Estágio clínico no serviço de urgência do hospital ICHILOV - Tel Aviv, Israel

! ! ! ! ! Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina ESTÁGIO CLÍNICO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DO HOSPITAL ICHILOV – TEL AVIV, ISRAEL Isabel Catarina Durães Campos Orientador Dr. António Marques da Silva Porto 2014 ! ! ! ! ! Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina ESTÁGIO CLÍNICO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DO HOSPITAL ICHILOV – TEL AVIV, ISRAEL Isabel Catarina Durães Campos 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº228, 4050-313 PORTO [email protected] Orientador Dr. António Marques da Silva Licenciado em Medicina, Mestrado em Medicina de Catástrofe Especialista em Anestesiologia Chefe de Serviço de Anestesiologia/ Diretor do CMIN, do Centro Hospitalar do Porto na Carreira Médica Professor Associado Convidado do Curso de Medicina, no ICBAS, da Universidade do Porto Porto 2014 ! III! Resumo Este relatório tem como suporte um estágio de 240 horas realizado no Serviço de Urgência do Hospital Ichilov em Tel-Aviv, Israel. Ao longo do estágio tive a oportunidade de conctatar com a realidade de um país com a especialidade de Emergência Médica, cujos médicos trabalham exclusivamente no Serviço de Urgência. Acompanhei a rotina diária de uma equipa excelente de médicos emergencistas, com diferentes áreas de interesse e um grande desejo de melhorar e evoluir. Nestas quatro semanas, tive ainda o intuito de conhecer as diferentes abordagens clínicas para as diversas patologias agudas numa realidade médica diferente e num contexto pré-hospitalar mais abrangente. Assim, observei as mais variadas patologias agudas, podendo participar desde a sua abordagem inicial na emergência pré-hospitalar até ao seu tratamento hospitalar. Por outro lado, escolhi Israel e mais concretamente o Hospital Ichilov, por ser um centro de referência de traumatologia, área de interesse profissional futuro. Considero ainda que este estágio tenha sido fundamental para a minha formação profissional e forneceu-me, a nível prático, a capacidade de reproduzir os algoritmos até então estudados. Toda esta experiência, desde o estar sozinha num país estrangeiro até à diferença organizativa na prática clínica, permitiu-me ganhar mais confiança nas minhas capacidades e crescer a nível pessoal e profissional. Refiro ainda algumas diferenças de abordagem, essencialmente a nível da emergência pré-hospitalar e do sistema de triagem dos doentes no SU. Assim, o intuito deste relatório de estágio visa expor sucintamente o seu contributo para o meu próprio processo formativo e para a minha prática profissional enquanto futura médica, pela forma como me auxiliou a encarar a diversidade de cada doente, dando razão a William Osler "Ask not what disease the person has, but rather what person the disease has”. ! ! ! IV! Summary This report refers to a 240 hours externship carried out at Ichilov Hospital’s Emergency Room in Tel Aviv, Israel. Throughout this externship I had the opportunity to engage in a country's practice where Emergency Medicine is a medical specialty, whose specialists work exclusively in the ER. I followed the daily routine of an excellent team of emergency physicians, with different areas of interest and a great desire to improve and evolve. During these four weeks, I had the purpose of understanding the different clinical approaches to the various acute medical conditions in another environment and in a broader pre-hospital setting. Thus, I observed a variety of acute conditions and was able to participate from the initial pre-hospital emergency approach to the hospital treatment. Furthermore, I chose Israel and more specifically the Ichilov Hospital, as a trauma reference centre, a personal area of future professional interest. I also consider that this externship has been fundamental for my professional training and has provided me, at the practical level, the ability to reproduce decision-making algorithms that I had previously studied. This entire experience, which included being alone in a foreign country to understanding structural differences of clinical practice, has enabled me to gain further confidence in my aptitudes and mature both personally and professionally. I also mention a few differences in the approach of patients in the ER, particularly at the level of pre-hospital emergency and triage. This report aims at briefly recounting the contribution that this externship has had to my personal educational process and my professional practice as a future doctor as well, describing also how it taught me to face the multiplicity of each individual patient, bringing sense to Sir William Osler’s quote "Ask not what disease the person has, but rather what person the disease has”. ! V! Agradecimentos À minha família, por toda a excelência que sempre me exigiram. Foi desde pequena que percebi que “Ser bom não chega, é preciso ser excelente”. Obrigada por todo o apoio, força e coragem. Obrigada pelo esforço que fizeram para tornar tudo isto possível. Às minhas pequenas por me fazerem querer ser um exemplo para elas. Ao Prof. Dr. António Marques da Silva, que desde cedo me despertou a curiosidade de ir mais longe, para sonhar mais alto e tornar-me mais forte profissionalmente. Agradeço ainda a disponibilidade na elaboração desta tese, na revisão da mesma e no esclarecimento de todas as questões que me foram surgindo. Obrigada por um dos meus objectivos profissionais ser, um dia, atingir o seu nível na emergência em Portugal. Aos colegas da equipa do Serviço de Urgência do Hospital de Ichilov, pela capacidade que tiveram em me receber, ensinar e pela partilha de entusiasmo. A salientar o Prof. Dr. Pinchas Halperin, pela oportunidade que me deu em conhecer uma nova realidade. À Dra. Lauren Cohen, por dia após dia me fazer perceber que podemos aprender sempre algo de novo com cada doente. À Dra. Juliena Werthein, pela visita guiada a todo o hospital e por me mostrar sempre os doentes academicamente mais interessantes. ! ! ! ! VI! Índice de Abreviaturas AC - Auscultação cardíaca AITAcidente isquémico transitório APAuscultação pulmonar AVC - Acidente vascular cerebral Bpm - Batimentos por minuto CCO T/E - Consciente, colaborante, orientado no tempo e no espaço Cpm - Ciclos por minuto DM - Diabetes Mellitus DPN - Dispneia paroxística noturna DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crónica EAM - Enfarte agudo do miocárdio ECD - Exames complementares de diagnóstico ECG - Electrocardiograma EDA - Endoscopia digestiva alta EV - Endovenosa FA - Fibrilhação auricular FC - Frequência cardíaca FR - Frequência respiratória GSA - Gasometria de sangue arterial HTA - Hipertensão arterial HVE - Hipertrofia ventricular esquerda IRC – Insuficiência renal crónica ITU - Infeção do trato urinário MAC - Máscara de alta concentração MV - Murmúrio vesicular NYHA - New York Heart Association PA - Pressão arterial PCR - Proteína C-reativa SCA - Síndrome coronário agudo SpO2 - Saturação periférica de oxigénio SU - Serviço de Urgência T - Temperatura TC - Tomografia computorizada TCE - Traumatismo crânio-encefálico TEP - Tromboembolismo pulmonar UMA - Unidade Maço Ano ! VII! Índice Resumo ...................................................................................................................................... III Agradecimentos ......................................................................................................................... V Índice de Abreviaturas .............................................................................................................. VI I. Introdução ................................................................................................................................ 1 1.Tel Aviv Sourasky Medical Center ......................................................................................... 1 2.Serviço de Urgência ............................................................................................................... 1 3.Entrada no Serviço de Urgência ............................................................................................ 2 4.Cadeia de Observação .......................................................................................................... 3 5.The Marnie Kimelman Trauma Center .................................................................................. 4 II. Descrição do Estágio ............................................................................................................. 5 1.Casos Cardiológicos .............................................................................................................. 7 2.Casos Respiratórios ............................................................................................................. 12 3.Casos Neurológicos ............................................................................................................. 15 4.Casos Nefrológicos .............................................................................................................. 18 5.Casos Gastroenterológicos .................................................................................................. 21 6.Casos Pré-hospitalar .......................................................................................................... 24 III. Avaliação do Estágio .......................................................................................................... 27 1.Experiência .......................................................................................................................... 27 2.Competências práticas ........................................................................................................ 30 3.Gestão e Organização dos Serviços de Urgência ............................................................... 31 IV. Conclusão ............................................................................................................................ 32 V. Bibliografia ........................................................................................................................... 33 ! 1! I. Introdução Este relatório tem como suporte um estágio de 240 horas realizado no Serviço de Urgência (SU) do Hospital Ichilov. Este pertence ao Tel Aviv Sourasky Medical Center, sendo o principal hospital que atende Tel Aviv e a sua área metropolitana. Teve a duração de um mês, de 4 a 29 de Agosto de 2013, de Domingo a Quinta-feira, das 8h00 às 20h00. Ao longo do estágio tive a oportunidade de passar por diversas áreas de emergência médica, como a área médica, cirúrgica e pediátrica do SU, Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Trauma e Emergência Pré-hospitalar. Durante o mesmo foi-me permitido acompanhar diferentes médicos de diversas especialidades, tendo a possibilidade de observar variadas patologias agudas. Participando, assim, na abordagem inicial do doente, colaborando ainda na anamnese e exame físico, até ao seu respetivo diagnóstico e tratamento. Além disso, colaborava na colheita de produtos para análise, realização de electrocardiograma (ECG) e ecografia abdominal e interpretação dos respetivos exames complementares de diagnóstico (ECD). 1. Tel Aviv Sourasky Medical Center O Centro Médico foi fundado em 1914, englobando quatro hospitais principais: o Hospital Central de Ichilov, o Centro de Reabilitação, a Maternidade Lis e o Hospital das Crianças DanaDwek, numa área de 207 mil metros quadrados. Além disso, este colabora com a Sackler School of Medicine e Sheinborn Nursing School, da Universidade de Tel Aviv. Anualmente, este administra aproximadamente 103 000 novas admissões hospitalares, 34 600 procedimentos cirúrgicos, 1 500 000 consultas ambulatórias e 200 000 atendimentos de emergência através de 60 departamentos. 2. Serviço de Urgência O SU do Hospital Ichilov recebe, como já referido, cerca de 200 000 episódios de emergência anualmente, o que se reflete em mais de 500 casos clínico diários. Este encontra-se dividido em duas grandes áreas, a médica e a cirúrgica, possuindo 23 camas cada. As primeiras 11 camas destinam-se a doentes que aguardam ser vistos pelo médico pela primeira vez e as restantes aos que aguardam ECD, tratamento ou internamento. Uma vez que a especialidade de Emergência Médica (formação essencialmente em Medicina Interna, Cirurgia, Ortopedia e prática clínica no SU) é algo recente, no SU metade dos médicos ! 2! são especialistas de Emergência Médica e a outra metade são especialistas numa dessas áreas com uma formação/ estágio no SU durante seis meses. Quando necessário, é pedida a colaboração de outras especialidades médicas, existindo um médico de cada serviço responsável para tais situações. Em consequência da enorme instabilidade em Israel, todo o SU pode ser isolado do exterior através de portas à prova de bomba, encontrando-se assim protegido de qualquer ataque terrorista. Diariamente, das 8h30 às 9h, existe uma reunião de passagem de turno à cabeceira dos doentes que pernoitam ou que tenham entrado durante a noite, em cada uma das áreas do SU. Esta reunião inclui o chefe do SU da área em questão e todos os médicos responsáveis quer a terminar, quer a iniciar o turno. Além disso, todas as terças-feiras às 9h há uma reunião do SU com apresentação e consequente discussão de um artigo de revisão sobre os mais diversos temas de interesse na área. 3. Entrada no Serviço de Urgência Os doentes podem chegar ao SU de diferentes vias. A maioria são transportados de ambulância e acompanhados por uma equipa de socorro, enquanto que outros são referenciados por médicos assistentes. Os restantes, cerca de 10%, desloca-se sem qualquer referência quando na posse de um seguro de saúde que cubra a despesa, uma vez que de outra forma os custos para o doente são muito elevados. No caso dos doentes transportados de ambulância, os paramédicos (técnico de emergência semelhante ao mundo anglo-saxónico) são responsáveis no encaminhamento para a área de urgência mais adequada, consoante o contexto. Aqueles que vêm com uma carta de referenciação encaminham-se para a recepção do SU onde lhes é aberta uma ficha do episódio da urgência, anexando-se a esta a carta do médico assistente, sendo reencaminhados para a área médica ou cirúrgica. Os doentes sem qualquer referenciação fazem a sua inscrição na recepção do SU e passam por um pequeno balcão de triagem de enfermagem onde são, de seguida, encaminhados para a área mais adequada. Assim, o diagrama seguinte sistematiza estas orientações. ! 9! pelas guidelines5, administrado oxigénio em máscara de alta concentração (MAC) e obtenção de acessos endovenosos (EV).! Para prosseguir o estudo, solicitou-se hemograma, ionograma, glicose sérica, ureia, creatinina, marcadores de necrose do miocárdio (Troponina I e T), d-dímeros e radiografia torácica com o intuito de excluir diagnósticos alternativos de dor torácica.! O ECG revelou elevação do segmento ST nas derivações V2 a V6 e inversão da onda T. Os marcadores de necrose miocárdica não revelavam alterações o que, face ao curto tempo de evolução do quadro, não permite excluir a hipótese de EAM, já que a elevação das troponinas pode demorar 4 a 6 horas.6 Os restantes exames analíticos e radiografia torácica não revelaram alterações. Plano executado: Administração de ácido acetilsalicílico 325mg, nitroglicerina sublingual 0,4mg, morfina 2mg e pedida colaboração de cardiologia, tendo o doente sido transportado para a Unidade de Cuidados Coronários para reperfusão. Caso II! Subjetivo: Doente do género feminino, 66 anos, antecedentes de HTA, dislipidemia, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica, foi reencaminhada pelo médico assistente por apresentar febre, dispneia agravada e tosse produtiva. Febre (pico máximo de 41ºC) com início abrupto há uma semana, intermitente, com predomínio vespertino, que respondia à toma de antipirético de oito em oito horas. Associava agravamento da dispneia de base, de grau II para grau IV segundo a classificação New York Heart Association (NYHA), desde o dia anterior, essencialmente em decúbito, e tosse produtiva, mucopurulenta, com 5 dias de evolução. Associava ortopneia, DPN, nictúria, edemas periféricos e astenia. Medicada com enalapril 10 mg/dia, furosemida 40 mg/dia e AAS 100 mg/dia. Objetivo e Avaliação: PA 93/57mmHg, FC 120bpm, FR 32cpm, SpO2 70% e T auricular 38,3ºC. Doente CCO T/E, com cianose, tiragem supra-clavícular, aumento da turgescência venosa jugular a 45º e edema dos membros inferiores até aos joelhos, simétrico, associado a sinal godet positivo. Na AP, diminuição ligeira do murmúrio vesicular (MV), broncofonia e pectoriloquia áfona na metade superior do hemitórax direito. Diminuição MV nas bases associada a crepitações inspiratórias. Para estudar esta doente requisitou-se hemograma, ionograma, Proteína C-reativa (PCR), glicose sérica, ureia, creatinina, marcadores de isquemia miocárdica, d-dímeros, ECG e radiografia torácica, exame microscópico direto da expetoração com coloração de Gram e de Ziehl Nielson e hemoculturas, pesquisa direta de antigénios urinários (Pneumococos e Legionella) e GSA. ! 10! Analiticamente sem alterações relevantes e ECG normal. A GSA a ar ambiente revelou pH 7,21, pCO2 33mmHg, pO2 40mmHg, HCO322mEq/L, ou seja, insuficiência respiratória tipo I com acidose respiratória.! A radiografia torácica revelou hipotransparência no hemitórax superior direito, congestão hilar bilateral, derrame pleural bilateral e aumento do índice cardiotorácico. ! O derrame pleural associado à sintomatologia, aos achados do exame físico compatíveis com condensação (macicez, diminuição do murmúrio vesicular, broncofonia, pectoriloquia áfona) e aos resultados radiológicos (hipotransparência) são sugestivos de infeção com acometimento do parênquima pulmonar – pneumonia. A existência de uma dispneia de base associada a ortopneia e DPN, sugere o enquadramento da dispneia agravada não só no contexto do quadro respiratório, resultante da interferência da pneumonia nas trocas gasosas, como também no contexto de uma descompensação da insuficiência cardíaca, precipitada pela infeção respiratória.! Plano executado: Internamento e ventilação não invasiva (VNI), 40mg de furosemida EV, perfusão de 2mg/h de dinitrato de isossorbido, bolus de 2mg de morfina EV a cada 5 minutos e antibioterapia empírica para pneumonia adquirida na comunidade. ! 11! SUBJETIVO OBJETIVO ECD PLANO COARTAÇÃO DA AORTA Sexo masculino 25 anos Extremidades frias, hipertensão dos membros superiores e pulsos femorais atrasado AC: Sopro mesossistólico no espaço interescapular esquerdo ECG: HVE Radiografia torácica: “sinal de 3”, praticamente patognomónico da doença7 Ecocardiograma: válvula aórtica bicúspide. EAM Sexo masculino 83 anos FC: 47bpm Isquemia da artéria do nó sinusal (coronária direita) Colocação pacemaker HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA Sexo feminino 82 anos ECG: prolongamento QT e inversão profunda e larga da onda T HIPERMAGNESEMIA MODERADA (8,1 MG/DL) Sexo masculino 61 anos ECG: aumento do intervalo PR e QRS alargado HIPOCALEMIA Sexo feminino 74 anos ECG: depressão do segmento ST e achatamento da onda T INTOXICAÇÃO POR DIGITÁLICOS Sexo masculino 62 anos ECG: taquicardia ventricular bidirecional SÍNDROME DE EISENMENGER Sexo masculino 23 anos Comunicação Interventricular Cianose central, baqueteamento digital; AC: sopro diastólico, grau IV, em decrescendo; P2 palpável e hiperfonético e S4 no ventrículo direito Ecocardiograma Transtorácico: shunt bidirecional SÍNDROME DE WOLF-PARKINSONWHITE Sexo masculino 37 anos ECG: prolongamento de QRS, PR curto e onda delta ! Tabela 3: Outros casos cardiológicos a realçar ! 12! Tabela 5: Procedimentos efetuados e/ou interpretados ! 2. Casos Respiratórios! ! ! ! ! Dentro desta área, participei na abordagem inicial e colocação de diagnósticos diferenciais em casos de diferentes sinais e sintomas respiratórios como tosse, dispneia, hemoptise, dor torácica, entre outros. Contactei ainda com diferentes patologias com as mais variadas apresentações. Destas destaco, pela sua importância epidemiológica, as exacerbações da DPOC e da asma por infeções do trato respiratório inferior.8,9! Além disso, também me foi permitido participar no estudo de derrames pleurais, relembrando a diferença entre exsudatos e transudatos através dos critérios de Light. Quanto à prática imagiológica, interpretei diversas radiografias torácicas referentes a pneumonia, abcesso pulmonar, pneumotórax, pneumectomia, derrames pleurais, fratura de costelas, dextrocardia, entre outras, permitindo o aperfeiçoamento da minha técnica e método, tendo ainda a oportunidade de aprender com o radiologista algumas patologias visíveis ao TC torácico. Relativamente a procedimentos práticos, realizei e interpretei GSA e executei uma toracocentese, com o auxílio da Dra. Lauren, após ter observado e discutido várias vezes qual o procedimento correto.! ! Tabela4: Diagnósticos observados ! ü Pneumonia adquirida na comunidade ü Pneumonia por aspiração ü Complicações das pneumonias (insuficiência respiratória tipo 1, derrame pleural, empiema e septicemia) ü Bronquiectasias ü Fibrose cística ü Mesotelioma maligno ü Asma ü Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) ü Síndrome de dificuldade respiratória aguda ü TEP ü Pneumotórax ü Pneumotórax hipertensivo ü Derrame pleural (exsudato e transudato) ü Doença pulmonar intersticial Diagnósticos observados! ü GSA ü Punção da veia femural ü Radiografia torácica ü TC torácica ü Toracocentese Procedimentos efetuados e/ou interpretados! ! 13! Caso I! Subjetivo: 67 anos, sexo masculino, com hábitos tabágicos de 77 UMA, HTA, obesidade e DPOC, recorreu ao SU por apresentar: agravamento da dispneia de base (grau I/II para grau IV segundo a NYHA) com 2 dias de evolução. A este agravamento associava mudança na qualidade e intensidade da tosse produtiva crónica no decorrer da semana anterior, agora com expetoração mucopurulenta em quantidade abundante. Desconhecia febre, referindo arrepios e automedicação com antipirético. ! Objetivo: Doente CCO T/E, taquipneico, com sinais de dificuldade respiratória (tiragem supraclavicular e posição de tripé), com FR 29cpm, FC 87bpm, PA 111/63mmHg, SpO2 83% e T auricular 38,5ºC. Na AP, revelava sibilos expiratórios dispersos globalmente e roncos. Restante exame sem alterações relevantes.! Pediu-se hemograma, PCR, ionograma, glicose sérica, ureia, creatinina, d-dímeros, GSA, radiografia torácica e ECG, bacteriológico de expetoração (exame microscópico direto com coloração de Gram e de Ziehl-Neelson) e hemoculturas.! A GSA, a ar ambiente, revelava pH 7,23; pCO2 65mmHg; pO2 53mmHg e HCO329,3mEq/L. Estando perante uma insuficiência respiratória tipo II com acidose respiratória, coloca-se de imediato uma máscara de “venturi” no intuito de manter a saturação entre 88 a 92%.10,11 Os resultados analíticos não apresentavam alterações. O ECG encontrava-se rítmico, regular, dentro dos parâmetros da normalidade. Por sua vez, na radiografia torácica visualizouse sinais de hiperinsuflação (retilinização do diafragma, aumento dos espaços intercostais e hipodensidade do parênquima pulmonar) e vasos hilares proeminentes, sugestivos de hipertensão pulmonar, sem outras alterações.! Avaliação: O facto da doente ser portadora de DPOC condiciona, por si só, a uma acidose respiratória crónica compensada, uma vez que a doença é de instalação progressiva e o organismo tem tempo para realizar mecanismos compensatórios para as altas taxas de dióxido de carbono no sangue arterial. No entanto, nos processos de exacerbação não há tempo para os rins reterem quantidade suficiente de bicarbonato, desenvolvendo-se acidose respiratória crónica agudizada.12 Assim, a clínica apresentada e a GSA sugeriam uma exacerbação da DPOC consequente a infeção.! A sintomatologia apresentada (expetoração mucopurulenta e abundante, dispneia agravada e febre) associada ao exame físico com sibilos expiratórios dispersos e roncos detetados à AP e os sinais de hiperinsuflação na radiografia torácica é sugestivo de uma exacerbação da DPOC por infeção respiratória baixa. A ausência de leucocitose e neutrofilia ! 14! apontam para uma traqueobronquite. Além disso, os roncos múltiplos dispersos detetados à AP são compatíveis com este diagnóstico.! Plano executado: Colocação de VNI e administração de nebulização de 5 mg de salbutamol com 0,5 mg de brometo de ipratrópio e metilprednisolona 0,5 mg/kg/dia EV.!Internamento para iniciar antibioterapia. Subjetivo Objetivo ECD EDEMA AGUDO PULMÃO Sexo feminino 77 anos Antecedentes: ICC Sintomas/sinais: dispneia progressiva, tendo evoluído para ortopneia e DPN Turgescência venosa jugular a 45º AP: Crepitações bolhosas bibasais Edema dos membros inferiores Radiografia torácica: derrame pleural, aumento da área cardíaca, sinais de congestão pulmonar MESOTELIOMA MALIGNO Sexo masculino 73 anos Antecedentes: Exposição asbetos Sintomas/sinais: dor torácica pleurítica, tosse, febre, astenia e emagrecimento Derrames pleural exsudato TEP Sexo feminino 36 anos Derrame transudato que, segundo a bibliografia, surge em apenas 20% dos casos13 Tabela 6: Outros casos respiratórios a realçar ! 15! Tabela 8: Procedimentos efetuados e/ou interpretados ! 3. Casos Neurológicos ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! No campo da neurologia, explorei diferentes sinais e sintomas neurológicos apresentados por vários doentes, tendo-me sido possível a realização de exames neurológicos nas mais variadas patologias.! Confrontei-me, por diversas vezes, com cefaleias. Na tabela 9 encontram-se alguns desses exemplos.!Relativamente a outras patologias observei ainda perturbações da consciência com alteração da vigília (crise epiléptica clónico-tónica generalizada) e alucinações por sálvia. ! Contactei ainda com a abordagem imediata de vários doentes com suspeita de AVC isquémico e hemorrágico e AIT. Por outro lado, também examinei um doente com paralisia de Bell, diagnóstico diferencial dos dois últimos, sendo que a grande diferença é que a paralisia de Bell acomete única e exclusivamente a face.14! Procedimentos efetuados e/ou interpretados ü TC cerebral e cervical Tabela 7: Diagnósticos observados ! ü Acidente isquémico transitório (AIT) ü Arterite temporal ü Acidente vascular cerebral (AVC) ü Demência ü Doença de Alzheimer ü Glaucoma ü Hemorragia subaracnóidea ü Meningite bacteriana ü Meningite vírica ü Nevralgia do trigémio ü Paralesia de Bell ü Perturbações da consciência ü Sindrome de Guillain-Barré ü Sindrome de Parkinson ü Traumatismo cranioencefálico ü Trombose do seio venoso ü Tumor cerebral Diagnósticos observados! ! 16! Caso I ! Subjetivo: Sexo feminino, 36 anos, previamente saudável, deu entrada no SU por apresentar: cefaleia holocraniana com 2 dias de evolução, de início agudo e muito intensa, associada a fotofobia e fonofobia e que agravava com o movimento ocular. Associava febre e vómitos. Há cerca de 2 semanas referia história de TCE fechado.! Objetivo: Doente prostrada, consciente, colaborante, com ligeira desorientação temporal. Mucosas desidratadas e descoradas, com PA 90/55mmHg, FC 115bpm, FR 21 pm, T auricular de 38,9ºC e SatO2 97%. Apresentava pele húmida e fria, sinais de meningismo (rigidez da nuca acentuada e sinal de Brudzinsky positivo). Pediu-se hemograma, ionograma, função hepática e renal, hemoculturas e punção lombar. A confirmação diagnóstica da meningite é feita pelo exame do líquor. Macroscopicamente, o líquor apresentava-se turvo, com predomínio neutrofílico, aumento das proteínas (243mg/dL) e glicose baixa (31mg/dL). Ao exame microscópico da cultura observavase bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. ! Avaliação: A confirmação diagnóstica da meningite é feita pelo exame do líquor. Assim sendo, estávamos perante um tipo de meningite bacteriana causada pela bactéria Streptococcus Pneumoniae.15 As meningites bacterianas têm a sua etiologia baseada na faixa etária e na provável porta de entrada do agente infeccioso. Segundo a faixa etária da nossa doente e a sua história de TCE fechado, este agente era um dos esperados como agente etiológico.16 Plano executado: Por se apresentar com síndrome meníngeo (cefaleia, fotofobia e vómitos) e suspeitar-se de meningite, não se adiou o tratamento com antibiótico para esperar pelo resultado da punção lombar.17 Pediu-se colaboração do neurologista e administrou-se 2g de ceftriaxona EV.!A doente ficou internada para restante tratamento.! ! ! ! ! ! ! ! 17! Subjetivo/ Objetivo ECD ARTERITE TEMPORAL Sexo feminino 78 anos SintomasSinais: cefaleia temporal direita de inicio gradual, associada a cegueira por envolvimento da artéria oftálmica e sensibilidade do couro cabeludo. Aumento da PCR, velocidade de sedimentação e citratos GLAUCOMA Sexo feminino 84 anos Sintomas/Sinais: cefaleia abrupta com dor ocular intensa e associada a eritema ocular HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA Sexo masculino 92 anos Sintomas/Sinais: cefaleia occipital aguda, intensa, com rigidez da nuca e história de queda há uma semana NEVRALGIA DO TRIGÉMIO Sexo masculino 57 anos Sintomas/Sinais: início há 3 dias de episódios paroxísticos de cefaleia frontal unilateral esquerda intensa, em “punhalada”, com duração de poucos segundos. Dor nas áreas de inervação do trigémeo (divisão mandibular) e associava-se a “triggers” como lavar área afetada e fazer a barba. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Sexo masculino 23 anos Antecedentes: quadro infecioso respiratório há 2 semanas Polineuropatia de predomínio motor, simétrica e com maior predomínio dos membros inferiores diminuição da força muscular, parestesias distais dos membros, hiporreflexia osteotendinosa, dor muscular e biparésia facial. TROMBOSE DO SEIO VENOSO Sexo masculino 56 anos Sintomas/Sinais: aparecimento súbito de cefaleia associada a edema da papila TUMOR CEREBRAL Sexo feminino 27 anos Sintomas/Sinais: cefaleia, surda, profunda, intermitente acompanhada por náuseas e vómitos SÍNDROME DE PARKINSON Sexo masculino 76 anos Tremor em repouso, rigidez e bradicinésia Tabela 9: Outros casos neurológicos a realçar ! 18! Tabela 11: Procedimentos efetuados e/ou interpretados ! 4. Casos Nefrológicos Na área da Nefrologia deparei-me com situações de ITU’s. Nestes casos, a maioria dos doentes não tinha critérios de internamento e tive a oportunidade de assistir ao diagnóstico e tratamento recomendado em ambulatório.! Também tive a oportunidade de assistir a vários casos clínicos de litíase renal durante este estágio, algumas complicadas de lesão renal aguda. Contactei ainda com doentes que padeciam de IRC e com as complicações da mesma.! Caso I! Subjetivo: 77 anos, sexo masculino, com hiperplasia prostática e episódio de AVC há cerca de um ano e meio, sem outros fatores de risco ou antecedentes patológicos conhecidos. Recorreu ao SU por apresentar anasarca, de instalação insidiosa, com início que não sabe precisar e agravamento progressivo até à data da admissão. Apresentava variação circadiana, agravando ao longo do dia e atenuando durante a noite. Negava agravamento das sintomatologia genitourinárias pré-existentes: nictúria, polaquiúria, urgência urinária com episódios de incontinência e poliúria. A urina foi descrita como tendo cor amarela escura, com cheiro fétido e não espumosa. Negava febre, dor lombar ou supra-púbica, disúria, hematúria macroscópica ou outras alterações urinárias. ! Objetivo e Avaliação: Doente CCO T/E com mucosas coradas e desidratadas. PA 120/82mmHg, FC 79bpm, FR 12cpm, T auricular 35,7ºC e SatO2 99%. Edemas bilaterais até à raiz da coxa, simétricos, com sinal godet positivo. Ligeira pigmentação nas regiões perimaleolares. Sinal de Murphy ausente. Sem outras alterações relevantes.! Pediu-se hemograma, creatinina, ureia, albumina, proteínas totais, ionograma e colesterol total. Como exame de imagem solicitou-se uma ecografia reno-vesical.! O edema generalizado pode decorrer de causa cardíaca, renal, hepática ou nutricional.18 Tabela 10: Diagnósticos observados ! ü Algaliação ü Biópsia renal ü Ecografia reno-vesical Procedimentos efetuados e/ou interpretados! ü Doença renal amiloide ü Insuficiência Renal Crónica (IRC) ü Infeção do trato urinário (ITU) ü Lesão Renal Aguda ü Litíase renal ü Síndrome nefrótica Diagnósticos observados! ! 25! Algaliou-se a doente. Perante a doente hemorragia interna abdominal esta foi de imediato encaminhada para o bloco operatório.! Disability and Exposition: Ao exame neurológico pupilas de tamanho normal, reativas e simétricas. Procedeu-se à exposição da doente, que apresentava múltiplas escoriações no tórax e membros inferiores, sem outras alterações de relevo.! Caso II ! Subjetivo: Sexo feminino de 72 anos, anticoagulada por FA, com antecedentes de HTA, dislipidemia e depressão. Liga ao número de emergência médica por episódio de hemiparesia do lado direito ao acordar. Medicação habitual: amiodarona por FA crónica e uso irregular de captopril para HTA. Objetivo: À chegada ao local, doente consciente, colaborante, mas desorientada temporalmente, agitada. Escala de Coma de Glasgow 13 (V3 O4 M6). Mucosas coradas e desidratadas. FR 18cpm, FC74 bpm, PA 162/92mmHg, SpO2 99% e T auricular 36,1ºC. Ao exame neurológico, mostrava hemiparesia e hemihipostesia do lado direito com incapacidade de marcha e desvio da comissura labial para a esquerda com disartria. Por suspeita de AVC, encaminhou-se a doente para o Hospital de Ichilov. No hospital pediu-se hemograma, ionograma, glicose sérica, INR e TC cerebral. Solicitouse ainda colaboração da neurologista que nos acompanha à TC. Avaliação e Plano executado: Após resultado da TC cerebral (AVC isquémico com obstrução da artéria cerebral média esquerda) tomou-se a decisão em conjunto de internar em neurologia para posterior tratamento. ! 26! Subjetivo ECD Plano CETOACIDOSE DIABÉTICA Sexo masculino 21 anos Antecedentes: DM tipo 1 Sintomas/Sinais: fraqueza com 2 dias de evolução, associada a poliúria, polidipsia, polifagia e confusão mental GSA: pH: 7,13, pCO2: 15 mmHg, pO2: 59 mmHg, HCO35 mmHg, BE: -24 e SatO2 :84%. Glicose era de 588 mg/dl Glicosúria: 4+ Cetonúria: 4+ Hidratação EV Correção da acidose Insulinoterapia Correção do potássio26 FEBRE ESCARONODULAR Sexo feminino 33 anos Sintomas/Sinais: febre alta há 3 dias, predomínio vespertino, acompanhada de sudorese nocturna e mialgias. Eritema generalizado com 1 dia de evolução, não pruriginoso, sem poupar palmas ou plantas Taquicárdico Inspeção: eritema generalizado, não pruriginoso, com acometimento das palmas e plantas, não desaparecendo à digitopressão Lesão postulada na parte medial da perna direita com aspeto necrótico Palpação abdominal: dor à palpação do hipocôndrio direito – hepatomegalia. Doxiciclina 100mg de 12/12h ANAFILAXIA Sexo masculino 31 anos Sintomas/Sinais: reação urticariforme generalizada, dispneia progressiva, disfonia e lipotimia com perda de conhecimento durante 5 minutos. Refere ter ingerido marisco, 600 mg ibuprofeno e amoxicilina 875 mg mais ácido clavulânico 125mg cerca de 15 minutos antes dos sintomas PA 89/60 mmHg FC 121 bpm SatO2 94% Hiperemia ligeira da orofaringe e rash cutâneo eritematoso e pruriginosos disseminado, com extremidades quentes. Observação otorinolaringológica: revelou ligeiro edema da região aritnoideia com lúmen glótico discretamente reduzido. Adrenalina 0,3mg intramuscular Soro fisiológico (125ml/h) Clemastina (2mg EV) Ranitidina (50mg EV) Hidrocortisona (200mg EV) Oxigénio em MAC Tabela 18. Outros casos pré-hospitalares a realçar ! 27! III. Avaliação do Estágio 1. Experiência Diagnósticos observados Hospital Ichilov CASOS CARDIOLÓGICOS Alterações do ECG decorrentes de distúrbios hidroeletrolíticos (Hipermagnesemia, Hipocalemia) 2 Alterações do ECG decorrentes de hemorragia subaracnoídea 1 Alterações do ECG decorrentes de intoxicação por digitálicos 1 Angina de Prinzmetal 1 Angina estável 3 Angina instável 2 Bradicardia 2 Coartação da aorta 1 Comunicação interventricular 1 Crise hipertensiva 2 Descompensações ICC 10 Dextrocardia 1 EAM do Ventrículo direito 1 EAM do Ventrículo esquerdo 17 Edema Agudo do Pulmão 2 FA de novo 1 Miocardite aguda 1 Paragem cardiorrespiratória 2 Pericardite 1 Síndrome de Eisenmenger 1 Síndrome Wolf-Parkinson-White 1 Valvulopatia aórtica 2 Valvulopatia mitral 1 TOTAL 57 CASOS RESPIRATÓRIOS Pneumonia adquirida na comunidade 5 Pneumonia por aspiração 1 Complicações das pneumonias (Insuficiência respiratória tipo 1, derrame pleural, empiema, septicemia) 2 Bronquiectasias 1 Fibrose Cística 1 Mesotelioma maligno 1 Asma 3 DPOC 5 Síndrome de dificuldade respiratória aguda 1 TEP 2 Pneumotórax 1 Pneumotórax hipertensivo 1 Derrame pleural (exsudato e transudato) 3 Doença pulmonar intersticial 1 TOTAL 28 CASOS NEUROLÓGICOS! AIT 2 Arterite temporal 1 AVC 3 Demência 2 Doença de Alzheimer 1 Glaucoma 1 Hemorragia subaracnóidea 1 Meningite bacteriana 1 Meningite vírica 1 ! 28! Nevralgia do trigémeo 1 Paralisia de Bell 1 Perturbações da consciência 2 Síndrome de Guillain-Barré 1 Síndrome Parkinson 1 TCE 2 Trombose do seio venoso 1 Tumor cerebral 1 TOTAL 23 CASOS NEFROLÓGICOS Doença renal amiloide 1 IRC 2 ITU 5 Lesão Renal Aguda 2 Litíase renal 1 Síndrome nefrótica 1 TOTAL 12 CASOS GASTROENTEROLÓGICOS Apendicite 1 Carcinoma colorretal 1 Carcinoma do pâncreas 1 Cirrose 1 Colecistite 2 Diverticulite 1 Divertículo de Zenker 1 Doença de refluxo gastroesofágico 1 Doença inflamatória intestina (Colite Ulcerosa) 1 Gastroenterite 3 Gravidez ectópica 1 Insuficiência hepática 1 Obstrução intestinal 2 Pancreatite aguda 1 Síndrome de Gilbert 1 Úlcera péptica 1 TOTAL 20 CASOS PRÉ-HOSPITALAR Afogamento 1 Anafilaxia 1 AVC 1 Cetoacidose diabética 1 Febre escaro-nodular 1 Politraumatismos por atropelamento 1 TCE 1 TOTAL 7 OUTROS Esferocitose 1 Leucemia mieloide crónica 1 Mononucleose infecciosa 1 TOTAL 3 TOTAL de casos observados 147! ! ! ! ! ! ! 29! 39%! 19%! 16%! 8%! 13%! 5%! Distribuição!dos!Diagnós4cos!Observados! CARDIOLÓGICOS! RESPIRATÓRIOS! NEUROLÓGICOS! NEFROLÓGICOS! GASTROENTEROLÓGICOS! PRÉ?HOSPITALAR! Gráfico 1: Distribuição dos diagnósticos observados ! 30! 2. Competência Prática a. Técnicas/Procedimentos/Interpretação Procedimentos efetuados e/ou interpretados Hospital Ichilov CASOS CARDIOLÓGICOS Acessos venosos periféricos 43 ECG 89 Ecocardiografia Transesofágica 1 Ecocardiografia Transtorácica 1 Radiografia torácica 42 VNI 1 CASOS RESPIRATÓRIOS GSA 19 Punção da veia femural 1 Radiografia torácica 25 TC torácica 2 Toracocentese 1 CASOS NEUROLÓGICOS TC cerebral e cervical 3 Casos Nefrológicos Algaliação 1 Biópsia renal 1 Ecografia Reno-vesical 1 CASOS GASTROENTEROLÓGICOS Abdominocentese 1 Colocação de sonda nasográstrica 1 Ecografia abdominal 2 CASOS PRÉ-HOSPITALAR Colocação de aranha 1 Colocação de colar cervical 1 Colocação de tubo de Guedel 1 Imobilização cervical 1 Imobilização de membros fraturados 1 Uso do aspirador de secreções 1 OUTROS Suturas 3 Intubação orotraqueal 1 Anestesia local 3 TOTAL procedimentos executados e/ou interpretados 247 ! ! ! ! ! ! 31! 3. Gestão e Organização dos Serviços de Urgência a. Diferença entre os Serviço de Urgência em Israel e Portugal Um ponto a destacar é a diferença do sistema de triagem usado em Israel quando comparado a Portugal. Em Portugal urge a necessidade de um sistema de triagem definido por prioridades (Triagem de Manchester) uma vez que os SU não têm recursos, quer humanos quer físicos, suficientes para tratar a quantidade de doentes que a eles recorrem. Por sua vez, no Hospital de Ichilov os doentes são observados sem definição de prioridades, tornando-se isto possível uma vez que os doentes que precisam de cuidados imediatos já foram identificados anteriormente ou encaminhados para a sala de emergência e porque existe uma quantidade significativa de médicos que torna muito rápido a observação dos doentes. Outro ponto a diferenciar são as discussões semanais sobre artigos de revisão no SU do Hospital Ichilov, que faz com que a equipa se mantenha cientificamente atualizada. b. Equipa fixa Adito ainda o facto deste estágio ter sido uma forma de contactar com uma realidade médica diferente, uma realidade que abarca a Medicina de Emergência como especialidade individualizada. Esta experiência permitiu-me constatar a diferença de organização e eficácia quando os médicos se dedicam exclusivamente a esta área, trabalhando apenas no SU. Um exemplo disto, foi a forma como me senti integrada e apoiada na equipa do SU. O facto destes profissionais trabalharem diariamente em conjunto, permite-lhes conhecer os pontos fracos e fortes de cada elemento, podendo assim aumentar a eficácia do atendimento e qualidade do mesmo. c. Emergência Pré-hospitalar Em Israel além de ter maior quantidade de médicos capacitados na área de emergência, também investe numa maior formação a nível dos paramédicos, sendo estes autorizados a instituir terapêutica antes da chegada ao hospital e a encaminhar os doentes para uma área específica do SU. Por sua vez também possuem mais recursos quer terrestres quer aéreos podendo responder a um maior número de situações. ! 32! IV. Conclusão O presente relatório de estágio surge como uma reflexão crítica à minha prática profissional enquanto estudante do Mestrado Integrado em Medicina. Acredito que o caminho que percorri no mês de Agosto terá uma forte e constante influência no meu trabalho profissional, pelo conjunto de etapas que fui vivenciando quer individual, quer coletivamente com os meus colegas do SU do Hospital de Ichilov, com quem tive a oportunidade de aprender. O contacto com a realidade de diversas patologias e o facto de ser exigido a cada minuto a nossa atenção e profissionalismo, auxiliou-me a encontrar formas múltiplas e válidas para melhor compreender e lidar com a diversidade de cada doente, tal como com a necessidade imperiosa de todos eles serem tratados de forma a manterem uma vida ativa na sociedade. Assim, a aprendizagem neste âmbito foi verdadeiramente enriquecedora uma vez que desenvolvi o meu raciocínio clínico, melhorando a minha capacidade de reconhecer os diferentes diagnósticos diferenciais e treinando a abordagem imediata das mais diversas patologias agudas. A exploração desta área conduziu-me a um envolvimento total, à produção de várias ferramentas de trabalho e à descoberta de novas formas de organização a que recorrerei de futuro na minha prática profissional. Ainda na esteira do grande contributo deste estágio para a minha formação, acresce as oportunidades que tive em melhorar e realizar procedimento práticos que até então não me tinham sido propostos. Por tudo quanto já pude referir e o facto desta ser uma área de grande interesse pessoal, torna-se evidente o contributo que este estágio veio acrescentar ao meu curriculum. Na minha opinião, acredito que os objetivos que me propus a atingir foram alcançados. ! 33! Bibliografia 1. World! Health! Organization.! 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