O impacto do treino de neurofeedback em contexto clínico: série de casos

Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação O IMPACTO DO TREINO DE NEUROFEEDBACK EM CONTEXTO CLÍNICO: SÉRIE DE CASOS Juliana Sofia da Silva Sá Outubro de 2015 Dissertação apresentada no Mestrado Integrado em Psicologia, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação do Porto, orientada pelo Professor Doutor João E. Marques-Teixeira (FPCEUP). i AVISOS LEGAIS O conteúdo desta dissertação reflete as perspetivas, o trabalho e as interpretações do autor no momento da sua entrega. Esta dissertação poderá conter incorreções, tanto conceptuais como metodológicas, que podem ter sido identificadas em momento posterior ao da sua entrega. Por conseguinte, qualquer utilização dos seus conteúdos deve ser exercida com cautela. Ao entregar esta dissertação, o autor declara que a mesma é resultado do seu próprio trabalho, contém contributos originais e são reconhecidas todas as fontes utilizadas, encontrando-se tais fontes devidamente citadas no corpo do texto e identificadas na secção de referências. O autor declara, ainda, que não divulga na presente dissertação quaisquer conteúdos cuja reprodução esteja vedada por direitos de autor ou de propriedade industrial. ii DEDICATÓRIA À Ana Raquel. Minha pequenina. iii AGRADECIMENTOS A presente dissertação representa a etapa final de um longo percurso, repleto de obstáculos, desafios, conquistas e aprendizagens. A todas as pessoas que o tornaram mais enriquecedor e gratificante o meu sincero agradecimento, com especial estima: Ao Professor Marques-Teixeira, pela disponibilidade, apoio e investimento no meu trabalho. Pela partilha de conhecimentos e pelo incentivo de uma atitude mais crítica e empreendedora, ferramentas essenciais no meu futuro profissional e pessoal. À Inês pela ajuda fundamental na recolha de dados, mas também por toda a patilha e apoio. À Dr.ª Teresa, À Dr.ª Lígia e ao Dr. João por toda a disponibilidade, apoio e incentivo. À Bárbara pela disponibilidade, ajuda e Amizade. És incrível. Aos meus, do meu coração. Pela confiança depositada em mim! Pela força que me transmitem! Por estarem sempre e incondicionalmente presentes! Aos meus avós! Meus heróis. iv Resumo O EEG biofeedback (NFT) é uma técnica não-invasiva que permite a modificação da atividade cerebral tanto para intervenção em grupos clínicos como para otimizar o desempenho em grupos não-clínicos, existindo fortes evidências da sua eficácia junto de várias condições neurológicas e psicológicas. O presente estudo empírico tem uma metodologia observacional e pretende avaliar o impacto do NFT nos domínios comportamentais, cognitivos e sintomatológicos em contexto clínico. O procedimento implementado baseia-se no racional de medidas repetidas, consistindo em dois momentos de avaliação, com o auxílio da BACB. Esta bateria é constituída por seis subtestes TMT, STROOP Test, HVLT, sequência letra e número e sequência espacial da WMS-III e ainda o WCST, que perfazem cinco índices fundamentais: Cognitivo Global, da aprendizagem e memória, da velocidade de processamento, funcionamento executivo e atenção e concentração. Após avaliação clínica independente alguns sujeitos foram indicados para avaliação com o T.O.A.V., com foco na impulsividade e na atenção. Considerou-se também a sintomatologia psicopatológica expressa antes e após o NFT. Os resultados indicam uma melhoria significativa após o NFT do índice de AM com um tamanho de efeito alto. Verifica-se também uma tendência para melhores resultados no índice de velocidade de processamento mas para um desempenho inferior na AC após NFT. Os resultados do T.O.A.V. não são conclusivos. Parece existir uma diminuição da prevalência e da intensidade da sintomatologia psicopatológica. Os resultados serão analisados e discutidos, alertando para o carácter piloto dos mesmos bem como para as limitações encontradas, a considerar em futuros estudos. PALAVRAS-CHAVE: Neurofeedback; Avaliação Neuropsicológica; Sintomatologia Psicopatológica; Contexto clínico. v Abstract The EEG biofeedback (NFT) is a non-invasive technique that allows the modification of brain activity for intervention in clinical groups, as well as to optimise the performance in non-clinical groups. Furthermore, there are solid evidences of its effectiveness among several neuro and psychological conditions. The present empirical study follows an observation methodology and aims to evaluate the impact of NFT in the following domains: behavioural, cognitive and symptomatological, all in clinical context. The procedure applied is based on the rational of repeated measures, formed by two moments of evaluation, with the help of BACB. This instrument contemplates six different sub-tests - TMT, STROOP Test, HVLT, sequence of letters and number and space sequence of WMS-III, and, finally, the WCST – which structure five fundamental indexes: Global Cognition, learning and memory, processing speed, executive functioning and, at last, attention and concentration. After an independent clinical assessment, some individuals were designated for evaluation with the T.O.A.V., with focus on the impulsiveness, as well as on the attention. Moreover, was also considered the psychopathological symptoms expressed before and after the NFT. The results show a considerable improvement, after the NFT, of the LM index with a high size effect. Likewise, a tendency for better results on the processing speed index was observed, but on the AC index there was a propensity for poorer performance after the NFT. The results of the T.O.A.V. weren’t conclusive. Additionally, appears to be a decrease on the prevalence and intensity of the psychopathological symptoms. The results will be analysed and discussed, with awareness to its pilot character and to the limitations founded, worthwhile to considerer in future studies. KEY-WORDS: Neurofeedback; Neuropsychological Evaluation; psychopathological symptoms; Clinical context. vi Resumé L’EEGbiofeedback (NFT) est une technique non invasive qui permet la modification de l'activité cérébrale, tant dans les groupes d'intervention clinique comment aussi pour optimiser les performances dans les groupes non-cliniques, avec des preuves solides de leur efficacité de diverses conditions neurologiques et psychologiques en ayant. L’étude empirique présent a une méthodologie observational et vise à évaluer l'impact des