Análise do trabalho num serviço de farmácia hospitalar: condições de trabalho e de saúde remediadas?

Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação ANÁLISE DO TRABALHO NUM SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR… CONDIÇÕES DE TRABALHO E DE SAÚDE REMEDIADAS? Sara de Castro e Vasconcelos Outubro 2015 Dissertação apresentada no Mestrado Integrado de Psicologia, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, orientada pela Professora Doutora Liliana Cunha (FPCEUP). ii AVISOS LEGAIS O conteúdo desta dissertação reflete as perspetivas, o trabalho e as interpretações do autor no momento da sua entrega. Esta dissertação pode conter incorreções, tanto concetuais como metodológicas, que podem ter sido identificadas em momento posterior ao da sua entrega. Por conseguinte, qualquer utilização dos seus conteúdos deve ser exercida com cautela. Ao entregar esta dissertação, o autor declara que a mesma é resultante do seu próprio trabalho, contém contributos originais e são reconhecidas todas as fontes utilizadas, encontrando-se tais fontes devidamente citadas no corpo do texto e identificadas na secção de referências. O autor declara, ainda, que não divulga na presente dissertação quaisquer conteúdos cuja reprodução esteja vedada por direitos de autor ou de propriedade industrial. iii Agradecimentos Com a finalização da minha dissertação de mestrado não posso deixar de agradecer a algumas pessoas que, direta ou indiretamente, me ajudaram em todo este trajeto. Começo por agradecer à Professora Doutora Liliana Cunha, pelo bom exemplar de forte capacidade de trabalho, empenho, dedicação, rigor e sentido crítico, que se tornaram evidentes na orientação deste estudo; e pela capacidade de me transmitir encorajamento e motivação. Foi um privilégio ser sua orientanda. Ao Dr. Pedro Norton e Dr. Joel Teixeira, do Serviço de Saúde Ocupacional do CHSJ, elementos fundamentais para o desenvolvimento deste projeto. Foram os responsáveis pelo primeiro contato com o pedido surgido neste local de trabalho, assim como os primeiros mobilizadores na sua resposta; mas também pelo parecer técnico que facultaram nas várias fases que compreenderam este estudo. Ao Dr. António Carvalho e Dr. João, do serviço de farmácia hospitalar, os quais foram, a meu ver, os principais facilitadores na construção de uma ponte firme entre os colaboradores do estudo, e os seus participantes. Foi notório o interesse, disponibilidade e simpatia que sempre demonstraram, desde a introdução do estudo àqueles que se pretendia que fossem os seus participantes - passo essencial no envolvimento dos mesmos - até ao acompanhamento nas várias unidades para a recolha de dados, e tempo que dedicaram no esclarecimento das minhas numerosas dúvidas. Agradeço claro a todos os participantes do estudo pela positiva colaboração que de uma forma geral demonstraram. Sem eles seria de facto tudo isto inexecutável. Aos meus colegas e amigos que me acompanharam, sinto que foi agradável e proveitosa a transferência mútua de energia e de ideias nesta nossa jornada em direção ao mesmo objetivo. A ti, Tia Manuela, por me auxiliares sempre que necessito, e por tanto acreditares em mim. Por fim, retribuo a ti mãe, pelo teu apoio incondicional, e exemplar de força humana que me esforço por seguir. iv Resumo O impacto que as condições de trabalho podem ter na saúde tem sido alvo de crescentes tentativas de compreensão, em parte pelas pressões sobre o cumprimento da legislação, assim como por uma sensibilização gradual em relação aos efeitos dos riscos profissionais na saúde. Contudo, as práticas desenvolvidas no âmbito da saúde e segurança no trabalho aparentam ser ainda reducionistas, quando intervenções com lógicas normativoprescritivas parecem ser as privilegiadas (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2007). O estudo que aqui apresentamos - desenvolvido num serviço de farmácia hospitalar - teve origem no pedido realizado pelos responsáveis do serviço, de análise das condições de trabalho, onde alguns problemas de saúde foram previamente identificados. O foco da análise sustentou-se nos fatores de risco a que os trabalhadores referem estar expostos no seu local de trabalho e o grau de incómodo que tal lhes provoca, onde participaram a quase totalidade dos profissionais. Do ponto de vista metodológico, foi privilegiada a articulação de dados provenientes de diferentes fontes, nomeadamente do Inquérito Saúde e Trabalho - INSAT2013 (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2013; Barros-Duarte & Cunha, 2014), com as análises da atividade em contexto real, e registo de verbalizações dos trabalhadores. Os resultados revelam que são várias as dimensões do trabalho que traduzem elevados níveis de incómodo para a generalidade dos trabalhadores. Contudo, são as características do trabalho: como a inexistência de perspetivas de evolução na carreira, remuneração que não permite ter um nível de vida satisfatório, e a falta de meios necessários para realizar um trabalho de qualidade, as que parecem mais problemáticas. São aspetos que encontram sentido no cenário atual da Administração Pública, onde o congelamento nos salários, nas promoções e progressões, e até a redução em despesas despontaram nos últimos anos. Também se assinalam questões ambientais e de constrangimentos físicos; e outros inerentes à organização do trabalho, de que são exemplo os problemas associados a um elevado ritmo de trabalho, e a tensão nas relações de trabalho, e no contato com o público. Acrescenta-se que existem situações transversais, e outras específicas a alguns grupos profissionais e unidades exploradas, e que parecem associadas a exigências inerentes à especificidade das tarefas e das condições de trabalho em que são realizadas, que este estudo procura igualmente retratar, tendo em vista um projeto de intervenção subsequente. Palavras-chave: condições de trabalho; saúde e segurança no trabalho; serviço de farmácia hospitalar; fatores de risco. v Abstract The impact that working conditions can have on public health has been the subject of increasing understanding attempts, partly by the need to enforce legislation, partly by a gradual awareness of the effects of occupational hazards on health. However, the practices developed in the field of health and safety at work still appear to be reductionist, when interventions holding normative-prescriptive logic seem to be the privileged ones (BarrosDuarte, Cunha & Lacomblez, 2007). The study presented here - made in a hospital pharmacy service - was requested by those in charge of the service, as an analysis of working conditions, where some health problems were previously identified. This analysis was focused in the risk factors to which workers report being exposed to, in their workplace, and the degree of discomfort that it causes them. It was attended by almost all professionals. From a methodological point of view, priority was given to joint data from different sources, including the Inquérito Saúde e Trabalho - INSAT2013 (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2013; Barros-Duarte & Cunha, 2014), with the study of an activity in real context, and the workers’ opinions in writing. The results reveal that there are several dimensions of work that show high levels of discomfort for most workers. Nevertheless, the work characteristics that seem to be the most problematic ones include the lack of prospects for career development, a salary that does not lead to a satisfactory standard of living and the lack of resources required to perform quality work. These issues are due to the current scenario of Public Administration, where wages, promotions and progressions were cut down, and even the expenses have been reduced. Environmental and physical constraints issues; and others related to the organization of work, were also pointed out as, for example, the problems caused by a high work rate, and the tension in labor relationships and in contacting the public. It must be added that, aiming to a subsequent intervention project, this study also seeks to portray transversal situations and others specific to some professional groups and exploited units, and that these situations seem to be related to certain demands in the specificity of tasks and working conditions in which they are performed. Keywords: working conditions; health and safety at work; hospital pharmacy service; risk factors. vi Résumé L’impact que les conditions de travail peuvent avoir sur la santé a été souvent la cible de nombreuses tentatives de compréhension. D’une part, à cause des pressions pour le respect de la législation, mais il y a eu ainsi une sensibilisation graduelle par rapport aux effets des risques professionnels dans la santé. Cependant, les pratiques développées dans le cadre de la santé et de la sécurité au travail ont l’air d’être encore réductrices, surtout quand des interventions avec des logiques normatives-prescritives semblent être les priviligiées (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2007). L’étude ici présenté, développé dans un service de pharmacie hospitalîère, a eu son origine sur la demande formulée par les responsables du service de l’ analyse des conditions de travail, où quelques problèmes de santé ont été préalablement identifiés. Le centre de l’analyse s’est appuyé sur les facteurs de risque auxquels les travailleurs réfèrent être exposés dans son lieu de travail et le degrè de perturbation que ça leur provoque, où ont participé la presque totalité des professionnels. Du point de vue méthodologique, a été priviligié l’articulation des données provenantes de différentes sources, notamment l’ Inquérito Saúde e Trabalho - INSAT2013 (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2013; Barros-Duarte & Cunha, 2014), avec les analyses de l’activité en contexte réel, et l’enregistrement des verbalisations des travailleurs. Les resultats révèlent que ce sont plusieurs les dimensions du travail qui traduisent l’élevé niveau de gêne pour la plupart des travailleurs. Cependant, le plus problématique ce sont les caractéristiques du travail: l’inexistence de perspectives d’évolution dans la carrière; la faible remunération; l’ absence de moyens nécessaires pour réaliser un travail de qualité. Ces aspects trouvent un sens dans le scénario actuel de l’Administration Publique, où le gel des salaires, des promotions et des progressions, et jusqu’à la réduction des dépenses, sont évidentes les dernières années. Des questions d’environnement, des contraintes physiques; et d’autres inhérents à l’organisation du travail sont également observées sutout le rythme élevé de travail et la tension dans les relations de travail, et dans le contact avec le public. Enfin, il y a des situations transversales, et d’autres spécifiques de certains groupes professionnels et unités explorées, et qui paraissent associées à des exigences inhérentes à la spécificité des tâches et des conditions de travail dans lesquelles sont réalisés, dont cet étude cherche aussi à faire le portrait, en vue d’un projet d’intervention subséquente. Mots-clé: conditions de travail; santé et securité au travail; service de pharmacie hospitalier; facteurs de risque. vii Índice Introdução………………………………………………………………………………… 1 Capítulo I. Enquadramento teórico……………………………………………………....4 1.1 Breve enquadramento do setor farmacêutico e da atividade farmacêutica…………………………………………………………………………...……4 1.2 Desafios e debates que atravessam o setor e a atividade em farmácia hospitalar……………………………………………………….……………...6 1.2.1 Regulamentação do setor: um desafio de saúde pública……………..7 1.2.2 Casos mediáticos, casos paradigmáticos?...........................................8 1.2.3 A segurança e saúde daqueles que zelam pela saúde dos outros……..9 1.3 O contributo da abordagem da Psicologia do Trabalho………………………...10 1.3.1 A ênfase na atividade concreta de trabalho para uma contextualização dos riscos profissionais.............................................................................................10 1.3.2 A análise das relações entre trabalho e saúde…………………………11 Capítulo II. Metodologia…………………………………………………………………13 2.1 Objetivos específicos e princípios metodológicos estruturantes………….....…13 2.2 Participantes do estudo…………………………………………………………13 2.3. Instrumentos …………………………………………………………………..15 2.4.Procedimentos de recolha de dados…………………………...……...……..