Utilização dos anti-inflamatórios não esteróides (AINES) em Medicina Dentária: indicações, contra-indicações e efeitos adversos

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" A Au o a: Ana Cla a Ribei o de Sousa Ve dasca N.º de Es udan e: 201102612 Co eio Elec ónico: [email p o ec ed] O O ien ado : Ped o de Sousa Gomes P o esso Auxilia da Faculdade de Medicina Den á ia da Uni e sidade do Po o A Coo ien ado a: Ma ia Helena Raposo Fe nandes P o esso a Ca ed á ica da Faculdade de Medicina Den á ia da Uni e sidade do Po o Po o, 2015 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 2! Ag adecimen os Ao meu o ien ado , P o esso Ped o Gomes, e à minha coo ien ado a, P o esso a Helena Fe nandes, po oda a disponibilidade e ajuda p es adas. A i Mãe, Pai, Pa ícia e Kiki pelo apoio incondicional, pelo amo , pelo ca inho, supo e e comp eensão. Po me ajuda em semp e, em odos os momen os. Sem ocês, não se ia nada! A i, A ó Emília e a i, A ô José, po semp e ac edi a em que e a possí el, po o ce em semp e po mim e po odo o apoio. A ô, amos lu a a é ao im! A i, A onso, po se es incansá el no apoio, no amo e na comp eensão. Po odos os momen os e po me ajuda es a c esce e a se melho . A i, Ma co da Sil a, meu bins, companhei o des a iagem e da ida. Po me apoia es nes a caminhada e po semp e me e es ajudado, incondicionalmen e. A odos os amigos que iz du an e es a jo nada, sem dú ida que seguem comigo pa a a ida. And o you, my angel, hope you’ e wa ching o e me, J*. "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 3! Índice 1. Índice de Ab e ia u as.....................................................................................................4 2. Resumo............................................................................................................................5 3. Pala as-Cha e................................................................................................................5 4. In odução.......................................................................................................................7 5. Discussão........................................................................................................................9 5.1 Fisiopa ologia da do e da in lamação..............................................................9 5.2 Do em Medicina Den á ia..............................................................................12 5.3An i-in lama ó ios............................................................................................13 5.4 An i-in lama ó ios Não Es e óides..................................................................14 5.5 Mecanismo de Ação dos AINES.....................................................................18 5.6AINES em Medicina Den á ia.........................................................................26 5.6.1.AINES e T a amen o Pe iodon al....................................................27 5.6.2 AINES e O odon ia.........................................................................27 5.6.3 AINES e Ci u gia O al.....................................................................28 5.6.3 AINES e Do O o acial C ónica......................................................29 5.6.4 AINES e Endodon ia........................................................................30 6. Conclusão......................................................................................................................31 7. Bibliog a ia....................................................................................................................32 8. Anexos...........................................................................................................................36 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 4! 1. Índice de Ab e ia u as AAS – Ácido Ace ilsalicílico AINES – An i-In lama ó ios Não Es e óides AVC – Aciden e Vascula Ce eb al COX – Cicloxigenase COX-1 – Cicloxigenase 1 COX-2 – Cicloxigenase 2 COX-3 – Cicloxigenase 3 DNA – Ácido Desoxi ibonucleico FDA – Food and D ug Adminis a ion GC – Glicoco icoides Ic50 – Concen ação de Inibição Média IECAS – Inibido es da Con e são da Angio ensina IL- 1 – In e leucina 1 IL – 2 – In e leucina 2 LOX – Lipoxigenase PGD2 – P os aglandina D2 PGE2 – P os aglandina E2 PGG2 – P os aglandina G2 PGI2 – P os aglandina I2 RNA – Ácido Ribonucleico TXA2 – T omboxano A2 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 5! 