NFT dans les domaines comportementaux, cognitifs et symptomatologique dans le cadre clinique. Le procédure qui est implementé est basé dans le rationnels des mesures répétées, composé dans deux moments d’évaluation avec l'aide de la Bateria de Avaliação Conde Ferreira Breve (BACB). Cette batterie est composé de six sous-tests: TMT, test de STROOP, HVLT, séquence de lettres et le nombre, la séquence spatiale de la WMS-III et encore le WCST, qui vont totaliser cinq indices principaux: Cognitive Globale, de l’apprentissage et de la mémoire, de la vitesse de traitement, fonctionnement exécutif et attention et de concentration. Après l’évaluation clinique indépendante, certains individus ont été désignés pour évaluation avec le T.O.A.V., avec le point central sur l'impulsivité et sur la attention. A aussi été consideré la symptômatologie psicopathologique exprimé avant et aprés le NFT. Les résultats indiquent une amélioration significative après le NFT de l'indice AM avec une dimension d’une haute effet. On vérifie, également, une tendance pour meilleurs résultats pour l'indice de vitesse de traitement mais, par contre, il y a un performance inférieur pour le CA après NFT. Les résultats du T.O.A.V. ne sont pas conclusifs. Il semble y avoir une diminution de la prévalence et de l'intensité des les symptômes psychopathologiques. Les résultats seront analysés et discutés, avertissement pour le caractère pilote des mêmes, tel comme pour les limitations rencontrées, envisageant dans futures études. MOTS-CLÉS: Neurofeedback; L'évaluation neuropsychologique; Symptômatologie psychopathologique; Le contexte Clinique. vii Índice 1. Introdução ..................................................................................................................................... 1 1.1. Frequência Teta (4-8 Hz) ...................................................................................................... 3 1.2. Frequência Alfa (8-12 Hz) .................................................................................................... 4 1.3.Frequência beta (12-18 Hz) ................................................................................................... 6 2. Método ......................................................................................................................................... 11 2.1. Participantes ........................................................................................................................ 11 2.2. Material ................................................................................................................................ 11 2.3.Procedimento ........................................................................................................................ 14 3. Resultados ................................................................................................................................... 17 3.1 Descrição de casos ................................................................................................................ 17 3.2. Análise descritiva dos resultados ....................................................................................... 24 3.3. Resultados estatísticos ......................................................................................................... 26 4. Discussão de Resultados............................................................................................................. 29 5. Conclusão .................................................................................................................................... 35 viii Índice de Tabelas Tabela 1. Diferenças nas pontuações diretas do T.O.A.V. entre pré e pós NF: número de erros e tempo de realização medido em segundos 25 Tabela 2. Número de sintomas expressos por cada sujeito no pré e pós NFT. 26 Tabela 3. Tamanho de efeito das alterações verificadas no Índice Cognitivo Global para cada sujeito 27 5 Doppelmayr, Schabus, Klimesch, 2005). Alguns autores referem que a atividade alfa é mais elevada não propriamente em repouso, mas em tarefas orientadas para o interior comparativamente a tarefas orientadas para o exterior, i.e., tarefas de índole mental/imaginária vs. tarefas sensoriais (Cooper, Croft, Dominey, Burgess & Gruzelier, 2003). O pico de frequência alfa (PAF) é consistentemente associado ao desempenho em tarefas de codificação e recordação semântica bem como ao desempenho da memória em geral (Klimesch, 1999). Existem também evidências de uma diminuição do PAF com a idade (Osaka, 1999). Clark et al. (2004) num estudo com quatro faixas etárias distintas (dos 11 aos 20 anos, dos 21 aos 30 anos, dos 31 aos 50 anos e dos 51 aos 70 anos) concluiu que existe um efeito significativo da idade no desempenho de memória de dígitos, quer na ordem direta como inversa, com diferenças significativas entre os 11-30 anos e os 31-70 anos. Verificaram também uma diminuição significativa da amplitude do PAF com a idade, principalmente nas regiões anteriores. Assim, a idade e o PAF parecem preditores do desempenho na memória de trabalho, avaliada pela tarefa de memória de dígitos na ordem inversa. Contudo, a relação entre a memória de trabalho e o PAF é independente da idade, i.e., o PAF reflete diretamente os processos mnésicos (Clark et al., 2004). De facto, existem evidências de que indivíduos com desempenho superior mostram um PAF aproximadamente 1Hz mais elevado comparativamente ao indivíduos com pior desempenho (Klimesch, 1999). Num estudo com idosos saudáveis foi testado se a restauração do PAF através do NFT estaria associado a um melhor desempenho cognitivo comparativamente a um NFT de amplitude alfa e a um pseudo-NFT (Angelakis, 2007). O protocolo PAF sugere melhorias na velocidade de processamento e no funcionamento executivo em idosos saudáveis, não se verificando contudo diferenças ao nível da memória. Por outro lado, o grupo alfa demonstrou melhorias significativas ao nível da memória visual e verbal bem como da memória de trabalho, ainda que um desempenho inferior na velocidade de processamento e funcionamento executivo (ibd.) Nan et al. (2012) demonstraram que um melhor desempenho na memória a curtoprazo está positivamente correlacionado com o aumento da amplitude relativa da banda alfa-superior (UA). O NFT UA está também associado a um melhor desempenho ao nível da rotação espacial (Zoefel, Huster & Herrmann, 