Música e saúde: Uma arte ao serviço da Ciência Médica

Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina Ano Lectivo 2012/2013 Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto Ana Sofia da Silva Carvalho Pereira de Sousa Porto, 2013 2 Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina Ano Lectivo 2012/2013 Artigo de Revisão Bibliográfica Ana Sofia da Silva Carvalho Pereira de Sousa1 [email protected] Orientador: Dr. António Pedro Pinto Cantista2, 3 [email protected] 1 Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal 2 Serviço de Fisiatria, Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António, Porto, Portugal 3 Professor Auxiliar Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal Porto, Junho de 2013 3 Resumo Introdução Sob uma perspectiva médica, apresenta-se uma revisão bibliográfica acerca dos efeitos terapêuticos atribuídos com base científica à música, e reflecte-se acerca do papel da música em intervenções de saúde. Objectivos - Conhecer e dar a conhecer o papel da Música em Medicina, se deve ser implementada, como e com que objectivos; - Perceber as bases fisiológicas pelas quais a música exerce os seus efeitos e as limitações encontradas nesta área; - Referir e explorar os principais efeitos terapêuticos da música e as aplicações clínicas mais relevantes pela maior prevalência na população e evidência científica; - Reflectir acerca do papel da música em intervenções de saúde e sobre o papel do profissional com formação em medicina e música em contextos sociais e clínicos. Metodologia A presente revisão considerou as bases de dados PUBMED, ScienceDirect e Google Académico. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: “música”, “musicoterapia”, “cérebro”, “ritmo”, “emoção”, “autónomo”, “reabilitação”, “plasticidade”, “cognição”, “humor”. Foram incluídos na revisão 146 artigos em inglês e dois artigos em português publicados em revistas indexadas entre 1967 e 2013, 18 livros ou capítulos de livros publicados entre 1962 e 2011, bem como quatro sites consultados durante Maio de 2013. Resultados A música pode ser implementada como estimulação auditiva e/ou como procedimento propositado e controlado conduzido por um musicoterapeuta, e tem um papel particularmente importante na reabilitação biopsicossocial. A música estimula os sistemas de recompensa do cérebro, o que deverá estar na génese das emoções positivas que provoca nas pessoas, explicando vários dos efeitos terapêuticos que lhe são atribuídos. Conclusões A Música é uma arte ao serviço da Medicina. É certo que a música afecta o sistema nervoso central e autónomo, mas os mecanismos subjacentes ainda não estão bem documentados. Os objectivos terapêuticos com que é aplicada são vários, globais mas potencialmente em grande parte desconhecidos. 4 Abstract Introduction Under a medical perspective, a review is presented concerning the therapeutic effects scientifically attributed to music, and a reflection about the part played by it in health interventions is brought forward. Objectives - To know and to divulge the role of Music in Medicine, and if it should be implemented, how and with what purpose; - To understand the physiological basis on which music exerts its effects and the limitations found in this area; - Referring to and exploring the main therapeutic effects of music and its most relevant clinical applications due to their having great prevalence among the population and also scientific evidence; - Thinking about the part played by music in health interventions and about the medical and musical trained professional’s job in social and clinical contexts. Methods The present review has considered the databases PUBMED, ScienceDirect and Google Scholar. The following keywords were used: “music”, “music therapy”, “brain”, “rhythm”, “emotion”, “autonomic”, “rehabilitation”, “plasticity”, “cognition”, “humor”. 146 english articles and two portuguese articles published in peer reviewed journals between 1967 and 2013, 18 books or book chapters published between 1962 and 2011, as well as four websites accessed during May 2013 have been included in the analysis. Results Music can be implemented as auditory stimulation and/or as controlled and purposed procedure by a music therapist, and plays a particularly important part in biopsychosocial rehabilitation. Music activates the brain’s reward system, which should be the genesis of people’s positive emotions, explaining several of the therapeutic effects which are attributed to it. Conclusion Music is an art serving Medicine. While it is certain that music affects the nervous central and autonomic systems, its underlying mechanisms are still not well documented. The therapeutic goals with which music is applied are numerous, global but in the most part potentially unknown. 