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Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. TRABAJO DE FIN DE MASTER Autor Carlos Blecua Fumanal Directores: Fernando Gimeno Marco Germán Vicente Rodríguez Facultad Ciencias de la Actividad Física y del Deporte Universidad de Zaragoza (Campus de Huesca). Curso académico 2018-19 Resumen: Hipótesis: creemos que el entrenamiento aeróbico puede mejorar el sistema cardiovascular reduciendo el riesgo de padecer enfermedad cardíaca y producir beneficios en la calidad de vida en personas con patología reumática. Objetivos: Conocer los beneficios cardiovasculares y de calidad de vida de un programa de entrenamiento aeróbico en enfermos reumáticos. Comparar dos métodos de evaluación de la resistencia aeróbica. Método: Participaron inicialmente 14 personas (3 hombres y 11 mujeres) afectados por EA (7 sujetos) y AR (7 sujetos). Con edades comprendidas entre 42 a 83 años. El grupo experimental estuvo compuesto por 10 personas y el control por 4. Se realizó una evaluación inicial y final de resistencia (test de caminar 6 minutos y course navette prefit), entremedias realizaron una intervención aeróbica, andar a distintas intensidades o correr y andar, que dependiendo de la valoración del fisioterapeuta realizaban una u otra. Por otro lado, también rellenaron varias encuestas de calidad de vida y sintomatología: EVA – dolor, BASFI, BASDAI, HAQ, EQ5D5L. Resultados: el 50% del grupo experimental mejoró el índice de recuperación a los 3 minutos. Los sujetos que realizaron entrenamiento de correr obtuvieron unos datos distintos (frecuencia cardiaca, recuperación, y distancia recorrida) cuando se les evaluó con pruebas de caminar. Seis participantes experimentaron dolor significativo y se les realizó variaciones en la intervención. En el grupo experimental se obtuvo un tamaño del efecto de -0.22 (tamaño del efecto pequeño) (D de Cohen) comparando la masa grasa entre el pre y post entrenamiento; así como también se obtuvo un tamaño del efecto de -0.24 (tamaño del efecto pequeño) en resultado del sumatorio de las 6 variables del cuestionario BASDAI, comparando el pre y el post del grupo experimental. Conclusiones: El entrenamiento aeróbico debe adaptarse al máximo al sujeto que va dirigido ya que si generalizamos podríamos provocar que unos individuos puedan desenvolverlo, mientras que otros no, debido sobre todo al dolor que pueden experimentar generalizando la intervención. Por otro lado, con este tipo de entrenamiento por bloques de diferentes intensidades (andando y corriendo), logramos un aumento del índice de recuperación de la Fc que reduce el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Summary: Hypothesis: we believe that aerobic training can improve the cardiovascular system by reducing the risk of heart disease and producing benefits in the quality of life in people with rheumatic pathology. Objectives: To know the cardiovascular / quality of life effects / benefits of an aerobic training program in rheumatic patients. Compare two methods of assessing aerobic endurance. Method: 14 people (3 men and 11 women) initially affected by AD (7 subjects) and RA (7 subjects) initially participated. With ages between 42 to 83 years. The experimental group was composed of 10 people and the control for 4. An initial and final resistance evaluation was carried out (6-minute walk test and prefit course), in between they performed an aerobic intervention, walking at different intensities or running and walking, that depending on the assessment of the physiotherapist performed one or the other. On the other hand, they also filled out several quality of life and symptomatology surveys: VAS - pain, BASFI, BASDAI, HAQ, EQ5D5L. Results: 50% of the experimental group improved the recovery rate at 3 minutes. The subjects who performed running training obtained different data (heart rate, recovery, and distance traveled) when they were evaluated with walking tests. Six participants experienced significant pain and variations were made in the intervention. In the experimental group an effect size of -0.22 (small effect size) (Cohen's D) was obtained by comparing the fat mass between pre and post training; as well as an effect size of -0.24 (small effect size) was obtained as a result of the sum of the 6 variables of the BASDAI questionnaire, comparing the pre and post of the experimental group. Conclusions: Aerobic training should adapt as much as possible to the subject that is directed because if we generalize we could cause some individuals to develop it, while others do not, mainly due to the pain they may experience generalizing the intervention. On the other hand, with this type of training for blocks of different intensities (walking and running), we achieved an increase in the Fc recovery rate that reduces the risk of cardiovascular disease. ÍNDICE: Pags INTRODUCCIÓN………………...….……………………………………………... 1 MATERIAL Y MÉTODOS...……………………………………………………...... 4 RESULTADOS…………………………………………………………......………. 13 DISCUSIÓN………………………………….…………………………………….. 18 CONCLUSIONES…………………………………………………………………... 24 LIMITACIONES……………………………………………………………………... 25 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………… 25 ANEXOS……………………………………………………………………………... 28 Abreviaturas: WT6’: walking test 6’. CNp: course navette prefit. ECV: enfermedades cardiovasculares. Fc: frecuencia cardiaca. Fcmax: frecuencia cardiaca máxima. FcR: frecuencia cardiaca de reserva. AR: artritis reumatoide. EA: espondilitis anquilosante. VO2max: consumo de oxigeno máximo. PPM: pulsaciones por minuto. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 1 INTRODUCCIÓN. Las enfermedades reumáticas son afecciones crónicas, sistémicas y autoinmunes, que provocan dolores a nivel musculo esquelético, afectando a multitud de personas (sobre todo mayores de 50 años) a nivel mundial. El dolor es un síntoma común a todas estas enfermedades, es un asunto muy importante a tratar, ya que, según su intensidad y desarrollo, influye en gran medida en la vida de los sujetos que las padecen. Estas patologías son de origen autoinmune, lo cual significa que es el propio organismo el que se ataca a sí mismo, produciendo: dolor y rigidez tanto articular como muscular, e inflamación articular y fatiga general. Esta inflamación de las articulaciones y la rigidez, hacen que los sujetos con dicha sintomatología se encaminen hacia una vida sedentaria, con el objetivo de evitar el dolor que les produce el movimiento. Además, se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), como la aterosclerosis y el infarto de miocardio, probablemente debido a la inflamación sistémica crónica y la inactividad física (1). Según el Manual de la Sociedad Española de Reumatología (SER), las principales patologías reumáticas son: artritis reumatoide, artritis idiopática, espondilitis anquilosante, artrosis, artritis psoriásica, fibromialgia, entre muchas otras (1). La población que padece este tipo de enfermedades, en su mayoría, son tratadas en primera instancia por facultativos de reumatología y atención primaria. En los casos en los que se observe co-ocurrencia de trastornos de conducta (fundamentalmente depresión, ansiedad y trastornos del sueño) se promueve que el paciente sea atendido por psiquiatra o psicólogo clínico. Y de forma general, estos facultativos suelen aconsejar a sus pacientes que intenten llevar un estilo de vida saludable cuidando su alimentación y realizando actividad física, pero sin realizar una intervención que asegure la adecuada implicación y adherencia del paciente. En relación con la actividad física, se dispone de una exhaustiva evidencia científica que refleja los efectos beneficiosos para el control del dolor y mejora de la calidad de vida (2,3). En un estudio publicado en 2018 en el cual se realiza una intervención no farmacológica en personas con fibromialgia, comparando dos tratamientos: uno con terapia de láser y otro de actividad física aeróbica. Los resultados mostraron que en la percepción de la calidad de vida y en la funcionalidad física de los participantes, los beneficios fueron muy parecidos en ambas intervenciones, pero mejores que en el grupo control (solo tratamiento farmacológico); así como los mayores beneficios vinieron en el grupo que se aplicó ambas intervenciones conjuntas (2). Por otro lado, en el estudio de Mazloum et al. con personas afectadas de osteorartritis de rodilla, se comparó la eficacia de dos tipos de terapia, uno con ejercicios terapéuticos convencionales (fuerza excéntrico-concéntrica de piernas), otro con entrenamiento en método Pilates, comparándolo con un grupo control. Los resultados de este estudio reflejan que ambas Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 2 intervenciones tenían mejoras significativas en cuanto a la movilidad y disminución de la discapacidad en el miembro afectado, en comparación con los controles que no recibían intervención de ejercicio (3). Los entrenamientos de fuerza, aeróbicos, de flexibilidad, entrenamiento en agua (4,5,6,7); con una adecuada intervención e individualización de la intensidad, tanto el mecanismo de defensa del dolor y la rigidez articular se ve disminuido y mejorado. De estos estudios encontrados, dos (4,6) hablan sobre entrenamiento de fuerza en los cuales los resultados fueron muy similares, ya que en ambos tanto el dolor articular como la rigidez descendieron significativamente. Lo sorprendente comparando ambas investigaciones es que en una de ellas la intervención fue en el tren superior con sujetos que padecían fibromialgia, y un entrenamiento de fuerza de a intensidades medias (8RM) (4); y en cambio en la otra investigación, la intervención aplicada fue en el tren inferior con sujetos que padecían osteoartritis de rodilla, con intensidades más altas (contracciones isométricas al 80% del RM) (6). Por otro lado, los otros dos (5,7) estudios encontrados trataban sobre ejercicio aeróbico en agua y en tierra, respectivamente; la diferencia entre ambos (además del medio en el que se desarrollan las intervenciones) fue la intensidad utilizada, ya que en el estudio de entrenamiento aeróbico acuático fue entre el 50-65% frecuencia cardíaca máxima (Fcmax) (5), y en cambio, el estudio que aplicó el entrenamiento en tierra, las intensidades variaron entre el 70-75% de la Fcmax (7). Con unos resultados también muy parecidos entre ambos grupos en cuanto a dolor y rigidez articular. Pero comparando los 4 estudios nombrados, parece que ambas variables disminuyeron más en las intervenciones de fuerza en comparación con el entrenamiento aeróbico, sobre todo el dolor a la presión y el percibido, ya que en la rigidez la diferencia no fue tan acusada. De igual forma, en una revisión sistemática publicada en 2018, de 14 estudios incluidos, con poblaciones comprendidas entre 18-85 años, 11 utilizaron una intervención con entrenamiento aeróbico y el resto fueron de danza, fuerza e hidroterapia. Las 11 intervenciones de entrenamiento aeróbico, varían en intensidad entre el 40 al 85% de la Fcmax o están próximas al 60% de la frecuencia cardiaca de reserva (FcR). En este estudio se concluye que los tres tipos de intervenciones producen beneficios parecidos en cuanto al dolor, ansiedad y depresión (8). Pero no mencionan las posibles ganancias físicas y fisiológicas que se podrían conseguir con ellos. En el estudio realizado por Sandstad et al., con personas afectadas de artritis reumatoide (AR) y artritis idiopática juvenil (AIJ), con edades comprendidas entre 20-50 años, fue implementada una intervención de entrenamiento aeróbico interválico con bloques intensos entre el 85-95% Fcmax y boques de descanso activo al 70% Fcmax. Los resultados reflejaron un efecto de mantenimiento del dolor, ya que no descendió, pero tampoco aumentó, así como un descenso importante en la actividad de la enfermedad y menor inflamación articular (9). Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 3 En el caso de la espondilitis anquilosante (EA), donde se observa un anquilosamiento de las articulaciones de la columna vertebral y sacroiliacas (1,10). En el metaanálisis de Pécourneau et al., que incluyó 8 estudios con diversas intervenciones de actividad física: aeróbico (natación), fuerza y ejercicios terapéuticos en el hogar. Se concluyó que cualesquiera de las intervenciones analizadas producían beneficios a nivel musculoesquelético y de calidad de vida, aunque el entrenamiento aeróbico fue el que mejor puntuación obtuvo en el cuestionario BASDAI (utilizado para medir la actividad de la enfermedad de EA) (10). Del análisis precedente se concluye que diferentes modalidades de ejercicio físico constituyen una estrategia eficaz para la mejora del estado de salud, complementaria al tratamiento farmacológico, para los pacientes con enfermedad reumática. En el presente estudio nos vamos a centrar en las de tipo aeróbico, ya que el hecho de tener patología reumática se asocia con un mayor riesgo de tener enfermedad cardiovascular y el ejercicio aeróbico puede ayudar a prevenirlo, además de aportar otros beneficios descritos en apartados anteriores (9). Los métodos de evaluación de la condición física los estudios anteriormente mencionados en los que se ha aplicado un programa de ejercicio aeróbico han sido: el test de 6 minutos caminando (5,8,10); cicloergómetro (incrementos cada minuto o hasta que el VO2max se estabiliza) (6,9); test de velocidad 10m, test de caminar 50 pies (15 metros), test de marcha de la batería del SPPB (Short Physical Performance Battery), test de levantarse y andar (get up and go test) (8). Como se observa el test de caminar de 6 minutos es el más usado en los estudios encontrados; además en otra investigación observada, la cual trabajaba con sujetos que padecían osteoartritis de rodilla, utilizan también este tipo de test para evaluar la resistencia aeróbica, justificando que es la prueba más utilizada con sujetos que sufren enfermedad reumática para valorar la capacidad de marcha (11). No obstante, el test de 6 minutos caminando consideramos que podía ser limitante en personas que pudieran realizar carrera. Por lo que, en este estudio, para personas afectadas por patologías reumáticas que son aptas para la carrera continua, proponemos aplicar también, el test Course Navette, de la batería Prefit. Este test no es tan agresivo como el convencional debido a que como está diseñado para niños mayores de 6 años y adolescentes, y comienza a una velocidad menor a 8,5 Km/h (el prefit comienza a 6,5 Km/h) (12). De esta forma pacientes reumáticos adultos, suponemos que esa velocidad la podrán desarrollar realizando un desplazamiento rápido, pero sin que suponga una intensidad muy elevaba para el organismo. Aun así, por su importancia en otros estudios, además de para comparar, y por consideración a los sujetos que no puedan realizar la Course Navette, también incorporaremos el test de caminata de 6 minutos a los métodos de evaluación de la capacidad aeróbica en nuestro estudio. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 4 El propósito del presente estudio es el diseño e implementación de un entrenamiento aeróbico individualizado, dirigido a personas afectadas de artritis y espondilitis anquilosante, con la finalidad de observar los posibles beneficios cardiovasculares, y de calidad de vida. Objetivos: En relación con lo mencionado en el apartado anterior, los objetivos de la investigación son los siguientes: - Comparar dos métodos de evaluación de la resistencia aeróbica de distinta intensidad de desplazamiento (correr y andar; andar a distinta velocidad). - Analizar los posibles cambios a nivel cardiovascular mediante los índices de recuperación de la frecuencia cardíaca. - Observar cambios a nivel de composición corporal tras la realización del entrenamiento aeróbico. - Estudiar los cambios calidad de vida y sintomatología, que podría tener este tipo de intervención en el grupo de participantes. - Concluir si el entrenamiento aeróbico, por bloques, individualizado es un buen método para progresar con estas personas. MATERIAL Y MÉTODOS. Selección de participantes y diseño de los grupos: Participaron inicialmente 14 personas (3 hombres y 11 mujeres) afectados por EA (7 sujetos) y AR (7 sujetos). Con edades comprendidas entre 42 a 83 años, con una media de 60,6 años (SD= ±11,79). Todos ellos, miembros de una asociación de rehabilitación permanente de enfermedades reumáticas, en la cual se realizan sesiones de actividad física semanalmente. La selección para el estudio se realizó tras finalizar una de las sesiones presenciales, explicando de forma grupal, en qué consistía el estudio. Voluntariamente, decidieron participar 14 personas anteriormente mencionadas. En total el grupo está compuesto por 20 personas, pero la razón por la que no quisieron participar los 6 restantes fue debido a la falta de tiempo y por no querer comprometerse por temor a no completar el programa de ejercicio. Debido al reducido tamaño de la muestra, se decidió formar un grupo experimental más grande que el grupo control, 10 sujetos y 4 respectivamente, ya que los resultados principales del estudio iban a ser consecuencia de la comparación pre-intervención y post-intervención de cada uno de los sujetos experimentales. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 11 percepción de esfuerzo en cada bloque. Por otro lado, no se les indicó qué cifra de la escala de Borg tenían que marcar para no influir en lo que debían poner, ya que esperábamos que en los bloques de menor intensidad y en los entrenamientos continuos marcaran 4-5 (12-13 en la escala original) y en los bloques de mayor intensidad entre 6-8 (18). Así esto podría ser un indicativo de que la intensidad (%FcR) marcada por nosotros podría no ser la adecuada dependiendo de que nos indicaran con Borg; además que también nos podría indicar que se están adaptando al esfuerzo realizado. También hay un apartado de observaciones en el que deben indicar cualquier problema que les surja durante los entrenamientos: dolor, incapacidad, etc. Entonces los participantes deben rellenar los apartados de Fc alcanzada y Borg tras acabar cada uno de los bloques del entrenamiento. Por otro lado, esta ficha de seguimiento, también tiene un apartado para la rutina de estiramientos (anexo 5) que se realizará paralelamente a los entrenamientos semanales. En este apartado deben anotar días de la semana que se realizan, si se han realizado todos o no y por qué. INTENSIDAD Y VOLUMEN DE LOS ENTRENAMIENTOS: Al inicio de la intervención se establecerán todas las intensidades, tanto de las intervenciones continuas como de