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Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza CASOS CLÍNICOS Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM (Disfunción temporomandibular) “Diagnosis and treatment in a patient with TMD” Abordaje estético en la Erupción Pasiva Alterada “Aesthetic approach in a case of Altered Passive Eruption” GRADO EN ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte 2019-2020 Autora: ANA SÁNCHEZ CORTÉS Tutora: MARÍA GUERRERO GONZÁLEZ Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza A mis padres y hermano, por su apoyo incondicional durante todos estos años de estudio. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON DTM (Disfunción Temporomandibular) / ABORDAJE ESTÉTICO DE LA ERUPCIÓN PASIVA ALTERADA Autora: Ana Sánchez Cortés. Directora: María Guerrero González RESUMEN: El presente trabajo lleva a cabo el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dos pacientes que acuden al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Facultad de Odontología de Huesca (Universidad de Zaragoza) El primer caso (HC 5281) se refiere a un paciente varón de 25 años, que acude para realizarse una revisión rutinaria así como para elaborarse una férula de descarga nocturna. En la exploración inicial se advierte la necesidad de realizar una obturación en el diente 3.7 pero no se encuentra ningún otro hallazgo de interés. La exploración bimanual de los músculos de la masticación sugiere la presencia de dolor en músculos masetero y temporal con la presencia de puntos gatillo. Se revisará en la literatura las distintas opciones de tratamiento para este tipo de patrones de dolor referido. El segundo caso (HC 4424), corresponde a un paciente varón de 65 años que acude al Master de Periodoncia e implantes para revisión de sus implantes y también para mejorar la estética de su sonrisa. Presenta desgaste en dientes anteriores y presumiblemente nos encontraríamos ante un caso de Erupción Pasiva Alterada (E.P.A.) Se realizará un estudio estético, además de en laboratorio, para realizar el mejor diagnóstico posible basándonos en la evidencia científica. Palabras clave: disfunción temporomandibular, puntos gatillo, bruxismo, erupción pasiva alterada, estética sonrisa, desgaste dental. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza DIAGNOSIS AND TREATMENT IN A PATIENT WITH TMD (Temporomandibular Dissorder) / ESTHETIC APPROACH IN A CASE OF ALTERED PASSIVE ERUPTION Author: Ana Sánchez Cortés Director: María Guerrero González ABSTRACT: This final thesis is focused on to make the most accurate diagnosis, treatment and reevaluation of two patients who attended the Dental Practice Service at the Facultad de Odontología de Huesca (Spain). The first case (HC 5281), refers to a 25-years-old patient, who attended to our practice for a routinary chek-up as well as to ask for a new night-splint. The first examination revealed to treat 3.7 teeth with a composite/resin restoration. No other relevant findings were found during the visual examination. The bimanual examination of the orofacial muscles suggested the presence of pain in the maseter and temporal muscles with the presence of trigger points. Different treatment options for referred pain patterns will be reviewed in the literature. The second case (HC 4424), refers to a 64-years-old man, who attended to the “Master de Periodoncia e Implantes” for an ordinary check-up of his dental implants and to improve the aesthetics of his anterior teeth. It shows intense wear of his anterior teeth and presumably, we will be facing a case of Altered Passive Eruption. We will carry out an aesthetic approach to the present case to make the best possible diagnosis based on scientific evidence. Key words: temporomandibular disfunction, trigger points, bruxism, passive altered eruption, smile aesthetic, dental wear. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza LISTADO DE ABREVIATURAS: -TFG (Trabajo Fin de Grado) -DTM (Disfunción Temporomandibular) -DCM (Disfunción Craenomandibular) -TTM (Trastorno Temporomandibular) -BTX (Bótox - Toxina Botulínica) -ATM (Articulación Temporomandibular) -BN (Bruxismo Nocturno) -BD (Bruxismo Diurno) -E.P.A. (Erupción Pasiva Alterada) -CEJ (Cento Enamel Junction) -MMPs (Metaloproteinasas) -CLX (Clorhexidina) -RC (Relación Céntrica) -ARF (Autorregulación Física) -PG (Punto Gatillo) -TAC (Tomografía Computarizada) -CBCT (Cone Beam Computed Tomography) -SDS (Sangrado al Sondaje) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza ÍNDICE: 1. Introducción ! 2. Objetivos ! 3. Caso Clínico 1 ! "3.1. Anamnesis y motivo de consulta ! "3.2. Exploración ! "3.3. Diagnóstico ! "3.4. Pronóstico ! "3.5. Plan de tratamiento ! 4. Caso Clínico 2 ! "4.1. Anamnesis y motivo de consulta ! "4.2. Exploración ! "4.3. Diagnóstico ! "4.4. Pronóstico ! "4.5. Plan de tratamiento ! 5. DISCUSIÓN CASO 1 / Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM ! "5.1. Consideraciones sobre la fase conservadora del tratamiento ! "5.2. Etiología, características y clasificación de los TTM ! "5.3. Bruxismo ! "5.4. Clasificación de las actividades parafuncionales ! "5.5. Características a nivel oclusal de los pacientes con bruxismo ! "5.6. Tratamiento del bruxismo nocturno mediante dispositivos oclusales ! "5.7. Realización y ajuste oclusal de férulas de relajación muscular ! "5.8. Tratamiento del bruxismo diurno ! "5.9. Dolor Miofascial ! "5.10. Hipertrofia del masetero ! 6. DISCUSIÓN CASO 2 / Abordaje estético en la Erupción Pasiva Alterada ! "6.1. Concepto de erupción y Erupción Pasiva Alterada (E.P.A.) ! "6.2. Clasificación de la E.P.A. ! "6.3. Diagnóstico de la E.P.A. ! "6.4. Tratamiento quirúrgico de la E.P.A. ! "6.5. Procedimiento quirúrgico de la E.P.A ! "6.6. Protocolo antes de realizar la cirugía ! "6.7. Composite inyectado como solución estética en el alargamiento coronario ! ""6.7.1. Procedimiento composite inyectado! "6.8. Estudio en articulador semiajustable ! "6.9. Mantenimiento de implantes ! ""6.9.1. Fracaso inicial y fracaso tardío de los implantes ! 7. Conclusiones 8. Bibliografía Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 1 2 3 3 3 6 7 7 9 9 9 12 13 13 15 15 16 17 18 19 19 20 21 22 22 25 25 26 26 27 28 29 30 30 31 31 31 34 35 1. Introducción: El objetivo de la odontología moderna es restablecer la salud oral de nuestros pacientes de una forma predecible, (1) por lo que se trata de una especialidad de las Ciencias de la Salud que estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del aparato estomatognático, en el que se incluyen los dientes, lengua, paladar, encías, mucosa oral, glándulas salivales, además de otras estructuras anatómicas relacionadas como labios, mejillas y articulación temporomandibular (2) La OMS define la salud bucodental como «un estado exento de dolor bucodental o facial crónico, cáncer de la cavidad bucal o la garganta, infección oral y anginas, periodontopatías, caries dental, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan la capacidad de una persona para morder, masticar, sonreír y hablar, así como su bienestar psicosocial». (3) Para llevar a acabo un tratamiento satisfactorio de nuestros pacientes, se deberá realizar un plan de tratamiento global que tenga en cuenta tanto los tejidos duros como los tejidos blandos anejos a los dientes. Entendemos como plan de tratamiento global a aquella serie de procedimientos de decisión y operativos orientados a plantear el plan de tratamiento definitivo. (4) Es de vital importancia el realizar una correcta anamnesis de nuestros pacientes, dado que la elaboración de ésta permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos (aproximadamente en el 80%) (5). Además se les instará a que nos especifiquen cuál ha sido su motivo de consulta para así poder comenzar el plan de tratamiento global (6). Por último, es muy importante el establecer una relación de confianza con el paciente, para de este modo poder identificar la personalidad de éstos para que los profesionales de la Odontologia podamos relacionarnos con ellos de la manera más adecuada y así, realizar el mejor tratamiento posible. (7) La DCM (también denominada DTM o TTM) se trata de un término general que va a definir a una serie de problemas clínicos que afectan a la Articulación Temporomandibular (ATM), la Musculatura Masticatoria y las Estructuras Asociadas; es por tanto un término general e inespecífico que engloba muchas entidades que a su vez son muy diferentes entre sí. Se estima que el número de individuos de la población global que refieren síntomas de DTM está entre un 40-60%.