2011; Hanslmayr, Sauseng, Doppelmayr, Schabus, Klimesch, 2005). Ao contrário de Hanslmayr et al. (2005), Zoefel e colaboradores (2011) encontraram um aumento linear da banda de frequência UA, que se 6 mantém entre sessões, sugerindo que cada sessão de NFT trabalha sobre os resultados obtidos nas sessões anteriores. Além disso, os investigadores sugerem que é possível controlar a frequência UA de forma independente, i.e., sem alterar as frequências mais próximas (Zoefel et al., 2011), resultado refutado pelos dados de Escolano, Aguilar & Minguez (2011). Guez et al. (2014) verificou que após NFT UA existe um melhor desempenho em tarefas de memória associativa. O sucesso nesta tarefa exige que o individuo seja capaz de inibir estímulos muito familiares (Guez et al., 2014), comprovando que a frequência UA está também relacionada com a recuperação estratégica de memórias bem como com processos executivos, especificamente com o controlo inbitório top-down (Cooper, Croft, Dominey, Burgess & Gruzelier, 2003). Assim, a atividade alfa está aumentada em tarefas atencionais mais exigentes, que obrigam à inibição de processos ou informações não relevantes (Guez et al., 2014). A frequência alfa está também relacionada com o humor, especificamente com a depressão. Em casos de predisposição biológica para a depressão verifica-se uma assimetria da atividade alfa frontal, sendo superior do lado esquerdo – associado a emoções mais positivascomparativamente ao lado direito. Se a atividade alfa é mais elevada na zona frontal esquerda, há menor ativação cortical desta área, considerando-se que os indivíduos têm menos consciência das emoções positivas e, consequentemente, mais contacto com as emoções negativas. O hemisfério direito parece também associado a comportamentos de isolamento. Rosenfeld (1997 cit in Hammond, 2005) desenvolveu um protocolo de NFT de forma a equilibrar esta assimetria, o qual parece promover melhorias significativas ao nível da sintomatologia avaliada pelo MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (Hammond, 2005). 1.3.Frequência beta (12-18 Hz) O intervalo de banda de frequência beta engloba bandas de frequência específicas associadas a funções cognitivas diferentes. Os protocolos SMR (Sensory Motor Rhythm) (12-15 Hz) e beta1 (15-18 Hz) tem efeitos diferentes, específicos e significativos em medidas cognitivo-comportamentais de processamento atencional (Egner & Gruzelier, 2004). O estudo com o protocolo SMR é o mais comum. 7 A frequência SMR é determinada por uma janela dos 12 aos 15 Hz, nos córtices pré-motor e sensório-motor, cuja oscilação máxima reflete períodos de vigília com tónus muscular reduzido; e é ausente durante atividade direcionada para objetivos com intenção motora, i.e., é dessincronizado durante o planeamento, execução ou imaginação de movimentos corporais. Existem evidências de que a atividade SMR é formada no núcleo ventrobasal à semelhança da informação somatossensorial (Sterman, 1996). Assim, durante a atividade SMR há uma inibição ou atenuação da informação somatossensorial que, por sua vez, está associada a um melhor desempenho cognitivo. Sterman (1996) propôs que a atividade motora interfere com componentes percetivos e integrativos do processamento de informação, uma vez que desativa áreas do córtice responsáveis pelo processamento visual. Assim, o aumento da atividade SMR reduz a interferência motora ao inibir o fluxo de informação somatossensorial para o córtice (ibd.) e, consequentemente tem efeitos positivos ao nível do processamento de informação. O processamento do estímulo mais intenso após treino SMR é corroborado pelos estudos de Kober (2015), com potenciais evocados (ERP). A autora verificou que, após o NFT, a amplitude dos componentes N1 e P3 durante a codificação do estímulo na tarefa de Sternberg era significativamente maior comparativamente ao pré-treino. Os dois componentes são reflexo de uma alocação dos recursos atencionais mais forte e de processamento de estímulo mais intenso (Fu et al., 2008; Kok, 2001). Além disso, o P3 parece relacionado com uma diminuição da sobrecarga cognitiva (Kok, 2001). Verificou-se também menor conectividade funcional entre áreas motoras e occipitoparietais durante o processamento do estímulo, corroborando a hipótese de diminuição da interferência sensoriomotora o que desbloqueia recursos para o processamento do estímulo (Kober, 2015). Existem evidências de que os indivíduos sujeitos ao treino SMR se tornam capazes de modular a sua atividade cerebral de acordo com as exigências das tarefas e não apenas de aumentar a média do sinal SMR, uma vez que a amplitude de base permanece igual (ibd.) O processamento de estímulo mais eficaz, i.e., o aumento voluntário da atividade SMR, estará também relacionado com um aumento no desempenho atencional (Kober, 2015; Egner & Gruzelier, 2004; Vernon et al., 2003). Vernon e colegas (2003) submeteram 32 estudantes a dois protocolos de NFT: aumentar a atividade SMR enquanto inibem a atividade teta e beta e aumentar a atividade teta, enquanto inibem delta e alfa. Apenas se verificou um efeito de aprendizagem no grupo SMR e, portanto, os indivíduos conseguem alterar os padrões EEG. Na CPT (continuous performance task) apenas o grupo SMR 8 obteve mais acertos e menos erros por omissão e comissão na segunda avaliação comparativamente à primeira, constituindo uma melhoria significativa da atenção focalizada. Este resultado é corroborado por Egner e Gruzelier (2004) pelo menor número de erros de omissão na tarefa oddball e maior sensibilidade percetiva no T.O.V.A. (Test Of Variables of Attention). Contudo, considerando que não se verificaram alterações no número de erros por comissão, mas apenas no número de erros de omissão e na sensibilidade percetiva, os autores consideram que o melhor desempenho em tarefas atencionais vai além da inibição de tendências impulsivas (Egner & Gruzelier, 2004). Salientam também um aumento da amplitude do subcomponente P3b, associado ao processamento de eventos improváveis bem como com o esforço cognitivo exigido pela tarefa (Egner & Gruzelier, 2001, 2004). Os estudos de Egner e Gruzelier (2004, 2001) permitem também uma comparação dos protocolos SMR e beta1. Se o primeiro protocolo está associado a uma tendência (não significativa) para diminuição dos erros de comissão, o segundo parece estar relacionado com um aumento dos mesmos (Egner e Gruzelier, 2004). Verifica-se que o