Efectos adversos neuropsiquiátricos de dolutegravir en la práctica clínica real

Cómo ci a es e a ículo: Po a -Eche e ía M, e al. E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 ARTICLE IN PRESS G Model EIMC-2168; No. o Pages 5 En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020;xxx(xx):xxx–xxx www.else ie .es/eimc O iginal E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal Ma ina Po a -Eche e íaa,∗, Maca ena Come -Be nadb, Amalia Gasso-Sánchezb, Ad iana Ge -Buila, He minia Na a o-Azna ezb, Rosa Ma ínez-Ál a ezcy Piedad A azo-Ga césc aMedicina In e na, Hospi al Uni e si a io Miguel Se e , Za agoza, Espa˜ na bSe icio de Fa macia Hospi ala ia, Hospi al Uni e si a io Miguel Se e , Za agoza, Espa˜ na cMedicina In e na, Subsección de En e medades In ecciosas, Hospi al Uni e si a io Miguel Se e , Za agoza, Espa˜ na in o mación del a ículo His o ia del a ículo: Recibido el 27 de oc ub e de 2019 Acep ado el 10 de eb e o de 2020 On-line el xxx Palab as cla e: Dolu eg a i Inhibido es de la in eg asa E ec os ad e sos Toxicidad E ec os ad e sos neu opsiquiá icos VIH e s u m e n In oducción: Los inhibido es de la in eg asa, y especialmen e dolu eg a i (DTG), son el a amien o de p ime a línea an i e o i al po su eficacia y segu idad. Aunque en los ensayos pi o ales la asa de e ec os ad e sos (EA) e a baja (2-3%), en los es udios de ida eal pa ece se mayo , especialmen e los EA neu opsiquiá icos. El obje i o ue de e mina el po cen aje de EA e in e upción de DTG en nues o cen o y la elación con los an eceden es psiquiá icos. Mé odos: Es udio desc ip i o e ospec i o de pacien es que inicia on DTG en e 2015-2017. Se egis a- on: in e upción del a amien o, EA y en e medad psiquiá ica. Se ealizó seguimien o desde el inicio del del a amien o con DTG y se egis a on las hospi alizaciones y las isi as a u gencias y a ención p ima ia. Fue au o izado po el Comi é É ico de In es igación Clínica de A agón. Resul ados: Se incluye on 283 pacien es, en e 11-87 a˜ nos, 70% a ones. El 21% nai e. In e umpie on el a amien o con DTG el 24%, un 10% po EA. Se de ec ó un 5% de EA neu opsiquiá icos. Es e g upo enía más an eceden es psiquiá icos (62 s. 41%; p = 0,002) que el de pacien es que con inua on el a amien o, y p ecisa on más isi as en a ención p ima ia (18,8 s. 8,4%; p = 0,016) y u gencias (8,7 s. 3,3%; p = 0,061). Conclusión: Los pacien es que in e umpie on el a amien o con DTG enían más an eceden es psiquiá- icos. Po ello, aunque se p ecisan más es udios, se ía necesa io alo a es e an eceden e p e iamen e al a amien o con inhibido es de la in eg asa. Sín omas como ansiedad, insomnio o dep esión pueden se EA de DTG con una ecuencia mayo de la espe ada. Se iden ificados po los médicos de a ención p ima ia y u gencias pod ía e i a una cascada de p esc ipción innecesa ia. © 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de En e medades In ecciosas y Mic obiolog´ ıa Cl´ ınica. Todos los de echos ese ados. Neu opsychia ic ad e se e ec s o dolu eg a i in eal-li e clinical p ac ice Keywo ds: Dolu eg a i In eg ase inhibi o Side e ec s Toxici y Neu opsychia ic ad e se e en s HIV a b s a c In oduc ion: In eg ase inhibi o s and especially dolu eg a i (DTG) a e placed as a fi s -line an i e o i al ea men o hei e ficacy and sa e y. Al hough in he pi o al ials he a e o ad e se e ec s (AEs) was low (2-3%), in eal-li e s udies i appea s o be highe , especially neu opsychia ic AEs. The objec i e is o de e mine he pe