5 Lista de Abreviaturas AF Alta Frequência AVC Acidente Vascular Cerebral AVD Actividades de Vida Diária BF Baixa Frequência DA Doença de Alzheimer DP Doença de Parkinson FC Frequência Cardíaca FR Frequência Respiratória PEA Perturbações do Espectro do Autismo PET Tomografia de Emissão de Positrões QI Quociente de Inteligência RM Ressonância Magnética SNA Sistema Nervoso Autónomo SNP Sistema Nervoso Parassimpático SNS Sistema Nervoso Simpático TA Tensão Arterial VFC Variabilidade da Frequência Cardíaca 6 Índice 1. Introdução ......................................................................................................................... 8 2. Objectivos .......................................................................................................................... 9 3. A importância da Música e a sua relação com o Homem ............................................... 10 3.1. Música: intemporal, universal, emocional .................................................................. 10 3.2. Música e sobrevivência ............................................................................................... 10 3.3. Música e Medicina ...................................................................................................... 11 4. Música e fisiologia ........................................................................................................... 12 4.1. Música e Sistema Nervoso Central .............................................................................. 12 4.1.1. Diferenças entre músicos e não músicos ............................................................ 12 4.1.2. Processamento musical ....................................................................................... 13 4.1.3. Neurogénese e neuroplasticidade ...................................................................... 13 4.2. Música e Sistema Nervoso Autónomo ........................................................................ 13 4.2.1. Modulação cardiovascular .................................................................................. 13 4.2.2. Efeitos simpáticos e parassimpáticos .................................................................. 14 4.2.3. Bases neurofisiológicas ....................................................................................... 15 4.3. O caso particular do Ritmo .......................................................................................... 15 4.3.1. Processamento central ........................................................................................ 15 4.3.2. Efeitos cardiovasculares e emocionais do Ritmo ................................................ 16 4.4. Música e Emoção ........................................................................................................ 16 4.4.1. Psicofisiologia ...................................................................................................... 16 4.4.2. Sistema de recompensa mesolimbico-dopaminérgico ....................................... 17 4.4.3. Processamento central ........................................................................................ 17 5. Musicoterapia ................................................................................................................. 18 5.1. Música e Musicoterapia .............................................................................................. 18 5.2. Som e Ser-humano ...................................................................................................... 18 5.3. Modelos de intervenção ............................................................................................. 19 5.4. Áreas de actuação ....................................................................................................... 19 6. Os efeitos terapêuticos da Música .................................................................................. 20 6.1. Música e movimento ................................................................................................... 20 6.1.1. Doença de Parkinson ........................................................................................... 20 6.2. Música e funções cognitivas ........................................................................................ 21 6.2.1. Música e memória ............................................................................................... 21 6.2.2. Música e linguagem ............................................................................................. 23 7 6.3. Música e desenvolvimento ......................................................................................... 23 6.3.1. Musicoterapia e Perturbações do Desenvolvimento .......................................... 