Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico

An. Sist. Sanit. Navar. 2020, Vol. 43, Nº 3, septiembre-diciembre 423 An. Sist. Sanit. Navar. 2020; 43 (3): 423-427 NOTAS CLÍNICAS0 Abiotrophia defectiva, una causa infrecuente de ictus cardioembólico Abiotrophia defectiva, an infrequent cause of cardioembolic stroke https://doi.org/10.23938/ASSN.0881 A. López-Bravo1,2, M. Marín-Gracia2,3, A. Viloria-Alebesque2,4, C. Pérez-Lázaro2,3, S. Santos-Lasaosa2,3 RESUMEN Abiotrophia defectiva supone una causa poco frecuente de endocarditis con una elevada tasa de embolización en comparación con otras endocarditis por estreptococo. Las complicaciones neurológicas pueden presentarse en el 20-40% de los casos, destacando aneurismas intracraneales y hemorragias subaracnoideas. Su aislamiento en el sistema nervioso central (SNC) es extremadamente raro y en la mayoría de los casos se asocia a procedimientos neuroquirúrgicos previos. Presentamos el caso de una paciente de 51 años que sufrió un ictus isquémico como complicación de una endocarditis por A. defectiva y se revisan los casos de infecciones del SNC causadas por dicho microorganismo. La relevancia del caso radica en su singularidad, debido a la ausencia de enfermedad valvular previa en la paciente y sin historia reciente de procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas. Palabras clave. Abiotrophia defectiva. Sistema nervioso central. Endocarditis infecciosa. ABSTRACT Abiotrophia defectiva is a rare cause of endocarditis with a high embolization rate compared to other streptococcal endocarditis. Neurological complications may occur in 20-40% of cases, and include intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Its isolation in the central nervous system (CNS) is extremely rare and is associated with previous neurosurgical procedures. We present the case of a 51-year-old patient who suffered an ischemic stroke as a complication of A. defectiva endocarditis, and the cases of CNS infections caused by this microorganism are reviewed. The relevance of the case lies in its singular character, due to the absence of previous valve disease in the patient without a recent history of invasive procedures or surgical interventions. Keywords. Abiotrophia defectiva. Central nervous system. Infectious endocarditis. 1. Sección de Neurología. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. 2. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (GIIS070). Zaragoza. 3. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 4. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. Recepción: 19/04/2020 Aceptación provisional: 09/06/2020 Aceptación definitiva: 15/07/20200 Correspondencia: Alba López Bravo Sección de Neurología Hospital Reina Sofía Ctra. de Tarazona, Km 4 31500 Tudela (Navarra) España E-mail: [email protected] A. López-Bravo y otros 424 An. Sist. Sanit. Navar. 2020, Vol. 43, Nº 3, septiembre-diciembre INTRODUCCIÓN Abiotrophia defectiva es un coco Gram positivo, anaerobio facultativo, previamente incluido en el grupo de estreptococos nutricionalmente variables; forma parte de la flora de la mucosa oral, gastrointestinal y genital1, pero puede convertirse en agente patógeno al acceder al torrente sanguíneo. Es responsable de aproximadamente el 5-6% de los casos de endocarditis infecciosa (EI), un 90% de los cuales corresponden a pacientes con afecciones valvulares previas2. Debido a su alta tasa de embolización, A. defectiva tiene una elevada mortalidad en comparación con otras endocarditis por estreptococo2. Ha sido descrita como el agente causante de infecciones osteoarticulares, queratitis, endoftalmitis, y procesos intraabdominales3-4. La afectación del sistema nervioso central (SNC) por A. defectiva es infrecuente y se asocia en la mayoría de los casos a la realización de procedimientos neuroquirúrgicos previos5. Se presenta el caso de una paciente sana que sin haberse sometido a ningún procedimiento invasivo, sufrió un ictus isquémico como complicación de una endocarditis por A. defectiva