Reconstrução do Ligamento Patelofemoral no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais

2020/2021 Nuno Seabra Rodrigues Reconstrução do Ligamento Patelofemoral no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction in Patellofemoral Syndrome: current concepts MARÇO, 2021 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ciências Médicas e da Saúde –Medicina Clínica Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor João Manuel Ferreira Costa Ferreira Torres Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Nuno Seabra Rodrigues Reconstrução do Ligamento Patelofemoral no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction in Patellofemoral Syndrome: current concepts MARÇO, 2021 UC Dissertação/Projeto (6º Ano) - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Nuno Seabra Rodrigues, abaixo assinado, nº mecanográfico 201503977, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 25/03/2021 Assinatura conforme cartão de identificação: _____________________________________________ UC Dissertação/Projeto (6º Ano) – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO NOME Nuno Seabra Rodrigues NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL 201503977 [email protected] DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO Ciências Médicas e da Saúde – Medicina Clínica TÍTULO MONOGRAFIA Reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial no Síndrome Patelofemoral: conceitos atuais ORIENTADOR João Manuel Costa Ferreira Torres COORIENTADOR (se aplicável) ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES: É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 25/03/2021 Assinatura conforme cartão de identificação: ______________________________________________ “A smooth sea never made a skilled sailor.” Franklin D. Roosevelt A todos aqueles que sempre desejaram e ansiaram ver-me aqui chegar A todos aqueles que me acompanharam neste percurso académico A ti, que já cá não estás para me ver singrar, Dedico-te a ti “Avô Seabra”! 1 RESUMO INTRODUÇÃO: Síndrome patelofemoral (SPF) é uma entidade clínica associada a lesão do ligamento patelofemoral medial (LPFM). Muitas possíveis abordagens estão disponíveis para corrigir o SPF. Esta revisão tem como objetivo descrever as indicações mais apropriadas para a realização da reconstrução do ligamento patelofemoral medial (RLPFM). MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa abrangente da literatura mais recente usando combinações das palavras-chave LPFM, RLPFM, luxação patelar e indicações e tratamento do SPF. Foi utilizada a plataforma Pubmed. ANATOMIA: O LPFM é o principal estabilizador medial da rótula nos primeiros 30º de flexão do joelho, originando-se numa área triangular entre o epicôndilo femoral medial, o tubérculo dos adutores e o tubérculo do gastrocnémio e insere-se na face superomedial da rótula. INDICAÇÕES RLPFM: A RLPFM é o tratamento de eleição para instabilidade recorrente, sobretudo na ausência de displasia troclear, distância tuberosidade tibial anterior – sulco troclear (TT-GT) aumentada ou patela alta. Nestas condições, procedimentos alternativos ou em combinação estão recomendados, mas a RLPFM isolada não. TÉCNICAS CIRÚRGICAS: Existem várias fontes para enxerto como grácil, quadricípite, semitendinoso, tendão rotuliano, aloenxerto e tendão artificial. Nenhum deles provou ter melhores resultados. Existem vários métodos de fixação, em osso ou tecidos moles. Tensionamento apropriado do enxerto é um passo crítico na cirurgia. 2 CONCLUSÃO: Dada a eficácia da RLPFM, investigações futuras deverão ter o objetivo de esclarecer critérios mais uniformes de seleção de pacientes para serem submetidos a este procedimento. PALAVRAS-CHAVE: Ligamento patelofemoral medial; Síndrome Patelofemoral; Instabilidade Patelofemoral; Luxação patelar; Reconstrução do ligamento patelofemoral medial 3 ABSTRACT INTRODUCTION: Patellofemoral Syndrome (PFS) is a clinical entity associated to medial patellofemoral ligament (MPFL) injury. Many possible approaches are available to fix PFS. This review aims to describe the most proper indications to carry out medial patellofemoral ligament reconstruction (MPFLR). METHODS: A comprehensive search of the most recent literature was performed using combinations of the keywords MPFL, MPFLR, patellar dislocation and PFS