Coste del tratamiento farmacológico de los factores de riesgo cardiovascular en población diabética anciana según género (Estudio ESCADIANE)

Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 www.elsevier.es/appr Atención Primaria Práctica ORIGINAL Coste del tratamiento farmacológico de los factores de riesgo cardiovascular en población diabética anciana según género (Estudio ESCADIANE) Luis Ávila Lachicaa,∗, Javier Sangrós Gonzálezb, Antonio García Ruizc, Francisco Javier García-Soidánd, José Manuel Millaruelo Trilloe, Daniel Bordonaba Bosquefy Juan Martínez Candelag aUnidad de Gestión Clínica Vélez Norte, Vélez Málaga, Málaga, Espa˜ na bCentro de Salud Torrero la Paz, Zaragoza, Espa˜ na cCátedra de Economía de la Salud y URM, Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na dCentro de Salud de Porri˜ no, Pontevedra, Espa˜ na eCentro de Salud Torrero la Paz, Zaragoza, Espa˜ na fInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espa˜ na gCentro de Salud Mariano Yago, Yecla, Murcia, Espa˜ na información del artículo Historia del artículo: Recibido el 11 de enero de 2019 Aceptado el 22 de mayo de 2019 Palabras clave: Diabetes Ancianos Comorbilidad Factores de riesgo cardiovascular Coste r e s u m e n Objetivo: Estudiar el coste del tratamiento farmacológico utilizado para el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 > 65 a˜ nos y la prevalencia de complicaciones cardiovasculares en función del género. Dise˜ no: Estudio transversal, observacional, multicéntrico. Emplazamiento: Ámbito nacional. Participantes: Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 > 65 a˜ nos. Mediciones principales: Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y su coste en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Resultados: Se estudiaron 947 pacientes (53% mujeres) con una edad media de 76,2 ± 7,3 a˜ nos. El 14% habían sufrido un infarto agudo de miocardio (17,8% varones vs. 10,7% mujeres; p = 0,001), el 11,9% un accidente cerebrovascular (13,7% varones vs. 10,5% mujeres; p = ns), el 11,3% insuficiencia cardíaca (10,9% varones vs. 11,7% mujeres; p = ns) y el 9% enfermedad arterial periférica (12,1% varones vs. 6,3% mujeres; p = 0,001). El mayor coste en el tratamiento fue para los antidiabéticos orales (414,76 ± 210,18 D paciente/a˜ no), debido fundamentalmente a los inhibidores DPP-4 (49,9% del coste de los antidiabéticos), seguidos de la insulina basal (29,95%) y sin diferencias significativas entre género. El gasto anual de antihipertensivos por paciente/a˜ no fue mayor en mujeres que en varones (86,80 D ± 32,84 vs. 78,24 D ± 26,86; p = 0,0001). El de antiagregantes significativamente menor (20,87 D ± 7,25 en mujeres vs. 30,21 D ± 13,68; p = 0,0001). Conclusiones: Los antidiabéticos supusieron el mayor coste en el control de los factores de riesgo cardiovascular del paciente diabético > 65 a˜ nos, seguido de los hipotensores, hipolipemientes y por último los antiagregantes. Las mujeres presentaron mayor gasto en hipotensores y los hombres en antiagregantes. En varones, las complicaciones macrovasculares más frecuentes fueron infarto IAM, arritmias y ACV. Solo hubo diferencias con respecto al género para infarto. © 2019 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Ávila Lachica). https://doi.org/10.1016/j.appr.2019.10.001 2605-0730/© 2019 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 74 L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 Keywords: Diabetes Elderly Comorbidity Cardiovascular risk factors Cost Cost of cardiovascular risk factors treatment in elderly diabetic population based on gender (ESCADIANE Study) a b s t r a c t Aims: To study the cost of pharmacological treatment used for the control of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) > 65 years and the prevalence of cardiovascular complications according to gender. Design: Cross-sectional, observational, multicentric study. Location: National study. Participants: Patients with diabetes mellitus 2 > 65 years. Main measurements: prevalence of cardiovascular risk factors and their cost in patients with diabetes mellitus 2. Results: We studied 947 patients (53% females) with a mean age of 76.2 ± 7.3 years. 