Representações e práticas sobre a gestão da idade dos grupos profissionais de saúde. Estudo de caso de médicos e enfermeiros do distrito do Porto

REPRESENTAÇÕES E PRÁTICAS DE GESTÃO DA IDADE EM GRUPOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ESTUDO DE CASO DE MÉDICOS E ENFERMEIROS DO DISTRITO DO PORTO MARIANELA FERREIRA Tese de doutoramento orientada pelo Prof. Dr. João Teixeira Lopes e apresentada à Faculdade de Letras da Universidade do Porto Esta tese de doutoramento foi apoiada pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (SFRH / BD / 49175 / 2008) e pelo Instituto de Sociologia da Faculdade de Letras da U. Porto, inserindo-se na linha de investigação família, envelhecimento e género. 3 RESUMO A presente investigação centra-se na problemática associada às razões subjacentes à tomada de decisão de dois grupos profissionais de saúde, médicos e enfermeiros com idades entre os 55 e os 65 anos, de duas organizações hospitalares do Porto – Centro Hospitalar de São João, E.P.E. e Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António, E.P.E., ou pelo prolongamento temporal da atividade profissional ou, inversamente, pela aposentação. Propusemo-nos conhecer as representações e as práticas destes profissionais em contexto hospitalar, face a esta questão. Procurámos analisar as relações entre idade, tempo e formas de permanência no mercado de trabalho e os processos de transição do emprego para a aposentação decorrentes do reconhecimento do importante impacto de plurais processos de transformação social evidenciados nas últimas décadas, tanto em Portugal como em outros países europeus e, concretamente, no que respeita à recomposição da estrutura etária e à alteração das dinâmicas demográficas. O quadro teórico sustentou-se, essencialmente, no cruzamento dos contributos da sociologia do envelhecimento, da sociologia da saúde e da sociologia das profissões. Perante a vasta investigação multidisciplinar sobre o fenómeno do envelhecimento populacional e os seus efeitos em diversos domínios já diagnosticados e refletidos nas últimas décadas, interessou-nos, especialmente, analisar os desafios de profissionais do sector da saúde por reconhecermos a sua importância social e cultural no quadro geral do sistema das profissões. Além disso, não fomos alheios à atual discussão acerca da sustentabilidade económica do SNS que o coloca na ribalta da discussão política, e também às políticas públicas de saúde operadas nos últimos anos neste sector, com efeitos, nomeadamente, na gestão das organizações hospitalares e nas carreiras profissionais de medicina e de enfermagem. Do ponto de vista técnico-metodológico, e para alcançarmos os objetivos e confirmar as hipóteses desta investigação, optámos pelo método de estudo de caso. Mobilizámos várias técnicas, desde a pesquisa bibliográfica, a entrevistas exploratórias de natureza semidiretiva a profissionais pertencentes aos dois grupos participantes no estudo, a académicos, a gestores e responsáveis dos recursos humanos do Ministério da Saúde e a especialistas dos domínios do envelhecimento e do mercado de trabalho. Aplicámos, também, um inquérito por questionário ao universo dos profissionais em 4 estudo que constituiu o principal instrumento de recolha de informação. A taxa de resposta foi de 62,9%. Verificámos que, globalmente, os inquiridos pretendem prolongar a sua atividade profissional, posição sobretudo manifestada pelos médicos (78,1% versus 30,4% dos enfermeiros). Os resultados obtidos indicam que os principais fatores determinantes da intenção de prolongamento temporal da atividade profissional se focam na ausência de situações de discriminação face à idade, na satisfação com a organização hospitalar e com a gestão da construção da carreira profissional, na perceção de valorização pela organização hospitalar, na recusa da inatividade, na importância atribuída à ética profissional e no gosto pelo exercício da atividade. Também observámos que as principais motivações para a aposentação decorrem das consequências sentidas face às transformações legislativas no acesso à aposentação e na estruturação das carreiras profissionais. Face a estes resultados concluímos pela necessidade de novas orientações políticas cuja tónica se centre, essencialmente, nas condições de exercício da atividade dos profissionais mais velhos através de uma maior flexibilização da repartição do tempo. Para este efeito, serão importantes fatores relacionados como a idade e a alteração de exercício de funções que assegurarem sentimentos de utilidade e dignidade e contemplem o aproveitamento de capitais acumulados ao longo do curso de vida e da trajetória profissional destes profissionais. Consideramos, assim, a necessidade de uma nova forma de perspectivar a relação entre idade, tempo e formas de permanência no mercado de trabalho, bem como os processos de transição do emprego para a aposentação, quer pelas organizações, quer pelos profissionais de saúde, face à realidade da recomposição etária e da recomposição demográfica. Este novo posicionamento pode constituir um importante contributo para a sustentabilidade e para as auto e hetero representações dos profissionais mais velhos, proporcionando, assim, melhores práticas e uma maior participação no caminho inevitável de aceitação das sociedades envelhecidas. Pela natureza da investigação e da estratégia metodológica adotada, procuramos apontar pistas de análise para uma melhor compreensão e aprofundamento dos efeitos e das consequências da tomada de decisão destes profissionais em investigações futuras. 5 ABSTRACT The present research is focused on the problematic underlying the reasons in the decision-making process of two groups of healthcare professionals, physicians and nurses aged between 55 and 65 years, from two healthcare centres in Porto – Centro Hospitalar de São João, E.P.E. and Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António, E.P.E – faced with the extending of their employment time or, on the contrary, its termination by retirement. To this end, we proposed to investigate these two professional groups’ representations and practices regarding our question, in the context of their health facilities. We analysed the relationships between age, time, strategies to remain in the labour market and transition processes from employment to retirement. These processes derive from the acknowledgment of other impactful and plural changes in social transformation that have occurred in the last few decades both in Portugal and in other European countries, particularly in respect to the distribution of the population across age groups and changes in demographic dynamics. The theoretical framework was built on the basis of contributions from areas such as Sociology of Aging, Sociology of Health and Wellness, and Sociology of Work. Considering the vast research available on the phenomenon of population ageing and its effects on multiple domains already diagnosed and studied by various disciplines in the last decades, we were specially interested in analysing the challenges health care professionals are faced with, having recognized their social and cultural importance in the general framing of professions. Moreover, we did not evade the hodiern discussion about the economic sustainability of Portugal’s National Healthcare System – on the limelight of political debate, nor about changes performed in public healthcare policies with effects, namely, on the management of health institutions and on the careers of physicians and nurses. From a technical and methodological standpoint, to achieve our goals and the hypothesis of our case study we mobilized various techniques, ranging from literature review, early in the research process, to the conduction of exploratory, semi-structured interviews to healthcare professionals belonging to both studied groups, acamedics, managers of Healthcare Providers, the Ministry of Health’s human resources management, and specialists in the domains of Ageing and Labour Markets. A survey 6 was our main data-collecting instrument, which was applied via questionnaires to the universe of professionals being studied. The response rate was 62,9%. Through the nature of our research and chosen methodological approach we strived to point out clues that allow us to analyse, deepen and broaden our understanding of the effects and consequences of these professionals’ decision-making process in future investigations. We verified that, globally, the inquired professionals want to extend their activity, a stance mainly demonstrated by physicians (78,1% versus 30,4% of inquired nurses).Our results indicate that the main determining factors to the intent of extending one’s professional activity are the absence of circumstances of discrimination towards age, overall satisfaction with the management of healthcare institutions and professional career, the perception of being valued by the healthcare institution, the rejection of retirement, the importance given to professional ethics and the appreciation for the exercise of one’s professional activity. We also observed that the main drive to retire derives from the consequences felt when faced with legislative changes to the access to retirement and the restructuring of professional careers. Faced with these results we conclude that a new political direction is needed. One that is centred, fundamentally, on the conditions afforded to older professionals in the exercise of their profession mainly through the increased flexibility in the partitioning of time. To this effect, related factors such as age and changes to roles that secure these professional’s feelings of usefulness and dignity while exploiting their life’s and professional trajectory’s accumulated capital will be of importance. Thus, faced with the re-composition of age groups and the demographic recomposition we deem it necessary to find a new way of forecasting the relationship between age, time, strategies of permanence in the labour market as well as transition processes from employment to retirement be it by health care institutions or by health care professionals. This stance might constitute an important contribution to sustainability and to self and hetero representations of older professionals allowing for better practices and a bigger involvement on the way to a greater acceptance of aged societies. Through the nature of our investigation and chosen methodological approach we strived to point out clues that allow us to analyse, deepen and broaden our understanding of the effects and consequences of these professionals’ decision-making process in future investigations. 7 RESUMÉ Cette recherche se concentre sur les problèmes liés aux raisons qui sous-tendent les processus décisionnels des deux groupes de professionnels de la santé, médecins et infirmières âgés entre 55 et 65 ans, deux organisations hospitalières do Porto - Centre Hospitalier São João, E.P.E. et le Centre Hospitalier de Porto, Hôpital de Santo António, E.P.E. contre l'extension temporelle de l'activité professionnelle ou, à l'inverse, la sortie de la même pour la retraite. Nous avons proposé a connaitreles représentations et les pratiques de ces professionnels dans le milieu hospitalier. Nous avons cherché donc d'analyser la relation entre l'âge, le temps et les moyens de rester sur le marché du travail et les processus de transition de l'emploi pour la retraite. Ces processus sont résultats de la reconnaissance de l'impact significatif de la pluralité de processus de transformation sociale en évidence dans les dernières décennies au Portugal et dans d'autres pays européens, notamment en ce qui concerne la restauration de la structure par âge et de l'évolution dynamique de la population. Le cadre théorique s'est soutenu, essentiellement, à l'intersection des apports de la sociologie du vieillissement, de la santé et de la sociologie de la sociologie des professions.Avec cette vaste recherche pluridisciplinaire sur le phénomène du vieillissement de la population et de ses effets sur plusieurs domaines déjà diagnostiqués et réfléchi au cours des dernières décennies, il nous a intéressé d'analyser les défis de professionnels dans le secteur de la santé oarce-qu’on a reconnu son importance dans le contexte social et culturel dans le système global de professions. En outre, nous n'étions pas sans rapport au débat actuel sur la viabilité économique du SNS qui met à l'honneur du débat politique, les politiques de santé publique exploités au cours des dernières années dans ce secteur et leurs effets, en particulier dans la gestion des établissements hospitaliers et des professionnels des carrières la médecine et les soins infirmiers. Du point de vue technique et méthodologique, pour atteindre nos objectifs et hypothèses de cette recherche constitué par un étude de cas, et dans ce contexte, on a mobilisé plusieurs techniques de la littérature, en particulier dans un stade précoce de la recherche, nous avons fait des entretiens exploratoires aux professionnels appartenant aux deux groupes participants à l'étude, des universitaires, des gestionnaires et des chefs ÍNDICE Resumo 3 Abstract 5 Resumé 7 Agradecimentos 11 Abreviaturas 13 Introdução 23 Capítulo I - Objeto em Análise: Teoria e Metodologia 1.1. Objeto de estudo e enfoques analíticos 33 1.2. Objetivos e hipóteses 37 1.3. Metodologia 50 1.3.1. Estudo de caso e técnicas de recolha e tratamento de informação 53 1.3.2. Reflexão sobre o caminho metodológico 61 1.3.3. Universo e amostra 65 1.3.3.1. Delimitação do universo de referência 65 1.3.3.2. Características sociodemográficas dos inquiridos 68 1.4. Organizações hospitalares 73 1.4.1. Hospital de Santo António, EPE 73 1.4.2. Hospital de São João, EPE 78 Capítulo II - Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 2.1. Dimensões do envelhecimento: biológica, psicológica e social 86 2.2. Quadros teóricos da Sociologia sobre o envelhecimento 92 2.3. Envelhecimento ativo 112 Capítulo III - Dinâmicas Demográficas na Enuão Europeia e em Portugal 3.1. Conceito de envelhecimento demográfico 133 3.2. Envelhecimento demográfico no contexto europeu e português 145 3.3. Perspetivas de evolução demográfica para 2060 160 16 Capítulo IV - Envelhecimento, Mercado de Trabalho e Políticas de Emprego 4.1. Desafios do envelhecimento ao mercado de trabalho 175 4.2. Envelhecimento ativo e políticas de emprego 203 4.3. Transição entre o tempo de trabalho e a aposentação 224 Capítulo V - Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 5.1. Principais características dos médicos e enfermeiros 238 5.2. Envelhecimento dos recursos humanos em saúde 248 5.3. Previsões de oferta e necessidades de médicos até 2020 251 5.4. Especificidades dos grupos profissionais no quadro específico da dinâmica hospitalar 256 5.4.1. Características profissionais 257 5.4.2. Representações entre médicos e enfermeiros em contexto hospitalar 269 5.5. Discussão de resultados 284 Capítulo VI - Políticas Públicas de Emprego para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional 6.1. Políticas públicas de emprego para o prolongamento temporal da atividade profissional 293 6.1.1. Posição face ao enquadramento legal da aposentação 296 6.1.2. Alterações à carreira médica 304 6.1.3. Alterações à carreira de Enfermagem 307 6.1.4. Avaliação da defesa dos interesses dos grupos profisisonais 309 6.1.5. Posição face à ação do Estado para o prolongamento temporal da atividade profissional 311 6.2. Políticas de gestão de recursos humanos para os trabalhadores mais velhos 319 6.3. Razões da opção pelo prolongamento temporal da atividade profissional ou pela aposentação 328 6.4. Discussão de resultados 337 Conclusões e pistas de intervenção 343 Bibliografia 355 17 Anexos 369 Anexo 1 371 Anexo 2 377 Anexo 3 385 Anexo 4 391 Anexo 5 395 Anexo 6 399 Anexo 7 417 Anexo 8 425 Anexo 9 443 19 ÍNDICE DE FIGURAS Quadro 1. Médicos e enfermeiros entre os 55 e os 65 anos do HSA, por sexo .............. 66 Quadro 2. Médicos e enfermeiros entre os 55 e os 65 anos do HSJ, por sexo ............... 66 Quadro 3. Universo de referência e inquéritos recolhidos ............................................. 68 Quadro 4. Características sociodemográficas dos participantes por grupo profissional 69 Quadro 5. Indicadores familiares de classe de origem e de pertença dos participantes . 70 Quadro 6. Descrição dos participantes por organização hospitalar ................................ 72 Quadro 7. Dimensões e princípios orientadores para o envelhecimento ativo ............. 120 Quadro 8. Indicadores de natalidade e mortalidade na UE-27 ..................................... 147 Quadro 9. Indicadores de natalidade, fecundidade e mortalidade em Portugal ........... 155 Quadro 10. Esperança de vida à nascença em Portugal (anos) .................................... 156 Quadro 11. Estrutura etária da população portuguesa .................................................. 157 Quadro 12. Distribuição dos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos por escalões etários, em Portugal (%) ......................................................................... 158 Quadro 13. Indicadores do envelhecimento em Portugal ............................................. 159 Quadro 14. Cenários demográficos dapopulação portuguesa, 2008 - 2060 ................. 163 Quadro 15. Indicadores demográficos para Portugal, 1980-2060, cenário central (valores estimados e projetados) ........................................................................... 164 Quadro 16. Indicadores de crescimento da população portuguesa, 2008-2060, cenário central (valores estimados e projetados) (%) ........................................................ 165 Quadro 17. População com 65 e mais anos em Portugal, 2009-2060, cenário central (valores estimados e projetados) ........................................................................... 169 Quadro 18. Índices do envelhecimento em Portugal, 1980-2060 (valores estimados e projetados) ............................................................................................................. 170 Quadro 19. Despesa com proteção social com pensões em Portugal per capita e por indivíduo ativo (€) ................................................................................................. 179 Quadro 20. Indicadores sobre a população ativa e inativa com idade entre os 55 e os 64 anos........................................................................................................................ 188 Quadro 21. Taxas de participação total por grupos etários entre 2010 e 2060 (%)...... 200 20 Quadro 22. Médicos e enfermeiros com idade entre os 55 e os 65 anos no HGJ e no HGA ...................................................................................................................... 250 Quadro 23. Grau de importância atribuída para a atividade profissional dos médicos (% em linha) .......................................................................................................... 262 Quadro 24. Grau de importância atribuída para a atividade profissional dos enfermeiros (% em linha) .......................................................................................................... 263 Quadro 25. Adequação entre idade e atividade profissional (%) ................................. 264 Quadro 26. Análise de componentes principais com rotação oblimin dos itens do grau de importância da atividade profissional ................................................................... 267 Quadro 27. Descrição das diferentes dimensões de importância dos itens sobre a sua profissão entre diferentes grupos profissionais e por hospital. ............................. 268 Quadro 28. Fatores associados com pretender a aposentação no momento ................. 269 Quadro 29. Grau de importância para a atividade profissional atribuído entre médicos e enfermeiros (%) ..................................................................................................... 271 Quadro 30. Grau de importância que os médicos atribuem à ação dos enfermeiros (% em linha) .......................................................................................................... 272 Quadro 31. Grau de importância que os enfermeiros atribuem à ação dos médicos (% em linha) .......................................................................................................... 272 Quadro 32. Atributos que os médicos consideram mais comprometidos nos enfermeiros com a idade............................................................................................................ 273 Quadro 33. Atributos que os enfermeiros consideram mais comprometidos nos médicos com a idade............................................................................................................ 273 Quadro 34. Distribuição da importância mutuamente atribuída entre grupos profissionais .......................................................................................................... 275 Quadro 35. Análise de componentes principais com rotação oblimin sobre os atributos mais valorizados na ação dos médicos/enfermeiros .............................................. 276 Quadro 36. Descrição das diferentes dimensões sobre os itens mais valorizados na ação dos grupos profissionais ........................................................................................ 277 Quadro 37. Análise exploratória fatorial utilizando correlações policóricas ............... 277 Quadro 38. Fatores associados com os atributos globais mais valorizados na ação dos médicos/enfermeiros ............................................................................................. 278 Quadro 39. Fatores associados com a preservação do conhecimento técnico-científico com a idade............................................................................................................ 279 Quadro 40. Fatores associados com o atributo conhecimento técnico-científico......... 279 21 Quadro 41. Fatores associados com a pretensão de reforma no momento ................... 280 Quadro 42. Avaliação global das transformações na gestão hospitalar nos últimos 10 anos........................................................................................................................ 281 Quadro 43. Fatores relacionados com a intenção de aposentação ................................ 283 Quadro 44. Idade mínima legal e anos de serviço exigidos para acesso à aposentação ordinária completa (em anos) ................................................................................ 297 Quadro 45. Idade mínima legal para a passagem à aposentação ordinária com pensão reduzida (em anos) ................................................................................................ 298 Quadro 46. Médicos e enfermeiros ativos e saídos entre os 55 e os 65 anos de idade . 302 Quadro 47. Distribuição dos médicos por categoria de carreira (%)............................ 306 Quadro 48. Distribuição dos enfermeiros por categorias da carreira (%) .................... 308 Quadro 49. Avaliação geral da defesa dos interesses profissionais (%) ...................... 310 Quadro 50. Posição dos médicos face à ação do Estado .............................................. 311 Quadro 51. Posição dos enfermeiros face à ação do Estado ........................................ 312 Quadro 52. Análise de componentes principais com rotação varimax dos itens sobre a concordância com ação do governo no concerne às políticas globais de gestão das pensões .................................................................................................................. 315 Quadro 53. Descrição das diferentes dimensões dos itens sobre a concordância com ação do governo no que concerne às políticas globais de gestão das pensões entre diferentes grupos. .................................................................................................. 316 Quadro 54. Fatores associados com pretender a reforma agora1 ................................. 316 Quadro 55. Existência de situações de discriminação com base na idade na organização hospitalar ............................................................................................................... 318 Quadro 56. Posição dos médicos face ao estatuto dos trabalhadores mais velhos dentro das organizações hospitalares (% em linha) .......................................................... 323 Quadro 57. Posição dos enfermeiros face ao estatuto dos trabalhadores mais velhos dentro das organizações hospitalares (% em linha) .............................................. 323 Quadro 58. Grau de concordância dos médicos com medidas de gestão de recursos humanos para os trabalhadores mais velhos (% em linha) .................................... 326 Quadro 59. Grau de concordância dos enfermeiros com medidas de gestão de recursos humanos para os trabalhadores mais velhos (% em linha) .................................... 326 Quadro 60. Motivos pelos quais pediria, ou não, a aposentação no momento (% em linha) .......................................................................................................... 331 22 Quadro 61. Motivos pelos quais pediria a aposentação (% em linha por grupo profissional) ........................................................................................................... 331 Quadro 62. Motivos pelos quais não pediria a aposentação (% em linha por grupo profissional) ........................................................................................................... 332 Quadro 63. Variáveis associadas à vontade de aposentação ........................................ 334 Quadro 64. Modelo ajustado para fatores associados com o desejo de aposentação ... 335 Quadro 65. Características dos participantes que optariam no momento pelo prolongamento temporal da atividade profissional ou pela aposentação .............. 338 Gráfico 1. Índice sintético de fecundidade nos países da União Europeia 27 em 2011 ................................................................................................................. 146 Gráfico 2. Distribuição percentual da população por grupos etários, 1980-2060, cenário central (estimativas e projeções). ............................................................. 167 Gráfico 3. Despesa absoluta com proteção social com pensões em Portugal (milhões €)............................................................................................................. 177 Gráfico 4. Despesa com proteção social com pensões em Portugal em proporção ao PIBpm (%)............................................................................................................. 178 Introdução 23 INTRODUÇÃO O desenvolvimento desta investigação centra-se na problemática associada às razões subjacentes aos processos de tomada de decisão de dois grupos profissionais de saúde – médicos e enfermeiros com idades entre os 55 e os 65 anos - face ao prolongamento temporal da atividade profissional ou, inversamente, pela saída da mesma por aposentação em contextos de organizações hospitalares. Propusemo-nos, para o efeito, conhecer as representações e as práticas destes mesmos profissionais em contexto hospitalar, face a esta questão. Procurámos, assim, analisar as relações entre idade e tempo e formas de permanência no mercado de trabalho e os processos de transição do emprego para a reforma, processos estes decorrentes do reconhecimento do importante impacto de plurais processos de transformação social evidenciados nas últimas décadas tanto em Portugal como em outros países europeus (Crouch, 1999; Almeida, 2007, entre outros). Referimo-nos, entre outros, à recomposição da estrutura etária e à alteração das dinâmicas demográficas (Guillemard, 2003). A população mundial tem vindo a envelhecer ao longo das últimas décadas em resultado de uma diminuição da fecundidade e da mortalidade. Em consequência, também o crescimento natural da população abrandou e, em alguns países, é residual. A maioria dos países desenvolvidos encontra-se numa quinta fase de transição demográfica marcada por níveis de fecundidade abaixo do limiar necessário para ser assegurada a renovação geracional. As projeções demográficas da UE-27 e de Portugal para o horizonte de 2060 confirmam a tendência de inversão da pirâmide demográfica resultante da diminuição dos escalões etários mais jovens e do aumento dos mais velhos (INE, 2010; Eurostat, 2010). Em 2060 espera-se que o número de indivíduos com 65 ou mais anos na UE-27 se situe perto dos 152 milhões, o equivalente a cerca do dobro do volume de 2010. Em 2002, na Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, a ONU reconheceu que o envelhecimento demográfico experienciado pelos países desenvolvidos era um fenómeno sem procedentes, de longa duração e com múltiplos impactos sociais, políticos e económicos. O envelhecimento populacional terá inevitavelmente efeitos na recomposição da população ativa. Uma baixa fecundidade compromete necessariamente o potencial de Introdução 30 motivações subjacentes à intenção de prolongamento temporal, ou não, da vida ativa têm um amplo potencial de utilização. Ou seja, por um lado enriqueceram as grelhas sociológicas de análise dos temas referidos e por outro, poderão ser utilizados em políticas e medidas concretas de intervenção junto destes profissionais. Constituindo, ainda, na nossa opinião, um contributo inovador e original para uma refexão crítica sobre as ameaças, constrangimentos e oportunidades destes dois grupos profissionais relativamente à posição assumida face à importante tomada de decisão perante o cruzamento paradoxal entre as aspirações iniciais do exercício da profissião, da gestão das trajetórias profissionais e das condições recentes na aproximação da retirada da vida ativa. CAPÍTULO I Objeto em Análise: Teorias e Metodologia CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 33 Iniciámos este primeiro capítulo apresentando o objeto de estudo e os enfoques analíticos da investigação que desenvolvemos. Ao nível da metodologia adotada, explicámos as opções inerentes à eleição do método de estudo de caso e das técnicas de recolha de informação, procedemos a uma reflexão sobre o percurso metodológico seguido e apresentamos as principais características do universo de profissionais dos grupos considerados e daqueles que constituíram a amostra. Terminámos o capítulo com a apresentação histórica e com o enquadramento atual das duas organizações hospitalares de exercício profissional dos médicos e enfermeiros considerados. 1.1. OBJETO DE ESTUDO E ENFOQUES ANALÍTICOS Ao longo do desenvolvimento desta investigação fomos movidos pela procura de respostas à seguinte questão: quais as razões que influenciam os médicos e enfermeiros com idades entre os 55 e os 65 anos de dois hospitais do Porto ao prolongamento temporal da sua vida ativa? A nossa opção pelo estudo de dois grupos profissionais em contexto hospitalar insere-se numa linha de investigação sociológica recente: a sociologia da saúde. Apesar da crescente produção teórica neste domínio do saber, reconhecemos que perduram ainda algumas dificuldades de delimitação do campo de saber sociológico sobre o contexto hospitalar, tributárias da recentidade da consideração da saúde, doença e da medicina enquanto objetos de investigação sociológica, Carapinheiro (1993). Tradicionalmente as reflexões sobre as dimensões organizacional e empresarial dos hospitais eram desenvolvidas pelas áreas da gestão ou da administração hospitalar que, pela sua natureza e objetivos, não atribuíram relevância ao hospital enquanto instituição social. Valorizaram dimensões da gestão hospitalar, nomeadamente os bloqueios políticos à sua atividade e o enquadramento institucional do doente. Portugal comungou este interesse tardio sobre a saúde com outros países com maior tradição na investigação em ciências sociais o que Carapinheiro (1993) justifica com base num reconhecimento de um carácter “natural” e “biológico” da saúde e da CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 34 morte que escapava a determinações sociais e, portanto, não exigia uma abordagem complementar à desenvolvida pelas ciências da vida. O interesse científico da sociologia pela medicina tem sido confrontado com a força e legitimidade dos saberes médicos e com o poder institucional dos seus representantes. Este facto justificou que uma primeira fase de desenvolvimento da sociologia médica ocorresse em clima de tensão e equívoco entre dois modelos de racionalidade científica. Inicialmente, a sociologia assumiu um carácter instrumental, contribuindo para a resolução de problemas concretos da prática médica, para o aumento da sua eficácia e para a determinação do impacto de fatores sociais na prevenção da saúde ou para o tratamento da doença. Esta fase foi marcada por uma maior autonomia científica e independência da socioloia face à perspetiva médica. Num momento seguinte manteve-se o carácter instrumental da relação entre as duas ciências mas de forma invertida, ou seja, a intervenção do sociólogo deixou de servir as necessidades da medicina e passou a orientar-se para a produção de conhecimento no sentido do enriquecimento da teoria sociológica. Do carácter mutuamente exclusivo das duas práticas sociológicas resultou uma perspetiva segundo a qual o sociólogo teria que optar por uma ou outra, reforçando assim a ambivalência do seu papel neste domínio do conhecimento e acentuando as dificuldades na definição da sua posição. Contudo, as fronteiras estanques entre os dois tipos de prática sociológica têm-se diluído constituindo cada vez mais uma barreira falsa e, por isso, facilmente ultrapassável (Scambler cit. in Carapinheiro, 1993). O papel que assumimos nesta investigação é exemplo da possibilidade de serem assumidas simultaneamente as duas posturas. Os contributos teóricos que produzimos com esta investigação acerca das características dos grupos profisisonais em estudo, da sua satisfação profissional, da avaliação do seu trabalho e dos seus pares, das auto e hetero representações e das motivações subjacentes à sua intenção de prolongamento temporal, ou não, da vida ativa têm um amplo potencial de utilização. Por um lado enriquecem as grelhas sociológicas de análise dos temas referidos. Por outro, podem ser utilizados em políticas e medidas concretas de intervenção junto dos profisisonais estudados. Apesar do potencial que reconhecemos à sociologia da saúde, concordamos com Freidson (2008) quando o autor afirma que, apesar do desenvolvimento desta área a mesma não adquiriu ainda a independência e dinamismo observado em outras especialidades sociológicas. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 35 No início da década de 1990, Carapinheiro (1993) apontava já a necessidade de uma nova orientação para a sociologia na saúde que permitisse ultrapassar a aparente dicotomia no posicionamento do sociólogo e que promovesse a sua efetiva afirmação enquanto área do saber. Para isso, defendia a produção de análises estruturais que considerassem as profissões e as instituições médicas dando conta, nomeadamente, das ideologias dominantes, das relações dialéticas estabelecidas e dos seus alvos de exercício. Para a autora, a análise sociológica deveria inserir-se nos moldes das investigações realizadas em organizações industriais. Considerava ser fundamental que a medicina fosse perspetivada enquanto instituição social com arranjos organizacionais específicos, relações sociais e quadros normativos inerentes. Na investigação que desenvolvemos procurámos precisamente seguir a nova orientação, considerando as especificidades do contexto hospitalar em que se enquadram as profissões analisadas e as relações e representações sobre e entre os dois grupos profissionais. Partilhamos a perspetiva de que o sucesso da investigação sobre as dinâmicas no campo da saúde dependerá, em larga escala, de a mesma ser desenvolvida por áreas do saber fora do campo específico da medicina e que tenham, portanto, uma posição independente. Foi precisamente isso que procurámos fazer ao desenvolvermos uma abordagem marcada por traços claramente sociológicos. Optámos por profissões do setor da saúde por reconhecermos a sua importância social e cultural no quadro geral do sistema das profissões (Freidson, 1986). Além disso, não fomos alheios à atual discussão acerca da sustentabilidade económica do SNS que o coloca na ribalta da discussão política, às políticas públicas de saúde operadas nos últimos anos neste setor e com efeitos, nomeadamente, na gestão das organizações hospitalares e nas carreiras profissionais de medicina e enfermagem. Considerámos também as medidas de incentivo ao prolongamento temporal da vida ativa sustentadas, em larga medida, em alterações na legislação que enquadra a passagem à aposentação. Não fomos ainda alheios às especificidades dos profissionais que estudámos no quadro da população ativa portuguesa. O facto destes apresentarem características marcadamente distintas das observadas na maioria dos trabalhadores portugueses na mesma faixa etária (Fernandes, 2007) contribuem em larga medida para o nosso interesse na sua análise. Contrariamente à generalidade dos trabalhadores mais velhos portugueses, os médicos e enfermeiros estudados são detentores de elevadas qualificações académicas e foram alvo ao longo da sua trajetória profissional de um CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 36 intenso processo de formação, auferem elevadas remunerações e recolhem da sociedade um elevado prestígio e reconhecimento social. Não ignoramos, contudo, que as características referidas são particularmente notórias entre os médicos. Considerando os atributos referidos, considerámos inicialmente que a posição privilegiada dos profissionais em estudo aumentaria potencialmente a sua intenção de prolongamento temporal da vida ativa. A escolha das organizações hospitalares baseou-se na vinculação atual dos grupos profissionais ao contexto hospitalar, dando-se assim continuidade histórica às condições de emergência, desenvolvimento e consolidação da medicina e da enfermagem. Não fomos também alheios à grande importância do HSJ e do HSA hospitais nos sistemas de saúde, ensino e investigação em Portugal 1 . São dois hospitais gerais, centrais e universitários que, além de serem os maiores do distrito do Porto, se distinguem pela sua notória importância a nível nacional pelas especialidades e tratamentos que disponibilizam às suas populações de influência e referência. Importa ainda reforçar a sua ligação às duas escolas de medicina da Universidade do Porto, tendo, portanto, uma forte componente de ensino e investigação científica 2 . Salientámos, ainda, a importância do elevado grau de complexidade das duas organizações que, por isso, fazem uma utilização intensiva dos seus recursos humanos, económicos, materiais e tecnológicos. Considerámos ainda as elevadas expectativas sobre o seu desempenho tanto na prestação de cuidados de saúde como de ensino. Não descurámos os desafios da posição dominante das duas organizações no quadro de prestação de cuidados de saúde e de ensino da medicina em Portugal em consequência da saída por aposentação de médicos e enfermeiros com larga experiência profissional e conhecimentos potencialmente mobilizados para o sucesso dos dois hospitais. Depois de termos definido o objeto de estudo desta investigação e de termos fundamentado as motivações que levaram à sua eleição, iremos indicar e explicar os objetivos que nortearam o desenvolvimento desta investigação, bem como as hipóteses teóricas que serão analisadas. 