cen age o AEs and discon inua ion o DTG in ou si e and he ela ionship wi h he psychia ic backg ound. Me hods: Re ospec i e desc ip i e s udy o pa ien s s a ing DTG om 2015 o 2017. Discon inua ion o ea men , AEs and p e ious psychia ic pa hology we e eco ded. Follow-up is ca ied ou since he beginning o he ea men , and hospi aliza ions and eme gency oom and p ima y ca e isi s we e egis e ed. The s udy was au ho ized by he E hics Commi ee o Clinical Resea ch o A agon. ∗Au o pa a co espondencia. Co eo elec ónico: [email p o ec ed] (M. Po a -Eche e ía). h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 0213-005X/© 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de En e medades In ecciosas y Mic obiolog´ ıa Cl´ ınica. Todos los de echos ese ados. Cómo ci a es e a ículo: Po a -Eche e ía M, e al. E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 ARTICLE IN PRESS G Model EIMC-2168; No. o Pages 5 2 M. Po a -Eche e ía e al. / En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020;xxx(xx):xxx–xxx Resul s: Two hund ed and eigh y- h ee pa ien s we e included, be ween 11 and 87 yea s old, 70% male. 21% we e nai e. 24% o he pa ien s discon inued ea men wi h DTG, 10% due o AEs. Neu opsychia ic AEs we e de ec ed in 5%. This g oup o pa ien s had a mo e equen p e ious psychia ic his o y (62 s. 41%; P = .002) han he ongoing ea men g oup and hey needed mo e isi s o p ima y ca e (18.8 s. 8.4%; P = .016) and eme gency oom (8,7 s. 3.3%; P = .061). Conclusion: Pa ien s who discon inued ea men wi h DTG had mo e psychia ic his o y. Al hough mo e s udies a e equi ed, i is necessa y o assess his backg ound be o e s a ing ea men wi h in eg ase inhibi o s. Symp oms such as anxie y, insomnia o dep ession can be DTG AEs mo e equen ly han expec- ed. Being iden ified by p ima y ca e and eme gency physicians could a oid he unnecessa y p esc ip ion o o he medica ions. © 2020 Else ie Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de En e medades In ecciosas y Mic obiolog´ ıa Cl´ ınica. All igh s ese ed. In oducción La inco po ación a la e apéu ica de los inhibido es de la in e- g asa (INI) con a el i us de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha supues o una mejo ía muy significa i a en cuan o a la e ec i- idad y la segu idad del a amien o an i e o i al (TAR). Es po ello que se si úan como p ime a opción en el TAR de inicio de pacien es nai e1,2. En conc e o, dolu eg a i (DTG) mos ó mayo eficacia en e a o os TAR de inicio como e a i enz, da una i po enciado con i ona i y a azana i po enciado con i ona i en muje es3–5. Incluso den o de los INI, as un me aanálisis p omo- ido po la O ganización Mundial de la Salud, DTG se posiciona como el más eficaz (seguido de al eg a i y, después, de el i eg a- i /cobicis a ), aunque en el análisis solo se incluye on pau as de el i eg a i /cobicis a co o muladas con em ici abina/ eno o i 6, p esen ando una baja asa de acasos i ológicos, una al a ba e a gené ica, un bajo po encial de in e acciones y una al a pene ación en el sis ema ne ioso cen al7. Exis e un cua o INI, bic eg a i , de ecien e come cialización en Espa˜ na. Se conside a que los INI son la amilia de á macos más segu a po su baja asa de e ec os ad e sos (EA). En los ensayos pi o ales de DTG, la asa de EA se ios se si uó en e el 9-11%4,7 y solamen e lle a on a la in e upción del a amien o en el 2% de los pacien es en los ensayos SINGLE, SPRING-2 y FLAMINGO3,4,8, y en el 3% de los pacien es en los