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Nutrición, suplementación y deficiencias en el embarazo. Anemia ferropénica. Nutrition, supplementation and pregnancy deficiencies. Iron deficiency anemia. Autor: Laura Visanzay García. Tutora: Raquel Moreno Loshuertos. Área: Bioquímica y Biología Molecular. Fecha: 16/06/2020 Trabajo Fin De Grado RESUMEN La alimentación tiene una gran importancia en la población general y en la mujer gestante, en particular, y debe estar presente de forma adecuada. Muchas mujeres embarazadas no tienen conocimientos suficientes acerca de una correcta ingesta dietética durante esta etapa. La educación nutricional es importante para conseguir que estas mujeres tengan un grado de conocimiento adecuado sobre la alimentación para que el desarrollo fetal sea favorable. Deben conocer los alimentos que pueden consumir durante el embarazo, así como los que deben limitar como, por ejemplo la cafeína, los pescados grasos o los azúcares, entre otros. Una ingesta dietética suficiente evitaría deficiencias nutricionales que, en consecuencia, pueden ocasionar problemas en la salud del feto, como bajo peso al nacer, malformaciones o parto prematuro, entre otros. En ocasiones no se puede cumplir con los requerimientos diarios de todos los nutrientes, por lo que existe la posibilidad de conseguirlos mediante suplementación. Para todo ello, es importante la intervención de un dietista-nutricionista que consiga facilitar información a la madre sobre la alimentación antes y durante el embarazo, y también durante el período de lactancia. De esta manera, la mujer gestante será consciente de la importancia de la alimentación, y logrará una salud favorable tanto para ella como para el bebé. ÍNDICE 1. LISTADO DE ABREVIATURAS…………………………………………………… 4 2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………….. 5 3. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………. 6 3.1 Conocimientos y educación nutricional en mujeres embarazadas……………….. 6 3.2 Requerimientos nutricionales en el embarazo y aumento de peso gestacional……8 3.3 Hábitos alimentarios y recomendaciones nutricionales en el embarazo………….10 3.3.1 Ingesta de fruta y verduras………………………………………………..13 3.3.2 Consumo de cafeína y alcohol…………………………………………....13 3.3.3 Consumo de fructosa……………………………………………………..14 4. OBJETIVOS……………………………………………………………………….......15 5. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………...15 6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………16 6.1 Deficiencias nutricionales y suplementación en el embarazo……………………..16 6.1.1 Vitaminas………………………………………………………………… 16 6.1.2 Minerales………………………………………………………………….18 6.2 Anemia ferropénica……………………………………………………………….. 20 6.3 Exposición al mercurio en la gestación……………………………………………23 6.4 Papel del dietista-nutricionista en la etapa preconcepcional……………………… 24 7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………….. 26 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… 27 4 1. LISTADO DE ABREVIATURAS. NEC:Educación y el asesoramiento sobre nutrición. LWG:Bajo peso al nacer. GWG:Aumento de peso gestacional. AECOSAN:Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición. HO-1: Hemooxigenasa 1. IMC: Índice de masa corporal. IDR: Ingesta diaria recomendada. OMS: Organización Mundial de la Salud. DNT: Defectos del tubo neural. Hb: Hemoglobina. PCB: Compuestos tóxicos persistentes. FDA: Food and Drug Administration. AESAN: Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. 5 2. JUSTIFICACIÓN. La alimentación representa un papel fundamental en el desarrollo del futuro bebé durante la etapa de gestación, y también durante la lactancia (1). El embarazo constituye un período de riesgo crítico para las mujeres, ya que se ha asociado con una reducción de la ingesta, de la actividad física y también de la calidad del sueño (2). La ingesta dietética de las mujeres embarazadas tiene que ser adecuada, y no debe ser insuficiente, ya que esto puede desencadenar futuros problemas en el desarrollo fetal, y un mayor riesgo de enfermedades a largo plazo como diabetes, tanto en la madre como en el bebé (2). El objetivo de una adecuada nutrición en la gestante, es mantener una salud favorable de la misma, incrementar la calidad de vida y disminuir las probabilidades de morbimortalidad materna e infantil. Se deben tener en cuenta aspectos como la edad de la gestante, su índice de masa corporal (IMC), volumen y composición sanguínea y aspectos gastrointestinales (1). Uno de los principales problemas de salud en consecuencia de una mala nutrición en la gestante, es el bajo peso al nacer (LowBirthWeight, LBW). Se ha asociado a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad infantil (3). También es importante una ganancia de peso adecuada durante el embarazo, para evitar posibles complicaciones futuras (4). Por lo tanto, es importante asegurar