treino beta1 está também associado a uma diminuição significativa no tempo de reação e, de forma semelhante ao SMR, leva a um aumento da amplitude do componente P300. Os autores consideram que a maior amplitude do P300 poderá ser resultado de maior ativação cortical e não da melhor alocação dos recursos atencionais. Além disso, esta ativação será acima do nível ótimo, uma vez que existe uma tendência para a diminuição do desempenho cognitivo (Egner & Gruzelier, 2004). De forma sucinta, os autores consideram que o aumento da ativação cortical leva a uma manifestação reflexa de tendências de resposta subjacentes, levando a uma resposta rápida mas pouco precisa (ibd.) O processamento de informação relevante de forma mais intensa após NFT SMR irá influenciar a aprendizagem e memória, facilitando nomeadamente a recuperação imediata dos estímulos (Kober, 2015; Hoedlmoser et al., 2008; Vernon et al., 2003). No estudo de Vernon e colegas (2003), o grupo SMR obteve melhor desempenho na tarefa de evocação da memória de trabalho semântica, com ganhos na ordem dos 10% (Vernon et al., 2003). O NFT SMR parece também associado à memória de longo-prazo bem como à consolidação da memória (Kober, 2015). Um processamento mais intenso do estímulo promove a transferência da informação da memória a curto-prazo para a memória a longoprazo (Kober, 2015). Hoedlmoser et al. (2008) propôs que o aumento da atividade SMR iria levar a alterações nos parâmetros do sono que, por sua vez, iriam influenciar a 9 consolidação da memória. Os investigadores descobriram que existe melhor recordação da memória declarativa imediatamente antes e após 90 minutos de sesta apenas para o grupo experimental. Assim, excluem as melhorias na recordação como resultado da sesta per se, uma vez que o grupo de controlo não demonstra qualquer alteração após a sesta. Os autores consideram que as alterações ao nível da memória declarativa serão resultado da facilitação de processos atencionais e de relaxamento durante as fases de codificação e recordação da tarefa, após treino SMR (Hoedlmoser et al., 2008). Além disso, a atividade SMR está relacionada com menor tensão muscular e maior relaxamento proporcionando um sono mais restaurador, justificando assim os efeitos positivos do NFT durante o sono (Ibd.), podendo constituir uma potencial intervenção para a insónia. De facto, num estudo de Schabus et al. (2014) verificou-se que após NFT SMR existem melhorias significativas em medidas objetivas de qualidade do sono como diminuição de número de despertares e diminuição do tempo de latência para indução do sono. Apuram-se também melhores indicadores de qualidade subjetiva do sono bem como de qualidade de vida. Neste estudo, existe uma relação linear entre o aumento da atividade SMR e o número de fusos rápidos no sono REM e a consolidação da memória (Schabus et al., 2014). Contudo, as melhorias verificadas na memória declarativa após SMR em jovens com insónia são de menor amplitude das obtidas junto de população saudável (Hoedlmoser et al., 2008). O treino SMR parece favorecer processos mnésicos baseados na familiaridade, uma vez que se verifica um melhor desempenho em tarefas de memória de reconhecimento (Guez, 2014), possivelmente devido à maior sensibilidade percetiva (Guez, 2014, Egner & Gruzelier, 2004). No que diz respeito à memória de trabalho, Kober (2015) não reporta qualquer alteração, considerando que um processamento do estímulo mais intenso não é indicativo de melhor manipulação mental da informação. A atividade SMR parece estar também relacionada com o humor (Gruzelier, 2014; Ros, 2009). Após NFT SMR verifica-se uma melhoria na escala de tranquilidade da Thayer’s Activiation/ Deactivation-Adjectivs Cheklist (AD-ACL). Esta escala engloba estados como a serenidade, quietude, tranquilidade, descanso, sossego, afastando-se, portanto, do cansaço decorrente do NFT (Gruzelier, 2014). Num estudo com cirurgiões oftalmológicos verifica-se uma diminuição da ansiedade-traço após treino SMR/teta. A redução significativa da ansiedade é associada com um desempenho mais modelado, decorrente de maior tempo de preparação e menor tempo de atuação na cirurgia verificados. Este protocolo parece favorecer a atenção executiva (Ros, 2009). 10 Os resultados descritos anteriormente dão provas da eficácia do NFT quer como meio de intervenção em grupos clínicos como para otimização do desempenho e do funcionamento cognitivo. Contudo, estes resultados são obtidos pela implementação de procedimentos altamente controlados, comportando, ainda assim, várias dificuldades metodológicas e questões a explorar. Enquanto intervenção promissora em múltiplas condições importa saber qual a viabilidade e eficácia da implementação do NFT em contexto clínico, considerando todas as suas características particulares. De facto, em contexto clínico não é viável a implementação de um procedimento controlado, sendo importante perceber se os resultados se mantém favoráveis quando a intervenção se adequa às necessidades e disponibilidade dos sujeitos. Desta forma, o presente estudo pressupõe a avaliação do impacto do NFT em contexto clínico através de uma metodologia meramente observacional, sendo esperado que: (Questão 1) Na avaliação após NFT observam-se melhorias significativas do funcionamento cognitivo global. (Questão 2) Na avaliação após NFT observa-se uma diminuição da prevalência dos sintomas expressos e da sua intensidade. 11 2. Método 2.1. Participantes A amostra do presente estudo é constituída por oito utentes de uma clínica psiquiátrica, submetidos ao NFT, sendo, portanto, uma amostra por conveniência. É constituída por dois participantes do sexo feminino e seis do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 19 e os 78 anos. Relativamente à escolaridade, seis sujeitos concluíram o ensino superior, um frequenta o 2º ano de curso superior e outro concluiu apenas seis anos de escolaridade. Nenhum sujeito relatou dificuldades de aprendizagem ou retenções ao longo do seu percurso académico. A avaliação do estado mental foi realizada por um clínico independente. 2.2. Material O material utilizado no presente estudo serve propósitos de avaliação. Consiste numa bateria de avaliação neuropsicológica (AN), a Bateria de Avaliação Conde Ferreira Breve (BACB), o Test Of Attentional Vigilance (T.O.A.V.) e uma escala de autorrelato para avaliação da sintomatologia psicopatológica. Estes instrumentos são parte fundamental da prática clínica do local onde se desenvolveu o presente estudo e, como tal, a sua adoção permite uma observação mais natural do contexto clínico. 