2. Resumo Os An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) es ão en e os á macos mais comummen e p esc i os na á ea médica, pa icula men e em Medicina Den á ia, como o ma de soluciona pa ologias de o igem in lama ó ia. Es ão indicados em di e sas especialidades como a Pe iodon ologia, a O odon ia, a Endodon ia e Ci u gia O al o que o na imp e e í el ao Médico Den is a conhece os mecanismos pelos quais os AINES exe cem as suas unções bem como os esquemas posológicos mais indicados pa a as di e sas si uações clínicas. Con udo, es es ap esen am ambém di e sas con a- indicações e e ei os ad e sos que impo am en ende , uma ez que es es podem limi a o seu uso na p á ica clínica diá ia. Objec i o: Es e a igo de e isão bibliog á ica em como obje i o não só desc e e as di e sas u ilizações a ní el médico-den á io des e g upo de á macos como ambém euni in o mações ace ca de possí eis limi ações do seu uso na p á ica clínica 3. Pala as-Cha e As pala as-cha e u ilizadas o am An i-In lama ó ios Não Es e óides, AINES, Medicina Den á ia, Indicações, E ei os Ad e sos e Con a-Indicações. Abs ac Nons e oidal An i-in lamma o y D ugs (NSAIDs) a e amongs he mos commonly p esc ibed d ugs in he medical a ea, pa icula ly in den is y as a way o sol e in lamma o y pa hologies. These d ugs a e indica ed in di e se special ies like pe iodon ology, o hodon ics, endodon ics, and o al su ge y, making i essen ial o he den is o know he ways by which he NSAIDs wo k as well as he dosage schemes mos adequa e o each clinical si ua ion. Howe e , hese d ugs also come wi h di e se con aindica ions and ad e se side e ec s ha one mus unde s and, since hey can limi hei use in he daily clinical p ac ice. Objec i e: This sys ema ic e iew's objec i e is no only o desc ibe he di e se applica ions o hese d ugs in he medical-den al p ac ice, bu also o ga he in o ma ion abou possible limi a ions in i s clinical usage. "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 6! Keywo ds The keywo ds used we e Nons e oidal An i-in lamma o y D ugs, NSAIDs, Den is y, indica ions, ad e se e ec s and con aindica ions. "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 7! 4. In odução Os An i-in lama ó ios não es e oides (AINES) pe encem ao g upo a macêu ico dos an i-in lama ó ios.1 Es es á macos es ão en e os medicamen os mais u ilizados em odo o mundo, sendo p esc i os em di e sas á eas clínicas na esolução de pa ologias dolo osas e/ou de base in lama ó ia.1,2 A in lamação consis e num mecanismo na u al de de esa desencadeado pelo nosso o ganismo quando lhe são in ligidas ag essões/danos de na u eza ísica, química ou in ecciosa.1,3 O p ocesso in lama ó io em como p incipal inalidade delimi a a á ea a e ada pe mi indo que es a possa se con enien emen e epa ada e egene ada.3 No en an o, pa a além des es bene ícios, o p ocesso in lama ó io desencadeia do , edema e dis unção que esul am em descon o o e p ejuízo uncional pa a o indi íduo, sendo necessá io eco e a á macos que enham a capacidade de con ola es es e ei os, como é o caso dos AINES.3 Com o uso des e g upo de an i-in lama ó ios p e ende-se ob e clinicamen e a diminuição da do , e i ema, edema, hipe e mia e ambém ecupe a a capacidade uncional dos ecidos que so e am ag essão.1 De ac o, a maio ia das odon algias es ão elacionadas com p ocessos in lama ó ios agudos, assumindo-se os AINES como os á macos mais comummen e u ilizados pa a a esolução des es episódios.1 O uso des es medicamen os é ans e sal a di e sas á eas da Medicina Den á ia, de que são exemplos a Pe iodon ologia, a Ci u gia O al, a O odon ia e a Endodon ia.4 Em Medicina Den á ia, os an i-in lama ó ios não es e óides cons i uem um pila na esolução e a amen o da do de ca ác e agudo1,4, auxiliando ambém no a amen o da do o o acial de na u eza c ónica, se indo como coadju an es no a amen o da doença pe iodon al, no a amen o da do de o igem endodôn ica e na minimização da do e do edema deco en e de um p ocedimen o ci ú gico o o-den á io.4 Assim, o conhecimen o dos mecanismos pelos quais a uam e