Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Saúde do Porto e no Hospital de Santo António

I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Saúde, Porto novembro de 2013 a fevereiro de 2014 Ana Filipa Brandão da Silva Orientador: Doutora Alexandra Nobre Moreira ________________________________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Glória Queirós _________________________________________________ março de 2014 III Declaração de Integridade Eu, Ana Filipa Brandão da Silva, abaixo assinada, nº 200804411, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de março de 2014 Assinatura: ______________________________________ X 2.1.2. A campanha de sensibilização ........................................................................................ 28 2.1.2.1. Cartaz informativo ................................................................................................... 28 2.1.2.2. Panfleto .................................................................................................................... 30 2.1.2.3. Questionários ........................................................................................................... 30 2.2. Facebook da Farmácia Saúde ................................................................................................ 31 2.3. Site da Farmácia Saúde ......................................................................................................... 34 Referências Bibliográficas ............................................................................................................. 39 Anexos ............................................................................................................................................. 43 Anexo 1 – Cronograma das atividades desenvolvidas ................................................................. 45 Anexo 2 – Cartaz e folheto informativo sobre a depressão .......................................................... 47 Anexo 3 – Questionário para avaliação da depressão na população em geral ............................. 50 Anexo 4 – Questionário para avaliação da depressão na população geriátrica ............................ 52 Anexo 5 – Questionário para avaliação da depressão pós-natal ................................................... 54 XI Lista de Figuras  Figura 1 - Entrada principal da Farmácia Saúde. ............................................................................ 4  Figura 2 - Montas laterais da Farmácia Saúde. ................................................................................ 4  Figura 3 - Área de atendimento ao público da Farmácia Saúde. .............................................. 5  Figura 4 - Gabinete de atendimento personalizado da Farmácia Saúde. .............................. 5  Figura 5 - Evolução da utilização de psicofármacos por sub-grupo terapêutico, no período de 2000 a 2012 ......................................................................................................................... 20  Figura 6 - Percentagem de doentes que procuram ajuda de um profissional devido a problemas psicológicos ou emocionais ........................................................................................... 20  Figura 7 - Prevalência anual (%) das perturbações psiquiátricas, em Portugal, no ano de 2013 .......................................................................................................................................................... 21  Figura 8 - Comparação da prevalência das perturbações psiquiátricas, nos adultos, em Portugal, alguns países da Europa e nos EUA, em 2013 ........................................................... 22  Figura 9 - Possíveis mecanismos de ação dos antidepressivos ............................................. 25  Figura 10 - Prescrições no SNS de antidepressivos, em Portugal Continental, de 2007 a 2012 ................................................................................................................................................................ 27  Figura 11 - Cartaz da campanha de sensibilização para a depressão afixado num dos balcões ........................................................................................................................................................... 29  Figura 12 - Publicação da campanha de sensibilização para a depressão no Facebook da ..................................................................................................................................................................... 29  Figura 13 - Utilização de redes sociais (%), por tipo de rede, 2013 .................................... 32  Figura 14 - Página de Facebook da Farmácia Saúde .................................................................. 33  Figura 15 - Página inicial do site da Farmácia Saúde atualmente online ........................... 34  Figura 16 - Primeira versão (offline) do site da Farmácia Saúde com venda online. .... 35  Figura 17 - Versão atual (ainda offline) do site da Farmácia Saúde com venda online. 36  Figura 18 - Título, imagem e descrição de um produto para venda online. ...................... 37 Lista de Tabelas  Tabela 1 - Tipos de depressão ............................................................................................................. 22  Tabela 2 - Principais grupos de antidepressivos, respetivos mecanismos de ação e principais indicações na terapêutica ................................................................................................ 26 XIII Lista de Abreviaturas ANF – Associação Nacional de Farmácias ARS – Administração Regional de Saúde COFANOR - Cooperativa dos Farmacêuticos do Norte COOPROFAR - Cooperativa dos Proprietários da Farmácia DCI – Denominação Comum Internacional EUA – Estados Unidos da América FEFO – First Expire, First Out PCHC – Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal INE – Instituto Nacional de Estatística INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde ISRS – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina ISRSN – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina MAO – Monoamina oxidase MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica PRM – Problema Relacionado com Medicamento PVP – Preço de Venda ao Público RCM – Resumo das Características do Medicamento RNM – Resultado Negativo da Medicação SNS – Serviço Nacional de Saúde Capítulo 1 - A Farmácia Saúde A Farmácia Saúde 3 A Farmácia Saúde situa-se no Porto, mais concretamente na Avenida dos Combatentes da Grande Guerra, nº 689. Possui uma localização privilegiada, pois encontra-se em frente a um dos acessos à paragem Combatentes, do Metro do Porto, fazendo cruzamento ainda com a Rua Costa Cabral e a Rua da Alegria, ambas muito movimentadas e com uma zona comercial considerável. Além disso, está inserida numa vasta zona habitacional, o que faz com que a população-alvo da farmácia seja muito heterogénea, mas, ao mesmo tempo, com um caráter muito familiar. O horário de funcionamento cumpre o disposto no Decreto-Lei nº 172/2012, de 1 de agosto1, e a Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro2, encontrando-se aberta ao público de segunda-feira a sexta-feira, das 9h às 19h15, e ao sábado das 9h às 13h. Além disso, ainda cumpre turnos de serviço permanente e turnos de serviço de reforço periodicamente. 1.1. Estrutura e organização A Farmácia Saúde integra uma equipa de quatro farmacêuticos, na qual se inclui a Diretora Técnica e proprietária, dois técnicos de farmácia e uma técnica auxiliar de farmácia, cumprindo a legislação constante no Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto3, e as subsequentes alterações a este, inscritas no Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto4, e na Lei nº 16/2013, de 8 de fevereiro5. O regime jurídico das farmácias de oficina define ainda as informações relevantes que devem ser visíveis para o utente, bem como as divisões que devem existir nas instalações da farmácia3,4. Assim, na entrada principal é possível visionar o nome da farmácia, o símbolo “cruz verde”, o horário de funcionamento e as escalas de turnos das farmácias do município, bem como duas pequenas montras laterais, onde podem ser publicitados produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC) ou medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) (Figura 1). A Farmácia Saúde 4 Figura 1 - Entrada principal da Farmácia Saúde. Existem ainda duas montras laterais, de tamanho superior, igualmente importantes na comunicação com o utente numa perspetiva de marketing (Figura 2), bem como informação sobre os serviços prestados inscrita na porta de acesso exterior reservada aos funcionários da farmácia. Interiormente, a farmácia encontra-se dividida em diferentes áreas obrigatórias, definidas pela Deliberação nº 2473/2007, de 28 de novembro6, nomeadamente: uma zona de atendimento ao público (Figura 3), onde se encontram garantidas as condições de acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes; um armazém, onde se processam as encomendas e onde se encontra a área de stock ativo; um laboratório, onde se produzem medicamentos manipulados mediante uma prescrição médica; um gabinete de atendimento Figura 2 - Montas laterais da Farmácia Saúde. A Farmácia Saúde 5 personalizado (Figura 4), utilizado na prestação de serviços farmacêuticos e em situações de aconselhamento que necessitem de um local mais privado; o gabinete da direção técnica, onde é feita a gestão da farmácia e onde se podem encontrar diversos documentos relativos à mesma; e instalações sanitárias. De acordo com as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária7, deve existir uma biblioteca na farmácia continuamente atualizada e organizada, que permita ao farmacêutico esclarecer dúvidas que possam surgir durante o processo de cedência de medicamentos. O Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico e o Infomed (base de dados online de medicamentos da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), que contém o Resumos das Características dos Medicamentos (RCM)) foram as principais fontes de informação que consultei durante o atendimento ao público, e o Formulário Galénico Português e a Farmacopeia Portuguesa foram essenciais quando tive que proceder à manipulação de medicamentos. O Sifarma® 2000, sistema informático que se encontra implementado na Farmácia Saúde, além de ser necessário no processamento e registo de dados ao longo de todo o Circuito do Figura 3 - Área de atendimento ao público da Farmácia Saúde. Figura 4 - Gabinete de atendimento personalizado da Farmácia Saúde. A Farmácia Saúde 12 de “tentativa-erro”, em que se mostram as diferentes embalagens secundárias para que sejam reconhecidas pelo mesmo. Além disso, numa fase inicial, sentia sempre a necessidade de confirmar os planos de comparticipações com os colegas antes de concluir uma dispensa de MSRM, o que progressivamente deixou de acontecer, com exceção daqueles que surgem mais raramente. Tomei sempre o cuidado de fornecer as informações mais relevantes sobre os medicamentos dispensados, nomeadamente a posologia e reações adversas mais frequentes, incentivando o cumprimento da terapêutica instituída, mas também fui capaz de esclarecer algumas dúvidas que podiam surgir. Procedi, ainda, à preparação extemporânea de suspensões orais de antibióticos, principalmente de amoxicilina ou da associação de amoxicilina e ácido clavulânico, informando sobre as condições especiais de conservação aplicáveis a algumas delas, do prazo de validade reduzido e da necessidade de serem agitadas antes da administração. 