treatment and indications. The Pubmed platform was used. ANATOMY: The MPFL is the main medial stabilizer of the patella in the first 30º of knee flexion, originating in a triangular area between the medial femoral epicondyle, the adductor tubercle and the gastrocnemius tubercle and inserting onto the superomedial face of the patella. MPFLR INDICATIONS: MPFLR is the treatment of choice for recurrent instability, especially in the absence of trochlear dysplasia, increased tibial tuberosity – trochlear groove (TT-TG) distance or patella alta. Under these conditions, alternative or in combination procedures are recommended, but isolated MPFLR is not. SURGICAL TECHNIQUES: There are several graft sources, such as gracilis, quadriceps, semintendinosus, patellar tendon, allograft and artificial tendon. Neither of them have proved to have better results. There are several methods of fixation, on bone or soft tissue. Proper graft tensioning is a critical step in surgery. CONCLUSION: Given the efficacy of MPFLR, future research should aim to clarify more uniform criteria for patient selection to undergo this procedure. 4 KEY-WORDS: Medial patellofemoral ligament; Patellofemoral Syndrome, Patellofemoral Instability; Patellar dislocation; Medial patellofemoral ligament reconstruction 11 ANATOMIA A articulação patelofemoral é composta pela superfície interior da patela e a superfície anterior cartilaginosa do fémur distal, que compreende o sulco troclear. A biomecânica adequada da articulação patelofemoral requer um sulco troclear intacto e anatómico e forças congruentes atuando na rótula para que ela possa deslizar suavemente através do sulco troclear. Qualquer disrupção neste mecanismo levará a movimento da rótula para fora da tróclea [4]. O LPFM tem sido universalmente aceite como o principal limitador da luxação lateral da rótula. Contudo, há evidência crescente da existência de um complexo de ligamentos patelofemoral/tibial, tanto proximal como distal que restringem a translação lateral da rótula em diferentes graus de flexão. De referir, a nível proximal, o LPFM e o ligamento tendão-quadricípite femoral medial (LTQFM) e a nível distal o ligamento patelotibial medial (LPTM) e o ligamento patelomeniscal medial (LPMM) [14]. Este complexo denomina-se restritor rotuliano medial proximal (RRMP). O LPFM localiza- -se na segunda camada de um total de 3 camadas de tecidos moles na face medial do joelho. Embora tenha sido considerado o principal estabilizador medial da rótula, foi reportado que o LPFM interfere em apenas aproximadamente metade da restrição da luxação lateral da rótula [15]. Deste modo, estudos recentes avaliaram os estabilizadores mediais da rótula em diferentes graus de flexão, verificando que o LPFM é o principal estabilizador medial da rótula nos primeiros 30º de flexão, enquanto que os estabilizadores distais da rótula (LPTM e LPMM) têm um papel preponderante na restrição da luxação lateral, tilt patelar e rotação da rótula em graus de flexão superiores [16]. Dos 0º aos 30º de flexão, o LPFM contribui com 60% da estabilidade. Com flexão 12 continuada, a rótula encontra a tróclea e o sulco troclear femoral providencia resistência à translação lateral. Embora Weber e Weber tenham descrito a anatomia do joelho e do LPFM em 1836, continua a não existir consenso sobre a sua anatomia e até sobre a sua existência [17]. A sua presença foi reportada em 35-100% dos cadavéres. A compreensão dos pontos de origem e inserção do LPFM é fundamental para uma avaliação, reparação anatómica e cirurgia de reconstrução e estabilização rotuliana, reduzindo o risco de instabilidade recorrente, maltracking e osteoartrite [18]. Compreender as diferenças chave anatómicas entre joelhos normais e joelhos com instabilidade e translação lateral pode orientar de forma mais direcionada o planeamento cirúrgico. Outro estudo de disseção cadavérica incluindo inspeção de estruturas colaterais do joelho revelou a presença do LPFM em 15 dos 17 casos (88%) [19]. O estudo reportou uma largura variável do LPFM ao longo do seu trajeto, com uma média de 27.9 (± 6.4) mm na sua inserção patelar, 20.2 (± 4.7) mm na sua porção intermédia e 17.1 (± 6.0) mm na sua inserção femoral [19]. A margem superior do ligamento encontra as fibras oblíquas distais do vasto medial oblíquo e há uma variação considerável na angulação e anatomia, pelo que pode haver uma subestimativa da frequência da presença do ligamento. Outros estudos em cadáveres têm demonstrado que o ligamento que pode ser muito fino, mas é consistentemente encontrado em disseções [20, 21]. O LPFM origina-se no côndilo femoral medial e insere-se na rótula medial. A posição anatómica exata referida na literatura varia. De acordo com Aframian et al., o LPFM tem forma de ampulheta, divergindo ao aproximar-se das duas extremidades, com uma porção mais estreita no meio [22], contrariando evidências anteriores que descreviam um formato de vela náutica. 