Direcção estratégica e gestão de expectativas no sistema de saúde português : o papel de um observatório para os sistemas de saúde

27 VOL. 18, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2000 Sistemas de saúde C. Sakellarides é professor associado da Escola Nacional de Saúde Pública. Direcção estratégica e gestão de expectativas no sistema de saúde português: o papel de um observatório para os sistemas de saúde C. SAKELLARIDES Existe um amplo consenso no país sobre a necessidade e a urgência de uma reforma na saúde. O governo declarou, em Outubro de 1999, a saúde como a sua principal prioridade social. A «prioridade da saúde» não pode deixar de ser considerada um importante factor de mobilização para a investigação e formação no sector. Durante os últimos três anos tomaram-se importantes iniciativas com vista a analisar e influenciar a evolução do sistema de saúde português. Da análise comparativa do relatório do Conselho de Reflexão sobre a Saúde (1998), do relatório da OCDE sobre o sistema de saúde do país (1998), da estratégia de saúde do Ministério da Saúde (1996-1999) e da auditoria sobre o SNS do Tribunal de Contas (1999) é possível concluir que existe uma ampla área de concordância sobre o essencial da reforma da saúde. No entanto, esta convergência não se parece traduzir numa direcção estratégica e numa gestão de expectativas conducentes a uma reforma efectiva da saúde. A criação de um observatório português para o sistema de saúde pode proporcionar uma análise contínua, prospectiva, interactiva e pedagógica da evolução do sistema de saúde português. Poderá constituir uma contribuição positiva das instituições de investigação e ensino do país para a superação da situação actual. 1. Introdução A «reforma da saúde» é, no início do ano 2000, uma das primeiras prioridades da política social do país. Existe uma grande convergência de pontos de vista sobre a necessidade de atribuir à saúde esta posição de relevo na agenda política da actualidade. Na apresentação do seu programa, o XIV Governo Constitucional assumiu a prioridade da saúde de uma forma inequívoca, sem precedentes no último quarto de século da democracia portuguesa: «Na presente legislatura, a saúde, pela importância de que se reveste e pela sua reconhecida melhoria, é na área social a grande prioridade: no aumento dos recursos disponíveis, combatendo simultaneamente o desperdício e sistematizando uma reforma que já se começou a fazer» (Portugal. Presidência do Conselho de Ministros, 1999). Segundo aquele programa, as prioridades desta legislatura contextualizam-se num «novo desígnio nacional» que se centra na necessidade de «ultrapassar, no espaço de uma geração, o atraso estrutural que nos separa do centro da União Europeia». Esta prioridade da saúde tem necessariamente importantes implicações para a sociedade portuguesa. Ela corresponde à crescente importância social e política do sector da saúde. Mas ela pode também representar o reconhecimento de que investir na saúde é também uma forma efectiva para superar o atraso estrutural que nos separa da Europa mais desenvolvida. Sistemas de saúde 28 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA ➊ OBJECTIVOS GERAIS ➋ CONCEPÇÃO ➌ RECOMENDAÇÕES MEDIDAS A IMPLEMENTAR Relatório OCDE, 1998 Parte da avaliação económica de Portugal Mandato da OCDE de promover determinadas políticas económicas •Dimensão e desempenho do sistema de saúde •Público e privado •Organização e financiamento •Medicamentos •Determinantes dos gastos da saúde •Eficiência e estrutura de incentivos •Processo da reforma Recomendações ➻Sector público •Aumento da efectividade e eficiência do SNS (contratualização; modelo de gestão) •Coordenação horizontal •Sistemas de remuneração dos profissionais ➻Sector privado •Regulação/competição no sector farmacêutico e no sector prestador para diminuir gastos/preços ➻Separação público/privado ➻Cidadão •Incentivos para comportamentos racionais •Separação público/privado Recomendações para uma reforma estrutural da saúde. Conselho de Reflexão sobre a Saúde, 1998 Estudar e apresentar propostas conducentes à reforma do sistema de saúde por incumbência do Conselho de Ministros (1996) •Objectivos estratégicos •«O pluralismo estruturado» •Respostas possíveis •Organização do sistema •Financiamento •Questão dos medicamentos Recomendações ➻Processo de reforma •Gradual •Metas •Debate/diálogo •Acordo de regime ➻Princípios •Universalidade na cobertura, equidade no acesso, solidariedade no financiamento •Sistema orientado para o utilizador •Responsabilização ➻ Objectivos estruturantes •Fundo Nacional para a Saúde •Seguro público obrigatório •O Estado retira-se da prestação •O papel da informação/comunicação ➻ Objectivos operacionais •A formação dos profissionais de saúde — demografia e qualidade •Centralidade do clínico geral •Modernização da administração pública na saúde •Novos sistemas remuneratórios •Transparência/concorrência público e privado •Incentivos ao sector privado •Avaliação contínua da reforma Quadro I Análise comparativa de quatro contribuições para a reforma da saúde no período 1996-1999 Obs. — O resumo comparativo do conteúdo destes documentos requereu algumas simplificações e adaptações da responsabilidade do autor. 29 VOL. 18, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2000 Sistemas de saúde ➊ OBJECTIVOS GERAIS ➋ CONCEPÇÃO ➌ RECOMENDAÇÕES MEDIDAS A IMPLEMENTAR Auditoria ao Serviço Nacional de Saúde — Tribunal de Contas, 1999 Cumprir o mandato de auditar os serviços públicos •Organização do SNS •Despesas totais com a saúde e estado da saúde •Financiamento e situação económica do SNS •Acordos e convenções com o SNS •Administração e financiamento das instituições oficiais auditadas Recomendações ➻Corrigir subfinanciamento da saúde ➻Corrigir assimetrias regionais ➻Expandir contratualização ➻Aprofundar análise de desempenho e responsabilização ➻Melhorar a informação e comunicação — cartão do utente ➻Melhorar a eficiência das infra- -estruturas públicas ➻ Promover a garantia da qualidade e a acreditação ➻ Garantir melhor coordenação e articulação — sistemas locais de saúde ➻ Melhorar o controle técnico-administrativo das instituições de saúde Saúde, Um Compromisso — Uma Estratégia de Saúde para o Virar do Século (1998-2002) — Ministério da Saúde, 1997-1999 Explicitar uma estratégia de saúde para o país, incluir as contribuições disponíveis, proporcionar um quadro de referência para os actores da saúde baseado em metas concretas •Valores e princípios •Orientações estratégicas fundamentais Uma nova política de saúde Medidas imediatas/curto prazo Mudanças estruturais Instrumentos para a gestão da mudança Prioridades da estratégia de saúde •Principais áreas de actuação Principais dimensões estratégicas ➻Metas explícitas para melhorar a saúde ➻A centralidade do cidadão •Promoção e protecção da saúde •Acesso aos cuidados de saúde ➻Contratualização •Cinco agências regionais ➻Reforma da administração pública na saúde •Centros de saúde de 3.a geração •Hospitais (novo estatuto, CRIs) •Cuidados continuados •Remunerações associadas ao desempenho ➻Separação do público/privado •Lei das convenções ➻Sistema de qualidade na saúde •Instituto da Qualidade ➻Política para as profissões •Correcção demográfica, liderança na qualidade, envolvimento na gestão, formação continuada ➻Modelo de financiamento sustentável ➻Coordenação horizontal •Intersectorialidade. Sistemas locais de saúde Quadro I Análise comparativa de quatro contribuições para a reforma da saúde no período 1997-1999 Sistemas de saúde 30 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA A «saúde» é um «bem» individual e social de características muito específicas, cuja «produção» resulta sempre de um vasto conjunto de influências. O «sistema da saúde», conceito que serve para descrever e articular estas influências, é de uma crescente complexidade. Para a sua evolução contribui um grande número de actores, com culturas, percepções, interesses e expectativas diversas. Por essa razão a «reforma da saúde» entende-se melhor como um processo de transformação cultural do que como uma operação técnico-normativa. Neste contexto, a «prioridade na saúde» não pode ser entendida de uma forma redutora, como sendo simplesmente a expressão de uma vontade política que se traduz em mais financiamento e numa gestão mais controlada do Serviço Nacional de Saúde. Ela terá de ser entendida como um desafio ao conjunto da sociedade portuguesa. Desafio este que requer que os actores sociais da saúde se assumam simultaneamente como sujeitos e objectos de um processo de mudança. Neste processo caberá necessariamente às instituições de ensino e investigação do país um papel particularmente importante. Compete-lhes ajudar a compreender o passado, utilizar a base de conhecimentos existente para informar e ponderar alternativas realistas para o futuro, contribuir continuamente para o estudo do sistema de saúde e para a formação continuada dos seus actores mais influentes. Só ao fazer isso elas podem contribuir para criar as condições de reflexão e aprendizagem que processos de transformação cultural desta extensão seguramente requerem. Este trabalho chama a atenção para a precariedade dos impulsos racionalizadores na evolução do sistema de saúde português e identifica um espaço de intervenção para as instituições de investigação e ensino do país no sentido de reforçar a direcção estratégica e a gestão das expectativas no sistema de saúde português. 