una ingesta energética suficiente, y un aporte adecuado de macronutrientes, y micronutrientes, y evitar posibles deficiencias para un desarrollo óptimo, así como una salud materna adecuada (1). Para llevar a cabo una nutrición adecuada, el papel de un dietista-nutricionista sería fundamental. Se ha demostrado que intervenciones nutricionales durante el período preconcepcional son efectivas en cuanto al comportamiento alimentario por parte de la madre. Se ha propuesto (5) el planteamiento de una intervención dietética por parte del dietistanutricionista en el período preconcepcional de mujeres en edad fértil o con intenciones de embarazo, existiendo la posibilidad de continuar dicha intervención durante el embarazo y lactancia. 6 3. INTRODUCCIÓN 3.1 Conocimientos y educación nutricional en mujeres embarazadas. La dieta constituye un factor de gran importancia en la población a lo largo de la vida, comenzando ya durante la gestación. La mayoría de las condiciones que se generan en la vida adulta, se originan en la vida fetal. Por lo tanto, una alta calidad de nuestra dieta, junto con una adecuada ingesta de macro y micronutrientes durante el período de gestación, puede tener una gran influencia en la salud de la madre y en consecuencia, en la del niño. (6) No podemos considerar que las mujeres embarazadas de todo el mundo pertenezcan a un solo grupo, sino que se debe tratar específicamente cada caso. Las mujeres de sociedades desarrolladas que poseen una nutrición adecuada, pueden tener diferentes necesidades durante el embarazo, si las comparamos con las mujeres de sociedades en vía de desarrollo. Es decir, las recomendaciones durante el embarazo son específicas, debido a diferencias metabólicas y estilos de vida, entre otros. (4) Sin embargo, algunos estudios, utilizando cuestionarios para evaluar los conocimientos sobre alimentación tanto en mujeres embarazadas como en médicos (ver tabla 1), indican (7) que las mujeres embarazadas, a pesar de tener pautas nutricionales que guíen su comportamiento dietético y una biodisponibilidad de alimentación saludable específica para ellas, no suelen cumplir con las recomendaciones. Tabla 1. Puntuación media y proporción de respuestas correctas para la guía de nutrición del embarazo, evaluada en mujeres embarazadas y médicos. Conocimiento Guía de nutrición Puntuación media±S.D. Mujer 34.5±11.0 Clínicos 42.8±8.2 Valor p* <0.001 Buen conocimiento ≥80% Necesidad de consumo de ácido fólico. La suplementación de ácido fólico previene la espina bífida. Abstenerse de alcohol. Individuos con mayor riesgo de infecciones transmitidas por alimentos: Mujeres embarazadas Niño no nacido 95% 84% 97% 90% 84% 99% 97% 99% 95% 91% 0.111 0.001 0.352 0.158 0.141 Alimentos con alto riesgo de Listeria: Embutidos Queso Feta 84% 81% 96% 80% 0.004 0.923 7 Mal conocimiento <50% Papel del ácido fólico en la prevención del labio leporino. Fuentes alimenticias ricas en folato: Zumo de frutas. Cacahuetes Copos de salvado. Requerimientos energéticos para el embarazo. Se recomienda el yodo durante el embarazo y la lactancia. 5% 14% 23% 37% 43% 23% 13% 14% 25% 45% 31% 29% 0.035 0.976 0.775 0.238 0.042 0.332 Modificado de (7). Nivel de significancia establecido en p<0.05* En la tabla 1, se distingue entre dos categorías de conocimiento de alimentación en el embarazo, bueno (≥80%) y malo (<50%). Ninguna de las mujeres embarazadas alcanzó un porcentaje superior al 80%. Podemos destacar un buen conocimiento por parte de las mujeres embarazadas en cuanto a la necesidad de consumo de ácido fólico, importante para la prevención de la espina bífida, y también la necesidad de abstenerse del consumo de alcohol durante el embarazo. Así mismo, los participantes en el estudio eran conscientes de que tanto las mujeres embarazadas como sus hijos no nacidos presentaban mayor riesgo de tener infecciones transmitidas por alimentos. Por otro lado, no tenían un conocimiento tan alto acerca del papel del ácido fólico en la prevención del labio leporino, qué alimentos son fuente de ácido fólico, cuáles son las necesidades energéticas para mujeres embarazadas, o sobre la recomendación de yodo durante el embarazo y la lactancia, entre otros. Es importante un conocimiento nutricional adecuado, ya que dietas con déficit de nutrientes se han asociado con problemas en el desarrollo y crecimiento de los niños. Se pueden destacar entre las más comunes: - Deficiencia de ácido fólico y espina bífida o labio leporino. - Deficiencia de yodo y cretinismo. - Deficiencia de hierro y bajo peso al nacer. 