Repositorio Institucional de Documentos

2021 68 Ana Cristina Gracia Rebled La ocupación laboral como factor de riesgo de deterioro cognitivo. Demencia y sus subtipos en ancianos que residen en la comunidad Director/es López Antón, Raúl Santabárbara Serrano, Javier © Universidad de Zaragoza Servicio de Publicaciones ISSN 2254-7606 Ana Cristina Gracia Rebled LA OCUPACIÓN LABORAL COMO FACTOR DE RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO. DEMENCIA Y SUS SUBTIPOS EN ANCIANOS QUE RESIDEN EN LA COMUNIDAD Director/es López Antón, Raúl Santabárbara Serrano, Javier Tesis Doctoral Autor 2020 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Escuela de Doctorado TESIS POR COMPENDIO DE PUBLICACIONES Doctoranda: Dª Ana Cristina Gracia Rebled Directores: Dr. Raúl López Antón Profesor Contratado Doctor de Psicología Básica Departamento de Psicología y Sociología Universidad de Zaragoza Dr. Javier Santabárbara Serrano Profesor Ayudante Doctor de Medicina Preventiva y Salud Pública Departamento de Microbiología, Pediatría, Radiología y Salud Pública Título LA OCUPACIÓN LABORAL COMO FACTOR DE RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO, DEMENCIA Y SUS SUBTIPOS EN ANCIANOS QUE RESIDEN EN LA COMUNIDAD 3 PRESENTACIÓN DE LA TESIS Conforme al acuerdo de 20 de diciembre de 2013 del Consejo de Gobierno de la Universidad, por el que se aprueba el Reglamento sobre Tesis Doctorales publicado en el Boletín Oficial de la Universidad de Zaragoza /1-14 de 10 de enero de 2014, se procede a presentar la Tesis «La ocupación laboral como factor de riesgo de deterioro cognitivo, demencia y sus subtipos en ancianos que residen en la comunidad» en la modalidad de «compendio de publicaciones» de trabajos previamente publicados, al cumplir los requisitos exigibles para ser defendida de este modo. Así, previamente a la presentación de la Tesis, y con la autorización expresa de sus directores, se han publicado, con fecha posterior a la del inicio de sus estudios de doctorado, cuatro artículos con unidad temática, tres de ellos en revistas científicas cuyo índice de impacto se encuentra incluido en la relación de revistas del Journal of Citation Reports. Los trabajos incluidos se detallan a continuación: Título: Ocupación laboral y riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años: una revisión sistemática. Autores: Gracia Rebled AC, Santabárbara Serrano J, López Antón R, Tomás Aznar C, Marcos Aragüés G. Revista Española de Salud Pública; Volumen 90; 21 de junio; páginas e1-e15; año 2016. Título: Influencia de la ocupación en el deterioro cognitivo libre de demencia en una muestra de sujetos mayores de 55 años de Zaragoza. Autores: Gracia-Rebled AC, Santabárbara J, Lopez-Anton R, Tomás C, Lobo E, Marcos G, Lobo A Revista Española de Geriatría y Gerontología; Volumen 53 número 3; páginas 134-140; mayo-junio 2018 https://doi.org/10.1016/j.regg.2017.07.001 Título: The effect of occupation type on risk of Alzheimer’s disease in men and women. Autores: Santabárbara J, Gracia-Rebled AC, Lopez-Anton R, Tomás C, Lobo E, Marcos G, Lobo A Maturitas; Volumen 126; páginas 61-68; año 2019 https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2019.05.008 Título: El efecto de la ocupación laboral en la incidencia de demencia vascular: un estudio de cohortes de 12 años de seguimiento Autores: Gracia-Rebled AC, Lopez-Anton R, Tomás C, Lobo E, Marcos G, Lobo A, Santabárbara J Revista de Psiquiatría y Salud Mental https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2020.05.002 (Aceptado el 13 de mayo de 2020, pendiente de publicación) 0d4d49cb3580cdf12e43b9c14a09598c Copia auténtica de documento firmado digitalmente. Puede verificar su autenticidad en http://valide.unizar.es/csv/0d4d49cb3580cdf12e43b9c14a09598c CSV: 0d4d49cb3580cdf12e43b9c14a09598c Organismo: Universidad de Zaragoza Página: 1 / 1 Firmado electrónicamente por Cargo o Rol Fecha JAVIER SANTABÁRBARA SERRANO Director 23/06/2020 14:33:00 RAUL LÓPEZ ANTÓN Director 23/06/2020 17:42:00   Losabajofirmantes:D.RaúlLópezAntón,ProfesorContratadoDoctor,áreadePsicologíaBásica delaUniversidaddeZaragoza,yD.JavierSantabárbaraSerrano,ProfesorAyudanteDoctor,área deMedicinaPreventivaySaludPúblicadelaUniversidaddeZaragoza.  HACENCONSTAR: QuelostrabajosdeinvestigaciónincluidosenlaTesisporcompendiodepublicacionesquelleva portítulo:«Laocupaciónlaboralcomofactorderiesgodedeteriorocognitivo,demenciaysus subtiposenancianosqueresidenenlacomunidad»,quepresentaDªAnaCristinaGraciaRebled, hansidorealizadosbajonuestradirecciónyseconsideranadecuadosparaserdefendidoscomo TesisparalaobtencióndelgradodeDoctorporlaUniversidaddeZaragoza. Yque,encumplimientodelanormativavigenteestablecidaporelAcuerdode20dediciembre de2013,delConsejodeGobiernodelaUniversidaddeZaragoza,porelqueseporelquese apruebaelReglamentosobreTesisDoctorales,enlaUniversidaddeZaragoza,eltrabajo mencionadoenelpárrafoanteriorsecorrespondeconelPlandeInvestigaciónpresentadopor DªAnaCristinaGraciaRebled. Seemiteuninformefavorableysedestacanlosaspectosmásnotablesdelamisma,loscuales, anuestrojuicio,sonlossiguientes: 1.Launidadtemáticaestájustificada. 2.Larevisiónbibliográficaesadecuadaencadatrabajo. 3.LosmotivosdelaTesisporpublicacionesestánjustificadosporlaimportanciasocialde laocupaciónlaboralysuanálisiscomofactorderiesgodedeteriorocognitivoydemencia. 4.Laspublicacionesplanteanobjetivosconcretosplasmadosenunashipótesisdetrabajo, yseaplicaunametodologíaadecuadaparasuinvestigación. 5.Elestudiodelosfactoresderiesgodedemenciaymortalidadpermiteunaaproximación alconocimientodeunapartedelaproblemáticadelagentemayorennuestromedioy surepercusión.  EnZaragoza,a23dejunio2020      Fdo.:D.RaúlLópezAntón ProfesorContratadoDoctor PsicologíaBásica UniversidaddeZaragoza Fdo.:D.JavierSantabárbaraSerrano ProfesorAyudanteDoctor MedicinaPreventivaySaludPública UniversidaddeZaragoza Justificación de la unidad temática de la línea de investigación 13 1.1. JUSTIFICACIÓN DE LA UNIDAD TEMÁTICA DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN El aumento significativo de la esperanza de vida en los últimos años, se traduce en un importante envejecimiento de la población mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, entre 2.000 y 2.050, la proporción de la población mundial con más de 60 años de edad se duplicará, pasando del 11% al 22%, lo que puede considerarse un éxito de las políticas de salud pública y del desarrollo socioeconómico, pero también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores para conseguir el mayor número de años posible libres de discapacidad (Organización Mundial de la Salud), puesto que este envejecimiento conlleva un incremento de las enfermedades crónicas y otros trastornos asociados a la edad, entre los que se encuentran el deterioro cognitivo y la demencia. El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por la presencia de una disminución del rendimiento cognitivo, que no alcanza la intensidad suficiente como para llegar al diagnóstico de demencia (Martín Carrasco, 2005), con una tasa de conversión a demencia en torno al 1012% anual (Petersen et al., 1999) y con variaciones importantes en la prevalencia e incidencia entre estudios según la definición utilizada, advirtiendo un significativo aumento de prevalencia con la edad entre los 65 y los 85 años (Ward et al., 2012). El rango de las estimaciones de prevalencia de DCL publicadas por los once estudios integrados en los Estudios de Cohortes de Memoria en un Consorcio Internacional (COSMIC), varía de 5,0% a 36,7% (Sachdev et al., 2015). Por otro lado, se estima que 35,6 millones de personas vivían con demencia en todo el mundo en 2.010, y se prevé que estas cifras lleguen hasta 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2.050 (Prince et al., 2013). Un mayor conocimiento de los factores de riesgo implicados en el deterioro cognitivo y en la demencia permitiría evitar, o al menos demorar, la aparición de estos trastornos, así como la posibilidad de establecer un diagnóstico más temprano. Las diferencias entre individuos para procesar las tareas pueden permitir a algunas personas afrontar los cambios mejor que a otras, mediando diferentes mecanismos neurológicos entre los cambios cerebrales o patologías y la manifestación clínica de esas patologías (Stern, 2009). Algunos factores que se asocian a estos mecanismos de compensación son los componentes genéticos, el volumen craneal, el nivel de educación, la complejidad laboral, las actividades de ocio y el estilo de vida, el bilingüismo y la actividad física (Díaz-Orueta, Buiza-Bueno & Ana Cristina Gracia Rebled 14 Yanguas-Lezaun, 2010). Al igual que la complejidad laboral, el tipo de actividad ocupacional también está presente en numerosos estudios. Para algunos investigadores, esta relación podría deberse a que la categoría ocupacional es un indicador de exposición a factores químicos y ambientales, del reflejo de características psicosociales, un indicador socioeconómico de atención sanitaria y de la actitud hacia la salud, y un marcador sustitutivo de inteligencia premórbida (Helmer et al., 2001). Un alto nivel educativo y una ocupación compleja en mitad de la vida se asocian con un menor riesgo de pasar de no deterioro a deterioro cognitivo leve y mayor riesgo de mortalidad, con reducción del tiempo pasado con deterioro moderado/severo antes de la muerte, es decir, estos factores se asocian con la compresión de la morbilidad (Marioni et al., 2012). Los trabajos que se presentan en esta Tesis Doctoral se enmarcan una misma unidad temática centrada en el estudio de la ocupación laboral como indicador de riesgo de deterioro cognitivo y de demencia, analizando el efecto en sus principales subtipos: enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular (DV). En este sentido, para estos trabajos se concibe la ocupación como la principal actividad, remunerada o no, que realizan los sujetos a lo largo de su vida laboral, y que puede incluirse en alguna de las categorías de la Clasificación Nacional de Ocupaciones, así como de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones, en sus versiones actualizadas en 2011 (CNO-11) y en 2008 (CIUO-08), posibilitando la comparación con otros estudios nacionales e internacionales. La falta de consenso a la hora de clasificar las ocupaciones justifica estudios adicionales de tipo transversal y longitudinal prospectivos en población general que utilicen escalas estandarizadas de clasificación de ocupaciones laborales. Un estudio más exhaustivo de las características de la ocupación laboral que incrementan el riesgo de deterioro y demencia podría mejorar el conocimiento de la asociación entre estos factores y, dada su elevada prevalencia, podría tener importantes implicaciones para la salud pública. El primer trabajo, presentado en el apartado 1.2.1., consiste en una revisión sistemática, imprescindible para analizar el estado de la cuestión, destinado a identificar la existencia de asociación entre la ocupación principal desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el Justificación de la unidad temática de la línea de investigación 15 riesgo de deterioro cognitivo y de demencia en poblaciones de mayores de 55 años, incluyendo estudios tanto transversales como longitudinales. Los tres trabajos siguientes se realizaron a partir de datos obtenidos de las entrevistas realizadas en el seno del Proyecto ZARADEMP, estudio epidemiológico longitudinal, en olas, diseñado para documentar la incidencia de la demencia y depresión en la población de 55 o más años de la ciudad de Zaragoza. En el segundo trabajo, presentado en el apartado 1.2.2., se estudió la asociación entre la principal ocupación desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el deterioro cognitivo libre de demencia (DCLD) con los datos recogidos en la primera fase del Proyecto ZARADEMP. El tercero de los trabajos (ver apartado 1.2.3.) se centra en analizar el efecto de la principal ocupación laboral en la incidencia de la enfermedad de Alzheimer, como principal subtipo de demencia, en relación con el género, en la muestra de población general del proyecto ZARADEMP, tras doce años de seguimiento. El último trabajo (ver apartado 1.2.4.) consiste en un estudio longitudinal diseñado para analizar el efecto de la ocupación laboral previa en la incidencia de demencia vascular, y, al igual que en el trabajo anterior, en relación con el género de los sujetos de la citada muestra del estudio ZARADEMP. El nivel de dificultad de las publicaciones ha ido en ascenso, comenzando por una revisión sistemática de la literatura científica, continuando con un estudio transversal y finalizando con dos estudios longitudinales, siguiendo todo ello una misma línea de investigación en la que se analiza el efecto de la principal ocupación laboral previa en la salud mental de los sujetos, más concretamente, en el deterioro cognitivo y en la demencia. Las repercusiones a largo plazo permitirían cuantificar la magnitud e implicaciones epidemiológicas del problema a nivel de salud pública, indagar en los factores de riesgo y eventual prevención y diseñar tratamientos integrales y multidisciplinares que mejoren significativamente la calidad de vida del anciano. Presentación de los trabajos que comprende la tesis 17 1.2. PRESENTACIÓN DE LOS TRABAJOS QUE COMPRENDE LA TESIS A continuación, se presentan los trabajos que forman parte de esta Tesis Doctoral, destacando, tanto la justificación de cada trabajo, como las hipótesis que se ponen a prueba en ellos. Tal como se ha señalado, los trabajos se enmarcan una misma unidad temática centrada en el estudio de la ocupación laboral como indicador de riesgo de deterioro cognitivo y de demencia, comenzando con el análisis de la situación actual a través de una revisión bibliográfica. Posteriormente, analizamos el efecto de la ocupación laboral en el deterioro cognitivo libre de demencia, para terminar centrándonos en la demencia con sus principales subtipos: enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. 1.2.1. Ocupación laboral y riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años: una revisión sistemática. El deterioro cognitivo leve (DCL) es una condición en la cual las personas presentan problemas de memoria mayores que lo esperado para la edad del individuo y su nivel educativo, pero que no interfiere notablemente con las actividades de la vida diaria (AVD), a diferencia de lo que ocurre con la demencia, en la que los déficits cognitivos son más severos y frecuentes y tienen un efecto en las AVD (Gauthier et al., 2006). En muchos casos constituye una fase prodrómica del síndrome demencial (Petersen et al., 1999). El rango de las estimaciones de prevalencia de DCL publicadas por los once estudios integrados en los Estudios de Cohortes de Memoria en un Consorcio Internacional (COSMIC), varía de 5,0% a 36,7% (Sachdev et al., 2015). La tasa de conversión a demencia puede establecerse en torno al 10-12% anual, teniendo el subtipo amnésico de deterioro cognitivo leve un elevado riesgo de progresión a la Enfermedad de Alzheimer (EA) (Petersen et al., 1999). En el caso de la demencia, la prevalencia estandarizada por edad para los mayores de 60 años varía en una banda estrecha, entre 5% y 7% en la mayoría de regiones del mundo, con una mayor prevalencia en América Latina con 8,5%, y una prevalencia claramente menor en el África Subsahariana, de 2% a 4%, siendo la prevalencia global en España, ajustada por edad y sexo, del 3,9%. Se estima que 35,6 millones de personas vivían con demencia en todo el mundo en 2010, y se prevé que estas cifras se dupliquen cada 20 años, con estimaciones de hasta 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2050 (Prince et al., 2013). Ana Cristina Gracia Rebled 18 La estimación de los costes totales, formales e informales, para las personas con demencia que viven en su casa en España alcanzan un promedio de unos 1.950 euros/mes o 23.120 euros/año. El recurso más utilizado que contribuye a este coste es el tiempo que los cuidadores informales dedican a la asistencia en las AVD (Farré et al., 2015). La actual crisis económica incide con mayor énfasis, si cabe, en conseguir una atención y cuidados a las personas mayores eficiente; el aumento de los costes de la atención sanitaria y social del envejecimiento de la población debe ser gestionado adecuadamente (Staff et al., 2016). En este sentido, se prevé que de aquí a 2050 el número de personas mayores que no podrán valerse por sí mismas se multiplicará por cuatro, principalmente en los países en desarrollo. Según las estimaciones, los trastornos mentales y del sistema nervioso, junto a la demencia y la depresión como trastornos neuropsiquiátricos más comunes en ese grupo de edad, serán responsables del 6,6% de la discapacidad en mayores de 60 años (Organización Mundial de la Salud). Muchas de estas personas pierden su autonomía debido a pérdida de movilidad, y problemas de salud físicos o mentales y otras necesitan una atención de larga duración, tanto en el domicilio como a nivel comunitario, residencial y hospitalario (O'Shea, 2003). En este sentido, la promoción de un estilo de envejecimiento cognitivo saludable entre los adultos mayores debe ser una prioridad de salud pública. Debido a la magnitud del problema, es importante identificar los factores de riesgo que se asocian con el deterioro cognitivo y con la demencia durante el envejecimiento. Se han identificado factores de riesgo no modificables, como la edad, sexo, etnia, etc. o potencialmente modificables, como factores de riesgo cardiovasculares, diabetes mellitus, factores hormonales, depresión, estilos de vida, drogas, educación y ocupación (Patterson et al., 2007). Aunque se han identificado varios estudios que analizan la ocupación como factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia, un estudio más exhaustivo de las características de esa ocupación laboral y su influencia en el incremento del riesgo de deterioro y demencia, podría mejorar el conocimiento de la asociación entre ambas variables y, dada su elevada prevalencia, podría tener importantes implicaciones para la salud pública. No se han encontrado revisiones sistemáticas previas que analicen la asociación entre ocupación laboral y deterioro cognitivo y demencia. Por ello, en este trabajo nos preguntamos si la principal ocupación laboral que han desarrollado los sujetos a lo largo de la vida constituye un factor de riesgo potencial de deterioro cognitivo y demencia en la ancianidad. Presentación de los trabajos que comprende la tesis 19 Por tanto, el objetivo de este estudio fue analizar y sintetizar, a través de una revisión sistemática, si existe asociación entre la ocupación laboral principal desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en población mayor de 55 años. 1.2.2. Influencia de la ocupación en el deterioro cognitivo libre de demencia en una muestra de sujetos mayores de 55 años de Zaragoza El deterioro cognitivo libre de demencia (DCLD) se define por una disminución del rendimiento cognitivo que no puede ser considerado normal para la edad y nivel de educación de los sujetos, pero que no alcanza la intensidad suficiente como para llegar al diagnóstico de demencia (Feldman et al., 2003). Su prevalencia varía según los estudios y la definición utilizada situándose entre 5,1% y 35,9% (Ward et al., 2012, Di Carlo et al., 2000, Graham et al., 1997), observando un aumento de prevalencia con la edad entre 65 y 85 años. El DCLD incrementa en casi tres veces el riesgo de demencia a los tres años de seguimiento con respecto a las personas con cognición normal (Di Carlo et al., 2007, Palmer et al., 2002, Marengoni et al., 2011). Conocer los factores de riesgo que se asocian al DCLD puede ayudar a retrasar su aparición. En este sentido, se han identificado algunos factores no modificables, como edad o sexo, y otros potencialmente modificables, como los asociados al estilo de vida o conductuales como consumo de tabaco, alcohol y sobrepeso/obesidad y variables clínicas tales como hipertensión, diabetes, enfermedad vascular y depresión (Di Carlo et al., 2000, Di Carlo et al., 2007, Marengoni et al., 2011). Además, la bibliografía recoge que diversos factores, entre los que se encuentran el nivel educativo, la complejidad ocupacional y el compromiso social -valorado según el contacto con familiares y vecinos-, así como la asistencia a eventos sociales, se asocian con el riesgo de padecer deterioro cognitivo (Marioni et al., 2012). Estudiamos la ocupación porque se considera que aquellos trabajos en los que se exige mayor rendimiento intelectual pueden proteger frente a problemas cognitivos. La mayoría de las publicaciones relacionan la ocupación laboral con el desarrollo de demencia (Helmer et al., 2001, Jorm et al., 1998, Valenzuela et al., 2011, García García, Sánchez Ayala & Pérez Martín, 2001, Fratiglioni, Winblad & von Strauss, 2007, Kröger et al., 2008, Anttila et al., 2002, Alvarado-Esquivel et al., 2004), Enfermedad de Alzheimer (García García, Ana Cristina Gracia Rebled 20 Sánchez Ayala & Pérez Martín, 2001, Fratiglioni, Winblad & von Strauss, 2007, AlvaradoEsquivel et al., 2004, Karp et al., 2004, He, Zhang & Zhang, 2000) o deterioro cognitivo leve (Marioni et al., 2012, Dartigues et al., 1992, Jorm et al., 1998, Cimadevila Álvarez, 2008, Melendez Moral, Mayordomo Rodríguez & Sales Galán, 2012, Marioni et al., 2014, Zeki Al Hazzouri et al., 2011, Fraser, Singh & Bennett, 1996). Sin embargo, son menos los trabajos que relacionan la ocupación laboral con el DCLD (Marengoni et al., 2011). Un estudio más exhaustivo de las características de la ocupación que influyen en el incremento de la frecuencia de DCLD, podría mejorar el conocimiento de la asociación entre ambas variables, o podría ayudar a elaborar programas de prevención primaria en aquellos individuos que, dada su ocupación, tienen mayor probabilidad de padecer DCLD. Por ello, el objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre la principal ocupación desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el DCLD en una muestra de población general de personas mayores de 55 años. 1.2.3. El efecto del tipo de ocupación y el riesgo de enfermedad de Alzheimer en hombres y mujeres La alta tasa de incidencia de la EA es un importante problema de salud pública (Organización Mundial de la Salud, 2012), a pesar de que informes recientes muestran que la incidencia específica de demencia podría estar disminuyendo (Wu et al., 2017). En la actualidad, no hay cura para la EA, por lo que es clave identificar los factores de riesgo para prevenir o retrasar el progreso de esta enfermedad. Se cree que la etiología de la EA implica exposición ambiental y susceptibilidad genética (Chen, Lin & Chen, 2009). Los factores de riesgo asociados con la EA incluyen edad, sexo, bajo nivel educativo, factores de riesgo cerebrovascular, variaciones genéticas en el gen APOE, depresión, tabaquismo, obesidad, diabetes y lesión cerebral traumática (Reitz, Mayeux, 2014). Sin embargo, pocos estudios hasta la fecha han analizado si el tipo de ocupación afecta al riesgo de EA y, aquellos que lo han hecho, han obtenido resultados poco concluyentes. He et al. (2000) sugieren que la ocupación es un factor de riesgo para EA independiente del nivel educativo. Además, Smyth et al. (2004) encuentran que los casos de EA habían tenido en sus ocupaciones demandas mentales significativamente menores y exigencias físicas significativamente más elevadas. Presentación de los trabajos que comprende la tesis 21 Por otro lado, algunos estudios coinciden en que tener un trabajo manual o una ocupación con bajas demandas mentales, como principal trabajo a lo largo de la vida, está relacionado con un mayor riesgo de EA, pero esta asociación no es significativa cuando se tiene en cuenta el nivel educativo (Karp et al., 2004, Qiu et al., 2003). Las mujeres también son más propensas a desarrollar EA que los hombres (Mielke, Vemuri & Rocca, 2014, Alzheimer's Association, 2013). De hecho, un estudio europeo de colaboración (Letenneur et al., 2000), encontró que solo las mujeres con un bajo número de años de escolaridad tienen un mayor riesgo de EA. Específicamente, el riesgo de EA aumenta a medida que disminuyen los años de educación. La asociación de la educación con EA no resultó significativa para los hombres. Sin embargo, se ha prestado poca atención al efecto del sexo en la asociación entre la ocupación y el riesgo de EA. Los pocos estudios de ocupación como un factor de riesgo de EA que han tenido en cuenta el efecto del sexo han producido resultados contradictorios. En un