os esquemas posológicos mais indicados pa a cada si uação são de suma impo ância na p á ica clínica do Médico Den is a.1,3,4 Con udo, as epe cussões dos AINES a ní el do ecido ósseo quando aplicados no a amen o de ce as pa ologias médico-den á ias é ainda con o e so, não exis indo consenso quan o às possí eis epe cussões na dinâmica des e ecido.2,5 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 8! Es e a igo de e isão bibliog á ica em como obje i o não só desc e e as di e sas u ilizações a ní el médico-den á io des e g upo de á macos como ambém euni in o mações ace ca de possí eis limi ações do seu uso na p á ica clínica. "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 9! 5. Discussão 5.1 Fisiopa ologia da Do e In lamação O p ocesso in lama ó io consis e num mecanismo na u al de de esa desencadeado pelo o ganismo como espos a a ag essões/danos que lhe são in ligidos1. T a a-se de um enómeno biológico único obse á el no ecido conjun i o do ado de ascula ização1 e ap esen a-se como um mecanismo undamen al à sob e i ência dos o ganismos.6 Sem o p ocesso in lama ó io, as lesões nos ecidos e iam di iculdade em cica iza e as in eções pode iam passa despe cebidas, o que pe pe ua ia os p ocessos in eciosos no o ganismo.6 O concei o de “In lamação”, e imologicamen e, em di e sas o igens, como são exemplos o la im “en lamma e”, do inglês medie al “en lamme” e do ancês medie al “en lamm” que signi icam “es a em chamas”.7 De ac o, a in lamação consis e num p ocesso de ele ada complexidade que eque uma espos a coo denada e egulada a pa i dos asos sanguíneos, de elemen os celula es e mediado es químicos, que de o igem plasmá ica, que de o igem celula .1,6 As ag essões in ligidas aos ecidos podem e di e sas o igens, esul ando de es ímulos in eciosos (como agen es mic obianos), de es ímulos mecânicos, biológicos (como a nec ose dos ecidos), é micos (como uma queimadu a), químicos (como alguns cons i uin es ambien ais) e em espos a a enómenos au o-imunes.1,6 As lesões p o ocadas po es as ag essões culminam com mudanças p og essi as na á ea lesada.7 Es as mudanças ca ac e izam-se pelo calo , ubo edema, do e limi ação ou mesmo pe da da unção (designados po sinais ca dinais da in lamação) 1,6,7 e são esul an es das al e ações ascula es e i icadas nas á eas lesadas.7 As espos as ascula es e celula es obse á eis du an e a in lamação de em-se a a o es solú eis, ambém designados de mediado es in lama ó ios. Qualque que seja a ag essão, es a i á desencadea a p odução de mediado es in lama ó ios, que são esponsá eis po inicia , ampli ica e modula a espos a in lama ó ia.6 Numa p imei a ase, a espos a do o ganismo à ag essão é essencialmen e ascula obse ando-se logo após e oco ido a ag essão1, dado que es e sis ema i á se i de “ eículo” ao abas ecimen o máximo de elemen os celula es, p o eínas plasmá icas e mediado es químicos que es ão en ol idos na p o eção do o ganismo,7 desde o in e io dos asos sanguíneos, a é ao local onde oco eu a lesão6. P imei amen e, e após um b e e momen o de asocons ição, os capila es sanguíneos dila am e elaxam, "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 16! Já a abela II esume os AINES mais comummen e p esc i os, bem como a dose, a posologia e a idade mínima ecomendada pa a o seu uso:1,9,21,22 P incípio A i o Nome Come cial Ap esen ação Fa macêu ica Indicações Posologia aconselhada Adul os Posologia aconselhada C ianças Ácido Ace ilsalicílico Aspi ina® Comp imidos - Do es de in ensidade ligei a a mode ada 500 mg/ 4-6h 80-100mg/kg / 8h A pa i dos 12 anos Diclo enac Ca a lam® Flame il® Vol a en® Vol a en Rapid® Fenil-V® Do calo ® Ol en® Comp imidos Suposi ó ios Inje á el - Do e edema pós-ci ú gica; -In lamação 100-150mg/dia (2 a 3 omas) Não ecomendado Ibup o eno A en® B u en® Dolocyl® Mo in® T i ene® Comp imidos Suspensão O al Suposi ó ios - Odon algias - Do pós- ci ú gica (ex ação den á ia) - Do associada a in lamação Inicial: 1200- 1400 mg/dia (3 a 4 omas) Manu enção: 800-1200mg/dia 20mg/kg/dia (3 a 4 omas) A pa i dos 6 meses Nap oxeno Nap ozyn® Reuxen® Comp imidos Saque as Suposi ó ios - Con olo da do pós- ex ação den á ia 250-500mg/ 12h 10-20mg/kg/dia (2 omas) A pa i dos 2 anos Pi oxicam B exin® Feldene® Flexa ® Flogocan® Reumoxican® Comp