Vasculitis leucocitoclástica secundaria a nuevos anticoagulantes orales

Cómo citar este artículo: Martínez Pallás I, et al. Vasculitis leucocitoclástica secundaria a nuevos anticoagulantes orales. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.02.001 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1809; No. of Pages 4 Rev Clin Esp. 2020;xxx(xx):xxx---xxx www.elsevier.es/rce Revista Clínica Española CORRESPONDENCIA Vasculitis leucocitoclástica secundaria a nuevos anticoagulantes orales Leucocytoclastic vasculitis secondary to new oral anticoagulants Sr. Director: Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) son cada vez más empleados en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, y en la prevención y tratamiento de las trombosis venosas profundas y embolismos pulmonares1. Su menor tasa de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas, así como su mayor margen terapéutico que permite no realizar controles de laboratorio rutinarios, simplifica su uso en la práctica clínica2. Sin embargo, no están exentos de efectos adversos. Desde el a˜ no 2014 han sido descritos 9 casos de vasculitis leucocitoclástica (VL) asociada al consumo de NACO. Aportamos 2 nuevos casos clínicos, así como la primera revisión de la literatura existente hasta la fecha. Presentamos a 2 mujeres de 87 y 84 a˜ nos, respectivamente, que iniciaron terapia anticoagulante tras detectarse una fibrilación auricular no valvular. La primera consultó 5 meses después del inicio de apixabán por la aparición de lesiones purpúrico-necróticas dolorosas en las 4 extremidades (fig. 1) sin otra clínica sistémica asociada. En la analítica sanguínea solamente destacaba una elevación de reactantes de fase aguda, resultando el resto de parámetros, incluidos complemento, anticuerpos antinucleares (ANA) y crioglobulinas, anodinos. En la biopsia cutánea podían observarse a nivel de los vasos dérmicos tumefacción del endotelio con neutrófilos permeando la pared vascular y leucocitoclasia. Con el diagnóstico de VL se inició corticoterapia sistémica. Ante la ausencia de otros posibles desencadenantes y sin poder descartar el origen farmacológico se suspendió apixabán y se sustituyó por heparina. Las lesiones evolucionaron favorablemente, pudiendo ser dada de alta unas semanas después. En la segunda paciente, 2 días después del inicio de edoxabán, aparecieron ampollas hemorrágicas en ambas extremidades inferiores. Se sustituyó por dabigatrán, pero las lesiones continuaron progresando con aparición de necrosis, por lo que tras 4 semanas se decidió sustituir el tratamiento anticoagulante por heparina y remitir al Figura 1 Lesiones papulosas purpúrico-necróticas en ambas manos. hospital ante un deterioro del estado general. En la analítica sanguínea destacaban: urea 1,7 g/l, creatinina 3 mg/dl, PCR 17,85 mg/dl y NT-proBNP 13.000. Las serologías víricas y las pruebas de autoinmunidad fueron negativas. En la biopsia cutánea se observaron hallazgos correspondientes a una VL. Se inició corticoterapia sistémica pero las lesiones continuaron progresando, por lo que se asociaron inmunoglobulinas intravenosas a las que tampoco respondió. Evolucionó hacia una edematización progresiva secundaria a hipoproteinemia e hipoalbuminemia, una anemia de proceso crónico y un empeoramiento de su función renal. A pesar de su ingreso en la unidad de cuidados intensivos y el desbridamiento quirúrgico de las lesiones, la paciente acabó falleciendo 2 meses después. La VL, también conocida como vasculitis por hipersensibilidad o venulitis necrosante cutánea, es el subtipo de vasculitis cutánea más frecuente3. Suele manifestarse como lesiones purpúricas que pueden acompa˜ narse de vesículas, pústulas o ampollas, que suelen aparecer en extremidades inferiores y zonas declives. Aunque la afectación puede ser exclusivamente cutánea, en ocasiones se acompa˜ na de sintomatología sistémica. Su etiología es desconocida hasta en la mitad de los casos, pero puede ser desencadenada por infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes y fármacos, con los que se asocia hasta en un 10-20% de los casos. Se engloban dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo III4en las que el fármaco actúa como antígeno https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.02.001 0014-2565/© 2020 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Martínez Pallás I, et al. Vasculitis leucocitoclástica secundaria a nuevos anticoagulantes orales. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.02.001 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1809; No. of Pages 4 2 CORRESPONDENCIA Tabla 1 Casos de vasculitis asociada a NACO Sexo Edad Fármaco Ind Latencia Lesiones Localización Tratamiento Nueva terapia ACO Resolución Cakmak et al.7M 74 Dabigatrán ACV 7 días Máculas purpúricas Tronco y muslos Suspensión y prednisona oral Warfarina Curación Potolidis et al.10 H 70 Dabigatrán AC×FA 7 días Máculas purpúricas Tronco y muslos Suspensión y metilprednisolona iv Heparina Curación Chaaya et al.11 H 68 Rivaroxabán TVP 7 días Pápulas purpúricas + lesiones urticariformes Extremidades + abdomen + zona lumbar Suspensión y metilprednisolona iv - Curación Dean et al.6M 38 Rivaroxabán TVP 7 días Pápulas purpúricas + lesiones urticariformes Extremidades Suspensión y antibioterapia Heparina y warfarina Curación