estudio francés (Helmer et al., 2001), el riesgo de EA parece estar asociado de manera diferente con la ocupación y el sexo, lo que demuestra que ser artesano o comerciante actuó como un factor de protección para las mujeres (RR: 0,44; IC del 95%: 0,23–0,87), mientras que el riesgo de EA aumentó entre los hombres (RR: 2,05; IC 95%: 1.02–4.11), incluso después del ajuste por factores de confusión. Sin embargo, Qiu et al. (2003) no encontraron asociación entre el trabajo manual y el riesgo de EA cuando la muestra se estratificó por sexo. Estas inconsistencias pueden reflejar variaciones en factores tales como el tiempo de seguimiento, la tasa de abandono, el control de variables potencialmente modificadas y la categorización ocupacional. En vista de la falta de evidencia concluyente, el objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto del sexo en la asociación entre la ocupación durante la vida y el riesgo de enfermedad de Alzheimer, independientemente de la educación, en una cohorte comunitaria de 55 años o más. 1.2.4. El efecto de la ocupación laboral en la incidencia de demencia vascular: un estudio de cohortes de 12 años de seguimiento La Demencia Vascular (DV) representa un importante problema de salud pública, ya que se estima que constituye desde el 15,8% o el 20% de todos los casos de demencia (Venkat, Chopp & Chen, 2015, Lobo et al., 2000), hasta obtenerse resultados similares a la enfermedad Ana Cristina Gracia Rebled 28 El tercero de los artículos (ver apartado 2.3.), aumentó en complicación, principalmente por la complejidad creciente en los análisis estadísticos y con la dificultad añadida de estar redactado en inglés, con objeto de darle al artículo una mayor repercusión internacional. La doctoranda participó activamente en la selección de bibliografía relevante y en la elaboración del borrador de todos los apartados del manuscrito, incluidas figuras y tablas con los resultados de los análisis estadísticos. En el último de los trabajos (ver apartado 2.4.), se mantiene la complejidad de los análisis estadísticos alcanzada en la publicación anterior, participando la doctoranda en la realización de dichos análisis y en la interpretación de los resultados, con supervisión constante de los directores de la Tesis. Asimismo, participó en la selección de la bibliografía y se encargó de la redacción inicial del manuscrito y versiones posteriores, incluyendo la preparación final para su remisión a la revista seleccionada. En este caso, se responsabilizó de nuevo de la respuesta a las observaciones hechas por los revisores de la revista seleccionada, al considerar que debía figurar como autora de correspondencia. Revisión bibliográfica de los conocimientos previos 29 3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LOS CONOCIMIENTOS PREVIOS Puesto que el primer trabajo incluido en esta tesis consiste en una revisión bibliográfica para identificar la existencia de asociación entre la ocupación principal desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el riesgo de padecer deterioro cognitivo o demencia en poblaciones de mayores de 55 años, en él se encuentran la mayoría de los estudios en los que se basa el desarrollo de esta tesis. Se clasificaron los estudios en cuatro apartados, según analizaran el efecto de la ocupación laboral en el deterioro cognitivo o en la demencia y, dentro de ellos, según se tratara de estudios transversales o longitudinales. Debido a la naturaleza de los trabajos, uno de ellos se incluyó en los cuatro apartados. Así, el estudio llevado a cabo en Australia (Jorm et al., 1998), en el que únicamente participaron hombres mayores de 70 años, analizó el efecto de la ocupación laboral previa tanto en el deterioro cognitivo como en la demencia, y tanto transversal como longitudinalmente. Las puntuaciones medias más bajas en el MMSE se encontraron en comercio, ocupaciones técnicas y servicios (25,6 ±4,2) y las más elevadas en las ocupaciones intelectuales y sociales (28,0 ±2,6). Además, en comercio, ocupaciones técnicas y servicios se halló mayor prevalencia de demencia (13,2%). No obstante, en los análisis longitudinales no encontraron diferencias significativas. Entre los estudios transversales que relacionan la ocupación laboral con el deterioro cognitivo, uno de los más prestigiosos es el estudio Paquid (Dartigues et al., 1992), llevado a cabo en Francia, con una muestra comunitaria de 3.777 personas mayores de 65 años. Los investigadores concluyen que la ocupación principal durante la vida está fuertemente asociada con las puntuaciones del MMSE, como una medida de la función cognitiva. Los sujetos con trabajos de cuello azul obtuvieron menores puntuaciones medias que los trabajadores de cuello blanco, siendo el riesgo de deterioro cognitivo para este grupo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,4) que para los que se habían dedicado a ocupaciones intelectuales. En este mismo grupo de estudios transversales revisados, encontramos dos estudios españoles (Cimadevila Álvarez, 2008, Melendez Moral, Mayordomo Rodríguez & Sales Galán, 2012), que también encuentran diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento cognitivo, según el tipo de ocupación desarrollada. Agricultores y labores Ana Cristina Gracia Rebled 30 domésticas presentan un porcentaje mayor de sujetos con síntomas de deterioro, indicando que las variables ocupación y deterioro cognitivo están relacionadas en el MMSE. Sin embargo, no todos los estudios con este diseño epidemiológico han llegado a las mismas conclusiones. En Israel (Inzelberg et al., 2007) se llevó a cabo una investigación con una muestra comunitaria de 442 personas mayores de 65 años en la que los resultados mostraron que, en las puntuaciones del MMSE, el efecto de la ocupación no fue significativo, sin embargo, sí lo fue para los distintos niveles de educación. En cuanto a los estudios longitudinales que relacionan la ocupación laboral con el deterioro cognitivo, los resultados son diversos y no concluyentes. De los seis estudios incluidos en la revisión bibliográfica, la mitad (Marioni et al., 2012, Marioni et al., 2014, Marengoni et al., 2011) determinan que los sujetos con ocupaciones manuales tienen mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con respecto a los que han tenido ocupaciones laborales con predominio intelectual. La otra mitad (Fraser, Singh & Bennett, 1996, Zeki Al Hazzouri et al., 2011, Jorm et al., 1998), no encuentran asociación significativa entre las variables. En el tercero de los apartados, correspondiente al estudio de la prevalencia de demencia en relación a la ocupación, el Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (García García, Sánchez Ayala & Pérez Martín, 2001) obtiene resultados significativos para demencia global con una OR=2,75 (IC 95% 1,03-7,31) para trabajadores de cuello azul con respecto a sujetos que habían tenido trabajos considerados de cuello blanco. En la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, el comportamiento es similar; no obstante, en ambas el efecto desaparece cuando se ajusta el modelo por otras variables como edad, sexo, ámbito y nivel educativo. Entre los estudios longitudinales incluidos en la revisión que buscan asociación entre demencia y ocupación laboral, se han encontrado discrepancias en los resultados. Mientras que en cinco de ellos (Helmer et al., 2001, Valenzuela et al., 2011, Fratiglioni et al., 1993, Kröger et al., 2008, He, Zhang & Zhang, 2000) se establece relación entre el tipo de ocupación desarrollada y la demencia global, con mayor riesgo de demencia en aquellos con ocupaciones con mayor componente manual, como agricultores o trabajadores de cuello azul, en otros no se han encontrado diferencias en la incidencia de demencia entre los distintos grupos ocupacionales (Jorm et al., 1998), o bien esta asociación ha desaparecido al controlar por otras variables, tales como nivel educativo (Karp et al., 2004) o sexo de los sujetos (Anttila et al., 2002). Metodología 31 4. METODOLOGÍA 4.1. Material y métodos de la revisión sistemática (Ver apartado 1.2.1.) 4.1.1. Diseño. Se realizó una revisión bibliográfica en distintas bases de datos para identificar la existencia de asociación entre la ocupación principal desarrollada a lo largo de la vida y el deterioro cognitivo y la demencia en personas mayores de 55 años. 4.1.2. Estrategia de búsqueda Se incluyeron combinaciones de las palabras clave ocupación, deterioro cognitivo, demencia y mini mental o MMSE. La cadena de búsqueda que se empleó fue: ((MMSE OR Mini-mental) AND (dementia OR (cognitive AND (impairment OR decline)))) AND occupation. Se realizó una primera búsqueda en la base de datos de Medline, en la que se obtuvo un total de 86 registros, ISI Web of Science, con 118 registros, Science Direct con 11 registros, CocINDEX with Full Text con 2 registros, SPORTDiscus with Full Text con 2 registros, Dialnet Plus con otros 2 registros, Education Resources Information Center con un único registro, GreenFile con un registro, Journal Storage con un registro y The Cochrane Library, en la que no se obtuvo ningún registro. Posteriormente, se llevó a cabo una revisión manual de las referencias bibliográficas citadas en los documentos encontrados con la búsqueda en las bases de datos, con el fin de localizar estudios no identificados con la búsqueda electrónica. Se excluyeron de la investigación los artículos claramente no relacionados con el objeto del trabajo, los que estaban duplicados, aquellos a los que no se tuvo acceso al texto completo y los que no cumplían los criterios de inclusión establecidos al inicio del trabajo. 4.1.3. Criterios de inclusión. En el trabajo se incluyeron los artículos publicados desde enero del año 1990 hasta marzo de 2014 que hubieran utilizado el cuestionario Mini Mental Status Examination (MMSE) para valorar el rendimiento cognitivo de los individuos, que su población de estudio tuviera una edad igual o superior a 55 años y que incluyeran la ocupación laboral como variable de Ana Cristina Gracia Rebled 32 estudio, junto con el deterioro cognitivo o la demencia, incluyendo sus principales subtipos, como la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en algunos casos. Se seleccionaron aquellos artículos que estaban escritos en lengua castellana, inglesa o francesa. Para este estudio se consideró la ocupación como la principal actividad, remunerada o no, que realizan los sujetos a lo largo de su vida laboral y que puede englobarse en alguna de las categorías de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones o equivalente, aunque posteriormente hayan sido agrupadas en otras categorías para facilitar su análisis. 4.1.4. Extracción de datos de los estudios. La primera selección de los artículos se realizó a partir de la revisión de los títulos y resúmenes identificados. La información a extraer de cada artículo se basó en el protocolo Cochrane y fue consensuada por los autores del trabajo. La extracción de datos se realizó por la doctoranda, se identificaron las principales características de las muestras, el tamaño muestral y la edad de los sujetos al inicio de los respectivos estudios, las categorías utilizadas para la clasificación de las ocupaciones laborales, las variables analizadas en los análisis, los principales resultados y las principales conclusiones expuestas por los investigadores. Para comprobar la fidelidad de los datos recopilados, se realizó una revisión al azar de 8 artículos entre los seleccionados en esta revisión por una revisora independiente. Debido al elevado grado de acuerdo entre ambas, se mantuvo en este artículo la valoración que realizó la primera autora de este trabajo. Se realizó un análisis narrativo de la información agrupándola según el diseño del estudio, transversal o longitudinal y se compararon los resultados obtenidos en función de la clasificación de ocupación utilizada con el deterioro cognitivo o con la demencia, que incluye la enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. 4.2. Metodología de los trabajos basados en el Proyecto ZARADEMP (Ver apartados 1.2.2., 1.2.3. y 1.2.4.) Tres de los cuatro artículos que componen esta Tesis Doctoral por compendio de publicaciones se han llevado a cabo a partir de la información recogida en las bases de datos del proyecto ZARADEMP (ZARagoza DEMencia DEPresión), que fue concebido como un estudio longitudinal de cuatro olas, diseñado para documentar la prevalencia y la Metodología 33 incidencia de demencia y depresión en la población adulta de 55 o más años de la ciudad de Zaragoza, España, así como sus factores de riesgo. El ámbito geográfico incluye el área metropolitana de la ciudad de Zaragoza y los barrios rurales periféricos dependientes de ella. Las principales características de este proyecto han sido minuciosamente publicadas con anterioridad (Lobo et al., 2005). Se utilizó un diseño epidemiológico de detección de casos de demencia en dos fases, llevado a cabo entre los años 1994 y 1996. 4.2.1. Diseño del estudio y población La muestra para los estudios que componen esta tesis fue extraída del proyecto ZARADEMP, un estudio epidemiológico que estimó la incidencia y los factores de riesgo para la demencia y la depresión en población adulta de 55 años o más. Una muestra aleatoria de personas que viven en la comunidad, estratificadas con asignación proporcional por edad y sexo, se extrajo de las listas del censo oficial de 1991. La población total censada en la ciudad de Zaragoza en 1991 era de 594.394 habitantes, de los cuales 307.157 eran mujeres (51,7%). Según dicho censo, 153.846 habitantes tenían 55 años o más y, dentro de este grupo, 87.384 eran mujeres (56,8%) (Fuente: Sitio web del INE: www.ine.es). El tamaño de la muestra fue estipulado por el objetivo principal del proyecto, que era estudiar los factores de riesgo de la demencia incidente, teniendo en cuenta la información sobre el abandono de un estudio previo realizado en la ciudad de Zaragoza (Lobo et al., 1995). En el periodo inicial del estudio transversal, la tasa de rechazo fue del 20,5%, por lo que finalmente se entrevistó a 4.803 individuos al inicio del estudio (Ola I, 1994). Los individuos con demencia de cualquier tipo fueron excluidos de las evaluaciones de seguimiento (Ola II, 1997; Ola III, 1999; Ola IV, 2006) para estos estudios específicos. Se aplicaron criterios estrictos para incluir en la cohorte de seguimiento sólo a individuos cognitivamente sanos. También se excluyeron los sujetos con demencia subclínica al inicio del estudio, según criterios del Geriatric Mental State (GMS)-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy package (AGECAT) (Copeland, Dewey & Griffiths-Jones, 1986), así como los individuos de los que no constan datos relativos a la ocupación previa, dejando una muestra final de 3.883 evaluados en la Ola I de este proyecto. A lo largo de todo el proyecto, tanto en el estudio transversal inicial u Ola I, como en el longitudinal, que comprende las Olas de seguimiento II, III y IV, se implementó un diseño epidemiológico de detección de casos en dos fases. En la fase I de cada ola, entrevistadores bien entrenados y supervisados regularmente realizaron la entrevista ZARADEMP en el Ana Cristina Gracia Rebled 34 lugar de residencia de los sujetos, en ocasiones en presencia de cuidadores cuando el entrevistado se consideró poco fiable. Durante todo el proyecto se han seguido los principios de la Declaración de Helsinki de consentimiento informado por escrito, privacidad y confidencialidad. El Comité de Ética de la Universidad de Zaragoza y el Fondo de Investigación Sanitaria aprobaron el proyecto de acuerdo con la legislación española vigente y todas las personas participantes en el estudio dieron su consentimiento informado por escrito. Asimismo, se ha observado la legislación sobre protección de datos personales en cuanto a la privacidad y anonimato de los participantes. 4.2.3. Instrumentos de diagnóstico y detección Todas las variables empleadas para este estudio fueron codificadas a partir de la información recogida en la entrevista ZARADEMP, que, como se ha indicado ya, es una precisa y sistemática entrevista estructurada para la evaluación de los sujetos, que incluye versiones estandarizadas en español de los siguientes instrumentos: - Examen Cognoscitivo Mini-Mental (ECMM) (Lobo et al., 1999), la versión en español del Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) utilizado como un indicador fiable y válido para la valoración de la función cognitiva. - Geriatric Mental State-AGECAT (GMS-AGECAT) (Copeland, Dewey & GriffithsJones, 1986), una entrevista clínica semiestructurada y estandarizada que puede usarse por entrevistadores laicos para evaluar el estado mental de los participantes. En este caso, se utilizó la versión comunitaria abreviada (GMS-B), a la que igualmente se le puede aplicar el programa informático AGECAT (Dewey, et al., 1992), siendo un instrumento de detección de casos de individuos con trastornos mentales. El GMSB incluye ítems neuropsicológicos y proporciona una «puntuación mínima global» que discrimina entre “no-casos”, “subcasos” y “casos” de demencia. - History and Aetiology Schedule (HAS) (Dewey, 2001), que es un método estandarizado para evaluar la historia psiquiátrica de los pacientes, recopilando datos de su historial médico a través de un informante. El HAS es fundamental para completar el GMSB y facilitar el proceso diagnóstico. Metodología 35 - The European Community Concerted Action on the Epidemiology and Prevention of Dementia (EURODEM) Risk Factors Questionnaire (Launer, Brayne & Breteler, 1992), una serie de preguntas estandarizadas para recoger información de la historia médica y psiquiátrica de los sujetos relacionada con factores de riesgo de demencia y/o depresión. Este instrumento fue incorporado a la Entrevista ZARADEMP porque también puede ser usado por entrevistadores legos tras un breve periodo de estandarización. Cada ítem de la entrevista ZARADEMP se definió operativamente de acuerdo con los criterios previamente acordados por los investigadores del grupo EURODEM. 4.2.4. Principales variables de estudio 4.2.4.1. Deterioro cognitivo libre de demencia (DCLD) La medida del DCLD se obtuvo a través del ECMM, versión española estandarizada del MMSE. Se tuvieron en cuenta los grados de deterioro cognitivo basados en las puntuaciones del MMSE validados por Perneczky et al. (2006), que son: “normal”, con una puntuación de 30 ítems correctos, “cuestionable”, con puntuaciones entre 26 y 29, ambos incluidos, “leve”, entre 21 y 25 puntos, “moderado”, entre 11 y 20 puntos y “grave”, cuando obtienen puntuaciones en el cuestionario de entre 0 y 10. Para los propósitos del presente trabajo, el punto de corte del ECMM para detectar un caso de deterioro cognitivo libre de demencia fue establecido en 25/26 puntos. 4.2.4.2. Demencia Procedimiento de detección de los casos Los individuos fueron evaluados en la fase I y, sobre la base de puntuaciones umbrales en los instrumentos de evaluación señalados anteriormente, pudieron ser clasificados como “casos probables” de demencia. En la fase II, un investigador psiquiatra entrenado reevaluó a todos los participantes con sospecha de demencia para confirmar el diagnóstico. Estas entrevistas también se llevaron a cabo en los hogares de los participantes o en el lugar de residencia habitual. La validez de esta metodología se ha documentado previamente (Lobo et al., 1995). Un procedimiento similar se implantó en las Olas II, III y IV, con los entrevistadores desconocedores de los resultados de la entrevista inicial. Los casos identificados de demencia en la fase II se presentaron a un panel de cuatro investigadores psiquiatras. Las variables Ana Cristina Gracia Rebled 36 en la entrevista ZARADEMP se operacionalizaron para cumplir con los criterios del DSM-IV utilizados para diagnosticar los casos. Para el diagnóstico de “casos incidentes” de demencia, se requirió el acuerdo de al menos tres de los cuatro psiquiatras del panel. Para documentar la precisión del diagnóstico de demencia del panel, se invitó a una proporción de los casos a un estudio de diagnóstico hospitalario, que incluyó estudios de neuroimagen y una batería completa de diagnóstico neuropsicológico. Se usaron la escala de Hachinski (1975) y un examen neurológico en el proceso de diagnóstico para diferenciar la EA de otras causas de demencia como por ejemplo la demencia vascular. 4.2.4.3. Ocupación La ocupación se consideró como la principal actividad que realizaron los sujetos a lo largo de su vida, ya fuera ésta remunerada o no. La entrevista ZARADEMP recogió datos de la actividad laboral y se clasificaron en 18 grupos. Situación laboral principal desarrollada recogida en la entrevista ZARADEMP 01.- Ama de casa 02.- Desempleado 03.- Capataz agropecuario 04.- Peón agropecuario 05.- Propietario agropecuario 06.- Trabajador manual no cualificado ni especializado 07.- Trabajador manual cualificado o especializado 08.- Pequeño negociante 09.- Encargado de almacén, negocio 10.- Servicio doméstico 11.- Trabajador no especializado del sector servicios 12.- Auxiliar administrativo 13.- Oficinista/empleado de nivel medio 14.- Oficinista/empleado de alto nivel 15.- Profesional medio (profesor instituto, cargo directivo en sucursal bancaria u otra empresa menor, etc.) 16.- Profesional alto (liberal, profesor universidad, ejecutivo en empresa, etc.) 17.- Militar, policía, cuerpos seguridad 18.- Invalidez, incapacidad laboral Para la codificación posterior se tuvieron en cuenta tanto la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-11), como la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-08), utilizándose las versiones actualizadas de 2.011 y de 2.008, que posibilitan la comparación con otros estudios nacionales e internacionales. Metodología 37 Correspondencia entre códigos CIUO-08, CNO-11 y los utilizados en la entrevista ZARADEMP CIUO-08 CNO-11 ZARADEMP 1 Directores y gerentes Directores y gerentes 16. 2 Profesionales científicos e intelectuales Técnicos y profesionales científicos e intelectuales 14.15. 3 Técnicos y profesionales de nivel medio Técnicos; profesionales de apoyo 13. 4 Personal de apoyo administrativo Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina 12. 5 Trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores 08.09.11. 6 Agricultores y trabajadores calificados agropecuarios, forestales y pesqueros Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero 03.05. 7 Oficiales, operarios y artesanos de artes mecánicas y de otros oficios Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción (excepto operadores de instalaciones y maquinaria) 07. 8 Operadores de instalaciones y máquinas y ensambladores Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores 06. 9 Ocupaciones elementales Ocupaciones elementales 01.04.10. 0 Ocupaciones militares Ocupaciones militares 17. Posteriormente, tomando como modelo el Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (García García, Sánchez Ayala & Pérez Martín, 2001) se agruparon en el nivel “Cuello blanco” los grupos 1 a 5 del CNO-11, a excepción de los servicios de protección. En la categoría de “Cuello azul” se incluyeron los grupos 7 (artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción), 8 (operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores), parte del grupo 9 (peones en minería, construcción, industrias manufactureras y transporte; recogedores de residuos urbanos, vendedores callejeros y otras ocupaciones elementales en servicios), y se incluyeron servicios de protección y militares. La categoría “Labores del hogar” corresponde a una parte del grupo 9 (empleados domésticos y otro personal de limpieza; ayudantes de preparación de alimentos) (códigos de entrevista 01 y 10). Finalmente, la categoría “Agricultores” incluyó el grupo 6 de CNO-11 y el grupo 04 de la entrevista, incluido dentro de las ocupaciones elementales de CNO-11. Correspondencia entre códigos Categorías Códigos ZARADEMP Cuello blanco 08. 09. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Cuello azul 06. 07. 17. Labores del hogar 01. 10. Agricultores 03. 04. 05. Copia de los trabajos 45 5. COPIA DE LOS TRABAJOS Copia de los trabajos 47 5.1. Ocupación laboral y riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016: e1-e15. www.msc.es/resp REVISISÓN SISTEMÁTICA OCUPACIÓN LABORAL Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Ana Cristina Gracia Rebled (1), Javier Santabárbara Serrano (2,3), Raúl López Antón (3,4), Concepción Tomás Aznar (1) y Guillermo Marcos Aragüés (2,3). (1) Departamento de Fisiatría y Enfermería. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España. (2) Departamento de Microbiología. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Zaragoza, Zaragoza. España. (3) Instituto Universitario de Investigación Sanitaria en Aragón (IIS) (4) Departamento de Psicología y Sociología. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España. 1RH[LVWHQFRQÀLFWRVGHLQWHUHVHVHQHVWHWUDEDMR RESUMEN Fundamentos: El deterioro cognitivo y la demencia son dos problemas de VDOXGFRQHOHYDGDSUHYDOHQFLDHQSREODFLyQPD\RU(VLPSRUWDQWHLGHQWL¿FDU ORVIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQFLDOPHQWHPRGL¿FDEOHVDVRFLDGRV/DRFXSDFLyQ ODERUDOSRGUtDVHUXQIDFWRUTXHLQÀX\HHQODGHPHQFLD(OREMHWLYRIXHDQDlizar la asociación entre la ocupación principal desarrollada a lo largo de la vida con el deterioro cognitivo y la demencia en personas mayores. Métodos: Revisión sistemática de la literatura desde 1990 y marzo de  SDUD LGHQWL¿FDU OD DVRFLDFLyQ HQWUH RFXSDFLyQ \ GHWHULRUR FRJQLWLYR HYDOXDGRSRUHO0LQL0HQWDO6WDWXV([DPLQDWLRQ006(/DE~VTXHGDVH realizó en las bases de datos Web of Knowledge, Pubmed, Medline, ISI Web of Science, Science Direct, CocINDEX with Full Text, SPORTDiscus with Full Text, Dialnet Plus, Education Resources Information Center, GreenFile, -RXUQDO6WRUDJH\7KH&RFKUDQH/LEUDU\&ULWHULRVGHLQFOXVLyQDUWtFXORVSXblicados entre 1990 y marzo de 2014 que utilizaran el MMSE para valorar el rendimiento cognitivo en población mayor de 55 años y que incluyeran la ocupación como variable de estudio así como la existencia de deterioro cognitivo o demencia, escritos en castellano, inglés o francés. Resultados: Se seleccionaron 18 artículos. Cinco estudios transversales y seis longitudinales analizaron la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo; dos transversales y ocho longitudinales estudiaron la asociación entre GHPHQFLD\RFXSDFLyQ(OLGHQWL¿FDURQTXHKDEtDUHODFLyQHQWUHHOWLSR de trabajo y el rendimiento cognitivo en la edad adulta. Conclusiones: /DVSHUVRQDVFRQXQDDFWLYLGDGODERUDOSUHGRPLQDQWHPHQWH manual a lo largo de la vida tienen mayor riesgo de padecer deterioro cognitivo y/o demencia que aquellas que tienen ocupaciones con mayor requerimiento intelectual. Palabras clave: Adultos, Ocupación, Deterioro cognitivo, Demencia, Enfermedad de Alzheimer, Salud laboral, Salud mental, Revisión. Correspondencia Ana Cristina Gracia Rebled Departamento de Fisiatría y Enfermería Domingo Miral s/n Universidad de Zaragoza Zaragoza 50009 [email protected] ABSTRACT Occupation and Risk of Cognitive Impairment and Dementia in People in over 55 Years: A Systematic Review, Spain Background: Cognitive impairment and dementia are two problems with high prevalence in the elderly population. It is important to identify potenWLDOO\PRGL¿DEOHULVNIDFWRUVWKDWDUHDVVRFLDWHGZLWKWKHP7KHRFFXSDWLRQ GHYHORSHGWKURXJKRXWOLIHFRXOGEHDULVNIDFWRULQGHPHQWLD7KHREMHFWLYH was to analyze the association between the principal occupation developed along life and cognitive impairment or dementia in old people. Methods: $V\VWHPDWLFUHYLHZRIVFLHQWL¿FSXEOLFDWLRQVGDWHGEHWZHHQ  DQG 0DUFK  WR ¿QG VWXGLHV DQDO\]LQJ WKH UHODWLRQVKLS EHWZHHQ occupation and cognitive impairment assessed by the Mini-Mental Status Examination (MMSE). Databases such as ISI Web of Knowledge, PubMed and others, were reviewed. Criteria for inclusion: articles published between 1990 and March 2014, using the MMSE to assess cognitive performance, population over 55 years old, including occupation as study variable as well as cognitive impairment or dementia, written in Spanish, English or French. Results: 18 articles were selected to review. Five cross-sectional and six longitudinal studies analyzed the association between occupation and cognitive impairment; two cross-sectional and eight longitudinal studies analyzed WKHDVVRFLDWLRQEHWZHHQGHPHQWLDDQGRFFXSDWLRQLGHQWL¿HGDUHODWLRQVKLSEHWZHHQWKHW\SHRIZRUNDQGFRJQLWLYHSHUIRUPDQFHLQDGXOWKRRG Conclusions: Those who have a predominantly manual occupation WKURXJKRXWOLIHKDYHDQLQFUHDVHGULVNRIFRJQLWLYHLPSDLUPHQWDQGRUGHmentia than those with occupations with higher intellectual requirement. Keywords: Adults, Occupations, Mild Cognitive Impairment, Dementia, $O]KHLPHU'LVHDVH5LVNIDFWRUV0HQWDOKHDOWK2FFXSDWLRQDOKHDOWK5HYLHZ literature as topic. &LWDVXJHULGD*UDFLD5HEOHG$&6DQWDEiUEDUD6HUUDQR-/ySH]$QWyQ57RPiV Aznar C, Marcos Aragüés G. Ocupación laboral y riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública.2016; vol 90: junio: e1-e15. Recibido: 28 de abril de 2016 Aceptado: 9 de junio de 2016 Publicado: 21 de junio de 2016 Ana Cristina Gracia Rebled et al. 2 Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 INTRODUCCIÓN (OGHWHULRURFRJQLWLYROHYH'&/HVXQD condición en la cual las personas presentan problemas de memoria mayores que lo esperado para la edad del individuo y su nivel HGXFDWLYRSHURTXHQRLQWHU¿HUHQRWDEOHPHQte con las actividades de la vida diaria (AVD), a diferencia de lo que ocurre con la demencia, HQODTXHORVGp¿FLWVFRJQLWLYRVVRQPiVVHYHros y frecuentes y tienen efecto en las AVD(1). En muchos casos constituye una fase prodrómica del síndrome demencial(2). El rango de ODVHVWLPDFLRQHVGHSUHYDOHQFLDGH'&/SXblicadas por los once estudios integrados en los Estudios de Cohortes de Memoria en un Consorcio Internacional (COSMIC) varía de 5,0% a 36,7%(3)/DWDVDGHFRQYHUVLyQD demencia puede establecerse en torno al 1012% anual, teniendo el subtipo amnésico de deterioro cognitivo leve un elevado riesgo de progresión a la Enfermedad de Alzheimer (EA)(2). En el caso de la demencia, la prevalencia estandarizada por edad para las personas mayores de 60 años varía en una banda estrecha entre 5% y 7% en la mayoría de regiones del mundo, con una mayor prevalencia en AméULFD/DWLQD\FODUDPHQWHPHQRUHQHO África Subsahariana, (2% a 4%), siendo la prevalencia global en España ajustada por edad y sexo del 3,9%(4). Se estima que 35,6 millones de personas vivían con demencia en todo el mundo en 2010 y se prevé que estas cifras se dupliquen cada 20 años, con estimaciones de hasta 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en 2050(5). /DHVWLPDFLyQGHORVFRVWHVWRWDOHVIRUPDles e informales, para las personas con demencia que viven en su casa en España alcanzan un promedio de 1.956,2 euros/mes o 23.120,7 euros/año. El recurso más utilizado que contribuye a este coste es el tiempo que los cuidadores informales dedican a la asistencia en las actividades de la vida diaria(6)/DDFWXDO crisis económica incide con mayor énfasis, VLFDEHHQFRQVHJXLUXQDDWHQFLyQH¿FLHQWH\ cuidados a las personas mayores. El aumento de los costes de la atención sanitaria y social del envejecimiento de la población debe ser gestionado adecuadamente(7). En este sentido, se prevé que de aquí a 2050 el número de personas mayores que no podrán valerse por sí mismas se multiplicará por cuatro, principalmente en los países en desarrollo. Según las estimaciones, los trastornos mentales y del sistema nervioso, junto a la demencia y la depresión como trastornos neuropsiquiátricos más comunes en ese grupo de edad, serán responsables del 6,6% de la discapacidad en mayores de 60 años(8). Muchas de estas personas pierden su autonomía debido a pérdida de movilidad y problemas de salud físicos o mentales y otras necesitan una atención de larga duración, tanto en el domicilio como a nivel comunitario, residencial y hospitalario(9). En este sentido, la promoción de un estilo de envejecimiento cognitivo saludable entre las personas adultas mayores debe ser una prioridad de salud pública. Debido a la magnitud del problema, es LPSRUWDQWHLGHQWL¿FDUORVIDFWRUHVGH ULHVJR que se asocian con el deterioro cognitivo y con la demencia durante el envejecimiento. 6HKDQLGHQWL¿FDGRIDFWRUHVGHULHVJRQRPRGL¿FDEOHVFRPRODHGDGVH[RHWQLDHWFR SRWHQFLDOPHQWH PRGL¿FDEOHV FRPR ORV IDFtores cardiovasculares, la diabetes mellitus, factores hormonales, la depresión, los estilos de vida, consumo de drogas, la educación y la ocupación(10). Aunque existen muchos estudios que analizan la ocupación como indicador de deterioro cognitivo y demencia(11-28), uno más exhaustivo de las características de esa ocupación ODERUDO\VXLQÀXHQFLDHQHOLQFUHPHQWRGHO riesgo de deterioro y demencia, podría mejorar el conocimiento de la asociación entre ambas variables y, dada su elevada prevalencia, podría tener importantes implicaciones para la salud pública. No se han encontrado revisiones sistemáticas que muestren la asociación entre ocupación laboral y deterioro cognitivo y demencia, por ello en este trabajo nos preguntamos si la OCUPACIÓN LABORAL Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 3 ocupación principal laboral que han desarrollado los sujetos a lo largo de la vida constituye un factor de riesgo potencial de deterioro cognitivo y demencia en la ancianidad o bien un factor de protección frente estos trastornos, dependiendo del tipo de ocupación. El objetivo de este estudio fue conocer si existe asociación entre la ocupación laboral principal desarrollada por los sujetos a lo largo de su vida y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en población mayor de 55 años. SUJETOS Y MÉTODOS Diseño. Se realizó una revisión bibliográ- ¿FD(QODHVWUDWHJLDGHE~VTXHGDVHLQFOXyeron combinaciones de las palabras clave occupation, cognitive impairment, dementia DQG PLQL PHQWDO RU 006( /D FDGHQD GH búsqueda que se empleó fue: ((MMSE OR Mini-mental) AND (dementia OR (cognitive AND (impairment OR decline))] AND occupation. Se realizó una primera búsqueda en la base de datos Medline (86 registros), ISI Web of Science (118 registros), Science Direct (11 registros), CocINDEX with Full Text (2 registros), SPORTDiscus with Full Text (2 registros), Dialnet Plus (2 registros), Education Resources Information Center (1 registro), GreenFile (1 registro), Journal Storage (1 reJLVWUR\7KH&RFKUDQH/LEUDU\UHJLVWURV Posteriormente se llevó a cabo una reviVLyQPDQXDOGHODVUHIHUHQFLDVELEOLRJUi¿FDV GHORVGRFXPHQWRVHQFRQWUDGRVFRQHO¿QGH ORFDOL]DUHVWXGLRVQRLGHQWL¿FDGRVFRQODE~Vqueda electrónica. Criterios de inclusión. Se incluyeron los artículos publicados desde el año 1990 hasta marzo de 2014 que hubieran utilizado el cuestionario Mini Mental Status Examination (MMSE) para valorar el rendimiento cognitivo, que su población de estudio fuera mayor de 55 años y que incluyeran la ocupación como variable de estudio, así como el deterioro cognitivo o la demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular en algunos casos. Se seleccionaron los que estaban escritos en castellano, inglés o francés. /D¿JXUD PXHVWUDHOGLDJUDPDGHÀXMR VHJXLGRSDUDODLGHQWL¿FDFLyQGHORVDUWtFXORV UHOHYDQWHVSDUDHOWUDEDMRFRQHVSHFL¿FDFLyQ de los que fueron excluidos por no estar relacionados con el objetivo del trabajo, por estar duplicados, por no tener acceso al texto completo o por no cumplir los criterios de inclusión establecidos. Para este estudio se consideró la ocupación como la principal actividad, remunerada o no, que realizaron los sujetos a lo largo de su vida laboral y que puede englobarse en alguQDGHODVFDWHJRUtDVGHOD&ODVL¿FDFLyQ,QWHUnacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO08)(29) o equivalente, aunque posteriormente hayan sido agrupadas en otras categorías para facilitar su análisis. ([WUDFFLyQGHGDWRVGHORVHVWXGLRV/DVHlección de los artículos se realizó a partir de ODUHYLVLyQGHVXVWtWXORV\UHV~PHQHV/DLQformación a extraer de cada artículo se basó en el protocolo Cochrane(30) y fue consensuaGDSRUORVDXWRUHVGHHVWHWUDEDMR/DH[WUDFción de datos se realizó por la primera autoUDVHLGHQWL¿FDURQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV muestras, el tamaño y la edad de los sujetos al inicio de los estudios, categorías para ocupación utilizada, variables analizadas, principales resultados y conclusiones. Se realizó una revisión al azar de 8 artículos entre los seleccionados en esta revisión por una revisora independiente. Debido al elevado grado de acuerdo entre ambas, se mantuvo en este artículo la valoración que realizó la primera autora de este trabajo. Se hizo un análisis narrativo de la información agrupándola según el diseño del estudio, transversal o longitudinal y se compararon ORV UHVXOWDGRV HQ IXQFLyQ GH OD FODVL¿FDción de ocupación utilizada con el deterioro cognitivo o con la demencia, que incluyó la enfermedad de Alzheimer (EA) y demencia vascular. Ana Cristina Gracia Rebled et al. 4 Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 Figura 1 'LDJUDPDGHÀXMRSDUDODVHOHFFLyQGHWUDEDMRV Cadena de búsqueda: [(MMSE OR Mini-mental) AND (dementia OR (cognitive AND (impairment OR decline)] AND occupation OCUPACIÓN LABORAL Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 5 5(68/7$'26 Se incluyeron en esta revisión 18 artículos(11-28). De los que estudiaban la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo leve, cinco eran estudios transversales y seis longitudinales de cohortes o de seguimiento. De los que hacían referencia a la asociación entre demencia y ocupación dos eran estudios transversales y ocho longitudinales, todos ellos estudios de cohortes, a excepción del estudio de Fratiglioni(25) que era un estudio de casos y controles . En uno de los artículos se analizaban las cuatro situaciones anteriores, SRUORTXHVHUHÀHMyHQODVFXDWURWDEODVFRQ sus correspondientes características(12) /RV principales resultados se muestran en las tablas 1 a 4. /DVYDULDEOHVTXHPiVIUHFXHQWHPHQWHDSDrecieron en la bibliografía consultada fueron el sexo, la edad y el nivel educativo, que se estudiaron en 14 (77%) artículos, el nivel soFLRHFRQyPLFR ¿JXUDED HQ   0HQRV frecuente fue encontrar como covariable el estado civil de los sujetos entrevistados, que solo fue tenido en cuenta en 2 (11%) estudios. Entre los antecedentes personales, los más utilizados en los modelos multivariados fueron la diabetes mellitus en 4 (22%) artículos y los factores de riesgo cardiovascular en 5 (27%). Otros factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia incluidos en los artículos estaban relacionados con los hábitos de consumo de alcohol 4 (22%) y de tabaco 3 (16%). De los cinco estudios transversales que analizaron la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo, 4 encontraron una fuerte asociación positiva entre el deterioro cognitivo y las ocupaciones laborales con mayor componente manual. Así, investigadores franceses concluyeron que la asociación con el deterioro cognitivo en sujetos que desarrollaron ocupaciones manuales es mayor que en el resto de categorías profesionales, destacando el riesgo para trabajadores agrícolas (OR 6,1; IC 95%: 3,3-11,4)(11)/DPD\RUSUHvalencia de síntomas de deterioro cognitivo se presentó entre los agricultores y los que se han dedicado a labores domésticas(14)/DV puntuaciones medias más bajas en el MMSE se daban en sujetos con ocupaciones no intelectuales(12). El único estudio de este grupo que consideraba que el efecto de la ocupación no era VLJQL¿FDWLYR IXH HO UHDOL]DGR HQ VXMHWRV GH Israel que viven en la comunidad(15), concluyendo que los resultados en el MMSE están LQÀXHQFLDGRV SRU OD HGXFDFLyQ \ QR SRU OD ocupación. De los seis estudios longitudinales incluidos en este trabajo, 3(16-18) concluyeron que los sujetos con ocupaciones manuales tienen mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con respecto a los que han tenido ocupaciones con predominio intelectual. Así, en el estudio Paquid encontraron que sujetos mayores de 65 años que residían en la comunidad y con una ocupación previa intelectual tenían un riesgo de deterioro cognitivo leve menor (HR=0,8; IC95% 0,6-1,0) que aquellos con una ocupación previa no intelectual(16). Resultado similar al hallado en el estudio de Reino Unido comparando ocupaciones de complejidad alta frente a baja con datos recabados de una población general e institucionalizada(17). En ambos estudios obtuvieron además que los sujetos con ocupación previa intelectual o de complejidad media diagnosticados de deterioro cognitivo leve tenían una probabilidad entre 2,2 y 3,1 veces de volver a un estado de no deterioro, en comparación con aquellos con ocupación previa no intelectual o de complejidad baja (HR=2,2; IC 95% 1,1-4,5 y HR=3,1; IC 95% 1,8-5,1). El estudio InCHIANTI reveló que la ocupación manual se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo no-demencia (HR=2,2; IC 95% 1,2-4,3) respecto a las ocupaciones no manuales, en sujetos con alto nivel educativo(18). En dos de los estudios de este grupo no se obtuvieron resultados estadísticamente signi- ¿FDWLYRVSDUDODRFXSDFLyQ(12,19)/DLQYHVWLJD- Ana Cristina Gracia Rebled et al. 12 Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 ción llevada a cabo en Australia, que en su estudio transversal encontró asociación positiva entre ocupación laboral y las puntuaciones en el MMSE indicativas de deterioro cognitivo, en el análisis longitudinal no encontraron diIHUHQFLDV HVWDGLVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYDV HQ las variaciones de puntuaciones en las pruebas cognitivas entre las diferentes fases de seguimiento(12). Con los criterios de inclusión establecidos, dos publicaciones de estudios transversales encontraron relaciones entre ocupación laboral y demencia(12,21). El estudio australiano ya VHKDUHÀHMDGRHQODVWDEODV\SXHVWRTXH analizaba la asociación de la ocupación con el deterioro cognitivo de manera transversal y longitudinal. Del mismo modo, analizó también las posibles relaciones entre ocupación laboral y demencia, transversal y longitudinalmente, analizando datos de varias olas del HVWXGLR/DPD\RUSUHYDOHQFLDGHGHPHQFLD 13,2% según DSM-II-R y 4,5% según los criterios del CIE-10, se encontró en las ocupaciones que Holland denomina realistic y que engloban comercio, ocupaciones técnicas y servicios(12). En España destacaron los resultados obteQLGRVHQHO(VWXGLR7ROHGRVLJQL¿FDWLYRVSDUD demencia global, con una OR=2,75 (IC95% 1,03-7,31) para trabajadores blue collar con respecto a sujetos que habían tenido trabajos considerados white collar(21). De los ocho estudios longitudinales revisados, en cinco se estableció relación entre el tipo de trabajo desarrollado a lo largo de la vida y la demencia global en la edad adulta, existiendo mayor riesgo de demencia en los sujetos cuyas ocupaciones laborales habían tenido mayor componente manual(22,23,25,26,28). En Canadá, el riesgo de demencia global encontrado es menor para sujetos con ocupaciones de elevada complejidad que para las que no son complejas, diferenciando entre elevada complejidad del trabajo con personas HR=0,66 (IC 95% 0,44-0,98) y complejidad con objetos HR=0,72 (IC 95% 0,52-0,99)(26). En Suecia el riesgo de demencia encontrado para sujetos con bajo estatus socioeconómico basado en la ocupación fue de RR=1,6 (IC 95% 1,1-2,4) incluso añadiendo otras covariables. Cuando se introduce la educación en el modelo la diferencia de riesgos deja de VHU HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYD 55  IC95% 0,6-1,6)(24). El análisis longitudinal de los datos recogidos en Australia no mostró diferencias de casos incidentes de demencia por grupos ocupacionales(12). En relación a la ocupación laboral previa y la incidencia de la enfermedad de Alzheimer (EA), se encontró un mayor riesgo entre los sujetos con ocupaciones blue collar o manuales(24,25,27). Un bajo estatus socioeconómico basado en la ocupación tiene mayor riesgo de EA (RR=1,6; IC 95% 1,0-2,5) incluso después del ajuste por covariables como edad, sexo, índice de enfermedades vasculares y alcohol(24). En Shanghai encontraron que el riesgo de EA para trabajadores blue collar fue RR=3,07 (IC 95% 1,29-7,32) con respecto a quienes eran trabajadores white collar y los que no tenían una ocupación formal(27). No fue así en el estudio Paquid, en el que los datos sugieren que la ocupación no modi- ¿FDHOULHVJRGHSDGHFHU($TXHSDUHFHHVWDU PiVLQÀXHQFLDGDSRUODVFDSDFLGDGHVFRJQLtivas en la niñez y la adolescencia que por la ocupación en la vida adulta. Sin embargo, encuentran que ser agricultor puede aumenWDUHOULHVJRGHGHPHQFLDFRQSDUNLQVRQLVPR (RR=4,64; IC 95% 1,30-6,61) en un modelo que incluyó el sexo, interacción edad-sexo, educación, tabaco y consumo de vino, ingresos y factor vascular(22). DISCUSIÓN /RVUHVXOWDGRVREWHQLGRVHQODSUHVHQWHUHvisión sistemática apoyan la idea de que existe una asociación entre la ocupación laboral principal y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años de edad, tanto en los estudios transversales OCUPACIÓN LABORAL Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 13 como en los longitudinales. En este sentido el 85,7% de los trabajos transversales y el 57,1% de los longitudinales encuentran dicha asociación. /RV UHVXOWDGRV HQFRQWUDGRV FRQFXHUGDQ con los de otros estudios, no incluidos en la revisión por no cumplir los criterios establecidos, como el Estudio de Envejecimiento de Maastricht(32), en el que encuentran que ocupaciones con alta demanda mental se asocian con un menor riesgo de deterioro cognitivo (OR=0,79; IC 95% 0,65-0,96). Un estudio español(33) señala que sujetos con baja educación y trabajos agrícolas tienen mayor riesgo de deterioro cognitivo (OR para ocupación=2,37 IC95%:1,05-5,37). Otras investigaciones también coinciden en la asociación entre la ocupación y el deterioro cognitivo(33-41). %RQDLXWRHQ VX HVWXGLR(42) llega a sugerir que aunque la educación y la ocupación están relacionadas, la ocupación es un factor de riesgo de demencia incluso más fuerte que la educación y que quienes desempeñaron ocupaciones manuales como principal trabajo a lo largo de la vida tienen un riesgo de padecer demencia casi tres veces mayor que quienes realizaron actividades no-manuales. Algunos utilizan la ocupación como variable de ajuste(43-46)\VHxDODQTXHSRGUtDLQÀXLU en el rendimiento cognitivo. Una limitación de esta revisión es que no se evaluaron la calidad de las publicaciones pero se compensó siguiendo las recomendaciones Cochrane para la realización de revisiones. También hay que señalar que, aunque se consensuaron los criterios de análisis de información, no se realizó una revisión por pares, aunque una evaluadora independiente realizó una valoración al azar de 8 de los artículos y dado el alto grado de concordancia, se mantuvo la valoración realizada por la primera autora de este trabajo. (QFRQWUDPRV GL¿FXOWDGHV SDUD FRPSDUDU los resultados de los estudios, puesto que tanto su diseño como las metodologías utilizadas eran heterogéneos. Asimismo, la categorización del tipo de ocupación laboral era diferente en cada uno de ellos. En este sentido, para explicar los resultados de esta UHYLVLyQRSWDPRVSRUXWLOL]DUXQDGH¿QLFLyQ operativa común, aplicable a la mayor parte de los estudios. Sería interesante que los GLIHUHQWHVHVWXGLRVXWLOL]DUDQFODVL¿FDFLRQHV estandarizadas de la ocupación que facilitaran una comparación más precisa. En aras de controlar la variabilidad diagnóstica, este trabajo se ha limitado a la búsqueda de publicaciones a los artículos que utilizaron el MMSE para la evaluación del estado cognitivo, lo que supone que se han excluido de la revisión otros estudios en los que se analiza la relación entre la ocupación laboral desarrollada a lo largo de la vida y el deterioro cognitivo evaluado con otros instrumentos(33,47,48). Un aspecto a destacar en los resultados de los artículos incluidos en esta revisión es que para controlar la posible interacción de la ocupación con el nivel educativo se introdujo como variable de ajuste la posible interacción de la ocupación con el nivel educativo, el cual se introdujo como variable de ajuste en 14 de los 18 artículos seleccionados, manteniéndose la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo y demencia en la mayoría de ellos. En conclusión, se desprende que la principal ocupación laboral desarrollada por los sujetos mayores de 55 años a lo largo de la vida está relacionada con el deterioro cognitivo y la demencia. Quienes tuvieron una actividad laboral predominantemente manual a lo largo de la vida tienen mayor riesgo de padecer deterioro cognitivo y/o demencia que quienes tuvieron ocupaciones con mayor requeriPLHQWRLQWHOHFWXDO/DVRFXSDFLRQHVODERUDOHV de contenido intelectual podrían contribuir a la mejora de la capacidad del individuo para ayudar a afrontar el posible deterioro cognitivo en etapas posteriores de la vida. Ana Cristina Gracia Rebled et al. 14 Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 %,%/,2*5$)Ë$ *DXWKLHU65HLVEHUJ%=DXGLJ03HWHUVHQ5&5LWFKLH.%URLFK.HWDO0LOGFRJQLWLYHLPSDLUPHQW7KH /DQFHW± 3HWHUVHQ5&6PLWK*(:DULQJ6&,YQLN5-7DQJDORV (*.RNPHQ(0LOGFRJQLWLYHLPSDLUPHQW&OLQLFDOFKDracterization and outcome. Arch Neurol. 1999;56(3):303. 