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TRABAJOFINDEGRADO GRADO DE ODONTOLOGÍA (2015/2020) LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO INTEGRAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA. DIAGNÓSTICO DE DOS CASOS. THE IMPORTANCE OF COMPREHENSIVE DIAGNOSIS IN THE ELDERLY PATIENT. DIAGNOSIS OF TWO CASES. Autora MÓNICA SAMPER MOLES Director DAVID SAURA GARCÍA-MARTÍN 1 RESUMEN Conforme avanza la edad, el cuerpo sufre cambios morfológicos y fisiológicos en tejidos y sistemas. A nivel de cavidad oral, se presentan cambios sobre los tejidos orales y elementos funcionales, incrementando la pérdida de dientes, por diferentes patologías, enfermedad periodontal, caries y lesiones de la mucosa oral, entre otras. Este grupo de edad, cada vez mas numeroso en las ultimas décadas, genera una necesidad de atención, del que formamos parte el equipo odontológico para su mejora y solución. Por ello, el diagnóstico del paciente con edad avanzada es fundamental para minimizar el deterioro de las enfermedades orales, plantear un tratamiento odontológico preventivo que mejore la salud y la calidad de vida, frente a los cambios fisiológicos y morfológicos inevitables. Este trabajo, describe la elaboración de un plan de tratamiento de dos pacientes de edad avanzada, recibidos en el ultimo año de Grado de Odontología, supervisados por docentes especializados de diferentes áreas, en la Universidad de Zaragoza. Palabras clave: plan de tratamiento, edad avanzada, mantenimiento periodontal, enfermedad sistémica, trauma oclusal. ABSTRACT As age advances, the body undergoes morphological and physiological changes in tissues and systems. At the oral cavity level, they present changes on the oral tissues and functional elements, increasing the loss of teeth, due to different pathologies, periodontal disease, caries and lesions of the oral mucosa, among others. This age group, more and more numerous in the last decades, generates a need for care, of which we are part of the dental team for its improvement and solution. For this reason, the diagnosis of the patient with advanced age is essential to minimize the deterioration of oral diseases, to propose a preventive dental treatment that improves health and quality of life, in the face of inevitable physiological and morphological changes. This work describes the elaboration of a treatment plan for two elderly patients, received in the last year of a Degree in Dentistry, supervised by specialized teachers from different areas, at the University of Zaragoza. Key words: treatment plan, advanced age, periodontal maintenance, systemic disease, occlusal trauma. 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………….…....4 2. OBJETIVOS …………………………………………………………………………………..…6 3. PRESENTACIÓN CASOS CLÍNICOS ……………………………………………………..…7 § CASO CLÍNICO 1 …………………………………………………………………………..7 A. ANAMNESIS………………………………………………………………….…….7 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL …………………………………………….…….8 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL …………………………………………….……..8 D. PRUEBAS COMPLEMETARIAS ………………………………………….…….9 E. DIAGNÓSTICO …………………………………………………………….……..10 F. PRONÓSTICO ………………………………………………………………....…11 G. OPCIONES TERAPÉUTICAS …………………………………………….…….11 § CASO CLÍNICO 2 …………………………………………………………………………13 A. ANAMNESIS ……………………………………………………………….……..13 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL ………………………………………….………13 C. EXPLORACIÓN INTRAORAL ………………………………………….……….14 D. PRUEBAS COMPLEMETARIAS ……………………………………...….…….15 E. DIAGNÓSTICO ………………………………………………………….……..…16 F. PRONÓSTICO …………………………………………………………….……...17 G. OPCIONES TERAPÉUTICAS ………………………………………….……….17 4. DISCUSIÓN ………………………………………………………………………………….…18 § ASOCIACION ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD PERIODONTAL..18 § TRATAMIENTO DE IMPLANTES CON BIFOSFONATOS…………………………….…..20 § MANTENIMIENTO PERIODONTAL DEL PACIENTE EN EDAD AVANZADA……..……22 § IMPORTANCIA DE LA OCLUSIÓN EN LA ESTABILIDAD PERIODONTAL………...…..24 § INCRUSTACIONES DENTALES EN ORO ………………………………………...……..…26 5. CONCLUSIONES ……………………………………………………………...……….………27 6. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………..….….28 7. ANEXO 1: CASO CLINÍCO 1 …………………………………………………………………34 8. ANEXO 2: CASO CLINÍCO 2 …………………………………………………………………40 3 LISTADO DE ABREVIATURAS APA: Academia Estadounidense de Periodoncia ASA: American Society of Anesthesiologists ATM: Articulación Temporomandibular ACV Accidente CerebroVascular BOP: Bleeding On Pro CTX: Telopéptido C-Terminal del colágeno tipo I EP: Enfermedad Periodontal ECV: Enfermedad CardioVascular HO: Higiene Oral LPD: Ligamento Periodontal MP: Mantenimiento Periodontal OMS: Organización Mundial de la Salud PCR: Proteína C Reactiva PB: Placa Bacteriana PS: Profundidad de Sondaje PPF: Prótesis Parcial Fija PPR: Prótesis Parcial Removible RAR: Raspado y Alisado Radicular RR: Resto Radicular TFG: Trabajo de Fin de Grado TO: Trauma Oclusal TPS: Terapia Periodontal de Soporte 4 1. INTRODUCCIÓN La definición de salud de la OMS, apoya que la salud bucal debe ser vista como un componente importante debido a su relación directa con el estado de salud general de las personas,1,2 ningún individuo puede considerarse sano si no tiene salud bucal. Diferentes estudios