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El aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes en los pacientes hospitalizados mayores de 65 años. Revisión Bibliográfica. Preventive isolation by multiresistant germs in hospitalized patients over 65 years of age. Bibliographic review. Autor/es Mariana García Ortega Director/es María Teresa Jiménez Bernadó Universidad de Zaragoza 2020 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Máster ÍNDICE RESUMEN ...................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 3 GÉRMENES MULTIRRESISTENTES ....................................................................... 3 INFECCIÓN NOSOCOMIAL ..................................................................................... 4 PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN ........................................................................................................... 5 EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO PREVENTIVO POR GERMENES MULTIRRESISTENTES EN EL MEDIO HOSPITALARIO ...... 8 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................ 8 LOS EFECTOS ADVERSOS DEL AISLAMIENTO PREVENTIVO ..................... 10 Objetivos ........................................................................................................................ 13 METODOLOGÍA ......................................................................................................... 14 RESULTADOS ............................................................................................................. 20 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 37 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 41 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 43 ANEXO 1 ....................................................................................................................... 49 ANEXO 2 ....................................................................................................................... 56 ANEXO 3 ....................................................................................................................... 59 ANEXO 4 ....................................................................................................................... 61 1 RESUMEN Los mayores constituyen un alto porcentaje de la demanda hospitalaria, siendo muchos de ellos susceptibles de adquirir una infección y/o colonización por gérmenes multirresistentes. El servicio de Vigilancia Epidemiológica de los centros hospitalarios se encarga de la vigilancia y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y es una pieza clave para los programas de prevención de bacteriemias, neumonías, propagación de microorganismos multirresistentes, etc. La infección nosocomial es un problema de gran repercusión en el sistema sanitario ya que, prolonga la estancia hospitalaria con el correspondiente gasto que esto conlleva; puede aparecer un aumento de las resistencias a los antimicrobianos; mayor gasto para el paciente y su familia; incapacidad a largo plazo, e incluso el fallecimiento de la persona. Existen medidas destinadas a prevenir y evitar la infección nosocomial por gérmenes multirresistentes como el aislamiento preventivo del paciente, el lavado de manos, las precauciones estándar y las precauciones basadas en la transmisión. Debido a las condiciones del aislamiento preventivo, pueden aparecer efectos adversos en estos pacientes y causar una menor satisfacción de los cuidados recibidos. Palabras Clave: Aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes; persona mayor; vigilancia epidemiológica; infección nosocomial y efectos adversos. 2 ABSTRACT The elderly constitute a high percentage of the hospital demand, many of them being susceptible to infection and/or colonization by multi-resistant germs. The Epidemiological Surveillance Service of the hospital centres is in charge of the surveillance and control of healthcare-related infections and is a key element in programmes for the prevention of bacteremia, pneumonia, the spread of multi-resistant microorganisms, etc. Nosocomial infection is a problem of great repercussion in the health system, since it prolongs the hospital stay with the corresponding expense that this entails; an increase in antimicrobial resistance can appear; greater expense for the patient and his or her family; long-term disability, and even the death of the person. There are measures to prevent and avoid nosocomial infection by multi-resistant germs such as preventive isolation of the patient, hand washing, standard precautions and transmission-based precautions. Due to the conditions of preventive isolation, adverse effects may appear in these patients and cause less satisfaction with the care received. KEYWORDS Preventive isolation by multi-resistant germs; elderly person; epidemiological surveillance; nosocomial infection and adverse effects. 3 INTRODUCCIÓN GÉRMENES MULTIRRESISTENTES Se le denomina germen multirresistente a aquel que ha adquirido resistencia para aquellos antibióticos que lo podían erradicar. Es el resultado, principalmente, del uso continuo y a veces inadecuado de los tratamientos con antibióticos. (1, 2) Según los datos recogidos por el Centro de Control de Enfermedades, en la Unión Europea mueren anualmente unas 250.000 personas por gérmenes multirresistentes a antibióticos, lo que le supone un gasto de 1.500 millones de euros a los sistemas sanitarios. (3) Es necesario el uso adecuado de antibióticos para evitar que aparezcan resistencias, el uso de medidas de aislamiento en los pacientes hospitalizados con algún tipo de germen multirresistente y, aplicar medidas para evitar la transmisión de estos microorganismos. (1, 4, 5, 6) Los gérmenes multirresistentes más frecuentes son: 1) Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). 2) Enterococcos spp. Resistentes a glucopéptidos. - Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, ambos resistentes a la Vancomicina. 3) Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido/ampliado (BLEE/BLEA). Como la Escherichia coli BLEE, Klebsiella pneumoniae BLEE, etc. Portadoras de Carbapenemasas, resistentes a los antibióticos conocidos como Carbapenemes (Meropenem, Imipenem). 4) Clostridium difficile. 5) Acinetobacter baumannii multirresistente. 