Repositorio Institucional de Documentos

1 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Multidisciplinary treatment of the partially edentulous patient with loss of vertical dimension Autor Fauri Gómez, Elena Tutor del trabajo de Fin de Grado Martínez Garcia , Juan Emilio Dpto.Cirugía,Obstetricia y Ginecología Grado en Odontología (2014-2020) Universidad de Zaragoza. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte – Huesca Fecha de Presentacion Julio 2020 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E RESUMEN El paciente adulto acude a la consulta odontológica para obtener una correcta salud bucodental. El objetivo principal del tratamiento odontológico es proporcionar una correcta funcionalidad del aparato estomatognático y secundariamente poder satisfacer las demandas estéticas de cada paciente. Para ello es imprescindible realizar una buena exploración intraoral y extraoral además de las pruebas complementarias necesarias ; lo cual nos posibilitará realizar un correcto diagnóstico y poder elaborar un plan de tratamiento con diversas opciones siempre teniendo en cuenta las características de cada paciente y basándonos en la literatura existente . En el presente “trabajo de fin de grado” se presentan dos casos clínicos , determinando las distintas opciones de tratamiento posibles adaptadas a cada paciente, mediante un correcto diagnóstico apoyado en la literatura científca actual. ABSTRACT The adult patient goes to the dental office in order to obtain correct oral health.The main objective of dental treatment is to provide an appropiate functionality of the stomathognatic device and, secondarily, to satisfy the aestthetic requests of each patient. For this , it is essential to perform a good intraoral and extraoral examination in addition to the necessary complementary tests. This allow us to make a correct diagnosis and to be able to prepare a treatment plan with various alternatives,always taking into accout the characteristics of each patient and based on the existing literature In this final project , two clinical cases are presented , with the different possible tratment options adapted to each patient through an appropiate diagnosis supported by the scientific literature. LISTADO DE ABREVIATURAS K Palabras claves: Tratamiento multidisciplinar, edentulismo parcial, dimension vertical, paciente adulto, prostoncia,implantes. K Key words : Multidisciplinary treatment, partial edentulism, vertical dimension,adult patient , prothodontics ,implants. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E A A.S.A:American society of anesthesiologist ATM: Articulación Temporomandibular C CBCT: Cone Bean Computed Tomography D DV: Dimension Vertical DVO:Dimension vertical Oclusion H HTA:Hipertension Arterial I IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina N N.H.C: Numero de Historia clinica O OMS: Organización Mundial de la Salud P PA: Presión arterial PPF: Prótesis Parcial Fija PPR: Prótesis Parcial Removible R RC: Relación Céntrica S SD: Sobredentadura Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVO ESPECÍFICOS III. MATERIAL Y MÉTODOS: PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO I (NHC 5035)  ANAMNESIS  EXPLORACION EXTRAORAL  EXPLORACION INTRAORAL  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  DIAGNÓSTICO  PRONÓSTICO  OPCIONES TERAPÉUTICAS  TRATAMIENTO REALIZADO CASO CLÍNICO II (5171)  ANAMNESIS  EXPLORACION EXTRAORAL  EXPLORACION INTRAORAL  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  DIAGNÓSTICO  PRONÓSTICO  OPCIONES TERAPÉUTICAS  TRATAMIENTO REALIZADO IV. DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES VI. BIBLIOGRAFÍA VII. ANEXOS Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 1 INTRODUCCION La salud bucal es un elemento importante de la salud general y la calidad de vida de los individuos siendo definida por la OMS “como ausencia de trastornos y enfermedades que afectan boca, cavidad bucal y dientes”. 1 Este concepto se refiere al estado de normalidad y funcionalidad , eficiente de los dientes, estructuras de soporte y de los huesos articulares,mucosas,musculos partes de la boca y cavidad bucal. La cavidad bucal permite desempeñar funciones como hablar, sonreir,tocar,oler y degustar, de tal manera que pueden limitar a nivel escolar, laboral y en el hogar.De esto el gran impacto psicosocial de los problemas bucales puedan afectar a la calidad de vida de las personas 2. Según la OMS , la población mundial crece con una tasa del 1,7% ; mientras que la población de mayores de 65 años aumenta con una tasa del 2,5%.Siendo en la mayoría de los países el segmento de la población con mayor crecimiento .Lo que hoy en día supone un incremento en las consultas de pacientes de edad avanzada ; la mayoría de los cuales son polimedicados o tienen alguna discapacidad ,pudiendo esto influenciar en el grado de higiene oral del paciente y por lo tanto en la condición del estado bucal del mismo. 3 Mayoritariamente la falta de salud oral en la tercera edad se evidencia en el hecho de que presentan un alto nivel de perdida de dientes, caries dental , enfermedad periodontal xerostomía y cáncer y precancer oral.Esto además de tener un gran impacto negativo en la salud bucodental , tiene una gran repercusión en la calidad de vida,pudiendo causar dolor o molestias orofaciales diarias.Por esto nuestra función debe focalizarse en el control y la promoción de la salud en pacientes mayores, asi como la interralación con otros profesionales para poder desempeñar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento en cada caso 4,5 Para poder conseguir una buena higiene oral es fundamental llevar a cabo métodos de prevención y eliminación de enfermedades como la caries, gingivitis y periodontitis. Considerando la influencia de esta última en patologías vasculares y pulmonares entre otras. 6 De acuerdo con la evidencia científica existente , uno de los métodos mas eficaces para conseguir una buena higiene oral , consiste en el uso de pasta fluorada en el cepillado mínimo dos veces al día junto con el empleo de elementos como cepillos interproximales o colutorios. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 2 La literatura no ofrece datos exactos sobre la influencia de la edad en el estado dental; ya que exiten desequilibrios entre países ; debido a las grandes diferencias socioeconómicas y la facilidades de acceso a los servicios de salud bucal. 