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ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE COMPLICACIONES SECUNDARIAS A TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS: A PROPOSITO DE DOS CASOS Multidisciplinary approach of secondary complications to odontological treatments: regarding two cases AUTOR: RAQUEL USÓN PEREDA D I RECTOR: ALEJANDRO CARLOS DE LA PARTE SERNA Opto. Cirugía, Ginecología y Obstetricia ....... •...1• 1542 Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte -Huesca Grado en Odontología Universidad Zaragoza 111i'1'ff1m11111111111111111111111111111111111111111111111 1 I RESUMEN En nuestra práctica diaria, son de especial relevancia los casos en los que se origina una complicación secundaria a la actuación terapeútica por parte del odontólogo. La osteonecrosis de los maxilares (ONM) ocurre de manera infrecuente como consecuencia de tratamientos invasivos en pacientes que reciben medicación con fármacos antirresortivos y antiangiogénicos. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión sistemática sobre la evidencia del desarrollo de la osteonecrosis de los maxilares por el uso de estos fármacos. Además de estudiar su incidencia, los factores de riesgo, la patogénesis, el diagnóstico, el tratamiento y su prevención. Se presentan dos casos de ONM en pacientes que acuden al servicio de prácticas odontológicas de la Universidad de Zaragoza. Palabras clave: osteoporosis, antirresortivos y antiangiogénicos, osteonecrosis mandibular. ABSTRACT In our daily practice, the cases in which a secondary complication of therapeutic action by the dentist originates are of special relevance. Osteonecrosis of the jaws (ONJ) occurs infrequently as a consequence of invasive treatments in patients receiving medication with antiresorptive and antiangiogenic drugs. The present work aims to carry out a systematic review on the evidence of the development of osteonecrosis of the jaws from the use of these drugs. In addition to studying its incidence, risk factors, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention. Two cases of ONJ are presented in patients who come to the dental practice service of the University of Zaragoza. Key words: osteoporosis, antiresorptive and antiangiogenic, osteonecrosis of the jaw. ABREVIATURAS ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. BP: Bifosfonatos. CBCT: Tomografía computarizada de haz cónico. CTX: Prueba del telopéptido C terminal. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. HBO: Terapia con oxígeno hiperbárico. HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet. ONM: osteonecrosis de los maxilares OP: Osteoporosis. RM: Resonancia Nuclear Magnética. TC: Tomografía computarizada. ÍNDICE INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1 OBJETIVOS................................................................................................................. 5 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 1 ........................................................................... 6 A. ANAMNESIS ................................................................................................................. 6 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL ...................................................................................... 8 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL ....................................................................................... 9 D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................10 E. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 11 F. PRONÓSTICO .............................................................................................................. 11 G. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 11 H. CONTROLES ...............................................................................................................12 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 2 ..........................................................................13 A. ANAMNESIS ..........................................................................................................13 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL .....................................................................................14 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL ......................................................................................16 D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................17 E. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................18 F. PRONÓSTICO ..............................................................................................................19 G. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................19 H. CONTROLES ...............................................................................................................19 DISCUSIÓN ................................................................................................................20 CONCLUSIONES .......................................................................................................29 BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................30 1 INTRODUCCIÓN En la actualidad en el mundo de la medicina en general, y de la odontología en particular, los avances científicos y tecnológicos están permitiendo mejorar las condiciones de vida de la población. Si observamos la tendencia demográfica en nuestro país, se evidencia un paulatino aumento de la esperanza de vida. Así, en el año 2019 el porcentaje de población aragonesa de 65 años o más es del 21,6% y en el conjunto de España del 19,3%, lo cual supone un incremento de la esperanza de vida respecto a comienzos de siglo, ya que en el año 2003 el porcentaje de población aragonesa de 65 años o más fue del 21,3% y en España del 17%. Esta tendencia demográfica conlleva un progresivo envejecimiento poblacional, por ello en el año 2019 el índice de envejecimiento es de 116,0 en Aragón, y en el conjunto de España de un 98,4 1. Ante esta tendencia en el aumento de la esperanza de vida, diversas patologías pueden manifestarse con mayor frecuencia, resultando cada vez más frecuente que los profesionales sanitarios se encuentren ante pacientes con cuadros patológicos diversos y sistémicos. Ejemplos de ello, son aquellos que adolecen de patologías óseas como la osteoporosis (OP), con una incidencia total en España del 3,84% en el año 2017. Sin embargo, esta patología aumenta significativamente su registro hasta presentarse en el 20,35% del grupo de mujeres de entre 75 y 84 años 2. En ciertos ámbitos, como el dental, se ha demostrado que en patologías como la osteoporosis pueden existir graves complicaciones secundarias a tratamientos odontológicos, a consecuencia de efectos adversos a ciertos medicamentos. La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone al aumento del riesgo de fractura de dichas estructuras. Su prevalencia aumenta con la edad y constituye un grave problema de salud pública, ya que puede producir resultados potencialmente devastadores y una tasa acumulativa de fracturas elevada 3. Los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los agentes antirresortivos, que inhiben la función de los osteoclastos y la resorción ósea asociada, siendo los bifosfonatos (BP) los más utilizados. Los bifosfonatos, son análogos sintéticos de la molécula de pirofosfato inorgánico (compuesto presente de forma natural en los organismos), éstos sustituyen el átomo central de oxígeno 2 del ácido pirofosfórico, por uno de carbono, lo que les confiere mayor resistencia a la degradación enzimática y la capacidad de influenciar el metabolismo óseo 4. Por tanto, son capaces de unirse, sin ser hidrolizados, a la hidroxiapatita del hueso y permanecer en el mismo durante 10-12 años; siendo liberados en muy pequeñas cantidades durante el remodelado óseo, actuando como un regulador fisiológico de la calcificación y la inhibición de la resorción ósea 3-8. Históricamente los bifosfonatos se sintetizaron por primera vez en 1865 en Alemania, siendo utilizados inicialmente en la industria como inhibidores de la corrosión y fertilizantes 8. En la década de 1960 se descubrió su capacidad in vitro para inhibir la precipitación de fosfato de calcio, lo que motivó su aplicación clínica 9. El uso terapéutico de los bifosfonatos se ha incrementado ante la presencia de distintas patologías óseas, por lo que distintas disciplinas médicas como la endocrinología, la oncología, la ortopedia o la odontología deben conocer con precisión sus acciones farmacológicas. Los bifosfonatos son comúnmente prescritos para tratar patologías que causan pérdida de masa ósea, como son: la enfermedad de Paget, la osteoporosis, el mieloma múltiple y la presencia de metástasis ósea de diferentes tumores sólidos y su acción antitumoral directa o indirecta 4, 5, 10-16. Estos medicamentos, también se prescriben a largo plazo, aunque a dosis más bajas, para la osteopenia, una afección relativamente común diagnosticada en pacientes que tienen una densidad mineral ósea baja 13. Clásicamente podemos agrupar los bifosfonatos en dos categorías 4, 6, 15: • Bifosfonatos nitrogenados: etidronato, tiludronato, etc. • Bifosfonatos no nitrogenados: risedronato, ácido