evidencian que la mejora de la salud oral puede tener un impacto positivo en la salud general y sugieren que el bienestar y la autoestima pueden verse alterados por trastornos en la cavidad oral. 3,4,5 Según el estudio prospectivo Delphi 2020 de salud bucodental en España, los expertos apuntan que existe un importante grado de patología periodontal no tratada en el adulto mayor, siendo España de los países de la Unión Europea con menor tasa de frecuencia al odontólogo. Estudios nacionales informan sobre la prevalencia de enfermedades periodontales, siendo un importante problema de salud. La prevalencia y gravedad aumentan con la edad.1,6,7,8 El 65,1% de sujetos de 55 años o mas presentan bolsas periodontales de más de 4 mm.8 Los datos nos dan una visión global de la condición periodontal en el adulto mayor. El crecimiento en las ultimas décadas de la población de mayor edad, requiere un conocimiento del proceso de envejecimiento, debido al riesgo en el desarrollo de enfermedades sistémicas,1,2,5 y enfermedades crónicas de la boca, como enfermedad periodontal, caries, perdida dentaria, lesiones benignas de la mucosa, cáncer oral, o condiciones que pueden aparecer, como: la xerostomía o la candidiasis oral.3 El conjunto de elementos sicosociales, los cambios fisiológicos, propios del envejecimiento, y la aparición de enfermedades asociadas a fármacos y a estilos de vida, van a guiar y condicionar el plan de tratamiento odontológico.3.9 Por ello, es esencial la identificación de los factores de riesgo, el reconocimiento y diferenciación de los cambios normales propios de la edad de los patológicos, para ofrecerles una mayor calidad de vida.4 En el presente Trabajo de Fin de Grado (TFG) se realiza el estudio de dos casos clínicos, de pacientes mujeres en edad avanzada, que presentan enfermedades sistémicas con fármacos asociados y patología periodontal, que compromete la función. Se elabora un diagnóstico integro, para establecer un plan de tratamiento y reestablecer la función a través de la estabilidad dental, con el mantenimiento periodontal. La enfermedad periodontal (EP) afecta a los tejidos que rodean y sostienen al diente e influye en la calidad de vida al reducir la función masticatoria, deteriorar la estética o incrementar la pérdida de dientes, se encuentra asociada a factores de riesgo modificables como el nivel de instrucción oral, estrés, tabaquismo, diabetes mellitus o condiciones 5 socioeconómicas.1,2,5,9 Factores no modificables, los hereditarios, y la edad.6 Además de otros factores locales que contribuyen en el desarrollo de la enfermedad periodontal como son la maloclusión y malposición dentales, el trauma oclusal el cual contribuye a un progreso de la inflamación mas rápido y apical, acelerando la perdida ósea,7 contactos abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas. Se consideran a las bacterias de la placa como el principal factor etiológico de la enfermedad periodontal.10 Por ello, la eliminación de la biopelícula oral es primordial. La contribución más beneficiosa para la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal es el autocuidado del paciente,7 la evidencia sugiere que la higiene oral el factor de riesgo mas común. La presencia de enfermedad periodontal puede afectar al organismo humano,6,11 de dos maneras, por el efecto de los mecanismos inflamatorios o, a través de la diseminación de bacterias en el torrente sanguíneo,7,10 a su vez las enfermedades sistémicas también pueden afectar la cavidad oral, como en enfermedades cardiovasculares donde las prostaglandinas y otros marcadores inflamatorios se encuentran elevados,11,12 como sucede en el caso nº1. La asociación entre la enfermedad periodontal y las enfermedades sistémicas esta en continuo debate. Además, se pueden encontrar fármacos asociados como los bifosfonatos, reflejado en el caso nº1, cuyo objetivo será minimizar el riesgo de osteonecrosis maxilar en la práctica odontológica. 11,13,14 La terapia periodontal, supone un beneficio sobre los marcadores subclínicos de la enfermedad sistémica,10 siendo efectiva fundamentalmente cuando es seguido por un mantenimiento regular.7 En la periodontitis crónica presente en ambos casos analizados, pueden presentarse focos activos localizados, los cuales se deben tratar, para trasladar el caso a mantenimiento periodontal y alcanzar la estabilización de la enfermedad. El caso nº1 presenta incrustaciones de oro con una durabilidad de más de 30 años que provocan interés en mí TFG, donde se mantienen intactos los márgenes, con ausencia de filtración y sin apenas desgaste. El diagnóstico en Odontología es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad dental o bucal, para llegar a ello, es necesario la elaboración de una exhaustiva historia clínica y la inspección minuciosa de la cavidad oral, a través de los medios diagnósticos adecuados y la correcta interpretación de las pruebas realizadas, para que nos ayuden a confirmar la mayoría de las patologías, y, manifestaciones orales en relación con enfermedades sistémicas mas frecuentes en el paciente de edad avanzada. 