(8) Su etiología es compleja y multifactorial, por lo que puede atender a varios factores que se combinen entre sí y que contribuyan a la aparición de los DTM. En la aparición de éstos contamos con la presencia de factores predisponentes (aumentan el riesgo de TTM), factores iniciadores (producen la aparición de un TTM) y factores perpetuantes (interfieren en su curación), por lo que es importante el poder identificar y controlar todos ellos. (9) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 1 En cuanto a la E.P.A., se estima que posee una prevalencia del 12%, (10,11,12) y además, se ha sugerido que su aparición puede estar relacionada con factores genéticos hereditarios, ya que se ha observado que ésta parece en ocasiones en varios individuos de una misma familia. (13) La E.P.A va a tener una serie de consecuencias, entre las que destacan las estéticas y las de control de placa, promoviendo así la aparición de pseudobolsas (14) Será necesario realizar un diagnóstico radiológico ayudado de sondaje para poder diagnosticar dicha entidad, (15) pero se comentarán en la discusión del caso las limitaciones de estos métodos a la hora de hacer una clasificación clara del tipo de E.P.A. que nos encontramos. 2. Objetivos: El objetivo principal de este Trabajo Fin de Grado es aplicar los conocimientos y las competencias adquiridas durante el estudio del Grado en Odontología para así poder llevar a cabo tratamientos técnicamente satisfactorios y de este manera, poder satisfacer las necesidades de nuestros futuros pacientes en la práctica clínica diaria. Entre los objetivos secundarios destacan aquellos de índole académica y así como los clínicos: -Objetivos académicos: -adquirir conocimientos del método científico -demostrar la capacidad de realizar una adecuada búsqueda bibliográfica de la literatura científica, así como de poder realizar una lectura crítica de lo encontrado en literatura con el fin de aplicar dichos datos a la práctica clínica diaria. -tener en cuenta la constante actualización de la ciencia en servicio de los profesionales de la salud. -exponer, de forma ordenada y concisa, los casos clínicos que se presentan en cuanto a su plan de tratamiento. -Objetivos clínicos: -realizar una correcta anamnesis de los casos que se presentan, así como las pruebas complementarias necesarias en cada caso (fotografías, radiografías o modelos de estudio) -desarrollar un plan de tratamiento adecuado atendiendo a las características de multidisciplinaridad de nuestra profesión sanitaria para lograr una visión multidisciplinar de cada caso clínico. -ser capaz de plantear opciones de tratamiento diferentes para la resolución de cada caso clínico. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 2 3. Caso Clínico 1: 3.1. ANAMNSESIS Y MOTIVO DE CONSULTA 1. Filiación: -N.H.C: 5287 -Sexo: Masculino -Edad/peso/altura: 25 años/61 kg/1.68cm -Profesión: estudiante de 4º curso del Grado en Nutrición Humana y Dietética en la Universidad de Zaragoza. -Estado civil: soltero -Nº hijos: ninguno -Paciente ASA 1 2. Antecedentes médicos: no refiere ningún problema de salud y ninguna patología de base. 3. Antecedentes odontológicos: no refiere complicaciones durante el tratamiento dental previo. Hace un año y medio sufrió un accidente de bicicleta y como consecuencia de ello se fracturó un incisivo superior (diente 2.1), por lo que acude a un odontólogo en la ciudad de Huesca externo al Servicio de Prácticas Odontológicas en donde le realizaron una endodoncia del diente en cuestión 6 meses después de haber sufrido dicho accidente. 4. Hábitos: - generales: no fumador ni consumidor de bebidas alcohólicas. - odontológicos: nos advierte que por las noches aprieta los dientes, y que por las mañanas despierta con dolor la zona de los músculos maseteros. También refiere que tenía los “colmillos” (caninos) muy puntiagudos, pero que debido al hábito de apretar desde muy joven se han ido desgastando más hasta que comenzó a utilizar una férula nocturna hace 6 años. Cepillado dental 3 veces al día. 5. Motivo de consulta: “se me ha roto la férula que llevo por las noches y quiero hacerme una nueva; además, tengo mucho dolor en la zona de la mandíbula cuando me levanto por las mañanas desde que no la uso” 3.2. EXPLORACIÓN 3.2.1. Exploración Extraoral: -Análisis Facial: Debemos de realizar una visión general de la composición facial para evaluar los elementos que forman la composición facial. Para ello, realizaremos un análisis frontal y lateral del paciente, atendiendo a los puntos y líneas de referencia horizontales (16), además de un análisis de nariz y relación con la cara según Powell. (17) Debemos situarnos a una distancia que nos permita evaluar estas lineas en su conjunto. (18) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 3 - Análisis Facial: Realizaremos un análisis frontal y lateral del paciente, atendiendo a los puntos y líneas de referencia horizontales, para hacer una visión general de la composición facial (16), además de un análisis de nariz y relación con la cara según Powell. (17) Al igual que en el caso anterior, debemos situarnos a una distancia que nos permita evaluar estas lineas en su conjunto.(18) -Visión frontal en reposo: (Imagen 1 Anexo II) -Anchura de la cara: no se cumple la regla de los quintos faciales. Los dos quintos externos son más anchos que los internos. -Altura facial: Tercio medio ligeramente más estrecho que los tercios medio e inferior. -Visión lateral en reposo: -Análisis estético de Powell: (Imagen 2 Anexo II) -ángulo nasofrontal: 135º (norma entre 115-130º) -ángulo nasofacial: 41º (norma entre 30-40º) -ángulo nasomental: 116º (norma entre 120-132º) -ángulo mentocervical: 75º (norma entre 80-95º) - Proyección labios: (Imagen 3 Anexo II) -ángulo nasolabial: 123º (norma entre 90-95º) -posición del labio inferior: + 4mm -posición labio superior: + 3 mm -eje de la oreja paralelo al eje del dorso nasal. (19) -Visión en 3/4 en reposo: proyección cara/pómulos correcta (Imagen 7 Anexo II) -Análisis de la sonrisa: -Visión frontal sonrisa (media sonrisa y sonrisa plena): desviación de linea media hacia la derecha en sonrisa media y plena. No corresponde la linea media facial con la linea media dental. (Imágenes 4-5-9 Anexo II) -Visión lateral en sonrisa (Imagen 6 Anexo II) -Visión en 3/4 en sonrisa (Imagen 8 Anexo II) - Exploración músculo-esquelética: - exploración de ATM: se explora en reposo, apertura y cierre y en movimientos excéntricos. No se encontró evidencia de dolor a la palpación así como tampoco presencia de clics ni ruidos articulares. (20) - exploración de la musculatura: se realiza de forma bimanual, bilateral y simétrica. Presencia de musculatura normal, sin dolor a la palpación en región de los músculos masticatorios y sin presencia de puntos gatillo. - Apertura bucal: (Imagen 17 Anexo II) 47 mm. grado de apertura bucal por debajo de los valores normales. (50-53 mm máxima apertura) (22) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 10 - Exploración ganglionar: Se realiza palpación bimanual de las cadenas ganglionares cervicales sin presentar signos de adenopatías uni o bilaterales. Tampoco se encuentran a nivel de las glándulas submandibular y submentoniana. 