zoledrónico, etc. Estos fármacos, se pueden suministrar por vía oral o parenteral, debiendo tenerse en cuenta que la potencia también varía según su administración, siendo potencialmente más efectivos los intravenosos 8, 10, 15, 17, 18. Por todo ello, la administración de bifosfonatos en las condiciones patológicas ya nombradas tiene como objetivo obtener masa ósea, para reducir las fracturas y disminuir los síntomas de dolor 10. En función de la forma de administración, se han reportado posibles complicaciones. Así, los bifosfonatos orales conducen a trastornos gastrointestinales en el 20-30% de los pacientes, y 3 los bifosfonatos intravenosos provocan una elevación de la creatinina sérica, fiebre transitoria de bajo grado, artralgias y aumento del dolor óseo en, al menos, el 40% de los pacientes 5. Estudios recientes han descrito la osteonecrosis de los maxilares como una complicación potencialmente grave relacionada con el tratamiento a largo plazo con bifosfonatos, que fue detectada por primera vez en 2002, y notificada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en el año 2005 4, 6, 19. La osteonecrosis de los maxilares (ONM) es una exposición del hueso necrótico en la cavidad oral durante más de 8 semanas en pacientes que tomaron estos medicamentos, que no han sido expuestos a la radioterapia de cabeza y cuello y no tienen metástasis óseas en la región maxilofacial 7, 11. La ocurrencia de la osteonecrosis está relacionada con la dosis acumulada de fármaco, la duración del tratamiento y el tipo de bifosfonato; dándose con mayor frecuencia a altas dosis, con mayor tiempo de tratamiento y en los bifosfonatos ricos en nitrógeno o nitrogenados 4, 6, 10, 11, 13, 15, 16. En algunos de los estudios se ha visto una asociación significativa de esta complicación con una mayor prevalencia en mujeres, en personas mayores de 60 años y con enfermedades concomitantes 8, 11, 17. También se comprueba una asociación significativa entre procedimientos quirúrgicos (como tratamientos invasivos) y la ocurrencia de osteonecrosis 11, 16. Junto con los bifosfonatos, los fármacos antirresortivos que pueden causar osteonecrosis de los maxilares relacionada son los siguientes: •Denosumab: se trata de un anticuerpo monoclonal indicado para el tratamiento de la osteoporosis, cáncer de riñón y cáncer de próstata. Su mecanismo de acción es la inhibición de RANK-L, que es una de las proteínas activadoras de osteoclastos 7, 11, 16, 20. •Bevacizumab: es un anticuerpo monoclonal capaz de unirse e inhibir selectivamente al VEGF-A, un factor de crecimiento vascular que está hiperexpresado en varios tumores y que puede provocar lesiones en el tejido óseo puesto que impiden la diferenciación celular y la función ósea y por lo tanto causa un fallo en la reparación de un trauma fisiológico 5-7. •Temsirolimus: inhibidor de mTOR específico, se emplea para tratar el carcinoma de células renales 5-7. 4 • Sunitinib: inhibidor de la tirosina quinasa, administrado para tratar el carcinoma de células renales y el tumor del estroma gastrointestinal 11. Algunos de los efectos de estos fármacos antirresortivos observados en el metabolismo óseo son: • Inhibición de la resorción ósea: suprimen la activación de los osteoclastos e inducen la apoptosis de éstos gracias a la inhibición de la Difosfato-farnesilsintetasa. • Interfieren en la actividad metabólica de los osteoclastos: inhiben la diferenciación de nuevas células precursoras e inhiben la maduración y la actividad de osteoclastos. • Actividad antiangiogénica: interfieren en la formación de nuevos vasos sanguíneos mediante la unión a diversas moléculas de señalización, interrumpiendo así la cascada de la angiogénesis de señalización 3, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 16, 20. Debido a estas consideraciones médicas y farmacológicas, cuando los profesionales de la odontología tienen que enfrentarse a un proceso terapéutico, deben cumplimentar correctamente la historia clínica, dado que una omisión relativa a la medicación que toma el paciente puede comprometer la viabilidad de toda la secuencia clínica. 5 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: El objetivo de este trabajo es realizar una puesta al día respecto al manejo desde el punto de vista odontológico de los pacientes que presentan osteonecrosis de los maxilares por el uso de medicamentos antirresortivos, mediante una justificación bibliográfica exhaustiva. Para lo cual se van a presentar dos casos clínicos de pacientes que han acudido al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca). OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Académicos: • Adquirir conocimientos del método científico aprendiendo a realizar una revisión científica, minuciosa y actualizada de la información disponible a partir de bases de datos, libros y publicaciones de revistas científicas. Clínicos: • La realización de una completa historia clínica del paciente con una correcta exploración y con la ayuda de las pruebas complementarias necesarias establecer un adecuado diagnóstico. • Establecer el protocolo de actuación más idóneo, así como demostrar la importancia de un correcto sistema de prevención, revisión, tratamiento y mantenimiento, para reducir las complicaciones secundarias a los tratamientos odontológicos. • Saber comunicarse adecuadamente con el paciente, exponiéndole adecuadamente las diferentes alternativas de tratamiento, informando de las ventajas y los inconvenientes, así como de los riesgos y los beneficios. 12 con colutorios sin alcohol. Se citará periódicamente para controlar su evolución. Una vez haya sido estabilizada y tratada la osteonecrosis y tras una correcta cicatrización, se realizará el ajuste de las prótesis removibles. H. CONTROLES En la cita con el Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS con fecha 17/12/2019, al no observar mejoría, se aumenta la dosis de Amoxicilina con Ácido Clavulánico 875/125mg y se indica continuar con los enjuagues de colutorio sin alcohol. El día 14/01/2020, la paciente acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, debido al desprendimiento del secuestro óseo y además la paciente refiere haber sufrido una fractura vertebral a causa de la osteoporosis. En la cita con el Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS con fecha 21/01/2020, se determina la resolución de la osteonecrosis mandibular y se prescribe tratamiento para la osteoporosis con Forsteo ®. 13 PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO 2 A. ANAMNESIS A.1 Datos de filiación: Paciente mujer de 72 años con número de historia clínica 4407. Acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza el 3 de junio de 2019. A.2 Motivo de consulta: La paciente acude por dolor mandibular en región derecha que se irradiaba hasta el oído y el cuello. A.3 Antecedentes médicos generales: • Hipercolesterolemia. • Hipertensión arterial. • Osteoporosis. • Fractura calcánea. • Gastritis aguda. • Dermatitis. • Depresión. • Cataratas. • Queratosis actínica. Medicación activa: • SIMVASTATINA 20mg (hipercolesterolemia). • BISOPROLOL 2,5mg (hipertensión arterial). • ENALAPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA 20mg/12,5mg (hipertensión arterial). • CALCIO CARBONATO/COLECALCIFEROL 125 mg (500mg) 400UI (osteoporosis). 14 • PROLIA® 60mg solución inyectable 1ml cada 6 meses desde 06/11/2014 (osteoporosis). • OMEPRAZOL 20mg (gastritis aguda). • PARACETAMOL 650 mg. Alergias: no refiere. Hábitos: no refiere. A.4 Antecedentes odontológicos: • Portadora de prótesis removible superior e inferior de acrílico. • El 24/09/18 se realiza la exodoncia del resto radicular del segundo premolar inferior derecho (4.5) en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza. • El 29/10/18 se realiza la exodoncia del incisivo lateral superior derecho (1.2). B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL B.1 Exploración general (Anexo 2. Fig.1): No se observan asimetrías importantes, ni hallazgos clínicos de interés. B.2 Análisis estético facial: Siguiendo el análisis propuesto por Fradeani M. 21: B.2.1 Análisis estético frontal (Anexo 2. Fig.2) Simetría: • Simetría horizontal: − En reposo existe armonía entre la línea interpupilar y la línea comisural de la paciente, ambas son paralelas entre sí y perpendiculares a la línea media facial. − En sonrisa existe una inclinación de la línea comisural hacia arriba en el lado derecho. • Simetría vertical: la línea media facial coincide con el filtrum y la punta de la nariz. 15 Proporciones faciales: • Tercios: los tercios superior, medio e inferior son proporcionales entre sí. • Quintos: − Cumple la regla de los quintos, donde el ancho total de la cara equivale a cinco anchos oculares. − El ancho nasal no coincide con el quinto central al estar ligeramente aumentado. − El ancho bucal coincide con la distancia entre ambos limbus mediales oculares. B.2.2 Análisis estético de perfil (Anexo 2. Fig.3) • Ángulo del perfil: 170º, por lo que se trata de un paciente con perfil normal. • Línea E: retroquelia, ya que ambos labios se encuentran a más distancia respecto a la línea E que los valores de referencia. • Ángulo nasolabial: 90º, por lo que se encuentra dentro de la normalidad. • Labios: delgados. • Surco sublabial: poco marcado. • Mentón: marcado. B.2.3 Análisis estético dentolabial (Anexo 2. Fig.4) • Exposición del diente en reposo: ausencia de exposición dental en reposo. • Línea de sonrisa: media, con exposición de 1/3 de los incisivos superiores y 1/3 de los incisivos inferiores. • Arco de la sonrisa: recto. • Pasillo labial: aumentado, debido a ausencias dentarias. • Línea interincisiva frente a la línea media facial: la línea media interincisiva superior está desviada hacia la izquierda respecto a la línea media facial. • Plano oclusal frente a la línea comisural: existe paralelismo con la línea comisural. 16 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL C.1 Análisis oclusal: C.1.1 Análisis intraarcada: • Forma de la arcada: parabólica. • Rotación: mesiorrotación del 2.1. • Distalización: del 3.2 originando un diastema con el 3.1. • Curva de Spee: no valorable. • Curva de Wilson: no valorable. C.1.2 Análisis interarcada: • Guía canina: no valorable. • Plano vertical: pérdida de altura vertical por ausencia de contactos posteriores y sobremordida. • Plano transversal: no valorable. • Plano sagital: no valorable la clase canina ni la clase molar. C.2 Análisis dental: • Ausencias dentales: 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8. • Endodoncia del 2.1. • Perno-muñón y corona del 2.1. • Obturaciones en 2.2 y 4.4. • Caries de clase V en 3.4. • Se observa abundante placa bacteriana. • Facetas de desgaste oclusales en 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1,4.2, 4.3, 4.4. • Prótesis parcial removible superior e inferior de acrílico. 17 C.3 Análisis de mucosas y tejidos blandos: Se explora la mucosa yugal, mucosa labial, frenillos, paladar duro y blando, lengua y suelo de la boca. Se observan dos fístulas en la región mandibular derecha. (Anexo 2. Fig.6) C.4 Análisis periodontal: • Aspecto de las encías: sonrosado, se aprecia una coloración más oscura a nivel gingival del 2.1 correspondiente a la raíz endodonciada. • Biotipo gingival: medio. • Higiene: deficiente, con abundante placa bacteriana. • Inflamación y sangrado: no se aprecia inflamación ni sangrado gingival. • Recesiones: recesión gingival de 2 mm en 3.1, 3.2 y 4.1, recesión de 4 mm en 3.4 y recesión de 6 mm en 4.4. D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS D.1 Registro fotográfico: D.1.1 Fotografías extraorales (Anexo 2. Fig.1): Aportan información para el análisis estético. D.1.2 Fotografías intraorales (Anexo 2. Fig.5): Se realizaron fotografías intraorales frontales, laterales y oclusales. D.2 Registro radiológico: D.2.1 Ortopantomografía (Anexo 2. Fig.8): Se realiza en primer lugar una ortopantomografía para obtener una visión general de los maxilares y la dentición. Se confirmó: • La ausencia de los dientes 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8. • Las obturaciones en 2.2 y 4.4. 18 • Se observa que el 2.1 se encuentra endodonciado y presenta un perno-muñón y corona. Se puede observar una pérdida ósea vertical en los tramos edéntulos maxilares y mandibulares. Cabe destacar que, en el cuarto cuadrante, se observa una imagen radiolúcida, compatible con una osteonecrosis mandibular. Esta imagen corresponde a la exposición ósea que se observa clínicamente (Anexo 2. Fig.8. Imagen B, E, F). Se realiza un análisis comparativo entre la ortopantomografía realizada (Anexo 2. Fig.8. Imagen B) y otra previa a las exodoncias (Anexo 2. Fig.8. Imagen A) para valorar los cambios radiológicos en la región mandibular derecha. D.2.2 Periapicales (Anexo 2. Fig.8): Se realizan radiografías periapicales en la región donde se encuentra la lesión, apreciándose una imagen radiolúcida, compatible con una osteonecrosis mandibular. Asimismo, éstas se comparan con radiografías previas a las exodoncias. También se realizó una fistulografía con gutapercha de calibre 25 a través de una de las fístulas observadas a la exploración (Anexo 2. Fig.8. Imagen E). E. DIAGNÓSTICO E.1 Diagnóstico médico: Según la clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiólogía (ASA), podemos clasificar a la paciente como ASA II, ya que presenta una enfermedad sistémica leve que no produce incapacidad ni limitación funcional. E.2 Diagnóstico dental: • Endodoncia del 21 con perno-muñón y corona. • Obturaciones en 22 y 44. • Facetas de desgaste oclusales en 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1,4.2, 4.3, 4.4. • Caries de clase V en 3.4. E.3 Diagnóstico de mucosas: Úlcera con exposición de hueso en región mandibular derecha compatible con osteonecrosis. 19 F. PRONÓSTICO Pronóstico general: malo, puesto que la paciente presenta una higiene deficiente y no acude a las citas de control. Pronóstico individualizado: la osteonecrosis mandibular tiene un pronóstico incierto, por lo que se deriva al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS. G. PLAN DE TRATAMIENTO El plan de tratamiento consiste en la derivación al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS, para valorar y tratar la osteonecrosis mandibular diagnosticada. Además, se planifica un mantenimiento de la higiene bucodental, mediante una tartrectomía y se imparten medidas profilácticas, de esta forma se recomiendan instrucciones de cepillado, así como realización de enjuagues con colutorios sin alcohol, con el fin de evitar sobreinfecciones. Se citará periódicamente para controlar su evolución. Se planifica la obturación de clase V en 3.4. Una vez haya sido estabilizada y tratada la osteonecrosis y tras una correcta cicatrización, se realizará el ajuste de la prótesis removible superior e inferior de acrílico. H. CONTROLES La paciente no acude a la cita prevista en el Servicio de Cirugía Maxilofacial en octubre de 2019. El día 28/10/2019 se cita para controlar la evolución de la lesión, y se observa que ha empeorado y se indica continuar con las medidas de higiene bucodental. Se vuelve a derivar a la paciente al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS para el tratamiento de la osteonecrosis mandibular. 20 DISCUSIÓN Cuando un paciente necesita comenzar un tratamiento con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, es fundamental que sean remitidos previamente a un odontólogo o cirujano maxilofacial para la realización de una exploración exhaustiva de la cavidad oral y del estado dental 22-24. Se recomienda realizar un examen clínico y radiográfico de la cavidad oral para detectar posible movilidad dental, enfermedad periodontal, patología periapical, presencia de fragmentos de raíz, caries, granulomas, edentulismo o estabilidad de las prótesis dentales, antes de iniciar el tratamiento con fármacos antirresortivos. Además, puede resultar conveniente identificar posibles factores irritativos que puedan provocar ulceraciones en mucosas con exposición ósea, debiendo realizar para ello una exploración minuciosa de los rebordes 8, 9, 12, 20, 22-35. Igualmente se debe prestar importancia a la identificación de posibles infecciones agudas o de los sitios potenciales de infección para prevenir la necesidad de realizar procedimientos dentales invasivos a corto y medio plazo, así como futuras secuelas que podían exacerbarse cuando se comience la terapia con estos medicamentos 12, 22-24, 27, 33, 36. Existe un consenso generalizado entre la comunidad científica en realizar la planificación del tratamiento de todas las enfermedades dentales antes de la administración de los antirresortivos, por lo que resulta imprescindible una fuerte línea de comunicación entre el paciente, el odontólogo y el médico especialista 31. Por ello, las estrategias de prevención para reducir la incidencia de osteonecrosis deben aplicarse tan pronto como se determine que un paciente debe recibir medicamentos antirresortivos 22, 23, 26, 33. La terapia con antirresortivos para el tratamiento de la osteoporosis suele durar más de 4 años. Por lo tanto, se podría informar al paciente de la importancia de mantener la salud bucal durante ese período con una buena higiene oral, aplicación de fluoruros, enjuagues bucales con clorhexidina, así como la necesidad de realizar consultas dentales regulares cada 6 meses, para reducir el riesgo de desarrollar osteonecrosis 8, 9, 12, 22, 23, 28, 30, 31, 33, 34, 36-38. Ante la realización de cualquier procedimiento invasivo como la exodoncia de dientes no restaurables o con mal pronóstico, diversos estudios aconsejan ejecutar el tratamiento dental necesario antes de iniciar la terapia farmacológica antirresortiva. (Anexo 3. Tabla 1) 9, 12, 20, 22, 23, 25, 26, 28-34, 39. Si las condiciones sistémicas lo permiten, y mediante interconsulta, el inicio de la terapia antiangiogénica con antirresortivos debería retrasarse, hasta que se hubieran 21 completado y realizado todos los procedimientos quirúrgicos orales y los tratamientos dentales correspondientes. Por lo cual, esta decisión debería tomarse en conjunto con el médico tratante, así como el resto de especialistas involucrados en el cuidado del paciente 24, 30, 31, 33, 34. De esta manera se reduciría el riesgo de aparición de ONM, que aun así podría aparecer mucho tiempo después del cese de los procedimientos dentales 28. Otro aspecto a tener en cuenta es el derecho a la información del paciente, motivo por el cual los pacientes deberían ser informados del riesgo de desarrollar ONM a pesar de la aplicación de medidas preventivas apropiadas, debiendo insistir en la necesidad de que comuniquen lo antes posible cualquier síntoma doloroso, inflamatorio o zona de exposición para que puedan reconocerse y tratarse de inmediato 8, 9, 12, 22-25, 28, 33, 40. Pacientes en tratamiento con antirresortivos Una vez que se ha iniciado la terapia con medicamentos antirresortivos es necesario un enfoque de tratamiento interdisciplinario. Además, resulta conveniente concienciar acerca del mantenimiento de una buena higiene bucal para prevenir posibles infecciones y patologías que requieran tratamiento quirúrgico 23, 26, 27, 29, 34, 40. Como el odontólogo debe de informar al paciente sobre el tratamiento dental necesario, los procedimientos alternativos, y la forma en que se relacionan con el riesgo de osteonecrosis, resulta elemental obtener una historia clínica precisa, así como su consentimiento informado por escrito antes de ser sometido a cualquier tratamiento dental 22, 26, 27, 37. Antirresortivos orales Varios artículos indican que los pacientes que reciben antirresortivos de forma oral, presentan un menor riesgo de desarrollo de osteonecrosis en los maxilares 24-41. Si bien las intervenciones de cirugía oral no estarían contraindicadas, se debería aclarar que el riesgo aumentaría cuando el tratamiento se prolongara durante años, así como sería conveniente informar acerca del riesgo de desarrollar osteonecrosis inducida por los antirresortivos tras las mismas 42, 43. Los protocolos de actuación varían según el tiempo de exposición a estos fármacos, los factores de riesgo asociados, así como la posibilidad de sufrir fracturas (Anexo 3. Tabla 2) Por lo cual, el plan de tratamiento debería de individualizarse para cada paciente en función de la comorbilidad, los riesgos de ONM, el alcance de la cirugía planificada, así como los riesgos de fracturas 29, 44, 45. 28 conservadora, mediante la cual se vaporizaría el hueso necrótico, hasta alcanzar un hueso clínicamente sano, así, el láser Er: YAG, con su alta afinidad para el agua y la hidroxiapatita, podría tratar fácilmente los tejidos blandos y duros con un efecto bactericida y acción bioestimulante 32. Algunos estudios indican que la teriparatida (una forma recombinante de la hormona paratiroidea) podría ser útil para curar lesiones de ONM, puesto que hay varios informes de casos en los que la condición de ONM se resolvió cambiando los antirresortivos por la terapia de teriparatida. Esta terapia ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica grave. A diferencia de los antirresortivos, tendría un efecto anabólico en los huesos, estimularía la remodelación ósea, aumentaría la masa ósea, y podría facilitar la curación de tejidos duros y blandos al aumentar el relleno óseo y la maduración de los tejidos blandos 23, 25, 28, 29, 45. En el Caso 1, tras diagnosticar la osteonecrosis mandibular en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUMS de Zaragoza, se aconsejó suspender el tratamiento antirresortivo con Prolia® (denosumab) y se prescribió Forsteo® (teriparatida), como tratamiento para la osteoporosis y para facilitar la cicatrización del hueso y los tejidos blandos. 29 CONCLUSIONES •El abordaje de los pacientes en tratamiento con antirresortivos debe ser multidisciplinar. Es importante el trabajo en equipo y una estrecha comunicación entre el odontólogo y el resto de profesionales sanitarios. •Los odontólogos tienen la responsabilidad de conocer los riesgos de los medicamentos antirresortivos y estar preparados para informar, educar y tratar a estos pacientes. •Existe una asociación significativa entre procedimientos quirúrgicos y el desarrollo de osteonecrosis, existiendo mayor riesgo en exposiciones prolongadas a medicamentos antirresortivos, especialmente en su administración intravenosa. •Se debe destacar la importancia de mantener la salud bucal durante el tratamiento con antirresortivos, realizar revisiones periódicas, así como controlando la aparición de posibles infecciones locales. •En los pacientes que están recibiendo tratamiento con antirresortivos, se prefiere el tratamiento conservador a las intervenciones quirúrgicas. •Si fuera necesario realizar un tratamiento invasivo, se debe considerar la terapia con antibióticos y enjuague bucal de clorhexidina junto con el uso de una técnica quirúrgica conservadora con cierre de tejido primario para la prevención de ONM. •Los pacientes que están recibiendo tratamiento con antirresortivos deben ser informados sobre el riesgo de desarrollar ONM y ser instruidos en los signos y síntomas de esta patología para que puedan reconocerse y acudir de inmediato a la consulta odontológica. 30 BIBLIOGRAFÍA 1. 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