6 2. OBJETIVOS GENERAL  El objetivo principal de este trabajo es la formación integral del Grado de Odontología aplicando los conocimientos teóricos y prácticos adquiridos, en el diagnóstico de dos casos clínicos de edad avanzada, así como la elaboración de un plan de tratamiento desde un enfoque integral y multidisciplinar basado en la literatura científica, aportando una guía práctica, razonamiento y manejo del caso siguiendo un orden determinado. El orden a seguir es, mantener estabilidad periodontal, fase conservadora y rehabilitación protésica. ESPECÍFICOS - Presentación de la elaboración del plan de tratamiento individualizado a cada paciente, atendiendo su situación personal: funcional, estética y económica. - Realizar las pruebas complementarias que ayuden a aclarar el diagnóstico. - Casos que den un enfoque práctico y rutinario para el buen diagnóstico de un tratamiento global. - Casos que describan algún tipo de complicación asociada con patologías sistémicas que necesiten un plan de actuación ante estos pacientes. 7 3. PRESENTACIÓNCASOSCLÍNICOS CASO CLÍNICO 1. NHC 5322 A. ANAMNESIS Datos de filiación: Paciente mujer de 65 años, jubilada, que acude al Servicio de Practicas de la Universidad de Zaragoza por primera vez 12 de Febrero 2020. Antecedentes médicos generales:4refiere no tener alergias conocidas, presenta valvulopatía, en la cual le realizaron la intervención quirúrgica hace 10 años por insuficiencia en la válvula mitral, Ictus hace 2 años, actualmente en rehabilitación, por parálisis del lado derecho como consecuencia de ACV, hace 3 meses los niveles de Telopéptido C-Terminal del colágeno tipo I (CTX) se encontraban alterados, aun dejando de tomar Fosamax® 70 mg hace un año. Hace 2 días los niveles de INR estaban en rango. Medicación actual: § Arrox® 15 mg 1 comprimido por la noche. § Calcio carbonato/ Colecalciferol® 1500 MG 1 comprimido al día. § Rozex® 30 gr si precisa, 1 aplicación al día. § Xumadol® 1g si precisa. § Espironolactona® 25 mg 1 comprimido al día. § Sintrom® 4mg ¾ comprimido al día. § Pantoprazol® 20 gm 1 comprimido al día. § Torasemida® 10 mg 1 comprimido al día. Antecedentes odontológicos: realizo la última vista al odontólogo, de la Seguridad Social hace 3 meses, este le dijo que no podía realizar exodoncia por la prueba de CTX alterados. Con respecto a la HO, se cepilla 2 veces al día, refiere que no lo puede hacer bien debido a la parálisis del lado derecho causada por el Ictus. Antecedentes médicos familiares: hipercolesterolemia por parte de su madre. MOTIVO DE CONSULTA Paciente acude a consulta para “poder masticar en lado derecho donde tiene las ausencias.” 8 B. EXPLORACIÓN EXTRAORAL Exploración muscular,4ganglionar y de las glándulas salivares: mialgia a la palpación en temporal (5/10), sin puntos gatillos, exploración bimanual de las glándulas parótidas, submaxilar y sublingual, consistencia y temperatura normal a la palpación, sin presencia de adenopatías, no se observan asimetrías ni hallazgos clínicos de interés. Exploración de la ATM y dinámica mandibular: sin asimetrías ni desviación, presencia de chasquidos en apertura desde hace más de 2 años. - Apertura cómoda 39 mm. - Apertura máxima 42 mm. - Apertura pasiva 44 mm (tope blando). Análisis facial (frontal, perfil y dentolabial) la literatura sugiere que existe una proporción, unidad y orden en las caras que se consideran agradable, por ello, antes de centrar la atención en los dientes, es necesario evaluar los elementos que forman la composición facial, el examen frontal cuyas líneas de referencia son la interorbital, comisural, interpupilar, asimetrías verticales y horizontales y lateral del paciente, el perfil normal, convexo o cóncavo, la línea E, ángulo nasolabial, labios, y los componentes de la sonrisa los cuales son la línea del labio, línea de la sonrisa, morfología dental, proporción dental, puntos de contacto, ángulos interincisales, troneras gingivales, contorno y morfología gingival e inclinación axial,15 en resumen es esencial el análisis de posición de ojos, nariz, barbilla y labios, permitiendo la identificación de los puntos y de las líneas imprescindibles para influir en la armonía de la cara. C. EXPLORACIÓN INTRAORAL Análisis de las mucosas y resto de tejidos blandos: se observa un área azulada-negra, mal definida, en la mucosa alveolar a nivel apical del 1.1, asintomática, el resto de los tejidos no presenta ningún hallazgo de interés. Análisis periodontal:4aspecto de las encías eritematosas e inflamadas en zonas localizadas, biotipo gingival grueso. - Índice de placa de O´Leary del 25% indica un leve nivel deficiente de higiene oral.16 - Índice de sangrado gingival de Lindhe del 35%, una inflamación gingival activa.16 - Sondaje periodontal (Anexo 1. Fig. 2): o PS: 70,47% ≤ 3 mm; 29,53% >4mm, dos bolsas presentan 8mm. o NI: 95.1% ≤ 3 mm; 4,9% entre 4-8 mm. - Recesiones de clase I de Miller 17 en los dientes 1.6, 1.5, 1.4, 2.3, 2.5 y 3.7. - Ausencia de movilidad dental y exposición de furca. 