23 6.4. Música e perturbações afectivas................................................................................. 24 7. A Música na Reabilitação Biopsicossocial: potenciais áreas de intervenção .................. 25 7.1. Pós-AVC ....................................................................................................................... 25 7.2. Depressão .................................................................................................................... 25 7.3. Dor ............................................................................................................................... 26 8. Reflexão sobre Música e Saúde....................................................................................... 27 8.1. Promoção da Saúde .................................................................................................... 27 8.2. Em contextos clínicos .................................................................................................. 28 8.2.1. Cuidados Primários e Hospitais ........................................................................... 28 8.2.2. Centros de Reabilitação ...................................................................................... 29 9. Conclusões....................................................................................................................... 30 10. Referências bibliográficas ............................................................................................... 32 11. Anexos ............................................................................................................................. 41 11.1. Anexo 1 .................................................................................................................... 41 11.2. Anexo 2 .................................................................................................................... 42 12. Agradecimentos .............................................................................................................. 43 8 1. Introdução A música afecta as pessoas e as pessoas deixam-se afectar pela música, mantendo-se ligada à Humanidade em todos os tempos da História e sendo importante em todas as culturas. Mas por que razão sempre existiu música se não lhe conhecemos uma função biológica que contribua para a nossa sobrevivência? Os efeitos da música, profundamente humana, não se limitam ao prazer sensorial da audição nem à satisfação da ânsia criativa de numerosos compositores. O facto é que estamos profundamente adaptados à música, lhe damos respostas fisiológicas objectiváveis e, como demonstram vários estudos em áreas de interesse médico, a música tem um amplo potencial terapêutico. A música tem sido alvo de investigação científica e de reflexão médica. O desenvolvimento tecnológico permite que as neurociências vão descobrindo novas pistas acerca da interacção entre música e sistema nervoso central, nomeadamente através de estudos neurofisiológicos e imagiológicos. Contudo, cabe aos médicos ter uma atitude atenta aos problemas e preocupações que os doentes podem apresentar e à influência da música sobre os mesmos, uma vez que a descrição de casos clínicos é essencial na documentação dos múltiplos efeitos terapêuticos da música. A música é universal, acessível, não invasiva e sem efeitos laterais conhecidos; se puder ser usada no cuidado médico, a sua aplicação não tem limite (1). Num processo de reabilitação, por definição global e dinâmico, a música pode trazer resultados positivos na recuperação física e psicológica? Para além disso, a música também pode ter um lugar ao nível da promoção da saúde, contribuindo para o bem-estar biopsicossocial das pessoas em geral? Em vários países da América e da Europa, é implementada a musicoterapia, definida pelo reconhecido especialista Rolando Benenzon (2) como o campo da medicina que estuda o complexo som-ser humano-som, utilizando o movimento, o som e a música, para abrir canais de comunicação no ser humano, com o objectivo de obter efeitos terapêuticos, psicoprofilácticos, assim como uma melhoria para o próprio e o seu ambiente. Contudo, em Portugal há ainda pouca representatividade desta disciplina, o que é visível pelo reduzido número de profissionais na área, e por não se abordar este assunto durante a formação académica dos estudantes de medicina. Perante este cenário, é pertinente conhecer e dar a conhecer o papel activo da Música em Medicina, como deve ser implementada e com que objectivos, procurando assim contribuir para a sensibilização e investimento dos profissionais de saúde nesta área. 9 2. Objectivos - Conhecer e dar a conhecer o papel da Música em Medicina, se deve ser implementada, como e com que objectivos; - Perceber as bases fisiológicas pelas quais a música exerce os seus efeitos e as limitações encontradas nesta área, com implicações na investigação futura; - Referir e explorar os principais efeitos terapêuticos da música e as aplicações clínicas mais relevantes pela maior prevalência na população e evidência científica; - Reflectir acerca do papel da música em intervenções de saúde (promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento, reabilitação) e sobre o papel do profissional com formação em medicina e música em diversos contextos sociais e clínicos. 