Aplicação de fatores de crescimento no tratamento de lesões musculotendinosas: Solução ou Ilusão?

2012/2013 Ana Isabel Mo ei a Fe ão Aplicação de a o es de c escimen o no a amen o de lesões musculo endinosas: Solução ou Ilusão? ma ço, 2013 T abalho o ganizado de aco do com as no mas da e is a: T abalho o ganizado de aco do com as no mas da e is a: Ana Isabel Mo ei a Fe ão Mes ado In eg ado em Medicina Á ea: O opedia e T auma ologia T abalho e e uado sob a O ien ação de: P o esso Dou o Manuel Gu ie es T abalho o ganizado de aco do com as no mas da e is a: Aplicação de a o es de c escimen o no a amen o de lesões musculo endinosas: Solução ou Ilusão? T abalho o ganizado de aco do com as no mas da e is a: Ac a Médica Po uguesa ma ço, 2013 1 TÍTULO: Aplicação de a o es de c escimen o no a amen o de lesões musculo endinosas: Solução ou Ilusão? TITLE: Applica ion o g ow h ac o s in he ea men o musculo endinous inju ies: Solu ion o Illusion? TÍTULO CURTO: Fa o es de c escimen o no a amen o de lesões musculo endinosas AUTORIA: Ana Fe ão 1 , P o esso Dou o Manuel Gu ie es 2 AFILIAÇÃO: 1 Mes ado In eg ado em Medicina - Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o 2 P o . Auxilia de O opedia Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o - Se iço de O opedia, Cen o Hospi ala de São João AUTOR PARA CORRESPONDÊNCIA: Ana Fe ão Faculdade de Medicina da Uni e sidade do Po o Al. P o . He nâni Mon ei o 4200 - 319 Po o [email p o ec ed] 2 TÍTULO: Aplicação de a o es de c escimen o no a amen o de lesões musculo endinosas: Solução ou Ilusão? TITLE: Applica ion o g ow h ac o s in he ea men o musculo endinous inju ies: Solu ion o Illusion? RESUMO In odução: As lesões endinosas e muscula es são mui o equen es em despo is as, exis indo uma in ensa in es igação pa a encon a no as o mas de a amen o que pe mi am uma ecupe ação mais p ecoce. Jus i ica-se assim o in e esse pelas e apias com a o es de c escimen o, com o obje i o de acele a a cica ização ecidula . O plasma ico em plaque as (ou plasma ico em a o es de c escimen o) é uma ação do sangue au ólogo ob ida po cen i ugação, com uma concen ação plaque á ia supe io à isiológica. O obje i o des a e isão é a alia a epe cussão clínica e/ou imagiológica des a e apia no a amen o das endinopa ias mais equen es ( o ulianas, aquilianas, do co o elo e da coi a dos o ado es) e nas lesões muscula es. P e endemos ambém analisa e en uais e ei os ad e sos e a possí el in luência de a o es ex e nos. Ma e iais e Mé odos: Fo am incluídos 62 a igos, en e 2004 e 2012 sob e plasma ico em plaque as ou a sua aplicação nas lesões muscula es e/ou endinosas. Resul ados: O plasma ico em plaque as é e icaz no a amen o das epicondiloses e endinopa ias o ulianas, o mesmo não sucedendo nas endinopa ias c ónicas do Aquiles. Também ao ní el da coi a dos o ado es, es a aplicação não pa ece se mui o bené ica, apenas endo algum impac o na diminuição da do e na p e enção das ecidi as pós-ope a ó ias. Nas lesões muscula es, os poucos es udos encon ados pa ecem con i ma um e ei o posi i o des a e apia. Discussão e Conclusão: É possí el que os di e en es esul ados obse ados se de am à não uni o mização dos p o ocolos de p