4.2.3. Exploración intraoral: Debemos de realizar una exploración completa y sistemática, no centrándonos exclusivamente en los dientes, para no pasar por alto otro tipo de lesiones de los tejidos peridentarios. Tejidos blandos: (Imágenes 10 - 15 Anexo II) La exploración de los tejidos blandos no presenta ninguna anomalía. Se encuentra la mucosa yugal, labios y suelo de boca con características normales. Análisis del estado dental: (Imágenes 10-15 Anexo II) Estado general de los dientes. Los datos obtenidos se recogen en el odontograma (Imagen 28 Anexo II) -Ausencias: ausencia de 3.1y 3.2. / 3.5-3.6-3.7. / 1.4-1.5 -Obturaciones de composite: 1.3: clase III / 1.6: clase II / 4.6: clase II posiblemente filtrada por distal. / 3.3: obturación por cara lingual del diente -Obturaciones de amalgama de plata: 1.7: clase II por mesial (amalgama), en oclusal lleva una obturación de composite / 2.6: clase II distal / 2.7: clase I. -Dientes endodonciados: 1.3 -Facetas de desgaste: cara palatina de 2.3/2.2/2.1/1.1/1.2/1.3 y bordes incisales -Implantes: -1.4 (Biohorizons 3.0x10.5mm Plat 3) -1.5 (Biohorizons 3.9x10.5mm Plat 3) -3.1 (Implante inmediato con ROG + Membrana. Biohorizons 3,4x12mm Plat 3) -3.5 (Biohorizons 4.6x10.4mm Plat 4.5) -3.7 (Biohorizons 4,6x9mm Plat 4.5) -prótesis sobre implante de tres piezas en 3.5 y 3.7 -Análisis oclusal en MI: (Imágenes10 a 13 Anexo II ) ! -Análisis interarcada: -Curva de Spee: compensadas bilateralmente (23) -Curva de Wilson: correcta -Interferencias/prematuridades: interferencia en cúspide vestibular de 4.4 al realizar lateralidades. -clases molar/canina: Clase II molar y canina izquierda. Clase I canina y Clase II molar derecha. -ausencia de mordida borde a borde -Resalte: 1 mm Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 11 -Sobremordida: ausencia de sobremordida. Los incisivos superiores solo cubren 1 mm de cara vestibular de las coronas de los incisivos inferiores. -Lineas medias: Linea media dental desviada a la derecha. No coinciden la linea media dental ni la facial. (Imagen 10 y 5 Anexo II ) -DVO estable. -Análisis intraarcada: -Intrusión/extrusión dentaria: no existe extrusión ni intrusión dentaria -Forma de la arcada: oval -Análisis de la estética dental: (Imágenes 29 a 31 Anexo II) -Forma de los dientes oval, con coronas clínicas cortas -Inclinación axial incorrecta (24) -Triángulo negro entre 1.1-2.1 -Exploración periodontal: Biotipo periodontal grueso. -Contorno gingival: no cumple los parámetros estéticos descritos por Fradeani: márgenes gingivales de incisivos centrales e incisivo lateral izquierdo se encuentran a mismo nivel. Incisivo lateral derecho y canino derecho encuentran su margen al mismo nivel. (25) (Imagen 29 Anexo II) -Índice de placa de O´Leary: 44 % . Deficiente. (Imagen 16 a 22 Anexo II) -Sondaje: (Imagen 23 Anexo II) El paciente presenta profundidades de sondaje dismunídas, entre 1-2 mm en los dientes del frente entero superior. Sondajes de 3-4-5 mm en lingual de implante de 3.5 y de 3-3-6 mm en vestibular. El implante en posición 3.7 tiene sondajes de 3-3-3 mm en lingual y de 3-4-3 mm en vestibular. Resto de valores de sondaje dentro de los parámetros fisiológicos. (27). 4.2.4. Pruebas complementarias: Técnicas radiográficas: ORTOPANTOMOGRAFÍA: no se dispone de la ortopantomografía. PERIAPICALES: (Imagen 24 a 27 Anexo II) Se realizan periapicales del frente antero-superior en busca de una posible erupción pasiva alterada. Registro fotográfico: fotografías extraorales e intraorales del paciente 4.3. DIAGNÓSTICO: Diagnóstico general: Paciente con niveles de placa del 44% que deberán mejorar. Deberá mejorar las técnicas de higiene oral y realizar un control de placa cada 6 meses en consulta. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 12 Diagnóstico oclusal: Presencia de facetas de desgaste en bordes incisales y dientes anteriores con exposición de dentina además de en caras oclusales de dientes postero-inferiores. (Imagen 10 a 15 Anexo II) Diagnóstico periodontal: Estado periodontal bueno. Ausencia de bolsas periodontales y de recesiones gingivales. Presenta un biotopo periodontal grueso. Color de encías rojo coral, aspecto saludable. Diagnóstico dental: Valorar las facetas de desgaste de los dientes anterosuperiores y la posible reconstrucción de éstos con composites. No se encontraron hipertrofias ni adenopatías cervicales a la palpación bimanual. Diagnóstico de los implantes: No se encuentran signos de movilidad del implante, así como de dolor, supuración o sangrado al sondaje. La pérdida ósea radiográfica alrededor de los implantes parece ser la fisiológica y aceptada por los criterios de éxito de Albrektsson; éstos se expondrán en la discusión del caso. (33) No obstante, al no tener las radiografías realizadas en el momento de la colocación del implante, así como después de haber transcurrido el periodo de oseointegración, la valoración de la pérdida radiográfica al año no podrá ser elaborada. Se expondrán los criterios de éxito de los implantes tras un año de función, así como el protocolo de exploración en estos casos. 4.4. PRONÓSTICO: General: Pronóstico reservado Individual: Nos regiremos por sistemas académicos de clasificación como los utilizados por la Universidad de Berna (Suiza) (30) Dientes con buen pronóstico: los que no son posibles de clasificar por criterios periodontales, endodónticos o dentales. Dientes con pronóstico cuestionable: obturación filtrada de 4.6. Vigilar los dientes que presentan facetas de desgaste por posible exposición de dentina. Dientes con pronóstico imposible: no se encuentran dientes con dicho pronóstico. 4.5.PLAN DE TRATAMIENTO: Debemos realizar un plan de tratamiento que se ajuste a las necesidades del paciente y que desarrolle una fase cronológica adecuada según el fin que queramos obtener. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 13 Por ello este plan de tratamiento se plantea en varias fases: -fase básica o higiénica (instrucciones de higiene oral y motivación / control de placa / tartrectomía supragingival / técnicas de cepillado) -fase conservadora: las obturaciones de amalgama de plata están en buen estado. Valorar la realización de obturación clase II en 4.6 con composite. -fase quirúrgica: elaboración de colgajo de reposición apical con osteotomía para la resolución de la Erupción Pasiva Alterada. -fase estética: estudio en articulador de los modelos del paciente previa realización de encerado diagnóstico con composite. Elaboración de férula para utilizar la técnica de composite inyectado en el frente anterosuperior. -fase de revaluación del caso: -Reevaluación del caso tras realización de fase quirúrgica. FASE BÁSICA O HIGIÉNICA: Plantear al paciente que, deberá al menos realizar una visita cada seis meses para realizar un buen control de la placa bacteriana y dar constancia del progreso en las técnicas de higiene oral. FASE CONSERVADORA: Realizar obturación clase II en 4.6. FASE QUIRÚRGICA Realización de colgajo de reposicionamiento apical con esteotomía para la resolución de la Erupción Pasiva Alterada. FASE ESTÉTICA Elaboración de encerado diagnóstico, mock-up, y colocación de restauraciones estéticas en el frente anterior con técnica de composite inyectado. FASE DE REEVALUACIÓN DEL CASO (común a todas las opciones terapéuticas) Planificar una cita de revaluación en la adaptación del paciente, tras la realización de la cirugía, y tras la colocación de los composites inyectados en los dientes del sector anterosuperior. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 14 5. DISCUSIÓN Caso 1: Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM Se nos presenta un caso de un varón de 25 años de edad con buen estado de salud general y oral, que sufre de episodios de bruxismo desde hace más de 8 años, así como un patrón de dolor muscular referido con presencia de puntos gatillo latentes en ambos músculos maseteros. No presenta dolor a la apertura en ATM además de ausencia de clics articulares cuando se produce dicha apertura mandibular. Cabe destacar la hipertrofia de ambos músculos maseteros. Es muy importante tener un enfoque integral de nuestros pacientes, por lo que el estudio de su personalidad y de las condiciones que rodean su vida son de vital importancia para elaborar un diagnóstico completo. En este caso, nos encontramos con un paciente que practica deporte de alto nivel durante 6 días a la semana (levantamiento de pesas, bicicleta de carretera y natación), y que compagina dicha actividad con el estudio del Grado en Nutrición Humana y Dietética en la Universidad de Zaragoza, siendo el mejor expediente de su promoción, por lo que nos encontramos con un perfil de personalidad perfeccionista y de alta autoexigencia, condiciones que pueden originar la aparición de episodios de estrés y ansiedad. Acude a la consulta para elaborarse una nueva férula, ya que la suya se le ha roto hace 2 meses. (Imagen 32 Anexo 1) 5.1.CONSIDERACIONES SOBRE LA FASE CONSERVADORA DEL TRATAMIENTO: Nuestro paciente sufrió una fractura de la corona del diente 2.1 hace un año y medio montando en bicicleta y nos refiere que no tuvo desplazamiento dentro o fuera del alveolo, y que además, le realizaron una endodoncia 6 meses después de haber sufrido dicho accidente. Las causas más comunes de sufrir traumatismos dentales en dentición permanente son las caídas, accidentes de tráfico, peleas y accidentes deportivos (34) siendo esta última causa el caso que nos ocupa. Todas las heridas o traumatismos deben ser tratadas como urgencia para así reducir el riesgo de complicaciones en los pacientes. Podemos dividir este tratamiento en “agudo”, “subagudo” y “retardado”, en función del tiempo en el que realicemos el tratamiento. (35) Andreasen y cols. recalcan que inmediatamente después de que un diente sufra un trauma, más de la mitad de los dientes que han sufrido daño no van a tener respuesta tras un test de vitalidad. Es por ello que en dientes permanentes tras una luxación o una fractura, la respuesta negativa a la vitalidad después de 3 meses es un factor indicativo de necrosis pulpar, (36) por lo que deberemos esperar este tiempo para dar un diagnóstico certero del estado del diente afectado. La fase conservadora de tratamiento de nuestro paciente resultó en la realización de una obturación clase II en el 3.7, mediante la utilización de composite nanohíbrido. (Imagen 29 a 31 Anexo 1) En este caso no se pudo realizar aislamiento absoluto con dique de goma ya Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 15 que las características de la obturación no permitían la colocación del clamp. El aislamiento absoluto proporciona un ambiente adecuado para la realización de restauraciones adhesivas, pues nos garantiza un sellado frente a la humedad de la cavidad bucal así como un aislamiento de la microflora oral bacteriana. Es importante realizar siempre que podamos un buen aislamiento absoluto para garantizar el éxito de nuestras resinas compuestas ya que se mejora el rendimiento de éstas. (37) En este caso utilizamos un sistema adhesivo de grabado total o “total etch”, en tres pasos, en el que primero aplicamos un grabado ácido mediante ácido ortofosfórico al 37%, seguido de la aplicación de un primer y de adhesivo. La literatura nos dice que este sistema tiene una mayor fuerza de adhesión en comparación con los sistemas de adhesión de dos pasos. (38) Además, se tendrá en cuenta la desinfección de la cavidad tras la eliminación de la caries mediante clorhexidina al 2%. La clorhexidina (CLX) es un compuesto químico sintético con propiedades antibacterianas, que a su vez es un inhibidor de la actividad proteolítica de las MMPs (metaloproteinasas) presentes en la dentina. Por ello, la incorporación de la CLX en el protocolo restaurador va a retardar la degradación de las fibras colágenas de la capa híbrida aumentando así la longevidad de la unión resina-dentina. (39) Era importante el llevar a cabo primeramente la fase restauradora y conservadora del diente 3.7 para posteriormente poder realizar una férula oclusal y poder así adaptarla adecuadamente a la anatomía del paciente. 5.2. ETIOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN DE LOS TTM: Los problemas de la articulación temporomandibular o TTM (trastornos temporomandibulares) o DTM (disfunción temporomandibular) y del bruxismo han sido estudiados desde hace muchos años (40) comenzando con el artículo del Dr. James Costen en 1934 “Costen JB: Síndrome of ear and sinus simptoms dependent upon functions of the temporomandibular joint, Ann Otol Rhinol Laryngol 3:1-4, 1934” , artículo en donde sugiere por primera vez que las alteraciones del estado dentario eran las responsables de diversos síntomas del oído. (41) Así mismo, los DTM presentan un reto para el clínico dada la gran complejidad de esta condición. (42) Los TTM-DTM se caracterizan por dolor y trastornos en las articulaciones y/o músculos y estructuras asociadas. Su prevalencia se estima entre un 5%-12% de la población (43), y el síntoma más común es el dolor miofascial de los músculos masticatorios, que a menudo está poco localizado y se refiere comúnmente al cuello, la cara, los dientes o las regiones periauriculares. A menudo los pacientes presentan varios signos y síntomas, como dolor de cabeza, dolor en la cara y cuello, ruidos en las articulaciones y capacidad limitada de apertura de la mandíbula.(44,45,46) Por ello, es importante identificar cuáles son los factores que van a originar un DTM y así poder seleccionar el tratamiento más adecuado. Se han Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 16 establecido cinco factores principales del desarrollo de éstos DTM: condiciones oclusales, traumatismos, estrés emocional, dolor profundo y actividades parafuncionales.(47) Es así como el tratamiento del los TTM suele ser de gran complejidad dadas las numerosas características que los componen, por lo que pueden resultar difíciles y confusos ya que los pacientes a menudo presentan síntomas que no se ajustan a una clasificación concreta.(48) Existen varios sistemas de clasificación de los TTM en un intento de poder encuadrar mejor estas patologías y poder así brindar un mejor diagnóstico y tratamiento. En 2014 surge una clasificación, los Diagnostic Criteria for Temoromandibular Disorders (DC/TMD), que propone que el origen de los DC/TMD tiene dos ejes principales: 1.alteraciones físicas (perfil somático) 2.alteraciones psicológicas (perfil de la personalidad). Ésta última clasificación es la utilizada hoy en día para el diagnóstico de los TTM, en donde se explica la clasificación taxonómica de los TTM gracias al artículo “Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporoandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation 2014 41;2-3” (49) Tal y como se expuso en la presentación del caso, anamnesis y exploración, nuestro paciente presenta episodios de bruxismo, además de, según la clasificación taxonómica de los TTM, dolor miofascial con presencia de puntos gatillo. Por ello, el tratamiento de nuestro paciente se va a centrar en eliminar o modificar los factores etiológicos que son responsables de dichos trastornos. (50) 5.3. BRUXISMO: Se define al bruxismo como la “actividad muscular mandibular repetitiva caracterizada por el apretamiento y rechinamiento dentario o por el “abrazamiento” de la mandíbula” (51), pudiendo aparecer tanto por el día como por la noche.(52) Se estima que, a nivel mundial, la prevalencia de bruxismo diurno estaría entre un 22,1% y 31%. (53) Además, puede aparecer como manifestación de síndromes como el Síndrome Rett, Síndrome de Gilles de la Tourrette, o la enfermedad de Parkinson.(54) Esta actividad va a estar gobernada por las vías gamma eferentes del hipotálamo, así como por los sistemas reticular y límbico (51), entendiéndose como actividad parafuncional a aquella actividad de un sistema que no tiene propósitos funcionales.