15 D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Registro fotográfico (Anexo 2. Fig. 1). Los usos de esta prueba son, en primer lugar, un propósito constructivo para el examen, diagnóstico y planificación del tratamiento, analizar los perfiles faciales, evaluar las desarmonías oclusales, decidir los métodos de rehabilitación protésica para restaurar el desgaste dental y observar la salud en la encía y o la morfología de la cresta antes de la colocación del implante. En segundo lugar, se puede observar el progreso y seguimiento de las lesiones patológicas o las etapas del tratamiento dental prescrito, se incluyen el movimiento de los dientes con aparatos de ortodoncia, salud gingival después del tratamiento periodontal o protésico y la curación e integración de tejidos blandos después de una cirugía o injertos gingivales. Por ultimo los resultados del tratamiento, la salud y la función, la odontología estética puede producir resultados conflictivos, por ello es imprescindible en posibles litigios. Se debe informar, desde el principio, de las limitaciones de un procedimiento estético particular. 25 Registro radiográfico:4 § Ortopantomografía (Anexo 1. Fig. 3), mediante el estudio por imagen se utiliza para la valoración general de la región dentomaxilomandibular, el estado de los dientes y las estructuras anatómicas adyacentes. Se observo una pérdida ósea horizontal moderada generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en 1.6, 2.6, 2.7, 3.6 y 3.7. § En la serie apical (Anexo 2. Fig. 4), observamos y analizamos la totalidad del diente, incluyendo la corona de los dientes, su raíz, el ápice, el tejido óseo de alrededor y el espacio periodontal para diagnosticar posibles lesiones que no son visibles a simple vista y los modelos de estudio, reproducen la anatomía dental y permiten la evaluación de anomalías dentales de posición, así como la forma y tamaño de los dientes. E. DIAGNÓSTICO Diagnóstico médico: según la clasificación por la que nos guiamos, se trata de un paciente ASA III en el que padece una enfermedad sistémica importante pero no incapacitante donde se deberá utilizar un protocolo terapéutico adecuado para minimizar el riesgo.18 Diagnóstico periodontal: En la clasificación previa, internacionalmente aceptada (Armitage 1999), la paciente presenta periodontitis crónica severa generalizada,19 donde existe pérdida de inserción y bolsas con una PS > 4mm, de inicio lento y patrón de reabsorción horizontal, pérdida de inserción interproximal generalizada y severa, las pérdidas de inserción son mayormente de 5 mm, excepto en tres sitios que presenta defectos verticales con pérdida 16 de inserción de 8mm y exposición de furcas, además se localiza periodontitis asociada con lesión endodóntica en 2.6. Según la nueva clasificación de las enfermedades periodontales propuesta por Herrera y colaboradores (2018) se puede clasificar en función de los distintos parámetros 20 como: § Gravedad: estadio III, pérdida de inserción de 5 mm fundamentalmente y hay pérdida dentaria por periodontitis del 1.6. § Complejidad del manejo: estadio III. Profundidades de sondaje de 5 mm mayoritariamente y pérdida ósea principalmente horizontal y además perdida ósea vertical en tres dientes, afectación de furca grado II y grado III, y defecto de cresta moderado. § Extensión y distribución: Generalizada. Mas del 30% de los dientes presentan pérdida de inserción. § Tasa de progresión: grado C, perdida >2mm en todos los dientes, el grado de destrucción supera las expectativas teniendo en cuenta los depósitos de biofilm, patrones clínicos que sugieren periodos de progresión rápida o patología de aparición temprana. Diagnóstico dental: caries en 3.5 clase II de Black amalgama filtrada, y en 3.6, 3.7, y 4.7, clase I de Black. Diagnóstico oclusal: facetas de desgaste mas acentuadas en posterior y en inferior. Se observan signos clínicos y radiográficos que indicaron la presencia de trauma oclusal secundario en 2.6 y 2.7 los cuales necesitarían un ajuste oclusal. Diagnóstico articular: ausencia de patología articular. Diagnóstico de mucosas: no se observa ninguna alteración o hallazgo patológico en la lengua, labio, mucosa oral, encías, paladar duro y blando. F. PRONÓSTICO Pronóstico general: se encuentra entre nivel de riesgo moderado y alto,23 apenas muestra placa visible y mantiene sangrado localizado en las bolsas mas profundas, pero ha perdido 1 diente por la enfermedad periodontal, y presenta pérdida moderada de inserción en las que se observan numerosas bolsas con PS > 6 mm. Pronóstico individualizado: pronóstico malo en 1.6, 3.6, y 4.7, exposición de furca grado III y movilidad tipo I, pronóstico cuestionable en 2.6, 2.7, 3.7, 4.6, exposición furca grado II, con ausencia de movilidad, se necesita reevaluación después del tratamiento periodontal para determinar un pronóstico correcto. El resto de los dientes presentan pérdida de inserción, pero se encuentran estables periodontalmente. 17 G. OPCIONES TERAPÉUTICAS FASE SISTÉMICA - Interconsulta, bajo terapia con denosumab. FASE HIGIÉNICA Y CONSERVADORA - Instrucciones de HO y motivación mediante el uso de reveladores de placa, técnicas de cepillado, uso de seda dental y cepillos interproximales. - Tartrectomía supragingival. - Raspado y alisado radicular (RAR) 4 cuadrantes, aplicación de clorhexidina 0,20% durante 3 días posterior al tratamiento y 1 semana de gel con ácido hialurónico. - Obturación oclusal de 3.5, 3.6, 3.7 y 4.7. - Férula de descarga rígida con guía canina para estabilización muscular. TRATAMIENTO PERIODONTAL DE SOPORTE - Reinstrucción y motivación de higiene oral. - Valoración radiográfica de los defectos verticales y valoración de las bolsas tratadas. - Curetaje y alisado radicular en los puntos necesarios según periodontograma. - Si la enfermedad periodontal se mantiene estable, valorar ajustes oclusales selectivos. - Se establece la siguiente cita para nuevo TPS según evolución y estabilidad periodontal. Debido a la situación actual COVID-19 no se pudieron realizar las pruebas necesarias para elaborar de forma completa ambas historias clínicas. 