2. Contribuição para a história recente das propostas para a reforma da saúde Entre 1996 e 1999 tomaram-se importantes iniciativas com vista a analisar e influenciar o desenvolvimento do sistema de saúde português. As mais significativas destas iniciativas resumem-se no Quadro I, no que diz respeito aos seus objectivos, concepção da análise e resultados. Em 1996, o Conselho de Ministros criou o Conselho de Reflexão sobre a Saúde (CRES), com o mandato de estudar e apresentar propostas para a reforma da saúde (Resolução n.o 13/96 do Conselho de Ministros). Ao CRES é atribuída total independência e autonomia técnica sem qualquer vínculo institucional ao Ministério da Saúde. A criação do CRES e a natureza do seu mandato exprimem uma posição relativamente clara do poder político em relação a esta matéria, confirmadas posteriormente de uma forma mais explícita: (a) assume-se a necessidade de uma reforma estrutural na saúde; (b) reconhece-se a necessidade de preparar propostas fundamentadas para este efeito, mas também a de assegurar uma ampla base de reflexão, cooperação e apoio na configuração e implementação da reforma; (c) subentende-se que a execução das propostas de reforma não estava prevista nas prioridades políticas e financeiras da legislatura então em curso. O processo de trabalho adoptado pelo CRES foi coerente com a natureza do seu mandato: preparação de um documento preliminar com o objectivo de aprofundar o debate («Opções para um Debate Nacional», 1997) (Portugal. Conselho de Reflexão para a Saúde, 1997), audição alargada das partes interessadas, ampla disseminação dos resultados — «Recomendações para uma Reforma Estrutural da Saúde» (Portugal. Conselho de Reflexão para a Saúde, 1998). Durante, aproximadamente, o mesmo período de tempo decorre o processo de avaliação económica do país por parte da OCDE, que inclui um componente relativo ao sistema de saúde. O relatório da avaliação da OCDE (OECD, 1998), que aprofunda selectivamente aqueles aspectos do sistema de saúde mais relevantes no contexto da sua lógica de avaliação económica, é publicado também em 1998. Simultaneamente (1996-1999) o Ministério da Saúde reconhece a necessidade de responder adequadamente a dois tipos de necessidades complementares (Portugal. Ministério da Saúde, 1999): por um lado, tomar medidas a curto prazo para fazer face aos múltiplos problemas com que se defronta o sector da saúde; por outro, estabelecer um enquadramento estratégico que permitisse situar as medidas imediatas num processo de desenvolvimento sustentado. Este incluiria os instrumentos normativos, de informação e gestão indispensáveis para a gestão da mudança. Assim se facilitaria também a melhor convergência possível com os resultados da análise do CRES. Isto naturalmente sem prejuízo de eventuais decisões políticas posteriores tomadas na sequência das propostas e recomendações daquele Conselho. Assim, a partir do fim de 1996, iniciou-se o processo de desenvolvimento de uma estratégia de saúde, através de ciclos anuais que integravam simultaneamente orientações com o horizonte de um ano, e se apresentavam, discutiam e ajustavam metas a 5 e 10 anos. Este processo culminou, no início de 1999, com a 31 VOL. 18, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2000 Sistemas de saúde Quadro II Análise comparativa de quatro contribuições para a reforma da saúde no período 1997-1999: relatório OCDE, relatório CRES, estratégia de saúde do Ministério da Saúde, auditoria do Tribunal de Contas. Quadro-resumo SEMELHANÇAS ✵Concepção do processo de mudança; papel pedagógico da análise ✵Concepção do sistema («pluralismo estruturado») e importância estratégica de aspectos como ➧Reforma da administração pública na saúde ➧Contratualização ➧Novos sistemas de remuneração profissional ➧Coordenação horizontal no sistema de saúde ➧Separação e transparência entre o público e o privado ✵Pressupostos e metodologias da análise incompletamente explicitadas ✵Incerteza sobre o impacto dos resultados da análise/recomendações propostas e da sustentabilidade do processo racionalizador onde se inserem DIFERENÇAS ✵Diferenças na linguagem, âmbito e estrutura da análise, que decorre da diversidade dos mandatos e dos perfis disciplinares dos participantes ✵O relatório do CRES: modelo concreto e detalhado para a organização do financiamento da saúde; recomendações importantes na área da formação ✵A estratégia da saúde: metas concretas para ganhos em saúde e para o desenvolvimento dos serviços de saúde; importância da inter-relação entre estes dois aspectos ✵O relatório OCDE: recomendação no sentido de baixar o preço dos cuidados de saúde privados no país ✵A auditoria do Tribunal de Contas: identificação do subfinanciamento público na saúde, recomendação para melhorar o controle administrativo e financeiro do SNS finalização e apresentação do documento «Saúde, Um Compromisso: Uma Estratégia para o Virar do Século (1998-2002)». Finalmente, em meados de 1999, o Tribunal de Contas divulga a «auditoria ao Serviço Nacional de Saúde» (Portugal. Tribunal de Contas, 1999). Esta baseia-se, em grande parte, num conjunto de auditorias, de carácter essencialmente administrativo e financeiro, feitas a instituições do Ministério da Saúde nos anos precedentes, sem deixar, no entanto, de considerar as análises e propostas do CRES, da OCDE e do Ministério da Saúde. Parece-nos que uma análise comparativa do conteúdo e contexto dos quatro exercícios que se debruçam sobre o sistema de saúde português e aquilo que deverá ser a sua evolução num futuro próximo (Quadro II) pode contribuir para a melhoria da direcção estratégica e a gestão de expectativas na saúde do nosso país. O facto de estas quatro aproximações, com termos de referência e mandatos distintos, terem tido lugar praticamente durante o mesmo período de tempo acrescenta interesse a esta comparação. Os quatro processos analisados partilham: (a) uma forte preocupação pedagógica na forma como foram preparados, elaborados e apresentados os documentos acima referidos — com a intenção de estimular em todos os seus destinatários as atitudes de participação e cooperação que a «reforma da saúde» requer; (b) uma concepção similar do sistema de saúde e dos factores que determinam a sua evolução; (c) uma complementaridade de objectivos e um grau de conhecimento recíproco assinaláveis; (d) uma abordagem analítica cujos pressupostos e opções metodológicas estão pouco explicitados; (e) uma considerável incerteza sobre a continuidade ou o impacto dos processos e recomendações iniciadas ou propostas. Sistemas de saúde 32 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA Em termos substantivos, observa-se uma importante convergência de pontos de vista nos seguintes aspectos: •Nova administração pública na saúde — permite importantes modificações na organização e gestão do sistema prestador de cuidados de saúde. •«Contratualização» — a distinção entre o financiador público (que explicita o que quer financiar em termos das necessidades e preferências do cidadão e negoceia os termos em que aquelas serão realizadas) e o prestador público e ou privado que as vai realizar constitui tema fulcral de reformas de saúde centradas no cidadão. •Novos sistemas de remuneração profissional — remunerações profissionais relacionadas com o desempenho são possíveis e desejáveis numa administração mais flexível e eficiente e na presença de um financiador público inteligente. •Coordenação horizontal — o reforço da colaboração entre as instituições que operam na mesma comunidade ou que partilham importantes objectivos de saúde requer uma substancial inovação nas culturas de informação, comunicação e gestão. •Separação entre o público e o privado — as circunstâncias que contribuem para a falta de transparência entre os interesses públicos e os privados necessitam de ser identificadas e superadas. As diferenças entre os quatro processos em análise decorrem em grande parte: (a) do carácter mais ou menos extenso do mandato subjacente ao exercício em causa — muito extenso e global no caso do CRES, bastante mais circunscrito no caso da OCDE; (b) também da natureza desse mandato — uma particular ênfase nos aspectos administrativos e financeiros no caso do