13 Origina-se numa área triangular entre o epicôndilo femoral medial, o tubérculo dos adutores e o tubérculo do gastrocnémio e insere-se na face superomedial da rótula, com um comprimento médio de 56 mm [23]. Em evidência recente, Warren e Marshall também relataram que o LPFM forma a parte inferior de um espaço anatómico triangular limitado pelo LPFM, pelo tendão do adutor magno e pelo vasto medial oblíquo. A sua origem femoral situando-se entre o côndilo femoral medial e o tubérculo adutor, embora o LPFM nem sempre seja identificado [24]. Conforme Amis et al., o LPFM tem uma força tênsil média de 208 N [21], porém, como demonstrado por Mountney et al., a sua limitada capacidade de alongamento resulta numa rotura total nos casos de luxação patelar completa [25]. De acordo com Steensen et al., durante a flexão dos 0º aos 90º, a porção do LPFM desde a inserção inferior patelar até à fixação femoral superior foi praticamente isométrica, demonstrando uma alteração média de comprimento de apenas 1.1 mm [26]. Análise estatística demonstrou ser a porção femoral a mais determinante no comprimento isométrico. Por outro lado, estudos recentes afirmam que o LPFM tem relações amplas com tecidos redundantes como o vasto medial oblíquo, assumindo-se portanto uma estrutura tanto estática como dinâmica [14]. Estudos têm mostrado que reconstruções cirúrgicas não anatómicas podem levar a forças de restrição e pressões de contacto patelofemorais aberrantes. Foi demonstrado que fixações não anatómicas induziam significativa perda de isometria [27]. Contudo, autores investigando pontos de fixação tanto no côndilo femoral medial como no tubérculo adutor, respetivamente, não encontraram diferença significativa nas pressões de contacto e isto pode ser explicado pela área relativamente grande de fixação encontrada na literatura [23]. 14 A utilização de áreas de fixação, em detrimento de pontos específicos de fixação, poderá ser uma mais fidedigna representação da anatomia normal, permitindo uma janela de trabalho segura para a fixação do enxerto durante a reconstrução do LPFM. A identificação radiológica do ponto de fixação femoral do LPFM tem sido extensamente descrita na literatura [28]. Contudo, este método radiográfico não é muito exato, pelo que deverá ser apenas usado para confirmar achados anatómicos encontrados durante a exposição cirúrgica, como enfatizado por Sanchis-Alfonso et al. [29] e Ziegler et al. [30]. Geralmente, a origem femoral situa-se 8.3 mm anterior à linha cortical femoral posterior e 4.7 mm proximal ao nível do ponto posterior da linha de Blumensaat em RXs laterais [28]. O método mais comumente utilizado, pela sua simplicidade e não necessariamente pela sua precisão é o descrito por Schöttle et al. [31], que definiu o ponto da fixação femoral 1 mm anterior à cortical femoral posterior, 2.5 mm distal à origem do côndilo femoral medial e proximal à linha de Blumensaat. A literatura sobre a anatomia do LPFM continua a evoluir com o uso de novos métodos de disseção, assim como técnicas digitais que ajudam nas análises. Esta informação pode guiar estudos posteriores sobre a anatomia exata do ligamento, de forma a otimizar técnicas e resultados da reconstrução cirúrgica do LPFM [32]. Não tão relevante nesta revisão, mas também a referir, são outros fatores anatómicos e de alinhamento ósseo que podem ter repercussões no SPF e no seu tratamento. As estruturas ósseas da articulação patelofemoral providenciam estabilidade à rotula e qualquer defeito ósseo resultará em instabilidade. Displasia troclear é uma doença caraterizada por um sulco troclear raso, com etiologia congénita ou por tracking lateral da rótula, que resulta na perda da estabilidade óssea inerente. 