sobre válvula nativa. CASO CLÍNICO Mujer de 51 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. Acudió a nuestro centro por cuadro de tres días de evolución de alteración para la emisión del lenguaje. En la exploración neurológica presentaba dificultad para la nominación, así como para la comprensión de órdenes complejas. En el examen físico se detectó un soplo sistólico en foco mitral de intensidad V/VI con irradiación a axila. La tomografía computarizada (TC) cerebral mostró hipodensidad parietal izquierda compatible con ictus agudo. Dos días después presentó pico febril de 38 ºC y molestias en región lumbar con intenso dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares. La resonancia magnética (RM) cerebral (Fig. 1) confirmó el infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral media izquierda. En el ecocardiograma transesofágico se visualizaban vegetaciones en ambos velos de la válvula mitral e insuficiencia mitral severa (Fig. 2). Persistía dolor insidioso en región lumbar y dificultad para la deambulación, por lo que se realizó RM de columna lumbar, observándose lesiones hipointensas en T1 en espacios intervertebrales L2-L3 y L5-S1 compatibles con espondilodiscitis. Tras aislarse A. defectiva en hemocultivo se inició tratamiento intravenoso con penicilina G acuosa (3.000.000 UI cada 4 h) y gentamicina (180 mg cada 24 h), con buena evolución neurológica, hasta la recuperación completa. Debido a los hallazgos ecocardiográficos, fue trasladada a un centro de referencia en cirugía cardíaca, donde se llevó a cabo una cirugía de reemplazo valvular mitral mediante tejido biológico. En la actualidad realiza seguimientos cardiológicos rutinarios, con una evolución satisfactoria. DISCUSIÓN A. defectiva supone una causa poco frecuente y grave de endocarditis que puede presentar complicaciones neurológicas en el 20-40% de los casos6, habiéndose descrito ocho casos en la literatura5-11 (Tabla 1). Se han publicado dos casos de hemorragia subaracnoidea secundaria a EI por A. defectiva, uno de ellos tras rotura de aneurisma intracraneal en la arteria cerebral media7 y otro que cursó, además, con hemorragia intraventricular e hidrocefalia8. Se han descrito tres casos de aneurisma intracraneal, uno causante de la hemorragia subaracnoidea ya comentada7 y otros dos acompañados de infarto cerebral6, en los que son los únicos casos publicados de ictus isquémico a consecuencia de la infección por A. defectiva, como en el caso de nuestra paciente. Otras complicaciones como los abscesos cerebrales son menos frecuentes, con un único caso publicado en un paciente inmunodeprimido9. También puede originar infecciones del SNC, habitualmente tras la realización de procedimientos intervencionistas y quirúrgicos, como los tres casos de meningitis tras mielografía guiada por TC10, anestesia raquídea11 y tratamiento endovascular de un aneurisma cerebral5. Se han publicado ABIOTROPHIA DEFECTIVA, UNA CAUSA INFRECUENTE DE ICTUS CARDIOEMBÓLICO An. Sist. Sanit. Navar. 2020, Vol. 43, Nº 3, septiembre-diciembre 425 dos casos de embolismo séptico intracraneal por A. defectiva tras procedimientos dentales recientes, en los que fue necesario el estudio angiográfico para la detección y diagnóstico de aneurisma intracraneal6. Únicamente se han publicado dos casos en los que los pacientes no habían sido sometidos a ningún procedimiento previo7,8, al igual que en el caso actual. El aislamiento del género Abiotrophia en medios de cultivo puede ser difícil, y su crecimiento lento puede dificultar su identificación si se descartan los hemocultivos de forma precoz, ya que A. defectiva se incluye entre los patógenos causantes de endocarditis con hemocultivos negativos. En nuestro caso la bacteria creció en el primer hemocultivo realizado. En relación al tratamiento, se ha demostrado un efecto sinérgico del tratamiento antibiótico entre agentes β lactámicos y aminoglicósidos12. Algunos estudios hacen referencia a una alta resistencia a penicilina, manteniendo buena susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generación y vancomicina12. Presentamos un caso clínico excepcional, como consecuencia de una infección por A.defectiva en una paciente sin afecciones valvulares previas y sin historia reciente de procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas. Debido a su alta tasa de embolización y las complicaciones neurológicas descritas en la literatura, creemos que es necesario recomendar un estudio de Figura 1. Resonancia magnética cerebral. Área de hiperintensidad parietal izquierda en secuencias T2(A) y Flair (B). Restricción a la difusión en secuencias DWI (diffusion-weighted imaging) (C). Figura 2. Ecocardiograma transesofágico, a nivel medioesofágico. Vegetación en velo posterior de válvula mitral (flechas). A. Corte a 45 grados. B. Corte a 90 grados. A A B B C A. López-Bravo y otros 426 An. Sist. Sanit. Navar. 2020, Vol. 43, Nº 3, septiembre-diciembre Tabla 1. Características clínicas de pacientes con complicaciones neurológicas por Abiotrofia defectiva publicadas en la bibliografía Autor Año Edad, sexo Procedimientos previos Síntomas Resultado de exámenes complementarios del SNC Tratamiento Evolución Meningitis Cerceo y col5 2004 53, mujer Clipaje de aneurisma cerebral - Desorientación LCR 630 l/mm3 (78% PMN) ↑ Proteínas 190 mg/dL ↑ Glucosa 53 mg/dL ↓ RM Lesiones cavitadas (28 días) Penicilina Gentamicina Estabilidad clínica Schlegel y col10 1999 49, mujer Mielografía-TC - Fiebre - Cefalea LCR 320 l/mm3 (90% PMN) ↑ Proteínas 55 mg/dL↑ Glucosa 30 mg/dL ↓ (10 días) Vancomicina Fosfomicina (10 días) Cefixina Rifampicina Estabilidad clínica Tena y col11 2013 64, varón Anestesia raquídea - Fiebre - Cefalea - Dolor lumbar LCR 345 l/mm3 (70% PMN) ↑ Proteínas 234 mg/dL ↑ Glucosa 15 mg/dL ↓ Positivo para A. defectiva (10 días) Ceftriaxona Vancomicina Ampicilina Mejoría clínica Absceso cerebral Zenone y col9 2003 66, varón Inmunosupresión - Fiebre - Confusión LCR Normal RM Lesiones cavitadas Biopsia cerebral (10 días) Amoxicilina Rifampicina (25 días) Clindamicina Mejoría clínica y radiológica Hemorragia subaracnoidea Yang y col7 2010 60, varón No - Fiebre - Cefalea - Mareo AngioTC Aneurisma intracraneal HSA (6 semanas) Penicilina Gentamincina Mejoría clínica y radiológica Kohok y col8 2011 89, mujer No - Fiebre - Alteración nivel de consciencia TC HSA Hidrocefalia (28 días) Penicilina G Gentamicina Exitus Ictus isquémico Rhodes y col6 2016 50, varón Extracción dental - Afasia - Déficit motor TC Infarto cortical Angiografía cerebral Aneurisma intracraneal (6 semanas) Gentamicina Vancomicina Estabilidad clínica Rhodes y col6 2016 25, mujer Extracción dental - Afasia TC cerebral Infarto temporoparietal Angiografía cerebral Aneurisma intracraneal (6 semanas) Ceftriaxona Rifampicina (2 semanas) Gentamicina Estabilidad clínica Resección aneurismática SNC: sistema nervioso central; LCR: líquido cefalorraquídeo; l/mm3: leucocitos por mm3; PMN: polimorfonucleares;. RM: resonancia magnética; TC: tomografía computerizada; HSA: hemorragia subaracnoidea. Estrategia de búsqueda en Medline-PubMed, sin límite temporal: (“abiotrophia”[All Fields] OR “abiotrophia defectiva”[All Fields]) AND (“nervous system”[MeSH Terms] OR (“nervous”[All Fields] AND “system”[All Fields]) OR “nervous system”[All Fields]). ABIOTROPHIA DEFECTIVA, UNA CAUSA INFRECUENTE DE ICTUS CARDIOEMBÓLICO An. Sist. Sanit. Navar. 2020, Vol. 43, Nº 3, septiembre-diciembre 427 neuroimagen del SNC con secuencias vasculares, en aquellos pacientes en los que se detecte una endocarditis por A. defectiva y resaltamos la importancia de un tratamiento precoz para evitar consecuencias neurológicas potencialmente mortales. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramos JN, dos saNtos Ls, VidaL Lm, PeReiRa Pm, saLgado aa, FoRtes CQ et al. A case report and literature overview: Abiotrophia defectiva aortic valve endocarditis in developing countries. Infection 2014; 42: 579-584. https:// doi.org/10.1007/s15010-014-0595-3 2. 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