imidos Suposi ó ios Inje á el - Do pós- ci u gia 20mg/dia (1 oma) Não ecomendado Nimesulida Aulin® Donulide® Jabasulide® Nimed® Sulimed® Comp imidos Suposi ó ios Saque as - Do pós- ci ú gica - Abcesso den á io - Fleimão -In lamação 200 mg/dia (2 omas) 200 mg/dia (2 omas) A pa i dos 12 anos E odolac Acudo ® Dualgan® Me azin® Comp imidos - Do pós- ci ú gica 400mg/dia (2 omas) 400mg/dia (2 omas) A pa i dos 15 anos Ce op o eno Ke o ene® P o enid® Comp imidos Suposi ó ios Inje á el - Do 200mg/dia (2 omas) 200mg/dia (2 omas) A pa i dos 15 anos "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 17! É de ealça que, apenas o ácido ace ilsalicílico, o nap oxeno e o ibup o eno são ap o ados pela Food and D ug Adminis a ion (FDA) pa a uso pediá ico.9 Po ém, nem odos os AINES ap esen am a mesma a i idade analgésica, an i- in lama ó ia e an ipi é ica. Embo a quase odos ap esen em capacidade analgésica e an ipi é ica, o mesmo não se e i ica com a capacidade an i-in lama ó ia, que a ia en e in ensa (na indome acina e no pi oxicam), mode ada (no ibup o eno e na maio ia dos á macos des a classe) e p a icamen e inexis en e (como é o caso do pa ace amol).1 Assim, equen emen e, obse a-se que a dose necessá ia pa a se ob e o e ei o an i- in lama ó io é supe io à dose necessá ia pa a po encia o e ei o an ipi é ico e analgésico.1,9 O e ei o analgésico dos AINES es á elacionado com a inibição da p odução das p os aglandinas que são p oduzidas ace a uma ag essão ecidula . Es a inibição i á diminui a sensibilidade dos ece o es nóxicos aos es ímulos dolo osos desencadeados po mediado es da espos a in lama ó ia local (como a his amina e a b adicinina).1,19 Assim, os AINES exe cem o seu e ei o analgésico p e e encialmen e em si uações em que a componen e álgica es á elacionada com o aumen o das p os aglandinas como acon ece nas do es de o igem muscula , ascula e den á ia1 e, se usados numa dose mais ele ada, em do es pós-ope a ó ias, pós- aumá icas e oncológicas, nos seus es ádios mais iniciais.19 Embo a a inibição da p odução de p os aglandinas a ní el pe i é ico seja um conhecido mecanismo an iálgico dos AINES, es es a uam ambém a ní el cen al.1 O pa ace amol, po exemplo, sendo um aco inibido das cicloxigenases, ap esen a e icácia analgésica em do es de in ensidade mode ada. Es e e ei o de e-se ao ac o de, embo a p a icamen e sem a i idade an i-in lama ó ia, o pa ace amol a ua a ní el cen al, po diminuição das p os aglandinas a ní el do Sis ema Ne oso.1 No que espei a ao e ei o an i-in lama ó io es e associa-se ao e ei o inibi ó io sob e as cicloxigenases e, consequen emen e, sob e a sín ese das p os aglandinas.1 Con o me an e io men e e e ido, as p os aglandinas exe cem os seus e ei os em di e sos ecidos, in e indo na manu enção do ónus ascula , na cica ização das e idas, na coagulação sanguínea e nas espos as imunes.23 Nes e seguimen o, as p os aglandinas são esponsá eis pela asodila ação e quimio axia obse ada na ase inicial do p ocesso in lama ó io.24 Es as duas ações são esponsá eis pelo e i ema, pelo edema e ubo ca ac e ís icos do p ocesso in lama ó io. É da inibição des es e ei os que su ge a ação "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 18! an i-in lama ó ia dos AINES.1 No en an o, impo a e e i que exis em di e sos mecanismos pelos quais os AINES ealizam o seu e ei o an i-in lama ó io.1,19 Pa a além de inibi em a sín ese de p os aglandinas, os AINES in e e em ambém na sín ese de leuco ienos, em di e sas unções dos neu ó ilos (células mais abundan es da in lamação) como na sua capacidade de adesão, ag egação, agoci ose e quimio axia, in e e em na p odução de adicais li es p o enien es da molécula do oxigénio e azo o, na sín ese e libe ação de mediado es da in lamação, na es abilidade da memb ana lisossomal e ainda na a i idade da os olipase A2.1,19 O e ei o an ipi é ico a ibuído aos AINES deco e do impedimen o da sín ese de p os aglandinas a ní el do hipo álamo, p incipalmen e da p os aglandina E, esponsá el pela ele ação da empe a u a co po al.1 A pi exia, desencadeada pela p os aglandina E, a a-se de uma espos a neu oendóc ina e au ónoma desencadeada po si uações como in eções, lesões dos ecidos e in lamação.19 Es e enómeno pe mi e não só ale a pa a uma si uação ano