16 61), com o cerebelo a desempenhar também um papel importante no timing motor (30, 6264). 4.3.2. Efeitos cardiovasculares e emocionais do Ritmo O ritmo é um determinante crítico do humor associado à música: a par do modo musical, é a característica que mais influencia a expressividade emocional da música. As emoções induzidas pela música acompanham-se por alterações cardiovasculares mensuráveis: os andamentos mais rápidos associam-se a expressões de alegria, surpresa, raiva e causam aumentos da TA, FC e frequência respiratória (FR); os andamentos lentos associam-se a expressões de calma, solenidade, tristeza, ternura, desgosto, tédio, induzem relaxamento, através das pausas ou dos atrasos no andamento musical, e causam diminuição da TA, FC e FR (65, 66). 4.4. Música e Emoção A música tem a capacidade de expressar (67-69) e de influenciar as emoções (70-74). É útil na investigação experimental da fisiologia da percepção, reconhecimento e indução de emoções básicas que ocorrem imediatamente, e no estudo da emoção estética proveniente da avaliação mais demorada das propriedades acústicas e formais da música, em que a familiaridade do estímulo parece ser um factor crucial (75). O conceito de emoção é definido como uma resposta afectiva relativamente intensa, dirigida a um objecto específico, que dura minutos a horas, tendo como sub-componentes: sentimento subjectivo, arousal fisiológico, expressão, tendência e regulação da acção (76). A investigação científica demonstrou que a música produz reacções em todos os subcomponentes mencionados, o que constituiu uma evidência científica combinada de que a música é uma linguagem emocional. Foram propostos seis mecanismos psicológicos que se pensa estarem envolvidos na indução musical das emoções (76) (Anexo 2). Esses mecanismos vão desde reflexos presentes antes do nascimento ao processamento sintáctico da música desenvolvido após treino auditivo prolongado, podendo ser activados simultaneamente. 4.4.1. Psicofisiologia Os arrepios, apesar de ocorrerem numa minoria de pessoas, são simultaneamente um marcador bem estabelecido de pico de arousal fisiológico da resposta emocional (77) e uma resposta de prazer em relação à música experimentada durante o pico de actividade simpática (55). 17 Verifica-se uma relação significativa entre aumentos do arousal emocional e aumentos subjectivos do prazer (55), pelo que há evidência de ligação directa entre emoções e aspectos recompensadores da audição de música. 4.4.2. Sistema de recompensa mesolimbico-dopaminérgico Durante o pico de arousal emocional associado à música, ocorre libertação de dopamina endógena no sistema de recompensa mesolímbico-dopaminérgico, o circuito que regula o reforço incentivo-motivacional do comportamento, e que está associado ao prazer intenso atribuído à audição musical (55). A dopamina está envolvida na produção de sensações de prazer que aumentam as emoções positivas e diminuem os estados depressivos (78), para além de aumentar directamente o estado de alerta, o funcionamento cognitivo global (79) e contribuir para a supressão da dor (80). Portanto, a música pode ser efectiva em várias doenças que envolvem disfunção dopaminérgica, incluindo doença de Parkinson, demência e depressão (81). Mesmo enquanto estímulo abstracto, a música recruta sistemas de recompensa semelhantes àqueles que respondem a estímulos biológicos relevantes (alimentos e sexo) ou que são activados exogenamente por drogas (82). 4.4.3. Processamento central A audição musical resulta em activações significativas em estruturas límbicas e paralímbicas implicadas no processamento da emoção, como amígdala, hipocampo, giro parahipocampal, ínsula, polos temporais, córtex cingulado anterior, córtex orbitofrontal e estriado ventral (nucleus accumbens), como demonstram estudos imagiológicos com RM funcional (75, 83, 84) ou PET (31, 82, 85) e estudos clínicos de lesão (86). 