….17 2.5. Procedimentos de tratamento dos dados……………………………………….18 Capítulo III. Resultados e Discussão …………………………………………………….19 3.1 Caracterização do serviço de farmácia hospitalar em análise……………..……19 3.2 A estrutura organizacional do serviço de farmácia……………………………..19 3.3 Os atores que exercem a atividade no serviço de farmácia………………….…21 3.4 A construção de um “circuito do medicamento”: cruzando os atores e a sua atividade, na realidade concreta do serviço……………...…………………………………21 3.5 Fatores de risco percebidos no trabalho e geradores de elevados níveis de incómodo…………………………………………………………………………………..31 3.5.1 Ambiente e constrangimentos físicos………………………………..31 3.5.2 Constrangimentos organizacionais e relacionais ……………………35 viii 3.5.3 Características do trabalho…………………………………………...39 3.6 Sentimento de prazer e de realização pessoal no trabalho……………….……..42 3.7 Problemas de saúde percebidos e a sua relação com o trabalho………….……42 3.8 Acidentes de trabalho e doenças profissionais....……………………………....43 Conclusão…………………………………………………………………………………45 Referências Bibliográficas……………………………………………………………….49 Anexos……………………………………………………………………………………..53 ix Índice de Quadros Quadro 1. Distribuição dos participantes por categoria profissional, e por unidade de exercício de funções, distribuídos em função do sexo e idade/ faixa etária…………………………………………………………………………...…………..15 Índice de Figuras Figura 1. Circuito do medicamento no serviço de farmácia do CHSJ…………….……….21 Índice de Anexos Anexo A. Amostra: caracterização sociodemográfica e da situação de trabalho……….…54 Anexo B. Grelha de suporte à análise da atividade real de trabalho……………………....57 Anexo C. Cronograma do trabalho empírico……………………………………………….59 Anexo D. Consentimento informado no preenchimento do INSAT2013…………………..61 Anexo E. Distribuição física das unidades do serviço de farmácia hospitalar……………...63 Anexo F. Exposição a situações de risco percebidas como geradoras de elevado incómodo pelos participantes ……..…………………………………………………………………..66 Anexo G. Prazer e realização pessoal no trabalho………………………………………….70 Anexo H. Problemas de saúde percebidos e relação com o trabalho……………………….72 Anexo I. Acidentes de trabalho e doenças profissionais……………………………………74 6 deliberações em vários sentidos, com base em “dados objetivos (relacionados com os problemas de saúde e com os medicamentos), e dados subjetivos (relacionados com a experiência do profissional e com a experiência do doente)” (Figueiredo, Caramona, Fernandez-Llimos, & Castel-Branco, 2014, p. 16). Não esquecendo também, importa acrescentar, que tais deliberações são sempre constrangidas a vários níveis: pelo orçamento do Estado em matéria de saúde; pelo tipo de tratamentos assumidos a cargo de cada unidade hospitalar; pelas prioridades de tratamento e de relações “benefício-custo” decretadas pela própria Administração hospitalar. E, para além deste nível de análise, podemos falar ao nível da atividade concreta dos farmacêuticos, de todo um coletivo de profissionais, no seio do qual o “ato farmacêutico” é apoiado e efetivamente concretizado. De referir, nomeadamente, os denominados “técnicos de farmácia”, e outros atores com funções administrativas - os “assistentes técnicos” - e de aprovisionamento, que integram a categoria de “assistentes operacionais”. Os “técnicos de farmácia” integram a carreira técnica de diagnóstico e terapêutica, que segundo o DecretoLei nº 564/99, de 21 de dezembro, os define como responsáveis pelo “desempenho de atividades no circuito do medicamento tais como análises e ensaios farmacológicos; interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua preparação, identificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso do medicamento”. 1.2 Desafios e debates que atravessam o setor e a atividade em farmácia hospitalar Como já foi referido, vários são os desafios que atravessam o ato farmacêutico, e particularmente na sequência do alargamento das tarefas e responsabilidades que foram imputadas aos profissionais que nele intervêm. No que respeita ao farmacêutico hospitalar em concreto, é exemplo o acesso aos medicamentos, que encontra muitas vezes entraves resultantes de vários fatores: seja pela “intrincada” rede administrativa que esta tarefa exige, seja pela necessidade de lidar com a gestão de existências de medicamentos reduzidas, e de comunicar diretamente com o doente (Gouveia, 2013). Outros desafios acumulam-se: de acordo com a Ordem dos Farmacêuticos, sendo que os próprios SF hospitalares têm-se também deparado com uma descapitalização perseverante, justificada pela míngua política de modernização, reestruturação e investimento, exigindo que no exercício da sua atividade, os trabalhadores do setor assumam compromissos, nem sempre evidentes ou antecipados 7 (Ministério da Saúde, 2005). Contudo nos últimos anos, em termos de medidas institucionais colocadas em prática, pode talvez destacar-se a implementação do Plano de Farmácia Hospitalar 4 , em resultado da reformulação do então “Plano de Reorganização da Farmácia Hospitalar” (Resolução de Conselho de Ministros nº 105/2000, de 11 de Agosto). Trata-se de um Plano de Ação, que elenca várias medidas de reestruturação da farmácia hospitalar, através nomeadamente da criação de um documento de trabalho, sujeito a revisão periódica, o “Manual de Farmácia Hospitalar” 5 (Ministério da Saúde, 2005). A par dos desafios que vão surgindo no setor, as iniciativas de resposta passam sobretudo por alterações ao nível da regulamentação, mesmo se tais medidas nem sempre os resolvam de modo definitivo. 1.2.1 Regulamentação do setor: um desafio de saúde pública O objetivo primordial e geral da política de regulamentação europeia é ressalvar a saúde pública, tal como estabelecido pela primeira Diretiva nº 65/65/CEE do Conselho, de 26 de janeiro (Conselho da Comunidade Económica Europeia, 1965). No plano farmacêutico, a evolução da regulamentação farmacêutica europeia muitas vezes é narrada a partir de eventos “catalíticos”, episódios controversos que influenciaram o seu curso e transformação. Antes que os produtos farmacêuticos fossem aprovados no mercado, o foco era apenas no seu registo; todavia, a qualidade, a segurança e eficácia dos mesmos tornaram-se aspetos também relevantes. Após a aprovação formal do medicamento, é cada vez mais imperativo pensar noutros aspetos importantes, a montante e a jusante desta aprovação, desde a criação de condições para a sua produção, à sua distribuição, à informação dos pacientes, assim como ao sucessivo controlo dos medicamentos no mercado (Bauschke, 2011). A regulamentação dos produtos farmacêuticos tem sido sujeita a constantes revisões, graças ao imperativo de harmonização das normas definidas, a um nível supranacional e internacional, sendo que em toda a União Europeia (UE), a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) 6 conta com mais de 15 anos de experiência na revisão da autorização de fármacos (Oehlrich & Daemmrich, 2013). A UE teve um papel decisivo no ato 4 Plano de Farmácia Hospitalar: Instituído no ano 2002 pelo XVI Governo Constitucional, através do Conselho de Ministros nº 128/2002, de 25 de setembro. 5 Manual de Farmácia Hospitalar: documento onde são descritas normas e procedimentos a serem seguidos na construção, instalação e labor em serviços farmacêuticos hospitalares, com base na conceção de um hospital de 500 camas. 6 EMA (European Medicines Agency): Agência descentralizada da UE que começou a operar em 1995. É responsável pela avaliação de medicamentos desenvolvidos pelas empresas farmacêuticas para uso na UE. 8 farmacêutico a vários níveis, nomeadamente, na adoção do princípio de subsidiariedade. Para a aplicação deste princípio, documentos relativos ao direito farmacêutico foram constantemente reafirmados, contudo a elaboração da regulamentação deste direito é marcada pelo uso de modelos diferentes, representados por diversas tradições, portanto por diferentes escolhas nas práticas farmacêuticas. No tratado de Roma ficou estipulado a 27 de março de 1957, através do artigo 573º, que “no que concerne às profissões médicas, paramédicas e farmacêuticas, a libertação progressiva de restrições será subordinada à coordenação das suas condições de exercício nos diferentes Estados-membros”. Mais tarde, a adoção da Diretiva 65/65/CEE, veio traduzir a vontade de operacionalização do princípio de um “mercado comum de medicamentos” (Debarge, 2011). Ainda outro objetivo da UE em relação ao mercado farmacêutico prende-se com a imposição de algumas regras de licenciamento. Os critérios aplicados a cada país nesta matéria revelam uma grande heterogeneidade: 13 países impuseram critérios de repartição geográfica (Ordem Nacional dos Farmacêuticos de França, 2008). É real a caminhada legislativa a fim de se realizar uma “marcha” única dos medicamentos, de liberalizar a concorrência, e de conseguir um quadro mais alargado de orientações definidas para o Conselho Europeu (Debarge, 2011). No contexto português, é nos anos 80 do século XX, face à entrada de Portugal na UE e à tentativa de adaptação às Diretivas Comunitárias que se compõem novos diplomas oficiais de segurança, qualidade e eficácia, tanto das instituições, como do próprio medicamento: o pilar da “ato farmacêutico” (Pita & com Agregação, 2010). 1.2.2 Casos mediáticos, casos paradigmáticos? Os vários esforços que têm sido feitos para a eficácia desta regulamentação parecem pertinentes visto que, segundo a Comissão Europeia, o setor farmacêutico é um setor estratégico, contribuindo para a preservação da saúde e bem-estar, através da garantia de medicamentos disponíveis face às necessidades da população, garantia esta ponderada face aos custos associados a determinados fármacos (Debarge, 2011). Em específico, na farmácia hospitalar, diversas forças têm sido mobilizadas para a criação de objetivos comuns definidos para cada sistema de saúde europeu quanto à prestação de serviços, nomeadamente através da constituição das Declarações Europeias da Farmácia Hospitalar, onde se espera que a Associação Europeia de Farmacêuticos Hospitalares (EAHP) e as suas vinculadas associações nacionais possam trabalhar com os 9 Sistemas Nacionais de Saúde, nomeadamente ao nível da seleção, aquisição e distribuição de medicamentos; e da produção e preparação, nos serviços de farmácia clínica (Associação Europeia de Farmacêuticos Hospitalares, 2015). Um exemplo recente e paradigmático de como este processo não é isento de debate, entre outros que aqui poderiam ser abordados, é o caso da aprovação de um novo medicamento para o tratamento da Hepatite C: apesar de confirmada a efetividade terapêutica do medicamento, foi longo o processo de negociação com a indústria farmacêutica de um preço do medicamento que não pusesse em risco a sustentabilidade do SNS. Foi, de facto, necessária a aprovação do medicamento, ao nível europeu, pela EMA, e a negociação do seu preço com a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P (Infarmed), para que este pudesse ser disponibilizado aos doentes. A indústria farmacêutica tem como princípio e desígnio encontrar e desenvolver medicamentos seguros e eficazes, investindo na investigação para a criação de novos medicamentos, que permitam potenciar a qualidade de vida dos pacientes, compensando simultaneamente os atores e instituições envolvidos (i.e., salvaguardando interesses económicos). Contudo, este setor é sujeito também a grandes pressões por parte dos legisladores, ONG’s (Organizações Não Governamentais), media, e público em geral, devido ao forte impacto sobre a saúde, e ao compromisso de garantia de um suporte estável de medicamentos. A atividade no setor é atravessada por conflitos entre objetivos de eficácia económica e standards éticos, que exigem visibilidade, ainda que esta advenha muito frequentemente de casos paradigmáticos, de situações com doentes concretos, como foi este do medicamento para o tratamento da Hepatite C, ficando ainda na penumbra os conflitos que provêm da atividade de trabalho concreta no setor (Valverde, 2012). 