epa ação e aplicação do plasma ico em plaque as. Em es udos u u os é necessá io pad oniza es es pa âme os de modo a maximiza o e ei o e apêu ico. 3 ABSTRACT Backg ound: Muscle and endon inju ies a e e y common in a hle es and he e is an in ensi e esea ch o ind new ea men s ha allow an ea lie eco e y. This jus i ies he in e es in he apies wi h g ow h ac o s, wi h he aim o accele a e he issue healing. The pla ele - ich plasma (o plasma ich in g ow h ac o s) is a ac ion o au ologous blood ob ained by cen i uga ion, wi h a pla ele concen a ion highe han he physiological. The aim o his e iew is o e alua e he clinical and/o imaging ou comes o his he apy in he ea men o he mos equen endinopa hies (pa ella , Achilles, o a o cu and elbow endinopa hies) and in muscle inju ies. We also in end o analyze he po en ial side e ec s and he possible in luence o ex e nal ac o s. Ma e ial and Me hods: We included 62 a icles be ween 2004 and 2012 on pla ele - ich plasma o on i s applica ion in muscle and/o endon inju ies. Resul s: Pla ele - ich plasma is e ec i e in ea ing epicondylosis and pa ella endinopa hies, bu he same doesn’ happen in ch onic Achilles endinopa hies. In he o a o cu , his applica ion also does no seem o be e y bene icial, jus ha ing some impac in educing he pain and in he p e en ion o pos ope a i e ecu ence. In muscle inju ies, he ew s udies ound seem o con i m a posi i e e ec o his he apy. Discussion and Conclusion: I ’s possible ha he di e en ou comes obse ed a e due o he non- s anda diza ion o pla ele - ich plasma p epa a ion and applica ion p o ocols. In u u e s udies hese pa ame e s need o be s anda dized in o de o maximize he he apeu ic e ec . 4 INTRODUÇÃO As lesões endinosas são equen es em adul os jo ens e de meia-idade (1) . Segundo a li e a u a, endinopa ia é o e mo usado pa a designa a íade de do , edema e dis unção (2-4) , incluindo: endini es, endinoses e u u as (5) . As endinoses são mui o equen es nos despo is as ec ea i os (6, 7) ; já as u u as são comuns na al a compe ição, oco endo po auma ismo agudo ou em endões c onicamen e lesados (5, 8) . A hipo ascula ização dos endões condiciona a sua len a cica ização (3, 7, 9, 10) , di icul ando o a amen o conse ado . As lesões muscula es ambém são comuns em a le as (11, 12) , podendo se causadas po con usão, es i amen o ou lace ação (5, 13) , sendo as duas p imei as as mais equen es (12, 13) . A maio ia é a ada conse ado amen e (14) e eco endo a an i-in lama ó ios não es e oides após a ase aguda, embo a es es á macos possam p ejudica a cica ização muscula (5, 13) . Da p ocu a de no as opções de a amen o, que pe mi am um e o no p ecoce à a i idade com meno es axas de ecidi a, su giu o in e esse pela aplicação das e apias com a o es de c escimen o (2, 4) . O Plasma Rico em Plaque as (PRP) de ine-se como “uma ação do sangue au ólogo, que possui uma concen ação de plaque as acima do alo no mal” (4) . A maio ia dos au o es admi e um alo de 1,000,000 plaque as/µL como de inição, co espondendo a uma concen ação 2,5 a 8 ezes supe io à isiológica (6, 10, 12) . As p imei as desc ições des a e apia emon am aos anos 90 (4, 9, 15) , sendo aplicada na Medicina Despo i a desde 2003 (16) . Nas ases iniciais, a in odução de a o es de c escimen o pode es imula a cica ização isiológica (9) . É bem conhecido o papel das plaque as, a a és da libe ação de g ânulos al a que con êm a o es de c escimen o (17, 18) . Es as p epa ações são an ajosas po con e em moléculas com di e en es ações e em concen ações isiológicas, mime izando ao máximo a sec eção no mal (18-20) . As p incipais moléculas p esen es no PRP e en ol idas na cica ização são e e idas na abela 1. Tabela 1 inse ida no inal do ex o p incipal. A écnica de p epa ação do PRP implica a aspi ação de sangue pe i é ico, seguida de cen i ugação (4, 9, 21) . Es ão desc i os di e sos p o ocolos com di e enças na concen ação de plaque as (22) , ipo de an icoagulan es (19) , pe cen agem de leucóci os (9) e modo de a i ação (com ombina, cálcio ou colagénio solú el) (4, 19) . Após p epa ação, o PRP pode se aplicado nas 8 ho as seguin es (19) . A dose (19, 23) , a du ação da aplicação (19) e a idade (24, 25) podem in luencia o e ei o e apêu ico. 5 Na li e a u a su gem di e en es designações consoan e o p o ocolo usado, con udo o p odu o inal encaixa-se ge almen e em um des es ipos: plasma ico em plaque as, pu o ou com leucóci os; ib ina ica em plaque as, pu a ou com leucóci os (12, 26, 27) . As ma izes de ib ina o mam-se po polime ização do PRP, pe mi indo a libe ação g adual dos a o es de c escimen o (4, 7, 28) e a anco agem de células (4) . O PRP pode se aplicado po injeção ou como adju an e à ci u gia (4, 21) . De aco do com as Guidelines da Associação Ame icana de Ci u giões O opédicos (29) , de e e i a -se o uso de an i- in lama ó ios não es e oides 1-2 semanas an es e a é 2 semanas após o a amen o (12, 21, 29) ; e es ão con aindicados os co icos e oides nas 2-3 semanas e os an icoagulan es nos 5 dias que p ecedem a injeção (29) . A maio ia dos au o es aconselha a injeção guiada po ecog a ia (4, 21, 29) , na egião in a ou pe i-lesional (4) . Após a in e enção, ecomenda-se epouso, gelo, comp essão e ele ação, po 48 ho as (4) ; com início p ecoce de isio e apia (12) . Caso exis am sinais de in lamação local, his ó ia de neoplasias, al e ações hema ológicas, sep icémia ou eb e, o PRP es á con aindicado (12, 21, 29) . Es ão desc i os os e ei os angiogénicos (4) , mi ogénicos (4) , analgésicos (9) , an i-in lama ó ios, an ibac e ianos (4, 9, 20) e hemos á icos (9) do PRP. Também é econhecido o seu papel na cica ização de e idas (9) . Alguns dados suge em ambém um e ei o p o e o sob e cond óci os (9, 25) e enóci os (30) . Na O opedia é usado no a amen o de á ias lesões musculosquelé icas (4, 20) . É consensual que o PRP é uma e apia segu a, nunca endo sido desc i os e ei os sis émicos (4, 18, 31, 32) . En e os e ei os ad e sos po enciais incluem-se ib ose, in eção e ca cinogénese (4, 18) . A hemo agia, lesão dos ecidos e do são complicações equen es (12) . O es udo da aplicação clínica do PRP nas lesões muscula es é ainda mui o pouco desen ol ido. Nas lesões endinosas a li e a u a é as a em es udos animais e cien í icos, sendo ques ioná el a sua ex apolação pa a os humanos (4, 18) . As lesões mais es udadas nes e con ex o são as endinopa ias o ulianas, aquilianas, da