1 A documentação inerente ao pedido de autorização para realização desta investigação no HSJ e no HSA pode ser consultada, respetivamente, nos Anexos 1 e 2. 2 A FMUP está associada ao HSJ e o ICBAS ao HSA. Mais infomação pode ser encontrada na caracterização das duas organizações de saúde apresentada no Ponto 1.5 – Organizações hospitalares. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 37 1.2. OBJETIVOS E HIPÓTESES Os objetivos definidos para esta investigação traduzem a reflexão e discussão que desenvolvemos acerca das características e desafios do processo de envelhecimento enquanto característica populacional estrutural dos países desenvolvidos e de Portugal, em concreto. Partindo de um quadro teórico aprofundado de compreensão do processo de envelhecimento no contexto das sociedades contemporâneas, nomeadamente ao nível dos seus efeitos nas dinâmicas do mercado de trabalho, definimos como principais objetivos desta investigação os seguintes: a) Identificar e analisar as representações e as práticas dos grupos profissionais da saúde (médicos e enfermeiros com idades entre os 55 e os 65 anos), inseridos em duas organizações hospitalares públicas, face às relações entre idade e tempo e formas de permanência no mercado de trabalho incluindo o processo de transição do emprego para a aposentação; b) Conhecer a importância que a organização dos tempos sociais tem na tomada de decisão dos profissionais quanto à decisão de prolongamento temporal da sua trajetória profissional ou quanto à transição para a aposentação; c) Contextualizar as representações e as práticas em relação ao prolongamento temporal da atividade profissional face aos processos de transformação social, demográfica, política e culturais ocorridos em Portugal nas últimas décadas; d) Analisar o regime de proteção social, o modelo de políticas de emprego e mercado de trabalho do sector da saúde em Portugal. Para o desenvolvimento desta investigação partimos de um conjunto de premissas sustentadas teoricamente. Assim desde logo, (i) a inevitabilidade do reforço do carácter estrutural do processo de envelhecimento nas sociedades ocidentais, se se mantiverem os níveis de natalidade atuais e o aumento da esperança de vida; (ii) a clara CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 38 necessidade de medidas públicas de atenuação ou combate aos múltiplos efeitos e desafios do envelhecimento. A este respeito, do ponto de vista político, espera-se dos governos o reconhecimento deste processo e a definição de respostas adequadas e contextualizadas ao envelhecimento; numa ótica económica, há uma clara necessidade de diminuir os crescentes encargos com os mais velhos, seja pelo pagamento de pensões ou reformas ou pelas despesas com saúde, nomeadamente, o que tem sido conseguido pela redução das prestações sociais pagas e por uma menor comparticipação do Estado em questões de saúde; (iii) também as organizações são chamadas a esta discussão por via da colaboração nas estratégias políticas direcionadas para os trabalhadores mais velhos que visam em primeiro lugar, (re) inseri-los no mercado de trabalho, nomeadamente os mais desqualificados. Consideramos que o entendimento dos desafios decorrentes do processo de envelhecimento e das respostas possivelmente dadas depende necessariamente da compreensão das múltiplas transformações pelas quais passaram as sociedades europeias, e a portuguesa em particular, ao longo das últimas décadas. Perante a inevitabilidade do reforço do carácter estrutural do processo de envelhecimento nas sociedades ocidentais, caso se mantenham os níveis atuais de fecundidade, entendemos ser fundamental identificar e analisar as respostas dadas pelos Estados aos múltiplos efeitos e desafios do envelhecimento, particularmente ao nível do mercado de trabalho. A UE-27 e os Estados membros têm sido chamados a definir respostas adequadas, contextualizadas e eficazes em relação ao envelhecimento. Em concreto, têm procurado promover a inclusão e participação dos mais velhos nas várias esferas sociais. Além disso, procuram atenuar os crescentes encargos com os mais velhos, seja pelo pagamento de pensões ou pelos encargos com a prestação de cuidados de saúde. Não têm sido ainda indiferentes à necessidade de uma nova forma de solidariedade intergeracional que permita alcançar um novo equilíbrio entre as gerações mais novas, e ativas no mercado de trabalho, e os mais velhos, já em inatividade na sua maioria. A preocupação com os efeitos do envelhecimento demográfico e a intenção de prolongamento temporal da vida ativa resultou na definição de grandes metas traçadas pela UE-27 que sublinham a necessidade de relativizar a importância do fator idade no mercado de trabalho, não excluindo os trabalhadores mais velhos da igualdade de oportunidades de inserção ou permanência no emprego. A UE-27 tem então feito recomendações aos Estados Membros no sentido de implementarem medidas nos sistemas de proteção social que pretendem, sobretudo: (i) reforçar a empregabilidade CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 39 dos trabalhadores mais velhos; (ii) fomentar o investimento das empresas na sua formação profissional; (iii) rever o acesso à reforma antecipada, limitando-o; (iv) promover a reforma progressiva e o trabalho a tempo parcial; (v) adaptar modalidades de transição para a reforma às novas realidades demográficas (Pestana, 2004). No caso português este objetivo colide com vários obstáculos que dificultam a manutenção de indivíduos com mais de 55 anos no mercado de trabalho e a definição de estratégias de rentabilização do conhecimentos e da experiência acumulados (Centeno, 2007). No Conselho Europeu de Estocolmo de 2001 a UE-27 definiu a meta de 50,0% de emprego para os trabalhadores mais velhos até 2010. Um ano depois, no Conselho de Barcelona foi definido que a idade média de saída do mercado de trabalho deveria aumentar em cinco anos até 2010. Mais tarde, na Estratégia de Lisboa, os países membros reforçaram a aposta no envelhecimento ativo e na promoção, em concreto, do adiamento da saída do mercado de trabalho (Lopes, Gonçalves, 2012). A importância da promoção do envelhecimento ativo foi novamente manifestada na definição de 2012 como Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade entre Gerações. Na Estratégia Europeia de 2020, a UE-27 assumiu que a sua competitividade e dinamismo do mercado de trabalho dependem, em larga medida, da participação dos indivíduos mais velhos no mercado de trabalho não só pelo envelheicimento populacional mas, também, pela rentabilização do conhecimento e experiência acumulados. As medidas propostas e adotadas no âmbito do envelhecimento têm objetivos claros: debelar as barreiras da idade, prolongando as carreiras profissionais e uma entrada tardia na reforma (Taylor, 2006) e rentabilizar as competências e conhecimento dos mais velhos (Yeats, 2000) enquanto estratégia competitiva para a Europa que assegure o seu crescimento económico sustentado. Na conceção dos objetivos tivemos, ainda, em conta o importante impacto dos plurais processos de transformação social de que Portugal e outros países europeus foram palco nas últimas décadas (Crouch, 1999; Almeida, 2007). Considerámos a alteração das dinâmicas demográficas e da decorrente recomposição das respetivas estruturas etárias no sentido de um acentuado processo de envelhecimento resultante de uma diminuição expressiva da fecundidade, do processo emigratório das décadas de 1960 e 1970 e do aumento absoluto e relativo dos mais velhos. Atendemos também nas transformações ocorridas ao nível das características dos grupos profissionais em estudo CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 46 organização do seu poder. Isto significa que há uma instrumentalização dos objetivos do hospital enquanto meio de acesso ao poder no seio do sistema médico através de modelos que orientam a organização da sua pertença à instituição. Quanto aos enfermeiros, a sua ação deve ser contextualizada nos limites e condicionamentos impostos pelas estratégias médicas. A posição objetiva do pessoal de enfermagem, entre a hierarquia administrativa hospitalar e a médica, colocada no centro de convergência da autoridade médica e da administrativa e cruzada pelos seus pontos de vista antagónicos, dificulta sobremaneira a definição das fronteiras da sua autonomia profissional relativamente ao trabalho médico e à correspondente relação de dependência hierárquica. Carapinheiro (1993) considera que as estratégias de conservação da autonomia dos médicos são facilitadas nos hospitais universitários dado que o modo de produção de cuidados domina linhas de cuidado muito especializadas e práticas de uma medicina tecnicista, com projetos profissionais e científicos definidos. Uma outra característica indicada por Freidson (2008) prende-se com a importância das relações entre profissionais de saúde para a compreensão da sua organização, as quais podem ser mais relevantes que as regras formais estabelecidas. O autor destaca a importância dos trabalhadores mais velhos que, mesmo não exercendo um poder direto sobre o trabalho são, muitas vezes, a base para regras organizacionais informais e podem influenciar a tomada de decisão de outros profissionais. Depois de definido e delimitado o enquadramento histórico, político e económico da realidade europeia e portuguesa sobre as características e desafios ao envelhecimento, considerámos as representações e práticas dos grupos profissionais que as protagonizam. Pretendemos, no nosso trabalho, então perceber o posicionamento dos trabalhadores relativamente à possibilidade de aposentação quando já reuniam as respetivas condições jurídico-administrativas para a solicitar. Entendendo, então, por aposentação a “cessação do exercício de funções, com a consequente atribuição de uma prestação pecuniária mensal vitalícia, designada por pensão” (CGA, 2013). Um aposentado será aquele a quem foi atribuída uma pensão por requerer os requisitos legalmente estabelecidos. Difere do reformado por este último ter adquirido o direito a uma pensão na qualidade de militar ou equiparado. Em Portugal, os contributos teóricos e os estudos desenvolvidos sobre esta problemática (Pestana, 2003; Mendes, 2005; Fernandes, 2007; Centeno, 2007) têm-se baseado numa abordagem de cariz macro social. Entendendo que esta deveria ser complementada por uma outra, alicerçada numa análise micro das representações e CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 47 práticas dos agentes situados organizacionalmente quanto ao prolongamento da atividade profissional, optámos pelo método de estudo de caso. Procuramos conhecer a posição dos participantes no nosso estudo face ao prolongamento temporal da atividade profissional, às relações entre idade e tempo e formas de permanência no mercado de trabalho e aos processos de transição do emprego para a reforma. Este processo teve necessariamente subjacente a análise das condições legais de acesso à aposentação, bem como o enquadramento histórico, jurídico e organizacional dos dois hospitais. Não descuramos que as perceções e atitudes individuais possam ser influenciadas a nível macro, pelo contexto económico e político, mas, também a nível meso e micro, pelo contexto organizacional e grupal. Face a este conjunto de questões sobre um momento fulcral de tomada de decisão entre o prolongamento temporal da vida profissional ou a saída por reforma, e tendo em conta uma perspetiva teórica de curso de vida, consideramos algumas linhas orientadoras que apontam para a maior qualificação de alguns profissionais, independentemente do posicionamento na organização. Estas impelem a uma reflexão profunda sobre a permanência no mercado de trabalho, sobre a experiência de bem-estar na trajetória profissional e sobre a uma representação positiva da idade que podem predispor ao prolongamento da atividade profissional. Para uma melhor compreensão do âmbito e objetivos desta investigação, importa indicar e definir os principais conceitos nos quais ela se suporta. São eles envelhecimento, envelhecimento ativo e profissão. O envelhecimento decorre do aumento da idade dos indivíduos, correspondendo a uma fase da vida caracterizada por um conjunto diverso de transformações aos mais variados níveis. Estas ocorrem, nomeadamente, ao nível do corpo, capacidades cognitivas, comportamento, representações e por uma redefinição do papel social ocupado nos diferentes contextos da sua vida. A análise do processo de envelhecimento comporta, portanto, três principais dimensões: biológica, psicológica e social (Schroots e Birren, 1980 cit. por Paúl, 2005b). O envelhecimento pode ser entendido, então, como “um período do ciclo de vida em que a generalidade das características pessoais (biológicas, psicológicas e sociais) muda de uma forma relacionada entre si, orientando-se progressivamente para a construção de uma imagem de si mesmo como «idoso»” (Fonseca, 2012a, p. 96). Entendemos o envelhecimento ativo enquanto “a participação contínua dos mais velhos na sociedade, enfatizando a competência e os conhecimentos deste grupo e CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 48 o seu potencial enquanto recurso vital para a sociedade. Assume-se, na sua globalidade, como um novo paradigma destinado a alterar a perspetiva e os estereótipos negativos associados aos mais velhos” (Fernández-Ballesteros cit. por Ribeiro, 2012). O envelhecimento ativo faz parte das atuais agendas políticas e constituiu um importante modelo de análise e resposta ao processo de envelhecimento. Reforça a necessidade de uma maior proteção aos mais velhos, bem como da garantia dos seus direitos, nomeadamente ao nível da saúde, procurando-se alcançar uma melhor condição para os mais velhos que evite, portanto, custos acrescidos para os Estados ao nível dos sistemas de saúde e proteção social; do mercado de trabalho, por via de um aumento da idade de reforma que atenue o peso financeiro do pagamento de pensões; por uma participação social contínua que se enquadre no exercício da cidadania (Ribeiro, 2012). O conceito de envelhecimento ativo tem ganho particular relevância enquanto movimento de reflexão acerca das construções sociais sobre a velhice, resultando daí estratégias de promoção da participação, aos mais variados níveis, dos mais velhos na sociedade. Na procura de definições para o conceito de envelhecimento ativo evidenciam-se dois traços complementares (Avramov e Maskova cit. por Lopes e Gonçalves, 2012). A primeira está orientada para a participação dos mais velhos (dos 55 aos 64 anos) no mercado de trabalho, no prolongamento temporal das suas trajetórias profissionais e nas condições de saúde e trabalho. É sobretudo utilizada pela EU-27, OCDE e Banco Mundial. A segunda está mais orientada para a participação social, saúde e bem-estar dos idosos, sendo sobretudo utilizada pela OMS. Nesta investigação situámo-nos numa primeira perspetiva, de natureza laboral e económica e orientada para a permanência ou reinserção dos mais velhos no mercado de trabalho. A este respeito, considerámos não só as políticas de prolongamento temporal da sua atividade profissional mas, também, os seus interesses e objetivos que fundamentam a sua posição quanto ao prolongamento, ou não, da trajetória profissional. Relativamente ao conceito de profissão, optámos por uma definição que dá conta de uma multiplicidade de aspetos que o conceito encerra. Entendemo-lo como o “nível de qualificação média ou superior, assente em formação inicial correspondente ou em qualificações informais de longa aprendizagem; diferenciação e especificidade técnica ou científica permitindo algum grau de autonomia profissional e responsabilidades de enquadramento ou coordenação de atividades no domínio em causa; autoidentidade CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 49 social mínima do grupo em questão; reconhecimento formal pelas entidades públicas administrativas, pelo mercado ou pela prática social” (Freire, 2004). Depois de definidos os principais conceitos desta investigação e estruturados os seus eixos orientadores, constituímos as hipóteses teóricas que precisaram os seus objetivos e orientaram a procura de explicações para a problemática em estudo ao longo do processo de investigação. Na conceção das hipóteses teóricas da nossa investigação sustentámo-nos em variáveis explicativas de enquadramento no sentido de dar consistência às mesmas. Foram estas (i) as recomposições demográficas e as suas articulações com as transformações económicas, culturais, políticas e sociais na EU-27 e em Portugal; (ii) as dinâmicas de transformação dos mercados de trabalho no sector da saúde: políticas públicas de emprego na UE-27 e em Portugal; (iii) a reconfiguração do profissionalismo dos dois grupos profissionais – médicos e enfermeiros com idades entre os 55 e os 65 anos; (iv) as características do estado-providência em Portugal e condições de acesso à aposentação; (v) as práticas de gestão do Ministério da Saúde e das duas organizações hospitalares em estudo face aos dois grupos profissionais – carreiras, remunerações e condições de retorno à atividade profissional perante a sua situação de aposentado; (vi) a estrutura e clima organizacional das duas organizações hospitalares em estudo. Para a definição das hipóteses desta investigação tivemos em consideração dois cenários possíveis relacionados com a opção ora pelo prolongamento temporal da atividade profissional, ora pela aposentação. Considerando que a intenção do prolongamento temporal da atividade profissional está associada à satisfação e à importância atribuída ao exercício da mesma, elaboramos as seguintes hipóteses: - Quanto maior o grau de satisfação profissional maior é a intenção de prolongamento temporal da vida ativa - Quanto maior é a importância atribuida à atividade profissional maior é a intenção de prolongamento temporal da vida ativa Relativamente à opção pela aposentação, consideramos que está associada ao conjunto de transformações operadas na gestão hospitalar bem como ao idadismo, pelo que elaboramos as hipóteses de seguida apresentadas: CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 50 - Quanto pior é a avaliação das transformações ocorridas ao longo dos últimos dez anos ao nível da gestão hospitalar maior é a intenção de aposentação - Quanto mais frequente são as perceções de idadismo em contexto de trabalho, maior é a intenção de aposentação Não obstante a procura de respostas às hipóteses apresentadas ter constituído o fio condutor do desenvolvimento desta investigação, outros aspetos foram contemplados. Traçámos o perfil sociodemográfico dos inquiridos à luz das principais transformações sociodemográficas que marcaram os dois grupos profissionais. Caracterizámos as organizações hospitalares consideradas, apresentando as causas e consequências do envelhecimento demográfico e discutimos as orientações e medidas políticas orientadas para a resposta ao envelhecimento da população, sobretudo ao nível de políticas de promoção do emprego entre os indivíduos mais velhos. Analisámos as representações sociais e as práticas entre médicos e enfermeiros em contexto hospitalar. Após apresentarmos os objetivos que nos propusemos cumprir nesta investigação e termos indicados as hipóteses às quais procurámos responder, passaremos à apresentação da metodologia que adotámos. 1.3. METODOLOGIA Neste ponto apresentaremos o desenho metodológico da investigação. Começaremos por uma abordagem geral da estratégia metodológica seguida, concretizando posteriormente o método e as técnicas de recolha e análise da informação adotadas. Indicámos, ainda, as principais características sociodemográficas da nossa amostra de profissionais inquiridos. Por fim, apresentámos as condições históricas e organizacionais de emergência e desenvolvimento das organizações hospitalares. A investigação que desenvolvemos assumiu uma natureza hipotético-dedutiva, na medida em que definimos um conjunto de hipóteses cuja resposta procuramos alcançar com os resultados dos inquéritos por questionário que aplicámos. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 51 Não obstante o desenvolvimento de uma abordagem marcadamente sociológica, consideramos os contributos de outras ciências sociais, nomeadamente a economia, a psicologia social e a demografia, com vista a um enriquecimento teórico, metodológico e empírico da nossa investigação. Considerámos importante proceder ao cruzamento dos diferentes contributos teóricos e metodológicos, confrontando áreas do saber e perspetivas teóricas distintas. Pretendemos que a problemática teórica fosse integrada por corpus de conhecimento que permitisse uma reflexão heurística sobre o tema da investigação e nos possibilitasse avançar para um modelo de análise concetualmente flexível e multidimensional. Para estruturarmos a investigação focámo-nos principalmente nos seguintes eixos analíticos: conceptualizações sobre a idade e os ciclos de vida; relações entre gerações nos contextos dos Estados-Providência europeus; relações entre os tempos de trabalho e os tempos de não trabalho; recomposições demográficas e suas articulações com as transformações económicas, culturais, políticas e sociais nas sociedades contemporâneas globalizadas; dinâmicas de transformação dos mercados de trabalho; políticas sociais em particular ao nível do emprego; reconfiguração do profissionalismo ao nível dos grupos profissionais da saúde. Considerámos ainda as transformações ocorridas na sociedade portuguesa ao longo das últimas décadas, de modo a convocarmos para a investigação elementos de natureza sócio temporal, fundamentais para uma contextualização do objeto de estudo. Para a construção do estado da arte e para alcançarmos uma visão mais alargada e diversificada sobre o tema e o objeto em análise, podendo a partir daí melhor definir ou retificar o nosso quadro teórico, conceptual e metodológico, realizámos um extenso trabalho de pesquisa bibliográfica que validou o interesse e pertinência do tema eleito para esta investigação. Acresce a sua notória importância para a constatação, logo no início, da inexistência de estudos em Portugal acerca do tema do prolongamento temporal da atividade profissional de profissionais de saúde, o que revela o carácter inovador desta investigação. A pesquisa bibliográfica incidiu sobre as perspetivas teóricas de análise do envelhecimento, as dinâmicas e transformações do mercado de trabalho, a identificação e discussão de políticas públicas de incentivo ao prolongamento temporal da atividade profissional e pela exploração da literatura acerca dos fatores passíveis de condicionar a opção pelo prolongamento ou não da atividade, nomeadamente a satisfação e motivação no trabalho. A pesquisa bibliográfica foi central para uma melhor definição e CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 52 consolidação da problemática em estudo e para uma clarificação da nossa perspetiva reflexiva sobre o mesmo. Permitiu-nos também sedimentar a opção pela análise das práticas e representações sociais de médicos e enfermeiros, em particular, face à transição para a aposentação considerando os seguintes aspetos: a importância histórica, económica, política e sociocultural que têm assumido em Portugal ((org.), 2006) as recentes transformações da profissionalidade (padrões éticos, autonomia profissional, formação, regulação profissional, entre outros) dos médicos e dos enfermeiros, decorrentes quer do incremento científico e académico, quer das alterações institucionais e administrativas sofridas pelos hospitais, quer ainda da aplicação destes novos modos de gestão organizacional (carreiras, duração do trabalho, incompatibilidades profissionais, controlo do trabalho) pautados por critérios, de natureza racionalizadora e produtivista (Carapinheiro, 1993); a rarificação dos profissionais de saúde no mercado de trabalho (médicos particularmente), com implicações nos custos e nos modos de mobilização pelos empregadores, e a necessidade crescente da sua intervenção profissional qualificada. Acresce que estamos perante profissões institucionalizadas e com fortes identidades socioprofissionais baseadas no monopólio profissional e, por isso, com práticas singulares (corporativas e de fechamento social) face às transformações em curso, o que as elege como objeto de estudo pertinente (Dubar; Tripier, 1998; Rodrigues, 2012). Realizámos também entrevistas exploratórias a académicos, dirigentes do Ministério da Saúde e médicos e enfermeiros das duas organizações hospitalares e com idade entre os 55 e os 65 anos. Colocámos o foco de análise no seu discurso e, portanto, na subjetividade inerente às suas práticas e representações necessariamente individuais mas contextualizadas do ponto de vista social e organizacional. A principal técnica de recolha de informação eleita foi o inquérito por questionário 3 que aplicamos ao universo de profissionais em estudo, de forma a obtermos uma visão generalizada do seu posicionamento face, em concreto, ao prolongamento temporal da vida profissional e das decisões subjacentes a este, mas também, de forma mais lata, a um leque diversificado de temas relacionados. Referimonos à sua caracterização sociodemográfica, trajetória profissional, identificação do seu 3 Os inquéritos por questionário aplicados a médicos e enfermeiros podem ser consultados, respetivamente, nos Anexos 1 e 2. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 53 nível de satisfação no trabalho, fatores motivacionais no exercício da atividade profissional, posição face às políticas adotadas para o prolongamento temporal da atividade e existência de eventuais situações de discriminação com base, nomeadamente, na idade. Não descurámos, todavia, a importância das dinâmicas e práticas organizacionais e laborais sobre as práticas e representações sociais dos indivíduos, tendo presente que a sua ação indivídual se insere num determinado contexto social. Considerando as qualificações e experiência dos profissionais em estudo e o seu contexto organizacional, importava dar conta das especificidades daí decorrentes. Porém, não foi nosso intuito proceder a uma generalização mas sim a uma especificação, possível por via do estudo de caso. 1.3.1. ESTUDO DE CASO E TÉCNICAS DE RECOLHA E TRATAMENTO DE INFORMAÇÃO Optámos por uma análise intensiva, por via do método de estudo de caso. Considerando o seu carácter particularmente útil para a análise de contextos específicos (Yin, 1994), entendemos que a análise das práticas e das representações sociais de dois grupos profissionais com características específicas, inseridos em duas organizações hospitalares concretas, passaria precisamente por uma abordagem intensiva e de caso. A opção por este método possibilitou uma análise aprofundada do objeto empírico de estudo, captando as suas singularidades e permitindo a comparabilidade entre os dois grupos e os próprios hospitais, de modo, em particular, a estabelecer as relações entre os posicionamentos dos profissionais e dos contextos organizacionais dos hospitais. Mantivemo-nos, contudo, atentos às limitações desta estratégia, nomeadamente ao nível da impossibilidade da generalização dos resultados empíricos alcançados. Conseguimos, todavia, uma análise detalhada do nosso objeto de estudo e, em consequência, um conhecimento mais profundo e consolidado acerca do mesmo. Para recolhermos a informação necessária à prossecução dos objetivos e hipóteses desta investigação recorremos à pesquisa bibliográfica, sobretudo numa fase inicial, realizámos entrevistas exploratórias de natureza semidiretiva e aplicámos um CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 54 inquérito por questionário ao universo dos profissionais em estudo, o qual constituiu o principal instrumento de recolha de informação. Os instrumentos mobilizados para a recolha de informação foram selecionados atendendo aos objetivos e hipóteses da investigação, bem como às características do objeto teórico e empírico de estudo. Tendo presente que “as fases e operações [do] processo [científico] se referenciam necessariamente a conteúdos teóricos que lhes conferem sentido, se articulam e lhes delimitam as potencialidades explicativas” (Almeida; Pinto, 1975), assumimos a função de comando da teoria como axial ao longo desta investigação. Procedemos então a um intenso trabalho de pesquisa bibliográfica, especialmente numa fase inicial para um melhor conhecimento das fontes de informação disponíveis e dos contributos teóricos existentes. Assumimos, deste modo, uma postura de intensificação e articulação das leituras e dos dados recolhidos de forma a obtermos uma grelha de leitura do fenómeno em estudo mais completa e abrangente. Para uma primeira aproximação ao objeto teórico considerámos e analisámos as seguintes fontes: livros, artigos, sites da internet, projetos, relatórios do INE, OCDE, MS, OMS, teses, revistas sobre os conceitos de envelhecimento, e de envelhecimento ativo em particular, aposentação, representações sociais e profissão; legislação sobre as condições legais previstas para o exercício da atividade profissional dos médicos e dos enfermeiros em contexto hospitalar, tendo em conta estes estarem inseridos em hospitais universitários onde podem acumular mais do que uma função, isto é, a medicina ou a enfermagem, a docência e a investigação e legislação sobre o enquadramento jurídico das organizações hospitalares em estudo. Para um enquadramento legal e organizacional do objeto empírico de estudo procedemos a uma recolha de documentação sobre normativos jurídicos, dos sectores privados e públicos da economia, duração dos ciclos de vida profissional, relações coletivas de trabalho e contrato de trabalho e modos de gestão dos recursos humanos na Administração Pública, particularmente no sector hospitalar público. Por sua vez, o enquadramento político baseou-se na análise de documentos da UE-27 e do Estado português sobre o prolongamento temporal da vida profissional. Recolhemos e analisámos os dados do Inquérito ao Emprego, Quadros de Pessoal, Administração Pública sobre a população empregada, atendendo particularmente ao grupo etário dos 55 e mais anos. Igualmente foram recolhidos dados sobre a idade de passagem para a aposentação. Para a recolha de dados europeus procedemos a uma ação do mesmo tipo com base nos dados estatísticos produzidos pelo Eurostat e Eurofound. Estas tarefas CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 55 foram enquadradas por uma reflexão crítica das fontes documentais com uma especial atenção para as noções utilizadas – o caso dos trabalhadores mais velhos ou mesmo a noção de envelhecimento ativo – e para os processos de recolha de informação usados. As leituras iniciais realizadas foram fundamentais para o desenho inicial do inquérito por questionário que aplicámos. Após reunirmos e analisarmos o conjunto de documentos anteriormente referidos e com relevância para o nosso trabalho, passámos para a sistematização da informação até então recolhida. Este trabalho permitiu-nos clarificar as grelhas de leitura do fenómeno em estudo e definir os procedimentos metodológicos a adotar para o desenvolvimento da investigação, nomeadamente na recolha de informação no terreno. Numa fase posterior à pesquisa bibliográfica, optámos por uma abordagem de cariz mais qualitativo por via da realização de entrevistas exploratórias a elementos representativos do nosso objeto empírico de estudo. Entrevistámos académicos especialistas nas temáticas da saúde e do mercado de trabalho, sendo um detes umantigo dirigente do Ministério da Saúde, dois quadros superiores dos dois hospitais, nove médicos e sete enfermeiros, com idades compreendidas entre os 55 e os 65 anos, e especialistas quer no envelhecimento quer no mercado de trabalho 4 . Estas entrevistas visaram uma aproximação inicial ao objeto empírico de estudo em termos do prolongamento da vida ativa dos grupos profissionais 5 . Em termos metodológicos importa referir que as entrevistas exploratórias têm raízes no paradigma qualitativo. São amplamente consideradas num momento inicial de qualquer investigação científica pelo seu potencial de aproximação ao objeto de estudo (Flick, 2004; Whyte, 1984). A nossa opção teve subjacente uma melhor clarificação da nossa problemática, o alargamento dos conhecimentos adquiridos sobre os temas em análise, a exploração de pistas de investigação suscitadas pela teoria e a reflexão e retificação das nossas leituras. Elegemos em concreto guiões de entrevista semiestruturados (Flick, 2004), adequados ao leque de questões necessariamente mais restritas que colocamos aos entrevistados. Com a opção por este tipo de guiões pretendemos alcançar uma maior focalização e diretividade para o alcance da informação pretendida. As questões elaboradas tiveram, então, uma dupla exigência que, de resto, é característica das entrevistas a especialistas: a sua especificidade, de 4 Os guiões de entrevista utilizados são apresentados em anexo: a médicos e enfermeiro no Anexo 3, a responsáveis de recursos humanos das duas organizações hospiatalres no Anexo 4 e aos académicos no Anexo 5. 5 A análise horizontal às entrevistas realizadas aos médicos e enfermeiros é apresentada no Anexo 6. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 62 poderia motivar uma reação defensiva do próprio sistema, ou seja, tanto dos profissionais como das organizações em si. Esta é, de resto, uma consequência comum em investigações em contextos organizacionais que se pode constituir, de facto, como factor de rutura ou ruído, sobretudo quando estas não correspondem, no imediato, a uma mais-valia para as instituições ou grupos em estudo (Wolff cit. por Flick, 2004). Ao longo do nosso estudo sentimos algumas dificuldades sobretudo a dois níveis: organizacional e individual. Estas foram ultrapassadas, ou pelo menos mitigadas, por via do estabelecimento de uma relação de transparência e clareza quanto ao âmbito e objetivos desta investigação. Esforçamo-nos por criar e fortalecer uma relação de confiança propiciadora de um efetivo envolvimento das partes e atenuadora das discrepâncias de interesses e perspetivas das partes envolvidas. Apresentámos, portanto, um dossiêr completo acerca do nosso estudo, nomeadamente ao nível dos seus objetivos e metodologia, aos organismos competentes de cada organização hospitalar, tendo a concretização do mesmo sido aprovada pelas respetivas Comissões de Ética. No caso particular dos participantes no estudo, foi fulcral a garantia do anonimato e da confidencialidade das informações recolhidas através do inquérito por questionário mas, também, de outros contatos realizados por nós. Foi, ainda, nossa preocupação respeitar e cumprir as normas e procedimentos das duas organizações, de forma a mitigar os possíveis impactos da mesma no normal funcionamento das organizações e no trabalho dos seus profissionais. Os profissionais não esconderam a surpresa, o reconhecimento, mas também algum desconforto face ao confronto com o tema de aposentação que, considerando a sua idade, lhes é tão próximo e sensível. Este envolve uma reflexão muito ponderada sobre a decisão a tomar, a qual influencia necessariamente a qualidade dos seus projetos de vida, com as suas expectativas acumuladas ao longo das suas trajetórias de vida pessoal e profissional. Além disso, os profissionais consideraram o inquérito extenso, facto que para nós tinha constituído um grande desafio aquando da sua elaboração. Tratando-se de um estudo inovador foi difícil selecionar e conter a nossa curiosidade sobre os múltiplos aspetos a questionar face à posição destes profissionais sobre o tema em análise; na sua grande maioria, ambos os grupos evidenciaram resistência ao preenchimento do inquérito pela indisponibilidade das suas rotinas e pelo próprio tema. Uns, porque ainda não tinham pensado no assunto ou não queriam ainda pensá-lo, numa atitude, percecionada por nós, de fuga adiada; outros, porque se encontravam zangados com a permanente inconstância legislativa vivida nos últimos CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 63 anos e outros, ainda, por medo em manifestar a sua opinião pelo suposto risco de serem identificados pela organização hospitalar através dos dados sociodemográficos solicitados e pela categoria profissional. Alguns participantes no estudo revelavam este receio, pois aceitavam o inquérito para conhecerem o que perguntávamos em concreto mas posteriormente, no momento da recolha devolviam-no em branco. Este receio foi também evidenciado por alguns diretores de serviço dos hospiais quando solicitámos a sua colaboração na distribuição dos inquéritos aos colegas que se encontravam no escalão etário por nós eleito. Estes temiam que a execução da estratégia não fosse entendida por alguns colegas num contexto de investigação, mas constituísse uma outra estratégia que passava pelo exercício de pressão para eles tomarem a iniciativa de se aposentarem porque já não estavam a ser desejados no serviço e eram discriminados. Nestas situações, o contacto foi estabelecido por nós através de uma reunião ora individual ora em grupo marcada com os profissionais, onde se identificava, documentando-se, inclusivamente com a autorização da Comissão de Ética dos hospitais. Neste momento, explicitamos todos os detalhes associados ao processo de investigação, respondendo a todas as questões que lhe foram colocadas. Estas passavam pelo anonimato, pela divulgação dos dados, pela garantia de que seria a investigadora a realizar a recolha do inquérito em envelope fechado, onde verificavam que só existia a identificação da organização hospitalar. Pensar acerca da disponibilidade e da aceitação dos profissionais de estudo que inquirimos implica necessariamente considerar o conceito de reflexividade (BeckGiddens; Lash, 2000), ou seja, perceber como é que esses profissionais refletem acerca do ambiente que os rodeia, do seu lugar no mundo social e como agem em função de deliberações reflexivas nos seus contextos de pertença. Importa então pensar os projetos e as estratégias delineadas pelos médicos e enfermeiros alvo de estudo, considerando as circunstâncias sociais, laborais e políticas em que inserem, além dos recursos que têm disponíveis, os quais podem funcionar como constrangimento ou como capacitação à concretização desses mesmos projetos e estratégias. No caso das resistências sentidas à resposta ao inquérito, nomeadamente por receio dos profissionais que os dados obtidos fossem utilizados para seu prejuízo pela administração das organizações hospitalares, importa considerar a influência da estrutura sobre os indivíduos para que Beck, Giddens e Lash (2000) chamam a atenção. Esta influência pode interiorizar-se nas consciências individuais, condicionando, ou não, as ações dos indivíduos. A interiorização das estruturas sociais desenvolve nos sujeitos CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 64 um conhecimento prático do real que lhes permite delinear ações adequadas às suas probabilidades objetivas. A atual era de globalização acarreta um conjunto diversificado e amplo de consequências aos mais variados níveis. A dimensão contraditória deste processo torna difícil a previsão das suas implicações. Mais complexa se torna esta situação quando as consequências referidas radicam em novas formas de risco, bastante distintas das observadas no passado, as quais tinham efeitos conhecidos e causas determinadas(Giddens, 1995). Estes riscos tocam várias esferas da vida do indivíduo, nomeadamente ao nível do emprego ou da sua construção identitária. Decorre daqui o conceito de sociedade de risco, inicialmente apresentado por Beck, a qual é marcada pela “possibilidade de uma (auto) destruição criativa para toda uma era: a da sociedade industrial”. Ressalta-se que “o sujeito dessa destruição não é a revolução, não é a crise, mas a vitória da modernização ocidental” (Beck et al., 2000). Consequência do contínuo dinamismo da sociedade de risco é a autodestruição dos seus mecanismos e organizações os quais dão lugar a outros, constituindo-se, assim, as designadas etapas da modernidade reflexiva. Tal acontece na esfera do trabalho, nomeadamente, marcado por uma maior flexibilização e insegurança, por novas formas de organização empresarial e do próprio trabalho, bem como por níveis mais elevados de desemprego (Beck, 1999). No entanto, Beck afirma que o trabalho mantém o seu carácter de principal elemento de referência identitária para os indivíduos, funcionando como um fator da sua inclusão social. Não deixam, portanto, de ser caricatas as atuais dificuldades de acesso e manutenção do emprego quando este é central para os indivíduos. As trajetórias profissionais do passado, marcadas pela segurança e progressão no emprego deram lugar a novas formas de organização do trabalho marcadas pela incerteza face ao futuro profissional. Os riscos do envelhecimento demográfico, nomeadamente ao nível do mercado de trabalho pela maior insegurança sentida e pelo crescente adiar do término da atividade profissional dos indivíduos, enquadram-se precisamente no conjunto de alterações que Beck (1999) refere. Os receios dos inquiridos em participarem nesta investigação, por via da resposta ao inquérito por questionário refletem precisamente a sua consciência face aos riscos decorrentes das profundas mutações verificadas ao nível do trabalho e do emprego.. No seu caso em concreto, referimo-nos às alterações no acesso à aposentação, por via do prolongamento da atividade profissional e da alteração das condições do mesmo, bem como das alterações nas carreiras médicas e de CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 65 enfermagem, as quais vieram impactar diretamente na prática quotidiana e nas expetativas destes profissionais de saúde. Os receios demonstrados são, de outra forma, reflexo dos maiores riscos a que estão sujeitos. 1.3.3. UNIVERSO E AMOSTRA Neste ponto faremos a caracterização do universo e da amostra de médicos e enfermeiros do nosso estudo. Para o primeiro indicaremos o seu volume global e a distribuição por sexo. Já para a caracterização dos participantes no estudo utilizaremos os resultados recolhidos aravés dos inquéritos por questionário e que se referem à sua caracterização sociodemográfica. 1.3.3.1. DELIMITAÇÃO DO UNIVERSO DE REFERÊNCIA A informação relativa ao universo de médicos e enfermeiros com idade entre os 55 e os 65 anos em exercício de funções no HSA e no HSJ foi obtida junto dos respetivos Serviços de Gestão de Recursos Humanos dos dois hospitais. Relativamente aos profissionais do HSA observámos que no final de 2011 existiam 159 médicos e 85 enfermeiros potencialmente participantes no nosso estudo. Salientámos, também, um aumento expressivo de mulheres entre o grupo profissional médico ao longo do período a que se referem os dados fornecidos, processo este de feminização característica do grupo de enfermagem atendendo ao maior e expressivo número de mulheres deste grupo em exercício de funções no HSA. A distribuição por grupo profissional e sexo do HSA é apresentada no quadro seguinte. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 66 Quadro 1. Médicos e enfermeiros entre os 55 e os 65 anos do HSA, por sexo Ano Médicos Enfermeiros Masculino Feminino Masculino Feminino 2001 22 14 0 36 2002 72 35 14 148 2003 56 38 17 168 2004 60 29 11 148 2005 65 30 8 137 2006 57 35 4 104 2007 64 40 3 102 2008 78 37 4 100 2009 90 45 7 84 2010 86 51 9 75 2011 87 52 10 75 2012 (1º trimestre) 84 53 9 80 Fonte: Serviço de Gestão de Recursos Humanos do HSA, 2012. No caso do HSJ, no final de 2011 exerciam funções neste hospital 207 médicos e 123 enferemeiros com idade entre os 55 e os 65 anos. Também neste hospital se observou um aumento considerável do número de mulheres no grupo profissional dos médicos, pelo que naquele ano cerca de dois terços dos médicos deste hospital com idade no período considerado eram mulheres. Relativamente ao grupo profissional dos enfermeiros o peso do sexo feminino foi sempre claramente superior ao de homens, não se observando variações significativas ao longo do período considerado. Quadro 2. Médicos e enfermeiros entre os 55 e os 65 anos do HSJ, por sexo Ano Médicos Enfermeiros Masculino Feminino Masculino Feminino 2001 116 43 11 93 2002 119 52 14 113 2003 113 57 10 116 2004 90 52 10 95 2005 91 57 9 109 2006 100 59 14 111 2007 104 63 12 71 2008 103 66 10 68 2009 108 75 13 82 2010 118 79 19 100 2011 123 84 16 107 2012 (1º trimestre) 118 86 15 97 Fonte: Serviço de Gestão de Recursos Humanos do HSJ, 2012. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 67 Após obtermos a aprovação das Comissões de Ética dos dois hospitais e de identificarmos os profissionais que reuniam condições para participarem na nossa investigação, passámos à fase de aplicação dos inquéritos. Por uma questão de rigor processual procuramos aplicar o instrumento de recolha de dados em simultâneo nas duas organizações. No HSJ iniciámos a aplicação em início de novembro de 2011 e no HSA no princípio de dezembro. Concluímos a aplicação nos dois hospitais no final de janeiro de 2012. Considerando a amplitude do período de aplicação dos inquéritos nas duas organizações, o universo de profissionais considerado variou ao longo do período de aplicação dos inquéritos em função, nomeadamente, das saídas por aposentação. Todos os inquéritos foram aplicados unicamente por nós. A abordagem inicial de aplicação dos inquéritos foi acordada com ambas as Comissões de Ética. Contactámos os médicos e enfermeiros diretores de serviço que, por sua vez, delegaram a responsabilidade em outros profissionais responsáveis pelos respetivos serviços. Considerando as diferentes configurações dos diversos serviços dos dois hospitais a aplicação dos inquéritos acabou por variar entre hospitais e serviços de forma a que a aplicação causasse o menor incómodo para os profissionais e para a organização dos serviços 8 . A todos os profissionais foi transmitida informação sobre o propósito da nossa investigação. Verificámos que o número de médicos e enfermeiros com idade entre os 55 e os 65 anos que, no momento da aplicação dos inquéritos, encontrámos a exercer funções nas duas organizações hospitalares diferia ligeiramente dos dados que nos tinham sido facultados pelos respetivos Serviços de Recursos Humanos. Percebemos que esta divergência decorria do facto dessas listagens incluírem profissionais (em número residual) que, no momento, não se encontravam ao serviço, nomeadamente por baixa médica prolongada ou por alocação temporária noutra organização. Incluídos estes 8 O procedimento mais comum passou por entregar os inquéritos ao responsável pelo serviço que se responsabilizou pela distribuição. Ficou estabelecido que fariamos a recolha oito dias depois junto deste. Não obstante, o procedimento foi diferente nos dois hospitais sendo condicionado pela metodologia sugerida. No HSJ foi a enfermeira diretora a distribuir os inquéritos por cada enfermeiro supervisor que por sua vez entregou aos enfermeiros a inquirir. No HSA foi-nos recomendado que contatássemos os enfermeiros supervisores para que distribuíssem os inquéritos a enfermeiros com turnos. A restante distribuição foi feita por nós. Com os médicos houve necessidade de uma segunda fase de aplicação nos dois hospitais para repescagem dos inquéritos não respondidos. Para o efeito, foi solicitada a autorização ao diretor de serviço para falarmos diretamente com os profissionais. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 68 casos, concluímos ter um universo de 367 profissionais de saúde que reuniam condições de participação no estudo , reforçamos ainda a ideia, que nem todos estivessem disponíveis para responder ao mesmo, pelos motivos supracitados. Obtivemos a participação efetiva de 231 profissionais. Destes 78 exerciam funções no HSA e 153 no HSJ, 160 eram médicos e 71 eram enfermeiros. A taxa de resposta foi de 62,9%. Quadro 3. Universo de referência e inquéritos recolhidos Universo de referência Inquéritos recolhidos HSA 122 78 Médicos 84 51 Enfermeiros 38 27 HSJ 245 153 Médicos 167 109 Enfermeiros 78 44 Total 367 231 Após termos delimitado o universo que serviu de referência à constituição das nossas amostras de médicos e enfermeiros iremos, no ponto seguinte, apresentar as características dos participantes na nossa investigação. 1.3.3.2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DOS INQUIRIDOS Na definição do perfil sociodemográfico dos participantes considerámos dois indicadores discriminatórios: o grupo profissional e a organização hospitalar. Iniciaremos a análise considerando o grupo profissional. Do conjunto dos 231 profissionais que responderam ao inquérito a maioria eram médicos (69,3%). Os dois grupos profissionais (enfermeiros versus médicos) apresentavam diferenças estatisticamente significativas em termos de sexo, predominando o feminino (76,1% versus 35,7%), conclusão de doutoramento (0% versus 22,9%) e das habilitações literárias dos pais. Não se observaram diferenças relativamente ao hospital de exercício de funções (62% versus 68,1% do HSJ) e predominaram os participantes com idade entre os 55 e os 60 anos (92,6% versus 86,6%). CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 69 Quadro 4. Características sociodemográficas dos participantes por grupo profissional Enfermeiros Médicos N % N % Hospital HSJ 44 62,0 109 68,1 HSA 27 38,0 51 31,9 Sexo Masculino 17 23,9 103 64,4 Feminino 54 76,1 57 35,7 Idade (anos) 55 aos 60 63 92,6 123 86,6 61 aos 65 5 7,4 19 13,4 Habilitações literárias do próprio Bacharelato/ Licenciatura/ Mestrado 63 100 123 77,4 Doutoramento 0 0,0 36 22,9 Habilitações literárias do pai Ensino básico 46 78,0 59 39,9 Ensino secundário 7 11,9 27 18,2 Ensino superior 6 10,2 62 41,9 Habilitações literárias da mãe Ensino básico 49 84,5 83 56,5 Ensino secundário 8 13,8 38 25,9 Ensino superior 1 1,7 26 17,7 Na informação do quadro anterior importa acrescentar o peso dos enfermeiros e médicos casados ou em união de facto (67,5% versus 75,5%), com nacionalidade portuguesa (100% versus 97,2%) e residência na Área Metropolitana do Porto (98,5% versus 97,3%), sobretudo no Porto onde se localizam os dois hospitais considerados. Relativamente à família de origem – os pais, ou de pertença – com o cônjuge, importa atender em algumas semelhanças e diferenças entre grupos profissionais. Enfermeiros e médicos partilham a elevada percentagem de cônjuges na condição de empregados(as) (73,9% versus 81%) e na situação de trabalho por conta de outrem (78% versus 74,4%). Diferem, contudo, na condição de doméstico(a) (19,6% versus 3,2%) e de aposentado(a) (4,3% versus 15,1%). Naturalmente, a condição perante o trabalho dominante entre os pais dos inquiridos dos dois grupos profissionais é a de aposentado(a) a qual, no caso das mães, concorre com a de doméstica. Quanto à sua situação laboral, predomina a de trabalhador por conta de outrem, especialmente entre os pais, sendo uma parcela significativa das mães trabalhadoras familiares nãoremuneradas (o que se coaduna com a condição de domésticas). CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 70 Importa ainda referir que da análise das profissões exercidas pelos cônjuges e progenitores apurámos que 89,5% dos primeiros e 31,3% dos pais (homens) dos médicos exercem uma profissão do grupo dos Especialistas das Profissões Intelectuais e Científicas. Entre os enfermeiros apenas 42,1% dos cônjuges exercem uma profissão do grupo anterior. Já entre os progenitores há uma grande distribuição pelos vários grupos de profissões, não obstante a relevância do grupo dos Trabalhadores Não Qualificados entre os pais (15,5%) (sendo 82,5% das mães domésticas). A maioria dos médicos e enfermeiros são oriundos da classe dos Empresários, Dirigentes e Profissionais Liberais (EDL) (47,9% versus 41,9%). 9 A análise das restantes situações revela importantes diferenças entre grupos profissionais. No caso dos médicos, a soma daqueles cuja classe de origem é de Profissionais Técnicos e de Enquadramento (PTE) com EDL totaliza 82,4%. Entre os enfermeiros, a classe de PTE tem uma importância residual, sendo os Agricultores Independentes e Operários Industriais aqueles que assumem maior relevância (18,6% em ambos os casos). No que diz respeito à classe social de pertença dos médicos e enfermeiros inquiridos, a dos Ptrofissionais Técnicos e de Enquadramento é aquela que maior expressão assume (84,8% versus 83,7%). Quadro 5. Indicadores familiares de classe de origem e de pertença dos participantes 10 Enfermeiros Médicos N % N % Lugar de classe de origem Assalariados Agrícolas 3 7,0 0 0,0 Agricultores Independentes 8 18,6 4 3,4 Empresários, Dirigentes e Profissionais Liberais 18 41,9 57 47,9 Empregados executantes 3 7,0 9 7,6 Operários industriais 8 18,6 4 3,4 Profissionais Técnicos e de Enquadramento 2 4,7 41 34,5 Trabalhadores Independentes 1 2,3 4 3,4 Total 43 100,0 119 100,0 Lugar de classe de pertença Empresários, Dirigentes e Profissionais Liberais 7 16,3 21 15,2 Profissionais Técnicos e de Enquadramento 36 83,7 117 84,8 Total 43 100,0 138 100,0 9 No caso da mãe ser doméstica, apurámos o lugar de classe da família de origem com base na profissão e situação nesta do pai. 10 Na construção do lugar de classe foi utilizada a tipologia de Machado et al (2003). CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 71 A propósito da origem social dos médicos, Nuno Santos Jorge defende que o “recrutamento social desta classe profissional é bastante mais elevado e homogéneo do que em outras áreas do saber, o que é, em parte, uma consequência da excelência escolar estar fortemente associada à «excelência social»” (2000, p. 6). Inquéritos realizados por instituições de ensino superior portuguesas, nomeadamente os desenvolvidos pelo Observatório dos Novos Alunos da Universidade Nova de Lisboa e promovido pelo CEOS – Investigações Sociológicas, da Universidade Nova de Lisboa, bem como pelo Observatório do Emprego da Universidade do Porto, confirmam as elevadas origens sociais dos alunos de medicina – uma parte muito significativa destes descende de quadros superiores, pertencem a agregados familiares com elevados capitais económico e escolar. Daqui se conclui existir uma lógica de reprodução do capital escolar, social e económico da família de origem dos médicos em Portugal, características estas fortalecidas por via da união com indivíduos também de elevados capitais. É, ainda, de sublinhar que esta lógica se tem verificado ao longo de vários anos, mantendo-se atualmente tal como revelam os dados deste estudo. Atentando no segundo indicador discriminatório, a organização hospitalar de exercício de funções (HSJ versus HSA), não se encontraram diferenças significativas entre os participantes em relação aos indicadores considerados no quadro anterior, com exceção da conclusão do doutoramento (21,9% versus 5,4%). Importa contudo referir que no HSJ apenas os médicos concluíram este grau académico. A maior percentagem de profissionais do HSJ que indicou ter concluído um doutoramento poderá estar relacionada com a associação entre as organizações hospitalares em estudo e as duas escolas de medicina da cidade do Porto e, em consequência, das múltiplas funções exercidas pelos profissionais inquiridos. O HSJ e o HSA são dois hospitais universitários associados à FMUP e ao ICBAS, respetivamente. Assim, vários profissionais destas instituições dividem-se entre a prática clínica, a docência e a investigação. Para estes, a conclusão de um doutoramento reveste-se de grande importância por se constituir como uma importante etapa, ou mesmo como resultado, das funções de investigador, bem como se assume de grande importância para a atividade de docente. A atestar esta ideia está o facto de, quando questionados acerca das razões inerentes à conclusão de um doutoramento, a generalidade dos médicos que concluiu este grau de ensino indicou precisamente o interesse na prossecução e desenvolvimento da carreira docente na área da medicina no ensino superior (24 respostas em 35 casos de doutoramento). CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 78 população, em atividades de elevada diferenciação e no apoio e articulação com as restantes instituições de saúde [e privilegiando e valorizando] o ensino pré e pósgraduado e incentiva a investigação com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento da ciência e tecnologia da saúde” (Centro Hospitalar do Porto, 2012). Na missão do Centro está patente a sua relação e, por associação, do HSA com outras organizações de saúde – centros hospitalares, unidades locais de saúde e hospitais, através de atividades de parceria e cooperação. 1.4.2. HOSPITAL DE SÃO JOÃO, EPE A criação e desenvolvimento do HSJ está intimamente relacionada com a história do ensino médico na cidade do Porto. Importa recordar que no início do século XX existia na cidade a Escola Médico-Cirúrgica do Porto com instalações no HSA e em edifício contíguo. Apesar da importância desta escola para o ensino médico-cirúrgico da cidade e do país eram notórias as dificuldades ao desenvolvimento de um ensino de qualidade em consequência da falta de instalações adequadas para o efeito. Como resposta a esta necessidade, o Presidente do Conselho de Ministros, António de Oliveira Salazar, comunicou ao país em 1933 a construção de dois hospitais universitários em Lisboa e no Porto, anexos às respetivas faculdades de medicina (Ministério das Obras Públicas e Comunicações, 1933). Era intuito do Estado que os dois hospitais estivessem orientados simultaneamente para o ensino e investigação e para a assistência hospitalar. Em 1955 o DR 40/303, de 3 de setembro, definiu que o já edificado Hospital Escolar do Porto passaria a designar-se como HSJ ganhando, assim, “o nome do Santo patrono da Ordem Soberana e Militar Hospitalária de São João de Jerusalém, de Rodes e de Malta, fundada no século XI, na Terra Santa” (Gomes, 200947). O diploma orgânico do HSJ foi publicado em 1958. Tinha expresso os princípios de cooperação e complementaridade com o HSA além da obrigatoriedade de garantia de condições adequadas de ensino à FMUP. Definia ainda a autonomia técnica e administrativa do hospital e as regalias concedidas aos demais estabelecimentos oficiais de assistência hospitalar. O administrador responsável respondia diretamente ao Ministro do Interior e a direção técnica ficou a cargo do diretor de serviços clínicos, CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 79 auxiliado por diretores e chefes de serviço. O referido DR indicava também que o HSJ seria constituído por serviços administrativos, clínicos, farmacêuticos e de enfermagem, devendo assegurar “a assistência a doentes tanto em casos de urgência como em regime de internato, de consulta externa e de tratamento no domicílio” (Gomes, 2009, p. 48).A inauguração oficial deste hospital ocorreu a 24 de junho de 1959 14 . Em 1968 foi publicada a Lei da Organização Hospitalar (Ministério da Saúde e da Assistência, 1968a) e o Regulamento Geral dos Hospitais (Ministério da Saúde e da Assistência, 1968b) segundo os quais passariam a ser designados por “escolares” os hospitais que possibilitassem às faculdades o desenvolvimento de atividades de ensino e investigação, não obstante o reconhecimento das limitações que podem advir das atividades de assistência hospitalar e saúde pública também exercidas por estas instituições. A legislação era, todavia, confusa no que respeita aos órgãos de governo dos hospitais e às suas competências, bem como ao tipo de relacionamento com as faculdades. Em consequência, os hospitais escolares passaram a exercer as suas atividades de ensino/investigação e assistência sem a devida clarificação de como estas duas vertentes se deveriam organizar e articular e, ainda, de como se processaria a organização com os dois organismos de tutela: o Ministério da Educação e o Ministério da Saúde (Gomes, 200979). A sobrelotação provocada pela abertura do serviço de urgência do hospital e a massificação do ensino universitário durante a década de 1970, evidenciaram as limitações físicas das instalações do HSJ e da FMUP. Apesar disso vários novos serviços foram abertos nos anos que se seguiram acompanhados, em alguns casos, pela construção de novos estruturas 15 . 14 Os seus serviços estavam organizados em unidades clínicas constituídas por uma enfermaria de oito camas, duas de seis e outras duas de três camas, além de um quarto com uma única cama, com uma capacidade total para vinte e sete doentes. Estas unidades possuíam ainda uma sala de tratamento, uma sala de trabalho, uma copa, uma sala de estar/refeitório, um gabinete médico, um pequeno laboratório e serviços de higiene. Comportavam, igualmente, laboratórios de análises de salas de Raio X e salas para consultas externas de Medicina, Cirurgia e especialidades médicas. O hospital tinha também dezoito salas de operações, quatro das quais permitiam a observação a partir de um andar superior para efeitos de ensino. 15 Em 1970 foi criado o Hospital de Dia de Psiquiatria vocacionado para a prevenção e tratamento do doente mental sem necessidade do seu internamento. No final de 1971, o Conselho de Administração do hospital estabeleceu como prioridade a abertura dos Serviços de Internamento em Psiquiatria – que só viria a acontecer em 1978, de Cirurgia Vascular, das secções de Nefrologia, Dermatologia Clínica e de Prematuros (Pediatria) e da Unidade Coronária, reivindicando-se, da mesma forma, a construção de instalações adequadas para o funcionamento dos serviços de Traumatologia, de Ortopedia e de consultas externas. Muitos destes objetivos prioritários foram apenas concretizadas após o 25 de Abril de 1974. Exceção feita ao serviço de Traumatologia, inaugurado em 1973, como consequência da decomposição do serviço de Orto traumatologia. Os serviços de Ortopedia e de Traumatologia passaram, então, a CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 80 A nova administração do hospital foi responsável pela criação, em 2002, de novas Unidades de Cuidados Intensivos (Infeciologia e Neurocirurgia) e de Cuidados Intermédios (nos departamento de Cirurgia e Medicina e nos serviços de Cardiologia). Foi responsável, ainda, pela abertura das Unidades de Acidentes Vasculares Cerebrais e de Doente Neutro pénicos. Em 2003, entrou em funcionamento o Hospital de Dia não Oncológico e a Unidade de Queimados Em 2005 o Conselho de Ministros aprovou o DR 233/2005, de 29 de dezembro, que alterou o estatuto jurídico do HSJ para entidade pública empresarial (Ministério da Saúde, 2005). Esta medida teve como objetivo submeter algumas “unidades do Serviço Nacional de Saúde a um regime jurídico que, atendendo ao serviço público por elas prestado, permitisse uma maior intervenção ao nível das orientações estratégicas de tutela e superintendência, a exercer pelos Ministros das Finanças e da Saúde” (Gomes, 2009129) criando-se, então, condições para uma gestão autónoma destas instituições hospitalares. A transformação em entidade pública empresarial constituiu um marco no processo de reorganização interna da organização e um investimento nas suas funcionar autonomamente, à semelhança da sua configuração inicial aquando da inauguração do hospital em 1959. O serviço de Nefrologia nasceu em 1977 e um ano depois iniciou-se o funcionamento do serviço de Internamento em Psiquiatria. No mesmo ano, criaram-se os serviços de Imunologia, de Cirurgia Torácica e de Pneumologia. Em 1979 entrou em funcionamento a Unidade Coronária para o acompanhamento e tratamento dos doentes cardíacos agudos. Nos anos que se seguiram, mais unidades e serviços entraram em funcionamento: em 1983 foi inaugurada a Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais; em 1984 o serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva; em 1986 o serviço de Urgência Pediátrica autonomizou-se do serviço de Urgência; em 1997 constitui-se a primeira Comissão de Ética do hospital, iniciativa de carácter inédito entre as organizações hospitalares portuguesas; em 1989, com natureza pioneira, foi criado o Centro de Cirurgia Torácica, em funcionamento nas mesmas instalações e com recurso ao mesmo equipamento e pessoal do restante hospital, diferenciando-se apenas pela sua autonomia económico-financeira em relação. Esta diferenciação na estrutura organizativa foi possível graças à Lei de Gestão Hospitalar que tornou “possível criar, dentro dos hospitais estatais, estruturas com quadro de pessoal próprio, geridas segundo um regulamento interno e autorizadas a exercer, simultaneamente, medicina pública e privada”. Com esta lei surgiram, então, os Centros de Responsabilidade e de Custos. Apesar das limitações orçamentais surgiu em 1989 uma Unidade de Cuidados Intensivos. Em 1991 entrou em funcionamento o Centro de Fertilização in vitro. No mesmo ano começou a ser utilizado um préfabricado para consultas externas dos serviços de Neurologia, de Neurocirurgia, de Anestesia e da Dor. Mais tarde, foram possibilitadas consultas externas, ainda neste pavilhão, para os serviços de Medicina Interna, de Imunoalergologia, de Endocrinologia e de Nefrologia. Em 1993 foi inaugurada a Unidade de Recobro Operatória da Cirurgia Programada, as instalações do serviço de Estomatologia e o Hospital de Dia de Oncologia. Em 1994 abriu o serviço de Radioterapia. Até ao final da década de 1990, foi concluída a construção do bloco operatório central, do bloco de partos, do internamento de Obstetrícia, da Unidade de Neonatologia, das instalações para triagem, da sala de Orto traumatologia (no Serviço de Urgência), e foi reformulada a Unidade Coronária, o Hospital de Dia de Doenças Infeciosas, a Cirurgia Ambulatória, a Central de Colheitas, a Unidade de Hematologia Clínica, os Cuidados Intensivos em Cardiologia, a Unidade de Neurologia Pediátrica, o serviço de Medicina Nuclear e a Unidade de Neutro pénicos. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 81 infraestruturas, tendo em vista melhores condições para os seus utentes e profissionais. Em consequência, as suas áreas de ação médica passaram a ser organizadas em seis Unidades Autónomas de Gestão (UAG): Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica; Medicina; Cirurgia; Mulher e da Criança; Urgência e Cuidados Intensivos; Saúde Mental. As UAG têm como objetivo “assegurar ampla autonomia e responsabilização na gestão dos recursos financeiros, humanos e tecnológicos das diferentes áreas da organização hospitalar, tendo em vista o incremento da qualidade, rapidez e eficiência dos serviços assistenciais” (Gomes, 2009131). Além das UAG, a estrutura orgânica do HSJ compõe-se por um conselho de administração, por um grupo de Órgãos e Comissões de Apoio Técnico, Serviços e Órgãos de Acão Médica, Serviços de Suporte à Prestação de Cuidados, Serviços de Gestão e Logística, Serviços e Órgãos de Suporte ao Conselho de Administração pela Direção do Internato Médico e por uma Comissão Mista HSJ/FMU (Centro Hospitalar do João, 2006). Em 2008 foi inaugurada a nova Urgência Pediátrica, além da Unidade de Diagnóstico de Patologia Mamária. O HSJ oferece quotidianamente assistência em 33 especialidades médicas e cirúrgicas 16 . O DR 30/2011 de 2 de março definiu a criação, a partir de 1 de abril de 2011, do CHSJ em resultado da fusão de duas unidades hospitalares: o HSJ e o Hospital de Nossa Senhora da Conceição. Desde então, as duas unidades iniciaram um processo de integração gradual cujo desenvolvimento permite, no presente, afirmar o sucesso dessa mesma integração (Centro Hospitalar de São João, 2012). O CHP presta assistência direta a quatro freguesias da cidade do Porto (Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar) e aos concelhos da Maia e Valongo. É, ainda, a referência para o distrito do Porto (com exceção dos concelhos de Baião, Amarante e Marco de Canaveses) e, no contexto das Redes de Referenciação Hospitalar, para os distritos de Braga e Viana do Castelo. Considerando a sua tecnologia e recursos humanos, o Centro Hospitalar de São João é ainda referência para cidadãos com residência mais distante. Segundo os dados do 16 Anestesiologia, Cardiologia, Cardiologia Pediátrica, Cirurgia Geral, Cirurgia pediátrica, Cirurgia Plástica e Maxilo-Facial, Cirurgia Torácica, Cirurgia vascular, Cuidados Intensivos, Cuidados Paliativos, Dermatologia, Doenças Infeciosas, Endocrinologia, Estomatologia, Gastrenterologia, Ginecologia e Obstetrícia, Hematologia Clínica, Hematologia e Oncologia Pediátrica, Imunoalergologia, Medicina Interna, Nefrologia, Neonatologia, Neurocirurgia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Ortopedia e Traumatologia, Otorrinolaringologia, Pediatria Médica, Pneumologia, Psiquiatria, Reumatologia e Urologia. Dispõe. Tem ainda um conjunto de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, a saber: Anatomia Patológica, Patologia Clínica, Imunohemoterapia, Radioterapia, Radiologia, Medicina Nuclear, Medicina Física e de Reabilitação, Neurorradiologia e Neurofisiologia. O HSJ é, em algumas situações, a última instância para alguns tratamentos e diagnósticos. Em edifício complementar ao edifício principal do hospital, funcionam o serviço de Instalações e Equipamentos e o centro de Ambulatório, que inclui consultas externas, os Hospitais de Dia e a Unidade de Cirurgia do Ambulatório. CAPÍTULO I. Objeto em Análise: Teorias e Metodologia 82 Relatório e Contas de 2011 (2012), na globalidade, o CHSJ tinha, em 2011, uma lotação máxima de 1133 camas (1076 no polo do HSJ e 57 no polo de Valongo). No mesmo ano, saíram deste Centro 31 892 doentes. O HSJ mantém a sua ligação à FMUP a qual, de resto, continua a ocupar as mesmas instalações do hospital, em regime de condomínio Em 2012, as instalações da FMUP foram ampliadas com a construção do Centro de Investigação Médica (CIMFMUP), um complexo de três edifícios que acolhem, nomeadamente, laboratórios, auditórios, salas de aulas e uma biblioteca. Um dos edifícios é por inteiro dedicado à investigação básica, acolhendo os departamentos de Bioquímica, farmacologia, Fisiologia e Biologia Experimental. Num outro encontram-se os auditórios e espaços de lazer ou estudo. O terceiro acolhe os departamentos de Ciências da Informação e Decisão em Saúde, Epidemiologia, Medicina Preditiva e Saúde Pública e, ainda, os Serviços de Clínica Geral e Bioética. A importância atribuída ao ensino e à investigação está patente na sua missão: “prestar os melhores cuidados de saúde, com elevados níveis de competência, excelência e rigor, fomentando a formação pré e pós-graduada e a investigação, respeitando sempre o princípio da humanização e promovendo o orgulho e sentido de pertença de todos os profissionais.” (Centro Hospitalar do Porto, 2012). São, de facto, vários os projetos de investigação, os estudos e as publicações de equipas desta organização. Destaca-se, ainda, a sua ligação a várias organizações de prestação de cuidados de saúde, nomeadamente outros centros hospitalares, unidades locais de saúde, hospitais e o Instituto Português de Oncologia do Porto, a par da celebração de protocolos de cooperação com diversas entidades. CAPÍTULO II Abordagens Sociológicas do Envelhecimento CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 85 O envelhecimento corresponde a uma fase da vida dos indivíduos marcada por um múltiplo conjunto de transformações que ocorrem ao nível do corpo, das capacidades cognitivas, do comportamento, das auto e hétero representações e dos objetivos e expetativas de vida dos individuos. Constitui-se, portanto, como um fenómeno de amplo espectro e múltiplos impactos ao nível biológico, psicológico e social. O carácter multidimensional do envelhecimento tem justificado o interesse de várias ciências no seu estudo, desde a medicina, a economia e a sociologia. Em consequência, as últimas décadas têm sido marcadas por importantes avanços no conhecimento científico sobre o envelhecimento dos quais se destaca um aumento crescente da produção sociológica sobre o tema. Também conscientes da abrangência de efeitos do envelhecimento, tanto para o individuo como para as sociedades e especialmente ao nível do encargos com a proteção social prestada a um número crescente de idosos, os Estados e as organizações supranacionais, como a UE-27, iniciaram no final do século XX um amplo debate acerca das origens e consequências do envelhecimento populacional do qual têm resultado vários encontros e documentos de orientação e intervenção. Neste capítulo começaremos precisamente por discutir as dimensões biológica, psicológica e social do envelhecimento passando, depois, para a apresentação e reflexão sobre os principais quadros teóricos de análise a este fenómeno e terminamos com a discussão do envelhecimento ativo enquanto paradigma dominante das estratégias de intervenção ao nível do envelhecimento. CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 86 2.1. DIMENSÕES DO ENVELHECIMENTO: BIOLÓGICA, PSICOLÓGICA E SOCIAL As mudanças associadas ao envelhecimento podem ser agrupadas em três dimensões basilares: biológica, psicológica e social (Schroots e Birren, 1980 cit. por Paúl, 2005b) pelo que se pode afirmar que o envelhecimento constitui “um