3 En el caso de la tercera edad ,las lesiones cariosas muestran una gran prevalencia ; estas son debidas principalmente por cambios producidos en la producción de las glándulas salivales; exposición de la superficie radicular debido a la recesión sufrida en los tejidos ; y la ingesta de medicamentos que propician xerostomía. Actualmente el tratamiento mas empleado consiste en la mineralización del diente afectado con flúor evitando así terapias agresivas como la eliminación de superficies extensas de caries.6 La enfermedad periodontal (EP) también conocida como “enfermedad de las encías” engloba la gingivitis y la periodontitis. Consiste en una destrucción progresiva del periodonto, caracterizada en su forma mas agresiva por la destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar.La gingivitis o inflamación de las encías que provoca el sangrado de las mismas es considerado fase temprana de la enfermedad periodontal.La acumulación de placa y la actuación de las bacterias ocasionan periodontitis;conllevando esto recesiones , bolsas periodontales y la destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar 3 Otro de los problemas mas comunes en el anciano es el edentulismo.El edentulismo es definido por Chimenos küstner como el “estado de salud bucal que hace referencia a la condición de estar desdentado o no dividiéndose en edentulismo parcial o edentulismo total. 7” Edentulismo parcial: Combinación de tramos edéntulos y tramos con dientes presentes en boca Edentulismo total: Ausencia de todas las piezas dentales A nivel fisiológico esta perdida ocasiona una perdida de altura y mayor perdida de anchura en el reborde alveolar .Esta perdida no es predecible en todos los individuos; puesto que los cambios anivel anatómico son variables entre grupo de pacientes.Por lo general la perdida es mayor en mandíbula que es maxilar y mas pronunciada posterior que anterormente produciendo esto una arcada mandibular mas ancha y un maxilar mas constreñido.Además la perdida de dientes ocasióna cambios en la mucosa oral.La encía adherida del hueso alveolar se reemplaza con mucosa menos queratinizada. 8 La perdida de dientes y la disminución del reborde alveolar producen cambios faciales viéndose alterado el soporte labial y la altura facial por la disminución de la dimensión vertical. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 3 El problema del edentulismo se acentua si no rehabilitamos dicha perdida con protesis fijas o removibles; ya que la función masticatoria se vera afectada considerablemente produciendo esta situación un gran impacto en la calidad de vida del paciente.Diversos estudios han determinado que son necesarias veinte piezas dentales con sus antagonistas para llevar a cabo una buena masticación. Para poder conseguir el éxito de un tratamiento odontológico es fundamental llevar a cabo planifacion ordenada de todo el proceso; llevando a cabo un correcto diagnostico, pronóstico y plan de tratamiento.Al mismo tiempo es fundamental un manejo interdisciplinario pudiendo obtener asi distintas perspectivas y planes de tratamientos y al mismo tiempo satisfacer las necesidades funcionales y estéticas del paciente. La rehabilitación protésica exige ofrece diferentes opciones de tratamiento que se adapten a las necesidad y situación económicas de cada paciente.(9) Actualmente en la odontología se esta produciendo grandes avances a nivel científico con respecto a nuevas técnicas; existiendo una gran preocupacion por el hecho de que las mismas no se apliquen de la manera mas eficiente en nuestra profesión.(10) Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 4 OBJETIVOS A.General: El principal obejtivo es aplicar los conocimientos adquiridos en el transcurso del grado de odontologia en la elaboracion del tratamiento mas adecuado atendiendo y garantizando las necesidades funcionales y estéticas del paciente y conservando la mayor integridad del aparato estomatognático A.Específicos:  Realizar un estudio individual de cada paciente, usando para ello la historia clínica, pruebas complementarias y las correspondientes exploraciones.  Adquirir la capacidad para realizar la planificacion de un tratamiento de forma secuencial  Establecer alternativas terapéuticas teniendo en cuenta las caracteristicas de cada pacientes y las necesidades objetivas y subjetivas del mismo  Usar las diferentes bases de datos científicas con el mayor criterio posible en la elaboracionddel presente trabajo de fin de grado  Restablecer y conservar la salud oral, motivando a los mismos a la adquisicion de habitos de higiene y evitar la progresion de enfermedades , así como una mejora significativa de la función y autoestima del paciente.  Establecer unas conclusiones de las ideas mas destacadas descritas en el trabajo Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 5 MATERIAL Y MÉTODOS : PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO I. H.C 5035. (C.E.R) A.ANAMNESIS a.Datos de filiación :Mujer 83 años de edad con número de historia clínica 5035 ,soltera, acude al servicio de prácticas odontológicas de la facultad de Odontología de la Universidad de Zaragoza . Campues de Huesca el 27 de Septiembre de 2019. b.Motivo de Consulta :La paciente refiere textualmente: “ Quiero volver a poder comer bien llevo mucho tiempo con la boca mal”. c.Antecedentes médicos personales:  La paciente refiere que hace 30 años sufrío un accidente de coche en el cual le detectaron una disfunción de la válvula mitral; por la cual toma como medicación sintrom.  Operada de Vesícula biliar  Cáncer de mama veinte años atrás , sesiones de quimioterapia durante 9 meses  Dolor óseo (posible artritis)  Hipertensa controlada  Diabética tipo II  No refiere Alergias ni Hábitos Fármacos:  Valsartan 80 mg  Sintrom, Digoxina , Bisoprolol: Disfunción válvula mitral  Glimepirida: Diabetes tipo II d.Antecedentes Odontológicos:La última vez que acudió al odontólogo fue hace unos 50 años ; no refiere problemas durante el tratamiento  Higiene oral: La paciente nos indica que se los lava despues de cada comida , pero que le cuesta bastante porque apenas puede sujetar el cepillo.No usa seda ni enjuages antisépticos  Tratamiento Odontológico previo:  La paciente refiere que se realizo una limpieza el año pasado  Extracciones de 1.8 a 1.3 y de 2.3 a 2.6 y 2.8  Extracciones de 3.8 a 3.5 y de 4.5. a 4.8  Refiere perdida de dientes por tratamiento de quimioterapia; no recuerda muy bien el motivo de todas las perdidas dentarias c.Antecedentes familiares:No refiere antecedentes familiares de interés o alteraciones hereditarias Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 