6) Pseudomonas aeruginosa multirresistente. (6, 7) 4 INFECCIÓN NOSOCOMIAL La infección nosocomial es aquella que está relacionada con el sistema sanitario, es decir, aquella que tiene relación con los procesos asistenciales, y que no estaba presente durante el período de incubación, ni en el momento del ingreso del paciente. La infección nosocomial es la que ocurre en un período de tiempo igual o mayor a las 48h desde el ingreso y puede aparecer también, después de que el paciente haya recibido el alta hospitalaria. Suele aparecer en mayor frecuencia en los pacientes con mecanismos invasivos como, ventilación mecánica, sondaje vesical, etc. Para que aparezca infección nosocomial también es importante el estado en el que se encuentre el huésped, ya que se pueden dar una serie de circunstancias que harán que éste sea más susceptible de adquirir una infección de este tipo, como es el estado de inmunosupresión, algunas enfermedades de base, el uso de determinados fármacos, etc. Es un problema de gran repercusión en el sistema sanitario. Se prolonga la estancia hospitalaria, con el correspondiente gasto sanitario que esto conlleva; puede originarse un aumento de las resistencias a los antimicrobianos; mayor gasto para el paciente y su familia; e incapacidad a largo plazo, incluso el fallecimiento de la persona. (4, 8, 9, 10) Existen medidas destinadas a prevenir y evitar la infección nosocomial. El lavado de manos es una medida simple, barata y eficaz, pero se requiere de la responsabilización de los profesionales sanitarios, así como de los pacientes y sus familiares. A través de las manos se pueden transmitir agentes patógenos, ya sea por contacto directo de una persona a otra, como indirecto, es decir, a través de objetos contaminados previamente que después pasan al paciente. (9) La higiene de manos puede ser de dos tipos: a) Lavado de manos Las manos se lavarán con agua y jabón cuando éstas estén visiblemente sucias o manchadas con sangre u otros fluidos corporales, después de ir al aseo y/o al atender a pacientes con microorganismos formadores de esporas, como es el Clostridium Difficile. 5 La duración de un correcto lavado de manos es de 40-60 segundos. (2, 6, 11) b) La desinfección de manos Se realiza con una preparación de base de alcohol. Las indicaciones para su uso son: - Antes y después de tocar al paciente. - Al cambiar de una zona corporal a otra del mismo paciente. - Antes de manejar un dispositivo invasivo para atender a un paciente, ya sea con o sin guantes. - Después de la manipulación de objetos o superficies inanimadas (incluyendo equipos médicos) cerca del paciente. - Después del contacto con mucosas, piel lesionada, fluidos corporales o gasas para la cura de heridas. - Después de quitarse los guantes, esterilizados o no. (2, 6, 7, 11) PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN Estudios sobre la dinámica de las poblaciones bacterianas en el medio hospitalario nos lleva a la conclusión que el principal origen de los microorganismos en los pacientes está, en muchos de los casos, en el personal sanitario, de ahí la importancia del correcto cumplimiento de las medidas estándar y las de aislamiento cuando esté indicado. Precauciones Estándar o Universales Son aquellas medidas que se deben tomar al atender a cualquier paciente, sea cual sea su diagnóstico o presunta infección. 6 Para ello, todos los profesionales que atiendan directamente a un paciente deberán seguir las siguientes recomendaciones: - La correcta higiene de manos. - El uso de guantes, en:  procedimientos en los que vaya a entrar en contacto con sangre y/o fluidos orgánicos o con procedimientos invasivos.  el manejo de dispositivos cortantes y /o punzantes o que estén contaminados.  técnicas estériles. - El uso de bata cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre y/o fluidos orgánicos. También durante el cuidado de los pacientes infectado o colonizados para evitar la transmisión de los gérmenes a otros pacientes. - El uso de mascarilla y protección ocular en caso de riesgo de salpicaduras de sangre y/o fluidos orgánicos, en técnicas que generen aerosoles y para evitar la transmisión de gotas de la boca y la nariz del profesional al ambiente del paciente. El orden de retirada es el siguiente: 1º Guantes 2º Gafas 3º Bata 4º Mascarilla Las Precauciones Basadas en la Transmisión También se las conoce como Medidas de Aislamiento, son aquellas que se deben de tomar al no ser suficientes las precauciones estándar por determinadas características de la enfermedad infecciosa (microorganismos resistentes, muy contagiosa, etc.) Son tres tipos: 1) Precauciones de Transmisión Aérea 7 Diseñadas para la transmisión de aquellas enfermedades que se propagan por el aire en partículas menores de 5 micras de diámetro y que, por su tamaño permanecen más tiempo suspendidas en el aire. - El paciente estará en habitación individual manteniendo las puertas cerradas. - Los profesionales sanitarios entrarán con mascarilla tipo respirador de partículas (RP), si es posible, FFP2. - Las visitas estarán restringidas, y deberán usar mascarilla tipo respirador de partículas (RP) y una correcta higiene de manos. - Si el paciente tiene que salir de la habitación lo hará con mascarilla quirúrgica. - Manejar con cuidado la ropa del paciente. 2) Precauciones de Transmisión por Gotas Diseñadas para evitar la transmisión de aquellas enfermedades que se propagan por el aire en partículas mayores de 5 micras de diámetro. - El paciente estará en habitación individual o compartida en caso de no ser posible una habitación individual cuando la infección/ colonización sea causada por el mismo germen. - Los profesionales entrarán en la habitación del paciente con mascarilla quirúrgica. - Las visitas estarán restringidas, y deberán usar mascarilla quirúrgica. - Cuando el paciente tenga que salir de la habitación, lo hará con mascarilla quirúrgica. - Manejar con cuidado la ropa del paciente. 3) Precauciones de Contacto Diseñadas para evitar la transmisión por contacto directo o indirecto de los microorganismos. - El paciente estará en habitación individual o compartida en caso de no ser posible una habitación individual cuando la infección/ colonización sea causada por el mismo germen. 