mal no o ganismo como sendo po encialmen e lesi a, como ambém pe mi e que seja desencadeada oda uma sé ie de mecanismos isiológicos que isam p o ege o o ganismo.19 Des e modo, os AINES ao inibi em as p os aglandinas pe mi em que o o ganismo ajus e a sua empe a u a pa a alo es no mais não in e e indo con udo, na empe a u a no mal co po al nem em si uações em que a pi exia é de ida a excessos de calo ou di iculdades em eliminá-lo.1 Es as ações a macológicas, bem como os seus e ei os indesejá eis, es ão in imamen e elacionados com o mecanismo pelo o qual es es á macos a uam, is o é, pela ina i ação das cicloxigenases o que, po sua ez, le a á à diminuição da p odução de p os aglandinas, subs âncias com ampla dis ibuição no o ganismo e en ol idas em á ios p ocessos isiopa ológicos no o ganismo.1,9,24 5.5 Mecanismo de Ação dos AINES A igu a I e idencia, esquema icamen e, a ação a macológicas dos AINES e dos Glicoco icoides (GC):1,11,19, 24 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 19! Embo a a maio ia dos AINES inibam as duas iso o mas da enzima COX exis em an i-in lama ó ios que inibem de modo mais sele i o cada uma delas.1,9 Es a sele i idade pode se exp essa, a a és da Ic50 da COX, is o é, a concen ação necessá ia pa a ina i a 50% da a i idade da enzima COX, e é aduzida pelo ácio Ic50 COX-2/ Ic50 COX-1.1,23 Embo a es es ácios sejam baseados em es udos ealizados in i o podem se u ilizados pa a p e e a sele i idade in i o dos di e sos AINES.23 A abela III mos a a a inidade ela i a pa a cada uma das enzimas pa a alguns dos AINES mais comummen e p esc i os:1,23 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 20! AINE_________________ Ic50 COX-2/ Ic50 COX-1 Ácido Ace ilsalicílico.........166 Pi oxicam............................250 Indome acina.......................60 Ibup o eno...........................15 Pa ace amol.........................7,5 Nap oxeno...........................0,6 Diclo enac...........................0,7 Meloxicam..........................0,8 Nimesulida..........................0,1 Celecoxibe..........................0,1 Ro ecoxibe.........................0,001 É obse á el uma sele i idade a iá el pa a as duas enzimas pa a cada um dos á macos desc i os, sendo es a ca ac e ís ica esponsá el po consequências no pe il a macológico.1 Fá macos como a Nimesulida, o Celecoxibe e o Ro ecoxibe ap esen am g au de sele i idade p e e encial pa a a enzima COX-2. Assim, se na dose e apêu ica um á maco inibi exclusi amen e a COX-2, sem in e e i na a i idade da iso o ma 1, designa-se po inibido especí ico da COX-2.23 Des e modo, é possí el classi ica os AINES em ês g upos dis in os consoan e a sua sele i idade enzimá ica. Os que inibem, p a icamen e, de igual modo as duas iso o mas, sem p e e ência po uma delas, designam-se po inibido es sem sele i idade (de que são exemplos o ibup o eno, o pi oxicam, o nap oxeno e o ácido ace ilsalicílico), os inibido es sele i os são os que êm p e e ência pa a uma das iso o mas, maio i a iamen e a COX-2, (como a nimesulida, o e odolac e o meloxicam) e os inibido es especí icos, que inibem de o ma quase exclusi a a COX-2 (como o o ecoxibe e e e ocoxibe).18,24 O pe il a macológico des es á macos é de e minado não só pelo o g au de sele i idade pa a as duas iso o mas, mas ambém pelo modo como oco e a inibição da enzima COX.1 Assim, es a inibição pode oco e de modo i e e sí el, como acon ece com o ácido ace ilsalicílico, ou de modo compe i i o, como oco e com a maio ia dos AINES.1 Exis em ainda in e ações mais complexas que as úl imas e e idas, como acon ece no caso do Diclo enac em que, numa p imei a ase, oco e inibição compe i i a, "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 21! es abelecendo-se uma elação e e sí el mas que, com o empo, le a a al e ações con o macionais na cicloxigenase.1 Os AINES são á macos de ca ác e ácido aco, que ap esen am ápida abso ção, sendo que es a oco e maio i a iamen e no es ômago e na pa e supe io do in es ino delgado. A me abolização oco e p edominan emen e no ígado e a exc eção é, essencialmen e, enal. Nas c ianças, que a me abolização que a exc eção é mais ápida, o que culmina com a necessidade de adminis ações mais equen es.1,9 Quando en am na co en e sanguínea, os AINES