6DFKGHY36/LSQLFNL'0.RFKDQ1$&UDZIRUG-' Thalamuthu A, Andrews G, et al. (2015) The Prevalence of Mild Cognitive Impairment in Diverse Geographical and (WKQRFXOWXUDO5HJLRQV7KH&260,&&ROODERUDWLRQ3/R6 ONE 10(11): e0142388. doi:10.1371/journal.pone.0142388. /RER$6D]30DUFRV*HWDO3UHYDOHQFHRIGHPHQtia in a southern European population in two different time periods: The ZARADEMP project. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(4):299.  3ULQFH 0 %U\FH 5$OEDQHVH ( :LPR$ 5LEHLUR : Ferri CP. The global prevalence of dementia: A systematic review and metaanalysis. Alzheimer’s & Dementia. 2013;9(1):63-75. e2. )DUUp0+DUR-0.RVWRY%$OYLUD&5LVFR(0LJXHO S, et al. Direct and indirect costs and resource use in dementia care: A cross-sectional study in patients living at home. Int J Nurs Stud 2015. 6WDII57&KDSNR'+RJDQ0-:KDOOH\/-/LIHFRXUVH socioeconomic status and the decline in information processing speed in late life. Soc Sci Med. 2016;151:130. 8. Organización mundial de la salud. http://www.who.int/ es/. Acceso 30 de marzo, 2014. 2¶6KHD(/DPHMRUDGHODFDOLGDGGHYLGDGHODVSHUVRQDV mayores dependientes. Galway: Universidad Nacional de Irlanda. 2003:6. 10. Patterson C, Feightner J, Garcia A, MacKnight C. GeneUDOULVNIDFWRUVIRUGHPHQWLD$V\VWHPDWLFHYLGHQFHUHYLHZ Alzheimer’s & Dementia. 2007;3(4):341-347. 'DUWLJXHV-)*DJQRQ0/HWHQQHXU/%DUEHUJHU*Dteau P, Commenges D, Evaldre M, et al. Principal lifetime occupation and cognitive impairment in a French elderly cohort (Paquid). Am J Epidemiol 1992 May 1;135(9):981-98 -RUP$)5RGJHUV%+HQGHUVRQ$6.RUWHQ$(-DFRPE PA, Christensen H, et al. Occupation type as a predictor of cognitive decline and dementia in old age. Age Ageing. 1998;27(4):477. 13. Meléndez Moral JC, Mayordomo Rodríguez T, Sales Galán A. Comparación entre ancianos sanos con alta y baja reserva cognitiva y ancianos con deterioro cognitivo. Universitas Psychologica. 2012;12(1):73-80. 14. Cimadevila Álvarez C. Estudio de la relación entre deterioro cognitivo y sintomatología depresiva en la población gallega mayor de 65 años[tesis doctoral]. Universidad de Santiago de Compostela; 2008. 15. Inzelberg R, Schechtman E, Abuful A, Masarwa M, 0D]DULE$6WUXJDWVN\5HWDO(GXFDWLRQHIIHFWVRQ cognitive function in a healthy aged Arab population. Int Psychogeriatr. 2007 2007;19(03):593-603. 0DULRQL5(3URXVW/LPD&$PLHYD+%UD\QH& Matthews FE, Dartigues JF, et al. Cognitive lifestyle jointly predicts longitudinal cognitive decline and morWDOLW\ULVN(XU-(SLGHPLRO 17. Marioni RE, Valenzuela MJ, Van den Hout A, %UD\QH&0DWWKHZV)($FWLYHFRJQLWLYHOLIHVW\OHLV associated with positive cognitive health transitions DQGFRPSUHVVLRQRIPRUELGLW\IURPDJHVL[W\¿YH3OR6 One. 2012;7(12):e50940. 0DUHQJRQL$)UDWLJOLRQL/%DQGLQHOOL6)HUUXFFL /6RFLRHFRQRPLFVWDWXVGXULQJOLIHWLPHDQGFRJQLWLYH impairment no-dementia in late life: The populationbased aging in the Chianti area (InCHIANTI) Study. J Alzheimer’s Dis. 2011;24(3):559. )UDVHU*(6LQJK31%HQQHWW+9DULDEOHVDVVRFLDted with cognitive function in elderly California Seventh day Adventists. Am J Epidemiol. 1996;143(12):1181. =HNL$O+D]]RXUL$+DDQ012V\SXN7$EGRX &+LQWRQ/$LHOOR$(1HLJKERUKRRGVRFLRHFRQRPLF context and cognitive decline among older Mexican $PHULFDQV5HVXOWVIURPWKH6DFUDPHQWR$UHD/DWLQR Study on Aging. Am J Epidemiol. 2011;174(4):423431. 21. García García F, Sánchez Ayala M, Pérez Martín A. Prevalencia de demencia y de sus subtipos principales en sujetos mayores de 65 años: Efecto de la eduFDFLyQ\RFXSDFLyQ(VWXGLR7ROHGR0HG&OtQ%DUF 2001;116(11):401-407. +HOPHU&/HWHQQHXU/5RXFK,5LFKDUG+DUVWRQ 6%DUEHUJHU*DWHDX3)DEULJRXOH&HWDO2FFXSDWLRQ GXULQJOLIHDQGULVNRIGHPHQWLDLQ)UHQFKHOGHUO\FRPmunity residents. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 Sep;71(3):303-309. 9DOHQ]XHOD0%UD\QH&6DFKGHY3:LOFRFN* &RJQLWLYHOLIHVW\OHDQGORQJWHUPULVNRIGHPHQWLDDQG survival after diagnosis in a multicenter populationbased cohort. Am J Epidemiol. 2011;173(9):1004. .DUS$.nUHKROW,4LX&%HOODQGHU7:LQEODG% )UDWLJOLRQL/DXUD5HODWLRQRIHGXFDWLRQDQGRFFXSDWLRQ based socioeconomic status to incident Alzheimer’s Disease. Am J Epidemiol. 2004;159(2):175. OCUPACIÓN LABORAL Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN PERSONAS MAYORES DE 55 AÑOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Rev Esp Salud Pública. Vol. 90: 21 de junio de 2016 15  )UDWLJOLRQL / $KOERP $ 9LLWDQHQ 0 :LQEODG % 5LVN IDFWRUV IRU ODWHRQVHW $O]KHLPHU¶V 'LVHDVH A population-based, case-control study. Ann Neurol. 1993;33(3):258. .U|JHU($QGHO5/LQGVD\-%HQRXQLVVD=9HUUHDXOW5/DXULQ',VFRPSOH[LW\RIZRUNDVVRFLDWHG ZLWKULVNRIGHPHQWLD"7KH&DQDGLDQ6WXG\RI+HDOWK and Aging. Am J Epidemiol. 2008;167(7):820-830. +H<=KDQJ;=KDQJ03V\FKRVRFLDOULVNIDFtors for Alzheimer’s Disease. Hong Kong J Psychiatry. 2000;10(2):2-7. $QWWLOD7+HONDOD(/.LYLSHOWR0+DOOLNDLQHQ0 Alhainen K, Heinonen H, et al. Midlife income, occupation, APOE status, and dementia: a population-based study. Neurology. 2002;59(6):887. 29. Informe Reunión de Expertos sobre Estadísticas del Trabajo, pags 37-48. Ginebra: OMS;2007. Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/bureau/stat/ download/melsisco/report.pdf 30. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane HandERRNIRU6\VWHPDWLF5HYLHZVRI,QWHUYHQWLRQV9HUVLRQ 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane CollaboraWLRQ  'LVSRQLEOH HQ ZZZFRFKUDQHKDQGERRN org. . +ROODQG-0DNLQJYRFDWLRQDOFKRLFHV$WKHRU\RI SHUVRQDOLW\DQGZRUNHQYLURQPHQWV(QJOHZRRG&OLIIV Englewood Cliffs, Prentice-Hall. 1985. %RVPD+YDQ%R[WHO03RQGV5+RX[3%XUGRUI$-ROOHV-0HQWDOZRUNGHPDQGVSURWHFWDJDLQVW cognitive impairment: MAAS prospective cohort study. Exp Aging Res. 2003;29(1):33. $OYDUDGR%(=XQ]XQHJXL0'HO6HU7%pODQG) Cognitive decline is related to education and occupation in a Spanish elderly cohort. Aging Clin Exp Res. 2002;14(2):132-142. 34. Yao S, Zeng H, Sun S. Investigation on status and LQÀXHQWLDOIDFWRUVRIFRJQLWLYHIXQFWLRQRIWKHFRPPXnity-dwelling elderly in Changsha City. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49(3):329. 1JX\HQ&7&RXWXUH0&$OYDUDGR%(=XQ]XQHJXL09/LIHFRXUVHVRFLRHFRQRPLFGLVDGYDQWDJHDQG cognitive function among the elderly population of VHYHQFDSLWDOVLQ/DWLQ$PHULFDDQGWKH&DULEEHDQ- Aging Health. 2008;20(3):347. <XQKZDQ/HH-LQKHH.LP+DHZRQ%\HRQ-RXQJ +ZDQ%DFN0XOWLSOHVRFLRHFRQRPLFULVNVDQGFRJQLtive impairment in older adults. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders. 2010;29(6):523. $QGHUVRQ706DFKGHY36%URGDW\+7UROORU-1 Andrews G. Effects of sociodemographic and health variables on Mini-Mental State Exam scores in older Australians. The American Journal Of Geriatric 3V\FKLDWU\2I¿FLDO-RXUQDO2I7KH$PHULFDQ$VVRFLDtion For Geriatric Psychiatry. 2007;15(6):467.  $QGHO 5 .nUHKROW , 3DUNHU 0* 7KRUVOXQG 0 Gatz M. Complexity of primary lifetime occupation and cognition in advanced old age. J Aging Health. 2007;19(3):397. /RZ/%URGDW\+(GZDUGV5HWDO7KHSUHYDOHQFH of ‘cognitive impairment no dementia’ in communitydwelling elderly: A pilot study. Aust N Z J Psychiatry. 2004;38(9):725. -LWDSXQNXO6/DLOHUW&0LQL0HQWDO6WDWXV([DPLQDWLRQ,VLWDSSURSULDWHIRUVFUHHQLQJLQ7KDLHOGHUO\"-0HG Assoc Thai. 1997;80(2):116. 41. Schooler C, Mulatu MS, Oates G. The continuing HIIHFWV RI VXEVWDQWLYHO\ FRPSOH[ ZRUN RQ WKH LQWHOOHFWXDO IXQFWLRQLQJ RI ROGHU ZRUNHUV 3V\FKRO $JLQJ 1999;14(3):483.  %RQDLXWR 6 5RFFD:$ /LSSL$ HW DO (GXFDWLRQ DQG RFFXSDWLRQ DV ULVN IDFWRUV IRU GHPHQWLD$ SRSXlation-based case-control study. Neuroepidemiology. 1995;14(3):101. 6WHZDUW55LFKDUGV0%UD\QH&0DQQ$&RJQLtive function in UK community-dwelling African Caribbean elders: Normative data for a test battery. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16(5):518.  .DOPLMQ 6 )HVNHQV (- /DXQHU /- 6WLMQHQ 7 Kromhout D. Glucose intolerance, hyperinsulinaemia and cognitive function in a general population of elderly men. Diabetologia. 1995;38(9):1096. )HVNHQV(-+DYHNHV/0.DOPLMQ6GH.QLMII3/DXQHU/-.URPKRXW'$SROLSRSURWHLQHDOOHOHDQGFRJQLWLYHGHFOLQHLQHOGHUO\PHQ%0- /HWHQQHXU/'DUWLJXHV-)&RPPHQJHV'7REDFco consumption and cognitive impairment in elderly people: A population-based study. Ann Epidemiol. 1994;4(6):449. $QGHO5&URZH0+DKQ($HWDO:RUN5HODWHG VWUHVVPD\LQFUHDVHWKHULVNRI9DVFXODU'HPHQWLD-$P Geriatr Soc. 2012;60(1):60-67. 48. Sánchez Contreras M, Moreno Gómez GA, García 2UWL]/+'HWHULRURFRJQLWLYRQLYHOHGXFDWLYR\RFXSDción en una población de una clínica de memoria. Rev Colomb Psiquiat. 2010;39(2): 347-361. Copia de los trabajos 65 5.2. Influencia de la ocupación en el deterioro cognitivo libre de demencia en una muestra de sujetos mayores de 55 años de Zaragoza. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(3):134–140 Revista Española de Geriatría y Gerontología S O C I E D A D E S P A Ñ O L A • D E G E R I A T R Í A Y G E R O N T O L O G Í A • www.elsevier.es/regg ORIGINAL Influencia de la ocupación en el deterioro cognitivo libre de demencia en una muestra de sujetos mayores de 55 a˜ nos de Zaragoza Ana Cristina Gracia-Rebleda,∗, Javier Santabárbarab,c, Raul Lopez-Antonc,d, Concepción Tomasa, Elena Lobob,c, Guillermo Marcosb,c,ey Antonio Loboc,f,g aDepartamento de Fisiatría y Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na bDepartamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na cInstituto Universitario de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS) dDepartamento de Psicología y Sociología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na eHospital Clínico Universitario, Zaragoza, Espa˜ na fDepartamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na gCentro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Ministerio de Ciencia e Innovación, Madrid, Espa˜ na información del artículo Historia del artículo: Recibido el 19 de enero de 2017 Aceptado el 14 de julio de 2017 On-line el 6 de diciembre de 2017 Palabras clave: Ocupación Deterioro cognitivo Salud laboral Salud mental Análisis de regresión logística r e s u m e n Introducción: La prevalencia de deterioro cognitivo libre de demencia (DCLD) varía entre el 5,1 y el 35,9%, con un aumento entre los 65 y los 85 a˜ nos. El DCLD incrementa el riesgo de demencia. Factores como nivel educativo, ocupación y actividades sociales se asocian con el riesgo de deterioro cognitivo. El objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre la principal ocupación a lo largo de la vida y el DCLD en una muestra de población general de mayores de 55 a˜ nos. Material y métodos: En la fase I del proyecto ZARADEMP se entrevistó a una muestra (n = 4.803) de personas mayores de 55 a˜ nos. La medida del DCLD se obtuvo a través del Examen Cognoscitivo Mini Mental. La actividad laboral se recodificó en cuello blanco, cuello azul, labores del hogar y agricultores. Se estimó la asociación entre las variables ocupación y DCLD a través de odds ratio e intervalos de confianza del 95% mediante ecuaciones de regresión logística. Resultados: La prevalencia de DCLD en la muestra fue del 28,2%. Con respecto a los trabajadores de cuello blanco, la odds ratio de diagnóstico de DCLD fue un 53% mayor para aquellos trabajadores de cuello azul, un 77% mayor para mujeres que desempe˜ naron labores del hogar y casi el doble para los agricultores, tras controlar por variables sociodemográficas, conductuales y clínicas. Todos los resultados fueron estadísticamente significativos. Conclusiones: La frecuencia de DCLD está influida por la ocupación laboral previa de los sujetos. Una ocupación con mayores requerimientos intelectuales puede ayudar a mantener las funciones cognitivas intactas durante más tiempo. © 2017 SEGG. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados. Influence of occupation on cognitive impairment with no dementia in a sample population over 55 years from Zaragoza Keywords: Occupations Cognitive impairment Occupational health Mental health Logistic regression a b s t r a c t Introduction: The prevalence of cognitive impairment with no dementia (CIND) varies between 5.1% and 35.9%, increasing between 65 and 85 years. The CIND increases the risk of dementia. Factors such as education, occupation, and social activities are associated with the risk of cognitive impairment. The main objective of this study was to analyse the association between the main occupation developed throughout life and CIND in a general population sample of over 55 years. Methods: In wave I of the ZARADEMP Project, a sample (n = 4803) of people over 55 years was interviewed. CIND measurement was obtained through the Mini Mental State Examination. Occupational activity data were recoded into white collar, blue collar, homemakers, and farmers. The association between the ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.C. Gracia-Rebled). https://doi.org/10.1016/j.regg.2017.07.001 0211-139X/© 2017 SEGG. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados. A.C. Gracia-Rebled et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(3):134–140 135 occupation variables and CIND was estimated using the odds ratio, and 95% confidence intervals using logistic regression equations. Results: The prevalence of CIND in the sample was 28.2%. As regards white collar workers, the CIND diagnosis odds was 53% higher for blue collar workers, 77% higher for women who were homemakers and almost twice for farmers, after controlling for socio-demographic, behavioural and clinical variables. All results were statistically significant. Conclusions: CIND frequency is influenced by the previous occupation of the subjects. An occupation with higher intellectual requirements can help keep cognitive functions intact for longer. © 2017 SEGG. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved. Introducción El deterioro cognitivo libre de demencia (DCLD) se define por una disminución del rendimiento cognitivo que no puede ser considerado normal para la edad y nivel de educación de los sujetos, pero que no alcanza la intensidad suficiente como para llegar al diagnóstico de demencia1. Su prevalencia varía según los estudios y la definición utilizada, y se sitúa entre el 5,1 y el 35,9%2-4, con un aumento de prevalencia con la edad entre los 65 y los 85 a˜ nos. El DCLD incrementa en casi 3 veces el riesgo de demencia a los 3 a˜ nos de seguimiento con respecto a las personas con cognición normal5,6. Conocer los factores de riesgo que se asocian al DCLD puede ayudar a retrasar su aparición. En este sentido, se han identificado algunos factores no modificables, como edad o sexo, y otros potencialmente modificables, como los asociados al estilo de vida o los conductuales como consumo de tabaco, alcohol y sobrepeso/obesidad y variables clínicas tales como hipertensión, diabetes, enfermedad vascular y depresión3,5,7. Además, la bibliografía recoge que diversos factores entre los que se encuentran el nivel educativo, la complejidad ocupacional y el compromiso social valorado según el contacto con familiares y vecinos, así como la asistencia a eventos sociales, se asocian con el riesgo de padecer deterioro cognitivo8. Estudiamos la ocupación porque se considera que aquellos trabajos en los que se exige mayor rendimiento intelectual pueden proteger frente a problemas cognitivos9-11. Estudios transversales que analizan la ocupación en relación con el deterioro cognitivo concluyen que los trabajadores de cuello azul tienen menores puntuaciones medias en tests cognitivos que los trabajadores de cuello blanco9, con diferencias cognitivas según la ocupación de los sujetos10. Aunque algunos autores piensan que el rendimiento cognitivo está influido por la educación y no por la ocupación12. La mayoría de las publicaciones relacionan la ocupación laboral con el desarrollo de demencia10,13-19, enfermedad de Alzheimer15,16,19-21 o deterioro cognitivo leve8-11,22-25. Sin embargo, son menos los trabajos que relacionan la ocupación laboral con el DCLD7. Un estudio más exhaustivo de las características de la ocupación que influyen en el incremento de la frecuencia de DCLD podría mejorar el conocimiento de la asociación entre ambas variables, o podría ayudar a elaborar programas de prevención primaria en aquellos individuos que, dada su ocupación, tienen mayor probabilidad de padecer DCLD. Por ello, el objetivo principal de este estudio fue analizar la asociación entre la principal ocupación desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el DCLD en una muestra de población general de personas mayores de 55 a˜ nos. Sujetos y métodos Dise˜ no del estudio El estudio ZARADEMP es un estudio longitudinal, dise˜ nado para documentar la prevalencia de demencia y depresión en la población de 55 o más a˜ nos de la ciudad de Zaragoza26. Se utilizó un dise˜ no epidemiológico de detección de casos de demencia en 2 fases, llevado a cabo entre los a˜ nos 1994 y 1996. El Comité de Ética de la Universidad de Zaragoza y el Fondo de Investigación Sanitaria aprobaron el proyecto de acuerdo con la legislación espa˜ nola vigente y todos los individuos dieron su consentimiento informado por escrito; se mantuvieron la intimidad y la confidencialidad a lo largo del proyecto. Muestra del estudio Inicialmente, se seleccionó una muestra aleatoria, estratificada por edad y sexo, de personas mayores de 55 a˜ nos, tomando como referencia la información oficial del padrón municipal de residentes de la ciudad de Zaragoza en el censo del a˜ no 1991, incluyendo tanto a personas institucionalizadas como a no institucionalizadas. En la entrevista inicial, fase I, entrevistadores bien entrenados y supervisados regularmente realizaron la entrevista ZARADEMP (entre 25 y 90 min de duración) en el lugar de residencia de los sujetos. La muestra inicial de personas entrevistadas ascendió a 4.803. En la fase II, psiquiatras investigadores del equipo reevaluaron, usando los mismos instrumentos que en la fase I y que se detallan en el siguiente apartado, a aquellos individuos que se consideraban «probables casos de demencia» (especialmente a las personas con dificultades cognitivas), en ocasiones, en presencia de los cuidadores cuando al entrevistado se lo consideraba poco fiable. Al final de la fase II, un panel de psiquiatras diagnosticó los casos de demencia utilizando los criterios del DSM-IV-TR. Nuestros estudios anteriores apoyan la validez de este procedimiento27 en la detección de casos. Para este estudio, los casos identificados de demencia (n = 223) fueron excluidos y quedó una muestra de 4.580 sujetos para el análisis. Variables de estudio e instrumentos Todas las variables empleadas para este estudio fueron codificadas a partir de la información recogida en la entrevista ZARADEMP, que incluye versiones estandarizadas en espa˜ nol de la Geriatric Mental State-History and Aetiology Schedule-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy package (GMS-HASAGECAT)28 y del European Community Concerted Action on the Epidemiology and Prevention of Dementia (EURODEM) Risk Factors Questionnaire29, con información relacionada con la historia médica y psiquiátrica. El dise˜ no y principales objetivos de ZARADEMP han sido publicados con antelación26. Deterioro cognitivo libre de demencia La medida del DCLD se obtuvo a través del Examen Cognoscitivo Mini Mental (ECMM)30, versión espa˜ nola estandarizada del MiniMental Status Examination de Folstein (MMSE)31 como un indicador fiable y válido de la función cognitiva. Los grados de deterioro cognitivo basados en las puntuaciones del MMSE validados por Perneczky et al.32 son: «normal» (30), «cuestionable» (puntuaciones 26-29), «leve» (puntuaciones 136 A.C. Gracia-Rebled et al. / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(3):134–140 21-25), «moderado» (11-20) y «grave» (puntuaciones 0-10). Para los propósitos del presente trabajo, el punto de corte del ECMM para detectar un caso de DCLD fue establecido en 25/26 puntos. Ocupación La ocupación se consideró como la principal actividad que realizaron los sujetos a lo largo de su vida, ya fuera esta remunerada o no. La entrevista ZARADEMP recogió datos de la actividad laboral y se clasificaron en 18 grupos (Anexo 1). Para la codificación posterior se tuvieron en cuenta tanto la Clasificación Nacional de Ocupaciones como la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones, utilizamos las versiones actualizadas de 2011 (CNO-11)33 y de 2008 (CIUO-08)34, lo que posibilitó la comparación con otros estudios nacionales e internacionales (Anexo 2). A su vez, siguiendo el modelo del Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable15 se agruparon en el nivel cuello blanco los grupos 1 a 5 del CNO-11, excepto los servicios de protección. En el nivel de cuello azul se incluyeron los grupos 7, 8, parte del 9 y los servicios de protección y militares. El nivel correspondiente a labores del hogar formó parte del grupo 9 (01 y 10 de la entrevista). Por último, dentro de la categoría agricultores se incluyeron el grupo 6 de la CNO-11 y el grupo 04 de la entrevista, incluido dentro de las ocupaciones elementales de la CNO-11 (Anexo 3). Posteriormente, para su posible comparación con otros estudios, se agruparon estas 4 categorías en 2: manual, donde se incluyeron los trabajadores de cuello azul, labores del hogar y agricultores, e intelectual, con los trabajadores de cuello blanco. Otras covariables Otros potenciales factores de confusión fueron evaluados al inicio del estudio e incluían variables sociodemográficas como: edad, sexo y escolarización; estilos de vida: consumo de alcohol, tabaco, e índice de masa corporal (IMC) y factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes y enfermedad vascular y depresión. La escolarización se categorizó en 3 niveles: analfabeto, que no saben leer y escribir, o menos de 2 a˜ nos de escolarización formal; primaria completa o incompleta y estudios medios o superiores. El consumo de alcohol en el momento de la entrevista, agrupado en abstemios, que incluían los consumidores muy ocasionales de muy peque˜ nas cantidades de alcohol; exbebedores y bebedores habituales. El consumo de tabaco fue registrado como no fumador; exfumador; fumador. El IMC se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado y se clasificó como normopeso entre 20 y 24,99 kg/m2, sobrepeso entre 25 y 29,99 kg/m2y obesidad un IMC35 igual o superior a 30 kg/m2. La presión arterial (PA) se midió durante la realización de la entrevista mediante un tensiómetro manual estándar, utilizando el promedio de 2 lecturas; se consideró hipertensión cuando PA > 140/90 mmHg o si el participante informó que estaba siendo tratado de hipertensión, lo que fue verificado por el entrevistador por los fármacos que estaba consumiendo. La presencia de factores de riesgo vascular y diabetes se basó en la historia médica obtenida utilizando el Cuestionario de Factores de Riesgo EURODEM29 y los fármacos consumidos. La historia de enfermedad vascular se consideró como variable dicotómica, distinguiendo entre presencia y ausencia de antecedentes personales. La diabetes también se consideró como una variable dicotómica que distingue entre personas con un diagnóstico previo o un tratamiento médico para la diabetes y ausencia de antecedentes de diabetes. Para el diagnóstico de «caso de depresión» se utilizó el sistema computarizado AGECAT, el cual emite un diagnóstico jerárquico a partir de los datos de la entrevista recogidos con el instrumento GMS. Análisis estadístico La comparación de proporciones de las variables cualitativas según la categoría laboral se realizó mediante el contraste de chicuadrado y la comparación de medias en las variables continuas se realizó mediante el contraste ANOVA. En un primer paso del análisis de regresión, una vez excluidos los sujetos diagnosticados de demencia, se estimó la asociación transversal entre las variables ocupación y DCLD al inicio del estudio a través de la odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC) calculados mediante ecuaciones de regresión logística. Con el fin de explorar los mecanismos que explican la asociación, se utilizaron 3 modelos en los que se controlaron gradualmente posibles factores de confusión/modificadores del efecto. El modelo 1 incluyó el estatus ocupacional y las características sociodemográficas (edad, sexo y escolarización). El modelo 2 incluyó los términos del modelo 1 más los factores de riesgo conductuales (consumo de tabaco, consumo de alcohol y obesidad), factores de riesgo clínico (hipertensión, diabetes y enfermedad vascular) y condiciones psiquiátricas (depresión). Se evaluaron las interacciones entre las covariables y el estatus ocupacional antes de calcular el modelo de regresión multivariante, y no se encontró significación estadística en ningún caso. En el modelo 3 se eliminó la categoría laboral para ver en qué medida afectaba a la significación del resto de las variables y al valor predictivo del modelo. En un