2.2.1. Bateria de Avaliação Neurocognitiva. A BACB é uma versão breve da bateria de Avaliação Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira (ACECF), cujos diferentes subtestes visam diferentes domínios do funcionamento cognitivo. Trail Making Test (TMT). Teste para avaliação da atenção, flexibilidade mental, procura visual e da função motora (Lezak, 2012). Constituída por duas partes, a parte A consiste na ligação dos números de 1 a 25 por ordem crescente. A parte B engloba os números de 1 a 12 e as letras de A a K, tendo como objetivo a ligação alternada dos elementos, os números por ordem crescente e as letras por ordem alfabética. Cada uma das 12 provas é precedida por um exemplo da tarefa, na qual se deve auxiliar, corrigir e explicar a tarefa ao participante. Deve ser enfatizada a necessidade de realizar a tarefa o mais depressa possível e sem levantar o lápis do papel. Caso o participante se engane deve ser alertado para que possa corrigir sem parar o cronómetro. Teste de Stroop. Prova constituída por 3 partes, cada uma com 100 elementos distribuídos por cinco colunas de 20. Na primeira parte, a prova de leitura, as palavras “vermelho”, “verde” e “azul” estão impressas a cor preta e distribuídas de forma aleatória. Na segunda parte cada conjunto de quatro X (XXXX) estão impressos a cor vermelha, azul ou verde, sendo o objetivo a nomeação da cor. Na terceira parte as palavras da primeira parte estão impressas nas cores da segunda, sem que em nenhum caso o significado da palavra coincida com a cor da impressão. A cotação corresponde ao número de elementos que o individuo nomeia num intervalo de 45 segundos em cada uma das três tarefas. Estas pontuações diretas permitem o cálculo da pontuação derivada de interferência. Avalia o funcionamento executivo, especificamente ao nível de controlo inibitório, bem como a atenção focalizada (Lezak, 2012) Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Teste cujo objetivo é emparelhar 64 cartas com 4 cartas-estímulo segundo três critérios: a cor (vermelho, verde, amarelo, azul), a forma (triangulo, estrelas, cruzes e círculos) e o número de figuras (uma, duas, três, quatro). O participante terá que perceber qual o critério pré-determinado por tentativa-erro e, após, 10 respostas consecutivas corretas este critério é alterado, sem que o sujeito seja avisado. Este teste é direcionado ao funcionamento executivo, uma vez que foi desenvolvido para avaliar o raciocínio abstrato e a capacidade do individuo para implementar novas estratégias cognitivas como resposta a alterações ambientais (Lezak 2012). Hopkins Verbal Learning TestRevised (HVLT-R). Este teste engloba uma lista de 12 palavras, pertencentes a três categorias semânticas diferentes. Numa fase inicial existem 3 ensaios de aprendizagem, durante os quais o sujeito repete o máximo de palavras que se recorda. O ensaio de recordação retardada acontece 20 a 25 minutos depois e consiste na evocação espontânea do máximo de palavras pelo sujeito, i.e., sem que a lista de palavras seja repetida pelo técnico. Por fim é realizado um ensaio de reconhecimento tardio, que consiste na leitura de uma lista de 24 palavras, constituída pelas 12 palavras- 13 estímulo e 12 palavras novas. Destas 12 palavras novas, 6 estão relacionadas semanticamente com as palavras-estímulo. O objetivo é que o individuo identifique as palavras da lista inicial, dizendo “sim” se estava presente ou “não” se não estava. Sequência letra Número. Subteste da Weschler Memory Scale3rd edition (WMSIII), constituído por um conjunto de letras e números lido ao sujeito e cujo tamanho aumenta gradualmente. O objetivo é que o sujeito repita, organizando primeiro os números por ordem crescente e posteriormente as letras por ordem alfabética. Sequência espacial. Este subteste faz também parte da WMS-III. É uma sequência realizada pelo experimentador nos blocos de um quadro tridimensionalquadro de Corsi-, cujos números de 1 a 9 se encontram aleatoriamente distribuídos. A sequência proposta é pré-definida e varia em termos de comprimento e de configuração espacial (Lezak, 2012). Deve ser repetida pelo sujeito numa primeira fase na ordem direta e na segunda na ordem inversa, avaliando assim a capacidade de aprendizagem visuoespacial e a memória de trabalho visual (ibd.) As provas constituintes da BACB permitem o cálculo de quatro índices fundamentais. O índice de Velocidade de Processamento (VP) depende das provas de leitura e nomeação da cor do teste de STROOP e o índice de Aprendizagem e Memória é calculado pelas pontuações obtidas no HVLT. O WCST, a tarefa palavra X cor e a pontuação da interferência no STROOP perfazem o índice do Funcionamento Executivo (FE). O índice de Atenção e Concentração (AC) engloba o TMT, versão A e B, e os subtestes da WMS-III (sequência número e letra e sequência espacial). O Índice Cognitivo Global (ICG) é calculado pela média dos quatro índices suprarreferidos. 2.2.2. Test Of Attentional Vigilance. O T.O.A.V. engloba-se na categoria de CPT, permitindo uma avaliação direta e objetiva de aspetos fulcrais da atenção e concentração. Constituinte do software The Psychology Experiment Building Language (PEBL), é um teste computorizado que faculta dados acerca do tempo de reação (TR) e de precisão da resposta, pela contabilização do número de erros por omissão e comissão. O objetivo é responder aos estímulos-alvo - um bloco preto na parte superior de um quadrado brancoe inibir a resposta a estímulos distratores – quando o bloco se situa na parte inferior. O T.O.A.V. está dividido em duas 14 fases: na primeira o estímulo-alvo é muito frequente comparativamente ao distrator e, portanto, avalia a capacidade de inibição de uma resposta frequente. Na segunda fase o estímulo-alvo é o menos frequente, avaliando a atenção sustentada. 2.2.3. Avaliação da Sintomatologia Psicopatológica. A avaliação da sintomatologia psicopatológica baseia-se versão para doentes da escala CGI (Clinical Global Impression). Contudo, há uma identificação dos sintomas principais para posterior avaliação da eficácia do NFT nos mesmos. Esta opção relacionase com a perspetiva mais dimensional subjacente ao NFT ao invés de categorial da patologia. É um instrumento de autorrelato, constituído por uma escala de Lickert que varia entre 1 e 5 para avaliação da intensidade dos sintomas (1-“Sem sintomatologia”, 2-“Pouco intenso”, 3-“Razoavelmente Intenso”, 4- “Intenso”, 5- “Muito Intenso”). 