15 Com patela alta, esta situa-se numa altura superior à tróclea e não articula corretamente com esta, até graus de flexão superiores ao normal, o que predispõe a luxação [33]. Alinhamento do joelho é um fator chave na estabilidade patelar. O alinhamento normal da articulação é 6º de valgus. Valgismo aumentado força a rótula para fora da tróclea lateralmente, contribuindo para a instabilidade [34]. Anteversão femoral normal é de 15-20º. Anteversão superior a 20º aumenta o risco de luxação lateral, porque produz uma força direcionada lateralmente ao longo de toda a rótula [35]. Também aumenta o ângulo Q, aumentando novamente essa força. Torção tibial externa também contribui para a instabilidade. Rotação de 15º é normal na infância e Staheli et al. recomendam osteotomia de correção para rotações superiores a 30º [36]. A combinação da excessiva anteversão femoral, joelho valgo e rotação externa tíbias/pronação pés denomina-se “Tríade Miserável”. Todas estas entidades cursam com aumento do ângulo Q e subsequentemente uma aumento do risco de IPF [37]. 16 INDICAÇÕES RLPFM Episódios de primeira luxação rotuliana devem, geralmente, ser tratados conservadoramente. A presença de avulsão osteocondral pode indicar tratamento cirúrgico para fixação do fragmento ou remoção do corpo livre com desbridamento artroscópico, de forma a evitar o bloqueio do joelho. Os objetivos do tratamento conservador são a redução do derrame articular, alívio da dor e recuperação da mobilidade completa da articulação. Este tratamento consiste na redução da luxação, que reduz espontaneamente em muitas situações, anti-inflamatórios e fisioterapia, com exercícios de cadeia fechada e fortalecimento quadricipital, embora o papel da força quadricipital na prevenção de recorrências seja muito controverso [38]. Fortalecimento da anca e glúteo melhoram a rotação da anca, com consequente rotação externa do fémur e diminuição do ângulo Q [4]. Um período de seis semanas de reabilitação permite a recuperação dos tecidos moles mediais, mas pode também provocar rigidez. Assim, imobilização do joelho não está aconselhada. Uma ortótese ou a utilização de taping podem ser uma boa alternativa, uma vez que permitem manter a rótula bem posicionada e permitem ao paciente iniciar a recuperação da total mobilidade assim que possível. Contudo, o tratamento conservador está associado a uma taxa de recorrência até 35%, o que realça a importância de seleção apropriada de doentes para esta abordagem. Pacientes com síndrome de Ehlers Danlos deverão ser tratados conservadoramente. Contudo, deverá ser evitado em pacientes com anormalidades anatómicas ósseas, como displasia troclear, patela alta e indivíduos jovens [39]. Alguns autores defendem a reparação do LPFM após uma primeira luxação, principalmente se estiver presente um fragmento ósseo, um tilt patelar importante e/ou 17 subluxação lateral, mas esta abordagem ainda não está bem definida na literatura [40, 41]. Em caso de recorrência, a abordagem cirúrgica é definitivamente aconselhada. A RLPFM é, atualmente, a técnica mais aceite para o tratamento da IPF quando o aspeto preponderante são os tecidos moles, e não a morfologia óssea. A seleção do procedimento apropriado é dependente da patofisiologia subjacente à instabilidade, que normalmente é anatómica. Há uma associação clara entre luxação patelar e lesão nos tecidos moles mediais [42]. Para ir de encontro às alterações patológicas, a RLPFM é frequentemente recomendada [43]. Desde que Ellera et al. reportaram que a RLPFM é o tratamento de eleição para IPF recorrente [44], o procedimento tem sido implantado em larga escala tanto de forma isolada como em combinação para corrigir desequilíbrio nos tecidos moles ou desalinhamento ósseo [45]. Recentemente, investigadores reportaram que a RLPFM isolada pode obter melhores resultados em pacientes sem alterações anatómicas significantes quando comparada com procedimentos combinados [46]. Tratamento cirúrgico de sucesso requer uma avaliação clínica e radiológica precisa que identifique o fator anatómico que mais contribui para a instabilidade. Os doentes devem ser avaliados radiologicamente, utilizando uma mistura de RX e RM. É importante reconhecer as limitações das medições radiológicas, mas a cirurgia deverá tentar atingir a anatomia mais normal possível. O tratamento cirúrgico da IPF envolve três principais procedimentos: RLPFM, transposição da tuberosidade tibial (TTT) e trocleoplastia. Alguns pacientes podem ter indicação para procedimentos combinados e, raramente, podem requerer osteotomia para corrigir valgus ou desalinhamento rotacional [47]. 