ensayos VIKING-3 y SAILING9,10. Sin emba go, desde su come cialización en 2014, se ha ad e - ido una asa mayo de EA, especialmen e de ipo neu opsiquiá ico (en e el 3,4-6%)11–13, en es udios e ospec i os y de se ies de casos con espec o a los ensayos pi o ales, al inclui DTG en la p ác- ica clínica14,15. Los e ec os ad e sos neu opsiquiá icos (EANP) que ienen una incidencia mayo son: insomnio y al e aciones del sue˜ no, ansiedad, dep esión y psicosis16. Den o de los ac o es que pod ían p edispone a la apa ición de es e ipo de EA se encuen- an el sexo emenino, la edad mayo de 65 a˜ nos15 y la inclusión de abaca i en el égimen del TAR17; sin emba go, es os esul ados no se han ep oducido en odos los es udios, po lo que se eque i ía un análisis más exhaus i o de los da os ob enidos en la p ác ica clínica. Los obje i os de es e es udio son es ablece la asa de in e up- ción de DTG y las azones de la misma en nues o medio, así como los ac o es que pod ían conside a se de iesgo pa a la apa ición de EANP, como la his o ia clínica del pacien e y los an eceden es psiquiá icos. Mé odos Es udio desc ip i o e ospec i o ealizado en un hospi al de e ce ni el en el que se selecciona on los pacien es que inicia on a amien o con DTG desde ma zo de 2015 has a sep iemb e de 2017 (en cualquie a de las 2 especialidades come cializadas has a la echa: Ti icay®o T iumeq®) median e el p og ama de p esc ipción elec ónica del Se icio de Fa macia Hospi ala ia. Se clasifica on en 2 g upos, según si in e umpie on el a amien o con DTG o no. El cambio de DTG de una o ma come cial a o a (de Ti icay®a T iumeq®o a la in e sa) no se conside ó in e upción. Se e isa on en la his o ia clínica los siguien es da os clínicos: edad, CD4 basales, ca ga i al basal, sexo, e nia, pacien e nai e o TAR p e io, á macos an i e o i ales que acompa˜ naban a DTG, du ación del a amien o y an eceden es psiquiá icos o oma de á macos psiquiá icos p e ios. Se ealizó un seguimien o e os- pec i o de los pacien es desde la p esc ipción del á maco has a ene o de 2018, median e consul a de la his o ia clínica elec ónica o llamada ele ónica cuando ue necesa io. Se egis ó: EA a ibuidos a DTG, necesidad de a ención médica po causa psiquiá ica du an e la oma de DTG (a ención p ima ia [AP], u gencias o ing eso hospi- ala io), in e upción del a amien o y, en es os casos, mo i o del cambio y TAR pos e io . El análisis es adís ico se ealizó con el p og ama IBM®SPSS® S a is ics .19. Las a iables cuan i a i as se p esen a on como media y des iación es ánda o como mediana y ango in e cua í- lico; las cuali a i as, como ecuencia y po cen aje. La compa ación de a iables cuan i a i as en e g upos independien es se ealizó median e la p ueba de S uden cuando e an pa amé icas y con la U de Mann-Whi ney en las no pa amé icas. La compa ación de a iables ca egó icas se ealizó median e Chi-cuad ado. El es u- dio ue au o izado po el Comi é É ico de In es igación Clínica de A agón. Resul ados Se incluye on un o al de 283 pacien es, con edades comp en- didas en e los 11 y los 87 a˜ nos; el 70% e an a ones. En la abla 1 se mues an las ca ac e ís icas gene ales de los pacien es y las de cada g upo. Ambos g upos e an compa ables demog áficamen e. La mediana de días de a amien o con DTG ue de 463, siendo signifi- ca i amen e in e io en el g upo que in e umpió dicho a amien o (p < 0,001). Del o al de la mues a, el 21% e a pacien e nai e; el es o de los pacien es había ecibido TAR con iple