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Tratamiento odontológico del paciente adulto con agenesia de incisivos laterales superiores desde un enfoque estético, a propósito de dos casos. Dental treatment of the adult patient with agenesis of upper lateral incisors from an aesthetic approach, regarding to two cases. Helmuth Silva Mayser Autor del Trabajo de Fin de Grado en Odontología Mónica Cobo Plana. Tutora del Trabajo de Fin de Grado. Dpto. Cirugía, ginecología y Obstetricia Presentación 1, 2 y 3 de julio 2020 Año académico 2019 – 2020 Palabras clave: Agenesia dental, Perdida congénita del incisivo lateral, Hipodoncia, Cierre de espacios, Apertura de espacios. Key words:Tooth agenesis, Congenitally missing lateral incisors, Hypodontia, Space closure, Open espace. RESUMEN La agenesia de incisivos laterales superiores constituye la segunda agenesia más frecuente después de la de los terceros molares. Dada su gran prevalencia y la importancia que tienen a nivel estético, funcional y psicosocial, en el siguiente trabajo analizaremos las diversas formas de abordar estos casos. Para ello, nos apoyaremos en la historia clínica, una exploración detallada y las respectivas pruebas complementarias para obtener un adecuado diagnóstico y pronóstico, con el objetivo de establecer las diferentes opciones de tratamiento, mediante criterios y razonamientos contrastados con la evidencia científica actual. Esto lo conseguiremos a través de la adecuada integración de las disciplinas odontológicas que tienen un papel relevante en el tratamiento de estos casos, tales como la ortodoncia, implantología, prostodoncia y estética dental. Presentaremos la planificación de dos casos clínicos realizados en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza. ABSTRACT The agenesis of the upper lateral incisors constitutes the second most frequent agenesis after that of the third molars. Given its high prevalence and the importance they have at an aesthetic, functional and psychosocial level, in the following work we will analyze the different ways of addressing these cases.For this, we will rely on the clinical history, a detailed exploration and the respective complementary tests to obtain an adequate diagnosis and prognosis, with the aim of establishing the different treatment options, through criteria and reasoning contrasted with the current scientific evidence. This will be achieved through the proper integration of dental disciplines that have a relevant role in the treatment of these cases, such as orthodontics, implantology, prosthodontics and dental aesthetics.We will present the planning of two clinical cases performed at the Dental Practices Service of the University of Zaragoza. ÍNDICE 1. LISTADO DE ABREVIATURAS ............................................................................. 1 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 2 3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 4 3.1. OBJETIVOSGENERALES: ............................................................................. 4 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .......................................................................... 4 4. PRIMER CASO CLÍNICO N.H.C. 592 .................................................................... 5 4.1. ANAMNESIS: ................................................................................................. 5 4.2. EXPLORACIÓN EXTRAORAL: ...................................................................... 5 4.3. EXPLORACIÓN INTRAORAL:........................................................................ 7 4.4. ANÁLISIS ESTÉTICO: .................................................................................... 8 4.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ................................................................. 8 4.6. JUICIO DIAGNOSTICO: ................................................................................. 9 4.7. PRONOSTICO: ............................................................................................ 10 4.8. OPCIONES TERAPÉUTICAS. ...................................................................... 10 4.9. PLAN DE TRATAMIENTO: ........................................................................... 11 5. SEGUNDO CASO CLÍNICO N.H.C.5289 ............................................................. 11 5.1. ANAMNESIS: ............................................................................................... 11 5.2. EXPLORACIÓN EXTRAORAL: .................................................................... 11 5.3. EXPLORACIÓN INTRAORAL:...................................................................... 13 5.4. ANÁLISIS ESTÉTICO: .................................................................................. 15 5.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ............................................................... 16 5.6. JUICIO DIAGNOSTICO: ............................................................................... 16 5.7. PRONOSTICO: ............................................................................................ 17 5.8. OPCIONES TERAPÉUTICAS: ...................................................................... 