12 CASO CLÍNICO I. H.C 5171. (C.H.R) A.ANAMNESIS a.Datos de filiación : Paciente mujer 77 años de edad con número de historia clínica 5171 ,soltera, acude al servicio de prácticas odontológicas de la facultad de Odontología de la Universidad de Zaragoza . Campues de Huesca el 24 de Febrero de 2020. b.Motivo de Consulta :La paciente refiere textualmente: “ Quiero reponerse las piezas ausentes ”. c.Antecedentes médicos personales:  Operada de amigdalectomía  Operada cataratas  Dolor óseo  Hipertensa controlada  Hipertiroidismo  Refiere como hábitos: Consumo de café y té.Pigmentaciones por ambas y hábito tabáquico dejo de fumar hace 34 años Fármacos:  Enolopril 20 mg para HTA  Eutirox 25 mg tiroides d.Antecedentes Odontológicos:Acude al odontólogo con regularidad, no refiere problemas durante tratamientos anteriores  Higiene oral: La paciente nos indica que lleva a cabo buenos hábitos higiénicos.Nos indica que también usa con frecuencia la seda dental  Tratamiento Odontológico previo:  La paciente refiere que se realizo una limpieza en el mes de Febrero  Clases V de 1.4 a 2.4  Exodoncias de 1.8  Refiere perdida de dientes porque prefería la exodoncia al tratamiento conservador de las mismas c.Antecedentes familiares:No refiere antecedentes familiares de interés o alteraciones hereditarias Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 13 B.EXPLORACIÓN EXTRAORAL g) Exploración ganglionar cervical: Se realiza de manera bimanual, empleando varios dedos y con la cabeza del paciente en hiperextensión, comparando ambos lados faciales y cervicales .No se encuentran hallazgos clínicos de interés h) Exploración muscular facial y de las glándulas salivares: Realizamos una exploración bimanual y simétrica sin hallazgos clínicos de interés , sin puntos gatillos ni dolor.Las glándulas salivares, parótidas,submaxilar y sublingual, se exploran sin encontrar hallazgos significativos. i) Exploracion ATM y dinámica mandibular: Se lleva a cabo una exploración simultánea de ambas artiulaciones palpando la zona anterior del trago y junto con los movimientos de dinámica mandibular. No se detectan ruidos articulares ni desviación en aperteruta ; el paciente no refiere molestias durante los movimientos. j) Análisis estético facial: Siguiendo el análisis propuesto por Fradeani M 11 (Anexo II.Figura 2)  Patrón de crecimiento facial:Mesofacial  Visión frontal:  Simetría Simetría Horizontal: La línea media facial desviada hacia la izquierda Simetría vertical: La línea interpupilar presenta una ligera inclinación hacia la izquierda . Así mismo la línea comisural también esta desviada hacia la izquierda siendo ambas paralelas  Proporciones faciales:  Tercios: 1/3 inferior ligeramente aumentado  Quintos: d) Los quintos no son proporcionales, no equivalen al ancho ocular e) El ancho nasal es superior al quinto central f) El ancho bucal sobrepasa los limbus mediales oculares k) Vista lateral (Anexo 2.Figura 3) Perfil: El ángulo de perfil es de 164º por lo que se trata de un paciente con perfil convexo. Línea E:Normoquelia.Ambos labios se sitúan detrás (-2mm superior, -3mm inferior) Ángulo Nasolabial: Es de 95º ; siendo un ángulo que cumple con la estética Labios : Delgados Surco sublabial : Poco marcado Mentón: Poco marcado Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 14 l) Análisis Dentolabial:  Exposición del diente en reposo:Exposición dental inferior en reposo  Línea de la sonrisa:Óptima, labio superior alcanza márgenes gingivales.  Arco de la sonrisa:Inverso no existe paralelismo con la concavidad del labio inferior  Pasillo labial:normal  Linea inerincivisa frente a la linea media facial:La linea media facial coincide con el filtrum labial pero la linea interincisiva superior no coincide con la linea media facial.Ambas lineas dentales no son coincidentes.  Plano oclusal frente a la línea comisural: No existe paralelismo con la linea comisural. B.EXPLORACIÓN INTRAORAL e) Análisis de las mucosas: Se lleva a cabo la exploración de mucosa yugal,mucosa labial,frenillos, paladar duro y blando, lengua y suelo de la boca.En la lengua se aprecian varices linguales , lesiones no patológicas de la cavidad oral que aparecen con la edad y que no precisan tratamiento. f) Análisis periodontal:  Aspecto de las encías:Encía gingival ligeramente inflamada.Encía adherida con el clásico aspecto punteado de piel de naranja.  Biotipo gingival: Fino  Nivel de Higiene: El 24,6% de la superficies dentales presentan placa bacteriana; lo cual indica un nivel de higiene deficiente.Se dan instrucciones de higiene a la paciente  ÍNDICE DE O´LEARY: 31/126 x 100=24, 6% (12)  Inflamación y sangrado:El 12,8% de los sitios tienen sangrado , lo que indica la necesidad de instruir en cuanto a medida de higiene y la presencia de cierta inflamación.  ÍNDICE DE SANGRADO GINGIVAL DE LINDHE=16/126x100=12,8 (12)  Recesiones: Generalizadas grado III Miller,sobrepasa la línea mucogingival.La perdida ósea es apical con respecto a la línea amelocementaria,pero coronal respecto a la extensión apical de las recesiones. 12  Afectación de furcas: No presenta  Movilidad: Movilidad grado I generalizada (art) g) Análisis Dental (Anexo II Figura 5 y 8) Ausencias (2.5,2.6,2.8,3.8,4.6,4.7,4.8) Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 15  Restos radiculares : No presenta  Caries : No presenta  Obturaciones : Realizadas de 3.4 a 4.4  Restauraciones protésicas: No presenta h) Análisis Oclusal (Anexo II, Fig 4 y 5) 1.Análisis intraarcada  Forma de arcada: Superior e inferior con forma Hiperbólica  Vestíbulo-versión : No presenta  Abrasión incisal:No presenta  Mesialización: No presenta  Extrusiones : En 1.7  Curva de Spee y de Wilson: No valorables 2.Análisis interarcada  Guía canina: Izquierda y función de grupo derecha  Plano vertical: Sobremordida 2 mm Plano transversal:Mordida cruzada unilateral derecha Mordida cruzada unilateral derecha Lineas medias no coincidentes:Ligera desviación hacia la derecha  Plano Sagital Clase canina: Clase canina I izquierda y Clase canina I derecha Clase molar :No valorable D.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -Ortopantomografía:Se realiza en primer lugar una ortopantomografía para obtener una visión general de ambos maxilares y la dentición.Se aprecia perdida ósea generalizada asociada con la edad , la ausencia de sectores posteriores a nivel superior e inferior, y periodontitis .Por otra parte observamos recesiones tanto en la arcada superior como inferior 2.7 e inclusión de la pieza 2.8.Se confirmo la ausencia de los dientes 2.5,2.6,2.7,3.8,4.6,4.7,4.8.No se aprecian caries, ni obturaciones previamente realizadas; aunque la paciente se realizó clases IV desde 3.4 a 4.4 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 16 E.DIAGNÓSTICO  Diagnóstico médico: Siguiendo la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) se trata de una paciente ASA II; ya que padece hipertension arterial y hipertiroidismo ambas controladas.19  Diagnóstico periodontal: Hay signos de enfermedad periodontal activa; ya que al sondaje encontramos profundidades de 3 o mas de 3 mm; sino que se sitúan entre 1mm y 2 mm. Por otra parte si existe la presencia de sangrado al sondaje la paciente refiere que su técnica de higiene no es las mas indicada . Por lo cual atribuimos este sangrado a un deficit de higiene bucodental.En cuanto a la movilidad , todas las piezas dentales presentan una movilidad de tipo I. Se detecta la presencia de recesiones múltiples en el primer,tercer ,quinto y sexto sextante , la paciente no refiere sensibilidad ni al frío ni al calor. En cuanto a dichas recesiones nos comenta que hace 30 años fue diagnosticada con “piorrea” y fue sometida a curetajes en los cuatro cuadrantes.Por otra parte indica que suele emplear un exceso de fuerza durante el cepillado. Uno de los principales efectos del tabaco sobre los tejidos es la recesión gingival; ya que produce vasoconstricción en los tejidos ocasionando la retracción de los tejidos. -Atendiendo a la nueva clasificación de enfermedades periodontales propuesta por Herrera y colaboradores (2018).Se puede clasificar en función de distintos parámetros Severidad: Estadio III; ya que la perdida ósea radiográfica se extiende a la mitad o al tercio apical de la raiz de los dientes (la perdida dentaria es atribuible a la periodontitis) Complejidad del manejo: Profundidad de sondaje de 3 mm , perdida ósea vertical menor o igual a 3mm, sin afectación de furca, movilidad de grado I y perdida ósea horizontal. Extensión:Generalizada.Más del 30% de los dientes presentan perdida de inserción Tasa de Progresión: Grado B al presentar una perdida ósea menor de 2 mm en más de 5 años.Atendiendo al hábito tabáquico y a la presencia o no de diabetes, correspondería a grado A pues se trata de una paciente exfumadora y no diabética Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 17  Diagnóstico oclusal: La paciente presenta sobremordida .Curvas de Spee y Wilson no valorables. (art)  Diagnóstico dental -Caries: No presenta -Caries radicular: En 1.5,1.4,1.4,2.2,2.3,2.4,4.4,4.5,3.3,3.4,3.5 -Resto radicular: No presenta -Facetas de desgaste: No presenta  Diagnóstico articular: Durante movimientos de apertura y cierre la paciente no refiere molestias, tampoco se escuchan chasquidos ni crepitaciones. Por lo que no hay hallazgos patológicos de la ATM  Diagnóstico de las mucosas: No se observa ninguna alteración o hallazgo patológico en mucosas ,encías , paladar duro y blando, coloración normal en ambas. E.PRONÓSTICO  General:Pronóstico general malo ; puesto que además de presentar patologías sistémicas de base como la Hipertensión Arterial , la paciente presenta una higiene bucal deficiente con un índice de placa del 24,6% y sangrado del 12,8%. También ha perdido mas de once dientes sin presentar sondaje periodontal patológico Individual:Basándonos en el estudio realizado por Cabello y Cols 20,se considera que todos los dientes presentan un buen pronóstico dental, periodontal y endodóntico Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 18 F.PLAN DE TRATAMIENTO FASE HIGIÉNICA a) Instrucciones de higiene oral y motivación mediante el uso de reveladores de placa ,técnicas de cepillado, uso de seda dental y cepillos interproximales b) Control de placa bacteriana FASE PERIODONTAL a) Tartrectomía supragingival FASE CONSERVADORA a) Clases V y oclusales en 1.6-1.5-1.4-1.3-2.2-2.3-2.4-4.5-4.4-3.4-3.5 FASE DE MANTEMIENTO Tras la rehabilitación protésica, controles periódicos para reforzar la higiene y ver la evolución de los implantes.Colocar férula de descarga para aumentar la longevidad de los tratamientos protésicos Opción de tratamiento uno Maxilar Restauraciones directas de composite Implante en 2.5-2.6 Mandíbula Implante en 4.6-4.7 Opción de tratamiento dos Maxilar superior e inferior Esquelético superior 2.5-2.6-2.7 Esquelético inferior 4.6-4.7 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 19 DISCUSIÓN En el presente trabajo de fin de grado se exponen los casos de dos pacientes femeninas de edad avanzada,ambas presentan edentulismo parcial, que puede ser tratado con diferentes opciones terapéuticas.Para ello el odontólogo debe tener un conocimiento exhaustivo en cuanto a diagnóstico y pronóstico para poder establecer diferentes opciones terapéuticas basandose en una evidencia científica. La primera paciente presenta Hipertensión arterial,Diabetes tipo II y Disfunción de la válvula mitral por lo que se clasifica como ASA II21, En el tratamiento de la hipertensión, nuestra paciente emplea Valsartan 80 mg.En el gabinete odontológico debemos tomar medidas preventivas para controlar la PA 22.Consideramos hipertenso a personas adultas con valores de presión arterial por encima de 140/90 mmHg.Aunque la paciente refiere hipertensión controlada decidimos llevar a cabo tres medidas de la misma en intervalos de 5 minutos , obteniendose un valor de 160/80, inferior al estadio de hipertensión arterial 23 , por lo cual se pueden realizar tratamientos electivos 23. Las medidas preventivas en el trato de estos pacientes buscan reducir el estrés y la ansiedad, valorar la necesidad de premedicación, cambios posturales en la posiciónpara evitar hipotensión postural, evitar la estimulación de reflejos vagales y precaución en el uso de vasoconstrictores 24 .Es fundamental conocer como actuar ante una posible crisis hipertensiva durante la atención odontológica.Se puede manifestar como epistaxis, dolor intenso,cefalea y cambios en la visión.En estas situaciones el tratamiento consiste en dosis de 10 a 20 mg de Nifepidino sublingual en adultos, y 0,25-0,5 mg/kg en niños; ya que tiene mecanismo vasodilatador, antihipertensivo y natriurético.Otra opción sería captopril de 25-50 mg en adultos y 0.05-0,1 mg/kg en niños.Ante fracaso de estas medicaciones se puede emplear Clonidina en dosis de 0,150 mg cada seis horas con un máximo de 0,7 mg diarios 25. En el tratamiento de la Diabetes tipo II , podemos precisar medir los niveles de glucemia en sangre antes de empezar el tratamiento odontológico.Medidas por debajo de 70mg/dL implican que la paciente lleve a cabo la ingesta de carbohidratos antes de la asistencia clínica, para minimizar el riesgo de evento hipoglucémico. Durante el tratamiento la complicación mas común es un evento de hipoglucemia.Si los niveles de insulina exceden las necesidades fisiológicas.Los signos y síntomas incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad,hambre, sed y debilidad, pudiendo ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardias. En caso de experimentar el paciente un episodio hipoglucémico debemos de parar todo procedimiento, llevar a cabo una medición de Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 20 glucosa en sangre y en caso de confirmar el estado administrar 15 gramos de carbohidratos vía oral, cada 15 minutos hasta alcanzar valores normales 26. El uso de anestésicos en pacientes diabéticos, no debe modificarse; puesto que aunque la adrenalina puede antagonizar los efectos de la insulina ,es mejor llevar a cabo un correcto control del estrés y evitar la liberación de adrenalina endógena. En cuanto al uso de analgésicos esta contraindicado el uso AAS (ácido acetil salicílico), porque compite con hipoglucemiantes orales por las proteinas plasmáricas ; siendo recomendable su sustitución por paracetamol.27 Ambas enfermedades sistémicas guardan relación con la xerostomía.Es muy importante llevar un control exhaustivo de dicha condición debido a que ocasiona un incremento de caries dentales, que implica las regiones de los bordes cervicales.La hiposalivación puede ocasionar.  Mucosa oral seca , enrojecida y dolorosa , los labios agrietados, queilitis angular, atrofia de las papilas filiformes de la lengua y gingivitis  Candidiasis ,esofagitis,halitosis.  Deterioro del habla,masticación,deglución,gusto y olor.28 Para la disfunción de la válvula mitral la paciente usa como medicación Sintrom,Digoxina y Visoprolol. En el tratamiento odontológico de pacientes con disfunciones valvulares es fundamental, prevenir la infección valvular para ello debemos indicar profilaxis infecciosa en pacientes con lesión valvular. Como medidas preventivas en estos pacientes es fundamental que tengan buenos hábitos de higiene,realizar profilaxis de EB,enjuague de CHX 0,2 antes del tratamiento y evitar zonas contaminadas durante el tratamiento o focos periapicales, para evitar la máximo la entrada de agentes infecciosos al torrente sanguíneo 29. En el caso de nuestra paciente usa como medicación Sintrom (anticoagulante) debemos de solicitar INR el mismo día del tratamiento o día anterior y se procederá a realizar cualquier intervención con un valor comprendido entre 2,5-3,5 30 Nuestro Segundo caso , se trata de una paciente también Hipertensa e Hipertiroidea .Con respecto a la hipertensión con la cual tenemos en cuenta todas las medidas descritas anteriormente. Las tomas de PA en la primera cita, proporcionaron valores máximos de 155/81, inferiores al estadio tres de Hipertensión; lo cual nos permite realizar tratamientos electivos 23. Como tratamiento la paciente emplea Enalapril 3120 mg inhibidor del ECA da lugar a concetraciones reducidas de angiotensina II,disminuyendo la actividad vasopresora y secreción de aldosterona. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 21 Entre las posibles interraciones , potencia la hipotensión de antidepresivos triciclicos,antipsicóticos,anestésicos,estupefacientes y alcohol y potencia efectos hipoglucemiantes de insulina y antidiabéticos orales 30 La paciente también presenta hipertiroidismo medicada con Eutirox , en el manejo odontológico de estos pacientes debemos de realizar interconsulta con su médico para comprobrar si esta controlado.En nuestro caso la paciente esta controlada siendo el manejo completamente normal salvo que debemos evitar situaciones estresantes o focos infecciosos. Es recomendable suspender el uso de anestésicos con vasoconstrictores, se deben utilizar anestésicos sin adrenalina o epinefrina y evitar situaciones de estrés a la paciente para evitar que se desencadene una crisis tirotóxica 32 Entre las posibles interacciones está la disminución del efecto de los antidiabéticos,el aumento del efecto de anticoagulantes aumentando esto el riesgo de daños hemorrágicos. Por lo que es fundamental verificar regularmente los parámetros de coagulación al inicio y durante la terapia con hormona tiroidea 32 Se trata de una paciente exfumadora de mas de 20 cigarrillos al día hace 34 años. El tabaquismo esta directamente relacionado con la presencia de enfermedad periodontal en la cavidad bucal. Entre las principales manifestaciones de tabaquismo está la presencia de recesiones gingivales y la hiperplasia epitelial.Nuestra paciente presenta recesiones gingivales en mas de un 30% de las localizaciones. Según el Doctor Magán “la encía del fumador recibe menor aporte sanguíneo y de oxigeno,a la vez que disminuyen sus mecanismos defensivos contra las bacterias de la placa bacteriana.De modo que estas bacterias producen una mayor destrucción del conjunto de elementos de sujección del diente”. Estos pacientes también presentan sacos periodontales mas profundos , mayor reabsorción alveolar y mayor prevalencia de defectos óseos verticales. 33 Todo plan de tratamiento debe englobar un examen exhaustivo de la paciente,el estado de salud general,un pronóstico individual de cada diente y la posible respuesta ante el tratamiento.La planificación y ejecución del mismo se rige por el principio de mayor necesidad, realizando si es necesario, la principal queja de dolor del paciente.Pudiendose dividir el tratamiento en distintas fases.34 Fase Urgente: Revisión exhaustiva de los antecedentes médicos de la paciente ,la historia clínica y cualquier tratamiento de hinzachon,infección o sangrado antes de fases posteriores 34. Fase de Control: Cuyo objetivo es la eliminación de la enfermedad activa , factores etiológicos e iniciar acciones preventivas; con el fin de estabilizar la salud dental del paciente.En esta fase quedarían incluidas exodoncias,endodoncias, raspado y alisado Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 28 de paciente periodontal ,Sgalostra et al en 2013 60 obtuvieron como resultados , que los paciente con enferemedad periodontal previa, tenían un mayor riesgo de periimplantitis y perdida de implante.Pudiendo concluir que debemos preservar los dientes siempre que sea posible,mientras no afecte a los objetivos del tratamiento.El único motivo justificable para la exodoncia del diente 2.7 sería la finalidad restauradora. Como segunda opción de tratamiento en el caso clínico uno se realizaría la restauración con PFmetal cerámica con coronas fresadas y esquelético en posterior con gancho en 1.7 . En el sector inferior se llevaría a cabo la colocación de un esquelético 3.5-3.6 4.5-4.6. Las prótesis convencionales metal-cerámicas constituyen una excelente elección para puentes,proporcionando buena estética y retención máxima.Las coronas totalmente cerámicas son buena opción cuando buscamos conseguir buena estética superior, pero no son tan resistentes a la fractura como las anteriores, por lo que suelen emplearse en sector anterior.Ambas requieren un gran tallado previo de la superficie dentaria.61 En el caso de nuestra paciente se recomendo la colocación de coronas de disilicato de litio por su mayor resistencia a la fractura.Una revisión sistemática de Sailer et al 62 en 2007 la tasa de supervivencia de PPF de disilicato de litio de 94,4% en comparación con las restauraciones metal-cerámica del 77,2%; sin embargo en comparación con zirconio el rendimiento de las prótesis metal-cerámicas en 3 años tiene tasas de supervivencias de 97% y para prótesis de zirconio de 90%. Para la rehabilitación de los sectores postetiores a nivel superior e inferior se emplean PPR.Una PPR es una prótesis que reemplaza dientes en una arcada parcialmente desdentada en nuestro caso rehabilitaría 1.4-1.5-1.6-1.7-2.4-2.5-2.6-3.6-3.7-4.6-4.7.La PPR constituyen una solución no invasiva y de bajo coste.Indica en pacientes édentulos mayores, con espacios posteriores mayores de dos dientes 63. El uso de estas puede estar asociado a problemas de estética,comodidas o dificultades orales llegando los pacientes a no usar PPR. Encontramos PPR metálicas (esqueléticos) basadas en elementos de retención conectados a los dientes remanentes y que se apoyan en los procesos alveolares como zonas de soporte y sujección.La otra opción son prótesis acrílicas sustentadas por mucosa y que pueden posser algun gancho. Las prótesis metálicas presentan como ventajas un menor volumen ,mayor dureza y mejor ajuste y como desventaja su coste.Tras su colocación deben realizarse controles periódicos para ajustar las restauraciones y reconocer los posibles cambios que se producen en las estructuras orales.Debemos controlar el estado de los tejidos, la aceptación del paciente y su compromiso a mantener la higiene oral.Dicho control deberemos de llevarlo cada 6 meses.63 Esta segunda opción de tratamiento fue la seleccionada por nuestra paciente por las diferencias económicas entre las opciones terapéuticas. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 29 Como tercera opción de tratamiento se plantea la colocación de una prótesis telescópica sobre cofias de oro. El uso de prótesis telescópicas con doble corona y metodo de galvanización ,ofrece todas las ventajas para ser considerada una excelente opción de dentadura parcial. Presentas propiedades tribológicas muy favorables con grandes ventajas clínicas.La precisión y acomodación entre las cogias primarias y secundarias, impide los movimientos tangenciales, permitiendo unica y exclusivamente un movimiento axial. La corona telescópica ha demostrado ser la mas efectiva como retenedor directo siendo resistente al desjaste y permitiendo facilidad en higiene. Entre las posibles desventajas se plantea el coste económico y la dificultad en la preparacion de estos rehabilitaciones.65 Las coronas telescópicas coladas la fuerza de adhesión depende de la angulación de la corona primaria ,del estado de las superficies del metal , la constante del material y la magnitud de la presión de masticación. Debemos de preparar los muñones pilares con forma troncocónica y una angulación de 2 y 4 grados , es importante realizar una canaladura vertical en el muñón que impida la torsión y facilite el montaje en la posición exacta 65 En el sector inferior se colocaria una prótesis parcial removible metálica (esquelético) Esta opción de tratamiento fue descartada por nuestra paciente En el caso clínico dos , se propusieron dos opciones de tratamiento: Una primera opción basada en la colocación de implantes en 2.5-2.6 4.6-4.7 y restauraciones directas de composites en las lesiones cervicales. Para la rehabilitación de las ausencias en el segundo y cuarto cuadrante se propuso la colocación de implantes. Los implantes dentales permiten desarrollar multiples posibilidades de tratamiento para la rehabilitacion del maxilar edentulo con un alto porcentaje de exito, superando las limitaciones de colocación de prótesis removibles. La edad de la paciente y su condición sistémica no constituyen limitación alguna ante la colocación de los mismos, puesto que cualquier paciente que pueda someterse a procedimientos de cirugía oral menor ,no presenta contraindicaciones frente a la colocación de los mismos 66. Además debemos de evaluar la anatomía de manera indivual, en nuestro caso le indicamos a la paciente la necesidad de realizarse un CBCT, para visulizar el volúmen óseo. Finalmente la paciente decide no realizarse este tratamiento por el coste económico y por el uso de implantes. Para la restauración de las lesiones cervicales por abfracción, existe una diversidad de materiales,entre ellos:la amalgama de plata, el vidrio ionomérico convencional, el vidrio ionomérico modificado con resina compuesta, la resina compuesta modificada con vidrio ionomérico y la resina compuesta. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 30 “Las fuerzas masticatorias son cíclicas y están determinadas por la dirección, la magnitud, la frecuencia, la duración y la localización de su aplicación”. (Piotrowski et al 2001)67 (Owens et al., 1995) .Por lo tanto,” la severidad de la lesión de abfracción está en concordancia directa con las características inherentes a las fuerzas involucradas”. (Owens et al., 1995)68 Clínicamente, las lesiones de abfracción se caracterizan por ser concavidades con ángulos agudos ubicadas en el fulcro del diente, es decir, en la unión amelocementaria. En nuestro caso la paciente escoge como material de elección las resinas compuestas. El uso de resina compuesta en su restauración mejora de manera sustancial la distribución interna de las tensiones dentro del diente, al minimizar el potencial dañino causado por la concentración de las fuerzas en el tercio cervical. El módulo de elasticidad requerido para que una resina compuesta pueda satisfacer el requerimiento de flexibilidad, oscila entre 3 y 7 GPa, los valores más bajos corresponden a las resinas fluidas, los valores medios y altos a las resinas de micropartículas y las resinas modificadas con vidrio ionomérico, respectivamente. 69 Como segunda opción de tratamiento le proponemos la colocación de PPR tanto en el segundo como en el cuarto cuadrante , el uso de resinas para las lesiones cervicales y la restauración directa de composite en ambos sectores anterosuperiores para poder aumentar la DV. Esta es la opción de tratamiento elegida por nuestra segunda paciente. El uso de resinas compuestas para la restauración directa del desgaste oclusal en ambos sectores anteriores, constituyen una opción adecuada ante desgastes poco severos. El uso de resinas de manera directa es bastante frecuente para recuperar la estética y la guía anterior. Existen procemientos indirectos , como coronas metal-cerámicas que podrían ser empleadas; sin embargo considerando la poca perdida de DV de nuestra paciente y el rechazo de la misma frente a un presupuesto incrementado, nos decidimos por el uso de resinas compuestas para poder aumentar la dimensión vertical 70. Independientemente del tratamiento, el mantenimiento constituye una fase fundamental, para poder asegurar el mantenimiento de cualquier rehabilitación a largo plazo.Para ello es imprescindible un compromiso con respecto a las instrucciones de higiene dadas y una asistencia periódica a revisiones cada seis o doce meses , para valorar el estado de los implantes, de las rehabilitaciones protésicas y a nivel general en el paciente. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 31 CONCLUSIONES  Para poder conseguir el éxito en nuestros tratamientos es fundamental una exploración intraoral y extraoral detalladas junto con las pruebas complementarias necesarias elaborando así un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.  Las prótesis totales constituyen una buena opción rehabilitadora permitiendo conseguir una buena estética y función  Actualmente la estética es uno de los motivos de consulta mas frecuentes, por lo que el paciente optará no solo por la opción mas económica; sino por aquella que le proporcione mejor estética Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. WHO definition of health [internet]; c2003 [citado 21 oct 2010]. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf 2. Petersen, P. E. (2014). Strengthening of Oral Health Systems: Oral Health through Primary Health Care. Medical Principles and Practice, 23(1), 3-9. 3. Abdul P, Jose Richard PM, Thankachan RP, Abdul KA, Nanda K, Sameer KM Geriatric Oral Health: A Review Article J Int Oral Health 2014 Nov-Dec; 6(6): 110–116. 4. Sischo L, Broder HL. Oral health-related quality of life: what, why, how, and future implications. J Dent Res. 2011;90(11):1264–1270. 5. Fuente-Hernandez J, Sumano O, Sifuentes MC, Zelocuatecatl A. Impacto de la salud bucal en la calidad de vida de adultos mayores demandantes de atencion dental. Universitas Odontologica, ISSN-e 2027-3444, Vol. 29, No. 63, 2010, pags. 83-92 6. Gil-Montoya J, Ferreira de Mello AL, Barrios R, Gonzalez-Moles MA, Bravo M. Oral health in the elderly patient and its impact on general well-being: a nonsystematic review. Clin Interv Aging 2015; 10: 461-467. 7. Chimenos E. Diccionario de Odontología. 2a ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009. 8. Carr A, McGivney G, Brown D. McCracken Prótesis Parcial Removible. 11th ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2006. 9. Cabello M. Multidisciplinary management on the integral treatment in dentistry. Case report. Odontol. Sanmarquina 2015; 18(2): 98101 10. Parashos P, Messer HH.The diffusion of innovation in dentistry: a review using rotary nickel-titanium technology as an example. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Mar;101(3):395-401. 11. Donado M. Cirugia bucal. 4a ed. Barcelona: Masson; 2013. 12. Cascone P, Cordaro L. Dinamica funzionale dell'ATM. Importanza del legamento capsulare laterale [Functional dynamics of the TMJ. Importance of the lateral capsular ligament]. Dent Cadmos. 1990;58(4):44‐55 13. Fradeani M. Rehabilitación estética en prostodoncia fija. Vol. 1. Barcelona: Quintessence; 2006. 14. Aguilar Gordón-Núñez M, Silva Júnior F, Lucena H, Galvão H, De Souza L, Pereira Pinto L. Análisis Clínico e Histomorfológico de la Mucosa Oral Normal, Hiperplasia Fibroepitelial Inflamatoria Oral y Displasia Epitelial Oral. International Journal of Morphology. 2008;26(2). Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 15. Agullo MJ et. al. Importancia del uso de índices en la práctica periodontal diaria del higienista dental. Periodoncia. 2003; 13(3): 233-244. 16. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985 ;5: 9-13 17. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S237‐S248. 18. Canut Brusola JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2a Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2005. 19. Cabello Dominguez G. et all. Puesta al día en periodondia. Periodoncia y osteointegración.2015; 15(2). Fasc.9:93.110 20. 2. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian Journal of Anaesthesia. 2011;55(2):111. 21. Maloberti A, Cassano G, Capsoni N, et al. Therapeutic Approach to Hypertension Urgencies and Emergencies in the Emergency Room. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25(2):177‐189. doi:10.1007/s40292-018-0261-4 22. 3. Stewart E. Quality of life of patients switching hypertension medications to valsartan or valsartan/HCT. American Journal of Hypertension. 2000;13(6):S124. 23. Alven JA, Indriago A. Manejo odontologico del paciente hipertenso. Acta Odontologica Venezolana. 2007. 45 No 1 24. Bogari DF. Dentists' knowledge and behavior toward managing hypertensive patients. Niger J Clin Pract. 2019;22(2):154‐161. doi:10.4103/njcp.njcp_493_18 25. Castellano ,J.Medicina en Odontología:Manejo dental del paciente con enfermedades sistémicas.3er ed.Manual Moderno 26. Kudiyirickal MG, Pappachan JM. Diabetes mellitus and oral health. Endocrine. 2015;49(1):27‐34. doi:10.1007/s12020-014-0496-3 27. Bullón Fernández P, Machuca Portillo G. Tratamiento odontológico en pacientes especiales. 2ª ed. Madrid: Laboratorios Normon S.A; 2004. 28. Silvestre Donat FJ, Plaza Costa A. Odontología en pacientes especiales. 1 ed. Valencia: PUV; 2007. 29. Gonçalves de Souza A, Deodato Cavalcante F, De Souza Canto Silva E, Fernandes Santana S, Brandão Peixoto M, Braga Peixoto F. MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES EM TERAPIA ANTITROMBÓTICA. Revista Bahiana de Odontologia. 2016;7(4). Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 30. Study group of the working group on valvular heart disease of the European Society of Cardiology.Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease Eur Heart J, 16 (1995), pp. 1320-30 31. Ficha tecnica Enalapril. Agencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios [internet]. Madrid: Agencia Espanola del Medicamento y Productos Sanitarios; 2011 [acceso 18 de enero de 2010]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es 32. Hernández S, Pachón A et al. Radioiodine treatment in autoimmune hyperthyroidism: analysis of outcomes in relation to dosage. Arch Med Res 2007; 38: 185-189. 33. Periodontal Treatment in Non Smokers, Former Smokers and Smokers. Case Medical Research. 2019;. 34. Hall J A, Roter D L. Do patients talk differently to male and female physicians? A metaanalytic review. Patient Educ Couns 2002; 48: 217–224. 35. Newsome PRH, Wright GH. A review of patient satisfaction: 2. Dental patient satisfaction: an appraisal of recent literature. Br Dent J 1999; 186: 166–170. 36. Matiz Cuervo J. Odontología Geriátrica. El Manual Moderno. 2016;(1):222. 37. Socransky SS. Relationship of bacteria to the etiology of periodontal disease. Journal of dental research. 1970 Mar-Apr;49(2):203-22. 38. Carranza F, Newman M, Takei H. Carranza s Clinical Periodontology. 11th ed. Barcelona: Elsevier; 2012. 39. Cuenca Sala E, Baca García P. Odontología preventiva y comunitaria. Principios, métodos y aplicaciones. 3ª ed. Barcelona: Masson, S.A; 2005. 40. Poyato Ferrera M, Segura Egea J, Ríos Santos V. La placa Bacteriana:Conceptos básicos para el Higienista Bucodental. SEPA. 2001;11(2):149-164. 41. Rizzo-Rubio LM, Torres-Cadavid AM, Martínez-Delgado CM. Comparación de diferentes técnicas de cepillado para la higiene bucal. Rev. CES Odont 2016; 29(2): 5264. 42. Grippo JO, Simring M, Schreiner S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc. 2004;135(8):1109-1118 43. Ergun, G. & Yucel, A. S. Full-Mouth Rehabilitation of a Patient with Severe Deep Bite: A Clinical Report. J. Prosthodont., 23(5):40611, 2014 44. De la Hoz JL, Díaz E, La Touche R, Mesa J. Sleep bruxism. Conceptual review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(2):231-38. 45. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion and down growth of the subgingival plaque. 46. Ripollés J et al. Puesta al día. Alternativas terapéuticas del bruxismo. Tratamiento oclusal. Gaceta Dental. 2009. Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 47. De la Hoz JL, Díaz E, La Touche R, Mesa J. Sleep bruxism. Conceptual review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(2):231-38. 48. Parraguirre, G. P. S., Martucci, D. G., Cruzado, L. M. P., & Quintans, N. H. (2016). Erosión o corrosión dental: factores etiológicos y diagnóstico. Actas Odontológicas, 7(2), 5-11 49. Nassar HM, Lippert F, Eckert GJ, Hara AT. Impact of toothbrushing frequency and toothpaste fluoride/abrasivity levels on incipient artificial caries lesion abrasion. J Dent. 2018;76:89-92. 50. Fahl N Jr. Direct-Indirect Class V Restorations: A Novel Approach for Treating Noncarious Cervical Lesions. J Esthet Restor Dent. 2015;27(5):267-284. 51. Ormianer Z, Gross M. A 2-year follow-up of mandibular posture following an increase in occlusal vertical dimension beyond the clinical rest position with fixed restorations. J Oral Rehabil 1998; 25:877–883. 52. Bloom DR, Padayachy JN. Increasing occlusal vertical dimension--why, whenand how. Br Dent J.2006 Mar 11;200(5):251-6. 53. Orozco J, Berrocal J, Diaz A. Carillas de composite como alternativa a carillas ceramicas en el tratamiento de anomalias dentarias. Reporte de un caso. Revista Clinica de Periodoncia, Implantologia y Rehabilitacion Oral. 2015;8(1):79-82 54. Zhang Z, Yi Y, Wang X, Guo J, Li D, He L, Zhang S. A comparative study of progressive wear of four dental monolithic, veneered glass-ceramics. J Mech Behav Biomed Mater. 2017 Oct; 74:111-117. 55. Jaeggi T, Gru ninger A, Lussi A. Restorative therapy of erosion. Monogr Oral Sci 2006; 20:200-14. 56. Emmerich D, Att W, Stappert C. Sinus floor elevation using osteotomes: a systematic review and meta-analysis. J Period-ontol 2005; 76:1237–1251. 57. Summers RB. The osteotome technique: Part 3 – Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compendium 1994;15:698,700,702-704. 58. Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Lim-its and possibilities in the atrophic maxilla (in German). Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3(Suppl.)1:S70-S73. 59. Penarrocha-Diago MA, Maestre-Ferrin L, Demarchi CL, Penarrocha-Oltra D, Penarrocha-Diago M. Immediate versus nonimmediate placement of implants for fullarch fixed restorations: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jan;69(1):1549. 60. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M. Gatto R, Monaco A. Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2015 Apr;26(4):e816. 61. Mallat E. Protesis parcial removible y sobredentaduras. Ed: Elsevier; 2004 Tratamiento multidisciplinar del paciente adulto parcialmente desdentado con perdida de la dimension vertical Fauri.E 62. Sailer I, Pjetursson BE, Zwahlen M, Hammerle CH. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses. Clinical Oral Implants Research. 2007;18(Suppl 3):86–96 63. Budtz-Jo rgensen E. Restoration of the partially edentulous mouth--a comparison of overdentures, removable partial dentures, fixed partial dentures and implant treatment. J Dent. 1996 Jul;24(4):237-44. 64. Carr A, McGivney G, Brown D. Mccracken protesis parcial removible. 11a ed. Barcelona: 65. Minagi S, Natsuaki N, Nishigawa G, Sato T. New telescopic crown design for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1999; 81(6): 684-8 66. Velasco E, Monsalve L, Jimenez A, Segura JJ, Matos N, Moreno J. El tratamiento con implantes dentales en los pacientes adultos mayores. Av Odontoestomatol. 2015;31(3):217-29 67. Piotrowski B, Gillete W, Hancok. Examining the prevalence and characteristics of abfraction like cervical lesions in a population of U.S. veterans. Journal of the American Dental Association, 132, 1694-1701. 68. Owens BM, Gallien GS.Non-carious dental abfraction lesions in an aging population. Dental Compendium, 1995;16(6), 552-562. 69. Calatrava L. Lesiones del tercio cervical, alternativas de tratamiento.Acta Odontológica Venezolana, 1994;32(1), 11-18. 70. Ford Rt,Douglas W. The uso of composite resin for crating anterior guidance during oclusal therapy.Quintessence Int. 1988;19:331-7