Hasbal et al.12 H 28 Rivaroxabán TVP 10 días Pápulas purpúricas Extremidades inferiores Suspensión Heparina Curación An et al.13 H 57 Dabigatrán TVP 3 días Pápulas purpúricas Extremidades inferiores, zona lumbar, glúteos y antebrazos Suspensión y prednisona oral Heparina y rivaroxabán Curación Sainz-Gaspar et al.14 M 81 Rivaroxabán AC×FA 3 meses Pápulas purpúricas Extremidades inferiores Suspensión y prednisona oral Heparina Curación Nasir et al.9H 60 Apixabán AC×FA 10 días Pápulas purpúricas Extremidades inferiores Suspensión y prednisona oral Rivaroxabán Curación Lee et al.5M 75 Rivaroxabán TVP 15 días Pápulas purpúricas Muslos, brazos, abdomen Suspensión Dabigatrán Nuevo brotea Caso 1 M 87 Apixabán AC×FA 6 meses Pápulas purpúricas y necrosis Extremidades Suspensión y metilprednisolona iv Heparina Curación Caso 2 M 84 Edoxabán AC×FA 2 días Ampollas purpúricas y necrosis Extremidades Suspensión Dabigatrán Nuevo broteb AC×FA: arritmia completa por fibrilación auricular; ACO: anticoagulante; ACV: accidente cerebrovascular; Ind: indicación; iv: intravenoso; NACO: nuevos anticoagulantes orales; TVP: trombosis venosa profunda. aEl nuevo brote apareció con una latencia de 13 días. Sustituyendo dabigatrán por edoxabán las lesiones acabaron resolviéndose. bEl nuevo brote apareció con una latencia de 72 h. Pese a que se sustituyó dabigatrán por heparina de bajo peso molecular, y se inició tratamiento con corticoides sistémicos e inmunoglobulinas intravenosas, la paciente no mejoró y acabó falleciendo. Cómo citar este artículo: Martínez Pallás I, et al. Vasculitis leucocitoclástica secundaria a nuevos anticoagulantes orales. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.02.001 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1809; No. of Pages 4 CORRESPONDENCIA 3 frente al que se originan anticuerpos, formando inmunocomplejos que se depositan en las paredes vasculares. Este mecanismo ha sido demostrado por el hallazgo a través de inmunofluorescencia directa de depósitos vasculares de inmunoglobulinas y/o complemento5. Anticoagulantes clásicos como heparina, warfarina y acenocumarol han sido descritos como inductores de VL a lo largo de los a˜ nos6. En el a˜ no 2014 se publicó el primer caso de VL asociada al consumo de dabigatrán7y desde entonces contamos con 8 casos más en la literatura, además de los 2 casos que a˜ nadimos en este trabajo (tabla 1). Existe un predominio femenino, con una edad media de 65 a˜ nos, y es rivaroxabán el fármaco que en más ocasiones ha sido descrito como desencadenante de estos cuadros, por delante de dabigatrán y apixabán. En el caso de edoxabán no se había comunicado ningún caso hasta la fecha, siendo nuestra segunda paciente el primer posible caso descrito. Respecto al periodo de latencia, abarca un intervalo desde 72 h hasta 5 meses, siendo la mayoría entre una y 2 semanas. Es muy difícil determinar si nos encontramos ante una VL de origen idiopático o si bien puede estar en relación con el anticoagulante. La ausencia de otros factores desencadenantes y la resolución de las lesiones tras su suspensión apoyan el origen farmacológico. Aunque en algunos trabajos aparezca la detección de anticuerpos frente al fármaco como método de confirmación4, en la práctica clínica habitual no existe ninguna prueba que permita descartar el origen idiopático de la vasculitis. Las manifestaciones cutáneas suelen ser leves, sin afectación sistémica acompa˜ nante. Nuestros 2 casos destacan por la necrosis cutánea no descrita hasta la fecha. La demora en la suspensión del fármaco de más de 3 semanas en ambos casos pudo favorecer su progresión hacia la necrosis. La primera línea de tratamiento es la interrupción del fármaco, y en 8 casos se asoció corticoterapia sistémica a dosis de entre 0,5-1 mg/kg/día. En 6 casos la terapia anticoagulante sustitutiva fue heparina. Solamente cuando el tratamiento anticoagulante fue sustituido por dabigatrán5se observó un empeoramiento de la clínica. Un estudio reciente ha demostrado la reactividad cruzada de dabigatrán con edoxabán mediante pruebas epicutáneas8, por tanto, quizás debería ser evitado en estos casos. Por el contrario, rivaroxabán parece no tener este problema4,9, por lo que junto a las heparinas podría ser una buena opción sustitutiva. Respecto a la gravedad de nuestro segundo caso, creemos que pudo haber varios factores que influyeran en su tórpida evolución: su edad avanzada, la posible reactividad cruzada de edoxabán con dabigatrán, una evolución prolongada de 5 semanas hasta que se suspendió dabigatrán, así como un fracaso renal que condicionó un deterioro sistémico progresivo. Por todo ello, debemos incidir en que ante la utilización cada vez más habitual de estos fármacos debemos estar alerta ante la aparición de clínica sugestiva de vasculitis, ya que un diagnóstico precoz que permita la suspensión inmediata del fármaco sospechoso puede condicionar la evolución y pronóstico de esta patología. Bibliografía 1. 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Ara Martína aServicio de Dermatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na bServicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na cServicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa˜ na ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: isabel [email protected] (I. Martínez Pallás).