18 4. DISCUSIÓN ASOCIACION ENTRE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL En la enfermedad cardiovascular (ECV), se incluyen diferentes trastornos tales como, enfermedades del músculo cardíaco y el sistema vascular que irrigan el corazón, el cerebro y otros órganos vitales, como se señala en el caso nº1, el cual presenta una intervención quirúrgica por insuficiencia en la válvula mitral hace 10 años, donde el cierre de la válvula era incompleto causando un reflujo de sangre a la cavidad precedente. Además, se engloban la enfermedad coronaria (EAC) por el estrechamiento u obstrucción de las arterias coronarias, pudiendo causar angina o infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (ACV), producido por estrechamiento, bloqueo o hemorragia del sistema cerebrovascular, siendo mas frecuente el ictus isquémico, como sucede en el caso nº1 hace 2 años. Existen diferentes factores de riesgo asociados en la patogénesis de la ECV, como el tabaco, hipertensión, consumo excesivo de sodio e hiperlipidemia, entre otras. Se han desarrollado diferentes modalidades de tratamiento que se basan en estos factores etiológicos o de riesgo, pero no son suficientes y la incidencia de ECV aumenta año tras año (OMS 2007). Actualmente, los tratamientos, se basan en la etiología de las infecciones agudas o crónicas, las cuales aceleran la inflamación vascular y promueven la trombosis de los vasos vasculares, siendo una vía patógena secundaria. Entre estas infecciones, la mas frecuente es la periodontitis produciendo inflamación en los tejidos de soporte de los dientes, esta inflamación prolongada en el tiempo puede acompañarse de pérdida ósea alveolar.26 Los parámetros bioquímicos se consideran factores de riesgo cardiovascular, pudiendo evaluar el impacto del tratamiento. Se pueden agrupar en marcadores inflamatorios, (proteína C reactiva (PCR), factor de necrosis tumoral interleucina-6 (IL-6), alfa (TNF-α), y leucocitos), marcadores hemostáticos o trombóticos y parámetros del perfil lipídico.26 Un numero elevado de pacientes con enfermedad periodontal presentan varios de los parámetros citados. 27,28 Los estudios refieren asociación positiva entre las infecciones periodontales crónicas y los niveles elevados de PCR, existiendo mayor asociación entre los niveles circulantes de proteína C reactiva (PCR) y la enfermedad periodontal pudiendo ser la causante de formación de placa ateroesclerótica induciendo al infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, y enfermedad arterial periférica,29,30 evidenciando la implicación de los mediadores inflamatorios sistémicos, como la PCR, provocada por infecciones periodontales. 19 El estado inflamatorio continúo visualizado en niveles de PCR contribuye a ser un poderoso factor de riesgo en la enfermedad de la arteria coronaria.28,29,30 Además, la reducción en la PCR de 0,5mg/dL, observada en otro estudio,31 implica la relación, lineal y directa de la reducción en el índice de placa, el índice gingival y la profundidad de sondaje de ≥ 5 mm. Se relaciona la reducción en los niveles de PCR y las mejoras en la salud periodontal. La mejora del estado periodontal también podría asociarse con una reducción en los leucocitos totales. Diferentes ensayos analizaron este parámetro obteniendo reducciones significativas,32,33 aunque otros estudios no observaron cambios significativos.33,34 Los estudios con períodos de seguimiento de 1 o 2 meses observaron los cambios significativos,32,35 mientras que los otros tuvieron períodos de seguimiento más largos.41 Esto sugiere que quizás los niveles de leucocitos solo responden al tratamiento periodontal durante un período limitado, al igual que los niveles de fibrinógeno que parecen proceder de manera similar, en periodos cortos de tiempo.26,32,35 36 El metanálisis publicado en el 2014 indica que la respuesta del flujo sanguíneo a la acetilcolina aumentó considerablemente después del tratamiento periodontal, mejorando la función endotelial y el perfil aterosclerótico deficiente en este grupo de pacientes periodontales con ACDV y / o diabetes, debido a que el tratamiento periodontal produce una reducción progresiva de la inflamación sistémica.26 La efectividad de la terapia periodontal en pacientes con enfermedad cardiovascular avala que existen cambios en los marcadores sistémicos de inflamación y función epitelial al menos a corto plazo, pero no se ha demostrado si estos efectos pueden reducir el riesgo de sucesos cardiovasculares secundarios.26,27,37 Se necesitan estudios que aborden las influencias de la promoción de la salud oral en la microflora oral a largo plazo. Los niveles de hemoglobina y hematocrito mostraron un aumento significativo en otro estudio. La inflamación crónica puede inducir anemia leve, causada por la producción reducida de glóbulos