8 En un estudio de Blondin y colaboradores (8) en el que investigaban acerca de la efectividad de una intervención nutricional en mujeres embarazadas, se concluyó que era posible mejorar la salud materna y fetal y la elección de comportamientos alimentarios más saludables, utilizando pautas basadas en evidencias para informar y mejorar la educación nutricional, como Myplate. En otros estudios (9)también se han planteado estrategias de intervención nutricional para mejorar la nutrición materna antes y/o durante el embarazo, ya que puede reducir el riesgo de una salud desfavorable en la madre y los hijos. La educación y el asesoramiento sobre nutrición (NEC) pueden reducir el riesgo de anemia, mejorar el aumento de peso gestacional y el peso al nacer, entre otras. Estas mejoras son resultado de un cambio en el comportamiento, conocimiento nutricional de la madre y hábitos durante el embarazo. Se trata de centrarse en una ingesta dietética adecuada en cuanto a calidad y cantidad, aumentando diversidad y cantidad de alimentos, consiguiendo así un aumento de peso gestacional adecuado. También se debe conocer el uso de suplementos alimenticios, ya que es muy importante a lo largo de la gestación. Otro punto importante que podemos considerar es el bajo peso al nacer (LowBirthWeight, LBW). Se considera bajo peso aquel que está por debajo de 2500g. A nivel mundial aproximadamente un 10% de bebés nacen con un peso inferior a 2500g, es decir, bajo peso. La tasa de mortalidad infantil aumenta de manera considerable en estos individuos. El bajo peso al nacer también se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades futuras como síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión o cáncer. Por lo tanto, intervenciones nutricionales tempranas en el embarazo contribuyen a prevenir LBW y disminuir riesgos para la salud. (3) 3.2 Requerimientos nutricionales en el embarazo y aumento de peso gestacional. Las mujeres en período de gestación deben cumplir con los requerimientos energéticos y nutricionales adecuados, para el desarrollo saludable del bebé. (10) Es importante la orientación nutricional desde el comienzo de la gestación, para poder cumplir con las demandas energéticas, y conseguir un buen crecimiento fetal, reduciendo así las posibilidades del desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. (11) Además de cumplir esto, las mujeres deben aumentar de peso a un ritmo adecuado para obtener resultados de salud óptimos, tanto para la madre como para el bebé, y para ello es necesario obtener una ganancia de peso saludable durante la gestación, es decir, un aumento de peso gestacional adecuado. (4) El aumento de peso gestacional (GestationalWeightGain, GWG) ha demostrado ser un predictor eficiente de futuras complicaciones en la salud del niño. (6) Se trata de un fenómeno complejo, que se ve influenciado por cambios fisiológicos, metabólicos y también por el metabolismo placentario. Así, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta se ha relacionado con la desnutrición durante el embarazo, y el bajo peso al nacer. De igual forma, se observa un mayor riesgo de complicaciones cuando la mujer embarazada presenta obesidad. (11) Una ingesta excesiva durante el embarazo, se ha asociado con aborto espontáneo, arritmia, diabetes, obesidad y diabetes tipo II en niños, mientras que una ingesta insuficiente se ha relacionado con patologías como intolerancia a la glucosa, diabetes e hipertensión, entre otros. (6) 9 Para conseguir mejorar la ingesta nutricional, es necesario que durante el período preconcepcional las mujeres reciban una correcta orientación nutricional y, especialmente aquellas que presenten sobrepeso y obesidad, una rutina de ejercicios. (11) Se pueden establecer una serie de recomendaciones en cuanto a ganancia de peso según el índice de masa corporal (IMC) pregestacional (véase Tabla 2) (10). Tabla 2. Recomendaciones de ganancia de peso según IMC pregestacional. Categoría (IMC) Ganancia total (kg) Ganancia en II y III trimestre (g/sem) Bajo peso (<18.5) 12.5-18.0 450-600 Normal (18.5-24.9) 11.5-16.0 300-450 Sobrepeso (25.0-29.9) 7.0-11.5 200-300 Obesidad (≥ 30) 6.0 180-200 Modificada de (10) Como se indica en la tabla, una mujer que inicie el embarazo con sobrepeso, no deberá ganar el mismo peso que una mujer con normopeso, o bajo peso. (1) El aumento de peso adecuado se obtiene mediante un correcto aporte energético. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima, que por día se requieren 300 kcal de más durante todo el período de gestación. Durante el segundo y tercer trimestre, el aporte calórico tiene que ser mayor, aproximadamente de 340 kcal por día en el segundo y 425 kcal por día en el tercero. Podemos diferenciar los principales macronutrientes para satisfacer las demandas energéticas. (10) Carbohidratos Los hidratos de carbono son un componente esencial de una dieta saludable. (6) La ingesta diaria recomendada de carbohidratos supone 175g durante el embarazo y 210g durante la lactancia. Podemos diferenciar entre carbohidratos simples (glucosa, fructosa y galactosa) y carbohidratos complejos, destacando el almidón, que encontraremos en verduras harinosas y leguminosas, entre otros, como la fuente principal de carbohidratos en la dieta. (10) Es importante que la ingesta dietética sea rica en carbohidratos complejos y en menor porcentaje (<10%) en carbohidratos en forma de azúcares simples. Proteína La proteína que debemos ingerir en nuestra dieta tiene que ser de calidad. Para ello es importante que composición y cantidad sean las adecuadas. En general, un déficit proteico durante el embarazo, se ha asociado con bajo peso al nacer, un aumento de la frecuencia cardiaca y aumento de la presión sanguínea. Podemos distinguir dos tipos de proteínas según su origen, las animales y las vegetales. Se ha observado que la calidad de la proteína animal es mayor que la vegetal, siendo la carne la 16 Se realizó una lectura de todos artículos seleccionados, y se eligieron aquellos que cumplían con los requisitos de selección. Se escogieron las partes más relevantes para desarrollar los objetivos del trabajo (Véase Figura 3). La revisión de las publicaciones se realizó desde una visión general a una más específica. Es decir, en primer lugar las búsquedas fueron generales “nutrición y embarazo” “requerimientos nutricionales en el embarazo”, mientras que las siguientes búsquedas fueron más específicas como “iron and pregnancy” “ácidos grasos esenciales y embarazo” “efectos de la cafeína en el embarazo” entre otros. Figura 3. Resumen de la metodología. 6. RESULTADOS 6.1 Deficiencias nutricionales y suplementación en el embarazo. El embarazo es una etapa en la que se debe prestar especial atención a la alimentación para satisfacer las necesidades nutricionales de la madre y el feto. Se deben mantener unos niveles adecuados, tanto de macronutrientes como micronutrientes. Entre estos últimos, es posible diferenciar entre vitaminas y minerales, cuya ingesta es importante y fundamental en el embarazo. (10) 6.1.1 Vitaminas. Vitamina A. Participa en el desarrollo de vértebras, médula espinal, extremidades, corazón, ojos y también en la regulación de la expresión génica. La ingesta diaria recomendada (IDR) es de 770-3000 µg/día y aumenta a 1200-1300 mg durante la lactancia. Este aporte debe provenir fundamentalmente de la dieta, ya que los suplementos multivitamínicos contienen una cantidad excesiva de vitamina A y una dosis diaria superior a la recomendada, que tiene efectos teratogénicos en el primer trimestre. (10) 17 Su deficiencia(< 20 µg) (10)produce una alteración inmunológica que predispone a infecciones respiratorias y diarreicas. También, se ha asociado su deficiencia a un aumento de la mortalidad materna(1) y a ceguera nocturna (10). Fuentes de esta vitamina son algunos de los siguientes alimentos: hígado, huevo, y leche. Por otro lado, los beta-carotenos, que son precursores de esta vitamina, se encuentran en frutas y verduras de colores amarillo, anaranjado y verde oscuro. (1) Vitamina D. Resulta esencial para la absorción del calcio y para el mantenimiento del hueso. Es importante para el crecimiento y desarrollo fetal(10).La placenta produce vitamina D, lo que favorece el transporte placentario del calcio(1). La IDR, tanto en el embarazo como en la lactancia es de 515µg. Niveles bajos de esta vitamina pueden producir defectos en el desarrollo óseo, neurodesarrollo, función inmunológica y susceptibilidad a enfermedades crónicas (10). La fuente principal de vitamina D es el colesterol que, por acción de la luz solar se transforma en dicha vitamina. Una exposición adecuada diaria puede aportar cantidades suficientes de vitamina D. También podemos encontrarla en algunos alimentos como pescados grasos, yema del huevo, y en la leche. (1) Ácido fólico. El folato, junto con su forma activa el tetrahidrofolato, participan como coenzimas de la síntesis de ácidos nucleicos y aminoácidos. La mujer debe tener una ingesta adecuada de ácido fólico tanto durante la preconcepción como durante las primeras semanas de embarazo, ya que los folatos son necesarios para la replicación del DNA, el crecimiento y división celular, así como para la síntesis de ácidos nucleicos.(10)Para toda mujer que tiene planificado un embarazo, se considera que debería tomar suplementos de esta vitamina. Un consumo adecuado al menos un mes antes de la gestación y durante los tres primeros meses de embarazo, sería lo recomendable (1). La IDR en mujeres embarazadas es de 600µg con un máximo de 1000 µg/día. La deficiencia de ácido fólico se asocia con defectos del tubo neural (10) y con anormalidades cardiacas congénitas(1). Sus principales fuentes alimenticias son: carnes y vísceras rojas, pescado, yema de huevo, leguminosas, brócoli, entre otras (1). La deficiencia nutricional de vitaminas del complejo B, entre las que se encuentran los folatos y la vitamina B12, se ha relacionado con alteraciones en el embarazo tales como partos prematuros, malformaciones fetales y bajo peso al nacer. Entre las malformaciones fetales se encuentran los defectos del tubo neural (DNT), estas malformaciones se originan por la deficiencia en el aporte de folato materno en el período previo a la concepción y durante el primer mes de desarrollo fetal, etapa en la que se produce el cierre del tubo neural. Una estrategia para disminuir la incidencia de DNT es la ingesta de suplementos de 400 µg/día de ácido fólico en mujeres de edad fértil y durante los tres primeros meses (17). 