Repositorio Institucional de Documentos

TRABAJO FIN DE GRADO Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. Diagnosis and therapy of vertical malocclusion in adult and growing patients: concerning two cases. Valeria Clara Garduño Arango Autora del trabajo de fin de grado Dr. Hugo Baptista Sánchez Tutor del trabajo de fin de grado Grado de Odontología Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Fecha de presentación y defensa 22 de Junio 2020 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. ÍNDICE RESUMEN……………………………………..…………………………………....pág. 3 LISTA DE ABREVIATURAS…..………………………………………………….pág. 4 INTRODUCCIÓN……………….…………………….……………………..……..pág. 5 OBJETIVOS………………...……………………………….…………….………..pág. 8 1. GENERALES 2. ESPECÍFICOS PACIENTE NºHC 4985 1. ANAMNESIS………………...……………………………….………….….pág. 9 2. MOTIVO DE CONSULTA……………….…………………….………..….pág. 9 3. EXPLORACIÓN EXTRAORAL……………….……………………...……pág. 9 4. EXPLORACIÓN INTRAORAL……………….……….……………....….pág. 10 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS………………………….…………....pág. 12 6. DIAGNÓSTICO……………….…………………….……………………..pág. 13 7. PRONÓSTICO……………….…………………….……………………....pág. 13 8. PLAN DE TRATAMIENTO Y SUS ALTERNATIVAS……................…...pág. 13 9. DISCUSIÓN………………………………………………………………..pág. 14 PACIENTE NºHC 5116 1. ANAMNESIS……………….…………………….………………………..pág. 20 2. MOTIVO DE CONSULTA……………….………………………………..pág. 20 3. EXPLORACIÓN EXTRAORAL………………….…………………….....pág. 20 4. EXPLORACIÓN INTRAORAL…………………………………………...pág. 21 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS………….…………………….……...pág. 22 6. DIAGNÓSTICO……………….…………………….………………….….pág. 22 7. PRONÓSTICO……………….…………………….……………………....pág. 22 8. PLAN DE TRATAMIENTO IDEAL……………….……………………...pág. 23 9. DISCUSIÓN……………………………………………..………………....pág. 24 CONCLUSIONES……………….…………………….………………………….pág. 28 BIBLIOGRAFÍA……………….…………………….……………………...…....pág. 29 ANEXOS 2 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. RESUMEN Según la definición de Edward Angle en 1899, la maloclusión es la perversión del crecimiento y desarrollo normal de la dentadura. Las maloclusiones en plano vertical, las cuales afectan al crecimiento esquelético y dentoalveolar, se dividen en sobremordida y mordida abierta. La sobremordida es característica de la clase II subdivisión 2ª, con gran componente hereditario; y la mordida abierta normalmente asociada a hábitos deletéreos orales como la succión digital o la deglución atípica, habiendo así más tendencia en la infancia. El objetivo de este trabajo de Fin de Grado es el diagnóstico de las maloclusiones verticales y la proposición de un plan de tratamiento, con sus posibles alternativas terapéuticas para restablecer la salud, función y estética oral, basándonos en los casos clínicos de un paciente adulto y un paciente en crecimiento. PALABRAS CLAVE Ortodoncia, maloclusión, mordida abierta, sobremordida ABSTRACT According Edward Angle’s definition in 1899, malocclusion is the denture’s perversion of growth and normal development. Vertical malocclusions, which affect skeletal and dentoalveolar growth, are divided into overbite and open bite. The overbite is characteristic of class II subdivision 2nd, with large hereditary component; and open bite normally associated with deleterious oral habits such as digital suction or atypical deglutition, having more tendency in childhood. The aim of this Final Degree project is the diagnosis of vertical malocclusions and the proposal of a treatment plan, with its possible therapeutic alternatives to restore oral health, function and aesthetics, based on the clinical cases of an adult patient and a growing patient. KEY WORDS Orthodontics, malocclusion, open bite, overbite. 3 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. LISTA DE ABREVIATURAS ASA PS: American Society of Anesthesiology's Physical Status Classification. ATM: Articulación temporomandibular. CR: Centro de resistencia. DDD: Discrepancia dento-dentaria. DOD: Discrepancia óseo-dentaria. DV: Dimensión vertical. MD: Mesio-distal. NºHC: Número de historia clínica. MAA: Mordida abierta anterior. MAP: Mordida abierta posterior. OMS: Organización Mundial de la Salud PS: Profundidad de sondaje. RAR: Raspado y alisado radicular. RC: Relación céntrica. SEPA: Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. Sub. : Subdivisión. TFG: Trabajo de fin de grado. Tto: tratamiento. 4 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. INTRODUCCIÓN El objetivo primordial dentro del área de la salud es el mantenimiento de ésta y, por consiguiente, la prevención de la enfermedad. El profesional de la salud bucodental tendrá como meta prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad cuando esta se presente. La Odontología moderna tiene su inicio histórico con la creación de la primera facultad en 1840 en EE.UU.(1) Las especialidades odontológicas permiten una mayor preparación de los profesionales ante demandas asistenciales específicas más complejas. La Ortodoncia es una especialidad cuya demarcación viene determinada por la orientación terapéutica: es la ciencia estomatológica que estudia y atiende el desarrollo de la oclusión y su corrección.(1,2) Etimológicamente, Ortodoncia procede de un término con pleno éxito por Defoulon en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y odontos (diente), y que traduce su propósito de alinear las irregularidades en las posiciones dentarias. El ejercicio de la ortodoncia incluye el diagnóstico, prevención, intercepción y tratamiento de todas las formas clínicas de maloclusión y anomalías óseas circundantes por medio de aparatos mecánicos que ejercen fuerzas físicas sobre la dentición y su medio ambiente, por lo que persigue el alineamiento de los dientes como el equilibrio y la belleza del rostro humano. Según Canut, la ortodoncia y la ortopedia son términos paralelos que se aplican a una especialidad inicialmente dentaria, pero que bien pronto se ocupó de la modificación de los maxilares como base de implantación de los dientes.(2) En Europa se desarrolló el método de «ortopedia mandibular funcional» para favorecer los cambios durante el crecimiento. En la actualidad se emplean en todo el mundo aparatos funcionales y extraorales para controlar y modificar el crecimiento y la forma de la mandíbula. Las maloclusiones son resultado de una interacción entre la posición anómala de los maxilares y la que adoptan los dientes al emerger. La publicación por parte de Edward H. Angle de la clasificación de las maloclusiones en la década de 1890 supuso un paso muy importante. Ahora, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima las maloclusiones como el tercer problema de salud oral más frecuente, después de la caries dental y las enfermedades periodontales.(3,4) La posición normal en sentido transversal es la que la arcada superior sobrepasa en una cúspide a la inferior. Podemos ver la mordida cruzada, en la que la inferior sobrepasa a la superior; mordida en tijera, en la que la arcada inferior sobrepasa en dos cúspides a la superior. Si es bilateral se denomina síndrome de Brodie; o la inoclusión, en la que la arcada inferior queda completamente dentro de la superior.(5) Angle describió también tres tipos de maloclusión sagital basándose en las relaciones oclusales de los primeros molares permanentes: en la clase I la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La clase II surge cuando el molar inferior está situado distalmente en relación con el superior. Toda la arcada maxilar está anteriormente desplazada o la arcada mandibular retruida. La clase III ocurre cuando el molar inferior está hacia mesial respecto al superior, donde la relación incisiva suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores. Esta clasificación fue rápida y universalmente adoptada a comienzos del siglo XX, y se ha incorporado a todos los sistemas descriptivos y de clasificación actuales.(2,3) 5 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. La prevalencia global de la clase II fue del 19,56%, la cual puede atribuirse a la influencia genética. La mayor prevalencia de clase II en la dentición mixta que en la dentición permanente puede explicarse por el hecho de la autocorrección de un problema esquelético de Clase II como resultado de un potencial crecimiento acelerado de la mandíbula. Los factores genéticos, ambientales y étnicos son los principales contribuyentes en este contexto, y la adaptación funcional a los factores ambientales afecta las estructuras circundantes, incluidas las dentaduras, los huesos y los tejidos blandos. Dentro de la clase II, se distinguen la subdivisiones 1 y 2. La 1 se caracteriza por tener los incisivos protruidos; en la 2, los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los laterales vestibularizados con disminución de resalte y aumento de sobremordida interincisiva.(2,4) Varios autores han estudiado las características esqueléticas y dentales atribuidas a los diferentes patrones verticales. Según Proffit, la sobremordida y la mordida abierta figuran dentro de las maloclusiones en el plano vertical. Los sujetos con crecimiento vertical hipodivergente tienen caras cortas caracterizadas por alturas faciales reducidas, mandibular plano ángulos planos y una sobremordida profunda. (3,5) La sobremordida se define como la superposición vertical de los incisivos. Ya en 1950, Strang la definió como «el solapamiento de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en el plano vertical». Suele admitirse que más de 4 mm o ⅓ en la dimensión vertical (DV) es sobremordida profunda. En la dentición permanente, se considera que el entrecruzamiento está aumentado cuando supera el 25-30%, mientras que en la dentición mixta temprana se aceptan valores algo mayores del 40-50%. Cuando la sobremordida es del 100%, los incisivos inferiores contactan con el cíngulo de los superiores o incluso puede volverse traumática, causar irritación y molestias y, en ocasiones incluso llega a dañar de manera significativa a los tejidos blandos. Esta maloclusión suele causar de una reducción del rango de los movimientos de lateralidad. Asimismo, puede afectar al crecimiento condilar, con la consiguiente disfunción de la ATM.(2,3,6,7) Con respecto al ángulo de Collum, el ángulo formado por la intersección de los ejes largos de la corona y la raíz, el grupo de maloclusión clase II división 2 mostró un ángulo de Collum significativamente mayor. La fuerza del labio inferior influye en el crecimiento, causando que los incisivos inferiores, adopten una inclinación más vertical. Los pacientes con una maloclusión de clase I muestran lo contrario.(8,9) La sobremordida en la clase II sub. 2 puede ser también dentoalveolar o esquelética. La etiopatogenia de la primera se debe a un déficit de erupción de los sectores posteriores, con coronas clínicas cortas, frecuente en pacientes braquifaciales con musculatura masticatoria potente. La causa esquelética se asocia con un marcado patrón braquicefálico, suele haber rotación mandibular antihoraria o rotación horaria del maxilar o ambas. El plano oclusal también se ha implicado en las diferentes morfologías mandibulares de las maloclusiones de clase II en comparación con las de clase I, puesto que el plano oclusal está determinado en gran medida por el desarrollo vertical. El ángulo goniaco reducido es el factor esquelético más frecuente por la angulación y el crecimiento de la rama en el desarrollo de la mordida profunda. La curva de Spee es el componente etiológico dental más frecuente en sujetos con sobremordida, lo que justifica la intrusión en los dientes anteroinferiores.(6,10,11) En la mordida abierta, se mide la separación para cuantificar su gravedad, sería una sobremordida negativa de más de -2 mm. Fue descrita por Carabelli como la maloclusión en la que uno o más dientes no establecen contacto con los antagonistas, que se manifiesta bien en el grupo incisivo (Mordida abierta anterior/MAA) o en los segmentos posteriores de las arcadas (mordida abierta posterior/MAP).(2,3) 6 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. Pueden estar involucrados solamente los dientes y el proceso alveolar, o también las bases óseas. En lo referente a la causa esquelética, es la que implica la afectación del hueso basal maxilar, mandibular o ambos. La clasificación dental se dividiría en: mordida abierta simple, la cual se produce a expensas de la intrusión de los incisivos, extrusión del sector posterior o por ambas; mordida abierta compleja, la cual se extiende al sector lateral o afecta a relaciones esqueléticas. Además, existen dos formas especiales: mordida abierta oculta, aquella que no resulta evidente desde la visión frontal porque existe un ligero entrecruzamiento sin contacto interincisal; y mordida «borde a borde» donde el entrecruzamiento es de 0 mm. Cronológicamente existe la siguiente clasificación: mordida abierta precoz, que se inicia durante la primera infancia y suele estar relacionada con disfunciones orofaciales, como la persistencia de deglución infantil o hábitos de succión no nutritivo. Mordida abierta tardía, que aparece alrededor de la pubertad y suele implicar una afectación esquelética. Por último, mordida abierta transicional, cuando algunos dientes no han completado la erupción, por lo que va desapareciendo. En la etiopatogenia intervienen factores generales y locales como la herencia, amelogénesis imperfecta, obstrucción de la vía aérea superior por agrandamiento de adenoides y,o amígdalas, tabique nasal desviado e inflamación de cornetes, alteraciones en la erupción dentaria, etc; o disfunciones orofaciales como la persistencia de la deglución infantil o hábitos de succión. (6,7) Las discrepancias esqueléticas verticales son los factores etiológicos más desafiantes responsables del desarrollo de la maloclusión y, por lo tanto, deben eliminarse los factores dentales que pueden complicar el manejo y la estabilidad de estos problemas. El ortodoncista necesita conocer las relaciones que existen entre los principales componentes funcionales de la cara y relacionarlos entre sí. La aparición de la cefalometría en 1934 de la mano de Hofrath y Broadbent, significó la posibilidad de utilizar una nueva técnica clínica y experimental para estudiar la maloclusión, pues permite medir los cambios producidos en las posiciones dentales y maxilares con el crecimiento y el tratamiento. Radiografías obtenidas demostraron claramente que muchas maloclusiones de clase II y clase III se debían a alteraciones en las relaciones intermaxilares y no sólo en una mala posición de los dientes.(3,5) 7 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. OBJETIVOS 1. Generales. ●Aplicar los conocimientos odontológicos adquiridos durante el Grado de Odontología para proponer un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento ideal. ●Presentación y documentación de cada caso clínico con registros fotográficos, modelos de estudio de ortodoncia y pruebas radiográficas. El pronóstico y desarrollo del plan de tratamiento se establecerán teniendo en cuenta datos basados en la evidencia científica. 2. Específicos. ●Realizar una historia clínica adecuada, exploración de cada paciente para determinar un diagnóstico correcto. ●Establecer un plan de tratamiento adecuado para la sobremordida y la mordida abierta. ●Realizar una revisión de la literatura científica para justificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento de ambos casos clínicos en información de calidad y actualizada. 8 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. CASO CLÍNICO NºHC 4985 1. ANAMNESIS. a. Datos de filiación. i. Sexo: Femenino. ii. Edad: 21 años. iii. Peso: 54 Kg. iv. Estatura: 1’73 m. v. Ocupación: Estudiante. vi. Nacionalidad: Rumana. b. Antecedentes odontológicos: Alergia al bromuro de rocuronio y a la articaína. c. Antecedentes médicos familiares: Ninguno. d. Hábitos: Bebe café y té ocasionalmente. e. Medicación farmacológica actual: i. Syron® 80 mg (ferrimanitol ovoalbúmina) por ferritina baja en hemograma. ii. Isdiben® 20 mg (isotretinoína) para el acné. f. Clasificación ASA: Paciente ASA I. La asociación americana de anestesistas ha demostrado ser un predictor significativo de morbilidad y mortalidad en pacientes. Ha sido utilizado por médicos para clasificar la gravedad de los pacientes y evaluar el riesgo relacionado con los resultados quirúrgicos. (12)(Anexo 2) 2. MOTIVO DE CONSULTA. Presencia de surco negro en oclusal del 46. 3. EXPLORACIÓN EXTRAORAL.(1,2,6,13) Debe llevarse a cabo con uno o varios dedos, una o ambas manos, superficial y suave unas veces, profunda otras. En principio, es aconsejable llevar a cabo una palpación comparada de ambos lados faciales y cervicales. a. Exploración muscular y ganglionar: Los ganglios submandibulares son prácticamente la primera estación de todas las estructuras maxilofaciales, explorables con los dedos índice y medio, haciendo flexionar ligeramente la cabeza del lado de la exploración y un poco rotada al lado contrario. Sin adenopatías. b. Exploración de las glándulas salivales: Exploración normal. c. Exploración de la ATM y dinámica mandibular: En la palpación con ambos dedos índices por delante del trago. Dentro de la normalidad. d. Patrón facial: Mesofacial. e. Análisis facial: (Anexo 3) i. Análisis frontal 1. Proporciones faciales: a. Tercios faciales: El tercio superior se extiende de triquion a glabela, el tercio medio de glabela a subnasal y el tercio inferior de subnasal a mentón. Se divide el rostro en tres partes, las cuales deben ser equivalentes entre sí. Tercio superior ligeramente disminuido en comparación con los demás. 9 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. Posee una alta precisión (88%) del movimiento corporal de los molares superiores. Las fuerzas medias iniciales en la dirección del movimiento son de aproximadamente 1 N. La cantidad de movimiento distal de los molares superiores promedio son: primer molar 2’25 mm; segundo molar 2’52 mm.(18) Elásticos En la maloclusión de clase II los elásticos intermaxilares se han usado tradicionalmente para obtener movimiento distal y la inclinación de la corona distal de los dientes superiores.(19) Sus efectos incluyen la inclinación lingual, la retrusión y la extrusión de los incisivos maxilares; inclinación labial e intrusión de los incisivos mandibulares; y mesialización y extrusión de los molares mandibulares. También puede generar expansión en la región premolar. Algunos autores han atribuido varios efectos secundarios como pérdida de anclaje, proclinación de incisivos inferiores y extrusión de incisivos superiores... pero también son una herramienta valiosa que se puede usar sola, pues tienen efectos similares a otros métodos, o combinados con otros dispositivos para corregir la maloclusión. El uso de elásticos produce principalmente efectos dentoalveolares aplicando una fuerza relativamente ligera 73’7 g durante un promedio de 8’5 meses, con un uso recomendado de 24 horas/ día.(20,21) Los elásticos de clase II durante todo el tratamiento producen relaciones molares y caninas de clase I, siempre y cuando haya cooperación del paciente.(22) Motion Appliance El distalizador de Carrière es un aparato funcional fijo simple y eficiente para el tratamiento de Clase II que mueve cada segmento posterior, de canino a molar, como una unidad. Los pacientes braquifaciales responden mejor al tratamiento que los dolicofaciales. Como ventajas encontradas vemos que pacientes sin crecimiento pueden ser tratados, los incisivos superiores quedan libres de aparatología y se evitan extracciones de premolares. Realiza tres tipos de movimiento molar: elevación de la corona, rotación distal alrededor de la raíz palatina y desplazamiento distal. La evidencia clínica del logro de estos objetivos será la aparición de diastemas interincisales y amplios espacios mesiales a los caninos. El anclaje debe seleccionarse cuidadosamente, según el patrón esquelético y neuromuscular del paciente, para evitar la protrusión de los incisivos inferiores. Para ello puede emplearse el arco lingual., aparatología fija mandibular, minitornillos o el dispositivo Essix. Esta última opción es una buena alternativa para la fijación elástica. El material utilizado debe ser Essix tipo A de 0’040". Para una estabilidad óptima de los elásticos y la retención mecánica, el aparato debe fabricarse con pequeñas cuñas compuestas unidas a las superficies vestibulares de los molares inferiores y premolares. Los ganchos para la fijación elástica se colocan en la región molar inferior.(23) Con el Motion Appliance de Carrière, se obtuvo un promedio de 3’5 a 3’7 mm de corrección canina y molar, que es similar a la cantidad de corrección de Clase II con elásticos.(21) Finalmente optamos por esta alternativa usando tubos en 26 y 16 con elásticos hasta los caninos superiores. Elásticos de caninos superiores a primeros molares inferiores + Essix inferior de 37 a 47. 16 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. APARATOLOGÍA FIJA Ortodoncia lingual La ortodoncia lingual puede dificultar considerablemente la mordida y, por lo tanto, perjudicar la función masticatoria del paciente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes finalmente se acostumbran y consideran que la irritación es aceptable. La aplicación lingual hace posible una intrusión más rápida de la parte anterior y la extrusión de los dientes posteriores gracias al plano de mordida anterior. Otra ventaja más de la terapia lingual es la mayor facilidad (mediante la mecánica lingual) con la que se puede expandir el arco.(24) Ortodoncia convencional vs alineadores La fase inicial del tratamiento de ortodoncia se dirige a la alineación de ortodoncia en el plano horizontal y vertical que implica la alineación del arco y el control de rotación. Esto se logra con arcos NiTi, que ofrecen la suficiente flexibilidad para enganchar múltiples dientes desplazados y exhiben memoria de forma. Varios autores argumentan que la corrección total de la curva de Spee solo ocurrirá con arcos rígidos, como los producidos con aleaciones de acero inoxidable o beta-titanio y no en arcos de NiTi redondos o rectangulares, ni otros dispositivos. Así, el tratamiento de ortodoncia fijo sigue siendo la mejor opción para los diversos tipos de maloclusiones, a pesar de sus desventajas frente a otras aparatologías. (25,26,27) Los brackets y bandas de ortodoncia generalmente dificultan la eliminación adecuada de la placa debido a que los brackets, bandas y dispositivos de ligadura de ortodoncia pueden impedir el cepillado correcto. Si los pacientes no pueden mantener una buena higiene bucal, puede conllevar a desarrollar lesiones de manchas blancas, caries y periodontitis.(27,28) Se ha demostrado mayor incomodidad y mayor consumo de analgésicos con brackets fijos convencionales que con los brackets de autoligado pasivo, pues éstos últimos tienen una resistencia mínima a la fricción. Los pacientes tratados con alineadores informaron sobre un menor dolor que los tratados con aparatos fijos autoligados por lo que éstos generan una mayor satisfacción del paciente en comparación con el tratamiento ortodóntico fijo.(29,30) Una de las alternativas mencionadas, son los alineadores. Consisten en una secuencia de fundas de plástico transparentes diseñadas por ordenador que se ajustan sobre los dientes y los mueven gradualmente a su posición correcta. Los ataches son botones de composite unidos a las superficies vestibulares de los dientes, dispuestos de varias formas, para ayudar con el movimiento de los dientes. (31) Una de las ventajas del método es que es estético, cómodo y removible, es decir, no se adhiere permanentemente a los dientes de la misma manera que los brackets tradicionales, por lo que se puede quitar fácilmente para su limpieza con el cepillado y el uso del hilo dental. Por tanto, está demostrado que los pacientes tratados con alineadores tienen una mejor salud periodontal a corto plazo, en comparación con los pacientes tratados con aparatos de ortodoncia fijos.(27,28) El inconveniente para nuestro caso clínico es que la técnica con alineadores como el Invisalign se propuso inicialmente para tratar casos de ortodoncia de mordida leve a moderada o problemas de alineación. Los alineadores que cubren todos los dientes posteriores podrían funcionar como un tope de mordida, lo que resultaría en una reducción de la dimensión vertical posterior y la consecuente 17 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. profundización de la sobremordida. Por tanto nuestra opción será la ortodoncia fija convencional, ya que además porque podemos decidir el torque de los dientes anteriores y ser más eficientes.(27,31) INTRUSIÓN Y EXTRUSIÓN La acción del aparato de ortodoncia en la corrección de sobremordida se basa en una extrusión de molares, una intrusión de incisivos o una combinación de ambos. Estos movimientos generalmente se realizan utilizando una variedad de mecanismos de tratamiento: planos de mordida anterior, aparatos funcionales, arcos de intrusión, arcos de curva inversa, elásticos entre arcos, alineadores transparentes, etc.(32,33) La intrusión absoluta de los incisivos inferiores se consigue acercando la porción apical de sus raíces al borde inferior de la mandíbula. La única forma de obtener sólo una intrusión verdadera de los incisivos es con anclaje absoluto usando microtornillos.(1,7) Los minitornillos han ganado una amplia aceptación debido a la facilidad de colocación y extracción, la posibilidad de una carga inmediata y un coste razonable.Entre las principales indicaciones de los microtornillos se encuentran los siguientes movimientos dentarios: intrusión de molares, retrusión de incisivos y de la intrusión de incisivos entre otras. Son resistentes a las fuerzas ortodóncicas, incluso las fuerzas de 50-250 g pueden ser aplicadas nada más colocarlos.El efecto de la intrusión se puede confirmar con el movimiento de los vértices de los incisivos.(17,34,35) Son autoperforantes y autorroscantes. Según el anclaje puede ser directo directo (sin apoyo en diente) o indirecto (la unidad de anclaje es dentaria y el microtornillo se usa como refuerzo. Como ventajas, encontramos que son económicos, de fácil inserción y remoción, mantienen la estabilidad a largo plazo, posibilidad de aplicar fuerzas inmediatamente sobre él, tamaño suficientemente pequeño como para insertarlo en el espacio interradicular, capacidad de resistir fuerzas ortodóncicas continuas ligeras, sin una cantidad significativa de la reabsorción radicular asociada con movimientos intrusivos, biocompatibilidad, instalar en cualquier lugar de los maxilares, no necesitar premedicación para colocar el microtornillo, ni la toma posterior de antibióticos ni analgésicos y reducir la colaboración del paciente. Los minitornillos colocados en el maxilar ofrecen una alternativa para la fijación elástica en casos de anclaje máximo para pacientes no conformes. (23,32,34,35) Actualmente, la tasa de fracasos es de 8-10%. Por tanto, muestra un excelente anclaje con altas tasas de éxito y bajos efectos adversos.Algunos problemas que pueden presentar son el fresado, la fractura alveolar, fuerza de tracción excesiva, irritación local y/o sobreinfección de la mucosa, lesión periodontal y radicular al insertarlos o dolor.(33,34) La intrusión relativa de los incisivos consiste en mantenerlos en su sitio mientras crece la mandíbula y erupcionan los dientes posteriores. La extrusión molar y premolar también puede ser pasiva: plano anterior de mordida como levantes anteriores o topes “Clip-over”, que también pueden ser usados con aparatología fija superior e inferior; o activa: elásticos verticales en aparatología fija.(1,7) El arco intrusivo de TMA de “0.017x0.025” genera una fuerza de de 100 g. La mecánica convencional del arco de intrusión con frecuencia causa vestibularización de los incisivos, lo que no siempre proporciona resultados favorables del tratamiento. Para minimizar este efecto, las fuerzas se aplicaron a través del centro de resistencia (CR) para intruir los dientes sin producir versión labial o lingual.El arco utility de Ricketts de 1,6 mm puede generar la resorción de la raíz.(36,37) 18 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. ESTÉTICA FACIAL Burstone indicó que la estética facial, la función perioral y la estabilidad estaban influenciadas por los tejidos blandos. Las sonrisas más atractivas tienen la línea labial cerca del margen gingival de los incisivos superiores. La corrección de sobremordida se acompaña por una disminución significativa en la visualización del incisivo y el aplanamiento del arco de la sonrisa. Existen dos tratamientos posibles para mejorar la estética después del tratamiento con ortodoncia: (38) 1. Cirugía gingival antes de retirar los aparatos para la exhibición adecuada de los dientes, retirando un exceso de recubrimiento gingival de la corona clínica. 2. Ameloplastia. Recontorneado mínimo de los bordes incisales anteriores. Por tanto, estaría indicado ante este caso la realización de una ameloplastia positiva para aumentar el tamaño de los dientes anteriores. La estabilidad del tratamiento de ortodoncia depende de una multitud de factores, como las relaciones dentales ideales de terminación y el protocolo de retención. Para todos los pacientes de clase II, la corrección incompleta o la recidiva de la dimensión anteroposterior pueden presentar una oportunidad para que los incisivos sobreerupcionen de nuevo, lo que resulta en la recurrencia de una mordida profunda. Shannon y Nanda informaron que encontraron menos recidiva en la curva de Spee en sus pacientes con retención fija en comparación con la retención removible. Otros autores usaron retenedores linguales en ambas arcadas junto con férulas removibles.(24,39) 19 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. CASO CLÍNICO NºHC 5116 1. ANAMNESIS. a. Datos de filiación. i. Sexo: Femenino. ii. Edad: 11 años. iii. Peso: 40 Kg. iv. Estatura: 1’54 m. v. Ocupación: Estudiante. vi. Nacionalidad: Española. b. Antecedentes odontológicos: Ninguno. c. Antecedentes médicos familiares: Ninguno. d. Hábitos: Succión digital, deglución atípica, onicofagia. e. Medicación farmacológica actual: Ninguna. f. Clasificación ASA: ASA I. (Anexo 2) 2. MOTIVO DE CONSULTA. Revisión pediátrica. 3. EXPLORACIÓN EXTRAORAL.(1,2,6,13) a. Exploración muscular y ganglionar: Sin adenopatías. b. Exploración de las glándulas salivales: Exploración normal. c. Exploración de la ATM y dinámica mandibular: Dentro de la normalidad. d. Patrón facial: Mesofacial. e. Análisis facial: i. Análisis frontal (Anexo 10) 1. Proporciones faciales: a. Tercios faciales: Proporcionales entre sí. b. Quintos faciales: Proporcionales entre sí. 2. Simetría a. Horizontales: No se observan asimetrías. b. Verticales: Los planos son coincidentes. ii. Análisis de perfil 1. Ángulo de perfil: 160º, perfil ligeramente convexo. 2. Ángulo nasolabial: Norma de 95 a 110º. 120º, aumentado. 3. Contornos labiales: a. Labio superior: Norma de 2 a 4 mm. 0 mm, debajo de la norma. b. Labio inferior: Norma de 0 a 3 mm. -3 mm. 4. Ángulo mentolabial: 110º, debajo de la norma que es 120º. 5. Proyección del mentón: Norma de -4 a 0 mm. -5 mm. 6. Línea E: -2 mm, en norma. iii. Análisis dentolabial: 1. Exposición de diente en reposo: 0 mm. 2. Línea de la sonrisa: Curva. 3. Corredor bucal: Medio. 20 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. 4. Línea interincisiva frente a línea media facial: Desviada ligeramente hacia la derecha. 5. Plano oclusal frente a línea comisural: Paralelo. 4. EXPLORACIÓN INTRAORAL. a. Análisis de mucosas y resto de tejidos blandos. i. Mucosa yugal: Normal. ii. Lengua: Lisa, papilas normales y rosada. iii. Suelo de la boca: Normal. iv. Frenillos bucales: Correctos. v. Forma del paladar: Estrecho/ojival. b. Análisis oclusal: 1. Estudio arcada superior. a. Alteraciones en la posición i. Extrusión: Ninguna. ii. Protrusión: Sector anterior. iii. Retrusión: Ninguna. iv. Giroversión: Mesiopalatina del 12. v. Gresión: Ninguna. b. Alteraciones en la posición: Ninguna. c. Forma de la arcada: Parabólica. d. Índice discrepancia oseodentaria (DOD): No evaluable. 2. Estudio arcada inferior. a. Alteraciones en la posición. i. Extrusión: Ninguna. ii. Protrusión: Ninguna. iii. Retrusión: Ninguna. iv. Giroversión: Distolingual del 32. Mesiolingual del 31 y 42. v. Gresión: Ninguna. b. Alteraciones en la posición: Ninguna. c. Forma de la arcada: Parabólica. d. Curva de Spee: Invertida por la mordida abierta. e. Curva de Wilson: No evaluable por la erupción actual de los molares. f. Índice discrepancia oseodentaria (DOD): No evaluable. 3. Estudio interarcada. (Anexo 11) a. Clase molar: Clase I derecha y clase II izquierda. b. Clase canina: No evaluable. c. Líneas medias: Linea media inferior desviada hacia la derecha. d. Resalte: 0’5 mm. e. Sobremordida: 0’5-1 mm. f. Mordida cruzada: No presenta. g. Índice de Bolton: No evaluable. 21 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. 4. Análisis dental: a. Dientes presentes: 16, 55, 54, 53, 12, 11, 21, 22, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 84, 85, 46. (Dentición mixta 1ª fase). b. No erupcionados: 13, 14, 15, 17, 18, 23, 24, 25, 27, 28, 33, 34, 35, 37, 38, 43, 44, 45, 47, 48. c. Restos radiculares: No presenta. d. Caries: Ninguna. e. Obturaciones: Ninguna. f. Facetas de desgaste: Ninguna. 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ●Registro fotográfico: (Anexo 10) ○Intraorales tomadas con ISO 100, 1/80 F 25. ○Extraorales con ISO 100, 1/80 F 7’1. ●Registro radiográfico: (Anexo 12) ○Ortopantomografía: Vemos que la paciente está en dentición mixta primera fase, ya que aún no ha cambiado ni caninos ni premolares. Presenta un retraso en la erupción generalizado para su edad. Se observan también los gérmenes de los terceros molares. ○Radiografía periapical: Periapicales de los caninos superiores, para ver su posición y angulación. ○Telerradiografía: Realizada para la cefalometría. ●Cefalometrías de Steiner y Rickets: (Anexo 13) ●Índices de higiene y placa: (Anexo 14) ●Modelos de ortodoncia: (Anexo 15) 6. DIAGNÓSTICO. ●Paciente ASA I por la clasificación de la American Society of Anesthesiologists. ●Estado de higiene e índice de placa alto. ●Clase canina no evaluable: Paciente con dentición mixta 1ª fase. ●Clase I derecha y clase II izquierda. ●Mordida abierta y curva de Spee negativa. 7. PRONÓSTICO. ●General. El pronóstico es cuestionable puesto a pesar de haber llevado ya apatología que no ha funcionado, no presenta enfermedades pero sí hábitos como succión digital o deglución infantil, que pueden interferir o causar recidiva con el tratamiento planteado. Aún así la paciente se compromete a seguir nuestras pautas. 22 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. ●Individualizado. ●Ortodóncico. Cuestionable. La paciente de 11 años presenta aún dentición mixta 1ª fase. Ante la presencia de hábitos deletéreos causantes de la mordida abierta debemos corregirlos junto al logopeda. 8. PLAN DE TRATAMIENTO Y SUS ALTERNATIVAS. El plan de tratamiento ideal que se propone al paciente será el siguiente: ●Fase sistémica: No se realiza puesto que no padece ninguna enfermedad. ●Fase higiénica: Se le realiza a la paciente una tartrectomía y se le instruye en referencia al cepillado y al hilo o seda dental. Se le enseña con un tipodonto y se le motiva para la siguientes citas. ●Fase conservadora: No se realiza pues no presenta caries. ●Fase ortodóncica: a. Eliminación de hábitos orales deletéreos. Interconsulta con el logopeda y el otorrinolaringólogo: i. Succión digital. ii. Deglución infantil. b. Aparatología: i. Quad helix o BTP con rejilla lingual. ii. Spurs. iii. Aparatos funcionales. •Klammt • Bimler • Bionator. c. Uso de aparatología fija o alineadores cuando termine el recambio dentario. PRONÓSTICO DIENTES EXPLICACIÓN Bueno 16, 55, 54, 53, 12, 11, 21, 22, 63, 64, 65, 26, 36, 75, 74, 73, 32, 31, 41, 42, 83, 84, 85, 46. No erupcionados: 15, 17, 18, 23, 24, 25, 27, 28, 33, 34, 35, 37, 38, 43, 44, 45, 47, 48. No muestra problemas Cuestionable No erupcionados: 13, 14. Necesidad de seguir evaluando la vía de erupción. Malo Ninguno 23 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. DISCUSIÓN CASO 5116 Una mordida abierta anterior (MAA) sencilla es la que se limita a la región anterior en un niño con buenas proporciones faciales. La causa principal de este tipo de mordida abierta son los hábitos deletéreos. La gravedad de este hábito está relacionada con la clásica, llamada "tríada de Graber", con respecto a la duración, frecuencia e intensidad con que se realizan los hábitos. En nuestro caso, aunque el paciente exhibió una mordida abierta anterior de 1 mm, el análisis cefalométrico inicial mostró que el crecimiento vertical estaba dentro de los límites normales. Este aspecto era obligatorio al decidir que el objetivo principal del tratamiento era eliminar los hábitos nocivos para restablecer la erupción de los incidentes fisiológicos. Las ventajas de un tratamiento interceptivo podrían abordarse como: simplificación del tratamiento de la segunda fase; necesidad reducida de extracciones dentales permanentes y cirugía ortognática; reducción de la resorción radicular y problemas periodontales; riesgo reducido de incisivos superiores traumatismo; mayor cumplimiento del paciente, así como beneficios psicológicos. Por el contrario, existen algunas desventajas, incluida la dificultad para predecir el crecimiento dentofacial, la disminución del control biomecánico en comparación con la ortodoncia convencional y el aumento del tiempo total de tratamiento.(3,40) Se ha utilizado una variedad diversa de enfoques para ayudar a los niños a detener un hábito no nutritivo. Estos incluyen consejos, la eliminación del objeto reconfortante, la aplicación de un sabor aversivo al dígito, las técnicas de modificación del comportamiento o la instalación de un aparato de ortodoncia para interferir con el hábito.(41) EFECTOS DENTOALVEOLARES POR HÁBITOS DELETÉREOS EN MAA Succión digital El término hábito de succión no nutritiva abarca el uso de chupetes, mantas y succión de dígitos. Aunque la incidencia de los hábitos de succión varía considerablemente entre los diferentes países, estos hábitos reconfortantes son comunes en los niños de muchas poblaciones. Los datos disponibles han demostrado que alrededor del 48% de los niños de cuatro años mantienen un hábito de succión de dígitos o chupetes, el 12’1% de los niños mayores de siete años, lo que reduce al 1’9% de los niños a los 12 años.(41) La succión digital es una causa común de MAA. La gravedad de la maloclusión causada por el dedo depende de la edad del paciente, la intensidad y duración del hábito. Con frecuencia, la mordida abierta causada por succión digital es asimétrica y es mayor del lado donde el dedo es apoyado. Los hábitos de succión prolongados crean un obstáculo mecánico para la erupción de los dientes anteriores: los superiores están normalmente proinclinados, mientras los inferiores presentan efectos más diversos.(7,42) Deglución atípica El empuje lingual, la interposición y la protrusión están asociados con MAA. La lengua es empujada hacia adelante al deglutir como una respuesta adaptativa a la presencia de una mordida abierta anterior para prevenir que comida, líquidos y, o saliva escapen por la parte anterior de la boca. (7,43) 24 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. Una postura de la lengua hacia adelante, que describe el estado en el que la lengua descansa entre los incisivos, puede conducir a la obstrucción de la erupción del incisivo y la proclinación de los incisivos superiores. Se observó mordida abierta en niños con hipertrofia adenoidea; el trastorno fue más frecuente en pacientes masculinos. El tratamiento interceptivo temprano podría ser beneficioso en pacientes con deglución atípica para prevenir los efectos compensatorios. (44, 45, 46) Respiración oral Los respiradores orales a menudo tienen la boca abierta y una postura baja de la lengua, por lo que hay una falta de empuje de la lengua en el paladar que causa un déficit esquelético maxilar transversal.(47) INTERVENCIÓN NO DENTAL Intervención psicológica Una de las técnicas más simples es rodear el dedo con una tirita adhesiva y cinta resistente al agua. También se puede idear un sistema de premios basado en la concesión de pequeñas recompensas por cada día que no recurra al hábito. Estas intervenciones psicológicas aumentan significativamente el número de niños que dejan de succionar tanto a corto como a largo plazo, en comparación con ningún tratamiento.(3,41) Terapia miofuncional con el Logopeda La terapia miofuncional orofacial se utiliza para modificar la función y se compone de un conjunto de ejercicios que reeducan los músculos orofaciales en la postura para deglutir y hablar. Se ha sugerido que las actividades involuntarias, como los hábitos de postura de la lengua, son difíciles de modificar, mientras que los movimientos voluntarios, como la deglución y el habla, son mucho más simples de alterar utilizando ejercicios miofuncionales orofaciales.(44) Cuando el hábito de succión desaparece, la mordida abierta se cierra gradualmente sin necesidad de aparatos intraorales. En aproximadamente la mitad de los niños la succión cesa de inmediato y la MAA se cierra relativamente rápido. Si no funcionan los consejos, entonces un aparato disuasivo será efectivo en un paciente colaborador. (3,7) APARATOLOGÍA Se han reportado mejoras en la MAA en pacientes en crecimiento en varios estudios usando aparatos de ortodoncia solos o junto con dispositivos suplementarios como spurs adheridos, bloques de mordida, bionator de MAA, reguladores Fränkel y rejilla lingual, entre otros. Si se precisa de un aparato intrabucal deberá ser mantenido en su lugar como mínimo seis meses después de que el hábito de succión en apariencia haya cesado. (3,7,48) Rompe hábitos o spurs Los spurs son dispositivos fijados a la superficie lingual de los dientes incisivos: en la superficie lingual cervical e incisales de los incisivos maxilares y mandibulares, respectivamente, para evitar posibles interferencias oclusales futuras. Se suelen afilar con un disco de carborundo antes de la instalación..(49,50) 25 Diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones verticales en el paciente en crecimiento y adulto: a propósito de dos casos. 60. Defraia E, Marinelli A, Baroni G, Franchi L, Baccetti T. Early orthodontic treatment of skeletal open-bite malocclusion with the open-bite bionator: a cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(5):595-598. 32