rojos o la vida reducida de estos. Se ha señalado que la periodontitis puede estar asociada con signos de anemia de inflamación crónica, caracterizada por un hematocrito más bajo, un menor número de eritrocitos y niveles más bajos de hemoglobina. El tratamiento puede ayudar a normalizar los marcadores hematológicos.36 La evidencia afirma que se han encontrado bacterias orales en los ateromas carotideos y algunas bacterias orales pueden estar asociadas con la agregación plaquetaria, una circunstancia importante en la trombosis.38 Se revela una asociación moderada, pero no una relación causal, entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardíaca. Los estudios epidemiológicos apoyan la asociación entre la enfermedad periodontal y la inflamación sistémica,26,27 pero no existe evidencia suficiente para apoyar la posibilidad de que el tratamiento periodontal previene o retrasa la recurrencia de ECV. El tratamiento de la 20 periodontitis crónica elimina las bacterias y la infección, y controla la inflamación, teniendo un efecto beneficioso sobre algunos de los parámetros bioquímicos que se consideran de riesgo cardiovascular.26,37 el tratamiento periodontal podría usarse como una importante herramienta en la prevención de la enfermedad cardiovascular,28,30,39 dado que la terapia periodontal desencadena una respuesta inflamatoria a corto plazo seguida de una reducción progresiva y constante de la inflamación sistémica y una mejora en la función endotelial.40,41 Sin embargo, existe evidencia limitada de que estos cambios agudos y crónicos aumentarán o reducirán la carga de ECV de las personas que padecen periodontitis a largo plazo. El accidente cerebrovascular (ACV) también puede tener efectos específicos en la salud oral, como el déficit motor oral debido a la parálisis orofacial, la disfagia y, en algunos casos, el deterioro de la función de la mano relacionada con el accidente cerebrovascular, a consecuencia de ello, la higiene oral puede verse comprometida.37 La deficiente salud oral tiene implicaciones para la salud general, por ello es esencial la promoción de la salud oral en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.27,28,39 Un metanálisis,42 concluyo que la enfermedad periodontal parece estar asociada con un aumento del 19% en el riesgo de enfermedad cardiovascular posterior, existiendo una asociación significativa y más fuerte de la enfermedad periodontal con la incidencia de ECV en sujetos de 65 años o menos, por ello el mantenimiento y evaluación de la higiene oral podría considerarse desde la prevención.28,39,42 En la actualidad es frecuente encontrar un numero elevado de personas en edad avanzada con ECV, en la consulta odontológica, por ello, se hace necesario el conocimiento y abordaje de estas patologías en la practica odontológica. TRATAMIENTO DE IMPLANTES CON BIFOSFONATOS La edad avanzada no es una contraindicación para la implantología oral, pero es necesaria la valoración de la situación médica del paciente en edad avanzada, además de un completo diagnóstico oral, una correcta planificación del tratamiento, y un riguroso protocolo quirúrgico y prostodóncico.43 Actualmente son numerosos los pacientes mayores candidatos para la cirugía de implantes, y su perfil médico puede ser complejo. Entre este grupo de pacientes, tratados con implantes, se encuentran mujeres postmenopáusicas que padecen o han desarrollado osteoporosis. Aunque la osteoporosis provoca un descenso de la masa ósea corporal, no contraindica el uso de los implantes, sin embargo, un aspecto importante de la osteoporosis con respecto al tratamiento con implantes dentales está asociado con el consumo de bisfosfonatos.13,43 21 El riesgo mas grave de los bifosfonatos es la osteonecrosis mandibular.14,44 Por ello, se agrupa a los pacientes en función de si van a comenzar con el tratamiento de bifosfonatos o si están bajo el mismo en el momento de la extracción.14 Antes de comenzar la terapia con bifosfonatos, realizar tartrectomías e instruir al paciente en una higiene rigurosa y la realización del tratamiento conservador, extracciones con pronostico malo e incluso la colocación de implantes.44 En el trascurso de terapia con bifosfonatos, en el momento de la extracción, la opción seria en dientes no restaurables, la eliminación de la corona y la endodoncia de la raíz, y, sino hubiera otra opción mas que la extracción, se realizaría lo más atraumática posible, suturando y seria conveniente realizar profilaxis antibiótica dos días antes y 10 días posteriores a la intervención.13,14 es recomendable antes de realizar algún procedimiento que involucre hueso, colutorios o geles con adherencia in situ de clorhexidina al 0`20% una semana antes de la intervención quirúrgica y una semana después.45 La posibilidad de desarrollar osteonecrosis maxilar después de la cirugía de implantes está más relacionada con los bifosfonatos administrados por vía intravenosa ya que, dificulta la capacidad reparadora ósea ante un traumatismo, por ser mas potente. En estos casos debe considerarse como una contraindicación absoluta.13,45,46 La administración por vía oral en la terapia con bifosfonatos, genera controversia.45,46,47 En la actualidad el consenso mas unánime, señala que los pacientes que