18 5. Musicoterapia 5.1. Música e Musicoterapia A musicoterapia ultrapassa a simples audição musical, constituindo-se como procedimento propositado e controlado, com um protocolo sistemático e com efeitos formalmente avaliados. A musicoterapia utiliza a música e os seus elementos, em ambientes médicos e educacionais, com pessoas, famílias, grupos ou comunidades que procuram optimizar a sua qualidade de vida e melhorar a sua saúde física, social, comunicativa, emocional, intelectual e espiritual. A investigação, formação e prática clínica em musicoterapia baseiam-se em normas profissionais dependentes do contexto cultural, social e político (87). A musicoterapia é uma disciplina de carácter interdisciplinar que se situa entre Arte, Saúde e Ciências Humanas (88). É uma psicoterapia não-verbal (89) que se baseia num vínculo desenvolvido com o musicoterapeuta. Através de sons, que podem ser não musicais e inaudíveis (fenómenos vibratórios), do ritmo ou de outro elemento musical, a musicoterapia tem um fim terapêutico - e não musical – que é adaptado ao indivíduo em questão (Federação Mundial de Musicoterapia, VIII Congresso Mundial de Musicoterapia, 1996; citado em 10). É uma terapia fundada na interacção pessoal e num acordo terapêutico entre musicoterapeuta e indivíduo e/ou grupo de indivíduos (10). A pessoa, ao experimentar e organizar o material sonoro, tem acesso a pensamentos, sentimentos, lembranças e emoções que são partilhados com o musicoterapeuta. 5.2. Som e Ser-humano O pressuposto teórico de partida em que se fundamenta o desenvolvimento da musicoterapia é o “complexo som-ser humano”, compreendido como as inter-relações existentes entre fenómeno sonoro e Homem (2). A música define-se simultaneamente como energia, por fazer parte do ser humano desde o período pré-natal; e como alimento, por produzir respostas conscientes ou inconscientes que vão conformando um mundo sonoro interno peculiar que pode considerar-se como reflexo da própria identidade pessoal (90). Daí que a música seja simultaneamente expressão (p. ex. música das tribos) e comunicação (p. ex. projecção do pianista). O discurso corporo-sonoro-musical inclui sons e ritmos corporais, que cada indivíduo e/ou grupo organiza, ao longo do tempo e de acordo com a sua personalidade, como resposta à música (Espada, 1989 citado em 91). Por outras palavras, timbre da voz, velocidade, expressividade e variações do contorno rítmico-melódico da fala, forma de gritar, rir e chorar, expressões onomatopeicas, sons corporais de movimento, gostos e capacidades musicais são 19 características musicais que definem um indivíduo e o ajudam a reconhecer-se e identificar-se como pessoa (10). Através desse discurso, o musicoterapeuta pode depreender informação necessária para conhecer quem o produz (Espada, 1989 citado em 91), e usufruir do potencial das experiências musicais como forças dinâmicas de mudança gradual (92). 5.3. Modelos de intervenção Os modelos de intervenção em musicoterapia podem ter enfoque psicoanalítico, comportamental, psicodinâmico, humanista-existencial e/ou comunicacional. No modelo psicanalítico, mais usado na Europa, a música é capaz de conectar com ideias profundas e reprimidas, mover ou remover associações e conflitos inconscientes, estimular o pensamento e a reflexão sobre a vida e favorecer a expressão de sentimentos como linguagem emocional que é (93). Estes mesmos modelos podem ser implementados de forma activa ou passiva. A musicoterapia activa baseia-se na execução da música pelo terapeuta e doente que, através da voz, corpo ou instrumentos musicais, podem usar os componentes da música como estímulos para obter respostas motoras e emocionais. A musicoterapia passiva apoia-se na audição ou em vibrações e conduz o doente em repouso, com o objectivo de produzir relaxamento mental (94). 5.4. Áreas de actuação O âmbito de actuação terapêutica em musicoterapia inclui áreas sensorio-motoras, afectivas e cognitivas. Como objectivos mais concretos destacam-se: estabelecer a comunicação (p. ex. no autismo), melhorar relações interpessoais (p. ex. na disfunção familiar), desenvolver o auto-conhecimento e a auto-expressão. De um modo geral, procura-se desenvolver e/ou restaurar funções no indivíduo para que este actue sobre si e sobre o meio, e, assim, promover a melhoria da sua qualidade de vida. A musicoterapia promove a socialização e o envolvimento no ambiente, aumentando a capacidade de expressão, de resposta e a motivação. O forte impacto emocional da musicoterapia relaciona-se com o elevado grau de estimulação sensorial e de interacção pessoal (94). Os musicoterapeutas podem desenvolver a sua actividade profissional em diferentes instituições, nomeadamente em áreas da saúde (cuidados primários, hospitais, centros de reabilitação, unidades de cuidados continuados) e da educação (escolas com alunos com educação especial). 