18 A libertação isolada da asa externa da rótula (Cirurgia de Ficat) é um procedimento ilógico para tratar pacientes com IPF e não deve ser efetuada. Vários estudos anatómicos demonstraram que a libertação lateral resulta numa redução da força necessária para subluxar/luxar a rótula lateralmente, uma vez que facilita o movimento de subida e deslizamento da rótula sobre a margem lateral da tróclea. Doentes que são submetidos a trocleoplastia, por vezes, beneficiam de estiramento do retináculo lateral, mas libertação isolada deve ser encarada como um procedimento histórico e em desuso [48]. A trocleoplastia é usada para corrigir displasia troclear, consistindo num aprofundamento do sulco, e é o único procedimento que visa as anormalidades anatómicas ósseas presentes na displasia troclear [47]. As trocleoplastias de Dejour e Bereiter criam um sulco central na tróclea e são hoje em dia as técnicas abertas preferidas quando há um tracking anormal da patela e um sinal de J associado a displasia [4, 47]. Estão também descritas abordagens artroscópicas. Frequentemente, doentes submetidos a trocleoplastia apresentam retináculos mediais laxos, pelo que é comum combinar-se esta técnica com RLPFM. Pode também acompanhar-se de TTT para corrigir patela alta ou tuberosidade tibial (TT) excessivamente lateralizada [47]. Esta técnica tem um uso limitado devido à possibilidade de lesão irreversível articular e subcondral. Quanto à TTT, de referir a distalização e a anteromedialização. Distalização da TT tem sido realizada há décadas para corrigir a patela alta. Anteromedialização da TT (conhecida como osteotomia de Fulkerson) é utilizada quando há um desalinhamento com maltracking patelofemoral com alterações degenerativas nas faces laterais e distais da patela e uma distância TT-GT superior a 20 mm. A osteotomia de Fulkerson demonstrou resultados duvidosos quando associada a graus 3 e 4 de Outerbridge e lesões no centro ou face medial da tróclea. Historicamente, a medialização direta era uma prática comum, 19 mas como o impacto da patela alta na IPF tem sido cada vez mais reconhecida, vários cirurgiões optam pela distalização da TT, o que também produz um pequeno efeito de medialização. Como referido, uma TT excessivamente lateralizada induz maiores pressões de contato e uma menor estabilidade patelar. Medialização progressiva demonstrou corrigir as anormalidades mecânicas, mas estudos clínicos de longo prazo levantaram consternação sobre o desenvolvimento de osteoartrite patelofemoral medial: taxas de osteoartrite em 30-75% dos pacientes submetidos a medialização da TT foram reportadas [49]. Procedimentos envolvendo a TTT podem originar genu recurvatum. A distalização da TT para correção de patela alta combinada com RLPFM é o procedimento combinado mais comum. RLPFM é uma cirurgia na qual um novo LPFM é “criado” para estabilizar o joelho e proteger a articulação de dano adicional. É um procedimento relativamente recente, oferecendo uma excelente opção de tratamento para doentes que experienciaram mais que uma luxação. De facto, até cerca de 2006, muitos indivíduos com lesão no LPFM tinham poucas opções de tratamento além da imobilização e reabilitação. De acordo com a mais recente literatura, a indicação mais comum para RLPFM é IPF recorrente [50, 51], enquanto causas frequentes que a contraindicam são o desalinhamento ósseo, displasia troclear e patela alta. No SPF, a RLPFM está usualmente indicada após dois ou mais episódios de luxação rotuliana, enquanto que a RLPFM após um primeiro episódio é apenas considerada por alguns autores na presença de sintomas contínuos de instabilidade, como subluxação, fratura osteocondral ou fracasso do tratamento conservador. Inúmeros autores definiram muitas outras indicações para RLPFM isolada (Tabela 1), como IPF sintomática associada a dor, achados positivos no exame físico, 20 achados imagiológicos e atletas [51, 52]. O candidato ideal para a RLPFM isolada deve seguir o seguinte perfil, tendo em consideração os potenciais