bloques (prestando especial atención a los bloques fuertes). La idea es dejar las intensidades fijas (siempre y cuando el entrenamiento no llegue a los 60’), e ir aumentando el volumen de los bloques fuertes y disminuyendo el de los suaves para así observar si son capaces de aumentar su resistencia en intensidades más altas. Igualmente, en las intervenciones continuas (sin bloques) ir añadiendo partes de mayor intensidad. Este será el modo principal de progresión para la intervención que vamos a abordar en este estudio. Control de variables de composición corporal: En las sesiones presenciales, todos los usuarios del grupo de rehabilitación son pesados por los nutricionistas (miembros de la asociación ARPER), utilizando una báscula de bioimpedancia de la marca Tanita (de cuatro polos dos de tren inferior y dos para tren superior. Estima grasa corporal, masa muscular, densidad ósea, IMC, e indica el peso corporal total) que mide tanto tren inferior como superior. Esta báscula recoge cuantiosos datos de composición corporal, pero nosotros solo utilizaremos los siguientes índices: IMC, % masa grasa y % masa magra. Evaluación de variables de calidad de vida y sintomatología: Los cuestionarios utilizados fueron rellenados en tres ocasiones: al inicio de la intervención, en un momento intermedio de la misma y al finalizar la intervención (anexo 6). Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 12 EVA - DOLOR: Utilizado para que el paciente indique en una escala del 0 al 10 el nivel de dolor que siente a nivel musculoesquelético, donde 0 es nada y el 10 es nivel máximo de dolor. En nuestro registro lo utilizamos para que indicaran el nivel de dolor global en los siete días anteriores al día que realizan el registro (19). BASFI (Índice funcional de espondilitis anquilosante): Es una herramienta utilizada para registrar el nivel de “dificultad” que tiene la persona en realizar varias tareas de la vida cotidiana, teniendo que marcar del 0 al 10 como le ha parecido la realización de cada una de ellas, donde 0 es fácil y 10 es imposible de realizar. Normalmente utilizado en personas con espondilitis anquilosante (20). BASDAI (Índice de actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante): Este cuestionario es muy útil para que el paciente registre la actividad de la enfermedad, indicando el nivel dolor y rigidez, del 0 (ausente) al 10 (muy intenso), de varias zonas del cuerpo que se indican. Se utiliza con frecuencia en personas que padecen espondilitis anquilosante (21). HAQ (Cuestionario de evaluación de salud): Registro muy útil para valorar el estado de salud del sujeto; es utilizado en enfermedades reumáticas en general. Consiste en marcar el nivel de dificultad que tiene la persona en realizar actividades cotidianas (higiene, comer, vestirse, …) (22). EQ5D5L (EuroQol 5 dimensiones 5 niveles): Herramienta que se utiliza para recoger también el estado de salud del participante, pero además este cuestionario añade ítems referidos a nivel de dolor y malestar, ansiedad/depresión y la valoración global del estado de salud físico del 0 (muy malo) al 100 (excelente) (23). Análisis de datos: El procedimiento estadístico se desarrolló a través del programa IBM SPSS statistics 22 y también se utilizó (aunque en menor medida) hojas de cálculo con Microsoft Excel. Los cálculos estadísticos fueron los siguientes: se aplicaron comparaciones de muestras relacionadas no paramétricas de Wilcoxon para observar si había diferencias pre-post en: la distancia recorrida en el WT 6’, composición corporal y en los cuestionarios de calidad de vida. Se realizó una correlación de Pearson para comparar las distancias recorridas en WT6’ y CNp ; el tamaño del efecto utilizando la D de Cohen para observar el efecto pre-post en: composición Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 13 corporal y cuestionarios de calidad de vida; intervalos: 0,2-0,5 (pequeño); 0,5-0,8 (medio); más de 0,8 (grande). RESULTADOS. Índice de recuperación de la frecuencia cardíaca y frecuencias cardíacas máximas: En ambas pruebas de evaluación de la resistencia aeróbica, course navette prefit (CNp) y test de caminar 6’o 6’ walk test (6’ WT), se evaluó la frecuencia cardíaca máxima alcanzada, así como también la recuperación de la misma tras la realización de cada una de las pruebas durante 3 minutos. Aunque todos los sujetos realizaron el 6’ WT, en este apartado hemos comparado el pre y el post de la intervención en función del entrenamiento que han realizado (caminar; o correr y caminar). Los índices de recuperación a los 3 minutos del grupo experimental global, mejoran 5 personas, dos se mantienen, y empeoran dos. En el grupo de entrenamiento de caminar (7 personas), se observó que, salvo tres personas, todos mejoraron. Los sujetos 4 y 6 empeoraron su recuperación en 27 y 2 ppm respectivamente; mientras que el participante 5 obtuvo el mismo resultado pre-post. El que más mejoró fue el sujeto 7 que aumentó su índice de recuperación en 10 ppm. En el otro grupo de entrenamiento, bloques de andar y correr, compuesto por dos personas (sujetos 1 y 2), este dato en el sujeto 1 mejoró en 10 ppm, y en el 2 se mantuvo en ambas evaluaciones. La media de las Fcmax alcanzadas en el 6’ WT pre entrenamiento fue de 121,14 ppm, con una SD de 20,062; y en el post entrenamiento la media fue de 121,14 ppm, con una SD de 20,145. En la figura 2 se muestran las Fcmax alcanzadas en ambas pruebas, en verde los participantes que completaron entrenamiento de correr, y en marrón los del entrenamiento de caminar. Se observa como los sujetos 4 y 6 Figura 2. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 14 alcanzan una Fc menor en el post que en el pre entrenamiento, lo que nos podría decir que no se han esforzado tanto y que podría ser la razón por la que sus índices de recuperación empeoran. Así pues decidimos retirar a estas dos personas de posteriores evaluaciones de resistencia aeróbica. Comparación de dos métodos de evaluación de la resistencia aeróbica: En este apartado se separaron por un lado los sujetos que realizaron entrenamiento de andar y por otro lado el entrenamiento de andar-correr. Con el grupo de andar se realizaron dos pruebas de Wilcoxon para observar si había diferencias significativas pre-post intervención en la distancia recorrida en el 6’ WT, por un lado, comparando el grupo experimental (5 sujetos ya que 2 fueron excluidos por lo comentado en el apartado anterior) y por otro lado el grupo control (4 sujetos). El resultado fue que no hubo diferencias significativas. En el grupo de entrenamiento por bloques de andar-correr lo que se hizo fue observar los resultados en la distancia recorrida pre-post intervención del grupo experimental en CNp (2 sujetos), ya que del grupo control solo había una persona y no tenía mucho sentido test de comparación. El resultado fue que de los dos sujetos experimentales uno tenía el mismo resultado y el otro empeoró en 160m; y el sujeto control paso de recorrer 200m a 100m. Por otro lado realizamos una correlación de Pearson, entre los metros recorridos y la velocidad alcanzada comparando la CNp y el 6’WT, ambos post entrenamiento; entre los 7 participantes experimentales que realizaron ambos test de resistencia aeróbica observándose una relación positiva y estadísticamente significativa (r = 0,867; p = 0,012). En la figura 3 se muestra de forma muy visual esta relación. Figura 5. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 15 En las figura 4 y 5 se muestra a los participantes que completaron el entrenamiento por bloques de andar-correr, observando que ambos realizan más distancia en la CNp que en el 6’ WT (figura 4), así como también el índice de recuperación de ambos individuos es mejor a los 3’ tras realizar la CNp que tras ese mismo tiempo tras la realización del 6’ WT. Relación aumento del volumen del entrenamiento con dolor significativo: En la figura 6 se muestra los aumentos del volumen del bloque intenso en cada uno de los entrenamientos del grupo experimental antes y después de la intervención. Se puede ver como 6 personas aumentan la duración en este bloque; el sujeto 1 se mantiene; el 7 no tuvo bloque intenso; y el 9 descendió el volumen en el bloque intenso. En la figura 7 se observan las semanas, durante el periodo de entrenamiento, que los sujetos experimentales mostraron dolor significativo, procedente o no del entrenamiento, que les impedía realizar el mismo con normalidad o directamente no lo podían desempeñar. Como se ve, todos los sujetos excepto tres experimentaron algún tipo de dolencia, lo cual quiere decir que durante esas semanas el entrenamiento fue diferente o directamente no lo realizaron. De los que sí lo experimentaron, el que menos fue el participante 5, con solo una semana de dolencia, mientras que el 9 tuvo 8 semanas de dolor. Composición corporal tras la realización de los entrenamientos: Lo primero que realizamos fue estudiar los casos de todos los participantes del grupo entrenamiento (n=9), en cuanto al IMC se refiere, observamos que 5 personas descendieron su Tiempo en minutos Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 16 IMC (índice de masa corporal) (bajaron de media de 24.18 a 23.56 Kg/m2) y el resto lo mantuvieron. Después realizamos lo mismo con la masa magra (MM) y la masa grasa (MG). Observamos que de las 5 personas que descendieron su IMC, 4 lo hicieron porque bajaron su porcentaje de MG, de los cuales los sujetos 1, 2, y 7 fueron los que más lo hicieron (pre: 21.7%; post: 18.9%, de media) y su MM o bien se mantuvo o aumentó; mientras que en el otro participante su IMC bajo porque pierde tanto MM como MG. De los otros 4 sujetos que se les mantuvo el IMC, dos fue resultado de aumentar su MG y descendieron su MM; mientras que los otros dos mantuvieron ambos en los mismos niveles tanto en el pre como en el post. También realizamos un contraste de hipótesis para muestras independientes de Wilcoxon, englobando tanto al grupo experimental como al control (n=12), en cuanto al porcentaje a masa grasa pre-post entrenamiento. No hubo diferencias significativas (p>0.05), pero como observamos un descenso de este porcentaje, se decidió realizar el tamaño del efecto con la D de Cohen, mostrando los resultados un tamaño de -0.12, por lo tanto el efecto no era importante. Así pues realizamos el mismo procedimiento pero solo englobando a los sujetos del grupo experimental (n=9). Obteniendo que no había diferencias significativas (p>0.05), con un tamaño del efecto de -0.22 dato algo más interesante que el anterior, ya que estaría dentro del rango entre 0.2 - 0.5, lo que es considerado tamaño del efecto pequeño. Niveles de calidad de vida y sintomatología: EVA: El dolor fue medido a través del EVA en tres ocasiones: antes de iniciar el entrenamiento, entre las semanas 7 y 11, y tras finalizarlo. Se recogieron datos de 8 personas, ya que uno no respondió al cuestionario (sujeto 5). De los cinco sujetos que tenemos las tres medidas, se observan diferentes fluctuaciones: en el sujeto 1 la medida intermedia, se observa un aumento del dolor, pero en la medida post-entreno desciende quedándose un punto por encima de la medida pre-entreno. El sujeto 2 en las valoraciones pre-post son idénticas aunque la medida intermedia desciende 2 puntos. En el sujeto 4, prácticamente no hay cambios, salvo en la medida pre que es un punto por debajo que las otras dos; el sujeto 7 puntuó 0 en todas; y el 9 que no se observa ningún cambio (puntuando las tres medidas 2). De tres personas solo tenemos dos medidas: el sujeto 3 y 8 las medidas son pre-post, y en ambos hay un descenso del dolor de 1 y dos puntos respectivamente; y en el sujeto 6 las medias son pre e intermedio donde se observa un descenso del dolor de 4 puntos. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 17 CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA: Las herramientas utilizadas fueron: BASFI, BASDAI, HAQ, EQ5D5L. Lo que realizamos con cada uno de ellos fue calcular el sumatorio de todas las variables para posteriormente realizar muestras relacionadas del pre-post de Wilcoxon y después calcular el tamaño del efecto con la D de Cohen, englobando solamente al grupo experimental; la D de Cohen en este apartado la tuvimos que aplicar con una adaptación para diferentes tamaños de n en el pre y en el post intervención. Mencionar que con el cuestionario EQ5D5L del sumatorio se dejó fuera una variable (valoración global del estado de salud), para tratarla de forma independiente como si fuera un cuestionario aparte. En ninguna había diferencias significativas (p> 0.05); pero los tamaños del efecto fueron las mostradas en la tabla 1. Solamente en el BASDAI se observó tamaño del efecto significativo aunque fuera pequeño. Por otro lado, de un participante (sujeto 1, con espondilitis anquilosante) tenemos además de los datos anteriormente mencionados, tres registros: uno de rigidez, otro de percepción de fatiga y otro de percepción de dolor (figuras 8, 9 y 10); cada uno con gran abundancia de registros diarios, durante todo el periodo de entrenamiento. Estos registros tenían que ser rellenados por todos los participantes del estudio, pero solo obtuvimos los resultados de éste. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 18 La figura 8 muestra evolución de la rigidez articular por las mañanas, al medio día y por las noches. La figura 9 muestra la evolución de la percepción de la fatiga por las mañanas, al medio día y por las noches. La figura 10, presenta o mismo que la anterior, pero con el dolor y además añade el ítem de marcar en qué grado se está o no de brote. La figura 11 nos muestra el sumatorio de todos los cuestionarios rellenado por el individuo en los tres momentos puntuales descritos con anterioridad. Por último, la figura 12 muestra la valoración del estado global de salud que el sujeto percibe de sí mismo, en los tres momentos puntuales de evaluación, rellenado a través del cuestionario EQ 5D 5L. DISCUSIÓN: Lo primero que podemos deducir es que la evaluación de la condición aeróbica a través del índice de recuperación de la Fc post esfuerzo, es una herramienta muy útil ya que este índice nos puede dar información de riesgo cardiovascular (24), además de ver si el sujeto mejora en esta capacidad. En el apartado de resultados hemos observado que en este apartado, en el grupo de entrenamiento (compuesto por 9 personas) mejoran 5 individuos, 2 se mantienen y 2 empeoran. Como indicamos en el apartado de resultados, los sujetos que empeoran son el 4 y 6, Figura 12. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 19 que observando la figura 2, se observa como ambos alcanzan bastantes ppm menos en la prueba final que en la inicial y por ello los datos del índice de recuperación de estos dos sujetos podrían estar falseados, así que por este motivo los eliminamos del análisis en este apartado. Los sujetos que se mantienen, el 2 y 5, alcanzan una frecuencia cardiaca igual en ambas pruebas pre/post y mayor en el post, respectivamente. Así mismo los 5 sujetos que mejoran, dos individuos alcanzan una mayor Fc al terminar el esfuerzo en la prueba post entrenamiento y tres tienen la misma Fc en la pre y en la post. Lo que nos puede hacer pensar que alcanzar la misma Fc tras ejercicio en ambas pruebas no es sinónimo de que el índice de recuperación a los 3 minutos será peor, ya que se observa como estos tres sujetos mejoran; pero sí que parece ser que alcanzar una Fc menor en el post entrenamiento que en la prueba pre entrenamiento sí que el índice de recuperación de la Fc aparece peor reflejado tras realizar la intervención. Además estos dos individuos (4 y 6), son de los dos que más entrenaron 14 y 12 semanas con una media respectivamente y con una media de más de 2.5 sesiones a la semana. Así que todavía gana más fuerza el hecho de que estos dos sujetos hayan empeorado tras el entrenamiento, esta capacidad, debido a que parece que no se esforzaron igual en la prueba post como en la pre. Por otro lado, un estudio realizado por Peçanha et al. en 2018, observaron que el índice de recuperación post esfuerzo máximo al minuto, a los 2 y a los 3 minutos, en tapiz rodante en personas con Artritis reumatoide (AR), para observar si los sujetos evaluados tenían riesgo alto de sufrir enfermedad cardiovascular. Para ello establecieron que una recuperación al minuto menor a 12 ppm es riesgo alto de poder sufrir enfermedad cardiovascular (24). Nosotros en este sentido solo podemos incluir a los sujetos que realizaron a CN ya que los que hicieron el 6’ WT, estuvieron muy lejos de alcanzar su Fcmax. Observando pues a los 6 individuos que la realizaron del grupo experimental, en el pre entrenamiento el sujeto 2 su índice al minuto es de - 8 pulsaciones lo que le situaría en riesgo alto, pero tras el entrenamiento pasa a tener -15, lo que hace ese riesgo disminuya. Observando a los otros cinco individuos, a excepción del 9 que en la evaluación pre entrenamiento su índice está por encima de esas -12ppm y en el post pasa a tener -3, el resto está por encima tanto en el pre como en el post. La anomalía del sujeto 9 podemos decir que sucede debido a que ocho semanas estuvo en reposo absoluto por incapacidad y hasta dos semanas antes de la evaluación post entrenamiento no comenzó otra vez a entrenar. Por último, en este apartado, concluir que el simple hecho de que los sujetos mejoren esta capacidad hace que cuanto mejor recuperen (al 1’, a los 2’ o a los 3’), su riesgo de padecer enfermedad cardiovascular sea todavía menor (24). Por lo tanto, en nuestro estudio podemos decir que en este aspecto hay 5 sujetos, los dos que completaron el entrenamiento de bloques de andar y correr, y tres sujetos que completaron entrenamiento solo de andar (continuo o por bloques de distinta intensidad) que mejoraron esta capacidad tras el entrenamiento. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 20 Por otro lado, en la intervención aeróbica llevada a cabo se observó que, independientemente de que fuera por bloques o continuo, a excepción de tres individuos, todos sintieron algún tipo de dolor significativo que les impidiera realizar el normal desarrollo del entrenamiento. En un estudio realizado por Sandstad et al. en 2015, evaluaron a personas con AR a través de un entrenamiento HIIT en cicloergómetro, y observaron que la variable del dolor (evaluado con el EVA) pre y post intervención no aumento (9), aspecto que también coincide con nuestros resultados en los individuos que completaron entrenamiento por bloques de distinta intensidad. A excepción del sujeto 5 que todo el periodo de intervención fue a una misma intensidad (sin bloques), el resto lograron, antes o después, incorporar algún bloque de mayor intensidad. Observando que en las personas que tenemos tres medidas (pre, intermedio y post) hay alguna pequeña fluctuación del EVA pero en general se mantiene; y lo mismo pasa en los que registraron solo dos medidas (pre y post o pre e intermedio). Si observamos la figura 6, se ve como a excepción de tres personas (el 1, 7 y el 9), todos logran aumentar el volumen de tiempo total del bloque de alta intensidad. La persona número 1 se mantuvo desde el inicio de la intervención hasta el final con 30’ de tiempo en el bloque intenso; la numero 7 tuvo entrenamiento continuo de intensidad constante; y la numero 9 descendió su tiempo en el bloque intenso en 10’. En el 1 se intentó aumentar el volumen de dicho bloque en dos ocasiones no consecutivas y en ambas el individuo manifestó dolor significativo (que son las dos semanas que se observan en la figura 7); algo parecido sucedió en el individuo 7, el cual se intentó en una ocasión introducir un bloque intenso, pero le sucedió lo mismo que al 1. El caso de sujeto 9 es distinto ya que sí que tenía bloques de distinta intensidad en su entrenamiento, pero durante ocho semanas consecutivas sufrió dolor significativo y hubo que disminuir el volumen del bloque intenso e incluso suspender el entrenamiento hasta las últimas dos semanas de intervención. No obstante, hemos encontrado varios estudios (2,9,25) que apoyan que el entrenamiento aeróbico es muy beneficioso para personas con enfermedad reumática tanto para la mejora de la condición física, como para reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular y también la mejora de la calidad de vida. Un estudio realizado por Da Silva et al. en 2018 concluyeron que realizar ejercicio aeróbico de caminar durante 30 minutos, 3 días por semana, durante 10 semanas producía reducciones de dolor a la presión y mejoras en calidad de vida en personas con fibromialgia (2); estas mejoras a través de la actividad física las achacaban a un aumento de los opioides endógenos y cannabinoides producidos por este tipo de ejercicio, así como también al dolor selectivo, es decir, tener dolor en una zona producido por el ejercicio hace que se inhiba el dolor de otra zona (2). También un estudio realizado por Kayo Andrea et al. en 2012, en el que comparaba un entrenamiento de fuerza con otro de andar y en el cual evaluaban el EVA y Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 27 musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59. 18. Buckley JP, Borg GA V. Borg ’ s scales in strength training ; from theory to practice in young and older adults. 2011;692(October):682-92. 19. Myles PS, Myles DB, Galagher W, Boyd D, Chew C, Macdonald N, et al. Measuring acute postoperative pain using the visual analog scale : the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state. 2017;118(3):424-9. 20. Nossent JC. Disease Activity and Patient-Reported Health Measures in Relation to Cytokine Levels in Ankylosing Spondylitis. Rheumatol Ther [Internet]. 2019; Disponible en: https://doi.org/10.1007/s40744-019-0161-7 21. Sellas A, Juanola X, Alberto R, Ruiz A, Rosas J, Medina J, et al. Clinical utility of the ASDAS index in comparison with BASDAI in patients with ankylosing spondylitis ( Axis Study ). Rheumatol Int. 2017; 22. Katchamart W, Narongroeknawin P, Chanapai W, Thaweeratthakul P. Health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis. 2019;1-8. 23. Devlin NJ. Valuing health ‐ related quality of life : An EQ ‐ 5D ‐ 5L value set for England. 2017;(June):1-16. 24. Peçanha T, Rodrigues R, Pinto AJ, Sá-pinto AL. Chronotropic Incompetence and Reduced Heart Rate Recovery in Rheumatoid Arthritis. 2018;00(00):1-6. 25. Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM, Trevisani VFM. Effectiveness of physical activity in reducing pain in patients with fibromyalgia: a blinded randomized clinical trial. Rheumatol Int. agosto de 2012;32(8):2285-92. 26. Church TS, Martin CK, Thompson AM, Earnest CP, Mikus CR, Blair SN. Changes in Weight , Waist Circumference and Compensatory Responses with Different Doses of Exercise among Sedentary , Overweight Postmenopausal Women. 2009;4(2):1-11. 27. Berube LT, Kiely M, Yazici Y, Woolf K. Diet quality of individuals with rheumatoid arthritis using the Healthy Eating Index ( HEI ) -2010. 2017; 28. Gamble P. Implications and Applications of Training Specificity for Coaches and Athletes. 2006;28(3):54-8. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 28 ANEXOS: ANEXO 1: Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 29 ANEXO 2: PROTOCOLO DE TOMA DE FC DE REPOSO: Primero se advierte a los sujetos de que no deben beber ni fumar 6-8 horas antes de la realización del test. Además se utilizaron dos sesiones para dicha toma de datos (7 sujetos por sesión), en la cual se les medía antes de realizar la actividad física programada en la sesión para ese día. - Se sitúa al individuo en un lugar apartado de la actividad del resto de sujetos donde no pueda haber sobresaltos. - Éste se ubicará sentado en el lugar indicado, con la espalda apoyada en la pared y se le colocará un pulsometro. - La medición durará 5’. Recogida de datos de Fc reposo: De ese período de 5’, se desechan el primer y último minuto, y de los otros tres se realiza la fc media (realizar medias cada 15” y coger la más baja). El resultado será el que apliquemos a la fórmula de Karvonen. Toma de Fc manual: 1º Localizar la arteria carótida de forma individual con los dedos índice y corazón. 2º Tomar las pulsaciones en reposo durante 6”, 10”,15” y 30”. 3º Repetir los dos pasos anteriores con el pulso radial. 4º Realizar ejercicio físico (trote/andar, ejercicios de técnica de carrera) haciendo parones incorporando la toma manual de Fc. Pulso carotideo Pulso radial Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 30 ANEXO 3: ESCALAS DE BORG: Sesión tipo de técnica de carrera y fuerza: Calentamiento: 20’ Desplazamientos aeróbicos (Caminando con fitball): 1. Botando con una mano y otra ida y vuelta caminando normal. 2. Botando la ida con una mano y la vuelta con la otra (I y V). 3. Botar tres seguidos normal, y otros tres rodillas arriba a tocar con el fitball (I). 