17 5.9. PLAN DE TRATAMIENTO: ........................................................................... 18 6. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 19 6.1. FASE SISTÉMICA: ....................................................................................... 19 6.2. FASE HIGIÉNICA: ........................................................................................ 19 6.3. FASE CONSERVADORA: ............................................................................ 20 6.4. FASE ORTODONCICA:................................................................................ 21 6.5. FASE PROSTODÓNCICA: ........................................................................... 27 6.6. FASE DE MANTENIMIENTO:....................................................................... 29 7. CONCLUSIONES ................................................................................................ 29 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 30 1 1. LISTADO DE ABREVIATURAS • AD: Anomalías Dentarias. • ADA: Asociación dental americana. • ASA: American Society of Anesthesiologists. • ATM: Articulación Temporo Mandibular. • CBCT: RX axial computarizada de haz de conos. • CXH: Clorhexidina. • DDD: Discrepancia Dentodentaria. • DOD: Discrepancia Óseodentaria. • HC: Historia Clínica. • EP: Enfermedad Periodontal. • IHO: Instrucción de higiene oral. • INF: Inferior • MI: Máxima intercuspidación. • NI: Nivel de Inserción. • OMS: Organización Mundial de la Salud. • OPM: Ortopantomografía. • SDA: Arco dental acortado. • TFG: Trabajo de Fin de Grado. • PF: Prótesis Fija. • PM: Premolar. • PS: Profundidad de Sondaje. • RAR: Raspado y alisado radicular. • SUP: Superior. • IOI: Implante óseo integrado. • PFI: Prótesis fija sobre implantes. • PPR: prótesis parcial removible. 2 2. INTRODUCCIÓN Una agenesia dentaria, es considerada la anomalía congénita más común del desarrollo craneofacial en los seres humanos, y se define como la ausencia clínica y/o radiográfica de uno o más dientes, tanto temporales como permanentes, a edades que ya deberían estar presentes. (1,2,3) Las anomalías dentarias son causadas por interacciones complejas entre factores genéticos, epigenéticos y ambientales durante el proceso de desarrollo dental. Este proceso es multifactorial y multidimensional. (1) Algunas de las posibles causas etiológicas de la agenesia dental están asociadas a: • Determinados síndromes como la displasia ectodérmica anhidrótica, la displasiaectodérmica o el síndrome de Down en las cuales la agenesia es un signo característico. • Presencia de causas exógenas como una infección o a causas endógenas como alguna alteración metabólica. • Tendencia evolutiva a reducción del tamaño de los dientes y los maxilares. (4,5) Las agenesias dentales congénitas presentan una prevalencia de entre el 4,6 y el 6,3% dentro de la dentición permanente de las poblaciones europeas blancas, afectado con mayor prevalencia después de los cordales a los segundos premolares mandibulares (prevalencia del 3,4%) y a los incisivos laterales maxilares (prevalencia del 2,2%). (4) La ausencia congénita de los incisivos laterales superiores, ya sea uni o bilateral, requiere diferentes enfoques terapéuticos haciendo que sea ésta una situación singular. (6) Frecuentemente la agenesia unilateral se asocia a un incisivo lateral microdóncico o conoide en el lado contralateral que precise también de un tratamiento restaurador estético. Existen diferentes alternativas de tratamiento que podemos resumir en dos opciones: 1. Cerrar diastemas para convertir los caninos en incisivos laterales. (7,8) 2. Abrir los espacios creando una brecha de tamaño suficiente para, mediante restauración protésica, reponer los incisivos laterales. (8,9) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud bucodental como el estado de bienestar físico, psicológico y social en relación con el estado dental, así como su vinculación con tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.(10) La salud bucodental, por tanto, incluye la ausencia de dolor orofacial, infecciones, enfermedades periodontales, caries, pérdida de dientes y otras enfermedades o trastornos que limitan a la persona a la realización de sus funciones básicas como la masticación, la 3 deglución, el habla o la estética de la sonrisa, y al mismo tiempo repercuten en su bienestar psicosocial.(11,12) El papel que desempeña la salud bucal es muy importante, pudiendo afectar a la calidad de vida de las personas.(13) La OMS también introdujo una definición para el término calidad de vida, describiéndolo como “la percepción personal de un individuo de su situación de vida, dentro del contexto sociocultural y de valores en el que vive, en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. Es por tanto de vital importancia conocer tanto la calidad de vida de cada individuo como los factores que le afectan positiva o negativamente. (2) Cada día son más los pacientes que acuden a la consulta dental preocupados por aspectos estéticos que inciden negativamente sobre su autoestima, siendo, por tanto, la Ortodoncia una de las especialidades más demandadas por el paciente. Actualmente, es fundamental la realización de un manejo multidisciplinar en cualquier tratamiento odontológico integral. (14) Para ello se realiza una