1.4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica Segundo o Estatuto do Medicamento, presente no Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto9, os medicamentos homeopáticos e os medicamentos tradicionais à base de plantas (fitoterapêuticos) são classificados como MNSRM. Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas”, e que se baseia na premissa de que semelhante cura semelhante, ou seja, no tratamento de doenças por intermédio de substâncias com elevadas diluições, que provocarão no Homem saudável sintomas semelhantes aos da doença a tratar. Apesar do reduzido consenso entre os profissionais de saúde sobre a eficácia destes medicamentos, estes apresentam uma elevada tolerância e segurança. Por sua vez, um medicamento à base de plantas é “qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas”. A procura destes produtos tem vindo a aumentar com a evolução de uma sociedade com preocupações crescentes ao nível da saúde e bem-estar, tendo o farmacêutico um papel preponderante no aconselhamento, já que os medicamentos fitoterápicos não são isentos de efeitos adversos ou interações medicamentosas. Na Farmácia Saúde, a procura de medicamentos homeopáticos é reduzida, motivo pelo qual o stock destes produtos é limitado. Em relação aos medicamentos à base de plantas, os mais procurados são aqueles que se destinam ao emagrecimento, distúrbios gastrointestinais ou hepáticos, ansiedade e insónia. Durante o meu período de atendimento ao público, que A Farmácia Saúde 13 durou cerca de três meses e meio, apenas tive um ou dois pedidos de medicamentos homeopáticos, nunca tendo aconselhado nenhum. Em relação aos medicamentos fitoterápicos, os meus aconselhamentos principais relacionaram-se com insónias e ansiedade, bem como distúrbios do trato respiratório superior. 1.4.3. Produtos de cosmética e higiene corporal O regime jurídico dos PCHC, regulado pelo Decreto-Lei nº 189/2008, de 24 de setembro22, com posteriores alterações pelo Decreto-Lei nº 115/2009, de 18 de maio23, Decreto-Lei nº 113/2010, de 21 de outubro24, e Decreto-Lei nº 63/2012, de 15 de março25, estabelece que produto cosmético é “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes do corpo humano, (…) com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais”. O cuidado com a imagem e a preocupação com o bem-estar têm levado a uma crescente procura deste tipo de produtos, tanto com indicação de dermatologistas, como por iniciativa dos utentes. Como tal, o farmacêutico deve possuir um elevado conhecimento dentro desta área, para que seja capaz de realizar um aconselhamento informado e correto, mediante as situações e necessidades de cada utente. Os PCHC são uma grande aposta da Farmácia Saúde, que possui gamas completas de diversas marcas em exposição nos lineares, tais como a Elgydium®, Oral-B®, Klorane®, Ducray®, René Furterer®, Phyto®, Avène®, Mustela®, Uriage®, La Roche-Posay®, Vichy®, Lierac®, Roger & Gallet®, Caudalie® e Filorga®. Além destas, ainda existem algumas marcas, das quais apenas se encontram em stock local algumas das referências, armazenadas em gavetas, tais como a Bioderma®, a Aveeno®, a Babé®, a Barral®, a Eucerin® e a Isdin®, entre outras. Durante o meu estágio observei e pedi muitos aconselhamentos a colegas no momento de dispensar um PCHC, para poder estar mais informada e preparada sobre esta matéria, mas também fui capaz de os indicar individualmente. Além disso, assisti a algumas formações das marcas, essenciais não só para o meu crescimento profissional, mas também para a criação do site da farmácia, um dos projetos desenvolvidos ao longo do estágio, e que abordo na segunda parte deste relatório. A Farmácia Saúde 14 1.4.4. Medicamentos de uso veterinário De acordo com o Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho26, medicamento veterinário é “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”. Estes medicamentos apresentam os mesmos requisitos de eficácia, segurança e qualidade dos de uso humano, diferindo apenas nas substâncias ativas, dosagens e formas farmacêuticas. Porém, alguns medicamentos de uso humano podem também ser utilizados a nível veterinário, desde que haja um ajuste na dose em relação ao porte e à espécie do animal em causa. No caso de MSRM, estes são prescritos numa receita médico-veterinária, regulada pela Portaria nº 1138/2008, de 10 de outubro27, não sendo, no entanto, comparticipados. Na Farmácia Saúde, apesar de os produtos veterinários ocuparem apenas um linear, ainda existe uma procura razoável dos mesmos, sendo de salientar os desparasitantes, tanto internos como externos. Como a minha formação nesta área é muito reduzida, nunca me senti propriamente confortável a fazer o aconselhamento destes medicamentos, pelo que apenas os dispensei mediante um pedido direto por parte de um utente, dando as indicações necessárias, ou com o auxílio de algum dos colegas, mais experientes neste tema. 1.4.5. Dispositivos médicos Segundo o Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho28, um dispositivo médico é “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, (…) cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos”. Estes dispositivos são principalmente destinados no diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência, no estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico, ou no controlo da conceção. A Farmácia Saúde apresenta um elevado volume de dispositivos médicos, como testes de gravidez, preservativos, produtos ortopédicos, artigos para grávidas e puericultura, material de penso, produtos dirigidos para a incontinência, entre outros. O material de penso, como gazes, ligaduras e pensos foram, sem dúvida alguma, os dispositivos médicos com que mais contactei ao longo do tempo em que realizei atendimento ao público, mas também A Farmácia Saúde 15 dispensei testes de gravidez, fazendo o respetivo aconselhamento, preservativos, meias de compressão e material elástico como suporte a lesões, fraldas e pensos para incontinência, bem como chupetas, tetinas ou faixas de suporte para gravidez e pós-parto. 1.5. Serviços farmacêuticos O regime jurídico das farmácias de oficina, previsto no Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto3, consagrou a possibilidade de as farmácias prestarem serviços farmacêuticos na promoção da saúde e bem-estar dos utentes. A Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro29, define então os serviços farmacêuticos que podem ser prestados, salvaguardando sempre as competências que são atribuídas a outros profissionais de saúde. Na Farmácia Saúde, os serviços prestados pelo quadro de farmacêuticos e não farmacêuticos, no gabinete de atendimento personalizado, são a determinação da pressão arterial, da hemoglobina e hemoglobina glicosilada, do colesterol total e colesterol HDL, dos triglicerídeos, da glicémia e do ácido úrico. Além destes, também se realizam testes de gravidez, prestam-se primeiros socorros e administram-se vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação. Semanalmente, decorrem ainda aconselhamentos nutricionais com uma profissional devidamente qualificada na área da nutrição. Logo na minha primeira semana de estágio fui incumbida da determinação diária da pressão arterial de uma das funcionárias de limpeza da farmácia, realizando-a igualmente noutros utentes que o requeriam. Na Farmácia Saúde, a determinação da pressão arterial pode realizar-se na zona de atendimento, com um aparelho eletrónico disponível para esse efeito, ou no gabinete de atendimento personalizado, recorrendo a um esfingmomanómetro mecânico e estetoscópio. Os parâmetros bioquímicos são determinados no aparelho Callegari™ CR3000, um fotómetro de absorção molecular que permite realizar até três determinações em simultâneo, obtendo-se o resultado em poucos minutos30. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar as determinações de colesterol total, glicémia e triglicerídeos, e pude observar a determinação do colesterol HDL. No final, tive sempre o cuidado de analisar os resultados tendo em conta o historial clínico e os hábitos quotidianos do utente, aconselhando medidas não farmacológicas e incentivando a adesão à terapêutica instituída pelo médico, quando aplicável. A Farmácia Saúde 16 1.6. Formações Ao longo dos quatro meses de estágio na Farmácia Saúde tive oportunidade de participar em várias formações que contribuíram para o meu crescimento enquanto profissional de saúde, e que foram essenciais para a minha capacidade de aconselhamento ao utente, nomeadamente:  Formação “Q10 – Energia para o coração & BioActivo LipoExit Xtra®” promovida pela Pharma Nord, no dia 14 de novembro de 2013;  Formação sobre a gama completa de perfumes e cosmética corporal da Roger & Gallet®, no dia 18 de novembro de 2013;  Formação sobre a gama completa de cosmética e higiene corporal da Caudalie®, no dia 23 de janeiro de 2014;  Formação “Qualidade e a Gama BioActivo®” promovida pela Pharma Nord, no dia 30 de janeiro de 2014;  Formação “Estados descamativos e couro cabeludo sensível” promovida pela Ducray®, no dia 6 de fevereiro de 2014;  Formação sobre a gama completa de cosmética e higiene corporal da Galénic®, no dia 17 de fevereiro de 2014;  Formação sobre a gama completa de produtos capilares da René Furterer®, no dia 24 de fevereiro de 2014;  Visita à Casa Uriage, onde foram ministradas mini-palestras sobre as diferentes gamas da Uriage®, no dia 25 de fevereiro de 2014;  Formação sobre a gama completa de medicosmética da Filorga®, no dia 27 de fevereiro de 2014. Capítulo 2 - O Farmacêutico Comunitário O Farmacêutico Comunitário 19 São diversos os desafios que pautam diariamente a atividade profissional do farmacêutico comunitário, que se responsabiliza, não só pela dispensa correta e segura de medicamentos mediante uma prescrição médica, mas também pelo aconselhamento que deve ser capaz de fornecer, esclarecendo qualquer dúvida que o utente lhe coloque. Além disso, o farmacêutico comunitário é o profissional de saúde que se encontra mais próximo da população, o que lhe permite acompanhar e monitorizar problemas relacionados com os medicamentos (PRM) e resultados negativos da medicação (RNM), mas também ser confidente e conselheiro de muitas situações pessoais dos utentes que são assíduos numa farmácia. Com base neste pressuposto, e tendo em conta o crescente número de pessoas que se dirigem à farmácia com sinais e sintomas de uma possível depressão ou com uma prescrição médica para antidepressivos, desenvolvi uma campanha de sensibilização sobre o tema, que se realizou durante o mês de fevereiro na Farmácia Saúde. No entanto, numa farmácia comunitária encontram-se muitos outros produtos para além de medicamentos, como os suplementos alimentares e os PCHC, que cada vez são mais procurados pela população. Além disso, o desenvolvimento tecnológico tem elevado a competição entre os diversos locais de venda de produtos farmacêuticos e cosméticos, levando à criação de plataformas online que publicitam estes mesmos produtos, ditando, assim, a necessidade de acompanhar esta evolução. Tendo isto em conta, propus a elaboração da página de Facebook da Farmácia Saúde, bem como o desenvolvimento da componente de vendas online do site já existente da farmácia. 2.1. Campanha de sensibilização para a depressão Os distúrbios psiquiátricos e os problemas de saúde mental tornaram-se um dos principais motivos de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, sendo estes igualmente responsáveis por cinco das dez maiores causas de incapacidade a longo prazo, das quais cerca de 11,8% são derivadas de perturbações depressivas31. Além disso, existem evidências de que os períodos de crise económica acentuam os problemas de saúde mental das populações32. Em outubro de 2013, o INFARMED publicou, no seu boletim de notícias, um estudo realizado pelo Gabinete de Estudos e Projetos, onde avaliava a utilização de psicofármacos, tais como os antidepressivos, no contexto da crise económica e social que Portugal atravessa33. Durante o período de 2000 a 2012, verificou-se então um incremento O Farmacêutico Comunitário 20 na utilização de antidepressivos (Figura 5)33, porém, esta informação, isoladamente, não é suficiente para retirar quaisquer ilações sobre o aumento do número de problemas de saúde mental relativamente à atual situação do país. Figura 5 - Evolução da utilização de psicofármacos por sub-grupo terapêutico, no período de 2000 a 2012 (adaptado). DDD – Dose Diária Definida33. Contudo, este artigo tornou-se a base do caso de estudo que decidi desenvolver durante o período de estágio, pois a depressão é um distúrbio mental cada vez mais recorrente, facto que pode ser verificado pelas inúmeras prescrições médicas de antidepressivos que, diariamente, são dispensadas nas farmácias comunitárias. Outro motivo que me levou a promover esta campanha de sensibilização sobre a depressão foi que o farmacêutico, apesar de ser o profissional de saúde mais próximo da população, não é muito procurado quando se trata de requerer ajuda em casos de problemas psicológicos ou emocionais (Figura 6). Figura 6 - Percentagem de doentes que procuram ajuda de um profissional devido a problemas psicológicos ou emocionais (adaptado)34. O Farmacêutico Comunitário 21 Assim, durante o mês de fevereiro, encontrou-se afixado um cartaz na Farmácia Saúde que promovia o apoio do farmacêutico em casos de possíveis depressões e foram disponibilizados panfletos com as informações mais relevantes para o utente sobre este distúrbio. 2.1.1. A depressão A depressão é uma condição psiquiátrica extremamente comum, estimando-se que cerca de 350 milhões de pessoas em todo o mundo padeçam deste distúrbio35. Em Portugal, um em cada cinco utentes dos cuidados de saúde primários encontra-se deprimido no momento da consulta36, sendo que a prevalência anual desta perturbação, estimada em 2013, situa-se nos 7,9% (Figura 7). Figura 7 - Prevalência anual (%) das perturbações psiquiátricas, em Portugal, no ano de 2013 (adaptado)34. Comparativamente a alguns países da União Europeia e aos Estados Unidos da América (EUA), Portugal apresenta um dos valores mais elevados de prevalência de perturbações depressivas (Figura 8), o que pode ser devido aos níveis de desigualdades sociais no acesso aos sistemas de saúde, à escassa articulação dos cuidados de saúde primários com a saúde mental comunitária, ou aos estigmas existentes em relação a esta patologia, sendo necessário promover e prevenir as doenças mentais34. O Farmacêutico Comunitário 28 Em relação à terapêutica não farmacológica, existem diversos tratamentos que podem ser realizados. Alguns dos mais comuns são41:  a terapia ocupacional, que pode incluir a prática de exercício físico, a arte, o teatro, a dança e a música, com o objetivo de promoverem o desenvolvimento de novas capacidades sociais do doente e aumentarem a sua autoconfiança e auto-suficiência;  a psicoterapia de apoio, onde um terapeuta especializado escuta os problemas do doente, ajudando-o e aconselhando-o sobre a melhor forma de este organizar os seus pensamentos e emoções;  a terapia familiar, que se baseia na melhoria da comunicação e desenvolvimento de melhores relações entre o utente e a família, constituindo esta, igualmente, um pilar de suporte ao tratamento do primeiro. 2.1.2. A campanha de sensibilização Este tema foi proposto como caso de estudo desenvolvido no âmbito do meu estágio em farmácia comunitária em dezembro, pelo que a decisão de escolher o período de fevereiro como o ideal para a implementação da campanha de sensibilização assentou exclusivamente na necessidade de uma preparação e desenvolvimento adequados dos meios de divulgação ao público, que deviam conter informação científica, mas com linguagem adaptada a todos os utentes. 2.1.2.1. Cartaz informativo O principal suporte físico necessário para captar a atenção dos utentes durante este mês dedicado aos distúrbios depressivos era o cartaz, que devia conter a informação estritamente essencial e ser apelativo. A aposta recaiu então em utilizar questões direcionadas ao público, baseadas nos sintomas mais comuns da depressão, tais como a perda de apetite ou de vontade de realizar atividades habituais, a dificuldade de concentração ou em dormir, a tristeza e o pessimismo. No final do cartaz, encontrava-se a frase “Um em cada cinco portugueses sofre de uma perturbação depressiva”, demonstrando aos utentes que este é um distúrbio comum, que não deve ser ignorado, e a indicação de que a equipa da Farmácia Saúde se encontrava disponível para ajudar (Anexo 2). O cartaz foi afixado num local central e visível da farmácia, no início do mês de fevereiro (Figura 11), sendo alvo de muitos olhares e leituras atentas, no entanto, o seu impacto real não pôde ser avaliado, pois, apesar de o interesse ser visível, as pessoas nunca abordaram diretamente o assunto com nenhum membro da farmácia. O Farmacêutico Comunitário 29 Figura 11 - Cartaz da campanha de sensibilização para a depressão afixado num dos balcões de atendimento, acompanhado do respetivo folheto. Este cartaz foi igualmente publicado, periodicamente durante o mês de fevereiro, no Facebook da Farmácia Saúde, de forma a alargar o público-alvo a que era dirigida esta campanha (Figura 12), sendo que cada publicação sobre o tema foi vista por mais de 100 pessoas de cada vez. Figura 12 - Publicação da campanha de sensibilização para a depressão no Facebook da Farmácia Saúde, no dia 5 de fevereiro. O Farmacêutico Comunitário 30 2.1.2.2. Panfleto O meio escolhido para a divulgação de informações sobre a depressão foi o panfleto, por este poder conter, de forma concisa, resumida e atrativa, os esclarecimentos necessários para uma melhor compreensão desta perturbação mental, da qual se fala cada vez mais atualmente, mas que ainda não é totalmente conhecida da população em geral. A maior preocupação no desenvolvimento do panfleto foi a utilização de linguagem acessível a todas as faixas etárias e classes sociais que frequentam a Farmácia Saúde, nunca descurando a componente científica como base deste trabalho. Neste constava um pequeno resumo sobre esta patologia, as suas principais causas, sintomas, o tratamento e alguns contactos úteis de instituições direcionadas para este distúrbio (Anexo 2). Inicialmente, por existirem algumas dúvidas em relação à adesão a esta campanha, optou-se por apenas imprimir cinquenta exemplares, mas estes esgotaram ao fim de poucos dias, tendo sido necessário imprimir mais cinquenta, que seguiram o mesmo destino dos anteriores. Isto só demonstra que este é um tema realmente muito atual, mas sobre o qual as pessoas não se sentem à vontade para conversar com o farmacêutico, tendo em conta que os panfletos foram desaparecendo, mas não houve um único utente que abordasse o assunto diretamente comigo ou com qualquer outro colega da equipa da farmácia. 