lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho - uma análise estatística

Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Rua Dr. Roberto Frias, s/n 4200-465 Porto PORTUGAL VoIP/SIP: [email protected] ISN: 3599*654 Telefone: +351 22 508 14 00 Fax: +351 22 508 14 40 URL: http://www.fe.up.pt Correio Electrónico: f[email protected] MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre Engenharia de Segurança e Higiene Ocupacionais Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto LESÕES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO UMA ANÁLISE ESTATÍSTICA Cristiana Alexandra Gonçalves Esteves Orientador: Professor José Castela Torres da Costa………………..(Faculdade de Medicina da Universidade do Porto) Arguente: Professora Ana Cristina Meira Silva Castro….…………….…....(Instituto Superior de Engenharia do Porto) Presidente do Júri: Professor João Santos Batista ……….….…...(Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto) 2013 LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO i AGRADECIMENTOS O sucesso desta dissertação não teria sido possível sem o contributo de várias pessoas que, quer direta, quer indiretamente, me proporcionaram as condições necessárias para a realização da mesma. Expresso, assim, o meu sincero agradecimento a todos eles e, em especial:  À minha entidade patronal, que me permitiu a realização deste mestrado, disponibilizando-me os recursos e tempo necessários;  Ao meu orientador, pelos seus comentários e apoio, que permitiram o evoluir de todo este trabalho;  À minha família, amigos e, especialmente, ao meu namorado, por todo o apoio e incentivo que me proporcionaram e pela compreensão que demonstraram pela minha ausência. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO iii RESUMO As lesões músculo-esqueléticas constituem uma das mais comuns e reconhecidas “doenças” relacionadas com o trabalho. Ainda assim, e em muitos casos, é difícil estabelecer uma relação entre o trabalho e a manifestação de sintomas e/ou a existência inequívoca de doença. Tal está relacionado com o elevado número de fatores que podem influenciar a ocorrência deste tipo de lesões, muitos deles de origem não ocupacional, incluindo até a predisposição natural do individuo para o seu desenvolvimento. Desta forma, o presente trabalho pretendeu realizar um estudo sobre Lesões MúsculoEsqueléticas Relacionadas com o Trabalho, perspetivando uma análise estatística que permitisse a obtenção de conclusões significativas que provem essa mesma relação. Todo o trabalho desenvolvido ocorreu numa empresa do ramo alimentar, mais concretamente no sector de produção de queijo. O objetivo final era a confrontação de vários métodos de diagnóstico destas situações confrontando-os com resultados inequívocos da existência efetiva da doença. Para tal foi necessária uma exaustiva avaliação estatística descritiva, bem como o recurso a testes estatísticos que provassem (ou não) a independência entre diversas variáveis do estudo (características sociodemográficas, estado de saúde, sintomatologia, perceção da relação dos sintomas com o trabalho, avaliação dos postos de trabalho e examinação ortopédica). Os resultados apontaram para elevadas prevalências de sintomas (51,5%) e de sinais de doença ainda superiores (64,8%). Em termos da relação com os factores de risco, foram sobretudo identificados factores individuais, associados ao género, idade e realização de tarefas no dia-a-dia, muito embora de forma diferente entre a existência de sintomas e sinais de doença. O posto de trabalho apareceu apenas como uma relação estatisticamente significativa para a ocorrência de sintomas, especialmente para o embalamento. No que toca a aplicação de diferentes metodologias de avaliação, verificou-se uma discrepância de resultados, sendo que o Questionário Nordico foi o que deteve melhores resultados relativamente à existência de doença. No geral, a autoreferência de sintomas pelos trabalhadores aproximou melhor a existência de doença do que os métodos de avaliação ergonómica dos postos de trabalho (RULA e OCRA). Simultaneamente, a elevada prevalência quer de sintomas, quer de sinais de doença alicerçam a necessidade de se proceder ao estabelecimento de medidas preventivas, reduzindo, desta forma, os custos associados à ocorrência destes problemas. Palavras-chave: Lesões Músculo-esqueléticas, Doença Profissional, Sintomas, Análise Estatística, Queixas, Incidência, Prevalência, Ergonomia. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO v ABSTRACT MSDs are one of the most common and recognized work-related "diseases ". Still, in many cases, it is difficult to establish a relationship between the work and symptoms and/or clear existence of the disease. This fact is connected to the large number of factors that may influence the presence of these problems, many of them from non-occupational origin, including to the natural predisposition of the individual. Thus, the present work sought to conduct a study on Musculoskeletal Injuries Related to the Work, including a statistical analysis that would allow to obtain meaningful conclusions to prove this relationship. All the work took place in a company of the feeding branch, specifically in the production of cheese.The ultimate goal was the confrontation of a few evaluation methods, confronting them with unambiguous results of the actual existence of the disease. For such, it was required an exhaustive descriptive statistical evaluation as well as the use of statistical tests to prove (or not) the independence between different study variables (sociodemographic characteristics, health status, symptoms, perception of the relationship of symptoms with work, evaluation of jobs and orthopedic examination). The results presented a high prevalence of symptoms (51.5 %) and signs of illness even higher (64.8 %). In terms of the relationship with risk factors, the results identified, mainly, the individual ones such as gender, age and performing tasks on a day-to-day basis. Although, these were differently associated with both the existence of symptoms and signs of disease. The job appeared only as a statistically significant relationship to the occurrence of symptoms, especially for packaging. As regards the application of different valuation methodologies, there was a discrepancy in results. In overall, the Nordic Questionnaire was what presented the best results regarding the existence of disease. In general, self-reporting of symptoms by workers was a better approach to the existence of disease compared with the ergonomic evaluation of workstations (RULA e OCRA). Simultaneously, the high prevalence of either symptoms and signs of disease justifies the need to undertake preventive measures, reducing the costs associated with the occurrence of these problems. Keywords: Musculoskeletal Injuries, Occupational Disease, Symptoms, Statistical Analysis, Complaints, Incidence, Prevalence, Ergonomics. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO vii ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1 1.1 Problemática, justificação e finalidade do estudo ....................................... 3 1.2 Organização do trabalho .............................................................................. 6 2 ESTADO DA ARTE ...................................................................................................... 7 2.1 Caracterização das LME .............................................................................. 7 2.1.1 Classificação e localização das LME .............................................................. 8 2.1.2 Sintomatologia genérica ................................................................................ 10 2.2 Origem e desenvolvimento de LMERT..................................................... 11 2.2.1 Fatores de risco .............................................................................................. 14 2.2.2 O desenvolvimento de LME e a relação com trabalho .................................. 17 2.2.3 A indústria alimentar e as LMERT ............................................................... 20 2.3 Gestão do risco e prevenção ...................................................................... 24 2.3.1 Enquadramento legal e normativo ................................................................. 24 2.3.2 Pontos estratégicos de prevenção .................................................................. 25 2.3.3 A análise do trabalho ..................................................................................... 26 2.3.4 Vigilância da saúde ........................................................................................ 28 2.3.5 Medidas de prevenção ................................................................................... 29 3 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................. 31 3.1 Descrição do projeto LACTOGAL ........................................................... 31 3.1.1 Caracterização do local e atividade em estudo .............................................. 31 3.1.2 Recolha de dados ........................................................................................... 33 3.1.3 Caracterização da população e amostra ......................................................... 35 3.2 Objetivos da dissertação ............................................................................ 36 3.3 Materiais e métodos ................................................................................... 37 3.3.1 Preparação preliminar dos dados ................................................................... 37 3.3.2 Análise descritiva dos dados ......................................................................... 39 3.3.3 O cálculo de rácios de prevalência ................................................................ 40 3.3.4 Testes estatísticos .......................................................................................... 40 4 RESULTADOS ............................................................................................................ 43 4.1 Análise descritiva dos dados ..................................................................... 43 4.1.1 Caracterização sociodemográfica .................................................................. 43 4.1.2 Estado de saúde ............................................................................................. 46 LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 1 1 INTRODUÇÃO O reconhecimento de que o trabalho pode afetar negativamente a saúde não é recente. Há quase 300 anos que o médico italiano Bernardini Ramazzini, considerado pai da medicina no trabalho, reconheceu a relação entre o mesmo e algumas lesões do sistema músculoesquelético. Na altura, este descreveu o primeiro relato a associar queixas dolorosas nos membros superiores a diferentes profissões. Estas lesões tornaram-se, assim, conhecidas pela profissão por elas mais afetada, como por exemplo “Punho de Costureira”, Ombro de Pedreiro” ou “Cotovelo de Carpinteiro”(Putz-Anderson, 1988). Estes problemas não despareceram no tempo, nem mesmo com a evolução tecnológica. Foram, contudo, e durante muitos anos, considerados como uma consequência inevitável da atividade praticada (Gerr, Letz, & Landrigan, 1991). Só no final da década de 50, no Japão, como resultado da elevada sobrecarga, dos ritmos acelerados e das longas jornadas de trabalho contínuo, se percebeu a gravidade da situação em relação aos distúrbios cérvico-braquiais de natureza ocupacional (OCD), como são apelidadas no país (Macedo, 2008). Os mesmos seriam causados pela realização de movimentos bruscos e irregulares, pela adoção de posturas não naturais, e execução de movimentos repetitivos (Sleator, Gore, & Vidler, 1998). Hoje, como consequência da automação e do avanço tecnológico, com um dispêndio relativamente pequeno de energia e horas de trabalho humano, produz-se centenas de vezes mais do que se produzia há um século. Se, por um lado, a redução do horário de trabalho para 7 a 8 horas por dia e do esforço físico para a realização das tarefas conduz à diminuição do nível de atividade física realizada (Macedo, 2008), por outro também se verificou, e ainda se verifica em muitos casos, uma maior rigidez e pressão para instigar a produtividade, que impõe ritmos próprios, nos quais os tempos de descanso e recuperação durante a jornada de trabalho são reduzidos ao mínimo (Nunes, 2005). Para além disso, a maioria das profissões constam de atividades fracionadas, com movimentação repetitiva e monótona que promove a degeneração osteoarticular. Acrescenta-se ainda o facto dos princípios ergonómicos não terem sido (e em muitos casos continuarem a não ser) contemplados na conceção dos postos de trabalho, tornando-os desfavoráveis à realização das atividades necessárias. De facto, segundo o estudo “Industrial Relations and Working Conditions Developments in Europe 2011” (Eurofound, 2012), 24% dos trabalhadores da UE 27, consideraram que a sua saúde e/ou segurança estão em risco devido ao seu trabalho, valor que, no caso específico de Portugal, aumenta até aproximadamente 30%. Também, e segundo o estudo European Survey on Working Conditions (ESWC) (2005), 35,4% dos trabalhadores considera que o trabalho afecta a sua saúde, dos quais 24,7% apresentam queixas de dorsalgias e 22,8% de mialgias (Figura 1). Relativamente às condições em que o trabalho é executado, o mesmo estudo refere, ainda, que 45,5% dos trabalhadores considera que trabalha em posições dolorosas ou cansativas e 35% admite ter de realizar movimentação manual de cargas pesadas. MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 2 INTRODUÇÃO Figura 1 - Percentagem de trabalhadores com problemas de saúde na EU-27 |Fonte: (EASHW, 2010), original em European Survey on Working Conditions (ESWC, 2005) Como se percebe pelos dados acima, existe uma percentagem significativa de trabalhadores com queixas relativas a problemas do sistema músculo-esquelético. De facto, os dados existentes, disponibilizados por entidades internacionais, apontam para uma tendência de crescimento da incidência de Lesões Músculo-Esqueléticas (LME) na Europa, tornando-as numa das mais importantes causas de absentismo por doença de longa duração (EASHW, 2010). Apesar de existirem diferenças consideráveis nos sistemas de reconhecimento das LME como doença profissional entre os vários estados membros, o estudo European Occupational Diseases Statistics (2005), aponta-as como a categoria com maior percentagem de reconhecimento (aproximadamente 39%) (EASHW, 2010) (Figura 2). As perturbações músculo-esqueléticas constituem, desta forma, a maior causa atual de incapacidade, por doença, danos físicos e lesões nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento (Pourmahabadian, M., M., & K., 2008). Figura 2 - Proporção das LME reconhecidas |Fonte: (EASHW, 2010), original: European Occupational Diseases Statistics (EODS, 2005) Também em Portugal, e no conjunto das doenças profissionais com incapacidade, se verifica um predomínio das que são causadas por agentes físicos (77%), sendo que as patologias do foro músculo-esquelético são as que mais crescem (J. Sousa, Mota, Gomes, & Barros, 2008). Os perfis de trabalhadores portugueses mais afetados por estes problemas % Respostas positivas LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 3 incluem os jovens, o sexo feminino e executantes dos sectores da construção, exploração mineira e manufatura (EASHW, 2010). Em traços genéricos, estas lesões, correspondem a perturbações do sistema músculoesquelético que surgem em consequência do efeito cumulativo gerado pelo desequilíbrio entre as solicitações mecânicas e a capacidade de adaptação da zona do corpo atingida. Segundo Douillet and Aptel (2000), estudos realizados, especialmente em França, referem que a ocorrência de LME também está relacionada com a organização do trabalho, especialmente quando se verificam situações em que a liberdade de ação dos funcionários é muito reduzida. Além disso, desenvolvem-se, usualmente, ao longo de um período no qual o tempo para a recuperação da fadiga não foi suficiente (Nunes, 2005). Em muitos casos resultam da realização de tarefas simples e repetitivas, que podem ser executadas milhares de vezes por dia. Qualquer membro do corpo pode ser afetado, embora os membros superiores, o pescoço e a zona lombar constituam as áreas mais comummente afetadas. Quando as causas dessas lesões não são interrompidas, as mesmas tornam-se permanentes e a ocorrência de sinais como a perda de função, a limitação dos movimentos ou a perda de força muscular, manifestam a incapacidade progressiva do individuo em realizar as suas tarefas (Nunes, 2005). Mas não é apenas a incidência destas patologias que as tornam objeto de estudo. Para além disso, representam custos diretos e indiretos, quer para as empresas, quer para a sociedade em geral. Os custos diretos estão associados às indeminizações que são pagas aos trabalhadores pela ocorrência de LME consequentes da atividade profissional e, segundo Hagberg et al. (1995), constituem 30 a 50% dos custos totais. Já os custos indiretos, segundo os mesmos autores, estão associados a quebras de produtividade/qualidade, à substituição dos trabalhadores lesionados e à formação dos novos trabalhadores. Na sua totalidade, e segundo um estudo realizado na Holanda, os custos com LME podem situarse entre 0,5 e 2% do Produto Interno Bruto (Buckle & Devereux, 2002). Além da sua incidência e dos custos associados, o envelhecimento genérico da população europeia, que se pensa também contribuir para a frequência da ocorrência deste tipo de lesões, torna a ocorrência de LME um fenómeno de extrema importância (Douillet & Aptel, 2000). No seu conjunto, todas as razões expostas alicerçam a importância do estudo deste tema, bem como a necessidade de existirem mecanismos de prevenção eficazes. 