e apia con inhibido es de la p o easa (75; 33%), no análogos (54; 24%) y o os inhibido es de la in eg asa (42; 19%). O os egímenes de TAR e an: mono e- apia con da una i (15; 6,7%), mono e apia con lopina i (9; 4%), bi e apia (16; 7%) y o os menos habi uales (12; 5,4%). Un pacien e no omaba ningún a amien o p e io po abandono del TAR. La combinación de a amien o más ecuen e jun o con DTG ue aba- ca i /lami udina (79,9%; 226 pacien es) ( abla 1). In e umpie on el a amien o con DTG 69 pacien es (24,4%); es e g upo enía con mayo ecuencia an eceden es psiquiá icos (62 s. 41%; p = 0,002) y mayo ecuencia de as o no psicó ico (8,7 s. 1,9%; p = 0,008). También exis ía una endencia a p esen a Cómo ci a es e a ículo: Po a -Eche e ía M, e al. E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 ARTICLE IN PRESS G Model EIMC-2168; No. o Pages 5 M. Po a -Eche e ía e al. / En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020;xxx(xx):xxx–xxx 3 Tabla 1 Ca ac e ís icas de los pacien es, an eceden es psiquiá icos y seguimien o as el inicio de dolu eg a i To al (N = 283) G upo 1: con inúan DTG (n = 214) G upo 2: in e umpen DTG (n = 69) p Sexo masculino 193 (68,2) 152 (71) 41 (59,4) 0,072a Edad en a˜ nos, media (DE) 48 (13) 47,8 (14) 48,8 (12) 0,813b Edad ≥ 50 a˜ nos 110 (38,9) 85 (39,7) 25 (36,2) 0,606a E nia Caucásica 240 (84,8) 181 (84,6) 59 (85,5) 0,735a Subsaha iana 26 (9,2) 21 (9,8) 5 (7,2) O as 17 (6) 12 (5,6) 5 (7,2) CD4 basal (cél/mm3) ≥ 350 189 (66,8) 144 (67,3) 45 (65,2) 0,451a < 350 78 (27,6) 56 (26,2) 22 (31,9) Ca ga i al basal (copias/mL) No de ec able (< 20 copias/mL) 136 (48,1) 111 (81,6) 25 (18,4) 0,023a De ec able (≥ 20 copias/mL) 147 (51,9) 103 (70,1) 44 (29,9) Fo ma come cial T iumeq®226 (79,8) 174 (81,3) 52 (73,3) 0,218a Ti icay®57 (20,2) 41 (19,2) 17 (26,7) TP TDF/FTC 17 7 10 TP o as combinaciones 11 8 3 BT 3TC 12 10 2 BT RPV 5 4 1 BT o as combinaciones 11 10 1 O os 1 1 0 Du abilidad de DTG en días, mediana (RIC) 463 (490) 587 (393) 119 (155) <0,001c Pacien e nai e 59 (20,8) 44 (20,6) 15 (21,7) 0,834a An eceden es psiquiá icos p e ios a DTG An eceden es psiquiá icos 131 (46,3) 88 (41) 43 (62,3) 0,002a Dep esión 54 (19,1) 37 (17,3) 17 (24,6) 0,177a Ansiedad 73 (25,8) 50 (23,4) 23 (33,3) 0,1a T as o no psicó ico 10 (3,5) 4 (1,9) 6 (8,7) 0,008a T as o no de pe sonalidad 11 (3,9) 8 (3,7) 3 (4,3) 0,82a T as o no del sue˜ no 42 (14,8) 29 (13,6) 13 (18,8) 0,283a An eceden e de á macos psiquiá icos 105 (37,1) 75 (35) 30 (43,5) 0,207a Seguimien o as inicio de DTG Inicio de á maco psiquiá ico nue o 29 (10,2) 20 (9,3) 9 (13) 0,378a Visi a a u gencias po mo i o psiquiá ico 13 (4,6) 7 (3,3) 6 (8,7) 0,061a Visi a a médico de a ención p ima ia po mo i o psiquiá ico 31 (11) 18 (8,4) 13 (18,8) 0,016a Ing eso en psiquia ía 7 (2,5) 5 (2,3) 2 (2,9) 0,794a BT: bi e apia; DE: des iación es ánda ; DTG: dolu eg a i ; RIC: ango in e cua ílico; RPV: ilpi i ina; TDF/FTC: eno o i /em ici abina; TP: iple e apia; 3TC: lami udina. Los da os se exp esan como n (%), excep o cuando se indica o a cosa. aChi-cuad ado. b de S uden pa a mues as independien es. cU de Mann-Whi ney. con mayo ecuencia dep esión, ansiedad, as o no de pe so- nalidad y as o no del sue˜ no, aunque las di e encias no ue on es adís icamen e significa i as ( abla 1). No se encon a on di e- encias según CD4 basales (< 350 cél/mm3), e nia, edad > 50 a˜ nos, Ti icay®/T iumeq®o nai e/p e a ados en e los g upos que sus- pendie on el a amien o o no. Sin