ligam-se em al o g au às p o eínas do plasma, ap esen ando um empo de semi ida plasmá ica a iá el. Se a sua semi ida é in e io a 6 ho as, es es á macos ap esen am-se como endo cu a du ação, como é o caso do pa ace amol, do ibup o eno e do diclo enac. Se a sua semi ida é supe io a 10h ap esen am longa du ação, como o nap oxeno, pi oxicam e o o ecoxibe.1 Dado o amplo papel desempenhado pelas p os aglandinas na isiologia humana, é de espe a que, a a és da sup essão sis émica das mesmas pela inibição das cicloxigenases, oco am e ei os indesejá eis.23 Os e ei os indesejá eis obse ados nos AINES são de idos undamen almen e a ês mecanismos, sendo eles associados à sup essão da sín ese das p os aglandinas, de ido ao ca ác e ácido da maio ia des es á macos e ainda de ido aos e ei os idiossinc á icos de cada um deles.1 Es es e en os indesejados mani es am-se p edominan emen e a ní el gas oin es inal, ca dio ascula , enal, cu âneo, hema ológico e na unção plaque á ia.1,11,19,23 No que espei a aos e ei os indesejá eis no a o gas oin es inal es es assumem- se como os mais equen emen e obse ados e incluem eações como dispepsia, dia eia, ómi os, náuseas e ainda obs ipação.1,20 Com o uso c ónico, podem desen ol e -se úlce as no es ômago e duodeno, eso agi e, azia e es enoses no esó ago.20 De ac o, a inibição da p odução de p os aglandinas aca e a a ní el gas oin es inal a diminuição da p odução de muco p o e o , a diminuição da sec eção de bica bona o, do luxo sanguíneo da mucosa e ainda da p oli e ação epi elial.25 Sendo a COX-1 a enzima esponsá el pela p odução des as p os aglandinas, os inibido es com p e e ência pa a a COX-2 ap esen am uma meno incidência de e ei os gas oin es inais indesejá eis.1 Con udo, a idade a ançada, a dose adminis ada (quan o maio , maio p obabilidade), a his ó ia de úlce as, o uso concomi an e dos AINES com ou os á macos da mesma classe, com co icos e óides ou com an icoagulan es a uam como a o es coadju an es pa a a "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 22! oco ência des es e ei os indesejá eis.25,26 Além dos e ei os p o ocados pela inibição das p os aglandinas, ambém o ca ác e ácido dos AINES es á implicado nos e ei os ad e sos obse ados no sis ema diges i o já que as subs âncias ácidas ao acumula em-se in acelula men e em locais onde o pH é mais baixo (mucosa gás ica) p o ocam e ei o óxico di e o.1 Toda ia, exis em o mas de mino a o isco de complicações gas oin es inais, como a u ilização al e na i a de ou os á macos como o pa ace amol ou a p esc ição da dose e e i a mais baixa do AINE em ques ão pois o isco é dependen e da dose adminis ada.26 A ní el enal, os e ei os da inibição das p os aglandinas aduzem-se na diminuição da pe usão enal e na e enção de água, po ássio e sódio, con ibuindo globalmen e pa a a diminuição da unção dos ins. 1,19 Es es e ei os não se obse am no malmen e em indi íduos saudá eis19 oda ia, em pacien es com suscep ibilidade (com insu iciência ca díaca conges i a, diabe es, doen es ci ó icos e idosos) e com o uso p olongado êm aumen ada a p obabilidade da sua oco ência.1,11 Dado que a COX-2 ambém é exp essa no im, os inibido es com sele i idade pa a es a enzima a e am ambém a unção enal.1 As eações cu âneas mais comuns incluem o ossensibilidade, e i ema mul i o me e u icá ia.11 Já a ní el ca dio ascula , p incipalmen e de ido aos inibido es especí icos pa a a COX-2, exis e isco ac escido de en a e agudo do miocá dio e de aciden e ascula ce eb al (AVC).27 De ac o, a maio sele i idade dos á macos pa a a COX-2 pa ece de e mina maio isco de oco ência de e en os ca dio ascula es enquan o que, se es a sele i idade o pa a a COX-1, pa ece aumen a o isco de e ei os gas oin es inais.27 Es es á macos de em, po an o, se p esc i os com p ecaução em pacien es com isco pa a e en os ca dio ascula es como os diabé icos, os hipe ensos e com hipe lipemia sendo, con udo, con aindicados em pacien es com his ó ia de doenças isquémicas, de AVC ou insu iciência ca díaca e mesmo os po ado es do a o V de Leiden.27,28 Além dis o, os AINES podem ainda in e e i na ensão a e ial, ap esen ando como e ei o ad e so o seu aumen o.28 Es e e ei o é pa icula men e e iden e pa a doses ele adas de AINES e de AAS e é de ido aos po enciais e ei os