coi a dos o ado es e do co o elo. O obje i o des a e isão é a alia a epe cussão clínica e/ou imagiológica da aplicação de p epa ações icas em a o es de c escimen o no a amen o das endinopa ias mais es udadas nes a á ea, abo dando ambém a sua aplicação nas lesões muscula es. Adicionalmen e p e endemos analisa os e ei os ad e sos e a in luência de a o es ex e nos, de modo a pode in e i sob e a e icácia des e mé odo. 12 Tabela 1- P incipais a o es de c escimen o com ele ância na cica ização dos ecidos E ei o PDGF ** P oli e ação do ecido conjun i o ( 3 , 4 , 17 , 18 , 20 ) ; Angiogénese ( 4 , 14 ) ; Es imulação da sín ese de ou os a o es (18) TGF-β1 ** Sín ese de colagénio/ma iz ex acelula e inibição da sua deg adação (3, 4, 17) ; Sup essão da p oli e ação celula ; imunossup essão (17) EGF ** P oli e ação/di e enciação das células mesenquima osas e epi eliais (4, 18) ; Po enciação de ou os a o es de c escimen o (18) ; Quimio axia, sín ese de colagénio (17) VEGF ** Angiogénese ( 3 , 4 , 17 , 18 , 20 ) HGF † Angiogénese; an i- ib ose. ( 3 , 17 , 18 , 20 , 55 ) IGF-1 †† Quimio axia ( 18 , 20 ) ; C escimen o/ egene ação muscula (18, 20) ; Os eogénese (4, 17) ; Sín ese p o eica (4) FGF ** P oli e ação de ib oblas os, mioblas os, que a inóci os, cond óci os (17, 18) ; Angiogénese (17, 18) Tabela 1 – PDGF - Fa o de C escimen o de i ado das Plaque as; TGF-β1- Fa o de c escimen o ans o mado be a um; EGF- Fa o de c escimen o epidé mico; VEGF- Fa o de c escimen o endo elial ascula ; HGF- Fa o de c escimen o hepá ico; IGF-1: Fa o de c escimen o insulínico ipo um; FGF- Fa o de c escimen o ib oblás ico; ** - on e: plaque as; † - on e: plasma; †† - on e: plasma/ ígado 13 Tabela 2 – Tendinopa ias do co o elo Re e ência Tipo de es udo Pa ologia G upo de In e enção G upo de Con olo A aliação Seguimen o (meses) Resul ados: g upo de in e enção (média) Resul ados: g upo de con olo (média) Mish a e al (35) Coo e Epicondilose 1 Injeção PRP (n=15) 1 Injeção bupi acaína (n=5) EVA ¶¶ de do Índice de pe o mance da Mayo Clinic 25,6 Às 8 semanas: Do : edução de 60% Índice Mayo: melho ia de 52% Final do seguimen o: Do : edução de 93% Às 8semanas § : Do : edução de 16% Índice Mayo: melho ia de 14% Pee boom s e al (36) ECR Epicondilose la e al 1 Injeção PRP (n=51) 1 Injeção co icos e oide (n=49) EVA de do Índice de Incapacidade DASH ‡ 12 Do : edução de 63,9% DASH: edução de 66% Do : edução de 24% DASH: edução de 17,4% Gosens e al (37) ECR Epicondilose la e al 1 Injeção PRP (n=51) 1 Injeção co icos e oide (n=49) EVA de do Índice de Incapacidade DASH ‡ 26 EVA: edução pa a 21.3 Índice DASH: edução pa a 17.6 EVA ¶ : edução pa a 42.4 Índice DASH ¶ : edução pa a 36.5 14 C eaney e al (38) ECR Tendinose do co o elo 2 Injeções PRP (n=80) 2 Injeções sangue au ólogo (n=70) Ques ioná io PRTEE ₴ 6 PRTEE: melho ia de 35.8 pon os ** PRTEE: melho ia de 46.8 pon os ** Thanasas e al (40) ECR Epicondilose la e al 1injeção PRP (n=14) 1 Injeção de sangue au ólogo (n=14) EVA de do LES ₴ 6 Do : edução de 70.8% ‡‡ LES: melho ia de 33.3% Do : edução de 57.8% ‡‡ LES- melho ia de 26.9% Tabela 2 - ECR- Ensaio Clínico Randomizado; PRP- Plasma ico em plaque as; ¶¶ EVA- Escalas isuais