fatores de risco para luxação recorrente: morfologia troclear normal ou displasia tipo A; ângulo sulco troclear – tuberosidade tibial de 0 a 5 º valgus ou uma distância TT-GT menor que 20 mm com o joelho em extensão; sem aumento excessivo no rácio de altura da patela (CatonDeschamps index <1.2 ou Insall-Salvati index <1.4); tilt patelar menor que 20º quando medido numa imagem axial, usando os côndilos femorais posteriores como linha de referência, ou algum tilt, mas sem tensão lateral no exame físico com a patela reduzida [53]. Na presença de causa predisponentes, a RLPFM isolada não é recomendada, uma vez que sem resolução da causa subjacente, não haveria benefício para o paciente. Nesta perspetiva, desalinhamento ósseo é o motivo mais comum para a não realização da RLPFM isolada. Não há grande concordância na literatura quanto ao valor específico de ângulo Q e, segundo diferentes autores, valores de cut-off variam de 15º [54] a 25º [55]. Na presença de uma distância TT-GT aumentada não há indicação para a realização de RLPFM isolada. Mesmo neste aspeto, não há concordância na literatura para uma distância máxima limite, sendo reportados vários cut-offs: 22 mm [56], 20 mm [57] e 15 mm [51]. Outros desalinhamentos estão indicados como contraindicações à RLPFM isolada, nomeadamente valgismo aumentado, anteversão femoral excessiva e torsão tibial excessiva (Tabela 2). Mesmo nestes não há um limiar unívoco, sendo considerados valores de cut-off para joelho valgus 10º [51], 7º [54] ou 5º [58] e para anteversão femoral 35º [51] ou 20º [59]. Patela alta é frequentemente considerada também como contraindicação e, tal como nos anteriores, diferentes cut-offs são reportados: tendo em 27 RLPFM com fixação híbrida (fixação patelar rígida e fixação femoral a tecidos moles) Estas técnicas são frequentemente usadas em idades pediátricas (esqueleto imaturo), de forma a não danificar as placas de crescimento femoral [81]. Estas técnicas, por vezes, usam os mesmos enxertos que em adultos (tendão grácil ou semitendinoso), dependendo das dimensões. A fixação femoral pode ser realizada circulando o terço posterior do ligamento colateral medial, atuando este como uma polia simples [82]. Outra opção é também a tenodese do adutor magno [81]. O tendão da pata de ganso é colhido através de uma pequena incisão anteromedial na sua inserção distal. Yercan et al. [81] recomendam um enxerto de, pelo menos, 4 mm diâmetro e 20 cm comprimento. As duas extremidades do enxerto são suturadas em conjunto e uma incisão parapatelar medial é realizada para expôr o bordo medial da rótula. A fixação patelar é realizada após a passagem do enxerto de duplo feixe por um túnel de 4.5 mm. Como nos adultos, o enxerto é então passado entre a segunda e a terceira camadas do retináculo medial. A tenodese do adutor magno é realizada alinhando a faceta lateral da rótula com o bordo lateral da rótula em flexão de 30º. 28 CONCLUSÃO O SPF é uma entidade clínica multifatorial que causa dor e episódios de subluxação e luxação da rótula. Está associada a lesão de tecidos moles mediais, como o LPFM e pode ter como fatores predisponentes primários patela alta, displasia troclear ou distância TT-GT aumentada. O tratamento cirúrgico da IPF envolve três principais procedimentos: RLPFM, TTT e trocleoplastia. A seleção do procedimento apropriado é dependente da patofisiologia subjacente à instabilidade. A RLPFM é o tratamento de eleição para IPF recorrente. Contudo, na presença de displasia troclear, distância TT-GT aumentada ou patela alta a RLPFM isolada está contraindicada. Há várias técnicas que variam em termos de tipo de enxerto e fixação. Um procedimento rigoroso deverá ser realizado para evitar complicações pós-operatórias, sendo a principal delas a contratura em flexão devido a tensionamento excessivo. Recorrência de instabilidade após cirurgia é rara, demonstrando a fiabilidade deste procedimento. A literatura é escassa sobre comparações de resultados, portanto é ainda um desafio decidir qual a técnica mais apropriada. Ao mesmo tempo, os candidatos ideais para RLPFM têm de ser decididos após uma avaliação completa e um planeamento meticuloso. Dada a eficácia da RLPFM, investigações futuras deverão ter o objetivo de esclarecer critérios mais uniformes de seleção de pacientes para serem submetidos a este procedimento e definir quais as técnicas mais apropriadas para realização deste procedimento. 