1.1 Problemática, justificação e finalidade do estudo Embora a prevenção esteja a decorrer, teve um progresso lento e, por essa razão, ainda existem dificuldades no que toca ao reconhecimento do problema, quer a nível legal, quer ao nível social. O primeiro está associado à dificuldade de separar a atividade profissional do impacto das atividades normais do dia-a-dia e que têm, também, um potencial impacte no que toca à ocorrência deste tipo de lesões. No segundo caso enfrentam-se dificuldades sociais que incluem o medo por parte dos trabalhadores em reportar a sua condição devido a possíveis consequências e entidades empregadoras sem sensibilidade para estes problemas ou com relutância em resolvê-los. Além disso, também se verificou que em MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 4 INTRODUÇÃO alguns casos, as organizações que implementaram estratégias de prevenção não obtiveram os resultados esperados, sem uma diminuição significativa do número de ocorrências, resultando na sua desmotivação para a prossecução das estratégias definidas (Douillet & Aptel, 2000). Segundo o Guia de Orientação para a Prevenção de Lesões Músculo-Esqueléticas Relacionadas com o Trabalho (António Sousa Uva, Arnide, Serranheira, Miranda, & Lopes, 2008), continua-se a não valorizar suficientemente as ações que, numa primeira fase, possibilitem um correto “diagnóstico da situação”. Tal ocorre, não só pela ausência de informação suscetível de identificar as atividades económicas e/ou as condições de trabalho que constituam fatores de risco acrescidos; mas também pelo facto de não haver um completo conhecimento da verdadeira “dimensão” do problema. Outro fator que corrobora essa desvalorização é a falta de investimento na informação sobre as LME à população (e a forma de as prevenir), designadamente, a empregadores e trabalhadores. Em Portugal, os processos relacionados com a reparação das doenças profissionais são assegurados pela Segurança Social, através do Centro Nacional de Proteção contra os Riscos Profissionais (CNPRP), sendo que são consideradas doenças profissionais as que constam da lista do Decreto-Regulamentar nº 76/2007 de 17 de Julho, e ainda “qualquer lesão corporal, perturbação funcional ou doença não incluída na referida lista, desde que se prove ser consequência, necessária e direta da atividade exercida e não resulte do normal funcionamento do organismo”. Contudo, e apesar de existir obrigatoriedade da notificação destes problemas, são escassas as referências quantificadas, não se conhecendo dados estatísticos rigorosos (Tabela 1; Figura 3). Estima-se que, só em Portugal, podem ficar por diagnosticar mais de 60% das LME (Coelho, 2000). Convém referir que, normalmente, o reconhecimento exige provas claras de que o trabalho é a causa da doença ou que contribuiu de forma significativa para o seu desenvolvimento. É precisamente esta a principal dificuldade associada ao estudo deste tema. Figura 3 - Doenças profissionais (LME) na função pública |Fonte: (Aguiar, 2011), dados fornecidos pelo Instituto de Segurança Social, Calado 2008 Tabela 1 - Prevalência das doenças profissionais (LME) em Portugal Doença profissional com incapacidade por tipo de manifestação clínica 2003 2004 2005 2006 Paralisias 213 453 250 437 Tendinites 321 8% 751 37% 201 13% 164 9% Doença Profissional sem incapacidade por tipo de manifestação clínica 2003 2004 2005 2006 Paralisias 69 148 348 241 Tendinites, tendosinutives e crónicas, pericardite de escapulo-humural, condilite, apicondilite estilóide 296 47% 662 56% 1274 60% 1103 62% |Fonte: (Aguiar, 2011), dados fornecidos pelo Instituto de Segurança Social, Calado 2008 LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 5 Na realidade existem dois aspetos que potenciam a confusão dos conceitos no que toca o reconhecimento legal e científico das LME e da sua relação com o trabalho. O primeiro está associado à confusão usual entre a ocorrência de sintomas (situação não demonstrável) e a existência efetiva da lesão (doença demonstrável). O segundo relaciona-se com a prova inequívoca de que a existência de uma afeção na saúde do indivíduo (sintoma e/ou doença) é resultado de uma situação laboral e não de uma outra que potencie o mesmo desfecho. No que toca ao primeiro caso, deve ter-se em consideração que LME não é uma doença, mas um conjunto heterogéneo de afeções do Sistema Músculo-esquelético, que podem, ou não, estar relacionados com fatores de risco laborais (Helfenstein & Feldman, 2001). Assim, a própria designação, Lesão Músculo-esquelética, é um “chapéu” que agrupa, normalmente, os apenas sintomáticos e os efetivamente lesionados, não havendo uma distinção que permita separar, criteriosamente, ambos os casos, isto é, critérios de diagnóstico. Assim, torna-se imperativa a definição consensual destes critérios, uniformizando práticas entre os profissionais da área (Costa et al., 2012; Harrington, Carter, Birrel, & Gompertz, 1998; Sluiter, Rest, & Frings-Dresen, 2001). Este diagnóstico, de carácter individual, deve basear-se não só na existência de sintoma, mas também em análises clínicas, como a avaliação ortopédica e/ou a realização de exames, que permitam evidenciar a existência física da doença. Este processo pode tornar-se extremamente dispendioso, e, por isso mesmo, muitas vezes, impraticável para a definição de metodologias de prevenção. É usual, portanto, utilizarem-se outros meios, mais expeditos, que permitam aproximar a existência efetiva de doença através de metodologias de avaliação do risco. A avaliação do risco de desenvolvimento de LME na atividade laboral é um processo complexo. Existem múltiplas metodologias de identificação de fatores e avaliação de risco, desde simples listas de verificação, passando pelos métodos observacionais com avaliação integrada até à utilização de métodos instrumentais (Aguiar, 2011). Cumulativamente, verifica-se uma grande divergência nos resultados das metodologias descritas, bem como na sua aplicação e utilização. Com isto chega-se ao segundo problema colocado: provar a relação com o trabalho. Vários autores já se debruçaram sobre esta temática e, contudo, ainda é difícil atribuir, claramente, uma doença do foro músculo-esquelético apenas à atividade laboral (Serranheira, Lopes, & Uva, 2005). É usual na literatura sobre o tema encontrarem-se alusões de que as LME são mais comuns em situações de trabalho com exposição a determinados fatores de risco, especialmente, a nível postural, de aplicação de força, de repetibilidade e de exposição às vibrações e ao frio (Buckle & Devereux, 2002). Porém, outras atividades, como por exemplo as de natureza lúdica, designadamente, as relacionadas com a prática desportiva, também podem estar na origem de algumas dessas lesões e, consequentemente, constituir fatores de confundimento. Além disso, é reconhecida a ausência de consenso relativamente aos valores a partir dos quais a exposição aos principais fatores de risco de LME relacionados com a atividade laboral, quer individualmente, quer em combinação, constituem elementos que, etiologicamente, são determinantes para a ocorrência dessas afeções (Serranheira, 2007). Em suma, e apesar de estar formalmente reconhecida a relação entre a lesão músculoesquelética e o trabalho, o seu reconhecimento científico nem sempre é claro. MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 6 INTRODUÇÃO Considerando a complexidade das relações entre os fatores causais, não é fácil o estabelecimento, de forma inequívoca, de uma relação direta, cientificamente provada, entre uma lesão e a atividade laboral que, potencialmente, a provoca (Costa et al., 2012). É, portanto, fulcral o desenvolvimento de esforços no sentido de estabelecer um consenso mais generalizado. É neste sentido que se integra o presente estudo, pretendendo verificar a existência, ou não, de uma relação evidente entre as LME e uma atividade laboral específica. Para tal, considera a aplicação de diferentes tipos de avaliações do posto de trabalho, bem como de questionários de sintomatologia e exames médicos apropriados. A utilização de várias metodologias para estimar o risco, a autorreferência de sintomas por parte dos trabalhadores e a verificação clínica da existência efetiva de doença, permite também comparar os diferentes resultados obtidos e, assim, determinar qual o método que permite uma melhor aproximação à ocorrência da mesma. 1.2 Organização do trabalho O presente estudo, está organizado em cinco capítulos principais, designadamente:  Revisão bibliográfica, o Estado da Arte, onde se descreve o enquadramento teórico sobre as LME, contribuindo para a perceção da fundamentação teórica;  Objetivos, materiais e métodos, onde são descritos de forma específica os objetivos que se pretende alcançar e quais os materiais e métodos associados ao desenvolvimento do presente estudo;  Resultados, que se dedica à apresentação dos resultados obtidos através da análise estatística da base de dados disponibilizada;  Discussão dos resultados, onde são analisados os resultados obtidos face à realidade da organização em análise e aos trabalhos realizados por outros autores;  Conclusões e perspetivas futuras, que se centra nos principais factos verificados e nas recomendações e sugestões para futuras análises nesta área de estudo. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 7 2 ESTADO DA ARTE As Lesões Músculo-Esqueléticas, LME, constituem a afetação ocupacional mais frequente entre a população trabalhadora da União Europeia, nos vários contextos profissionais. Estas doenças são um problema em ascendência, sendo uma das principais causas de absentismo entre a população trabalhadora. Como já houve oportunidade de referir na introdução, tal reflete-se, ainda, nos elevados custos que representam, quer para as empresas, quer para a sociedade em geral, o que torna esta temática alvo de um grande número de estudos (Douillet & Aptel, 2000; António Sousa Uva et al., 2008). 2.1 Caracterização das LME As LME são perturbações que se manifestam por alterações ao nível dos músculos, nervos, tendões e ligamentos, articulações e cartilagens, abrangendo situações inflamatórias e degenerativas que afetam o sistema músculo-esquelético (Punnett & Wegman, 2004). Quando os fatores de risco de origem profissional contribuem, de alguma forma, para o desenvolvimento ou agravamento destas situações pode considerar-se que se está perante uma Lesão Músculo-Esquelética Relacionada com o Trabalho (LMERT) (António Sousa Uva & Graça, 2004). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as LMERT, constituem afeções de natureza multifatorial, nas quais, o ambiente de trabalho e a atividade profissional contribuem significativamente, mas apenas como um entre uma série de fatores, para o desenvolvimento de sintoma e/ou doença. Segundo a Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho (2007), as LME de origem profissional correspondem a lesões de estruturas orgânicas como os músculos, as articulações, os tendões, os ligamentos, os nervos e os ossos, bem como doenças localizadas do aparelho circulatório, causadas ou agravadas, principalmente, pela atividade profissional e pelos efeitos das condições imediatas em que essa atividade tem lugar. A maioria das LME de origem profissional são lesões cumulativas, resultantes da exposição repetida a esforços, mais ou menos intensos, ao longo de um período de tempo prolongado. No entanto, podem também ter a forma de traumatismos agudos, tais como fraturas causadas por acidentes (EASHW, 2007). Em Portugal, a Direção Geral da Saúde refere ainda que são lesões que resultam da ação de fatores de risco profissionais como a repetibilidade, a sobrecarga, e/ou a postura adotada no trabalho (António Sousa Uva et al., 2008). São síndromes de dor crónica que ocorrem no exercício de uma dada atividade profissional e, por isso, designam-se como “relacionadas com o trabalho”. Contudo, o termo de Lesões Músculo-Esqueléticas “Relacionadas com o Trabalho” não é consensual, existindo diversas nomenclaturas diferentes para designar a mesma afeção (Tabela 2). MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 8 ESTADO DA ARTE Tabela 2 – Diferentes nomenclaturas para LME País Nomenclatura EUA Comulative Trauma Disorders Reino Unido Repetitive Strain Injuries Suécia Occupational Cervicobrachial Disorder Brasil Lesões por Esforços Repetitivos Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho DORT Austrália Occupational Overuse Syndrome França Lésion Attribuable aus Trauvaux Répétitifes Canadá Repetitive Strain Injuries Troubles Musculosquelettiques Portugal Lesões Músculo-esqueléticas Relacionadas com o Trabalho | Adaptado de Serranheira (2007) A designação utilizada ao longo deste estudo é a de Lesões Músculo-Esqueléticas Relacionadas com o Trabalho (LMERT), por se entender que este termo transmite adequadamente a ideia da incidência da lesão (sistema músculo-esquelético) e da origem (atividade profissional) destas patologias. Esta designação encontra-se na mesma linha de outros autores (Armstrong et al., 1993; Hagberg et al., 1995), que utilizaram a mesma terminologia para refletir a natureza multifuncional destas lesões. Além disso, pretende enfatizar que é uma perturbação desenvolvida, ou agravada, no local de trabalho, caracteristicamente, contraída devido à exposição continuada a fatores de risco, em particular, posturas extremas, repetibilidade de movimentos, aplicações de força e exposição a vibrações e temperaturas baixas (Buckle & Devereux, 2002). 