emba go, sí se encon a on di e encias si la ca ga i al basal e a de ec able o no de ec able, in e umpiendo un 29,9 s. 18,38%, espec i amen e (p = 0,024). Cabe des aca que, aunque sin se es adís icamen e significa i o, el iesgo ela i o de in e umpi el a amien o siendo muje es de 1,46 eces (0,971-2,21; p = 0,072) el exis en e siendo a ón. Los pacien es que in e umpían la oma de DTG acudie on con mayo ecuencia a su médico de AP con sín omas psiquiá icos (18,8 s. 8,4%; p = 0,016) y al se icio de u gencias (8,7 s. 3,3%; p = 0,061) espec o al o o g upo. En ambos g upos, aunque sin exis i di e encias es adís icamen e significa i as, ue necesa io el inicio de algún psico á maco nue o du an e la oma de DTG (ansio- lí icos 77,7%, an ipsicó icos 42,4%, an idep esi os 17,7% y o os 3,5%) ( abla 2), y el ing eso hospi ala io de 7 pacien es en psiquia ía po descompensación de su en e medad psiquiá ica de base ( abla 1). Cabe des aca que la mayo ía de los ansiolí icos se pau a on po insomnio. La causa más ecuen e de in e upción de es e á maco ue on los EA: 28 pacien es (9,89%). Los EA p edominan es ue- on diges i os (dolo abdominal, dia ea, náuseas y ómi os) y neu opsiquiá icos. Se de ec ó un 4,9% de EANP; es os ue on: ansiedad, dep esión, insomnio, pesadillas, as o no de conduc a y, en un caso, in en o au olí ico. O as causas de in e upción se exponen en la abla 3. En la mayo ía de los casos en que se egis ó la suspensión po al a de eficacia ue po i emias de bajo ni el man enidas. De los 4 pacien es que siguie on a amien o empo- al con DTG, en 3 casos se inició como a amien o simul áneo de hepa i is C pa a e i a in e acciones, ol iendo pos e io men e a su a amien o habi ual. En el o o caso, el a amien o con DTG ue pa e de un égimen de p ofilaxis pos exposición, po lo que se suspendió e minados los 28 días de a amien o. Den o de los 69 pacien es que in e umpen DTG, en 11 (16%) no se inició nue o TAR (exi us o abandono del a amien o y seguimien o). De los 58 pacien es que inicia on a amien o pos- e io men e a DTG, 12 (20,6%) ol ie on a su a amien o p e io. Discusión En es e es udio, las asas de in e upción del a amien o po EA con DTG ue on en e 3-5 eces supe io es a las encon adas en los ensayos clínicos pi o ales (9,8 s. 2-3%), sob e odo de ipo gas oin es inal y de a ec ación al sis ema ne ioso cen al. Es e hecho apoya lo encon ado en la p ác ica clínica en elación con el uso de DTG ue a del ámbi o de los ensayos clínicos. En e las posi- bles azones pa a es as disc epancias se encuen a la selección de Cómo ci a es e a ículo: Po a -Eche e ía M, e al. E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 ARTICLE IN PRESS G Model EIMC-2168; No. o Pages 5 4 M. Po a -Eche e ía e al. / En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020;xxx(xx):xxx–xxx Tabla 2 Psico á macos iniciados as el cambio de a amien o an i e o i al a dolu eg a i G upo psico á macos To al n (%) p (compa ación inicio ansiolí icos s. cada g upo de á macos) Pacien es con EANP n (%) p (compa ación inicio ansiolí icos s. cada g upo de á macos) An idep esi os 5 (17,7) < 0,05a1 (7,1) < 0,05a An ipsicó icos 12 (42,4) 0,077a4 (28,6) 0,66a Ansiolí icos 22 (77,7) 3 (21,4) O os 1 (3,5) < 0,05a0 (0) < 0,05a EANP: e ec os ad e sos neu opsiquiá icos. a de S uden pa a mues as independien es. Tabla 3 Causas de in e upción de dolu eg a i Causas de in e upción de DTG (N = 69) n (%) E ec o ad e so 28 (9,8) EA diges i o 10 (3,5) EA SNC 10 (3,5) EA SNC