(55) Por lo tanto, persistiría una hiperactividad muscular que permanecería por encima de lo necesario para realizar la función normal de masticación. Esta hiperactividad muscular también va a englobar cualquier aumento presente en el tono muscular (56), como se verá más adelante con la evidente hipertrofia del músculo masetero que presenta nuestro paciente. La fuerza de los contactos oclusales en la actividad funcional y parafuncional va a ser diferente: 7,791kg/seg/día en la funcional, y de 26,092 kg/seg/día en la parafuncional o incluso más. (57) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 17 5.4. CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES: El bruxismo o actividad parafuncional va a tener dos manifestaciones circadianas, ocurriendo el bruxismo durante la vigilia (bruxismo diurno o en vigilia) o durante el sueño (bruxismo nocturno o del sueño).(28) Okesson lo clasifica en actividad diurna y actividad nocturna. La actividad diurna va a estar relacionada con actividades que realice el paciente y que por ello, no va a ser consciente del apretamiento y rechinamiento de los dientes durante el desarrollo de sus actividades diarias. Se establece en casos en los que el individuo va a realizar tareas que requieren de una extrema atención, ya sea durante el trabajo o durante el curso de un ejercicio extenuante.(56) Es así como la literatura nos habla de la relación existente entre “bruxismo y deporte”, ya que el apretar los dientes durante el entrenamiento deportivo aumenta la posibilidad de crear una máxima fuerza así como la mejora de la estabilidad postural y el control motor durante el movimiento en el curso de la realización del ejercicio físico. Esto se aplica especialmente a los deportes relacionados con la fuerza, como es el caso del paciente que nos ocupa. (58) De esta forma, el músculo masetero se va a contraer periódicamente de una forma que no es necesaria y por tanto, irrelevante para el curso de la actividad que se está realizando,(56) lo que conllevaría a una hiperactividad muscular del mismo con el desarrollo posterior de una hipertrofia del músculo en cuestión. El bruxismo diurno (BD) o bruxismo céntrico, conllevaría una disfunción neuromuscular de tipo isométrico, lo que va a generar un apretamiento axial continuo, como ya se ha dicho, generalmente asociado a episodios de estrés psicosocial o físico.(28) La actividad nocturna se caracteriza por los episodios de apretamiento durante la noche, los cuales parecen ser más evidentes durante la fase del sueño REM; no obstante, unos estudios sugieren que se producen con más frecuencia durante la fase de sueño no REM, mientras que otros apuntan a que se producen en el cambio del sueño más profundo a más ligero, por lo que se produciría en las fases de despertar.(56) Es así como se establece que durante el sueño ligero es cuando se producen más fenómenos de bruxismo nocturno, estando así relacionado con fenómenos de microdespertares que se suelen acompañar de otros cambios neurológicos de tipo autónomo tales como fluctuaciones de la presión sanguínea y frecuencia cardiaca.(28) De este modo, el bruxismo nocturno (BN) o bruxismo excéntrico, se va a tratar de un desorden motor por modificación de la conducción nerviosa que va a presentar un movimiento repetitivo con actividad muscular masticatoria rítmica y que a su vez, está acompañada de rechinamiento.(28) El estudio de la personalidad del paciente también es un factor a considerar para identificar el factor exacto por el que se ocasionan los episodios de bruxismo para poder así optar por el tratamiento más apropiado y efectivo.(47) Así mismo, la evidencia científica ha sugerido que una gran variedad de características psicológicas, como el estrés y la ansiedad, así como el papel del ambiente familiar y social que rodean al individuo tienen un papel Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 18 importante en el progreso o mantenimiento del dolor en los pacientes con DTM, (42) así como una predisposición genética a desarrollar dicha parafunción.(28) Para poder diagnosticar el BD, debemos de atender a las características sociales y de la vida diaria que rodean al paciente (estrés, ansiedad). Por otro lado, para realizar el diagnóstico de BN debemos atender a una serie de datos que nos sugieran que se han desarrollado episodios de bruxismo durante la noche. Generalmente, se evidencian hallazgos clínicos como movilidad y desgaste dental, recesión gingival, indentaciones en lengua y mejillas, cefalea, sensibilidad dental y dolor en ATM, hipertrofia del músculo masetero al mismo tiempo que dolor y/o fatiga de los músculos de la masticación. Nuestro paciente refiere tener dolor en los músculos de la masticación en el momento del despertar, además de evidenciarse una hipertrofia evidente del músculo masetero.(28) Es así como podemos diagnosticar a nuestro paciente de bruxista diurno y nocturno. 5.5. CARACTERÍSTICAS A NIVEL OCLUSAL DE LOS PACIENTES CON BRUXISMO: Generalmente se distinguen una serie de desgastes a nivel dental en los pacientes con bruxismo. Primeramente deberemos diferenciar entre el “desgaste natural o fisiológico” y el “desgaste patológico”, siendo este primero aquel que se produce por el uso normal del sistema estomatognático, por lo que se considera un fenómeno fisiológico durante la realización de la masticación, siendo las caras oclusales las zonas más afectadas. Por otro lado, el “desgaste patológico”, se produce por causas ajenas a la función de la masticación normal, siendo estas causas la erosión, atricción, abrasión y abfracción, pudiendo éstas actuar solas o combinadas.(59) La atricción es el tipo de desgaste dentario que más se observaría en los pacientes bruxistas ya que se produce por la fricción de diente contra diente; se va a localizar en las caras oclusales y bordes incisales, así como en las caras palatinas de incisivos superiores y caninos. Van a ser las denominadas facetas de desgaste.(59) En el BN o bruxismo excéntrico, la atricción puede producir una reducción del arco dental, y a su vez, dicha atricción puede ir acompañada de abfracciones cervicales de localización distalizada, hacia el lugar en donde se tiende a concentrar el estrés.(28) 5.6.TRATAMIENTO DEL BRUXISMO NOCTURNO MEDIANTE DISPOSITIVOS OCLUSALES El tratamiento con férulas ha demostrado el reducir los síntomas de los TTM, teniendo una eficacia de entre el 70% y el 90%. No obstante, es de vital importancia que el paciente colabore, ya que éstos dispositivos solo son eficaces si el paciente los utiliza. Además debemos de seleccionar el tipo de férula adecuada; la preparación y el ajuste de la misma serán indispensables para el éxito del tratamiento.(31) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 19 relación entre el CEJ la cresta ósea vestibular. (85) Ademas, definen la erupción pasiva como el “desplazamiento apical del periodonto, hasta que la union dento-gingival alcanza el CEJ” (15,87) 6.2. CLASIFICACIÓN DE LA E.P.A: •E.P.A. tipo 1: la posición del margen gingival está coronal con respecto al CEJ, con una banda amplia de encía queratinizada que se va a extender en sentido apical hasta la cresta ósea, estando la unión mucogingival apical a la cresta. (85,87) •E.P.A. tipo 2: encontramos que el margen gingival está en una posición coronal con respecto al CEJ, con una banda amplia de encía queratinizada que va desde el margen gingival hasta el CEJ, con la unión mucogingival a nivel del CEJ. (85,87) Existen a su vez dos subgrupos que van a estar clasificados en función a la relación entre el CEJ y la cresta ósea vestibular: •Subgrupo A: en el que la distancia entre el CEJ y la cresta ósea vestibular es de 1-2mm, la cual se considera una distancia fisiológica para que se pueden insertar correctamente las fibras supracrestales del cemento radicular. (87,88) •Subgrupo B: en el que a cresta ósea alveolar va a estar a nivel (o coronal) al CEJ. Es en este caso en el que no va a haber un espacio fisiológico para la inserción de las fibras supracrestales radiculares, condición que va a impedir el movimiento normal apical del aparato de inserción en la fase final de la EPA. (87,88) 6.3. DIAGNÓSTICO DE LA E.P.A. El diagnóstico se realiza principalmente mediante un estudio radiográfico con radiografías periapicales así como mediante sondaje. (15) La realización de sondaje con sonda periodontal nos permitirá encontrar el CEJ para así poder realizar un diagnóstico diferencial; si éste se encuentra en el interior del surco, es decir, es posición fisiológica, podremos descartar que estemos ante una EPA. (86) (Imagen 24 a 27 Anexo II) Se realizará sondaje por dos razones: 1. la encía vestibular casi siempre va a estar muy “pegada” o adherida con un epitelio largo de unión a la superficie del esmalte, por lo que no va a ser prácticamente sondable. 