14% had suffered acute myocardial infarction (17.8% men vs. 10.7% women, p = .001), 11.9% had stroke (13.7% men vs. 10.5% women; p = ns), 11.3% heart failure (10.9% men vs. 11.7% women, p = ns) and 9% peripheral arterial disease (12.1% men vs. 6.3% women; p = .001). Oral antidiabetic drugs accounted for the highest cost (414.76 ± 210.18 D patient / year), mainly due to DPP-4 inhibitors (49.9% of the cost of antidiabetics), followed by basal insulin (29.95%) and without significant differences between gender. The annual expenditure of antihypertensive drugs per patient/year was higher in women than in men (86.80 ± 32.84 D vs. 78.24 D ± 26.86, p = 0.0001). The antiaggregants significantly lower in women (20.87 ± 7.25 D vs. D 30.21 ± 13.68, p = 0.0001). Conclusions: Antidiabetic drugs represented the highest cost in controlling cardiovascular risk factors in diabetic patients > 65 years of age, followed by hypotensives, hypolipements and antiaggregants. Women had higher spending on anti-hypertensives and men on antiaggregants. The most frequent macrovascular complications in men were AMI, arrhythmias and stroke. There were only gender differences for infarction. © 2019 Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye un serio problema de salud en la mayoría de los países occidentales y su prevalencia ha aumentado de manera continua en las últimas décadas, particularmente en los pacientes mayores de 65 a˜ nos1,2. Por este motivo, han aparecido diferentes guías clínicas y recomendaciones para el tratamiento y manejo de la DM2 en ancianos3,4,5. En Espa˜ na, la prevalencia de la DM2 en pacientes mayores de 65 a˜ nos según datos del estudio Di@betes6, se sitúa entre el 25 y el 35%, con diferencias en función del género y la edad. En pacientes entre 61 y 75 a˜ nos, la diabetes conocida afecta al 24,8% de los varones y al 18,7% de las mujeres. En mayores de 76 a˜ nos, la prevalencia de diabetes conocida es del 20,7% en varones y del 23,2% en mujeres. La diabetes es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular y el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con DM2 es más del doble que el descrito para la población general, por lo que el abordaje integral y el control de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes es tan importante como el control glucémico7. La consideración del género de los pacientes a la hora de valorar el manejo de las enfermedades, especialmente en el caso de la DM2 y las enfermedades cardiovasculares es un aspecto poco estudiado, a pesar de que hay trabajos que indican importantes diferencias8. Una revisión de la literatura muestra que en personas con DM29, los hombres tienen mejor perfil de riesgo cardiovascular en comparación con las mujeres y según un estudio reciente, las mujeres diabéticas tienen de tres a cinco veces mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares que las mujeres no diabéticas10, atenuando la diabetes las posibles ventajas de las mujeres respecto al menor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Otros estudios afirman que existe una interacción entre sexo y diabetes, mostrando que las mujeres con diabetes tenían un 19% más de riesgo de muerte total y reciben con menos frecuencia que los hombres fármacos para la prevención del riesgo cardiovascular, concluyendo que la diabetes está vinculada a un mayor incremento de la mortalidad en las mujeres que en los hombres11, aunque desde que tenemos la perspectiva de género esto está cambiando y en 2014 por primera vez desde 1984 murieron más hombres que mujeres en los Estados Unidos12. Esto refleja la existencia de desigualdades en el manejo del paciente y en el uso de regímenes terapéuticos en función del género13,14. Por otra parte, se ha objetivado, que los pacientes ancianos diabéticos tienen una elevada prevalencia de discapacidad, de muertes prematuras y de comorbilidades asociadas como la hipertensión, la enfermedad coronaria o la enfermedad cerebrovascular y además suelen estar politratados15. Esto implica un importante coste sanitario y se estima, a nivel mundial, que los costes derivados de la DM ascienden a 673.000 millones de dólares (un 12% del gasto sanitario total en 2015 en adultos)16. En Espa˜ na, la diabetes es una de las principales enfermedades crónicas, y sus costes sanitarios podrían