Tribunal de Contas, uma proposta concreta para a gestão do financiamento da saúde por parte do CRES, metas concretas para ganhos em saúde e para a reforma dos serviços de saúde por parte da estratégia de saúde, uma especial preocupação pelos elevados preços praticados no sector privado por parte da OCDE. Também se constatam algumas diferenças significativas em alguns aspectos das linguagens utilizadas. Estes podem corresponder às diferentes origens disciplinares e experiências profissionais das equipas de trabalho que lideraram os diferentes exercícios. Possivelmente também podem ser atribuídas à falta de um quadro de referência comum, suficientemente validado e interiorizado, para este tipo de exercício. Seria particularmente útil estudar o impacto a curto, médio e longo prazo dos processos acima descritos. A observação do comportamento dos principais actores sociais na saúde e da opinião pública no período de tempo que se seguiu à publicação e divulgação dos trabalhos que temos vindo a referir permite desde já acentuar a importância de reforçar o estudo sistemático e continuado destas matérias. O impacto imediato nos meios de comunicação social e na opinião pública em geral da divulgação dos documentos acima referidos parece ter sido tanto maior quanto mais fácil terá sido extrair dos documentos tornados públicos uma imagem negativamente crítica da situação no sistema de saúde português e da sua gestão. Isso foi patente com o relatório da OCDE e particularmente notório com a auditoria do Tribunal de Contas. As referências positivas e o importante esforço pedagógico que ambos contém passaram quase desapercebidos. O mesmo pode dizer-se das assinaláveis convergências estratégicas que a sua análise comparativa torna patentes. O assinalável esforço do CRES para suscitar um debate nacional, profundo e rigoroso, sobre o futuro do sistema de saúde português foi prejudicado por aquilo que parece ser uma desconfiança, de experiência feita, sobre o papel da racionalidade nas decisões políticas na saúde. Quando recentemente se fez um balanço (Portugal. Direcção-Geral da Saúde, 1999) do que foi conseguido e daquilo que faltou fazer nos dois primeiros anos da implementação da estratégia de saúde, os anos de 1998 e 1999, passaram praticamente desapercebidas inovações tão importantes como um programa de listas de espera em pleno funcionamento, o arranque das cinco «agências de contratualização», a adopção de uma primeira experiência de remuneração profissional relacionada com o desempenho, a nova legislação sobre centros regionais de saúde pública, centros de saúde e hospitais, o estabelecimento de uma política de cuidados continuados de carácter multissectorial ou a adopção de um novo modelo para a gestão integrada de doenças de evolução prolongada, como no caso da diabetes, entre outras. O que mais uma vez se tornou visível foram as críticas à situação actual do sistema de saúde, mesmo quando feitas com a intenção expressa de justificar a urgência das medidas de reforma iniciadas ou propostas. A médio prazo, o panorama poderá ser igualmente pouco animador se não se prestar a atenção devida a uma constatação de primordial importância: existe um nítido contraste entre a importância formal atribuída a processos de racionalização desta natureza e as óbvias dificuldades em tirar partido e dar continuidade a esta reflexões sistemáticas, numa cultura que parece fortemente marcada pelo excesso de comportamentos voluntaristas na configuração das políticas públicas do país. 33 VOL. 18, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2000 Sistemas de saúde Influentes líderes de opinião continuam a dar contribuições para o debate sobre a reforma da saúde sem referência, directa ou implícita, ao conteúdo ou às conclusões de qualquer dos documentos acima referidos. Uma das maiores dificuldades em melhorar, mais rapidamente, o sistema de saúde português reside na falta de uma concepção suficientemente partilhada entre aqueles que participam mais activamente no seu desenvolvimento sobre o que está de facto a passar-se, quais são as alternativas reais e as expectativas razoáveis de mudança, como é possível gerir esta mudança. Os debates são sempre pouco conclusivos, e as discussões parecem recomeçar sempre da mesma forma. Há como que uma aprendizagem limitada, relativamente fugaz e inconsequente a partir do que vai acontecendo no sistema de saúde português. Para estabelecer