2.1.2.3. Questionários O facto de a população pouco recorrer ao farmacêutico relativamente a questões do foro psiquiátrico é compreensível, por dois motivos principais: primeiro, não estamos aptos a prescrever MSRM, como são o caso dos antidepressivos e ansiolíticos, que são o tratamento mais utilizado nestes casos; e, apesar de termos uma formação completa e vasta na área da saúde, não temos nenhuma unidade curricular que nos prepare para este tema, além do que é lecionado em termos de farmacologia. Assim, e como suporte a um possível aconselhamento sobre o assunto, fui pesquisar alguns questionários de auto-avaliação, que foram desenvolvidos, não com o objetivo de diagnosticar uma depressão, mas como uma ferramenta de monitorização. Podem ser encontrados inúmeros questionários sobre este tema, mas optei por recorrer apenas a três: o Wakefield Self-Report Questionnaire (Questionário de Auto-Avaliação de Wakefield) (Anexo 3)49, muito simples e rápido de responder, e que apenas distingue a existência ou a ausência de sintomas depressivos; a Geriatric Depression Rating-Scale (Escala de Depressão Geriátrica) (Anexo 4)50, direcionada para a população idosa, que tem diferentes necessidades e emoções ao longo de envelhecimento; e a Edinburgh Postnatal Depression Scale (Escala de Depressão Pós- O Farmacêutico Comunitário 31 Natal de Edinburgh) (Anexo 5)51, indicada no despiste de uma depressão pós-parto, uma das complicações mais comuns da gravidez, e que é muitas vezes subestimada ou ignorada. Apesar de todos estes questionários terem sido desenvolvidos na década de 70 e 80 do século passado, ainda se encontram bastante atuais, sendo utilizados com frequência por psiquiatras e psicólogos. O objetivo da sua integração nesta campanha de sensibilização era auxiliar na análise dos sintomas apresentados pelo utente, encaminhando-o para um especialista na área, se o teste aplicado indicasse a presença de sintomas depressivos, ou aconselhando algumas medidas não-farmacológicas, como a prática de exercício físico ou a utilização de técnicas de relaxamento, no caso de não existirem indícios suficientes de uma possível depressão. No entanto, a falta de adesão por parte dos utentes determinou que apenas tivesse realizado dois Questionários de Auto-Avaliação de Wakefield, a duas mulheres. Uma delas apresentava claros sintomas de depressão, facto reconhecido pela utente, que possuía no seu historial distúrbios depressivos, uma patologia crónica a nível gastrointestinal, bem como alguns problemas familiares, fatores que se conjugaram num resultado final positivo para a presença de sintomas de depressão, tendo sido aconselhada a procurar auxílio médico. A outra utente apenas referiu que perdia rapidamente o interesse em determinadas atividades e que se sentia mais desanimada, com crises de choro esporádicas, sintomas que, por si só, não foram suficientes para determinar uma possível presença de depressão a partir do Questionário de Auto-Avaliação de Wakefield, tendo sido aconselhada a dedicar algum tempo a si própria, na prática de atividades relaxantes ou de exercício físico, como caminhadas, e a manter-se atenta à evolução dos seus sintomas. Estas avaliações só foram possíveis num contexto de atendimento privado no gabinete de utente, onde se encontravam expostos os questionários, sendo que estas duas utentes demonstraram interesse e preocupação no seu estado de saúde. 2.2. Facebook da Farmácia Saúde Atualmente, o Facebook é uma das redes sociais mais utilizadas a nível mundial, tanto para a criação de páginas pessoais, como para a divulgação de serviços, entre outras funcionalidades. Num inquérito à utilização de tecnologias da informação e comunicação nas empresas, realizado pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) em novembro de 2013, verificou-se que as redes sociais são utilizadas por 36% das empresas com dez ou mais pessoas ao serviço, sendo que 93,9% dessas empresas utilizam redes sociais, como o Facebook, para conectar, criar e trocar conteúdos online (Figura 13)52. O Farmacêutico Comunitário 32 Figura 13 - Utilização de redes sociais (%), por tipo de rede, 201352. Além disso, no Anuário Estatístico de 2012 do INE podia constatar-se que 66,1% dos agregados familiares portugueses possuíam computador, e que destes, 61,0% tinham acesso à Internet53. A conclusão principal a retirar destes dados é que as tecnologias de informação e comunicação estão cada vez mais disseminadas, e que são uma forma rápida, eficaz e com custos reduzidos de atingir uma determinada população-alvo. Quando iniciei o estágio na Farmácia Saúde, já sabia que esta não possuía uma página de Facebook, o que se tornava uma desvantagem em relação a outras farmácias, que já utilizavam esta plataforma como forma de divulgarem campanhas, serviços, conselhos ou produtos. Aquando da formação da gama de perfumes da Roger & Gallet, a que assisti em novembro, as farmácias foram desafiadas a criarem uma montra com os coffrets e todo o material promocional da campanha de Natal, e a enviarem uma fotografia da mesma para ser submetida a uma votação online. Assim, tomei a iniciativa de criar a página da Farmácia Saúde (Figura 14)54, não só com a finalidade de colocar a montra da farmácia a concurso, mas também para dar a conhecer os serviços farmacêuticos praticados, campanhas promocionais, rastreios gratuitos, bem como alguns PCHC e suplementos alimentares existentes. Tornei-me, assim, a gestora principal da página, onde tento colocar informações diariamente, recorrendo principalmente a fotografias tiradas no espaço da Farmácia Saúde, com vista à valorização do mesmo e à originalidade da página. O link para aceder à mesma é o http://www.facebook.com/farmaciasaudeporto. Tendo em conta que esta página do Facebook existe apenas há cerca de quatro meses, ainda é difícil avaliar o impacto real da mesma na comunidade e nas vendas da farmácia. Apesar de a Internet e o marketing online serem o futuro, há sempre um longo caminho a percorrer até se atingir um reconhecimento significativo, o que implica muito trabalho e investimento, tanto financeiro como temporal. No entanto, recordo-me de duas situações, O Farmacêutico Comunitário 33 em particular, em que os clientes fizeram alusão à página de Facebook como fonte de informação. Uma delas foi na marcação de um aconselhamento nutricional, integrado num rastreio gratuito, em que a utente telefonou para a farmácia a questionar se ainda existiam vagas para o mesmo, pois tinha visto uma publicação no Facebook a informar que estas se encontravam a terminar. A outra situação decorreu durante um atendimento, em que uma senhora requisitou um produto que tinha visto publicitado na página do Facebook da farmácia, sendo que o colega que estava a realizar o atendimento teve que vir ter comigo para saber o que tinha publicado nesse dia, para poder fazer o aconselhamento corretamente. Figura 14 - Página de Facebook da Farmácia Saúde54. O Farmacêutico Comunitário 34 2.3. Site da Farmácia Saúde A Farmácia Saúde possui desde 2009 um site online, onde fornece algumas informações, como uma breve história sobre a mesma, os serviços farmacêuticos que disponibiliza, o horário de funcionamento, os contactos e a localização visível num mapa do Google Maps (Figura 15). O link para aceder a esta página é o http://www.farmaciasaude.com.pt/. Figura 15 - Página inicial do site da Farmácia Saúde atualmente online55. Aquando do desenvolvimento da página de Facebook da farmácia, tive conhecimento de que o site, que se encontra disponível para o público há cerca de 4 anos, foi criado com o intuito de iniciar a venda online de produtos de cosmética, suplementos alimentares e dispositivos médicos. Atualmente, as plataformas para venda de produtos na Internet não são uma novidade, mas naquela altura seria certamente uma inovação. No entanto, este projeto exigia muita dedicação, tempo e esforço dispendidos, bem como alguém da área da Saúde para o gerir, condições estas que não se encontravam reunidas. Além disso, os laboratórios detentores de algumas das marcas dos produtos que se pretendiam vender impuseram alguns entraves à sua comercialização online, e o projeto acabou por estagnar, numa primeira versão que se encontra offline (Figura 16). O Farmacêutico Comunitário 35 Figura 16 - Primeira versão (offline) do site da Farmácia Saúde com venda online. Assim, tomei a iniciativa de avançar com este projeto, com o auxílio e consentimento da Doutora Alexandra, bem como do engenheiro informático responsável pela primeira versão do site. Tendo em conta que a base de dados de produtos que tinha sido criada e a imagem do site se encontravam desatualizadas, optou-se por reformular e criar o site novamente. A imagem do site tornou-se mais geométrica e limpa, predominando a cor verde, que faz parte do logótipo da Farmácia Saúde. A pesquisa está mais intuitiva, sendo possível procurar pela designação do produto, por marca ou então por categoria (Figura 17). O site encontra-se a ser desenvolvido com o objetivo de se ajustar também aos dispositivos móveis, como os smartphones e tablets. O Farmacêutico Comunitário 36 Figura 17 - Versão atual (ainda offline) do site da Farmácia Saúde com venda online. Existem cerca de 12.000 produtos na base de dados do Sifarma® 2000, tendo sido necessário fazer uma triagem daqueles que podem ser vendidos online. Assim, foram retirados todos os MSRM, MNSRM, produtos com vendas pouco rentáveis ou PVP reduzido, produtos que foram descontinuados, entre outros, o que originou um total de cerca de 2.000 produtos. O meu trabalho principal neste momento é então corrigir e completar os títulos dos produtos, reunir as descrições e imagens relativas a cada um deles, a sua composição e modo de aplicação, quando for adequado, e categorizá-los (Figura 18). Posteriormente, e quando o site se encontrar concluído e for colocado online, ficarei responsável por toda a gestão das encomendas, pela gestão de produtos, nomeadamente inativando os que tenham deixado de ser comercializados ou criando espaço para novos produtos que sejam lançados, pela atualização de campanhas e produtos que se encontrem em promoção, pela criação de conteúdo com interesse para os utentes, e pela componente de aconselhamento online, que pode ser feita em tempo real, através de um chat que estará disponível no site, ou por mensagem privada. O Farmacêutico Comunitário 37 Figura 18 - Título, imagem e descrição de um produto para venda online. 45 Anexo 1 – Cronograma das atividades desenvolvidas Novembro 2013 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Dezembro 2013 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Legenda: Receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos. Receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos; atendimento ao público. Campanha de sensibilização para a depressão; receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos; atendimento ao público. Formações. 46 Janeiro 2014 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 30/dez 31/dez 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Fevereiro 2014 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Legenda: Receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos. Receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos; atendimento ao público. Campanha de sensibilização para a depressão; receção e armazenamento de encomendas; serviços farmacêuticos; atendimento ao público. Formações. 47 Anexo 2 – Cartaz e folheto informativo sobre a depressão 48 49 50 Anexo 3 – Questionário para avaliação da depressão na população em geral Questionário de Auto-Avaliação de Wakefield Nome: _______________________________________________ Idade: ________ Data: ______________ Medicamentos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Assinale a resposta que mais se adequa à forma como se tem sentido nos últimos 7 dias. 1. Sinto-me miserável e triste. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 2. É fácil fazer as coisas que costumava fazer. [ ] Sim, sem dúvida. [ ] Sim, às vezes. [ ] Não, não muito. [ ] Não, nunca. 3. Fico muito assustado(a) ou em pânico sem razão aparente. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 4. Eu tenho ataques de choro ou vontade de chorar. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 5. Ainda gosto das coisas que gostava antes. [ ] Sim, sem dúvida. [ ] Sim, às vezes. [ ] Não, não muito. [ ] Não, nunca. 6. Sinto-me agitado(a) e não consigo estar parado(a). [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 7. Eu adormeço facilmente sem calmantes. [ ] Sim, sem dúvida. [ ] Sim, às vezes. [ ] Não, não muito. [ ] Não, nunca. 8. Sinto-me ansioso(a) quando saio de casa sozinho(a). [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 9. Perdi o interesse nas coisas. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 10. Fico cansado(a) sem razão aparente. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 11. Sinto-me mais irritado(a) do que o normal. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 12. Acordo cedo e depois durmo mal o resto da noite. [ ] Não, nunca. [ ] Não, não muito. [ ] Sim, às vezes. [ ] Sim, sem dúvida. 51 Este teste procura por sintomas de depressão major. É preciso ter em atenção que algumas pontuações elevadas podem ser explicadas por problemas emocionais ou doenças físicas. Pontuação: Questões 2, 5 e 7: - Sim, sem dúvida: 0 pontos - Sim, às vezes: 1 ponto - Não, não muito: 2 pontos - Não, nunca: 3 pontos Restantes questões: - Não, nunca: 0 pontos - Não, não muito: 1 ponto - Sim, às vezes: 2 pontos - Sim, sem dúvida: 3 pontos Menos de 15 pontos – sem níveis elevados de sintomas depressivos. 15 pontos ou mais – níveis elevados de sintomas depressivos. A maior parte das pessoas deprimidas obtêm um resultado de 15 pontos ou mais neste teste, enquanto as não deprimidas têm entre 0 e 14 pontos. É importante, no entanto, perceber que um teste destes não diagnostica uma depressão clínica. O teste de Wakefield mede apenas a frequência e a intensidade dos sintomas muitas vezes associados à depressão. Alguns valores elevados podem ser obtidos por indivíduos com outros problemas emocionais ou doenças físicas. Por isso, este teste deve ser usado como um guia, sendo que se deve considerar a consulta com um especialista se o resultado for de 15 pontos ou mais. Resultados inferiores a 15 pontos podem ainda necessitar de uma consulta com um especialista se a angústia e a debilidade forem substanciais. 52 Anexo 4 – Questionário para avaliação da depressão na população geriátrica Escala de Depressão Geriátrica Nome: _______________________________________________ Idade: ________ Data: ______________ Medicamentos: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Responda Sim ou Não conforme se tem sentido nos últimos 7 dias. Sim Não 1. Está satisfeito(a) com a sua vida? 2. Põe de lado muitas atividades e interesses? 3. Sente a sua vida vazia? 4. Fica muitas vezes aborrecido(a)? 5. Está bem disposto(a) a maior parte do tempo? 6. Tem medo que lhe vá acontecer alguma coisa de mal? 7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? 8. Sente-se muitas vezes desamparado(a)? 9. Prefere ficar em casa, em vez de sair e fazer coisas novas? 10. Acha que tem mais dificuldades de memória que as outras pessoas? 11. Pensa que é muito bom estar vivo(a)? 12. Sente-se inútil? 13. Sente-se cheio(a) de energia? 14. Sente que para si não há esperança? 15. Pensa que a maioria das pessoas passa melhor que o(a) senhor(a)? Pontuação: _______________ 53 Este teste pretende demonstrar a presença de sintomas depressivos em pessoas mais idosas. Pontuação: Questões 1, 5, 7, 11 e 13: - Sim: 0 pontos - Não: 1 ponto Restantes questões: - Sim: 1 ponto - Não: 0 pontos 0-4 pontos: normal. Aparentemente não existem sintomas depressivos presentes neste momento. 5-8 pontos: depressão leve. Alguns sintomas leves de depressão estão presentes, muitos dos quais são comuns entre a população em geral. Não é possível entender se estes problemas são suficientemente graves para procurar ajuda psicológica. 9-11 pontos: depressão moderada. Alguns sintomas de depressão moderada estão presentes, muitos dos quais são comuns entre a população em geral, mas que estão no limite de uma possível depressão. Não é possível entender se estes problemas são suficientemente graves para procurar ajuda psicológica. 12-15 pontos: depressão severa. Estão presentes alguns sintomas de depressão severa, associados a desordens depressivas sérias como a depressão major, a desordem bipolar ou a distimia. Estes parecem estar a causar sérios problemas de angústia e debilidade no dia-a-dia. Deve procurar ajuda imediata de um especialista. I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Santo António setembro a outubro de 2013 Ana Filipa Brandão da Silva Lydia Martins Gomes Maria João Moreira Sousa Ferreira Mariana Bastos Dias Arêde Orientador: Mestre Teresa Almeida ________________________________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Glória Queiróz _________________________________________________ março de 2014 III Declaração de Integridade Eu, Ana Filipa Brandão da Silva, abaixo assinada, nº 200804411, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 24 de março de 2014 Assinatura: ______________________________________ XI Lista de Figuras  Figura 1 – Kanban. ....................................................................................................................................... 4  Figura 2 - Interação do GHAF com diversos serviços ................................................................... 5  Figura 3 - Esquema espacial do APF. ................................................................................................... 5  Figura 4 - CFLv na área de produção de formulações estéreis.................................................. 7  Figura 5 - Sistemas de reembalamento. ........................................................................................... 10  Figura 6 – Pyxis® da Unidade de Cuidados Intensivos. ............................................................ 11  Figura 7 – Carro com malas de dispensa para diferentes serviços. ..................................... 11  Figura 8 - Processos da cadeia terapêutica nos quais ocorrem erros de medicação que originam eventos adversos em doentes hospitalizados ........................................................... 18  Figura 9 – Exemplo de soluções concentradas de potássio. .................................................... 21  Figura 10 – Ampola de Cloreto de potássio 1M e sugestão de rotulagem ......................... 21 Lista de Tabelas  Tabela 1 - Recomendações de boas práticas para medicamentos de alto risco .............. 19  Tabela 2 – Proposta de sinalética para outros medicamentos. .............................................. 22 XIII Lista de Abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado AO – Assistente Operacional APCER - Associação Portuguesa de Certificação APF – Armazém de Produtos Farmacêuticos APINCH – Anti-Infeciosos, Potássio, Insulina, Narcóticos, Citotóxicos, Heparina AT – Assistente Técnico AUE – Autorização de Utilização Excecional CA – Conselho de Administração CdM – Circuito do Medicamento CE – Comissão de Ética CEIC – Comissão de Ética para a Investigação Clínica CFLv – Câmara de Fluxo Laminar vertical CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHKS - Comparative Health Knowledge Systems CHP – Centro Hospitalar do Porto CNPD – Comissão Nacional de Proteção de Dados CTX - Citotóxicos DCI – Denominação Comum Internacional DIDDU – Distribuição Individual Diária e em Dose Unitária EC – Ensaios Clínicos EPE – Entidade Pública Empresarial FA – Farmácia de Ambulatório FH – Farmacêutico Hospitalar FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos GHAF – Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HD – Hospital de Dia HJU – Hospital Joaquim Urbano HLS – Hospital Logistics System HMP – Hospital Maria Pia HSA – Hospital de Santo António INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVRS – Interactive Voice Responsive System IWRS – Interactive Web Voice System ME – Medicamento Experimental XIV MJD – Maternidade Júlio Dinis PCA – Patient Controlled Analgesia - Analgesia Controlada pelo Doente PQ – Protocolo de Quimioterapia RCM – Resumo das Características do Medicamento SAM – Sistema de Apoio Médico SF – Serviços Farmacêuticos SGQ – Sistema de Gestão de Qualidade TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TSS – Técnico Superior de Saúde UEC – Unidade de Ensaios Clínicos UFO – Unidade de Farmácia Oncológica USP – United States Pharmacopeial Convention – Farmacopeia Americana Capítulo 1 - O Hospital de Santo António O Hospital de Santo António 3 O Hospital de Santo António (HSA) é um hospital de referência, central e escolar, que se tem vindo a afirmar desde o momento da sua construção, há mais de 230 anos1, como um dos melhores hospitais portugueses na prestação de cuidados de saúde2. Valoriza o ensino pré e pós-graduado e promove a investigação, contribuindo assim para a inovação e desenvolvimento científicos2. O HSA integra atualmente o Centro Hospitalar do Porto (CHP), que nasceu em 2007 da necessidade de converter alguns hospitais em Entidades Públicas Empresariais (EPE). A presente constituição do CHP comporta não só o HSA, mas também a Maternidade Júlio Dinis (MJD) e o Hospital Joaquim Urbano (HJU), que veio, em 2011, substituir o Hospital Maria Pia (HMP)3,4. 1.1. Os Serviços Farmacêuticos Os Serviços Farmacêuticos (SF) constituem, segundo o artigo 2º do Capítulo I do Decreto-Lei nº 44204, de 2 de fevereiro de 1962, “departamentos com autonomia técnica e científica, sem prejuízo de estarem sujeitos à orientação geral dos órgãos de administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício”5. A dinâmica dos SF é assegurada por uma equipa de profissionais de saúde, que possuem diferentes responsabilidades nas diversas etapas do Circuito do Medicamento (CdM), conforme as suas competências. Assim, de acordo com a legislação em vigor, os SF do HSA são da responsabilidade de um farmacêutico hospitalar (FH), com a categoria de diretor de serviço5. Esta função é atualmente desempenhada pela Dr.