suponer en torno a un 8,8% del gasto total del Sistema Nacional de Salud17, incluso estimándolos de manera conservadora. El estudio ESCADIANE dise˜ nado por el Grupo de Atención Primaria de la Sociedad Espa˜ nola de Diabetes, nos permitió conocer el grado de control glucémico de los paciente ancianos con DM2 en Espa˜ na y su relación con la capacidad funcional18. El objetivo principal de este estudio es analizar el coste del tratamiento farmacológico utilizado para el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 > 65 a˜ nos y la prevalencia de complicaciones cardiovasculares en función del género. Métodos Se trata de un estudio epidemiológico, observacional, transversal, multicéntrico, de ámbito nacional, financiado por el grupo de atención primaria y prediabetes de la Sociedad Espa˜ nola de Diabetes. Criterios de inclusión: pacientes con DM2 ≥ 65 a˜ nos que pertenecían al cupo de los médicos investigadores y cuya historia clínica L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 75 tenía los datos necesarios para cumplimentar el cuestionario de recogida de datos. Se adoptaron los criterios diagnósticos de la ADA del 201119: pacientes con síntomas cardinales de diabetes y una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, o glucemia basal ≥ 126 mg/dl o una hemoglobina glucosilada ≥ 6,5% o una glucemia en sangre dos horas después de la ingesta de 75 g de glucosa anhidra ≥ 200 mg/dl, en estos 3 últimos casos, confirmado con segunda analítica. Los participantes en el estudio debían firmar el consentimiento informado (o su representante legal) y no tenían que estar participando en ningún otro tipo de estudio epidemiológico. Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes < 65 a˜ nos, a los que no cumplían los criterios diagnósticos de DM2 según la ADA 2011 en el momento de iniciar la fase de reclutamiento del estudio, a pacientes en situación terminal y aquellos cuya historia clínica no aportaba los datos necesarios y suficientes para el estudio a juicio del comité evaluador. Los investigadores participantes eran médicos de Atención Primaria de las diferentes comunidades autónomas, distribuidos de forma proporcional a la población de cada comunidad autónoma de Espa˜ na. Finalmente participaron 82 investigadores que reclutaron un total de 947 pacientes. Los investigadores colaboraron de forma voluntaria y desinteresada y eran miembros del grupo de Atención Primaria de la Sociedad Espa˜ nola de Diabetes (SED) o médicos de Atención Primaria interesados en el manejo de la DM2. El estudio se desarrolló entre octubre del 2014 y abril del 2015. Para la selección de la muestra a cada médico investigador se le propuso seleccionar, de su consulta, doce pacientes. Con el fin de realizar el muestreo de forma aleatoria se proporcionó una secuencia de números aleatorios mediante la que se debían elegir 12 pacientes de un listado en el que figuraban todos los diabéticos conocidos > 65 a˜ nos, de la consulta de cada médico investigador. Para el cálculo del tama˜ no muestral se consideró la prevalencia de DM2 en pacientes mayores de 65 a˜ nos en Espa˜ na que, basándonos en el estudio [email protected]6, para un nivel de confianza del 95% se calculó que con una muestra de 939 pacientes se conseguiría una precisión entre el 2% y el 3%. Descripción de las variables del estudio Se recopilaron variables demográficas, antropométricas y clínicas como la edad (a˜ nos), sexo, peso (kg), talla (cm), índice de masa corporal (IMC) (kg/m2), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (mmHg), a˜ nos de evolución y fecha de diagnóstico de la DM2 y los datos de las siguientes variables analíticas: HbA1c (%), glucemia basal (mg/dl), perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos; [mg/dl]), perfil hepático, creatinina plasmática (mg/dl), filtrado glomerular estimado según la fórmula Modification of Diet in Renal Disease e índice albúmina/creatinina (mg/g). Se consideró hipertensión cuando el valor de la PAS era ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg y/o el paciente recibía tratamiento antihipertensivo. Se consideró hipercolesterolemia cuando el valor del CT era ≥ 200 mg/dl y/o el paciente recibía tratamiento hipolipemiante, e hipertrigliceridemia cuando la