20 6. Os efeitos terapêuticos da Música O sistema nervoso autónomo (SNA) desempenha um papel essencial na manutenção da saúde: a diminuição da VFC é indicador de risco de eventos adversos em indivíduos saudáveis e doentes (95). O desequilíbrio autónomo, com predomínio simpático ou parassimpático, associa-se a várias doenças como ansiedade generalizada, depressão, esquizofrenia, pós-AVC, enfarte do miocárdio, neuropatia diabética, hiperhidrose, síndrome de taquicardia postural, síncope vasovagal, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, perturbações do espectro do autismo, esclerose múltipla (45). Dado que o SNA se associa a saúde fisiológica e é responsivo à estimulação auditiva musical, pode servir como via pela qual a estimulação auditiva musical exerce o seu efeito terapêutico (51). Por outro lado, as emoções têm efeitos no SNA, que está ligado, bidireccionalmente, ao SNC, sistema endócrino e sistema imune (45). O facto de a música induzir emoções positivas pode causar efeitos benéficos para a saúde, nomeadamente em doenças autónomas, autoimunes, endócrinas. 6.1. Música e movimento 6.1.1. Doença de Parkinson (DP) Os sintomas motores associados à DP (tremor, bradicinésia, rigidez, instabilidade postural) resultam da depleção de dopamina no sistema extrapiramidal e de uma programação motora insuficiente, por diminuição do input das área motora suplementar e no córtex pré-motor medial, com prejuízo nas tarefas de iniciar e controlar os movimentos gerados internamente (96). A estimulação rítmica auditiva, actuando como metrónomo ou pista auditiva externa, por ser mediada através do córtex pré-motor lateral (não afectado na DP), produz melhorias significativas na velocidade, na cadência da marcha e no comprimento do passo em doentes com DP medicados ou não com levodopa (97, 98). A dança, nomeadamente o tango argentino, também se associa a melhorias na marcha, mobilidade e equilíbrio de doentes com DP não grave (99). Portanto, a música deve ter um carácter rítmico firme, mas não é necessário que lhes seja familiar ou evocativa (100). Contudo, para além do aspecto rítmico da música/dança, outro factor possivelmente envolvido na melhoria da função motora destes doentes é o arousal emocional da música, com efeitos positivos a nível da recompensa/motivação, através do sistema mesocorticolímbicodopaminérgico (94). As variáveis psicossociais, como estado emocional ou stress psicossocial, influenciam grandemente as alterações da marcha, postura e outras performances motoras 21 (Jankovic, 1990; Ellgring, 1993, citados em 94), havendo evidência comportamental de existir interface funcional entre os sistemas límbico e motor (Cador et al, 1989; Lynd-Balta e Haber, 1994, citados em 94). A musicoterapia com participação activa do doente (canto de coral, exercícios de voz, movimentos rítmicos livres do corpo e produção de música em grupo) é mais efectiva do que a fisioterapia na diminuição da bradicinésia, na melhoria do humor, da capacidade para realizar AVD e da qualidade de vida, pelo que deve ser incluída nos programas de reabilitação da DP, e continuada cronicamente para manutenção dos efeitos (94). A musicoterapia é vista pelo doente com DP como uma terapia de resiliência que lhe possibilita orquestrar mente, corpo e coração, resgatando a sua identidade sonoro-musical e colocando-o na posição de maestro da sua própria vida (101). 6.2. Música e funções cognitivas A inteligência musical foi classificada como uma das nove inteligências que caracterizam a cognição humana, sendo definida como a capacidade para discernir frequência, ritmo, timbre e tonalidade para reconhecer, criar, reproduzir e reflectir sobre a música (102). A música pode aumentar várias funções cognitivas, como a atenção, linguagem e memória, em indivíduos saudáveis (103-105). A musicoterapia melhora os scores de sintomas em doentes com esquizofrenia (106) e as competências comunicacionais verbais e não-verbais em crianças com perturbações do espectro do autismo (PEA) (107). A música melhora também as tarefas de escrita e fonológicas em crianças com dislexia (108). O efeito Mozart refere-se ao aumento da performance em tarefas espácio-temporais (subteste espacial de QI Stanford-Binet) nos 10-15 minutos seguintes à audição da Sonata K 448 de Mozart, quando comparada com as condições controlo de estar em silêncio ou ouvir música relaxante (109). Estes resultados foram muito contestados (110) e uma meta-análise recente concluiu que há um efeito Mozart significativo mas pequeno e não substancialmente diferente de outros tipos de música (111). Qualquer estímulo agradável como a música, por conduzir a um estado afectivo geral positivo e ao aumento do arousal e atenção, pode levar à melhoria da performance em tarefas cognitivas (84, 103, 105, 112). 