4. Botando lateralmente cruzando las piernas (V). 5. Por parejas llevar el balón en el aire entre los dos, y rodillas arriba (I y V). Estiramientos pasivos Desplazamientos aeróbicos (caminando o corriendo con fitball): 1. Botando con una mano y otra yendo de puntillas (I y V) * Los que caminan, que la vuelta la hagan normal. 2. Botando con una mano y otra normal (I y V). 3. Rodar el fitball por el suelo, cuerpo un poco agachado. (I y V). Los que caminan vuelta normal. 4. Sin fitball, skiping alto y skiping bajo, tres pasos de cada. Movemos brazo contrario. ESCALA NORMAL ESCALA REDUCIDA Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 31 P. principal: 30’ Ejercicios de técnica de carrera (tanto para caminar como para correr): 15’ 1. Caminar apoyando la totalidad del pie (comienzo por el talón, hasta llegar a la punta del pie) (I y V). 2. Skiping a una pierna (I con una y V con la otra); elevar más el brazo a coger la manzana.  Con conos: 3. Media pista frecuencia de zancada y otra media amplitud de zancada (I= todos caminando y V= los que puedan trotando). * Insistir en frecuencia + que en amplitud. 4. Skiping alto media pista y bajo la otra media (I= todos caminando y V= los que puedan trotando); Pensar también en el mov de brazos. * Insistir en bajo, que las rodillas no se eleven mucho. Ejercicios de fuerza tren inferior y superior aislados (2 de cada) juntarlos en un circuito aeróbico con desplazamientos: 15’ (los que caminan 2 vueltas, los que corren 3). 1. Medias sentadillas poniéndonos de puntillas. (12 rep) 2. Zancada a poyando todo el pie (comenzando desde el talón a la punta). (12 rep). 3. Isométricos con gomas: dorsal (juntar escápulas) y pectoral (separar escápulas) aguantando 6” de uno y otro. 4. Frecuencia de zancada pisando en cada cono de puntillas. 5. Skiping a una pierna elevando mano contraria (varios metros con una y otros varios con la otra). 6. Pequeña recta para hacer desplazamiento lo más rápido que podamos (caminando o corriendo). V.Calma: 10’ * En la realización de estas sesiones se realizaban paradas para la utilización de las escalas de Borg, toma de Fc manual y con pulsómetro. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 32 ANEXO 4: ENTRENAMIENTO AERÓBICO ANDAR/CORRER DE 2-4 DÍAS/SEMANA Nombre: - La duración del entrenamiento será de 45-60’. Andar: 10’ a un ritmo de 109-113 pulsaciones/min (aprox 110 PPM). Correr: 10’ a un ritmo de 126-136 pulsaciones/min (aprox 130 PPM). Nº exacto de días de la semana que se ha realizado: Andar (10’) Correr (10’) Andar (10’) Correr (10’) Andar 5’ Correr 10’ Andar 5’ *En caso de no llevar pulsometro, tomarla directamente durante 30 segundos.  A la terminación de cada bloque, tomarse la frecuencia cardíaca, para ver si están dentro de los márgenes establecidos de intensidad. Los días que lleven pulsómetro esto no será necesario. Al finalizar el entrenamiento el sujeto deberá rellenar la tabla anotando la duración global del mismo, si estaba o no en las intensidades requeridas (en caso de que no anotar en que momento) y en los momentos de mayor intensidad anotar de 0 a 10 su percepción del esfuerzo. Duración en minutos: ¿Estabas en cada periodo dentro de la intensidad establecida? SI/NO Esfuerzo percibido por el sujeto en los momentos de más intensidad (corriendo). (del 0 al 10). Cal 10’ Corriendo Caminando 1º bloque 2º bloque 3º bloque Entrenamiento 1: Entrenamiento 2: Entrenamiento 3: Observaciones: ESTIRAMIENTOS Días de la semana que los realiza: SÍ NO Por qué (Rellenar solo si responde “NO”) Realiza todos los estiramientos Realiza todas las repeticiones con los tiempos establecidos Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 33 ENTRENAMIENTO AERÓBICO DE ANDAR A DISTINTA INTENSIDAD DE 2-4 DÍAS/SEMANA Nombre: - La duración del entrenamiento será de 45-60’. Andar lento: a un ritmo de 100-110 pulsaciones/min (aprox 105 PPM). Andar rápido : a un ritmo de 115-125 pulsaciones/min (aprox 120 PPM). Nº exacto de días de la semana que se ha realizado: Andar L (10’) Andar R (10’) Andar L (10’) Andar R(10’) Andar L 5’ Andar R 10’ Andar L 5’ *En caso de no llevar pulsómetro, tomarla directamente durante 30 segundos. Duración en minutos: ¿Estabas en cada periodo dentro de la intensidad establecida? SI/NO Esfuerzo percibido por el sujeto en los momentos de más intensidad (corriendo). (del 0 al 10). Cal 10’ Corriendo Caminando 1º bloque 2º bloque 3º bloque Entrenamiento 1: Entrenamiento 2: Entrenamiento 3: Observaciones: ESTIRAMIENTOS Días de la semana que los realiza: SÍ NO Por qué (Rellenar solo si responde “NO”) Realiza todos los estiramientos Realiza todas las repeticiones con los tiempos establecidos Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 34 ANEXO 5: ESTIRAMIENTOS DE TREN INFERIOR Gemelos Cuádriceps Músculos de la cadera (Hacerlos todos) Isquios Tibial anterior Sóleo - Espalda recta y pierna extendida. - Apoyar talón en el suelo y la punta del pie en la pared. - Acercar el tronco hacia la pared. * Coger la punta del pie con la mano o con dos sillas, en una apoyamos el pie y en otra las manos. - Con el primero estiramos el glúteo. - Con el segundo piramidal. - Zona lumbar recta; aconsejable e las rodillas algo flexionadas. Extensión del tobillo (punta del pie hacia la flecha). - Cogerse con las manos del muslo o si llegamos, cogernos del gemelo. - Apoyar la punta del pie en el suelo con pie extendido. - Dedos del pie flexionados. - También se puede hacer el ejercicio sentado. - Apoyar toda la planta del pie en el suelo. - Flexionar la rodilla (de la pierna que estira), sin elevar el talón del suelo. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 35 ANEXO 6: CUESTIONARIOS: EVA dolor: Psoas Lumbares OBSERVACIONES: - 3 rep. de cada estiramiento de una duración de 6-10 “. - Tras realizar cada estiramiento contraemos el músculo otros 6-10” y volvemos a estirar. * Elegir la posición idónea dependiendo de cómo tire mejor. Importante retroversión de cadera (Culo carpeta). - Rodar de atrás a delante empujando las rodillas todo lo que podamos al pecho. Beneficios cardiovasculares y de calidad de vida del ejercicio aeróbico en personas con enfermedades reumáticas. 36 BASFI: