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Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. RESUMEN En el presente trabajo de fin de grado, se llevará a cabo el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de dos casos clínicos, atendidos en el Servicio de prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza. A lo largo de los años, la odontología se ha subdividido en diferentes especialidades, dando paso al concepto actual de odontología multidisciplinar. Es por ello, que el objetivo del presente documento es demostrar que el odontólogo, debe saber desenvolverse en cualquier rama de la odontología, independientemente de cuál sea su especialidad. En este trabajo se llevará acabo el abordaje odontológico de un paciente adulto y un paciente pediátrico, describiendo tratamientos que incluirán desde cirugía a tratamientos conservadores, de ortodoncia y prostodónticos, todos ellos abalados por evidencia científica actualizada, con la finalidad, de lograr la recuperación de la función y la estética en el paciente adulto y de la vía de erupción dental normal en el paciente pediátrico. ABSTRACT In the present end of degree work, the diagnosis, prognosis and treatment plan of two clinical cases, attended to in the Dental Practice Service of the University of Zaragoza, will be carried out. Over the years, dentistry has been subdivided into different specialties, giving way to the current concept of multidisciplinary dentistry. For this reason, the objective of the present document is to demonstrate that the dentist must know how to deal with any branch of dentistry, regardless of his or her specialty. In this work, the dental approach of an adult and a pediatric patient will be carried out, describing treatments that will include from surgery to conservative treatments, orthodontics and prosthodontics, all of them supported by updated scientific evidence, with the purpose of achieving the recovery of the function and aesthetics in the adult patient and of the normal dental eruption route in the pediatric patient. PALABRAS CLAVE Dentición primaria, Erupción, Ortodoncia, Dimensión vertical, Prótesis fija. KEY WORDS Primary Dentition, Eruption, Orthodontics, Vertical dimension, Fixed prothesis. Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. LISTADO DE ABREVIATURAS A ASA: ASOCIACIÓN AMERICANA DE ANESTESIOLÓLOGOS AAP: CLASIFICACIÓN AMERICANA DE PERIODONCIA ATM: ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR B Bis-GMA: DIMETACRILATO DE BISFENOL A-GLICIDILO BOPT: TÉCNICA DE PREPARACIÓN ORIENTADA BIOLÓGICAMENTE BTP: BARRA TRANSPALATINA C CAD/CAM: DISEÑO ASISTIDO POR COMPUTADORA/ DISEÑO ASISTIDO POR COMPUTADORA CBCT: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO D DVO: DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL E EFP: FEDERACIÓN EUROPEA DE PERIODONCIA I IADT: ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE TRAUMATOLOGÍA DENTAL INEBASE: INSTITUTO NACIONAL ESPAÑOL IPS e. MAX: SISTÉMICA CERÁMICO COMPLETO DE DISILICATO DE LITIO L LASER: AMPLIFICACIÓN DE LUZ POR EMISIÓN ESTIMULADA DE RADIACIÓN M MI: MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN MTA: AGRAGADO TRIÓXIDO MINERAL N nGO: NANOHOJAS DE ÓXIDO DE GRAFENO Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. O ORP: REPOSICIONAMIENTO ORTODÓNTICO P PEMA: POLIETIL / BUTIL METACRILATO PEPT: EXTRACIÓN PREMATURA DIENTE PRIMARIO PMMA: POLIMETILMETACRILATO PS: PROFUNDIDAD DE SONDAJE PPM: PARTES POR MILLÓN R RPD: RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO RC: RELACIÓN CÉNTRICA S SRE: RE-ERUPCIÓN ESPONTÁNEA SRP: REPOSICIONAMIENTO QUIRÚRGICO T TAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA U UEM: UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID UDMA: DIMETACRILATO DE URETANO Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN GENERAL _________________________________________________ 1 OBJETIVOS ______________________________________________________________ 1 OBJETIVO GENERAL ________________________________________________ 1 OBJETIVOS ESPECÍFICO ____________________________________________ 1 CASO CLÍNICO Nº1: 5188 INTRODUCCIÓN __________________________________________________________ 2 DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO ______________________________________________ 4 ANAMNESIS ____________________________________________________________ 4 EXPLORACIÓN EXTRAORAL ______________________________________________ 5 EXPLORACIÓN INTRAORAL ______________________________________________ 6 EXPLORACIÓN FUNCIONAL ______________________________________________ 7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ___________________________________________ 8 JUICIO DIAGNÓSTICO _____________________________________________________ 9 PRONÓSTICO ___________________________________________________________ 10 OPCIONES TERAPEÚTICAS _______________________________________________ 11 PLAN DE TRATAMIENTO __________________________________________________ 12 DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO _________________________________ 13 DISCUSIÓN _____________________________________________________________ 14 Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. CASO CLÍNICO Nº2: 3519 INTRODUCCIÓN _________________________________________________________ 21 DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO _____________________________________________ 22 ANAMNESIS ___________________________________________________________ 22 EXPLORACIÓN EXTRAORAL _____________________________________________ 23 EXPLORACIÓN INTRAORAL _____________________________________________ 25 EXPLORACIÓN FUNCIONAL _____________________________________________ 26 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS __________________________________________ 26 JUICIO DIAGNÓSTICO ____________________________________________________ 27 PRONÓSTICO ___________________________________________________________ 28 OPCIONES TERAPEÚTICAS _______________________________________________ 28 PLAN DE TRATAMIENTO __________________________________________________ 29 DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO _________________________________ 29 DISCUSIÓN _____________________________________________________________ 32 CONCLUSIONES ________________________________________________________ 35 BIBLIOGRAFÍA __________________________________________________________ 36 ANEXOS 5188 _____________________________________________________________ ANEXOS 3519 _____________________________________________________________ Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 1 INTRODUCCIÓN GENERAL En la actualidad, la adecuada combinación de las diferentes disciplinas odontológicas para una correcta planificación de los casos clínicos es la clave del éxito en nuestros tratamientos multidisciplinares, tanto a nivel funcional como estético. Cuando nos encontramos ante una rehabilitación oral estamos frente a una difícil situación, ya que esto involucra el compromiso de varias especialidades de forma simultánea. El odontólogo debe conocer el momento indicado para cada procedimiento y debemos tratar a los pacientes bajo protocolos de trabajo basados en la evidencia científica que estén en constante investigación. Dentro de la población odontológica podemos encontrar desde pacientes infantiles a pacientes adultos, y todos ellos pueden presentar un gran abanico de problemas del aparato estomatognático, en los que podemos detectar alteraciones, parafunciones y patologías generales. Por lo expuesto, será necesario adecuar nuestro plan de tratamiento a cada caso, individualizando y realizando la anamnesis, exploración y pruebas complementarias necesarias para mejorar la funcionalidad y la estética de cada paciente. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Emplear las competencias y aptitudes de los distintos campos que abarca la odontología adquiridos en la práctica clínica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ACADÉMICOS: - Reforzar la obligación de proseguir con el aprendizaje como camino hacia el desarrollo profesional y su seriedad. - Adquirir la capacidad de valorar juiciosamente las fuentes de información científica y emplear los conocimientos obtenidos de la misma. CLÍNICOS - Emplear los conocimientos adquiridos para establecer un adecuado diagnóstico, pronostico y planificación terapéutica, en cualquiera de los distintos campos que la Odontología ofrece, adaptándolos a las diferentes situaciones clínicas. - Realizar un completo y adecuado estudio mediante exploraciones y pruebas complementarias, con el fin de establecer un diagnóstico certero y analizar las distintas opciones terapéuticas a partir de la evidencia científica actualizada, la experiencia clínica, los recursos existentes, la situación y limitaciones del paciente. Todo ello, con el fin, de devolver y mejorar la salud, función y estética oral al paciente. Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 2 1º CASO CLÍNICO. HC: 5188 INTRODUCCIÓN Las consultas sobre aspectos relacionados con la erupción dental son frecuentes en la práctica clínica del pediatra y del odontoestomatólogo de Atención Primaria de Salud. (1) El proceso de erupción dentaria es un fenómeno fisiológico que va a conducir a los dientes desde una posición intraósea hasta la oclusión con su antagonista, y más allá, a mantener esa posición en la arcada a lo largo de la vida del individuo. (1) El retraso en la erupción de la dentición permanente se debe a causas generales y locales, entre las que encontramos la presencia de dientes supernumerarios y las secuelas de traumatismos, entre otras. (1) Durante el proceso de odontogénesis, pueden suceder cambios que modifiquen la formación normal del germen dental, y que como consecuencia produzcan anomalías dentarias. Dependiendo de la etapa en la que ocurran, pueden afectar la dentición temporal, la permanente o ambas. De acuerdo con los reportes de la literatura, las anomalías dentales se clasifican, según su comportamiento morfológico y funcional, en anomalías de número, volumen, posición y forma. (2) Las anomalías dentarias de número incluyen tanto agenesias como dientes supernumerarios. Estos últimos son considerados como un exceso del número de dientes en comparación con la fórmula dental normal, ya sea durante la dentición decidua o la permanente. Los dientes supernumerarios presentan mayor predominancia en el sexo masculino y son más frecuentes en la región central del maxilar superior, siendo el diente supernumerario más frecuente el mesiodens. (2) La presencia de un mesiodens se da del 0,15% al 1,9% en la población (3). La etiología de los mesiodens es desconocida, pero existen distintas teorías que sugieren que un diente supernumerario se crea como resultado de una dicotomía de la yema del diente o por hiperactividad local en la lámina dental. La herencia juega un papel muy importante en este aspecto y suele estar asociado a diferentes síndromes, como bien refleja la literatura científica. (2) Los mesiodens pueden causar una erupción retardada o ectópica de los incisivos permanentes, lo que puede alterar aún más la oclusión. Por lo tanto, es importante que el clínico diagnostique un mesiodens en una etapa temprana del desarrollo para permitir un tratamiento óptimo pero mínimo. (3) Las opciones de tratamiento pueden incluir la extracción quirúrgica de los mesiodens. Si los dientes permanentes no erupcionan en un período razonable después de la extracción, puede Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 3 requerirse una exposición quirúrgica y un tratamiento de ortodoncia para asegurar la erupción y la alineación adecuada de los dientes. En algunos casos, también se requiere un tratamiento ortodóntico para crear suficiente espacio en el arco antes de la erupción y la alineación de los incisivos. (3) Como hemos visto, entre los factores causales de la alteración eruptiva encontramos las secuelas traumáticas. En general, los traumas en la región oral son frecuentes y constituyen el 5% de todas las lesiones por las cuales las personas buscan tratamiento. En el grupo de edad de 0 a 6 años, las lesiones orales se clasifican como la segunda lesión más común y abarcan el 18% de todas las lesiones somáticas. De las lesiones orales, las lesiones dentales son las más frecuentes, seguidas de las lesiones orales de los tejidos blandos. Las lesiones por luxación que afectan tanto a los dientes múltiples como a los tejidos blandos circundantes se registran principalmente en niños de 1 a 3 años de edad y suelen ser el resultado de caídas. Por lo tanto, las situaciones de emergencia representan un desafío para los médicos de todo el mundo. (4) Actualmente se reconoce que las lesiones de los niños son una importante amenaza para la salud y que constituyen un problema de salud pública desatendido. La decisión de tratarlos, combinada con el consentimiento de los padres y la colaboración del paciente, es el escenario preferido cuando se enfrentan a emergencias pediátricas. Las directrices para el manejo de las lesiones de los dientes primarios deberían ayudar a los dentistas, a otros profesionales de la salud y a los padres o cuidadores en la toma de decisiones. Deben ser creíbles, fácilmente comprensibles y prácticas con el objetivo de ofrecer la mejor atención posible de una manera eficiente, para ello nos podemos guiar de la Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT), la cual, ha desarrollado un conjunto actualizado de directrices basadas en una revisión de la literatura dental actual. (4) Existe un tipo especial de traumatismo dental en el que tanto el ortodoncista, como el cirujano y el odontopediatra se verán implicados, la luxación intrusiva. Esta lesión es muy común y suele cursar con complicaciones severas, tales como necrosis pulpares, reabsorciones radiculares, anquilosis y perdida del hueso marginal de soporte. (5) Los dientes anteriores maxilares impactados pueden ser un problema difícil y el tratamiento requiere frecuentemente intervenciones ortodónticas y quirúrgicas. El protocolo de tratamiento incluye la apertura del espacio ortodóntico, la eliminación del factor etiológico, la exposición del diente impactado, el mantenimiento del área abierta y la aplicación de tracción al diente impactado. (5) El diagnóstico temprano permite el tratamiento más apropiado, reduciendo a menudo el alcance de la cirugía, el tratamiento ortodóntico y las posibles complicaciones. (3) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 10 Conservadora: − 6.4: El diente presentaba dolor a la palpación y a la percusión. No se observaron síntomas de movilidad. Del mismo modo, la vitalidad dio negativa. Tras realizar la radiografía periapical correspondiente se decidió que el tratamiento de elección de este diente sería una pulpotomía. − 7.5: El diente presentaba signos de dolor a la percusión, pero no a la palpación. No se observaba movilidad. Del mismo modo, la vitalidad dio negativa. Se llevo a cabo la radiografía periapical y se determinó que el tratamiento de elección para este diente, también ería la pulpotomía. Extracciones: Tras las pruebas realizadas radiográficas, se clasifican como dientes con pronóstico no mantenible y cuyo tratamiento de elección será la exodoncia, para el 5.4, 5.5, 6.5, 7.4 y 8.4. Del mismo modo, se llevarán a cabo las extracciones de los obstáculos de erupción. 3. Diagnostico oclusal Sentido trasversal - Zona anterior: Las líneas medias dentarias no coinciden. - Zonas laterales: Clase I de molares permanentes con torque negativo. Sentido sagital - Zona anterior: Overjet en la zona anterior de 1 mm. Valor normal a los 8-9 años (1-3 mm). - Zona posterior: En cuanto a la relación oclusal de la zona lateral derecha no se puede valorar al haber perdido prematuramente el 8.5. En cuanto al sector lateral izquierdo, podemos afirmar la presencia del escalón mesial. Sentido vertical: Obervite de 2 mm. Lo cual, entra dentro de los valores normales en niños de 8 a 9 años. 4.Diagnóstico articular: No se encuentran alteraciones/hallazgos patológicos articulares. 5.Diagnóstico fonético: No se perciben alteraciones en la fonoarticulación del paciente, ni dislalias. 6.Diagnostico mucosas: En la región gingival de encía adherida observamos una prominencia de color blanquecino (debido a la isquemia gingival) dura al tacto, y cuya extensión abarca la encía adherida correspondiente con el 2.1. Tras evaluar el CBCT realizado en las pruebas radiográficas, se observa que dicho aumento de volumen se debe a la existencia del mesiodens (previamente comentado, y su posición más vestibular) y de la intrusión del 6.1. Ambos serán diagnosticados para extracción y consecuente tratamiento ortodóncico. Del mismo modo, se observa una fístula a nivel vestibular del 7.4, por ello se procederá a la extracción de este diente y posterior control de la fístula. Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 11 PRONÓSTICO Según el protocolo actual para dentición temporal abalado por la SEOP (Sociedad Española de Odontopediatría), se establece un difícil pronóstico para este paciente. Los traumatismos se acompañan frecuentemente de fracturas en la cavidad alveolar. El diente intruido puede quedar impactado sobre el germen del diente permanente y, por tanto, la extracción del mismo, se asocia a un riesgo potencial de lesión del germen del diente permanente. Esto empeora el pronóstico para el diente 2.1, si además le añadimos el hecho de que presenta un diente supernumerario en la misma región del traumatismo. El diente intruido y el supernumerario deben ser extraídos para minimizar el daño ocasionado al diente permanente. También, tenemos un pronóstico desfavorable para los dientes, 5.4, 5.5, 6.5, 7.4, y 8.4, debido a la gran extensión de caries que presentan, no son dientes favorables para realizar un tratamiento pulpar, y, por tanto, son dientes que, por su absorción radicular y su alto deterioro pulpar, son pronosticados para su extracción. En cuanto al resto de dientes temporales, establecemos un pronóstico dudoso. El objetivo para estos dientes será mantenerlos en la cavidad oral mediante los tratamientos pulpares correspondientes. OPCIONES TERAPEÚTICAS Fase de profilaxis a. Evaluar la técnica de cepillado. b. Limpieza dental profesional con un cepillo de rotación y pasta dental. c. Promocionar la salud bucodental y motivación del paciente. Fase conservadora Pulpotomía 6.4 y 7.5 Extracción 5.4, 5.5, 6.5, 7.4 y 8.4. Fase ortodóncica SUPERIOR: OPCION 1: • Exodoncia de obstáculos de erupción: cirugía de colgajo, aprovechando para pegar aditamento. • Poner disyuntor: Traccionar desde disyuntor con ganchos en palatino para tracción 1.1 y 2.1 y ganchos vestibulares. • Arco utilitario de Ricketts 2x2 o 2x4 terminar de alinear y nivelar. OPCION 2: • Exodoncia de obstáculos de erupción: cirugía de colgajo. Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 12 • Esperar 6 meses la erupción espontánea. • Poner BTP para mantener el espacio [Si no erupcionan de forma espontánea, reentrada para pegar botón y realizar la opción 1]. COMÚN • Retención: botón de nance o BTP INFERIOR: Ortodoncia Interceptiva: arco lingual Fase de mantenimiento Revisiones: 1 vez al mes. Controlar: • Mantener espacios • Cronología eruptiva. • Patología pulpar Refuerzo en las medidas de profilaxis PLAN DE TRATAMIENTO Tras obtener la firma de consentimiento por parte del tutor legar/padre/madre, se procederá a dar las instrucciones de Higiene oral y se motivará al paciente pediátrico para que se conciencie de la importancia de tener una buena salud bucodental. En primer lugar, se llevan a cabo los procedimientos pulpares correspondientes en 6.4 y 7.5 y las exodoncias del 5.4, 5.5, 6.5, 7.4 y 8.4 (en la 6ª cita el paciente acude a clínica sin 5.5). Una vez realizadas las extracciones, iniciaremos el tratamiento ortodóncico. Se procederá a la exodoncia de los obstáculos de erupción y colocación del adimento, se usará un disyuntor y finalmente, un arco utilitario de Rickets para terminar de alinear y nivelar. Terminaremos el tratamiento, colocando elementos retentivos, un botón de nance o BTP y un arco lingual. Realizaremos revisiones una vez mes y reforzaremos las medidas de profilaxis. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO 1. Fase de profilaxis: Nos basamos en el protocolo establecido por la SEOP (Asociación Española de Odontopediatría), para prevención de la caries. A partir de los 6 años de edad, la cantidad de pasta dental con 1450 ppm de ion flúor, debe ser equivalente a un guisante o la anchura del cabezal del cepillo dental. Recordar que se han de cepillar todas las caras de los dientes y después de cada comida. También se deben hablar de estas instrucciones a los padres/tutores para que supervisen el cepillado de sus hijos hasta que vean que éstos ya tienen la habilidad motora suficiente para cepillarse correctamente (12). (Anexo XXV) 2. Fase conservadora: Se llevarán a cabo las pulpotomías en los dientes 6.4 y 7.5. El objetivo principal es mantener la integridad y la salud de los tejidos orales. Para llevar a cabo estos procedimientos, se realizaron anestesias infiltrativas de Articaína + 4% epinefrina 1:200.000 Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 13 (13). El peso del niño son 33 kg, será suficiente con una dosis de 0.2 a 2 ml, es decir de 1/3 a 1 carpule. No se debe sobrepasar la dosis de 2 ml durante la intervención y la dosis de 5 ml en 24 h (14) (Anexo XXVI). Una vez anestesiado, se procede a aislar el campo absolutamente. El tratamiento consiste en la eliminación de la pulpa coronal afectada mientras que el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clínicos ni radiográficos de inflamación o afectación, y es tratado con la aplicación de un material para preservar su función y vitalidad, en este caso se utilizó un material bioactivo, Biodentine. En el caso del diente 7.5, el tratamiento varió durante el procedimiento. Finalmente se llevó a cabo un recubrimiento pulpar directo. Al abrir, nos dimos cuenta de que la caries no era tan extensa como mostraba la radiografía periapical. Este tratamiento esta aceptado en caso de dientes temporales únicamente cuando la pulpa haya sido expuesta de manera accidental durante el procedimiento operatorio o en aquellos casos es la que haya una mínima exposición. La exposición pulpar en estos casos debe ser mínima y libre de contaminación de fluidos orales. (15) Al finalizar cada tratamiento, se llevaron a cabo radiografías periapicales de control. (Anexo XXVII Y XXVIII) 3. Fase exodoncia: La exodoncia de los molares se realiza aplicando fuerzas desde palatino/ lingual hacia bucal lentas y continúas permitiendo la expansión del hueso alveolar y acomodando las raíces previniendo así la fractura radicular. Cuando se realizan exodoncias en el maxilar inferior se debe sostener la mandíbula para evitar lesionar la articulación temporomandibular. (16) La extracción del mesiodens se hace bajo anestesia local. Se realiza un colgajo de espesor completo vestibular amplio que permita una correcta visión del sitio y se localiza la ubicación más probable del mesiodens; se realiza una osteotomía con baja velocidad e irrigación profusa cuidando no invadir la base de la espina nasal anterior y no llegar al ápice de la pieza 2.1. Se localiza el diente supernumerario y se realiza un contorneo con la misma fresa redonda de carburo a baja velocidad a fin de obtener un mejor acceso al sitio. Con elevador fino angulado se accede al sitio y se logra luxar el mesiodens. Si se complica la cirugía por la localización del mesiodens, se lleva a cabo la odontosección para facilitar la remoción del mesiodens. Se extrae el mesiodens y se sutura con seda 4-0 y se indica terapia farmacológica con amoxicilina e ibuprofeno oral, además de las medidas inmediatas como la incorporación de hielo local, reposo y dieta blanda fría. (17) Del mismo modo, se extrae el 6.1. 4. Fase ortodóntica: La exposición quirúrgica se lleva a cabo en la misma cirugía de extracción de obstáculos de erupción. Al dispositivo se le une una cadena de acero inoxidable, que es arrastrada hacia abajo y a través de los bordes suturados del colgajo completamente puesto de nuevo. De esto modo, el diente avanza hacia abajo y a través del área de la encía adherida. (18) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 14 Tras conseguir la erupción de los dientes anteriores superiores, procedemos a alineación mediante un arco utilitario de Rickets. Éste se activa con un doblez de inclinación distal de la corona (tip-back) sobre los molares. El arco utilitario de Ricketts se ajusta dentro de la ranura de los brackets incorporando torques que pueden alterar la expresión de la fuerza vertical y modificar la inclinación de los incisivos (19). Finalmente, utilizamos una BTP, también denominada Goshgarian o TPA, como elemento de retención superior. El omega se realiza lo más pegado al paladar, pero sin llegar a contactar con él. Se utiliza como elemento de anclaje para estabilizar la posición de los primeros molares. Para la retención inferior, se utilizará un arco lingual pasivo, como así indica el protocolo de mantención de espacio de SEOP. Es un mantenedor fijo que se fija a ambos extremos mediante bandas a primeros molares permanentes. 