6.2.1. Música e memória A música parece manter o seu poder emocional e cognitivo após lesão cerebral e em doenças neurodegenerativas (113). Mesmo numa fase avançada de demência, com défices cognitivos graves, a pessoa é fortemente movida pela música, identificando canções familiares, 22 cantando espontaneamente letras de músicas que pensava ter esquecido, recordando memórias de eventos passados após ouvir músicas conhecidas (113). A musicoterapia activa melhora a cognição geral e a fluência verbal em doentes com demência (114, 115). As pessoas com doença de Alzheimer (DA) conseguem lembrar-se da música do passado e ouvir música facilita a recuperação de outras memórias, através da reconfiguração de redes neuronais existentes. A música funciona como mnemónica, aumentando a memória para a informação verbal que veicula através da letra, inclusive informação de conteúdo geral, com potencial utilidade para o dia-a-dia (116). O objectivo da musicoterapia no caso das pessoas que sofrem de demência é amplo: visa dirigir-se às emoções, à cognição, ao pensamento, às memórias passadas e ao self sobrevivente da pessoa, com o propósito de enriquecer e alargar a existência, proporcionar liberdade, estabilidade, organização e concentração (100). Os resultados de vários estudos são consistentes com a eficácia da musicoterapia na redução dos sintomas psicológicos e comportamentais de ansiedade, agitação, agressividade, irritabilidade e inquietação em pessoas com demência (113, 117). Ouvir música agradável e estimulante pode também ter efeitos positivos a curto-prazo no humor e funcionamento cognitivo em pessoas com demência, incluindo redução da ansiedade e melhoria das recordações auto-biográficas (118), melhoria da fluência verbal (104) e aumento do raciocínio espacial (119). Os cuidadores desempenham um papel fulcral na vida das pessoas com demência. O facto de os cuidadores cantarem aumenta a capacidade das pessoas com demência exprimirem emoções e estados de humor (120). Os cuidadores de pessoas institucionalizadas com demência que assistiram a actuações musicais ao vivo notaram melhorias na participação social (contacto e relações inter-pessoais) e no bem-estar mental (expressão de mais emoções positivas e menos emoções negativas) dessas pessoas, com potencial para melhoria da qualidade de vida a baixo-custo e de forma não invasiva (121). Os cuidadores, sob risco de burnout emocional, beneficiam também do aumento da qualidade de vida das pessoas com demência. O projecto “Alive Inside” (122) procura a adopção de programas de música personalizados em lares e prevê a utilização de um leitor de mp3 por pessoa idosa, preferencialmente com uma selecção das músicas mais marcantes durante a vida dessa pessoa, ao mesmo tempo que investiga o poder da música para despertar memórias profundamente armazenadas. 23 6.2.2. Música e linguagem A música tem desempenhado um papel importante na evolução da linguagem e estas podem ter evoluído de um precursor comunicativo comum (123). A improvisação de frases musicais ou linguísticas provoca activações em áreas cerebrais semelhantes, o que constitui evidência imagiológica funcional para a existência de um paralelismo neuronal entre música e linguagem, com a tarefa da linguagem mais lateralizada no hemisférico esquerdo (124). O treino musical pode ser benéfico nos processos perceptuais básicos para a compreensão da linguagem, já que os músicos identificam mais precisamente o contorno de frequências da linguagem Chinesa do que os não-músicos (125). As crianças com perturbações da linguagem têm frequentemente dificuldades a nível da percepção (e não só produção) do discurso, pelo que a melhoria das capacidades perceptuais através da música pode ter um papel importante no tratamento das perturbações da linguagem. A terapia de entoação melódica ajuda doentes com afasia de Broca (não fluente) a recuperar a produção da linguagem (126, 127). A musicoterapia pode ter um efeito benéfico no desenvolvimento global da linguagem, integrando aspectos como o relacionamento interpessoal, capacidades rítmico-prosódicas e perceptuais, e assim providenciar uma terapia fundamental, básica e de suporte para crianças (e adultos) com perturbações da linguagem (128). 6.3. Música e desenvolvimento 6.3.1. Musicoterapia e Perturbações do Desenvolvimento Numa tentativa de perceber as intenções do compositor, o processo de audição musical relaciona-se intimamente com a atribuição de significado. Ao contribuir para a aprendizagem da cognição social, a musicoterapia activa pode ser usada para treinar tarefas de comunicação não-verbal, nomeadamente nas Perturbações do Espectro do Autismo (PEA) (129). A musicoterapia associou-se à melhoria das tarefas comunicacionais e relacionais em crianças com PEA, com melhorias significativas na memória fonológica e de frases, compreensão, capacidade de fixar o olhar no terapeuta e concentração para tocar um instrumento (130). Um diálogo musical mutuamente criado melhora a percepção da criança de si própria e da pessoa com quem partilha a experiência. Num contexto de improvisação musical estruturada, sem as exigências léxicas de linguagem, podem-se melhorar o desenvolvimento relacional, emocional, gestual e cognitivo de uma criança (131). 