O Pavimento Pélvico da Mulher Atleta

2011/2012 Joana Beatriz Fontes Almeida Neves Ferreira O Pavimento Pélvico da Mulher Atleta março, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia e Obstetrícia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professora Doutora Maria Teresa de Quinta e Costa de Mascarenhas Saraiva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa Joana Beatriz Fontes Almeida Neves Ferreira O Pavimento Pélvico da Mulher Atleta Março, 2012 DEDICATÓRIA É com toda a minha gratidão que dedico este trabalho: - Especialmente à minha mãe, que há tantos anos partiu e continua a aquecer o meu coração, a iluminar o meu caminho e a dar-me alento para continuar nesta estrada da vida, sem perder a esperança que um dia nos encontraremos para matar esta dolorosa saudade. - Ao Hélder, meu pai, meus irmãos e cunhados e amada sobrinha, por todos os sacrifícios que fizeram para poder alcançar esta meta, pela força e apoio, e acima de tudo por acreditarem sempre em mim. - Aos meus avós e tia Alice, pela constante preocupação para comigo. - À minha restante família, por nunca me terem deixado desistir, dando-me a coragem e alento necessários para continuar nesta luta. Fiquem com a certeza que esta vitória não é, de modo algum, apenas minha, é nossa! - À Professora Doutora Teresa Mascarenhas, à Thuane da Roza, à Nini, ao Joca e à Inês Falcão, expressando a minha gratidão por todas as sugestões, comentários e correções que fizeram durante a realização deste trabalho. A todos vocês, o meu eterno obrigado. RESUMO ! As disfunções do pavimento pélvico (PP), em particular a Incontinência Urinária (IU), em atletas, são um problema de interesse crescente na área de Uroginecologia. Até à data, pouco se sabe acerca do funcionamento dos músculos do pavimento pélvico (MPP) em atletas. Existem duas hipóteses opostas acerca do PP na mulher atleta: têm um PP forte, ou sobrecarregam, estiram e enfraquecem o PP, como resultado da atividade física regular. A forma mais comum de IU nas atletas é a IU de esforço; a prevalência varia entre 0 e 80%, sendo maior nos desportos que provocam maior impacto no PP ou que implicam alteração brusca de movimento. Têm sido propostos alguns mecanismos que tentam explicar a falha intermitente de continência na mulher atleta: transmissão inadequada da PIA ou das forças para o PP, fadiga dos MPP e alterações do tecido conjuntivo/colagénio. A amenorreia ou irregularidades menstruais, as perturbações alimentares, a incapacidade de interromper o fluxo urinário, o esforço abdominal excessivo durante a micção, a frequência e intensidade de treino e o nível de impacto no PP têm sido implicados como potenciais fatores de risco de IU. O treino dos MPP deve ser encorajado, pois parece ser um método eficaz de tratamento da IU. A bibliografia sobre o prolapso dos órgãos pélvicos, a incontinência anal e as disfunções sexuais, na atleta, é escassa. Há uma necessidade de estudos longitudinais prospetivos para uma melhor compreensão das relações de causa-efeito implicadas no desenvolvimento das disfunções do PP na atleta. Palavras Chave: Atleta, Desportos, Pavimento Pélvico, Incontinência Urinária. ! O PAVIMENTO PÉLVICO DA MULHER ATLETA ! (The$Pelvic$Floor$of$Female$Athlete)! Joana Almeida Ferreira* * Aluna do 6ºAno do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Ginecologia e Obstetrícia Hospital São João Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto Telefone: 225513649 ! I. ABSTRACT Pelvic floor dysfunctions, in particular urinary incontinence (UI), in female athletes, are a problem of increasing interest in the area of Urogynecology. To date, there is little knowledge about the pelvic floor muscles (PFM) function in athletes. There are two opposing hypotheses about the pelvic floor (PF) of female athletes: they have a strong PF; or they may overload, stretch and weaken it, as result of regular physical activity. The most common form of UI in athletes is stress UI (SUI); the prevalence vary between 0% and 80%, being higher in sports with high impact on PF or with abrupt change in motion. In attempt to explain the intermittent failure of continence in athletes, several mechanisms have been proposed: improper transmission of intra-abdominal pressure or forces to the PF, fatigue of the PFM or changes in collagen or connective tissue of the PF. The menstrual irregularities / amenorrhea, eating disorders, inability to stop the urine flow, straining during urination, frequency and intensity of training and level of impact on PF have been implicated as potential risk factors. PFM training should be encouraged, as it seems to be an effective treatment of SUI in female athletes. Few studies have focused on the evaluation of pelvic organ prolapse, anal incontinence and sexual dysfunction in female athletes. There is a need for longitudinal studies to better understand the relationships of cause-effect in development of pelvic floor dysfunctions in athletes. Keywords: Athletes; Sports; Pelvic Floor; Urinary Incontinence. ! ! II. INTRODUÇÃO As disfunções do pavimento pélvico (PP) podem apresentar-se na forma de incontinência urinária (IU), prolapso dos órgãos pélvicos (POP), incontinência anal (IA) ou disfunção sexual.1 A atividade física vigorosa tem sido considerada como um potencial fator de risco para disfunções do PP.2 Tem-se evidenciado uma alta prevalência de IU em atletas de elite2,3,4,5, pelo que, as atenções têm sido direcionadas para o estudo da IU, sendo escassos os estudos sobre as restantes disfunções do PP na atleta 6,7,8,9,10. Segundo a International Continence Society (ICS)11, IU é definida como “qualquer queixa de perda involuntária de urina”. Divide-se em vários tipos: incontinência urinária de esforço (IUE) – perda involuntária de urina com o esforço ou atividade, espirro ou tosse; incontinência urinária de urgência (IUU) – perda involuntária de urina associada a urgência miccional; incontinência urinária mista (IUM) – perda involuntária de urina associada a urgência, e também com esforço físico, ou espirro ou tosse. A prevalência de IU, em mulheres de 15-64 anos, varia entre 10% e 55%.3,12 É uma patologia frequente, com tendência a agravar com o avançar da idade.13 A forma mais comum de incontinência é a IUE.12,14 O PAVIMENTO PÉLVICO E O MECANISMO DE CONTINÊNCIA Os músculos do pavimento pélvico (MPP) compreendem o diafragma urogenital e pélvico, constituindo uma placa de 3 camadas musculares, com cerca de 1cm de espessura.3 Os principais MPP são o Pubococcígeo (PC), o Iliococcígeo (IC) e o Puboretal (PR).15 Na imagiologia moderna, o músculo elevador do ânus (EA) refere-se ao PC e IC, formando o PR uma identidade separada.15,16 Nos MPP, 67-76% das fibras musculares são do tipo I – fibras de contração lenta, ricas em mitocôndrias, que se contraem por mecanismo oxidativo, sendo responsáveis pela manutenção do tónus muscular. Quando há comprometimento de oxigénio, a sua capacidade contráctil diminui, sendo recrutadas as fibras musculares tipo II, de fadiga a curto prazo nos MPP, mesmo nestas jovens nulíparas não atletas de elite, entretanto não estudaram os efeitos a longo prazo. Figuers et al31 não encontraram diferença significativa na atividade muscular pélvica, avaliada por eletromiografia, entre atletas e não atletas e entre atletas com e sem IUE durante a prática desportiva. Eliasson et al22 avaliaram a força dos MPP, em trampolinistas, através da perineometria. Demonstraram que estas atletas possuem um PP forte, apesar de terem uma perda média considerável de urina (28 gramas), e constataram que não havia correlação significativa entre a quantidade de perda de urina e a força dos MPP. Apesar da grande prevalência de IU, durante a atividade desportiva, nestas atletas (80%), nenhuma tinha IU ao tossir, rir ou espirrar. Os MPP parecem ser fortes o suficiente para prevenir IU com estes esforços, mas não durante os saltos nos trampolins. Foi já demonstrada a atividade muscular pélvica reflexa com a tosse, que precede a elevação da pressão vesical em 250 milésimos de segundo.22 Teoricamente, esta atividade reflexa aumenta o suporte muscular, diminuindo a mobilidade uretrovesical, prevenindo a IU. Os autores questionam se haverá também um reflexo de ativação muscular rápido durante a atividade física. Do ponto de vista teórico, poderíamos pensar que, se as atletas têm maior mobilidade do colo vesical, têm os MPP enfraquecidos.16 Esta teoria não foi confirmada no estudo de Kruger et al16, que demonstrou, em atletas de elite, uma associação entre o aumento de espessura muscular do PP com a sua maior distensibilidade. (C) Alterações do Tecido Conjuntivo/Colagénio do Pavimento Pélvico Foi previamente demonstrado que, as mulheres nulíparas com IU, têm redução da concentração de colagénio, quando comparadas com as nulíparas continentes.17 Especula-se que as alterações da concentração de colagénio possam ter um papel na maior prevalência de IU nas ginastas.17,22 Se há fadiga dos MPP, a exposição repetida de carga sobre o PP, como acontece nos desportos de alto impacto, pode provocar estiramento do tecido conjuntivo e dos músculos.32 Contudo, não é possível concluir, até à data, se a atividade física de alto impacto causa lesão do tecido conjuntivo dos MPP. Nygaard35, num estudo retrospetivo, não encontrou diferença na prevalência de IUE entre exatletas olímpicas de desportos de baixo impacto (natação) e alto impacto (ginástica), 20 anos após cessarem a prática desportiva. Concluiu que, a atividade física de alto impacto, regular e intensa, praticada enquanto mais jovens, não predispõe a IU na idade adulta. Contrariamente, Eliasson et al32, num estudo retrospetivo, em ex-trampolinistas, concluíram que a prática deste desporto aumenta significativamente o risco de IU, 5-10 anos após cessarem a atividade desportiva. Em ambos os estudos, a IU que aparece durante a prática desportiva parece ser persistente. Achados consistentes de Bo & Borgen3, com ex-atletas de elite, mostram que a perda de urina durante a competição desportiva parece estar fortemente associada a IU mais tarde na vida. Assim, coloca-se a questão se apenas naqueles desportos que provocam maior impacto no PP, como os trampolins, haja lesão no PP a longo prazo, existindo associação entre atividade física vigorosa e a IU mais tarde na vida. Contudo, os 3 estudos são retrospetivos, seriam necessários estudos longitudinais, avaliando prospectivamente as atletas para responder eficazmente à questão se há lesão a longo prazo do PP, estando as atletas predispostas a maior risco de IU mais tarde na vida. 3. FATORES DE RISCO A maioria das atletas são jovens e nulíparas, não possuindo os clássicos fatores de risco (FR) de IU, como idade, paridade e menopausa. No Quadro II apresenta-se alguns dos FR que têm sido implicados no desenvolvimento de IU na mulher atleta. (A) Tríade da Mulher Atleta Colocou-se a hipótese que a amenorreia hipotalâmica, atribuída ao exercício vigoroso, e as perturbações alimentares, ou a combinação de ambas, provocariam uma diminuição dos níveis de estrogénios, podendo assim contribuir para o aparecimento de IU por enfraquecimento dos MPP.12,17,23,34 Muitas vezes, há sobreposição destas perturbações culminando na chamada Tríade da Mulher Atleta – perturbação alimentar, amenorreia e osteoporose.23 O exercício físico intenso pode provocar amenorreia hipotalâmica. O perfil hormonal das atletas envolvidas em desportos que privilegiam o baixo peso corporal (ballet, ginástica, corredoras de longa distância) é caracterizado por hipoestrogenismo, resultante da supressão da libertação pulsátil hipotalâmica da GnRH. Esta diminuição limita a secreção de LH e, em menor extensão de FSH, que por sua vez, limita a estimulação do ovário e produção de estradiol.39 Estas alterações podem levar à supressão intermitente dos ciclos menstruais e, se os níveis de LH forem muito baixos, a atraso da menarca ou amenorreia primária ou secundária.39 Por outro lado, sabe-se que os tratos urinário e genital femininos são sensíveis aos efeitos dos esteroides sexuais femininos, e que os recetores de estrogénios e progesterona estão presentes na vagina, uretra, bexiga e MPP.40 A progesterona relaxa os tecidos pélvicos. Assim, do ponto de vista teórico, é provável que os níveis de esteroides sexuais, nas atletas jovens, sejam um importante fator no desenvolvimento de IU. Contudo, há pouca evidência que suporte a existência de associação entre os baixos níveis de estrogénios e a prevalência e grau de IU.34 Bo & Borgen34, Nygaard17 e Bo et al29 não encontraram associação entre amenorreia ou irregularidades menstruais e IU nas atletas. Muitas atletas apresentam perturbações alimentares, recorrendo ao uso de práticas alimentares inadequadas, uso indiscriminado de laxantes, diuréticos e drogas anorexígenas para manter o baixo peso corporal.23 A dieta hipocalórica associa-se à diminuição do pulso e frequência da hormona luteinizante, podendo provocar perturbações menstruais e até amenorreia.23 Por outro lado, a ausência de nutrientes apropriados pode enfraquecer a fáscia endopélvica.21 Aquelas com perturbações alimentares, que envolvem a indução do vómito, podem estar a sujeitar a fáscia endopélvica e o PP a pressões significativas repetitivas, tendo um impacto negativo cumulativo nestas estruturas.21 Araujo et al 23 e Bo et al 24 encontraram uma maior prevalência de IUE e IUU nas atletas com perturbações alimentares. Contudo, esta associação não foi confirmada por Bo et al29, em instrutoras de fitness. (B) Fragilidade do Tecido Conjuntivo e dos Músculos do Pavimento Pélvico Defeitos genéticos do tecido conjuntivo/colagénio, que constitui o principal componente do aparelho suspensor, associado a um PP estirado e enfraquecido pode colocar a mulher em risco de IU.22,27 As veias varicosas, hemorroides e hérnias abdominais, são sinais comuns de defeitos de colagénio nas mulheres, e associam-se a maior risco de IU nas atletas.27,32 A redução da concentração de colagénio pode influenciar a IUE.22 A síndrome de hipermobiidade articular caracteriza-se pelo aumento da laxidez articular e diminuição da rigidez dos tecidos, por alteração da razão colagénio I/III. As atletas envolvidas em desportos de alto impacto parecem ter maior proporção desta síndrome16. As portadoras da síndrome podem ser seletivamente encorajadas para desportos como a ginástica e aeróbica, nas quais a maior flexibilidade é tida como vantagem, estando, segundo alguns autores, já predispostas a IU.17,22 Embora tenha sido já descrita a associação entre a síndrome e algumas perturbações do tecido conjuntivo, incluindo risco aumentado de POP por aumento do relaxamento pélvico22, Dietz et al41 não encontraram associação entre a síndrome e a mobilidade dos órgãos pélvicos, em mulheres jovens nulíparas. Kruger et al16 confirmaram este achado, em atletas envolvidas em desportos de alta intensidade de treino, pois não encontraram correlação entre a hipermobilidade articular, avaliada pelo score de Beighton42, os índices biométricos do tamanho hiatal e a mobilidade dos órgãos pélvicos. (C) Incapacidade de Interromper o Fluxo Urinário A incapacidade de interromper o fluxo urinário (Stop Test) é um indicador de disfunção dos MPP, associando-se a IU.27,32 Vários estudos demonstraram que esta incapacidade é fator de risco de IU nas atletas22,27,32,43, mesmo naquelas com o PP forte22. Cerca de 30% das mulheres não conseguem contrair os MPP corretamente, pelo menos o suficiente para afetar a pressão uretral e parar a micção.32 Está ainda por esclarecer se esta diminuição da capacidade de interromper o fluxo urinário se deve: efeito do atraso de recrutamento devido a um PP já descido e estirado, a diminuição das fibras musculares de contração rápida ou se constitui o primeiro sinal de síndrome disfuncional do EA devido a esforço abdominal excessivo durante a micção ou aumento da PIA.32 (D) Esforço Abdominal Excessivo Durante a Micção O esforço excessivo durante a micção pode contribuir, a longo prazo, para o desenvolvimento de IU.44 Em alguns estudos foi encontrada a sua associação com a IU nas atletas.27,32,43 Contudo, a micção preventiva, que implica esforço excessivo, é um hábito comum entre atletas com IU. Logo, poderá ser uma consequência de IU e não fator etiológico. (E) Treino versus Competição Thyssen et al26, encontraram uma prevalência de IU significativamente maior durante os treinos do que durante a competição, alegando que durante a competição há um maior nível de catecolaminas, que atuando nos recetores alfa da uretra, tendem a mantê-la encerrada. Araujo et al 23 não confirmaram esta diferença, em corredoras de longa distância, encontrando uma prevalência de IU semelhante nos treinos e competição. (F) Duração e Frequência dos Treinos Vários estudos encontraram correlação positiva entre IU e a duração e frequência de treinos22,31,32. Quanto maior a frequência e duração da prática desportiva, maior o risco de sobrecarga repetitiva nos MPP, o que poderá condicionar alterações secundárias na anatomia da junção uretro-vesical22, expondo a atleta a maior risco de IU. (G) Tipo de Desporto Os desportos podem ser classificados, de acordo com a sobrecarga que condicionam no PP, em baixo e alto impacto.12 Os desportos de alto impacto associam-se a uma maior prevalência de IU, na maioria dos estudos.12,27,32,35,43. Nas atividades de alto impacto, há maior elevação da PIA e solicitação de contenção e suporte dos MPP. Se os MPP estiverem enfraquecidos, pode ocorrer perda de urina.12,18, havendo maior risco de IUE12,45. Contudo, Bo & Borgen3, num estudo retrospetivo, com ex-atletas de elite, não encontraram diferenças, estatisticamente significativas, tanto de IUE como de IUU entre os desportos com diferentes cargas de impacto, concluindo os autores que o tipo de impacto no PP não parece afetar a prevalência de IU. Nygaard et al17 ao estudaram quais os exercícios que se associam a maior perda de urina, constataram que são aqueles que criam um aumento repentino da PIA (saltar com as pernas em abdução e corrida: 30%; saltar com as pernas em adução: 28%; impacto no solo após salto: 14%). O salto parece ser a atividade mais provocativa de IU26,31, o que explica a maior prevalência de IU nas ginastas e trampolinistas. Os desportos de baixo impacto parecem associar-se a menores taxas de IU em alguns estudos17,27,32, pelo que poderiam ser considerados preferíveis e mais compatíveis com a anatomia humana, do ponto de vista da IU. O estudo de Bo et al 29, em instrutores de Yoga e Pilates, não corrobora com esta hipótese, pois encontraram uma prevalência de IU considerável (25,9%), apesar de esta ser uma atividade que condiciona baixo impacto no PP. 4. IMPACTO A IU é ainda uma patologia subdiagnosticada e subtratada. Tem impacto psicológico negativo32, provocando sentimentos de receio, frustração, preocupação, ansiedade e vergonha17, podendo levar a alteração da atividade desportiva12 ou até ao seu abandono12,13,29,32,37. A maioria das atletas esconde o assunto13,46, sendo poucas aquelas que procuram ajuda médica17,26,35. Não sendo afetadas na sua vida diária26, 32, grande parte não considera a IU um problema22, 34. 5. PREVENÇÃO A micção preventiva13, 22, 33, os pensos absorventes22, 26, 35, o controlo da ingestão de líquidos 22, 26, a adaptação da técnica ou a mudança de atividade desportiva13,35 são algumas das estratégias preventivas usadas pelas atletas. O treino dos MPP (TMPP) faz-se através de contrações voluntárias dos MPP. Quando corretas, permitem uma melhor estabilização da uretra e o aumento da pressão uretral. Originam sempre contração sinérgica do músculo estriado da parede uretral, provocando o fortalecimento do seu músculo estriado.19 Por outro lado, pode aumentar o volume dos MPP, permitindo uma melhor neutralização das elevações da PIA e forças de impacto no solo, durante a atividade física.2 Assim, o TMPP seria um método preventivo eficaz, contudo cerca de 30% das mulheres não são capazes de contrair corretamente os MPP, mesmo após instrução personalizada.10,19 Há ainda poucos conhecimentos relativamente ao efeito do TMMP, na prevenção de IU, em atletas.3 O uso de sapatos ortopédicos, que permitam absorver os choques e amortecer a carga de impacto, podem atenuar a transmissão de forças para o PP, e talvez prevenir a IU.36 É necessário estar atento aos índices antropométricos, perturbações alimentares e amenorreia hipotalâmica, pela sua potencial associação a IU nas atletas. 6. TRATAMENTO A IU, que aparece durante a prática desportiva, parece ser persistente. Assim devem ser garantidas intervenções atempadas de tratamento, prevenindo a sua cronicidade.3 O TMPP tem evidência nível A para tratar IUE e IUM nas mulheres, sendo recomendado como tratamento de 1ª linha.3,19 É considerado um método não invasivo e sem efeitos colaterais. Visto que, a maioria das atletas são nulíparas e, portanto, sem lesão de estruturas pélvicas resultante da gravidez ou parto, é de esperar que o treino de fortalecimento dos MPP seja igualmente ou ainda mais eficaz do que na população geral34. Rivalta et al45, aplicaram um protocolo de reabilitação dos MPP em 3 atletas de voleibol, com IUE, consistindo na combinação de várias técnicas: estimulação elétrica funcional, biofeedback, exercícios isolados dos MPP e exercícios dos MPP usando cones vaginais. Constataram que, após 4 meses de tratamento, nenhuma atleta tinha IUE, confirmando a ausência de efeitos colaterais e complicações com este tratamento. Da Roza et al47, aplicaram um programa combinado de TMPP, durante 8 semanas, em 7 estudantes de desporto com IUE. Obtiveram também excelentes resultados, com 6 das 7 desportistas a serem curadas. Verificaram também um aumento da pressão vaginal de repouso e CVM, e diminuição da frequência e quantidade de perda de urina após o protocolo de treino. Assim, o TMPP parece ser um método eficaz no tratamento da IUE nas atletas, devendo, portanto, ser encorajado. OUTRAS DISFUNÇÕES DO PAVIMENTO PÉLVICO NA MULHER ATLETA São escassos os estudos que avaliam o POP, a IA e a disfunção sexual na mulher atleta. Não se sabe se o exercício repetido pode produzir pressão suficiente para ser fator etiológico de POP24. Larsen et al6, encontraram associação significativa entre POP e o paraquedismo. Em um estudo recente, Vitton et al8, concluíram que o desporto de alto nível parece ser um fator de risco independente de IA, nas mulheres jovens saudáveis. Alanee et al48 não encontraram associação entre ciclismo ou equitação e disfunção sexual. O PARTO NA MULHER ATLETA Os MPP têm um importante papel no parto, especialmente no 2º estádio do trabalho de parto. Se os MPP estão hipertrofiados, em resposta ao treino repetitivo de alto impacto, a acomodação pélvica pode estar reduzida, dificultando o trabalho de parto.16 Tem-se constatado que as mulheres primíparas, que praticam desportos de alto impacto, durante longos períodos, têm um 2ºestadio de trabalho de parto prolongado15. Bo & Bake-Hansen9 ao compararem atletas de elite com um grupo de controlo, ajustado à idade, não encontraram diferença no número de partos vaginais não complicados, cesarianas ou partos instrumentados. VI. CONCLUSÃO Há necessidade de estudos longitudinais prospetivos para detetar atletas em risco de IU, avaliando com maior precisão os fatores de risco e relações de causa-efeito implicadas no seu desenvolvimento. Estudar a forma como as forças são transmitidas ao PP seria importante para uma melhor compreensão da sua associação a disfunções do PP, assim como para delinear possíveis estratégias preventivas. VII. BIBLIOGRAFIA 1. Sung VW, Hampton BS. Epidemiology of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):421-43. 2. Ree ML, Nygaard I, Bo K. Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity. Ata Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7):870-6. 3. Bo K, Sundgot-Borgen J. Are former female elite athletes more likely to experience urinary incontinence later in life than non-athletes? Scand J Med Sci Sports. 2010;20(1):100-4. 4. Greydanus DE, Omar H, Pratt HD. The adolescent female athlete: current concepts and conundrums. Pediatr Clin North Am. 2010;57(3):697-718. 5. Joy EA, Van Hala S, Cooper L. Health-related concerns of the female athlete: a lifespan approach. Am Fam Physician. 2009;79(6):489-95. 6. Larsen WI, Yavorek T. 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Teste Penso 1hora Dockter et al 33 Transversal 18-25 A; Nulíparas. 100% Atletas Atividade Física: IUU: IUE não associada Casos e Controlos 109 Atletas Universitárias: n(atletas)=109 38,50% Atletas 40,7% Atletas a tipo de desporto. Questionário 6 desportos. n(controlos)=68 Controlos Controlos 29,4% 29,6% IUU associada a 68 Controlos não Atletas. 41,20% Tossir/Espirrar/Rir: Controlos tipo de desporto. Atletas 46,8% 30,9% Controlos 48,5% Eliasson et al 22 Transversal 35 Trampolinistas: Questionário 100% Treino/Competição Perda média de urina: Questionário postal Competição. (n=35) 80% 28g (9-56g). Teste Penso Idade média 15 A, Teste penso 51,4% Tossir/ Espirrar/ Rir Avaliação Força MPP (12-22 A) (n=18) 0% MPP fortes. Força MPP 28,6% (n=10) Thyssen et al 26 Transversal 397 atletas: 73,70% 51,90% Atividade mais provável Questionário postal Competição nacional (n=291) Prática desportiva: de causar IU: Salto. (Incluindo Ballet); 43% Maior prevalência de IU Idade média 22,8 A, Entre desportos: durante prática desportiva. (14-51A); 17-56% 8,6%prímiparas/multíparas. Bo&Borgen 34 Transversal 660 atletas de Elite: Atletas 87% Atletas Atletas: IUU: Casos e Controlos Competição nacional; n=660 41% 41% Atletas Questionário postal 58 desportos; Controlos 75% Controlos Controlos: 16% Sem associação entre IUE Paridade 5%. n=765 39% 39% Controloos e diferentes desportos. 765 controlos: Entre desportos: 19% Associação de IUU e Paridade 33%; 37,5-52,2% Entre desportos diferentes desportos. Ajustados à idade. 10-27,5% Idade 15-39 A Nygaard 35 Retrospetivo 207 Ex-Atletas Olimpicas: 51,20% Casos e Controlos Idade média 44,3 A. IUU ★ Questionário postal ALTO IMPACTO: Ginástica e Atletismo; Alto Impacto: Alto Impacto★★ Alto impacto★★★ Alto Impacto Idade 30-63 A; n (ginastas)=816 35% 41% 33,90% Paridade 60,7%. n (atletismo)=40 BAIXO IMPACTO: Baixo Impacto: BaixoImpacto★★ Baixo impacto★★★ Baixo Impacto Natação; Idade 30-54 A; n (nadadoras)=48 4,50% 50% 16,70% Paridade 83,3%. Nygaard et al 36 Transversal Atletas Universitárias: ? 54% Idade 18-20 A; Nulíparas. n=47 Nygaard et al 17 Transversal 156 Atletas Universitárias: 92% Treino/Competição: Diferença estatisticamente Questionário postal Idade média 19,9±3,3 A; n=144 28% significativa de IU Nulíparas. Tossis/Rir/Espirrar: entre desportos estudados. 42% Nygaard et al 37 Transversal 630 Voluntárias Femininas: 52% Exercício IU menos frequente com Idade média 38,5 A, n=326 ⅓ atividade física do que (17-68 A); 22% Nulíparas. com tossir, espirrar e rir. ! LEGENDA: ★:Prevalência em ambos os sexos; ★★:Enquanto atletas; ★★★:Após abandono da atividade desportiva; A: Anos; EMG: Eletromiografia; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire for Urinary Incontinence, Short Form; IU: Incontinência Urinária; IUE: Incontinência Urinária de Esforço; IUM: Incontinência Urinária Mista; IUU: Incontinência Urinária mista; UDI-6: Urogenital Distress Inventory. QUADRO'II.'FATORES'DE'RISCO'DE'INCONTINÊNCIA'URINÁRIA'NA'ATLETA' ' RELACIONADOS p / OR NÃO RELACIONADOS Nygaard et al 37 # Idade p < 0,005 # Duração e frequência de treino # Parto vaginal _ # THS / ACO # Peso / altura # Diuréticos Nygaard et al 17 # Peso / altura # Amenorreia/ irregularidade menstrual # Medicações - incluindo hormonais # Duração média da prática desportiva Nygaard 35 # IMC OR= 1,32 # Nível de Impacto no PP (Ex-atletas) # Paridade OR= 1,53 Bo & Borgen 34 # Perturbações alimentares p < 0,05 # Amenorreia / irregularidade menstrual # IMC Eliasson et al 22 # Intensidade de treino p = 0,03 # IMC # Anos de prática desportiva p = 0,04 # Idade p < 0,001 # Incapacidade de interromper o fluxo urinário p = 0,03 Eliasson et al 25 # ≥26 anos p < 0,001 # Esforço excessivo durante a micção # Incapacidade de interromper o fluxo urinário # Doença crónica # Atividade de alto impacto p = 0,02 Araujo et al 23 # Perturbações alimentares # Idade # Paridade # Horas treino por dia # IMC Eliasson et al 32 # Anos treino # Frequência por semana * anos de treino OR = 3,6 # Anos de treino após menarca OR = 1,8 # Incapacidade de interromper o fluxo urinário OR = 2,5 # Esforço excessivo durante a micção # Obstipação OR = 3,0 # Frequência e intensidade de exercício físico p ≤ 0,001 Bo et al 29 # Idade p = 0,00 # IMC # Anos de treino p = 0,01 # Irregularidades menstruais # Ausência ACO p = 0,00 # Perturbações alimentares # Frequência por semana de aulas Jacome et al 13 # Peso corporal p = 0.011 # Idade # IMC p = 0,035 # Tabagismo # Obstipação # Paridade # Duração da prática desportiva # Tipo de desporto ' LEGENDA: ACO: Anticoncecionais Orais; IMC: Índice de Massa Corporal; OR: Odds Ratio; p: p-value; PP: Pavimento Pélvico; THS: Terapêutica Hormonal de Substituição. FIGURA'1.'TIPOS'DE'INCONTINÊNCIA'URINÁRIA'NA'ATLETA' ' ' ' 0' 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80' 90' Jacome'et'al'(2011)' Bo'et'al'(2011)' Bo&Borgen'(2010)' Dos'Santos'et'al'(2009)' Figuers'et'al'(2008)' Eliasson'et'al'(2008)' Araujo'et'al'(2008)' Dockter'et'al'(2007)' Eliasson'et'al'(2002)' Thyssen'et'al'(2002)' Bo&Borgen'(2001)' Nygaard'et'al'(1994)' IUM' IUU' IUE' %' FIGURA'2.'PREVALÊNCIA'DE'INCONTINÊNCIA'URINÁRIA'NOS'DIFERENTES'DESPORTOS' ' ' ' ' ' 0' 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80' 90' Trampolins'(80%)' Ginástica'(56N70%)' Basquetebol'(17N66%)' Hóquei'em'Campo'(42N60%)' Atletismo'(26N58,3%)' Softball'(6N54%)' Voleibol'(9N50%)' Ténis'(27N50%)' Futebol'(50%)' Ballet'(43%)' Aeróbica'(36N40%)' Jogging'(38%)' Badminton'(31%)' Yoga'e'Pilates'(25,9%)' Andebol'(21%)' Golfe'(0N18%)' Ciclismo'(16%)' Natação'(4,5N12%)' Haltero_ilismo'(7%)' %' ANEXO Normas da Revista: “Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa” ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS REGRAS GERAIS 1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações. 2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas. 4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em www.icmje.org/icmje.pdf. 6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo. SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS 1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp. 2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos:  ESTUDO ORIGINAL  ARTIGO DE REVISÃO  CASO CLÍNICO  ARTIGO DE OPINIÃO  CARTA AO EDITOR 3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista. 5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autotes ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo:  ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.  OUTROS – estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar. 9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados. INFORMATION FOR AUTHORS GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES 1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere. 2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors. 3. Data presented in the manuscript must not have been previously published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific meetings. 4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions. 5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf . 6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript. ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES 1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: www.editorialmanager.com/aogp. 2. The journal accepts five different types of articles:  ORIGINAL STUDY  REVIEW ARTICLE  CASE REPORT  OPINION ARTICLE  LETTER TO THE EDITOR 3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces. 4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as “responsible for correspondence” and his/her contact information should be made available at the journal submission site. 5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300 words. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type:  ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions.  OTHERS – free structure. 6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces. 8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied. 9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as about previous reports of the same data. PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS 1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada. 2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos. 3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo:  ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras.  ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras.  ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras.  CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras. 4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes. 5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo. 6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®. 7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados. 8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo. 9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências.  ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências.  ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências.  ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências.  CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências. 10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92. Exemplo de Capítulos de livros:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros. 12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências. 13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos. CARTAS AO EDITOR 1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original. 2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências. PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES 1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted. 2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font. 3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main manuscript vary according to the type of article:  ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods, Results and Discussion; limit of 3000 words.  REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words.  OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500 words.  CASE REPORT – separate sections with headings: Introduction, Case Report and Discussion; limit of 1500 words. 4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants. 5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text. 6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol®. 7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised. 8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article. 9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as references.  ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references.  REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references.  OPINION ARTICLE – maximum of 20 references.  CASE REPORT – maximum of 20 references. 10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Example of articles published in scientific journals: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92. Example of Book chapters:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables. 12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references. 13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all. LETTERS TO THE EDITOR 1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article. 2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references.