14 METODOLOGÍA Diseño Nuestro estudio ha consistido en una revisión descriptiva en la que se trata de hacer una puesta al día sobre el aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes en los pacientes hospitalizados mayores de 65 años. Pregunta de investigación ¿Los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con medidas de aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes son más susceptibles de presentar efectos adversos respecto a los pacientes mayores de 65 años sin este tipo de aislamiento? (30) Búsqueda bibliográfica en bases de datos Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCIELO, ELSEVIER, SAGE JOURNALS, SPRINGER LINK, MEDES y DIALNET. Se han utilizado buscadores como Google Académico, revistas de medicina, enfermería y sociología, además de libros publicados sobre la materia. Las estrategias de búsqueda según la base de datos utilizada han sido: - SCIELO: Gérmenes multirresistentes AND Vigilancia/ Soledad AND Tristeza. - PUBMED: Contact precaution OR Multi-resistant germ/ The infection control measures AND Hospitalized patient. - ELSEVIER: Vigilancia de la infección nosocomial AND Hospitalización/ Vigilancia epidemiología AND infecciones nosocomiales/ Calidad asistencial AND Aislamiento hospitalario/ Diseases infectious AND Isolation/ Prevention and control in the heathcare institutions. - MEDES: Cumplimiento de las precauciones AND Aislamiento. 15 - SPRINGER LINK: The effect of hospital isolation precautions/ Adverse effects of isolation. - SAGE JOURNALS: The stigmatisation of source isolation. - DIALNET: Infecciones/colonizaciones por gérmenes multirresistentes. Criterios de inclusión Los criterios de inclusión son, artículos que traten sobre la infección nosocomial; gérmenes multirresistentes; precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión y el cumplimiento de estas medidas en el medio hospitalario; vigilancia epidemiológica y función de la enfermera en los servicios de Medicina Preventiva en los centros hospitalarios; y por último, los efectos adversos que puede provocar el aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes en el paciente mayor hospitalizado. Son artículos en español e inglés, dentro de un período de tiempo comprendido entre 2013 y 2020 y con disponibilidad del texto completo. Criterios de exclusión Los criterios de exclusión son, aquellos artículos que no traten sobre el medio hospitalario y sean artículos pediátricos. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios utilizados Se ha utilizado la escala Mincir (Anexo 4) para la medida de la calidad metodológica de los estudios incluidos en este trabajo. 16 Estudio Dominio 1 (Diseño del estudio) Dominio 2 (Población estudiada por factor de justificación) x 2 Dominio 3 (Metodología empleada) Total Ítem 1. Objetivo Ítem 2. Diseño Ítem 3. Criterios de selección de la muestra Ítem 4. Tamaño de la muestra Estudio de observacional descriptivo prospectivo de González O, Rodríguez S. (3) 4 6 3 3 2 3 21 Estudio de cohorte prospectivo de Tamayo M, Quiceno L M. (13) 4 6 3 3 2 3 21 Estudio descriptivo de corte transversal de Tran K, Bell C, Stall N, Tomlinson G, McGeer A, Morris A, et al. (24) 3 1 3 3 2 3 15 17 Estudio de corte retrospectivo de Jürschik P, Botigué T, Nuin C, Lavedán A. (25) 3 6 3 3 2 3 20 Estudio epidemiológico transversal de Guilley B, Bourigault C, Guille des Buttes A C, Birgand G, Lepelletier D. (28) 3 12 3 3 3 3 27 Estudio de caso descriptivo de Dhar S, Marchaim D, Tansek R, Chopra T, Yousuf A, Bhargava A, et al. (30) 1 1 1 3 2 1 9 Estudio observacional prospectivo de cohorte de Frómeta I, Estévez G C, Barcenas Y, García Y. (14) 4 6 3 3 2 3 21 Estudio de cohorte prospectivo de Kaba A, Baumann A, Kolotylo C, AkhtarDanesh N. (26) 4 6 3 3 2 3 21 18 Otros artículos y documentos utilizados para este trabajo son estudios cualitativos. Estudios donde la información obtenida procede de las opiniones, experiencias y percepciones de los encuestados; representan consideraciones subjetivas. Los investigadores son conscientes de que pueden introducirse sesgos en el proceso de producción de datos, de recogida y de análisis. 19 Proceso de selección Diagrama de flujo según el modelo PRISMA: Artículos potencialmente relevantes identificados en las bases de datos (n= 158 ) Documentos identificados por otras fuentes (libros, protocolos, etc.) (n= 10) Artículos después de eliminar los duplicados (n= 135) 23 artículos excluidos por duplicación Artículos potencialmente relevantes según el título (n= 71) 64 artículos excluidos tras la revisión del título Artículos potencialmente relevantes según el resumen (n= 24) 47 artículos excluidos tras la revisión del resumen Documentos potencialmente relevantes tras la lectura del texto completo (n= 21) 3 artículos excluidos tras la revisión del texto completo 20 Análisis de la información En función de los objetivos de los estudios utilizados: - Categoría 1: efectos adversos en los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con medidas de aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes. - Categoría 2: cumplimiento de las medidas de aislamiento preventivo por el paciente, la familia y el personal sanitario. - Categoría 3: tipo de precauciones que existen para evitar la propagación de los gérmenes multirresistentes en el medio hospitalario. - Categoría 4: seguimiento y control de los gérmenes multirresistentes y funciones de la enfermera en los Servicios de Medicina Preventiva de los centros hospitalarios, concretamente en la comunidad de Aragón. RESULTADOS Los artículos encontrados y posteriormente utilizados para este trabajo tratan sobre la infección nosocomial, y especialmente sobre la infección/ colonización producida por gérmenes multirresistentes. Algunos de estos estudios muestran los efectos adversos que este tipo aislamiento puede tener en las personas mayores hospitalizadas. Otros estudios muestran la falta de cumplimiento de las precauciones estándar y en las basadas en la transmisión por el paciente, la familia y los profesionales que los atienden. También queda definida la función de vigilancia y control de las infecciones por los Servicios de Medina Preventiva, concretamente, en los hospitales de la comunidad de Aragón. 21 TÍTULO AUTOR TIPO DE ESTUDIO OBJETIVOS Y RESULTADOS Plan Nacional Resistencia Antibióticos. 2017 (2) Publicación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario. Plan Nacional. El objetivo de este documento es contribuir a minimizar la propagación de las resistencias a antibióticos a través de la aplicación de medidas de prevención y control de la transmisión de microorganismos. Organizational culture and its implications for infection prevention and control in healthcare institutions. 