analógicas; ‡ Índice DASH - Índice de Incapacidade do b aço, omb o e mão; ₴ PRTEE-Pa ien - ela ed ennis elbow e alua ion; ₴ LES- Li e pool Elbow sco e; § - às oi o semanas, 60% do g upo con olo abandonou o es udo; ** - a di e ença en e g upos oi de 11, sendo que a di e ença mínima pa a que haja signi icado clínico oi de inida como 10, nes e caso a o ecendo o g upo subme ido a injeções de sangue au ólogo ( esul ados ques ioná eis pois uma maio pe cen agem de pacien e des e g upo eco eu a ci u gia, sendo excluídos da análise); ¶ - compa a i amen e à a aliação inicial não se encon a am di e enças signi ica i as (p=0.438); †† - en e o 1º e o 6º mês, obse ou-se uma melho ia signi ica i a da mo ologia do endão, aos 6 meses essa di e ença deixou de se obse a ; ‡‡ - às seis semanas obse ou-se uma di e ença signi ica i a na edução da do , a o ecendo o g upo subme ido a PRP, essa di e ença desapa eceu aos 6 meses. A neg i o os alo es de p que aduzem di e enças es a is icamen e signi ica i as (p<0.05). 15 Tabela 3 – Tendinopa ias da coi a dos o ado es Re e ência Tipo de es udo Pa ologia G upo de In e enção G upo de Con olo A aliação Seguim en o (meses) Resul ados: g upo de in e enção (média) Resul ados: g upo de con olo (média) Cas icini e al (41) ECR Ro u a c ónica da coi a dos o ado es Repa ação a oscópica + PRFM (n=43) Repa ação a oscópica (n=45) Índice de Cons an In eg idade do endão (po RM) 20.2 Cons an : melho ia pa a 89 pon os Melho ia da es u u a do endão Cons an : melho ia pa a 89.2 pon os Melho ia da es u u a do endão Rha e al (42) ECR Tendinose do sup aespinhoso 2 Injeções PRP (n=20) Mic o eno omia pe cu ânea (n=19) Índice SPADI ‡ Ampli ude de mo imen os 6 SPADI: 17.7 Ampli ude de mo imen os †† RI: 6.3° FL: 8.4° RE: 6.9 ° Ab: 9 ° SPADI: 29.5 Ampli ude de mo imen os †† RI: 3.9° FL: 4.3° RE: 4.6° Ab:5.4° 16 Jo e al (43) Coo e Ro u a comple a do endão dos o ado es da coi a Repa ação a oscópica + PRP (n=19) Repa ação a oscópica (n=23) EVA de do Ampli ude de mo imen os Sa is ação global Ressonância Magné ica Fo ça Índices uncionais (Sis ema de pon uação da ASES ₴, , Cons an , Sis ema de pon uação da UCLA, DASH ‡‡ , SST ₴₴ , SPADI) 19.7 Do : diminuição g adual Melho ia da ampli ude de mo imen os, exce o na RE Sa is ação:89% Taxa de ecidi a da o u a: 26.7% Aumen o global da o ça, exce o no in aespinhoso ASES: 87.61 Cons an : 79.12 UCLA: 31.78 DASH: 13.19 SST: 9.83 SPADI: 12.03 Do : diminuição g adual Melho ia da Abdução e da lexão an e io ; sem melho ias na RE e RI Sa is ação:91% Taxa de ecidi a da o u a: 41.2% Aumen o global da o ça, exce o no in aespinhoso ASES: 89.92 Cons an : 82 UCLA:30.83 DASH: 8.48 SST: 10.57 SPADI:10.08 Randelli e al (44) Pilo o p ospe i o Ro u a comple a da coi a dos o ado es Repa ação a oscópica +PRP (n=14) EVA de do Índice de Cons an Sis ema de pon uação da UCLA 24 Do : edução de 5.31 pa a 1.00 ** Cons an : melho ia de 54.62 pa a 85.23 ** UCLA: melho ia de 16.54 pa a 32.92 ** Ba be e al (45) Casos e con olos Ro u a comple a de 1 Repa ação a oscópica Repa ação a oscópica Ressonância Magné ica 31 Pe sis ência da u u a: 30% Pe sis ência da u u a: 60% 17 ou 2 endões da coi a dos o ado es + su u a de 2 PRFM (n=20) (n=20) Índice de Rowe Sis ema de Pon uação da ASES SANE ¥ SST Índice de Cons an Rowe: 94.9 ASES: 95.7 SANE: 94.5 SST: 11.3 Cons an : 88.1 Rowe: 84.8 ASES: 94.7 SANE: 93.7 SST: 11.4 Cons an : 84.7 Randelli e al (46) ECR Ro u a comple a do endão da coi a dos o ado es Repa ação a oscópica + PRP (n=26) Repa ação a oscópica (n=27) EVA de do Índice de Cons an Sis ema de pon uação da UCLA SST Fo ça Ressonância Magné ica 24 Do : edução de 4.8 pa a 1.1 Cons an : melho ia pa a 82.4 UCLA: melho ia pa a 33.3 SST: melho ia pa a 11.3 Fo ça: melho ia pa a 4.3Kg Recidi a da o u a: 40% Do : edução de 6.4 pa a 2.4 Cons an : melho ia pa a 78.7 UCLA: melho ia pa a 31.3 SST: melho ia pa a 10.9 Fo ça: melho ia pa a 4Kg Recidi a da o u a: 52% Tabela 3 – ECR- Ensaio Clínico Randomizado; PRP- Plasma ico em plaque as; RM- Ressonância Magné ica; PRFM- Ma iz de ib ina ica em plaque as; EVA- Escala Visual Analógica; ‡‡ Índice DASH - Índice de Incapacidade do b aço, omb o e mão; ‡ SPADI - Índice de Do e Incapacidade no Omb o; ₴ Sis ema de pon uação da Sociedade Ame icana de Ci u gia do Omb o e Co o elo (ASES); UCLA – Uni e si y o Cali o nia Los Angeles; ₴₴ SST- Tes e simples do omb o; ¥ SANE - A aliação numé ica única; Ampli ude de mo imen os: RE – Ro ação ex e na; RI- Ro ação in e na; ¶ -PRP mos ou-se supe io à mic o enomia a pa i das 6 semanas e a é ao inal do seguimen o (p<0.05); †† - melho ias em g aus. ** - Di e enças es a is icamen e signi ica i as: p≤0.001. A neg i o os alo es de p que aduzem di e enças es a is icamen e signi ica i as (p<0.05). 18 Tabela 4 – Tendinopa ias Aquilianas Re e ência Tipo de es udo Pa ologia G upo de In e enção G upo de Con olo A aliação Seguimen o (meses) Resul ados: g upo de in e enção (média) Resul ados: g upo de con olo (média) Sánchez e al (49) Casos e con olos Ro u a comple a do Aquiles Ci u gia + PRP (n=6) Ci u gia (n=6) Tempo a é ecupe ação o al (ampli ude o al de mo imen os, co ida e eino) Ecog a ia 32 (50 pa a os con olos) Ampli ude o al de mo imen os: 7 semanas Co ida: 11 semanas T eino: 14 semanas Á ea seccional ans e sa: aumen o de 298% Ampli ude o al de mo imen os: 11 semanas Co ida: 18 semanas T eino: 21 semanas Á ea seccional ans e sa: aumen o de 499% de Vos e al (50) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Ques ioná io VISA-A ‡ Sa is ação Re o no ao despo o 6 VISA-A: melho ia de 21.7 pon os Sa is ação: 56% Re o no ao despo o: 78% VISA-A: melho ia de 20.5 pon os Sa is ação: 63% Re o no ao despo o: 67% de Vos e al (51) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Ecog a ia 6 Melho ia da es u u a endinosa Neo ascula ização: Sem di e enças ela i amen e ao basal Melho ia da es u u a endinosa Neo ascula ização: Sem di e enças ela i amen e ao basal de Jonge e al (52) ECR Tendinose aquiliana 1 Injeção PRP (n=27) 1 Injeção salina (n=27) Ques ioná io VISA-A Sa is ação Re o no ao despo o 12 VISA-A: melho ia de 31.6 pon os Sa is ação: 59.3% Re o no ao despo o: 56.5% VISA-A: melho ia de 25 pon os Sa is ação: 59.3% Re o no ao despo o: 41.7% 19 Ecog a ia Melho ia da es u u a endinosa:7.2% Melho ia da es u u a endinosa: 8.4% Schepull e al (53) ECR Ru u a aguda do Aquiles Ci u gia+ injeção PRP (n=16) Ci u gia (n=14) Elas icidade Índice de ele ação do calcanha Ques ioná io ATRS ¥ Ampli ude de mo imen os 12 Elas icidade:239 Índice de ele ação do calcanha :69 ATRS : 78 † FP: 8° FD:3° Elas icidade:237 Índice de ele ação do calcanha :67 ATRS: 89 † FP:3.5° FD:2.5° López- Ga i o e al (54) P ospe i o analí ico Tendinose aquiliana e/ou ascii e plan a c ónica 1 Injeção PRP (n=12) EVA de do Escala AOFAS ₴ 4 Do : melho ia de 9 pa a 2 pon os Escala AOFAS: melho ia de 39 pa a 97 pon os Tabela 4 – ECR- Ensaio Clínico Randomizado; PRP- Plasma ico em plaque as; PRFM - Ma iz de ib ina ica em plaque as; ‡ VISA-A- Vic o ian Ins i u e o Spo s Assesmen -Achilles; ¥ ATRS- Achilles endon To al Rup u e Sco e; ₴ AOFAS - Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y; † - ATRS in e io equi ale a uma unção signi ica i amen e in e io no g upo a ado com PRP; Ampli ude de mo imen os: FP- Flexão plan a ; FD- lexão do sal. A neg i o os alo es de p que aduzem di e enças es a is icamen e signi ica i as. 20 BIBLIOGRAFIA 1. Coombes BK, Bisse L, Vicenzino B. E icacy and sa e y o co icos e oid injec ions and o he injec ions o managemen o endinopa hy: a sys ema ic e iew o andomised con olled ials. Lance . 2010;376(9754):1751-67. 2. de Vos RJ, an Veldho en PL, Moen MH, Wei A, Tol JL, Ma ulli N. Au ologous g ow h ac o injec ions in ch onic endinopa hy: a sys ema ic e iew. B Med Bull. 2010;95:63-77. 3. Sanchez M, Ani ua E, O i e G, Mujika I, Andia I. Pla ele - ich he apies in he ea men o o hopaedic spo inju ies. Spo s Med. 2009;39(5):345-54. 4. Engeb e sen L, S e en K, Alsousou J, Ani ua E, Bachl N, De ilee R, e al. IOC consensus pape on he use o pla ele - ich plasma in spo s medicine. B J Spo s Med. 2010;44(15):1072-81. 5. Mish a A, Woodall J, J ., Viei a A. T ea men o endon and muscle using pla ele - ich plasma. Clin Spo s Med. 2009;28(1):113-25. 6. Hay e CL, Adle RS. 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Legendas de em se au o-explica i as (sem necessidade de eco e ao ex o) – é uma decla ação desc i i a. Legenda/Tí ulo das Tabelas: Colocada po cima do co po da abela e jus i icada à esque da. Tabelas são lidas de cima pa a baixo. Na pa e in e io se ão colocadas odas as no as in o ma i as – no as de odapé (ab e ia u as, signi icado es a ís ico, e c.) As no as de odapé pa a con eúdo que não caiba no í ulo ou nas células de dados de em con e es es símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, Figu as Os ichei os « igu a» podem se an os quan as imagens i e o a igo. Cada um des es elemen os de e á se subme ido em ichei o sepa ado, ob iga o iamen e em e são elec ónica, p on o pa a publicação. As igu as ( o og a ias, desenhos e g á icos) não são acei es em ichei os wo d. Em o ma o TIF, JPG, AI, BMP, EMF, EPS, PDF e PSD com 300 dpis de esolução, pelo menos 1200 pixeis de la gu a e al u a p opo cional. As legendas êm que se colocadas no ichei o de ex o do manusc i o. Caso a igu a es eja sujei a a di ei os de au o , é esponsabilidade dos au o es do a igo adqui i esses di ei os an es do en io do ichei o à Ac a Med Po . Legenda das Figu as: Colocada po baixo da igu a, g á ico e jus i icada à esque da. G á icos e ou as igu as são habi ualmen e lidos de baixo pa a cima. Só são acei es imagens de doen es quando necessá ias pa a a comp eensão do a igo. Se o usada uma igu a em que o doen e seja iden i icá el de e se ob ida e eme ida à Ac a Med Po a de ida au o ização. Se a o og a ia pe mi i de o ma ób ia a iden i icação do doen e, es a pode á não se acei e. Em caso de dú ida, a decisão inal se á do Edi o -Che e.  