concentración de triglicéridos era > 200 mg/dl. Respecto a las complicaciones cardiovasculares, se recogió información de la historia clínica con diagnóstico confirmado y datado de cardiopatía isquémica (ángor pectoris o infarto de miocardio), enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, hipertrofia ventricular izquierda y arritmia cardíaca. También se recogieron complicaciones microvasculares tales como enfermedad renal, neuropatía y retinopatía. Por último, se analizó el tratamiento farmacológico que constaba en la historia clínica del paciente y que estaba relacionado con enfermedad cardiovascular o sus factores de riesgo: antidiabéticos, antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes y/o anticoagulantes. No se incluyeron aquellos que no suponían un coste asociado al sistema nacional de salud por no estar financiado el tratamiento como es tabaco y obesidad. Análisis de costes El análisis de costes se realizó bajo la perspectiva del sistema nacional de salud, analizando el coste que supone el tratamiento farmacológico de los principales factores de riesgo cardiovascular. Para el cálculo del coste se utilizó la base de datos del nomenclátor de productos farmacéuticos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad20. Para el cálculo de los costes, se recurrió a la dosis definida diaria de cada fármaco utilizado. Autorización del estudio El estudio fue calificado como un «Estudio Postautorización Observacional-Otros Dise˜ nos» (EPA-OD) por la Agencia Espa˜ nola del Medicamento, con el código: FJSDIA-2013-01 y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón. Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas, antropométricas y analíticas. Las variables continuas se han descrito mediante medidas de tendencia central (media y/o mediana), medidas de tendencia no central (cuartiles) y medidas de dispersión (desviación estándar); las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para la comparación de variables cuantitativas, si seguía una distribución normal se utilizaron pruebas paramétricas (prueba t-Student o ANOVA), en caso contrario se utilizaron pruebas no paramétricas (U de Mann Whitney o Prueba de Kruskal Wallis), todas ellas para muestras independientes. Para estudiar la relación entre variables cualitativas se estudiaron diferencias entre proporciones mediante prueba Chi-cuadrado (corrección de Yates cuando fue necesario). En caso de realizar comparaciones múltiples se aplicó el método de Bonferroni. Se tomó como nivel de significación p < 0,05. Para el estudio estadístico se utilizó el Software IBM SPSS Statistics v.23. Resultados Las características de la población estudiada se muestran en la tabla 1. La edad media de los pacientes fue 76,2 ± 7,3 a˜ nos, ligeramente superior en mujeres (76,8 ± 7,3 vs. 75,6 ± 7,2 a˜ nos; p = 0,012). La media de a˜ nos de evolución de la DM2 fue de 11,6 ± 7,9 a˜ nos, sin diferencias entre género. El 25% tenían más de 15 a˜ nos de evolución. El 75% de los pacientes tenía una HbA1c < 7,5%. Entre un 10% y un 14% de los pacientes tenían registrados episodios de hipoglucemias sintomáticas. Las mujeres presentaron niveles más elevados de colesterol total, HDL, LDL (p = 0,0001) y triglicéridos (p = 0,007). El IMC fue algo superior en las mujeres (29,82 vs. 29,10; p = 0,016), y la relación perímetro abdominal/estatura fue mayor en mujeres (0,641 ± 0,086 vs. 0,625 ± 0,069; p = 0,002). Las mujeres también presentaron mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensión (p = 0,0001). Las complicaciones macroy microvasculares de los pacientes en función del género están resumidas en la tabla 2. Las enfermedades cardiovasculares más frecuentes en varones, estaban presentes en el 40,4%. Un porcentaje más elevado de varones habían sufrido infarto agudo de miocardio (17,8 vs. 10,7% de las mujeres; p = 0,001) y enfermedad arterial periférica (12,1% varones vs. 6,3% mujeres; 76 L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 Tabla 1 Características demográficas y clínicas de la población estudiada Media (DE) Significación valor de p Variables Total N = 942 Hombres N = 442 (46,9%) Mujeres N = 500 (53,1%) Edad (a˜ nos) 76,2 (7,3) 75,6 (7,2) 76,8 (7,3) 0,012 IMC (kg/m2) 29,48 (4,61) 29,10 (3,97) 29,82 (5,1) 