ª Patrocínia Rocha, que coordena uma vasta equipa, composta por Farmacêuticos (designados Técnicos Superiores de Saúde (TSS)), Técnicos de Diagnóstico e Tratamento (TDT), Assistentes Operacionais (AO) e Assistentes Técnicos (AT). Para além das funções desempenhadas no âmbito do CdM e da investigação científica, os FH do HSA desempenham ainda um papel de relevo em diversas comissões técnicas e científicas, nomeadamente na Comissão de Ética (CE) e na Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)6. Estas comissões, indispensáveis para o bom funcionamento hospitalar, visam, respetivamente, regular questões éticas decorrentes das atividades assistencial, de ensino e investigação praticados no HSA e atuar como intermediário entre os serviços clínicos e farmacêuticos, garantindo o controlo de custos, a monitorização da terapêutica e a implementação de formulários e adendas7,8. 1.1.1. Estrutura e organização dos Serviços Farmacêuticos Os SF do HSA circunscrevem-se essencialmente ao piso 0 do edifício Neoclássico, com exceção do Armazém de Injetáveis de Grande Volume e da Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), que se localizam, respetivamente, nos pisos 0 e 1 do Edifício Dr. Luís de Carvalho, junto ao Hospital de Dia (HD). No decurso do nosso estágio, tivemos oportunidade de presenciar parcialmente a transferência da UFO, em reconstrução, para as novas instalações, que se situarão no interior do O Hospital de Santo António 4 HD, por forma a promover a proximidade temporal e espacial entre o momento da manipulação e da administração das preparações citotóxicas. Os SF do HSA comportam diversos setores, que vão de encontro às exigências legais de armazenamento, distribuição, produção, verificação e vigilância da conservação e consumo5. Assim, Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF), Produção, UFO, Distribuição (Clássica e Unitária), Sala de Reembalamento, Farmácia de Ambulatório (FA) e Ensaios Clínicos (EC) são as principais áreas físicas que constituem os SF. 1.1.2. Sistema de Gestão de Qualidade O Sistema de Gestão de Qualidade (SGQ) implementado aquando do nascimento do CHP, o Hospital Logistics System (HLS) com aplicação do modelo Kaizen, assenta na premissa de inovação e melhoria contínua dos processos instituídos. Assim, os SF possuem presentemente manuais de procedimentos atualizados para a totalidade das funções desenvolvidas, nos quais constam Instruções de Trabalho, e são regularmente sujeitos a auditorias internas e externas9. O SGQ do CHP encontra-se certificado pelo Comparative Health Knowledge Systems (CHKS) e pela Associação Portuguesa de Certificação (APCER), cumprindo os requisitos da norma NP EN ISO 9001:2008. No contexto da filosofia Kaizen, foi desenvolvido o sistema Kanban, que permite uma gestão mais eficaz e rentável de stocks, evitando simultaneamente a acumulação de excedentes e momentos de rutura. O Kanban (Figura 1) pode assumir o formato de cartão, gaveta ou contentor, e contém todas as informações necessárias para a realização de uma encomenda quando necessário, nomeadamente nome do produto por Designação Comum Internacional (DCI), ponto de encomenda, quantidade a encomendar e código interno associado10. 1.1.3. Sistema Informático Os SF do HSA utilizam uma plataforma informática denominada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF), o que permite uma comunicação eficaz entre os diversos intervenientes no CdM, aumentando a rapidez e eficiência de trabalho e diminuindo os erros de dispensa. Este sistema permite gerir os stocks, adquirir produtos farmacêuticos, proceder à sua distribuição pelos diferentes setores dos SF e serviços hospitalares, bem como aceder ao histórico dos doentes, permitindo uma validação mais consciente das prescrições médicas (Figura 2)11. Figura 1 – Kanban. O Hospital de Santo António 5 1.2. Armazém de Produtos Farmacêuticos O armazenamento constitui uma etapa fundamental no CdM, visto ser necessário em todos os momentos garantir a manutenção da qualidade, segurança e eficácia dos fármacos. O APF encontra-se assim dividido em diferentes setores (Figura 3), que respeitam as exigências de luz, humidade, temperatura e segurança requeridas pelas Boas Práticas de Farmácia Hospitalar para as diversas categorias de produtos farmacêuticos12. Figura 3 - Esquema espacial do APF. Verificámos que todos os produtos farmacêuticos são recebidos no setor da Receção de Encomendas, no qual se procede a uma primeira conferência da sua conformidade e integridade, sendo posteriormente reencaminhados para os respetivos locais de armazenamento13. Aquando da receção das encomendas, o prazo de validade de cada produto é verificado e registado no GHAF, sendo mensalmente impressas listas dos produtos em stock cujos prazos de validade expiram no período de três meses. Este processo permite não só uma melhor gestão de stocks, Figura 2 - Interação do GHAF com diversos serviços11. O Hospital de Santo António 6 possibilitando a comparação de existências reais e informáticas, mas também garante a eficácia e segurança dos produtos dispensados através dos diversos sistemas de distribuição14. Fomos incumbidas desta tarefa de verificação dos prazos de validade, o que nos proporcionou uma melhor compreensão do modo de funcionamento do APF e nos permitiu ter um primeiro contacto com alguns medicamentos de uso exclusivamente hospitalar. Procedemos ainda à seleção e recolha de toda a informação presente em Kanbans desatualizados, de modo a que pudessem ser emitidos novos cartões com pontos de encomenda e quantidades a encomendar que correspondessem às atuais necessidades do HSA. Acompanhámos também a realização de encomendas despoletadas pelo sistema de cartões Kanban e a gestão de empréstimos e pedidos de empréstimo entre o HSA e outros hospitais públicos e privados, processos da competência do farmacêutico responsável pelo APF. Por fim, tivemos oportunidade de acompanhar igualmente o processo de requisição de medicamentos que não possuem uma Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, para os quais é necessário efetuar uma requisição específica à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), que emite uma Autorização de Utilização Excecional (AUE) com a validade de um ano15,16. 1.3. Produção de medicamentos A produção de medicamentos manipulados no CHP constitui uma das atividades fulcrais dos SF, uma vez que possibilita a individualização da terapêutica, imperativa em doentes pediátricos, idosos e oncológicos, e fornece uma resposta em caso de ausência de alternativas industrialmente produzidas. A atividade deste setor, que engloba a produção de preparações estéreis, não estéreis e citotóxicas, bem como o fracionamento e/ou reembalamento de doses unitárias, rege-se pela Portaria nº 594/2004, de 2 de junho17, e pelos Decretos-Lei nº 90/2004, de 20 de abril18, e nº 95/2004, de 22 de abril19, que no seu conjunto aprovam as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. É da competência do farmacêutico responsável por este setor garantir uma estrutura adequada e um conjunto de procedimentos que assegurem um “Sistema de Qualidade na Preparação de Formulações Farmacêuticas”, garantindo assim a sua qualidade, segurança e eficácia12. 1.3.1. Produção de não estéreis Na área de produção de formulações não estéreis, cuja atividade obedece às “Boas Práticas de Fabrico de Medicamentos Manipulados” (Portaria nº 594/2004)17, procedemos à preparação de formas farmacêuticas sólidas (papéis medicamentosos de bosentano; papéis medicamentosos de O Hospital de Santo António 13 estupefacientes51, antídotos, anti-infeciosos, nutrição artificial e material de penso, armazenados em condições específicas e dispensados mediante impresso próprio51-55. Constatámos ainda que determinados fármacos, como a epoetina alfa e beta, a darbopoetina, a somatropina e a talidomida, se encontram contemplados em diplomas legais que autorizam a sua prescrição apenas por determinados serviços e especialidades médicas, mediante justificação em impresso próprio (“Justificação de receituário de Medicamentos”). 1.5. Ensaios Clínicos De acordo com a Lei nº 46/2004, de 19 de Agosto, que regula a prática de EC em Portugal, este define-se como “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia”56. Os EC constituem, por isso, um meio indispensável para a avaliação da segurança e eficácia de novas moléculas, bem como para o reconhecimento de novas aplicações terapêuticas de fármacos já comercializados. O planeamento e condução dos EC, nas quatro fases que os compõem, envolvem diversos intervenientes, desde promotores e monitores do EC até aos participantes voluntários, passando pela equipa de profissionais de saúde responsáveis pela seleção e acompanhamento dos participantes e pela dispensa do medicamento experimental (ME)56,57. No decurso do nosso estágio, acompanhámos diversas etapas deste complexo processo, nomeadamente a receção de ME na Unidade de Ensaios Clínicos (UEC), respetiva conferência quali-quantitativa, armazenamento e comunicação da receção ao promotor via Interactive Voice Responsive System (IVRS) ou via Interactive Web Responsive System (IWRS). Procedemos ainda à validação de prescrições médicas, efetuadas em impresso próprio preenchido pelo investigador principal, e subsequente dispensa de ME a participantes de diferentes estudos (EC Latitude, Dual-2 e Amaranth)58, o que nos permitiu contactar diretamente com o necessário processo de validação e registo desta etapa. Verificámos, por fim, que toda a medicação devolvida pelos participantes é contabilizada e registada em formulários apropriados, para posterior devolução ao promotor, de acordo com um procedimento previamente definido58. Tivemos ainda oportunidade de participar na primeira reunião de um EC envolvendo o tocilizumab. Esta reunião ocorreu após aprovação do EC pelas entidades reguladoras (Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC), INFARMED e Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD)) e do protocolo do estudo pelo CA e CE do CHP, bem como após celebração do contrato financeiro entre as partes. Nesta reunião, o protocolo experimental foi explicado a todos os intervenientes, O Hospital de Santo António 14 nomeadamente o investigador principal e o farmacêutico coordenador do ensaio, tendo-lhes sido entregue um dossier com todas as informações referentes ao estudo. 