24 6.4. Música e perturbações afectivas Ouvir música considerada agradável associa-se à diminuição da irrigação sanguínea da amígdala e do hipocampo (77, 83, 132). A depressão e ansiedade patológica estão particularmente relacionadas com disfunção da amígdala e doentes com perturbação de stress pós-traumático têm hipocampos de menor volume, presumivelmente pelo bloqueio da neurogénese e perda de neurónios causada, por exemplo, por violência extrema. A diminuição da irrigação sanguínea na amígdala e hipocampo em resposta a estímulos musicais agradáveis pode corresponder à ausência de activação das vias neuronais inibitórias activadas aquando da percepção de um estímulo desagradável para prevenir lesões (133). Em doentes com perturbação somatoforme, a indução experimental de dor associa-se a hiperactivação da amígdala e giro parahipocampal (134). As somatizações, vistas como a conversão de perturbações psíquicas em sintomas físicos (nomeadamente dor, sintomas gastro-intestinais, sexuais e neurológicos), e os síndromes somáticos funcionais (fibromialgia, síndrome intestino irritável) têm subjacentes mecanismos autónomos, neuroendócrinos e neuroimunes (135). A música, ao evocar e modular emoções, tem efeitos no SNA, sistema endócrino e sistema imune, pelo que poderá intervir nos mecanismos subjacentes às perturbações somatoformes e vir a ser usada no tratamento de perturbações afectivas. 25 7. A Música na Reabilitação Biopsicossocial: potenciais áreas de intervenção 7.1. Pós-AVC No período pós-AVC, os doentes gastam mais de 70% do seu dia em actividades não terapêuticas, inactivos e sem interacção (136), mesmo que esta seja a janela temporal propícia para actuar a reabilitação (137). Um ambiente enriquecido durante o período de recuperação pós-AVC induz alterações estruturais plásticas cerebrais a nível celular e molecular, nomeadamente: aumento da ramificação dendrítica, proliferação celular e neurogénese (138, 139). Os doentes na fase subaguda de pós-AVC no território da artéria cerebral média que ouviram regularmente música da sua preferência durante dois meses tiveram melhorias significativas na recuperação de memória verbal, manutenção da atenção e prevenção de humor deprimido e confusão (112). É possível que este aumento da recuperação cognitiva seja devido a alterações plásticas estruturais induzidas pela estimulação musical, nas regiões perienfarte no hemisfério afectado e no hemisfério contralesional, nomeadamente alterações na transmissão de glutamato e aumento dos níveis de factor neurotrófico (112). 7.2. Depressão A depressão major parece ser, em parte, causada pela diminuição da neurotransmissão dopaminérgica, com diminuição da libertação de dopamina na fenda sináptica e alterações no número e função dos receptores (140). A motivação, velocidade psicomotora, concentração e capacidade para experimentar prazer, que são regulados por circuitos dopaminérgicos, encontram-se disfuncionais na depressão. A maioria dos antidepressivos não aumenta directamente a neurotransmissão de dopamina, o que pode contribuir para a manutenção de sintomas residuais, pelo menos num subgrupo de doentes com depressão associada a disfunção dopaminérgica (140). Na depressão major, há redução do volume de substância cinzenta na amígdala e noutras áreas envolvidas no processamento da emoção (141, 142). A audição de música clássica e barroca (sessões individuais 50 minutos/dia e sessão semanal em grupo, durante 8 semanas) diminui significativamente a frequência dos sintomas depressivos, quando comparada com psicoterapia de tipo comportamental-condutivo (sessões semanais de 30 minutos), mesmo em doentes que à partida não queriam ouvir música (143). A música promove a produção de dopamina e activa regiões cerebrais envolvidas na recompensa e emoção, que podem ser mecanismos pelos quais exerce efeitos benéficos em doentes com depressão. 32 10. Referências bibliográficas 1. Fukui H, Toyoshima K. Music facilitate the neurogenesis, regeneration and repair of neurons. Medical hypotheses. 2008 Nov;71(5):765-9. PubMed PMID: 18692321. Epub 2008/08/12. eng. 2. Benenzon RO, Wagner G, Hemsy de Gainza V. La nueva muscicoterapia. 1998. 3. Koelsch S. Toward a neural basis of music perception - a review and updated model. Frontiers in psychology. 2011;2:110. PubMed PMID: 21713060. 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