18 Tabla 5. Resumen de vitaminas. IDR Consecuencias de déficit. Fuentes alimentarias Vitamina A 770-3000 µg/día y 1200-1300 mg durante la lactancia Infecciones respiratorias y diarreicas, aumento de mortalidad materna y ceguera nocturna. Hígado, huevo, y leche. Frutas y verduras de colores amarillos y anaranjados. Vitamina D 5-15µg tanto en embarazo como durante la lactancia. Defectos en el desarrollo óseo, neurodesarrollo, función inmunológica y susceptibilidad a enfermedades crónicas. Luz solar. También en algunos pescados grasos, yema del huevo, y en la leche. Ácido fólico 600µg hasta un máximo de 1000 µg/día. Defectos del tubo neural, anormalidades cardiacas congénitas, partos prematuros y bajo peso al nacer. Carnes y vísceras rojas, pescado, yema de huevo, leguminosas, brócoli. 6.1.2 Minerales. Hierro. Se trata de uno de los micronutrientes más importantes. Una ingesta inadecuada de hierro durante el embarazo se ha asociado a mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares para la descendencia en la edad adulta (6). También es un componente importante en la producción de hemoglobina (10). La ingesta diaria recomendada (IDR) de hierro durante el embarazo es de hasta 27 mg/día. Los requerimientos de este micronutriente no pueden ser cubiertos con la dieta, y se necesita suplementación. La OMS recomienda suplementación diaria de hierro durante la etapa de gestación. La deficiencia de hierro está asociada con parto prematuro, bajo peso al nacer y un mayor riesgo de mortalidad materna. Las principales fuentes alimentarias donde existe alta biodisponibilidad de este mineral son vísceras y carnes rojas, pescado, pollo, entre otras. Por otro lado, fuentes de baja disponibilidad serían las leguminosas, cuya absorción mejora junto con vitamina C, presente en frutas y verduras(1). Se ha visto que los antiácidos disminuyen la captación de hierro, mientras que la vitamina C la mejora (10). 19 Calcio. Este micronutriente cumple un papel importante en el desarrollo esquelético y tisular fetal así como en las adaptaciones hormonales. La vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel intestinal. Durante el tercer trimestre de embarazo, los requerimientos del feto son mayores, llegando a absorber unos 300 mg/día. La IDR de calcio varía con la edad. En las pacientes más jóvenes (9-19 años) el requerimiento es mayor, de 1300 mg/día, mientras que en pacientes de edades entre 19 y 50 años, el requerimiento es de 1000 mg/día (10). El feto puede tomar calcio de la madre, cuando existe un déficit de este en la dieta. Pacientes menores de 25 años, y adolescentes, tienen mayor riesgo de presentar deficiencia de este micronutriente, ya que sus huesos no han alcanzado la densidad apropiada. Se ha asociado déficit de calcio con mayor riesgo de hipertensión y parto prematuro. Se recomienda que el aporte extra de calcio se cubra a través de productos lácteos en lugar de tomar suplementación. Las fuentes principales de calcio son los productos lácteos, sin embargo, en embarazadas intolerantes a la lactosa, se recomienda el consumo de queso (1). Yodo. Esta sustancia también tiene un papel importante durante el embarazo (6). Los requerimientos de yodo aumentan por el tiroides fetal a partir de la segunda mitad de la gestación. La falta de yodo en la dieta de la madre, da lugar a deficiencia de yodo que afecta, por lo tanto, al feto. Tiene lugar una hipotiroxinemia materna, que afecta al desarrollo cerebral fetal de forma negativa y que se agrava por el propio hipotiroidismo del feto (18). La IDR de yodo es de 220 μg en la mujer embarazada y 290 μg en la mujer durante la lactancia (10). La ingesta inadecuada de yodo durante esta etapa se ha asociado con mayor riesgo de aborto espontáneo, mayor mortalidad, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos y daño cerebral. (6). La deficiencia grave de yodo se asocia con un aumento de tasas de infertilidad y abortos, aumento de mortalidad neonatal y prevalencia de malformaciones congénitas, además de alteraciones del desarrollo intelectual(18). También hay evidencia de un mayor riesgo de que el recién nacido presente cretinismo (10). El cretinismo es la forma más grave de alteraciones del desarrollo del sistema nervioso originado por la deficiencia de yodo materna (18). En cuanto a fuentes alimentarias de yodo, actualmente la sal yodada, sería una importante fuente de esta sustancia para el ser humano. Otra fuente de este elemento procede de los mariscos de agua salada (10). Zinc. Este micronutriente tiene un papel importante en el desarrollo de ácidos nucleicos y proteínas. Existen más de 100 enzimas que requieren de zinc para su funcionamiento. 