1.2.3 A segurança e saúde daqueles que zelam pela saúde dos outros O setor farmacêutico é muitas vezes caracterizado como um contexto de trabalho onde o controlo de qualidade é particularmente exigente, e no qual se requer que alguns produtos sejam manuseados em condições especiais (i.e., sob um elevado controlo de higiene, em relação a contaminantes químicos e biológicos). Talvez por estes fatores, as condições de trabalho em farmácia são vistas como seguras, pela forte vigilância a que estão sujeitas, no processo de produção e manipulação dos medicamentos, e leves, pois trata-se de uma atividade que não aparenta forte carga de trabalho, ou que indicie facilmente lesões provocadas pelo trabalho. Contudo, tal como salienta Scott (2003), estamos a falar de um contexto de trabalho marcado por um ritmo acelerado, de mudança e de pressão; e onde a 10 focalização em prol do desenvolvimento de estratégias para a inovação e produtividade é real. Contudo, importa dizer que a avaliação dos fatores de risco, de forma integrada, não é ainda prática comum neste setor, sendo inclusive descurada esta análise, recaindo a “garantia de uma forte vigilância” sobre os processos de produção dos medicamentos, e não sobre os processos de trabalho e os riscos que estes comportam, em determinadas condições, para os seus trabalhadores. Neste sentido, assumimos no quadro desta dissertação a importância de uma avaliação dos fatores de risco de forma contextualizada nas situações concretas de trabalho, e considerando a interação entre diferentes tipos de riscos, nomeadamente, riscos físicos, riscos ergonómicos e relativos aos materiais utilizados - API 7 , e riscos associados à organização do trabalho (Attaianese & Duca, 2012), sob um ponto de vista integrado. Reforça-se neste sentido, a pertinência do presente estudo, onde se atenta a uma avaliação de riscos multidimensional e multifatorial, considerando o ponto de vista dos trabalhadores, na expetativa de que sejam estas lacunas preenchidas. 1.3 O contributo da abordagem da Psicologia do Trabalho 1.3.1 A ênfase na atividade concreta de trabalho para uma contextualização dos riscos profissionais De acordo com a tradição científica da Psicologia do Trabalho e da ergonomia da atividade em que nos inscrevemos, a referência ao trabalho não é unívoca (Brito, Machado & Pena, 2011), e as categorias concetuais - prescrito e real; tarefa e atividade - requerem ser retrabalhadas e discutidas (Santos, 2006). Na verdade, o trabalho vai muito além do que está prescrito e é comunicado, ou do que é percetível pelos outros, evidenciando-se duas faces: o trabalho prescrito e o trabalho real. Enquanto o trabalho prescrito, remete para o que é expetável em determinado processo de trabalho, e onde regras e objetivos em relação às condições de trabalho são impostos pela organização do trabalho; o trabalho real evidenciase pela necessidade de o trabalhador preencher as lacunas das prescrições, tendo em conta o confronto sempre com especificidades não antecipadas, em situação real de trabalho (Lacomblez, Santos & Vasconcelos, 1999). É preciso ter em conta que, apesar de para 7 API (Active Pharmaceutical Ingredients): Ingredientes Ativos farmacêuticos, na indústria farmacêutica, constituem parte da fórmula que produz o efeito desejado pelo usuário (e.g., citotóxicos), podendo constituirse como fatores de risco para os que com eles trabalham, potenciando a exposição a produtos químicos. 11 trabalhar ser necessário um prescrito (i.e., a aplicação de um protocolo ou procedimento), que em termos gerais é imposto pela sociedade, e a um nível mais específico, por entidades empresariais/organizacionais, a situação real de trabalho é sempre distinta daquilo que foi antecipado. E trabalhar requer precisamente a gestão deste desvio, desta desfasagem (Schwartz & Durrive, 2007), isto porque, não existe protocolo, norma antecedente, prescrição que possa completar o vácuo das normas, e a antecipação exaustiva é portanto inconcebível (Cunha, 2012). Na verdade, todo o ato de trabalho é num primeiro momento um uso de si por si, representado pelo uso do próprio corpo, inteligência, experiência, mas é também uso de si pelos outros, no contexto de uma determinada relação de emprego (Schwartz & Durrive, 2007). Neste sentido, a análise da atividade deve ter em conta esta dialética, ou seja, como os protagonistas do trabalho fazem uso de si mesmos, e gerem a sua atividade, face aos condicionalismos em que ela tem lugar, procurando responder ao que lhes é solicitado. A análise do trabalho não pode, por conseguinte, restringir-se a uma análise do prescrito ou do formalizado. Se se pretende dar conta da real situação de trabalho é preciso acompanhar aqueles que o executam durante a sua atividade, permitir que os mesmos a verbalizem (pois só eles o podem fazer), para descobrir a sua essência. É através deste processo que se pode aceder ao “ponto de vista do trabalho” (Schwartz & Durrive, 2007), fiel à perspetiva que têm os seus atores da sua própria atividade. No quadro da nossa tradição científica, a análise da atividade constitui, portanto, um ponto de partida incontornável. Segundo Hubault (s/d, cit in Schwartz & Durrive, 2007), é quando tentamos perceber o sentido do trabalho para os que o exercem, que incidimos sobre o processo de valorização dos indivíduos, e se criam condições para o reconhecimento do seu contributo singular através da atividade realizada. Não obstante, uma outra questão se impõe: como se pode fazer uso do trabalho dos outros, quando não são asseguradas as condições que permitem a preservação de si? 1.3.2 A análise das relações entre trabalho e saúde Dissemos anteriormente que esta dissertação se consubstancia num pedido de análise das condições de trabalho, no serviço de farmácia hospitalar, instigado pelo registo de problemas de saúde identificados e que foram persistindo, com agravamento das queixas por parte dos trabalhadores. Falamos, concretamente, de problemas músculo-esqueléticos, associados a dores de costas e dores musculares em várias partes do corpo (ombros e pescoço; braços e pernas), as quais se vão tornando crónicas, dolorosas e incapacitantes. 12 Apesar de estas doenças profissionais tradicionais serem as mais frequentemente assinaladas (Daubas-Letourneux & Thébaud-Mony, 2003), outros problemas de saúde merecem igualmente atenção, mesmo se não se traduzem numa doença profissional reconhecida. Falamos, designadamente, de problemas que afetam a saúde e bem-estar dos trabalhadores, e que são muitas vezes associados a um aumento constante da intensificação do trabalho (Eurofound, 2012). Neste sentido, no estudo das relações trabalho e saúde é importante que seja implicada a identificação também de problemas infrapatológicos, associados ao exercício da atividade laboral (Barros-Duarte & Cunha, 2010), e que podem contribuir igualmente para a deterioração do estado de saúde. Avanços têm sido produzidos numa mais completa análise dos fatores envolvidos neste âmbito, inclusive no mais recentemente publicado Relatório Europeu sobre as Condições de Trabalho (Eurofound, 2012), onde variáveis como características de trabalho e as condições de emprego, saúde e segurança, organização do trabalho, e balanço entre trabalho e vida fora do trabalho têm sido consideradas. Não obstante, no âmbito da saúde e segurança no trabalho, as atividades de proteção da saúde e de promoção da saúde nem sempre aparecem de forma conjunta. Aliás, operam frequentemente de modo independente, com atividades diferenciadas, o que pode comprometer a eficácia global das intervenções. Por um lado, a proteção da saúde tem sido considerada abrangendo atividades de proteção dos trabalhadores face a acidentes e doenças profissionais. Por outro lado, a promoção da saúde tem sido associada à iniciativa “autónoma”, de operacionalização de estratégias individuais de preservação da saúde no trabalho, muitas vezes, apesar do trabalho e das condições em que é realizado (Cunha, 2012). Em coerência com estes pressupostos, e de forma articulada com o pedido que deu origem a este estudo, formulamos como objetivo geral do estudo empírico, que será abordado no capítulo seguinte, o desenvolvimento de uma análise das condições de trabalho e de saúde no serviço de farmácia hospitalar considerado, que sinalize prioridades de intervenção, a discutir e a implementar com os responsáveis da instituição, e consentânea com os pontos de vista dos diferentes trabalhadores participantes, das diferentes unidades que integram o serviço. 13 Capítulo II. Metodologia 2.1 Objetivos específicos e princípios metodológicos estruturantes Identificado o objetivo geral do estudo empírico, formulámos como objetivos específicos os seguintes: - conhecer a realidade do serviço de farmácia em análise; as especificidades do trabalho desenvolvido em cada uma das suas unidades; e as relações entre essas unidades e diferentes atores do contexto hospitalar; - caracterizar e compreender as condições de trabalho neste serviço, e os fatores de risco associados à atividade de trabalho dos diferentes grupos profissionais que intervêm no serviço. - identificar os problemas de saúde percebidos pelos trabalhadores participantes, como reportados ao trabalho. Procurando aceder e reconstruir o “ponto de vista do trabalho”, os princípios estruturantes da metodologia utilizada consistiram na articulação de dados provenientes de diferentes fontes, nomeadamente da análise da atividade em contexto real, através de observações e registo de verbalizações dos trabalhadores, com o recurso ao Inquérito Saúde e Trabalho - INSAT2013 (Barros-Duarte, Cunha & Lacomblez, 2013). A abordagem mais detalhada sobre as opções metodológicas assumidas será retratada à frente, designadamente nos pontos sobre os instrumentos utilizados e os procedimentos de recolha e análise dos dados. 2.2 Participantes do estudo Este estudo foi realizado com a quase totalidade dos trabalhadores do serviço de farmácia do CHSJ, localizado na cidade do Porto, o qual se enquadra segundo a CAE-Rev.3 8 , na seção denominada Administração Pública e Defesa; Segurança Social Obrigatória, 8 CAE-Rev.3: Classificação Portuguesa de Atividades Económicas, Revisão 3, elaborada pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) com a colaboração de várias entidades que envolvem a Administração Pública, os Parceiros Sociais e pontualmente as Empresas. Estabelece o novo quadro das atividades económicas portuguesas, harmonizado com a Nomenclatura Estatística das Atividades Económicas na Comunidade Europeia (NACE-Rev.2). 14 incluída no subsetor da Administração Pública - Atividades de Saúde, compreendendo “as atividades desenvolvidas no âmbito das competências dos respetivos membros do Governo e de apoio à gestão dos programas dos cuidados de saúde” (Instituto Nacional de Estatística, 2007, p. 248). Tal como foi já referido, ainda que o pedido inicial tenha incidido sobre uma unidade específica do serviço (UCMC), decidiu-se contemplar todo o serviço de farmácia, com o intuito de identificar outros possíveis problemas que pudessem ser considerados na intervenção perspetivada. Assim, o critério de inclusão dos participantes neste estudo foi o exercício de funções no serviço de farmácia hospitalar do CHSJ no momento do estudo, sendo a amostra constituída por 87 dos 90 trabalhadores. No que respeita às características sociodemográficas dos participantes (cf. Anexo A1), a amostra é predominantemente do sexo feminino (75,3% dos participantes), a estrutura etária situa-se entre os 25 e os 60 anos (cf. Anexo A3), e é em média de 38,5 anos (D.P=8,4), sendo que 42,9% dos participantes tem até 35 anos de idade (cf. Anexo A1). A maioria afirma ser casado ou viver em união de facto (55,2%) (cf. Anexo A1), e ter filhos (56,3%). Quando se analisa o nível de escolaridade, este em grande medida enquadra-se no ensino superior (77,7%). Relativamente à situação laboral, a maioria dos participantes tem contrato sem termo (94,3%) (cf. Anexo A2). A antiguidade na atividade atual é em média de 9,8 anos (D.P= 8,4) (cf. Anexo A3), e na instituição de 11,4 anos (D.P=8,2), variando entre o valor mínimo inferior a 1 ano e o valor máximo de 30 anos. O tempo de trabalho efetivo situa-se entre as 25h e as 60h semanais (Média= 40,4), (D.P=3,8). Ainda, mais de metade dos participantes (56,3%) (cf. Anexo A2), afirma realizar turno noturno, sendo que a frequência mínima, segundo verbalizações dos próprios trabalhadores, é de uma vez por mês. A atividade exercida pelos participantes enquadra-se em quatro categorias distintas (cf. Quadro 1), designadamente: TDT’S (40,2%); farmacêuticos (35,6%); AO’s (19,5%); e assistentes técnicos (4,6%). Os vários profissionais que integram este serviço encontram-se distribuídos por diferentes unidades (cf. Quadro 1), sendo frequente a mobilidade entre algumas (e.g., TDT’s têm mobilidade entre unidades de manipulação clínica). São elas a Unidade Produção de Medicamentos Não Estéreis/Unidade Produções Estéreis (UPMNE/UPE); unidade de distribuição em Dose Unitária (DU) e por sistema de pyxis; área de receção de medicação/ armazém farmacêutico; a unidade de reembalagem e rotulagem; seguida da Unidade de Farmácia em Ambulatório (UFA); sala de validação farmacêutica; a unidade de Distribuição Clássica (DC); serviço administrativo; unidade de gestão e aprovisionamento de stocks; e unidade dos Ensaios Clínicos (EC). 