2.1.1 Classificação e localização das LME A designação Lesões Músculo-Esqueléticas engloba um enorme grupo de perturbações, afetando várias estruturas anatómicas e/ou regiões. De acordo com Putz-Anderson (1988) & Hagberg et al. (1995), em termos genéricos, as Lesões Músculo-Esqueléticas podem ser agrupadas de acordo com a estrutura anatómica afetada em:  Lesões tendinosas, que incluem as inflamações dos tendões e/ou das suas bainhas sinoviais (Tendinites, Tenossivites);  Lesões nas bursas, designadas, vulgarmente, por bursites e que envolvem a inflamação de bolsas associadas às articulações;  Lesões musculares, que correspondem a perturbações nos músculos;  Lesões nervosas, que envolvem a compressão de um nervo, também conhecidas por síndromes canaliculares;  Lesões vasculares, que afetam os vasos sanguíneos. Alguns autores consideram ainda as síndromes neuro-vasculares, em que ocorrem lesões nervosas e vasculares em simultâneo (António Sousa Uva et al., 2008). As Lesões Músculo-Esqueléticas podem afetar diferentes partes do corpo, como por exemplo, o ombro e o pescoço, o cotovelo, a mão e o punho, o joelho e a coluna vertebral. Contudo, as regiões anatómicas mais atingidas são a região cervical, os ombros, os LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 9 membros superiores (abrangendo o braço, cotovelo, antebraço, punho, mão e dedos) e a coluna vertebral, particularmente, a nível da região lombar (Bernard, 1997; António Sousa Uva et al., 2008) (Figura 4; Tabela 3). Figura 4 – Localização de algumas LME |Fonte: (Nunes, 2005), original (Hagberg et al., 1995) Tabela 3 – Principais LME classificadas segundo a estrutura e região afetadas Lesões Músculo-Esqueléticas Relacionadas com o Trabalho Região Estrutura Pescoço Ombros Cotovelos Punhos/Mãos Zona Lombar Tendões e suas bainhas Tendinites do Ombro (Tendinite da Coifa dos Rotadores e Tendinite do Bicípite) Epicondilite Epitrocleite Doença de Quervain Tenossinovite Punho/Mão Quisto Sinovial Dedo de Gatilho Burso / Cápsula Bursite do Ombro Capsulite Retrátil Músculos Síndrome de Tensão do Pescoço Lombalgias Nervos Síndrome do Desfiladeiro Torácico Síndrome do Canal Radial Síndrome do Canal Cubital Síndrome do canal cárpico Síndrome de vibração Vasos sanguíneos Síndrome de vibração | Adaptado de Nunes (2005) A estimativa da morbilidade por LME é efetuada, sobretudo, através de questionários de autorreferência de sintomas (Serranheira et al., 2005), o que difere, substancialmente, da existência efetiva de doença. Segundo o estudo realizado em 2010, pela Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho, que analisou, entre outros parâmetros, a incidência por género, verifica-se que o MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 16 ESTADO DA ARTE A análise do trabalho permite colocar em evidência não só a presença do(s) fator(es) de risco mas também avaliar a dose de exposição. Para tal são importantes dados como a intensidade ou amplitude, a repetição ou a duração da exposição (Buckle & Devereux, 1999). Em resultado de uma análise efetuada pela National Institute for Occupational Safety and Health (Bernard, 1997), foi proposto um quadro referindo as relações, mais ou menos fortes, entre os principais fatores de riscos físicos e a ocorrência de LMERT em várias zonas anatómicas (Tabela 7). Tabela 7 - Força de relação entre os principais fatores de risco biomecânico e as LMERT Zona Cervical Cervico-braquial Ombros Cotovelos Punho/mão (Síndrome Canal Cárpico). Punho /mão (Tendinite) Fator de Risco Repetitividade Esforço Amplitude articular Vibração Repetitividade Esforço Amplitude articular Combinação * Repetitividade Esforço Amplitude articular Combinação * Repetitividade Esforço Amplitude articular Vibração Combinação * Repetividade Esforço Amplitude articular Combinação Força da relação +/o       ++             +++     * Combinação de pelo menos 2 fatores de risco | Adaptado de United States Departement Services (Bernard, 1997) De acordo com esta análise, existem evidências significativas da influência destes fatores de risco na ocorrência de LME. Contudo, ainda existe alguma discussão no que diz respeito à importância dos mesmos, sobretudo quando considerando a influência de atividades não ocupacionais, onde os mesmos também se encontram presentes. Fatores organizacionais e psicossociais Estudos demonstram a importância de se analisarem alguns fatores psicossociais, envolvendo o ambiente de trabalho, bem como a perceção dos trabalhadores no que toca a esses aspetos, nomeadamente: a monotonia das tarefas a realizar; qualidade das relações dos grupos de trabalho e hierarquias; possibilidade de perceber o contributo individual para o produto final; liberdade de ação independente e sentido de responsabilidade; conciliação da necessidade de rapidez e qualidade do produto (Hagberg et al., 1995; Serranheira, 2007). No limite, situações de trabalho que sejam percecionadas como negativas do ponto de vista psicossocial, seriam capazes de desencadear problemas físicos e mentais. Contudo, estes fatores não podem, por si só, ser considerados como suficientes para a origem de LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 17 LMERT (Nunes, 2005, citando Gezondheidsraad, 2000). Podem, no entanto, em combinação com os fatores de risco físicos, aumentar o risco de ocorrência das mesmas. Fatores individuais Estes fatores constituem um subgrupo não relacionado com o trabalho e incluem características pessoais, como sexo, idade, características antropométricas; condição física; antecedentes clínicos e profissionais e outras atividades extraprofissionais (por exemplo atividades domésticas, desportivas e de lazer) (Nunes, 2005) (Tabela 8). Tabela 8 – Fatores individuais Aspeto Idade Com o envelhecimento da população trabalhadora verifica-se que a taxa de Lesões MúsculoEsqueléticas aumenta devido à redução da resistência do corpo a desgastes crónicos causados por diminuição da força máxima voluntária e a alterações da mobilidade articular. Sexo O sexo costuma igualmente ser considerado como um fator de risco, contudo não existem diferenças de risco entre sexos quando são sujeitos a idênticas exposições aos diversos fatores de risco, ainda que, em média, as mulheres tenham menos força muscular. Altura, peso e outras características antropométricas A (in)compatibilidade entre as características das pessoas e as exigências do trabalho pode constituir um fator de risco, principalmente para quem tem medidas afastadas dos valores médios. Frequentemente, os indivíduos altos ou baixos são confrontados com postos de trabalho sem ajustabilidade e dimensionados para a média dos trabalhadores (frequentemente do sexo masculino),o que pode originar ou agravar a existência de doença ou lesão, em particular no sexo feminino. Condição de saúde Algumas doenças como a diabetes, doenças do foro reumatológico, certas doenças renais ou antecedentes de traumatismo, podem constituir uma suscetibilidade acrescida. A gravidez é outro exemplo de uma situação que pode acarretar modificações a nível músculo-esquelético. |Adaptado de António Sousa Uva et al. (2008) 2.2.2 O desenvolvimento de LME e a relação com trabalho Nos dias de hoje, as LMERT são, referidas como as principais causas de absentismo e redução da produtividade dos trabalhadores. A partir dos dados existentes, é comum observar-se uma maior incidência 1 e prevalência1 em certas indústrias ou áreas, que pode, consoante as suas características, chegar a ser o triplo ou quádruplo. Segundo Bernard (1997), os sectores de atividade de alto risco incluem: enfermagem, transporte aéreo, sector mineiro, processamento de produtos alimentares, e indústria com movimentação de cargas, como por exemplo, veículos, mobiliário, têxteis, etc.. De forma genérica, ambas, a grande prevalência e a severidade de Lesões MúsculoEsqueléticas parecem estar associadas com os atuais métodos de organização do trabalho, caracterizados por novas tecnologias e pela intensificação e fragmentação das atividades em tarefas menores e mais repetitivas. Nos países em desenvolvimento, estes efeitos adversos são ainda agravados pelas precárias condições de trabalho, baixos salários e acompanhamento médico insuficiente(Comper, Macedo, & Padula, 2012). 1 Ambas são medidas de frequência de ocorrência de doença. Prevalência mede quantas pessoas estão doentes, incidência mede quantas pessoas se tornaram doentes. Ambos os conceitos envolvem espaço e tempo – quem está ou ficou doente num determinado lugar numa dada época. MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 18 ESTADO DA ARTE Desta forma, um melhor conhecimento e compreensão dos mecanismos responsáveis pelo despoletar e progredir destas lesões constitui um desafio de saúde pública importantíssimo, com o intuito de melhorar a prevenção, gestão e diagnóstico. Neste contexto, durante muitos anos, a pesquisa foi sendo direcionada para os fatores de risco, demonstrando, independentemente da localização/caracterização da atividade em estudo, um risco acrescido relacionado com stress cumulativo a nível biomecânico, psicossocial e organizacional (Parot-Schinkel et al., 2012). Contudo, e apesar da relação das Lesões Músculo-Esqueléticas com o trabalho ser formalmente identificada, o reconhecimento científico não é consensual. Tendo em consideração a complexidade das relações entre fatores causais, não é fácil o estabelecimento de uma relação direta, com provas científicas inequívocas, entre uma lesão e a atividade que a provoca (Costa et al., 2012). Um dos maiores problemas quando se procura evidência entre exposição a fatores de risco ocupacionais e os seus efeitos na saúde dos trabalhadores é o numeroso conjunto de variáveis que podem influenciar o resultado desses estudos. Uma qualquer lesão músculoesquelética não é exclusiva de um ambiente de trabalho específico, podendo ser encontrada na população geral, desta feita não relacionada com o trabalho. Além disso, o homem é um ser sujeito a degenerescência biológica e complexo em termos comportamentais, exercendo múltiplas atividades que podem provocar este tipo de afeções na saúde. Deve ainda considerar-se que existem doenças psicossomáticas, com efeito no comportamento dos indivíduos, mesmo que não lhes estejam associadas doenças físicas específicas (Costa et al., 2012). Segundo Costa, Batista, and Vaz (2013), numa revisão sistemática da literatura existente, existem relativamente poucos estudos com metodologias adequadas que permitam verificar a influência de um determinado fator de risco no desenvolvimento de uma doença do foro músculo-esquelético. Ainda de acordo com o mesmo estudo, tal deve-se ao facto de não existir uma definição evidente do que se pesquisa, isto é, sintomas ou doença. No fundo, a raridade de estudos com grupos de controlo definidos para que se possam comparar os resultados com a população genérica, e uma grande lista de fatores que se misturam com os tipicamente laborais, tendem a interferir com os resultados. Da mesma forma, verificam-se grandes diferenças entre os resultados disponíveis, as quais poderão ser explicadas pela aplicação das mesmas metodologias em diferentes atividades e fatores de risco. Ambos, a atividade laboral, incluindo as condições em que decorre, e as diferentes metodologias utilizadas, podem influenciar, significativamente, os resultados, justificando a existência de discrepâncias nos resultados obtidos (Costa et al., 2013) (Tabela 9). Um outro fator que contribui para a dificuldade em relacionar estas patologias com o trabalho, bem como para a generalização dos resultados obtidos, é o facto da existência de dados precisos sobre a incidência e prevalência destas lesões ser limitada e de difícil obtenção. Paralelamente, a comparação entre as estatísticas de vários países é dificultada pela falta de um consenso universalizado (Punnett & Wegman, 2004). No sentido de fomentar mecanismos que permitam uma clara identificação destas lesões, refere-se a LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 19 necessidade dos estados criarem registos com maior detalhe e, simultaneamente, a definição objetiva dos critérios de identificação e diagnóstico. Tabela 9 – Incidência e prevalência de doença Autor Ano Atividade População Grupo Controlo Incidência (%) Prevalência (%) RCS EC CTS RCS EC CTS Andersen 2003 Computadores 6943 Não - - 1,2 - - 4,8 Brandt 2004 Computadores 6943 Não 0,08 - - 0,14 - - Descatha 2007 Calçado 253 Não 8 7 15 - - - El-bestar 2011 Vídeo 60 Sim - - - - - 6,3 Gardner 2008 Vários 1108 Não - - - - - - Gell 2005 Administrativo 985 Não - - 1,2 - - 13,8 Gerr 2002 Computadores 632 Não 2,2 - 0,9 0,5 - 0,5 Lassen 2004 Computadores 6943 Não - 0,45 - - 1,17 - Leclerc 2001 Vários 700 Não - 4,2 9,1 - 12,2 21,9 Mehlum 2009 Vários 217 Não - - - - - - Roquelaure 2002 Calçado 253 Não 6.3 2.1 2,6 9,5 3,7 4,2 Roquelaure 2004 Calçado 253 Não - - - - - - Roquelaure 2006 Vários 2685 Sim 5,1 1,3 1,8 7,7 2,4 2,2 Roquelaure 2009 Vários 3710 Sim - - - 7,4 2,6 3,1 Silverstein 2009 Vários 733 Não - - - 7,5 - 14,9 |Adaptado de Costa et al. (2013) Legenda: RCS – Síndrome da coifa dos rotadores EC – Epicondilite lateral, media, mão e pulso CTS – Síndrome do túnel cárpico Como já foi referido, para além das dificuldades no que toca a definição de critérios de diagnóstico generalizados, as taxas de incidência e prevalência de LMERT podem ser afetadas por um conjunto de fatores confusos relacionados com diferentes estilos de vida e atividades laborais (Malchaire et al., 2001), mas também através de variáveis psicossociais como o humor, capacidades do trabalhador, controlo das atividades, motivação e satisfação com o emprego, apoio social, entre outros (Feuerstein, Shaw, Nicholas, & Huang, 2004). Outra problemática que cria uma certa dificuldade de atribuir determinada lesão a uma atividade laboral é a usual confusão entre a existência de sintomas e a presença efetiva da doença, usualmente misturados. As Lesões Músculo-Esqueléticas foram já estudadas em diversos grupos ocupacionais através de uma comparação entre os sintomas reportados pelos trabalhadores e os diagnósticos baseados em examinações médicas. Nesses estudos, encontram-se, frequentemente, disparidades entre os sintomas percetíveis e revelados pelos trabalhadores e os diagnósticos clínicos. Também se pode dizer que os diagnósticos de lesão músculoesquelética, mesmo indicando uma doença, não revelam muito sobre a extensão do problema, até porque dois indivíduos com o mesmo diagnóstico podem perceber (percecionar) a severidade e impacto do problema de forma diferente (Paarup, Baelum, Manniche, Holm, & Wedderkopp, 2012). Simultaneamente, a perceção da relação destas MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 20 ESTADO DA ARTE lesões com o trabalho por parte dos clínicos que as diagnosticam, implica um elevado grau de subjetividade, resultando em diferentes diagnósticos, por falta de critérios específicos. Em Portugal, como já foi mencionado, os estudos existentes referentes à incidência e prevalência de Lesões Músculo-Esqueléticas são muito escassos. Segundo (Queiroz, 2001) em 1998, as LME constituíam o grupo mais comum das afeções ocupacionais, embora não referisse o número de casos. Em 2003, um outro estudo avaliou 500 trabalhadores da indústria automobilística tendo-se constatado que aproximadamente 60% referiram a presença de sintomas de LME ao nível dos membros superiores, sendo 84% desses casos na região do punho/mão (Serranheira, Pereira, Santos, & Cabrita, 2003). Um outro estudo datado de 2007 avaliou 70 trabalhadores de uma empresa de mobiliário e verificou que cerca de 80% dos trabalhadores apresentam dor/desconforto, sendo a maior prevalência na região lombar (54%), seguida da região dos ombros (16%) (Rocha, 2007). Mais tarde, Miranda, Carnide, and Lopes (2010) conduziram, um dos primeiros estudos para caracterizar a prevalência das LMERT em Portugal, através de uma amostra de grandes dimensões (Tabela 10). Tabela 10 – Tabela resumo dos resultados do estudo 2010 Amostra % Amostra com sintoma Prevalência (% total) Dores Nas costas 17 340 74,9 4,22 Dores coluna lombar 9 310 38,4 2,27 Dores coluna dorsal 3 379 13,9 0,82 Dores coluna cervical 4 651 19,2 1,13 Membros Superiores 6 593 27,2 1,61 Tendinites no ombro 2 398 9,9 0,59 Síndrome túnel cárpico 1 170 4,8 0,29 Tendinites no cotovelo 1 202 5 0,29 Tendinites na mão 1 823 7,5 0,44 Membros Inferiores 336 0,01 0,08 | Valores retirados de (Macedo, 2008) Os resultados obtidos através dos 24.269 casos estudados revelaram que 5,9% dos operadores apresentavam prevalência de sintomas de LME. Os mais frequentes foram: dores na coluna lombar (38,4%); dores na coluna dorsal (13,9%); e dores na coluna cervical (19,2%). 2.2.3 A indústria alimentar e as LMERT A indústria alimentar é formada por um conjunto de atividades dirigidas ao tratamento, transformação, preparação, conservação e embalagem de produtos alimentares. As principais matérias-primas utilizadas são de origem vegetal ou animal e gera produtos muito diversificados como pão, bolachas, grãos, derivados de leite, refrigerantes, cervejas, etc.. Adota modelos de gestão altamente mecanizados ou com utilização intensiva de mãode-obra, consoante o nível tecnológico das organizações. Esta indústria representa uma área economicamente fulcral dada a sua importância e visibilidade no dia-a-dia das pessoas LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 21 e organizações, seja pela sua abrangência e essencialidade, seja pela rede de sectores diretos e indiretos relacionados (Rumaquella & Filho, 2010). São conhecidos, como principais desafios para a saúde e segurança dos trabalhadores desta indústria, os riscos ergonómicos, os acidentes de trabalho e as doenças respiratórias e dermatológicas derivadas do contacto com a matéria-prima utilizada. Paralelamente, verificam-se dificuldades na implementação de medidas de segurança no sector (Assunção, Sampaio, & Nascimento, 2010), tornando a prevenção pouco eficaz. Segundo o mesmo estudo, realizado em pequenas e médias empresas do sector alimentar no Brasil, em 2006, destacaram-se como principais causas de afastamento do trabalho: lesões, traumatismos e envenenamentos; doenças osteomusculares e doenças do ouvido e audição(Assunção et al., 2010). Nesse estudo evidenciou-se a marcante prevalência de problemas músculo-esqueléticos, tais como dores lombares, dormências nos membros inferiores e superiores e tendinites, identificados através do diagnóstico por exame periódico. Também na autoavaliação se verificou que as principais lesões referidas pelos trabalhadores são as músculo-esqueléticas, com 107 relatos. Tal está em acordo com os diagnósticos clínicos mais comuns, em que 66 referiam Lesões Músculo-Esqueléticas, 33 doenças coronárias, 26 problemas endócrino-metabólicos e 24 problemas do aparelho digestivo (Assunção et al., 2010). Segundo a HSE 2 , as Lesões Músculo-Esqueléticas neste sector surgem sobretudo de cinco causas:  Desmancha, desossa, e evisceração (carnes e aves);  Produtos de embalagem (como queijo, doces e biscoitos);  Empilhamento/ desempilhamento de contentores (tais como caixas, caixotes e sacos);  Manipulação de bebidas em recipientes;  Movimentação de prateleiras de rodas (como prateleiras do forno e carrinhos de produtos). Assim sendo, estas são as principais tarefas a que se deve prestar atenção aquando da realização de avaliações de risco. Segundo o estudo anteriormente referido, as lombalgias estão entre os principais diagnósticos específicos e poderão estar associadas ao trabalho em pé, em série e ao transporte manual de cargas (Assunção et al., 2010). O mesmo estudo refere que uma avaliação ampliada dos fatores que desencadeiam sintomas, doenças e acidentes neste sector de atividade pode orientar a busca por soluções para aumentar o equilíbrio entre a capacidade e as exigências do trabalho. Nesta indústria, muitos fatores têm contribuído, individualmente ou combinados, para a ocorrência deste tipo de lesões, de que se destacam o uso da força, a repetição de movimentos, a postura estática, a vibração e o trabalho em ambientes frios. Também em termos organizacionais se verificam influências, nomeadamente, o elevado ritmo de trabalho, a falta de controlo por parte do trabalhador 2 HSE: http://www.hse.gov.uk/food/musculoskeletal.htm MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 22 ESTADO DA ARTE das tarefas a executar, reduzida satisfação e motivação e falta de suporte entre colegas e por parte dos empregadores. A produção de queijo e as LMERT A produção de queijo é um tipo de indústria alimentar, normalmente associada à produção de outros derivados de lacticínios. Em termos gerais, a produção de qualquer queijo curado envolve oito etapas principais: a preparação do leite, a coagulação, o esgotamento ou drenagem, salga, encinchamento, prensagem, maturação ou cura e embalamento. De forma genérica, os trabalhadores do sector de produção de queijo realizam, diariamente, movimentos irregulares e violentos, tendo de assumir posturas inadequadas e prolongadas, bem como proceder a movimentação manual de cargas. Usualmente, estão expostos a uma variação de temperaturas significativa e desempenham as suas tarefas a um ritmo bastante intenso (B. Sousa & Sousa, 2010). Segundo um estudo realizado numa empresa de produção de queijo na Itália, que realizou uma análise OCRA (Occupational Repetitive Actions) dos postos de trabalho, verificou-se que as tarefas com piores resultados são o aperto dos aros dos queijos (encinchamento) e o embalamento com um risco médio de desenvolvimento de LME (Cecchini, Bedini, Colantoni, Menghini, & Monarca, 2011). Um outro estudo, também realizado em Itália, e utilizando, simultaneamente, os métodos OCRA e SI (Strain Index), concluiu que as tarefas com piores resultados são as associadas ao embalamento e produção, tendo o processo de cura o nível mais baixo. Em termos de comparação dos resultados, verificou-se que ambos os métodos apresentam similaridades (Murgia, Rosecranc, Gallu, & Paulsen, 2012) (Tabela 11). De acordo com esta avaliação, os fatores críticos na produção e embalamento foram a frequência das tarefas e a manutenção de posturas desconfortáveis, especialmente, ao nível das mãos. Algumas das principais medidas de intervenção aconselhadas incluíram:  O uso de superfícies de trabalho com altura adaptável para permitir que os funcionários trabalhem numa posição neutra;  A inserção de um conveyor entre as áreas de trabalho adjacentes, minimizando a movimentação manual de cargas;  O uso de um elevador tesoura para ajustar a altura do material ao nível da cintura, durante a carga /descarga de paletes;  O planeamento de pequenas pausas para descanso, de forma a interromper as atividades que envolvem fatores de risco (principalmente elevada repetição e posturas desconfortáveis) (Murgia et al., 2012). Em Portugal, foi realizado um estudo, em 2010, nas fábricas de queijo da ilha de São Jorge, com o objetivo de identificar a existência de LME através da manifestação de sintomas. Para tal foi feita uma avaliação a 61 trabalhadores, utilizando o Questionário Nórdico e a avaliação RULA (Repetitive Upper Limb Assessment) dos postos de trabalho. Da análise dos resultados do Questionário Nórdico verificou-se que as pernas/joelhos constituíam a zona corporal com mais queixas nos últimos 12 meses (50,8%). O estudo LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 23 relacionou esta sintomatologia com a manutenção da postura de pé durante longos períodos, variando entre a postura estática e dinâmica, usualmente com transporte manual de cargas (pesos superiores a 10kg). Tabela 11 – Resultados avaliação do risco posto de trabalho produção queijo OCRA Dep. Tarefa Membro OCRA Produção Drenagem / pressão coalhada Direito 5,8 Esquerdo 5,8 Enchimento de moldes (encinchamento) Direito 10,0 Esquerdo 10,0 Remoção de moldes Direito 2,9 Esquerdo 2,9 Embrulho em moldes de plástico Direito 28,7 Esquerdo 19,9 Cura Remoção de moldes de plástico Direito 9,3 Esquerdo 7,3 Carregamento de placas de salga Direito 3,3 Esquerdo 4,6 Entrada da máquina de lavar de salga Direito 27,2 Esquerdo 19,4 Embalamento Ensacamento queijos Direito 13,3 Esquerdo 13,3 Ensacamento sob vácuo Direito 12,7 Esquerdo 12,7 Colocação de etiquetas Direito 22,8 Esquerdo 17,3 Revestimento de queijo Direito 35,1 Esquerdo 0,0 Paletização Direito 2,3 Esquerdo 2,3 Lavagem de formas/Moldes Direito 33,9 Esquerdo 26,6 Embalamento de queijo ralado Direito 23,4 Esquerdo 22,6 Adaptado de Murgia et al. (2012) Legenda: Seguro (OCRA<7,5) Risco muito baixo (7,6<OCRA<11) Baixo a médio (11<OCRA<22,5) Risco elevado (OCRA>22,5) Já a análise dos resultados RULA apontaram para a necessidade de investigar e alterar, urgentemente, a esmagadora maioria dos postos de trabalho, uma vez que os mesmos não se encontravam, ergonomicamente, adaptados aos trabalhadores. Este facto foi ainda corroborado pela existência de uma relação estatisticamente significativa (teste quiquadrado) entre o resultado da avaliação RULA e a variável “tarefa desempenhada”. Um outro aspeto salientado foi a inexistência de pausas para descanso dos trabalhadores durante a jornada de trabalho (B. Sousa & Sousa, 2010). MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 24 ESTADO DA ARTE 2.3 Gestão do risco e prevenção Apesar dos problemas existentes para a compreensão das Lesões Músculo-Esqueléticas, a sua prevenção é possível. Esta problemática já tem tido alguma visibilidade, ao longo dos últimos anos, através dos meios de comunicação social. Contudo, segundo António Sousa Uva et al. (2008) não se está a atuar de forma planeada no desenvolvimento das melhores estratégias de melhoria das condições de trabalho, na perspetiva da sua prevenção. Para tal, existe a necessidade de definir soluções técnicas que envolvam a reorganização dos postos de trabalho, estabelecendo limites biomecânicos aceitáveis, tendo, também, em consideração os fatores psicossociais (como a rotação de trabalho, a formação, a maior liberdade de ação, etc.) (Serranheira, 2007). A gestão do risco na saúde ocupacional tem como principal objetivo a prevenção de lesões ou doenças relacionadas com o trabalho (Antonio Sousa Uva, 2006). Na realidade essa antecipação é cada vez mais difícil e problemática face à flexibilidade e à incerteza que as organizações vivem, particularmente, a nível da sua organização e funcionamento. Ao mesmo tempo, os riscos não são estáticos, apresentando flutuações consideráveis, na medida em que integram dimensões distintas a nível temporal e espacial (Serranheira, 2007). Assim, para fazer face ao problema é necessário adotar uma abordagem de gestão integrada. A mesma não deve ser centrada apenas na prevenção de novas lesões, mas também na manutenção em atividade, reabilitação e reintegração dos trabalhadores que já sofrem das mesmas (EASHW, 2007). As soluções de natureza ergonómica, quando realistas e eficazes, objetivam a melhoria dos postos de trabalho, contribuindo para a redução dos fatores de risco e, desta forma, da incidência e prevalência destes problemas. De facto, segundo Nunes (2005) as intervenções ergonómicas efetivas reduzem a ocorrência de Lesões Músculo-Esqueléticas em 30 a 40%, podendo em casos de elevada exposição a fatores de risco chegar atingir entre 50 a 90%. Só com atuações globais, centradas nos diferentes momentos deste processo de gestão, será possível uma efetiva prevenção do risco destas lesões. 2.3.1 Enquadramento legal e normativo Em 1981, a Organização Internacional do Trabalho (OIT) definiu que os estados-membros deveriam pôr em prática políticas direcionadas para a prevenção dos acidentes e dos perigos para a saúde resultantes do trabalho, reduzindo ao mínimo as causas dos riscos inerentes ao ambiente em que o mesmo era desenvolvido (Cabral & Roxo, 2006). Tal seria possível através de medidas como: formações que motivem os trabalhadores, adaptação das máquinas, dos materiais, do tempo e organização do trabalho, e adequação dos processos de trabalho às capacidades físicas e mentais dos trabalhadores. Como anteriormente referido, a legislação nacional e comunitária orienta para esta necessidade, referindo a obrigação da entidade empregadora em proteger os seus colaboradores. Para tal, baseia-se na adaptação do trabalho ao homem, especialmente no LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 25 que se refere à conceção dos postos de trabalho e à escolha de equipamentos e métodos, que atenuem o trabalho monótono e repetitivo e reduzam os riscos psicossociais. A comunidade europeia tem definido os princípios e componentes basilares da estratégia de prevenção das LMERT promovendo-os, através das diretivas europeias (Tabela 12), da regulamentação dos estados e da elaboração de guias de boas práticas. Estas diretivas são complementadas por uma série de normas europeias, EN, que especificam pormenores e definem modalidades de execução das diretivas (EASHW, 2007). Estas diretivas são, usualmente, transpostas pelos estados membros, para a legislação nacional, sendo que, em Portugal, encontram na Lei 102/2009 o principal documento diretor. Tabela 12 – Principais diretivas de aplicação europeia Diretivas europeias 89/391/CEE Relativa às medidas destinadas a melhoria da segurança e da saúde dos trabalhadores no trabalho 89/654/CEE Relativa às prescrições mínimas de segurança e de saúde nos locais de trabalho 89/655/CEE Relativa à adequação dos equipamentos de trabalho 89/656/CEE Relativa à adequação dos equipamentos de proteção individual 90/269/CEE Relativa à identificação e prevenção dos riscos da movimentação manual de cargas 90/270/CEE Relativa às prescrições mínimas de segurança e de saúde respeitantes ao trabalho com equipamentos dotados de visor 93/104/CEE Relativa à organização do tempo de trabalho 98/37/CE Relativa às máquinas 2002/44/CE Relativa à identificação e prevenção dos riscos devidos a vibrações |Fonte: Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho (EASHW, 2007) Além de legislação comunitária e nacional, a normalização pode desempenhar um papel importante para a prevenção de Lesões Músculo-Esqueléticas no posto de trabalho. Segundo DG Employment, European Commission (2000), é evidente que existe um papel para as normas como um processo preventivo em relação à conceção de máquinas e outros produtos utilizados nos locais de trabalho. E, por outro lado, também para o desenvolvimento e conceção do próprio local de trabalho, bem como o desenho das tarefas a executar. No fundo, o principal objetivo destas orientações é estabelecer e indicar metodologias de modo a prevenir a ocorrência de afeções na saúde dos indivíduos. 2.3.2 Pontos estratégicos de prevenção A diretiva europeia 89/391/CEE, sendo o principal diploma europeu no que toca à gestão da SST, estabelece no nº 2 do artigo 6º as bases em que a política europeia de combate às Lesões Músculo-Esqueléticas assenta, a qual incluí dois pilares fundamentais: a prevenção da ocorrência e a manutenção em atividade dos trabalhadores que sofrem esses problemas (Aguiar, 2011; EASHW, 2007). Segundo o definido pela mesma diretiva, a prevenção das Lesões Músculo-Esqueléticas em contexto de trabalho, baseia-se em:  Evitar os riscos de Lesões Músculo-Esqueléticas;  Avaliar os riscos que não podem ser evitados; MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 32 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS queijo). Esta empresa é atualmente, líder na produção de leite e derivados no mercado da Península Ibérica, detendo marcas bem conhecidas. A unidade em que a investigação se desenvolve tem um total de 620 funcionários, sendo que 166 pertencem à fábrica de queijo em análise. Descrição do processo de produção de queijo da LACTOGAL Segundo o descrito no licenciamento ambiental da LACTOGAL, o seu processo de produção de queijo engloba as seguintes etapas: 1. O leite normalizado de acordo com as especificações do queijo a produzir é recebido e enviado para a pasteurização. No processo de pasteurização o leite é levado à temperatura de 75 ºC durante 20 segundos. 2. O leite pasteurizado é enviado diretamente para as cubas de fabrico. Após a introdução do leite na cuba são adicionados o coalho e o fermento previamente diluído e aquecido, responsáveis pela coagulação do leite. Depois da adição e agitação do fermento o leite é deixado a descansar para coagulação. 3. Após a coagulação a coalhada é cortada e agitada de modo a libertar parte do soro. A coalhada é lavada com água e em seguida enviada para um processo contínuo de drenagem de soro, pré-prensagem por gravidade, formação do bloco de queijo e enchimento dos moldes (encinchamento). 4. Após esta etapa o queijo é removido dos moldes por um sistema de ar comprimido através de orifícios no fundo do molde. 5. Depois de sair das prensas o queijo, que já tem aproximadamente a forma e dimensões finais, é encaminhado para a salmoura (tanque de salga). A salmoura é um processo durante o qual o queijo permanece durante várias horas num reservatório com água salgada, e parte do sal contido na água é transferido para o queijo. 6. Após a salmoura o queijo segue para o processo de tratamento, que decorre até à expedição do produto final. Nas linhas de tratamento o queijo está sujeito à aplicação de revestimentos superficiais antes de iniciar o processo de cura. Este tratamento, dependendo do tipo de queijo pode incluir a aplicação de parafina, emulsões plásticas e filmes plásticos. 7. No final da linha de tratamento o queijo é colocado sobre tábuas de madeira e estas nas estantes que levam os queijos para as câmaras de cura. 8. A cura é feita em áreas isoladas termicamente, onde é forçada a circulação de ar e onde as condições de temperatura e humidade são controladas. Nas câmaras de cura o queijo é armazenado em estantes arejadas durante um período que pode variar entre uma e treze semanas. 9. Segue-se o embalamento: o corte do queijo é feito de acordo com o tipo e formato de queijo, podendo este ser fatiado, cortado em metades e quartos, ou em cunhas. Após o corte, segue-se a pesagem individual, aplicação de rótulos e etiquetas e o embalamento final. As embalagens podem ser filme plástico aplicado a vácuo, papel celofane, couvettes de plástico, papel vegetal e tripa. |Fonte - Licenciamento ambiental da LACTOGAL LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 33 Figura 8 – Esquema representativo do processo de produção de queijo 3.1.2 Recolha de dados Na avaliação realizada no projeto LACTOGAL foi levantada a história clínica, bem como as ocupações, quer profissionais, quer desportivas, ou outras, fora do contexto da fábrica, para todos os participantes no estudo. Os dados foram recolhidos entre 2011 e 2012, tendo sido utilizadas as seguintes metodologias/avaliações:  Inquérito para recolha de sintomas (método validado Nordic Questionnaire) (Serranheira et al., 2003), com resposta assistida;  Exame físico com observação do membro superior por médico ortopedista;  Observação dos riscos ergonómicos nos vários postos de trabalho da fábrica, através da aplicação do RULA (Rapid Upper Limb Assessment) (McAtamney & Corlett, 1993);  Método OCRA (Occupational Repetitive Actions) (Occhipinti, 1998);  Análise imagiológica do membro superior por radiologia e ecografia, para complementar a informação recolhida em inquérito e o exame efetuado por médico ortopedista;  Competência músculo-esquelética;  Análise biomecânica com base em imagens tridimensionais do processo produtivo (em curso). |Fonte : (Baptista, Costa, Vaz, Conceição, Styliano, et al., 2013) A colaboração dos trabalhadores e o seu consentimento para o registo dos dados foi determinante no estudo, aguardando-se a resposta da comissão de ética. Questionário nórdico músculo-esquelético O Questionário Nórdico Músculo-esquelético constitui um formulário de autorresposta e foi aplicado com o intuito de identificar a prevalência de sintomas associados ao surgimento de Lesões Músculo-Esqueléticas relacionadas com o trabalho e relacionar as queixas com as respetivas atividades dos trabalhadores em questão, podendo, como tal, constituir um importante instrumento de diagnóstico do ambiente ou do posto de trabalho. Este questionário é reconhecido mundialmente e avalia problemas músculo-esqueléticos dentro de uma abordagem ergonómica. Existem três formas diferentes, sendo duas delas Abastecimento Ingredientação e Coagulação (cubas) Drenagem do soro e moldagem Desmoldagem Salmoura Tratamento Cura Embalamento MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 34 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS específicas para as regiões lombar e de pescoço e ombro. Na sua forma geral contém uma figura humana, vista pela região posterior, que foi dividida em nove zonas anatómicas (três de membros superiores, três de membros inferiores e três de tronco). Contém questões relativas à presença de dores músculo-esqueléticas, nos últimos doze meses (anual) e nos últimos sete dias (semanal), à ocorrência de incapacidade funcional e à eventual procura de auxílio profissional, na área da saúde, nos últimos 12 meses. A versão portuguesa encontra-se validada por dois estudos (Mesquita, Ribeiro, & Moreira, 2010; Serranheira et al., 2003), tendo sido essa a referência utilizada para a recolha de dados no projeto LACTOGAL. Rapid upper limb assessment - RULA O RULA (McAtamney & Corlett, 1993) é um método observação e de avaliação integrada do risco de Lesões Músculo-Esqueléticas do membro superior, onde a observação incide sobretudo na postura assumida pelo trabalhador durante a realização da atividade laboral (Serranheira, Uva, & Lopes, 2008; Serranheira & Uva, 2006). Este instrumento permite ainda obter uma classificação em termos de prioridade de intervenção no posto de trabalho, numa perspetiva epidemiológica da incidência de LME (Tabela 13). É um instrumento que não necessita do recurso a equipamentos especiais e que contribui com resultados parcelares no estudo de diversos fatores de risco, nomeadamente, a postura, a repetição, a aplicação de força a nível do membro superior e a análise postural da região cervical, tronco e membros inferiores (Serranheira et al., 2008; Serranheira & Uva, 2006). O método recorre a diagramas posturais e a três tabelas de pontuação para aceder ao conhecimento da exposição aos fatores de risco externos, nomeadamente, o número de movimentos, o trabalho muscular estático, a força, as posturas de trabalho condicionadas pelos equipamentos (ou mobiliário) e a duração do período de trabalho sem pausas (Serranheira et al., 2008). Contudo, o RULA apresenta algumas limitações, nomeadamente, o facto de não considerar alguns fatores de risco, como por exemplo, o trabalho ininterrupto, fatores ambientais e fatores psicossociais, todos eles modificadores da probabilidade de ocorrência de LMERT. Tabela 13 – Escala de risco RULA Valores Risco 1 ou 2 Aceitável 3 ou 4 Incerteza 5 ou 6 Investigar e alterar 7 Alterar urgentemente Occupational repetitive actions - OCRA O método OCRA (Occhipinti, 1998) efetua a avaliação do risco através de um índice que considera, a nível dos membros superiores, essencialmente, as posturas, a repetibilidade, a frequência, a força, a duração do trabalho e as pausas, permitindo, também, obter uma classificação em termos de prioridade de intervenção no posto de trabalho (Tabela 14). LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 35 Apresenta como suporte os procedimentos recomendados pela NIOSH no cálculo de forças máximas admissíveis para a manipulação de cargas. No método OCRA a ação técnica é identificada como a variável característica específica relevante para os movimentos repetitivos dos membros superiores. Assim, as classificações do método são baseadas na relação entre o número de ações técnicas executadas pelos membros superiores e o número de ações recomendadas. Integra, como base, uma constante, trinta ações por minuto, supostamente válida em condições laboratoriais e que representa o fator de frequência da ação técnica. Esta é utilizada, em cada caso, como uma função da presença e das características de outros fatores de risco como, por exemplo, a força, a postura e os períodos de recuperação ou pausas programadas (Serranheira, 2007). Tabela 14 – Escala de risco OCRA Valores Risco <6 Aceitável 6,1 a 11,9 Incerteza 12 a 18,9 Risco Moderado ≥ 19 Alterar urgentemente Exame ortopédico O exame ortopédico foi realizado aos membros superiores por médico especialista. Esta avaliação ocorreu nas instalações da empresa, durante o tempo de trabalho normal, tendo sido realizada dentro do período de vigência do Questionário Nórdico Músculoesquelético. Nessa análise foi determinada a existência de doença, considerando a seguinte definição, referência ao longo de todo o estudo: Doença – Exame ortopédico apresentava dados semiológicos positivos para um ou mais dos seguintes diagnósticos: Tendinite, Tenosinovite, Síndrome compressiva, Algodistrofia, Neuropraxia, Rigidez, Contratura, Artrite/artrose, Instabilidade articular e Quisto sinovial. 3.1.3 Caracterização da população e amostra A população é caracterizada por pertencer a uma fábrica do sector alimentar, da qual fazem parte 620 trabalhadores, 332 do género feminino e 288 do género masculino, com idade média de 37,63 e 37,66 anos, respetivamente. A média de tempo de serviço é de 11,26 para as mulheres e 12,96 para os homens. Destes foram considerados 166 trabalhadores, pertencentes apenas ao sector de produção de queijo, amostra, tendo sido avaliados por pelo menos um método 146 trabalhadores (Tabela 15). Vinte e três dos trabalhadores não foram avaliados devido a despedimento (19), baixa prolongada (1), transferência para outro sector (1), e ausência nos dias das avaliações (2). MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 36 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS Tabela 15 – Número de avaliações por método Metodologias Questionário Nórdico Avaliação RULA Avaliação OCRA Exame Ortopédico Nº de elementos 136 142 119 125 Os 146 trabalhadores avaliados são constituídos, maioritariamente, por mulheres, 68% (Figura 9), com uma média de idades de, aproximadamente, 32 anos (Figura 11), sendo que a esmagadora maioria, 93%, é destro (Figura 10). Figura 9 - Distribuição da amostra por género Figura 10 - Distribuição da amostra por membro dominante Em termos de tempo de serviço, a larga maioria está na empresa entre 1 e 5 anos (80%), embora se verifique uma percentagem considerável de pessoal com tempo de serviço inferior a um ano (8%) (Figura 12). Figura 11 - Distribuição da idade da amostra Figura 12 - Distribuição da amostra por tempo de serviço 3.2 Objetivos da dissertação Enquadrado no projeto acima referido, o presente estudo pretende, a partir dos dados recolhidos, testar a existência ou não de relações estatisticamente significativas entre diferentes aspetos avaliados assim como as diferenças reveladas entre diferentes métodos LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 37 de avaliação (Questionário Nórdico, Avaliação Ergonómica RULA e OCRA) e a apreciação clínica da existência de doença (Exame Ortopédico). Em termos específicos, o presente estudo tem como principais objetivos:  Determinar a prevalência de sintomas/ doença associados ao surgimento de LesõesMúsculo-Esqueléticas, na organização em estudo;  Relacionar os sintomas referidos pelos trabalhadores e os sinais clínicos da doença com a atividade exercida e aspetos individuais como características físicas, atividade pós laboral, histórico de trabalho, etc.;  Confrontar os resultados obtidos através de vários métodos de forma a identificar a existência ou não de uma relação entre os diferentes resultados e a existência, ou não, de doença, nos termos definidos. 3.3 Materiais e métodos O objetivo do tratamento estatístico dos dados é utilizar técnicas que permitam organizar e apresentar os dados, de tal forma que possam ser facilmente interpretados de acordo com os objetivos da pesquisa e o tipo de variáveis existente (Guimarães & Cabral, 2007b). A base de dados foi disponibilizada pela equipa do projeto de investigação, já preenchida em formato Excel, tendo sido, posteriormente, analisada com recurso ao SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 21 para Windows. O tratamento estatístico englobou três fases distintas: a preparação preliminar dos dados, a análise descritiva (e cálculo dos rácios de prevalência) e a realização de testes estatísticos de associação entre as variáveis do estudo. 3.3.1 Preparação preliminar dos dados Esta etapa incluiu a preparação da base de dados fornecida em formato Excel para poder ser analisada de forma expedita através do SPSS. Análise das variáveis Das metodologias aplicadas no projeto de investigação para a recolha de dados, pretendeuse focar os resultados obtidos através da aplicação do Questionário Nórdico, avaliação RULA, OCRA, e da avaliação clínica por especialista. Assim sendo, a totalidade das variáveis foi distribuída segundo cinco categorias (Anexo A)  Sociodemográfica – variáveis relacionadas com as características sociodemográficas, de carácter individual, do trabalhador como, género, idade, membro dominante, peso, altura, histórico profissional (fora e dentro da empresa), a realização de atividades extra, tarefas do dia-a-dia, tempo de serviço, etc.;  Estado de saúde – variáveis que caracterizam o estado de saúde dos colaboradores, tais como, realização de atividades desportivas e o tipo de modalidade, hábitos MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 38 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS tabágicos, diagnóstico médico no último ano, medicação regular, doença profissional e avaliação postural;  Sintomatologia LME – agrupa todas as variáveis relativas à caracterização da sintomatologia LME manifestada pelos trabalhadores, como por exemplo, sintomas últimos 12 meses, frequência e duração dos sintomas, recurso a cuidados de saúde, tratamento, sintomas última semana, intensidade dos sintomas, tempo perdido, etc.;  Relação dos sintomas com o trabalho – refere-se a todas as variáveis do estudo passíveis de relacionar, sobre o ponto de vista do trabalhador, os sintomas LME com o trabalho. São exemplos, a perceção da relação com o trabalho, a restrição ou recolocação no trabalho, causas do problema, impacto na capacidade de trabalho, etc.;  Avaliação do risco do posto de trabalho – inclui as variáveis respeitantes à avaliação dos postos de trabalho através dos métodos RULA e OCRA;  Sinais de doença – variáveis associadas à avaliação clínica realizada, como por exemplo a existência o não de sinais de doença, o nº de segmentos afetado e a doença detetada. As variáveis acima descritas têm naturezas diferentes, isto é, existem variáveis quantitativas, que são mensuradas através de escalas, como o peso, a idade, a altura, a frequência cardíaca, etc. e outras qualitativas ou categóricas como o sexo, posto de trabalho, existência de sintomas LME, etc.. Cada um destes tipos de variáveis implica um tratamento estatístico diferente. Preparação de escalas e classes/categorias Também foi necessária a criação de categorias fixas para alguns dos dados de resposta aberta, que detinham grande variabilidade. Esta preparação da informação foi realizada de forma a garantir uma análise mais facilitada, tentando-se manter sempre o mais fiel possível aos dados existentes (Anexo B). Ainda foram criadas categorias para algumas variáveis quantitativas, no sentido de agrupar e permitir uma análise facilitada, como é o caso da idade, o tempo de serviço, os resultados da avaliação RULA e OCRA, etc. Verificação da consistência dos dados e eliminação de outliers Para a análise estatística foi necessária uma verificação de todos os dados de forma a garantir que estavam consistentes. Quando tal não acontecia, houve a necessidade de verificar se era possível corrigi-los antes de proceder a qualquer análise. É o caso, por exemplo, de pequenas correções resultantes, potencialmente, de erros de preenchimento dos dados, como por exemplo variáveis com valores contraditórios. Também se considerou existência de várias variáveis distintas (por exemplo: “Frequência sintomas: pescoço”, “Frequência sintomas: ombro”, etc.) a que estava atribuída uma determinada escala única, e que estavam consideradas individualmente. Sempre que um individuo não tinha sintomas em determinada área, a variável de frequência dos sintomas LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 39 dessa área permanecia, maioritariamente, vazia na base de dados original, fazendo variar substancialmente o número de indivíduos com resposta válida para cada uma das variáveis. Nesta análise preparatória considerou-se importante distinguir os que não têm sintomas nessas áreas dos que não responderam a essa parte do questionário. Assim, considerou-se a existência de variáveis grupais, isto é variáveis que são, obrigatoriamente, respondidas pelo mesmo grupo de indivíduos. Neste exemplo, considerou-se que um individuo que não manifestasse sintomas numa determinada área deveria colocar o valor “0” para que as percentagens calculadas para a mesma considerassem o total de indivíduos que efetivamente responderam e não apenas aqueles que manifestam os sintomas nessa área. De destacar que esta consideração permite a construção de gráficos de tipo barras sobrepostas, em que a totalidade dos inquiridos é sempre a mesma para a variável grupal, neste exemplo a “Frequência dos sintomas”. O referido para esta variável é aplicável a outras do mesmo género, associadas a escalas e, normalmente, divididas pelas várias áreas anatómicas, como por exemplo “Classificação do sintoma”, “Duração dos sintomas”, “Intensidade dos sintomas”, etc.. Finalmente, foi considerada como valida a totalidade de intervenientes, exceto os 23 que não foram avaliados por nenhum método, perfazendo 146 conjuntos de dados. Contudo, o tamanho da amostra válida, isto é com resposta efetiva, vai modificar-se entre as variáveis analisadas, conforme o sujeito tenha ou não sido alvo da avaliação respetiva. Em qualquer caso serão sempre consideradas as percentagens válidas sendo sempre indicado o valor N que compõe a amostra para cada variável. Transferência dos dados para o SPSS A criação da base de dados para análise no SPSS foi realizada através de dois passos:  Preparação da interface de variáveis, realizada através da análise de variáveis e da preparação de escalas e classes, que serviu de base para todo o tratamento estatístico (Figura 13);  A transferência dos dados para o SPSS, evitando ao máximo a utilização de variáveis de tipo “string”. Figura 13 – Definição e classificação das variáveis em estudo (SPSS) 3.3.2 Análise descritiva dos dados A análise descritiva tem como principal objetivo sintetizar a informação contida na base de dados. Esta análise é função da escala utilizada para exprimir os dados sendo que na sua MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 40 OBJETIVOS, MATERIAIS E MÉTODOS maioria se trataram de dados qualitativos, de carácter nominal (Sim/Não) ou ordinal (escalas ordenadas). O primeiro passo para a análise descritiva dos dados foi a realização de uma análise univariada das principais variáveis, ou seja, considerando-as uma a uma. Para os casos de variáveis quantitativas, como o peso, altura, índice de massa corporal, tensão arterial, etc., foram utilizadas estatísticas descritivas (localização e dispersão) como a média, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo e gráficos como por exemplo os histogramas. Já no caso de variáveis qualitativas, em que o cálculo de estatísticas descritivas não é possível, utilizaram-se tabelas de frequências ou gráficos de sectores e/ou barras. 3.3.3 O cálculo de rácios de prevalência O rácio de prevalência foi calculado relativamente a dois grupos de variáveis diferentes: existência de sintomas LME e sinais de doença. Em qualquer dos casos é obtido através da divisão do número de sujeitos com relação positiva pelo número total de trabalhadores entrevistados, com resposta válida. Este rácio foi calculado tendo em consideração a existência de uma dificuldade acrescida em garantir que a ocorrência dos sintomas está relacionada com a atividade atual tendo em consideração a falta de rigor/precisão na informação relativa ao início dos sintomas. Assim, para salvaguardar a relação com trabalho atual, garantindo melhores resultados, optou-se por utilizar apenas os dados provenientes de trabalhadores que exerçam funções há mais de um ano. Os rácios calculados também permitem uma comparação facilitada com os resultados de outros estudos, baseando-se na literatura existente sobre este tema. 3.3.4 Testes estatísticos A amostra analisada é constituída por pares ordenados de dados, sendo para cada objeto (indivíduo), medidos vários atributos. Assim houve todo o interesse na realização de uma análise bivariada. Neste tipo de análise, interessa verificar se existe uma relação de associação entre os atributos e, caso exista, caracterizar essa relação. Desta forma, procuraram-se relações entre as principais variáveis, a identificação dos sintomas e dos elementos mais contributivos para a presença de sintomas e a estratificação por classes e/ou grupos. Esta análise baseia-se na utilização de gráficos vários, tabelas de informação cruzada (contingência) e testes estatísticos (Guimarães & Cabral, 2007a). A estrutura de testes Com base nas variáveis com informação disponível, foi elaborada uma estrutura de testes estatísticos, dado que em alguns casos a figura do mesmo não era aplicável. Essa estrutura foi baseada em dois pilares básicos, que configuram dois objetivos diferentes que se propunha atingir com este estudo. São eles: LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 41  A relação da sintomatologia e a existência de doença com fatores de risco (nos últimos 12 meses considerando os valores gerais e por zona anatómica);  A relação entre as diferentes metodologias aplicadas e a existência efetiva de sinais de lesão. Figura 14 – Estrutura de testes (sintomatologia LME/sinais de doença) Para o primeiro ponto, a Estrutura de testes foi realizada para a população geral (na sua totalidade), inicialmente com a variável dicotómica “LME (12 meses)” e depois para cada uma das áreas anatómicas consideradas. Este ramo foi também repetido com base na variável “Sinais de doença”. O segundo ramo de testes estatísticos pretendeu relacionar os sinais de doença, avaliados através de exames ortopédicos e os resultados de outras metodologias de estudo: o RULA, o OCRA e os resultados do Questionário Nórdico. Para a análise da associação entre variáveis recorreu-se a testes estatísticos nãoparamétricos. A utilização de testes não-paramétricos deve-se ao facto de não serem conhecidas as distribuições populacionais das variáveis. Os testes permitem verificar hipóteses acerca da forma da distribuição da população de onde provém uma amostra ou avaliar se diferentes as mostras são provenientes de uma população comum. Também são utilizados estes testes para verificar o nível de associação entre variáveis, isto é, a sua independência (Guimarães & Cabral, 2007c). Sintomatologia LME 1. Geral (S/N) Factores de Risco Individuais Idade Genero Caracteristicas antropométricas Peso Altura Perímetro abdominal Condição de saúde Atividade física Fumador Diagnóstico médico Av. Postural IMC Medicação regular Lesão traumática e acidentes Doença Profissional HIstórico profissional Tarefas do dia-a-dia Atividades fora da empresa Tempo de serviço Factores de risco Físicos (atividade de trabalho) Av. RULA Av. OCRA Posto de trabalho 2. Zona anatómica (S/N) MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 48 RESULTADOS Diagnóstico médico (últimos 12 meses): Relativamente ao diagnóstico médico, verificase que, à esmagadora maioria dos indivíduos, não foi identificado qualquer problema de saúde nos últimos 12 meses. Contudo, as mulheres são as que apresentam maior percentagem de diagnósticos (12%, contra 4% nos homens) (Figura 28). Das doenças diagnosticadas a maioria corresponde a dislipidemia, associada aos elevados níveis de gorduras no sangue (colesterol e triglicerídeos), a que se segue a hipertensão arterial (HTA), esta última com especial incidência nas mulheres (25%) (Figura 29). Figura 28 – Diagnóstico médico últimos 12 meses N=146 (Feminino=100;Masculino=46); Nválido=143 Figura 29 – Doenças diagnosticadas Nválido=14 (Feminino=12;Masculino=2) Medicação regular: De forma geral, a maioria dos inquiridos não toma medicação regular. Ainda assim verifica-se que as mulheres são o grupo que mais a utiliza (27%), incluindo como, por exemplo, analgésicos, reguladores hormonais, etc. (Figura 30). Figura 30 – Percentagem de indivíduos com medicação regular por sexo N=146 (Feminino=100;Masculino=46);Nválido=143 Índice de massa corporal (IMC): Em termos gerais verifica-se que aproximadamente metade da população tem um índice de massa corporal que é considerado saudável. É de destacar a elevada percentagem de indivíduos com sobrepeso (35% dos homens e 25% das mulheres) bem como a existência de obesidade em 13% das mulheres e 4% dos homens (Figura 31). Figura 31 – Distribuição da amostra por grupo estratificado de IMC e sexo N=146 (Feminino=100;Masculino=46); Nválido=144 % Trabalhadores % Trabalhadores %Relativa de trabalhadores % Trabalhadores LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 49 Avaliação postural: Como resultado da avaliação postural, através da medição de forças dos indivíduos, verificou-se que os homens são os que apresentam mais desequilíbrio muscular, sendo que 22% tem desequilíbrio e 13% o apresentam de forma ligeira. Este problema também afeta as mulheres, fazendo com que na sua totalidade, 21% dos indivíduos sofram de desequilíbrios musculares (Figura 32). Figura 32 – Resultados da avaliação postural N=146 (Feminino=100;Masculino=46); Nválido=122 4.1.3 Sintomatologia LME Sintomas LME últimos 12 meses: Dos 146 indivíduos, apenas 130 responderam à existência ou não de sintomatologia LME nos últimos 12 meses, sendo que 67 dos mesmos deram resposta positiva. Estes representam 59% das mulheres e 17% dos homens (Figura 33). Figura 33 – Percentagem LME por sexo N=146 (Feminino=100; Masculino=46); Nválido=130 As mulheres constituem o grupo com maior ocorrência de sintomas em que a maior parte deles ocorre para o punho e mão (53% das sintomáticas). Segue-se a prevalência no ombro com 42%. No caso dos homens a zona anatómica com mais queixas é a coluna dorsal (38% dos sintomáticos), a que se seguem o punho e mão e a coluna lombar, ambos com 25% (Figura 34). Em termos gerais os membros superiores são os mais afetados, pelo que, a partir deste ponto, a análise foi direcionada para estes. Figura 34 – Sintomas por sexo Nválido=67 (Feminino=59;Masculino=8) % Trabalhadores % Trabalhadores % Relativa de trabalhadores MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 50 RESULTADOS Frequência dos sintomas: Dos 67 trabalhadores que manifestaram sintomas LME, 60 responderam à questão sobre a frequência dos mesmos verificando-se que as regiões que apresentam maiores frequências são as mãos e dedos e Punho. De realçar ainda o destaque dado aos sintomas no ombro e braço, categorizados como muito frequentes por um conjunto significativo de trabalhadores (aproximadamente 23%) (Figura 35). Figura 35 – Frequência dos sintomas N=67 (Feminino=59;Masculino=8); Nválido=60 * Nº de Ocorrências Outros sintomas: Dos 67 indivíduos que identificaram a existência da sintomatologia LME, 65 responderam quanto à manifestação de outros sintomas. Na amostra feminina verifica-se a ocorrência, sobretudo, de lombalgias (49%) e dorsalgias com 29%. Já no caso dos homens prevalecem as dorsalgias com 63% dos indivíduos (Figura 36). Figura 36 – Ocorrência de outros sintomas N=67 (Feminino=59; Masculino=8); Nválido=65 Inicio sintomas Da totalidade de inquiridos com sintomas músculo-esqueléticos, apenas 51 responderam quanto ao início dos sintomas, sendo que a maioria ocorreu entre 2005 e 2010, ou nos últimos 3 anos (Figura 37). Figura 37 – Inicio de sintomas N=67 (Feminino=59; Masculino=8); Nválido=51 * Nº de Ocorrências % Trabalhadores % Trabalhadores % Trabalhadores * * LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 51 Duração sintomas A maioria dos inquiridos que respondeu a este aspeto refere que os sintomas têm duração contínua (aproximadamente 30 a 35%), sendo o valor mais elevado observado para o punho. A exceção ocorre para os sintomas de cotovelo & braço em que apenas 20% manifesta sintomas contínuos. De considerar também o valor significativo atribuído às durações até 1 semana (entre 2 a 10% aproximadamente, consoante a área afetada). Outra apreciação deve ser tecida à percentagem significativa dos inquiridos que revelam ter sintomas com duração inferior a um dia no ombro e braço (aproximadamente 10%) (Figura 38). Figura 38 – Duração dos sintomas N=67 (Feminino=59; Masculino=8); Nválido=59 * Nº de Ocorrências Sintomas última semana: As mulheres são o grupo que apresenta mais queixas contínuas com aproximadamente 10 a 20 % dos casos ao longo da última semana. Mais ainda, são as únicas onde ocorrem sintomas de forma frequente, já que os homens apenas apresentam queixas esporádicas para a região do punho (Figura 39). Nas mulheres, a área mais afetada durante a última semana corresponde à região do Punho com 30 relatos, sendo que em 10 casos se verifica a frequência máxima e noutros 10 o valor imediatamente a seguir (frequentemente). Segue-se a região de mão & dedos, destacando-se que a frequência mais relatada foi “sempre”. Figura 39 – Distribuição dos sintomas na última semana Nválido=59 (Feminino=54; Masculino=5) * Nº de Ocorrências % Trabalhadores * * * % Mulheres % Homens MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 52 RESULTADOS Intensidade dos sintomas: Quando inquiridos sobre a intensidade dos sintomas, os trabalhadores atribuíram a classificação máxima para o ombro e braço com mais de 25% dos que responderam a admitir que os mesmos são insuportáveis na fase pior. Seguem-se a zona mão e dedos e punho com mais de 20% dos inquiridos a considerar os sintomas como insuportáveis na fase pior. Considerando os resultados sobre a intensidade no momento do inquérito, as zonas que verificaram um maior número atribuições de insuportável são o punho e mão e dedos, embora a percentagem não seja muito elevada (entre 5 a 7%) (Figura 40). Figura 40 – Intensidade dos sintomas N=67 (Feminino=59; Masculino=8) Nválido = 58 * Nº de Ocorrências Recurso a cuidados de saúde: Dos inquiridos, apenas 62 responderam se recorreram ou não a serviços de saúde. Destes 37 recorreram a estes serviços, sendo que as mulheres foram as que mais o fizeram, com uma percentagem de 59%, contra 25% dos homens (Figura 41). Figura 41 – Recurso a cuidados de saúde N=67 (Feminino=59; Masculino=8); Nválido=62 Dos 37 que recorreram a cuidados de saúde, a maioria recorreu ao serviço nacional de saúde, ou ao médico de trabalho. De ressaltar a elevada percentagem dos que recorreram a mais do que um tipo de consulta, neste caso 34% das mulheres da amostra (Figura 42). Figura 42 – Tipo de consulta Nválido=37 * * % Relativa de trabalhadores % Trabalhadores % Trabalhadores % Trabalhadores LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 53 ITA: A esmagadora maioria dos inquiridos não teve nenhum tempo de incapacidade temporária absoluta devido a LME. De destacar, contudo, que 17% das mulheres que manifestam sintomas já teve algum episódio desta natureza (Figura 43). Figura 43 – ITA por sexo N=67 (Feminino=59;Masculino=8); Nválido=60 Tempo perdido: Apenas os indivíduos do sexo feminino registaram tempo perdido associado à ocorrência de Lesões Músculo-Esqueléticas, sendo que na maioria dos casos esse tempo está entre 7 e 30 dias. Ainda assim verifica-se a existência de 4 casos com duração superior, sendo de destacar o facto de existirem dois registos referentes à limitação superiores a um ano (Figura 44). Figura 44 – Distribuição da amostra por tempo perdido ou limitado ITA: Nválido=5; Tempo perdido/limitado: Nválido=61 Necessidade de tratamento: Dos 67 indivíduos com sintomatologia de LME, 51% e 38% (mulheres e homens respetivamente), afirmaram ter necessidade de tratamento, correspondendo a um total de 33 indivíduos (Figura 45). No geral destes 33, os homens recorrem apenas a medicação, e de forma esporádica. Já as mulheres utilizam o recurso a medicação, como analgésicos e antiinflamatórios com uma percentagem a variar 20 e os 30% consoante a região, mas também à combinação de medicação e tratamentos “físicos” como a fisioterapia (10 a 15% dos casos consoante as áreas afetadas) (Figura 46). Figura 45 – Necessidade de tratamento N=67 (Feminino=59; Masculino=8); Nválido=56 % Trabalhadores % Trabalhadores Nº de ocorrências MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 54 RESULTADOS Figura 46 – Tipo de tratamento necessário por área anatómica Nválido=33 (Feminino=30; Masculino=3) * Nº de Ocorrências 4.1.4 Relação dos sintomas com o trabalho LMERT: Da totalidade de indivíduos, 55% das mulheres e 13% dos homens relacionam as suas Lesões Músculo-Esqueléticas com o trabalho (Figura 47). Quando comparando com as respostas à sintomatologia de LME, verifica-se que 61 indivíduos dos 67 com LME relacionam as lesões com o trabalho, correspondendo a 91%. Figura 47 – Prevalência de LMERT por sexo (N=146; Nválido=130) Melhoria dos sintomas: Nas férias Dos 61 indivíduos que relacionam a sintomatologia com o trabalho, 89% das mulheres e 67% dos homens consideram que os mesmos melhoram durante os períodos de férias (Figura 48). Figura 48 – Melhoria dos sintomas nas férias Nválido=61 (Feminino=55; Masculino=6) No fim de semana: Relativamente aos períodos de fim de semana, 64% das mulheres e 67% dos homens admitem o abrandamento dos sintomas. De ressalvar que a percentagem de mulheres que admite a melhoria dos sintomas no fim de semana é significativamente inferior comparando com a percentagem que admitem essa melhoria no período das férias (Figura 49). Figura 49 – Melhoria dos sintomas no fim de semana Nválido=61 (Feminino=55; Masculino=6) % Mulheres % Homens % Trabalhadores % Trabalhadores % Trabalhadores * * LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 55 Pioria dos sintomas: Já no que diz respeito à pioria dos sintomas, apenas 47% das mulheres e 17% dos homens referem esse acontecimento, correspondendo a 27 dos inquiridos (Figura 50). No tocante às atividades que provocam essa pioria, existe uma diferença considerável entre homens e mulheres. Enquanto os homens referem como causa a movimentação manual de cargas (100%) as mulheres atribuem, sobretudo, à realização de tarefas domésticas, com 69% das respostas. De notar ainda que 15% das mulheres referem que qualquer atividade lhes provoca a pioria dos sintomas (Figura 51). Figura 50 – Pioria dos sintomas com outras atividades Nválido=61 (Feminino=55; Masculino=6) Figura 51 – Tarefas que pioram os sintomas Nválido=27 (Feminino=26; Masculino=1) Perceção da relação do sintoma com o trabalho: Quando inquiridos sobre a perceção dos sintomas com o trabalho, uma percentagem significativa dos trabalhadores (acima de 40%) considerou a sua existência (Figura 52). De denotar que no caso do punho essa percentagem aproxima-se dos 60%, sendo que mais de 30% classifica a relação dos sintomas com o trabalho com o valor máximo (a azul escuro no gráfico). Seguem-se os resultados para a Mão e dedos com uma percentagem ligeiramente inferior aos 30% e por fim o ombro e braço. A região sintomática que é considerada como tendo menor relação com o trabalho é o cotovelo e antebraço (Figura 52). Figura 52 – Perceção da relação do sintoma com o trabalho N=61 (Feminino=55; Masculino=6); Nválido=58 * Nº de Ocorrências % Relativa de trabalhadores % Trabalhadores % Trabalhadores * MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 56 RESULTADOS Causa do problema: Quando inquiridos sobre as causas dos problemas que manifestam, 36% das mulheres referem a movimentação manual de cargas como sendo o principal problema. Já a maioria dos homens refere como principal causa a aplicação de forças (33%). Outro facto que foi apontado pelos trabalhadores, neste caso as mulheres, é a combinação entre fatores, usualmente a repetibilidade e a movimentação de cargas (22%). Por fim, 15% das mulheres consideram como a principal causa a adoção de posturas forçadas e desconfortáveis durante a execução das suas tarefas (Figura 53). Figura 53 – Principais causas consideradas para ocorrência de LMERT N=61 (Feminino=55;Masculino=6); Nválido=57 Restrição ou recolocação no trabalho: Da totalidade de indivíduos que relacionam a sua condição com o trabalho, verifica-se que apenas 9% das mulheres tem restrição ou foram recolocadas no trabalho (Figura 54). Figura 54 – Restrição ou recolocação no trabalho N=61 (Feminino=55;Masculino=6);Nválido=58 Impedimento de trabalho: Da totalidade dos indivíduos, apenas 4% das mulheres considera que os sintomas que têm impedem o trabalho. Já nos homens não existe nenhum que considere a existência desse impedimento (Figura 55). Figura 55 – Impedimento de trabalho Nválido=61 (Feminino=55;Masculino=6) % Trabalhadores % Trabalhadores % Relativa de trabalhadores LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 57 No entanto, verifica-se que a percentagem dos que admitem impedimento de determinadas tarefas já é significativa com cerca de 42% das mulheres e 17% dos homens (Figura 56). Figura 56 – Impedimento de tarefas N=61 (Feminino=55; Masculino=6); Nválido=58 Impacto na capacidade de trabalho: A maioria dos trabalhadores refere que as LME de que sofrem têm pouco ou algum impacto, com percentagens que se situam entre os 25 e 35%, consoante a área afetada. A região onde se manifesta maior impacto é o punho sendo a única onde se verifica o registo de incapacidade total. Também se constata que 13 % considera o impacto como muito elevado sendo essa percentagem é igual para mão e dedos; punho e ombro e braço. A região com menor impacto é o cotovelo & antebraço em que apenas 3% dos inquiridos manifesta verificar um impacto muito elevado (Figura 57). Figura 57 – Impacto na capacidade de trabalho Nválido=56 (Feminino=52; Masculino=4) * Nº de Ocorrências 4.1.5 Avaliação do risco do posto de trabalho Resultado RULA: De acordo com a avaliação RULA, verificou-se que 51% dos trabalhadores está em postos de trabalho, nos quais existe incerteza quanto ao risco. Nos restantes 46% avaliados verificou-se que o posto deve ser investigado e alterado em conformidade (Figura 58). Figura 58 – Avaliação RULA Nválido =142 % Trabalhadores % Trabalhadores * MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 64 RESULTADOS Tabela 21 – Prevalência de sinais de doença (por sexo e faixa etária) Nválido=125 (Masculino =33; Feminino=92) Faixas Etárias Valor Total (por sexo) 19 a 30 anos 31 a 40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos n % n % n % n % Masculino Tendinite 3 13,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 9,1% Tenosinovite 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,0% Síndrome Compressivo 2 9,1% 1 20,0% 1 25,0% 0 0,0% 12,1% Algodistrofia 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,0% Neuropraxia 0 0,0% 0 0,0% 1 25,0% 0 0,0% 3,0% Rigidez 0 0,0% 0 0,0% 2 50,0% 0 0,0% 6,1% Contratura 2 9,1% 0 0,0% 1 25,0% 0 0,0% 9,1% Artrite/artrose 3 13,6% 1 20,0% 0 0,0% 1 100,0% 15,2% Instabilidade articular 1 4,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3,0% Quisto sinovial 1 4,6% 1 20,0% 0 0,0% 0 0,0% 6,1% Doença Não específica 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,0% Valor total (por faixa etária) 36% 9% 15% 3% Feminino Tendinite 15 34,1% 6 28,6% 8 40,0% 2 28,6% 33,7% Tenosinovite 3 6,8% 0 0,0% 5 25,0% 0 0,0% 8,7% Síndrome Compressivo 14 31,8% 11 52,4% 11 55,0% 2 28,6% 41,3% Algodistrofia 0 0,0% 0 0,0% 1 5,0% 0 0,0% 1,1% Neuropraxia 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,0% Rigidez 2 4,6% 1 4,8% 5 25,0% 0 0,0% 8,7% Contratura 7 15,9% 5 23,8% 3 15,0% 1 14,3% 17,4% Artrite/artrose 3 6,8% 0 0,0% 3 15,0% 3 42,9% 9,8% Instabilidade articular 3 6,8% 0 0,0% 1 5,0% 0 0,0% 4,4% Quisto sinovial 4 9,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 28,6% 6,5% Doença Não específica 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,0% Valor total (por faixa etária) 55% 25% 40% 11% 4.3 Testes estatísticos: associação de variáveis A análise da associação de variáveis foi realizada tendo em consideração três áreas de interação e objetivos diferentes:  A presença de sintomas de LME nos últimos 12 meses e a relação com fatores de risco individuais e físicos (atividade de trabalho);  A presença de sinais de doença (através de análise clínica) e a relação com os fatores de risco individuais;  Os diferentes resultados obtidos através da aplicação dos três métodos de avaliação e de sinais da presença da doença. 4.3.1 Presença de sintomas de LME nos últimos 12 meses Geral, últimos 12 meses Através da aplicação do teste qui-quadrado entre a variável “LME (12 meses)” (autorreferência sintomática) e outras variáveis associadas à caracterização demográfica, do estado de saúde e avaliação do posto de trabalho, conforme a estrutura de teste apresentada no capítulo anterior, verificou-se a existência de relações estatisticamente significativas para as variáveis “Género”, “Posto de trabalho”, “Histórico profissional fora da empresa” e os resultados da “avaliação RULA”. Relativamente à execução de tarefas do dia-a-dia, foi encontrada uma relação estatisticamente significativa para a realização de tarefas domésticas e para a utilização de computadores (Tabela 22). LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 65 Tabela 22 – Resultados dos testes estatísticos para a variável LME 12 meses Tipo de relação Variável relacionada Significância (p=) Fatores de Risco Individuais Género <0,001 Histórico profissional Fora da empresa 0,003 Tarefas do dia-a-dia: Domésticas Utilização de computador 0,039 <0,001 Fatores de risco físicos (atividade de trabalho) Avaliação RULA 0,008 Posto de trabalho <0,001 |Nota: Os valores obtidos para os restantes testes estatísticos realizados para esta variável encontram-se no Anexo C. No que toca à variável “Género”, verifica-se uma tendência positiva para o género feminino, sendo, portanto, o que mais manifesta sintomas de LME (63,4% das mulheres manifestam sintomas). Já no caso da variável “Posto de trabalho”, verificou-se um desequilíbrio negativo para os postos “Desmoldagem”, “Drenagem, tratamento do soro e moldagem” e “Vários”, sendo o número de ocorrências de sintomatologia é inferior ao que seria esperado (AR - Adjusted Residual 7 negativo). Ainda assim, o maior desequilíbrio ocorre para o posto de “Embalamento” (AR=3,7), que apresenta mais ocorrências de queixas do que seria esperado (74,4% dos trabalhadores deste sector com sintomas) (Figura 67). Para a variável “Histórico profissional fora da empresa”, verifica-se uma relação estatisticamente significativa entre as categorias “Construção civil” (AR= -2,1) e “Comercio e Serviços”. Esta última tem uma relação positiva forte (AR=3,5), e desta forma, a sintomatologia de LME últimos 12 meses é mais comum nos trabalhadores que provem deste histórico (Figura 67). Figura 67 - Distribuição dos sintomáticos Por histórico fora da empresa (N=128) (à direita) Por posto de trabalho (N=130) (à esquerda) Relativamente ao RULA, verifica-se um predomínio de sintomatologia LME para a categoria “Investigar e alterar” com 65,1% de sintomáticos. 7 AR – Standardized Ajusted Residual (Residuo ajustado normalizado). Sempre que seja superior a 2, considera-se uma relação estatisticamente significativa entre categorias. MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 66 RESULTADOS Finalmente, para as variáveis de “Tarefas do dia-a-dia”, verifica-se que 56,5% dos que realizam tarefas domésticas e 76,9% dos que não utilizam computadores manifestam sintomas da doença (Anexo D). Por região afetada, últimos 12 meses A utilização do mesmo teste, para cada região anatómica, dos membros superiores, permitiu verificar a existência de relações estatisticamente significativas entre a ocorrência de sintomas e os fatores de risco (Tabela 23). Tabela 23 – Variáveis estatisticamente significativas (por região afetada com sintomas) Região Variável relacionada Significância (p=) Coluna cervical Histórico profissional fora da empresa 0,002 Tarefas do dia-a-dia: utilização de computadores 0,044 Prática de atividade desportiva regular 0,028 Ombro Tarefas do dia-a-dia: trabalhos manuais 0,050 Tarefas do dia-a-dia: utilização de computadores 0,045 Cotovelo Prática de atividades desportivas regular 0,030 Tarefas do dia-a-dia: utilização de computadores 0,019 Posto de trabalho 0,024 Punho e mão Resultados avaliação OCRA 0,024 Posto de trabalho 0,024 |Nota: Os valores obtidos para os restantes testes estatísticos realizados para esta variável encontram-se no Anexo E. Em termos genéricos, verifica-se que a sintomatologia na coluna cervical é mais comum nos indivíduos que não utilizam computadores (36,7% de sintomáticos na categoria) e naqueles que não praticam exercício de forma regular (30,2% de sintomáticos na categoria). No que toca o histórico profissional, a incidência destes sintomas é mais comum nos indivíduos provenientes da indústria alimentar (71,4% de sintomáticos na categoria). No que toca à região do ombro, apenas se verificou uma relação estatisticamente significativa para as variáveis das “Tarefas do dia-a-dia”, sendo que 66,7% dos que realizam trabalhos manuais e 53,3% dos que não utilizam computadores manifestam sintomas. Para a região do cotovelo, verifica-se uma relação para a utilização de computadores, sendo que existe maior incidência nos que não utilizam esse instrumento com regularidade, com 36,7% de sintomáticos contra 11,1% de sintomáticos entre os utilizadores regulares de computadores. Também se verifica que a totalidade dos sintomáticos nesta região não realiza atividade física regular. Para a região do punho e mão, verificou-se uma relação estatisticamente significativa entre a pontuação obtida através da metodologia OCRA, em que 81,8% dos postos considerados aceitáveis apresentam sintomatologia contra 18,2% dos postos classificados com incerteza. Também se verificou uma relação estatisticamente significativa para a variável “Posto de trabalho”, sendo a maior incidência para o embalamento (AR=3,1), com 68,8% dos trabalhadores deste posto a queixarem-se de problemas no punho e mão). Os valores de ajusted residual que sustentam estas conclusões encontram-se no Anexo F. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 67 4.3.2 Presença de sinais da doença Sinais de doença, geral No que toca a presença de sinais de doença (por avaliação clinica realizada por especialista), verificou-se que existiam apenas três relações estatisticamente significativas (Tabela 24). Tabela 24 – Resultados significativos (sinais doença vs. fatores de risco) Tipo de relação Variável relacionada Significância (p=) Fatores de risco Individuais Idade 0,035 Tarefas do dia-a-dia: Utilização de computador 0,010 Atividades fora da empresa 0,026 |Nota: Os valores obtidos para os restantes testes estatísticos realizados para esta variável encontram-se no Anexo C. Através da análise dos resíduos ajustados, verifica-se que, no caso da idade, a categoria com maior prevalência de sinais de doença é dos 41 aos 50 anos, com 87,7% dos indivíduos pertencentes a esta categoria a apresentarem sinais (AR=2,6). A percentagem de afetados na categoria dos 51 aos 60 anos também é elevada (75%) embora não possa considerar-se uma relação estatisticamente significativa. Além dessa, os sinais de doença aparecem com maior destaque na categoria dos que, nas suas tarefas do dia-a-dia, não utilizam computadores. Nestes verifica-se uma prevalência de 80,5% (AR=2,6). No que toca à realização de tarefas não recreativas verifica-se que a totalidade dos que realizam estas atividades tem sinais de doença (AR=2,3). Os valores de ajusted residual que sustentam estas conclusões encontram-se no Anexo G. Sinais de doença, por doença Verificando a relação entre as doenças com sinais clínicos e os fatores de risco encontraram-se relações estatisticamente significativas diferentes consoante a doença em questão (Tabela 25). No que diz respeito à tendinite, verificou-se uma relação estatisticamente significativa para o “Género” em que 48,4% das mulheres têm sinais da doença. Para a tenosinovite observou-se uma relação com o “índice de massa corporal” que, em termos de categorias, se manifesta de forma mais premente para a obesidade severa (AR=3,3) - 66,7% dos indivíduos nesta categoria apresentam sinais desta doença. A síndrome compressiva foi a afeção que revelou mais relações estatisticamente significativas. Quanto ao “Género”, verificou-se que 59,4% das mulheres apresentam a doença. A mesma também está relacionada com o “Posto de trabalho”, sendo que se verifica uma relação especial para o posto “Embalamento”, em que 71,4 % dos trabalhadores revela sinais da doença (AR=2,6). No que toca ao “Histórico profissional fora da empresa”, os resultados apontam para uma relação especial para a categoria MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 68 RESULTADOS “Outras indústrias”, sendo 72,4% dos indivíduos desta categoria afetados pela síndrome compressiva (AR=2,7). Relativamente à artrite/artrose, verifica-se uma relação estatisticamente significativa para a “Idade”. Esta é especialmente relevante para a faixa etária dos 51 aos 60 anos, com 66,7% destes trabalhadores a apresentarem sinais desta doença (AR=3,3). Finalmente, a instabilidade articular foi relacionada com o “Histórico profissional fora da empresa”, identificando-se duas categorias em que a relação é mais expressiva: “Logística” com 100% de prevalência (AR=3,4) e “Agricultura” com 50% de prevalência (AR=2,6). Tabela 25 – Relações estatisticamente significativas entre doenças e fatores de risco Região Variável relacionada Significância (p=) Tendinite Género 0,028 Tenosinovite Índice de massa corporal 0,027 \Síndrome compressivo Género 0,013 Histórico fora da empresa 0,013 Posto de trabalho 0,026 Índice de massa corporal 0,043 Rigidez Idade 0,016 Artrite/artrose Idade 0,025 Instabilidade articular Histórico fora da empresa 0,003 Tarefas do dia-a-dia (prática desportiva) 0,030 Prática de atividades físicas regular 0,035 4.3.3 Relação entre as metodologias aplicadas Com o objetivo de resumir os principais resultados obtidos, fez-se uma análise progressiva entre as principais variáveis do estudo, a começar pela existência de sintoma, a perceção do trabalho, a existência de doença e a avaliação ergonómica (Tabela 26). Verifica-se que 91% dos 51,5 % que manifestam sintomas, os relacionam com o trabalho e desses, 72% tiveram diagnóstico positivo, com existência de doença. Dos últimos, 41% obtiveram avaliação RULA acima de 5 (investigar e alterar) e 59% obtiveram o nível inferior (aceitável ou incerteza). Já no que diz respeito ao OCRA, nenhum caso ultrapassou os 12 pontos (investigar e alterar), tendo, a totalidade dos que foram avaliados por este método, sido avaliada como aceitável ou incerteza. Já 23% dos sintomáticos, que consideram o trabalho como relacionado com a sua condição, tiveram diagnóstico negativo, sendo que a percentagem dos que obtiveram classificação RULA acima de 5 aumentou para 57%. Já nos que referiram não ter sintoma (49,5%), 35% tiveram, de facto, diagnóstico negativo, e destes 55% obtiveram avaliação RULA inferior a 5. Contudo, 44% dos mesmos obtiveram diagnóstico positivo, mesmo que a percentagem de avaliação RULA superior a 5 fosse substancialmente inferior quando comparada com os sintomáticos (29%). LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 69 Tabela 26 – Resumo dos resultados por metodologia Sintomas Relação trabalho Exame ortopédico Avaliação ergonómica n % Relativa Com sintoma (últimos 12 meses) 67 51,5% Relação com o trabalho positiva 61 91%* Exame Ortopédico positivo 44 72%* Pontuação RULA <5 26 59% >5 18 41% Pontuação OCRA <12 43 98% >12 - - Sem avaliação 1 2% Exame Ortopédico Negativo 14 23%* Pontuação RULA <5 6 43% >5 8 57% Sem avaliação - - Pontuação OCRA <12 14 100% >12 - - Sem avaliação - - Sem avaliação |n=3 - 5%* Sem Sintoma (últimos 12 meses) 63 49,5% -- Exame Ortopédico positivo 28 44%* Pontuação RULA <5 19 68% >5 8 29% Sem avaliação 1 3% Pontuação OCRA <12 22 79% >12 - - Sem avaliação 6 21% Exame Ortopédico Negativo 22 35%* Pontuação RULA <5 12 55% >5 9 41% Sem avaliação 1 4% Pontuação OCRA <12 17 77% >12 - - Sem avaliação 5 23% Sem avaliação |n=13 – 21%* *Percentagem relativa Para suportar a retirada de conclusões, tendo em consideração a verificação de relação entre as metodologias foi, finalmente, testada a disparidade entre os métodos e a existência de sinais de doença (Tabela 27). Tabela 27 – Resultados testes entre métodos e sinais de doença Tipo de relação Variável relacionada Significância (p=) Sinais de doença Questionário Nórdico 0,027 RULA 0,571 OCRA 0,489 De acordo com os resultados obtidos, verificou-se que apenas existe uma relação estatisticamente significativa entre os resultados do Questionário nórdico e a variável “Sinais de doença”, sendo que 63,6% dos indivíduos com sinais de doença apresentam queixas e 36,4% não apresentam queixas. No que toca a aplicação do RULA, verifica-se que da totalidade dos que apresentam sinais de doença, 51,3% tiveram os postos classificados como “Investigar e alterar” e 48,8% com “Incerteza”. Pelo equilíbrio destes resultados não pode concluir-se a existência de uma relação estatisticamente significativa. A aplicação da metodologia OCRA obteve resultados similares aos do RULA, não se verificando, também, qualquer relação com significado estatístico. Neste caso, a 7% dos MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 70 RESULTADOS indivíduos com sinais de doença foi atribuída uma classificação OCRA de “Incerteza” e os restantes 93% com “Aceitável”. Considerando a relação entre cada um dos métodos e as doenças diagnosticadas, verificaram-se três relações estatisticamente significativas, para a tenosinovite e o quisto sinovial e o questionário nórdico (“LME 12 meses”) e para a síndrome compressiva e os resultados RULA. Também se verificaram duas relações perto de estatisticamente significativas para a tendinite e o quisto sinovial e os resultados da metodologia OCRA (Tabela 28). Tabela 28 – Doenças e métodos Significância (p=) Doenças LME 12 meses OCRA RULA Tendinite 0,097 0,069 0,656 Tenosinovite 0,045 1,000 1,000 Síndrome Compressivo 0,104 0,388 0,025 Algodistrofia 0,364 1,000 1,000 Neuropraxia 1,000 1,000 0,488 Rigidez 0,273 0,460 0,188 Contratura 0,412 0,595 0,426 Artrite/artrose 1,000 0,576 0,080 Instabilidade articular 1,000 1,000 0,671 Quisto sinovial 0,045 0,073 0,265 Depois de verificada a existência de uma relação entre os resultados do questionário Nórdico e a variável sinais de doença, realizou-se um novo teste, apresentando a divisão da população por género. Tabela 29 – Relação entre sinais de doença e sintomas (amostras separadas homens e mulheres) LME (12 meses) Masculino Feminino Sim Não Sim Não Sinais de Doença Sim 20,0% 80,0% 74,2% 25,8% Não 30,8% 69,2% 45,8% 54,2% Da análise da tabela anterior verifica-se que 80% dos homens com sinais de doença não manifestaram sintomas e que 30,8% dos que não têm sinais apresentavam queixas. No caso das mulheres esta relação antagónica esbate-se verificando-se uma relação reciproca entre a existência de sintomas e sinais de doença. Ainda assim, verifica-se que a percentagem das que se queixam sem efetivamente terem sinais de doença também é elevada, sendo mesmo superior ao desvio relatado nos homens (45,8%). No fundo, a maior parte dos homens com doença não se queixam e quase metade das mulheres sem sinais de doença queixam-se de sintomas. LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 71 5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Este capítulo está estruturado em três secções que se dedicam à análise dos resultados, com base nos objetivos estabelecidos para o presente estudo. A discussão baseou-se, sobretudo, nas secções dois e três do capítulo anterior, dado ser nestas que aparecem as principais constatações, incluindo já uma exposição dos resultados com comparação entre variáveis. 5.1 Prevalência de sintomas LME e/ou sinais de doença Sintomatologia LME, geral O questionário nórdico, referido na literatura da especialidade com muita frequência, detém uma grande aplicação em estudos de situações de trabalho real, estando validado internacionalmente. Da aplicação deste questionário no presente estudo, destaca-se a existência de uma frequência de sintomatologia músculo-esquelética significativa, com cerca de metade dos inquiridos a referirem queixas desta natureza (51,5%). Quando comparados com os resultados de alguns dos estudos mais recentes (Tabela 30), o valor da prevalência de sintomas encontrado encontra-se próximo, exceção feita ao estudo de 2012, na população francesa, onde a prevalência de sintomas é bastante superior (~83%) (ParotSchinkel et al., 2012) e a um estudo de 2004, onde a mesma é significativamente inferior (Punnet, Gold, Katz, Gore, & Wegman, 2004). Já comparando os valores obtidos por género, a tendência verificada é de uma maior incidência para a população feminina (63,4%), estando este resultado de acordo com o referido por outros autores (Hagberg et al., 1995; Silverstein et al., 2009). Contudo, também se verifica uma discrepância com alguns estudos em que a referência de sintomatologia se aproxima dos mesmos valores para ambos os sexos (Parot-Schinkel et al., 2012; Y Roquelaure et al., 2006). Tabela 30 – Resultados de outros estudos Autor Ano População Prevalência Sintomas Prevalência doença M F Total M F Total Parot-Schinkel 2012 População trabalhadora 83,8% 83,9% 83% -- -- -- Punnet 2004 População geral -- -- 31% -- -- 28% Rouquelaure 2009 População trabalhadora -- -- 11,2% 14,8% 13% Rouquelaure 2006 População trabalhadora 58% 53% 50% 11% 15% 13% Sim 2006 População geral -- -- 50,5% -- -- -- Rouquelaure 2004 Fábrica de Calçado -- -- -- -- -- 37% Serranheira 2003 Automóvel -- -- 57,7% -- -- -- Rouquelaure 2002 Fábrica de calçado -- -- -- -- -- 34,8% Este estudo 2013 Fábrica de queijo 21.6% 63.4% 51.5% 51.5% 69.5% 64.8% No que toca à ocorrência de sintomatologia multisite, verificou-se uma percentagem muito próxima entre os apenas afetados num segmento (25,4%) e os que manifestam sintomas em vários segmentos simultaneamente (26,2%). Este valor é inferior quando comparado com os resultados de um estudo recente, realizado numa população mista, em França, em que MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 72 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS cerca de dois terços dos trabalhadores apresentava sintomatologia multisite. Nesse estudo específico, a prevalência é muito elevada para ambos os sexos, não se discernindo resultados que provem, de forma representativa, a influência do género na presença destas afeções (Parot-Schinkel et al., 2012). Sintomatologia por região Considerando agora a sintomatologia por região, verificou-se a predominância de sintomas no punho & mão (33% das mulheres e 5% dos homens) e no ombro (27% das mulheres e 3% dos homens). Este resultado é, substancialmente, diferente dos de outros estudos, que apresentaram, para as mesmas áreas, prevalências de sintomas bastante diferentes (Tabela 31). No geral, e comparativamente, a prevalência de sintomas no presente estudo é inferior para a região do ombro e superior no caso do punho e mão (considerando como referência o maior valor registado para o género feminino, o mais afetado). De notar que, para estas diferenças, muito contribuem, provavelmente, os diferentes tipos de trabalho realizados pela população dos diferentes estudos, assim como as características individuais da população. Tabela 31 – Resultados outros estudos (regiões anatómicas) (mulheres) Autor Ano População Zona mais afetada Zonas do presente estudo Zona Valor Punho e Mão Ombro Rouquelaure 2012 População trabalhadora Coluna lombar 54% 29,9% 38,8% Punnet 2004 População geral  ~ o dobro do relatado para pescoço ou cotovelo Rouquelaure 2006 População trabalhadora Ombro /braço  29,9% 39,8% Sim 2006 População geral Ombro  19,2% 31,7% Serranheira 2003 Automóvel Cervical 70,8% 70,5% 62,5% Mesquita 2010 População geral Coluna lombar 40% 6,7% 6,7% Sousa 2010 Fábrica de Queijo Penas/joelhos 50,8% -- -- Presente Estudo 2013 Fábrica de Queijo  33% 27% Quando comparando com um estudo relativo à indústria do queijo, verificou-se que a principal área afetada difere. Neste último, a área mais afetada são as pernas/joelhos, com 50,8% dos trabalhadores a reportar queixas neste segmento (B. Sousa & Sousa, 2010). Embora esta zona não tivesse sido considerada primordial na realização do presente estudo (centrado nos membros superiores), também se verificou uma percentagem de afetados de 13% e 5% nos homens e mulheres, respetivamente, o que é significativo. No estudo referido, a elevada prevalência de problemas nesta zona era associada, à manutenção da postura de pé por longos períodos, incluindo a movimentação manual de cargas pesadas (B. Sousa & Sousa, 2010). LESÕES MÚSCÚLO-ESQUELETICAS RELACIONADAS COM O TRABALHO ESTEVES, CRISTIANA 73 Duração sintomas Quanto à duração dos sintomas, verificou-se que a mesma é especialmente importante para as mulheres, que apresentam sintomatologia contínua para todas as áreas, especialmente, para o punho (63,6%), mão & dedos e ombro, estes últimos com 60,6%. Este resultado não difere muito, em termos das áreas afetadas, de um outro, datado de 2006 (Y Roquelaure et al., 2006). Contudo existe uma diferença substancial, que reside no valor de prevalência de sintomas contínuos reportados nessas áreas. O supracitado estudo, relata sintomas contínuos sobretudo para o ombro e braço, mas com uma taxa de apenas 5,2%, seguindo-se o pescoço com 4,6% e o punho e mãos com 3,4%. Ainda, o mesmo estudo refere taxas muito maiores para sintomas com duração superior a um mês, não contínuos, ao contrário do presente estudo que apresenta percentagens de prevalência reduzidas, comparativamente aos contínuos. Tal poderá estar relacionado com as diferentes características dos estudos em comparação. Sintomas última semana No que respeita à ocorrência de sintomas na última semana, verifica-se uma especial referência, nas mulheres, para o punho (30,7%) a que se segue o ombro e braço (28,4%). O resultado obtido está próximo dos valores de outros estudos (Tabela 32), embora corresponda a uma zona diferente dos estudos referenciados. Tabela 32 – Sintomas ultima semana (mulheres) Autor Ano População Zona mais afetada Zonas do presente estudo Zona Valor Punho Ombro e braço Rouquelaure 2006 População trabalhadora Pescoço 25,6% 15,3% 21,3% Serranheira 2003 Automóvel Pernas/joelhos 35,29% 32,08% 24,25% Mesquita 2010 População geral Coluna Lombar 35% 6,7% 6,7% Presente Estudo 2013 Fábrica de Queijo  30,7% 28,4% Sintomatologia vs. sinais de doença Comparando os valores gerais da prevalência de sintomas com a prevalência de sinais da doença, por avaliação médica, verificou-se que esta ultima era superior, com 64,8% dos trabalhadores a terem diagnóstico positivo. Este resultado contradiz os obtidos por outros autores, em que a prevalência de sinais da doença era substancialmente inferior à prevalência de sintomas (Mehlum, Veiersted, Waersted, Wergeland, & Kjuus, 2009; Paarup et al., 2012; Punnet et al., 2004; Y Roquelaure et al., 2006). Nesses estudos, encontraram-se, frequentemente, disparidades entre os sintomas percetíveis e revelados pelos trabalhadores e os diagnósticos clínicos. Também se pode dizer que os diagnósticos de lesão músculo-esquelética, mesmo indicando uma doença, não revelam muito sobre a extensão do problema, até porque dois indivíduos com o mesmo diagnóstico podem perceber (percecionar) a severidade e impacto do problema de forma diferente (Paarup et al., 2012). No caso da realidade em estudo, a perceção dos trabalhadores, parece desvalorizar o problema. Também, e considerando que a população é essencialmente MESTRADO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA E HIGIENE OCUPACIONAIS 80 CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS FUTURAS Finalmente é de salientar a não concordância entre os métodos utilizados para assessar a prevalência e o risco de desenvolvimento destas afeções. Entre as três metodologias utilizadas para aproximar a existência de doença, apenas o questionário nórdico verificou uma relação estatisticamente significativa. Ambas, a avaliação RULA, e OCRA, verificaram resultados que não puderam ser considerados significativos, embora dos dois o RULA tenha tido uma boa aproximação à presença de sintomatologia. 6.2 Perspetivas futuras As LME parecem ter uma tendência potencial a tornarem-se mais frequentes no contexto dos sistemas produtivos atuais. Tal, aliado à complexidade crescente das diversas intervenções na origem ocupacional das LME, exige uma diferenciação técnica crescente dos profissionais da área para desenvolver medidas de prevenção “integradas”. Uma vez que os resultados apontam para uma primazia dos fatores individuais, estes deverão ser cuidadosamente tratados, considerando ainda que são menos alteráveis ou previsíveis que os relativos à atividade laboral. Devem, por isso, ser utilizados na definição de estratégias de prevenção da ocorrência de LME na população trabalhadora. No fundo, ao invés de se procurarem por fatores de risco, devem procurar-se populações de risco, constituídas por indivíduos de fraca constituição física e/ou psicológica, que são mais suscetiveis de desenvolver estes problemas. De facto, o trabalho poderá agravar situações, o que poderá ser verificado através da evolução de queixas e da doença física, mas a relação etiológica é de difícil prova. Poderá, por esta razão ser interessante o acompanhamento das situações diagnosticadas, por forma a verificar tendências na evolução da doença (por exemplo acompanhamento do envelhecimento dos trabalhadores). Um outro facto que poderá ser alvo de estudos futuros é o défice de queixas por parte do género masculino. Outra área onde poderão desenvolver-se esforços é na comparação de vários sectores de atividade face a critérios homogéneos com a população geral. No que toca à utilização de várias metodologias, salienta-se a necessidade de selecionar e utilizar os métodos de avaliação de acordo com as características específicas de cada atividade de trabalho e não apenas das condicionantes dessa mesma atividade. 81 BIBLIOGRAFIA Aguiar, Joaquim. (2011). Análise da fiabilidade e repetibilidade de ferramenta de análise ergonómica: o exemplo simplificado do RULA. (Mestre em Engenharia de Segurança e Higiene Ocupacionais.), Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Armstrong, Thomas, Buckle, Peter, Fine, Lawrence J, Hagberg, M, Jonsson, Bengt, Kilbom, Asa, . . . Viikari-Juntura, Eira RA. (1993). A conceptual model for workrelated neck and upper-limb musculoskeletal disorders. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 19(2), 73-84. Assunção, Ada A, Sampaio, Rosana F, & Nascimento, Licia M B. (2010). Agir em empresas de pequena e média dimensão para promover a saúde dos trabalhadores: o caso do setor de alimentos e bebidas. 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Categorização das variáveis em estudo Sociodemográfica Estado de saúde Sintomatologia Relação dos sintomas com o trabalho Avaliação do Risco do PT Exames Ortopédicos -Género; -Idade; -Membro dominante; -Peso; -Altura; -Perímetro abdominal; -Tensão arterial; -Frequência cardíaca; -Histórico profissional; -Tempo de serviço; -Tipo de turno; -Atividades fora da empresa; -Tarefas do dia-a-dia. -Atividade física; -Modalidade Praticada; -Fumador; -Numero de cigarros por dia; -Diagnóstico médico; -Medicação regular; -Doença profissional; -Avaliação postural; -IMC. -LME (12 meses); -Frequência sintomas; -Outros Sintomas; -Classificação do sintoma; -Inicio sintomas; -Duração sintomas; -Recurso a cuidados de saúde; -Necessidade de tratamento; -ITA; -Sintomas última semana; -Intensidade dos sintomas; -Tempo perdido. -LMERT; -Melhoria sintomas; -Pioria sintomas; -Perceção da relação do sintoma com o trabalho; -Restrição ou recolocação no trabalho; -Causa do problema; -Impedimento de trabalho; -Impacto na capacidade de trabalho. -Resultado RULA; -Resultado OCRA; -Posto de Trabalho. -Sinais de doença; -Nº de Segmentos; -Doença. 87 Anexo B. Categorias definidas para algumas variáveis Posto de Trabalho Histórico Profissional Atividades que pioram os sintomas Cuidados de Saúde, Quem? Tipo de tratamento Causa do problema Modalidade Praticada Na empresa Fora Abastecimento Castelões Controlo qualidade Desmoldagem Drenagem, tratamento de soro e moldagem Embalamento Ingredientação e coagulação Limpeza Responsável. produção/ chefe cura Salmoura Tratamento e/ou cura Vários Nenhum Mesmo PT Mesmo sector Administrativo Qualidade Logística Outro sector Nenhum Construção civil Comercio & Serviços Agricultura Logística Domestica Industria alimentar Outras indústrias Agricultura Tarefas domésticas Movimentação de cargas Atividades desportivas Condução Cozinhar Todas Médico SNS Médico do trabalho Médico Particular Seguro de saúde Vários Não necessário/definido Tratamento (físico - fisioterapia) Medicação Ambos (tratamento e medicação) Não sabe Acidente de trabalho Movimentação de cargas Repetibilidade Posturas forçadas Aplicação de forças Vibrações Frio e/ou calor Iluminação deficiente Ruído Uma combinação Caminhada Marcha Ciclismo BTT e motocross Natação Futebol Ginásio Hóquei Cardio fitness Musculação Corrida Equitação 88 Anexo C. Testes estatísticos sintomatologia LME e sinais de doença Tipo de relação Variável relacionada Significância (p=) Sintomatologia LME (S/N) Sinais de Doença (S/N) Fatores de risco Individuais Idade 0,064 0,035 Género <0,001 0,088 Condição de saúde Atividade física regular Hábitos tabágicos Avaliação Postural Índice de massa corporal Medicação regular Lesões traumáticas e acidentes Doença profissional 0,298 0,439 0,633 0,659 0,662 1,000 0,246 0,390 0,203 0,716 0,689 0,652 1,000 0,551 Histórico profissional Na empresa Fora da empresa 0,085 0,003 0,539 0,789 Tarefas do dia-a-dia: Domésticas Instrumentos musicais Trabalhos manuais Prática desportiva Utilização de computador Crianças em idade pré-escolar 0,039 1,000 0,332 0,127 <0,001 0,071 0,151 0,656 0,413 0,655 0,010 0,390 Atividades fora da empresa 0,733 0,026 Tempo de serviço 0,441 0,119 Fatores de risco físicos/atividade de trabalho Avaliação RULA 0,008 0,571 Avaliação OCRA 0,464 0,489 Posto de trabalho <0,001 0,506 Tipo de turno 0,423 1,000 89 Anexo D. Resíduo ajustado sintomatologia LME Variáveis Categorias % de indivíduos da categoria com sintoma LME (últimos 12 meses) Adjusted Residual RULA (N=127) Incerteza 40,6% -2,8 Investigar e alterar 65,1% 2,8 Sexo (N=130) Masculino 21,6% -4,3 Feminino 63,4% 4,3 Utilização de PC (N=126) N 76,9% 3,7 S 41,4% -3,7 Tarefas domésticas (N=126) N 27,8% -2,3 S 56,5% 2,3 Histórico Fora da empresa N=128 Nenhum 47,1% -0,6 Construção civil 0,0% -2,1 Comércio e Serviços 78,1% 3,5 Agricultura 50,0% 0,0 Logística 0,0% -1,0 Industria alimentar 58,3% 0,5 Outras indústrias 39,5% -1,9 Posto de trabalho (N=130) Abastecimento 60% 0,4 Castelões 73,3% 1,8 Controlo de qualidade 60,0% 0,4 Desmoldagem 0,0% -2,4 Drenagem, tratamento do soro e moldagem 14,3% -2,0 Embalamento 74,4% 3,7 Ingredientação e coagulação 33,3% -1,1 Limpeza 100% 1,0 Salmoura 55,6% 0,2 Tratamento e/ ou cura 38,9% -1,2 Vários 7,7% -3,3 96 Anexo G. Resíduo ajustado sinais de doença Variáveis Categorias % de indivíduos com sinais de doença na categoria Adjusted Residual Idade (N=125) Inferior a 18 anos 0,0% -1,4 Entre 19 e 30 anos 59,1% -1,4 Entre 31 e 40 anos 57,7% -0,9 Entre 41 e 50 anos 87,7% 2,6 Entre 51 e 60 anos 75,0% 0,6 Utilização de PC (N=66) N 80,5% 2,6 S 56,8% -2,6 Realização de atividades não recreativas (N=120) N 62,2% -2,3 S 100% 2,3