Hemorragia subaracnóideia espontânea. Uma visão da experiência de um centro rebilitado ao seu tratamento precose.

Dissertação – Artigo de Investigação Médica Mestrado Integrado em Medicina 2012/2013 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEIA ESPONTÂNEA UMA VISÃO DA EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO HABILITADO AO SEU TRATAMENTO PRECOCE Diana Margarida Arnelas Soares Orientador: Dr. Ernesto de Carvalho Porto, julho de 2013 Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 2 Artigo de Investigação Médica HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEIA ESPONTÂNEA UMA VISÃO DA EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO HABILITADO AO SEU TRATAMENTO PRECOCE Autor(a): Diana Margarida Arnelas Soares 1 Aluna do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Largo Prof. Abel Salazar 2, 4099-003 Porto PORTUGAL Telefone +351 222 062 200 | Fax +351 222 062 232 Orientador(a): Dr. Ernesto de Carvalho Professor Associado Convidado de Neurocirurgia do ICBAS - UP Diretor do Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar do Porto Dissertação realizada no âmbito da disciplina Dissertação / Projeto / Relatório de Estágio do Mestrado Integrado em Medicina 1 Endereço: Rua Senhor da Boa Morte, beco 1 nº 11; 5400-117 Chaves [email protected] Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 3 RESUMO Introdução: A hemorragia subaracnóideia espontânea, comumente devida a rotura aneurismática, é uma entidade de elevada morbimortalidade, pelo que o diagnóstico e intervenção precoces são extremamente importantes para o prognóstico. Na alta, os défices podem ser significativos interferindo na qualidade de vida, no entanto, pode registar-se melhoria nos primeiros 6 meses. Objetivos: Analisar como foram abordados os pacientes admitidos no Centro Hospitalar do Porto, entre 2009 e 2011, com diagnóstico de hemorragia subaracnóideia por rotura espontânea de aneurisma, bem como os resultados em termos de morbimortalidade na alta e após 6 meses. Metodologia: Análise retrospetiva dos processos clínicos eletrónicos para caracterização dos pacientes, internamento hospitalar, outcome na alta e aos 6 meses. Na ausência de dados relativos ao outcome aos 6 meses realizou-se entrevista telefónica. Resultados: Estudaram-se 158 pacientes, 63,3% do sexo feminino com média etária de 55 anos (dp=16). 69,6% apresentavam pelo menos uma comorbilidade, sendo a hipertensão a mais prevalente (72,7%). A maioria dos aneurismas media 4 a 10mm (52,5%), localizando-se mais frequentemente na artéria comunicante anterior (40,5%). À admissão, 70,2% dos pacientes apresentavam Escala de Coma de Glasgow ≥13, e 44,9% apresentavam grau ≤2 de Hunt & Hess. Imagiologicamente, 24,1% das hemorragias foram classificadas como grau 4 de Fisher. Nas primeiras 72 horas, 94,9% dos pacientes foram intervencionados. A duração média do internamento foi 23,6 dias (dp=18,8), com uma mortalidade de 7,6%, perfilando-se a hidrocefalia como a complicação mais frequente (38%). Aquando da alta apenas 5,7% dos pacientes apresentavam independência funcional na Escala de Outcome de Glasgow e 43,7% na Escala de Performance de Karnofsky, tendo-se verificado melhoria aos 6 meses. Conclusões: Devido aos critérios de seleção aplicados, a população estudada apresentou menor grau de gravidade. O estado neurológico à admissão revelou-se o determinante major do outcome. Vasospasmo e hidrocefalia demonstraram também grande impacto no outcome, sugerindo-se, assim, a aplicação padronizada da escala de Fisher na admissão. Para caracterização completa do outcome deverá avaliar-se a disfunção cognitiva concomitantemente à capacidade funcional. Palavras-chave: hemorragia subaracnóideia espontânea; rotura de aneurisma; estado neurológico na admissão; vasospasmo; hidrocefalia; outcome. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 4 ABSTRACT Introduction: Spontaneous subarachnoid hemorrhage mostly due to aneurysmal rupture is a serious condition with high morbidity and mortality. Early diagnosis and intervention are extremely important for the prognosis. At discharge, deficits can be meaningful and impair patient´s quality of life, however, improvements can be seen within the first six months. Objectives: Analyze how patients admitted in Centro Hospitalar do Porto, between 2009 and 2011, with a diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage due to aneurysm rupture, are managed and access morbidity and mortality at discharge and after 6 months. Methodology: Retrospective review of electronic clinical files in order to characterize patients, hospital management, outcome at discharge and after 6 months. In the absence of data about the outcome at 6 months telephonic interviews were conducted. Results: Of 158 patients studied, 63,3% were female with a mean age of 55 years (sd=16). 69,6% had at least one comorbidity and hypertension was the most prevalent (72,7%). Most of the ruptured aneurysms have sizes from 4 to 10mm (52,5%) and are most commonly located in the anterior communicating artery (40,5%). At hospital admission, 70,2% of patients had a Glasgow Coma Scale ≥ 13, and 44,9% had Hunt & Hess’s grade ≤2. 24,1% hemorrhages were classified as Fisher’s grade 4. In the first 72 hours were intervened 94,9% of patients. Average hospital stay was 23,6 days (sd=18,8), with a mortality of 7,6%. Hydrocephalus was the most frequent complication (38%). When discharged, only 5,7% of patients had functional independence in Glasgow Outcome Scale and 43,7% in Karnofsky Performance Status Scale, but there was an improvement after 6 months. Conclusions: Due to selection criteria applied to the study, population showed less gravity. The major determinant of outcome is the neurological status at admission. Vasospasm and hydrocephalus also have major impact on the outcome, thereby it is suggested applying Fisher scale at admission. For characterization of the outcome, cognitive impairment should be accessed at the same time that functional capacity. Keywords: Spontaneous subarachnoid hemorrhage; aneurysm rupture; neurological status at admission; vasospasm; hydrocephalus; outcome. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 5 INTRODUÇÃO Aneurismas são abaulamentos que ocorrem em áreas de fragilidade da parede arterial, nomeadamente na bifurcação ou junção de dois vasos (1) onde mais facilmente ocorre fluxo turbulento (2, 3). São mais incidentes no sexo feminino (4, 5), entre os 40 e os 60 anos, estimando-se a existência de 2 a 5 % de portadores na população (6, 7). Uma vez estabelecido, o aneurisma acarreta um risco anual de rotura de 2% (3, 8), dependente de fatores intrínsecos: forma, tamanho, localização; e fatores relacionados com o paciente: idade e comorbilidades (6). Na maioria dos casos, a rotura apresenta-se sob a forma de hemorragia subaracnóideia (HSA), uma condição clínica com elevada morbilidade e mortalidade (2, 8, 9). Perante manifestações clínicas características, como a cefaleia explosiva e repentina (4, 10), e estudo por Tomografia Computorizada (TC) com sinais de extravasamento sanguíneo (4, 11), pode fazer-se o diagnóstico de HSA. A exclusão do aneurisma da circulação deve considerar-se imediatamente e ser realizada tão precocemente quanto possível, idealmente até às 72 horas (1). Pacientes que sobrevivem às primeiras horas após a rotura, estão em risco de complicações secundárias, sendo a re-hemorragia e o vasospasmo as mais importantes (6, 12). No entanto, as complicações não se resumem a eventos neurológicos, a disfunção de outros órgãos e/ou sistemas tem também impacto considerável sobre o outcome (2, 11, 13). Desta forma, o efeito combinado de todas as complicações provoca uma mortalidade que, dependendo das séries, pode chegar aos 50% no primeiro mês (1, 7). No momento da alta, os défices neurológicos, cognitivos, funcionais e emocionais podem ser significativos, interferindo com a realização das atividades de vida diária (AVD) e a qualidade de vida (9). Sendo a HSA responsável por mais de 25% dos anos potenciais de vida perdidos (4, 9), torna-se importante determinar os fatores que influenciam o resultado a longo prazo (14). Cerca de um terço dos pacientes que sobrevivem ficam dependentes para toda a vida (15), embora diversos estudos refiram haver uma melhoria funcional considerável nos primeiros seis meses após o evento (16, 17). O objetivo do presente estudo foi analisar a abordagem aos pacientes que recorreram ao Centro Hospitalar do Porto (CHP) entre 2009 e 2011, com diagnóstico de HSA por rotura aneurismática espontânea, e os resultados em termos de morbimortalidade no momento da alta e após 6 meses. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 6 MATERIAIS E MÉTODOS Seleção dos pacientes Foram selecionados 158 pacientes vítimas de HSA por rotura espontânea de aneurisma intracraniano, com idade igual ou superior a 18 anos, admitidos no CHP no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2009 e 31 de Dezembro de 2011 (inclusivé), submetidos a cirurgia. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde do CHP. Colheita de dados Realizou-se a colheita de dados retrospetivamente, através da consulta do processo clínico eletrónico de cada paciente, ao longo do mês de maio de 2013. Dada a ausência de dados no processo relativa ao outcome aos 6 meses de 20 pacientes, foram realizadas entrevistas telefónicas. As escalas foram aplicadas ao paciente ou cuidador após obtenção de consentimento informado. Variáveis As variáveis coletadas foram: sexo; idade; presença de comorbilidades: hipertensão (HTA), tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, consumo de cocaína, história familiar de aneurismas intracranianos, doença do conjuntivo, doença poliquística renal, HSA prévia; características do aneurisma roto: localização, tamanho; presença concomitante de aneurismas não rotos; admissão hospitalar: clínica, tempo de evolução até admissão hospitalar, Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Anexo 1), Escala de Hunt & Hess (H&H) (Anexo 2), Escala de Fisher para HSA em TC (Anexo 3), tempo até diagnóstico; evolução hospitalar: manuseamento médico-cirúrgico [intervalo de tempo para realização de cirurgia, clampagem ou wrapping, hemorragia intraoperatória, clampagem transitória, derivação ventricular externa (DVE) e monitorização da pressão intracraniana (PIC)], internamento em unidade de cuidados intensivos (UCI) e sua duração, complicações [vasospasmo, hidrocefalia, re-hemorragia, crises convulsivas, meningite, pneumonia, infeção do trato urinário (ITU), síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), choque séptico, anemia, alterações hidroeletrolíticas/metabólicas], duração do internamento; estado do paciente no momento da alta: Escala de Outcome de Glasgow (GOS) (Anexo 4), Escala de Performance de Karnofsky (KPS) (Anexo 5), sequelas [cefaleias, défices motores, alterações cognitivas, alterações mnésicas, alterações do comportamen- Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 7 to, alterações da consciência, alterações visuais, alterações da linguagem, depressão, crises convulsivas, tonturas/vertigens, parestesias, hidrocefalia], destino; outcome aos 6 meses: GOS e KPS. Análise estatística Procedeu-se à análise descritiva das variáveis nominais recorrendo a quadros de distribuição de frequências e ao exame de medidas como a média, desvio padrão, mínimo e máximo para variáveis quantitativas. Analisaram-se coeficientes de correlação populacional de Pearson e respetivos níveis de significância para averiguar relações de interdependência entre variáveis. Para variáveis ordinais analisou-se o coeficiente de correlação de Spearman. Para averiguar relações estatisticamente significativas entre variáveis qualitativas, perspetivou-se a utilização do Teste de Independência Qui-Quadrado, pressupondo que nenhuma célula tenha frequência esperada <1 e não mais de 20% das células tenham <5 unidades. Mas, tendo em conta que alguns cruzamentos não respeitaram este pressuposto, analisou-se sempre p-value por simulação de Monte Carlo. Para testar diferenças entre variáveis quantitativas ou suscetíveis de tratamento quantitativo efetuaram-se testes t-student para duas amostras independentes, bem como testes Mann-Whitney e Kruskal-Wallis em alternativa aos testes paramétricos, devido à violação do pressuposto da normalidade populacional. Testes t-student foram também aplicados para amostras emparelhadas de modo a aferir a evolução do outcome. Considerou-se um nível de significância de =5%. A análise foi efetuada utilizando o programa SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versão 20.0. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 8 RESULTADOS Caracterização da população Apresentam-se na Tabela I as características gerais da população estudada. Trata-se de uma população de predomínio feminino, com média etária de 55 anos. Pelo menos um fator de risco foi referido em cerca de 69,6% dos pacientes, sendo a HTA, tabagismo e dislipidemia os mais preponderantes. Tabela I - Características da População Pacientes, nº 2009, nº (%) 2010, nº (%) 2011, nº (%) 158 59 (37,4) 53 (33,5) 46 (29,1) Idade, média (dp) mínimo (máximo) 55,2 (16,2) 19 (88) Masculino: Feminino, nº (%) 58:100 (36,7:63,3) Presença de Fatores de Risco, nº (%) HTA, nº (%) Tabagismo, nº (%) Dislipidemia, nº (%) Obesidade, nº (%) Diabetes, nº (%) História HSA, nº (%) Consumo de álcool, nº (%) Consumo de cocaína, nº (%) História familiar, nº (%) Doença poliquística renal, nº (%) Doença do conjuntivo, nº (%) 110 (69,6) 80 (72,7) 35 (31,8) 24 (21,8) 15 (13,6) 12 (10,9) 9 (8,1) 7 (6,4) 5 (4,5) 3 (2,7) 2 (1,8) 1 (0,9) Caracterização da rotura As características da rotura estão representadas na Tabela II. Em 32,3% dos casos foram descritos aneurismas concomitantes não rotos. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 9 Tabela II - Características da Rotura Aneurismática Tamanho do aneurisma Sem registo, nº (%) Com registo, n (%) ≤ 4mm, nº (%) > 4mm e < 10mm, nº (%) ≥ 10mm e < 20mm, nº (%) ≥ 20mm (gigante), nº (%) 61 (38,6) 97 (61,4) 31 (32,0) 51 (52,5) 13 (13,4) 2 (2,1) Localização da rotura Artéria Comunicante Anterior (ACoA), nº (%) Artéria Cerebral Média (ACM), nº (%) Artéria Carótida Interna (ACI), nº (%) Artéria Comunicante Posterior (AcoP), nº (%) Artéria Cerebelar Postero-Inferior (PICA), nº (%) Artéria Cerebral Posterior (ACP), nº (%) Sistema Vértebro-Basilar, nº (%) Artéria Cerebral Anterior (ACA), nº (%) Artéria Coróideia, nº (%) Artéria Pericalosa, nº (%) Paraclinoideu, nº (%) 64 (40,5) 37 (23,4) 14 (8,9) 14 (8,9) 11 (6,9) 4 (2,5) 4 (2,5) 3 (1,9) 3 (1,9) 2 (1,3) 2 (1,3) Admissão Hospitalar A maioria dos pacientes procurou cuidados médicos nas primeiras 24 horas após o início da clínica, sendo a cefaleia a manifestação mais comum. Na Tabela III apresenta-se a caracterização da admissão hospitalar. Tabela III - Caracterização da Admissão Hospitalar Intervalo início da clínica-médico, Mínimo (máximo) ≤ 1 dia, nº (%) > 1 dia ≤ 7 dias, nº (%) > 7 dias, nº (%) Desconhecido, n (%) 1 hora (30 dias) 121 (76,6) 22 (13,9) 9 (5,7) 6 (3,8) Escala de Coma de Glasgow (GCS), mínimo (máximo) Pontuação de 4 a 6, n (%) Pontuação de 7 a 12, n (%) Pontuação de 13 a 14, n (%) 4 (15) 17 (10,8) 30 (19,0) 31 (19,6) Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 16 40%, nº (%) 50%, nº (%) 60%, nº (%) 70%, nº (%) 80%, nº (%) 90%, nº (%) 100%, nº (%) 3 (2,1) 4 (2,7) 10 (7,0) 7 (4,9) 18 (12,6) 56 (39,2) 41 (28,7) Comparando o estado do paciente no momento da alta e 6 meses depois, verificouse uma melhoria significativa na pontuação em ambas escalas de outcome (p=0,000), com maiores percentagens de pacientes em estados de recuperação (GOS) e capacitação para as atividades (KPS). Pacientes classificados como GOS 4 e 5 perfizeram um total de 83,9%. Na KPS contabilizaram-se 80,5% em performances de 80 a 100%. Assim, aos 6 meses, mais de metade dos pacientes, estavam reintegrados na sua ocupação prévia, sendo independentes para as AVD. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 17 DISCUSSÃO Previamente à discussão convém referir as limitações relacionadas com o desenho do estudo. Este, ao ser retrospetivo está sujeito a viés, pois envolve informações recuperadas de processos clínicos, por vezes com informação disponível limitada e onde certos registos variam consoante o observador (por exemplo: aplicação de escalas, valorização/registo de sinais e sintomas, entre outros). A população estudada, apenas incluiu pacientes admitidos no hospital e submetidos a cirurgia, não refletindo a generalidade das populações discutidas na literatura. Por conseguinte, HSA mais graves estarão provavelmente sub-representadas e as características da população/aneurisma