uma direcção estratégica e conseguir as convergências críticas para uma mudança efectiva são necessários «códigos» de análise e comunicação que facilitem o posicionamento de cada um face à sua experiência quotidiana. É necessária uma linguagem que estimule contribuições positivas para a melhoria da situação. De outra forma prevalece a percepção de que as dificuldades são constantes, difíceis de entender e praticamente impossíveis de superar. Cria-se assim um clima objectivo de cepticismo permanente que passa a ser, ele próprio, um obstáculo de primeira grandeza, uma considerável limitação na evolução do sistema. Expectativas vagas e irreais são constantemente derrotadas pelos aspectos mais desanimadores da realidade corrente. 3. Um observatório português para os sistemas de saúde Por isso é importante assegurar a criação de um clima propício para a adopção de expectativas realistas, para facilitar uma efectiva convergência de esforços na realização dos objectivos da reforma através de uma verdadeira direcção estratégica, para conseguir um mais elevado patamar de racionalidade na gestão do sistema de saúde. Para este efeito as contribuições relativamente pontuais baseadas em análises essencialmente retrospectivas têm importantes limitações. As razões são relativamente evidentes: • Estamos num tempo de «mudança contínua» e «constante experimentação» na organização e gestão dos sistemas de saúde. Isso diz respeito às formas de elaborar políticas, aos métodos de desenvolvimento e distribuição dos recursos da saúde, à organização dos cuidados de saúde primários e hospitais, aos processos de garantia de qualidade, às expectativas e ao papel do cidadão. • A gestão da mudança, na saúde como noutros sectores, já não pode ser concebida como uma operação de comando hierárquico, mas antes como um processo de activação de várias fontes de iniciativa. Tem de ser entendida como fenómeno interactivo por excelência. • A importância da noção de «oportunidade» no contexto dos ciclos económicos e políticos é cada vez mais evidente. Consequentemente, a produção de conhecimento relevante para os processos de mudança e a activação de redes de comunicação que o possam veicular podem ter um significado crítico. Por outro lado, os estudos descritivos e retrospectivos habituais não tiram partido de todas as potencialidades das novas tecnologias de informação e comunicação. Estas observações sugerem a necessidade de ensaiar e aprofundar uma aproximação prospectiva e interactiva para a análise da evolução do sistema de saúde (Jouvenet, 1999; Janovsky, 1996). Uma aproximação prospectiva, partindo naturalmente dos estudos retrospectivos disponíveis, permite acompanhar as incidências da evolução do sistema de saúde com base em objectivos e metodologias observacionais preestabelecidas, mas que podem ser ajustadas continuamente no decurso das várias fases do projecto. Uma abordagem interactiva, ou seja, a elaboração de «produtos analíticos» a relativamente curto prazo e a adopção de ciclos relativamente apertados de retroacção com as fontes de observação sobre o terreno, com os painéis de análise e interpretação, e com os actores sociais disponíveis como «audiências-alvo», permite também vantagens consideráveis. Ao devolver a «informação tratada» e ao acompanhar os seus eventuais efeitos sobre os comportamentos dos receptores dessa informação, aprofunda-se o conhecimento dos factores susceptíveis de produzirem efeitos racionalizadores mais intensos e oportunos no sistema de saúde. Este tipo de aproximação tem um carácter essencialmente estratégico em vários sentidos: • Utiliza quadros de referência específicos, para efeitos de análise, em termos de problemáticas específicas da mudança, mas configura igualmente quadros de referência transversais que permitem observar as interacções entre as diversas «agendas» identificadas. • No âmbito desses quadros de referência, procura explicitar as expectativas dos principais actores da Sistemas de saúde 34 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA saúde, de forma a estimular convergências a médio e longo prazo a partir de interesses tácticos divergentes a curto prazo. • Desenha e analisa ciclos de observação/retroacção com base em pressupostos preestabelecidos, mas reajustáveis periodicamente, em função da evolução do contexto e da aprendizagem feita a partir dos ciclos de acção/retroacção. O instrumento adequado para este