segundo paso del análisis de regresión, se estudió la asociación entre el tipo de actividad laboral (manual vs. intelectual) y el DCLD ajustando por las mismas covariables que en el paso anterior. Se evaluó la bondad del ajuste de cada uno de los modelos mediante el contraste de Hosmer-Lemeshow36, exigiendo un valor p > 0,05. El porcentaje de variabilidad del diagnóstico explicada por las variables independientes de cada modelo de regresión fue evaluado mediante el coeficiente de determinación de Nagelkerke37. El análisis de los datos fue llevado a cabo con el paquete estadístico SPSS v19 (IBM Corp, NY, EE. UU.). Resultados De los 4.580 sujetos libres de demencia que componían la muestra inicial, 4.389 sujetos (91,3%) fueron clasificados según la ocupación laboral principal desarrollada a lo largo de la vida. De ellos, 1.001 (22,8%) individuos pertenecían a la categoría de cuello blanco, 1.354 (30,8%) a la de cuello azul, 1.665 (37,9%) mujeres se dedicaban a labores del hogar y 369 (8,4%) eran agricultores. La tabla 1 muestra la distribución de las características sociodemográficas, de estilo de vida y salud de los sujetos de la muestra según la categoría laboral desarrollada. Entre los agricultores se encontró un menor porcentaje de mujeres, así como un mayor porcentaje de sujetos mayores de 80 a˜ nos y analfabetos. Las mujeres que desempe˜ naban labores del hogar tuvieron menor frecuencia de consumo de tabaco y alcohol y de padecer enfermedad cardiovascular, así como una mayor frecuencia de padecer obesidad, hipertensión, diabetes y depresión. Con relación a la evaluación de las puntuaciones cognitivas recogidas con el ECMM, de los 4.389 sujetos clasificados según la ocupación laboral principal desarrollada a lo largo de la vida se observó que 1.238 (28,2%) tenían resultados compatibles con DCLD. De los sujetos con ocupación de cuello blanco, 120 (12,0%) obtuvieron puntuaciones por debajo del punto de corte; en el grupo de Contents lists available at ScienceDirect Maturitas journal homepage: www.elsevier.com/locate/maturitas The effect of occupation type on risk of Alzheimer’s disease in men and women Javier Santabárbara a,b,c,1 , Ana Cristina Gracía-Rebled d,1 , Raúl López-Antón b,c,e,⁎ , Concepción Tomás d , Elena Lobo a,b,c , Guillermo Marcos a,b,c , Antonio Lobo b,c,f,g a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza, C/Domingo Miral s/n, 50009 Zaragoza, Spain b Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, Spain c Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Ministry of Science and Innovation, Madrid, Spain d Departamento de Fisiatría y Enfermería, Universidad de Zaragoza, C/Domingo Miral s/n, 50009 Zaragoza, Spain e Departamento de Psicología y Sociología, Universidad de Zaragoza, C/Doctor Cerrada 1-5, 50009 Zaragoza, Spain f Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario, Avda. San Juan Bosco 15, 50009 Zaragoza, Spain g Departamento de Psiquiatría, Universidad de Zaragoza, C/Domingo Miral s/n, 50009 Zaragoza, Spain ARTICLE INFO Keywords: Occupation Alzheimer’s disease Risk factor Sex differences Epidemiology ABSTRACT Objectives: To examine the association between the principal lifetime occupation and the incidence of Alzheimer’s disease (AD) in men and women in a southern European population aged 55 years or more. Study design: A community-dwelling sample of 3883 dementia-free individuals aged 55 years or over was classified according the Spanish National Classification of Occupations (CNO-11) and the International Standard Classification of Occupations (ISCO-08) in a four-wave epidemiological study. Medical and psychiatric histories were collected using standardized instruments, including the Mini-Mental Status Examination (MMSE), the History and Aetiology Schedule (HAS), the Geriatric Mental State-AGECAT, and a risk factor Questionnaire. Cases of AD were diagnosed according to DSM-IV criteria. Cox regression models were performed, stratified by sex. Main outcome measures: Cases of AD according to the main occupation and sex. Results: In men, compared with the “white collar”category, the risk of AD in “farmers”was 66% times lower, after controlling for potential confounding factors (HR: 0.34; 95% CI: 0.08–1.33). It did not reach statistical significance but the magnitude was large (Cohen’s d = 0.84). In women, “farmers”had almost 50% less risk of AD after controlling for all potential confounding factors (HR: 0.55; 95% CI: 0.17–1.78), compared with homemakers, but with a medium effect size (Cohen’s d = 0.46). Conclusions: Men and women farmers had a lower risk of AD, reinforcing the importance of lifetime occupation in the risk of AD at older ages. These results could suggest some environmental hypotheses. 1. Introduction The high incidence rate of Alzheimer's disease (AD) is a major public health problem [1], even though recent reports show that the age-specific incidence of dementia may be declining [2]. At present, there is no cure for AD. Therefore, it is essential to identify risk factors to prevent or slow down the progress of this disease. The etiology of AD is believed to involve environmental exposure and genetic susceptibility [3]. Risk factors associated with AD include age, sex, low educational level, cerebrovascular risk factors, variations in the APOE gene, depression, smoking, obesity, diabetes, and traumatic brain injury [4]. Notwhithstanding, few studies to date have assessed whether occupation type affects the risk of AD, and the existing works have produced rather inconclusive results. He et al. [5] suggested that occupation is a risk factor for AD independently of educational level. In addition, Smyth et al. [6] found that cases of AD had significantly lower mental occupational demands and significantly higher physical occupational demands. In contrast, some studies show that having a manual job or an occupation with low mental demands as the main lifetime work is related to an increased risk of AD, but this association is nonsignificant when educational level is taken into account [7,8]. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2019.05.008 Received 10 October 2018; Received in revised form 15 April 2019; Accepted 13 May 2019 ⁎ Corresponding author at: Departamento de Psicología y Sociología, Universidad de Zaragoza, Calle Doctor Cerrada 1-5, 50009 Zaragoza, Spain. E-mail address: [email protected] (R. López-Antón). 1 These two authors contributed equally to this work. Maturitas 126 (2019) 61–68 0378-5122/ © 2019 Elsevier B.V. All rights reserved. T Women are also more likely to develop AD than men [9,10]. In fact, a collaborative European study [11] found that only women with a low number of years of schooling have a higher risk of AD. Specifically, the risk of AD increases as years of education decrease. The association of education with AD is nonsignificant for men [11]. However, there has been little consideration of the effect of sex on the association between occupation and AD risk. The few studies of occupation as a risk factor of AD that have taken the effect of sex into account have produced conflicting results. In a French study [12], AD risk seemed to be differentially associated with occupation and sex, showing that being a craftsman or shopkeeper acted as a protective factor for women (RR: 0.44; 95% CI: 0.23–0.87) whereas the risk of AD increased among men (RR: 2.05; 95% CI: 1.02–4.11), even after adjustment for confounders [12]. Nevertheless, Qiu et al. [8] found no association between manual work and AD risk when the sample was stratified by sex. These inconsistencies may reflect variations in factors such as length of observations, follow-up attrition rate, control of potentially modifying variables, and occupational categorization. In view of this inconclusive evidence, the aim of the present study was to assess the effect of sex on the association between lifetime occupation and risk of AD, independently of education, in a communitybased cohort aged 55 years or older. 2. Methods 2.1. General design and study population The sample for the present study was drawn from the ZARAgoza DEMentia and DEPression Project (ZARADEMP Project) [13], a longitudinal four-wave epidemiological study, conducted in Zaragoza, Spain, which estimated the incidence and risk factors for dementia and depression in adult population aged 55 years or older. A random community-based cohort sample, stratified through proportional allocation by age and sex, was drawn from the 1991 official census lists. Sample size was driven by the project’s main objective, which was to study risk factors for incident dementia, taking into consideration information on attrition from a previous Zaragoza study [14]. At enrollment, the refusal rate was 20.5%, and 4803 individuals were ultimately interviewed at baseline (Wave I, 1994). Individuals with all-cause dementia were excluded from follow-up evaluations (Wave II, 1997; Wave III, 1999; Wave IV, 2006). Stringent criteria were applied to include in the follow-up cohort only cognitively intact individuals. Subjects with “subsyndromal”dementia at baseline according to the Geriatric Mental State (GMS)-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy package (AGECAT) criteria [15] were also excluded, as well as individuals from whom the data relating to the previous occupation were lacking, leaving a final sample of 3883 individuals assessed at the baseline of this project. Further details about design and objectives of the project are described elsewhere [14]. 2.2. Procedure A two-phase epidemiological case-finding design was implemented at baseline and in three follow-up waves. In Phase I of each wave, welltrained and regularly supervised lay interviewers conducted interviews at each participant’s home or place of residence. Outside caregivers were interviewed when the participant was considered to be unreliable. The ZARADEMP interview incorporated standardized Spanish versions of the following international instruments: the Mini-Mental State Examination (MMSE) [16] for the screening of cognitive function; the Geriatric Mental State-AGECAT (GMS-AGECAT) [15], a semi-structured standardized clinical interview that may be used by lay interviewers to assess the mental state of the study participants; and the History and Aetiology Schedule (HAS) [17] to evaluate the psychiatric history. We also used a series of standardized questions regarding medical and psychiatric history according to the EURODEM Risk Factors Questionnaire [18]. Each item in the ZARADEMP interview was operationally defined according to previously agreed EURODEM criteria. 2.3. Dementia case-finding The individuals were nominated as “probable cases”of dementia on the basis of threshold scores in the screening instruments. In Phase II, a trained research psychiatrist reassessed all participants suspected of dementia to confirm the diagnosis. These interviews were also conducted in participants’homes or place of residence. The validity of this methodology has been previously documented [14]. A similar procedure was implemented in Waves II, III, and IV, with the interviewers being unaware of the results of the baseline interview. Identified cases of dementia were presented to a panel of four research psychiatrists. Variables in the ZARADEMP interview were operationalized to conform to the DSM-IV criteria used to diagnose the cases. For the diagnosis of “incident case”of dementia, agreement by at least three of the psychiatrists was required. To document the accuracy of the panel diagnosis of dementia, a proportion of cases were invited for a hospital diagnostic work-up, which included neuroimaging studies and a complete neuropsychological examination. The Hachinski Scale [19] and a neurologic examination were used in the diagnostic process to differentiate AD from other causes of dementia (e.g., vascular dementia). 2.4. Occupation Occupation was considered as the main activity performed by the subjects throughout life. The ZARADEMP interview collected data of occupation and was which were classified into 18 groups (view Appendix A). For the subsequent coding, both the Spanish National Classification of Occupations (CNO-11) and the International Standard Classification of Occupations (ISCO-08) were taken into account, using the updated versions of 2011 and of 2008, respectively, enabling their comparison with other national and international studies. In this way, ten large groups of occupations were obtained but, as there were few cases of AD in each group, it was decided to regroup them according to the intellectual requirements of the occupations. Thus, following the model of the Toledo Study of Healthy Aging [20], we established four occupational categories to improve the comparison. Groups 1–5 of the CNO-11 were classified as the “white collar”category, except for the protection and military services, which were included in “blue collar” group. Additionally, the “blue collar”category included Group 7 of the CNO-11 (Craft and Related Trades Workers), Group 8 (Plant and Machine Operators and Assemblers), and part of Group 9 (Laborers in Mining, Construction, Manufacturing and Transport; Street and Related Sales and Services Workers; Refuse Workers and Other Elementary Workers). The category “homemaker”corresponds to a part of Group 9 (Cleaners and Helpers; Food Preparation Assistants), which corresponds to the interview codes 01 and 10. Finally, the category “farmers”included Group 6 of CNO-11 and Group 04 of the interview, included within the elementary occupations of CNO-11 (Appendix A). 2.5. Covariates Potentially confounding factors assessed at baseline included sociodemographic characteristics (education and living alone) and medical risk factors (vascular disease, hypertension, diabetes and body mass index (BMI)), psychiatric condition (depression), and cognitive performance (MMSE score). Education was categorized into three levels: illiterate (unable to read and write, and < 2 years of formal education), primary school (complete or incomplete), and secondary school or higher. The AGECAT computer system was used for the diagnosis of anxiety and depression. Blood pressure (BP) was measured based on the average of 2 BP readings during the interview using a standard manual tensiometer; hypertension was considered when BP > 140/99 mmHg or if the participant reported being treated for hypertension. The J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 62 presence of vascular risk factors and diabetes was based on the medical history obtained using the EURODEM Risk Factors Questionnaire [18]. Vascular diseases were dichotomized, distinguishing between vascular disease (angina and/or myocardial infarct and/or stroke) and no history of vascular disease. Diabetes was dichotomized into persons with a previous medical diagnosis or receiving treatment for diabetes and absence of diabetes. BMI was calculated as weight in kilograms divided by height in square meters and was categorized as normal weight (18.5–24.9 kg/m 2 ), overweight (25.0–29.9 kg/m 2 ) and obesity (≥30.0 kg/m 2 ). 2.6. Statistical analysis Differences between baseline characteristics according to occupational status were assessed using two-tailed chi-square tests for categorical data, and differences in variables with approximately normal distributions were assessed using ANOVA. Due to the characteristics of the occupations and their different distribution between sexes, we carried out the analyses stratifying by sex. We used a survival analysis, with age as time scale [21], to study the specific hypothesis that occupation is associated with an increased risk of AD. In a first step, we built Kaplan-Meier survival curves for the occupational status groups. The probability of AD-free survival across groups was assessed by means of the Tarone-Ware test. Then, we performed two Cox proportional hazards regression models to explore the mechanisms underlying the association, in which we gradually controlled for potential confounders/mediators (educational level, living alone, and medical risk factors: vascular disease, hypertension, diabetes and BMI, psychiatric conditions –depression–, and MMSE score). Interactions between covariates and occupational status were assessed before calculating the multivariate regression model, with no statistical significance observed in any interactions. We confirmed the assumption of proportional hazards by means of the Therneau and Grambsch test. Cohen’s d was calculated to document differences in risk of AD between anxiety groups. This coefficient measures the effect size and may be especially relevant in cases of small samples, when the differences found do not reach statistical significance. The effect size for hazard ratio (HR) was classified as “small”(˜0.2), “medium”(˜0.5) or “large”(˜0.8) [22]. Statistical analyses were conducted using IBM SPSS v.19 (IBM Corp. 2010, New York, NY, USA) for Windows. 3. Results 3.1. Baseline characteristics according to occupational status stratified by sex Of the 3883 participants at baseline, 55.4% were women. Table 1 shows the sociodemographic and clinical characteristics of the participants according to their principal occupation by sex. In males, 659 (36.1%) were classified as “white collar”, 829 (45.4%) as “blue collar” and 234 (12.8%) as “farmers”(Fig. 1). In females, 296 (13.3%) were classified as “white collar”, 390 (17.5%) as “blue collar”, 1407 (63.1%) as “homemakers”and 68 (3.1%) as “farmers”(Fig. 1). All participants in the “homemakers”category were female, and potential risk factors such as living alone, depression, hypertension and obesity occurred more frequently among participants in this group. As regards the category of “farmers”, participants of both sexes were more likely to be older, illiterate, and have poor cognitive performance. 3.2. Occupation and AD risk in men The mean follow-up period was 7.3 years (95% CI: 7.1–7.4). During the follow-up period, 38 (2.2%) men were incident cases of AD (Fig. 1). The distribution of survival status according to occupational categories is presented in Table 2. The proportion of AD incident cases was lower in “white collar”participants and “farmers”. In addition, the crude comparison of the survival curves according to occupational categories (Fig. 2) revealed a more favorable survival probability in the “farmer”category (Tarone-Ware test, χ 2 = 7.76, p = 0.021). Table 2 also shows the results of the Cox regression analysis for the risk of AD associated with occupation type. Compared with the “white collar” category, the risk of AD in “farmers”and women was 66% lower. This effect did not reach statistical significance in the multivariate model (power = 0.862), but its magnitude was considered large (Cohen’s d = 0.84). 3.3. Occupation and AD risk in women As seen in Fig. 1(b), 90 (4.1%) incident female cases of AD were found during the follow-up period (mean: 7.7 years; 95% CI: 7.5–7.9), with a lower probability of developing AD among “farmers”than in other occupational categories (Fig. 2) (Tarone-Ware test, Chi(3) = 2.24, p = 0.524). Table 2 shows the results of the Cox regression analysis of incident AD associated with occupational status. Farmers had almost half the risk of AD when all potential confounding factors were controlled (HR = 0.55; 95% CI: 0.17–1.78) (power = 0.139), compared with “homemakers”, but with a medium size effect (Cohen’s d = 0.46). 4. Discussion This study in a community-based cohort of individuals aged 55 years or older showed a lower risk of AD in the "farmer”category both for men and women, with a higher effect size found in the former. In relation to risk estimates, our main finding indicates that the risk of AD for “farmers”was 66% lower than that of the “white collar”category. Although this did not reach statistical significance in the multivariate model, the effect size could be considered large (Cohen’s d = 0.84). A similar trend, although weaker than in men (Cohen’s d = 0.46), was found in the women, revealing a 45% lower risk of AD in the “farmers” than in the “homemakers”. None of the other categories showed an association with AD risk. Our results differ slightly from previous findings reporting that low occupational positions are associated with poor cognitive performance in older individuals [23,24] or works that found no association between lifetime occupation and AD risk when the analyses were carried out for men and women separately and the occupation variable was dichotomized (in this case, manual vs. non-manual) [8]. Nevertheless, the PAQUID researchers [12] also found a significantly higher risk in farmers, but these significant relations disappeared after adjusting for education, which led the French authors to finally conclude that occupation categories do not affect the risk of AD either for men or for women. Our data show that occupations related to farming activities in the mid-twentieth century may protect from developing AD. Indeed, the protective effect found for the farmer category in our study remained even after adjusting for educational level and other confounders. In this regard, we agree with Bonaiuto et al. [25], who report that occupation is an even stronger risk factor for overall dementia than education, but our findings contradict those of the World Alzheimer Report 2014 [26], which indicates that manual or unskilled professions are associated with higher incidence of dementia, although this effect is attenuated when education is taken into account [27]. Our findings suggesting a protective factor against AD found in the farmer category might encourage some environmental hypotheses [3], indicating that late-life cognitive impairment may have its origins in participants’early life. The cumulative disadvantaging environment hypothesis suggests that difficulties through the life course [including childhood nutritional deficits, unhealthy behaviors, or physically demanding occupations] can accumulate and negatively affect people’s health later in life [28–30]. The ZARADEMP Project cohort was born in J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 63 the first decades of the XX century, which means that they were in a highly sensitive time-window in terms of neurodevelopment during the years of the Spanish Civil War and the postwar years. Hence, conditions occurring after the 1940s could lead to increased exposure to some disadvantages that may be related to dementia, including war-related stress and nutritional deficits. Both such war-related stress and nutritional deficits suffered by city inhabitants [who were usually blue collar workers] might explain the findings reported herein. In line with this environmental hypothesis, in the rural environment, farmers’families had more opportunities for better nutrition during the Spanish Civil War and postwar years, compared to the urban environment. Similarly, older age at retirement, which often occurs in rural areas, was found to be associated with a reduced risk of dementia, suggesting that lifelong cognitive engagement is beneficial [31,32]. It could be argued that, in many developed countries, survival rate is higher among white collar workers than among farmers; thus, if a selective survival bias exists, it would tend to underestimate the risk of dementia among farmers compared with other employees [12]. However, contrariwise, our participants in the “farmer”category were more likely to be older compared to the remaining occupational categories. Furthermore, other studies conclude that mortality inequalities in Spanish older adults are small, even low [33], and more related to generalized social networks and the high adherence to the Mediterranean diet [34] than to occupational status. Some limitations of this study must be noted. Firstly, there was significant attrition from sampling to enrollment. However, the attrition rate in our sample was expected in the study design [13,14], and we previously argued that our investigation competes favorably with several two-stage epidemiological studies in this field [13]. Secondly, another limitation of this study is that the data collected on the occupations studied herein do not correspond to the categories in standardized instruments. Therefore, it was necessary to make some changes in the classification of occupations, which could have led to bias in the subjects’classification. However, in contrast to the heterogeneity of occupations underlying the design of previous studies, we have compensated for this by coding the occupational categories using standardized