29 REFERÊNCIAS 1. Koh, J.L. and C. Stewart, Patellar instability. Orthop Clin North Am, 2015. 46(1): p. 147-57. 2. Chouteau, J., Surgical reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Orthop Traumatol Surg Res, 2016. 102(1 Suppl): p. S189-94. 3. Dejour, H., et al., Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1994. 2(1): p. 19-26. 4. Wolfe, S., et al., Patellar Instability, in StatPearls. 2021, StatPearls Publishing Copyright © 2021, StatPearls Publishing LLC.: Treasure Island (FL). 5. Petri, M., et al., Current Concepts for Patellar Dislocation. Arch Trauma Res, 2015. 4(3): p. e29301. 6. Hawkins, R.J., R.H. Bell, and G. Anisette, Acute patellar dislocations. 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Reporting Guidelines Item 1 - Página 5 e 8: “Estas lesões constituem 3% de todas as lesões na articulação do joelho”; “Com o tempo, estes indivíduos podem desenvolver dor debilitante, limitação funcional e artrite crónica”; “Com uma luxação completa da rótula, e também em episódios de subluxação, o estabilizador principal, o LPFM, sofre frequentemente rotura [11]. Daqui se depreende o enfoque do tratamento do SPF no LPFM.” Item 2 - Página 9: “O objetivo deste estudo é rever os atuais conceitos sobre o SPF e reunir as indicações mais apropriadas para a RLPFM, assim como os prós e contras da realização deste procedimento e as suas técnicas mais comuns, tentando sumarizar e condensar a evidência científica disponível à data.” Item 3 - Página 10: “Foi realizada uma pesquisa abrangente da literatura mais recente usando combinações das palavras-chave LPFM, RLPFM, luxação patelar e indicações e tratamento do SPF. Foi utilizada a plataforma Pubmed.” Item 4 – Página 17 e 19: “Desde que Ellera et al. reportaram que a RLPFM é o tratamento de eleição para IPF recorrente [44]”; “Inúmeros autores definiram muitas outras indicações para RLPFM isolada (Tabela 1), como IPF sintomática associada a dor, achados positivos no exame físico, achados imagiológicos e atletas [51, 52].” Item 5 – Página 24: “Num estudo prospetivo realizado por Howells et al., foi incluída uma coorte de 209 doentes e a taxa de re-luxação foi surpreendentemente 0% com técnica de túnel patelar único e o uso de um botão suspensor [50].” Item 6 – Página 20: “Na presença de uma distância TT-GT aumentada não há indicação para a realização de RLPFM isolada. Mesmo neste aspeto, não há concordância na literatura para uma distância máxima limite, sendo reportados vários cut-offs: 22 mm [56], 20 mm [57] e 15 mm [51].” Revista Científi ca da Ordem d os Médicos www. actamedica portuguesa .com 1 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACtA MédiCA PORtuguEsA Acta Med Port 2013, 5 de Novembro de 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO 1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clínicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afectam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país. 2. VALOReS Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. independência e imparcialidade editorial. ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. VISÃO ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada qualidade privilegiando o trabalho original de investigação (clínico, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orientação. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa” 4. INfORMAÇÃO GeRAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. é publicada continuamente desde 1979, estando indexada na PubMed / Medline desde o primeiro número. desde 2010 tem Factor de impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. todos os seus artigos estão disponíveis de forma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa é aproximadamente de 55% dos mais de 300 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “submissões Online” http://www.atamedicaportuguesa.com /revista/index.php/amp/about/submissions#online submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do international Committee of Medical Journal Editors (iCMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQuAtOR Network Resource Centre guidance on good Research Report (desenho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of science