y diges i o 4 (1,4) O os EA 4 (1,4) Fal a de eficacia 10 (3,5) Reacción alé gica 6 (2,1) Exi us 6 (2,1) Abandono de TAR 5 (1,8) P e e encia del pacien e 4 (1,4) T a amien o empo al con DTG VHC/PPE 4 (1,4) Simplificación de TAR 3 (1,1) Insuficiencia enal 2 (0,7) Emba azo 1 (0,4) DTG: dolu eg a i ; EA: e ec o ad e so; PPE: p ofilaxis pos exposición; SNC: sis ema ne ioso cen al; TAR: a amien o an i e o i al; VHC: i us de la hepa i is C. pacien es con c i e ios de inclusión igu osos que se da en los ensa- yos clínicos y que en muchos casos no son aplicables a la p ác ica clínica en la ida eal. La al a asa de pacien es nai e del es udio (21%) se explica po el cambio en las ecomendaciones nacionales en ene o de 2014 de la guía GeSIDA, que posicionaba los INI como TAR p e e en e de inicio, aunque el á maco no es u o come cializado pa a su uso en la clínica has a 201518. Po o o lado, en nues a se ie de casos la asa de in e upción po EA ue el doble de o as coho es de es udios de ida eal, como la del Hospi al Ramón y Cajal (4,3%)19 o la coho e suiza (5,7%)20. Sin emba go, sí que concue dan con o os es udios publicados en los que se desc iben asas de en e el 7,6-13,7% de in e upción po EA (siendo en e el 5,6-9,9% debidas a EANP)14,16,21,22. Se han des- c i o en la bibliog a ía14,16,21,23 ac o es de iesgo de in e upción de DTG (CD4 basales < 350, inclusión de abaca i en el a amien o, edad > 50 a˜ nos, e nia subsaha iana, sexo emenino o o ma a ma- céu ica Ti icay®), aunque no exis en di e encias significa i as en es os ac o es en nues o es udio. Los pacien es con ca ga i al basal de ec able in e umpían con mayo ecuencia el a amien o en nues o es udio. La mayo ía de es as se ies no desc iben los an eceden es de en e medad psiquiá ica basal, a pesa de que en la población con VIH las como bilidades psiquiá icas son mucho más ecuen es espec o a la población gene al. Se han desc i o asas de ansiedad has a en un 30% de los casos, dep esión en un 50% e insomnio has a en un 70%24. La población de nues o es udio p esen aba un 46% de an eceden es psiquiá icos, lige amen e supe io al 38% desc i o en el egis o Obse a ional Pha maco-Epidemiology Resea ch and Analysis ?OPERA?24. En nues o es udio, el g upo que in e um- pió el a amien o con DTG enía has a un 62% de an eceden es psiquiá icos. La ele ada asa de an eceden es neu opsiquiá icos, p edomi- nan e en el g upo que in e umpió DTG, así como la suspensión po EANP, que llega on a se del 5% en nues o es udio, pa ecen elaciona el uso de DTG con una mayo incidencia de EANP. Sin emba go, es o pod ía se ambién consecuencia de la al a de con- ol de los ac o es de con usión, pues o que, po ejemplo, la p opia en e medad psiquiá ica de base pod ía lle a a la in e upción del a amien o y no al e és. Du an e el a amien o con DTG los pacien es que in e umpie- on el mismo acudie on más ecuen emen e al médico de AP y al se icio de u gencias po mo i o de su en e medad psiquiá ica, esul ando en muchos casos en la adición de o o psico á maco a su medicación habi ual po no elaciona lo con el cambio de medica- ción. Nos pa ece in e esan e esal a que un g an po cen aje de los pacien es que no suspendie on el a amien o con DTG p ecisa on inicio de algún psico á maco nue o du an e la e apia con DTG, lo que pod ía a ibui se a la apa ición de un EANP que no se de ec ó como al y se a ó de o ma sin omá ica. Las isi as p og amadas a las consul as de en e medades in ec- ciosas se han espaciado