1.5.1. Atividades complementares A UEC é também responsável pela comunicação e organização de formações científicas, desenvolvidas pelos promotores dos EC, sobre os estudos em desenvolvimento no CHP ou sobre outros temas de interesse científico, com o objetivo de formar e informar a equipa dos SF. Neste contexto, assistimos a diversas apresentações, nomeadamente sobre o ruxolitinib (Jakavit®, Novartis) e a sua aplicação na mielofibrose e sobre novas aplicações terapêuticas do everolimus (Affinitor®, Novartis) em carcinomas pancreáticos e neuroendócrinos. Participámos também na otimização de uma base de dados em desenvolvimento na UEC. Esta base de dados, criada no programa Access, foi desenvolvida tendo em conta o número crescente de estudos em curso no CHP, com o intuito de reunir todos os dados relevantes de cada estudo num documento único, possibilitando assim o acesso rápido e fácil a esta informação. Pudemos ainda participar numa campanha de recolha de medicamentos já não utilizados pelos doentes. A gestão dos medicamentos doados (seleção, separação e armazenamento), bem como o seu reencaminhamento para instituições de solidariedade social, é da competência da UEC e foi nossa responsabilidade no decurso do nosso estágio. Capítulo 2 - O Farmacêutico Hospitalar O Farmacêutico Hospitalar 17 São diversos os desafios que pautam diariamente a atividade profissional do FH, que se responsabiliza pela manipulação e dispensa segura de medicamentos e por dar uma célere resposta a qualquer requisição, dúvida ou angústia da população que serve, mas sobretudo pelo contacto direto com o doente em regime de ambulatório e pela proximidade com profissionais prescritores, o que gera uma oportunidade para a prestação de cuidados farmacêuticos, com vista à melhoria do tratamento59. O FH desempenha um papel fulcral na monitorização da qualidade e segurança na dispensa e utilização do medicamento, quer através do aconselhamento ao doente e demais profissionais de saúde sobre a sua correta administração, quer através de uma gestão racional e eficiente do risco inerente às complexas terapêuticas efetuadas pelos doentes, internos e externos59. Com base neste pressuposto, e com vista à minimização de eventos adversos preveníveis, desenvolvemos um programa de gestão de risco a ser aplicado de forma faseada no CHP. No entanto, não se limitando as necessidades do doente no que ao medicamento diz respeito ao seu acesso e utilização segura, mas englobando igualmente qualquer preocupação, expetativa ou falta de compreensão identificado pelo próprio ou pelo FH60, propusemo-nos a elaborar folhetos informativos sintéticos, destinados a acompanharem os medicamentos manipulados de uso pediátrico que com maior frequência são disponibilizados em regime de ambulatório. 2.1. Gestão de risco Os avanços na medicina e terapêutica observados no século XX vieram alterar por completo o prognóstico e tratamento de muitas patologias. Contudo, este avanço fez-se acompanhar de um aumento de complexidade e do risco associado à terapêutica, com incremento dos níveis de mortalidade nosocomiais61. O dinâmico conceito de segurança dos medicamentos viu-se, assim, renovado na década de 1990, reconhecendo-se desde então que, além do risco intrínseco de ocorrência de efeitos adversos mesmo quando administrados em condições adequadas, fármacos provocam igualmente numerosos efeitos nocivos decorrentes de falhas ou erros que se produzem durante o complexo e multifaseado processo da sua utilização clínica62. Estes erros na cadeia de cuidados acarretam consequências potencialmente graves para doentes e respetivas famílias, bem como elevados custos económicos e perda de confiança nos profissionais e sistema de saúde63. Assim sendo, a gestão de risco em ambiente hospitalar, que se compõe nomeadamente da identificação e prevenção de riscos associados à terapêutica, reveste-se de um caráter essencial. Programas de gestão de risco, que consistem no conjunto de processos inter-relacionados que fomentam a utilização segura, efetiva, apropriada e eficiente dos medicamentos, são desenvolvidos O Farmacêutico Hospitalar 18 de forma a aumentar a segurança de doentes e profissionais de saúde, melhorar a qualidade da terapêutica e, assim, reduzir os custos associados a erros de medicação preveníveis64. Uma estratégia fundamental de melhoria da segurança do CdM consiste em reconhecer que incidentes ocorrerem por falhas no sistema (system approach) e não no indivíduo (person approach). Este tipo de estratégia propõe alterações nos processos e procedimentos, e não só na formação e competência dos profissionais, ao assumir que existem falhas latentes subjacentes ao sistema (relacionadas com a sua organização, procedimentos de trabalho, meios técnicos, condições laborais) que favorecem erros de medicação, entendidos como qualquer incidente prevenível e não intencional na prescrição, dispensa ou administração de um fármaco, sob o cuidado de um profissional de saúde, doente ou consumidor, que pode ou não provocar dano65,66. Sendo os erros de medicação responsáveis por um largo número de reações adversas à terapêutica, constituindo um problema de saúde pública, responsável por 18,7% a 56% de todas as reações adversas observadas em doentes hospitalizados66, a identificação dos processos da cadeia terapêutica nos quais estes erros ocorrem com maior frequência é de extrema utilidade para definir pontos específicos nos quais interessa estabelecer estratégias de prevenção. Encontrando-se os erros de prescrição entre os mais frequentes a nível hospitalar (Figura 8)67, foi instituído no CHP um sistema informático de registo de intervenções farmacêuticas, que permite identificar e corrigir erros de prescrição, impedindo antecipadamente possíveis consequências no doente. Este registo informático permite ainda a sua posterior análise e estudo, possibilitando assim a identificação das causas e fatores na origem do erro, bem como a intervenção do farmacêutico junto dos profissionais envolvidos no CdM, no sentido de prevenir que os erros registados voltem a ocorrer68. Figura 8 - Processos da cadeia terapêutica nos quais ocorrem erros de medicação que originam eventos adversos em doentes hospitalizados (adaptado)67. O Farmacêutico Hospitalar 19 Tendo sido igualmente detetada no CHP a necessidade de gerir o risco inerente aos medicamentos de alto risco (fármacos com elevada probabilidade de provocarem danos graves ou potencialmente fatais em caso de erro na sua administração), e na ausência de normas nacionais ou internacionais que regulamentem a correta identificação, dispensa e administração destes fármacos, propusemonos a criar um modelo de gestão de risco, a ser instituído faseadamente. 2.1.1. Listagem de medicamentos de alto risco Numa primeira fase da elaboração do modelo suprarreferido, procedemos à elaboração de uma lista de classes de medicamentos considerados de alto risco, baseando-nos no modelo APINCH (Tabela 1). Tabela 1 - Recomendações de boas práticas para medicamentos de alto risco (adaptado)69. Medicamentos de Alto Risco Exemplos Recomendações de Boas Práticas A: Anti-infeciosos Anfotericina Gentamicina P: Potássio e outros eletrólitos Cloreto de potássio intravenoso Soluções orais de limpeza gastrointestinal Os frascos com formas concentradas de eletrólitos (p.e., cloreto de potássio, fosfato de potássio, sulfato de magnésio ou cloreto de sódio com concentração superior a 0.9%), que requerem diluição antes da administração IV, não deverão estar disponíveis no stock de enfermaria e/ou em armários de dispensa automática nas unidades de tratamento de doentes (incluindo stock das salas de operações ou anestesiologia). I: Insulina O protocolo padrão usado para tratar elevados níveis de glucose nos doentes diabéticos deve ser adaptado às condições específicas do doente, como o diagnóstico, peso ou quantidade total de insulina diária. N: Narcóticos e outros sedativos Opióides Fentanileoutros emplastros analgésicos Os antídotos para a sedação moderada e analgesia controlada pelo doente (PCA) e as respetivas guidelines devem estar prontamente disponíveis próximo dos O Farmacêutico Hospitalar 20 Oxicodona Midazolam Hidromorfona locais onde são usados. Os bloqueadores neuromusculares não se devem encontrar disponíveis no stock de enfermaria e/ou em armários de dispensa automática (exceto no stock das salas de operações ou anestesiologia). No entanto, se estiverem disponíveis nestes locais, devem conter avisos que identifiquem claramente que são fármacos que podem provocar paralisia respiratória e que necessitam de ventilação mecânica quando usados. C: Citotóxicos Vincristina Metotrexato Etopósido As prescrições dos CTX devem incluir a dose em mg/m2. Os parâmetros devem ser revistos periodicamente para internamentos prolongados, já que a área corporal pode sofrer alterações desde a data de admissão. O farmacêutico deve verificar que a dose prescritaestá correta antes de preparar e dispensar o citotóxico. H: Heparina e outros anticoagulantes Varfarina Anticoagulantes Apesar da ausência de normas oficiais, algumas organizações e instituições recomendam a identificação de todos os medicamentos considerados de alto risco, bem como o desenvolvimento de normas e procedimentos específicos de manuseamento destes fármacos, que devem ser conhecidos por todos os profissionais de saúde70. 2.1.2. Proposta de implementação de sinalética: soluções concentradas de potássio Numa segunda fase, selecionámos os fármacos cujo risco inerente sublinhasse a necessidade de serem pioneiros no processo de implementação deste projeto. Pelo seu uso frequente nos serviços de internamento e de urgência, e tendo em conta os graves efeitos adversos que podem decorrer da sua sobredosagem, nomeadamente hipercalemia, parestesia das extremidades, bloqueio na transmissão de impulsos nervosos, arritmias, confusão mental e fraqueza, as soluções concentradas de potássio foram as primeiras selecionadas71,72. O Farmacêutico Hospitalar 21 Estas soluções, utilizadas na reposição de eletrólitos, no tratamento de hipocalemia e em cirurgias cardíacas com o fim de cessar temporariamente o batimento cardíaco71, são administradas na forma de sais de cloreto ou monofosfato em formulações injetáveis concentradas, que devem ser diluídas antes da sua administração. Nos SF do CHP, encontram-se disponíveis ampolas de 10mL a 1M (1mEq) de ambos os sais, administrando-se usualmente o cloreto de potássio em concentrações de 40-80 mEq/L, tendo por critério de decisão a concentração sérica de potássio do doente73. A necessidade de diluição prévia destas soluções aumenta a probabilidade de ocorrência de erros de medicação na preparação e administração, encontrando-se estes entre os erros mais comummente registados, juntamente com permutas de ampolas com embalagens semelhantes74. Assim, propusemos a implementação no CHP de um método visual de identificação descrito na USP, que saliente de forma inexorável o risco intrínseco a estas soluções. Este método, que consiste na colocação de uma tampa de cor negra no frasco contendo a solução concentrada e de um invólucro preto ou incolor, ambos contendo a indicação “Deve ser diluído”, foi já adotado por alguns laboratórios, nomeadamente a Hospira® e a FreseniusKabi® (Figura 9)75. Uma vez que as soluções disponíveis no CHP não têm o tipo de acondicionamento primário referido no método descrito na USP, sugerimos uma adaptação do supramencionado método, que consiste na colocação, na zona de abertura da ampola, de um rótulo de fundo negro, contendo as indicações “Solução concentrada” e “Deve ser diluído”, bem como o símbolo indicativo de perigo (Figura 10). Apesar deste método se encontrar proposto apenas para a solução concentrada de cloreto de potássio, desenvolvemos esta sinalética com o intuito de ser aplicada igualmente à solução concentrada de monofosfato de potássio, uma vez que ambas apresentam o mesmo risco associado. Espera-se que a implementação desta sinalética, associada ao armazenamento destas soluções em locais fisicamente separados dos restantes fármacos, minimize a ocorrência de erros de medicação. Figura 10 – Ampola de Cloreto de potássio 1M (A) e sugestão de rotulagem (B). Figura 9 – Exemplo de soluções concentradas de potássio. O Farmacêutico Hospitalar 22 2.1.3. Proposta de implementação de sinalética: outros medicamentos Os erros de medicação no ato da dispensa, não sendo os mais frequentes, constituem igualmente uma área na qual é importante intervir. Por essa razão, sugerimos também a implementação de um sistema de alerta, baseado no uso de sinais visuais de fácil compreensão, a ser colocado nos locais de armazenamento dos medicamentos, tanto nas gavetas do setor da DIDDU, como nas prateleiras do APF. Neste sentido, baseamo-nos num sistema já implementado no Hospital da Cova da Beira (Covilhã), cujos procedimentos nos foram amavelmente facultados, para o desenvolvimento da sinalética proposta, abaixo descrita. Tabela 2 – Proposta de sinalética para outros medicamentos. Fator de risco identificado Sinalética proposta Medicamentos com diferente dosagem armazenados no mesmo espaço físico Medicamentos com embalagem semelhante armazenados no mesmo espaço físico Medicamentos potencialmente perigosos Pretendemos que esta sinalética potencie a segurança no ato da dispensa, pelo que deverá ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde envolvidos no armazenamento e distribuição de medicamentos e, posteriormente, deverá ser extensível aos diversos serviços do CHP que possuam stocks de medicamentos que se enquadrem nas situações suprarreferidas. 2.2. Cuidados Farmacêuticos: manipulados de uso pediátrico A prestação de cuidados farmacêuticos, que engloba não só a seleção e monitorização da terapêutica, mas também o aconselhamento farmacêutico, assenta no princípio fundamental da dispensa responsável de fármacos76,77. Tendo o exercício da atividade farmacêutica como principal 29 52. INFARMED: Medicamentos usados no tratamento de intoxicações. Acessível em: http://www.infarmed.pt/prontuario/navegavalores.php?id=353. [acedido em 4 de março de 2014]. 53. INFARMED: Nutrição parentérica. Acessível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=197. [acedido em 4 de março de 2014]. 54. INFARMED: Material de penso, hemostáticos locais, gases medicinais e outros produtos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=310. [acedido em 4 de março de 2014]. 55. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho - Dispensa de Hemoderivados (IT.SFAR.GER.021/0). Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 56. Ministério da Saúde. Lei nº 46/2004 - Regime Jurídico Aplicável à Realização de Ensaios Clínicos com Medicamentos de Uso Humano Diário da República, 1ª Série, nº 195, de 19 de agosto. 57. Roche: Tipos de um Ensaio Clínico. Acessível em: http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/investigacao/fases-de-um-ensaio-clinico. [acedido em 31 de outubro de 2013]. 58. Almeida T (2010). Manual dos Serviços Farmacêuticos - Ensaios Clínicos. 1st ed. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Porto. 59. Lopes AR, Martins C, Lopes da Cruz JPG, Mendão L, Ventura MAC, Farinha H, et al. (2008). Boas Práticas de Farmácia Hospitalar no Âmbito da Infeção VIH/Sida. Editorial do Ministério da Educação. 60. Aguiar AH (2002). Medicamentos Que Realidade? Passado, Presente e Futuro. 1st ed. Sogapal. 61. Shojania KG, Wald H, and Gross R (2002). Understanding Medical Error and Improving Patient Safety in the Inpatient Setting. Medical Clinics of North America; 86: 847-867. 62. Otero MJ, Bajo A, García Gutiérrez JF, and Domínguez-Gil A (1999). ¿Prevenible o Inevitable?: Una Nueva Etapa en el Tema de la Seguridad de los Medicamentos. Medicina Clínica; 112: 398-399. 63. Otero MJ (2007). Curso de Formación Continuada en Farmacoterapia de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria - Módulo IV. Arán Ediciones, S.L., Madrid. 64. Martínez López FJ and Ruiz Ortega JM (2001). Concepto y Metodología de la Gestión de Riesgos Sanitarios. In: Martínez López FJ and Ruiz Ortega JM (eds). Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Díaz de Santos, Madrid, 53-67. 65. Reason J (2000). Human Error: Models and Management. British Medical Journal; 320: 768770. 30 66. European Medicines Agency: Medication-Errors Workshop. Workshop Report. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2013/05/WC500143163.pdf. [acedido em 13 de outubro de 2013]. 67. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen L, Small SD, Servi D, et al. (1995). Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events. Implications for Prevention. The Journal of the American Medical Association; 274: 29-34. 68. Schneider PJ (2002). Measuring Medication Safety in Hospitals. Workshop Summaries. American Journal of Health-System Pharmacy; 59: 2333-2336. 69. Clinical Excellence Comission: High Risk Medicines. Acessível em: http://www.cec.health.nsw.gov.au/programs/high-risk-medicines#publications1. [acedido em 9 de outubro de 2013]. 70. The National Quality Forum (2003). Safe Practices for Better Heathcare: A Consensus Report. National Quality Forum, Washington, DC. 71. PubChem Compound: Potassium Chloride. Acessível em: http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=4873. [acedido em 12 de outubro de 2013]. 72. Grissinger M (2011). Potassium Chloride Injection Still Poses Threats to Patients. Medication Errors; 36: 241-302. 73. Bahagian Perkhidmatan Farmasi: Dilution Guide for High Alert Medications. Acessível em: http://www.pharmacy.gov.my/v2/sites/default/files/document-upload/dilution-guide-ham.pdf. [acedido em 5 de outubro de 2013]. 74. Australian Comission on Safety and Quality in Health Care: Medication Alert! Acessível em: http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/kcalertfinal1.pdf. [acedido em 7 de outubro de 2013]. 75. Potassium Chloride for Injection Concentrate (2006). In: United States Pharmacopeia and National Formulary. USA, 1761. 76. Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares: Cuidados Farmacêuticos e Seguimento Farmacoterapêutico. Acessível em: http://www.apfh.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc680.pdf. [acedido em 7 de outubro de 2013]. 77. American Society of Hospital Pharmacists (1994). ASHP Guidelines for Providing Pediatric Pharmaceutical Services in Organized Health Care Systems. American Journal of Hospital Pharmacy; 51: 1690-1692. 78. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 288/2001 - Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos. Diário da República, 1ª Série-A, nº 261, 79. Organização Mundial da Saúde (1993). Declaração de Tóquio. Japão. 31 80. NHS Education for Scotland: Introduction. Acessível em: http://www.resources.nes.scot.nhs.uk/paediatrics/Book%20chapters/Chapter%201.pdf. [acedido em 6 de outubro de 2013]. Anexos 35 Anexo 1 – Cronograma das atividades desenvolvidas Setembro 2013 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Leitura de material de apoio sobre cada um dos setores dos serviços farmacêuticos 16 17 18 19 20 21 22 Ensaios Clínicos 23 24 25 26 27 28 29 Distribuição de medicamentos em regime de ambulatório Outubro 2013 Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 30/set 1 2 3 4 5 6 Produção de não estéreis e estéreis 7 8 9 10 11 12 13 Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF) Distribuição tradicional e clássica 14 15 16 17 18 19 20 Distribuição Individual Diária e em Dose Unitária (DIDDU) Fracionamento e Reembalamento 21 22 23 24 25 26 27 Produção de citotóxicos (UFO) 28 29 30 31 Recolha de informação para elaboração do relatório 36 Suspensão oral de Captopril a 1mg/mL 1. O que é a suspensão oral de Captopril a 1 mg/ml e para que é utilizada. A suspensão contém 1mg de captopril por cada mililitro. Contém sacarose e parabenos. A suspensão oral de captopril a 0,1% está indicada no controlo da hipertensão, da insuficiência cardíaca congestiva e em situações de urgência hipertensiva. 2. Modo de administração e posologia habitual. A suspensão é administrada por via oral, 1 hora antes ou 2 horas após as refeições. Recomenda-se que a medição dos volumes de suspensão seja efetuada com a ajuda de uma seringa graduada. A dose e a frequência de captopril a administrar deve ser a indicada pelo seu médico. 3. Efeitos secundários mais frequentes. Erupções cutâneas, alterações do paladar, tosse seca não produtiva, tensão arterial baixa e alterações gastrointestinais. 4. Precauções e contra-indicações. A ocorrência de vómitos, diarreia, transpiração excessiva e desidratação pode originar uma exagerada diminuição da tensão arterial. A administração da suspensão deve ser interrompida se surgirem sinais de angioedema (edema da face, dos olhos, dos lábios, da língua, da laringe e das extremidades) ou dificuldade em respirar ou engolir. Devido à presença de sacarose na sua composição, a suspensão oral de captopril a 0,1% não deve ser administrada a diabéticos. 5. Interações. O captopril apresenta várias interações medicamentosas, nomeadamente, com antiácidos, aspirina e anti-inflamatórios não esteróides (AINE's). 6. Sintomas de intoxicação e respetivo tratamento. Em caso de sobredosagem pode observar-se um conjunto de sintomas que inclui tensão arterial baixa e alteração do ritmo cardíaco. Em caso de intoxicação aguda deve proceder-se de imediato à correção da tensão arterial baixa. 7. Condições de conservação. Manter fora do alcance e da vista das crianças. Conservar a suspensão no frigorífico, no frasco bem fechado recoberto com uma folha de alumínio. Não utilizar a suspensão oral de captopril após a data de validade indicada no rótulo. Contacto dos Serviços Farmacêuticos: 222 077 500 (extensões 1338 e 1232) Anexo 2 – Folheto informativo da Suspensão oral de Captopril a 1mg/mL