Editors), disponíveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portuguesa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Commons ‘Atribuição – uso Não-Comercial – Proibição de Realização de Obras derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os autores ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados. 5. CRItéRIO de AUtORIA A revista segue os critérios de autoria do “international Commitee of Medical Journal Editors” (iCMJE). todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade 2 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que: 1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo 2. Participam na análise e interpretação dos dados 3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascunhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o manuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulário de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright. O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de submissão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a originalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. 6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo: Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação. Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo. todos os Autores devem assinar data:__________________________________________ Nome (maiúsculas):______________________________ Assinatura:_____________________________________ 7. CONfLItOS de INteReSSe O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explicitamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um relevante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor. 8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotografias e vídeos deverão assinar um formulário de consentimento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omissão de dados ou a apresentação de dados menos específicos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitaremos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a declaração de Helsínquia. 9. LíNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e em inglês. 10. PROCeSSO edItORIAL O autor correspondente receberá notificação da recepção do manuscrito e decisões editoriais por email. todos os manuscritos submetidos são inicialmente revistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manuscritos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e NORMAS PUBLICAÇÃO Revista Científi ca da Ordem d os Médicos www. actamedica portuguesa .com 3 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem submetidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou rejeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consultores científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:  •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.  •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electrónico, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores.  • No prazo máximo de quatro semanas, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá enviar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.  •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a decisão sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.  •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.  •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.  •No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc.  •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.  •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos autores para dar cumprimentos às normas que regem os direitos de autor. 11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publicação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portuguesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actamedicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando claramente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos autores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informações necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 horas, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de revisão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objectivo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação. 12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GeRAIS eStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo.