Arte médica

Leituras ARTE MÉDICA Carlos Mota Cardoso Psiquiatra Professor convidado da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Comunicação da Universidade do Porto 63 VOLUME II, Nº2. MARÇO/ABRIL 2000 Quando uma criança vem ao mundo, o campo de forças relacionais na família sofre um profundo abalo, rompendo-se momentaneamente a homeostase do meio vivencial, o que impõe de imediato um esforço de reequilíbrio à luz da nova realidade existencial. De facto, o evento natalício provoca um complexo movimento no tabuleiro da vida, perfilando-se as diversas personalidades em jogo da forma mais conveniente, visando naturalmente ultrapassar com êxito a súbita modificação do meio. Ora, as personalidades são o produto conjugado dos corpos físicos, dos corpos psíquicos e dos corpos existenciais, corpos esses articulados numa dinâmica que leva os indivíduos a adaptarem-se continuamente às condições envolventes. As peças participantes no jogo da vida são personalidades, entidades dinâmicas por excelência, sediadas em complexos mundos individuais, formando as pessoas, que firmemente ligadas pelo sangue ou por sérios projectos de vida, constituem a família. Poder-se-ia talvez falar, com alguma legitimidade, de «personalidade familiar», espelhando neste conceito, a articulação dinâmica do existir físico dos diferentes corpos, do existir psíquico das diversas almas e do nascer contínuo dos múltiplos projectos colectivos. A figura que acabamos de desenhar e a que chamamos «personalidade familiar», constitui algo de profundamente instável, de subtil, a requerer investimentos constantes de todos os membros disponíveis, orientados para a manutenção da homeostase (entenda-se equilíbrio) familiar. Quando qualquer coisa de positivo acontece a um elemento da família, a gratificação correspondente derrama-se pelas distintas consciências que constituem este clã. Se, porventura, for negativo o acontecimento, o sofrimento, produto vivencial do insucesso, espalha-se, da mesma forma, pelos vários mundos individuais da tal «personalidade familiar». E quando assim não acontece, talvez não estejamos a falar de «família», mas sim de duas ou mais pessoas somadas aritmeticamente. É neste contexto que a doença, fenómeno obviamente penoso à escala do homem individual, tem uma repercussão extensiva à escala da família. Daí, o necessário cuidado na área da comunicação. É que a família está, de certa forma doente, quando no seu seio existe um doente. A pessoa doente O Homem, enquanto sujeito, no jogo relacional que o opõe ao mundo, é, em condições normais, autor e centro da sua própria vida. Ora esta - a vida - tem um sentido e a sua existência um destino. Diante dele - homem - desdobra-se a magnitude do espaço e a imensidão do tempo, a cada instante assimilado num eterno movimento, orientado para a extremidade distal do devir. A angústia, enquanto fundo do problema da existência, é uma das múltiplas características da condição humana. Representa, no essencial, a reacção do homem ante a dúvida do futuro, ante o vazio antecipado e, finalmente, ante a morte. A doença em si, ou melhor, a consciência da doença, quase sempre fustiga o homem na sua intimidade, acentuando a angústia directa, quer a enfermidade tenha um caracter apenas subjectivo, quer tenha também um caracter objectivo. É sempre a morte previamente anunciada, situada algures numa qualquer estação do destino (um segundo ou oitenta anos), que está em causa. A este respeito escrevemos há alguns anos o seguinte: a morte, projectada simbolicamente na doença, é uma «vivência paradoxal» única; experiência por experimentar em cada um de nós, porque quando acontece, «estamos» privados da oportunidade de reflectir sobre ela, ou melhor, já não estamos, porque ontologicamente já não somos; com ela «a morte», dissolve-se o eu, e obviamente, a consciência do eu. O senso do médico e o senso comum Citando Descartes, lembramos uma frase de intenso sentido humano, que rebuscámos na sua célebre obra «O Discurso do Método»: 64 VOLUME II, Nº2. MARÇO/ABRIL 2000 Leituras «O senso é a coisa que Deus Nosso Senhor, melhor distribui na natureza, porque dele (senso) todos acham que têm o bastante. Mesmo aqueles que são difíceis de contentar noutras coisas, no que diz respeito ao senso, acham sempre que têm quanto lhes baste para si e para os outros». Vivemos numa época em que a comunicação interpessoal se afasta mais e mais da comunicação intrapessoal, por razões certamente ligadas a factores que são peças fundamentais da nossa geração. Tais factores vão desde a elevação daquilo a que chamamos competição até aos patamares da virtude (competimos todos uns com os outros e para tudo na vida), até à influência dos meios de comunicação social, passando pela importância que hoje tem na comunicação a linguagem estritamente técnica, obviamente despida dos fundamentais valores afectivos. Assim observada, à luz da modernidade, a mensagem cartesiana assume uma densidade preocupante. As pessoas dizem umas às outras, nas diversas malhas da rede existencial, aquilo que podem dizer, raramente dizem o que querem dizer e nunca ou quase nunca dizem aquilo que devem dizer. Afastamo-nos cada vez mais do homem total, privilegiando em cada momento, no nosso interlocutor, a vertente por nós cuidadosamente seleccionada e que julgamos a mais conveniente, estendendo-se o vector da comunicação, do económico ao social, do técnico ao político, do corpo à alma, indiferentes ao juízo e ao prejuízo que imprimimos ou provocamos no outro. A diferenciação técnica imprime novos rumos à comunicação Que enorme importância tem esta reflexão na medicina actual, sobretudo na relação médico / doente / família. De facto, os médicos, por força das circunstâncias, passaram a ser técnicos, gente altamente diferenciada, evoluindo rapidamente para curadores de zonas limitadas do corpo e da alma, especialistas, perdendo de vista o homem total, desvalorizando, talvez de forma irreversível, o eclectismo hipocrático. Este é, em nosso entender, fundamental para a compreensão do fenómeno «doença» e indispensável também para a real ajuda ao homem que sofre. O querer e o não querer na consciência do paciente A atitude empática do «médico-artista», para contrapor à atitude fria do «médico-técnico», é, em nossa opinião, a única via orientadora de uma comunicação eticamente correcta, na medida em que teleológicamente acerta no nobre objectivo do médico: ajudar o seu paciente a ultrapassar a doença, ou na impossibilidade de o fazer, ajudá-lo a ser mais feliz com ela, auxiliando igualmente a «personalidade familiar», atrás definida, de modo a que esta esteja mais disponível para o reequilíbrio do sistema familiar e mais capaz de melhorar a sua qualidade de vida. É claro que o homem, ser curioso por excelência, particularmente quando é servido por uma inteligência pelo menos mediana, indaga permanentemente na sua intimidade, a causa última do seu padecimento. E, habitualmente, num fundo já colorido de tristeza e de angústia, fustiga o médico e a família a respeito da sua doença. Na consciência do sujeito, instala-se então uma luta erosiva, entre o querer adivinhar o que tem, na esperança da leveza da doença e o não querer saber o que se passa, no pressuposto da gravidade da situação clínica. A educação, espelhada psicologicamente no carácter das pessoas, aconselha a que estas assumam, com elevação, o veredicto do médico. Tantas vezes é este o único motivo, profundamente cénico, porque se afasta da vontade de saber a verdade, que «heroicamente» leva o enfermo a perguntar: «Doutor, diga-me tudo, estou preparado para tudo». Compete ao médico, artista da existência física e psíquica do ser humano, o privilégio e a responsabilidade de descodificar eficazmente a mensagem do seu paciente. Um dedo do pé, que cirurgicamente se extrai, vale tanto como um juízo que se conserta. Oito dias que, no calendário da vida, restam a este doente para viver, por força da enfermidade que o mata, são tão importantes como os sessenta anos que estatisticamente lhe estavam destinados. O afastamento hipocrático Lembrando Hipócrates - um exemplo de ciência e de arte, de virtude e de dignidade, de formação e de informação, que, felizmente, chegou até hoje como fio condutor da medicina. Um perito em comunicação, em primeiro lugar consigo próprio, no reduto esclarecido da sua consciência, filtrando juízos, fermentando opiniões, conduzindo inteligentemente a comunicação para as zonas por si seleccionadas. Em segundo lugar com o paciente e com as pessoas próximas, particularmente com a família, atingindo quase sempre os objectivos que secretamente elegia no seu horizonte de desejo - ajudar realmente o paciente e a família. De alguma maneira antecipou de mais de dois milénios a verdade lapidar de Ortega y Gasset – “o homem e a sua circunstância”; circum stantia – o que está ao redor (imprescindibilidade do mundo circundante para a realização do homem) – e a família faz parte integrante da circunstância de cada homem. Está não só ao redor, mas também e, sobretudo, dentro do espaço interior da existência. 65 VOLUME II, Nº2. MARÇO/ABRIL 2000 Leituras A doença em si mesma pouco lhe interessava, a não ser por razões científicas. O que deveras movia todos os seus enormes recursos, era o doente - ele e a «sua circunstância», prenunciando o que em termos filosóficos a idade contemporânea haveria de consagrar. Que belas lições teria dado aos seus discípulos nos planos ético, moral e científico, e obviamente, nos complexos terrenos da comunicação. Naqueles longínquos tempos, em que os recursos terapêuticos eram mais que precários, e as doenças evoluíam num fundo acentuadamente mítico, o prestígio e a capacidade persuasiva do médico tinham um poder fundamental. Com o desenvolvimento das ciências e a comparticipação do saber, as disciplinas médicas foram-se autonomizando, ganhando em precisão e tecnologia, o que perdiam em fantasia e misticismo. Contudo, mantém-se e manter-se-á eternamente uma auréola mítica à volta do homem, e, à volta de tudo o que a ele diga respeito, pois o homem é, para além do corpo material animado, também corpo espiritual. Escapam-se-nos, obviamente, os limites desta camada. É exactamente esta dimensão da vida que justifica a tal arte médica e a tal ética na comunicação com o paciente e com a família. Numa palavra, mais importante do que o tratamento da doença, configurada como algo ameaçador, é o tratamento da consciência da doença. No que a mim diz respeito peço a Deus e aos médicos que me poupem à análise fria da minha própria doença. Considero tão importantes os méritos de prolongar a vida, quanto os méritos de limpar ou atenuar na consciência do paciente, o espectro do «irreversível» e o espectro do limite da vida. Nietzsche, referindo-se à angústia existencial, considerou-a uma espécie de vertigem, a vertigem da liberdade; da liberdade ante o quê? Naturalmente ante o nada da não existência; daquilo que ainda não veio e que, por enquanto, é apenas uma promessa situada ali à frente na estrada do tempo. Se colocamos ao nosso doente um fim com data marcada, se lhe oferecemos um calendário da vida, no qual desenhamos uma bola ao redor do dia da morte (ou do mês, ou do ano, tanto importa), roubamos-lhe, sem disso darmos muitas vezes conta, a liberdade; a liberdade de se angustiar ante o nada da não existência; o nada que está (em todos nós) ali à frente, todavia sediado algures ao sabor do destino; e cada um tem a liberdade de semear esperança no terreno do destino. Quando se decapita a esperança pelo anúncio da morte física, a vida até pode continuar a correr, e correr por muito tempo, mas a existência, essa fica seriamente comprometida. Porquê? Porque ali à frente já está o “tudo” anunciado pelo médico; o tudo concreto e substantivo - a morte. O filósofo disse: “O homem é um ser para a morte”. A cultura anglo-saxónica, gélida defensora da codificação das coisas e da mensuração rigorosa dos acontecimentos, impregnou os espíritos dos médicos ocidentais com metodologias de trabalho, no mínimo estranhas, para não dizer perversas, que colocam o doente no centro de decisões a respeito da sua própria vida. A este pergunta-se se pretende esta técnica que lhe proporcionará mais dois anos de vida, em condições X ou Y, ou aquela outra que lhe proporcionará mais tempo, mas em condições Z ou W. E a família? Quantas vezes esta é colocada, na medicina moderna, perante verdadeiros dilemas, reduzidos a soluções muitas vezes académicas, mas nem por isso menos geradoras de enorme angústia ? Nesta matéria, correndo embora o risco do retrocesso, preferíamos a medicina antiga, porque menos técnica, mais humanizada, eticamente mais perfeita. Porque, se o mal é grave e a doença é de morte, os resultados são semelhantes e a qualidade de vida nos dias que restam é necessariamente melhor. A doença, o doente e o contexto jurídico da comunicação Em que circunstâncias podemos falar em responsabilidade médica por desvios à ética na comunicação? Na vida social os comportamentos, sejam pela via da acção sejam pela via da omissão, adoptados por uma pessoa podem produzir prejuízos a outrem. E assim a Lei impõe ao autor dos factos geradores desses prejuízos a obrigação de reparar esses danos através do surgimento da responsabilidade civil. A actividade do médico está naturalmente abrangida por esse princípio jurídico que impõe a todas as pessoas a obrigação de indemnizar, no caso de lesão de bens, e quando da sua actividade resulta sofrimento na pessoa do seu paciente, em consequência de uma lesão de direitos de personalidade: a integridade física, a saúde, a tranquilidade... em suma, o seu bem estar físico e psíquico. Pela dificuldade ou impossibilidade de avaliação desses prejuízos em dinheiro, a atribuição de um montante pecuniário legitima-se como se compreenderá, pela ideia de uma compensação a atribuir à pessoa lesada, mediante a satisfação que a utilização do dinheiro lhe poderá proporcionar. Para além da existência de um dano e da ligação causal entre o facto que gera a responsabilidade e o prejuízo, exige a lei a verificação de outros pressupostos para que se verifique a obrigação de indemnizar. Como princípio, exige-se que esse facto (produtor do dano) seja passível de uma censura ético-jurídica... de um juízo de reprovação que incida sobre a conduta desrespeitadora dos direitos do seu cliente, ou seja, a conduta que ofendeu o direito ao seu bem estar físico e psíquico. 66 VOLUME II, Nº2. MARÇO/ABRIL 2000 Leituras Mas como enquadrar nesta temática os desvios à ética na comunicação? E como se detectam ou definem esses desvios ? Por razões óbvias não pretendemos discutir aqui a intenção do médico de causar prejuízo na saúde do seu paciente, hipótese que só no plano académico poderíamos admitir, assim como não discutiremos a responsabilidade criminal e disciplinar em que o médico poderá eventualmente incorrer no exercício da sua actividade. É claro que a responsabilidade médica se impõe naturalmente. Nunca um diploma profissional se traduziu em prova incontestável de idoneidade e de competência do seu titular. E impõe-se por um lado, porque cada vez se torna mais imperativo ao médico «formação contínua», pois os conceitos científicos estão eles também em constante mutação. Porém, esta formação contínua deverá sempre incluir as técnicas de comunicação ao serviço da ética e da deontologia profissional. Fundamentalmente, por esta razão, a responsabilidade médica transforma-se como que num estímulo e consequentemente numa necessidade para o progresso da medicina. Por outro lado, se a medicina fosse uma ciência perfeita, acabada, fundada em verdades «definitivas» e não em «verdades provisórias», o número de bons médicos seria teoricamente igual ao número de diplomados. Mas, a medicina é ela própria uma ciência variável, pois lhe estão subjacentes factores de ordem pessoal e circunstancial, nomeadamente o desenvolvimento económico e sócio-cultural dos povos. A dimensão biológica dos fenómenos humanos é inquantificável... Desde tempos imemoriais que as sátiras, as anedotas mordazes, as caricaturas, e às vezes as calúnias de que os médicos têm sido alvo, não têm conta nem medida. Vêm não só da gente humilde que é ainda a mais indulgente, mas sobretudo dos grandes «homens» de todos os lugares e de todos os tempos. A responsabilidade médica tem sido tema de grande actualidade, principalmente em relação ao que é concreto, objectivável, raramente em relação aos problemas relacionados com a ética na comunicação. É normalmente a imprensa, que no uso legítimo do seu direito de informar... fiscalizar..., se quer assegurar de que o médico está no seu posto... e correctamente na sua acção... É incontestável que o médico como qualquer outro profissional terá de se sujeitar às sanções da lei. Mas também e pelas razões referidas, a responsabilidade médica não será, nem poderá ser aferida como a de qualquer outro profissional !... O tema tem suscitado múltiplos e intensos debates, porque, por um lado, se tem verificado uma tentativa para encarar a actividade médica como uma profissão igual a qualquer outra, muito embora e pelo tipo de valores que estão em presença, se exija muito mais do médico do que de outro profissional !... Por outro lado, porque quase se tem esquecido que a profissão médica, não pode empregar critérios científicos exactos, que, não raro, deixam lugar ao erro, pois sempre o médico terá que ponderar a especificidade de cada caso patológico e o modo como o doente poderá reagir à aceitação da sua própria doença... Toda a clínica consiste na acção do médico sobre o doente e na reacção física e moral deste, sobre o médico... Haverá, no fundo, um conflito inconsciente entre ambos, que às vezes poderá conduzir a equívocos lamentáveis... Mantemos a convicção de que a nobreza da profissão médica reside na capacidade de decidir, logo a responsabilidade médica concebe-se nesse momento. É o momento em que o médico a assume... Porém, a responsabilidade médica, no plano apenas ético, estendese aos campos da comunicação, com o paciente, com a família e com todos aqueles que com o enfermo se relacionam.