0,016 PAS (mmHg) 135,8 (15,5) 135,9 (15,1) 135,6 (15,9) 0,756 PAD (mmHg) 74,7 (9,9) 75,2 (9,7) 74,4 (10,1) 0,209 Glucemia basal (mg/dl) 137,1 (39,6) 138,7 (38,8) 135,7 (40,3) 0,256 HbA1c (%) 7,04 (1,15) 7,03 (1,13) 7,05 (1,18) 0,750 c Total (mg/dl) 173,7 (37,3) 164,3 (34,6) 181,9 (37,6) 0,0001 c LDL (mg/dl) 96,2 (31,4) 91,4 (30,1) 100,4 (31,9) 0,0001 c HDL (mg/dl) 51,2 (14,4) 47,5 (13,4) 54,3 (14,5) 0,0001 Triglicéridos (mg/dl) 139,2 (70,2) 132,6 (71,3) 145,1 (68,8) 0,007 Creatinina (mg/dl) 1,08 (3,3) 1,09 (0,5) 1,07 (4,5) 0,954 GOT (mg/dl) 21,1 (12,7) 22,0 (19,6) 20,3 (14,1) 0,073 GPT (mg/dl) 20,8 (16,1) 22,7 (19,6) 19,2 (12,1) 0,001 GGT (mg/dl) 36,4 (47,0) 43,6 (55,8) 30,2 (36,9) 0,000 Hemoglobina (mg/dl) 13,4 (1,7) 14,0 (1,7) 12,8 (1,5) 0,000 Hematocrito 40,0 (7,0) 41,3 (8,0) 38,8 (5,8) 0,000 Índice de Barthel 92,45 (17,5) 94,92 (15,4) 90,27 (18,9) 0,0001 HTA N (%) 731 (78,4) 316 (43,2) 415 (56,8) 0,0001 Hipercolesterolemia N (%) 545 (58,5) 231 (42,4) 314 (57,6) 0,0001 Hipertrigliceridemia N (%) 224 (24,0) 95 (42,5) 129 (57,5) 0,0001 Fumador N (%) 0,001 Habitual 62 (6,7) 49 (79,0) 13 (21,0) Exfumador 214 (23,0) 195 (91,1) 19 (6,0) No fumador 656 (70,4) 195 (29,7) 461 (70,3) c: colesterol; DE: desviación estándar; GGT: enzima gamma glutamil transpeptidasa; GOT: enzima aspartato aminotransferasa; GPT: enzima alanina aminotransferasa; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HDL: lipoproteína de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; LDL: lipoproteína de baja densidad; N: número total (porcentaje); PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. En negrita, diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. Tabla 2 Frecuencia de complicaciones macroy microvasculares en la población del estudio ESCADIANE, en función del género Población total Hombres Mujeres p N (%) (%) (%) Complicaciones macrovasculares 379 (40,4%) 202 (46,1%) 176 (35,5%) 0,0008 Infarto agudo de miocardio 131 (14,0%) 78 (17,8%) 53 (10,7%) 0,001 Accidente cerebrovascular 113 (12,0%) 60 (13,7%) 52 (10,5%) ns Insuficiencia cardíaca 106 (11,3%) 48 (10,9%) 58 (11,7%) ns Enf. arterial periférica 84 (9,0%) 53 (12,1%) 31 (6,30%) 0,001 Arritmia 130 (13,9%) 63 (14,4%) 67 (13,5%) ns Complicaciones microvasculares 275 (29,3%) 129 (29,4%) 146 (29,3%) 0,9747 Insuficiencia renal*168 (17,9%) 84 (19,1%) 84 (16,9%) ns Neuropatía diabética 58 (6,20%) 29 (6,60%) 29 (5,80%) ns Retinopatía diabética 111 (11,8%) 47 (10,7%) 64 (12,9%) ns (no proliferativa y/o proliferativa) *Insuficiencia renal definida como MDRD ≤ 45 ml/m/1,73 m2. ns: no significativo; p: nivel de significación. p = 0,001). Para las complicaciones microvasculares no hubo diferencias respecto al género. Respecto al coste de la medicación (tabla 3), los fármacos antidiabéticos fueron el grupo que suponían mayor coste: 414,76 D paciente/a˜ no, seguido de los hipotensores, hipolipemiantes y por último los antiagregantes. Las mujeres presentaron mayor gasto en hipotensores (p = 0,0001) y los hombres en antiagregantes (p = 0,0001). El coste medio anual de los antidiabéticos e hipolipemiantes fue muy similar tanto en hombres como en mujeres. Los fármacos utilizados y su distribución por género, se muestran en la tabla 4. Las mujeres utilizaron mayor número de fármacos que los hombres (7,75 ± 3,50 vs. 6,85 ± 3,51; p = 0,0001). El número medio de antidiabéticos utilizados fue similar en mujeres y en varones (1,29 ± 1,65 vs. 1,42 ± 2,04; p = 0,278), sin embargo para el tratamiento hipotensor fue mayor en mujeres (2,05 ± 1,72 vs. 1,86 ± 2,00; p = 0,125), con una media de 1,95 ± 1,86. Las mujeres emplearon más diuréticos y los hombres más alfabloqueantes. El hipolipemiante más usado fue atorvastatina, sin diferencias en el género. Los antiagregantes como ácido acetilsalicílico se utilizaron más en varones (38,7% vs. 30,4%; p< 0,021) siendo el coste de 6,77 D /a˜ no en los hombres y 5,31 D /a˜ no en mujeres. El porcentaje del consumo total correspondiente a cada familia de fármacos antidiabéticos se muestra en la figura 1. La metformina fue el antidiabético más utilizado en ambos grupos (70,0%), seguido de inhibidores DPP-4 (28,3%). Utilizaron insulina el 27,0% de los pacientes, la más utilizada la glargina en ambos grupos. Discusión Comparación con