Fo og a ias Em o ma o TIF, JPG, BMP, PDF E PSD com 300 dpis de esolução, pelo menos 1200 pixeis de la gu a e al u a p opo cional.  Desenhos e g á icos Os desenhos e g á icos de em se en iados em o ma o ec o ial (AI, EPS) ou em ichei o bi map com uma esolução mínima de 600 dpi. A on e a u iliza em desenhos e g á icos se á ob iga o iamen e A ial. As imagens de em se ap esen adas em ichei os sepa ados subme idos como documen os suplemen a es, em condições de ep odução, de aco do com a o dem em que são discu idas no ex o. As imagens de em se o necidas independen emen e do ex o. Ag adecimen os ( acul a i o): De em i após o ex o, endo como objec i o ag adece a odos os que con ibuí am pa a o es udo mas não êm peso de au o ia. Nes a secção é possí el ag adece a odas as on es de apoio, que inancei o, que ecnológico ou de consul o ia, assim como con ibuições indi iduais. Cada pessoa ci ada nes a secção de ag adecimen os de e en ia uma ca a au o izando a inclusão do seu nome. Re e ências: Os au o es são esponsá eis pela exac idão e igo das suas e e ências e pela sua co ec a ci ação no ex o. As e e ências bibliog á icas de em se ci adas nume icamen e (alga ismos á abes o ma ados sob esc i os) po o dem de en ada no ex o e se iden i icadas no ex o com alga ismos á abes. Exemplo: “Dime hyl uma a e has also been a sys emic he apeu ic op ion in mode a e o se e e pso iasis since 199413 and in mul iple scle osis14.” Se o em ci ados mais de duas e e ências em sequência, apenas a p imei a e a úl ima de em se indicadas, sendo sepa adas po aço 5-9. Em caso de ci ação al e nada, odas as e e ências de em se digi adas, sepa adas po í gula 12,15,18. As e e ências são alinhadas à esque da. Não de e ão se incluídos na lis a de e e ências quaisque a igos ainda em p epa ação ou obse ações não publicadas, comunicações pessoais, e c. Tais inclusões só são pe mi idas no co po do manusc i o (ex: P. And ade, comunicação pessoal). As ab e ia u as usadas na nomeação das e is as de em se as u ilizadas pelo Na ional Lib a o Medicine (NLM) Ti le Jou nals Abb e ia ions h p://www.ncbi.nlm.nih.go /nlmca alog/jou nals No as: Não indica mês da publicação. Nas e e ências com 6 ou menos Au o es de em se nomeados odos. Nas e e ências com 7 ou mais au o es de em se nomeados os 6 p imei os seguidos de “e al”. Seguem-se alguns exemplos de como de em cons a os á ios ipos de e e ências. A igo: Apelido Iniciais do(s) Au o (es). Ti ulo do a igo. Ti ulo da e is as [ab e iado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1.Com menos de 6 au o es Miguel C, Media illa MJ.Abo dagem ac ual da go a.Ac a Med Po . 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 au o es No e A, San os C, Gamboa F, Fe ei a AJ, Ma ques A, Lei e C, e al. Pneumonia Nec o izan e: uma complicação a a. Ac a Med Po . 2012;25:51-5.