2. en los dientes con EPA la cresta ósea vestibular va a estar a un nivel más coronal al CEJ por lo que ésta no llega a localizarse, incluso con la presencia de pseudobolsas. (86) En nuestro caso, presenta sondajes de 1-2 mm en todo el sector antero-superior (Imagen 23 Anexo II) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 26 Para diferencia del subgrupo “A” y del “B” se aconseja el realizar un sondaje a hueso bajo anestesia local: si se llega a sondar el CEJ subgingival, pertenecerá al subgrupo A, y si se alcanza la cresta ósea sin identificar el CEJ, estaríamos ante un subgrupo “B”. Aún así, el sondaje a hueso para diferenciar los subgrupos A del B tiene una serie de limitaciones diagnósticas, ya que solo es eficaz en los casos en los que se llega a distinguir el CEJ de la cresta ósea; se puede constatar que en la mayoría de los casos durante el sondaje solamente se va a evidenciar una interrupción de continuidad sin poder diferenciar si lo que estamos apreciando es la cresta ósea o el CEJ. Además, si se pudiera llegar a diferenciar entre ambas soluciones de continuidad subgingivales, no sería posible el decir si esa distancia entre ellas es fisiológica (1-2 mm) (86) Por tanto, ni el sondaje óseo ni las radiografías periapicales van a ayudarnos a diferenciar entre el subgrupo A y B, por lo que se limitará a un hallazgo casual en el momento de realizar el despegamiento vestibular del colgajo. (89) No obstante, la realización de un CBCT nos puede ayudar a identificar la distancia existente entre el CEJ y la cresta ósea, y así poder diferenciarlos subgrupos “A” y “B” previamente al levantamiento del colgajo. (15) Es así como podemos decir que habiendo realizado el sondaje a nuestro paciente, y habiendo analizado las radiografías periapicales, nos encontraríamos ante una EPA tipo 1. En el momento de realizar el colgajo es cuando veremos a qué subgrupo pertenece. 6.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA E.P.A: Dada la dificultad de realizar una distinción entre los subgrupos “A” y “B” de la EPA sin ayuda de un CBCT, en el momento de realizar colgajo de reposición apical es cuando podríamos identificar en qué subgrupo nos encontramos. Otra condición a tener en cuenta en estos casos es la presencia de un hueso vestibular interdental denso, lo que obligaría a realizar una osteoplastia para evitar así la recidiva de este tratamiento. (88) Según Zucchelli, la gingivectomía no sería una técnica de elección puesto que, al ser un tratamiento que no contempla la realización de osteoplastia, se manifestaría una recidiva de los mismos al no eliminar el hueso interdental denso característico de la EPA. Además, la realización de una gingivectomía en el subgrupo B, sin modificar la relación entre el CEJ y la cresta alveolar, conllevaría a una recidiva. (86) Otro motivo de recidiva en la gingivectomía es debido a que no todos los dientes presentan la misma distancia entre CEJ y cresta ósea.(90) No obstante, otros autores con Lindhe, sugieren que, en casos en los que el paciente tiene un biotopo periodontal fino, se podría realizar una exposición plena de la corona anatómica realizando gingivectomia/gingivoplastia, reservando la realización de un colgajo de reposición apical con remodelado óseo a aquellos casos que presenten un biotopo Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 27 periodontal grueso.(91) Por otro lado, autores como Cairo mantienen que se podría realizar indistintamente el tratamiento en la EPA tipo 1 mediante gingivectomía o colgajo de reposicionamiento apical en caso de encontrarnos con periodontos finos. (11) De este modo, según Zucchelli, los objetivos del tratamiento quirúrgico de la EPA serán: “satisfacer las demandas estéticas del paciente”, “eliminar las pseudobolsas y ayudar a una correcta higiene oral por parte del paciente”, “dotar a los dientes tratados de un contorno gingival armónico con buen margen de tejido queratinizado en altura y grosor” (86) 6.5. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE LA E.P.A: Se realizará un colgajo reposicionado apicalmente con osteoplastia. Solamente se va a realizar osteotomía en el subgrupo “B”. Dicho colgajo se realizará “en sobre” sin efectuar incisiones de descarga verticales; la extensión mesiodistal de la incisión va a depender del número de dientes afectados con EPA, extendiéndose por lo general a un diente mesial y otro distal en relación a los dientes afectados. Por ejemplo, en caso de que la EPA afecte hasta la zona de los caninos, la incisión se realizará hasta los primeros premolares; también debemos de determinar si la EPA afecta solo a la zona vestibular del diente o por el contrario al diente en su totalidad. En el primer caso la incisión se localizará solo a nivel vestibular, mientras que en el segundo caso, se extenderá a palatino.(86) En nuestro caso, las incisiones se extenderían hasta el primer premolar superior izquierdo y el canino superior derecho, puesto que el paciente presenta implantes en 1.4 y 1.5 y la elaboración de colgajo estaría contraindicada en dicho caso. Para el tratamiento de la EPA Tipo 1A y 2A, se efectúa un diseño del colgajo que constará de una serie de incisiones paramarginales (de forma parabólica) que van a comenzar en la línea ángulo del diente anterior y van a terminar en la línea ángulo del diente posterior. Además, se diseñará una papila quirúrgica mediante dos incisiones paramarginales que van a cruzarse a nivel interdental.(86) Se realizará una línea de sangrado determinada por el diseño de la incisión, la cual se efectuará con un bisturí perpendicular al plano subyacente; insertaremos el bisturí en el conectivo sin contactar con los planos profundos. Esta línea de sangrado o guía nos ayudará para la realización de la incisión de la papila quirúrgica a espesor parcial (split) además de para la incisión vestibular a espesor total (sharp).(86) Seguidamente el despegamiento del colgajo se realiza en dos espesores: espesor parcial o “split” en la zona de las papilas quirúrgicas y a espesor total o “sharp” a nivel de la porción vestibular de la parábola. Así, se realizará un espesor uniforme de todo el colgajo.(90) Se deberán desepitelizar las papilas mientras que el tejido queratinizado marginal vestibular se elimina, terminando el despegamiento del colgajo vestibular a 3-5 mm apicalmente a la cresta ósea vestibular.(90) Es en este momento, en el que ya se ha terminado el Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 28 despegamiento vestibular, en el que se puede hacer una valoración de si nos encontramos ante un subgrupo A o B de la EPA.(90) Un hallazgo común en la EPA tras realizar el levantamiento del colgajo es la presencia de un hueso vestibular denso, sobre todo a nivel interdental. Es por esta razón por la que se realiza una osteoplastia (remodelado óseo) de dicho hueso con fresa redonda de diamante de grano medio, y posteriormente de grano fino, en las zonas más próximas a las raíces dentales, justo en las áreas interdentales. Si no se realiza dicha osteoplastia se produciría un recrecimiento de las fibras del tejido y por consiguiente, a una recidiva parcial de la EPA. Dado que en la gingivectomía no se puede realizar osteoplastia, se desaconseja el uso de dicha técnica para evitar la recidiva, tal y como se dijo previamente.