2014 (32) De Bono. S, Heling. G y Borg. M.A Revisión sistemática. El objetivo de este estudio es conocer si la cultura organizacional puede afectar en la prevención y control de la infección en el medio hospitalario. Como resultado de este estudio se puede afirmar que el cambio de la cultura organizacional puede ser un objetivo prometedor aunque desafiante para la mejora de las intervenciones de prevención y control de la infección en el medio hospitalario. Servicio de Medicina Preventiva (19) Servicio Aragonés de Salud. Publicación en Página Web. El objetivo del estudio es conocer quiénes son los profesionales que trabajan en el Servicio de Medicina Preventiva y lo que hacen. 22 Como resultado de este trabajo, en el servicio de Medicina Preventiva se desarrollan actividades de higiene y saneamiento, epidemiología, actividades sobre la comunidad, Área de calidad asistencial y apoyo a la gestión, docencia e investigación y participación institucional. Protocolo de vigilancia, Prevención y control de Microorgan-ismos Multirresistentes o de especial vigilancia epidemiológica en el entorno hospitalario (1) Servicio Extremeño de Salud. Protocolo (Informe técnico) Los objetivos del estudio son los siguientes: 1º. Identificar precozmente pacientes colonizados o infectados por microorganismos. 2º. Aplicar estrategias y prácticas para prevenir la transmisión de estos microorganismos en el entorno hospitalario. 3º. Realizar el seguimiento epidemiológico de cada uno de los pacientes identificados para conocer la incidencia en nuestro medio y la implantación de un sistema de registro individual de estos pacientes que lo facilite. 4º. Detectar e investigar precozmente brotes epidémicos y establecer las actuaciones necesarias para su resolución. 5º. Establecer y normalizar las medidas de Control para controlar, vigilar y reducir las tasas de infección/colonización por estos microorganismos. 6º. Implicar, concienciar y sensibilizar al personal sanitario. Contact Precautions More Is Not Necessarily Dhar, et al. Se trata de un estudio El objetivo de estudio es conocer si se cumplen las medidas de precaución de aislamiento de contacto. 23 Better. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014 (31) prospectivo de cohorte. Según los resultados obtenidos en este estudio, la tasa de cumplimiento de las precauciones generales de contacto fue significativamente menor en la UCI que el resto de unidades (22,2% vs 34,1%), así como tasas más bajas de higiene de manos antes de ponerse los guantes (26.7% vs 45.7%). El cumplimiento de todos los componentes fue del 28,9%. A medida que la carga de aislamiento aumentó se observó una disminución en el cumplimiento de la higiene de manos y del resto de medidas. Un 40% de los pacientes con precauciones de contacto representa un punto de inflexión para el incumplimiento de las medidas de precaución de aislamiento de contacto. La Soledad en España. 2015 (23) Díez. J y Morenos. M. Este estudio de investigación basada en entrevistas en profundidad y análisis cuantitativo. El objetivo del estudio es evaluar el fenómeno de la soledad, conocer los principales factores asociados, analizar las consecuencias que derivan de la misma, así como los instrumentos necesarios que permitan mitigar o combatir los sentimientos de soledad y aislamiento en la población española. Como resultado, cuanto mayor es la frecuencia de relaciones menor es la soledad del entrevistado. Los más propensos a sentir la soledad son los “solos obligados”, se ha investigado cuales son los principales factores que explican su soledad, y éstos parecen ser el sexo, el estado civil y la situación laboral del entrevistado. El grupo social más propenso a padecer soledad son los mayores, seguido de las personas sin hogar, las personas en situación de pobreza y los parados. Estos mismos 30 Cantabria (20132016). 2018 (3) Pacientes que llevan menos de 1 año, y los que llevan más de 1 año en la base de datos (DIAS) desde la fecha de su detección. De los que llevan menos de 1 año, hemos detectado 1.164 pacientes de los cuales se han podido negatividad 372; lo que representa el 31,95%. En los de más de 1 año existían 2.282 pacientes, de los que se han podido negatividad 711; lo que refleja el 31,15%. En el grupo de pacientes con GMA menos de 1 año y que no estaban negatividades, han fallecido 160 (13, 74%).En el otro grupo de pacientes con GMA más de 1 año y que no estaban negativizados, ha fallecido 323 (14,15%). De todos los pacientes contenidos en los dos grupos, han fallecido sin estar negatividades 473 lo que resulta el 13,72% del total. Cabe destacar que los pacientes fallecidos, tenían pluripatologías concomitantes que favorecían la morbimortalidad, y que el hecho de estar infectados y/o colonizados empeoraban el pronóstico clínico; aunque el fallecimiento no ha sido debido a la causa única de ser portador de un GMA. La estancia media de los pacientes ingresados portadores de GMA es de 5 días más larga, frente a los que ingresan y no están infectados y/o colonizados por estos gérmenes multirresistentes. La vigilancia de la salud pública como instrumento para el control de Noguer, I. Revisión bibliográfica. El objetivo del estudio es elaborar informes y recomendaciones específicas que vayan a parar a la autoridad sanitaria. 31 enfermedades y factores de riesgo y sus aplicaciones a la salud laboral. 2016 (16) Vigilancia en salud pública: una necesidad inaplazable. 2016 (17) Noguer, I, et al. Revisión bibliográfica. El objetivo es valorar nuestra trayectoria histórica, así como sus debilidades y fortalezas para poner en marcha un proyecto de vigilancia en salud pública en España. Perception of patients and healthcare workers (HCWS) of contact precautions (CP) for multidrug resistant organisms (MDRO). 2016 (29) Okafor, I. Se trata de un estudio cualitativo donde los datos se recopilaron mediante encuestas anónimas autoadministradas. El objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de la atención en los pacientes que están bajo aislamiento, así como la percepción de los sanitarios sobre las medidas de este tipo de aislamiento. Los resultados del estudio: 200 pacientes y 100 sanitarios fueron entrevistados para este estudio. Las entrevistas realizadas no mostraron diferencias significativas en la calidad de la atención de los pacientes bajo precauciones de contacto en comparación con los pacientes sin estas medidas. La tasa promedio de cumplimiento de los equipos de protección personal por parte del personal sanitario fue del 40-70%. Se evaluó la percepción de los trabajadores sanitarios sobre las precauciones de contacto y mostró que el equipo de 32 protección personal no inhibe ni limita la calidad de la atención que brindan a los pacientes con este tipo de aislamiento, aunque la mayoría se sienten más cómodos atendiendo a los pacientes con solo la realización de higiene de manos. La Soledad de las Personas Mayores. Conceptualización, valoración e intervención. 2018 (22) Pinazo, S. Bellegarde. M.D Revisión bibliográfica. El objetivo del estudio es conocer cómo afecta la soledad a las personas mayores. Uno de los principales problemas de la sociedad actual que afecta a casi dos millones de personas mayores de 65 años en nuestro país: la soledad. Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas de vigilancia. 2013(8) Pujola, M y Limó, E. Revisión bibliográfica. - Infecciones/ colonizaciones por Gérmenes Rodríguez, E y Díaz, B. Revisión bibliográfica. El objetivo del estudio es conocer cómo afecta al paciente la infección/ colonización por Gérmenes Multirresistentes. 33 Multirresistentes. 2014 (4) Los resultados obtenidos: una infección/colonización producida por gérmenes multirresistentes se asocia a una mayor morbilidad, mortalidad y mayores costes en el tratamiento. Es muy importante informar al paciente adecuadamente y tener en cuenta que la infección/colonización por GMR no debe impedir la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas necesarias. ¡Stop Infecciones Hospitalarias! 2017 (7) Salcedo, I. Romero, M, J. Ruiz, R y Hugo, A. Publicación. Libro El objetivo de este trabajo es conocer las diferentes enfermedades infecciosas relacionadas con la asistencia sanitaria, los gérmenes que las provocan, las dinámicas que las producen y saber las actuaciones que se deben seguir para evitar su propagación. Infección nosocomial en centros sanitarios de cuidados prolongados. 2014 (10) Serrano, M., Barcenilla, F., y Limón, E. Revisión bibliográfica. El objetivo del estudio es conocer la susceptibilidad de los pacientes ingresados en Centros Sanitarios de Cuidados Prolongados (CSCP) a sufrir una infección nosocomial o colonización por microorganismos multirresistentes. Los pacientes tratados en estos centros, por sus especiales características, tienen un alto riesgo de sufrir una infección nosocomial o de colonizarse por microorganismos multirresistentes. Importancia de la higiene de manos en el ámbito Simón. A, Simón. L, Naranjo. G, Búsqueda bibliográfica sistemática. El objetivo de este estudio es presentar recomendaciones acerca de la higiene de manos (HM), además de dar a conocer los procedimientos de HM como pieza clave para la prevención y control de la infección nosocomial (IN). 34 sanitario. 2016 (11) Gil. R, Solano. J, Jiménez. ML Como resultado, la realización de una práctica tan básica como la HM es baja en muchas instituciones sanitarias, por lo que deberíamos llevar a cabo líneas de trabajo para incrementar las tasas de adherencia. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. 2014 (6) Tacconelli, E. Revisión sistemática. El objetivo del estudio es establecer unas recomendaciones basadas en la evidencia tras una revisión sistemática de estudios publicados sobre prevención y control de infecciones destinadas a reducir la transmisión de gérmenes multirresistentes. El aislamiento hospitalario: ¿factor predisponente para la presentación de problemas de Tamayo, M., y Quiceno, L. M. Estudio cohorte prospectivo. El objetivo del estudio es determinar la asociación entre eventos adversos e incidentes y aislamiento hospitalario, en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación. Los resultados obtenidos son: hay mayor frecuencia de eventos adversos, incidentes y problemas de calidad en pacientes aislados, pero sin relevancia estadística. Y se 35 calidad en la atención? Hospital isolation: ¿Predisposing factor affecting the quality healthcare? 2016 (13) evidenció mayor frecuencia de registro incompleto de signos vitales en pacientes aislados. The Effect of Hospital Isolation Precautions on Patient Outcomes and Cost of Care: A Multi-Site, Retrospective, Propensity ScoreMatched Cohort Study. 2017 (24) Tran, K., Bell, C., Stall, N. et al. Estudio de cohorte y retrospectivo. El objetivo de este estudio es examinar el efecto de las precauciones de aislamiento en los resultados relacionados con el hospital y el costo de la atención. Los resultados obtenidos muestran que los pacientes aislados por enfermedades respiratorias y SARM permanecieron en el hospital más tiempo de lo esperado y los costes fueron más altos que los pacientes que no tenían medidas de aislamiento. Carga mundial de infecciones asociadas a la Página Web. Publicación gubernamental. El objetivo del estudio es definir lo que son las infecciones asociadas a la atención sanitaria y sus principales soluciones y medidas de mejora. 36 atención sanitaria. OMS. 2013 (9) 37 DISCUSIÓN Los pacientes hospitalizados con aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes son más susceptibles de presentar efectos adversos. Esto queda demostrado en varios estudios: El estudio realizado por Tamayo, et al. (13) en pacientes con aislamiento preventivo y bajo precauciones de contacto, detectaron que los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes aislados (26,8%) que en los no aislados (25,4%), al igual que los incidentes (2,24 vs 1,49%) y los problemas de calidad (34,3 vs 28,7%). En los pacientes aislados, el número de días con registro incompleto de las constantes vitales fue mayor (17,5%) que en los no aislados (12,1%). No hubo diferencias significativas entre los grupos por una inadecuada evaluación médica (52,7 vs 50,9%). En el estudio no se valoró los días reales que estuvo el paciente en el hospital, sino el total de días de estancia que estuvo en el estudio. El no haber seguido al 100% de los pacientes hasta su alta hospitalaria se considera como una debilidad del estudio, ya que se conoce, que, a mayor estancia, mayor riesgo de que surjan efectos adversos durante la hospitalización. También queda recogido en el estudio de Jürschik, P, et al. (25), el alto porcentaje (52, 3%) de pacientes hospitalizados con un estado de ánimo negativo caracterizado por soledad y tristeza. En este estudio no aparecen limitaciones. Según los resultados obtenidos en el estudio de Guilley, B, et al. (28), los pacientes con aislamiento fueron significativamente menos satisfechos que los que no tenían medidas de aislamiento en cuanto a la asistencia recibida por los profesionales sanitarios, obteniéndose los siguientes resultados: disponibilidad y relaciones (17% vs 5%, p = 0.05 y 10% vs 0%, p = 0.02, respectivamente). El 67% de los pacientes con precauciones de aislamiento no estaban satisfechos con la calidad de la información sobre las medidas de control del estado infeccioso. La puntuación media [rango] de ansiedad fue significativamente mayor en pacientes con precauciones de aislamiento (52 [20–56] frente a 31 [23–73], p <0,001). 