5. Fase de mantenimiento: Tras finalizar el tratamiento, se harán revisiones periódicas cada 6 meses. Se deberá incidir en los hábitos de higiene del paciente y proseguir con la motivación para que continúe con una buena salud bucodental. DISCUSIÓN Prevención en el paciente pediátrico Las enfermedades bucodentales constituyen un importante problema de salud pública por su alta prevalencia y fuerte impacto sobre las personas y la sociedad en términos de dolor, malestar, limitación y discapacidad social y funcional. La Educación para la Salud fue definida por la OMS como un campo especial de las Ciencias de la Salud cuyo objetivo es la transmisión de conocimientos y el desarrollo de una conducta encaminada a la conservación de la salud del individuo y de la sociedad. En este sentido, en 2018, el Gobierno de Aragón, publicó una orden en la que se establecía un convenio de colaboración entre el mismo y el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Aragón, para la realización de la atención dental infantil y juvenil, en niños de 6 a 13 años (inclusive) y hasta los 16 años, en caso de poseer una discapacidad igual o menor al 33%. (20) Diversos estudios, como el realizado en la UEM, muestran el bajo conocimiento acerca de salud bucodental de la población infantil. En este artículo se analizaron los conocimientos sobre salud bucodental y el nivel de higiene oral antes y después de una intervención educativa. Se incluyeron en el estudio 50 niños de 9-10 años de edad. Antes de la intervención, el 60% afirmaba que sólo había que acudir al dentista cuando hubiera algún problema bucal y el 80% de los niños tenían un índice de O'Leary superior al 20%. Se demostraron cambios significativos tanto en conocimientos de salud bucal, como en la calidad del cepillado después de la intervención educativa. (21) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 15 Por lo expuesto, podemos decir que la salud bucodental infantil es objetivo de primera orden en el contexto de las políticas de salud modernas en cualquiera de los países de nuestro entorno. El enfoque preventivo y las actividades que se aplican desde los primeros años de vida son claves para el éxito de los programas de salud. Patología pulpar en odontopediatría En los niños, la caries dental se encuentra entre las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. Las intervenciones pulpares están indicadas para la caries dental extensa y dependiendo de la gravedad de la enfermedad, hay disponibles tres técnicas de tratamiento pulpar: recubrimiento pulpar directo (RPD), pulpotomía y pulpectomía. Como odontólogos nos debemos hacer la pregunta sobre que tratamiento tendrá una superioridad en cuanto a efectividad. Esta demostrado científicamente que la pulpotomía es generalmente el más exitoso de los tres. (22) Siguiendo en esta línea, es importante conocer que existe una amplia corriente científica que contraindica la técnica de RPD en dentición temporal. Según el manual de Odontología pediátrica publicado por Angus C. y col. el recubrimiento pulpar directo en dientes primarios tiene un mal pronóstico, y el fracaso se produce como resultado de la reabsorción interna de la raíz. Esto es debido a las dificultades para determinar el estado de la pulpa y el pronóstico superior de la pulpotomía. Este manual afirma que no se puede recomendar el recubrimiento pulpar directo en la dentición primaria (23). Sin embargo, Boutioski y col., demostraron que el éxito del recubrimiento pulpar directo en dentición temporal es muy posible cuando se cumplen las condiciones definidas. Asegura que, tras la desinfección de la pulpa expuesta, el procedimiento es éxitos, o especialmente en cavidades clase I. El sellado de la cavidad hermético con MTA u otros materiales es una condición indispensable. Del mismo modo, la exposición pulpar debe ser pequeña y haberse producido durante la preparación de la cavidad o en un proceso traumático. (24) Podríamos decir, por tanto, que el tratamiento de elección para las patologías pulpares es la pulpotomía, y existe una evidencia científica inconcluyente sobre el uso de RPD. Una vez sopesado el tratamiento que vamos a utilizar, es necesario conocer que materiales se ajustan más a nuestros objetivos. Violaine Smäil y col. en su actualización del metaanálisis sobre tratamientos pulpares en dientes primarios publicada en la base de datos Cochrane, afirmaron que el MTA resultaba ser el medicamento más eficaz para pulpotomías de un diente temporal. (22) Shafaee y col. demostraron que el MTA tiene una tasa de fallo radiográfico significativamente menor que la del Biodentine, pero no hay diferencias en cuanto a tasa de fallo clínico. (25) Sin embargo, recientes estudios como el de Oh Carti, Ahmed Elkhadem o Maurizio Bossú, afirman que no existe una evidencia clara de superioridad con respecto al MTA sobre el Biodentine (26, 27, 28) (Anexo XXIX). Por ello, es necesario alentar ensayos clínicos Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 16 aleatorios adicionales con tamaños de muestra adecuados y largos seguimientos para respaldar la superioridad del MTA. Pérdida prematura de dientes primarios. La extracción prematura de dientes temporales (PEPT) puede tener diversos efectos negativos sobre la cavidad oral. Algunos estudios, demuestran que la desalineación de premolares ocurre con mayor frecuencia cuando los molares primarios predecesores se extraen antes de los 8 años y afirman que PEPT conduce a varias características de maloclusión y de pérdida de espacio en denticiones mixtas y permanentes. (29, 30) La pérdida prematura de un diente primario por traumatismo o infección tiene el potencial de desestabilizar la oclusión en desarrollo con la pérdida de espacio, el colapso del arco y la erupción prematura, retardada o ectópica de los dientes sucesores permanentes. (31) Sin embargo, hay que tener en cuenta que la movilidad inadecuada de los dientes, la sensibilidad a la palpación o la sensación de interferencia oclusal, sugieren la formación de abscesos. El uso de antibióticos para controlar la infección aguda, puede resolver temporalmente algunos o todos estos signos clínicos, pero no resolverá la patología subyacente. Un diente de leche que no se puede salvar requiere una extracción a pesar de las posibles complicaciones ortodónticas futuras. (31) A esto, le podemos añadir que un tratamiento endodóntico eficaz requiere un alto nivel de cumplimiento por parte de los pacientes. Si un niño no puede cooperar con los procedimientos de diagnóstico previos al tratamiento, es poco probable que pueda hacer frente a los complejos procedimientos endodónticos y los procedimientos restauradores asociados. Cuando no se pueda obtener cooperación o ésta sea frágil, es razonable considerar la extracción del diente afectado en lugar de procedimientos complejos de endodoncia y restauración. (31) Por todo lo expuesto, queda claro que es muy importante llevar a cabo un exhaustivo estudio de opciones de tratamiento y barajar todas las desventajas y ventajas. Tratamiento para luxaciones intrusivas Este tipo de lesión es posiblemente la que mayor daño produce sobre el diente afectado y sus tejidos de soporte. Constituyen del 4.4% al 22% de las lesiones traumáticas en cavidad bucal. Los niños menores de tres años tienen mayor tendencia a sufrir de luxaciones por dos razones: la primera es, porque el hueso alveolar del niño es menos denso y está menos mineralizado, lo que le hace más flexible y, por tanto, no sujeta al diente de forma rígida, de manera que el órgano dental no es capaz de absorber la energía cinética transmitida por el impacto y fracturarse y es absorbida por el hueso produciéndose el desplazamiento. La segunda razón es que el ligamento periodontal no tiene sus fibras consolidadas en esta etapa Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 17 de crecimiento, por lo que sostiene de forma débil al diente en el alvéolo y ante un traumatismo cede con facilidad. (32) (Anexo XXX). Existen principalmente dos opciones de tratamiento para estas luxaciones, la reerupción espontánea o la exodoncia (32). La costa y col. en su metaanálisis evaluaron los resultados periodontales después de una erupción espontánea, el reposicionamiento ortodóntico o el reposicionamiento quirúrgico en pacientes con dientes con luxación intrusiva. En cuanto a la reabsorción radicular, no revelaron diferencias significativas entre SRE (spontaneous reeruption) y SRP (surgical repositioning). Sin embargo, en cuanto a los defectos óseos marginales y/o cambios pulpares, SRE demostró ser significativamente mejor que SRP y ORP (orthodontic repositioning) (33). Debemos tener en cuenta que las opciones terapéuticas van enfocadas a la prevención de lesiones del diente permanente en desarrollo. Es importante la valoración de parámetros como el grado de intrusión del diente, la dirección de la ubicación en el alvéolo, la presencia de fractura alveolar, el grado de formación y erupción del diente intruido en el momento del traumatismo, para determinar el tratamiento a seguir. Por ello, cuando la luxación intrusiva se produzca en sentido axial y el diente se dirija hacia o a través de la tabla ósea vestibular, quedando el ápice alejado