debido a la buena ole ancia de los nue os a amien os en los úl imos a˜ nos; es o ha podido con ibui a la demo a en la de ección de es os EA po los especialis as de in ec- ciosas y el mayo uso de o os ni eles asis enciales. Se ía necesa io educa a los pacien es y a los médicos de AP y u gencias en los EA más ecuen es de es os á macos pa a su de ección p ecoz. Tam- bién se pod ía po encia el papel del a macéu ico hospi ala io en es a de ección, dado que los pacien es acuden con egula idad a es e se icio pa a ecoge la medicación. Las p incipales limi aciones de es e es udio son que al se mono- cén ico con un ama˜ no de mues a mode ado los hallazgos pod ían no se gene alizables, y que al se desc ip i o no se han podido con ola los ac o es de con usión. O a de las limi aciones que debemos ene en cuen a en nues o es udio es que no podemos p ecisa la elación empo al en e las isi as a u gencias, AP y espe- cialis a de in ecciosas al no ene comple amen e in o ma izada la his o ia clínica elec ónica. Po úl imo, o a de las limi aciones que que emos se˜ nala de nues o es udio es que po su dise˜ no inicial no se ealizó seguimien o de los EA as la suspensión del DTG, po lo que no enemos in o mación sob e la e olución de dichos EA as la suspensión del á maco. No se ealizó un análisis mul i a ian e pa a iden ifica los ac o es de iesgo de in e umpi el a amien o po EANP debido al ama˜ no mues al educido de es e subg upo de pacien es. A pesa de ello, es e es udio iene o alezas como egis a la en e medad de base psiquiá ica y con empla las isi- as médicas pos e io es y las p esc ipciones de psico á macos, que pe mi en disminui la in aes imación a que hacen e e encia o as coho es más amplias. A pesa de las limi aciones, nues o es udio mues a una aso- ciación mayo de la espe ada en e el uso de DTG y los EANP. Se p ecisa ían es udios más amplios que pe mi ie an es ablece es a asociación, en especial en pacien es con as o nos psiquiá icos de base. Como conclusión, aunque son necesa ios más da os de ida eal que a ojen esul ados concluyen es, exis e una asociación en e la exis encia de en e medades psiquiá icas de base y la in e upción del uso de DTG pa a el a amien o del VIH. Po ello debe ía conside- a se el es ablece las en e medades psiquiá icas como un c i e io Cómo ci a es e a ículo: Po a -Eche e ía M, e al. E ec os ad e sos neu opsiquiá icos de dolu eg a i en la p ác ica clínica eal. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020. h ps://doi.o g/10.1016/j.eimc.2020.02.018 ARTICLE IN PRESS G Model EIMC-2168; No. o Pages 5 M. Po a -Eche e ía e al. / En e m In ecc Mic obiol Clin. 2020;xxx(xx):xxx–xxx 5 clínico a ene en cuen a an es de inicia TAR con es e á maco y p o- bablemen e con los de la misma amilia, al menos has a ene más da os de bic eg a i . Asimismo, esul a undamen al la educación del pacien e y del pe sonal sani a io ue a del ámbi o de la especia- lidad de en e medades in ecciosas (AP, se icios de u gencias y de a macia hospi ala ia) pa a de ec a la elación causal en e el uso de DTG y sín omas inespecíficos como náuseas, ómi os, insomnio, dep esión o ansiedad. De es a mane a se pod ían e i a ing esos y p esc ipciones innecesa ios, así como in e upciones del TAR y sus consecuencias en la salud pública. Conflic o de in e eses Las au o as decla an que no exis e ningún conflic o de in e eses. Bibliog a ía 1. G upo de Es udio del SIDA-SEIMC (GeSIDA). 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