an agonis as des es sob e os an i-hipe enso es, de endo se adminis ados com p ecaução em pacien es com es e ipo de medicação.28 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 23! Embo a em p obabilidade mui o eduzida, a ní el hema ológico, po inibição da COX-2, pode oco e ag anuloci ose, anemia hemolí ica e neu openia, e ei os g a es que impo am ealça .11,19 No âmbi o dos e ei os ad e sos, exis em ainda as eações de hipe sensibilidade p o ocadas pelos AINES, sendo es es os á macos mais equen emen e en ol idos nes e ipo de eações.29 Es as eações mani es am-se maio i a iamen e a ní el espi a ó io causando ini e, sinusi e e asma b ônquica e a ní el cu âneo p o ocando angioedema e u icá ia.29,30 A hipe sensibilidade, consoan e o mecanismo que lhe es á subjacen e, pode se classi icada como dependen e ou não dependen e do sis ema imunológico. As eações não imunes são as mais comuns e dependem do mecanismo da ação dos AINES po inibição da COX-1. Já os e ei os imunes são dependen es de componen es humo ais, como a imunoglobulina E ou pelas células-T, e es ão elacionados com o mime ismo do econhecimen o an igénico.29 Clinicamen e, em pacien es com pa ologia espi a ó ia subjacen e e que so am de u icá ia idiopá ica es á desaconselhada oda a classe dos AINES con encionais podendo no en an o, os inibido es sele i os da COX-2, como o celecoxib, se em adminis ados de o ma segu a.30 Se, po ou o lado, pacien es sem pa ologia subjacen e desen ol em eações espi a ó ias e cu âneas após adminis ação de AINES, de e se ecomendado ou o AINE de ou a amília química ( e abela I) ou mesmo e i a qualque AINE p esc e endo, em al e na i a, pa ace amol. 30 No que espei a às in e ações a macológicas es as êm subjacen e di e sos mecanismos pelos quais os á macos in e agem en e si, designadamen e a ní el a macociné ico, pela capacidade de um de e minado á maco al e a a a macociné ica do ou o (a e ando qualque das suas e apas: abso ção, dis ibuição, bio ans o mação e exc eção) e ainda elacionado com o seu índice e apêu ico, aduzido pelo ácio en e a sua dose le al média e sua dose média e icaz.31 Rela i amen e aos AINES es es in e agem com di e sas subs âncias como o e anol, o me o exa o, an i-hipe enso es, inibido es sele i os da ecap ação da se o onina, lí io e com an icoagulan es, an iag egan es e an idiabé icos o ais.31,32,33 O e anol combinado com AINES aumen a o isco de sang amen o e pe da de sangue nas ezes associado a úlce as e e osões gas o-duodenais.31,32 De ac o, o e anol es imula a p odução de ácido pelo es ômago o que, associado ao e ei o noci o a ní el gas oin es inal dos AINES, culmina com um ag a amen o das lesões obse adas no sis ema diges i o e aumen o global da oxicidade nes e sis ema.31,32 Es e e ei o é mais "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 24! p onunciado nos inibido es não sele i os ecomendando-se, no caso da aspi ina, uma di e ença de 12h en e o consumo dos mesmos.31 O me o exa o a a-se de um medicamen o imunossup esso e an ineoplásico, que a ua pela inibição do ácido ólico, impo an e subs ância na sín ese de DNA e RNA celula es, que é u ilizado no a amen o da a i e euma óide, da pso íase e do canc o.19 Ap esen a baixo índice e apêu ico e, quando adminis ado em doses ele adas, pode desencadea neu openia, omboci openia e alência enal.31 Quando minis ado concomi an emen e com AINES, es es diminuem o clea ence enal do me o exa o, po diminuição da pe usão enal (que é dependen e das p os aglandinas) p o ocando maio isco de oco ência dos e ei os ad e sos do me o exa o, bem como o aumen o da oxicidade enal e gas oin es inal.31,32 Assim, em pacien es medicados com me o exa o es á desaconselhado o uso de qualque AINE (especialmen e o nap oxeno, o ibup o eno e o lu bip o eno), nomeadamen e em pacien es que ecebem doses ele adas pa a o a amen o de canc o.32 Os AINES in e agem ambém com os qua o g andes g upos a macológicos de an i-hipe enso es, nomeadamen e os be a-bloqueado es, os diu é icos, os Inibido es da con e são da angio ensina (IECAS) e os an agonis as dos ecep o es AT1 da angio ensina.32 A in e ação a macológica elaciona-se com a inibição do e ei o das p os aglandinas enais na manu enção da homeos ase enal. Dado que ambas as iso o mas da cicloxigenase