del germen del diente permanente, se recomienda esperar la reerupción espontánea del diente intruido en un plazo de 1 a 6 meses. Y, por otro lado, realizaremos la exodoncia del diente intruido cuando la dirección de este invada la zona folicular del diente permanente para aliviar la compresión sobre los tejidos odontogénicos y evitar mayores secuelas en el germen en desarrollo. En el caso de la reerupción espontánea, se efectuarán controles para llevar una secuencia evolutiva del proceso reeruptivo, el estado del diente primario que fue traumatizado, así como el de su sucesor permanente. En situaciones en las que se haya tenido que realizar la exodoncia del diente primario, los controles se realizan para evaluar el estado de los tejidos en la zona traumatizada, la valoración del espacio para el diente permanente, así como su desarrollo tras el traumatismo. En esta situación será necesario tomar en consideración la necesidad de colocar un mantenedor de espacio. (32) Incisivos centrales retenidos Para Becker, un diente permanente con erupción tardía es un diente no erupcionado cuya raíz está desarrollada en exceso a ese tiempo y cuya erupción espontánea se espera que ocurra a tiempo. Este periodo extra de tiempo puede ser no “razonable” en relación con el panorama perjudicial de los efectos iatrogénicos en el resto de la dentición. Por ello, según Becker, en estos casos es preferible una exposición quirúrgica proactiva. (18) Siguiendo esta línea de dientes retenidos, es importante saber que el factor etiológico más común para los incisivos Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 18 centrales retenidos es la presencia de uno o más dientes supernumerarios de la línea media. (18) Extracción Quirúrgica del Mesiodens El mesiodens es el supernumario que se encuentra con mayor frecuencia. Presenta una prevalencia en la población general de 0.15-1.9%, y una frecuencia más alta en hombres que en mujeres. Por lo general, la forma es cónica y el mesiodens es más pequeño que el incisivo vecino. (34) Es importante que el médico diagnostique un mesiodens temprano en el desarrollo para permitir un tratamiento óptimo pero mínimo. La extracción quirúrgica del mesiodens es la mejor opción de tratamiento. (35) La erupción espontánea del incisivo retenido ha sido reportada que ocurre en el 54-78% de los casos. Aun cuando ésta ocurre, el tiempo promedio para que el diente afectado erupcione es de 16 a 20 meses y dentro de este periodo, el 25% de los pacientes requirieren de dos episodios quirúrgicos, por lo que a veces es inadmisible. (18) Por el contrario, si los dientes permanentes no erupcionan de 6 a 12 meses después de la extracción, puede ser necesaria la exposición quirúrgica y el tratamiento de ortodoncia para garantizar la erupción y la alineación adecuada de los dientes (18, 35). En algunos casos, también se requiere terapia de ortodoncia fija para crear suficiente espacio en el arco antes de la erupción y la alineación de los incisivos. El diagnóstico temprano permite el tratamiento más apropiado, a menudo reduciendo el alcance de la cirugía, el tratamiento de ortodoncia y las posibles complicaciones. (35) Exposiciones quirúrgicas de dientes retenidos Para la exposición quirúrgica de un diente retenido, en general hay dos aproximaciones básicas, técnica de erupción abierta o cerrada. Algunos autores afirman la superioridad de la exposición quirúrgica abierta, en duración del tratamiento y riesgo de anquilosis, sobre la técnica cerrada. (36) En cuanto a resultados periodontales y la apariencia estética, no hay una diferencia entre las dos técnicas. El procedimiento quirúrgico es más corto en el grupo de exposición abierta y la cantidad de dolor postoperatorio durante el primer día es similar entre los pacientes con exposición quirúrgica abierta y cerrada. (37) La técnica de erupción abierta está caracterizada por un resultado a largo plazo de adhesión mucogingival sobre el lado labial del diente, dando lugar a una mucosa oral delgada y móvil que no hace bien de tejido marginal. Solo es ventajosa cuando hay una capa amplia de encía adherida y cuando el diente retenido está posicionado por debajo de ella, si no, los resultados estéticos son bastante inferiores con respecto a la técnica de erupción cerrada. En esta técnica el adimento es colocado en el momento mismo de la exposición. Se recomienda un pequeño eyelet como primer dispositivo, removido sólo cuando el diente ha avanzado al punto Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 19 en el que es muy próximo al arco de alambre. En ese momento, éste debe ser sustituido por el mismo tipo de bracket sofisticado que está siendo usado en los otros dientes, de este modo se inicia la manipulación radicular intricada de la raíz, rotándola, aderezándola y sometiéndola a torsión. El diente retenido se vuelve a cubrir con el colgajo quirúrgico y es perdido de vista. La única manera en que se puede mantener contacto con él es a través de un conector, que puede ser alambre de ligadura, cadena de oro o de filamento elástico, que se adhieren al eyelet, antes de que sea adherido al diente. (18) En cuanto a conectores, el filamento elástico no es recomendable ya que no es visible con claridad y solo puede ser atado una vez. La cadena de oro posee un alto grado de aceptación y uso en todo el mundo en vista del hecho de que es suficientemente fuerte y adecuada para el propósito. Sin embargo, puede haber una complicación debido a sus propiedades físicas en el momento quirúrgico debido a que es indispensable mantener firmemente la cadena durante la adhesión de la base del dispositivo al diente, ya que, si no, la perderemos de vista. La búsqueda posterior de la cadena es muy incómoda para el paciente y puede requerir una reapertura. El uso de una ligadura de acero inoxidable es más fácil, ya que cuelga libremente del eyelet y no hace falta mantenerlo. Normalmente, se usa la ligadura de acero inoxidable completamente suave de calibre 0.011 o 0.012 pulgadas. (18) Finalmente, es importante añadir que un diente retenido, puede ser que esté seguido de apiñamiento de los incisivos mandibulares, de una mordida cruzada posterior o una clase II. De forma general, la prioridad de tratamiento debe ser el incisivo no erupcionado y todos los otros procedimientos ortodónticos serán retrasados hasta que el incisivo haya sido alineado. Sin embargo, una mordida cruzada posterior será tratada al mismo tiempo. (18) El alineamiento es el tercer parámetro a tener cuenta tras una exposición de un diente retenido. Mitchel y Bennet encontraron que el 62 % de su muestra de casos necesitó terapia mecánica en esta etapa. La técnica de tratamiento bioprogresivo ha tenido una difusión muy importante en los últimos años, ya que, estos arcos se usan para el inicio del tratamiento, aunque pueden ser utilizados en cualquier otra fase. (19) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 26 Intraarcada: - Curva de Spee: -3 izquierda, -4 derecha. - Curva de Wilson: Correcta. - Forma de la arcada: Forma mandibular oval y maxilar cuadrada. - Asimetrías dentales. - Alineamiento dental: mesioversión coronal del 3.7 y linguoversión coronal del 3.7 y 4.7. JUICIO DIAGNÓSTICO 1. Diagnóstico general médico: De acuerdo con la clasificación de la American Society of Anaesthesiologist (ASA), del estado físico de los pacientes que van a ser sometidos a un evento anestésico, consideramos en este caso que nos encontramos ante un paciente normal sano, y, por tanto, ASA I. (45, 46) (Anexo LI) 2. Diagnóstico periodontal: El paciente presenta un cuadro de periodontitis de Estadio III y Grado B, según la clasificación americana de periodoncia (AAP) y la federación Europea de Periodoncia (EFP). Hay menos de 4 pérdidas dentarias por razones periodontales y las profundidades de sondaje máximas que encontramos están entre 5-8. Hablamos de una periodontitis generalizada debido que existe una afectación del 45% de los dientes. (47) (Anexo LII, LIII) Esta patología se asocia al acúmulo de placa supragingival y subgingival por el déficit de higiene. El índice de placa del 14% calculado, se asocia a la dudosa higiene oral por parte del paciente, y los valores de sangrado del 12% indican un nivel moderado de inflamación gingival. (48) Según la clasificación de Miller, la recesión del 3.7 es de tipo I. (49) (Anexo LIV) 3. Diagnóstico oclusal: La clase molar, como ya hemos mencionado anteriormente, no es valorable. El paciente presenta una clase I canina bilateral con desviación de la línea media mandibular hacia el lado derecho. Se observa también mordida borde a borde, además de una Curva de Spee de -3 mm a la izquierda y -4 mm a la derecha. 