2.3.Procedimento Este estudo adota um procedimento de metodologia observacional, constituído por dois momentos de avaliação neuropsicológica. 2.3.1. Avaliação Neuropsicológica. Após decisão clínica de intervenção por meio de NFT, os participantes são sujeitos a uma avaliação inicial de caráter neuropsicológico. Esta avaliação ocorre por meio da administração da BACB que permite uma abordagem dos diferentes domínios do funcionamento cognitivo. Esta avaliação poderá ainda incluir a administração do T.O.A.V., de acordo com as indicações fornecidas pelo clínico. A avaliação decorre num gabinete da clínica garantindo as condições físicas necessárias à avaliação, uma vez que é calmo, arejado e com luz natural disponível. É implementada de forma individualizada, contando apenas com a presença do sujeito e do técnico. O segundo momento de avaliação decorre após o NFT conforme os moldes da primeira. 2.3.2. Avaliação de sintomatologia psicopatológica. 21 diz respeito ao T.O.A.V. observou-se uma diminuição dos erros por comissão (2) e por omissão (1), com um TR muito semelhante. O sujeito relata ainda melhorias significativas da ansiedade (“Razoavelmente intenso”) e das queixas de alterações cognitivas (“Sem sintomatologia”) bem como melhorias ligeiras na insónia (“Pouco intenso”). Figura 5. Principais diferenças em DP entre o pré e o pós NFT. Índice de Atenção e Concentração, de Velocidade de Processamento e de Atenção e Memória e testes subjacentes para o sujeito 5. 3.1.6. Caso Clínico 6. Sujeito de sexo feminino, 19 anos e estudante, concluiu 13 anos de escolaridade. Apresenta queixas subjetivas de compulsão, impulsividade, dificuldades de atenção (“Muito intenso”) e de ansiedade (“intenso”). Na AN realizada previamente ao NFT verificam-se valores de VP no limite inferior da média e todos os outros índices dentro da média. Na segunda AN verifica-se uma melhoria da VP para os níveis esperados e, ainda, melhorias ao nível da AM. Esta melhoria tem subjacente uma melhoria acentuada da recordação total no HVLT. Por outro lado, verifica-se uma ligeira diminuição da AC, possivelmente pelo pior desempenho observado no TMT (Figura 6). No T.O.A.V. verifica-se também uma melhoria no desempenho, com diminuição do número de erros por comissão (16 para 12) e de omissão (16-9) com TR muito semelhante. No que diz respeito à perceção do sujeito acerca da evolução da sintomatologia, verifica-se uma diminuição significativa das queixas de compulsão, impulsividade e da ansiedade (“Pouco Intenso”) e uma ligeira diminuição da perceção da prevalência das dificuldades de atenção (“Intenso”). 0,00 0,40 0,80 1,20 1,60 2,00 22 Figura 6. Principais diferenças em DP entre o pré e o pós NFT nos índices de Velocidade de Processamento, Aprendizagem e Memória e Atenção e Concentração. Subtestes com diferenças mais significativas para o sujeito 6. 3.1.7. Caso Clínico 7. Sujeito do sexo masculino com 51 anos. Frequentou 6 anos de escolaridade e atualmente é empresário. Relata sintomas muito intensos de ansiedade, depressão e astenia bem como a presença de alguns medos. Na primeira AN são observados valores do índice de VP muito abaixo da média, os quais se mantém após NFT. Além disso, verifica-se uma diminuição do desempenho no HVLT (recordação total e de evocação diferida), refletindo-se numa diminuição do índice de AM, para valores no limite da média. Os restantes índices (AC e FE) caracterizam-se também por valores inferiores após NFT (Figura 7). De referir que o sujeito demonstra melhoria apenas no subteste de sequência espacial (Figura 8). Será importante considerar a hipótese do sujeito não responder à intervenção ou a possibilidade de influência de fatores motivacionais. Contudo verifica-se uma melhoria significativa relativamente a todas as queixas subjetivasavaliadas quanto à sua intensidade como “Sem sintomatologia”. Figura 7. Diferenças em DP entre o pré e o pós NFT dos índices: Aprendizagem e Memória, Velocidade de Processamento, Funcionamento Executivo e Atenção e Concentração para o sujeito 7. -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 -0,80 -0,70 -0,60 -0,50 -0,40 -0,30 -0,20 -0,10 0,00 AM VP FE AC 23 Figura 8. Diferenças em DP do pré e pós NFT no desempenho nos diferentes testes do sujeito 7. 3.1.8. Caso Clínico 8. Sujeito do sexo masculino com 78 anos e reformado. Concluiu 18 anos de escolaridade e durante toda a sua vida profissional exerceu na área do direito. Nas avaliações realizadas, verifica-se uma evolução favorável do índice de AM após o NFT, passando de valores muito abaixo da média para valores no limite da média, refletindo o melhor desempenho obtido no HVLT. O desempenho na segunda AN melhora na tarefa de leitura e de nomeação de cor do STROOP e, como tal, observam-se valores mais elevados de VP. Por outro lado, constata-se uma diminuição da AC de valores dentro da média na primeira avaliação para valores no limite da média, refletindo um desempenho inferior no TMT e na sequencia letra e número (figura 9). Esta diminuição da AC poderá explicar, em parte, a manutenção das queixas subjetivas de alterações mnésicas (“Muito intenso”) apesar da melhoria verificada no respetivo índice. Figura 9. Principais diferenças em DP entre o pré e o pós-teste nos índices de Aprendizagem e Memória, Velocidade de Processamento e Atenção e Concentração e respetivos subtestes para o sujeito 8. -2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 24 3.2. Análise descritiva dos resultados A descrição dos casos clínicos permite retirar algumas conclusões acerca do impacto do NFT, quer ao nível do funcionamento cognitivo como nas queixas subjetivas dos sujeitos. 3.2.1. Avaliação Neuropsicológica. No que diz respeito à AN é possível retirar algumas conclusões acerca da evolução dos principais índices observados. Relativamente à AM, verifica-se que 6 dos 7 sujeitos avaliados apresentam uma evolução favorável do pré para o pós NFT. Destes seis sujeitos apenas três apresentavam valores sugestivos de défices cognitivos no pré-NFT, com valores muito abaixo da média, sendo que um obteve, posteriormente, valores dentro da média e os outros dois valores no limite inferior da média. A AN inicial permite observar défices na VP em seis sujeitos dos quais quatro apresentam uma evolução de valores no limite inferior da média para valores dentro da média. Observou-se também uma otimização do desempenho nos dois sujeitos sem défices iniciais. A avaliação da AC revela que cinco dos oito sujeitos avaliados apresenta um desempenho inferior após o NFT. Verifica-se que o único sujeito com défices apresenta uma melhoria ligeira, sem conseguir atingir valores dentro da média. Por fim, dois sujeitos otimizaram o seu desempenho. As alterações verificadas ao nível do FE parecem de menor relevo, uma vez que a diferença em DP entre o pré e o pós NFT é subtil. Contudo, verificam-se ligeiras melhorias em cinco dos oito sujeitos avaliados e, consequentemente, um desempenho inferior nos restantes três. Além do número de casos que apresentam melhorias é também importante perceber qual a amplitude dessas melhorias. O gráfico permite observar que a AM foi o índice que apresentou mais melhorias, seguido do índice de VP. De salientar, a visível diminuição de desempenho ao nível da AC (Figura 10). No que diz respeito ao T.O.A.V. os resultados são contraditórios, uma vez que dois sujeitos têm um desempenho inferior e os outros dois um desempenho superior após o NFT. Os dois sujeitos com pior desempenho após o NFT demonstram um aumento quer do número de erros por omissão como dos erros por comissão, mas apenas um demonstra uma 25 diminuição do TR. Os sujeitos com melhor desempenho após o NFT diminuíram o número de erros por omissão e comissão e aumentaram ligeiramente o TR. Figura 10. Evolução nos índices para cada sujeito como diferenças em DP entre o pré e o pós NFT. Tabela 1. Diferenças nas pontuações diretas do T.O.A.V. entre pré e pós NF: número de erros e tempo de realização medido em segundos. Sujeitos Erros Comissão Erros de Omissão Tempo Realização (s) Pré Pós Pré Pós Pré Pós 1 8 11 2 14 507 506 2 11 20 2 3 436 360 5 8 2 11 1 549 574 6 16 12 16 9 431 473 Nota: s= segundos. Ao longo da descrição dos diferentes casos é também evidente a existência de queixas subjetivas, nomeadamente de labilidade emocional, impulsividade, compulsão, insónia, sendo as mais prevalentes de sintomas de ansiedade e depressão. Dos 5 sujeitos com sintomas muito frequentes de ansiedade, quatro apresentam melhorias significativas. Quatro sujeitos indicam sintomas muito frequentes de depressão no pré-NFT, sendo que três relatam melhorias significativas no pós-NFT. Após o NFT verifica-se que apenas dois sujeitos viram todas as suas queixas resolvidas e quatro casos apresentam uma diminuição da expressão sintomatológica (tabela 2), verificando-se em todos os casos uma diminuição da intensidade dos sintomas (figura 11). -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 1 2 3 4 5 6 7 8 AM VP FE AC 26 Tabela 2. Número de sintomas expressos por cada sujeito no pré e pós NFT. Sujeito 1 2 3 4 5 6 7 8 Nº sintomas expressos Pré 3 4 2 2 3 4 4 1 Pós 1 0 1 2 1 1 0 1 Figura 11. Média da intensidade da sintomatologia no pré e pós NFT. 3.3. Resultados estatísticos O NFT parece ter impacto no funcionamento cognitivo dos sujeitos, tornando-se importante perceber qual a invariância e significância dessas alterações. Inicialmente, calculou-se o tamanho de efeito para as alterações observadas em cada um dos sujeitos. Posteriormente, procedeu-se à comparação dos dois momentos de avaliação no que diz respeito aos vários índices obtidos, através do teste não-paramétrico de amostras emparelhadas, o teste de Wilcoxon. Estes resultados foram igualmente complementados pelo cálculo do tamanho do efeito. O índice cognitivo global não sofre alterações significativas entre o pré (M=43.43, DP=3.75) e o pós NFT (M=45.44, DP= 4.45, p> 0.05). Contudo, verifica-se que as alterações do funcionamento cognitivo de alguns sujeitos têm um tamanho de efeito significativo (figura 12). O sujeito 1 (d= 0.64) o sujeito 4 (d=0.76) apresentam uma evolução favorável do funcionamento cognitivo, com um tamanho de efeito médio. As melhorias do sujeito 5 têm um tamanho de efeito grande (d=0.98). 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Intensidade dos sintomas Pré Pós 27 Estes resultados poderão não traduzir de forma clara os resultados obtidos, devido à heterogeneidade verificada nos índices específicos, traduzido por tamanhos de efeito variáveis (tabela 3). Figura 12. Tamanho do efeito da evolução do ICG de cada sujeito. Tabela 3. Tamanho de efeito das alterações verificadas nos diferentes índices para cada sujeito. Sujeito ICG AM VP FE AC 1 0.64* 2.82*** -0.16 0.22 0.09 2 -0.20 0.19 3.71*** -0.74* -1.02** 3 0.08 - 0.39 0.26 -0.23 4 0.77* 0.87** 2.45*** 0.11 0.81** 5 0.98** 2.19*** 15.96*** 0.29 0.39 6 0.27 0.59* 0.66* -0.14 -0.47 7 -0.37 -1.66*** -0.14 -0.12 -0.74* 8 0.33 3.49*** 0.84** 0.30 -1.12** Nota: * Tamanho de efeito médio. ** Tamanho de efeito grande. ***Tamanho de efeito muito grande. No que diz respeito aos índices específicos, parece existir uma tendência para um desempenho superior no índice de AM no pós-NFT (M= 44.50; DP=10.85) comparativamente à avaliação pré-NFT (M= 36.80; DP=10.58). Além disso, as diferenças positivas tendem a ter maior amplitude do que as diferenças negativas. Conclui-se que as diferenças observadas entre o pré e pós NFT são significativas (z=-2.03; p< 0.05), i.e., após NFT o desempenho ao nível da AM é significativamente superior, tendo um tamanho de efeito alto (d=0.92). No que diz respeito aos testes subjacentes a este índice, verifica-se que apenas o 3º ensaio do HVLT apresenta melhorias significativas do pré (M=34.76, DP= 11.85) para o pós NFT (M=45.37; DP= 9.92; z= -2.02; p< 0.05). A pontuação de -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1 2 3 4 5 6 7 8 28 recordação total (M= 35.78; DP= 7.33; M2= 48.73; DP= 13.72; z= -1.86; p> 0.05) e da evocação diferida (M=39.82; DP= 15.16; M2= 47.10; DP= 11.29; z= -1.79; p> 0.05) tende a aumentar no pós NFT, contudo estas melhorias não são significativas (p> 0.05). No que diz respeito a VP, verifica-se que as diferenças observadas entre a AN pré (M=37,61; DP= 5,96) e pós NFT (M= 40,67; DP= 9,08) não são significativas (z= -1,68; p= 0,09), apesar de se observar uma tendência para aumentar. No STROOP, o subteste de nomeação de cor reflete melhorias significativas do pré (M= 41.95; DP= 2.91) para o pós NFT (M= 45.20; DP= 3.45; z= -2.03; p< 0.05). O subteste de leitura caracteriza-se por uma tendência não significativa para um melhor desempenho após o NFT (p< 0.05). O índice de FE não apresenta diferenças significativas entre o pré (M= 50,80; DP= 5,96) e o pós NFT (M= 40.67; DP= 5.09; z= -0.42; p> 0.05). A análise dos dados revela também que existe uma tendência para que as diferenças observadas na AC entre o pré (M= 47.11; DP= 5.48) e o pós (M= 45.18; DP= 6.15) sejam negativas, ainda que não exista disparidade na magnitude destas diferenças. Apesar de não se apurarem diferenças significativas na AC (z= -0.70; p> 0.05), verificam-se diferenças significativas no subteste TMT, versão A, entre o pré (M= 53.93; DP= 8.29) e o pós NFT (M= 47.56; DP= 9.79; z= -2.02; p< 0.05), com pior desempenho após NFT. Não existem diferenças significativas nas restantes provas subjacentes a este índice (p> 0.05). 29 4. Discussão de Resultados O presente estudo tem como objetivo a avaliação do impacto do NFT em medidas comportamentais, cognitivas e sintomatológicas no contexto da prática clínica, pela comparação de dois momentos de avaliação: pré e pós-NFT. Após o NFT, a AN permite observar resultados congruentes e discrepantes das principais conclusões relatadas na literatura, merecendo por isso uma abordagem cuidada dos mesmos. Ao longo da descrição dos casos fica patente uma melhoria nas várias medidas obtidas. No que diz respeito à AN as evoluções favoráveis após NFT parecem prevalentes comparativamente aos resultados que traduzem uma diminuição do desempenho. Contudo, verifica-se que não existem diferenças significativas no que diz respeito ao ICG (Índice cognitivo global) após o NFT. O cálculo do ICG parece pertinente tendo em conta as conceções postuladas e conhecidas do funcionamento cognitivo que consideram influências reciprocas entre os diferentes domínios do funcionamento cognitivo. Seria de esperar que a intervenção bem-sucedida em domínios previamente alterados tivesse como consequência uma melhoria do funcionamento cognitivo global. Contudo, o resultado obtido poderá ser explicado pela elevada heterogeneidade dos resultados, i.e., verifica-se alguma discrepância entre os resultados dos diferentes índices específicos. Estes dados poderão ser interpretados como um efeito muito focal do NFT em determinadas áreas cerebrais que estão relacionados com funções cognitivas específicas. De facto, parece mais fácil discriminar os diferentes resultados e respetivas tendências, quando se observam os índices de forma isolada. Os resultados obtidos apontam para uma melhoria significativa no índice de AM. Verifica-se uma tendência para melhores desempenhos na 2ª avaliação em todas as tarefas de memória após o NFT, o que vai ao encontro de diversos estudos (Nan et al., 2012; Angelakis, 2007; Klimesch 1999). Klimesch (1999) salienta efeitos positivos do NFT não só na memória em geral, como especificamente em tarefas de codificação e recordação semântica. A tendência para resultados superiores ao nível da aprendizagem total do HVLT poderão ser reflexo de maior êxito ao nível da codificação da informação. Além disso, a única tarefa cujas melhorias são significativas é a evocação diferida do HVLT, cuja lista para aprendizagem verbal é constituída por palavras pertencentes a três categorias semânticas. Estes resultados estão de acordo com a hipótese do NFT estar também 30 associado à retenção a longo-prazo (Kober, 2015). Alguns estudos apontam para melhorias ao nível da aprendizagem e memória como consequência de um processamento de estímulo mais eficaz (Kober, 2015; Hoedlmoser et al., 2008; Vernon et al., 2003) pela facilitação de processos atencionais (Hoedlmoser et al., 2008). Apesar de vários estudos associarem o NFT a melhorias em medidas da atenção (Arns et al., 2012; Wang & Hsieh, 2012; Thornton et al., 2005; Egner & Gruzelier, 2004), os dados expostos revelam uma tendência não significativa para um desempenho inferior em medidas de AC após o NFT. O índice de AC contempla provas de memória de trabalho, nomeadamente a sequência letra e número e a sequência espacial em ordem inversa, cujos resultados não evidenciam melhorias significativas, tal como observado por Kober (2014), mas de forma diferente de outros resultados descritos na literatura (Wang & Hsieh, 2012; Angelakis, 2007). Contudo, é importante uma maior exploração desta questão, uma vez que o subteste de sequência letra e número apresenta uma tendência para um desempenho inferior após NFT e a sequência espacial uma tendência para melhores resultados. Os resultados do TMT apontam para piores desempenhos após NFT, contrariando estudos de eficácia em provas de atenção executiva (Ros, 2009) e de flexibilidade cognitiva (Thornton et al., 2005). O NFT parece também positivamente associado a melhores desempenhos ao nível da velocidade de processamento, nomeadamente no STROOP (Angelakis, 2007). Os resultados obtidos vão ao encontro destas evidências, uma vez que parece existir uma tendência para melhores desempenhos após NFT, ainda que não sejam estatisticamente significativas. Relativamente ao FE, não se verificam diferenças significativas entre o pré e pós NFT, apesar de existirem evidências de uma associação entre ambos (Xiong et al., 2014). Os resultados obtidos, especificamente ao nível da AM e da VP, estão em consonância com as conclusões expressas na literatura, refletindo melhorias no desempenho após o NFT (Nan et al., 2012; Angelakis, 2007; Kimesch, 1999), ainda que não sejam significativas no caso da VP. Por outro lado, observou-se uma diminuição do desempenho no índice da AC, sendo incongruente, não só, com os resultados evidenciados noutros estudos (Arns et al., 2012; Wang & Hsieh, 2012), como também com os resultados dos outros índices, uma vez que a atenção tem um impacto transversal no desempenho cognitivo em geral. Considerando que os restantes índices demonstram uma evolução favorável após NFT, poderá levantar-se a hipótese de que os efeitos do NFT são superiores ao impacto negativo da diminuição da AC. Consequentemente existirá também a hipótese 37 Referências bibliográficas Alvarez, Meyer, Granoff & Lundy. (2013). The Effect of EEG Biofeedback on Reducing Postcancer Cognitive Impairment. Integrative Cancer Therapies, 12 (6), 475 – 487. Angelakis et al. (2007). Eeg Neurofeedback: A Brief Overview And An Example Of Peak Alpha Frequency Training For Cognitive Enhancement In The Elderly. The Clinical Neuropsychologist, 21, 110–129. Arns, Heinrich & Strehle. (2014). 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