15 Quadro 1. Distribuição dos participantes por categoria profissional, e por unidade de exercício de funções, distribuídos em função do sexo e idade/ faixa etária. Nota: Vários profissionais mencionam exercer funções em várias unidades, pelo que o número total de participantes distribuídos por todas as unidades, é superior ao efetivo do total da amostra. Assinala-se que a frequência e percentagem de respostas correspondem às respostas conseguidas para a variável em questão, podendo portanto ser menor ao número total da amostra do estudo (n=87). 2.3 Instrumentos Este estudo foi suportado pelo uso de uma grelha (cf. Anexo B) construída para o desenvolvimento das primeiras análises da atividade, de cariz essencialmente exploratório, assim como pelo uso do INSAT2013 (Barros-Duarte, Cunha, & Lacomblez, 2013; BarrosDuarte & Cunha, 2014). No que toca ao primeiro instrumento mostrou-se pertinente na compreensão de alguns aspetos específicos a cada unidade. Designadamente, os grupos profissionais presentes, as principais tarefas realizadas, os instrumentos de trabalho e materiais usados, os principais constrangimentos observados e relatados pelos trabalhadores, bem como registo de termos ou expressões que correspondem a exemplos de “linguagem operativa”, comummente utilizados e cujo domínio era fundamental. Relativamente ao inquérito INSAT2013, este constitui uma proposta metodológica para a análise dos efeitos das condições de trabalho sobre a saúde, sendo concebido a partir n % n % n % n % n % TDT 35 40,2% 5 14,7% 29 85,3% 17 50,0% 8 23,5% 9 26,5% Farmacêutico 31 35,6% 4 13,3% 26 86,7% 11 36,7% 13 43,3% 6 20,0% AO 17 19,5% 11 64,7% 6 35,3% 8 47,1% 4 23,5% 5 29,4% Assistente técnico 4 4,6% 1 25,0% 3 75,5% 0 0,0% 2 66,7% 1 33,3% UPMNE/UPE 17 16,8% 0 0,0% 17 100,0% 9 52,9% 6 35,3% 2 11,8% DU/Pyxis 17 16,8% 1 5,9% 16 94,1% 7 38,9% 4 22,2% 7 38,9% UCMC 12 13,0% 1 7,1% 13 92,9% 7 50,0% 6 42,9% 1 7,1% UFA 9 8,9% 1 11,1% 8 88,9% 5 62,5% 2 25,0% 1 12,5% Validação Farmacêutica 9 8,9% 0 0,0% 9 100,0% 3 33,3% 4 44,4% 2 22,2% DC 8 7,8% 1 12,5% 7 87,5% 2 25,0% 3 37,5% 3 37,5% Serviço Adm. 4 4,6% 1 25,0% 3 75,0% 0 0,0% 2 66,7% 1 33,3% Gestão/Aprov. 2 2,0% 1 50,0% 1 50,0% 1 50,0% 1 50,0% 0 0,0% Ensaios Clínicos 2 2,0% 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% Reembalagem/ Rotulagem 5 50,0% 1 10,0% 4 40,0% 9 8,9% 5 50,0% 5 50,0% 7 53,8% 4 30,8% 2 15,4% +46 anos Categoria profissional Unidade de exercício de funções Receção/ Armazém 12 13,0% 10 76,9% 3 23,1% Variável Opções de resposta n % Sexo Idade/ Faixa etária Masculino Feminino 0-35 anos 36-45 anos 22 (2) Validação farmacêutica Tais prescrições/pedidos são formalmente validados eletronicamente, na “sala de validação farmacêutica”, excetuando alguns casos em que este ato é realizado manualmente, ou seja “em papel” (e.g., casos urgentes; ou casos específicos que requerem uma análise/aconselhamento antes da prescrição/pedido). Marca-se efetivamente aqui o início do ato farmacêutico, onde a atividade dos farmacêuticos é guiada por uma série de procedimentos, onde é necessária a assunção de “normalidade” de alguns aspetos requeridos, nomeadamente: que as prescrições obedeçam aos protocolos NOC (Normas de Orientação Clínica) 12 , os quais servem de orientação nas avaliações de prescrições clínicas consistentes com um conjunto padrão de escolhas de medicamentos; que a medicação prescrita não esteja off label (i.e., indicação da utilização do medicamento no seu rótulo, aprovada pelo Infarmed 13 ). Este processo controlado assegura a responsabilidade terapêutica no não uso dos medicamentos fora do previsto, e assim a atividade de validação destes profissionais é suficiente para que o medicamento seja solicitado aos laboratórios, exceto em casos específicos em que a prescrição contém justificação médica. Nesse caso, a prescrição pode ter que passar pela Direção do Serviço de Farmácia, ou até pela Comissão de Ética. Existem ainda outras prescrições ou pedidos que, por controlo de segurança, ou por controlo de stocks, exigem uma dupla validação (e.g., estupefacientes e hemoderivados). Apesar dos profissionais presentes na “sala de validação farmacêutica” desempenharem funções e tarefas idênticas, cada um tem as suas tarefas direcionadas para a validação de diferentes especialidades médicas, dependendo da própria formação (e.g., pediatria, psiquiatria, hematologia, pneumologia), assegurando desta forma um conhecimento aprofundado da medicação e das suas evoluções num determinado domínio/especialidade médica. Foi possível ainda observar aqui a prestação de serviços fármaco-terapêuticos por parte destes farmacêuticos, visto que estes profissionais têm um papel ativo no desenvolvimento de parcerias com diferentes instituições, contactando com equipas multidisciplinares, assim como diretamente com o próprio doente, tendo em vista a discussão de determinadas patologias e planos de tratamento, tendo em consideração, como mencionado por Figueiredo et al (2014), “dados objetivos” (relacionados com os problemas de saúde e com as 12 NOC (Normas de Orientação Clínica): Conjunto de recomendações técnico-científicas, desenvolvidas de maneira sistematizada, e que se destinam a apoiar o profissional na tomada de decisão acerca dos cuidados de saúde a prestar aos doentes, considerando a singularidade do seu historial clínico. 13 INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P): Autoridade competente do Ministério da Saúde, com atribuições nos domínios da avaliação, autorização, disciplina, inspeção e controlo de produção, distribuição, comercialização e utilização de medicamentos de uso humano, em Portugal. 23 características dos medicamentos), mas também de “dados subjetivos” (relacionados com a experiência do profissional e com o quadro clínico específico de cada doente). Ora, se esta é uma maneira de se asseverar o controlo da validação e a toma das melhores decisões no tratamento, tal traduz também mais exigências para estes profissionais. Relativamente aos tratamentos oncológicos produzidos na UCMC, após a emissão para esta mesma unidade da prescrição médica para este tipo de terapêutica, a sua validação é aqui efetuada, sendo em seguida emitida a ordem para a produção do (s) pedido (s). Este processo será mais à frente detalhado, aquando da apresentação da UCMC. (3) Solicitação dos produtos farmacêuticos aos laboratórios fornecedores Realizadas as validações, são solicitados os respetivos produtos aos laboratórios (se os mesmos não se encontrarem disponíveis no serviço). Esta atividade compete à secção de gestão e aprovisionamento de stocks, onde dois farmacêuticos estão responsáveis pela negociação (e.g., preços, quantidades) com os fornecedores/empresas farmacêuticas. (4) Receção dos produtos Nesta sequência a medicação solicitada é rececionada no local dedicado ao aprovisionamento da generalidade dos recursos logísticos deste centro hospitalar, inclusive dos produtos farmacêuticos. Aqui AO’s verificam a conformidade das entregas destes produtos específicos com o pedido efetuado aos laboratórios fornecedores para, em seguida, os transportarem (com o recurso de um porta-paletes) até ao armazém farmacêutico, considerado o “polo dinamizador” de toda a medicação rececionada, e que se encontra estrategicamente próximo do local de receção. A medicação é então aqui dividida, organizada em paletes com as devidas guias de distribuição (estas últimas criadas informaticamente por um TDT) para, posteriormente, ser remetida para a (s) respetiva (s) unidade (s) dos SF. (5) Colocação dos produtos em stock no serviço Um TDT presente no armazém farmacêutico expede eletronicamente a confirmação dos produtos rececionados para a secção administrativa, onde os assistentes técnicos procedem à gestão do stock dos produtos no serviço: realizando os registos de entradas e de saídas de medicamentos. São tarefas realizadas com o recurso ao computador, sendo utilizado especificamente o software CPC HS (Companhia Portuguesa de Computadores, Healthcare Solutions, S.A.). 24 (6) Distribuição dos produtos pelas unidades Segue-se, a partir do armazém farmacêutico, a fase de distribuição física destes produtos pelas várias unidades, pelos AO’s (mais uma vez, com recurso ao porta-paletes). É de referir que distintos produtos são categorizáveis em “grande volume” (produtos com volume > 50ml), respeitantes a soros e desinfetantes, e em “pequeno volume” (produtos com volume < 50ml), os quais podem ser ampolas, comprimidos, entre outros. Enquanto os primeiros são diretamente distribuídos para as diversas áreas dos SF, os segundos permanecem no armazém até que sejam solicitados por determinadas unidades do mesmo. De referir que são também aqui transportados medicamentos com características singulares, como é o caso dos citotóxicos 14 , que carecem de alguns cuidados, e de modo ideal, deverse-ia utilizar até Equipamento de Proteção Individual (EPI). . (7) Início das atividades de manipulação e de distribuição Uma vez recebidos os produtos nas respetivas unidades, dá-se início às atividade concretas de duas grandes alas dos SF: a manipulação clínica e a distribuição de medicação. 7a) A manipulação clínica de medicamentos A manipulação clínica de medicamentos é uma atividade que, apesar de ter sofrido um decréscimo nos SF hospitalares, continua a ser realizada, a fim de assegurar as necessidades de alguns doentes. Tem assumido uma orientação cada vez mais de caráter individual e de personalização nas dosagens, conseguindo assim preencher as lacunas dos medicamentos industrializados (e.g., quando não apresentam dosagens adequadas às necessidades especificas dos doentes). Nos locais destinados à manipulação, pode distinguir-se duas áreas específicas: as áreas estéreis, e as não estéreis. Nas áreas estéreis, visa-se garantir a estabilidade e esterilidade das misturas elaboradas, assim como a sua posterior dispensa e conservação. Estes locais, não podendo estar sujeitos a agentes de contaminação, encontram-se sob controlo de agentes patogénicos. É o caso da UCMC, da UPE e das áreas de fracionamento/ divisão de medicação, que serão mencionadas mais à frente. Estes espaços estéreis encontram-se ainda divididos em zonas brancas e zonas cinzentas. As zonas brancas são 14 Citotóxicos: em contexto de farmácia hospitalar os medicamentos citotóxicos são essencialmente utilizados para tratamentos de doenças oncológicas, pois são tóxicos às células cancerosas. A preparação e administração de citotóxicos por via parentérica (i.e., via que não a digestiva; injétável) exige particular cuidado, e sempre que possível a preparação deve ser centralizada nos SF. 25 assim designadas porque correspondem a locais onde se elaboram formas farmacêuticas recorrendo a métodos de esterilização que garantam a eliminação a quase 100% de genes ou agentes patogénicos (bactérias, vírus, fungos). As zonas cinzentas dizem respeito aos “locais de suporte” das zonas brancas (e.g., sala de lavagem de material, sala de troca de roupa, sala de pesagem de matérias-primas, sala de apoio 15 ). As áreas não estéreis são aquelas onde a manipulação não carece de cuidados extremados ao nível da esterilização, mantendo-se ainda assim o controlo do risco de contaminação das substâncias (e.g., limitação de pessoas externas ao serviço) (Maskrey, Frontini, Underhill, & Preece, 2014). As zonas de manipulação são várias e estão fisicamente espalhadas pelo hospital, a fim de se dar resposta aos seus principais utilizadores. Aqui inserem-se a UPMNE, e atividades de farmacotecnia, e de reembalagem e rotulagem, que serão em seguida abordadas. Produção de ciclos de tratamentos para doentes oncológicos na UCMC Uma parte dos produtos destinados a tratamentos oncológicos neste hospital é produzido na UCMC, e os restantes são solicitados a fornecedores (e.g., citotóxicos, produtos de grande volume). Aqui são seguidos protocolos de atuação baseados em doenças específicas (tendo em conta o tipo de doença, o seu estado de evolução e a duração do tratamento), existindo no entanto um certo grau de personalização, visto que são realizadas receitas para pacientes singulares, em função das suas características (e.g., peso). Nesta unidade existe uma área não estéril, e outra estéril. A não estéril, onde se encontram farmacêuticos, é representada pela zona de validação das prescrições, e de armazenamento dos produtos a serem utilizados na produção dos ciclos de tratamentos; a estéril, é composta pela sala de preparação, com exigências de esterilização, e de segurança devido à toxicidade das substâncias, na qual os TDT’s que aí exercem atividade, a fim de serem protegidos da exposição aos aerossóis advindos da manipulação de citotóxicos, devem inclusive realizar esta atividade com uma barreira física (i.e., os produtos são manipulados no interior de uma câmara). Depois de produzida na zona branca, a medicação é recebida por um farmacêutico na área não estéril, e em seguida entregue a um enfermeiro (i.e., através de uma abertura 15 Sala de apoio é o local onde entram os materiais necessários à manipulação de produtos estéreis, e se dá saída ao produto final. 