4. Diagnóstico dental: Presenta caries clase IV según la clasificación Black en 4.1. Además, debemos tener en cuenta, las ausencias dentales inferiores: 3.6, 4.5, 4.6 y usando la clasificación de Kennedy para desdentados parciales, diagnosticamos Clase III con modificación I. (50) (Anexo LV) En cuanto a las endodoncias presentes en el 3.1 y 4.1, no se observan síntomas o hallazgos patológicos. Para finalizar el diagnóstico dental, podemos afirmar que hay un desgaste incisal y oclusal severo en dientes posteriores y anteriores mandibulares causados por el bruxismo y la onicofagia Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 27 6. Diagnóstico articular: Según el protocolo de exploración clínica de ATM desarrollado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, podemos concluir que no se observan alteraciones/hallazgos patológicos. (51) 7. Diagnóstico de mucosas: No se aprecian alteraciones ni patologías en las mucosas orales. PRONÓSTICO El pronóstico periodontal se ha basado en la clasificación de Kwok y Caton. Ningún diente es pronosticado de “no favorable” ni de “imposible”. Aunque la mayoría de los dientes reciben un pronóstico favorable, algunos son clasificados con pronóstico “cuestionable” dada la pérdida de inserción. (52) OPCIONES TERAPEÚTICAS Fase periodontal básica Fase sistémica: motivación del paciente y tartrectomía. Fase higiénica periodontal: Instrucciones de higiene oral y realización de una higiene supragingival. RAR de 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 1.2, 2.4, 2.7 y 4.7. Recomendación del uso de enjuagues de clorhexidina 0,12% durante 7 días. Fase de reevaluación a las 4-8 semanas. Obturación clase IV linguo-oclusal en 4.1. Fase prostodoncica OPCIÓN 1: • Implantes en 4.5, 4.6 y 3.6. • Coronas de disilicato sobre dientes 4.7, 4.4, 4.3. 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 y 3.7. OPCIÓN 2: − Implantes en 4.5, 4.6 y 3.6 − Incrustaciones en 3.7, 3.4, 4.4 y 4.7, y coronas en anteriores. OPCIÓN 3: − Puente metal porcelana de 4.7 a 3.7 OPCIÓN 4: − Esquelético inferior. Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 28 − Inyección de composite o reconstrucciones. COMÚN: Férula Michigan. Fase de mantenimiento Realización de controles periódicos generales. Refuerzo de motivación e instrucciones de higiene oral. Revisión de férula de descarga y recambio de la misma cuando sea necesario. PLAN DE TRATAMIENTO En primer lugar, se motivará a la paciente para mejorar los hábitos higiénicos y se llevará a cabo una higiene supragingival. Tras esto, se procederá a la reconstrucción de composite en 4.1. Se realizará RAR del 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 1.2, 2.4, 2.7 y 4.7, y se llevará a cabo una reevaluación a las 3-4 semanas. Una vez finalizada la fase periodontal, se procederá a la fase prostodoncica. Se colocarán implantes en el 3.6, 4.5 y 4.6. Posteriormente se llevarán a cabo las incrustaciones en sector posterior y coronas en sectores anteriores. Finalmente, realizaremos una férula de descarga tipo Michigan y estableceremos un protocolo de control y una terapia de mantenimiento. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO 1. Fase sistémica: Al encontramos ante un paciente ASA I, sin alergias, ni sometido a tratamiento farmacológico actual, se decide emplear como anestésico Articaína, ya que, para infiltración en mandíbula, la Articaína es claramente superior con respecto a otros anestésicos locales y no conlleva riesgo de toxicidad neural a menos que se inyecte cerca del nervio mental. Se utilizará con un vasoconstrictor, Epinefrina 1:200.000, utilizando 1/3 a 3 carpules (como dosis aconsejada) y como máximo 6 carpules. (53, 54) 2. Fase conservadora: Se procederá a realizar la obturación del 4.1. Se lleva a cabo mediante anestesia local infiltrativa (bucal-lingual) y aislamiento absoluto. Con la ayuda de la turbina y una fresa redonda de diamante se conforma la cavidad y realizamos un bisel para mejorar la retención. Se coloca el ácido fosfórico al 30-37%. Lo dejamos 15-20 segundos y lo lavamos con agua y aire durante 5 segundos. Secamos otros 5 segundos, colocamos el adhesivo de un paso y fotopolimerizamos. Una vez preparada la cavidad realizamos la reconstrucción con composite, pulimos y ajustamos oclusión. 3. Fase básica. Control de infecciones: Se lleva a cabo la fase profiláctica con una punta de ultrasonidos para la remoción de placa y, posteriormente, se realiza el pulido de las superficies dentales, mediante el uso de copa de goma para superficies vestibulares y Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 29 linguales, y el cepillo de profilaxis, para superficies oclusales (acompañado de pasta abrasiva). Se dan instrucciones de higiene al paciente y se motiva antes de comenzar con la fase prostodóntica. Le podemos recomendar el uso de reveladores de placa, de cepillos dentales con cerdas sintéticas, blandas y de puntas redondeadas. Además del uso de cepillos interproximales, pasta dentífrica con un bajo grado de abrasividad, y colutorios de gluconato de clorhexidina. (47, 55) (Anexo LVI) Una vez completada esta fase higiénica periodontal, procedemos a realizar el RAR de los cuatro cuadrantes. Realizando el raspado de los dientes que presentan una PS igual o mayor que 5, en la misma sesión bajo anestesia local infiltrativa y solo incidiendo en los puntos que han mostrado bolsa en el periodontograma. Se usarán curetas Gracey 11-12, 13-14, y 7-8, con una angulación de entre 45º y 90º con la superficie dentaria. (Anexo LVII) Además, se recomendarán enjuagues de clorhexidina 0.12% durante 15 días. Realizamos la reevaluación periodontal a las seis semanas y se reinstruye al paciente en hábitos de higiene oral. (47, 55) 4. Fase prostodoncica: En primer lugar, se toman las impresiones con alginato para confeccionar los modelos de estudio y realizar un encerado diagnóstico a partir del cual elaboraremos el mock up con el que hacer la prueba estética al paciente trasladando nuestro nuevo diseño de sonrisa y nueva DVO. Se toman los registros de RC y se montarán en el articulador semiajustable ARKON con el ángulo de Benet fijado en 15º y el ITC en 30º. (56, 57) Aumentar la dimensión vertical oclusal desde la perspectiva clínica facilita el tratamiento de pacientes que presentan anomalía generalizadas y complejas, como el desgaste dental generalizado e irregularidades oclusales significativas. Uno de los medios de evaluación de la magnitud de DVO, es el uso del espacio de descanso interoclusal (IORS), es decir, la diferencia en la dimensión vertical entre cuando la mandíbula está en reposo y cuando la mandíbula está en oclusión. Se ha sugerido un IORS de 2 mm como espacio fisiológico y, por lo tanto, un IORS de más de 2 mm indica que el OVD puede aumentarse de manera segura. Existen diversas técnicas para la evaluación de la pérdida de DVO. (41) (Anexo LVIII) En este caso, el aumento de la DVO se calculó utilizando la técnica de medida de altura de incisivos, ya que la arcada superior había sido rehabilitada tres años antes. El incisivo central superior presentaba un aumento de longitud de 10,5 mm en total. Por tanto, la longitud para el incisivo inferior para lograr el aumento de dimensión vertical será de 7.5 mm. (Anexo LIX) Con este dato se calculan las longitudes proporcionales del resto de dientes inferiores posteriores. (41, 58) En este sentido es importante la utilización de provisionales para que el paciente se adapte a la nueva altura y hacer la evaluación fonética F, M y S. (41) Una vez establecido un aumento de la dimensión vertical de 1,5 mm, se elige el material que se va a emplear. En este caso se utilizarán coronas de óxido de Zirconio, para sectores posteriores, debido a su excelente estética y resistencia a la flexión (mucho mayor si lo Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 30 comparamos con el resto materiales) y para el sector anterior, utilizaremos disilicato de litio debido a sus buenas propiedades de translucidez y opacidad, que le confieren una gran estética, y a su buena resistencia a la flexión (aunque no tan alta como el Zirconio). (59) (Anexo LX). A la hora de tomar el color es importante visualizar de manera simétrica al paciente y hacer un mapa cromático, que se llevará a cabo mediante tercios (tercio gingival; más saturado, tercio medio; menos saturado y el tercio incisal; mucho más translucido). Para el tallado ideal, debemos dar el espacio suficiente para que se pueda tener una resistencia óptima de la restauración. Con la ayuda de una fresa troncocónica con el diámetro adecuado