instruments such as the CNO-11 or the ISCO-08. The reason for this was, firstly, to enable comparison with the Toledo Study (because it is geographically close to ours), and, secondly, to allow the ZARADEMP study to be compared with other national and international studies that may be undertaken in the future. It is remarkable that, contrary to previous studies which used timeon-study and age as covariates in the multivariate models [5,8], we used exact age as time scale, like Helmer et al. [12]. In samples of older adults, age was strongly associated with some covariates (for example, chronic diseases), suggesting that this method should be preferred, as the bias in effect estimates can be avoided [35]. Another strength of our study is the follow-up time: 12 years, compared to 6 years in the Kungsholmen Project [8] and 10 years in the Shanghai study [5] and the PAQUID study [12]. Furthermore, we followed the Society for Women's Health Research (SWHR) recommendations to stratify and report data by sex, as well as carefully considering the ramifications of Table 1 Characteristics of Participants at Baseline According to Occupation and stratified by sex. Sex Categories for occupation Male (n= 1722) White collar (n= 659) Blue collar (n= 829) Homemaker (n= 0) Farmer (n= 234) p Baseline age, mean ± SD 71.2 ± 9.1 71.4 ± 8.9 –75.6 ± 9.3 < 0.001 * Educational level < 0.001 Illiterate, n(%) 8 (1.2) 59 (7.1) –30 (13.0) Primary school, n(%) 357 (54.8) 682 (83.1) –193 (83.5) Secondary school or higher, n(%) 287 (44.0) 81 (9.9) –8 (3.5) Living alone, n(%) 65 (9.9) 73 (8.8) –15 (6.4) 0.279 Depression, n(%) 28 (4.2) 46 (5.5) –14 (6.0) 0.426 Diabetes, n(%) 79 (12.1) 122 (14.9) –19 (8.2) 0.019 Vascular disease, n(%) 38 (6.1) 67 (8.5) –18 (8.1) 0.220 Hypertension, n(%) 418 (63.6) 548 (66.3) –152 (65.0) 0.550 BMI 0.156 Normal weight, n(%) 233 (35.5) 252 (30.4) –69 (29.5) Overweight, n(%) 352 (53.6) 462 (55.7) –135 (57.7) Obesity, n(%) 72 (11.0) 115 (13.9) –30 (12.8) MMSE, mean ± SD 28.1 ± 2.3 27.3 ± 2.4 –26.3 ± 3.6 < 0.001 * Sex Categories for occupation Female (n= 2161) White collar (n= 296) Blue collar (n= 390) Homemakers (n= 1407) Farmer (n= 68) p Baseline age, mean ± SD 70.6 ± 8.8 72.7 ± 9.1 72.3 ± 9.1 76.6 ± 9.2 < 0.001 * Educational level < 0.001 Illiterate, n(%) 10 (3.4) 32 (8.2) 152 (10.9) 12 (17.6) Primary school, n(%) 160 (54.2) 332 (85.3) 1135 (81.3) 55 (80.9) Secondary school or higher, n(%) 125 (42.4) 25 (6.4) 109 (7.8) 1 (1.5) Living alone, n(%) 84 (28.4) 110 (28.2) 312 (22.2) 15 (22.1) 0.023 Depression, n(%) 45 (15.2) 79 (20.3) 222 (15.8) 8 (11.8) 0.111 Diabetes, n(%) 24 (8.1) 45 (11.6) 194 (13.9) 9 (13.2) 0.046 Vascular disease, n(%) 6 (2.1) 23 (6.2) 39 (2.9) 3 (4.7) 0.008 Hypertension, n(%) 194 (65.5) 284 (72.8) 998 (70.9) 51 (76.1) 0.131 BMI 0.001 Normal weight, n(%) 116 (39.2) 103 (26.5) 403 (28.7) 14 (20.6) Overweight, n(%) 146 (49.3) 217 (55.8) 743 (52.9) 38 (55.9) Obesity, n(%) 34 (11.5) 69 (17.7) 258 (18.4) 16 (23.5) MMSE, mean ± SD 28.2 ± 1.7 26.9 ± 2.3 26.8 ± 2.5 25.8 ± 2.3 < 0.001 * BMI = body mass index. SD = Standard deviation. MMSE = Mini Mental State Examination. * p-Value for trend. J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 64 Fig. 1. a Study flow chart (Men). b Study flow chart (Women). J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 65 sex differences in all aspects of the disease [36]. In conclusion, although exact mechanisms cannot be identified, after controlling for sociodemographic characteristics, medical risk factors, psychiatric conditions and cognitive performance, in our study we found a lower risk of AD both in men and women farmers, reinforcing the importance of lifetime occupation in the risk of dementia at older ages. Our findings suggest that combating disadvantaging environments during early life may also enhance cognitive well-being in late life [37]. Although occupation cannot be easily modified, showing its association with the subsequent development of AD in adulthood could be crucial for decision making of people at risk and help planners of health services to design effective interventions for lifestyle change. Contributors Javier Santabárbara participated in the study conceptualization and design, in the interpretation of data, and drafting and critically revising the article for important intellectual content. Ana Cristina Gracía-Rebled participated in the study conceptualization and design, analysis and interpretation of data, and drafting the article. Raúl López-Antón participated in the study conceptualization and design, in the interpretation of data, and drafting and critically revising the article for important intellectual content. Concepción Tomás participated in the interpretation of data and critically revising the article for important intellectual content. Elena Lobo participated in the interpretation of data and critically revising the article for important intellectual content. Guillermo Marcos participated in the interpretation of data and critically revising the article for important intellectual content. Antonio Lobo participated in supervision, project administration, acquisition and interpretation of data, and critically revising the article for important intellectual content. Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Funding This study was supported by Grants from the Fondo deInvestigaciónSanitaria, Instituto de Salud Carlos III, Spanish Ministry of Economy and Competitiveness, Madrid, Spain (grants 94/1562, 97/ 1321E, 98/0103, 01/0255, 03/0815, 06/0617, G03/128) and from the Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) of the European Union and Gobierno de Aragón (grant B15_17R). Ethical approval The Declaration of Helsinki principles of written informed consent, privacy, and confidentiality have been maintained throughout the project. The Ethics Committee of the University of Zaragoza and the Fondo de Investigación Sanitaria approved the project according to Spanish law and all individuals provided written informed consent. Provenance and peer review This article has undergone peer review. Data statement Due to the sensitive nature of the source of primary data (official population census list), study designers are not allowed to share raw Table 2 Prediction of incident AD stratified by sex. Categories for occupation Incident AD cases, n(%) Model 1 Model 2 HR (95% CI) pHR (95% CI) p Men White collar (n = 659) 9 (1.4) 1 –1– Blue collar (n = 829) 25 (3.0) 2.27 (1.06–4.87) 0.036 1.45 (0.63–3.33) 0.385 Farmer (n = 234) 4 (1.7) 0.75 (0.23–2.46) 0.641 0.34 (0.08–1.33) 0.121 Women Houseworker (n = 1407) 60 (4.3) 1 –1– White collar (n = 296) 11 (3.7) 0.97 (0.51–1.85) 0.933 1.36 (0.65–2.85) 0.418 Blue collar (n = 390) 16 (4.1) 0.87 (0.49–1.50) 0.612 0.85 (0.48–1.52) 0.594 Farmer (n = 68) 3 (4.4) 0.63 (0.19–2.02) 0.443 0.55 (0.17–1.78) 0.320 Model 1: only principal occupation throughout life. Model 2: Model 1 plus terms for socio-demographic characteristics (education and living alone), medical risk factors (vascular disease, hypertension, diabetes), depression and MMSE score. Bold values are statistically significant Fig. 2. Survival curves for incident AD according to occupational categories by sex (Men: left and women: right). J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 66 data, which should remain confidential. Acknowledgements The authors acknowledge the contribution of the lay interviewers, senior medical students, and members of the ZARADEMP Workgroup who participated in the study. Appendix A. Correspondence between codes ISCO-08, CNO-11 and those used in the ZARADEMP interview ISCO-08 CNO-11 ZARADEMP Categories in this study 1 Managers Directors and Managers 16. High professional White collar 2 Professionals Scientific and Intellectual Technicians and Professionals 14. Clerk/high level employee White collar 15. Average professional White collar 3 Technicians and Associate Professionals Technicians; support professionals 13. Clerk/medium level employee White collar 4 Clerical Support Workers Accounting, clerical and other clerical employees 12. Administrative Assistant White collar 5 Services and Sales Workers Workers in catering, personal services, protection and vendors 08. Small dealer White collar 09. Warehouse manager, business White collar 11. Non-specialized service sector worker White collar 6 Skilled Agricultural, Forestry and Fishery Workers Skilled workers in the agricultural, livestock, forestry and fishing sectors 03. Farm foreman Farmer 05. Agricultural owner Farmer 7 Craft and Related Trades Workers Artisans and skilled workers in manufacturing and construction (except plant and machinery operators) 07. Skilled or skilled manual worker Blue collar 8 Plant and Machine Operators and Assemblers Plant and machinery operators, and assemblers 06. Unqualified or specialized manual worker Blue collar 9 Elementary Occupations Elementary occupations 01. Housewife Homemakers 04. Agricultural pawn Farmer 10. Domestic service Homemakers 0 Armed Forces Occupations Military occupations 17. Military, police, security forces Blue collar References [1] World Health Organization, Dementia: A Public Health Priority, World Health Organization, United Kingdom, 2012http://www.who.int/mental_health/ publications/dementia_report_2012/en/. [2] Y.T. Wu, A.S. Beiser, M.M.B. Breteler, L. Fratiglioni, C. Helmer, H.C. Hendrie, H. Honda, M.A. Ikram, K.M. Langa, A. Lobo, F.E. Matthews, T. Ohara, K. Pérès, C. Qiu, S. Seshadri, B.M. Sjölund, I. Skoog, C. Brayne, The changing prevalence and incidence of dementia over time –current evidence, Nat. Rev. Neurol. 13 (6) (2017) 327–339, https://doi.org/10.1038/nrneurol.2017.63. [3] J.H. Chen, K.P. Lin, Y.C. Chen, Risk factors for dementia, J. Formos. Med. Assoc. 108 (10) (2009) 754–764, https://doi.org/10.1016/S0929-6646(09)60402-2. [4] C. Reitz, R. Mayeux, Alzheimer disease: epidemiology, diagnostic criteria, risk factors and biomarkers, Biochem. Pharmacol. 88 (4) (2014) 640–651, https://doi. org/10.1016/j.bcp.2013.12.024. [5] Y. He, X. Zhang, M. Zhang, Psychosocial risk factors for Alzheimer’s disease, Hong Kong J. Psychiatry 10 (2) (2000) 2–7https://pdfs.semanticscholar.org/12ec/ bec455610929ee5828018ecc482dab4ba9ec.pdf. [6] K.A. Smyth, T. Fritsch, T.B. Cook, M.J. McClendon, C.E. Santillan, R.P. Friedland, Worker functions and traits associated with occupations and the development of AD, Neurology 63 (August (3)) (2004) 498–503, https://doi.org/10.1212/01.WNL. 0000133007.87028.09. [7] A. Karp, I. Kåreholt, C. Qiu, T. Bellander, B. Winblad, L. Fratiglioni, Relation of education and occupation-based socioeconomic status to incident Alzheimer’s disease, Am. J. Epidemiol. 159 (2) (2004) 175, https://doi.org/10.1093/aje/kwh018. [8] C. Qiu, A. Karp, E. Von Strauss, B. Winblad, L. Fratiglioni, T. Bellander, Lifetime principal occupation and risk of Alzheimer’s disease in the Kungsholmen Project, Am. J. Ind. Med. 43 (2) (2003) 204, https://doi.org/10.1002/ajim.10159. [9] M.M. Mielke, P. Vemuri, W.A. Rocca, Clinical epidemiology of Alzheimer’s disease: assessing sex and gender differences, Clin. Epidemiol. 6 (2014) 37, https://doi.org/ 10.2147/CLEP.S37929. [10] Alzheimer’s Association, Alzheimer’s disease facts and figures, Alzheimers Dement. 9 (March (2)) (2013) 208–245, https://doi.org/10.1016/j.jalz.2013.02.003. [11] L. Letenneur, L.J. Launer, K. Andersen, M.E. Dewey, A. Ott, J.R. Copeland, J.F. Dartigues, P. Kragh-Sorensen, M. Baldereschi, C. Brayne, A. Lobo, J.M. Martinez-Lage, T. Stijnen, A. Hofman, Education and the risk for Alzheimer’s disease: sex makes a difference. EURODEM pooled analyses. EURODEM Incidence Research Group, Am. J. Epidemiol. 151 (11) (2000) 1064–1071. [12] C. Helmer, L. Letenneur, I. Rouch, S. Richard-Harston, P. Barberger-Gateau, C. Fabrigoule, J. Orgogozo, J. Dartigues, Occupation during life and risk of dementia in French elderly community residents, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 71 (September (3)) (2001) 303–309, https://doi.org/10.1136/jnnp.71.3.303. [13] A. Lobo, P. Saz, G. Marcos, J.L. Día, C. De-la-Cámara, T. Ventura, J.A. Montañés, A. Lobo-Escolar, S. Aznar, The ZARADEMP Project on the incidence, prevalence and risk factors of dementia (and depression) in the elderly community: II. Methods and first results, Eur. J. Psychiatry 19 (1) (2005) 40–54 http://scielo.isciii.es/pdf/ ejpen/v19n1/original4.pdf. [14] A. Lobo, P. Saz, G. Marcos, J.L. Día, C. De-la-Cámara, The prevalence of dementia and depression in the elderly community in a southern European population. The Zaragoza Study, Arch. Gen. Psychiatry 52 (6) (1995) 497–596, https://doi.org/10. 1001/archpsyc.1995.03950180083011. [15] J.R.M. Copeland, M.E. Dewey, H.M. Griffiths-Jones, A computerized psychiatric diagnostic system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and AGECAT, Psychol. Med. 16 (1) (1986) 89–99, https://doi.org/10.1017/ S0033291700057779. [16] M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh, "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, J. Psychiatr. Res. 12 (3) (1975) 189, https://doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6. [17] M. Dewey, J.R. Copeland, Diagnosis of dementia from the history and aetiology schedule, Int. J. Geriatr. Psychiatry 16 (9) (2001) 912–917, https://doi.org/10. 1002/gps.446. [18] L.J. Launer, C. Brayne, M.M. Breteler, Epidemiologic approach to the study of dementing diseases: a nested case-control study in European incidence studies of dementia, Neuroepidemiology 11 (Suppl. 1) (1992) 114, https://doi.org/10.1159/ 000111005. [19] V.C. Hachinski, L.D. Iliff, E. Zilhka, G.H. Du Boulay, V.L. McAllister, J. Marshall, et al., Cerebral blood flow in dementia, Arch. Neurol. 32 (September (9)) (1975) 632–637. [20] F. García García, M. Sánchez Ayala, A. Pérez Martín, The prevalence of dementia and its wain subtypes in subjects older than 65 years: the effects of occupation and education. Toledo Study, Med. Clin. (Barc.) 116 (11) (2001) 401–407. [21] A. Thiébaut, J. Bénichou, Choice of time‐scale in Cox’s model analysis of epidemiologic cohort data: a simulation study, Stat. Med. 23 (24) (2004) 3803–3820, https://doi.org/10.1002/sim.2098. [22] A. Azuero, A note on the magnitude of hazard ratios, Cancer 122 (2016) 1298–1299. [23] J.F. Dartigues, M. Gagnon, L. Letenneur, P. Barberger-Gateau, D. Commenges, M. Evaldre, et al., Principal lifetime occupation and cognitive impairment in a French elderly cohort [Paquid], Am. J. Epidemiol. 135 (9) (1992) 981–988. [24] L. White, R. Katzman, K. Losonczy, M. Salive, R. Wallace, L. Berkman, et al., Association of education with incidence of cognitive impairment in three established populations for epidemiologic studies of the elderly, J. Clin. Epidemiol. 47 (4) (1994) 363–374. [25] S. Bonaiuto, W.A. Rocca, A. Lippi, E. Giannandrea, M. Mele, W.A. Rocca, L. Amaducci, F. Cavarzeran, Education and occupation as risk factors for dementia: a population-based case-control study, Neuroepidemiology 14 (3) (1995) 101, https://doi.org/10.1159/000109785. J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 67 [26] M. Prince, E. Albanese, M. Guerchet, M. Prina, World Alzheimer Report 2014: Dementia and Risk Reduction: An Analysis of Protective and Modifiable Risk Factors, Alzheimer Disease International, London, 2014. [27] M.J. Valenzuela, P. Sachdev, Brain reserve and dementia: a systematic review, Psychol. Med. 36 (4) (2006) 441. [28] S. Crystal, D. Shea, Cumulative advantage, cumulative disadvantage, and inequality among elderly people, Gerontologist 30 (4) (1990) 437–443. [29] S. Haas, Trajectories of functional health: the ‘long arm’of childhood health and socioeconomic factors, Soc. Sci. Med. 66 (4) (2008) 849–861. [30] A.M. O’Rand, J. Hamil-Luker, Processes of cumulative adversity: childhood disadvantage and increased risk of heart attack across the life course, J. Gerontol. B: Psychol. Sci. Soc. Sci. 60 (2005) 117–124 Spec No. 2. [31] C. Dufouil, E. Pereira, G. Chene, M.M. Glymour, A. Alperovitch, E. Saubusse, et al., Older age at retirement is associated with decreased risk of dementia, Eur. J. Epidemiol. 29 (5) (2014) 353–361. [32] C. Pettigrew, A. Soldan, Defining cognitive reserve and implications for cognitive aging, Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 19 (1) (2019), https://doi.org/10.1007/ s11910-019-0917-z. [33] C. Lallo, M. Raitano, Life expectancy inequalities in the elderly by socioeconomic status: evidence from Italy, Popul. Health Metr. 16 (1) (2018), https://doi.org/10. 1186/s12963-018-0163-7. [34] E. Regidor, A.E. Kunst, F. Rodriguez-Artalejo, J.P. Mackenbach, Small socio-economic differences in mortality in Spanish older people, Eur. J. Public Health 22 (1) (2012) 80–85. [35] R. Lamarca, J. Alonso, G. Gómez, A. Muñoz, Left-truncated data with age as time scale: an alternative for survival analysis in the elderly population, J. Gerontol. A: Biol. Sci. Med. Sci. 53 (5) (1998) M337–43, https://doi.org/10.1093/gerona/53A. 5.M337. [36] C.L. Carter, E.M. Resnick, M. Mallampalli, A. Kalbarczyk, Sex and gender differences in Alzheimer’s disease: recommendations for future research, J. Womens Health [Larchmt] 21 (10) (2012) 1018–1023. [37] Z. Zhang, D. Gu, M.D. Hayward, Childhood nutritional deprivation and cognitive impairment among older Chinese people, Soc. Sci. Med. 71 (5) (2010) 941–949. J. Santabárbara, et al. Maturitas 126 (2019) 61–68 68 Copia de los trabajos 85 5.4. El efecto de la ocupación laboral en la incidencia de demencia vascular: un estudio de cohortes de 12 años de seguimiento. 5 ZARAgoza DEMencia y DEPresión (Proyecto ZARADEMP)16, un estudio epidemiológico longitudinal, en cuatro olas, realizado en Zaragoza, España, diseñado para estudiar la incidencia y los factores de riesgo de la demencia y sus subtipos principales y la depresión en población adulta de 55 años o más. Para ello, se extrajo de las listas del censo oficial de 1991 una muestra aleatoria de personas que vivían en la comunidad, estratificadas con asignación proporcional por edad y sexo. El tamaño de la muestra fue calculado para estudiar los factores de riesgo de la demencia incidente, objetivo principal del proyecto, teniendo en cuenta la información sobre abandono en un estudio previo15. En el estudio transversal, la tasa de rechazo fue del 20,5% y finalmente se entrevistó a 4.803 individuos al inicio del estudio (Ola I, 1994). Se aplicaron criterios estrictos para incluir en la cohorte de seguimiento sólo a individuos cognitivamente sanos. Los individuos con demencia de cualquier tipo o con deterioro cognitivo al inicio del estudio, según criterios del Geriatric Mental State (GMS)-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy package (AGECAT)17 fueron excluidos de las evaluaciones de seguimiento (Ola II, 1997, Ola III, 1999, Ola IV, 2006). También fueron excluidos los individuos de los que no constaban datos relativos a la ocupación previa, dejando una muestra final de 3.883 para este estudio. El proyecto ZARADEMP ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de consentimiento informado por escrito, privacidad y confidencialidad durante todo el proyecto. El Comité de Ética de la Universidad de Zaragoza y el Fondo de Investigación Sanitaria aprobaron el proyecto de acuerdo con la legislación española y todas las personas dieron su consentimiento informado por escrito. Recogida de datos 6 Procedimiento A lo largo de todo el proyecto, (tanto el estudio transversal u Ola I, como el longitudinal, que comprende las Olas II, III y IV) se implementó un diseño de detección de casos en dos fases. En la fase I de cada Ola, entrevistadores bien entrenados y supervisados regularmente realizaron la entrevista ZARADEMP en el lugar de residencia de los sujetos, requiriéndose la presencia de cuidadores cuando el entrevistado se consideraba poco fiable. La entrevista ZARADEMP incluye versiones estandarizadas en español de los siguientes instrumentos: Mini-Mental State Examination (MMSE)18 para la valoración de la función cognitiva; Geriatric Mental State-AGECAT (GMS-AGECAT)17, una entrevista clínica semiestructurada estandarizada, que puede usarse por entrevistadores legos, para evaluar el estado mental de los participantes, agrupando y analizando informáticamente los ítems del GMS y generando un diagnóstico principal y, si procede, un diagnóstico alternativo; History and Aetiology Schedule (HAS)19 para evaluar la historia médica y psiquiátrica. También se usó una serie de preguntas estandarizadas con información relacionada con la historia médica y psiquiátrica, de acuerdo con el EURODEM Risk Factors Questionnaire20. Cada ítem de la entrevista ZARADEMP se definió operativamente de acuerdo con los criterios EURODEM previamente acordados. Detección de casos de demencia La validez de esta metodología ha sido documentada previamente15. Todos los individuos que fueron clasificados en fase I como 'casos probables' de demencia en base a las puntuaciones en los instrumentos de evaluación, fueron re-evaluados en la fase II por un psiquiatra investigador entrenado. Idéntico procedimiento se siguió en las Olas II, III y IV. Las variables en la entrevista ZARADEMP se operativizaron para cumplir con los criterios del DSM-IV utilizados para diagnosticar los casos. Para 7 el diagnóstico de demencia vascular (DV), se usaron la escala de Hachinski21 y un examen neurológico en el proceso de diagnóstico para diferenciar la EA de otras causas de demencia (por ejemplo, demencia vascular). Los casos de demencia identificados en fase II se presentaron a un panel de cuatro psiquiatras investigadores. Para el diagnóstico de ‘casos incidentes’ de demencia, se requirió el acuerdo de al menos tres de los 4 psiquiatras del panel. Para documentar la precisión del diagnóstico de demencia del panel, se invitó a todos los casos, y a una proporción de los no-casos, a un estudio de diagnóstico hospitalario, que incluyó estudios de neuroimagen y una batería completa de diagnóstico neuropsicológico. Ocupación La ocupación se consideró como la principal actividad que realizaron los sujetos a lo largo de su vida. La entrevista ZARADEMP recogió los datos de ocupación y los clasificó en 18 grupos (Anexo 1). Para la codificación posterior, se tuvieron en cuenta tanto la Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-11) como la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-08), utilizando las versiones actualizadas de 2011 y 2008, respectivamente, que permiten la comparación con otros estudios nacionales e internacionales (Anexo 2). Tomando como modelo el Estudio Toledo sobre Envejecimiento Saludable22, por ser un estudio de características comparables a ZARADEMP y por su proximidad geográfica, se reagruparon en cuatro categorías: cuello blanco, cuello azul, labores del hogar y agricultores. Así, los grupos 1 a 5 del CNO-11 se agruparon en la categoría de "cuello blanco", a excepción de los servicios de protección. En la categoría de “cuello azul” se incluyeron los grupos 7 (artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción), 8 (operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores), parte del grupo 9 (peones en minería, 8 construcción, industrias manufactureras y transporte; recogedores de residuos urbanos, vendedores callejeros y otras ocupaciones elementales en servicios), y se incluyeron servicios de protección y militares. La categoría “labores del hogar” corresponde a una parte del grupo 9 (empleados domésticos y otro personal de limpieza; ayudantes de preparación de alimentos) (códigos de entrevista 01 y 10). Finalmente, la categoría “agricultores” incluyó el grupo 6 de CNO-11 y el grupo 04 de la entrevista, incluido dentro de las ocupaciones elementales de CNO-11 (Anexo 3). Covariables Los factores potencialmente confusores evaluados al inicio del estudio incluyeron características sociodemográficas (nivel educativo y convivencia) y factores de riesgo clínicos (enfermedad vascular, hipertensión, diabetes e índice de masa corporal (IMC), trastorno psiquiátrico (depresión) y rendimiento cognitivo (puntuación MMSE). La escolaridad se clasificó inicialmente en tres niveles: analfabeto (incapaz de leer y escribir, y <2 años de escolarización), primaria (completa o incompleta) y secundaria o superior. Para el análisis de regresión, se reagrupó en sujetos con estudios, frente a sujetos sin estudios o analfabetos. El sistema informático AGECAT se utilizó para el diagnóstico de ansiedad y depresión. La presión arterial (PA) se midió en base al promedio de 2 lecturas de PA durante la entrevista usando un tensiómetro manual estándar; se consideró hipertensión cuando la PA> 140/99 mmHg o si el participante informó haber recibido tratamiento para la hipertensión. La presencia de factores de riesgo vascular y diabetes se determinó en la historia clínica obtenida mediante el Cuestionario de Factores de Riesgo EURODEM20. Las enfermedades vasculares se dicotomizaron, distinguiendo entre enfermedad vascular (angina de pecho y/o infarto de miocardio y/o accidente cerebrovascular) y sin antecedentes de enfermedad vascular. La diabetes fue dicotomizada en 9 personas con un diagnóstico médico previo o que reciben tratamiento para la diabetes y la ausencia de diabetes. El IMC se calculó como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados y se clasificó como peso normal (18,524,9 kg/m2), sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) y obesidad (≥30,0 kg/m2). Se creó una nueva variable para agrupar los factores de riesgo vasculares, dicotomizada sujetos con ausencia de diabetes, HTA y obesidad o sujetos que presentaron al menos uno de los tres factores. Análisis estadístico Las diferencias entre las características basales, de acuerdo con el estado laboral, se evaluaron mediante pruebas de chi-cuadrado de dos colas en datos categóricos, y las diferencias en las variables con distribuciones aproximadamente normales, se evaluaron mediante el test ANOVA. Debido a las características de las ocupaciones, y su diferente distribución entre sexos, realizamos todos los análisis estratificando por sexo. Utilizamos un análisis de supervivencia multivariado, con el tiempo de seguimiento en años, para estudiar la hipótesis específica de que la ocupación se asocia con el riesgo de DV. En un primer paso, construimos las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier con los grupos de ocupaciones para comparar la probabilidad de supervivencia libre de DV. Las funciones de probabilidades de supervivencia en todos los grupos se evaluaron mediante la prueba Tarone-Ware. Posteriormente, para estimar el efecto de los predictores basales en la función de supervivencia, utilizamos el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Con el objetivo de explorar los mecanismos que explican la asociación, utilizamos tres modelos en los que controlamos gradualmente los posibles factores de confusión/modificadores. El modelo 1 incluyó únicamente las categorías de ocupación. El modelo 2 incluyó los 10 términos del modelo 1 más la edad y el nivel educativo (con estudios frente a sin estudios), por ser factores de riesgo que han resultado significativos en estudios previos sobre DV. En el modelo 3 se incluyeron, además de las variables del modelo 2, factores de riesgo vasculares en una variable dicotómica, diferenciando entre los que no padecían ni obesidad, ni HTA, ni diabetes y los que tenían al menos uno de estos factores. Se evaluaron las interacciones entre las covariables y el estado laboral, antes de calcular los modelos de regresión multivariables, y no se observó significación estadística en ninguna. Se calculó la d de Cohen para documentar las diferencias en el riesgo de DV entre los grupos de ocupación. Este coeficiente mide la magnitud del efecto y puede ser especialmente relevante en casos de muestras pequeñas, cuando las asociaciones encontradas no alcanzan significación estadística. El tamaño del efecto para hazard ratio (HR) se clasificó como “pequeño” (0,2), “moderado” (0,5) o “grande” (0,8)23. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS v.19 (IBM Corp. 2010, Nueva York, NY, EE. UU.) para Windows. RESULTADOS Características de la muestra De los 3.883 participantes incluidos al inicio del estudio, 1.722 eran hombres (44,3%). De ellos, 659 (36,1%) se clasificaron como “cuello blanco”, 829 (45,4%) como “cuello azul” y 234 (12,8%) “agricultores” (Fig. 1). Ningún varón se clasificó dentro de la categoría ocupacional de “labores del hogar”. De las 2.161 mujeres 11 incluidas en el estudio, 296 (13,3%) se clasificaron como “cuello blanco”, 390 (17,5%) como “cuello azul”, 1.407 (63,1%) como “labores del hogar” y 68 (3,1%) “agricultoras”, entre las cuales no se hallaron casos de DV incidente, por lo que fueron eliminadas de los análisis posteriores (Fig.2). La Tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de los participantes en el estudio en función de su principal ocupación y diferenciando por el sexo de los sujetos. En hombres, la edad media al inicio del estudio fue más elevada en la categoría de “agricultores” (75,6±9,3), siendo similar en los otros dos grupos analizados, con una edad media de 71,3 (± 9,1) para trabajadores de “cuello blanco” y 71,4 (± 8,9) en los de “cuello azul”. En esta categoría, se obtuvo mayor proporción de varones analfabetos (13,0%), menor proporción con diabetes (8,2%) y menores puntuaciones medias en el MMSE (26,3±3,7). En mujeres, la edad media fue menor en las de ocupaciones de “cuello blanco” (70,6±8,9). De los potenciales factores de riesgo de DV, en esta categoría se dieron menores proporciones de mujeres con diabetes (8,1%) enfermedad vascular (2,1%) e hipertensión (65,5%), además de mayores puntuaciones medias en el MMSE (28,2±1,7). El menor porcentaje de mujeres que vivían solas se dio entre las que se dedicaron principalmente a “labores del hogar”. Incidencia de demencia vascular en la muestra Durante los 12 años de seguimiento se observaron 41 casos de DV, 20 en hombres y 21 en mujeres (Tabla 2). La proporción de casos de DV incidente fue mayor en los hombres con ocupaciones agrícolas, mientras que en mujeres, fueron las de “cuello azul” quienes tuvieron mayor proporción de casos incidentes de DV (Tabla 2). Así, en comparación con el grupo de “cuello blanco”, la tasa de incidencia se duplicó en el caso de los “agricultores” varones, y se multiplicó por dos y cuatro para aquellas 12 dedicadas a “labores del hogar” y mujeres de “cuello azul”. Sin embargo, ninguna de estas diferencias alcanzó la significación estadística. Análisis de supervivencia Las curvas de supervivencia a la DV según las categorías ocupacionales se muestran en la Figura 3. Así, los varones de “cuello azul” mostraron una supervivencia a la DV más favorable, siendo esta diferencia marginalmente significativa (Chi (2) =5,03, p=0,081). En mujeres, fueron las de “cuello blanco” quienes mostraron mayor probabilidad de supervivencia a la DV, aunque no se alcanzó la significación estadística (Chi (2) =1,10, p=0,578). La Tabla 3 muestra los resultados del análisis de regresión de Cox para el riesgo de DV asociado con el tipo de ocupación diferenciando entre mujeres y hombres. En varones, observamos como en el modelo 2 los agricultores alcanzan un mayor riesgo de padecer DV (HR = 1,45; IC95% 0,41-5,18) aunque no es estadísticamente significativo. Sin embargo, en el modelo 3, en el que se introducen los factores de riesgo vasculares, esta asociación se pierde por completo (HR = 0,72; IC95% 0,182,83); de hecho, en el modelo 3 solamente la variable “factores de riesgo vasculares” (HR = 3,93; IC95% 1,12-13,76; p = 0,032) junto con la edad, alcanzó la significación estadística. En mujeres, se observó una tendencia en el riesgo de DV según la categoría laboral, siendo el doble en trabajadoras de “cuello azul” y multiplicándose por 2,7 en “labores del hogar” respecto a las trabajadoras de “cuello blanco”. Aunque este efecto no alcanzó significación estadística en el modelo multivariante (potencia para “cuello azul”= 0,096; potencia para “labores del hogar”= 0,361), la magnitud del efecto en ambos casos se consideró moderada en el caso de trabajadoras de “cuello azul” (d 13 de Cohen =0,54) y aproximadamente grande para “labores del hogar” (d de Cohen =0,77). DISCUSIÓN Nuestro estudio encontró un efecto moderado, pero no significativo, para las trabajadoras de “cuello azul” (d de Cohen = 0,54) y en las dedicadas a “labores del hogar” (d de Cohen=0,77), en ambos casos, respecto a las trabajadoras de “cuello blanco”. En varones no se encontró relación entre ocupación laboral y DV, presentando otros factores de riesgo (p.ej: edad, diabetes y IMC) un efecto más claro que la ocupación laboral. Tal como se ha puesto de manifiesto en el análisis descriptivo de la muestra, existen diferencias significativas en las puntuaciones MMSE entre los diferentes grupos laborales, tanto en hombres como en mujeres. Aunque podría pensarse que estas bajas puntaciones están asociadas con el riesgo de DV, el MMSE no ha presentado asociación significativa para el riesgo de DV, ni en la muestra analizada tanto globalmente ni estratificando por sexo, por lo que no ha sido tenido en cuenta en el modelo multivariante. Los resultados de nuestro estudio difieren del estudio de caso-control de Mortel12, en el que, con una categorización de ocupaciones similar a la nuestra, sí encontraron mayor riesgo de DV en los trabajadores de cuello azul (OR 5,22; IC 95% 2,36-11,54) y de cuello blanco (OR 2,99; IC 95% 1,50-5,95) respecto a categorías gerenciales. Esta asociación fue mayor en sujetos con bajo nivel educativo12. En este sentido, Ravaglia et al.13 encontraron asociación entre DV y escolaridad, con riesgos de DV muy superiores en los sujetos con menos de 3 años de escolaridad (de 0 a 1 años 14 OR 12,3; IC 95% 3,2-47,1; de 2 a 3 años OR 3,7; IC 95% 1,3-10,6). Por este motivo, a pesar de que la variable escolaridad no resultó significativa en nuestro estudio, decidimos mantenerla en el análisis de supervivencia. Una explicación de la discrepancia con nuestros resultados, puede explicarse por el mayor número de casos incidentes de DV, con 61 varones y 41 mujeres, frente a los 20 y 21 respectivamente que presenta nuestra muestra. Tampoco hay que descartar que los diferentes resultados obtenidos entre los diferentes estudios pueden deberse a variaciones en los criterios diagnósticos de DV y a la inconsistencia en el método de evaluación de los factores de riesgo potenciales. El hecho de no hayamos encontrado asociaciones significativas entre la ocupación laboral y DV, puede estar relacionada con la ausencia de asociación entre escolaridad y DV en nuestra muestra, puesto que los sujetos con un mayor nivel educativo es más probable que se dediquen a ocupaciones de cuello blanco que quienes no tienen estudios24. La revisión sistemática de Then25, que analiza efecto de las condiciones psicosociales del trabajo en el deterioro cognitivo y en la demencia a través de una selección de 17 publicaciones, muestra un efecto protector para el riesgo de demencia en actividades con altas demandas intelectuales, elevada estimulación cognitiva y gran carga de trabajo mental. Sin embargo, de los estudios incluidos en la revisión, únicamente el de Andel11 se centra específicamente en la demencia vascular, encontrando asociación significativa entre el riesgo de DV y bajo control del trabajo (OR 1,17; IC 95% 1,04-131) y bajo apoyo social (OR 1,15; IC 95% 1,031,28). 21 Tabla 1: Características basales de los participantes según la ocupación y sexo Categorías de ocupación HOMBRES Categorías de ocupación MUJERES Cuello blanco (n=659) Cuello azul (n=829) Agricultores (n=234) P Cuello blanco (n=296) Cuello azul (n=390) Labores del hogar (n=1407) p Edad inicial, media ± DE 71,3 ± 9,1 71,4 ± 8,9 75,6 ± 9,3 <0,001* 70,6 ± 8,9 72,7 ± 9,1 72,3 ± 9,2 <0,001* Escolaridad <0,001* <0,001* Analfabeto, n (%) 8 (1,2) 58 (7,1) 30 (13,0) 10 (3,4) 32 (8,2) 152 (10,9) Educación Primaria, n (%) 357 (54,8) 682 (83,1) 193 (83,5) 160 (54,2) 332 (85,3) 1135 (81,3) Educación Secundaria o superior, n (%) 287 (44,0) 81 (9,9) 8 (3,5) 125 (42,4) 25 (6,4) 109 (7,8) Vida en solitario, n (%) 65 (9,9) 73 (8,8) 15 (6,4) 0,279 84 (28,4) 110 (28,2) 312 (22,2) 0,023* Depresión (AGECAT), n (%) 28 (4,2) 46 (5,5) 14 (6,0) 0,426 45 (15,2) 79 (20,3) 222 (15,8) 0,111 Diabetes, n (%) 79 (12,1) 122 (14,9) 19 (8,2) 0,019* 24 (8,1) 45 (11,6) 194 (13,9) 0,046* Enfermedad vascular, n (%) 38 (6,1) 67 (8,5) 18 (8,1) 0,220 6 (2,1) 23 (6,2) 39 (2,9) 0,008* Hipertensión, n (%) 418 (63,6) 548 (66,3) 152 (65,0) 0,550 194 (65,5) 284 (72,8) 998 (70,9) 0,131 IMC 0,156 0,001* Normopeso, n (%) 233 (35,5) 252 (30,4) 69 (29,5) 116 (39,2) 103 (26,5) 403 (28,7) Sobrepeso, n (%) 352 (53,6) 462 (55,7) 135 (57,7) 146 (49,3) 217 (55,8) 743 (52,9) Obesidad, n (%) 72 (11,0) 115 (13,9) 30 (12,8) 34 (11,5) 69 (17,7) 258 (18,4) MMSE, media ± DE 28,1 ± 2,4 27,3 ± 2,4 26,3 ± 3,7 <0,001* 28,2 ± 1,7 26,9 ± 2,4 26,8 ± 32,5 <0,001* IMC = Índice de masa corporal DE = Desviación estándar MMSE = Examen Cognoscitivo Mini-Mental *p-valor significativo 22 Tabla 2: Casos incidentes y tasas de incidencia de demencia vascular según las categorías ocupacionales HOMBRES Casos incidentes DV, n (%) Personas-año Tasa de incidencia (IC 95%) RTI (IC 95%) p Cuello blanco (n=659) 8 (1,2) 5.069,24 1,58 (0,68-3,11) Cuello azul (n=829) 7 (0,8) 5.907,65 1,18 (0,48-2,44) 0,75 (0,27-2,07) 0,580 Agricultores (n=234) 5 (2,1) 1.519,49 3,29 (1,07-7,68) 2,09 (0,68-6,37) 0,197 MUJERES Casos incidentes DV, n (%) Personas-año Tasa de incidencia (IC 95%) RTI (IC 95%) p Cuello blanco (n=296) 1 (0,3) 2.468,32 0,41 (0,01-2,26) Cuello azul (n=390) 5 (1,3) 3.103,44 1,61 (0,52-3,76) 3,98 (0,46-34,04) 0,208 Labores del hogar (n=1.407) 15 (1,1) 10.562,16 0,96 (0,54-1,59) 3,51 (0,46-26,54) 0,225 RTI= Razón de tasas de incidencia IC 95%= Intervalo de Confianza al 95% 23 Tabla 3: Predicción de DV incidente estratificada por sexo Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 HR (IC 95%) p HR (IC 95%) p HR (IC 95%) p Hombres Categorías ocupacionales Cuello blanco (n=659) 1 - 1 - 1 - Cuello azul (n=829) 0,62 (0,22-1,72) 0,358 0,99 (0,33-3,00) 0,992 0,61 (0,20-1,89) 0,393 Agricultores (n=234) 2,36 (0,72-7,73) 0,156 1,45 (0,41-5,18) 0,564 0,72 (0,18-2,83) 0,636 Edad 1,10 (1,02-1,19) 0,020 1,11 (1,02-1,20) 0,012 Analfabetismo (n=96) 1,08 (0,13-9,24) 0,941 0,56 (0,06-5,20) 0,612 Factores de riesgo vascular (n=1259) 3,93 (1,12-13,76) 0,032 Mujeres Categorías ocupacionales Cuello blanco (n=296) 1 - 1 - 1 - Cuello azul (n=390) 2,41 (0,28-20,63) 0,422 2,33 (0,27-20,28) 0,445 2,04 (0,23-17,94) 0,520 Labores del hogar (n=1.407) 2,57 (0,34-19,60) 0,361 2,77 (0,36-21,26) 0,326 2,67 (0,35-20,67) 0,346 Edad 1,05 (0,98-1,11) 0,159 1,04 (0,98-1,1) 0,239 Analfabetismo (n=194) 0,62 (0,21-1,88) 0,399 1,82 (0,59-5,58) 0,296 Factores de riesgo vascular (n=1598) 2,09 (0,58-7,47) 0,258 HR= Hazard ratio IC 95% = Intervalo de Confianza al 95% Modelo 1: sólo incluye ocupación principal a lo largo de la vida Modelo 2: Modelo 1 más edad y nivel educativo (analfabetismo) Modelo 3: Modelo 2 más factores de riesgo vascular (diabetes, obesidad e hipertensión arterial) Figura 1: Diagrama de flujo (Hombres) n=310 excluidos Demencia: casos y subcasos (n=204) Sin datos de ocupación (n=106) Casos incidentes DV en ZIV n=5 (45,5%) Otras demencias n=6 (54,5%) Casos incidentes DV en ZIV n=7 (17,5%) Otras demencias n=33 (82,5%) Casos incidentes DV en ZIV n=8 (32,0%) Otras demencias n=17 (68,0%) Incluidos en Estudio de Base n=1.722 OLA I: Estudio de Base ZARADEMP I N=2.032 Cuello blanco n=659 (36,1%) Agricultores n=234 (12,8%) Fallecido=129 (51,3%) Negativa=24 (10,3%) Emigrado/Baja padrón=13 (5,5%) Otras causas=20 (8,5%) Fallecido=399 (48,1%) Negativa=58 (7,0%) Emigrado/Baja padrón=43 (10,3%) Otras causas=86 (10,4%) Cuello azul n=829 (45,4%) Fallecido=273 (41,4%) Negativa=57 (8,6%) Emigrado/Baja padrón=41 (6,2%) Otras causas=46 (7,0%) Figura 2: Diagrama de flujo (Mujeres) n=610 excluidos Demencia: casos y subcasos (n=542) Sin datos de ocupación (n=68) Fallecido=427 (30,3%) Negativa=213 (15,1%) Emigrado/Baja padrón=107 (7,6%) Otras causas=205 (14,5%) Fallecido=145 (37,2%) Negativa=41 (10,5%) Emigrado/Baja padrón=18 (4,6%) Otras causas=36 (9,0%) Casos incidentes DV en ZIV n=15 (17,4%) Otras demencias n=71 (82,6%) Casos incidentes DV en ZIV n=5 (19,2%) Otras demencias n=21 (80,8%) Incluidos en Estudio de Base n=2.161 OLA I: Estudio de Base ZARADEMP I N=2.771 Casos incidentes DV en ZIV n=1 (7,7%) Otras demencias n=11 (92,3%) Cuello blanco n=296 (13,3%) Agricultoras n=68 (3,1%) Casos incidentes DV en ZIV n=0 (0,0%) Otras demencias n=4 (100%) Labores del hogar n=1.407 (63,1%) Cuello azul n=390 (17,5%) Fallecido=83 (28,0%) Negativa=39 (13,2%) Emigrado/Baja padrón=28 (9,4%) Otras causas=34 (11,5%) Fallecido=25 (36,8 %) Negativa=12 (17,6 %) Emigrado/Baja padrón=8 (11,8%) Otras causas=8 (11,8%) Figura 3. Curvas de supervivencia para incidencia de DV según la categoría ocupacional por sexo (varones: izquierda y mujeres: derecha) 1 Anexo 1 Situación laboral principal desarrollada recogida en la entrevista ZARADEMP 01.- Ama de casa 02.- Desempleado 03.- Capataz agropecuario 04.- Peón agropecuario 05.- Propietario agropecuario 06.- Trabajador manual no cualificado ni especializado 07.- Trabajador manual cualificado o especializado 08.- Pequeño negociante 09.- Encargado de almacén, negocio 10.- Servicio doméstico 11.- Trabajador no especializado del sector servicios 12.- Auxiliar administrativo 13.- Oficinista/empleado de nivel medio 14.- Oficinista/empleado de alto nivel 15.- Profesional medio (profesor instituto, cargo directivo en sucursal bancaria u otra empresa menor, etc.) 16.- Profesional alto (liberal, profesor universidad, ejecutivo en empresa, etc.) 17.- Militar, policía, cuerpos seguridad 18.- Invalidez, incapacidad laboral 19.- Otros. Especificar:__________________ 88.- No sabe/ sin datos 99.- No preguntado 2 Anexo 2 Correspondencia entre códigos CIUO-08, CNO-11 y los utilizados en la entrevista ZARADEMP ISCO-08 CNO-11 ZARADEMP 1 Directores y gerentes Directores y gerentes 16. 2 Profesionales científicos e intelectuales Técnicos y profesionales científicos e intelectuales 14.15. 3 Técnicos y profesionales de nivel medio Técnicos; profesionales de apoyo 13. 4 Personal de apoyo administrativo Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina 12. 5 Trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores 08.09.11. 6 Agricultores y trabajadores calificados agropecuarios, forestales y pesqueros Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero 03.05. 7 Oficiales, operarios y artesanos de artes mecánicas y de otros oficios Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción (excepto operadores de instalaciones y maquinaria) 07. 8 Operadores de instalaciones y máquinas y ensambladores Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores 06. 9 Ocupaciones elementales Ocupaciones elementales 01.04.10. 0 Ocupaciones militares Ocupaciones militares 17. Anexo 3 Correspondencia entre códigos Categorías Códigos ZARADEMP Cuello blanco 08. 09. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Cuello azul 06. 07. 17. Labores del hogar 01. 10. Agricultores 03. 04. 05. Sinopsis de resultados y conclusiones en relación a los objetivos 117 6. SINOPSIS DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES EN RELACIÓN A LOS OBJETIVOS A continuación, se analizan los principales resultados y conclusiones encontrados respecto a los objetivos previamente planteados en el apartado 3 de esta memoria de Tesis: 6.1. Sobre si existe asociación entre la ocupación laboral principal desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida y el riesgo de deterioro cognitivo y demencia en población mayor de 55 años. 6.1.1. Cuatro de los cinco estudios transversales incluidos en la revisión sistemática que analizaron la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo encontraron una fuerte asociación positiva entre el deterioro cognitivo y las ocupaciones laborales con mayor componente manual, destacando mayor riesgo para trabajadores Agrícolas y los que se habían dedicado a Labores domésticas, con puntuaciones medias más bajas en el MMSE. 6.1.2. De los seis estudios longitudinales incluidos en este trabajo que analizaron la asociación entre ocupación y deterioro cognitivo, tres de ellos concluyeron que los sujetos con ocupaciones manuales tienen mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con respecto a los que han tenido ocupaciones laborales con predominio intelectual. 6.1.3. Las dos publicaciones seleccionadas de estudios transversales que analizaron la relación entre ocupación laboral y demencia encontraron asociación entre ambas variables, con mayor riesgo de demencia global para trabajadores considerados de Cuello azul con respecto a los que se dedicaron a ocupaciones de Cuello blanco. 6.1.4. En cinco de los ocho estudios longitudinales revisados que analizaron la relación entre ocupación laboral y demencia se estableció relación entre el tipo de trabajo desarrollado a lo largo de la vida y la demencia global en la edad adulta, existiendo mayor riesgo de demencia en los sujetos cuyas ocupaciones laborales habían tenido mayor componente manual, con respecto a aquellas ocupaciones con mayor complejidad intelectual. Ana Cristina Gracia Rebled 124 revela que las profesiones manuales o no cualificadas están asociadas con una mayor incidencia de demencia, aunque este efecto se atenúa cuando se tiene en cuenta la educación (Valenzuela, Sachdev, 2006). Nuestros hallazgos que sugieren un factor protector contra la EA para la categoría de granjero podrían alentar algunas hipótesis ambientales (Chen, Lin & Chen, 2009), lo que indica que el deterioro cognitivo en la vejez puede tener sus orígenes en la vida temprana de los participantes. La hipótesis del entorno desfavorable acumulativo sugiere que las dificultades a lo largo del curso de la vida (incluidos los déficits nutricionales infantiles, los comportamientos poco saludables o las ocupaciones con grandes exigencias físicas) pueden acumularse y afectar negativamente la salud de las personas en etapas posteriores de su vida (Crystal, Shea, 1990, Haas, 2008, O'Rand, Hamil-Luker, 2005). La cohorte del Proyecto ZARADEMP nació en las primeras décadas del siglo XX, lo que significa que estaban en una ventana de tiempo muy sensible, en términos de desarrollo neurológico, durante los años de la Guerra Civil española y los años de la posguerra. Por lo tanto, las condiciones que tuvieron lugar después de la década de 1940 podrían conducir a una mayor exposición a algunas desventajas que pueden estar relacionadas con la demencia, incluido el estrés relacionado con la guerra y los déficits nutricionales. Tanto el estrés como los déficits nutricionales que sufrían los habitantes de la ciudad, que generalmente eran trabajadores de cuello azul, podrían explicar los hallazgos que se muestran aquí. En línea con esta hipótesis ambiental, en el medio rural, las familias de los agricultores tuvieron más oportunidades para una nutrición mejor durante la Guerra Civil española y la posguerra, en comparación con el medio ambiente urbano. De manera similar, se descubrió que la edad avanzada al momento de la jubilación, que a menudo ocurre en áreas rurales, está asociada con un riesgo reducido de demencia, lo que sugiere que la actividad cognitiva a lo largo de la vida es beneficiosa (Dufouil et al., 2014, Pettigrew, Soldan, 2019). Se podría argumentar que, en muchos países desarrollados, la tasa de supervivencia es mayor entre los trabajadores de cuello blanco que entre los agricultores; por lo tanto, si existe un sesgo de supervivencia selectivo, tenderá a subestimar el riesgo de demencia entre los agricultores en comparación con otros empleados (Helmer et al., 2001). Sin embargo, por el contrario, nuestros participantes en la categoría agricultor tenían más probabilidades de ser mayores en comparación con las categorías ocupacionales restantes. Además, otros estudios concluyen que las desigualdades de mortalidad en los ancianos españoles son pequeñas, incluso bajas (Lallo, Raitano, 2018), y están más relacionadas con las redes sociales Discusión 125 generalizadas y la alta adherencia a la dieta mediterránea (Regidor et al., 2012) que con el status ocupacional. A diferencia de los estudios anteriores que utilizaron el tiempo de estudio (es decir, el tiempo desde la fecha de inclusión) y la edad como covariable en los modelos multivariados (He, Zhang & Zhang, 2000, Qiu et al., 2003), en este estudio utilizamos edad exacta como escala de tiempo como Helmer et al. (2001). En las muestras de adultos mayores, la edad se asoció fuertemente con algunas covariables (por ejemplo, enfermedades crónicas), lo que sugiere que este método debería preferirse, ya que se puede evitar el sesgo en las estimaciones del efecto (Lamarca et al., 1998). Otro punto fuerte de nuestro estudio es el tiempo de seguimiento: 12 años, en comparación con 6 años en el Proyecto Kungsholmen (Qiu et al., 2003) y 10 años en el estudio Shangai (He, Zhang & Zhang, 2000) y el estudio PAQUID (Helmer et al., 2001). Además, seguimos