26 física para o efeito), que procede à administração de medicamentos 16 , na sala de tratamentos de oncologia. Preparação de nutrições parentéricas e/ou misturas intravenosas na UPE/UPMNE/Farmacotecnia Esta área diz respeito, em grande parte, à preparação de nutrições parentéricas e/ou misturas intravenosas, composta por uma área estéril, a UPE, e outra não estéril, a UPMNE. Nesta secção existe também uma ala dedicada à farmacotecnia, considerada a pura essência da farmácia, sendo o local de preparação efetiva de soluções orais - sólidas ou líquidas (e.g., xaropes) - ou não orais (e.g., pomadas). Existe ainda uma ala de fracionamento de substâncias, justificada pela exigência de um ambiente estéril face a produtos sensíveis; e uma outra onde se realizam atividades administrativas e de arquivo de documentação. Na realização destas atividades estão envolvidos todos os atores do serviço: farmacêuticos, TDT’s, AO’s e assistentes técnicos. Reembalagem e Rotulagem de medicamentos /Fracionamento de medicação Esta secção “trabalha” sobretudo para a DU, encontrando-se estrategicamente próxima. Surge da necessidade de preparação de medicação individual (i.e., doses de apenas um comprimido), processo que carece de alguns cuidados (e.g., identificar lote, validade, etc.) e que implica três atividades distintas: a preparação, a individualização e a identificação dos medicamentos, permitindo rentabilidade (e.g., nos SC o enfermeiro ganha tempo nas tarefas de apoio ao doente, uma vez que a medicação já está distribuída e organizada por doente). A preparação de doses individuais pode ser realizada de duas maneiras: manualmente (quando o uso da máquina coloca em risco a fraturação da medicação) mas, sempre que possível é apoiada com equipamento semiautomático, como o FDS (Fast Dispensing System). Nesta atividade, por vezes é fundamental o processo de fracionamento da medicação, justificado pela necessidade de dar resposta a dosagens não existentes no mercado, de ajustar o medicamento ao doente, e de evitar gastos desnecessários, sendo alguns medicamentos mais sensíveis fracionados na máquina semiautomática, e os restantes manualmente (tarefa esta que requer movimentos repetidos, 16 Administração de medicamentos, pelo enfermeiro, implica uma série de procedimentos, nomeadamente a “verificação da identidade do paciente, por forma a garantir que o paciente não é alérgico ao medicamento, que a utilização do medicamento respeita a dosagem normal, os efeitos secundários, as precauções e contra indicações e que respeita o plano de cuidados do paciente…” (Maskrey et al, 2014, p. 295). 27 sob constrangimento de tempo). Para aumento de rastreabilidade, segurança terapêutica e otimização da gestão de necessidades, tudo o que é realizado nesta secção é registado informaticamente e sujeito a certificação. 7b) A distribuição de medicação A atividade de distribuição de medicação é a principal dos SF do CHSJ e não carece de um controlo tão exigente como as atividades que concernem à manipulação. Pode ser realizada através da distribuição em DU, por sistema de pyxis, por sistema de reposição de stocks nivelado, DC, mista e personalizada, sendo o destino os SC, caso os doentes se encontrarem em internamento, ou a UFA, caso os doentes se encontrem em regime ambulatório. Distribuição em dose unitária É o sistema de distribuição com maior representatividade nestes SF e é caracterizado por implicar a distribuição diária de medicamentos, em dose individual unitária, para um período de 24 horas (com exceção dos sábados e feriados, em que é preparada para 48h). Aqui o processo de preparação da medicação pode ser totalmente manual, sendo que os TDT’s preparam as malas por medicamento (quando o perfil de prescrição é semelhante para vários doentes), ou por doente (se o perfil é distinto), e pode ser realizada com o apoio de equipamento próprio, em modo semiautomático, quando por via informática é gerado o mapa da terapêutica. As ordens são expedidas para três diferentes equipamentos: para o FDS® (Fast Dispensing System), Kardex 17 ® e Kardex® a frio 18 , sendo os equipamentos semiautomáticos mais utilizados do tipo Kardex®, designado para grandes volumes. Ressalta-se que o uso destes sistemas constitui um suporte importante, na medida em que permite reduzir o tempo de organização da distribuição dos medicamentos, racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição, e conhecer melhor o perfil fármacoterapêutico 19 dos doentes, assistindo-se aqui mais uma vez à aproximação dos profissionais de farmácia, neste caso os TDT’s, de atos considerados “clínicos”, uma tendência que tem vindo a ganhar relevo nos SF. 17 Kardex®: um equipamento de armazenamento centralizado e de distribuição semiautomático. 18 Kardex® a frio: equipamento destinado a produtos com necessidades de refrigeração. 19 Perfil fármaco-terapêutico: permite relacionar os problemas do doente com a administração de medicamentos, possibilitando ao profissional de saúde advertir de possíveis reações. 28 Distribuição por sistema de reposição de stocks nivelado A distribuição da medicação por sistema de reposição de stocks nivelado consiste na reposição dos produtos num stock fixo, com uma periocidade pré-definida para cada produto. O stock é designado nivelado, já que cada medicamento detém uma quantidade considerada ótima para cada área dos SC, em função das necessidades e exigências do serviço. É assim que se garante um limite de segurança entre o que é “exagero” e o que se considera abaixo do mínimo aceitável. A reposição nivelada de stocks é realizada manualmente, ou por recurso ao sistema de pyxis, como se explica a seguir. Distribuição por sistema de pyxis O sistema de pyxis é facilmente caracterizado como um multibanco comunitário que fornece medicação, baseado na utilização do programa Pyxis MedStation® 3500, um sistema semiautomático que permite a gestão, armazenamento e dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos. O controlo é realizado à distância pelos SF, e acedido pelos SC na enfermaria, registando deste modo todas as saídas efetuadas. Distribuição clássica, mista e personalizada no setor de especialidades No setor de especialidades operam TDT’S e farmacêuticos, que detêm conhecimento do funcionamento integrado dos SF, visto que efetuam a expedição para as diferentes áreas, e é também aqui por onde passam todos os pedidos de medicação, seja clássica, mista ou personalizada. A DC realiza-se através dos sistemas clássicos de distribuição, isto é, reporta-se à preparação de medicação a granel para um determinado período de tempo, podendo esta permanecer em standby no armazém de especialidades, até ser requerida. O objetivo é manter um stock de medicamentos e produtos farmacêuticos, que conforme as necessidades de cada unidade de internamento, vai sendo reposto. Neste setor de especialidades, em DC existem os denominados “circuitos especiais”, tratando-se de medicação controlada com exigência de procedimentos específicos, e que por exigências de cumprimento de determinadas regulamentações implicam um circuito próprio (e.g., existe um cofre de estupefacientes que deve ser verificado diariamente por um farmacêutico responsável, e por um outro responsável pela confirmação do registo efetuado). Integra os designados circuitos especiais toda a medicação que se destina à eliminação de vírus, fungos e bactérias (e.g., estupefacientes, derivados de plasma, antinfeciososos, antibióticos, antifúngicos, e citotóxicos), e que mediante uma prescrição médica são preparados especificamente para um paciente. Existe ainda nesta secção a medicação personalizada e a 29 mista, as quais podem ser expedidas logo após a sua preparação. A primeira, é assim denominada quando é preparada para um doente específico, e quando não é utilizado o sistema clássico de distribuição. São exemplo, citotóxicos, imunomoduladores 20 e hemoderivados. A segunda, é assim intitulada pois, por um lado não é personalizada (i.e., não se destina a um paciente particular) e, por outro lado, não é clássica (i.e., não é preparada a granel), podendo corresponder a estupefacientes e psicotrópicos. Neste setor existe ainda um balcão de atendimento dos SF, tratando-se de um local de contato da farmácia (via presencial ou telefónica) com outros profissionais (e.g., médicos, fornecedores, etc.), e onde são realizados pedidos e devoluções de medicação clássica, entregas de produtos urgentes, ou de produtos sujeitos a uma menor rotatividade. Distribuição de medicação em ambulatório na UFA Para assegurar de forma personalizada e gratuita a dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório, existe uma unidade dedicada a esse fim: a UFA, sendo considerada a última linha de atendimento aos pacientes. É aqui garantida a assistência farmacêutica sem interrupções, através da reposição periódica dos stocks definidos consoante as necessidades (e.g., citotóxicos, especialidades farmacêuticas, hemoderivados), com exceção de outros que obrigam a um controlo mais rigoroso dos níveis pré-definidos: são os chamados medicamentos de gestão de UFA 21 . Os recetores são os próprios doentes que não necessitam de internamento, mas também profissionais de outras unidades, se necessário (e.g., a UCMC, mediante PTI’s 22 ). Este espaço, localizado próximo das consultas externas do hospital, está dividido em áreas distintas: a sala de espera (onde os utentes aguardam a sua vez de atendimento); a zona de atendimento (composta por gabinetes de atendimento individualizados, a fim de assegurar confidencialidade e privacidade); a zona de armazenamento de medicação (suportado por uma série de equipamentos CONSIS 23 , os frigoríficos de armazenamento - para medicamentos que exigem temperaturas entre os 2°C e os 8°C, e arca congeladora - para armazenamento de termoacumuladores); o gabinete administrativo (onde se realiza a 20 Os imunomoduladores com a função de modificar a resposta imunológica, são utilizados em terapêuticas relativas, por exemplo, a doenças autoimunes, transplantes de medula óssea, etc. 21 Medicamentos de gestão da UFA são medicamentos solicitados por esta unidade ao laboratório, rececionados no piso 02, e transportados até à UFA. 22 PTI’s (Pedidos de Transferência Interna): em caso de urgência de um medicamento, é realizada, informaticamente, uma solicitação de entrega para determinado setor. 23 CONSIS: sistema semiautomático de dispensa (onde se incluem os produtos de maior rotatividade que possam estar a uma temperatura ambiente). 