y con punta redondeada (grano de diamante) se reduce entre 1,5-2 mm en el tercio incisal-oclusal, 1-1,5 mm en el tercio medio y en el tercio gingival, 1 mm. La convergencia axial debe ser mayor o igual a 4º para conseguir una resistencia al desalojo de la restauración óptima. Es importante establecer una terminación de la preparación ideal, en este caso se ha escogido una terminación tipo chamfer (aunque también están aceptadas las de tipo hombro). (Anexo LXI). Utilizaremos como material provisional coronas de composite para la protección del tallado, la eficacia masticatoria y la estética del paciente. Del mismo modo, le daremos la altura al provisional que queremos conseguir con la rehabilitación definitiva para aumentar 1.5 mm la dimensión vertical. Los provisionales se llevarán a cabo con los valores establecidos de dimensión vertical en el laboratorio protésico antes de llevar a cabo el tallado, para así, el día de la cita prevista para ello, realizar la colocación del provisional. (56, 57) Tras el tallado del diente, se procede a tomar las impresiones que mandamos al laboratorio protésico. Haremos esta impresión con silicona en dos pasos. En primer lugar, se colocará hilo retractor antes de la impresión para que se facilite la apertura del surco y tengamos una perfecta impresión de la zona marginal. A continuación, tomamos una impresión con silicona pesada de toda la arcada. Se rebaja con un cuchillo la parte central de la impresión y colocamos un segundo hilo de diámetro menor que retiraremos justo antes de aplicar la silicona fluida en la cubeta y se vuelve a tomar la impresión. Para que la estructura de metal no ejerza presiones ni entre forzada, verificamos la impresión mediante prueba de pasividad con casquillos de Duralay, ya que, éste acrílico autopolimerizable presenta un bajo cambio dimensional y poco poder de contracción, lo que le hace muy estable y, además, cuenta con la ventaja de no dejar residuos. Posteriormente se lleva a cabo la prueba de estructura, en la que aseguraremos el asentamiento de la corona sobre el muñón (con Fit checker, papel articular…) y la adaptación de los márgenes (con la sonda y radiografías periapicales). En la siguiente cita, llevaremos a cabo la prueba de bizcocho, en esta cita comprobaremos ajuste y adaptación marginal, contornos de superficies axiales, relación de contactos interproximales (puntos de contacto con seda dental y papel articular), oclusión y estética (forma, color y Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 31 textura). En esta prueba el paciente verá cómo ha evolucionado el tratamiento desde el mockup. Tras hacer las correcciones oportunas, la prueba de bizcocho llega al laboratorio, donde se harán los ajustes determinados y la última capa de glaseado y maquillaje. En la última cita, se llevará a cabo el cementado en función de los materiales que hayamos utilizado. En este caso se opta por cementos de resina ya que parecen ser los mejores para cementado. Se usará Speedcem Plus (autoadhesivo y autopolimerizable) indicado para coronas de Oxido de Zirconio y de Disilicato de Litio. (59) Implantes: sustituirán únicamente los dientes ausentes, 3.6, 4.5 y 4.6. Con el CBCT, el implantólogo llevará a cabo las medidas necesarias para la colocación de los implantes. En el caso del 3.5 habrá que utilizar un implante más corto debido a su cercanía con el conducto dentario inferior. Con el TAC además será capaz de valorar la calidad de hueso que va a sostener el implante, siendo las zonas que aparecen en rojo más oscuro en el TAC, las zonas de peor calidad de hueso que suele corresponderse con la zona medular. Una vez escogido el tipo de implante, la segunda fase consiste en el acto quirúrgico de colocación del implante bajo anestesia local. Finalizada la intervención, transcurrirá un periodo de osteointegración que puede durar de 3 a 6 meses dependiendo de la localización y del caso. Se realizarán radiografías de control para saber si está integrado de manera estable y duradera. Superada esta fase, se procede a la fase protésica, tomando impresiones de nuevo para confeccionar el molde que permite realizar la prótesis a medida y se llevan a cabo varias pruebas de ajuste antes de la colocación final. (60, 61) (Anexo LXII, LXIII, LXIV, LXV). En último lugar, procedemos a la realización de una nueva férula de descarga tipo Michigan de uso nocturno. (57) 5. Fase de Mantenimiento: Las revisiones aconsejadas por la organización colegial de dentistas de España, constarán de una primera cita un mes después de ser instalada la prótesis en los implantes, a los 3 meses, 6 meses y 1 año. Estos plazos pueden reducirse ante la revisión o aparición de complicaciones. (60) DISCUSIÓN Cambios en la Dimensión Vertical Oclusal Cambiar la DVO ha sido uno de los temas más controvertidos en la odontología restauradora durante mucho tiempo. El odontólogo debe ser consciente de que el desgaste en la dentición anterior no indica necesariamente aumento de DVO. En la mayoría de casos (clase I y clase II de Angle), los dientes anteriores se desgastan, a menudo debido a disfunciones o parafunciones. Sin embargo, lo pacientes Clase III de Angle, suelen presentar un desgaste de los dientes anteriores debido a su tendencia a mordida borde-borde.(62) La evidencia científica Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 32 ha demostrado que los cambios en la dimensión vertical pueden influir en las fuerzas de mordida, y, por lo tanto, alterar la función masticatoria y ATM. Esta alteración se puede comprobar mediante férulas maxilares, tal y como hicieron Olthloff y col., demostrando que un aumento de DVO de hasta 6 mm no tiene un efecto significativo en el rendimiento masticatorio. (63) Existen, muchos otros artículos y revisiones sistemáticas, que concluyen que la alteración de DVO es un procedimiento seguro, siempre y cuando el aumento de DVO sea hasta 5 mm. Además, Moreno-Hay y Okeson, afirman que el sistema estomatognático tiene la capacidad de adaptarse rápidamente a cambios moderados en la dimensión vertical oclusal. Sin embargo, en algunos pacientes pueden presentarse síntomas transitorios leves, pero que a menudo son autolimitados y sin mayores consecuencias. Por lo que, no hay indicios de que una alteración permanente de la DVO, produzca síntomas duraderos de desórdenes temporomandibulares. (64) De hecho, la modificación de los vectores de fuerza craneales tras un aumento de DVO, puede derivar en una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso que presentan algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal. El tratamiento oclusal y en particular, la recuperación de la DV implica conocer la biomecánica articular particular de cada paciente y su correlación con sus parámetros oclusales y biológicos. Y, en cualquier caso, ante un paciente aquejado de dolor orofacial, la rehabilitación protésica y oclusal en la posición musculoesquelética más estable es un primer requisito imprescindible antes de proceder a opciones terapéuticas paliativas y sintomáticas. (65) Un aspecto que a menudo se pasa por alto en la literatura es la diferenciación de la alteración de la DVO en pacientes dentados y desdentados. Éstos últimos, ofrecen mayor flexibilidad para la colocación de dientes, mientras que los dentados presentan limitaciones. La relación de los dientes anteriores cambia significativamente con el aumento de la DVO. Dependiendo de la morfología facial del paciente, el promedio es que, por cada 1 mm aumentado en los segundos molares, la sobremordida disminuye alrededor de 2 mm, y el overjet aumenta alrededor de 1,3 mm (Anexo LXVI). Dependiendo de la clasificación del paciente puede mejorar o empeorar la relación del arco. Siendo, para pacientes de clase III una forma útil de descompensar la mordida cruzada anterior. (62) Entre las técnicas más comunes para determinar la DVO, encontramos las proporciones morfológicas o faciales, las proporcionas fisiológicas en descanso, la fonética y la cefalometría. Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado ser suficientemente consistente y precisa para ser usada sola. Por ello, el clínico debe hacer uso de una asociación de ellas para asegurar la mayor precisión de acuerdo con los requisitos del paciente. (62) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 33 Elección de materiales restauradores para el paciente bruxista El manejo de la dentición desgastada es un gran desafío para los profesionales dentales. Las decisiones de tratamiento tomadas por el médico deben basarse en los materiales disponibles, la demanda del paciente y, la elección de un material apropiado, debe guiarse por la fuerza y la estética. Los enfoques restauradores para pacientes con bruxismo y dentición desgastada pueden incluir restauraciones directas o indirectas, como compuestos de resina directa o compuestos de metal, oro y cerámica. En casos de dentición severamente desgastada, las coronas de porcelana fundida sobre metal eran la opción protésica tradicional. Con la introducción de nuevos materiales, se ha demostrado que el circonio es una alternativa viable al metal. Pero, a pesar de los resultados clínicos aceptables de las rehabilitaciones bicapa de porcelana y circonio, la aparición de astillas y fracturas cerámicas son una complicación frecuente. Para minimizar las fracturas de cerámica y los eventos de astillado, la introducción del diseño por CAD/CAM de circonio ha proporcionado una nueva forma de producir restauraciones fijas. El uso de circonio monolítico minimiza los eventos de fractura y mejora las propiedades mecánicas estructurales. (66) Varios estudios abalan que el circonio monolítico es un excelente material para pacientes con bruxismo, debido a su baja tasa de complicaciones clínicas y satisfacción estética. Además, está demostrado que para restauraciones posteriores la cerámica aumenta el riesgo de fracturas, complicaciones y fracasos. (67, 68, 69) El caso presentado muestra signos de desgaste dental que se atribuyeron al bruxismo. Tratando de maximizar la estética sin comprometer la resistencia y la durabilidad de las restauraciones y utilizando un protocolo clínico conservador, se propuso como opción de tratamiento un enfoque alternativo. En caninos, premolares y molares se propuso la restauración con coronas monolíticas de circonio CAD/CAM, para garantizar la estabilidad oclusal en la dimensión vertical oclusal aumentada y asegurar la guía canina. (64) Mientras que, para los dientes anteriores se usan carillas de IPS e.max Disilicato de Litio, debido a sus excelentes propiedades mecánicas, su estética aceptable y su alta tasa de supervivencia del 100%. (70, 71, 72) Diseño de preparaciones marginales en prótesis fijas A la hora de llevar a cabo una preparación marginal es importante tener en cuenta el material que se va a colocar. La evidencia científica demuestra que en las restauraciones incisales de IPS e.max, se recomiendan realizar preparaciones mínimas tipo chamfer en los dientes con desgaste severo. (73, 74, 75) En cuanto a las restauraciones con circonio, Clausen y col., también demuestran la superioridad de las preparaciones tipo chamfer frente a las preparaciones tipo hombro. (76) Sin embargo, otros. afirman que no hay diferencias significativas en los distintos diseños de preparación cuando se trata de restauraciones con circonio (CAD/CAM). (77) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 34 En este sentido, es importante añadir, la existencia de técnicas innovadoras como el BOPT (Técnica de preparación orientada biológicamente). Esta técnica se presenta como una técnica protésica íntimamente ligada con la Periodoncia, en la que se trata de guiar periodontalmente los tejidos por medio de una rehabilitación protésica, siendo de gran importancia entender la cicatrización periodontal. Con un tallado sin margen, junto a unos provisionales con los que mantener el coágulo y dar soporte a los tejidos, podremos guiar la encía para conseguir resultados óptimos, estéticos y funcionales. La gran diferencia que nos ofrece este tallado, es que ya no debemos adaptarnos al margen gingival del paciente, sino que será el margen el que se adaptará a la nueva corona. Esta técnica BOPT, puede ser utilizada en todo tipo de diente, periodontales o no, y no requiere hacer colgajos. Se trata de una técnica muy interesante, pero sujeta a la necesidad de evidencia científica. (78, 79) La elección del material provisional Las restauraciones provisionales representan una fase importante durante el proceso de rehabilitación, el conocimiento de las propiedades mecánicas de los materiales disponibles nos permite predecir su rendimiento clínico. Los materiales de restauración provisionales se pueden dividir en dos grupos según su composición química: monometacrilatos o resinas acrílicas (PMMA y PEMA); dimetacrilatos o resinas bis-acrilo (Bis-GMA y UDMA). La evidencia disponible indica que las restauraciones provisionales basadas en dimetacrilato poseen un mejor comportamiento mecánico que las basadas en monometacrilato en términos de resistencia a la flexión y dureza, pero no hay diferencias significativas en la resistencia a la fractura. Entre los monometacrilatos, el PMMA muestra una mayor resistencia a la flexión que el PEMA. (80) Una forma de mejorar ampliamente PMMA, es aumentando su pobre efecto antimicrobiano mediante nanohojas de óxido de grafeno (nGO), potenciando la utilidad del PMMA como material restaurador provisional. (81) El flujo digital frente a las técnicas convencionales. Debido a la introducción de una amplia gama de dispositivos, máquinas y software, la revolución digital está cambiando por completo la profesión dental. Gracias al mundo virtual, podemos planificar en detalle desde procedimientos quirúrgicos hasta restaurativos, con la ayuda de modelado 3D y software como CAD-CAM. Los escáneres intraorales son dispositivos digitales utilizados para obtener modelos de estudio y para la detección de impresiones necesarias para el modelado de una serie completa de restauraciones. Las impresiones digitales también son un procedimiento que contribuye a un registro más preciso de la mordida. En los últimos años, la variedad de aplicaciones, junto con las ventajas de estas máquinas, han hecho que los escáneres intraorales sean dispositivos muy interesantes a considerar en cuanto a precisión y calidad en comparación con los registros convencionales. (82) Abordaje multidisciplinar odontológico en paciente pediátrico y adulto. A propósito de dos casos. pág. 35 CONCLUSIONES Los servicios que velan por la salud bucal de los más jóvenes son limitados. Es importante resaltar la necesidad de esfuerzos coordinados entre las organizaciones comunitarias y los proveedores de salud para garantizar la prestación de atención integral, tanto en servicios preventivos como de intervención, a todos los pacientes pediátricos. En cuanto a tratamientos pulpares en dentición infantil, la evidencia científica muestra la superioridad de la pulpotomía frente al resto de procedimientos. Mientras que el RPD debería verse sometido a estudios que avalen su indicación en la dentición primaria. Así también, son necesarios artículos de investigación que muestren diferencias significativas importantes en cuanto a efectividad del MTA o Biodentine, estadísticamente similares hasta la fecha. Las luxaciones intrusivas son el tipo más frecuentes de luxaciones traumáticas en dentición decidua. Por ello, durante el tratamiento, es importante valorar parámetros como el grado de intrusión del diente, la dirección de la ubicación en el alvéolo, la presencia de fractura alveolar, el grado de formación y erupción del diente retenido. Siendo otra causa frecuente de este tipo de retenciones la presencia de mesiodens, (supernumerario más frecuente en la cavidad oral). Para el tratamiento de estos incisivos centrales retenidos no hay suficiente evidencia significativa de la superioridad de la técnica de erupción abierta sobre la cerrada. A la hora de realizar un aumento de DVO, la evidencia científica no puede demostrar la superioridad de un método de cálculo de DVO sobre otro. Por lo que, un diagnóstico correcto y un plan de tratamiento individualizado son esenciales para mejorar el pronóstico del tratamiento y la satisfacción del paciente. Siendo el aumento recomendado máximo 5-6 mm. Se podrían utilizar como materiales adecuados para pacientes bruxistas; circonio monolítico (CAD) para sectores posteriores y disilicato de litio (IPS, e.max) para sectores anteriores. En esta línea, se prefieren las preparaciones tipo Chamfer, aunque las nuevas técnicas como BOPT, están sujetas a estudios clínicos y biológicos debido a su prometedor valor científico. Es importante el uso de materiales provisiones, siendo más indicados por longevidad en evidencia los basados en dimetacrilatos o resinas bis-acrilico. No obstante, PMMA acompañado de nGO, se propone como un buen material provisional en el futuro. El desarrollo del flujo digital de tecnologías (escáneres intraorales y softwares dentales) ha mejorado el diseño y tratamiento restaurador frente a las técnicas convencionales. BIBLIOGRAFÍA 1. Martín García F, García Cañas P, Núñez Rodríguez MC. 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