hayan estado en tratamiento con una duración, menor a cuatro años, y, ningún factor de riesgo añadido, se les podrá realizar cualquier intervención quirúrgica, sí, por el contrario, la duración es mayor a cuatro años o presenta algún factor de riesgo, como diabetes o fumador, entre otras, se recomienda la suspensión del tratamiento hasta la correcta cicatrización.47 Algunos autores subrayan que, si la condición sistémica del paciente lo permite, quitar el medicamento dos meses antes, y, comenzar a tomarlo dos meses después de la intervención.14 Debido a la escasa asociación de bifosfonatos orales con osteonecrosis mandibular,14,45 el indicador de laboratorio de la proteína C-telopéptido (CTX) marcador bioquímico de remodelado óseo permanece cuestionado, aun estando los niveles de la proteína Ctelopéptido en peligro,48 es difícil determinar un parámetro especifico para los maxilares, ya que existe un porcentaje que no se conoce con exactitud, pero es pequeño en relación con el recambio total corporal y esta demostrado que, la velocidad de recambio óseo alveolar es diez veces mas rápido que en huesos largos,47 además, no existe una correlación directa entre la densidad ósea a nivel maxilar o mandibular y el resto del esqueleto, probablemente debido al efecto beneficioso de la masticación.49 Por ello, algunos estudios avalan que se podría prescindir de la prueba CTX en pacientes que han tomado bifosfonatos orales y no presenten ningún otro riesgo.46 22 MANTENIMIENTO PERIODONTAL DEL PACIENTE EN EDAD AVANZADA El paciente periodontal en edad avanzada presenta habitualmente dientes con pérdida de inserción, movilidad, lesiones de furca y ausencias dentales (reflejados en ambos casos reportados en este trabajo). Estos hallazgos clínicos y radiográficos implican la elaboración de un diagnóstico preciso, a través del pronóstico individual y general de los dientes, determinando el plan de tratamiento guiado por el diagnóstico y pronóstico, orientado a la preservación del máximo de dientes posible. 50,51 En este grupo de población frecuentan las enfermedades sistémicas y los fármacos asociados a estas. Por ello, las necesidades de tratamiento periodontal deben considerar el estado de salud general, ajustándose a las condiciones medicas, las cuales pueden suponer un cambio, en la planificación del tratamiento.23,52 Las pautas de la Academia Estadounidense de Periodoncia (APP 2001) señalan que el protocolo de examen clínico general quede establecido como parte de la terapia periodontal.50,53,54 El riesgo sistémico, puede variar la evaluación y el pronóstico de la periodontitis crónica, debido a ser una enfermedad multifactorial. Originalmente los parámetros individuales, como el sangrado al sondaje (BOP), la supuración y la profundidad de sondaje eran solamente clínicos. Actualmente se sugiere la necesidad de una evaluación continua de riesgos a nivel de paciente, diente y localización dental para mejorar los valores predictivos,55 incorporan factores basados en el sujeto. Por tanto, la evaluación del riesgo de EP consiste, en una evaluación del nivel de infección mediante, BOP, la prevalencia de bolsas periodontales residuales, pérdida de dientes, una estimación de la pérdida de soporte periodontal en relación con la edad del paciente, una evaluación de las condiciones sistémicas de la enfermedad del paciente y los factores ambientales y de comportamientos como el tabaquismo.23,50 Estos factores deben contemplarse y evaluarse juntos en el diagnóstico para establecer un plan de tratamiento adecuado, como establece la clasificación actual.20 El tratamiento periodontal activo tiene como objetivo reducir la respuesta inflamatoria, principalmente a través de la eliminación de la placa bacteriana. Después de completar la fase higiénica y detener la inflamación, se traslada el caso a la terapia periodontal de soporte (TPS) para reducir la probabilidad de reinfección y progresión de la enfermedad, minimizar la movilidad excesiva y prevenir o reducir la incidencia de pérdida de dientes a largo plazo.50,56,57 El mantenimiento periodontal (MP), constituye una etapa del tratamiento periodontal, el cual, consiste en procedimientos realizados a intervalos seleccionados para mantener la salud en los tejidos de soporte del diente.50 Por ello, la evaluación periódica se establece después de la terapia periodontal activa inicial e incluye una actualización de los historia médica y dental, el examen extraoral e intraoral de los tejidos blandos, examen 23 dental, evaluación periodontal, revisión radiográfica, así como el retratamiento de cualquier bolsa activa que muestre signos de enfermedad, pulido y alisado de los dientes y una revisión de la eficacia del control de la placa del paciente.56,58 En la TPS se establece la necesidad de determinar clínicamente el riesgo relativo de progresión de la enfermedad, en base a parámetros objetivos en la reevaluación que marquen la pauta en el MP. La placa bacteriana es el agente etiológico más importante para la aparición de enfermedades periodontales, por ello, la evaluación de la carga bacteriana en la boca es fundamental en la determinación del riesgo en recurrencia de la enfermedad. Los estudios realizados indican que un porcentaje de superficies dentales