otros estudios En un estudio realizado recientemente en una muestra representativa de la población diabética anciana de nuestro país, incluyendo más de novecientos pacientes distribuidos de forma homogénea entre las distintas comunidades autónomas, la prevalencia de las complicaciones cardiovasculares es elevada18. Aproximadamente un tercio de los ancianos con DM2 padecen enfermedad macrovascular y de manera semejante a otros estudios L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 77 Tabla 3 Coste medio por paciente/a˜ no y coste anual total, de los principales grupos de fármacos utilizados para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular Fármaco Total Hombres Mujeres p Antidiabéticos Coste medio/ paciente (DE) 414,76 (210,18) 357,85 (202,20) 224,62 (217,54) 0,2164 Coste anual total (D ) 390.290 178.923 211.368 Hipotensores Coste medio/ paciente (DE) 82,79 (29,93) 78,25 (26,86) 86,80 (32,84) 0,0001 Coste anual total (D ) 77.907 34.507 43.400 Hipolipemiantes Coste medio/ paciente (DE) 64,32 (22,24) 68,08 (22,15) 61,01 (22,32) 0,8418 Coste anual total (D ) 60.529 30.023 30.505 Antiagregantes Coste medio/paciente (DE) 25,25 (10,27) 30,21 (13,68) 20,87 (7,25) 0,0001 Coste anual total (D ) 23.757 13.322 10.435 DE: desviación estándar; p: nivel de significación; D : euros. Tabla 4 Coste anual y porcentaje de consumo de los diferentes tipos de fármacos utilizados para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular en hombres y mujeres Fármaco Coste anual p/a˜ no (D ) Total N (%) Hombres N (%) Mujeres N (%) p Antidiabéticos 1387 442 (47,22) 500 (52,78) ns Biguanidas Metformina 1000 mg, 50 cp 36,50 659 320 (48,6) 339 (51,4) ns Inhibidores DPP-4 729,35 267 123 (46,1) 144 (53,9) ns Sulfonilureas Gliclazida 60 mg, 60 cp 136,02 153 76 (50,0) 76 (50,0) ns Inhibidores. ˛-glucosidasa Acarbosa 100 mg, 100 cp 167,54 4 1 (25) 3 (75) ns Inhibidores SGLT2 Dapagliflozina 10 mg, 28 cp 674,99 6 5 (83,3) 1 (16,7) ns Análogos GLP1 Liraglutida 3 ml, 1,2 mg/día 1680,95 15 7 (46,7) 8 (53,3) ns Insulina Basal (glargina 40 U/d) Rápida (actrapid 15 U/d) Mezcla 759,10 137,67 255 (27,0) 154 (16,35) 28 (2,01) 74 (7,86) 110 (43,1) 66 (42,9) 11 (39,3) 33 (44,6) 145 (56,9) 88 (57,1) 17 (60,7) 41 (55,4) ns ns ns ns Antihipertensivos 414 (43,6) 528 (56,4) 0,000 Diuréticos HCT 25 mg, 28 cp Furosemida 40 mg, 30 cp 30,50 27,38 191 362 71 (37,2) 146 (40,3) 120 (62,88) 216 (59,7) 0,002 0,003 Antagonistas del calcio Amlodipino 10 mg, 30 cp 30,42 266 119 (44,7) 147 (55,3) ns IECA 20,99 323 145 (44,9) 178 (55,1) ns ARA-II 108,72 322 138 (42,9) 184 (57,1) ns Betabloqueantes Carvedilol 6,25 mg 28, cp 32,59 223 106 (47,5) 117 (52,5) ns Alfabloqueantes Doxazosina 4 mg, 28 cp ˜ newline 94,77 53 34 (64,2) 19 (35,8) 0,009 Antiagregantes 263 (52,0) 243 (48,0) ns Clopidogrel 75 mg, 28 cp 274,27 56 33 (58,9) 23 (41,1) ns Acenocumarol 21,26 127 59 (46,5) 68 (53,5) ns Hipolipemiantes 678 322 (47,5) 356 (52,5) ns Estatinas Atorvastatina 20 mg, 28 cp Simvastatina 40 mg, 28 cp 120,6 28,29 357 351 284 (46,7) 324 (53,3) ns Fibratos 66,43 45 24 (53,3) 21 (46,7) ns Ezetimiba 670,17 25 14 (56,0) 11 (44) ns AAS: ácido acetilsalicílico; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cp: comprimidos; HCT: hidroclorotiazidas; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ns: no significativo; p/a˜ no: persona/a˜ no. En negrita, diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de hombres y el de mujeres. espa˜ noles21–23, la principal complicación es la cardiopatía isquémica (13,9%), seguida de la enfermedad cerebrovascular (11,9%) y de la enfermedad arterial periférica (9,0%), sin embargo, la prevalencia de enfermedad macrovascular en Espa˜ na es inferior que en otros países occidentales como Estados Unidos24, Alemania25, o Francia26, incluso en cohortes con edades más jóvenes. Pese a que estudios de costes en Espa˜ na hay muchos y de muy buena calidad, ninguno conocido analiza el coste del tratamiento de los factores de riesgo en población anciana con diabetes, todos están hechos en población general con diabetes. Tampoco conocemos ningún trabajo que compare el tratamiento en función del género en este tipo de población. En el estudio realizado, la enfermedad macrovascular, particularmente el infarto de