coexis em no im p a icamen e odas as classes de AINES in e agem com os an i-hipe enso es.31 Os e ei os obse ados são a hipe calémia, ne o oxicidade e ainda insu iciência enal.33 Assim, aquando da p esc ição de AINES a pacien es que execu em medicação an i-hipe enso a é impo an e não excede os 5 dias, de modo a e i a possí eis e ei os ad e sos deco en es do uso concomi an e com os an i- in lama ó ios.31,32 O lí io ap esen a-se com um an ipsicó ico de baixo índice e apêu ico, equen emen e adminis ado no a amen o da doença bipola .32,34 Quando adminis ado em doses ele adas pode cu sa com poliú ia, náuseas, ómi os, emo es e dia eia que, em úl ima ins ância, podem le a ao coma e à mo e.32 Es es e ei os oco em com mais equência em indi íduos com unção enal diminuída.34 O lí io em exc eção p edominan emen e enal. Assim, os AINES aumen am a concen ação de lí io plasmá ica po aumen o da eabso ção des e, sendo a indome acina o que ap esen a maio in e ação.32 Des a o ma, é p e e í el que a adminis ação de AINES oco a po pe íodos "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 25! cu os quando usada em concomi ância com o lí io, sendo ecomendado a moni o ização plasmá ica des a subs ância de modo a ajus a a sua dose.32 Já os inibido es sele i os da ecap ação da se o onina, onde se incluem a Fluoxe ina (P ozac®) e a Se alina (Zolo ®), u ilizados no a amen o da dep essão e de ou os sínd omes a e i os, ap esen am como e ei os ad e sos episódios hemo ágicos como a epis axis e hema omas, podendo a ingi mais g a emen e, sang amen os a ní el gas oin es inal.31 Os e ei os obse ados no a o diges i o são 10 ezes supe io es quando a sua adminis ação é simul ânea aos AINES. Es es e ei os são de idos ao bloqueio da ecap ação da se o onina nas plaque as, al e ando a unção hemos á ica.35 De ac o, em Ci u gia O al, exis em ela os de aumen o do sang amen o pós-ope a ó io em pacien es medicados com es es á macos.31 Assim, de modo a suplan a es es e ei os, ecomenda-se que ou uso de AINES seja ealizado du an e um pe íodo cu o, em doses eduzidas, ou mesmo, caso se p e enda e ei o analgésico, o uso de pa ace amol. Po ém, caso se p e enda a u ilização clínica dos AINES, es es de em se p e e encialmen e especí icos pa a a COX-2, dado que es es á macos pa ecem e meno es e ei os a ní el gas oin es inal. Além disso, no a amen o de si uações c ónicas como a do o o acial em pacien es medicados com es es an idep essi os é desaconselhado o uso des a combinação de á macos.35 Os an iag egan es plaque á ios como o Clopidog el, o Dipi idamol e a Ticlopidina bem como os an icoagulan es, como a Va a ina e o Dicuma ol, em uso simul âneo com os AINES, aumen am a p obabilidade da oco ência de e en os hemo ágicos gas oin es inais32 po diminuição da coagulação sanguínea po enciada pela inibição da ag egação das plaque as pelos AINES.1 Além disso, ambém a Aspi ina, quando usada pa a e ei o ca diop o e o (en e 75-325mg/ dia)31 in e e e com a adminis ação de ou os AINES, pois como ambos a uam a ní el plaque á io, o e ei o an iag egan e da Aspi ina pode se diminuído.31 Embo a não exis am no malmen e e ei os ad e sos associados ao uso de AINES e an i-diabé icos o ais, o am epo ados casos de hipoglicémia associados ao ibup o eno e à indome acina.33 Mais ecen emen e, e dado o c escen e uso de subs âncias al e na i as com a i idade e apêu ica, impo a e e i que a Ginkgo Biloba e o Dong Quai êm e ei os a ní el da ag egação plaque á ia, podendo es a ação se po enciada aquando da adminis ação em simul âneo com AINES.32 "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! 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"U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 36! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ANEXOS! ! ! "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 37! ! ! ! ! ! ! ! ANEXO!1! ! ! ! ! ! ! "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 38! ! "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 39! ! ! ANEXO!2! ! ! ! "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 40! ! "U ilização dos An i-In lama ó ios Não Es e óides (AINES) em Medicina Den á ia: Indicações, Con a-Indicações e E ei os Ad e sos" ! Ana Cla a Ve dasca Julho de 2015 41! ! ! ! ! ! ! ! ! ANEXO!3!