cubiertas por placa visible de 20-40% podría ser tolerable en la mayoría de los pacientes.23 Un estudio de 5 años de duración, basándose en datos de profundidad de sondaje afirmo que la higiene bucal (HO) autosuficiente de los pacientes tuvo una influencia positiva en el efecto a largo plazo del tratamiento. Los pacientes que tuvieron alta frecuencia de superficies dentales sin placa mostraron poca evidencia de enfermedad periodontal recurrente, en los exámenes de 6, 12, 24, 36, 48 y 60 meses.56 Los hábitos de higiene oral del paciente suponen un factor de riesgo en la enfermedad periodontal.23,56,58,59 La ausencia continua de sangrado al sondaje (BOP), representa un parámetro inflamatorio objetivo que se ha incorporándose como índice para la evaluación de las condiciones periodontales, constituyendo un parámetro por si mismo.57,61 Los resultados de un estudio indican que una prevalencia de BOP de hasta el 25% mantiene la estabilidad periodontal.23 Los porcentajes de BOP reflejan la capacidad del paciente para realizar un control adecuado de la placa, la respuesta del paciente ante depósitos bacterianos y el cumplimiento de este, después de la terapia periodontal activa. Las bolsas residuales superiores a 4mm junto con otros parámetros, como el sangrado al sondaje y / o la supuración, reflejará localizaciones en las que podría producirse una reinfección. Las personas que presenten hasta 4 bolsas residuales pueden considerarse pacientes con un riesgo relativamente bajo, mientras que los pacientes con más de 8 bolsas residuales son personas con alto riesgo de enfermedad recurrente.23 El número de dientes en la cavidad oral refleja la funcionalidad de la dentición. Sin embargo, si se pierden más de 8 dientes de un total de 28 dientes, la función oral generalmente se ve afectada. Las personas con hasta 4 dientes perdidos pueden considerarse pacientes en una categoría de bajo riesgo, mientras que los pacientes con más de 8 dientes perdidos pueden considerarse en una categoría de alto riesgo.23 Por otro lado, el grado de pérdida ósea alveolar en relación con la edad del paciente puede representar un indicador de riesgo en un paciente que ha perdido un mayor porcentaje de hueso alveolar posterior conforme a su propia edad, incluyendo este factor en 24 una evaluación multifactorial del riesgo,23 sin embargo otro estudio indica que no se ha establecido un pronóstico en la terapia periodontal dependiente de la edad.61 En la fase temprana del tratamiento es difícil tomar decisiones definitivas acerca de todos los aspectos de la secuencia terapéutica, ya que, el autocuidado del paciente en el control de la placa, una buena instrumentación subgingival y la eliminación de factores contribuyentes pueden mejorar el pronóstico inicial de un diente, pudiendo pasar de un pronóstico malo de tratar, a un pronóstico bueno al final del tratamiento periodontal, es esencial estabilizar la enfermedad periodontal para la salud oral y poder continuar a la fase rehabilitadora como ocurre en el caso nº1 reponiendo los dientes ausentes en posiciones 4.4, 4.5, 4.6 y en 4.7 para dar soporte posterior a la paciente en el lado derecho y así controlar el trauma oclusal que reciben los sectores anteriores. Tras la terapia rehabilitadora se deberá realizar una revaluación final de las condiciones periodontales y periimplantarias, cuyos resultados representaran la base del riesgo periodontal que determinará la frecuencia de las visitas de mantenimiento. En el caso nº2 la paciente presenta una lesión endoperiodontal en 2.6 pronóstico individual cuestionable perdida de inserción considerable, profundidad de sondaje en mesial de 8mm, BOP positivo, el pronóstico general es estable periodontalmente, pero se localizan bolsas activas que necesitan ser sometidas al tratamiento periodontal de soporte, para aumentar la ganancia de inserción y mejorar el pronóstico del diente individualmente y a su vez el pronóstico general. Los presentes estudios confirman que los pacientes periodontales tratados que cumplen con las citas periódicas de mantenimiento periodontal tienen un mejor pronóstico que los pacientes que no cumplen, pero en cuanto a los diferentes factores de riesgo relacionados con el paciente y los relacionados con el diente siguen generando debate. IMPORTANCIA DE LA OCLUSIÓN EN LA ESTABILIDAD PERIODONTAL Las estructuras periodontales dependen de las fuerzas oclusales funcionales para activar los mecanorreceptores periodontales en la fisiología neuromuscular del sistema masticatorio, las cuales estimulan receptores en el ligamento periodontal para regular los movimientos de la mandíbula y las fuerzas oclusales.62 La movilidad dental es la manifestación clínica de las propiedades viscoelásticas del ligamento periodontal y la respuesta funcional, y se puede deber a una variedad de factores, que incluyen la pérdida ósea alveolar, la pérdida de inserción, inflamación de los tejidos periodontales, el ensanchamiento de la LPD en respuesta a las fuerzas oclusales por adaptación fisiológica o la atrofia de la LPD por el desuso.63 31 43. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O´Ryan F, Reid IR et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. 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