20 La IDR de zinc se encuentra entre 11 y 15 mg y puede ser mayor en mujeres embarazadas con dieta vegetariana, ya que los fitatos quelan el zinc y evitan su absorción. En mujeres que toman suplementación de hierro, debe aumentarse la ingesta de zinc, ya que tanto el hierro como el cobre, compiten con el zinc por la absorción. La deficiencia de este mineral está asociada con parto prolongado, teratogénesis y muerte fetal (10). Durante el embarazo hay mayor absorción intestinal, pero algunas madres, presentan riesgo de deficiencia, cuando además de tener consumo bajo de zinc, la dieta es alta en fibra, o si hay un alto consumo de calcio o hierro suplementado. Fuentes de este mineral pueden ser alimentos como marisco, carnes, vísceras rojas, huevos y cereales integrales (1). Tabla 6. Resumen de minerales. IDR Efectos por déficit. Fuentes alimentarias. Hierro Hasta 27 mg/día. Parto prematuro, bajo peso al nacer y un mayor riesgo de mortalidad materna. Alta biodisponibilidad: vísceras y carnes rojas, pescado, pollo. Calcio 1300 mg/día en pacientes (9-19 años) 1000 mg/día en pacientes (19-50 años) Riesgo de hipertensión y parto prematuro. Productos lácteos. Yodo 220 μg en la mujer embarazada y 290 μg en la mujer durante la lactancia. Aborto espontáneo, mayor mortalidad, defectos de nacimiento, trastornos neurológicos y daño cerebral. Cretinismo. Sal yodada, marisco. Zinc 11 y 15 mg y mayor en mujeres con dieta vegetariana. Parto prolongado, teratogénesis y muerte fetal Marisco, carnes, vísceras rojas, huevos y cereales integrales. 6.2 Anemia ferropénica. La anemia y la ferropenia son dos de los problemas nutricionales más frecuentes en la población, en especial en grupos vulnerables. Las embarazadas son uno de los grupos vulnerables, debido a los altos requerimientos de hierro que necesitan durante este período. En gestantes anémicas, la anemia ferropénica suele ser la más común, debido a la deficiencia de hierro, seguida por la anemia megaloblástica que es debida a la deficiencia de folatos (19) La anemia es la condición en la que los glóbulos rojos no suministran las cantidades adecuadas de oxígeno a los tejidos corporales (20). Se trata de una alteración en la sangre, que se debe a la disminución de la concentración de la hemoglobina (Hb), el hematocrito o número total de eritrocitos (19). También puede deberse a otras deficiencias nutricionales, como vitamina A, 21 procesos infecciosos u inflamatorios (20). La OMS considera que se trata de anemia en el embarazo, cuando los valores de Hb son inferiores a 11g/dL y el porcentaje de hematocrito es inferior al 33% (19). El 41,8% de embarazadas del mundo padecen anemia. De este porcentaje, al menos la mitad corresponde a carencia de hierro o ferropenia, mientras que la otra mitad se debe a carencia de folatos y vitaminas B12 o A. (12) La anemia se puede clasificar según los niveles de Hb (Véase tabla 7) Tabla 7. Clasificación de anemia según los niveles de Hb (20). Clasificación Niveles de Hb (g/dL) Leve 10-10.9 Moderada 7-9.9 Grave < 7 Bajas concentraciones de hemoglobina, lo que indicaría anemia moderada o grave durante el embarazo, se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro, mortalidad materno-infantil y enfermedades infecciosas (12). Se ha visto que gestantes con anemia, presentan un riesgo dos veces mayor de parto prematuro, y de hasta tres veces un mayor riesgo de tener recién nacidos con bajo peso al nacer, siendo las pacientes adolescentes más afectadas (20). Es necesario conocer los requerimientos de hierro durante el embarazo, y las posibles pérdidas. (Véase tabla 8) Tabla 8. Requerimientos de hierro y pérdidas durante el embarazo. Trimestre Pérdidas Necesidades eritrocitarias Necesidades fetales I Pérdidas basales (0,8 mg/día) + 1mg/día ± 30-40 mg ± 30-40 mg II Pérdidas basales (0,8 mg/día) + 5 mg/día 330mg 115mg III Pérdidas basales (0,8 mg/día) + 5mg/día 150mg 223mg Modificado de (19) Se ha visto que la anemia ferropénica puede afectar al crecimiento y desarrollo tanto en la etapa intrauterina, como a largo plazo (12). Durante el embarazo la capacidad de transporte de oxígeno se ve disminuida, la cual tiene un papel fundamental en esta etapa, debido a que el feto es dependiente del transporte de oxígeno para suplir sus necesidades, por lo tanto esto sería una de las principales complicaciones que pueden surgir. Existe una alta incidencia de anemia en mujeres en edad reproductiva de todas razas, siendo más frecuente en determinados grupos que tienen mayor riesgo de deficiencia como, por ejemplo, en donantes de sangre, vegetarianas, gestantes que siguen una dieta pobre en alimentos ricos en hierro, embarazo múltiple, o falta de suplementos vitamínicos, entre otros (19). Para evitar situaciones que perjudiquen la salud materno-fetal, se recomienda la suplementación de hierro durante el embarazo (21). El hierro es un mineral indispensable para la formación de glóbulos rojos, lo que ayuda a la prevención de anemia ferropénica. (12) Las autoridades sanitarias españolas recomiendan una suplementación con hierro de 30mg al día. Aunque estos 22 resultados resultan contradictorios, ya que se ha observado (21) que mujeres que iniciaron el embarazo con anemia y tomaron suplementos siguiendo las recomendaciones de médicas, finalizaron la gestación con un porcentaje elevado de reservas de hierro agotadas (53,5%) y/o anemia ferropénica (16,2%). Por lo tanto, existe la necesidad de revisar las dosis de hierro recomendadas, ya que pueden resultar insuficientes. Por otro lado, se recomienda que en pacientes con anemia leve, se suplemente hierro vía oral en cantidades de 160-200mg al día, esperando un aumento de Hb de 1g/dL a los 14 días. El no mantener concentraciones adecuadas de hierro durante el embarazo, puede tener consecuencias tanto en la madre como en el feto, de manera que se ve incrementado el riesgo de mortalidad. También se ha observado que una paciente gestante anémica tiene mayor predisposición a infecciones, como por ejemplo infecciones urinarias, que suelen ser recurrentes en estos casos (19). Existen manifestaciones clínicas debido a la anemia, dependiendo de la rapidez con la que se manifieste, la gravedad de la misma y el estado nutricional de la madre (Véase tabla 9). Tabla 9. Manifestaciones clínicas durante el embarazo. Generales Cardiopulmonares Neurológicas Dermatológicas Adinamia Disnea Cambios de carácter Intolerancia al frío Anorexia Edema Cefalea recurrente Palidez generalizada Astenia Hipotensión Disminución de la sensibilidad Uñas quebradizas Depresión post-parto Palpitaciones Irritabilidad Deseo sexual hipoactivo Taquicardia Somnolencia Fatiga fácil Taquipnea Pérdida de la concentración mental Sequedad bucal Pobre rendimiento laboral Modificada de (19). 23 6.3 Exposición al mercurio durante el embarazo. El mercurio es un metal pesado que forma parte de los compuestos tóxicos persistentes y es el único que es líquido en su forma elemental o temperatura ambiente. Se puede encontrar en termómetros, barómetros, baterías y equipos eléctricos etc. Figura 4. Proceso de acumulación y biomagnificación del metilmercurio en la cadena alimentaria. El mercurio emitido por la atmósfera, se deposita en la superficie de la tierra y, al entrar en contacto con superficies acuáticas, se transforma en metilmercurio, también conocido como mercurio orgánico, por la acción de los microorganismos (bacterias y hongos). De tal manera, que entra en la cadena alimentaria marina, y tiene lugar un proceso de acumulación y biomagnificación en peces y mamíferos marinos. El metilmercurio es absorbido por peces que comen organismos acuáticos y se acumula en el tejido muscular de los mismos. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que el consumo de pescado puede resultar perjudicial, debido a las concentraciones de metilmercurio que puede contener (14). La exposición a altas dosis de mercurio en población vulnerable, como es el caso de las mujeres embarazadas, puede tener consecuencias para el desarrollo cognitivo del feto (22). El pescado, además de ser la fuente principal de ingesta de metilmercurio, también es una fuente de PCB (compuestos tóxicos persistentes), que se acumulan en el tejido graso de los peces. Los PCB también se han asociado negativamente con el crecimiento fetal. El metilmercurio actúa aumentando la viscosidad sanguínea, la agregación plaquetaria y disminuyendo el flujo placentario, lo que se ha relacionado con riesgo de parto prematuro (14). También puede atravesar la placenta y puede hallarse en la sangre del bebé en niveles tan altos como en lade la madre. Se ha visto que un alto consumo de pescado durante el embarazo se asocia a mejoría cognitiva en niños, pero altos niveles de mercurio se han asociado a efectos contrarios. El consumo de pescado es recomendado debido a sus grandes beneficios, ya que constituye una fuente importante de nutrientes esenciales, como son los ácidos grasos poliinsaturados. Algunos de los nutrientes presentes en el pescado tienen efectos beneficiosos en el desarrollo cerebral, entre ellos destacan elhierro, el yodo, el selenio y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3, principalmente EPA y DHA. Por otro lado, el metilmercurio, que encontramos en 24 alimentos del mar, y pescados de agua dulce, se ha visto que tiene un efecto tóxico a nivel neurológico (23). Es importante elegir qué tipo de pescado comer. Las mujeres deben consumir de 2 a 3 porciones de pescado por semana, y que este sea rico en EPA y DHA, y bajo en mercurio. Existen distintas recomendaciones sobre el consumo de pescado durante la gestación y la lactancia (Véase tabla 10) (24). Tabla 10. Recomendaciones sobre consumo de pescado de distintas entidades u organismos. Entidad u organismo Recomendaciones para la mujer gestante, lactante o con intención de embarazo FDA (Food and Drug Administration) Consumir 2 porciones a la semana de una variedad de pescados con niveles bajos de mercurio. Si se consume atún blanco, limitar a una ración semanal. COMISIÓN EUROPEA Una porción (<100g) a la semana de pescado grande depredador: tiburón, pez espada, entre otros. Si se consume dicha ración, no deberá consumirse más pescado en ese período. No deberá consumirse atún más de 2 veces por semana. AESAN (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición) Evitar consumo de pez espada, tiburón, lucio y atún rojo: especie grande, consumida normalmente en fresco o congelada y fileteada. Modificado de (24) El crecimiento del cerebro humano se acelera durante el tercer trimestre de embarazo, hasta los 18 meses después del nacimiento, y durante este período la demanda de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 es muy grande. Una insuficiencia de estos, se asocia a déficit en el desarrollo cerebral. Se observó que el consumo promedio de pescado en una cohorte danesa fue de 27 g/día. Se hizo una comparación del efecto de consumo de pescado magro frente a pescado graso en el crecimiento fetal. Algunos pescados grasos serían el salmón, el arenque o la trucha, entre otros; mientras que pescado magro sería por ejemplo el bacalao. Se observó , un mayor riesgo de baja talla gestacional y baja talla y peso al nacer en los hijos de gestantes que consumieron pescado graso veces al mes frente a las que no lo consumieron (23). Por lo tanto, es importante el consumo de pescado azul durante la etapa de gestación, pero se deben limitar aquellas especies que contiene alto contenido en mercurio, ya que puede tener efectos perjudiciales en la salud del recién nacido (24). 6.4 Papel del dietista-nutricionista en la etapa preconcepcional. La etapa preconcepcional es aquella que no está planificada, y en la que son necesarios unos buenos hábitos nutricionales. El estado nutricional de la madre antes y después de la gestación, juega un papel muy importante en el desarrollo fetal. Se necesitan cubrir los requerimientos energéticos, principalmente para evitar deficiencias nutricionales, y conseguir llegar al embarazo con un peso y estado de salud óptimo (25). Optimizar la salud de la madre es un factor clave para la salud del feto, y el consejo dietético-nutricional elaborado por el profesional adecuado, puede ser el que mejor oriente a la población (26). 25 Se han observado trastornos o alteraciones como bajo peso al nacer, defecto del desarrollo del tubo neural y del corazón, abortos espontáneos o diabetes mellitus, entre otros. Esto se ha relacionado con deficiencias nutricionales en el período concepcional, por lo que el estado nutricional de la madre influye en la salud del feto y es importante asegurar una buena alimentación en la gestante (25). Los programas de atención en el período preconcepcional, deberían incluir dietas y/o hábitos alimentarios para los pacientes. Se ha propuesto (5) un modelo de intervención nutricional por parte de dietistas-nutricionistas ya que las intervenciones durante esta etapa resultan efectivas. Esta intervención se propone para asegurar un estado de salud óptimo para la madre y la descendencia, pudiendo alargarse durante el embarazo y lactancia (Véase Figura 5). Figura 5. Protocolo de intervención dietético-nutricional sobre el período preconcepcional en mujeres con previsión de embarazo. Se puede observar en la Figura 5, un esquema explicativo de la intervención dietéticonutricional, y de cómo se llevaría a cabo. En primer lugar, es importante recoger datos del paciente, mediante su historia clínico-dietética acerca de sus antecedentes familiares, datos personales, o hábitos alimentarios, entre otros. También se haría una evaluación antropométrica, donde se recogen datos de altura y peso, para conocer el IMC. Algunas herramientas como el registro de 24h, o el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos validado, pueden servir para evaluar los hábitos dietéticos de la paciente. Una vez recogida la información nutricional, se calculan los valores de todos los micronutrientes añadiendo suplementos en el caso de que sea necesario. Por último, se debe fomentar la mejora de la educación nutricional de las pacientes, mediante estrategias nutricionales, para asegurar una salud favorable durante esta etapa preconcepcional (5).