miocardio y la enfermedad arterial periférica, afecta en mayor medida a los hombres y podría estar asociado a la mayor prevalencia de hábitos tóxicos como el tabaquismo, probablemente relacionados con el modelo de sociedad que vivieron estos pacientes en su juventud. Esta mayor prevalencia de 78 L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 metformina 49% iDPP-4 20% gliclazida 11% acarbosa 0% dapagliflozina 0% liraglutide 1% insulina basal 17% insulina rápida 2% PORCENTAJES Figura 1. Consumo de fármacos antidiabéticos. enfermedad cardiovascular en los hombres discrepa con lo descrito en otros trabajos27, que se˜ nalan cifras superiores de patología macrovascular en las mujeres. La mortalidad cardiovascular tradicionalmente también ha sido superior en las mujeres hasta el a˜ no 2014, que tomamos conciencia de las características diferenciales de presentación en la mujer y por primera vez murieron más hombres que mujeres12. En las complicaciones microvasculares, por el contrario, no se objetivan diferencias significativas entre géneros y estas afectan prácticamente a la mitad de los pacientes estudiados. Con respecto al control de los factores de riesgo cardiovascular, los resultados del estudio demuestran que existen diferencias significativas entre géneros. Las mujeres tenían un peor control de la hipertensión, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Este hecho ha sido se˜ nalado sistemáticamente en otros estudios realizados en Espa˜ na y en otros países28,29, y se ha asociado a un menor tratamiento farmacológico de estos factores de riesgo cardiovascular en las mujeres30, aunque en nuestro estudio las mujeres utilizan un mayor número de fármacos que los hombres a expensas de hipotensores pero no de otros fármacos. De hecho, en nuestro estudio, pese a que las mujeres presentaron un peor perfil lipídico que los hombres, el tratamiento hipolipemiante no se modificó ni se produjo un incremento del gasto sanitario en estos fármacos con respecto a los varones. En el caso de la hipertensión, los resultados sugieren que la situación en Espa˜ na es bien distinta, ya que este factor de riesgo permanece mal controlado en mujeres a pesar de que emplean más fármacos hipotensores, particularmente diuréticos, suponiendo mayor gasto sanitario que en los hombres. Este aspecto ya ha sido descrito en otros estudios que lo relacionan con un dimorfismo dependiente de la edad y/o las hormonas sexuales que hace que las mujeres posmenopáusicas presenten más sensibilidad a la sal que los varones de la misma edad27, y el déficit estrogénico observado en estas mujeres se relaciona con una mayor actividad simpática, una sobreexpresión de los receptores AT1, un aumento del factor hipertensivo paratiroideo y una menor respuesta a los betabloqueantes, lo que podría explicar la mayor dificultad en el control de este factor de riesgo31. Otro aspecto relevante de los resultados obtenidos es el control exhaustivo de los niveles de HbA1c de los pacientes ancianos con DM2, tanto en hombres como en mujeres. Estos datos nos inducen a pensar que los pacientes ancianos son tratados para conseguir unos objetivos glucémicos similares a la población diabética general y nos alertan sobre el riesgo potencial de hipoglucemias. Según las guías clínicas y consensos actuales, los objetivos de tratamiento de estos pacientes deberían evitar el control glucémico estricto, pues se asocia a mayor riesgo de hipoglucemias32. Barrot de la Puente en un reciente estudio sobre el grado de control de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos ancianos21 y basado en información recogida de la base de datos de la historia clínica informatizada de Catalu˜ na, muestra unas cifras de HbA1c similares a las de nuestro estudio. Este exceso de control se ha constatado también en otros estudios internacionales33 y nos deben hacer reflexionar acerca de los objetivos de control glucémico en los pacientes ancianos de nuestro país y valorar la posibilidad de que los estemos sobretratando, lo que además de producir efectos no deseados, podría suponer un incremento del gasto farmacéutico de forma innecesaria. De hecho, en el análisis de costes, el mayor porcentaje del gasto en fármacos corresponde a los antidiabéticos orales, lo