(90) Finalmente se reposiciona el colgajo 1 mm coronal al CEJ y se fija con suturas interrumpidas buscando el anclaje de las papilas quirúrgicas al tejido conectivo interdental, es decir, a las papilas anatómicas desepitelizadas. La parte coronal de dichas papilas va a curar por segunda intención. (90) En el subgrupo B de la EPA, realizaremos un colgajo reposicionado apicalmente con osteoplastia y ostectomía vestibular. En el subgrupo B, nos encontrábamos con la ausencia de ese espacio fisiológico de 1-2 mm que permitía la inserción de las fibras supracrestales. Se realizará el mismo procedimiento quirúrgico en relación al diseño y despegamiento del colgajo vestibular que en el descrito anteriormente, terminando el despegamiento a espesor total a 3-5 mm de la cesta ósea vestibular.(89) Una vez levantado el colgajo, se realiza primeramente una osteoplastia interdental, para seguidamente realizar la ostectomía mediante cincel óseo (PF 1,2,4), la cual va a tener como objetivo el exponer 1 mm de superficie radicular apical al CEJ. Es muy importante el no realizar un alisado de la superficie radicular que se acaba de exponer mediante la ostectomía, ya que este cemento radicular va a ser el lugar en donde ahora se van a adherir las fibras supracrestales.(89) Se procede a suturar tal y como se describió anteriormente. Este tipo de tratamiento resulta un desafío para el operador, ya que eliminar una cantidad excesiva de hueso puede ocasionar una recesión gingival posterior, así como una escasa eliminación de este hueso interdental puede llegar a ocasionar una resolución parcial de la EPA. (11) 6.6. PROTOCOLO ANTES DE REALIZAR LA CIRUGÍA Una vez realizado el diagnóstico mediante el uso de radiografías y de sondaje con sonda periodontal, procedemos a realizar un montaje en articulador de los modelos del paciente. (Imágenes de 32 a 40 Anexo II) Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 29 Seguidamente se realiza un encerado diagnóstico o Wax-Up y una planificación del nuevo contorneado gingival que se realizará tras la cirugía. Seguidamente, se realizará un MockUp del mismo en boca para que el paciente pueda ver el resultado final tras la cirugía y para asegurarnos de que el resultado final va a ser el correcto. Este Mock-Up necesita ser bien observado por el paciente para que éste pueda sugerir las correcciones estéticas que crea necesarias en relación a la nueva configuración del contorno gingival y de la forma de los dientes. Una vez que es aceptado dicho Mock-Up, será de gran utilidad para la fase quirúrgica, la fase estética y la fase protética, si la hubiese. (92) (Imágenes 41 a 45 Anexo II) 6.7. COMPOSITE INYECTADO COMO SOLUCIÓN ESTÉTICA EN EL ALARGAMIENTO CORONARIO: La técnica de composite inyectado puede ser utilizada directa o indirectamente y va a utilizar una férula transparente para poder reproducir en forma de restauraciones de composite de una manera precisa a la vez que predecible el diseño que hemos realizado en el encerado diagnóstico. Puede utilizarse en la realización de restauraciones temporales como definitivas, además de para poder restablecer nuevas dimensiones verticales, así como para fabricar restauraciones provisionales. (93) También su uso se extiende hasta la fabricación de coronas pediátricas, así como a restablecer el desgaste oclusal tanto en dientes anteriores como posteriores. (94) Es preferible utilizar composite fluido ya que éste va a tener una mayor facilidad de adaptación a la férula que vamos a utilizar, aunque se ha demostrado que tanto el composite fluido como el convencional van a tener similares características en cuanto a propiedades físicas.(93) Para realizar este protocolo se deberá efectuar una serie de registros fotográficos, así como un video en el que veamos la dinámica de la sonrisa del paciente, toma de impresiones y montaje en el articulador semiajustable. Después de todos estos registros, se realiza un encerado que esta vez lo haremos con composites y simularemos los movimientos mandibulares en el articulador. (93) 6.7.1. Procedimiento composite inyectado: Una vez que el paciente esta de acuerdo con el diseño de sus nuevos dientes y el contorno gingival, se procede a realizar una férula transparente para la aplicación del composite inyectado. Primeramente se realiza una impresión del modelo del encerado con silicona transparente con una cubeta rimlock de metal sin perforar. Importante el humedecer el encerado durante 5 minutos en agua fría para asegurar la estabilización del modelo durante su colocación y la utilización de unos topes prefabricados con silicona pesada, que se colocaran dos en la región de ambos molares y uno a nivel palatino, para de este modo asegurar que haya suficiente espacio para la silicona. Se coloca la silicona transparente sobre el encerado así como en la cubeta; después, colocamos el modelo en la cubeta, se Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 30 polimeriza la silicona y el exceso de material se retira con ayuda de un bisturí. Después se utilizará una fresa para realizar orificios en los bordes incisales para poder inyectar el composite fluído. (93) Una vez tengamos este “molde” confeccionado, se procederá a la realización de la técnica, en la que uno a uno se irán elaborando, con ayuda de la férula, los dientes en cuestión con composite, previo acondicionamiento con grabado ácido y adhesivo. Se deberán de aislar los dientes adyacentes al diente a tratar con teflón. (94) 6.8. ESTUDIO EN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE: Realizamos movimientos de protrusiva y lateralidades en el articulador tras haber realizado el encerado diagnóstico con composite. Comprobamos que al hacer lateralidad izquierda existe una prematuridad que deberá ser solventada por lo que se proponer el realizar un tallado selectivo de la cúspide del 3.4. (Imágenes 46-47 Anexo II) 6.9. MANTENIMIENTO DE IMPLANTES: Se realiza además un mantenimiento de los implantes en posición 14-15, 31, 35-37. Para el proceso de mantenimiento de los implantes debemos de tener en cuenta una serie de procedimientos que van a tener muchos puntos en común con el examen periodontal. Las lesiones radiográficas avanzadas se van a poder identificar con facilidad, pero las lesiones que afectan inicialmente a la mucosa suelen ser específicas y aisladas de un solo lugar. Por ello, se deberán de tener en cuenta estos criterios y evaluar: 1. sangrado al sondaje en el sondeo (SDS); el SDS es más preciso en los implantes que en el examen periodontal, por lo que un SDS negativo se va a considerar como sano y estable. 2. supuración. 3. profundidad de sondad (PS) 4. pérdida ósea radiográfica 5. movilidad del implante. (95) Para ello, tendremos en cuenta los criterios de éxito descritos por Albrektson en 1986, los cuales son: 1. implante sin movilidad en el momento de la evaluación clínica. 2. no hay radiolucidez periimplantaria en el examen radiográfico. 3. la pérdida ósea vertical será menor de 0,2mm después del primer año de función del implante. 4. ausencia de dolor, incomodidad o signos de infección. (33) No obstante también deberemos tener en cuenta otra serie de criterios descritos por Misch y cols. en 2007, reflejados en “The international Congres of Oral Implantology. (ICOI) Pisa. Consensous Conference”, en el que establecen tres categorías de éxito de los implantes: éxito, supervivencia (dividida en satisfactoria y comprometida) y fracaso del implante: (96) (Tabla 1) 6.9.1. Fracaso Inicial y Fracaso tardío de los implantes: El fracaso inicial de un implante viene dado por condiciones que pueden afectar a la oseointegración de los mismos, como por ejemplo, la realización de una mala preparación del tejido receptor, una estabilidad mecánica inadecuada del implante, así como una carga Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 31 prematura de éste. (97) En este caso, los implantes llevan en boca más de un año y ya se encuentran en función, por lo que se presupone que la oseointegración ya ha sido alcanzada por lo que ya se encuentran sometidos a cargas funcionales. Es por ello que nos fijaremos en los posibles fracasos tardíos; éstos van a producir una pérdida de la oseointegración, la cual inicialmente se va a encontrar estable y con un funcionamiento adecuado. Se establece que esta pérdida puede deberse a una carga excesiva y a procesos de