tipo de intervenção é um observatório português para os sistemas de saúde que proporcione uma leitura contínua da evolução do sistema de saúde português que permita: • Compreender melhor as influências que determinam essa evolução, incluindo as incidências das políticas de saúde, os comportamentos dos actores sociais e as suas interacções com as necessidades e preferências do cidadão. • Construir cenários interpretativos alternativos que incorporem os factos observados em quadros de referência com pressupostos explícitos. Fazê-lo de forma a tirar o melhor partido possível dos conhecimentos universalmente disponíveis e de metodologias analíticas validadas. O seu desenho deverá contribuir para reforçar as capacidades de análise e de concepção estratégica do conjunto do sistema da saúde. • Actuar de uma forma prospectiva e interactiva de modo a facilitar a utilização de uma matriz de comunicação comum na saúde. Esta é concebida como um impulso racionalizador que favorece contribuições efectivas e convergentes para a «reforma da saúde», o reforço de relações de natureza produtiva e cooperante e a adopção de expectativas exigentes mas realistas sobre a evolução do sistema da saúde. · Estudar a viabilidade de fazer a transição entre um projecto inicial de duração limitada e a institucionalização de um dispositivo permanente para observar e analisar a evolução do sistema de saúde português. Um observatório português desta natureza poderia certamente beneficiar e contribuir para o trabalho com o recém-criado Observatório Europeu para os Sistemas de Saúde da Organização Mundial da Saúde (World Health Organization, 1999). O estabelecimento de um observatório deste tipo irá promover, por um lado, o aparecimento de redes interinstitucionais de investigação em sistemas de saúde e, por outro, proporcionar novas oportunidades de aprendizagem, particularmente na formação em saúde pública e administração de saúde. Bibliografia JANOVSKY, K. — Health policy and systems development : an agenda for research. Geneva: WHO, 1996. JOUVENET, H. — La démarche prospective : un bref guide methodologique. Futuribles. 247 (1999) 47-66. OECD — Portugal 1997-1998 : special features : health care reform : creating employment. Paris: OECD Economic Surveys, 1998. PORTUGAL. Conselho de Reflexão para a Saúde — Opções para um debate nacional. Porto: CRES, 1997. PORTUGAL. Conselho de Reflexão sobre a Saúde — Recomendações para uma reforma estrutural. Lisboa: CRES, 1998. PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Ministério da Saúde — Saúde em tempo de mudança. Lisboa: DGS, 1999. PORTUGAL. Ministério da Saúde — Saúde, um compromisso : uma estratégia para o virar do século 1998-2002. Lisboa: Ministério da Saúde, 1999. PORTUGAL. Presidência do Conselho de Ministros — Programa do XIV Governo Constitucional. Lisboa: Presidência do Conselho de Ministros, 1999. PORTUGAL. Tribunal de Contas — auditoria ao Serviço Nacional de Saúde : relatório final. Lisboa: Tribunal de Contas, 1999. RESOLUÇÃO N.O 13/96 do Conselho de Ministros. D. R. I-B Série. 33 (96-02-08) (cria o Conselho de Reflexão sobre a Saúde). WORLD HEALTH ORGANIZATION — European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen: WHO, 1999. Summary STRATEGIC STEERING AND MANAGEMENT OF EXPECTATIONS IN THE PORTUGUESE HEALTH SYSTEM: THE ROLE OF A OBSERVATORY ON HEALTH SYSTEMS There is a broad consensus in the country about the urgent need of a health care reform. Government adopted October 1999 health as its main social priority. This health priority needs to be taken seriously as a mobilising factor for health research and training. Comparing the reports of Commission for Health Care Reform (1998), the OECD report on the Portuguese health system (1998), the health strategy of the ministry of Health (1996- -1999) and the audit report of the Portuguese public audit organisation it is possible to conclude that there is a broad agreement on the essentials of the Portuguese health care reform. However this convergence does not seem to translate into a strategic steering and management of public and professional expectations conducive to effective reform. In this context the establishment of a Portuguese observatory on health systems may provide a continuous, prospective and interactive analytical support for the reform. This can be an important contribution of the academic community to the process of change in the country.