período do ciclo de vida em que a generalidade das características pessoais (biológicas, psicológicas e sociais) muda de uma forma relacionada entre si, orientando-se progressivamente para a construção de uma imagem de si mesmo como «idoso»” (Fonseca, 2012a, p. 96). O envelhecimento biológico e psicológico tem uma natureza indivídual na medida em que se refere a uma progressiva maior fragilidade física dos indivíduos, bem como a uma menor capacidade para a autorregulação e à tomada de decisões adaptadas à sua velhice. Importa atender, contudo, que o declínio físico e/ou psicológico decorrente de uma maior idade não é linear nem idêntico em ritmo e intensidade em todos os indivíduos. Por sua vez, o envelhecimento social está sobretudo relacionado com as representações, expectativas e limites que a sociedade assume ou impõe aos seus membros à medida que estes vão envelhecendo. Refere-se, portanto, a uma alteração dos papéis sociais definidos pela sociedade para os mais velhos e que são assumidos por estes (Dias; Rodrigues, 2012). No caso do mercado de trabalho, a dimensão social do envelhecimento tem subjacente a perspetiva da sociedade sobre os trabalhadores mais velhos, nomeadamente ao nível das suas competências e aptidão para o trabalho. Iníciaremos uma discussão mais aprofundada das dimensões do envelhecimento atendendo aos seus aspetos biológicos. O aumento da idade cronológica é acompanhado por um envelhecimento celular e, em consequência, traduz-se num funcionamento mais débil do organismo. Há, portanto, uma maior vulnerabilidade física dos indivíduos e um aumento de probabilidade de morte. Este processo é resultado do envelhecimento biológico ou da senescência (Paúl, 2005b). Não obstante os importantes avanços da ciência para adiar a idade da morte e proporcionar um melhor estado de saúde aos indivíduos à medida que a sua idade aumenta, o facto é que o envelhecimento do corpo humano é um processo natural, inevitável e gradual. CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 87 Associado ao conceito de envelhecimento biológico está o de longevidade. O primeiro pode ser entendido como uma diminuição da capacidade funcional dos indivíduos, enquanto o segundo se refere ao tempo de duração de vida de um organismo. Ainda que independentes, estes dois conceitos estão relacionados na medida em que a longevidade depende da progressão do envelhecimento biológico: um mais rápido ou mais lento processo de envelhecimento implicará, respetivamente, uma menor ou maior longevidade. Este último conceito é de grande importância dado que veio suplantar as dificuldades decorrentes da difícil mensuração de uma menor capacidade funcional dos indivíduos e, em consequência, dos diferentes estádios de envelhecimento (Almeida, 2012), tendo introduzido uma maior objetividade na sua análise. É hoje amplamente aceite que o estudo da longevidade humana permite melhor conhecer melhor a probabilidade de um indivíduo morrer: já no início do século XIX os estudos de Benjamin Gompertz (1825) confirmavam que, após os 30 anos de idade, a cada 8 anos há uma duplicação da probabilidade de morte. A explicação deste fenómeno radica numa maior incidência de doenças verificada entre os mais velhos que, por um envelhecimento das suas células e tecidos, ficam mais frágeis do ponto de vista físico. O envelhecimento biológico é então consequência de um conjunto de erros no corpo humano que se acumulam e não são combatidos e reparados pelos seus próprios mecanismos de defesa, de si já enfraquecidos pelo aumento da idade. Não obstante a ação de medicação ou de terapias anti-envelhecimento que prolongam o tempo de vida e melhoram a saúde dos indivíduos, mitigando os efeitos de uma maior idade, o envelhecimento é geneticamente determinado e, por isso, natural e irreversível. Não é nosso objetivo discutir em profundidade as várias teorias acerca das causas e consequências do envelhecimento biológico. Contudo, importa referir que atualmente existem duas grandes perspetivas teóricas sobre o mesmo: as genéticas e as estocásticas. As primeiras salientam a importância dos genes, não obstante a importância de fatores ambientais; as segundas enfatizam uma menor funcionalidade dos mais velhos, a qual tem origem numa acumulação aleatória de lesões em moléculas vitais que resultam num progressivo declínio fisiológico (MotaFigueiredo; Duarte, 2004). Apesar da diversidade de definições de envelhecimento biológico que decorrem das orientações teóricas adotadas, é comum a aceitação de que este processo envolve uma perda da funcionalidade dos indivíduos, um aumento da sua suscetibilidade e a incidência de doenças em consequência de uma maior idade (Almeida, 2012). CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 94 limitavam-se a investigações casuísticas, focadas no objeto e com forte carácter descritivo (Dias; Rodrigues, 2012). A análise era até feita de forma unidimensional. A tónica recaía na necessária adaptação dos indivíduos a novos papéis sociais, enquanto consequência do seu processo de envelhecimento, estando excluída a influência das estruturas e das forças sociais neste processo (Fonseca, 2004). Sendo o envelhecimento encarado enquanto um problema exclusivamente indivídual, não havia uma problematização de questões de natureza social como a passagem à reforma, a doença, pobreza ou o isolamento social. No âmbito da sociologia foram-se desenvolvendo uma pluralidade de abordagens ao envelhecimento. Destacamos particularmente a importância da Sociologia do Envelhecimento que veio demonstrar que “a experiência indivídual do envelhecimento depende, de igual forma, de uma variedade de fatores sociais, com os quais interage” (Dias; Rodrigues, 2012, p. 190). Os autores esclarecem que esta área de especialização do saber sociológico se tem orientado essencialmente por três tradições complementares. A primeira, a da Sociologia da Idade, tem uma dimensão macroestrutural, na medida em que se centra na análise dos efeitos da idade na estrutura social, sendo a primeira percebida enquanto elemento estruturador da sociedade, das instituições e dos grupos. Esta perspetiva elege a análise das coortes e do seu impacto na estrutura social. A segunda, a da Sociologia do Envelhecimento tem, por sua vez, um olhar de cariz micro sociológico na medida em que está centrada nos mecanismos de adaptação dos indivíduos aos processos de transição ao longo do seu ciclo de vida e que são socialmente produzidas. Por fim, a terceira perspetiva é a da Sociologia da Velhice, a qual encara o envelhecimento demográfico enquanto um problema social. Um dos expoentes teóricos mais relevantes desta perspetiva foi a teoria da desvinculação (Cumming; Henry, 1961), a qual teve uma grande relevância na definição de políticas sociais para a velhice. Esta teoria será desenvolvida mais detalhadamente no âmbito da reflexão acerca das principais abordagens teóricas da Sociologia ao envelhecimento. Além da relevância da Sociologia na análise dos aspetos sociais do envelhecimento, é também importante considerar o papel da Gerontologia Social cuja análise está orientada para o estudo do “impacto das condições socioculturais e ambientais no processo de envelhecimento e na velhice, as consequências sociais desse processo e as ações sociais que podem otimizar o processo de envelhecimento” (Paúl, 2005c276). Esta área do saber surgiu como ramo da Gerontologia, muito centrada na variedade de impactos do processo de envelhecimento e com forte caráter CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 95 multidisciplinar, assumindo uma postura de intervenção social. Estava, portanto, direcionada para o estudo das consequências ao nível das políticas públicas da mudança de paradigma demográfico, no qual o envelhecimento era visto como um problema social e um desafio ao sistema de proteção social. Tanto a Sociologia do Envelhecimento como a Gerontologia Social gozam de autonomia científica, não obstante a partilha de um mesmo ponto de partida: a observação de uma importância gradual e cada vez maior do envelhecimento demográfico, iniciado nos países mais desenvolvidos mas que que se tem alastrado ao resto do mundo, sendo múltiplos os seus impactos e desafios. É a partir de 1960 que Dias e Rodrigues (2012) situam a primeira transformação no pensamento gerontológico que conduzirá a um desenvolvimento teórico e concetual sistemático, rigoroso e multidisciplinar neste domínio. Desenvolveram-se várias abordagens ao envelhecimento com base em contributos de diferentes áreas do saber, nomeadamente a Biologia, centrada nos marcadores físicos do envelhecimento; a Sociologia, atenta ao envelhecimento indivídual articulado com o envelhecimento das sociedades o qual proporcionou, de resto, o desenvolvimento da Sociologia do Envelhecimento e também a Psicologia, centrada nas alterações de personalidade e comportamentais ao longo do ciclo de vida. À luz do paradigma funcionalista até então dominante, no qual Parsons era o principal teórico, a sociedade era entendida enquanto um organismo vivo cuja manutenção e equilíbrio dependia da contribuição de todos os órgãos/instituições. Neste sentido, estabeleciam-se à priori normas de comportamento que enquadravam as ações dos indivíduos. Nesta lógica, também na fase de envelhecimento estavam definidos papéis sociais que os mais velhos deveriam assumir, sob pena de colocarem em risco a organização e o equilíbrio sociais (Powel, 2007). Dentro do paradigma funcionalista salientaram-se duas teorias de análise do processo de envelhecimento que marcaram o início do desenvolvimento formal da abordagem sociológica sobre este processo: a teoria da desvinculação e a teoria da atividade. No início da década de 1960, Cumming e Henry (1961) desenvolveram a teoria da desvinculação (ou da rutura) com raíz funcionalista. Enquadrando-se na ótica da Sociologia da Velhice, esta teoria entendia o envelhecimento como um problema social. A problematização do envelhecimento foi feita no plano social e não indivídual, recaindo a tónica na influência das estruturas sociais. A questão-chave deste processo advinha de uma quebra gradual das interações entre o indivíduo e o sistema social, CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 96 cabendo ao primeiro assumir os comportamentos socialmente definidos para a sua idade. Deste processo resultava precisamente uma desvinculação, ou uma rutura, dos mais velhos com a sociedade. Na velhice, o equilíbrio que existia na idade madura entre indivíduo e sociedade tinha, necessariamente, que ser substituído por um novo equilíbrio caracterizado por uma maior distância e um tipo de relacionamento distinto. Se esta desvinculação não acontecesse, a consequência seria a disfunção do sistema que seria obrigado a procurar soluções alternativas que passariam, nomeadamente, pela institucionalização de mecanismos de desvinculação dos mais velhos. A desvinculação mútua entre indivíduo e sociedade seria, portanto, um reflexo natural de uma necessidade biológica de abrandamento do ritmo de vida e da alteração dos papéis sociais então exercidos. A sua necessidade seria sentida tanto pelos indivíduos como pela sociedade. Esta rutura entre indivíduo e sociedade não era só perspetivada como um processo natural mas também como desejável, na medida em que minimizava os impactos individuais e sociais do envelhecimento. Os idosos que assumissem os novos papéis definidos teriam um envelhecimento com sucesso. A teoria da desvinculação proporcionou o desenvolvimento do conceito de envelhecimento bemsucedido enquanto tradução do reconhecimento da importância da experiência indivídual (Baltes e Baltes, 1990). Esta envolve um conjunto alargado de múltiplos fatores, nomeadamente individuais, psicológicos, biológicos e sociais que concorrem cumulativamente para um processo de envelhecimento marcado pelo bem-estar e pelo alcance de objetivos definidos pelos próprios indivíduos. De forma geral, podem-se considerar três aspetos que caracterizam o envelhecimento bem-sucedido: baixo risco de doenças ou incapacidades relacionadas com estas, funcionamento físico e mental elevado e empenhamento ativo na vida (Rowe e Kahn, 1997). A rutura entre sociedade e indivíduo defendida pela teoria da desvinculação passava pelo afastamento gradual da vida social e era marcada pelo fim do percurso profissional e abandono do mercado de trabalho. A passagem à reforma era entendida enquanto resposta à necessidade funcional de, gradualmente, ir expulsando os indivíduos das várias esferas da sociedade, nomeadamente do mercado de trabalho, numa conjugação de interesses individuais com sociais (Moody, 2006; Phillipson, 1998). A continuidade do exercício profissional pelos mais velhos não era socialmente desejada pois era entendida como potencialmente disruptiva atendendo ao declínio físico e psicológico consequente da idade e que, supostamente, provocava a mesma incapacidade em todos os indivíduos mais velhos. Além deste aspeto, a saída dos mais CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 97 velhos do mercado de trabalho era também importante e funcional para a sociedade por permitir a entrada das gerações mais novas na esfera laboral. A proposta teórica de Cumming e Henry foi alvo de variadas críticas (Moody, 2006; Powel, 2007). Primeiro, por defender a necessidade de rutura entre indivíduo e sociedade sob o critério da idade e, segundo, por impor um modelo de envelhecimento uniforme em função da idade, ignorando a subjetividade da experiência de envelhecimento. Atualmente, a desvinculação indivíduo-sociedade não é comummente aceite como natural ou necessária. Na atualidade aceita-se a existência de múltiplas trajetórias de saída do mercado de trabalho (Fonseca, 2011), nomeadamente pelo exercício profissional a tempo parcial, pelo que é mais incomum o desligamento total dos indivíduos face à sociedade. De facto, não sendo a desvinculação um processo natural e, portanto, extensível a todos os indivíduos, é possível que nem todos os idosos sintam a necessidade de sair do mercado de trabalho A opção, ou não, por esta radicará nas forças sociais que impelem os indivíduos nesse sentido e nas próprias diferenças individuais. Assim, uma possível desvinculação não pode ser perspetivada unicamente como exterior aos indivíduos, porque lhes é imposta, mas pode, em alternativa, constituir uma atitude interior dos próprios perante a sociedade. Apesar das críticas e limitações da teoria da desvinculação, importa sublinharr a sua importância no desenvolvimento da investigação sobre o envelhecimento e da consequente elaboração de quadros analíticos sustentados teórica e empíricamente (Dias; Rodrigues, 2012). Ainda na década de 1960, e também no âmbito do paradigma funcionalista, Havighurst (1968) desenvolveu a teoria da atividade, uma perspetiva teórica alternativa à natural e necessária desvinculação entre os mais velhos e a sociedade defendida na teoria da desvinculação. Havinghurst defendia a manutenção de laços e papéis sociais fortes entre os mais velhos e a sociedade, rejeitando, portanto, a desvinculação enquanto consequência inevitável do processo de envelhecimento. Defendia que um envelhecimento positivo seria alcançado pela permanência dos mais velhos nas várias esferas da vida social e, em específico, do mercado de trabalho. A teoria da atividade pressupunha uma estreita relação entre o desenvolvimento de uma atividade e um envelhecimento saudável e positivo e, associado, a uma maior satisfação com a vida e a uma maior longevidade. Radicava na ideia de que “a maioria das pessoas na velhice continuam com papéis e atividades de vida estabelecidos anteriormente porque continuam a ter as mesmas necessidades e valores” (Moody, 2006, p. 10). A manutenção de laços entre os mais velhos e a sociedade, nomeadamente CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 98 através de papéis sociais produtivos, seria duplamente funcional: para os indivíduos, integrados e ativos socialmente, e para a sociedade, que poderia aproveitar os recursos e a participação destes. No caso dos mais velhos optarem pela saída do mercado de trabalho, o esperado seria que estes procurassem desempenhar outras atividades e que assumissem novos papéis sociais em substituição dos anteriores. Os defensores da teoria da atividade não negavam, contudo, a possibilidade de um afastamento entre os idosos e a sociedade. Consideravam sim que uma eventual rutura será produto do declínio do seu estado de saúde, ou da sua incapacidade, não defendendo que esta tenha necessariamente que ocorrer por ser funcional. Apesar de rejeitar a desvinculação, o autor não negava, contudo, uma substituição dos papéis sociais antes assumidos pelos indivíduos por outros adequados ao processo de envelhecimento e que lhes permitiriam alcançar o sucesso ao longo deste processo. Moody (2006) alerta para este envolvimento ativo poder ser mais facilmente exequível entre os idosos mais jovens comparativamente aos mais velhos, evidenciando assim desigualdades neste processo. Acrescenta que, independentemente da “idade” dentro da velhice, atualmente permanecem obstáculos à vinculação social entre os idosos e a sociedade. Esta vinculação só será plenamente possível se for devidamente reconhecida a importância do exercício de atividades para a realização dos mais velhos e se forem identificados os obstáculos que se colocam aos mesmos. À semelhança da teoria da desvinculação, também a teoria da atividade foi criticada por promover uma visão linear sobre o desenvolvimento do processo de envelhecimento, defendendo que este deveria ter subjacente a integração dos indivíduos por via do exercício de uma atividade. Em concreto, foi reprovada por desvalorizar a ideia de que um envelhecimento positivo e com sucesso se relaciona com a posição ocupada pelos indivíduos na estrutura social, sendo mais comum nas classes dominantes. É na década de 1970 que Dias e Rodrigues (2012) situam a segunda transformação na evolução do pensamento sobre a Sociologia do Envelhecimento na medida em que esta se tornou metateórica. O seu centro da análise passou da explicação das determinantes de sucesso do envelhecimento para a explicação do processo em si. O contexto social emergente e os desafios associados propiciaram uma alteração significativa na perceção do envelhecimento, tendo em conta o crescente peso percentual dos idosos nos sistemas de segurança social dos Estados, e no sistema de pensões em particular, bem como sobre os sistemas de saúde (Phillipson, 1998). Os CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 99 desenvolvimentos teóricos observados neste período tinham dois principais enfoques: o primeiro nas representações sobre o envelhecimento enquanto subproduto ideológico e tributário das perspetivas marxistas; o segundo, na construção social do envelhecimento (Dias; Rodrigues, 2012). Contudo, a atenção atribuída a questões de política económica direcionou o olhar científico sobre o envelhecimento para os desafios e exigências decorrentes e não propriamente para a sua problematização (Phillipson, 1998, p. 6). A década de 1970 constituiu então um momento de maior ligação entre a produção científica sobre o envelhecimento e a tomada de decisão dos agentes políticos. Com forte contributo da Psicologia, começou gradualmente a sedimentar-se a ideia de que a idade biológica é diferente da idade psicológica, não sendo possível estabelecer uma correspondência direta entre o envelhecimento físico e o estado cognitivo dos indivíduos (Guillemard, 2003; Mendes, 2005a). Por seu lado, a sociologia demonstrou que a idade é uma construção social que agrupa os indivíduos, atribuindolhes determinados direitos e obrigações em função do escalão etário em que se encontram. A perda mais significativa de capacidades e uma degradação generalizadas das condições de saúde ocorre tendencialmente mais tarde sem que, como alerta Fernandes (2001), tenha ocorrido uma efetiva alteração dos limites convencionados para as fases da vida. Os desenvolvimentos teóricos no âmbito da análise do processo de envelhecimento, que dão atualmente forma a áreas autónomas como a Gerontologia, permitem-nos hoje uma visão mais ampla e articulada do fenómeno do envelhecimento. No caso concreto da Sociologia, sedimentou-se um entendimento dos indivíduos enquanto agentes ativos no seu processo de envelhecimento podendo as suas opções, comportamentos e experiências em muito influenciar os determinantes e resultados da experiência de envelhecer. Em concreto, o olhar sociológico tem procurado perceber o significado atribuído pelos indivíduos ao envelhecimento e à forma como o vivenciam, ao mesmo tempo que analisa questões como os recursos necessários aos mais velhos e aqueles que efetivamente lhes estão disponíveis. A Sociologia veio, então, chamar a atenção para que, não obstante a dimensão individual e subjetiva do processo de envelhecimento, este é socialmente condicionado ou mesmo determinado. Apesar de historicamente a velhice ter sido sucessivamente encarada como um problema social, atualmente é aceite que são sobretudo as perspetivas sobre a velhice e o processo de envelhecimento que constituem um problema para as sociedades. Esta situação é tributária do desenvolvimento das sociedades, no sentido da sua CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 100 modernização e da conquista de mais anos de vida e em melhores condições, do qual resultou um paradoxo: existem cada vez mais idosos e com maior qualidade de vida mas, ainda, assim, predomina o culto do novo e da secundarização do que é velho. Não obstante, “é um desafio de exigência humana e um imperativo de consciência social respeitar a velhice” (BagãoFélix, 2002, p. 148). Foi também esta consciência que motivou, em larga medida, os desenvolvimentos teóricos sobre o processo de envelhecimento. Atualmente não é possível, todavia, falar na existência de um corpo teórico sociológico coeso. Para agrupar os principais quadros teóricos e concetuais desenvolvidos até ao momento, alguns autores utilizam o critério de diferenciação entre o nível macro e microssociológico de análise, não obstante um intermédio de articulação de ambos. Dias e Rodrigues (2012) concretizam essa diferenciação que de seguida apresentamos. As teorias macrossociológicas focam-se no impacto do processo de envelhecimento na definição e implementação de políticas sociais, da prestação de cuidados de saúde aos mais velhos e na pressão financeira aos Estados-Providência. Neste nível de análise, e tendo como referência a classificação de Marshall, incluem-se: o estruturalismo (defensor da universalidade das transições demográficas); a teoria da modernização (alinhada com a teoria estruturo-funcionalista de declínio do estatuto dos idosos enquanto consequência da modernização das sociedades); a teoria dos grupos de interesse (atenta ao incentivo das políticas públicas à criação de grupos de interesse com base na idade de pressão aos decisores políticos). As teorias microssociológicas centram-se nos valores, preferências e atitudes dos idosos e nos seus mecanismos de adaptação às transições o longo do seu ciclo de vida. Englobam-se aqui as teorias desenvolvimentais, a teoria da troca social, a teoria dos papéis, o interacionismo simbólico, a fenomenologia social e a etnometodologia. Bengtson, Burgess e Parrott (1997 cit. por Dias e Rodrigues, 2012) utilizam também o critério micro/macro para a classificação das teorias sobre o envelhecimento, Situam o construtivismo social e a teoria da troca social num nível macro e a perspetiva de estratificação de idades, a economia política do envelhecimento e a teoria crítica num nível micro. As teorias sob alçada das duas classificação partilham o tema da influência das estruturas sociais na experiência de envelhecimento ainda que com enfoques analíticos distintos. A abordagem do construtivismo social suporta-se numa metodologia qualitativa tendo uma natureza essencialmente interpretativa. Inserindo-se no âmbito da sociologia CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 101 compreensiva, centra-se no processo individual de envelhecimento e no impacto dos determinantes sociais ou, de outra forma, nos processos sociais de construção do envelhecimento (Dias; Rodrigues, 2012). Esta abordagem explora os mecanismos sociais de construção de representações sociais sobre o envelhecimento, nomeadamente ao nível dos seus significados sociais, da criação de estereótipos e de processos de discriminação com base na idade, como é exemplo o idadismo, procurando situá-los socialmente. As teorias decorrentes desta abordagem têm como conceitos centrais o significado social, realidade, relações sociais, atitudes face ao envelhecimento e à idade, acontecimentos da vida e tempo. Nesta perspetiva inserem-se também as teorias que Marshall considera como microssociológicas. Não obstante a sua importância para o desenvolvimento do pensamento sociológico sobre o envelhecimento, o construtivismo social é criticado pelo enfoque atribuído a questões individuais e pela desconsideração da relevância da influência das estruturas e forças sociais. A teoria da troca social, de base quantitativa, foca-se nas trocas intergeracionais e sociais. Suporta-se na ideia de que os atores sociais são portadores de um poder social e de recursos (desiguais) que utilizam em processos de troca social, caso os benefícios daí retirados sejam superiores aos custos sociais ou, então, perante a falta de alternativas. À luz desta teoria, a menor ou a falta de interação entre os idosos e os jovens explicar-se-á pela falta de recursos dos primeiros para oferecerem aos segundos não havendo, portanto, reciprocidade na relação. A sua relevância ao nível da análise do envelhecimento radica essencialmente na “análise dos comportamentos de troca à medida que se vai processando uma mudança de papéis, competências e recursos com o avançar da idade” (Hendricks cit. por Dias e Rodrigues, p. 195). Esta teoria para explicar as mudanças no processo de apoio social e na prestação de serviços à população idosa e a existência de uma multiplicidade de recursos, nomeadamente sociais, financeiros, familiares, entre outros. É importante considerar que as interações e as relações de troca não são estritamente orientadas por critérios racionais ou instrumentais (Dias; Rodrigues, 2012). A perspetiva da estratificação de idade, de cariz quantitativo, foca-se no impacto da estrutura social sobre o processo individual de envelhecimento e da estratificação com base na idade. Procede a uma análise dos movimentos das coortes ao longo do tempo, às assincronias entre mudanças estruturais e mudanças individuais e ao estudo das interdependências entre coortes e a estrutura social (Riley e Riley, 1994 cit. por Dias CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 102 e Rodrigues, 2012). Não obstante a sua relevância pela associação que estabelece entre envelhecimento e a estrutura social, é criticada pela desvalorização da ação social. A abordagem da economia política do envelhecimento tem uma forte influência marxista, incorporando, além disso, contributos da Teoria do Conflito de Simmel e da Teoria Crítica. A sua análise sobre o envelhecimento suporta-se numa abordagem económica e estrutural que procura explicar como é que a interação entre forças económicas e políticas influenciam os recursos mobilizados para a resposta aos problemas decorrentes do envelhecimento, nomeadamente ao nível das políticas públicas, tendências económicas e dinâmicas da estrutural social, como a classe ou género (Dias; Rodrigues, 2012). Defende que as condições sócio económicas e políticas podem assumir um carácter determinante neste processo, nomeadamente ao nível da perda de poder, autonomia e controlo dos mais velhos, podendo conduzir a situação de exclusão e marginalização. Também esta perspetiva foi criticada por descurar a dimensão individual, nomeadamente ao nível da reação face à ação do Estado, trabalho e capital. Ao assumir que as instituições políticas controlam a vida dos mais velhos, esta abordagem criou e alimentou uma imagem dos idosos enquanto pessoas destituídas de qualquer poder sobre as suas próprias vidas. Segundo Estes (2003), os “ataques ao fardo que representava a população idosa foram encarados como a legitimação da transferência de responsabilidades do Estado para os indivíduos idosos” Ao mesmo tempo, as políticas de base da classe dos idosos significavam desigualdades que não eram apenas mantidas mas também eram de facto ampliadas através do encorajamento da privatização em áreas como a saúde e apoio financeiros. Este entre outros alertas da perspetiva da política económica serviram para chamar a atenção de que muitos serviços de segurança social serviam para ajudar a estigmatizar os próprios idosos, uma vez que assentam em políticas segregadoras face à idade – os mais velhos como dependentes e consumidores passivos. A teoria crítica engloba uma diversidade de perspetivas teóricas contemporâneas e centra-se simultaneamente nas dimensões humanísticas e nos efeitos estruturais do envelhecimento. Trata-se de uma abordagem preocupada “com a teorização das dimensões subjetivas e objetivas do envelhecimento [que] questiona a práxis neste domínio, em particular as políticas públicas e tem como grande objetivo construir «conhecimento emancipatório»” (Baars, 1991 cit. por Dias e Rodrigues, 2012). Suporta-se em conceitos como poder, ação social e significado para a análise do envelhecimento, questionando as instituições adquiridas, sendo exemplo disso a CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 103 reforma. Questiona as considerações e metodologias positivistas por considerar que o mesmo produz uma visão do envelhecimento centrada nos problemas sociais, desvalorizando a heterogeneidade deste processo (Bengton, Burgess, Parrot, 1997). Esta perspetiva construiu-se sobre a teoria da economia política do envelhecimento e das perspetivas feministas com desenvolvimento mais recente. O seu carácter auto(reflexivo) direciona-a para a análise do impacto das estratégias de intervenção sobre os indivíduos e dos processos de negociação que estes estabelecem com as instituições sociais ao longo do processo de envelhecimento. Num nível intermédio de conciliação entre uma análise micro e macrossociológica, considerando simultaneamente a influência da interação social e da estrutura no processo de envelhecimento, resultaram duas outras abordagens teóricas: as perspetivas feministas e a teoria do ciclo vital. As perspetivas feministas constituem um corpo teórico que refuta o argumento da estrutura funcionalista da segregação dos papéis sociais enquanto divisão natural da sociedade. A sua análise está, portanto, muito direcionada para o estatuto social dos mais velhos, particularmente das mulheres idosas. Esta abordagem tem como premissa que a estratificação social se faz, em grande escala, por via da diferenciação com base no género (Marshall, 1995 cit. por Dias e Rodrigues, 2012), pelo que as restantes abordagens ao envelhecimento são insuficientes por não considerarem precisamente as relações sociais de género. Chama particular atenção para a relevância do trabalho doméstico por parte das mulheres ao longo do seu curso de vida, bem como com a compreensão do significado socialmente atribuído ao envelhecimento, além daquele que é atribuído pelos próprios indivíduos. Esta teoria veio evidenciar os mecanismos de discriminação, controlo social e desvalorização dos mais velhos. Num nível macro, as perspetivas feministas enfatizam as relações económicas e de poder sobre os mais velhos, nomeadamente a importância do materialismo histórico enquanto estrutura básica de dominação (Hendricks, 1993 cit. por Dias e Rodrigues, 2012). A um nível micro, defendem a análise do género com consideração do contexto social que produz significado sobre o envelhecimento, aspeto que revela uma influência das correntes do construtivismo social (interacionismo simbólico, fenomenologia social e etnometodologia, por exemplo). Apesar da recentidade desta abordagem feminista, é grande a sua relevância na análise do envelhecimento, particularmente na chamada de atenção para as necessidades das mulheres idosas, propondo estratégias de intervenção adequadas às mesmas. É de destacar ainda a sua relevância na luta contra a CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 110 As referências cronológicas antes usadas para diferenciar as idades de trabalho e de reforma deram lugar a referências funcionais dos indivíduos apesar do carácter impreciso e aleatório deste processo que é pouco controlável pelos próprios indivíduos. Daqui resulta uma organização da trajetória profissional substancialmente diferente na medida em que não se funda na idade mas sim nas capacidades, competência e no desempenho dos trabalhadores. Aceita-se hoje que os significados da velhice não são líquidos e que as fases de vida são meras construções sociais. Torna-se assim fundamental romper com discursos pré-construídos e com representações do senso comum sobre o envelhecimento, reconhecendo que as características associadas à idade e a divisão tripartida da vida em fases são, essencialmente, construções sociais que variam em função do tempo e do espaço em que ocorrem. Phillipson (2003) nota ser fundamental identificar os fatores indutores tanto da saída do mercado de trabalho, como do prolongamento da atividade profissional, intuito este que elegemos para a investigação que aqui apresentamos. Importa também conhecer as oportunidades de emprego associados ao envelhecimento, nomeadamente ao nível dos serviços e atividades de apoio aos mais velhos, as quais devem ser acompanhados por uma estratégia integrada de resposta aos desafios que passe por políticas de emprego e de formação profissional dos mais velhos. Este último ponto foi abordado por Fernandes através do estudo Envelhecimento e Perspetivas de Criação de Emprego e Necessidades de Formação para a Qualificação de Recursos Humanos (2007a). Também Luís Centeno coordenou um estudo sobre Envelhecimento e Perspetivas de Luta conta as Barreiras da Idade no Emprego (2007) onde evidenciou, particularmente, a importância da formação e da atualização de competências dos trabalhadores mais velhos enquanto estratégias de combate à diminuição da massa salarial destes e, portanto, de uma menor participação económica. Concluiu ainda a operacionalização de estratégias de promoção do envelhecimento ativo, nomeadamente ao nível da eliminação dos incentivos à reforma antecipada, à promoção da manutenção do emprego, à intervenção junto das entidades empregadoras a fim de evitar situações de discriminação, por exemplo, ao apoio aos trabalhadores através da contratação de desempregados mais velhos e de promoção da sua empregabilidade. Observou ainda a importância do desenvolvimento de intervenções horizontais ao nível da informação e sensibilização da saúde no trabalho, por exemplo.Apesar de subsistirem representações sociais negativas dominantes sobre o envelhecimento, é importante frisar que este não implica, necessariamente, perda de capacidades e competências, nomeadamente para o CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 111 trabalho. Concretamente, por via dos avanços na Medicina que proporcionam um melhor estado de saúde e bem-estar em geral aos indivíduos, é crescente o número daqueles que recusam a inatividade por via da saída do mercado de trabalho por reunirem condições físicas e psicológicas para o desempenho profissional. Além disso, os mais velhos contam ainda com a experiência e o saber acumulados ao longo do tempo. De facto, a capacidade para o trabalho resultará mais de uma combinação de fatores como as condições de trabalho, a sua organização e os recursos dos indivíduos do que propriamente da idade biológica dos individuos. Moreira et al (2012) alertam precisamente para a necessidade de serem realizados novos estudos para melhor compreender de que forma é que o declínio físico e psicológico afeta a capacidade dos indivíduos para o trabalho. As análises sociológicas sublinham, precisamente, que a segunda parte da carreira profissional é uma construção social condicionada pela organização dos tempos de trabalho e não trabalho (Guillemard, 2003). Moody defende que não existem factos evidentes no envelhecimento social. No caso da passagem à reforma defende que “ (…) até certo ponto a reforma é um significado partilhado de acontecimentos sociais, uma interpretação da razão do indivíduo já não participar na força laboral paga. (…) A aceitação pouco exigente da reforma que se avalia como um «facto» ambíguo acerca do mundo social torna-se uma espécie de mistificação da experiência de desemprego vivida e da doença crónica, e esta mistificação tem consequências ideológicas e políticas.” (cit. por Phillipson, 1998, p. 12-13). Isto implica necessariamente um diálogo entre a pessoa mais velha, a comunidade académica e os técnicos mais diretamente envolvidos nas estratégias direcionadas para o envelhecimento. Mais do que uma ideia de dependência, a velhice deve ser vista como uma condição emancipatória. Numa sociedade em constante mudança, torna-se necessário analisar quais os sentidos que os indivíduos conferem a cada uma destas fases do ciclo da vida. Todas estas alterações podem significar uma flexibilidade que caracteriza os modos como os sujeitos encaram as diversas dimensões da sua vida, como é o caso do trabalho, da educação e da gestão dos tempos de lazer. As principais perspetivas sobre o envelhecimento são, muitas vezes, arreigadas de valores sociais de forma mais ou menos explícitas e que vão por sua vez, influenciar, de certa forma, os valores sociais dominantes sobre a velhice. Muitas teorias acabam por refletir valores sociais de uma forma acrítica (Moody, 2006). Além disso, nenhuma das teorias apresentadas esgota o campo de análise do envelhecimento, ainda que sejam CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 112 representativas dos principais eixos de análise e intervenção neste domínio. Demonstram, ainda, a importância da interdisciplinaridade na análise deste fenómeno. De facto, o desenvolvimento de várias perspetivas sobre o processo de envelhecimento traduz-se hoje num mais e mais completo conhecimento multidisciplinar sobre este fenómeno que evidencia as suas variadas componentes – biológica, psicológica e social, bem como os seus múltiplos impactos, nomeadamente sociais, culturais e económicos. Demonstram, ainda, que a experiência da velhice e do processo do envelhecimento são influenciadas pelo tempo e pelo espaço do momento da análise. De outra forma, as representações sobre o envelhecimento são um produto de construções sociais. As sociedades atuais são muito diferentes das anteriores o que obriga, necessariamente, a uma alteração dos padrões de atuação com vista à sua adequação às mudanças decorrentes da alteração dos padrões demográficos (Fernandes, 2001). Considera-se atualmente ser possível enfrentar com êxito os desafios do envelhecimento, seguindo, nomeadamente, uma abordagem centrada em todo o ciclo de vida dos indivíduos e que valorize o potencial de todas as gerações, especialmente das mais velhas. Isto implica necessariamente estratégias e iniciativas que mantenham os indivíduos ativos, seja na sua condição de trabalhadores, consumidores, cidadãos ou prestadores de cuidados tendo, como pano de fundo, a solidariedade intergeracional. No ponto seguinte iremos abordar precisamente o paradigma do envelhecimento ativo que enforma grande parte das intervenções no domínio do envelhecimento, explicando a sua origem, interpretações, objetivos, determinantes e resultados até então alcançados. 