infección. (97) Nuestro paciente presenta fenómenos de bruxismo ya que se evidencian facetas de desgaste en las caras oclusales anteriores y posteriores de los dientes con exposición en algunos lugares de dentina. (28) (Imágenes 15-15 Anexo II) Se ha manifestado que las fuerzas oclusales de los pacientes bruxistas son mayores que en aquellos que no sufren dicha parafunción, por lo que en este caso si que podríamos catalogarla de carga excesiva. (57) De este modo, podríamos considerar que la sobrecarga producida por el bruxismo podría afectar de forma biológica y biomecánica. El problema biomecánico va a venir dado por el fallo del ajuste, fractura o pérdida del implante, incluso incluyendo la rotura de la pieza protésica. Por otro lado las complicaciones biológicas estarían relacionadas con pérdidas de oseointegración del implante en un nivel inicial, así como de la pérdida tardía de más de 0,2 mm de hueso al rededor del implante. (98) Es por ello que las cargas excesivas ofrecidas en un sentido axial o lateral pueden dañar las estructuras y subestructuras de los implantes cuando éstas son mayores de 50 a 100 Nw. Se deben de tener en cuenta el aflojamiento de los tornillos, así como de otros aditamentos de la conexión del implante, además de la presencia de inflamación y sangrado de los Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza ESCALA DE CALIDAD DEL IMPLANTE CONDICIONES CLÍNICAS 1. ÉXITO (Salud del implante óptima) a) no hay dolor o sensibilidad durante la función ! b) movilidad grado 0! c) <2mm de pérdida ósea radiográfica desde la cirugía de inicio! d) ausencia de historia de exudado 2. SUPERVIVENCIA SATISFACTORIA a) no hay dolor durante la función ! b) movilidad grado 0! c) pérdida ósea radiográfica entre 2-4 mm ! d) ausencia de historia de exudado 3. SUPERVIVENCIA COMPROMETIDA a) puede aparecer sensibilidad durante la función ! b) no hay movilidad ! c) pérdida ósea radiográfica >4mm (menos de la mitad del cuerpo del implante) ! d) profundidad de sondaje >7mm ! e) puede haber presencia de exudado 4. FALLO (Fallo clínico o absoluto) Presencia de alguno de los siguientes: ! a) dolor durante la función ! b) movilidad ! c) pérdida ósea radiografía de más de la mitad del cuello de implante ! d) exudado no controlado Tabla 1: “The international Congres of Oral Implantology. (ICOI) Pisa. Consensous Conference” Misch y cols. 2007 32 tejidos periimplantarios, acompañado de exudado en las bolsas periimplantarias, dolor y perdida ósea radiográfica vertical a nivel del implante. (98) Existe controversia en la literatura en relación a si una carga excesiva puede ser la causante de la pérdida ósea marginal así como a la pérdida de la oseointegración de los implantes, ya que resulta difícil el cuantificar la magnitud y direccion de las fuerzas oclusales fisiológicas, por lo que cuantificar qué es excesivo sería meramente especulativo. (99) Por un lado hay autores que afirman que dicha sobrecarga oclusal repercutiría en fallos biológicos y mecánicos así como en una pérdida ósea marginal.(99, 100) Pero otros autores afirman que no se encuentra una relación estrecha en la relación existente entre el bruxismo y los factores que afectan al pronóstico de los implantes, ya que constatan que los problemas periimplantarios y la pérdida ósea marginal no se incrementan en este tipo de pacientes. (101) No obstante, se tendrán que tener en cuenta una serie de recomendaciones en estos pacientes 1.Buen diagnóstico, control y tratamiento del bruxismo. 2. Disipación de las fuerzas; colocando la mayor cantidad de implantes posibles en casos de rehabilitación completa. 3. Valoración del tipo de hueso: mejor respuesta en huesos tipo II y III. 4. Implantes de mayor diámetro y longitud posible para así aumentar la resistencia. Además se sugiere la utilización de implantes con cambio de plataforma, ya que un diseño bone level con cambio de plataforma ayudará por el tipo de sellado, que ofrece al tener una menor pérdida de hueso marginal). 5. No se recomienda la utilización de cantilévers distales. 6. Mantenimiento: utilización de férula de protección y continuar con terapia para el bruxismo. 7. Realizar citas de control cada tres meses. (98) En cuanto a los fracasos por procesos de infección, destacan la aparición de la mucositis periimplantaria y de la periimplantitis. La periimplantitis afecta a los tejidos que rodean al implante correctamente oseointegrado y que permanece en función, además de provocar la pérdida de hueso de soporte. Por otro lado la mucositis periimplantaria va a causar reacciones inflamatorias reversibles en la mucosa que rodea al implante.(102) En el análisis del periodontograma (Imagen 22 Anexo II) se observan sondajes de 3-4-5 mm en lingual de implante 3.5 y de 3-3-6 mm en vestibular. El implante en posición 3.7 tiene sondajes de 3-3-3 mm en lingual y de 3-4-3 mm en vestibular. Ninguno de los implantes analizados presenta movilidad o dolor durante la función, y no presentan historia de exudado y sangrado al sondaje. La pérdida ósea radiográfica después de un año tras haber realizado la cirugía no es valorable ya que no disponemos de las radiografías necesarias para hacer dicha valoración. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 33 La aparición de profundidades de sondajes mayores de 4 mm y de incluso hasta 6 mm no es indicativa de que exista una aceleración de pérdida de hueso óseo marginal según estudios de Lekholm y cols. De hecho, los pacientes que se encuentran parcialmente desdentados y que son portadores de implantes presentan profundidades de sondaje más altas en comparación con los sondajes de los dientes naturales.Uno de los motivos por los que esa profundidad de sondaje es mayor en los implantes es debido a la distinta configuración que tiene el ancho biológico alrededor de los implantes. (103) Cuando se sonda cerca de un implante o un diente, se penetra en la inserción del epitelio de unión. Cuando sondamos un implante, la sonda llega más allá del surco a través de la inserción del epitelio de unión, y a través de los tejidos conjuntivos con colágeno tipo III, por lo que se acercará más al hueso. Es por esto que la profundidad de sondaje de los implantes sanos es superior a la de un diente natural sano. La presión ejercida durante el sondaje deberá ser de 20 gr. (aunque en el sondeo convencional esta fuerza puede ser hasta cinco veces mayor). (103) Se utilizarán sondas de plástico para no deteriorar la superficie del implante, (104) Se dice que existe la posibilidad de dañar la frágil inserción o de estropear la superficie del implante, por lo que existe controversia en si es beneficioso el realizar sondaje de los implantes. (103) Así pues, los implantes de nuestro paciente, según los criterios de 2007 de Misch del ICOI de Pisa, tendrían unos criterios de Éxito o Supervivencia satisfactoria, siendo imposible catalogarlos en uno u otro criterio dado que no podemos comparar radiográficamente la evolución de los implantes. 7. CONCLUSIONES: -Resulta de vital importancia el realizar una historia clínica adecuada para poder elaborar un diagnóstico lo más preciso posible y adaptarlo a las diferentes necesidades terapéuticas de nuestros pacientes. -El conocimiento de las bases científicas, y el buen uso de la revisión de la literatura van a ser esenciales a la hora de elaborar adecuadamente nuestros planes de tratamiento. -Establecer una buena relación con el paciente nos ayudará a incrementar su confianza y su cooperación durante el desarrollo del tratamiento, así como su compromiso en acudir a posteriores visitas de revisión. -Hoy en día, debemos entender la Odontología desde un punto de vista multidisciplinar, dada la intensa relación de la Odontología con otras disciplinas médicas. Diagnóstico y tratamiento de un paciente con DTM / Abordaje estético de la Erupción Pasiva Alterada S.C. Ana / Trabajo Fin de Grado / Grado en Odontología / 2019-2020 / Universidad de Zaragoza 34 8. BILIOGRAFÍA: 1. Misch, C. E. 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