las recomendaciones de la Society for Women's Health Research (SWHR) sobre estratificar e informar los datos por sexo, así como considerar cuidadosamente las ramificaciones de las diferencias de sexo en todos los aspectos de la enfermedad (Carter et al., 2012). El cuarto estudio incluido en esta tesis mostró un efecto moderado, pero no significativo, para las trabajadoras de cuello azul (d de Cohen = 0,54) y en las dedicadas a labores del hogar (d de Cohen=0,77), en ambos casos, respecto a las trabajadoras de cuello blanco. En varones no se encontró relación entre ocupación laboral y DV, presentando otros factores de riesgo (por ejemplo: edad, diabetes e IMC) un efecto más claro que la ocupación laboral. Existen diferencias significativas en las puntuaciones MMSE entre los diferentes grupos laborales, tanto en hombres como en mujeres. Aunque podría pensarse que estas bajas puntaciones están asociadas con el riesgo de DV, el MMSE no ha presentado asociación significativa para el riesgo de DV, ni en la muestra analizada tanto globalmente ni estratificando por sexo, por lo que no ha sido tenido en cuenta en el modelo multivariante. Los resultados de nuestro estudio difieren del estudio de caso-control de Mortel et al. (1995), en el que, con una categorización de ocupaciones similar a la nuestra, sí encontraron mayor riesgo de DV en los trabajadores de cuello azul (OR 5,22; IC 95% 2,36-11,54) y de cuello blanco (OR 2,99; IC 95% 1,50-5,95) respecto a categorías gerenciales. Esta asociación fue mayor en sujetos con bajo nivel educativo (Mortel et al., 1995). En este sentido, Ravaglia et al. (2002) encontraron asociación entre DV y escolaridad, con riesgos de DV muy superiores en los sujetos con menos de 3 años de escolaridad (de 0 a 1 años OR 12,3; IC 95% 3,2-47,1; Ana Cristina Gracia Rebled 126 de 2 a 3 años OR 3,7; IC 95% 1,3-10,6). Por este motivo, a pesar de que la variable escolaridad no resultó significativa en nuestro estudio, decidimos mantenerla en el análisis de supervivencia. Una explicación de la discrepancia con nuestros resultados, puede explicarse por el mayor número de casos incidentes de DV, con 61 varones y 41 mujeres, frente a los 20 y 21 respectivamente que presenta nuestra muestra. Tampoco hay que descartar que los diferentes resultados obtenidos entre los diferentes estudios pueden deberse a variaciones en los criterios diagnósticos de DV y a la inconsistencia en el método de evaluación de los factores de riesgo potenciales. El hecho de no hayamos encontrado asociaciones significativas entre la ocupación laboral y DV, puede estar relacionada con la ausencia de asociación entre escolaridad y DV en nuestra muestra, puesto que los sujetos con un mayor nivel educativo es más probable que se dediquen a ocupaciones de cuello blanco que quienes no tienen estudios (Coll, 2011). La revisión sistemática de Then (Then et al., 2014), que analiza efecto de las condiciones psicosociales del trabajo en el deterioro cognitivo y en la demencia a través de una selección de 17 publicaciones, muestra un efecto protector para el riesgo de demencia en actividades con altas demandas intelectuales, elevada estimulación cognitiva y gran carga de trabajo mental. Sin embargo, de los estudios incluidos en la revisión, únicamente el de Andel (Andel et al., 2012) se centra específicamente en la demencia vascular, encontrando asociación significativa entre el riesgo de DV y bajo control del trabajo (OR 1,17; IC 95% 1,04-131) y bajo apoyo social (OR 1,15; IC 95% 1,03-1,28). En relación con los factores de riesgo cardiovasculares, en nuestra muestra de varones, hemos observado que los agricultores presentan mayor riesgo de padecer DV (HR = 1,45; IC 95% 0,41-5,18) pero desaparece al controlar por factores de riesgo vasculares (HR = 0,72; IC 95% 0,18-2,83). Este hallazgo se relaciona con el presentado por Helmer et al. (2001) que encontraron un mayor riesgo de DV en agricultores (RR 1,90; IC 95% 1,05-3,43), explicado, según los autores, por la presencia de al menos un factor vascular asociado significativamente con el riesgo de DV. Un hallazgo interesante es la manifestación de diferencias en el efecto de estos factores de riesgo al estratificar por sexo, encontrando asociación estadísticamente significativa entre la incidencia de demencia vascular y la edad (HR 1,13; IC 95% 1,03-1,24), diabetes (HR 45,33; Discusión 127 IC 95% 3,25-632,50) y obesidad (HR 6,32; IC 95% 1,60-25,04) en varones, pero no en mujeres. La explicación del porqué de estas diferencias la podemos encontrar en una reciente revisión (Gannon et al., 2019) de los factores de riesgo vasculares que contribuyen al deterioro cognitivo y la demencia determina que su influencia varía según el sexo; así, la diabetes, la obesidad en la mediana edad y la hipertensión aumentan el riesgo en las mujeres, mientras que el accidente cerebrovascular, la hiperlipidemia y la enfermedad cardíaca contribuyen a un mayor riesgo en los hombres. No obstante, a la hora de interpretar los resultados, se deben tener en cuenta algunas limitaciones, como el bajo número de casos incidentes de DV lo que deriva en una baja potencia en los análisis estadísticos, dificultando la obtención de diferencias significativas. Para salvar este inconveniente, hemos reportado el estadístico d de Cohen, hallando efectos clínicos medios para la asociación entre ocupación laboral y DV en mujeres. Se deben tener en cuenta algunas limitaciones comunes a los tres estudios publicados a raíz de los datos del Proyecto ZARADEMP. En primer lugar, la tasa de rechazo entorno al 20% desde el muestreo hasta el comienzo de la Ola I resulta significativa. No obstante, esta tasa de rechazo estaba contemplada en el diseño del estudio (Lobo et al., 1995, Lobo et al., 2005), y los datos de pérdidas y abandonos se pueden comparar con estudios similares (Lobo et al., 2005). En segundo lugar, otra limitación de estos estudios es que los datos recopilados sobre las ocupaciones estudiadas aquí no corresponden a las categorías de los instrumentos estandarizados. Por lo tanto, fue necesario hacer ciertos cambios en la clasificación de las ocupaciones que podrían haber llevado a un sesgo en la clasificación de los sujetos. Sin embargo, en contraste con la heterogeneidad de las ocupaciones subyacentes al diseño de estudios anteriores, hemos compensado esto codificando las categorías ocupacionales utilizando instrumentos estandarizados como el CNO-11 o ISCO-08 para hacer posible, primero, la comparación con el Estudio de Toledo, por su proximidad geográfica al nuestro, y luego, para permitir la comparación del estudio ZARADEMP con otros estudios nacionales e internacionales que puedan surgir más adelante. En tercer lugar, una limitación de estos trabajos para su extrapolación al momento actual, aunque no a sus conclusiones causales, puede ser que los datos recogidos en las entrevistas Ana Cristina Gracia Rebled 128 datan de principios de los años 90 y corresponden a sujetos de cohortes de nacimiento anteriores a 1937, por lo que las características de la muestra seleccionada son diferentes de las de la población actual de Zaragoza. En otras variables, como el nivel educativo, también se puede sospechar que se ha producido un cambio en las características del censo actual, reduciéndose considerablemente la proporción de personas sin estudios en todos los grupos de edad y sexo. Estos resultados podrían servir como base sobre la que desarrollar futuros estudios longitudinales destinados a medir la relación entre la ocupación laboral desarrollada y el deterioro cognitivo y el desarrollo de demencia a lo largo del tiempo en adultos mayores de 55 años y para el diseño de intervenciones preventivas a nivel poblacional. Nuestros hallazgos sugieren que la lucha contra los entornos desfavorecidos durante la vida temprana también puede mejorar el bienestar cognitivo en la vejez (Zhang, Gu & Hayward, 2010). Aunque la ocupación no puede modificarse fácilmente, mostrando su asociación con el posterior desarrollo de EA o de DV en la edad adulta podría ser crucial para la toma de decisiones de personas en riesgo y ayudar a los planificadores de servicios de salud a diseñar intervenciones efectivas para la modificación del estilo de vida. Conclusiones generales 129 8. CONCLUSIONES GENERALES A continuación, se exponen las principales conclusiones que se pueden extraer de nuestros trabajos, haciendo referencia al artículo del que provienen. 1. La principal ocupación laboral desarrollada por los sujetos a lo largo de la vida está relacionada con el deterioro cognitivo y la demencia en mayores de 55 años. (1.2.1. Revisión sistemática) 2. Aquellos sujetos que han tenido una actividad laboral predominantemente manual a lo largo de la vida, tienen mayor riesgo de padecer deterioro cognitivo y/o demencia que aquellos con ocupaciones con mayor requerimiento intelectual. (1.2.1. Revisión sistemática) 3. Las ocupaciones laborales de contenido intelectual podrían contribuir a la mejora de la capacidad del individuo para ayudar a afrontar el posible deterioro cognitivo en etapas posteriores de la vida. (1.2.1. Revisión sistemática y 1.2.2. Ocupación-DCLD) 4. La prevalencia de deterioro cognitivo libre de demencia está influenciada por el tipo de ocupación laboral previa de los sujetos. (1.2.2. Ocupación-DCLD) 5. Una ocupación con mayores requerimientos intelectuales puede ayudar a que se favorezca el mantenimiento de las funciones cognitivas intactas durante más tiempo, retrasando el inicio de la enfermedad. (1.2.2. Ocupación-DCLD) 6. El hecho de que se haya encontrado mayor prevalencia de deterioro cognitivo libre de demencia en trabajadores con ocupaciones de predominio manual, podrían servir como base sobre la que desarrollar futuros estudios longitudinales destinados a medir la relación entre la ocupación laboral desarrollada y el deterioro cognitivo a lo largo del tiempo en adultos mayores de 55 años y para el diseño de intervenciones preventivas a nivel poblacional. (1.2.2. Ocupación-DCLD) 7. En hombres, el riesgo de enfermedad de Alzheimer resultó ser mayor en los trabajadores de "Cuello azul" en comparación con los de la categoría "Agricultor", siendo la ocupación un factor de riesgo independiente del nivel educativo. (1.2.3. Ocupación-EA) Ana Cristina Gracia Rebled 130 8. Existe cierta relación entre la ocupación previa de las mujeres con un aumento del riesgo de padecer demencia vascular, aunque esta relación no se encuentra en varones. (1.2.4. Ocupación-DV) 9. Nuestros resultados confirman un mayor riesgo de demencia vascular asociado a la edad, a la diabetes y al índice de masa corporal. (1.2.4. Ocupación-DV) 10. Dada la discrepancia obtenida con estudios previos, son necesarios nuevos estudios longitudinales diseñados específicamente para determinar el grado real de relación entre la ocupación desempeñada a lo largo de la vida y el riesgo de padecer demencia vascular, así como esclarecer el papel que juega el sexo de los participantes en esa relación. (1.2.4. Ocupación-DV) Bibliografía 131 9. BIBLIOGRAFÍA Abbott, R.D., White, L.R., Ross, G.W., Masaki, K.H., Curb, J.D. & Petrovitch, H. 2004, "Walking and dementia in physically capable elderly men", JAMA, The Journal of the American Medical Association, vol. 292, no. 12, pp. 1447-1453. Aevarsson, O. & Skoog, I. 1996, "A Population‐Based Study on the Incidence of Dementia Disorders Between 85 and 88 Years of Age", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 44, no. 12, pp. 1455-1460. Alvarado, B.E., Zunzunegui, M., Del Ser, T. & Béland, F. 2002, "Cognitive decline is related to education and occupation in a Spanish elderly cohort", Aging Clinical and Experimental Research, vol. 14, no. 2, pp. 132-142. Alvarado-Esquivel, C., Hernández-Alvarado, A.B., Tapia-Rodríguez, R.O., Guerrero-Iturbe, Á, Rodríguez-Corral, K. & Martínez, S.E. 2004, "Prevalence of dementia and Alzheimer's disease in elders of nursing homes and a senior center of Durango City, Mexico", BMC Psychiatry, vol. 4, no. 1, pp. 3-9. Alzheimer's Association 2013, "2013 Alzheimer's disease facts and figures", Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, vol. 9, no. 2, pp. 208-245. Andel, R., Crowe, M., Hahn, E.A., Mortimer, J.A., Pedersen, N.L., Fratiglioni, L., Johansson, B. & Gatz, M. 2012, "Work‐Related Stress May Increase the Risk of Vascular Dementia", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 60, no. 1, pp. 60-67. Andel, R., Kåreholt, I., Parker, M.G., Thorslund, M. & Gatz, M. 2007, "Complexity of Primary Lifetime Occupation and Cognition in Advanced Old Age.", Journal of Aging & Health, vol. 19, no. 3, pp. 397-415. Anderson T.M., Sachdev P.S., Brodaty H., Trollor J.N. & Andrews G. 2007, "Effects of sociodemographic and health variables on Mini-Mental State Exam scores in older Australians.", The American Journal of Geriatric Psychiatry: Official Journal of The American Association for Geriatric Psychiatry, vol. 15, no. 6, pp. 467-476. Anttila, T., Helkala, E.L., Kivipelto, M., Hallikainen, M., Alhainen, K., Heinonen, H., Mannermaa, A., Tuomilehto, J., Soininen, H. & Nissinen, A. 2002, "Midlife income, occupation, APOE status, and dementia: a population-based study.", Neurology, vol. 59, no. 6, pp. 887-893. Azuero, A. 2016, "A note on the magnitude of hazard ratios", Cancer, vol. 122, no. 8, pp. 1298-1299. Bonaiuto, S., Rocca, W.A., Lippi, A., Giannandrea, E., Mele, M., Cavarzeran, F. & Amaducci, L. 1995, "Education and occupation as risk factors for dementia: a population-based case-control study.", Neuroepidemiology, vol. 14, no. 3, pp. 101-109. Ana Cristina Gracia Rebled 132 Bosma, H., van Boxtel, M., Ponds, R., Houx, P., Burdorf, A. & Jolles, J. 2003, "Mental work demands protect against cognitive impairment: MAAS prospective cohort study", Experimental Aging Research, vol. 29, no. 1, pp. 33-45. Carter, C.L., Resnick, E.M., Mallampalli, M. & Kalbarczyk, A. 2012, "Sex and gender differences in Alzheimer's disease: recommendations for future research", Journal of Women's Health (2002), vol. 21, no. 10, pp. 1018-1023. Chen, J., Lin, K. & Chen, Y. 2009, "Risk Factors for Dementia", Journal of the Formosan Medical Association, vol. 108, no. 10, pp. 754-764. Cimadevila Álvarez, C. 2008, “Estudio de la relación entre deterioro cognitivo y sintomatología depresiva en la población gallega mayor de 65 años”, Universidad de Santiago de Compostela. Copeland, J.R.M., Dewey, M.E. & Griffiths-Jones, H.M. 1986, "A computerized psychiatric diagnostic system and case nomenclature for elderly subjects: GMS and AGECAT", Psychological Medicine, vol. 16, no. 1, pp. 89-99. Crystal, S. & Shea, D. 1990, "Cumulative advantage, cumulative disadvantage, and inequality among elderly people", The Gerontologist, vol. 30, no. 4, pp. 437-443. Dartigues, J.F., Gagnon, M., Letenneur, L., Barberger-Gateau, P., Commenges, D., Evaldre, M. & Salamon, R. 1992, "Principal lifetime occupation and cognitive impairment in a French elderly cohort (Paquid)", American Journal of Epidemiology, vol. 135, no. 9, pp. 981988. Dewey, M. & Copeland, J. 2001, "Diagnosis of dementia from the History and Aetiology Schedule", International Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 16, no. 9, pp. 912-917. Dewey, M.E., Copeland, J., Lobo, A., Saz, P. & Dia Sahun, J.L. 1992, “Computerized diagnosis from a standardized history schedule: A preliminary communication about the organic section of the HAS-AGECAT system”. International Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 7: pp. 443-446 Di Carlo, A., Baldereschi, M., Lamassa, M., Inzitari, D., Inzitari, M., Scafato, E. & Farchi, G. 2007, "CIND and MCI in the Italian elderly: Frequency, vascular risk factors, progression to dementia", Neurology, vol. 68, no. 22, pp. 1909-1916. Di Carlo, A., Baldereschi, M., Amaducci, L., Maggi, S., Grigoletto, F., Scarlato, G. & Inzitari, D. 2000, "Cognitive impairment without dementia in older people: Prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian longitudinal study on aging", Journal of the American Geriatrics Society, vol. 48, no. 7, pp. 775-782. Díaz-Orueta, U., Buiza-Bueno, C. & Yanguas-Lezaun, J. 2010, "Reserva cognitiva: evidencias, limitaciones y líneas de investigación futura", Revista Española de Geriatría y Gerontología, vol. 45, no. 3, pp. 150-155. Dufouil, C., Pereira, E., Chene, G., Glymour, M.M., Alperovitch, A., Saubusse, E., RisseFleury, M., Heuls, B., Salord, J.C., Brieu, M.A. & Forette, F. 2014, "Older age at Bibliografía 133 retirement is associated with decreased risk of dementia", European Journal of Epidemiology, vol. 29, no. 5, pp. 353-361. Farré, M., Haro, J.M., Kostov, B., Alvira, C., Risco, E., Miguel, S., Cabrera, E. & Zabalegui, A. 2015, "Direct and indirect costs and resource use in dementia care: A cross-sectional study in patients living at home", International Journal of Nursing Studies, vol. 55, pp. 39-49. Feldman, H., Levy, A.R., Hsiung, G.Y., Peters, K.R., Donald, A., Black, S.E., Bouchard, R.W., Gauthier, S.G., Guzman, D.A., Hogan, D.B., Kertesz, A., Rockwood, K. & ACCORD Study Group 2003, "A Canadian cohort study of cognitive impairment and related dementias (ACCORD): study methods and baseline results", Neuroepidemiology, vol. 22, no. 5, pp. 265-274. Feskens, E.J., Havekes, L.M., Kalmijn, S., de Knijff, P., Launer, L.J. & Kromhout, D. 1994, "Apolipoprotein e4 allele and cognitive decline in elderly men.", BMJ (Clinical Research ed.), vol. 309, no. 6963, pp. 1202-1206. Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. 1975, ""Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician", Journal of Psychiatric Research, vol. 12, no. 3, pp. 189-198. Fraser, G.E., Singh, P.N. & Bennett, H. 1996, "Variables Associated with Cognitive Function in Elderly California Seventh day Adventists.", American Journal of Epidemiology, vol. 143, no. 12, pp. 1181-1190. Fratiglioni, L., Ahlbom, A., Viitanen, M. & Winblad, B. 1993, "Risk factors for late-onset Alzheimer's disease: a population-based, case-control study.", Annals of Neurology, vol. 33, no. 3, pp. 258-266. Fratiglioni, L., Launer, L.J., Andersen, K., Breteler, M.M.B., Copeland, J.R.M., Dartigues, J., Lobo, A., Martinez-Lage, J., Soininen, H. & Hofman, A. 2000, "Incidence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts", Neurology -Minneapolis-, vol. 54, no. 11, pp. S10-S15. Fratiglioni, L., Paillard-Borg, S. & Winblad, B. 2004, "An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia", The Lancet Neurology, vol. 3, no. 6, pp. 343-353. Fratiglioni, L., Winblad, B. & von Strauss, E. 2007, "Prevention of Alzheimer's disease and dementia. Major findings from the Kungsholmen Project", Physiology & Behavior, vol. 92, no. 1–2, pp. 98-104. Gannon, O., Robison, L., Custozzo, A. & Zuloaga, K. 2019, "Sex differences in risk factors for vascular contributions to cognitive impairment & dementia", Neurochemistry International, vol. 127, pp. 38-55. García García, F., Sánchez Ayala, M. & Pérez Martín, A. 2001, "Prevalencia de demencia y de sus subtipos principales en sujetos mayores de 65 años: efecto de la educación y ocupación: estudio Toledo", Medicina Clínica, vol. 116, no. 11, pp. 401-407. 141 10. ANEXOS Anexo I 143 ANEXO I. Cartas de aceptación de los trabajos pendientes de publicación Anexo II 145 ANEXO II. Factor de impacto de las revistas y áreas temáticas correspondientes a las publicaciones REVISTA ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA Editorial MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, PASEO DEL PRADO 18-20, MADRID, 28071, SPAIN ISSN: 1135-5727 Categoría Public, Environmental & Occupational Health YEAR IMPACT FACTOR QUARTILE RANK CATEGORY RANKING 5YR IMPACT FACTOR 2014 0,693 127/147 Q4 0,713 2015 0,606 139/153 Q4 0,832 2016 0,690 140/157 Q4 0,695 2017 0,635 147/157 Q4 0,814 2018 0,635 155/164 Q4 0,888 0,693 0,606 0,69 0,635 0,635 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2014 2015 2016 2017 2018 FACTOR DE IMPACTO Ana Cristina Gracia Rebled 146 REVISTA ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Editorial: ELSEVIER ISSN: 0211-139XE-ISSN:1578-1747 Categorías: Medicine: Medicine (miscellaneous) Medicine: Geriatrics and Gerontology Biochemistry, Genetics and Molecular Biology: Aging Indexada en: Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS y MEDLINE/PubMed YEAR CITESCORE HIGHEST PERCENTILE POSITION 2014 0,50 23% 76/98 2015 0,51 24% 75/99 2016 0,58 28% 69/96 2017 0,53 26% 139/189 2018 0,57 23% 156/205 0,5 0,51 0,58 0,53 0,57 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 2014 2015 2016 2017 2018 CITESCORE Anexo II 147 REVISTA: MATURITAS Editorial: ELSEVIER IRELAND LTD ISSN: 0378-5122 Categoría Geriatrics and Gerontology (Sciences) YEAR IMPACT FACTOR QUARTILE RANK CATEGORY RANKING 5YR IMPACT FACTOR 2014 2,942 22/50 Q2 2,973 2015 3,120 16/49 Q2 3,231 2016 3,255 13/49 Q2 3,279 2017 3,315 18/53 Q2 3,244 2018 3,654 16/53 Q2 3,571 Categoría Obstetrics and Gynecology (Sciences) YEAR IMPACT FACTOR QUARTILE RANK CATEGORY RANKING 5YR IMPACT FACTOR 2014 2,942 14/79 Q1 2,973 2015 3,120 11/80 Q1 3,231 2016 3,255 11/80 Q1 3,279 2017 3,315 12/82 Q1 3,244 2018 3,654 9/93 Q1 3,571 2,942 3,12 3,255 3,315 3,654 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 2014 2015 2016 2017 2018 FACTOR DE IMPACTO Ana Cristina Gracia Rebled 148 REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Editorial: ELSEVIER ISSN: 1888-9891 Categoría Psychiatry (Sciences) YEAR IMPACT FACTOR QUARTILE RANK CATEGORY RANKING 5YR IMPACT FACTOR 2014 1,622 69/133 Q3 1,340 2015 1,650 72/139 Q3 1,390 2016 2,227 74/142 Q3 1,833 2017 2,233 76/142 Q3 1,991 2018 2,927 62/146 Q2 2,462 Categoría Psychiatry (Social Sciences) YEAR IMPACT FACTOR QUARTILE RANK CATEGORY RANKING 5YR IMPACT FACTOR 2014 1,622 92/140 Q3 1,340 2015 1,650 94/142 Q3 1,390 2016 2,227 58/139 Q2 1,833 2017 2,233 58/142 Q2 1,991 2018 2,927 47/142 Q2 2,462 1,622 1,65 2,227 2,233 2,927 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 2014 2015 2016 2017 2018 FACTOR DE IMPACTO Anexo III 149 ANEXO III. Justificación de la contribución de la doctoranda Desde el primer momento y a lo largo de todo el proceso, la doctoranda ha tenido un papel activo en la elaboración de las publicaciones que forman parte de esta tesis, lo que ha sido aceptado por el resto de coautores de los trabajos al permitir su aparición en los primeros puestos de autoría, como reconocimiento a su trabajo e implicación. Cabe destacar que fue la doctoranda quien se propuso utilizar las herramientas estandarizadas de la Clasificación Nacional de Ocupaciones y de la Clasificación Internacional de Ocupaciones y se encargó de recodificar la variable ocupación recogida en la entrevista ZARADEMP según los criterios de dichas clasificaciones, así como su posterior agrupación en cuatro categorías (Cuello blanco, Cuello azul, Labores del hogar y Agricultores), lo que ha servido de base para realizar los análisis en tres de los cuatro artículos presentados. A continuación se detallan los trabajos presentados como tesis por compendio de publicaciones y la contribución de la doctoranda en cada uno de ellos, por tratarse todos ellos de trabajos en coautoría: Ocupación laboral y riesgo de deterioro cognitivo y demencia en personas mayores de 55 años: una revisión sistemática. En este trabajo, consistente en una revisión sistemática de la bibliografía, la contribución de la doctoranda se justifica por la propia revisión bibliográfica, ya que la doctoranda se encargó de la búsqueda inicial de artículos relevantes, de la selección de los estudios a incluir en el trabajo y de la clasificación de los estudios según su tipología epidemiológica, la realización de las tablas resumen, sintetizando las principales características de los estudios, variables analizadas, principales resultados y conclusiones. Todo ello a propuesta del resto de coautores, con participación activa en el análisis de los resultados, bajo la tutela de los directores de la Tesis, todos ellos con gran experiencia en investigación. Asimismo, tuvo una participación activa en la elaboración del manuscrito, encargándose de la redacción inicial del mismo y de las sucesivas versiones, incluida la preparación final del mismo, para su envío a la publicación elegida. A las versiones se fueron incluyendo las aportaciones del resto de autores. Para fomentar la implicación de la doctoranda en el trabajo, se consideró que debía figurar como autora de correspondencia, con participación activa en la elaboración y remisión de la respuesta a los revisores de la Revista Española de Salud Pública, siendo la autora designada para la correspondencia.