planificación ordenada, secuencial e individual de cada caso para obtener un correcto diagnóstico, que permitirá decidir el enfoque terapéutico adecuado logrando los objetivos, los máximos beneficios y la satisfacción para el paciente. (15,16) En el presente trabajo de fin de grado (TFG) se exponen los casos clínicos de dos pacientes adultos ambas mujeres de 44 y 60 años, que acudieron al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, presentan agenesia de incisivos laterales superiores uni y bilaterales, además de otras condiciones patológicas susceptibles de rehabilitación, procurando restablecer un correcto funcionamiento del sistema masticatorio y devolver la estética a los pacientes, a través de un enfoque odontológico multidisciplinario. Para la presentación de ambos casos utilizaremos los registros ortodóncicos, que son una herramienta fundamental a la hora de realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. Estos registros se dividen en imágenes fotográficas tanto extraorales como intraorales, imágenes radiográficas como la ortopantomografía y la telerradiografía y modelos de estudio. Previo al tratamiento es fundamental la realización de un consentimiento informado. 4 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVOSGENERALES: • Aplicar los conocimientos y competencias adquiridas durante los estudios de Odontología integrándolos en la presentación de dos casos clínicos realizados en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza. • Realizar una revisión de la literatura científica actual para establecer un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. • Determinar los protocolos idóneos a seguir basados en la evidencia científica. • Alcanzar las expectativas terapéuticas del paciente. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Académicos. • Demostrar la capacidad de búsqueda de información en la literatura científica disponible existente en bases de datos, libros y publicaciones de revistas científicas. • Saber emplear y valorar críticamente las diferentes fuentes de información científica y adquirir conocimientos de la misma. • Ser capaz de documentar cada caso clínico con las pruebas complementarias necesarias que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento elegido. Clínicos. • Realizar exploraciones y pruebas complementarias necesarias para poder establecer un adecuado diagnóstico y pronóstico. • Devolver la función y la estética para restablecer la salud oral y psicológica del paciente, respetando los criterios profesionales. • Analizar las posibles opciones de tratamiento teniendo en cuenta la evidencia científica, los recursos y las necesidades del paciente, siguiendo una secuencia lógica y ordenada. • Conocer cuáles son los objetivos y expectativas de cada paciente procurando conseguir el tratamiento más acorde a sus necesidades y requerimientos médicos. • Documentar cada tratamiento con los registros fotográficos, radiográficos y los modelos de estudio necesarios. 5 4. PRIMER CASO CLÍNICO N.H.C. 592 4.1. ANAMNESIS: • Datos de filiación: Paciente adulto, mujer de 44 años de edad, con N.º HC 592 y de profesión Cocinera, que acude al Servicio de Prácticas de Odontología el día 16 de octubre del 2019. • Motivo de consulta: La paciente acude refiriendo: “vengo porque me duele un diente, que se mueve, me lo curaron el año pasado, creo que me mataron el nervio y falta terminar.” • Antecedentes médicos personales: La paciente no presenta antecedentes médicos de interés: Alergias: No refiere, Enf. importantes: No refiere, Medicación: Ninguna. • Antecedentes familiares: No refiere ningún antecedente familiar de interés. • Antecedentes odontológicos: La paciente relata que la última vez que acudió al dentista fue hace un año, Sin complicaciones durante tratamientos dentales previos ni durante la administración de anestesia. ▪ Higiene oral: Refiere cepillarse los dientes una o dos veces al día con cepillo manual y no utiliza ningún otro método de higiene oral. ▪ Hábitos: Fumadora de más de 10 cigarrillos día. ▪ Tratamientos previos: - Obturación en 21 - Endodoncia del 44. - Puente: de 23 a 25. • Clasificación del paciente según el sistema ASA: sistema de clasificación para valorar el riesgo quirúrgico y anestésico en función del estado físico del paciente: ASA I. (17) • Aspectos psicológicos: Ausencia de aspectos psicológicos a destacar. 4.2. EXPLORACIÓN EXTRAORAL: • Exploración general: La paciente no presenta anomalías apreciables clínicamente. • Exploración ganglionar cervical: Se realizó exploración bimanual y simétrica de los ganglios supraclaviculares, cervicales superior y posterior, submandibulares, submentonianos, preauricular, auricular posterior y occipital, no se detectan zonas dolorosas, cambios de tamaño ni alteraciones de movimiento. • Exploración de las glándulas salivales: Exploración de las glándulas parótida, submandibular y sublingual, Sin hallazgos patológicos. (18) 6 • Exploración de la musculatura facial: Se realizó palpación bimanual y simétrica de los músculos masetero y temporal, sin hallazgos importantes y sin dolor a la palpación. La valoración de la musculatura se llevó a cabo según los criterios de Okeson J. (9) • Exploración articulación temporomandibular (ATM): Se realiza de forma bimanual con los dedos índices por delante del trago en MI, en movimientos de apertura, excursiones mandibulares y cierre. (18) ▪ Auscultación: ausencia de Clicks o ruidos articulares en reposo, en apertura, en cierre y en movimientos excéntricos. ▪ Palpación: no presenta inflamación ni dolor a la palpación. ▪ Trayectoria de la apertura: no presenta ninguna desviación. • Exploración de piel y labios: No se observan alteraciones dermatológicas ni queilopatías ni otras alteraciones clínicas. • Análisis estético facial: (Anexo II). ▪ Análisis frontal: La paciente de frente, con una posición natural de la cabeza y los labios relajados. La línea de referencia vertical es la línea media (trazada a través de la glabela, nariz, filtrum y extremidad de la barbilla). La línea interpupilar, se toma generalmente como el plano horizontal de referencia. Cuanto más centradas y perpendiculares son estas dos líneas, mayor será la sensación de armonía total. (4) - Simetría Vertical: Nariz y glabela centradas en la línea media. - Simetría Horizontal: Paralelismo entre las líneas comisural e interpupilar. - Proporciones faciales: o Regla de los tercios: El tercio superior se encuentra disminuido respecto a los tercios medio e inferior y en el tercio inferior se puede apreciar que la altura del labio superior supone menos de 1/3 del inferior. o Regla de los quintos: Los quintos laterales se encuentran aumentados sobre todo el izquierdo, no equivalen con el ancho ocular. El ancho nasal está ligeramente aumentado con respecto a la anchura del quinto central. El ancho bucal es coincidente con la distancia entre ambos limbus mediales oculares. - Índice facial: 145% patrón dolicofacial o leptoprosopo. ▪ Análisis del perfil: (Anexo II). - Angulo de Perfil: Las líneas que unen glabela, subnasal y pogonion forman un ángulo de 170º, por lo que se trata de un perfil recto. - Ángulo nasolabial: 95º, se encuentra dentro de la norma. 13 El ancho bucal no es coincidente con la distancia entre ambos limbus mediales oculares. - Índice facial: 71% que corresponde con un patrón braquifacial o euriprosopo. ▪ Análisis del perfil: (Anexo XI). - Angulo de Perfil: Las líneas que unen glabela, subnasal y pogonion forman un ángulo de 170º, por lo que se trata de un perfil recto. - Ángulo nasolabial: 92º, se encuentra dentro de la norma. - Ángulo mentolabial: 161º, aumentado - Contorno labial: El labio superior e inferior y el mentón se encuentra dentro de la norma. - Línea E de Ricketts: Birretroquelia, el labio superior se encuentra más de 4 mm detrás de la línea y el inferior a más de 2 mm. - Proyección del mentón: Poco marcado. ▪ Análisis dentolabial:(Anexo XIII). - Análisis estático: o Longitud de labio superior: 20mm dentro de la norma. o Espacio interlabial: 0 mm dentro de la norma. o Línea media superior: Filtrum. o Longitud de labio inferior: 41mm dentro de la norma. o Exposición de incisivos superiores: 0mm muy reducido. - Análisis dinámico: o Curva de la sonrisa: Baja. o Arco de la sonrisa: Cóncavo. o Amplitud de la sonrisa: 3mm dentro de la norma o Plano oclusal: Paralelo a la línea comisural. 5.3. EXPLORACIÓN INTRAORAL: • Análisis de tejidos blandos: Mucosa yugal, paladar duro y blando de aspecto saludable y sin alteraciones. Lengua con tamaño y movilidad normal. En el lado izquierdo del labio inferior, presenta dos protuberancias clínicamente compatibles con hemangiomas, son asintomáticas. • Análisis periodontal: - Encías: Biotipo gingival mixto. Presencia de placa sobre todo en el sector anteroinferior. Recesiones en 16, 15, 14, 24, 25, 36, 35, 33, 31, 41 y 46. 14 Índice O´leary: 22/120 x 100= 18% Índice de sangrado de Lindhe: 7/120 x100= 6% - Sondaje periodontal: realizamos el sondaje en seis dientes clave para realizar el índice de Ramfjord 16, 21, 24, 36, 41 y 44. (Anexo 14). Los valores se encuentran dentro de los límites. - Biotipo:la paciente presenta un biotipo mixto. - Índice de placa de O’Leary: Permite valorar el nivel de higiene. (19) (Anexo XIV). - Índice de sangrado gingival de Lindhe: Valora la inflamación gingival. (19) (Anexo XIV). • Análisis dental: Estos datos han sido recogidos en el Odontograma (Anexo XV). - Ausencias: 22, 38, 48. - Agenesias: 22. - Caries: 27,28 y 36. - Obturación Composite: 27, 46, 47. - Obturación amalgama: 17, 16, 37, 36. - Cónicos: 12. - Desgaste cervical: 15, 14, 24, 25. - Desgaste incisal: 11, 21. • Análisis oclusal: - Análisis intraarcada: o Forma de la arcada: Superior e inferior oval. o Simetría: simetría transversal, asimetría sagital con mordida cruzada anterior. o Alineamiento dental: vestibulogresion del 11, mesioversion de 13, 23 y 34, vestibuloversion de 17 y 27. o Curva de Spee y curva de Wilson: Curva de Spee y curva de Wilson correcta. - Análisis inter arcada: o Plano sagital: ▪ Clase de Angle Molar: Clase III bilateral. ▪ Clase de Angle Canina: Clase III derecha y Clase I izquierda. ▪ Overjet o resalte: Reducido, 1 mm. o Plano vertical: ▪ Overbite o sobremordida: Reducida, 1 mm. 15 𝐷𝑂𝐷=𝐸𝑠𝑝𝑎𝑐𝑖𝑜ℎ𝑎𝑏𝑖𝑡𝑎𝑏𝑙𝑒−𝑇𝑎𝑚𝑎ñ𝑜𝑑𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟𝑖𝑜 ➢ DOD SUPERIOR: + 8.4mm EH>TD ➢ DOD INFERIOR: + 6.7mm EH> TD o Plano transversal: ▪ Línea media superior desviada a la izquierda. - Discrepancia óseo-dentaria (DOD): es la diferencia entre el espacio del que disponen los maxilares y el arco alveolar para contener los dientes y el espacio que se necesita para alinear correctamente dichos dientes. Espacio habitable: medida del perímetro del arco alveolar desde mesial de los primeros molares permanentes. o El espacio disponible de la arcada superior es 69 mm y el de la arcada inferior 68 mm. Tamaño dentario: suma mesiodistal de todos los dientes desde mesial de los primeros molares. o El tamaño dentario de la arcada superior es 60.6 mm y el de la arcada inferior 61.3 mm. - Discrepancia dentodentaria (DDD) o análisis de Bolton: la proporción que guardan los dientes maxilares con los mandibulares. Existe el Bolton total, que se mide de primer molar a primer molar incluyéndose, y el Bolton anterior que mide el tamaño dentario de canino a canino. En este caso el Bolton total no es valorable debido a defectos de número y forma, agenesia del 22 y 12 conoide. 5.4. ANÁLISIS ESTÉTICO: Análisis dental: Los dientes presentan una forma cuadrangular, ligeramente ovalada, especialmente en los incisivos centrales, por lo que existe mayor presencia de troneras. Los conectores no son valorables debido a defectos de número y forma, agenesia del 22 y 12 conoide. (22,23,24) La proporción longitud/anchura es correcta. Los ejes dentarios muestran una cierta inclinación hacia distal. El color corresponde a un O4 en el tercio cervical y O3 en los tercios medio e incisal Parafunciones: Facetas de desgaste debidas a contactos dentales excéntricos y a la mordida cruzada anterior. 16 Análisis gingival: No se pueden valorar la altura gingival de los incisivos laterales respecto a los incisivos centrales, la altura gingival de los caninos se encuentra un poco por debajo del nivel de los incisivos centrales. (22,23) 5.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Estudio radiográfico: - La ortopantomografía aporta una imagen general de la dentición y los maxilares (Anexo XVII). Se observa también la agenesia del incisivo lateral maxilar izquierdo. También se le realiza una telerradiografía para el estudio Ortodóncico, se observa también un patrón de pérdida ósea horizontal leve. - La serie periapical permitió ver con mayor detalle cada diente, su soporte óseo, y descartar la posible presencia de caries, que hubiesen podido pasar desapercibidas en la exploración (Anexo XVII). • Estudio fotográfico: Las fotografías extraorales sirvieron para hacer el análisis estético del paciente. Se hicieron también fotografías intraorales como registro del caso y como complemento de la exploración intraoral (Anexos XI y XII). • Modelos de estudio: Los modelos de estudio se montaron en articulador para el análisis interarcada e intraarcada. • Montaje de modelos en articulador: Se realiza el montaje de los modelos en un articulador semiajustable de tipo Arcon, programado con una ITC de 30º y un ángulo de Bennet de 15º. (Anexo XVI). • Encerado diagnóstico y Mock-Up: Sobre los modelos de estudio montados en articulador se realiza el encerado diagnóstico, que ayuda a la planificación del tratamiento, mediante el Mock-up, la información del encerado se transfiere en boca, pudiendo comprobar los cambios estéticos y funcionales de las restauraciones y discutirlas con el paciente. (20) 5.6. JUICIO DIAGNOSTICO: • Diagnóstico médico: Según la Clasificación de la Asociación Americana de periodoncia podemos considerar al paciente ASA I, por lo tanto, se podrán llevar a cabo los procedimientos odontológicos pertinentes sin que supongan riesgo para el paciente. (21) - Diagnóstico periodontal: En el examen clínico periodontal se observó que la PS arroja valores no patológicos, presenta sangrado al sondaje. A nivel radiográfico, se observa un patrón de pérdida ósea horizontal leve. 17 • De acuerdo a los datos obtenidos en el estudio periodontal y en el índice de placa de O’Leary (18%), se considera que el paciente tiene una higiene oral aceptable. Las profundidades de sondaje se encuentran dentro de los límites fisiológicos. La presencia de placa se da principalmente a nivel de los incisivos inferiores. El índice de sangrado de Lindhe (6%) indica una leve inflamación gingival. • Diagnóstico dental: ▪ Ausencias: 22, 38, 48, Agenesias: 22, Cónicos: 12. ▪ Caries: 27, 28 y 36. ▪ Obturación Composite: 27, 46, 47, Obturación amalgama: 17, 16, 37, 36. ▪ Desgaste cervical: 15, 14, 24, 25, Desgaste incisal: 11, 21. • Diagnóstico oclusal: Presenta Clase de Angle Molar: Clase III bilateral, Clase de Angle Canina: Clase III derecha y Clase I izquierda, con resalte invertido y sobremordida disminuida, además de las siguientes malposiciones dentarias: vestibulogresion del 11, mesioversion de 13, 23 y 34, vestibuloversion de 17, 27 y defectos de número y forma, agenesia del 22 y 12 conoide. • Diagnóstico funcional: El paciente presenta híper tonicidad muscular y las facetas de desgaste a nivel del sector anterior, debidas a contactos excéntricos, que se atribuyen al bruxismo. 5.7. PRONOSTICO: • Pronóstico general: El pronóstico general es bueno, al tratarse de un paciente colaborador, sin enfermedades sistémicas ni hábitos desfavorables. (24) • Pronóstico individual: Se valora en función al pronóstico individualizado de la Universidad de Berna. (28) Todos los dientes presentes en boca se consideran con buen pronóstico periodontal y dental. 5.8. OPCIONES TERAPÉUTICAS: FASE SISTEMICA • No se tiene en cuenta en este caso al no presentar ningún tipo de patología sistémica. FASE HIGIÉNICA • Motivación e instrucciones de higiene oral (IHO). • Control de placa bacteriana mediante Tartrectomía supra gingival. • Eliminación de tinciones extrínsecas. • Exodoncia del 18 y 28. 18 FASE CONSERVADORA • Obturaciones clase V en 15, 14, 24, 25 y clase II en 27, 46. FASE ORTODONCICA • Podremos utilizar: - Aparatología fija (Brackets). - Ortodoncia plástica (Invisalign). • Objetivo: Ganar resalte y sobremordida; Para ello: - Protruir incisivos superiores. - Abrir espacios para colocar implante en 22. - Corregir desviación de la línea media y mordida cruzada anterior. - Corregir inclinaciones y rotaciones. • Stripping inferior. FASE PROSTODÓNCICA. • Opción A: - Tratamiento Ortodóncico. * - Blanqueamiento externo de grupo anterior superior e inferior. - Implante en 22. - Carillas: a. Porcelana en 13, 12, 11, 21,23. b. Porcelana en 12 y reconstrucción de bordes incisales 11 y 21. - Férula dual. • Opción B: - Reconstrucción con Composite del 12. (Post ortodoncia). - Férula Míchigan. FASE DE MANTENIMIENTO • Realización de Controles periódicos generales. • Refuerzo de motivación e instrucciones de higiene oral. • Revisión de férula de descarga y recambio de la misma cuando sea necesario. • Repulido de las carillas de Composite. 5.9. PLAN DE TRATAMIENTO: En este caso la paciente no pudo ser tratada de la agenesia de incisivos laterales debido al brote de Covid-19, ya que la complejidad de su tratamiento requiere una fase Ortodóncica extensa, sin la cual no se pueden realizar otros tratamientos y que no presenta ningún tipo de molestia para realizar su vida normal, por lo que el tratamiento se centra en preservar su salud oral, por lo cual proseguiremos hasta concluir la fase conservadora. (Anexo XIX). 19 6. DISCUSIÓN 6.1. FASE SISTÉMICA: Inicialmente se evaluó la historia clínica de ambos casos para conocer si existe alguna enfermedad de interés. Ambos pacientes son ASA I debido a que no presentan patologías sistémicas. 6.2. FASE HIGIÉNICA: La fase higiénica de la terapia periodontal es uno de los elementos de mayor importancia en el tratamiento odontológico, como consecuencia de que la mayoría de las enfermedades dentales como la caries y la enfermedad periodontal, son infecciones causadas por el exceso de biopelicula microbiana. (17) Por lo tanto, esta fase consiste en el control y/o eliminación de los factores etiológicos de la caries, de la placa y del tártaro de los dientes, así como la planificación de las exodoncias de los dientes que presentan pronóstico no mantenible o por razones estratégicas que favorezcan llevar a cabo el tratamiento integral. (18,19,20) Es necesario intentar conservar las estructuras dentarias, sin embargo, hay muchos casos en los cuales es inevitable realizar la extracción dental, los podemos resumir de la siguiente forma: Dientes en los cuales no es posible su restauración, restos radiculares, dientes con fracturas coronarias subgingivales, fracturas o fisuras verticales, con caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas, dientes con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos, dientes supernumerarios, tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo, dientes incluidos o en posición ectópica y por problemas socio económicos del paciente, que dificulten la odontología conservadora.(21) En el caso Nº2 realizamos la exodoncia del 44, por fractura coronoradicular. Desde el punto de vista periodontal hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: educación y motivación del paciente, control de placa microbiana, instrucción de higiene oral, raspaje y alisado radicular, reevaluación. Una vez controlados estos aspectos podemos pasar a la fase de diagnóstico y plan de tratamiento definitivos (22) Ambos pacientes presentan una higiene oral cuestionable, por lo tanto, será necesari52o llevar a cabo un control de placa bacteriana tanto profesional como por parte del paciente mediante una buena educación, motivación e instrucción de higiene oral, explicando la importancia que conlleva unos buenos hábitos higiénicos para el mantenimiento de la salud oral y de los futuros tratamientos odontológicos realizados. 20 Por lo que se recomienda realizar el cepillado dental 3 veces al día y de una duración de 2 a 3 minutos. Seguir un orden sistemático en el cepillado, se recomienda la técnica de Bass por la sencillez en el aprendizaje y la efectividad que tiene para la remoción de la placa bacteriana. También se recomendó el uso de seda dental para extremar la higiene en las zonas menos accesibles con el cepillo dental y uso de colutorio con Clorhexidina al 0.12% (CHX) un máximo de 15 días para el manejo terapéutico de la gingivitis. (23) En ambos casos se realizó el control mecánico de placa bacteriana supragingival profesional, mediante ultrasonidos y pulido de las superficies coronales considerado como tratamiento periodontal no quirúrgico. Tras haber realizado la fase de terapia causal inicial dirigida a controlar la caries, la gingivitis y así como la eliminación de los factores etiológicos, con el objetivo de mejorar la preservación del periodonto a largo plazo, continuaremos con la fase conservadora. 6.3. FASE CONSERVADORA: La paciente del caso Nº1 presentaba caries clase I en 28, la paciente Nº2 presentaba dos filtraciones en 46, una en la fosita vestibular con otra lesión clase I y en el 47 una lesión clase I de Black. Podemos definir la lesión cariosa como una disolución química de los tejidos duros del diente por ácidos de origen bacteriano, producto de la degradación de azúcares de bajo peso molecular. Clínicamente la manifestación más temprana debido al aumento de porosidad, es la mancha blanca. Esta se visualiza como un esmalte de apariencia opaca y puede estar con la superficie intacta o microcavitada. Radiográficamente las lesiones de caries son evaluadas en las superficies proximales mediante el uso de técnicas radiográficas como la de aleta de mordida. El propósito de este examen es detectar lesiones ocultas al examen clínico. Adicionalmente la imagen radiográfica nos ayuda a estimar la profundidad de las lesiones y, por tanto, constituye un elemento necesario para la decisión de tratamiento.(24) El tratamiento de la caries consiste generalmente en la remoción del tejido cariado, dependiendo del grado de afectación de los tejidos dentales, solo deben ser susceptibles de tratamiento quirúrgico-restaurador las lesiones de caries activa que han penetrado más allá del tercio exterior de la dentina.(24) A menudo nos encontramos con restauraciones previas defectuosas o cavitadas. En estudios realizados desde los años 90 hasta la actualidad se han evaluado las causas de fracaso de las resinas compuestas, considerándose en su mayoría, que las 21 lesiones cariosas adyacentes a restauraciones (LCAR) son la principal causa de fracaso de las restauraciones, seguidas de defectos marginales y tinción de los márgenes. (25) Por lo que es necesario corregirlas, de no ser así pueden constituir un factor de riesgo para la EP. Las restauraciones deben cumplir unos requisitos fundamentales para conseguir como resultado el restablecimiento de la anatomía y fisiología de la estructura dental, establecer un buen punto de contacto, un buen ajuste marginal de la restauración, así como de la integridad fisiológica del diente en relación armónica con la estructura dental remanente, los tejidos blandos y el sistema estomatognatico y evitar superficies irregulares mediante una correcta técnica de pulido. Las resinas compuestas han sufrido diferentes variaciones en su composición mejorando sus propiedades físico-químicas, permitiendo que en la actualidad sean utilizadas como material de elección en cualquier sector dentario. (26) Las restauraciones defectuosas o desbordantes han sido remplazadas y tratadas mediante el pulido de la superficie o remoción de excesos de resina compuesta y recontorneado de la forma anatómica con fresas de terminación y discos de pulido. Cuyo beneficio inmediato es la disminución de la retención de placa.(26) Una vez controlados los factores etiológicos y tratadas las patologías cariosas se procede a la rehabilitación de la cavidad oral. 6.4. FASE ORTODONCICA: En ambos casos se llevó a cabo la confección de unos modelos de estudio que fueron montados en articulador semi ajustable. La toma del arco facial y las ceras de mordida permiten registrar las relaciones espaciales del maxilar con puntos de referencia anatómica, y transferir esta relación a un articulador, necesarios para un estudio ortodóncico del caso. (27) Los tratamientos existentes para la agenesia de incisivos laterales en paciente adulto o pediátrico, según la literatura científica son los siguientes: • Mantener el espacio existente y colocar una PPR. • Cerrar el espacio ortodónticamente y convertir el canino en incisivo lateral con: ▪ Carillas directas de Composite. ▪ Carillas indirectas de Composite o porcelana. • Abrir espacios ortodónticamente para rehabilitar el diente ausente, con: ▪ Prótesis dentosoportada. ▪ Prótesis implatosoportada. 22 ▪ Prótesis parcial fija. (Puente) ▪ Prótesis parcial adherida tipo Marylan. ▪ Autotransplante. Ambos casos son pacientes adultos que presentan agenesia de incisivos laterales superiores en el caso Nº1 es bilateral con pérdidas dentales múltiples y en el caso Nº2 es unilateral siendo el contralateral conoide con la raíz completa, y el resto de la dentadura presente en boca, en ambos casos los espacios se cerraron de forma natural, al ser adultos el abanico de posibles tratamientos se reduce ya que ha finalizado el desarrollo de las estructuras tanto esqueléticas como dentales, de este modo el objetivo es rehabilitar la discrepancia de espacio presente en cada caso y proporcionarles la mayor armonía posible a su sonrisa.(28,29) Los grandes pilares del tratamiento de la agenesia de incisivos laterales son la rehabilitación protésica en niños y los implantes en adolescentes o adultos, que se complementa con tratamientos Ortodóncico y reconstrucciones dentales con resinas compuestas. Así el tratamiento es necesariamente multidisciplinar ya que requiere la colaboración de especialidades como la ortodoncia, estética, prostodoncia y cirugía. (30, 31,32) La estética es una de las cuestiones más citadas, pero también interesan las relacionadas con la oclusión funcional y la salud periondontal de los dientes al acabar el tratamiento. OPCIONES DE TRATAMIENTO: En el paciente adulto encontraremos dos opciones de tratamiento, apertura y cierre de espacios ambos con sus distintas opciones prostodoncicas y estéticas. Varios autores han defendido el resultado estético del cierre Ortodóncico de espacios, conformando el canino de tal manera que se parezca lo más posible al lateral, y han desarrollado toda una sistemática de tratamiento encaminada a obtener el mejor resultado estético posible. (33,34,35,36,37,38,39) En los casos de apertura de espacios, los implantes necesitan más cuidado y mantenimiento de por vida que un caso resuelto con cierre de espacios. (40) Varios autores avalan con más de 35 años de experiencia el cierre de espacios como un procedimiento viable y seguro que proporciona un resultado a largo plazo tan bueno o incluso mejor que el tratamiento con apertura de espacios. (37,34,35,40,41) El enfoque del tratamiento de los casos con agenesia de incisivos laterales resulta, aún hoy en día, controvertido. La falta de evidencia científica que avale las distintas opciones de tratamiento dificulta la toma de decisiones. (42) El tratamiento de elección 29 dependientes y presentan un coste mayor en comparación con las de resinas.(72,73,74) Sin embargo, se puede considerar que las carillas directas de composite son un tratamiento acertado para las alteraciones en el sector estético superior, puesto que la preparación es mínimamente invasiva y proporcionan un alto grado de estética y biocompatibilidad, con un coste menor. Además, tiene la ventaja de poder ser reparadas y/o modificadas si fuese necesario. Como inconvenientes de las carillas directas de composite, se debe destacar que son altamente dependientes de la técnica y de la experiencia del profesional, presentan una menor estética que las carillas de porcelana y su longevidad es también inferior a las mismas.(71,75,76) La principal duda que plantea éste tratamiento es la duración, ya que, la resina compuesta es susceptible de decoloración, lo que disminuye el resultado estético a largo plazo; pero se cree más importante el mantenimiento y preservación de las estructuras dentarias naturales sanas tanto como sea posible, con ayuda de controles periódicos clínicos y radiográficos.(71) 6.6. FASE DE MANTENIMIENTO: El objetivo del mantenimiento debe ser la preservación de la salud gingival y periodontal, obtenida como resultado de la fase de tratamiento periodontal activo. Independientemente de que hayamos decidido restaurar los dientes perdidos, es un objetivo fundamental que el paciente sea capaz de mantener un buen control de la placa, para lo que es necesario llevar a cabo mantenimientos periodontales entre 3 y 6 meses el primer año, aunque la frecuencia de las visitas debe ser individualizada para cada paciente según el caso. En estas sesiones de mantenimiento habrá que verificar el estado de salud periodontal del paciente con lo que podremos observar su nivel de implicación, en estas citas realizaremos los tratamientos profilácticos que se requieran. Es importante concienciar y motivar a los pacientes para que acudan a las visitas de mantenimiento y para que mantengan un control de higiene oral correcto, puesto que, si no, todos los beneficios que hayamos conseguido tras la terapia se perderán, e incluso empeorarán con el paso del tiempo. (71,72) 7. CONCLUSIONES 1. La elaboración de una historia clínica sistemática y exhaustiva es fundamental para la obtención de un buen diagnóstico y proporcionar un tratamiento adecuado. 30 2. Establecer un buen diagnóstico es la base de todo tratamiento, para lo cual es necesario realizar un estudio exhaustivo del paciente, así como las pruebas complementarias pertinentes. 3. La fase higiénica y conservadora son la base fundamental para realizar la futura rehabilitación oral. 4. La falta de incisivo lateral causa un gran impacto estético, psicológico y social 5. El abordaje del tratamiento de agenesias de incisivos laterales superiores es necesariamente multidisciplinario involucrando ortodoncia, estética, prostodoncia, Periodoncia y cirugía. 6. La elección de la técnica a utilizar en cada tratamiento será siempre la que mejor se adapte a cada caso y las características generales de cada paciente. 7. El profesional debe informar de las opciones de tratamiento y será el paciente quien tome la decisión, basándose en la comodidad, la estética y en su situación económica. 8. Deberemos partir siempre de un enfoque mínimamente invasivo, tratando de preservar la mayor cantidad posible de estructura dental sana. 9. El cierre de espacio es un tratamiento que tiene ciertas ventajas respecto a la apertura de espacios como son la permanencia de los resultados, la obtención de una correcta topografía gingival y un menor coste económico. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Laganà G, Venza N, Borzabadi-Farahani A, Fabi F, Danesi C, Cozza P. Dental anomalies: prevalence and associations between them in a large sample of nonorthodontic subjects, a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2017;17(1):62. 2. Al-Abdallah M, AlHadidi A, Hammad M, Al-Ahmad H, Saleh R. Prevalence and distribution of dental anomalies: a comparison between maxillary and mandibular tooth agenesis. 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