30 organização e arquivo de documentação da atividade desenvolvida). Aqui intervêm farmacêuticos, TDT’s, e um assistente técnico. Enquanto os farmacêuticos exercem essencialmente funções de atendimento direto ao doente, os TDT’s dedicam a sua atividade à receção de encomendas e reposição de stock nos locais físicos. Já o assistente técnico exerce a sua função no gabinete administrativo. (8) Entrega do produto final aos pacientes em internamento/ambulatório A última etapa é representada pela entrega do produto final ao destinatário: o doente. Após a distribuição de medicação pelas unidades do SF - realizada por AO’s, - mediante requisição de medicação pelas unidades, os produtos em seguida são entregues/administrados - seja nos SC - no caso das unidades de internamento, para aqueles que o necessitam - seja na UFA, por farmacêuticos, para aqueles que não o carecem, e se encontram em ambulatório. Existe ainda, num plano menos representativo deste circuito, uma unidade que, apesar de não ter como finalidade a entrega ao doente em regime de internamento ou ambulatório, pertence também ao serviço de farmácia, e portanto alguns dos seus profissionais (farmacêuticos) foram incluídos na amostra do nosso estudo. São os EC, onde existe um plano ou protocolo de investigação criado por investigadores, e em função desses, os participantes recebem intervenções específicas (Maskrey et al, 2014). Aqui chegam todos os medicamentos experimentais destinados à realização de “ensaios clínicos”, medicamentos experimentais que exigem um circuito especial, envolvendo informações confidenciais e procedimentos específicos (e.g., a abertura das encomendas e respetiva conferência é realizada exclusivamente por farmacêuticos que operam neste espaço). A reconstrução deste “circuito do medicamento” é marcada, como vimos, por uma complexidade que procuramos evidenciar, seja pelas singularidades e exigências de determinados medicamentos, seja pelo interface entre diferentes profissionais, seja pela repartição das diferentes unidades no hospital - a uma distância que dificulta a atividade de trabalho - ou mesmo pelos riscos que comportam determinadas situações para os próprios trabalhadores. Isto significa que o processo descrito, como uma sequência de etapas, está longe de se concretizar de forma linear ou isenta de constrangimentos. É precisamente isto que procuraremos melhor fundamentar, em seguida, integrando estes resultados com os resultados do INSAT2013. 31 3.5 Fatores de risco percebidos no trabalho e geradores de elevados níveis de incómodo Procuraremos agora destacar alguns resultados 24 de caráter geral, isto é, contemplando os participantes da globalidade do serviço de farmácia (cf. Anexo F1), assim como os resultados diferenciados por categorias profissionais: farmacêuticos, TDT’s, AO’s e assistentes técnicos (cf. Anexo F2). justificando-se esta diferenciação nas especificidades encontradas, durante as análises da atividade, em termos de características do trabalho, das suas exigências e das condições em que é realizado, dos diferentes grupos profissionais. Serão referenciados os resultados relativos a duas das unidades existentes no serviço (cf. Anexo F3). Por um lado, na UCMC, pelo facto de ter sido desde o início identificada no pedido formulado pelo serviço de farmácia, tendo em conta a identificação de problemas músculo-esqueléticos que se mantinham, ou seja, que tinham tendência a persistir; e, por outro lado, na UFA, cujo motivo se prendeu com o facto de ser uma área de fronteira entre o hospital e a comunidade, e onde se registaram problemas transversais a outras unidades, mas também outros muito particulares, associados a relações no contato com os doentes pouco positivas. Embora o INSAT permita inúmeras análises, tendo em conta as diferentes dimensões e itens que o compõem, por questões que se prendem com os limites da dissertação, e com os objetivos definidos, faremos referência apenas aos resultados que consideramos mais relevantes e, dentro destes, assumimos como critério de seleção nos resultados do incómodo percebido como associado a determinadas condições de trabalho, os itens com registo de 30% ou mais do total de respostas, relativas aos níveis de incómodo máximo (muito incómodo; bastante incómodo), de acordo com a escala contemplada neste inquérito (cf. Anexo F). 3.5.1 Ambiente e constrangimentos físicos Uma das dimensões apresentada no questionário é a ambiental, onde se destaca o elevado incómodo face à exposição a iluminação inadequada (59,5%) (cf. Anexo F1). Aquando das observações da atividade de trabalho nas várias unidades, o fator iluminação algumas vezes foi aludido como um problema, sendo a justificação mais apontada para tal, 24 Tendo em conta os limites de dimensão da dissertação, optou-se por remeter para anexo os quadros de resultados do INSAT2013, encontrando-se a negrito as percentagens respetivas às situações que constituem fatores de risco e salientados pelos elevados níveis de incómodo reportados. 38 profissionais. O mesmo se aplica ao poder de eleição, que os conhecimentos da profissão permitem no sentido de satisfazer as ligações benefício/risco e benefício/custo, mas que sempre são fáceis de serem arbitradas, sendo que os custos acabam frequentemente por assumir mais peso do que os benefícios. Estes resultados são reforçadas pela declaração de um farmacêutico, admitindo que “existe muita responsabilidade, muita pressão psicológica, muito medo de errar e das consequências dos erros”. Como já tinha sido mencionado, este setor está sujeito a grandes pressões, nomeadamente devido ao forte impacto que tem na saúde (Valverde, 2012), exigindo-se no exercício da atividade a assunção de decisões importantes e de grande responsabilidade, muitas vezes com prazos limitados (e.g., face a pedidos urgentes). Faz assim sentido que, similarmente, itens relacionados com a necessidade de agilizar o tempo de trabalho apresentem maior incómodo nesta atividade profissional em comparação com as restantes, nomeadamente, no que respeita a ter que ultrapassar horário normal de trabalho (52,6%) e “saltar” ou encurtar uma refeição, ou nem realizar a pausa por causa do trabalho (45,5%). No caso da UFA, onde os próprios trabalhadores referem a necessidade de dar resposta a todos os pacientes que se encontram em espera na receção da medicação, antes de terminarem o seu dia de trabalho, legitima o elevado incómodo percebido relativamente à primeira situação mencionada (71,4%) (cf. Anexo F3). Isto é, nesta unidade, segundo estes trabalhadores, a necessidade de ultrapassar constantemente o horário normal de trabalho, sem ser por tal recompensando, leva a um desequilíbrio entre o investimento na realização de um trabalho bem feito e o seu reconhecimento, justificando o elevado desconforto face a outro item relacionado com as características do trabalho: “o meu trabalho é um trabalho no qual, de uma forma geral, me sinto explorado” (75,0%). No âmbito das relações de trabalho, destaca-se em todo o serviço de farmácia o elevado desconforto referente à perceção de pouco reconhecimento do trabalho pelas chefias (68,9%) (cf. Anexo F1). O âmbito das relações de trabalho aparenta ser uma dimensão menos visível e mais difícil de ser exposta pelos participantes, contudo, no conjunto de alguns comentários foi possível concluir que as opiniões se dividem relativamente a este assunto. Alguns verbalizam a existência de relações fortes, onde o espírito de camaradagem é visto como um ponto premente e positivo do trabalho. Outros, por outro lado, referem a má qualidade das relações de trabalho. Alguns trabalhadores, por exemplo, apontam a falta de consideração por entidades superiores face a situações laborais que os próprios já haviam reportado como incómodas (e.g., falta de equipamentos ou espaços físicos inadequados), e que nada é feito para as transformar. Comentários dos próprios profissionais vão neste 39 sentido: um AO aponta que a “ falta de reconhecimento leva à desmotivação profissional, e um maior reconhecimento facilitaria uma melhor prestação de serviços e tarefas”. Outras críticas advindas de vários grupos profissionais como “no meu serviço não valorizam o meu trabalho” e a “sensação de falta de compreensão por parte dos superiores hierárquicos” reforçam estes resultados. É ainda feita alusão à ausência de avaliações de desempenho há vários anos, e à sua pertinência no sentido de compensar/reconhecer o trabalho que realizam, face às condições de que dispõem. Nos locais de trabalho em análise destacam-se outros itens que desfavorecem o panorama das relações de trabalho: a exposição a situações de agressão verbal na UFA (100%) (cf. Anexo F3) e na UCMC (85,7%). Já o assédio moral (e.g., intimidação, hostilidade, humilhação,…) é apontado, pelo seu elevado grau de incómodo, na UCMC (87,5%), constituído situações, que no momento de apresentação e restituição coletiva dos resultados se tornou, ainda assim, difícil de debater devido à sensibilidade da questão, mas que parece digna de ser posteriormente explorada. Relativamente ao contato com o público, trata-se de um tema que apesar de não parecer ser preocupante para o serviço no seu todo, pode ser assim visto para determinados profissionais e unidades específicas. Os farmacêuticos (92,3%) (cf. Anexo F2) mencionam com grande desconforto que no próprio trabalho estão expostos ao risco de agressão verbal do público, resultados coerentes com a sua atividade, visto que são aqueles que lidam mais diretamente, e com mais frequência com o público (e.g., pacientes, fornecedores). Esta dimensão do trabalho é especialmente pertinente na UFA (cf. Anexo F3), onde o contato com os doentes é direto e constante, num atendimento próximo e acompanhado. Estes trabalhadores sentem-se na “interface” entre os SF e a comunidade/o paciente, e exercem atividade na última linha de atendimento do serviço, não sendo incomum que o paciente, após esperas muito significativas, acabe por se insurgir contra os trabalhadores desta unidade. Assim, a exposição ao risco de agressão verbal do público é referenciado com um constrangimento por estes profissionais (100%), assim como o risco de agressão física pelo público (85,7%) e o confronto com situações de tensão nas relações com o público (62,5%). 3.5.3 Características do trabalho As características do trabalho identificadas como geradoras de maiores níveis de insatisfação entre os trabalhadores do serviço são várias, nomeadamente em relação ao facto de o trabalho ser um trabalho onde não existe a perspetiva de evolução na carreira (85,1%) (cf. Anexo F1), cuja remuneração não permite ter um nível de vida satisfatório (83,6%), 40 onde faltam os meios necessários para realizar um trabalho de qualidade (75,8%). Trata-se de aspetos que se destacam pelo incómodo para as várias categorias profissionais (cf. Anexo F2), e que encontram o seu sentido no cenário atual da Administração Pública, onde o congelamento de salários, de promoções e progressões na carreira despontaram nos últimos anos, assim como a contenção de custos em investimentos nos locais de trabalho (e.g., instrumentos, meios, espaços de trabalho). Esta realidade está bem presente neste serviço, onde a mobilidade é inexistente ou meramente horizontal, isto é, entre diferentes unidades - onde distintas tarefas podem ser levadas a cabo pelos mesmos profissionais - mas dificilmente vertical (i.e., para um nível hierárquico superior). São identificadas a “falta de expetativas”, assim descrita por um dos trabalhadores; a perceção de um desfasamento entre a mobilização de si mesmo no trabalho e a remuneração, que fica de sobremaneira aquém do investimento na atividade; e a falta de investimento em instrumentos de trabalho adequados e fundamentais para a realização da atividade, tidas como questões de insatisfação, não no trabalho realizado, mas sim em termos de condições de trabalho oferecidas. Especificamente, em relação à falta de meios para realizar um trabalho de qualidade, é entre as características do trabalho acabadas de referir, a situação mais frequentemente relatada nas verbalizações dos trabalhadores. Parece comum o entendimento de que é provavelmente o grupo dos AO’s o mais penalizado por esta falta, e que de facto reporta elevados níveis de incómodo (81,8%). Um dos tipos de instrumentos de trabalho mais utilizados por estes profissionais é o porta-paletes, sendo vários os que necessitam de manutenção ou de substituição, já que se encontram em mau estado, e só não colocam em causa a qualidade do serviço prestado, porque acabam eles próprios por compensar estes problemas, assumindo alguns esforços físicos, que não seria suposto. Assiste-se aqui a um exemplo de adaptação do trabalhador ao seu trabalho, e portanto à contradição de um dos princípios de intervenção no quadro da nossa tradição científica: o de adaptação do trabalho ao homem (Leplat, 2015), otimizando as condições e os recursos que favorecem o seu desempenho. Inclusivamente, alguns trabalhadores expressaram a já ocorrência de acidentes profissionais (fraturas) no trabalho com estes equipamentos, e a