2.3. ENVELHECIMENTO ATIVO Os atuais paradigmas de análise do envelhecimento demográfico têm evidenciado a necessidade da definição e implementação de políticas sociais que respondam às necessidades das sociedades e dos indivíduos decorrentes deste processo. Impõe-se, então, questionar as possibilidades e desenhar os limites de como a questão do envelhecimento deve ser hoje tratada pelas sociedades actuais (Fernandes, 2007b). Instituições políticas supranacionais e nacionais, como a União Europeia e os seus Estados-membros, iniciaram um movimento de discussão e reflexão acerca dos CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 113 múltiplos impactos do envelhecimento. As estratégias de intervenção definidas visam, de forma lata, combater situações de idadismo, isolamento social, doença ou pobreza entre os mais velhos, e promover a integração e participação ativa dos mais velhos nas variadas esferas sociais. Esta discussão alargada tem procurado reinventar o significado do envelhecimento e redefinir o espaço reservado aos mais velhos (Ribeiro, 2012), nomeadamente ao nível do mercado de trabalho, das relações familiares, da cidadania ou das instituições políticas ou, de forma lata, proporcionar condições para um envelhecimento com maior qualidade de vida e o fomento de uma imagem positiva dos idosos. Em consequência têm sido definidas e implementadas medidas e programas políticos de intervenção no domínio dos impactos do envelhecimento demográfico. O modelo tradicional de organização social das sociedades foi abalado pelos impactos económicos, sociais, culturais, entre outros, decorrentes do envelhecimento demográfico. Em resultado, nas últimas décadas do século XX surgiram desequilíbrios, nomeadamente a nível intergeracional, aos quais é necessário dar resposta através de uma reorganização social da qual resulte um novo estado de equilíbrio. Apesar de a possibilidade deste processo resultar num aumento das tensões e numa possível rutura das formas de organização social vigentes, o envelhecimento demográfico pode revelar “um potencial de novas dinâmicas que abrem espaço para repensar e rever alguns desses arranjos coletivos” (Lopes; Gonçalves, 2012). Nesta discussão sobre o envelhecimento demográfico e procura de estratégias de intervenção assume particular relevância o conceito de envelhecimento ativo. A sua complexidade está patente na diversidade das suas utilizações e definições, não obstante o predomínio de duas aceções as quais resultam, em parte, dos diferentes objetivos e âmbito de atuação dos organismos considerados (Marques et al, 2012). Uma primeira, sobretudo utilizada pela União Europeia, Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) e Banco Mundial coloca a tónica na participação dos trabalhadores mais velhos (55 aos 64 anos) no mercado de trabalho, no prolongamento do tempo da sua trajetória profissional e nas condições de saúde e de trabalho e, portanto, na atividade, seja produtiva ou não, não obstante uma clara referência ao prolongamento da vida ativa e à sua relação com o estado de saúde dos indivíduos; a outra, apresentada pela Organização Mundial de Saúde, centra-se nos pilares da participação social, na saúde e no bem-estar dos mais velhos. Estas duas perspetivas têm em comum a consideração de que se os indivíduos vivem mais anos e em melhores condições de saúde podem, também por isso, prolongar CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 114 a sua vida ativa. Resulta também da defesa de que a ligação ao mundo do trabalho promoverá a integração dos indivíduos na sociedade. Não se trata portanto apenas de aumentar a idade da reforma mas também de criar condições de estímulo às pessoas para que prolonguem a sua atividade. Porém, a participação dos mais velhos no mercado de trabalho muitas vezes é entendida numa perspetiva económica com vista à redução da pressão económica e financeira sobre os sistemas de proteção social e de procura de equilíbrio entre a população ativa e a inativa. Apesar das suas diferentes aceções, a necessidade de definir e aplicar estratégias de intervenção e resposta ao envelhecimento demográfico transformou o paradigma do envelhecimento ativo num propósito coletivo e um importantíssimo objeto político (Ribeiro, 2012). Para Fernández-Ballesteros et al. (2011), o modelo de envelhecimento ativo veio assumir-se como um novo paradigma de combate a estereótipos negativos associados aos mais velhos por via, nomeadamente, da defesa e incentivo da sua maior participação e integração na sociedade. Acrescenta, contudo, que é fundamental para o sucesso deste processo que a sociedade reconheça e valorize os conhecimentos e competências dos mais velhos, perspetivando-os enquanto um recurso fundamental para o seu próprio desenvolvimento. A definição de envelhecimento ativo da OMS surgiu em finais da década de 1990, na Conferência Mundial sobre o Envelhecimento, sendo apresentado enquanto um processo de otimização de oportunidades de saúde, participação e segurança que visa melhorar a qualidade de vida ao longo do processo de envelhecimento (WHO, 2002). Implica autonomia, independência – nas atividades (instrumentais) de vida diárias, expectativa de uma vida saudável e qualidade de vida. Tem como determinantes i) as características do indivíduo (aspetos biológicos, genéticos e psicológicos), ii) variáveis de natureza comportamental (estilo de vida saudável e participação no cuidado na própria saúde), económicas (rendimentos, proteção social, oportunidades de trabalho digno), meio físico (acessibilidade a serviços de transporte, moradias e vizinhanças seguras e apropriadas, água limpa, ar puro e alimentos seguros) e meio social (apoio social, educação e alfabetização, prevenção de violência e abuso), iii) saúde e serviços sociais (acessíveis e de qualidade, orientados para a promoção da saúde e doenças). Do ponto de vista teórico, o conceito de envelhecimento ativo é sustentado tanto pelos determinantes apresentados como pela perspetiva do ciclo vital (Ribeiro, 2012), isto é, pelo reconhecimento de que os moldes da vivência do processo de envelhecimento estão intrinsecamente relacionados com todo o percurso de vida dos CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 115 indivíduos, nomeadamente ao nível das esferas do trabalho, família e grupo de pares, bem como pelo contexto social que define e atribui o papel social de velho. Apesar destes determinantes, a própria OMS reconhece a existência de outros fatores que podem propiciar ou dificultar a mudança social que o modelo de envelhecimento ativo se propõe a ser, nomeadamente o género e a cultura. O conceito de envelhecimento ativo é sustentado em três pilares, não se esgotando unicamente numa preocupação com o estado de saúde dos mais velhos. Tem, pelo contrário, um alcance mais vasto com outros domínios, nomeadamente com o bemestar físico, social e mental dos mais velhos e que decorrem dos pilares da participação social e segurança. O primeiro remete para um conjunto de atividades relacionadas com a vertente social da vida, nomeadamente ao nível do mercado de trabalho, educação e cidadania, incentivando a uma maior contribuição e integração dos mais velhos na sociedade. O segundo está estritamente relacionado com a sua proteção, com vista a assegurar a satisfação das necessidades dos mais velhos e o respeito pela sua dignidade. O conceito de envelhecimento ativo situa o envelhecimento individual num âmbito social, evidenciando uma multiplicidade de implicações deste processo. Tem como particular virtualidade o facto de se afastar de uma visão mais individual e, portanto, mais restrita do envelhecimento (Fernandes; Botelho, 2007). A primeira relaciona-se com a perceção dos próprios indivíduos acerca do seu potencial para um maior bem-estar físico, social e mental durante o seu ciclo de vida, o qual enforma os moldes da sua forma de participação na sociedade. A segunda com aspetos mais ligados à proteção, cuidados adequados e segurança que a sociedade disponibiliza. Trata-se portanto da garantia dada pela sociedade relativamente às condições de otimização das capacidades dos indivíduos. Considerou-se o vasto cenário em que estes se inserem, particularmente ao nível das suas características individuais referentes à comunidade em que estão integrados, a qual funciona como elemento chave para a aplicação de medidas de adequadas. O envelhecimento ativo implica uma participação contínua, mesmo daqueles que se reformaram, que têm ou algum problema de saúde ou alguma limitação que não implica, necessariamente, que não exista participação social. A saúde no envelhecimento é um aspeto de grande relevância, seja ao nível do bem-estar físico, mental ou social, além da manutenção e promoção da autonomia e da independência dos idosos, qualidade de vida e expetativa de uma vida saudável (OMS, 2005). A assunção de que o envelhecimento ativo passa necessariamente por um bom estado de saúde e por um bem-estar generalizado dos indivíduos insere-se nas CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 116 preocupações dos Estados acerca do envelhecimento. De outra forma, uma vida mais saudável e com maior qualidade traduzir-se-á numa menor necessidade de cuidados de saúde ou apoio social e, consequentemente, em menores custos com os sistemas de saúde e de apoio social, aspeto que se revela imperativo no atual contexto de crise de sustentabilidade dos Estados-Providência. A reconhecida abrangência do envelhecimento ativo e a referência às suas múltiplas vertentes e determinantes constituem uma das duas grandes virtualidades. Referidas anteriormente. Contudo, esta característica perder-se-á numa utilização mais frequente do conceito que se circunscreva a um conjunto restrito de questões relacionadas com o exercício físico e a funcionalidade (numa lógica de procura de um melhor estado de saúde) ou sobre o prolongamento da vida ativa, onde a componente económica e social são tidas como centrais (Ribeiro, 2012). Subjacente ao modelo de envelhecimento ativo está uma dupla responsabilização por parte dos Estados e dos indivíduos. Dos primeiros espera-se que definam estratégias de intervenção que promovam um envelhecimento saudável, ativo, com oportunidades de participação e de bem-estar. Dos segundos espera-se que sejam responsáveis pelo aproveitamento das oportunidades criadas para que os próprios sejam agentes ativos no seu processo de envelhecimento. Vários alertas têm sido feitos no sentido da recusa de uma visão “homogénea ou homogeneizante” dos mais velhos (Lopes; Gonçalves, 2012) que dote este grupo etário de características, expectativas e de um património familiar e laboral idênticos. O erro mais comum que daqui decorre é a não definição de estratégias de intervenção diferenciadas o que resulta numa visão dos mais velhos como um grupo uniforme. A alternativa passa necessariamente pela atenção à subjetividade inerente ao ser ativo, isto é, à consideração dos interesses e objetivos particulares dos mais velhos numa lógica de atenção às suas características. Este aspeto remete-nos necessariamente para os já referidos pilares teóricos do modelo de envelhecimento ativo que frisam precisamente a importância fulcral do percurso de vida dos idosos e de uma multiplicidade de determinantes na forma como estes experienciam o processo de envelhecimento. Importa, assim, atentar nas expectativas, interesses e objetivos dos mais velhos para que a definição de estratégias de envelhecimento ativo não signifique uma divergência entre os referenciais da população alvo e os políticos, podendo estes últimos assumir essencialmente um cariz mais económico. Na opinião de Ribeiro (2012), este aspeto constitui uma crítica a uma visão determinista sobre o envelhecimento, presente na CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 117 definição da OMS, nomeadamente, qunando desvalorizando a subjetividade necessariamente presente neste processo, identifica apenas variáveis objetivamente mensuráveis para que se verifique, ou não, um envelhecimento ativo. O entendimento do conceito de envelhecimento ativo como modelo de intervenção primordial suscitou um conjunto de preocupações científicas, de cariz descritivo ou explicativo (Ribeiro, 2012), que se têm materializado num conjunto de investigações científicas. Entre outros aspetos, estas têm procurado problematizar as dimensões biológicas, psicológicas e sociais do processo de envelhecimento, os seus determinantes e a eficácia de estratégias de intervenção neste domínio. No campo da sociologia, pensar o envelhecimento ativo, implica necessariamente “refletir sobre as condições e critérios da idade e como estes devem ser repensados no contexto das sociedades de modernidade avançada, pautadas pela globalização e pelo risco” (Carendec, 2008; Beck, 2006 cit. por Lopes; Gonçalves, 2012). Os trabalhos de âmbito sociológico desenvolvidos neste domínio têm explorado, então, as dinâmicas sociais que subjazem a uma reconfiguração das estruturas e da organização social, bem como daquelas que estão na génese de um envelhecimento socialmente diferenciado, ainda que persista a necessidade de uma reflexão sociológica própria. (Machado, 2008). Não obstante, são reconhecidos os esforços no sentido da problematização das formas de criação e distribuição de oportunidades de saúde, participação e segurança, “como seja a sua natureza socialmente assimétrica, o seu real alcance e formas de apropriação, ou os contextos sociais e ambientais em que as oportunidades se concretizam” (Ribeiro, 2012, p. 41) Na realidade portuguesa destaca-se a recente reflexão de Lopes e Gonçalves (2012) acerca da reconfiguração de esferas de organização social resultantes da procura de estratégias de resposta aos desafios do envelhecimento da população, as quais tomam forma pelo envelhecimento ativo. Os autores focaram-se particularmente em duas dinâmicas de ampla discussão académicas e políticas: as relações entre mercado de trabalho, por um lado, e das relações familiares, por outro. Os autores concluíram acerca do papel central das relações familiares no bemestar dos indivíduos ao longo da sua vida, o que é sobretudo sentido entre os idosos, considerando o comum afastamento destes doutras esferas da sua vida, nomeadamente do trabalho. Apesar desta reconhecida importância da esfera familiar, os autores alertam para a existência de perspetivas unidirecionais sobre o lugar do idoso que facilmente se traduzem numa imagem negativa sobre este, tendencialmente encarado como um CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 118 consumidor de recursos e não como um recurso em si, nomeadamente ao nível do apoio aos mais novos, sobretudo num cenário de recuo do Estado-Providência. Chamam ainda a atenção para a ausência de medidas políticas concretas relativas ao envelhecimento no seio familiar, contrariamente ao postulado pelo modelo do envelhecimento ativo. Ao nível da intervenção política, o envelhecimento ativo constitui atualmente uma estratégia política fundamental de ampla intervenção no domínio do envelhecimento. Resulta num compromisso político dos Estados com as sociedades (Ribeiro, 2012). O centro das políticas e instrumentos adotados têm sido a manutenção de um estado de saúde saudável entre os mais velhos, preocupação com efeitos diretos na redução dos custos com os sistemas de saúde e de apoio social, um aspeto prioritário no atual cenário de crise económica e de reequilíbrio orçamental da generalidade dos países desenvolvidos, o prolongamento temporal da atividade profissional, com vista ao aumento das taxas de emprego, particularmente dos trabalhadores mais velhos (55 aos 64 anos) e a uma redução dos encargos com o pagamento de pensões, e ainda o incentivo dos mais velhos ao usufruto da sua cidadania por via da integração em processos políticos e comunitários. O papel de destaque que o envelhecimento ativo assumiu na agenda política europeia está patente, nomeadamente, na definição de 2012 como Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade entre Gerações. Este ano teve como objetivos “Valorizar e sublinhar os contributos úteis que as pessoas mais velhas prestam à sociedade e à economia, reforçar a sua independência, bem como a solidariedade entre as gerações” (Comissão Europeia, 2007). No balanço deste ano europeu, a UE-27 evidencia a sua importância para o desenvolvimento de uma dinâmica política que envolveu intervenientes políticos aos mais variados níveis, desde a UE-27, administrações locais e organizações da sociedade civil em representação de várias gerações. Desta dinâmica resultaram propostas de resolução dos problemas decorrentes do envelhecimento demográfico e de aproveitamento das oportunidades a este associadas. Não se tratou portanto apenas de sensibilizar a opinião pública acerca da necessidade e importância de mudar representações e atitudes acerca dos mais velhos mas, além disso, de operacionalizar os resultados alcançados em medidas concretas de promoção do envelhecimento ativo assegurando, assim, a coesão social e a prosperidade com vista ao bem-estar de todas as gerações. É atualmente objetivo da UE-27 promover a solidariedade intergeracional, reconhecendo que o envelhecimento implica a criação de condições a uma maior CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 119 independência e autonomia dos mais velhos o que passam necessariamente por uma repartição equilibrada de recursos e oportunidades entre as gerações e pela criação de uma sociedade que proporcione condições de desenvolvimento aos indivíduos de todas as idades. Para esse efeito tem apresentado um conjunto de documentos que enunciam medidas para a promoção local e regional do envelhecimento ativo e das próprias declarações de compromisso assumidas pelos países-membros, em paralelo à definição autónoma de estratégias no sentido de promover o envelhecimento ativo e recomendações por vários países europeus. Este organismo assume claramente a sua grande determinação em promover este paradigma sendo exemplo disso a formulação dos Princípios Orientadores para o Envelhecimento Ativo e a Solidariedade entre as Gerações. Neste documento enfatiza os contributos dos mais velhos para a economia e para a sociedade potenciados por melhores condições de saúde e educação que estes têm alcançado ao longo das últimas décadas e que podem reforçar maiores contributos dados por eles e a exploração do seu potencial. Contudo, a UE-27 salvaguarda que tal só será possível se existirem oportunidades de bem-estar físico, social e mental ao longo do curso de vida. O paradigma do envelhecimento ativo propõe-se precisamente dar resposta às necessidades de uma maior qualidade de vida dos indivíduos, a melhorar a sua produtividade e a impulsionar a solidariedade entre gerações, bem como aumentar a participação dos mais velhos no mercado de trabalho e as suas taxas de emprego, a par de reduzir a pobreza e a exclusão social, enquadrando-se portanto nas metas da Estratégia Europa 2020. Por esta razão a EU-27 define como princípios orientadores para o envelhecimento ativo e a solidariedade entre gerações os domínios do emprego, da participação na sociedade e de uma vida independente. Não obstante a definição de orientações comuns com base no paradigma de envelhecimento ativo, a UE-27 salvaguarda que a sua aplicação deve atentar as diferenças entre Estados-Membros, nomeadamente do ponto de vista organizacional, dos recursos disponíveis, das suas circunstâncias e dos desafios específicos com que se debatem. Frisa ainda a importância do envolvimento e participação de múltiplos agentes, desde autoridades públicas, ao mais variado nível, a entidades privadas, como empresas, parceiros sociais, organizações da sociedade civil, prestadores de serviços e meios de comunicação social. Reforça também a importância da inovação social e de uma melhor utilização das novas tecnologias enquanto instrumentos de promoção do envelhecimento ativo. CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 126 associações ou outras organizações de cariz política ou social. O foco deverá recair em atividades que propiciem bem-estar aos mais velhos, independentemente da sua maior ou menor valorização social e/ou económica, colocando a tónica nos mais velhos enquanto capital social. Apesar do carácter “não produtivo” destas atividades mais associadas ao lazer, é importante considerar a sua relevância no quotidiano dos mais velhos, nomeadamente ao nível da manutenção de redes sociais, de um estado de saúde satisfatório, a condições cognitivas e ao bem-estar. Trata-se, portanto, de colocar a tónica nos interesses do sujeito e não apenas nos da sociedade que passam, nomeadamente, pela manutenção da dimensão produtiva dos indivíduos. É altualmente inegável a importância que o envelhecimento ativo assumiu nos discursos políticos e nas estratégias de intervenção seguidas no domínio do envelhecimento, bem como ao nível académico e de discussão científica. Não obstante, Ribeiro (2012) considera serem ainda escassas as reflexões científicas aprofundadas sobre este conceito, sobretudo se numa lógica comparativa com outros termos de grande difusão nas áreas da saúde ou da psicologia/sociologia, como são exemplo os conceitos de envelhecimento “saudável” e “bem-sucedido”, respetivamente. O autor justifica este facto, nomeadamente pela curta existência do conceito de envelhecimento ativo, a par da intenção de alguns autores em se absterem da problematização do termo “ativo” por lhe reconhecerem a vinculação a uma imagem positiva do envelhecimento (como participação ou inclusão social). Contudo, algumas críticas têm sido feitas com base no carácter “nebuloso e inespecífico” do conceito do qual decorrem dificuldades de operacionalização pelos próprios agentes que o preconizam. A isto acresce a dificuldade na definição de critérios de envelhecimento ativo de potencial difícil alcance. As críticas referidas remetem necessariamente para a importância de clarificar o que é estar ou permanecer “ativo” para que, assim, possa existir um entendimento comum do conceito, nomeadamente por aqueles que mais ativamente participam na definição e aplicação de estratégias de promoção do envelhecimento ativo. Estão em causa, nomeadamente, agentes políticos, profissionais dos cuidados de saúde e serviços sociais, investigadores ou, de forma mais lata, a sociedade. Uma outra crítica decorre da falta de evidências empíricas quanto à abrangência do conceito. Na opinião de Fernández-Ballesteros et al. (2011), esse radica no explanandum e no esplanands do conceito, ou seja, na dificuldade de dissociação entre outros termos mais frequentemente utilizados, além da sua associação com outros de grande amplitude, tais como “satisfação de vida” e “qualidade de vida”. Daqui resultou CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 127 uma preocupação em discernir aqueles que são os constituintes e os determinantes do processo de envelhecimento, o que nos remete necessariamente para a diferenciação entre o potencial para a realização de atividades, tidas como decorrentes de um envelhecimento ativo e, depois, a sua efetiva concretização. Perante o que Ribeiro (2012) designa de “emaranhado conceptual” surge a necessidade de encontrar mecanismos de clarificação do que é, então, qualidade de vida e, associado, de verificação da validade do modelo da OMS na determinação do mesmo. Para o autor, é essencial a identificação de uma “variável dependente” a partir da qual se possam estabelecer relações de causalidade, como acontece com outras designações, como envelhecimento “bem-sucedido” ou “mal-sucedido”. Não obstante, é reconhecido não ser objetivo do modelo da OMS estabelecer relações de causalidade mas sim identificar aspetos passíveis de influenciar o envelhecimento ao longo da vida, promovendo estratégias mais eficazes e uma visão mais positiva dos idosos. Assim, a existência de evidências científicas acerca dos determinantes do envelhecimento para um maior bem-estar, saúde e qualidade de vida dos idosos é importante aprofundar o conhecimento desses processos para que, assim, se superem obstáculos decorrentes das dificuldades na sua mensuração e da clarificação dos processos que comporta. Importa ainda considerar um outro risco possivelmente decorrente das estratégias de envelhecimento ativo e que decorre do seu possível carácter coercivo, a partir do momento em que estas se constituem enquanto uma “obrigação” para os mais velhos, impelidos necessariamente a aproveitar as oportunidades do envelhecimento ativo (Lopes; Gonçalves, 2012). Para aqueles que não se enquadram nestas estratégias, seja por opção, por não se inserirem na estratégia delineada ou por desenvolverem atividades de menor valor social ou com pouca relevância económica, ao abrigo de uma leitura homogénea dos mais velhos, é grande o risco de marginalização. Exemplo disso são os mais velhos dentro dos idosos (75 ou mais anos) que por terem uma maior probabilidade de perda mais significativa em termos físicos e cognitivos, em consequência da sua idade, se podem encontrar longe dos requisitos de envelhecimento ativo. Este conceito não deve, contudo, ter um carácter demasiadamente restritivo e ambicioso que “não reconheça potenciais de otimização adaptativa individuais (sobretudo em contextos e populações fragilizadas) pode gerar novas formas de idadismo, no qual o medo de envelhecer é substituído pelo medo de envelhecer com incapacidade, improdutivo e à margem do idealizado, no qual idosos dependentes sofrerão marginalização” (Angus; Reeve, 2006 cit. por Ribeiro, 2012). É importante, CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 128 portanto, uma lógica processual, em detrimento de uma focada em resultados. Em consequência, deverão prevalecer critérios de êxito objetivamente identificáveis mas que sejam variados e flexíveis e que incluam perspetivas (sociais, cientificas, pessoais), critérios (objetivos e subjetivos) e normas (funcionais, estatísticas ou ideais). A uniformidade de políticas de envelhecimento ativo remete-nos uma vez mais para os perigos de uma construção social do grupo dos idosos como possuindo características, objetivos e expetativas idênticas. De outra forma, as posições individuais e as necessidades de cada indivíduo têm que ser perspetivadas a partir dos próprios e não devem, portanto, ser exteriorizadas (Moody, 2006). Importa, então, atentar no alerta lançado por Lopes e Gonçalves acerca dos “riscos opressivos do conceito ao determinar padrões e/ou perfis demasiado restritivos e a possível marginalização de indivíduos que não pertencendo a grupos culturalmente dominantes poderão ver reduzidas as possibilidades de integrar a representação coletiva desse modelo positivo de envelhecer” (Lopes, Gonçalves 2012, p. 47). Para Almeida (2007), a imposição de um modelo de envelhecimento ativo universal que imponha padrões exteriores aos indivíduos nega objetivamente aos próprios, comunidades e culturas o direito à reconhecida diversidade existente entre aqueles que partilham uma idade dentro de um mesmo grupo etário. Para tal, é essencial que qualquer estratégia de envelhecimento ativo atente no ciclo de vida dos indivíduos aos quais se dirige. Neste capítulo demonstrámos que o envelhecimento é um fenómeno social total e, por isso, com múltiplas implicações na vida individual e social. Não obstante ser um processo biológico natural e irreversível, a procura constante de uma melhor qualidade de vida e bem-estar generalizado dos indivíduos, fruto dos avanços na prestação de cuidados de saúde, da prática de atividade física, de uma melhor alimentação e da adoção de novos estilos de vida, tem possibilitado um envelhecimento mais saudável e com impactos mais atenuados, tanto do ponto de vista físico como psicológico. Há, então, um menor declínio das capacidades físicas e cognitivas dos indivíduos à medida que estes vão envelhecendo. As abordagens sobre o envelhecimento, nomeadamente as desenvolvidas no âmbito da Sociologia, refletem a evolução na forma de perspetivar os seus impactos individuais e sociais. Da visão dos mais velhos como um fardo e um problema social, CAPÍTULO II. Abordagens Sociológicas ao Envelhecimento 129 tributário de paradigmas que olhavam para os mais velhos como inúteis, passamos hoje a perspetivas que valorizam o conjunto de experiências em múltiplas esferas da vida dos indivíduos para a forma como mais tarde estes vão experienciar o envelhecimento. Este passou então a ser entendido como resultado de todo o curso de vida e não apenas como uma derradeira fase da vida que se seguia naturalmente à adultez. Estas novas perspetivas atentas a todo o percurso de vida dos indivíduos chamam, então, a atenção para a importância de considerar a subjetividade na vivência do envelhecimento. Não só do ponto de vista científico se desenvolveram novas perspetivas sobre o envelhecimento. Houve também uma alteração das representações da sociedade sobre o processo de envelhecimento e, consequentemente, da posição dos mais velhos na estrutura social. Resultado desta nova conceção sobre o envelhecimento são as próprias políticas de promoção do envelhecimento ativo enquanto estratégia de reposta ao carácter estrutural do envelhecimento demográfico e às suas consequências para as sociedades. Este paradigma tem natureza política e é suportado na promoção da saúde, bem-estar e participação social dos mais velhos. Atualmente enforma as orientações políticas direcionadas para o envelhecimento promovidas pela UE-27. CAPÍTULO III Dinâmicas Demográficas na União Europeia e em Portugal CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 133 Nas últimas décadas do século XX os países desenvolvidos foram marcados por novas dinâmicas demográficas resultantes de uma diminuição gradual da fecundidade e da mortalidade. Em consequência, também o ritmo de crescimento da população abrandou. As pirâmides demográficas desses países começaram a assumir uma nova configuração marcada por um estreitamento da base, resultante de uma diminuição do número de nascimentos e, portanto, dos individuos nos escaçõlões etários mais jovens, e por um alargamento do topo consequente de um aumento absoluto e relativo da população mais velha. Este processo de envelhecimento demográfico assume-se atualmente como tendo um carácter estrutural que marca inequivocamente a evolução esperada da população mundial. Neste Capítulo começamos por explorar o conceito de envelhecimento demográfico focando, particularmente, as abordagens da Demografia ao mesmo. Discutimos também o envelhecimento demográfico no contexto europeu e português, em específico, e concluímos dando conta das previsões de evolução demográfica para o horizonte de 2060. 3.1. CONCEITO DE ENVELHECIMENTO DEMOGRÁFICO Ao longo do tempo, a Demografia tem ocupado um papel central na recolha e sistematização de informação acerca dos movimentos da população, sejam estes naturais ou decorrentes de movimentos migratórios, bem como na definição de grandes tendências demográficas, nomeadamente do envelhecimento demográfico. Esta informação tem constituído uma importante ferramenta de trabalho para a análise realizada posteriormente pelas ciências sociais, nomeadamente pela Sociologia. Inicialmente, a Demografia produzia essencialmente dados quantitativos. Na atualidade está direcionada para uma produção de carácter mais qualitativo, assumindo “novas abordagens epistemológicas e teóricas, assim como reflete os contributos da interdisciplinaridade como princípio epistemológico fundamental” (Dias; Rodrigues, 2012, p. 180). Neste sentido, a análise que faremos acerca do conceito de CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 134 envelhecimento demográfico será alicerçada, num primeiro momento, numa retrospetiva dos principais contributos teóricos da Demografia. Na década de 1930, Thompson (1929) observou profundas modificações no perfil demográfico dos países desenvolvidos, especialmente nos europeus. Em concreto, identificou tendências de oscilação da natalidade e da mortalidade ao longo do tempo que promoveram um aumento populacional significativo no início do século XX, o qual foi designado por “revolução demográfica” e que se veio a constituir enquanto grelha de leitura das transformações demográficas. Este modelo foi desenvolvido por Landry (A., 1934)que tentou caracterizar mais detalhadamente as variações observadas nos indicadores demográficos. Não obstante a relevância dos contributos decorrentes deste modelo para a análise das mudanças observadas ao nível demográfico, a sua limitação explicativa atribuiu a este modelo um carácter essencialmente descritivo da evolução da fecundidade e mortalidade. Por conseguinte, este modelo de “revolução demográfica” não pode ser entendido enquanto modelo demográfico com robustez suficiente para suportar uma análise ampla e completa das tendências populacionais notadas neste período (Nazareth, 2009). O rápido e crescente aumento da população mundial que se continuou a observar até à década de 1960 deu um novo fôlego à análise demográfica. Neste período, a modernização das sociedades adquiriu um papel particularmente importante na explicação das alterações no perfil demográfico dos países. Considerava-se que as melhorias generalizadas no bem-estar e na saúde dos indivíduos, que decorriam precisamente dos efeitos da modernização, constituíram o mote para uma alteração nos padrões demográficos (Fernandes, 2008). Neste período, a Demografia encetava esforços essencialmente para descortinar as causas subjacentes à redução da taxa de mortalidade, procurando associá-la às melhorias nas condições de saúde decorrentes do desenvolvimento das sociedades. É a partir deste momento que podemos situar o início de uma análise demográfica extensiva das causas e consequências das variações nos indicadores demográficos, ainda que direcionada para a mortalidade. Em consequência, o modelo de revolução demográfica começou a perder o seu carácter de descritor de grandes tendências demográficas e começou a assumir um carácter mais analítico e, assim, passível de explicar o comportamento demográfico (Weeks, 2007). Na década de 1970, o trabalho de Ansley Coale deu um novo impulso à análise demográfica, na medida em que se centrou na variação da taxa de fecundidade enquanto variável também determinante das dinâmicas demográficas. O autor procurou explicar CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 135 os motivos subjacentes à diminuição da fecundidade que se observava já em alguns países mais desenvolvidos. Além disso, Coale atribuiu particular importância ao papel de fatores de ordem social, cultural ou religiosa para a alteração dos indicadores demográficos e, em concreto, no comportamento natalista. A designação de transição demográfica surgiu com Frank Notestein para designar “a passagem de um estado de equilíbrio, em que a mortalidade e a fecundidade têm níveis elevados, para um outro estado de equilíbrio, em que a mortalidade e a fecundidade apresentam baixos níveis, na sequência ou paralelamente a um processo de modernização” (Nazareth, 2009, p. 40). Atualmente, a transição demográfica é um dos modelos teóricos mais importantes da Demografia. Constitui uma importante grelha de leitura das alterações no perfil demográfico das populações, tendo não só uma vocação europeia, para a qual estava vocacionada inicialmente por ter sido nos países europeus que primeiramente se começaram a observar alterações no perfil demográfico mas, na atualidade, também à escala planetária por se estender a todos os países desenvolvidos. A teoria da transição demográfica considera a existência de quatro fases de evolução demográfica caracterizadas por diferentes estádios dos indicadores populacionais (Nazareth, 2009). A primeira fase, de quase-equilíbrio ou quasetransição é marcada por níveis elevados de fecundidade e mortalidade. O elevado número de filhos é explicado à luz de más condições higiénico-sanitárias que, por sua vez, estão na origem de uma elevada mortalidade. O ritmo de aumento dos nascimentos é acompanhado em paralelo pelo aumento do número de mortes. Do consequente baixo número de jovens e de idosos resulta uma pirâmide etária estreita tanto na base como no topo. Nesta fase, o crescimento natural da população é muito baixo. Esta fase foi primeiramente observada nos países mais desenvolvidos da Europa no século XVIII. A segunda fase de transição é caracterizada por uma diminuição da mortalidade enquanto consequência direta de melhores condições de higiene e por uma melhoria dos cuidados de saúde prestados à população. Por sua vez, a fecundidade mantém-se elevada. Deste desequilíbrio entre um menor número de mortes e a manutenção de um elevado número de nascimentos resulta um crescimento positivo da população. É este aumento populacional que origina um alargamento da base da pirâmide etária que traduz um maior peso dos grupos etários jovens. Esta fase foi observada no início do século XX na generalidade dos países em desenvolvimento. CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 142 funcional face à cronológica, que enforma as atuais perspetivas teóricas sobre o envelhecimento (Guillemard, 2010), está a distinção entre as designadas terceira e quarta idades. Mais do que um carácter quantitativo, as idades da velhice assumem um carácter qualitativo. Para Balthes e Smith (2003) os aspetos mais positivos da terceira idade radicam na expectativa de uma vida mais prolongada e com melhores condições físicas e psicológicas, em maiores reservas cognitivas e emocionais, numa mais eficaz gestão dos ganhos versus as perdas associadas ao envelhecimento e, assim, de um maior bem-estar. A passagem para a quarta idade implica a ocorrência de um maior número de perdas, nomeadamente da degradação do estado físico e cognitivo dos indivíduos, de uma menor capacidade de aprendizagem, uma maior prevalência de patologias, nomeadamente ao nível da demência, índices mais elevados de dependência face a terceiros, bem como uma maior fragilidade e morbilidade. A categorização por idades revela-se fundamental na forma como percebemos as pessoas, na medida em que “a idade funciona como um marcador social importante, determinando os papéis sociais, o estatuto, o poder e as responsabilidades que atribuímos aos diferentes grupos etários” (Marques et al., 2012, p. 58). Pensar sobre o processo de envelhecimento demográfico implica pensar também sobre a condição de velho, isto é, sobre as construções e representações sociais sobre a velhice. Comummente, os indivíduos tendem a associar este termo à geração anterior à sua ou, então, para categorizar um subgrupo específico da população, nomeadamente estudantes, trabalhadores ou pensionistas mais velhos. Por via de um questionário do Eurobarómetro (2012) conduzido entre Setembro e Outubro de 2011, perguntou-se aos inquiridos, com 15 ou mais anos de idade dos 27 países da UE-27, com que idade consideravam que as pessoas são velhas. A média das respostas dadas foi de 63,9 anos, sendo que apenas um em cada seis inquiridos se descreveu como velho. Do ponto de vista da definição estatística de velho, o Eurostat assume que “não há uma definição estatística reconhecida de «velho» ou “«mais velho»” (Eurostat, 2012a, p. 12). Em consequência, a análise estatística feita por organismos como este não se reporta ao processo de envelhecimento populacional per se, mas sim numa análise do volume e estrutura dos grupos etários, evidenciando diferenças entre estes. Uma outra dificuldade sentida na definição de limites à velhice decorre das assimetrias populacionais entre países, nomeadamente entre os membros da UE-27. Estas têm natureza administrativa, nomeadamente pela variedade de idades de passagem à reforma nos países membros, em diferenças demográficas decorrentes dos diferentes CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 143 padrões de esperança de vida observados e em variações subjetivas que decorrem, nomeadamente, de diferentes opiniões quanto à qualidade de vida experienciada pelas pessoas mais velhas. Apesar da compreensível necessidade de definir grupos etários, para utilização com fins estatísticos nomeadamente, é importante ter presente a necessidade de evitar análises generalistas dos idosos com base na definição de limites etários que os classificam como velhos. À semelhança do que já foi discutido no Capítulo 2, reafirmamos aqui que “os idosos não constituem um grupo homogéneo, nem do ponto de vista das práticas sociais e das representações simbólicas, nem do ponto de vista das expectativas face à vida e ao futuro” (Dias; Rodrigues, 2012, p. 186). Deste modo, necessidade de serem definidos limites etários para categorizar os indivíduos para efeitos específicos não pode ser confundida com a desvalorização da sua individualidade e da vivência subjetiva do envelhecimento Constança Paúl (2005a) apresenta uma visão positiva sobre as atuais representação e atitudes face ao envelhecimento. Para a autora, a sua evolução ao longo do tempo reflete não só um maior conhecimento sobre a componente biológica do envelhecimento, bem como das relações sociais e da cultura dos diversos momentos históricos. Apesar de não perspetivar os idosos enquanto grupo de risco, Paúl não nega a sua maior vulnerabilidade. Acrescenta, contudo, que a mesma pode ser compensada por via de um reequilíbrio entre o idoso e o seu meio ambiente, conseguido através de estratégias de adaptação. Como discutiremos no Capítulo 4, o recurso a mecanismos de adaptação, sobretudo os alicerçados na experiência profissional acumulada, revelam-se essenciais para a permanência dos trabalhadores mais velhos no mercado de trabalho. Atualmente é importante ultrapassar a tradicional associação entre velhice, doença e fragilidade e considerar que “os membros mais velhos da sociedade que continuam a ser ativos têm o potencial de dar uma contribuição importante à sociedade, por exemplo, através da extensão da sua permanência no mercado de trabalho ou da sua participação na vida familiar ou comunitária” (Eurostat, 2012a, p. 28). As políticas desenvolvidas nesta área devem focar-se no encorajamento das pessoas mais velhas a continuarem saudáveis e autónomas, tanto quanto possível. O indicador de esperança de vida sem incapacidade mostra que “em 2008, as mulheres com 65 anos na UE-27 poderiam esperar viver, em média, mais 8,4 anos livres de qualquer incapacidade, equivalente a 40,5% do seu tempo de vida restante” (Eurostat, 2012a, p. 28). Existe pouca diferença no caso dos homens com 65 anos uma vez que, na mesma CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 144 data, poderiam esperar viver sem qualquer incapacidade apenas menos 0,2 anos, embora seja equivalente a quase metade do seu tempo de vida restante (47,8%). Os Estados-membros da UE-27 onde uma proporção elevada de pessoas idosas vive sem qualquer forma de incapacidade são, provavelmente, caracterizados pelas suas populações idosas mas ativas, saudáveis e participativas e que menos recorrem a instalações e cuidados médicos. A Suécia destaca-se dos restantes Estados-membros a este respeito “uma vez que os homens suecos com 65 anos poderiam esperar viver mais 13,6 anos livres de qualquer forma de incapacidade em 2009, enquanto as mulheres suecas poderiam esperar viver mais 14,6 anos sem qualquer forma de incapacidade” (Eurostat, 2012a, p. 29). Isto representa 74,8% do tempo de vida restante dos homens suecos e 69,1% do tempo restante das suecas. Apesar de os valores mais elevados terem sido registados na Suécia, também os países Nórdicos se posicionam à frente dos restantes Estado-membros relativamente a este indicador. O Eurostat adianta que, em Portugal, em 2009 os homens com 65 anos poderiam esperar viver mais 6,6 anos sem qualquer incapacidade – 38,4% do seu tempo restante – e as mulheres poderiam esperar viver mais 5,4 anos sem qualquer incapacidade – 26,6% do seu tempo restante –, para uma esperança de vida de mais 17,1 anos aos 65 anos. A curto prazo, a migração pode desempenhar um papel importante no alívio do desequilíbrio demográfico, colmatando, por exemplo, insuficiências específicas do mercado de trabalho. Contudo, “é largamente aceite que o perfil demográfico envelhecido da EU-27 não pode ser desfeito através da introdução de imigrantes em ordem a retificar o desequilíbrio futuro esperado entre as pessoas em idade ativa e as pessoas idosas” (Eurostat, 2012a, p. 30). Para além disso, os imigrantes também se irão tornar um dia idosos e potencialmente dependentes. A inversão do envelhecimento demográfico dependerá, sobretudo, de um aumento da fecundidade, na medida em que apenas um maior número de nascimento poderá mitigar os efeitos do atual processo de envelhecimento demográfico. Os impactos do envelhecimento podem, contudo, “variar dependendo não só de fatores genéticos, mas, também, de um conjunto de outras características, como a profissão, o rendimento, o estilo de vida ou a qualidade de vida” (Eurostat, 2012a, p. 15). A relevância do envelhecimento demográfico suscitou um crescente interesse não só a nível político e económico mas também da ciência, nomeadamente em áreas como a demografia, sociologia, psicologia ou medicina. Estas têm procurado caracterizar este processo, tanto do ponto de vista biológico como psicológico e social, CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 145 analisar as suas causas, prever o impacto das suas consequências e identificar diferenças radicadas em indicadores como o país, sexo ou classe social. Da procura de um maior conhecimento sobre o processo de envelhecimento demográfico decorre, também, a previsão de cenários demográficos. A este respeito, o INE e o Eurostat têm elaborado e atualizado cenários possíveis que têm como limite temporal o ano de 2060. A projeção demográfica é fulcral para a definição de estratégias de combate ou atenuação do envelhecimento demográfico, atendendo às suas múltiplas implicações, nomeadamente sociais e económicas, e os consequentes desafios que este fenómeno coloca aos Estados e às sociedades, em sentido lato. Depois de termos explorado o conceito de envelhecimento demográfico, aflorando as suas causas e principais abordagens teóricas, é momento de detalharmos as especificidades deste processo na UE-27 e, em concreto, em Portugal. Faremos uso dos resultados dos principais indicadores demográficos mais recentes disponibilizados pelo INE e pelo Eurostat. Esta reflexão será apresentada no ponto seguinte. 3.2. ENVELHECIMENTO DEMOGRÁFICO NO CONTEXTO EUROPEU E PORTUGUÊS A Europa foi a primeira região do mundo a passar por todas as fases da transição demográfica. Particularmente a partir da década de 1970, os países europeus passaram de um estado de equilíbrio entre níveis elevados de fecundidade e mortalidade para um outro, caracterizado por níveis baixos nestes dois indicadores (Fernandes, 2008). Como é característico da quarta fase da transição demográfica, um baixo número de nascimentos combinado com um reduzido número de mortes resultou num processo de estreitamento da base da pirâmide etária e de alargamento do seu topo em consequência da maior proporção de idosos. A Europa iniciou um processo de envelhecimento demográfico esperando-se o seu reforço nas décadas seguintes (Eurostat, 2012a, p. 7). Portugal não ficou indiferente a este processo tendo também sido palco de profundas alterações demográficas, nomeadamente ao nível da emigração, das quais resultaram um progressivo e duradouro envelhecimento demográfico. CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 146 Atualmente, o continente europeu mantém-se como a região mais envelhecida do globo, registando percentagens baixas de natalidade/fecundidade e mortalidade, a par de um elevado índice de longevidade. Relativamente à baixa fecundidade, o principal determinante do envelhecimento ou rejuvenescimento de uma população, os valores apresentados no gráfico abaixo ilustram como a grande maioria dos países membros se encontram significativamente abaixo do valor de 2,1 necessário para a renovação de gerações e para a atenuação do fenómeno de envelhecimento demográfico. Gráfico 1. Índice sintético de fecundidade nos países da União Europeia 27 em 2011 Em consequência dos baixos valores de fecundidade na UE-27 é crescente o peso dos grupos etários séniores, sobretudo de idade igual ou superior a 80 anos, os quais adquirem crescente importância comparativamente aos mais jovens (até 14 anos). Acresce ainda o ritmo lento de crescimento populacional no espaço europeu, o qual não foi atenuado com a entrada de novos países membros. A generalidade dos países membros apresenta um crescimento natural negativo ou perto de zero e um acentuado crescimento migratório. Nos países do oeste europeu, nos quais se inclui Portugal, é menor o crescimento total e natural. O facto do envelhecimento populacional ter um carácter progressivo ao longo das últimas décadas evidencia que este não é um fenómeno conjuntural mas sim uma Fonte: Eurostat, 2013. CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 147 característica estrutural e duradoura do perfil populacional da generalidade dos países europeus, incluindo Portugal. Neste país, à semelhança do observado na generalidade dos países desenvolvidos “após algum ímpeto de celebração inicial pelo significado civilizacional dos acréscimos de longevidade, deu lugar a um conjunto de preocupações que, rapidamente, catapultaram as dinâmicas de recomposição demográfica na base desse envelhecimento para o estatuto de problema social” (Lopes; Lemos, 2012, p. 20) No quadro abaixo apresentamos uma compilação de alguns indicadores demográficos com vista a ilustrarmos o processo de envelhecimento demográfico na UE-27 19 . Os resultados atestam que os valores do índice de fecundidade não asseguram a renovação de gerações, a qual só seria possível se cada mulher em idade fértil tivesse, pelo menos, 2,1 filhos. Os dados atestam ainda a estabilização dos níveis de mortalidade em torno das dez mortes por cada mil habitantes. No sentido contrário, a esperança de vida à nascença tem aumentado de forma gradual e significativa situando-se, em 2009, em torno dos 77 anos para os homens e nos 83 para as mulheres. Quadro 8. Indicadores de natalidade e mortalidade na UE-27 Anos Índice sintético de fecundidade Taxa bruta de mortalidade (‰) Esperança de vida à nascença (anos) Homens Mulheres Total 2002 1,46 9,9 74,5 80,9 77,7 2003 1,47 10,0 74,6 80,8 77,8 2004 1,50 10,1 75,2 81,5 78,4 2005 1,51 9,6 75,4 81,6 78,5 2006 1,54 9,8 75,8 82,0 79,0 2007 1,56 9,6 76,1 82,2 79,2 2008 1,60 9,7 76,4 82,4 79,4 2009 1,59 9,7 76,7 82,6 79,7 Fonte: Eurostat/Pordata, 2010. Os resultados dos indicadores apresentados no quadro anterior são reflexo de profundas mudanças na estrutura populacional da UE-27 observadas nas últimas décadas do século XX. Considerando a totalidade dos países membros, no final de 2011 19 A opção pelo horizonte temporal entre 2002 e 2009 foi ditado pela própria disponibilidade de dados do Eurostat. CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 148 existiam mais de 88 milhões de pessoas com 65 e mais anos, o que equivale a cerca de 17,5% da população total. Já o grupo etário dos mais novos, com idade igual ou inferior a 14 anos, representava 15,6% (Eurostat, 2012b). Dados empíricos confirmam portanto que a diminuição do peso dos mais jovens tem sido acompanhada por um aumento do peso dos mais velhos, tendência observável ao longo do tempo. Estima-se que “o número de pessoas idosas vá aumentar de forma acentuada […] Quase que duplicará, aumentando de 85 milhões em 2008 para 151 milhões em 2060 na União Europeia. O número dos muito idosos (com 80 anos e mais) aparece prospetivado como aumentando ainda mais rapidamente, quase triplicando de 22 milhões em 2008 para 61 milhões em 2060” (DGECFIN, 2009, p. 181). Apesar dos dados revelarem um processo de convergência demográfica global da UE-27, é importante considerar a existência de diferenças entre os países membros que decorrem da sua própria estrutura populacional, bem como de determinantes sociais, políticos e económicos (Nazareth, 2009a). Além disso, importa atentar também nos diferentes ritmos de mudança do perfil populacional de cada país, não obstante a diminuição da fecundidade ser causa comum do processo de envelhecimento. A respeito da fecundidade é importante considerar as políticas de incentivo à natalidade e à família definidas pelos vários países, as quais têm elevado potencial de alterar os comportamentos natalistas, incentivando ou limitando o número de nascimentos. A este respeito, organismos como o Intergrupo da Família e Protecção da Infância do Parlamento Europeu e o Comité Económico e Social Europeu têm lançado sucessivos apelos no sentido da necessidade da definição e adoção de políticas de incentivo à natalidade nos países europeus enquanto medida de combate ao envelhecimento demográfico. Esta preocupação foi também manifestada recentemente através de uma petição apresentada ao Parlamento Europeu em 2012, na qual várias associações e federações europeias ligadas à família solicitaram a realização de um relatório acerca da situação natalista na Europa, bem como a aprovação de uma resolução sobre as políticas natalistas e familiares. Um dos objetivos deste documento será proceder a uma comparação entre as políticas familiares adotadas pelos Estadosmembros da UE-27 com vista à partilha das melhores práticas neste domínio. Tendo como horizonte temporal 1990 a 2004, foi realizado um estudo comparativo das políticas familiares nos então 15 estados membros da UE-27, o qual revelou que são os países do Norte da Europa aqueles que estão mais desenvolvidos a este nível, ocupando uma posição claramente superior a Portugal (Pereira; Toledo, CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 149 2004). Portugal partilhava os últimos lugares ao nível das políticas familiares juntamente com Espanha, Grécia e Itália. No lado oposto estavam países como a Dinamarca e a França cujo resultado das políticas natalistas e familiares adotadas ao longo do tempo se reflete no elevado número de nascimentos registado. Em 2010 os países nórdicos e a França mantinham-se com os valores de ISF mais elevados da Europa. Na França nasceram cerca de 2,03 crianças por mulher em idade fecunda (um valor próximo dos 2,1 necessários para a renovação de gerações), 1,87 na Dinamarca, 1,98 na Suécia e 1,95 na Noruega (Eurostat, 2012b). No caso particular de Portugal, os estímulos à natalidade adotados nas últimas décadas prendem-se essencialmente com a alteração das condições de trabalho e com incentivos financeiros. O primeiro abarca a possibilidade dos progenitores poderem acompanhar os seus filhos após o nascimento ou poderem dedicar parte do tempo de trabalho para a amamentação. O segundo prende-se com a atribuição de subsídios, nomeadamente o abono familiar a crianças e jovens. Além destes incentivos diretos há a considerar o impacto da ação do Estado ao nível dos sistemas de saúde e de educação, fulcrais no momento de opção pela parentalidade. Contudo, as medidas adotadas constituíram um “esforço financeiro com efeitos pouco óbvios sobre a evolução do número de nascimentos” (Rosa; Chitas, 2010). De facto, apesar de uma maior natalidade estar associada a incentivos económicos, a verdade é que não depende exclusivamente destes. Relaciona-se, também, com um conjunto de aspetos associados que vão desde prestações sociais, benefícios fiscais, serviços de cuidados às crianças, redes de apoio familiar, flexibilidade de horários de trabalho e incentivos ao trabalho em part-time (Pereira; Toledo, 2004). Mais recentemente o Comité Económico e Social Europeu no relatório sobre O papel das políticas da família no processo das alterações demográficas apresentou um conjunto de recomendações ao nível das políticas familiares na UE-27. Nesse relatório reconhece-se que “para um sistema ser plenamente eficaz, é preciso que a oferta de serviços e os mecanismos de apoio respondam às expectativas das famílias e dos pais ou futuros pais. Essas expectativas podem variar de país para país consoante a cultura nacional, os costumes sociais e as tradições” (CESE, 2011, p. 7). O mesmo parecer afirma que uma política familiar global deve incluir incentivos fiscais e prestações sociais, a promoção da igualdade entre géneros em contexto laboral, serviços e CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 150 infraestruturas de apoio a crianças, medidas de apoio ao equilíbrio entre a vida familiar e laboral, nomeadamente o trabalho a tempo parcial e as licenças parentais. Para efeitos de comparação entre países membros, importa notar que foi na Letónia que, em 2010, se observou um índice de fecundidade mais baixo (1,17), a par da Hungria (1,25), contrastando com a Irlanda (2,07) e França (2,03). Quanto à esperança de vida à nascença, em 2009 (ano com informação disponível para todos os países) esta era menor na Lituânia (73,2), Letónia (73,2), Roménia (73,5) e Bulgária (73,7) e mais elevada na Espanha (81,9) e Itália (82,1). Em 2011, os países onde o envelhecimento na base foi mais expressivo, dado o menor volume de jovens com idade até 14 anos, foram a Bulgária (13,2), Alemanha (13,4%) e Itália (14,0%). Um envelhecimento mais acentuado no topo, pelo aumento do peso dos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, observou-se na Alemanha (20,6%) e Itália (20,3%) (Eurostat, 2012a, p. 26). O peso relativo dos idosos no total da população intensificou-se com o número de nascimentos a decrescer em simultâneo com o aumento da longevidade. Para além disso, a população da UE-27 vive mais tempo do que nunca, não obstante a diferença da esperança de vida entre os países membros: na Itália e em Espanha esta situa-se perto dos 82 anos enquanto em países como a Bulgária, Roménia, Letónia e Lituânia oscila entre os 72 e os 73 anos. Quanto ao peso do grupo etário dos 65 ou mais anos, entre 1980 e 2010, a parcela deste segmento populacional no total da população europeia cresceu 3,7 pontos percentuais para atingir os 17,4% em 2010. Verificou-se “um crescimento particularmente rápido na Eslovénia, na Alemanha, na Itália, nos Estados-membros Bálticos e na Grécia, uma vez que a parcela da população com 65 ou mais anos no total da população cresceu, pelo menos, 5 pontos percentuais” (Eurostat, 2012a, p. 19). Um aumento menos significativo deste grupo etário verificou-se no Luxemburgo e na Suécia – que registaram um aumento de menos de 1 ponto percentual –, enquanto a Irlanda foi o único Estado-membro a registar um decréscimo (ainda que apenas de 0,1 pontos percentuais). O Eurostat acresce que apesar do maior número de mulheres idosas face ao dos homens, o número destes últimos cresceu a um ritmo mais rápido até 2000, o que veio redesenhar a diferença de género neste grupo etário. Também na idade mediana da população europeia, a qual divide a distribuição etária de toda a população em duas partes iguais, com 50% das pessoas acima da idade mediana e as outras 50% abaixo da idade mediana, se observam diferenças CAPÍTULO III. Dinâmicas Demográficas na UE-27 e em Portugal 151 significativas entre países. A idade mediana na UE-27 a 1 de Janeiro de 2010 era de 40,9 anos. Os dados do Eurostat (2012a) revelam que este indicador não sofreu alterações entre 1960 e 1980, altura após a qual se observou um processo de envelhecimento mais intenso na Europa. Em Portugal, a idade mediana em 1960 era de 27,8 anos, tendo passado para 40,7 anos em 2010. Este valor reforça a intensidade e rapidez do envelhecimento da população portuguesa. No caso da restante UE-27, os dados indicam que os três Estados-Membros com idades medianas mais altas em 2010 foram a Alemanha (44,2 anos), a Itália (43,1 anos) e a Finlândia (42,0 anos), em contraste com a Irlanda (34,3 anos), Chipre (36,2 anos) e Eslováquia (36,9 anos). As projeções populacionais do Eurostat sugerem que o ritmo ao qual a idade mediana está a aumentar irá abrandar nas próximas décadas, estimando-se que estabilize nos 47,6 anos – cerca de 15 anos mais do que um século antes – em 2060. Entre os Estados-membros, a Suécia foi o que registou uma idade mediana mais elevada a 1 de Janeiro de 1960: 36,0 anos. No entanto, na década de 1990 foi ultrapassada pela Itália (38,5 anos em 1995), que, por sua vez, foi substituída pela Alemanha uma década mais tarde (41,8 anos em 2005, aumentando para 44,2 anos em 2010. Na década de 1960, o crescimento populacional observado na Europa deveu-se sobretudo ao saldo natural positivo, considerando o maior número de nascimentos face aos óbitos. Contudo, “as taxas de fecundidade relativamente elevadas que foram experienciadas nas décadas pós-guerra caminharam, lentamente, para um fim, enquanto a esperança de vida aumentou” (Eurostat, 2012a, p. 25). De meados da década de 2000 em diante, algumas evidências sugerem que as taxas de fecundidade começaram a subir novamente em muitos dos Estados-membros da UE, e, como resultado, o saldo natural na UE-27 aumentou ligeiramente. O forte processo de envelhecimento na Europa evidenciado nos dados anteriores colocam o continente em situação “comum com muitas outras regiões do mundo [pois] está a passar por uma mudança significativa na sua estrutura populacional [os europeus] estão a viver vidas mais longas e saudáveis do que antes, e é esperado que este padrão continue, paralelamente aos avanços da medicina e aos padrões melhorados de vida” (Eurostat, 2012a, p. 18) Os dados apresentados anteriormente reforçam as diferenças já apontadas relativamente aos ritmos de envelhecimento demográfico na UE-27 que não pode, portanto, ser analisado de forma homogénea. São estas divergências que fundamentam a necessidade de uma análise particular do envelhecimento demográfico em Portugal. CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 254 levou a que, nesse ano se aposentassem 681 médicos e 590 enfermeiros, números substancialmente superiores aos previstos em 2009 aquando a realização do estudo (2012a). Esta corrida às aposentações veio alterar o cenário de um mais elevado fluxo de aposentações previsto apenas a partir de 2016. Com base nos números de 2007, este estudo previa que o número de aposentados fosse já superior aos médicos formados. O maior fluxo às aposentações, com a manutenção ou mesmo diminuição da oferta prevista para os anos seguintes, veio alterar o cenário previsto, fazendo antever um maior défice de médicos, sobretudo na especialidade de medicina geral e familiar, uma das mais carenciadas. No início de 2013 foi inclusive publicada uma notícia onde o vice-presidente da Associação de Médicos de Clínica Geral esperava que 1000 médicos de família pedissem a aposentação, o que equivale a um em cada cinco profissionais desta carreira (Baltazar, 2013). A projeção de aposentação dos médicos resultante do estudo coordenado por Santana (2009) apontava para 8 190 saídas até 2020, o que correspondia a 35,2% do total de profissionais deste grupo em 2007. No geral, o índice de envelhecimento das especialidades entre 2008 e 2020 foi calculado em 45%. No global, o potencial de renovação de gerações foi de 80%, não obstante uma grande diversidade entre especialidades. As previsões então realizadas indicavam que a carreira de clínica geral seria a mais afetada, esperando-se que entre 2008 e 2020 se aposentassem 58,9% dos médicos ativos e afetos à mesma em 2007 no SNS. Seguia-se a carreira em saúde pública, com uma perda de 51% dos efetivos de 2007 e de 37% dos médicos na rede hospitalar. As regiões onde esta perda se previa mais acentuada eram o Alentejo (41,5%) e o Algarve (39,5%), particularmente na carreira médica de clínica geral, e Lisboa e Vale do Tejo (37,5%), especialmente na rede hospitalar. O Norte e o Centro foram as regiões onde se previu uma menor perda destes profissionais, além de um equilíbrio entre as saídas na rede hospitalar e de clínica geral. No Norte, espera-se uma diminuição de 14,3% dos médicos em carreira hospitalar e 15,3% em clínica geral. Segundo a tipologia das estruturas de saúde, este estudo previa a saída de 26% dos médicos afetos aos cuidados hospitalares até 2020. No Norte esta perda calculou-se em 21,5%, o valor mais baixo entre as regiões portuguesas. Nos cuidados primários a perda estimada foi de 55,7% e, no Norte, de 52,7%. Até 2020 este estudo prevê um saldo positivo de médicos para a região Norte, independentemente do cenário de necessidades considerado, o qual será comum a todas as estruturas prestadoras de cuidados de saúde. Na rede hospitalar em concreto, previa- Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 255 se que todas as especialidades seguissem uma tendência de evolução positiva no rácio de saídas e entradas. Ainda assim, para algumas espera-se um saldo muito reduzido e, portanto, uma situação de reposição limiar de efetivos. A respeito da escassez de recursos humanos qualificados na área da saúde, Buchan e Calman (cit. por Aspland, Gibson, Stimpson, Watson; Wray, 2008) consideram que este é um dos principais obstáculos à concretização dos objetivos de melhoria da saúde e do bem-estar da população a nível mundial. Com base num estudo que desenvolveram em 2006 acerca da distribuição de recursos humanos de enfermagem, os autores são perentórios ao afirmar um cenário de escassez da força de trabalho, à semelhança de outras regiões do mundo, em consequência do envelhecimento da força de trabalho que também se faz sentir ao nível da saúde. Consideram que não obstante a relevância de iniciativas de recrutamento e seleção de trabalhadores mais velhos, o sector da saúde experienciará uma situação de escassez significativa de força de trabalho, sobretudo nos cuidados primários, em consequência da saída de profissionais mais velhos. O ENPRHS reconhece que ao aumento das necessidades de recursos humanos no contexto hospitalar, aquele em que nos focaremos por ser aquele onde o nosso objeto empírico de estudo exerce funções, correspondeu apenas um ligeiro aumento do número de médicos (um aumento de 3,9% entre 2002 e 2007) o que conduziu, inclusive, à necessidade de contratação de médicos estrangeiros. Os autores acrescentam que o aparente défice de recursos humanos médicos na rede hospitalar está também evidente na necessidade de contratação de serviços médicos pontuais (a empresas ou a profissionais, diretamente). Não obstante a reorganização do setor de saúde português, nomeadamente pela alteração do enquadramento jurídico de algumas organizações, como são exemplo os dois hospitais considerados nesta investigação que são agora EPE, levada a cabo nos últimos anos, este estudo afirma a existência de uma lógica confusa de gestão quantitativa dos seus recursos humanos, não obstante a procura de uma maior racionalização dos recursos humanos disponíveis. Apesar desta preocupação, o grau de especialização médica e a organização dos serviços em especialidades específicas e com reduzida interação com as demais é entendida enquanto obstáculo a esta racionalização. O índice global de aposentação ente 2008 e 2020 nos médicos do SNS está calculado para 45%. CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 256 5.4. ESPECIFICIDADES DOS GRUPOS PROFISSIONAIS NO QUADRO ESPECÍFICO DA DINÂMICA HOSPITALAR As representações e as atitudes dos trabalhadores em relação ao trabalho, e a consequente opção pela continuidade, ou não, da atividade profissional, são consequência da avaliação que fazem de uma multiplicidade de fatores. Estes prendemse, em larga medida, com a avaliação da sua profissão e, em concreto, do trabalho que desenvolvem, das relações profissionais que estabelecem, seja com pares ou com outros profissionais, e com as especificidades do contexto organizacional, a nível micro, e das orientações políticas e jurídicas que enformam a sua atividade profissional, a um nível macro. É por isso mesmo que este ponto será dedicado à análise das representações dos profissionais que participaram no nosso estudo acerca da sua profissão e a dos outros, às relações entre médicos e enfermeiros e ao enquadramento organizacional e político dos hospitais considerados. Às representações sociais dos profissionais estão agregadas as suas expectativas. Estas não só enformam a sua identidade profissional como, particularmente, nos permitem construir grelhas de leitura acerca das suas ações. De facto, as representações sociais orientam o comportamento dos indivíduos e influenciam as suas práticas (profissionais). Neste capítulo iremos precisamente abordar as características profissionais dos médicos e enfermeiros que envolvemos no nosso estudo, nomeadamente ao nível das hétero-representações entre grupos, bem como as suas expectativas de futuro, de forma a melhor compreendermos as motivações subjacentes à sua opção, ou não, pelo prolongamento da atividade profissional. Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 257 5.4.1. CARACTERÍSTICAS PROFISSIONAIS O contexto em que se inserem os indivíduos, nomeadamente o organizacional, proporciona um conjunto de estímulos que se traduzem em representações sociais que podem motivar determinados comportamentos. O trabalho de Moscovici (2005) tornou claro que as representações sociais, ao atribuírem significado ao mundo, constituem a grelha de entendimento sobre o mesmo, as representações sociais participam na construção do conhecimento prático mobilizado pelos indivíduos que motiva e atribui sentido às suas práticas sociais. Desta forma, orientam os seus comportamentos no sentido de uma maior estabilidade dentro do quadro das suas crenças sociais. Na medida em que são produzidas num dado contexto, as representações sociais resultam em formas de conhecimento social que, assim, orientam e organizam não só as condutas individuais mas também as coletivas. No trabalho de Vala (1997) encontramos ainda evidências de que os valores tidos como distintivos de um grupo, e que funcionam como indicadores das representações que produzem sobre os outros, influenciam as atitudes construídas face a outros grupos, bem como o nível de identificação estabelecido. No contexto de trabalho, as representações construídas pelos sujeitos têm por base as suas práticas profissionais sobre as quais edificam a sua identidade profissional. Desta forma, as “representações constituem uma grelha de leitura essencial de que os sujeitos dispõem para conferirem sentido às suas actividades de trabalho, ao respectivo contexto e às condições de concretização” (Veloso, 2004, p. 100). O trabalho, de forma lata, é marcado por uma complexa divisão de trabalho que hierarquiza os profissionais, atribuindo-lhes diferentes posições na estrutura organizacional, poder de decisão, autonomia e controlo ou supervisão sobre o trabalho de outros profissionais. Para Freidson (2008), só é possível compreender o sistema reconhecendo a diferenciação de papéis no seio das profissões. A diferenciação entre membros de uma profissão é uma característica central da organização do trabalho, representando ainda a sua divisão assente nos diferentes níveis de poder e de conhecimento. É, portanto, fundamental conhecer as características das profissões médica e de enfermagem, identificando quais os aspetos mais valorizados e os mais determinantes para o exercício profissional. CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 258 Para mais facilmente compreendermos as representações entre os grupos profissionais, começamos por uma breve referência às principais transformações observadas na posição e características dos dois grupos profissionais nos últimos anos. Tradicionalmente os médicos ocupavam o lugar dominante na divisão do trabalho, o qual era sustentado pela sua autonomia, auto-suficiência e autorregulação. Esta autonomia do grupo médico traduziu-se, ao longo do tempo, em poder para orientar e avaliar o trabalho das restantes categorias profissionais sem, em contrapartida, ser objeto da mesma orientação e avaliação. A exclusividade da autonomia médica tem sido sustentada por três argumentos (Freidson, 2008): um nível de perícia e conhecimentos que não permite a avaliação da profissão por leigos ou mesmo outros profissionais de saúde; a existência de um grau de responsabilidade que não exige supervisão do trabalho; a reivindicação de que deve ser a própria profissão médica a implementar os seus esquemas de regulação. Esta posição dominante dos médicos no sistema de saúde alimentou a crença na sua objetividade, independentemente de outros profissionais de saúde. Os próprios médicos consideram-se produtores únicos e legítimos de conhecimento o que, associado ao controlo final sobre o seu próprio trabalho, potencia situações de desconfiança face a outros elementos produtores de conhecimento e com capacidade para o trabalho em saúde, como os enfermeiros. Assim, ainda que o médico possa estar socialmente subordinado a outro profissional isso não significa subordinação técnica como este exerce sobre outros profissionais. Situamo-nos ao lado de Carapinheiro (1993) quando a autora afirma que autonomia e autorregulação da profissão médica devem constituir precisamente objetos de análise da sociologia ao nível da profissão médica. Esclarece que deverá ser seu objetivo perceber como é que estas características determinantes da profissão médica se desenvolveram, organizaram e se mantêm na atualidade. Deverá ainda procurar entender a relação estabelecida entre o conhecimento profissional e os procedimentos adotados, as formas de organização social e as formas de aquisição e manutenção do conhecimento. A autonomia legitimada e organizada da prática médica que permite a Freidson (2008) considerá-la como uma efetiva profissão e não como uma ocupação. A primeira tem simultaneamente poder e legitimidade para decidir como o seu trabalho deve ser feito e para considerar ilegítima a avaliação feita pelos demais, sejam outros profissionais com quem se relaciona sejam aqueles a quem o seu trabalho se destina. Os Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 259 enfermeiros assumem essencialmente uma posição de assistência e não propriamente de diagnóstico e tratamento, pelo que as suas atividades e responsabilidades não se confundem com as dos médicos. A prática médica será, portanto, uma profissão, ao contrário da enfermagem que é, à luz da distinção do autor, uma ocupação. A enfermagem moderna desenvolveu-se como uma atividade profissional complementar da prática médica. As suas competências passavam por um conjunto de tarefas simples ainda que necessárias ao tratamento e recuperação do doente, nomeadamente a administração de medicação, atos de higiene e o apoio a técnicas médicas. Esta lógica biomédica que reforçava o papel do enfermeiro como auxiliar do médico dificultou historicamente o seu potencial de autonomia. Pelo surgimento gradual de novos modelos de enfermagem e perspetivas teóricas sobre a mesma, iniciou-se um gradual processo de promoção da sua autonomização o que levou os enfermeiros a assumir tarefas que vão além daquelas decorrentes da prescrição médica e que são mais centradas numa visão holística do indivíduo a quem são prestados cuidados de saúde. A respeito do desenvolvimento da enfermagem em Portugal importa recordar dois marcos que ocorreram na década de 1970: o fim dos cursos de auxiliares de enfermagem em prol de um único nível de formação em enfermagem e a autonomização das escolas de enfermagem face aos hospitais, o que significou que passaram a ser os próprios enfermeiros a lecionar os conteúdos da sua formação. Os avanços técnicos ao nível da ciência verificados nesta altura propiciaram também o desenvolvimento da sua competência técnica. Na década seguinte surgem as primeiras referências a profissional de enfermagem em detrimento a apenas enfermeira (ou enfermeiro, mais raramente). Na década de 1990, ano em que os inquiridos contavam já com anos de prática profissional, ocorreram outros marcos fundamentais no desenvolvimento da enfermagem. Em 1996, foi aprovado o REPE e, um ano depois, foi criada a OE. A criação deste organismo veio responder a uma pretensão há muito manifestada pelo grupo profissional de enfermagem. Além disso, foram criados outros mecanismos de regulação da prática profissional como o código deontológico e o estatuto disciplinar. Em concreto no ano de 1999, foi aprovado o Curso de Licenciatura em Enfermagem, os Cursos de Complemento de Formação e o Ano Complementar de Formação. Estes dois últimos cursos vieram conferir o grau de licenciado tanto aos bacharéis inseridos no mercado de trabalho como aqueles ainda em formação. Mais recentemente, foi instituído um único grau de formação em enfermagem correspondente ao grau de CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 260 licenciado, essencial à inscrição na OE e ao acesso ao inerente título profissional de Enfermeiro de Cuidados Gerais. No seu conjunto, todos estes marcos atuaram no sentido de alterar a perceção da enfermagem sobre si própria no sentido de uma maior afirmação e consciência da sua importância ao nível da prestação de cuidados de saúde. A enfermagem assume-se hoje como “disciplina do conhecimento autónoma, com um campo de intervenção próprio, tomando por objecto a resposta humana aos problemas de saúde e aos processos de vida assim como as transições enfrentadas pelos indivíduos, famílias e grupos, ao longo do ciclo de vida” (OE, 2007, p. 1). As suas competências enquadram-se em torno de três domínios centrais: o da prática profissional ética e legal, o da prestação e gestão de cuidados e no desenvolvimento profissional. Muitas são as transformações que afetam os profissionais de enfermagem neste momento e que impactam na sua identidade profissional e trajetória profissional. A título de exemplo, referimos o impacto da transformação dos hospitais em EPE, situação da qual derivaram particularmente algumas desigualdades entre a classe de enfermagem potenciadoras de diferentes representações dentro do grupo profissional. Das novas orientações políticas para o sector da administração pública resultou a contratação de profissionais em regime de contrato individual de trabalho que, no caso dos enfermeiros, é aplicável à larga maioria daqueles mais recentemente contratados e provavelmente mais novos. Estes convivem na mesma realidade organizacional com aqueles enfermeiros que constituem a nossa amostra, e que por serem quadros da função pública usufruem, ainda que atualmente de forma distinta à de outrora, de condições remuneratórias, horários e modelos de desenvolvimento da carreira mais atrativos. O atual modelo de organização hospitalar desresponsabiliza as organizações de saúde ao nível da qualificação dos enfermeiros, o que resulta em situações em que aqueles que possuem título de especialista não têm este reconhecimento nas organizações onde exercem funções. No caso dos médicos, não obstante algumas alterações operadas, continuam a usufruir de um conjunto de benefícios associadas à Função Pública e o seu título de especialista é necessariamente reconhecido decorrente, daí, implicações ao nível das condições do trabalho exercido, remuneração e prestígio social. Para uma análise sociológica acerca das profissões começamos por mobilizar contributos da análise funcionalista de Parsons (1965). A perspetiva do autor afastou-se de uma visão classista e colocou a tónica no facto da ação dos profissionais constituir um comportamento institucionalmente esperado que se restringe à relação entre o Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 261 profissional e o cliente não podendo, portanto, ser generalizado a outras esferas sociais. Parsons considerava que subjacente a um desempenho profissional, como é o caso da relação entre médico e cliente, está uma relação assimétrica entre ambos. Esta radica nos diferentes níveis de conhecimento que possuem e que se traduzem na institucionalização da autoridade profissional e confiança do cliente face ao profissional. Desta forma, a legitimação da profissão resulta do equilíbrio entre as motivações e necessidades do profissional e do cliente, sendo mediada tanto por outros profissionais de saúde como pelo Estado. Numa perspetiva funcionalista, as profissões constituem portanto uma resposta a uma necessidade social contribuindo para a coesão da estrutura social. Esta última comporta, então, um conjunto de elementos necessários à organizações dos grupos profissionais, como são exemplo as universidades e o seu papel de transmissão e legitimação de conhecimentos e, associado a este, do reconhecimento social da profissão. Para os funcionalistas, as profissões constituíam blocos homogéneos de identidades, valores e interesses. Em alternativa, a perspetiva interacionista veio colocar a tónica nas diferenças intra-profissionais, chamando a atenção para a inexistência de uma socialização profissional única e partilhada por todos os membros. Os interacionistas defenderam a existência de subgrupos dentro de uma profissão com características distintas ao nível, nomeadamente, do tipo de formação e do estatuto profissional adquirido. No caso dos grupos profissionais que estudámos, encontramos diferenças entre aqueles que constituíram as nossas amostras e as gerações mais novas, marcadas por uma formação com contornos diferentes e por relações contratuais distintas. Esta situação é particularmente sentida entre o grupo dos enfermeiros. Mais importa notar que o interacionismo simbólico perspetiva as profissões enquanto imagem construída de uma ocupação que alcançou um dado título que, para o manter e reproduzir, encarnam as representações que esperam que delas se tenha. Posto isto, importa conhecermos a opinião dos inquiridos na nossa investigação acerca da sua profissão. Em primeiro lugar, pedimos-lhes que indicassem os dois principais atributos que mais valorizam no seu exercício profissional. Esta informação foi posteriormente alvo de uma análise de conteúdo. O atributo mais referido pelos médicos (cerca de metade) foi a aquisição e atualização permanente de conhecimentos técnico-científicos. Foi também amplamente referida a posse de competências adequadas ao exercício profissional; o profissionalismo concretizado ao nível da ética, capacidade de decisão, relacionamento com os outros e responsabilidade; o gosto pela CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 262 profissão; dedicação, empenho e motivação; atributos de natureza pessoal, como a honestidade, seriedade e sensatez; atenção ao doente, nomeadamente pela atenção e disponibilidade demonstrados aos mesmos. Este último atributo, relativo à relação com os doentes, foi precisamente o mais referido pelos enfermeiros. Assim, para o grupo de enfermagem, o aspeto mais relevante para o exercício da sua profissão prende-se com a empatia criada com o doente, com a disponibilidade para com este e com a atenção demonstrada. Os enfermeiros referiram ainda, de forma significativa, a importância da competência e do profissionalismo, da posse de conhecimentos técnico-científicos adequados e do gosto pela profissão. Numa primeira análise, os resultados obtidos acerca dos dois principais atributos valorizados na ação médica e de enfermagem indicam que os dois grupos profissionais fazem diferentes avaliações dos aspetos mais relevantes para o exercício da sua profissão. Para aprofundarmos este tema, solicitamos que, de uma lista comum de itens definida, os inquiridos indicassem o grau de importância que cada um destes tinha para a sua atividade profissional. A avaliação realizada pelos médicos acerca da sua atividade é apresentada no quadro abaixo. Quadro 23. Grau de importância atribuída para a atividade profissional dos médicos (% em linha) Atributos Nada importante Pouco importante Importante Muito importante Formação académica de base 0,6 1,9 38,8 58,8 Permanente atualização científica e técnica --- --- 21,2 78,8 Experiência profissional --- 0,6 22,0 77,4 Vontade de ajudar os pacientes --- 0,6 34,4 65,0 Relação com os pacientes 1,9 1,3 29,1 67,7 Sensibilidade para o entendimento do paciente 1,9 0,6 26,8 70,7 Capacidade de análise e de resolução dos problemas --- --- 17,5 82,5 Respeito pelas regras deontológicas --- 0,6 18,1 81,3 Cumprimento das diretivas existentes ao nível do serviço 0,6 10,2 53,5 35,7 Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 263 No quadro seguinte apresentamos, ainda, o grau de importância atribuído pelos enfermeiros ao conjunto de itens sobre a sua atividade profissional. Quadro 24. Grau de importância atribuída para a atividade profissional dos enfermeiros (% em linha) Atributos Nada importante Pouco importante Importante Muito importante Formação académica de base --- 1,4 47,9 50,7 Permanente atualização científica e técnica --- --- 33,8 66,2 Experiencia profissional --- --- 29,6 70,4 Vontade de ajudar os pacientes --- --- 19,7 80,3 Relação com os pacientes --- --- 18,6 81,4 Sensibilidade para o entendimento do paciente --- --- 22,5 77,5 Capacidade de análise e de resolução dos problemas --- 1,4 22,5 76,1 Respeito pelas regras deontológicas --- --- 25,4 74,6 Cumprimento das diretivas existentes ao nível do serviço --- 5,6 52,1 42,3 Os resultados obtidos permitem-nos concluir que, apesar de existir uma valorização expressiva dos mesmos atributo, esta é feita com graus de intensidade distintos em função do grupo profissional. Aqueles a que os médicos conferem claramente maior relevância, atendendo às elevadas percentagens na categoria muito importante, relacionam-se com dimensões mais ligadas ao conhecimento técnicocientífico e ao cumprimento das exigências profissionais. Os enfermeiros atribuíram maior importância, também com base nas percentagens na categoria de muito importante, aos itens diretamente associados à sua atividade com os pacientes, em concreto na relação estabelecida, no apoio prestado e na atenção prestada. O atributo cuja valorização foi menor nos dois grupos profissionais relaciona-se com o cumprimento das diretivas existentes ao nível do serviço. Considerámos ainda ser pertinente inquirir os participantes acerca do grau de adequação que reconhecem entre a sua idade e a atividade profissional desenvolvida. Os resultados apresentados no quadro abaixo revelam que a maioria dos médicos e enfermeiros consideraram que esta relação é adequada. É, ainda, de salientar que cerca de um terço dos profissionais considerou que a mesma é muito adequada. CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 270 Turner (cit. por Carapinheiro, 1993) concretiza três modos de dominação pelos quais os médicos assumem uma posição dominante na divisão do trabalho em saúde. São eles a subordinação, a limitação e a exclusão. A subordinação é exercida sobre as categorias profissionais que cooperam com os médicos em saúde, como são exemplo os enfermeiros. A natureza do trabalho do grupo de enfermagem é definida a partir do trabalho médico e a posição funcional das suas tarefas é determinada a partir da centralidade das tarefas médicas. A limitação opera-se por via de processos de contenção e restrição dos domínios de ação profissional de grupos que não dispõem de conhecimentos de medicina, mas que detêm competências equivalentes nalguns domínios e que, portanto, rivalizam e competem com os especialistas com formação em medicina. Trata-se, por exemplo, de circunscrever a autonomia e o raio de ação dos enfermeiros que, em algumas tarefas, podem apenas desempenhar tarefas concretas cujo desenvolvimento depende da prescrição médica. A exclusão acontece pelo não reconhecimento de conhecimentos e competências a outros profissionais para o exercício de atividades em medicina, pelo que estes são profissionais são excluídos do exercício de qualquer atividade que se possam sobrepor. É exemplo disso a clara impossibilidade dos enfermeiros em realizarem determinados procedimentos de exclusividade médica. Médicos e enfermeiros exercem tarefas claramente diferenciadas, que são executadas isoladamente. São, portanto, grupos profissionais que se fecham sobre si próprios, mantendo uma menor rede de sociabilidades altamente marcada pela diferenciação funcional das tarefas que determina o campo das relações sociais que estabelecem (Carapinheiro, 1993). A entrada de novas categorias profissionais no setor da saúde, motivada pela introdução e estandardização de novas áreas enquanto consequência de uma complexificação científica e tecnológica do modo de produção de cuidados médicos, não acarretou novos modos de ordenar as funções hospitalares. De facto, manteve-se intacto o princípio do monopólio do poder médico e a sua posição de privilégio, sendo sempre em função desta que as novas funções se organizaram. A respeito da supervisão do trabalho em saúde, Freidson (2008) alerta para os benefícios de uma efetiva supervisão sobre um tipo particular de trabalho, bem como da cooperação com outros profissionais, suportados numa divisão do trabalho com base na experiência e no conhecimento acumulados. Avança que é precisamente desta cooperação que resulta um melhor desempenho de todos os profissionais envolvidos. Alerta, contudo, que apesar dos médicos poderem dirigir o trabalho de outros Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 271 profissionais, nomeadamente dos enfermeiros, tal não significa que os primeiros possuam necessariamente autoridade para o exercício de um efetivo controlo, situação reforçada pela autonomia técnica dos enfermeiros. Um dos aspetos que concorre para a produção das representações entre os grupos profissionais em análise prende-se com a importância que estes atribuem mutuamente em relação à atividade profissional que exercem. Os resultados da avaliação feita pelos profissionais que inquirimos são apresentados no quadro abaixo. Quadro 29. Grau de importância para a atividade profissional atribuído entre médicos e enfermeiros (%) Dos médicos aos enfermeiros Dos enfermeiros aos médicos Nada importante 0,7 1,6 Pouco importante 0,7 8,1 Importante 39,1 61,3 Muito importante 59,6 29,0 Total 100,0 100,0 (n=151) (n=62) Os resultados obtidos evidenciam uma avaliação positiva da importância atribuída entre médicos e enfermeiros para a sua prática profissional. É necessário, contudo, diferenciar os graus de relevância atribuídos. Os médicos atribuem claramente uma maior importância aos enfermeiros para a sua atividade profissional, não se observando o inverso em igual medida. Além de uma avaliação global da importância de cada grupo profissional, questionámos os participantes acerca dos aspetos concretos que valorizam na ação do outro grupo profissional no processo de diagnóstico e acompanhamento de todo o processo de doença, em contexto hospitalar. Definimos, à priori, cinco itens: comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente; interesse pelo histórico do paciente; proximidade no acompanhamento; conhecimento técnico-científico; experiência profissional. Os resultados da avaliação feita pelos médicos acerca da ação dos enfermeiros são apresentados no quadro abaixo. CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 272 Quadro 30. Grau de importância que os médicos atribuem à ação dos enfermeiros (% em linha) Atributos Nada importante Pouca importância Importante Muito importante Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 1,3 0,7 45,4 52,6 Interesse pelo histórico do paciente 1,3 10,6 58,9 29,1 Proximidade no acompanhamento 0,7 2,0 40,1 57,2 Conhecimento técnico-científico 0,7 5,3 40,4 53,6 Experiência profissional 0,7 2,0 31,8 65,6 Apresentamos, também, os resultados da avaliação realizada desta vez pelos enfermeiros acerca da ação dos médicos. Quadro 31. Grau de importância que os enfermeiros atribuem à ação dos médicos (% em linha) Atributos Nada importante Pouca importância Importante Muito importante Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente --- 1,6 38,7 59,7 Interesse pelo histórico do paciente --- 3,2 45,2 51,6 Proximidade no acompanhamento --- 1,6 39,3 59,0 Conhecimento técnico-científico --- --- 22,6 77,4 Experiência profissional --- --- 25,8 74,2 Numa primeira análise dos quadros anteriores destacamos dois aspetos: uma clara maior concentração de respostas nos graus mais positivos, o que evidencia a relevância que os dois grupos profissionais atribuem aos atributos que apresentámos; a inexistência de situações em que os enfermeiros não reconheceram qualquer importância de qualquer um dos itens para a ação dos médicos. Uma análise mais fina demonstra pontos de convergência e divergência na avaliação feita. A quase totalidade dos médicos e dos enfermeiros foi unânime na avaliação positiva do grau de importância de três atributos na prática do outro grupo profissional que dizem respeito, em concreto, à relação com o doente e à experiência profissional. O primeiro refere-se à comunicação objetiva no acompanhamento do paciente considerado como importante por mais de metade dos profissionais dos dois grupos na ação do outro grupo. O segundo relaciona-se com a proximidade no acompanhamento, avaliada como muito importante nos enfermeiros por mais de metade dos médicos e primeiros ?. O terceiro decorre da avaliação feita da importância da experiência profissional acumulada. Uma significativa maioria dos participantes dos dois grupos considerou que este é um atributo muito importante no exercício do outro grupo. Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 273 Nos restantes dois itens observam-se assinaláveis divergências na importância atribuída. Em primeiro lugar, o interesse pelo histórico do paciente é um atributo cuja maior relevância é observada na ação dos médicos, opinião manifestada por cerca de metade dos enfermeiros participantes. Numa avaliação contrária, a maioria dos médicos considerou que este aspeto é apenas importante para os enfermeiros, havendo inclusive 10,6% que o classificaram como pouco importante. Por fim, o atributo onde mais significativa é a divergência na avaliação feita pelos dois grupos profissionais refere-se ao conhecimento técnico-científico, não obstante a comum valorização feita por ambos. Todavia, esta é particularmente notória na avaliação que os enfermeiros fazem acerca da ação médica, na medida em que uma expressiva maioria considerou que este conhecimento é muito importante para o exercício profissional do outro grupo. Pouco mais de metade dos médicos fizeram idêntica avaliação acerca dos enfermeiros. Tendo como referência os atributos que elegemos para a avaliação da ação dos grupos profissionais (com exceção da experiência profissional), solicitámos aos participantes que avaliassem cada um deles em função tanto da sua preservação como do comprometimento em função da idade. Os resultados da avaliação dos médicos sobre os enfermeiros são apresentados no quadro abaixo. Quadro 32. Atributos que os médicos consideram mais comprometidos nos enfermeiros com a idade Atributos Mais comprometido Mais preservado Sim Não Sim Não Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 41,4 58,6 66,2 33,8 Interesse pelo histórico do doente 43,9 56,1 58,8 41,2 Proximidade no acompanhamento 44,2 55,8 65,5 34,5 Conhecimento técnico-científico 78,9 21,1 26,5 73,5 Os resultados da avaliação feita pelos enfermeiros acerca dos médicos são apresentados no quadro abaixo. Quadro 33. Atributos que os enfermeiros consideram mais comprometidos nos médicos com a idade Atributos Mais comprometido Mais preservado Sim Não Sim Não Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 53,8 46,2 62,5 37,5 Interesse pelo histórico do doente 45,3 54,7 60,0 40,0 Proximidade no acompanhamento 59,6 40,4 60,0 40,0 Conhecimento técnico-científico 52,6 47,4 57,4 42,6 CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 274 Ao nível dos aspetos mais comprometidos com a idade, a avaliação feita pelos médicos e pelos enfermeiros é significativamente divergente, com exceção do atributo relativo ao interesse pelo histórico dos doentes. Uma maioria semelhante dos profissionais inquiridos nos dois grupos considerou que este atributo não é dos mais comprometidos com o avançar da idade, sendo natural que a maioria considere também que este aspeto é dos mais preservados com a idade. Recordamos os dados apresentados anteriormente que indicavam que este aspeto era sobretudo valorizado pelos enfermeiros em relação à prática dos médicos. Além disso, a maioria dos médicos considerou que a comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente e a proximidade no acompanhamento são atributos fracamente influenciados pela idade dos enfermeiros mantendo-se, para a maioria dos primeiros, preservados. Avaliação contrária destes dois atributos é feita pelos enfermeiros. Para a maioria destes, a idade impacta diretamente na objetividade da comunicação e no interesse demonstrado pelos médicos. Estes dados contrastam, contudo, com a avaliação feita dos mesmos atributos mas em relação à sua preservação ao longo do tempo, na medida em que a maioria dos enfermeiros afirmou, simultaneamente, que estes dois itens são os mais preservados. A diferença de avaliação mais notória prende-se com o grau de comprometimento do conhecimento técnico-científico em função da idade. Uma maioria significativa dos médicos afirmou que a idade compromete o grau de conhecimento dos enfermeiros e, portanto, que é o atributo menos preservado. No caso da avaliação feita pelos enfermeiros sobre este item nos médicos, os resultados obtidos indicam que uma ligeira maioria afirmou que a idade compromete o conhecimento técnico-científico dos médicos e, assim, é um item relativamente preservado ao longo do tempo. Na análise da relação entre médicos e enfermeiros importa ainda recordar o conjunto de atributos que os últimos mais valorizaram na sua atividade profissional, e que atrás já apresentámos, que se relacionam com o tipo de relação que estabelecem com os doentes. Freidson (2008) considera que este maior conhecimento sobre o doente, consequências da atenção e do tempo dedicados pelos enfermeiros, se pode transformar numa importante mais-valia para o enfermeiros na sua relação com o médico. Este facto, conjugado com os conhecimentos técnicos e científicos que possuem, transformam-se em elementos de negociação com os médicos e mesmo com os doentes. Contudo, o autor alerta para que este poder possa também resultar numa posição problemática e conflituante para os enfermeiros por serem o ponto de encontro de Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 275 perspetivas conflituantes, não obstante o seu potencial para agir como ponto de equilíbrio entre forças, sendo determinante na negociação entre o paciente e o médico. Outra fonte de conflito pode decorrer do não acolhimento das indicações médicas pela restante equipa de saúde em que se insere, sobretudo não existindo consenso quanto à sua perspetiva, o que pode colocar em causa o normal funcionamento do serviço. No caso concreto da relação médico-enfermeiro, o conflito pode advir particularmente de uma diferença de conceções de tratamento, na medida em que se tratam de profissionais com formação em saúde ainda que com áreas de intervenção distintas. Contudo, não obstante uma boa gestão de eventuais conflitos para bem do paciente, do funcionamento do serviço e da relação entre a equipa de saúde, o médico, ocupando a posição dominante na divisão do trabalho, sustentada no seu prestígio e no enquadramento legal da profissão, tem autoridade para ter a palavra final. Na divisão do trabalho dos hospitais existe uma delimitação dos territórios de negociação que assegura a concretização de objetivos institucionais ou, pelo menos, aquele que é o objetivo básico do hospital: a recuperação do doente. Este elemento constitui uma forma simbólica de união que fornece coesão institucional e assegura o funcionamento da organização hospitalar, ainda que mascare uma margem muito ampla de desacordos e de propósitos divergentes entre grupos profissionais. No quadro abaixo apresentamos a distribuição da importância que os profissionais dos dois grupos considerados nesta investigação se atribuíram mutuamente. Encontramos diferenças estatisticamente significativas (p<0,001) entre os dois grupos sendo maior a valorização atribuída pelos médicos aos enfermeiros do que ao contrário. De facto, enquanto 59,6% dos médicos consideraram que os enfermeiros são muito importantes para a sua prática profissional, 61,3% destes últimos consideram que os médicos são apenas importantes para o seu exercício profissional. Quadro 34. Distribuição da importância mutuamente atribuída entre grupos profissionais Enfermeiros Médicos P Nada importante/Pouco importante 6 (9,7) 2 (1,3) <0,001 Importante 38 (61,3) 59 (39,1) Muito importante 18 (29,0) 90 (59,6) Através da técnica de análise de componentes obtivemos duas dimensões pelas quais se organizam os itens considerados acerca da avaliação entre grupos profissionais CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 276 ao longo do processo de diagnóstico e acompanhamento do processo de doença, em contexto hospitalar. Os resultados apresentadas no quadro abaixo, indicam primeiramente que no seu conjunto, as componentes obtidas explicaram 70,8% da variância total. Além disso, os valores de alfa de Cronbach globais, que variaram entre 0,76 e 0,73, respetivamente para as componentes 1 e 2, revelam uma elevada consistência interna dos dados. A primeira componente associou-se fortemente com aspetos ligados ao desempenho profissional diretamente com os pacientes (itens 1, 2 e 3), pelo que foi designada como comunicação, histórico e proximidade. A segunda componente associou-se fortemente a aspetos relacionados com os requisitos para a prática profissional (itens 4 e 5), pelo que assumiu a designação de conhecimento e experiência. Observamos uma correlação moderada entre as duas componentes com o valor de 0,442. Quadro 35. Análise de componentes principais com rotação oblimin sobre os atributos mais valorizados na ação dos médicos/enfermeiros CP1 CP2 Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 0,857 Interesse pelo histórico do doente 0,841 Proximidade no acompanhamento 0,745 Conhecimento técnico-científico 0,758 Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 0,958 Correlações CP1 0,442 Variância explicada 40,9 29,9 Variância explicada cumulativa 40,9 70,8 Alfa de Cronbach 0,760 0,729 Tomando as componentes extraídas uma vez mais como unidades de análise, calculámos a média e o desvio padrão de cada uma, os quais apresentamos no quadro abaixo. Numa primeira análise, e com um nível de significância de p<0,001, observamos a existência de diferenças significativas entre as duas dimensões, sendo a primeira aquela que recolheu uma menor importância (3,4 vs. 3,6). Os valores da significância observados na análise entre grupos profissionais permitiram-nos concluir a existência de diferenças ao nível dos grupos profissionais, sendo maior a valorização Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 277 atribuída pelos enfermeiros nas duas componentes. Ao nível das organizações hospitalares não se observaram diferenças significativas. Quadro 36. Descrição das diferentes dimensões sobre os itens mais valorizados na ação dos grupos profissionais Total Enfermeiros Médicos P HSJ HSA P Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP) Dimensão 1 3,4 (0,5) 3,6 (0,4) 3,4 (0,5) 0,015 3,4 (0,5) 3,4 (0,5) 0,695 Dimensão 2 3,6 (0,5) 3,8 (0,4) 3,5 (0,5) 0,001 3,6 (0,5) 3,6 (0,5) 0,609 P <0,001 Por via de uma análise fatorial exploratória utilizando correlações policóricas os dados sugeriram uma dimensão associada aos três primeiros itens relativos à comunicação, interesse e proximidade no acompanhamento ao doente, portanto, os itens pertencentes a cada componente principal. O valor de alfa de Cronbach foi de 0,66, revelando uma associação moderada entre a dimensão e os itens. Quadro 37. Análise exploratória fatorial utilizando correlações policóricas Cargas Fatoriais Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente 0,687 Interesse pelo histórico do doente 0,846 Proximidade no acompanhamento 0,685 Conhecimento técnico-científico --- Comunicação objetiva no acompanhamento ao paciente --- Alfa de Cronbach 0,665 1 Item eliminado da análise por não apresentar um bom ajustamento. Uma análise da dimensão anterior segunda a opinião de manutenção ou degradação dos seus atributos com a idade revelou que cerca de metade dos profissionais de saúde dos dois grupos não consideram que estes sejam influenciados pela idade. Não se verificou a existência de diferenças significativas na avaliação feita segundo os indicadores relativos à organização hospitalar, habilitações literárias, relação contratual, regime cumulativo, grupo profissional e intenção de reforma no momento, tal como comprovam os valores da significância superiores a 0,005 apresentados no quadro abaixo. Observaram-se, contudo, diferenças significativas com base no sexo CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 278 (p=0,046), sendo o feminino aquele que considerou que os atributos estavam mais preservados (41,1% vs. 28,2%). Quadro 38. Fatores associados com os atributos globais mais valorizados na ação dos médicos/enfermeiros Comprometida Nem Comprometida/ Nem Mais Preservada Mais Preservada P N (%) N (%) N (%) Total 30 (17,0) 87 (49,4) 59 (33,5) Hospital HSJ 19 (16,8) 56 (49,6) 113 (33,6) 0,994 HSA 11 (17,5) 31 (49,2) 21 (33,3) Sexo Masculino 15 (14,6) 59 (57,3) 29 (28,2) 0,046 Feminino 15 (20,5) 28 (38,4) 30 (41,1) Habilitações literárias Bacharelato/ Licenciatura/ Mestrado 27 (19,1) 66 (46,8) 48 (34,0) 0,176 Doutoramento 3 (10,3) 19 (65,5) 7 (24,1) Relação contratual Exclusividade 6 (11,8) 23 (45,1) 22 (43,1) 0,285 Tempo integral 18 (18,6) 48 (49,5) 31 (32,0) Tempo parcial/Tarefa 4 (16,0) 16 (64,0) 5 (20,0) Regime cumulativo Sim 16 (14,8) 60 (55,6) 32 (29,6) 0,122 Não 14 (20,6) 27 (39,7) 27 (39,7) Grupo profissional Enfermeiro (a) 9 (21,4) 19 (45,2) 14 (33,3) 0,664 Médico (a) 21 (14,8) 68 (50,7) 45 (33,6) Ao nível do atributo de conhecimento técnico-científico este é o que os participantes consideraram ficar mais comprometido com a idade, não se tendo observado diferenças significativas (p>0,005) na classificação com a organização hospitalar, habilitações literárias, relação contratual e regime cumulativo como atestam os resultados do quadro abaixo. Observaram-se, contudo, diferenças significativas em relação ao sexo (p=0,008), sendo o masculino aquele que mais considerou que este conhecimento ficava comprometido (48,1% vs. 67,9%). Em termos de grupo profissional, foram os enfermeiros que consideraram que este conhecimento estava menos comprometido com a idade (34,0% vs. 68,4%). Também se verificou não existir uma associação entre a opinião acerca deste conhecimento estar comprometido ou preservado e os seguintes fatores: idade (rho=-0,01, p=0,836), importância dos atributos (rho=-0.02 (p=0,700) e rho=0.04 (p=0,587), respetivamente para as dimensões 1 e 2. Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 279 Quadro 39. Fatores associados com a preservação do conhecimento técnico-científico com a idade Comprometida Nem Comprometida/ Nem Preservada Mais Preservada P N (%) N (%) N (%) Total 109 (59,6) 32 (17,5) 42 (23,0) Hospital HSJ 73 (62,4) 15 (12,8) 29 (24,8) 0,084 HSA 36 (54,5) 17 (25,8) 13 (19,7) Sexo Masculino 72 (67,9) 18 (17,0) 16 (15,1) 0,008 Feminino 37 (48,1) 14 (18,2) 26 (33,8) Habilitações literárias Bacharelato/ Licenciatura/ Mestrado 84 (57,1) 26 (17,7) 37 (25,2) 0,237 Doutoramento 22 (73,3) 4 (13,3) 4 (13,3) Relação contratual Exclusividade 36 (70,6) 6 (11,8) 9 (17,6) 0,171 Tempo integral 55 (52,9) 20 (19,2) 29 (27,9) Tempo parcial/Tarefa 17 (68,0) 5 (20,0) 3 (12,0) Regime cumulativo Sim 71 (62,8) 22 (19,5) 20 (17,7) 0,093 Não 38 (54,3) 10 (41,0) 22 (31,4) Grupo profissional Enfermeiro (a) 16 (34,0) 11 (23,4) 20 (42,6) <0,001 Médico (a) 93 (68,4) 21 (15,4) 22 (16,2) Após ajustarmos os resultados segundo o sexo e o grupo profissional verificámos que o principal determinante da opinião acerca da preservação do atributo de conhecimento técnico-científico era o grupo profissional. Os médicos apresentam uma associação negativa acerca da consideração da preservação do atributo (POR=0,30, IC95%=(0,15; 0,61)). Quadro 40. Fatores associados com o atributo conhecimento técnico-científico POR ajustado (IC95%) Sexo Masculino 1 Feminino 1,60 (0,84; 3,06) Grupo profissional Enfermeiro (a) 1 Médico (a) 0,30 (0,15; 0,61) Observámos ainda que as dimensões acerca da valorização dos atributos mais ou menos preservados com a idade não se associaram com a pretensão da aposentação no CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 286 possibilidade de aposentação. O esperado défice de médicos de clínica geral e familiar tem uma implicação mais alargada em termos daquelas que são atualmente as orientações para o SNS. Consideramos que este fenómeno poderá comprometer a transição pretendida entre uma lógica hospitalocêntrica dominante em Portugal para uma efetiva aposta na rede de cuidados primários que constitui, de resto, um desígnio da atual estratégia para o setor da saúde. Também entre as especialidades hospitalares, as obtidas pelos participantes nesta investigação, espera-se existir casos de défice ou excedente de médicos no horizonte de 2020. Além disso, algumas especialidades sentirão de forma mais expressiva os efeitos do envelhecimento dos seus profissionais e, a médio prazo, a necessidade de novos profissionais perante a saída dos mais velhos. O baixo potencial de rejuvenescimento do grupo profissional médico dificilmente será contrariado caso não seja aumentada a oferta pela abertura de mais vagas no ensino superior, situação já várias vezes discutidas sem efeitos notórios subsequentes. Deve ainda ser considerado o processo de feminização deste grupo profissional não pode ser dissociado das evidências empíricas acerca de uma tendência mais significativa para a aposentação entre as mulheres (Romans, 2007), da qual resulta uma carreira contributiva mais curta e, em simultâneo, um período mais prolongado de usufruição de pensão por velhice e da prestação de cuidados de saúde resultantes da sua maior esperança de vida. Pelo exposto, parece-nos que a colmatação das necessidades de médicos no futuro será apenas possível se for aumentada a sua oferta ou, então, se forem accionados mecanismos de incentivo ao prolongamento temporal da atividade que, combinados com um aumento da oferta, permitam colmatar a falta de médicos sentida. Não se trata, portanto, de adotar medidas paliativas como aquelas seguidas pelo Estado, aquando do aumento do volume de pedidos de aposentação após as alterações ao Estatuto da Aposentação que permitiram que médicos aposentados regressassem ao exercício profissional para assegurar as necessidades do SNS. Trata-se sim de considerar um horizonte mais alargado que faça frente à escassez de médicos em algumas especialidades e zonas geográficas que se manterá pelo menos até 2020 e que potencialmente será mais expressivo caso haja um aumento dos pedidos de aposentação face a eventuais futuras novas alterações. Entendemos, portanto, que políticas de promoção do emprego direcionadas para médicos e enfermeiros, nomeadamente, são necessárias no atual contexto demográfico, Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 287 económico e social mas, também, no caso dos médicos particularmente, visam responder a necessidades claras do setor da saúde sob pena de serem comprometidas as metas definidas para o mesmo, nomeadamente no que respeita à valorização de rede de cuidados primários. Não negamos eventuais debilidades físicas e psicológicas decorrentes da idade que possam comprometer o desenvolvimento de determinadas tarefas num cenário de prolongamento da atividade profissional, uma vez que o envelhecimento é, de facto, um fenómeno biológico irreversível (Almeida, 2012), bem como a necessária diferenciação entre idade biológica e psicológica constituindo uma alternativa a valorização da idade funcional (Guillemard, 2010). Todavia, os resultados obtidos junto dos inquiridos no estudo acerca da avaliação positiva que genericamente fazem entre o trabalho que exercem e a sua idade, bem como a elevada percentagem de médicos, essencialmente, que exercem funções em paralelo à prestação de cuidados de saúde na organização hospitalar pública considerada, levam-nos a crer que, existindo condições motivadoras para o prolongamento da atividade profissional e que, em concreto, respondam às principais motivações para a saída que discutiremos no próximo capítulo, consideramos existirem pelo menos condições do ponto de vista físico e psicológico para o prolongamento temporal da atividade. Esta necessidade de promoção do prolongamento da atividade profissional dos profissionais em estudo, particularmente dos médicos, será fortalecida se se considerar as características e representações que, particularmente, marcam os grupos profissionais em causa. Na segunda parte deste capítulo, focamo-nos nas especificidades dos grupos profissionais em estudo tendo por base o contexto hospitalar. Observamos que o conhecimento técnico-científico é um aspeto central, particularmente no que aos médicos diz respeito. Primeiramente estes profissionais consideram que a posse deste conhecimento é um aspeto central para o exercício da sua profissão, valorização que facilmente podemos associar ao dinamismo e à inovação científica no campo da medicina e às consequentes exigências de atualização/aquisição de conhecimentos e competências daí decorrentes. Esta valorização está também patente na opinião de que a aposta na atualização científica é mais importante do que a formação de base dos participantes. Também não será de estranhar que uma das dimensões extraídas acerca dos itens valorizados no exercício profissional agregue precisamente os relativos à formação académica de base, permanente atualização científica e técnica e experiência CAPÍTULO V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 288 profissional, esta última entendida enquanto potenciadora da aquisição de conhecimentos e competência no próprio exercício da atividade. É também um aspeto ao qual é atribuída grande importância na ação de médicos e enfermeiros, particularmente pelos enfermeiros face aos médicos. Não deixa, contudo, de ser um dos aspetos que médicos e enfermeiros consideram ficar mais comprometido com a idade, particularmente na opinião dos enfermeiros face aos médicos, avaliação esta sobretudo determinada pelo grupo profissional. A grande importância atribuída à relação com os pacientes na atividades dos enfermeiros pode ser entendida à luz daquela que foi a evolução histórica desta atividade, recentemente profissão, ou seja, do cuidado com vista ao bem-estar do doente, numa relação entre enfermeiro e doente muito próxima e significativamente distinta daquela estabelecia com o médico. Constituindo este menor distanciamento social um fator preponderante nas representações e no menor prestígio social atribuídos aos enfermeiros (Freidson, 2008), consideramos que a manutenção da valorização desta relação, não obstante as especificidades da prática de enfermagem exigirem um acompanhamento mais próximo do doente, poderá alimentar fracas representações face aos enfermeiros. Recordamos que a aposta na aprendizagem ao longo da vida profissional, nomeadamente pela aquisição ou atualização de conhecimentos é um aspeto central nas orientações de promoção do emprego entre os mais velhos. A queda do paradigma tripartido de vida em prol de uma abordagem holística do curso de vida permite que coexistam hoje situações de emprego e formação que, de resto, se tornam centrais para o sucesso dos indivíduos num mercado de trabalho cada vez mais dinâmico (Guillemard, 2010). Estudos como os desenvolvidos por Centeno (2007), Fernandes (2007) e Moreira et al (2012) evidenciam os benefícios claros de uma aposta na aprendizagem e formação ao longo da vida dos trabalhadores enquanto mecanismos de promoção da sua adequação às novas exigências do mercado de trabalho. Mais importa ainda discutir a importância da relação estabelecida entre os grupos profissionais influenciadora de auto e hetero representações e relações profissionais satisfatórias e potencialmente marcantes da opção pelo prolongamento da atividade profissional. Não obstante os dois grupos se atribuírem uma elevada importância mutuamente, esta é especialmente notória dos médicos face aos enfermeiros. Não deixará de ser curioso que tal se verifique atendendo à manutenção da posição dominante dos médicos na divisão do trabalho em saúde e do maior poder a tal Capítulo V. Características e Representações Profissionais de Médicos e Enfermeiros 289 associado. Acresce ainda o facto do trabalho dos enfermeiros em muito estar dependente das prescrições médicas, o que reduz a sua autonomia e alguma dependência face aos primeiros ainda que, de facto, tal não signifique que atribuem uma importância acrescida. Concluímos afirmando que neste quinto capítulo demonstrámos que os participantes nesta investigação refletem um conjunto de transformações sociais e políticas observadas em Portugal nas últimas décadas que significaram, em concreto, um aumento dos recursos humanos em saúde disponíveis, o acesso da mulher à formação em medicina e a uma nova configuração da rede de prestação de cuidados de saúde em Portugal. Não obstante, estas transformações foram acompanhadas por um desequilíbrio entre a oferta e a necessidade de recursos de médicos e enfermeiros, respetivamente, que mais facilmente poderá ser mitigada com medidas vocacionadas para o prolongamento da sua atividade profissional. CAPITULO VI Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 293 A participação social dos indivíduos mais velhos é um dos pilares do envelhecimento ativo, paradigma que abriga as orientações e políticas públicas de resposta aos desafios decorrentes do processo de envelhecimento demográfico. Comungamos com a UE-27, OCDE e Banco Mundial que esta participação pode estar particularmente orientada para a participação no mercado de trabalho através da aplicação de medidas que visem o prolongamento temporal das trajetórias profissionais e, associado a este, a garantia de condições de saúde e trabalho adequadas. Considerando que a participação dos mais velhos no mercado de trabalho está em muito dependente das políticas públicas adotadas nesse sentido, neste capítulo iremos discutir precisamente a génese e âmbito das políticas de emprego adotadas nesse sentido focando o caso específico de Portugal. Apresentamos também uma reflexão sobre as políticas de gestão de recursos humanos para segmentos de trabalhadores mais velhos, apresentámos as razões apuradas juntos dos inquiridos nesta investigação para a opção pelo prolongamento temporal da atividade profissional ou pela aposentação e concluímos com uma discussão dos resultados alcançados. 6.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE EMPREGO PARA O PROLONGAMENTO TEMPORAL DA ATIVIDADE PROFISSIONAL As políticas públicas adotadas para a promoção do emprego entre os mais velhos baseiam-se, nomeadamente, em duas premissas: por um lado, que a sustentabilidade dos sistemas de proteção social apenas será garantida se for aliviada a pressão financeira exercida pelos encargos com o pagamento de pensões por velhice e a prestação de cuidados de saúde a uma população inativa com maior peso relativo face à ativa, situação agrava pelo atual contexto de crise económica; por outro, na aceitação da subjetividade do processo de envelhecimento e, portanto, na variedade interindividual na vivência da velhice patente em diferentes ritmos de evolução e intensidade das dimensões biológica e psicológica deste processo. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 294 Do ponto de vista teórico, as atuais políticas de emprego para os indivíduos mais velhos rejeitam os pressupostos das abordagens teóricas ao envelhecimento radicadas numa visão tripartida da vida e em perspetivas funcionalistas segundo as quais os indivíduos mais velhos deveriam necessariamente assumir novos papéis sociais em consequência do seu processo de envelhecimento o que poderia implicar, nomeadamente, o seu afastamento social (Cumming; Henry, 1961; Havighurst, 1968). Pelo contrário, e no âmbito do paradigma de envelhecimento ativo ao promoverem o prolongamento temporal da atividade profissional e ao reconhecerem a variedade interindividual do processo de envelhecimento, resultante de diferentes combinações das dimensões biológica, psicológica e social, as atuais políticas de emprego para os mais velhos rejeitam fronteiras estanques entre fases da vida, nomeadamente entre a idade ativa e a velhice. As políticas de emprego para os mais velhos que vários países tentam aplicar atualmente rompem precisamente com uma gestão por segmentos etários (Guillemard; Jolivet, 2006). Tentam ultrapassar a definição de um limite etário que obrigue necessariamente à saída dos trabalhadores do mercado de trabalho através da aposentação apostando, em alternativa, na promoção da sua participação social através, nomeadamente pela continuidade de uma atividade profissional promovendo, portanto, uma certa continuidade com aquela que tem sido a sua trajetória profissional. Tal tem inerente o reconhecimento da existência de mecanismos de adaptação dos indivíduos ao processo de envelhecimento que lhes permitem continuar a exercer os papéis sociais ocupados ao longo da sua vida. Estas políticas não podem ainda ser alheias ao tipo e densidade dos capitais acumulados pelos indivíduos ao longo da sua vida (O'Rand, 2011). De outra forma, trata-se de considerar que no mercado de trabalho, à semelhança de outras esferas da vida social, os indivíduos ocupam diferentes posições em consequência dos diferentes capitais que possuem e que, por sua vez, resultam, nomeadamente, da satisfação profissional ao longo da sua trajetória profissional, dos benefícios, rendimentos e prestígio acumulados, da relação estabelecida com o meio, entre outros fatores. Existindo uma multiplicidade de experiências profissionais e de capitais acumulados ao longo da vida ativa, torna-se essencial reconhecer a diversidade de posicionamentos face ao trabalho e à aposentação. Comungamos, portanto, a perspetiva das políticas de emprego para os mais velhos considerarem as suas diferentes trajetórias profissionais. Partilhamos a perspetiva de que a definição de políticas de Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 295 prolongamento da atividade profissional deve ter sempre subjacente que o envelhecimento é uma construção social e que os indivíduos devem ser agentes ativos no seu processo de envelhecimento. No sentido de promover a permanência dos trabalhadores mais velhos no mercado de trabalho, a UE-27 tem recomendado um conjunto de medidas de incentivo ao prolongamento da atividade profissional que apresentámos e discutimos no Capítulo IV. Mais tem reconhecido que a promoção do envelhecimento ativo e, em concreto, no que ao mercado de trabalho diz respeito passa, em larga medida, por uma intervenção simultânea ao nível individual, organizacional e político. Neste ponto iremos discutir precisamente o posicionamento dos participantes nesta investigação face à intervenção política no domínio da promoção do prolongamento temporal da atividade profissional. Apesar das orientações elencadas para a promoção do prolongamento temporal da atividade profissional, em Portugal uma grande parte das medidas adotadas para este efeito tem-se baseado na alteração ao Estatuto da Aposentação. Em concreto, têm sido operadas medidas para adiar a idade de passagem à aposentação, de forma a prolongar no tempo a trajetória profissional dos indivíduos, e para alterar a fórmula de cálculo das pensões para, assim, se diminuírem os encargos com as prestações sociais por velhice. Atendendo à centralidade do conceito de aposentação nesta investigação, à importância das alterações operadas no respetivo quadro legal no âmbito da estratégia de Portugal para o incentivo ao prolongamento temporal da atividade profissional e ao seu impacto destas alterações nas expectativas e representações dos indivíduos, apresentaremos de seguida as principais modificações operadas no quadro legal que regulamenta as condições de transição para a aposentação. Esta exposição e análise serão articuladas com a apresentação e discussão dos resultados da apreciação realizada pelos inquiridos neste estudo face às alterações legais produzidas. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 302 penalizadora a transição para a aposentação. O referido aumento dos pedidos de aposentação foi de tal forma significativa que chegou a colocar a resposta aos mesmos por parte dos serviços competentes, tal como foi noticiado por vários órgãos de comunicação social. Naturalmente que entre os vários pedidos de aposentação apresentados se incluíram médicos e enfermeiros em exercício no SNS. A saída dos primeiros tomou tal expressão que resultou num cenário de escassez de médicos em algumas especialidades. Se analisarmos o fluxo de entradas e saídas de médicos e enfermeiros com idade entre os 55 e os 65 anos apresentado no quadro abaixo, rapidamente percebemos o assinalável aumento das saídas em 2009. Em 2008 o volume de saídas face aos ativos tinha um valor residual. Em 2009 passou a corresponder a 9,0% entre os médicos e a 23,6% entre os enfermeiros. Quadro 46. Médicos e enfermeiros ativos e saídos entre os 55 e os 65 anos de idade Ano Médicos Enfermeiros Ativos Saídos Ativos Saídos 2001 1793 8 1723 11 2002 1938 8 1644 19 2003 2054 6 1440 14 2004 2330 7 1451 8 2005 2608 5 1454 8 2006 2791 2 1214 9 2007 3175 5 1290 4 2008 3569 11 1378 7 2009 3939 354 1352 319 2010 4427 296 1522 238 2011 4714 342 1569 304 2012 – até março 4775 82 1592 96 Fonte: Ministério da Saúde, 2012. Não obstante o peso relativo das saídas ter sido maior entre os enfermeiros, o acréscimo de pedidos de aposentação foi sobretudo gravoso entre os médicos atendendo ao já discutido ténue equilíbrio entre procura e oferta neste grupo profissional, facilmente afetado por variações nas duas variáveis como foi o caso do aumento do volume de pedidos de aposentação entre os médicos. O referido cenário de escassez foi particularmente sentido na especialidade de medicina geral e familiar aquela que, segundo dados do estudo de necessidades previsionais de médicos desenvolvido por Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 303 Santana e a sua equipa (2009), é uma daquelas que, cumulativamente, apresenta um maior índice de envelhecimento, um menor potencial de rejuvenescimento e na qual se espera ser maior o gap entre oferta e necessidades do SNS até 2020. Para responder ao cenário de escassez de médicos em algumas especialidades motivado pelo aumento de saídas, o Governo criou um enquadramento legal excecional que permitiu a contratação de médicos aposentados para o exercício de funções no SNS. O número destes profissionais a contratar é definido anualmente. Foram definidas condições pré-estabelecidas de forma a garantir a clareza e transparência na contratação destes profissionais. Este regime foi aprovado para um período de vigência de 3 anos (vigorando até Julho de 2013, portanto), tendo três principais objetivos: dar resposta à escassez de médicos no país; assegurar a manutenção dos cuidados de saúde a todos os cidadãos, tanto nos centros de saúde como noutros estabelecimentos do SNS; contribuir para consolidar a prestação de cuidados de saúde com qualidade. Em termos de remuneração o regime aprovado prevê que os médicos aposentados sem recurso a mecanismos legais de antecipação não possam acumular o recebimento da pensão com qualquer remuneração correspondente àquelas funções. Assim, durante o exercício de funções, é suspensa a pensão ou, então, a remuneração, conforme opção do profissional. Para os profissionais que optaram pela aposentação antecipada, foi autorizado o exercício de funções públicas com remuneração definida de acordo com a categoria e escalão detidos à data da aposentação e o período normal de trabalho aplicável, ficando estes abrangidos pelo regime geral da Segurança Social. Para estes também a pensão de aposentação é suspensa durante o contrato estabelecido. Para 2013 foi aprovada a contratação de até 200 médicos aposentados37. Além das alterações operadas no Estatuto da Aposentação, os últimos anos foram marcados por transformações ao nível das condições que regulamentam a prática profissional de médicos e enfermeiros. Por reconhecermos a essas transformações potencial para influenciarem a forma como os indivíduos perspetivam os seus tempos de trabalho e de inatividade e, portanto, podendo moldar a intenção de prolongamento temporal da atividade ou de aposentação, nos próximos pontos iremos precisamente apresentar as alterações produzidas ao nível das carreiras de medicina e de enfermagem. 37 Segundo o disposto no Diário da República, 2.ª série — N.º 20 — 29 de janeiro de 2013 Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 304 6.1.2. ALTERAÇÕES À CARREIRA MÉDICA A reforma da Administração Pública operada nos últimos anos implicou alterações ao nível da gestão dos recursos humanos em saúde38 que incluíram a definição de novos regimes de vinculação, de carreiras e de remunerações dos trabalhadores que exercem funções públicas prevendo, em particular, a revisão dos regimes dos corpos ou carreiras especiais. Na carreira médica, a regulamentação39 existente foi revogada no ano de 2009. O Decreto-Lei n.º 176/2009 veio estabelecer o regime da carreira dos médicos nas E.P.E. e nas parcerias em saúde, assim como os respetivos requisitos de habilitação profissional e percurso de progressão profissional e de diferenciação técnico-científica. Já o Decreto-Lei nº 177/2009 estabeleceu o regime da carreira especial médica dentro da Administração Pública, assim como os respetivos requisitos de habilitação profissional. A necessidade deste regime especial prendeu-se com a consideração de que “a carreira médica, a natureza da prestação de cuidados médicos, pela sua especificidade, conteúdo funcional e independência técnica, não permite a sua integração numa carreira geral, impondo, por isso, a criação de uma carreira especial” (Decreto-Lei n.º 176/2009) A alteração ao regime até então em vigor foi apresentada tendo como objetivo garantir, nomeadamente, a existência de percursos de progressão profissional e de diferenciação técnico-científica dos médicos do SNS. Daqui se conclui a importância atribuída à uniformização de percursos profissionais, ainda que com atenção a diferenças decorrentes dos conhecimentos e capacidades técnico-científicas. Foi instituída uma carreira médica única, embora organizada por áreas de exercício profissional, fundando-se em deveres funcionais comuns para todos os médicos e num conteúdo funcional de prestação de cuidados de saúde, investigação e formação profissional. Tendo por base a qualificação médica, baseada nos conhecimentos e capacidades técnicas dos médicos e estruturada segundo os graus atribuídos pelo Ministério da 38 Lei n.º 12-A/2008, de 27 de fevereiro. 39 Decreto-Lei n.º 73/90, de 6 de março. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 305 Saúde e reconhecidos pela OM, foram definidos dois graus comuns às carreiras médicas consideradas: especialista e consultor que substituíram os graus diferenciados segundo a carreira médica antes existentes. Para efeitos de transição entre graus, os médicos que detinham o título de especialista concedido pela OM foram equiparados a especialistas. Os graus de generalista, especialista, e especialista em saúde pública foram equiparados a especialista. O grau de consultor é equiparado ao grau também designado de consultor. A obtenção do grau de especialista depende da conclusão, com aproveitamento, do internato da especialidade. Já o grau de consultor depende da habilitação efetuada por procedimentos de concurso. Os clínicos gerais não habilitados com o grau de generalista não transitaram para a nova carreira, mantendo-se como titulares de categoria subsistente. A organização da carreira especial médica foi feita segundo as seguintes áreas de exercício profissional: hospitalar, medicina geral e familiar, saúde pública, medicina legal e medicina do trabalho, prevendo-se uma possível inclusão de outras áreas no futuro. Foram também definidas três categorias dentro das áreas de carreira médica que substituíram as anteriores40: assistente, assistente graduado e assistente graduado sénior. O acesso à carreira médica, incluindo a mudança de categoria, ocorre por procedimento concursal. Com a entrada em vigor dos dois novos Decretos-Lei mantiveram-se, portanto, dois graus e três categorias nas carreiras médicas. O pessoal médico até então integrado em carreiras médicas de clínica geral, hospitalar e de saúde pública com a categoria de assistente transitou para a categoria de assistente; pessoal médico integrado em carreiras médicas de clínica geral, hospitalar e de saúde pública com a categoria de assistente graduado transita para a categoria de assistente graduado; o pessoal médico integrado em carreiras médicas de clínica geral, hospitalar e de saúde pública com a categoria de chefe de serviço transita para a categoria de assistente graduado sénior. A alteração na designação da categoria de chefe de serviço para assistente graduado sénior prendeu-se com a impossibilidade de existirem categorias cuja designação seja suscetível de confusão com cargos de chefia, os quais implicam uma nomeação. Salvaguarda-se, assim, a separação entre cargos de gestão e a evolução nos graus e categorias da carreira médica. Os médicos integrados em contratos individuais de trabalho sem possibilidade laboral de progressão e diferenciação técnica, científica e salarial, foram integrados na carreira médica. 40 Clínica geral, hospitalar e de saúde pública. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 306 A distribuição dos inquiridos no nosso estudo segundo as novas categorias introduzidas na carreira médica é apresentada no quadro abaixo, do qual se conclui que cerca de metade dos médicos se encontra na categoria mais elevada de assistente graduado sénior (52,4%). Quadro 47. Distribuição dos médicos por categoria de carreira (%) Carreira médica 4,1 Assistente 6,8 Assistente graduado 36,7 Assistente graduado sénior 52,4 Total 100,0 (n=160) Importa ainda referir que a transição para as novas carreiras e categorias implicou um reposicionamento remuneratório (variável segundo a categoria e a avaliação de desempenho), a definição de um conjunto de obrigações dos médicos integrados na carreira médica, não obstante a autonomia e características técnicocientíficas de cada especialidade médica e, ainda, um conjunto de funções específicas para cada categoria: à admissão à categoria de assistente é exigido o grau de especialista; à categoria de assistente graduado é exigido o grau de consultor; à categoria de assistente graduado sénior é exigido o grau de consultor e três anos de exercício efetivo com a categoria de assistente graduado. Apenas os assistentes graduados seniores podem exercer funções de direção, chefia, ou coordenação de departamentos, serviços ou unidades funcionais do SNS. Em casos devidamente fundamentados, os assistentes graduados podem exercer também estas funções. Estas funções prevalecem sobre a prestação de cuidados de saúde, ainda que não impeçam as mesmas. Os diplomas aprovados para a alteração da carreira médica mantiveram o limite semanal de horas extraordinárias, assim como a dispensa, a partir dos 55 anos de idade, de trabalho em serviço de urgência, em unidades de cuidados intensivos e intermédios, com efeitos desde o 30.º dia após a apresentação da declaração de dispensa. No ponto seguinte apresentaremos as alterações operadas ao nível da carreira de enfermagem. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 307 6.1.3. ALTERAÇÕES À CARREIRA DE ENFERMAGEM Pelas especificidades das suas funções, os enfermeiros usufruíram também de uma carreira especial, à semelhança dos médicos. É neste sentido que surgiram novos diplomas jurídicos como garantia que “os enfermeiros das instituições de saúde no âmbito do SNS possam dispor de um percurso comum de progressão profissional e de diferenciação técnico-científica, o que possibilita também a mobilidade interinstitucional, com harmonização de direitos e deveres, sem subverter a autonomia de gestão do sector empresarial do Estado” (Ministério da Saúde, 2009b). O Decreto-Lei 247/2009, de 22 de setembro, veio definir o regime legal de carreira dos enfermeiros em exercício de funções nas E.P.E. e nas parcerias em saúde em regime de gestão e financiamento privados, integradas no SNS, além dos respetivos requisitos de habilitação profissional e percurso de progressão profissional e de diferenciação técnico-científica. O Decreto-Lei 248/2009, de 22 de setembro, definiu, por sua vez, o regime da carreira especial de enfermagem e os respetivos requisitos de habilitação profissional. Estes diplomas implicaram uma organização da carreira de enfermagem pelas seguintes áreas de exercício profissional e de cuidados de saúde: hospitalar e de saúde pública, cuidados primários, continuados e paliativos, na comunidade, pré-hospitalar e de enfermagem no trabalho, não obstante a possibilidade de poderem ser integradas outras áreas. Atendendo às diferenças no exercício de atividades dentro de cada uma destas áreas, cada uma tem formas adequadas à sua natureza. Até então, previam-se três áreas de atuação em enfermagem: prestação de cuidados, gestão e assessoria técnica. Com a entrada em vigor dos decretos-lei referidos, a carreira em enfermagem passou a ser estruturada em duas categorias: enfermeiro e enfermeiro principal que substituíram os quatro níveis com diferentes categorias em vigor até então. Com a extinção da carreira de enfermagem houve uma integração dos enfermeiros que ocorreu da seguinte forma: os até então titulares da categoria de enfermeiro, de enfermeiro graduado e de enfermeiro especialista foram integrados na nova categoria de enfermeiro; os titulares das categorias de enfermeiro-chefe e de enfermeiro-supervisor foram integrados na nova categoria de enfermeiro principal (desde que o montante Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 308 pecuniário correspondente à remuneração base a que tenham direito não seja inferior ao montante pecuniário correspondente ao nível remuneratório da primeira posição da categoria de enfermeiro principal). Atualmente, o exercício de funções no âmbito da carreira especial de enfermagem depende da obtenção do título profissional atribuído pela Ordem dos Enfermeiros. Já a admissão para a categoria de enfermeiro é exigida a titulação em cédula profissional definitiva, atribuída pelo mesmo organismo. Para admissão à categoria de enfermeiro principal são exigidos, cumulativamente, a detenção do título de enfermeiro especialista, atribuído pela Ordem dos Enfermeiros, e um mínimo de cinco anos de experiência efetiva no exercício da profissão. Até então, a promoção na carreira dependia de fatores como o tempo de serviço na categoria (critério este não aplicável a todas as progressões), o resultado da avaliação de desempenho (sendo a nota mínima considerada a de satisfaz), da formação dos enfermeiros, nomeadamente ao nível da especialização ou mesmo pela abertura de concurso. No quadro abaixo apresentamos a distribuição dos enfermeiros inquiridos segundo as categorias de carreira. A análise do mesmo evidencia que, cerca de metade destes profissionais, encontra-se na categoria de enfermeiro (53,0%), sendo claramente inferior a parcela daqueles que ocupam a categoria mais elevada, contrariamente ao observado entre os médicos. Quadro 48. Distribuição dos enfermeiros por categorias da carreira (%) Carreira de enfermagem 28,8 Enfermeiro 53,0 Enfermeiro principal 18,2 Total 100,0 (n=71) O número de enfermeiros principais deverá constituir um mínimo de 10% e um máximo de 25 % face ao número total de enfermeiros de que o órgão ou serviço necessite para o desenvolvimento das respetivas atividades. Foram previstos níveis remuneratórios condicentes com as posições remuneratórias das categorias da carreira especial de enfermagem. Já os enfermeiros integrados na carreira especial de enfermagem em unidades de saúde familiar gozam de um agrupamento autónomo para fins remuneratórios. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 309 O acesso a funções de direção ou chefia no SNS é limitado a profissionais com a categoria de enfermeiro principal ou, se definido em diploma próprio, em outras consideradas adequadas desde que se cumpram os requisitos de admissão à categoria de enfermeiros principal. São critérios cumulativos de nomeação: i) as competências demonstradas no exercício de funções de coordenação e gestão de equipas; ii) um mínimo de 10 anos de experiência efetiva no exercício da profissão; iii) formação em gestão e administração de serviços de saúde. Contudo, estão previstos casos de não acumulação destes requisitos para o exercício de tais funções caso não existam enfermeiros principais que satisfaçam todos os itens indicados. As mudanças operadas ao nível do Estatuto da Aposentação e das carreiras profissionais de medicina e enfermagem foram acompanhadas pelos organismos de representação dos dois grupos profissionais. Referimo-nos, em concreto, às respetivas Ordens profissionais e sindicatos. Considerando a importância atribuída à defesa e representação dos interesses dos dois grupos profissionais e realizada pelos organismos indicados, apresentaremos de seguida a opinião dos participantes no estudo acerca do papel dessas mesmas organizações. 6.1.4. AVALIAÇÃO DA DEFESA DOS INTERESSES DOS GRUPOS PROFISISONAIS Os sindicatos e as ordens profissionais constituem mecanismos primordiais de regulamentação e controlo do exercício profissional. Definem e supervisionam o cumprimento dos códigos deontológicos e dos estatutos disciplinares, formalizam os conhecimentos e competência necessários para o exercício profissional e são os principais órgãos de defesa dos interesses dos grupos profissionais junto, nomeadamente, do Estado. Entre as várias funções das associações profissionais, Freidson (1998) destaca o seu poder negocial junto do Estado e, particularmente, do seu poder de regulação das condições de acesso e de exercício profissional. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 310 Em Portugal, as principais associações de representação de médicos e enfermeiros são as respetivas ordens profissionais. Recordamos que a OE foi criada apenas em 1998 enquanto as origens da OM remontam a 1938. Por a primeira ser recente, tal traduz-se num menor poder negocial, aliado à posição da enfermagem no panorama da prestação de cuidados de saúde em Portugal. Numa revisão das intervenções e ações das referidas ordens, notamos um papel mais ativa da OM. A respeito, em concreto, do fenómeno de saída de um elevado número de médicos do SNS, o Bastonário da Ordem dos Médicos da altura manifestou amplamente o clima de mal-estar crescente entre os profissionais de saúde que representava, em consequência das alterações produzidas ao nível das condições de trabalho e de transição à aposentação. A mudança de paradigma de lógica médica para um essencialmente baseado na produtividade, resultou na desmotivação dos médicos e, assim, a sua saída do SNS por via da aposentação. Para o Bastonário, a alteração das condições de aposentação não foi o fator desencadeador deste mal-estar, ainda que para este muito tenha contribuído mas, na verdade, consistiu mais um fator de descontentamento já há muito sentido pelos médicos. A isto acrescentou que o trabalho no SNS tornou-se cada vez menos atrativo, o que se traduziu na opção pela aposentação, acompanhada, ou não, pela procura de alternativas no sector privado. Atendendo ao papel das associações profissionais na regulamentação e defesa dos interesses profissionais de médicos e enfermeiros, e tendo por base o conjunto de transformações ao nível da transição à aposentação e às carreiras profissionais, questionámos os participantes no nosso estudo acerca da avaliação da defesa dos seus interesses profissionais, tanto de forma lata como, em concreto, pelos respetivos sindicatos e ordens profissionais. Os resultados são apresentados no quadro abaixo. Quadro 49. Avaliação geral da defesa dos interesses profissionais (%) Geral Sindicatos Ordem Médicos Enfermeiros Médicos Enfermeiros Médicos Enfermeiros Muito má 16,8 25,8 13,1 25,0 13,5 21,9 Má 52,9 48,4 56,9 54,7 54,5 53,1 Boa 27,7 25,8 28,8 20,3 29,5 23,4 Muito boa 2,6 --- 1,3 --- 2,6 1,6 Total 100,0 --- 100,0 --- 100,0 --- (n=155) (n=62) (n=153) (n=64) (n=156) (n=64) Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 311 Os resultados obtidos indicam que os participantes consideram que não existe uma defesa satisfatória dos seus interesses profissionais, seja numa perspetiva geral, seja pelos seus órgãos de representação. Cerca de metade dos participantes dos dois grupos profissionais consideraram que essa defesa é má 6.1.5. POSIÇÃO FACE À AÇÃO DO ESTADO PARA O PROLONGAMENTO TEMPORAL DA ATIVIDADE PROFISSIONAL Apresentámos aos inquiridos um conjunto de possíveis estratégias de ação do Estado relativas ao prolongamento temporal da atividade profissional. Os resultados são apresentados abaixo. Quadro 50. Posição dos médicos face à ação do Estado O governo deveria Discordo totalmente Discordo Concordo Concordo totalmente Aumentar a idade legal de reforma 19,6 51,0 27,5 2,0 Limitar o montante máximo das pensões 10,5 22,2 45,1 22,2 Fazer vigorar as regras de passagem àaposentação durante um período mais alargado de tempo 0,7 12,6 70,2 16,6 Criar medidas que protegessem os trabalhadores com mais de 55 anos 1,9 21,4 60,4 16,2 Apoiar as organizações com trabalhadores com mais de 55 anos 3,3 28,0 56,7 12,0 Apoiar regimes transitórios de passagem à reforma, como é o caso do emprego e aposentação a tempo parcial 3,9 16,9 61,0 18,2 Criar e apoiar medidas que potenciem a continuidade da participação social dos aposentados 3,3 9,2 57,5 30,1 Pedimos igualmente aos enfermeiros que indicassem o seu grau de concordância com os itens anteriores. Capítulo VI. Políticas e Medidas para o Prolongamento Temporal da Atividade Profissional de Médicos e Enfermeiros 318 Quadro 55. Existência de situações de discriminação com base na idade na organização hospitalar Médicos Enfermeiros Sim, discriminação positiva 10,4 7,5 Sim, discriminação negativa 22,7 22,4 Não 66,9 70,1 Total 100,0 100,0 (n=154) (n=67) Uma análise dos exemplos de situações de discriminação referidos pelos inquiridos resulta na conclusão de que, ao nível da discriminação negativa, são sobretudo referidos casos de desvalorização: a) do desgaste físico e mental consequente do processo de envelhecimento, levando a que seja “exigido o mesmo que aos mais jovens” e a uma “falta de consideração pelo desgaste do pessoal mais antigo”; b) da experiência acumulada, traduzida num fraco reconhecimento profissional patente em “observações feitas pelos jovens sobre a qualidade do trabalho exercido pelos mais velhos”. Os médicos, em particular, referiram ainda o afastamento dos centros de decisão do hospital e das atividades mais desafiantes e dinâmicas, sendo pelo que “profissionais com larga experiência são afastados para tarefas pouco gratificantes ou maçadoras”. A este respeito, importa recordar que o principal obstáculo ao aumento da taxa de participação dos trabalhadores mais velhos no mercado de trabalho é a discriminação em função da idade associado, por vezes, ao aumento do desemprego (Comissão Europeia, 2012a; Eurostat, 2012a). No caso da discriminação positiva, os exemplos relacionam-se precisamente com os mesmos aspetos mas no sentido oposto, ou seja, por uma atenção ao impacto da idade sobre as condições físicas e psicológicas dos profissionais, sendo o exemplo mais referido a dispensa do trabalho noturno, bem como da sua experiência, a qual se reflete em situações que passam pela colocação dos profissionais mais velhos “em equipas de grande responsabilidade como por exemplo nos transplantes” e pela “confiança nas opiniões dos experientes” ainda que sejam dadas ”menos oportunidades de atualização aos mais experientes”. Importa recordar que as leis anti-discriminação tendem a permitir discriminação positiva relativamente à idade caso os meios forem apropriados e necessários o que passa precisamente por privilégios ou incentivos especiais atendendo ao conteúdo do trabalho desenvolvido. [Document text truncated for crawler view.]