a tal conducentes não foram por isso estudadas. Foram incluídos 158 pacientes, 63,3% do sexo feminino (4, 5, 18) e média etária de 55 anos (6, 7, 9, 11, 14), conforme versado nos estudos. Da mesma forma, a hipertensão perfila-se como a comorbilidade mais prevalente, seguida pelo tabagismo (6, 11, 14). Apenas 2,7% dos pacientes referiram história familiar de HSA, o que está abaixo dos 5 a 20% descritos na literatura (4, 7, 19). Aneurismas da ACoA e ACM estão descritos como mais propensos à rotura (20, 21) tal como se verificou neste estudo. Notou-se, no entanto, uma menor proporção de roturas na circulação posterior, o que pode dever-se ao pior cenário clínico que estas provocam, com percentagens elevadas de morte súbita, antes da admissão hospitalar (22). O mesmo pode justificar a menor proporção de aneurismas da ACI (10). A frequência superior de aneurismas <10mm vai de encontro à literatura (18, 23, 24), por sua vez, aqueles ≥10mm apresentam uma frequência inferior ao esperado (8, 23), podendo dever-se novamente ao facto de estarem associados a gravidade clínica superior (18), não chegarem ao hospital e consequentemente não terem sido incluídos neste estudo. Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, 76,6% dos pacientes procurou ajuda médica, no entanto, esta percentagem é inferior à descrita nos estudos (19, 25). Pode tentar justificar-se este atraso na procura de cuidados com a presença de sintomas considerados pouco alarmantes pelo paciente, por exemplo: cefaleia pouco forte, náuseas, entre outras. Conforme esperado, a cefaleia perfilou-se como a manifestação clínica mais comum (3, 4, 6, 10). À admissão, 70,2% dos pacientes apresentavam valores de GCS ≥13, resultados sensivelmente semelhantes à literatura (5, 26). Em diversos estudos são referidas fre- Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 18 quências de 20 a 40% de H&H ≥4 o que se enquadra nos resultados obtidos neste estudo (27 - 29). Apurou-se relação estatisticamente significativa entre as escalas neurológicas e a escala de Fisher, traduzindo maior degradação neurológica à medida que aumenta a extensão da HSA (5). A duração média do internamento foi de 23,6 dias, estando significativamente relacionada com a idade do paciente, estado neurológico na admissão e grau de Fisher. Verificou-se haver relação significativa entre o desenvolvimento de complicações e piores pontuações nas escalas de gravidade na admissão (GCS, H&H e Fisher). Conforme versado na literatura, reconheceu-se relação estatisticamente significativa entre maior graduação de Fisher e o desenvolvimento de vasospasmo e hidrocefalia, podendo esta escala ser vista como um preditor da ocorrência destas complicações (7, 35 - 37). No CHP não é rotineiro o uso desta escala na avaliação imagiológica inicial, mas pelo acima referido, talvez fosse importante introduzir o seu uso padronizado para mais precocemente prever e abordar estas complicações. Entre as complicações ocorridas durante o internamento, a mais observada, com uma frequência superior àquela descrita nos diversos estudos, foi a hidrocefalia (7, 11, 19, 30). Constatou-se a presença de vasospasmo em 25,9% dos pacientes, o que, por sua vez, está abaixo do esperado (7, 31, 32, 33) talvez pelo subdiagnóstico quando assintomático (pela não realização sistemática de doppler transcraniano) ou pela instituição precoce da terapêutica preventiva. Embora a cirurgia de clampagem, realizada à maioria dos pacientes, surja na literatura como associada a um maior risco de isquemia (12, 34, 35), o efeito global é, no entanto, positivo. A taxa de re-hemorragia ficou também aquém do esperado (1, 19, 34, 38), provavelmente devido aos critérios aplicados para seleção da população ou porque a intervenção precoce foi efetiva a diminuir esta complicação bastante frequente nas primeiras horas após a HSA (12, 19, 35). A ocorrência de crises convulsivas e pneumonia foi de encontro ao esperado (4, 7, 13, 24, 39). A frequência de meningite, por sua vez, foi superior à da literatura (24, 39). Visto a população estudada ter também maiores níveis de hidrocefalia e consequentemente haver colocação de DVE, constituindo fatores de risco para