38 Las precauciones de aislamiento pueden tener efectos psicológicos negativos, que conducen a la ansiedad, y pueden comprometer la satisfacción del paciente de acuerdo con la disponibilidad y la relación con el personal sanitario. En el estudio de Tran, K, et al. (24), los resultados obtenidos muestran que los pacientes aislados por enfermedades respiratorias y SARM (aislamiento de contacto) permanecieron en el hospital más tiempo de lo esperado y los costes fueron más altos que en los pacientes que no tenían medidas de aislamiento. La muestra del estudio es obtenida en diferentes hospitales, lo que puede ser una limitación al poder afectarse la generalización de los resultados. En otro estudio, realizado por Okafor. I (29), las entrevistas realizadas no mostraron diferencias significativas en la calidad de la atención de los pacientes bajo precauciones de contacto en comparación con los pacientes sin estas medidas. La tasa promedio de cumplimiento de los equipos de protección personal por parte del personal sanitario fue del 40-70%. Existen limitaciones en este estudio. Las encuestas se autoadministraron y, por lo tanto, pueden aparecer sesgos de respuesta. Para evitar la propagación de los gérmenes multirresistentes en el medio hospitalario es necesario que el paciente, su familia y el personal sanitario cumplan con las medidas de aislamiento preventivo. El cumplimiento de estas medidas es muy deficitario como se demuestra en los siguientes estudios: En cuanto al cumplimiento de las medidas del aislamiento preventivo por los profesionales, el paciente y la familia y el conocimiento del motivo de este aislamiento preventivo, en el estudio llevado a cabo por González et al. (12), 2016 se obtuvo que el 84,9% de los pacientes y el 91, 4% de los familiares conocían el motivo del aislamiento. Por otro lado, en relación al material clínico para el uso individual en los pacientes con aislamiento preventivo por gérmenes multirresistentes, el termómetro faltaba en más del 80% de las ocasiones, y el fonendo en 1 de cada 2. Esto puede ser debido a que la toma de las constantes vitales no se ejecutaba de forma sistemática o que no había suficiente material para el suministro individualizado necesario en estos pacientes. 39 El uso de la bata por parte de los familiares estuvo alrededor del 95% y 2 de cada 10 no utilizaban los guantes. En cuanto a los profesionales, el 73% no se realizaron la higiene de manos antes de entrar a la habitación, siendo el 60,5% para la bata y los guantes a la salida de la habitación. La higiene de manos registrada fue del 26, 5% a la entrada y el 25 % a la salida. Esta medida es la más efectiva para disminuir la diseminación de los gérmenes multirresistentes en el medio hospitalario y en segundo lugar está el seguimiento y control en la aplicación de las medidas de aislamiento y la vigilancia epidemiológica. (3, 12) En el estudio de González et al. (12), no se controlaron los factores extrínsecos, lo que puede considerarse una limitación. Se observaron diferencias para todas las variables utilizadas en el estudio (excepto la evaluación de los pacientes y sus familiares) según la unidad o el área de gestión clínica. Por otro lado, la calificación de los pacientes, sus familiares y los profesionales que no fueron observados, no puede ser generalizada, ni descartar cierta infravaloración de la calidad total, al no haber sido incluido lo no observado en el análisis. El efecto Hawthorne también debe tenerse en cuenta, y este puede aparecer cuando los participantes se sienten observados. En un estudio de cohortes realizado por Dhar et al. (31), en 2014, llevado a cabo en 11 hospitales, el porcentaje de profesionales que cumplían todas las normas, no llegaba al 30% y más del 60% incumplía las medidas de higiene de manos, aunque el 80% usaba la bata de forma correcta. En este estudio, la tasa de cumplimiento de las precauciones generales de contacto fue significativamente menor en la UCI que el resto de unidades (22,2% vs 34,1%), así como tasas más bajas de higiene de manos antes de ponerse los guantes (26.7% vs 45.7%). Los hallazgos de este estudio no coinciden con estudios previos que han reflejado un mayor cumplimiento en la UCI en comparación con otras unidades de hospitalización. El resultado obtenido puede deberse al mayor número de aislamientos en la UCI (carga media de aislamiento 25% vs 11%), y otras posibles explicaciones son, la mayor carga de trabajo en este servicio y la percepción de que el uso de guantes evita la necesidad de lavarse las manos. Una carga de aislamiento del 40% puede representar un punto de inflexión, por encima del cual el cumplimiento de las precauciones de aislamiento se reduce significativamente. Las limitaciones del estudio de Dhar et al., incluye pocas observaciones realizadas a trabajadores sanitarios que no fueran enfermeras o médicos. La documentación de la hora 46 https://www.aragon.es/documents/20127/3825543/COMPESEPyCI_IRAS_AR AGONv1_0.pdf/39bdffd3-ca57-6080-dc4d-ae49605b9930?t=1569566362782 2019 19. Servicio Aragonés de Salud. Sector Zaragoza II. Servicio de Medicina Preventiva [Internet] s. f [Citado 12 febrero 2020]. Disponible en: http://sectorzaragozados.salud.aragon.es/paginas-libres/portal-sector/serviciosclinicos/servicios-centrales/18a66_servicio-de-medicina-preventiva.htmlv 20. Gobierno de Aragón. Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y otros procesos [Internet] s. f [Citado 12 febrero 2020]. 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Competencias de la enfermera de prevención y control de infecciones estrategia IRASPROA. Aragón 1. Introducción La resolución de 13 de abril de 2018 de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y de la Dirección General de Salud pública del Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón por la que se aprueba el Programa Integral de Vigilancia y Control de Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria y Optimización de uso de antibióticos en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Aragón, indica que los principios de ambos programas son prácticamente idénticos, ambos se benefician de la participación coordinada de los profesionales sanitarios de las especialidades con mayor relación con las infecciones, tanto de medicina como de enfermería. Otras comunidades más avanzadas en estos programas como PIRASOA (Programa Integral de Prevención y Control de Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria y uso Apropiado de los Antimicrobianos) afirma que el trabajo en equipos multidisciplinares, con inclusión de profesionales de las especialidades más implicadas en ambos problemas, y el apoyo institucional, han sido las claves del éxito, destacando el papel de las enfermeras en el control de las infecciones. La Norma UNE 179006: 2013 “Sistema para la vigilancia, prevención y control de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en los hospitales”, designa como responsable del sistema a un especialista de Medicina Preventiva y Salud Pública (MPySP) y en los hospitales de Aragón, las enfermeras que desempeñan la vigilancia, prevención y control de la infecciones están adscritas a estos Servicios de MPySP, pero la asignación de estas enfermeras está infraestimada, presenta alta rotación y no tienen formación específica. El programa VINCat (Programa de vigilancia de las infecciones nosocomiales de los hospitales de Cataluña, 2015), informa que se dispone de una gran cantidad de información relativa a las competencias de los Equipos de Control de Infecciones, especialmente de los profesionales de enfermería. 50 Prestigiosas organizaciones oficiales, como el Centers for Disease Control and Prevention, CDC; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, APIC; Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA, y el European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC, han recogido esta información y la han publicado, a menudo de forma exhaustiva, en documentos y manuales. En 2013 se constituyó un grupo nacional de enfermeras para desarrollar las competencias de las Enfermeras de Prevención y Control de Infecciones (EPyCI), el boletín oficial del estado de 20 de enero de 2018, publica la Resolución Nº 20/2017 por la que se ordenan determinados aspectos del ejercicio profesional enfermero en el ámbito de la prevención y control de infecciones emitida por el Consejo General de los Colegios Oficiales de Enfermería de España. 2. Análisis de la Situación El grupo asesor técnico de la estrategia IRAS-PROA, realiza un análisis DAFO, identificando aspectos a mejorar de la enfermera que presta su trabajo en los SMPySP debido a: - Dotación insuficiente. - Excesiva rotación de profesionales. - Dudas sobre la capacitación para el desempeño de las funciones por ausencia de formación específica previa en las competencias necesarias para el puesto. 3. Objetivos Los objetivos que se pretenden conseguir son: - Conocer las competencias de las enfermeras de prevención y control de infecciones (EPyCI). - Mejorar los conocimientos de las actividades que realizan las EPyCI en el desarrollo de su labor profesional - Establecer un plan de formación, según el contenido curricular mínimo de la EPyCI y el desarrollo de su labor profesional. 51 - Solicitar el perfil competencial dela EPyCI al SALUD y la asignación al puesto de trabajo según dicho perfil. - Adecuar la dotación de EPyCI de los Hospitales de la CCAA, según indican las recomendaciones actuales, para asegurar la implantación de la estrategia IRAS en el hospital.6. - Mejorar la prestación de servicios de las EPyCI 4. Normativa Norma UNE 179006: 2013. Sistema para la vigilancia, prevención y control de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en los hospitales. Resolución del Consejo General de los Colegios Oficiales de Enfermería de España, Nº 20/2017 por la que se ordenan determinados aspectos del ejercicio profesional enfermero en el ámbito de la prevención y control de infecciones. 5. Desarrollo 5.1 Conocer las competencias de las EPyCI. La resolución Nº20/2017 del Consejo de Enfermería, por la que se ordenan determinados aspectos del ejercicio profesional enfermero en el ámbito de la prevención y control de infecciones, indica respecto a la EPyCI en su Artículo 1:“la enfermera experta en sistemas de vigilancia, prevención y control de infecciones, realiza funciones específicas dirigidas hacia el fomento dela higiene hospitalaria y la indicación de medidas para la prevención de enfermedades transmisibles y mejora de los entornos sanitarios para minimizar el impacto de la multirresistencia. Es la responsable de la instauración, seguimiento y evaluación de los programas de control de la infección, higiene hospitalaria, bioseguridad ambiental de centros sanitarios y asistenciales. Lidera el diseño, difusión, implantación y gestión de los programas destinados a fomentarla seguridad del paciente para garantizar la calidad y gestión de la asistencia sanitaria de forma 52 individual o como parte de un grupo interdisciplinario. Esta enfermera es un profesional referente en la Comisión de Infecciones delos centros sanitarios. Como tal, la enfermera experta en la prevención y control de infecciones es garante de la seguridad del paciente y tiene una visión integradora de la asistencia y de los cuidados, con una visión y actuación estratégica que no solo contribuye a la seguridad del individuo, sino a la sociedad en general. Desempeña un papel crucial en la calidad de la asistencia y en la prevención de riesgos. Tiene también un papel relevante en la gestión de la información, la formación y el asesoramiento social, así como los recursos humanos y materiales en situaciones de alerta sanitaria y/ o situación epidémica “. En dicho documento se desarrollan las competencias y se identifican las actividades de las que las EPyCI son responsables: - Competencias en el ámbito asistencial - Competencias en el ámbito administrativo/gestión - Competencias en el ámbito docente - Competencias en el ámbito investigador - Colaboración en equipos interdisciplinares Se puede consultar en:http://www.consejogeneralenfermeria.org/index.php/serviciosjuridicos/legislacion/send/8-normativa-colegial/690-resolucion-n-20-2017-de14-de-diciembre-de-2017 5.2 Mejorar los conocimientos de las actividades que realizan las EPyCI en el desarrollo de su labor profesional. Si tenemos en cuenta la práctica diaria, en España, se constituyó en 2013 un grupo de enfermeras para desarrollar las competencias de las EPyCI. Dicho grupo está formado por profesionales de enfermería expertos, por su vinculación profesional y experiencia demostrada en el ámbito del control de la infección a lo largo de los años. Este grupo está integrado por profesionales del ámbito hospitalario de distintas Comunidades Autónomas, y en el que está representada la Comunidad Autónoma de Aragón. Se acordaron por consenso las competencias de las EPyCI, quedando reflejadas en el documento técnico “Competencias de la enfermera 53 de prevención y control de infecciones (EPyCI)”, este documento está avalado por las Asociaciones científicas AMEP. (Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva) y ACICI (Associació Catalana d Infermeres de Control d Infecció). El desarrollo más detallado de las competencias con sus actividades está disponible en:http://www.amepreventiva.es/docamep/competencias_enfermera_EPyCI.pdf 5.3 Establecer un plan de formación, según en contenido curricular mínimo de la EPyCI y el desarrollo de su labor profesional. De acuerdo con la resolución Nº 20/2017por la que se ordenan determinados aspectos del ejercicio profesional enfermero en el ámbito de la prevención y control de infecciones, y tal como indica en su Artículo 4º: Definición del contenido curricular mínimo de la EPyCI. Para la formación de los enfermeros y enfermeras expertos en la prevención y control de las infecciones se identificarán los conocimientos, habilidades y actitudes que deben ser incluidos en los programas de formación, los cuales comprenderán al menos: 1. Epidemiología: conceptos básicos de epidemiología y bioestadística aplicada al control de las infecciones. 2. Sistemas de vigilancia de la infección asociada a la atención sanitaria. 3. Conocimiento y control de las principales infecciones: - Control de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria: conceptos y organización. - Control de infecciones en unidades de hospitalización convencionales y unidades especiales (UCIs pediátricas y neonatales, Onco-Hematología, Unidades de Diálisis). 4. Enfermedades infecto contagiosas. 5. Microbiología y uso de antibióticos. 6. Medidas de prevención y control: - Higiene de manos. 54 - Bioseguridad ambiental. - Higiene hospitalaria. - Precauciones especiales: aislamientos. - Protocolos, guías, recomendaciones y normativa para prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. - Inmunizaciones a pacientes inmunodeprimidos o grupos de riesgo. 7. Seguridad del paciente efectos adversos. 8. Metodología y principios de la investigación. 9. Liderazgo y gestión sanitaria y de cuidados. 10. Metodología docente. 11. Aspectos éticos y legales. 5.4 Solicitud del perfil competencial de la EPyCI al SALUD y la asignación al puesto de trabajo según dicho perfil. El análisis DAFO identifica como una debilidad para las enfermeras que desempeñan su trabajo en los Servicios de MPySP, “Dudas sobre la capacitación para el desempeño de las funciones por ausencia de formación específica previa en las competencias necesarias para el puesto”. Es necesario solicitar el perfil competencial de las EPyCI al SALUD y que se asigne el puesto de trabajo en los Servicios de MPySP a enfermeras con dicho perfil. 5.5 Adecuar la dotación de EPyCI de los Hospitales de la CCAA, según indican las recomendaciones actuales, para asegurar la implantación de la estrategia IRAS en el hospital y mejorar la prestación de los servicios de las EPyCI. Para conocer la adecuada dotación de EPYCI, disponemos de recomendaciones a este respecto. En los años 70, el Estudio SENIC (Study of the Effi cacy of Nosocomial Infection Control) indicó que los equipos de control de infecciones, deben contar con una enfermera a tiempo completo dedicada a las actividades de 55 control de la infección por cada 250 camas. Posteriormente el CDC comunicó que en el programa NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) los hospitales disponían de una media de una EPyCI por 115 pacientes ingresados. Más recientemente, un estudio dirigido a determinar las necesidades de EPyCI de los hospitales holandeses determinó una media de una EPyCI por cada 178 camas de hospital; sin embargo, propuso un nuevo parámetro basado en el número de ingresos, sería una EPyCI por cada 5.065 ingresos. El estándar más extendido en hospitales de agudos es 1 enfermera por cada 100-115 camas. La resolución de 13 de abril de 2018 de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y de la Dirección General de Salud pública del Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón por la que se aprueba el Programa Integral de Vigilancia y Control de Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria y Optimización de uso de antibióticos en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Aragón, indica que los equipos multidisciplinares de trabajo estarán coordinados por la Dirección Asistencial de cada centro hospitalario y de cada sector de Atención Primaria, en el marco de la Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica (CIPPA). Se constituirá una única Comisión a nivel de sector, que incluya profesionales de ambos niveles asistenciales. Será responsabilidad de las Direcciones dotar a los equipos de los recursos necesarios para el desarrollo de los objetivos del programa en cada centro. 6. Alcance A todas las EPyCI que desempeñan su trabajo de los hospitales de la comunidad autónoma de Aragón que participen en la estrategia IRAS-PROA. 7. Actividades Se propone formar un grupo operativo de trabajo de EPyCI, e inicialmente revisar y actualizar conjuntamente sus competencias, funciones-actividades. Las EPyCI, que no participen en el Grupo de trabajo de EPyCI Aragón recibirán la información a través de su supervisora y si no tienen personalmente mediante correo electrónico. 62