necessidade de maiores esforços físicos no seu manuseamento, tendo em conta o estado em que se encontram. O uso destes equipamentos em mau estado é ainda agravado pelas condições gerais em que se encontra o piso, caracterizado como degradado e irregular, o qual potencia um maior nível de risco no transporte da medicação - sendo até referidos episódios de queda de medicação - muitas vezes tóxica (e.g. citotóxicos), resultando por sua vez em insegurança para os próprios trabalhadores, mas também em atrasos para os processos seguintes do circuito do 41 medicamento. Ainda, a iluminação inadequada e o excesso de pó são aspetos atribuíveis aos “meios” que colocam em causa a qualidade do trabalho, e vistos como incomodativos para os que exercem funções no armazém farmacêutico da logística, cuja força de trabalho é constituída sobretudo por AO’s. Para outros profissionais, como farmacêuticos (75,0%) e assistentes técnicos (33,3%), cuja atividade profissional depende do uso frequente do computador são notórias algumas queixas, tanto pela falta de computadores suficientes, como pela má qualidade dos existentes, caracterizados como “lentos” e que “crasham” momentaneamente, resultando segundo os participantes, em atrasos para o próprio trabalho, e processos subsequentes. Para os TDT’s, estes problemas são reportados por 76,0% dos profissionais, em tarefas relacionadas com a distribuição da medicação, o trabalho com o sistema operativo (CPS), caracterizado como pouco célere; assim como com a grande distância a percorrer continuamente entre os vários produtos com que trabalham, obrigandoos a realizar um grande número de deslocações. Em específico, na manipulação clínica, para os TDT’s os problemas não parecem ser menores, sendo identificado como mais preocupante, aquele que, como já anteriormente mencionado, constituiu o ponto de partida de toda a análise das condições de trabalho: na UCMC (66,7%) (cf. Anexo F3), o uso de seringas na área estéril, instrumento de trabalho que suscita grandes dificuldades do ponto de vista músculo-esquelético para os seus utilizadores, e onde um instrumento que as substitua parece altamente pertinente. Outros meios percecionados como em falta para a realização de um trabalho de qualidade nesta unidade prendem-se com as duas câmaras existentes na zona branca da área estéril, destinadas à produção de tratamentos, com as quais existe dificuldade em operar em simultâneo, atrasando o trabalho. Ainda neste âmbito, a falta de pessoas/recursos humanos é mencionada. No caso da UFA (100%), os mesmos problemas relacionados com o uso dos computadores são também uma realidade, assim como a falta de frigoríficos de armazenamento. Ainda outros aspetos no que respeita às características do trabalho são percecionadas como problemáticas de uma forma geral, nomeadamente a perceção de dificuldade em realizar o seu trabalho aos 60/65 (70,4%) (cf. Anexo F1), e a assunção de que “o meu trabalho é um trabalho que gostava que os meus filhos não realizassem” (56,8%), são segundo verbalizações dos trabalhadores, resultado não da atividade em si, mas sim das condições de trabalho a que estão sujeitos. Parecem estes assuntos relacionados com as características do trabalho complexos, onde “as questões da sociedade podem ser lidas no posto de trabalho” (Schwartz & Durrive, 2007, p. 58). Isto porque questões de índole macro (eg., crise económica, contenção de 42 custos na Administração Pública, etc.) se estabelecem sobre os trabalhadores, sobre as condições de exercício da sua atividade, e os obriga a adaptar-se. Contudo, não deve ser esquecida a importância de uma análise que dê visibilidade a esta realidade concreta e traduza o “ponto de vista do trabalho”, de uma análise que avalie as situações de trabalho, os fatores de risco a que estão expostos os trabalhadores, capaz de sustentar a gestão das mudanças que se impõe implementar. Persistir sobre a importância de uma articulação entre o que se passa a um nível macro e micro de análise é assim imperativo (Schwartz & Durrive, 2007). 3.6 Sentimento de prazer e de realização pessoal no trabalho Apesar dos constrangimentos assinalados, o prazer e realização pessoal no trabalho são também salientados (cf. Anexo G). 98,8% dos participantes sentem que o que fazem constitui um contributo útil para a sociedade; 94,3% referem o sentimento de fazer um trabalho bem feito, assim como satisfação com o trabalho realizado de uma forma geral (79,1%). Ainda, 69,8% revela ter oportunidade de fazer coisas que realmente dão prazer. Os participantes relataram mesmo, nos momentos de restituição, que é real o facto de a sua atividade os confrontar com uma série de fatores de risco, mas terem ainda assim prazer no trabalho e sentirem-se realizados pela qualidade do trabalho assegurada, apesar das circunstâncias em que o fazem. O reconhecimento, esse, provém de alguns doentes, reiterando que por parte das chefias ele já não é sequer esperado. Quando isto acontece, sentem estes profissionais que o seu dever é cumprido, recordando que o seu dever primário e fundamental, tal como estabelecido no Decreto-Lei n.º 288/2001 de 10 de novembro (artigos 81.º e 107.º), é o de potenciar a saúde e bem-estar dos doentes, e que são eles a quem se dirige a sua atividade e, comummente, os que a tornam reconhecida. 3.7 Problemas de saúde percebidos e sua relação com o trabalho Apesar do foco do estudo se encontrar nos fatores de risco no trabalho, aceder aos problemas de saúde que os trabalhadores referem sentir, e que são percecionados como causados ou agravados pelo trabalho, permite dar conta das consequências de determinadas condições na sua saúde. É, aliás, aparentemente quando o seu estado de saúde se degrada, 43 que se passa a conferir maior visibilidade às suas condições de trabalho, tal como o reforça o pedido que suscitou este estudo. Neste sentido, procurou-se identificar aqueles problemas de saúde que para os trabalhadores constituem maiores motivos de queixa 25 , e onde é identificada uma forte relação com o trabalho (problemas de saúde causados ou agravados pelo trabalho) (cf. Anexo H). As dores de costas constituem o problema mais relatado na farmácia (75,0%), seguida das dores musculares e articulações (63,5%), problemas de visão (56,5%), varizes (derrames, “aranhas” vasculares) (51,8%), dores de cabeça (50,6%), ansiedade ou irritabilidade (50,6%), fadiga generalizada (42,4%), desânimo generalizado (36,5%), sonolência ou insónias (34,1%). Daqueles que referem sentir desânimo generalizado, todos (100%) referem ser causado ou agravado pelo trabalho. Na mesma linha, outras percentagens elevadas são expressas para os restantes problemas, nomeadamente, a ansiedade ou irritabilidade (95,3%), dores de costas (90,3%), dores musculares e articulações (87,0%), fadiga generalizada (86,1%), varizes (86,0%), dores de cabeça (83,3%), sonolência ou insónias (65,5%), problemas de visão (51,1%), explicando-se assim o possante vínculo que estes trabalhadores estabelecem com o seu trabalho. É neste panorama que parecem as condições de trabalho que foram sendo retratadas (eg., realização de deslocações frequentes, manuseamento frequente de cargas, trabalhar por longos períodos de tempo sentados e/ou ao computador, etc) justificadoras de alguns destes problemas. 3.8 Acidentes de trabalho e doenças profissionais Relativamente a acidentes de trabalho, a maioria dos participantes (64,4%) refere ter já sido vítima, e daqueles que mencionam o local de trabalho onde o acidente ocorreu, 90,9% indica o trabalho atual (cf. Anexo I). Através da identificação de doenças profissionais mencionadas pelos profissionais, conclui-se (à semelhança dos problemas de saúde), que são as relacionadas com o foro muscular e de articulações as que registam mais referências. As denominadas LMERT correspondem ao problema de saúde ocupacional mais comum na Europa (Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho, 2007), afetando portanto milhões de trabalhadores 25 À semelhança da análise aos fatores de risco (anexo F), também para os problemas de saúde percebidos apenas foram considerados aqueles que registaram percentagens superiores a 30,0% (sinalizadas a negrito no quadro H1, em anexo). 44 europeus, sendo que o problema está aparentemente longe de se ver erradicado. São exemplo, neste estudo, dos problemas reportados: as epicondilites, hérnias discais, contraturas musculares, desgastes de cartilagem, lesões musculares, tendinites, calcificações ósseas, etc. Contudo, quando se lhes pergunta se já lhes foi diagnosticada uma doença profissional, apenas 10,3% responderam afirmativamente, sendo que os restantes referiram a inexistência de reconhecimento da doença como “doença profissional”, ou que o processo de reconhecimento se encontra em avaliação. Mas, existem ainda outros problemas, cuja menor gravidade, os destitui de consideração: falamos, concretamente, de problemas relacionados com a ansiedade e irritabilidade, fadiga generalizada, desânimo generalizado, sonolência ou insónias, igualmente identificados pelos trabalhadores deste estudo (cf. Anexo H). Existe o parecer de que os trabalhadores mesmo expostos continuamente a riscos profissionais, a saúde dos mesmos quando não apresenta grandes patologias, é razoável, o que torna muitas vezes os efeitos das condições de trabalho na saúde pouco manifestos (Barros-Duarte, 2005). Estes problemas, além disso, não sendo muitas vezes declarados não são dotados de reconhecimento. Não devem, ainda assim, ser subvalorizados, tal como foi reforçado pelos trabalhadores presentes nos momentos de restituição destes resultados, na presença também de responsáveis do serviço de farmácia e do SSO. 45 Conclusões Com a presente investigação propunha-se a análise das relações entre trabalho e saúde no serviço de farmácia do CHSJ, tanto à generalidade dos profissionais, como associada a grupos profissionais distintos e a unidades do serviço específicas. Para tal, foram consideradas as condições de trabalho, tendo como foco a perspetiva dos próprios trabalhadores, através da articulação de uma abordagem qualitativa, através de observações da atividade real de trabalho e de verbalizações dos próprios trabalhadores, que sustentaram a nossa proposta de construção de um “circuito do medicamento”, e de uma abordagem quantitativa, baseada no uso do inquérito INSAT2013 e na análise estatística dos seus resultados, contextualizada no conhecimento emergente das análises no terreno. Dito isto, consideramos importante começar por refletir sobre o “ato farmacêutico”, que tem atravessado o debate no contexto que analisámos e o qual tem, segundo Pita & com Agregação (2010), a par do panorama atual ao nível social, económico, técnico, cientifico, sido ampliado. Tal, tem conduzido o farmacêutico a assumir novos desafios, e a diluir-se as fronteiras entre uma conceção do serviço de farmácia como um “serviço técnico”, e a sua conceção como se de um “serviço clínico” também se tratasse. Aliás, nomeadamente a través da prestação de serviços fármaco-terapêuticos, que “é emergente nos nossos dias e exige novas competências ao farmacêutico que se assume como clínico” (Figueiredo et al., 2014, p.16). Se, anteriormente, era suficiente conhecer o medicamento desde a sua conceção até à dispensa na farmácia, agora este profissional deve estar também direcionado para um serviço mais aproximado ao doente, a fim de melhorar os seus resultados clínicos, e também as relações risco/benefício e custo/benefício, através da utilização de medicamentos (Figueiredo et al., 2014). Estes são desafios reais para os farmacêuticos, mas também para todos aqueles que contribuem para o “ato farmacêutico” no alcance do objetivo primordial na prestação de cuidados farmacêuticos: a garantia do bem-estar e saúde do doente, e são eles, em contexto de farmácia hospitalar, os técnicos de diagnóstico e terapêutica, os assistentes técnicos, e os assistentes operacionais. Não obstante, o conhecimento da realidade deste serviço tornou evidentes os custos associados ao desempenho da atividade, face a algumas das condições retratadas e que ficam aquém do desejável, e face a objetivos cada vez mais exigentes. O grau de incómodo que essas condições/situações de risco instigam é, apesar de tudo, gerido de forma a não comprometer a qualidade do trabalho. Encontram esses fatores de risco a sua origem a diferentes níveis, tanto a um nível mais macro, relativo às evoluções