que confirma el alto coste económico asociado a la DM2 se˜ nalado en otros estudios de nuestro ámbito34. Los tratamientos combinados y la aparición de algunos fármacos de alto coste como los GLP-1, hacen que el gasto en el control de la glucemia haya aumentado notablemente respecto a lo se˜ nalado en otros estudios y sea cinco veces superior al coste económico realizado para el control de la hipertensión en nuestro estudio y casi 10 veces el gasto de los hipolipemiantes, sobre todo en estatinas. Este coste también puede verse incrementado por el control tan estricto de la glucemia que presentan los pacientes mayores de 65 a˜ nos, pese a las recomendaciones de las principales guías de tratamiento que ya hemos comentado. La aparición de nuevos fármacos podría ayudarnos a conseguir objetivos glucémicos con menos efectos secundarios y por lo tanto a plantear nuevas estrategias terapéuticas. Los resultados muestran que todavía hay muchos aspectos mejorables para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. El tratamiento y control de la hipertensión y los niveles lipídicos sigue siendo un reto, particularmente en las mujeres en las que además no está claro el papel de la antiagregación14,29. El presente trabajo presenta las limitaciones propias de los estudios transversales por lo que no se pueden establecer asociaciones causales o conclusiones sobre las tendencias en el tratamiento, y el dise˜ no retrospectivo está sujeto a sesgos relativos a la falta de registro de datos para algunas de las variables estudiadas. Sin embargo, el tama˜ no de la muestra estudiada y el método de elección de la misma, con investigadores distribuidos por toda Espa˜ na con una metodología homogénea, pues todos los investigadores eran médicos de Atención Primaria con similar formación y especial interés en el tema de la diabetes y con el empleo de series de números aleatorios para la elección de los pacientes nos hacen pensar que los resultados obtenidos son representativos de la situación actual en nuestro país, aunque pudiera existir un sesgo debido al especial interés de estos profesionales en el tema de diabetes y así mismo, podría existir también un riesgo de falta de representatividad de la muestra por la proporcionalidad al tama˜ no muestral que podría diferir de la representatividad real, aunque las diferencias se verán L. Ávila Lachica et al. / Aten Prim Pract. 2019;1(5):73–79 79 disminuidas porque las autonomías con más prevalencia de diabetes son también las más representadas en el estudio. La falta de información sobre la dispensación de medicamentos, dosificación y adherencia al tratamiento limita la especulación sobre las diferencias del papel del tratamiento en el control de los factores de riesgo cardiovascular, aunque en general, las mujeres suelen ser más cumplidoras que los hombres. Conclusiones Los fármacos antidiabéticos fueron el grupo que supusieron mayor coste en el control de los factores de riesgo cardiovascular del paciente diabético mayor de 65 a˜ nos, seguido de los hipotensores, hipolipemientes y por último los antiagregantes. Las mujeres presentaron mayor gasto en hipotensores y los hombres en antiagregantes. La metformina fue el antidiabético más utilizado en ambos grupos (70,0%), seguido de inhibidores DPP-4 (28,3%). Las mujeres utilizaron mayor número de fármacos que los hombres, aunque el número medio de antidiabéticos utilizados fue similar. En varones, las complicaciones macrovasculares más frecuentes fueron infarto agudo de miocardio, arritmias, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Sin embargo solo hubo diferencias con respecto al género para infarto y enfermedad arterial periférica. En las mujeres las complicaciones macrovasculares más frecuentes fueron arrtimias, seguido de insuficiencia cardíaca, sin diferencias con respecto a los varones. No hubo en cuanto al género para complicaciones microvasculares. Financiación Estudio financiado por el grupo de atención primaria y prediabetes de la Sociedad Espa˜ nola de Diabetes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Portal Estadístico del SNS - Información y Estadísticas de las Comunidades Autónomas [Internet]. 2017 [consultado 6 Nov 2017]. 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