meningite, não é de estranhar a maior frequência encontrada. Em relação aos estudos publicados, a taxa de mortalidade intra-hospitalar aferida foi significativamente inferior (1, 7), o que poderá dever-se aos critérios de seleção aplicados ou à experiência do CHP no manuseamento destes doentes, comprovando assim o papel Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 19 da experiência das instituições na diminuição das taxas de mortalidade (1, 2, 40, 41). As escalas de outcome aplicadas, GOS e KPS, apenas avaliam a capacidade funcional não entrando no domínio da avaliação cognitiva. No entanto, sabe-se que muitos pacientes sofrem de limitações cognitivas após HSA (9, 17, 42) mesmo apresentando boa pontuação nas escalas de avaliação funcional (9, 11, 16). Assim, a avaliação cognitiva concomitante à funcional seria importante em estudos futuros. Conforme relatado na literatura, verificou-se que, com o avançar da idade aumenta a probabilidade de pior outcome (1, 4, 5, 16, 19, 42 - 45). No entanto, nem sempre esta relação é linear, pelo que este não deve ser um fator a influenciar o investimento a ter com cada paciente. As comorbilidades da população não demonstraram correlação estatisticamente significativa com o outcome. Assim, apesar de serem fatores importantes para predizer o risco de ocorrência de HSA não devem ser utilizadas como fatores de prognóstico (6, 11, 14). Não se verificou também relação entre as características da rotura aneurismática e o outcome, o que vai de encontro aos resultados de alguns estudos (14), mas contra o relatado noutros (17, 18). Neste contexto, as características do aneurisma não aparentam ser fatores de prognóstico após HSA. Como seria de esperar, as escalas de gravidade à admissão (GCS, H&H e Fisher) correlacionaram-se com o outcome e com a mortalidade intra-hospitalar (5, 7, 14, 26, 43, 45). Logo, a sua correta e atempada determinação é essencial para uma boa avaliação do prognóstico das vítimas de HSA. Tendo em conta que para piores pontuações nestas escalas se verificou maior proporção de complicações, deve ser feita uma monitorização mais apertada destes pacientes. A exclusão do aneurisma da circulação é usualmente realizada nas primeiras 72 horas, embora não haja evidência clínica nos estudos de influência na melhoria do outcome (1, 7, 17). Os resultados obtidos são coincidentes com a literatura, com intervenção precoce em 94,9% dos pacientes mas sem relação significativa com a ocorrência de complicações ou melhoria do outcome. As complicações desenvolvidas durante o internamento que se relacionaram com as escalas de outcome foram o vasospasmo, a hidrocefalia, a pneumonia e o choque séptico. Observou-se mortalidade superior em pacientes que desenvolveram vasospasmo e hidrocefalia (7, 25, 33, 35), pelo que é importante apostar na prevenção destas complicações de modo a melhorar o outcome destes pacientes. As sequelas mais comuns aquando da alta foram as cefaleias (40,5%), défices motores (21,3%) e alterações mnésicas (10,8%), sendo que as duas primeiras apresentaram Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 20 relação significativa com a gravidade clínica na admissão. Aquelas que mostraram relação com pior outcome foram as cefaleias, défices motores, alterações do comportamento e do estado de consciência, bem como a depressão (9, 17). No momento da alta constataram-se elevadas percentagens de pacientes GOS 3 e 4 (82,9%), ou seja, com incapacidades moderadas a graves. No que concerne a KPS verificaram-se mais pacientes com performances de 70 a 90% (73,4%), ou seja, capazes de cuidar de si, ainda que com algumas dificuldades, condicionados pela presença de sinais e sintomas de doença. Por sua vez, aos 6 meses, os pacientes classificados como GOS 4 e 5 perfizeram a maioria, num total de 83,9%. Na KPS contabilizaram-se 80,5% em performances de 80 a 100%. Assim, comparando as pontuações em ambas as escalas na alta e aos 6 meses, constatou-se a presença de maiores percentagens em estados de boa recuperação e de capacitação para as atividades, coincidindo com o versado na literatura, de que o outcome se altera em função do tempo, com maior evolução nos primeiros 6 a 12 meses após HSA (9, 16, 17). Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 21 CONCLUSÃO A população selecionada apresenta uma gravidade inferior à generalidade das populações discutidas na literatura, estando sub-representados casos mais graves de HSA. No entanto, esta população traduz a realidade do CHP, onde os pacientes admitidos são submetidos precocemente a cirurgia, pelo que os resultados obtidos devem ser tidos em conta apenas para este tipo de população. O estado neurológico à admissão, determinado pela severidade inicial da hemorragia, revelou ser um dos determinantes major do outcome. Assim, a intensidade dos cuidados a prestar pode ser antecipada, logo na admissão, pela determinação da severidade da disfunção neurológica (GCS e H&H) e extensão da hemorragia (escala de Fisher). Vasospasmo e hidrocefalia foram as complicações com maior impacto no outcome, pelo que se sugere a aplicação da escala de Fisher de modo rotineiro aquando da realização da TC na admissão, de modo a prever a possibilidade de ocorrência destas e iniciar tão precocemente quanto possível a sua prevenção. Segundo a literatura o vasospasmo pode ser potenciado pela cirurgia de clampagem, que é a abordagem efetuada no CHP. No entanto, sabe-se também, que a exclusão precoce do aneurisma da circulação permite a instituição vigorosa de medidas preventivas da isquemia sem risco de re-hemorragia, tornando excelente o resultado final desta abordagem. A abordagem por embolização endovascular está cada vez mais a ser utilizada pelo mundo, ainda que para pacientes selecionados, com riscos e complicações inerentes. Neste contexto, propõe-se, para estudos futuros, a comparação destas duas abordagens em termos de morbimortalidade. A taxa de mortalidade aferida foi menor que a da generalidade das populações referidas na literatura o que pode justificar-se pela vasta experiência do CHP no manuseamento precoce destes pacientes. As escalas utilizadas neste estudo para a avaliação do outcome, apenas consideram a capacidade funcional dos pacientes. Através destas, a proporção de indivíduos dependentes para as atividades de vida diária foi equiparável à versada nos diversos estudos. Apesar disso, devem ser continuamente estudados os fatores que influenciam a recuperação destes pacientes e qual o modo de promover o retorno ao melhor estado funcional possível. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 22 Está demonstrado, no entanto, haver uma grande prevalência de disfunções cognitivas em vítimas de HSA, mesmo naqueles que são independentes e referem recuperação funcional máxima, sendo esta disfunção, muitas vezes, a causa de não reintegração na ocupação prévia. Assim, recomenda-se para próximos estudos, a aplicação concomitantemente de testes neuro-psicológicos para pesquisa de disfunção cognitiva, nomeadamente ao nível da memória, função executiva e linguagem. A vantagem de conhecer a prevalência e impacto desta disfunção reside na possibilidade de desenvolver estratégias de reabilitação precoces que permitam melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 23 AGRADECIMENTOS Agradeço ao Dr. Ernesto de Carvalho pela orientação, revisão crítica e todo o apoio concedido na elaboração deste trabalho. Agradeço à Dr.ª Ana Machado e Dr. Eduardo da Cunha pela disponibilidade e colaboração prestadas. Obrigada Alcina Castanheiro, Ana Oliveira, Bebiana Faria, João Castanheiro, João Lameirão, Mariana Castanheiro, Rita Augusto e Sofia Rua, pelo apoio incondicional dado ao longo desta fase. Diana Margarida Arnelas Soares I Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Coppadoro A, Citerio G. Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist. Minerva Anestesiol. 2011;77(1):74-84. (2) Ellegala DB, Day AL. Ruptured Cerebral Aneurysms. N Engl J Med. 2005 Jan; 352(2): 121-4. (3) Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1997; 336:28–40. (4) van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001 Feb;124(Pt 2):249-78. (5) Lagares A, Gomez PA, Alen JF, Lobato RD, Rivas JJ, Alday R, et al. A comparison of different grading scales for predicting outcome after subarachnoid haemorrhage. 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