decorrentes da reforma da Administração Pública, como 46 também a um nível mais micro de análise, associados a especificidades do contexto de trabalho considerado. São exemplo destes últimos, constrangimentos físicos (e.g., contexto pouco organizado do ponto de vista ergonómico) e ambientais (e.g., iluminação inadequada), organizacionais (e.g., exposição a um ritmo de trabalho intenso) e relacionais (e.g., pouco reconhecimento pelas chefias), e que no seu conjunto tornam visível a necessidade de debate e melhoria das condições de trabalho neste serviço. Acrescenta-se que existem situações transversais, e outras específicas a determinados grupos profissionais, e a locais/unidades, as quais parecem estar relacionadas, seja com a natureza do tipo de tarefas realizadas, seja com as condições de trabalho em que são realizadas (e.g., o grupo profissional dos farmacêuticos na unidade de farmácia em ambulatório revela incómodo especialmente elevado no contato com o público, pois são os únicos que lidam diretamente com o paciente). Coerente com o pedido inicial deste serviço, a partir de uma análise aos problemas de saúde percecionados como tendo origem ou sendo agravados pelo trabalho, assim como a doenças profissionais mencionadas pelos próprios trabalhadores, verificou-se que, é nos problemas de foro músculo-esquelético que se encontra a maior incidência. Tais resultados são coerentes com o pedido que incitou o estudo mas, apesar disto, outros problemas infrapatológicos foram assinalados, relativos nomeadamente a ansiedade e irritabilidade, fadiga generalizada, desânimo generalizado, sonolência ou insónias, que importa não negligenciar no projeto de intervenção que foi perspetivado como subsequente a este trabalho. Apesar dos fatores de risco a que se encontram expostos, dos problemas de saúde, e doenças profissionais sinalizadas, no exercício da sua atividade neste contexto laboral, os participantes encontram em alguns aspetos do trabalho um cenário favorável. A maioria dos trabalhadores sente prazer e realização pessoal no trabalho, sendo traduzido este sentimento pela perceção: da oportunidade de realizar coisas que dão prazer; de fazer um trabalho bem feito; da satisfação com o trabalho realizado, de uma forma geral; do contributo do próprio trabalho, que resulta vantajoso para a comunidade. E tais resultados são consubstanciados na consideração de que o seu trabalho é consequente, isto é, tem impacto para os doentes, e para o seu reconhecimento como cidadãos de direito - à saúde, e à prestação de cuidados que permitam a sua preservação, ao esclarecimento informado, à opção sobre um tratamento, ponderando também as relações tão frequentemente invocadas de “risco/benefício e de custo/benefício” - mas também para a sociedade em geral, nomeadamente, para a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde. 47 Podem também aqui ser determinantes os avanços na regulamentação farmacêutica europeia, na criação de um mercado único de medicamentos, que, se devidamente implementados nos seus Estados-membros, são relevantes para o objetivo global da saúde pública (Bauschke, 2011). Ao longo do presente estudo foram surgindo algumas limitações, nomeadamente ao nível da recolha de dados, que tendo sido sustentada em três pilares estruturantes - análise da atividade real de trabalho (observações e registo de verbalizações); utilização do inquérito INSAT2013; e restituição e validação dos resultados, envolvendo a quase totalidade dos trabalhadores do serviço de farmácia e cuja participação teve lugar durante o tempo de trabalho, reforçou a expetativa e o compromisso de este trabalho de investigação ser consequente. Efetivamente, o processo de recolha de dados foi longo, e sendo o ritmo de trabalho um dos problemas assinalados pela generalidade dos participantes, foi-o também para o desenvolvimento deste estudo já que o tempo disponível era praticamente inexistente, e consegui-lo tinha como custo a acumulação de tarefas para os mesmos. Contudo, podemos, talvez, dizer que o envolvimento dos trabalhadores no estudo foi diretamente proporcional à necessidade que sentem de ver as suas condições de trabalho melhoradas. Desde a apresentação do estudo, às diferentes etapas do plano metodológico, e aos momentos de restituição (formais e não formais), este envolvimento foi muito participado. Deu-se a conhecer com este estudo, as condições de trabalho e problemas inerentes à atividade tanto no serviço em geral, como relativamente a determinados grupos profissionais e unidades específicas, de forma ancorada na perspetiva daqueles que são os protagonistas desta atividade de trabalho, e portanto daqueles que estão sujeitos e sofrem com as suas consequências. Conclui-se assim que esta análise foi de encontro ao pedido inicial dirigido pelo Serviço de Saúde Ocupacional, e aos objetivos que se propuseram para o presente estudo. No intuito de serem levadas a cabo intervenções sustentadas no âmbito da saúde e segurança no trabalho, espera-se que de facto a Associação Europeia de Farmacêuticos Hospitalares (EAHP) e as suas vinculadas associações nacionais possam trabalhar com os Sistemas de Saúde Nacionais no sentido de se criarem objetivos comuns definidos para o nosso Sistema de Saúde, onde se esperam melhorias ao nível das condições de trabalho destes trabalhadores. Mas, a necessidade de uma intervenção a este nível não se compadece com a temporalidade de intervenção deste tipo de instituições. É necessário equacionar uma intervenção a curto-prazo, cujo planeamento tem sido discutido em estreita relação com o Serviço de Saúde Ocupacional, sobre as situações de trabalho identificadas como penosas, 54 Anexo A. Amostra: caracterização sociodemográfica e da situação de trabalho 55 Quadro A1. Caracterização sociodemográfica da amostra Variável Opções de resposta n % Sexo Feminino 64 75,3% Masculino 21 24,7% Idade (em classes) Até aos 35 anos 36 42,9% Entre 36 e 45 anos 27 32,1% Mais de 46 anos 21 25,0% Nível de escolaridade Até ao secundário 19 22,4% Ensino Superior 66 77,7% Estado civil Casado/ União de facto 48 55,2% Solteiro/Divorciado 39 44,8% Filhos Sim 49 56,3% Não 38 43,7% Quadro A2. Caracterização da situação de trabalho da amostra Variável Opções de resposta n % Acumulação de funções Sim 11 12,9% Não 74 87,1% Antiguidade na atividade (em classes) Até aos 4 anos 32 36,0% Entre os 5 e os 14 anos 23 38,3% Entre 15 e os 24 anos 13 15,3% Mais de 25 anos 9 10,5% Antiguidade no CHSJ (em classes) Até aos 4 anos 19 22,1% Entre os 5 e os 14 anos 42 48,8% Entre os 15 e os 24 anos 14 16,3% Mais de 25 anos 11 12,8% Situação laboral Contrato sem termo 82 94,3% Contrato a prazo/ termo 5 5,7% Realização de turno noturno Sim 49 56,3% Não 38 43,7% 56 Quadro A3. Caracterização sociodemográfica e da situação de trabalho da amostra (medidas contínuas) Variável n Média Mediana Moda Desviopadrão Min. Máx. Idade 84 38,5 37 32 8,4 25 60 Antiguidade na atividade 86 9,8 7 0 8,4 <1 30 Antiguidade no CHSJ 86 11,4 9 9 8,2 <1 30 Tempo de trabalho efetivo por semana (h) 84 40,4 40 40 3,8 25 60 57 Anexo B. Grelha de suporte à análise da atividade real de trabalho 58 Quadro B. Grelha de suporte à análise da atividade real de trabalho Unidade Grupos profissionais presentes Tarefas realizadas Instrumentos de trabalho Principais constrangimentos Linguagem operativa Logística; Armazém farmacêutico (Receção do medicamento) Distribuição em DU; Sistema de Pyxis Distribuição em dose clássica UPE/UPMNE UCMC Unidade Grupos profissionais presentes Tarefas realizadas Instrumentos de trabalho Principais constrangimentos Linguagem operativa Ensaios Clínicos Serviço administrativo Gestão/ Aprov. de stocks UFA Reembalagem e Rotulagem Sala de Validação Farmacêutica 59 Anexo C. Cronograma do trabalho empírico 60 Quadro C. Cronograma do trabalho empírico Dezembro Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Apresentação/Restituição dos resultados aos trabalhadores e responsáveis do SF e SSO Mês Conhecimento do terreno; Análise da atividade em contexto real Recolha de dados com o INSAT Início da análise dos dados Análise, interpretação e confrontação dos dados qualitativos e quantitativos Análise, interpretação e articulação dos dados 61 Anexo D. Consentimento informado no preenchimento do INSAT2013 62 Consentimento Informado Saúde Ocupacional em Contexto Hospitalar: uma análise no Serviço de Farmácia Este estudo enquadra-se no âmbito da dissertação de mestrado em Psicologia das Organizações, Social e do Trabalho, que será apresentada na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, para obtenção do grau de Mestre em Psicologia, pela aluna Sara de Castro e Vasconcelos. Tendo em vista um melhor conhecimento da atividade real de trabalho no Serviço de Farmácia Hospitalar do Centro Hospitalar São João (CHSJ) - EPE, solicita-se a sua participação no preenchimento do Inquérito Saúde e Trabalho (INSAT). Este inquérito servirá o propósito de análise das relações entre o trabalho e a saúde. A participação tem uma duração aproximada de 30 minutos. Após o tratamento dos dados e da sua análise, os resultados obtidos serão alvo de restituição junto dos participantes envolvidos nesta pesquisa. Caso recuse participar, tal decisão não lhe trará quaisquer benefícios ou prejuízos. Este trabalho de investigação será desenvolvido sob a orientação da Professora Doutora Liliana Cunha, docente da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto. Toda a informação recolhida será mantida sob anonimato e confidencialidade. Obrigada pela sua colaboração. Para mais esclarecimentos, por favor, contactar: Sara de Castro e Vasconcelos (mipsi1008[email protected]t). “Declaro que tomei conhecimento dos objetivos do estudo. Fui informado/a de todos os aspetos que considero importantes e tive a oportunidade de esclarecer as minhas dúvidas sobre a investigação. Participo de forma voluntária e fui informado/a de que a minha participação, ou recusa em participar, não traria quaisquer benefícios ou prejuízos para mim.” Participante Assinatura __________________________________________ Data ___/___/_____ 63 Anexo E. Distribuição física das unidades do serviço de farmácia hospitalar 70 Quadro G1 Perceção de prazer e de realização pessoal no trabalho (frequência e percentagem de concordância com os itens identificados). Variável Opções de resposta N % Oportunidade de fazer coisas que realmente dão prazer Concordância 60 69,8% Discordância 26 30,2% Sentimento de fazer trabalho bem feito Concordância 82 94,3% Discordância 5 5,7% Satisfação com o trabalho realizado, de uma forma geral Concordância 68 79,1% Discordância 18 20,9% O trabalho realizado tem um contributo útil para a sociedade Concordância 86 98,8% Discordância 1 1,1% 71 Anexo H. Problemas de saúde percebidos e relação com o trabalho 72 Quadro H. Frequência e percentagem de problemas de saúde declarados e relação com o trabalho: (a) causado/agravado pelo trabalho; e (b) sem relação com o trabalho Problemas de saúde Opções de Resposta N % Opções de Resposta N % Dores de cabeça Sim 43 50,6% C/A (a) 35 83,3% S/R (b) 7 16,7% Não 42 49,4% Dores de costas Sim 63 75,0% C/A 56 90,3% S/R 6 9,7% Não 21 25,0% Problemas de visão Sim 48 56,5% C/A 24 51,1% S/R 23 48,9% Não 37 43,5% Perturbações de Voz Sim 2 2,4% C/A 2 66,7% S/R 1 33,3% Não 83 97,6% Problemas de audição Sim 17 20,0% C/A 14 82,4% S/R 3 17,6% Não 68 80,0% Problemas de pele Sim 13 15,5% C/A 10 83,3% S/R 2 16,7% Não 71 84,5% Dificuldades respiratórias Sim 13 15,5% C/A 9 75% S/R 3 25% Não 72 84,5% Dores musculares e articulações Sim 54 63,5% C/A 48 87,0% S/R 7 12,7% Não 31 36,5% Dores de estômago Sim 18 21,2% C/A 14 82,4% S/R 3 17,6% Não 67 78,8% Varizes Sim 44 51,8% C/A 37 86,0% S/R 6 14,0% Não 41 48,2% Ansiedade ou irritabilidade Sim 43 50,6% C/A 41 95,3% S/R 2 4,7% Não 42 49,4% Fadiga generalizada Sim 36 42,4% C/A 31 86,1% S/R 5 13,9% Não 49 56,6% Desânimo generalizado Sim 31 36,5% C/A 30 100,0% S/R 0 0,0% Não 54 63,5% Sonolências ou insónias Sim 29 34,1% C/A 19 65,5% S/R 10 34,5% Não 56 65,9% 73 Anexo I. Acidentes de trabalho e doenças profissionais 74 Quadro I. Frequência e percentagem de acidentes e de doenças profissionais reportados. Variável Opções de resposta n % Ocorrência de acidente de trabalho Sim 31 64,4% Não 56 35,6% Se sim, o local acidente de trabalho foi… Trabalho atual 10 90,9% Trabalho passado 1 9,1% Diagnóstico de doença profissional Sim 9 10,3% Não/em avaliação 78 89,7%