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Evolución de la Utilidad Diagnóstica en Demencias del Test del Reloj en Mujeres Mayores Institucionalizadas Evolution of the Diagnostic Usefulness in Dementias of Clock Drawing Test in Institutionalized Older Women Autora: Vanessa Sanz López Directora: Dra. Dña. María Jesús Cardoso Moreno Universidad de Zaragoza. Facultad de Ciencias de la Salud. 2020 II Agradecimientos Deseo agradecer a Julián Valero su amor incondicional y su motivación constante. Agradezco a mi directora de Trabajo Fin de Máster, la Doctora María Jesús Cardoso, su respeto, ética, personalidad, disponibilidad, dedicación y capacidad de guía. Gracias por brindarme su firme apoyo, por sus valiosas aportaciones y profesionalidad, incluso en los momentos más duros. A mis pequeñas, Amy, Ginger (R.I.P) y Piti, por su afecto y compañía desinteresada, todos y cada uno de los días. A mis padres por tener que acostumbrarse a mis horas de aislamiento mental que sé que les ha resultado arduo. A Milagros por su preocupación y apoyo en todo este proceso. Y por supuesto, a aquellos que ya no están aquí pero que estoy segura que les hubiese encantado disfrutar de este momento. III Resumen El aumento de la esperanza de vida sitúa el impacto mundial de la demencia en más de 50 millones de personas. La enfermedad genera deterioro cognitivo, pérdida de autonomía, y decremento de la calidad de vida en el paciente y en la familia. El diagnóstico tardío de la misma aumenta el gasto sanitario y social, por lo que la evaluación precoz resulta esencial. Factores como la edad y el género influyen notablemente, pero los estudios generalmente son mixtos asumiendo la igualdad básica. Esta investigación tiene como objetivo observar en un estudio longitudinal de 5 años en 157 mujeres mayores, la evolución en la detección de la demencia del Test del Reloj y su correlación con el Mini-Examen Cognoscitivo, los test de autonomía funcional y la edad. Los resultados muestran que el Test del Reloj resulta más idóneo en los primeros síntomas de demencia ya que predice más casos que el Mini-Examen Cognoscitivo en mujeres. Los cambios neuropatológicos producidos por el deterioro cognitivo en estados incipientes se relacionan con la pérdida de las actividades instrumentales de la vida diaria, y la demencia tardía con la pérdida de las actividades básicas de la vida diaria. La edad se asocia tanto al estado cognitivo como al funcional. IV Abstract Increased life expectancy places the global impact of dementia at more than 50 million people. The disease leads to cognitive decline, loss of autonomy, and decreased quality of life for the patient and family. Late diagnosis of the disease increases health and social costs, making early assessment essential. Factors such as age and gender play a significant role, but studies are generally mixed assuming basic equality. This research aims to observe in a 5-year longitudinal study of 157 older women, the evolution in the detection of dementia in the Clock Drawing Test and its correlation with the Mini-Cognitive Examination, the functional autonomy tests and age. The results indicate that the Clock Drawing Test is more suitable for the first symptoms of dementia as it predicts more cases than the Mini-Cognitive Examination in women. The neuropathological changes produced by cognitive deterioration in incipient states are related to the loss of instrumental activities of daily living, and late dementia to the loss of basic activities of daily living. Age is associated with both cognitive and functional status. V Índice 1 Introducción .................................................................................................................... 1 2 Justificación .................................................................................................................... 5 3 Objetivos ......................................................................................................................... 7 3.1 Principal ................................................................................................................... 7 3.2 Específicos ............................................................................................................... 7 4 Metodología .................................................................................................................... 8 4.1 Método ..................................................................................................................... 8 4.2 Muestra .................................................................................................................... 8 4.2.1 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................... 9 4.3 Instrumentos ............................................................................................................ 9 4.3.1 Test del Reloj ................................................................................................... 9 4.3.2 Mini-Examen Cognoscitivo ........................................................................... 11 4.3.3 Índice de Barthel ............................................................................................ 12 4.3.4 Escala de Lawton y Brody ............................................................................. 12 4.4 Procedimiento ........................................................................................................ 12 4.5 Variables del estudio ............................................................................................. 15 4.5.1 Datos demográficos y personales ................................................................... 15 4.5.2 Nivel de deterioro cognitivo de las usuarias .................................................. 15 4.5.3 Nivel de deterioro funcional de las usuarias .................................................. 16 VI 4.6 Análisis de datos .................................................................................................... 16 5 Resultados ..................................................................................................................... 18 5.1 Descripción breve de la muestra ............................................................................ 18 5.2 El diagnóstico de la enfermedad de demencia ....................................................... 18 5.3 Relación de la edad y deterioro cognitivo ............................................................. 21 5.4 Valoración de la funcionalidad en actividades básicas y deterioro cognitivo ....... 22 5.5 Edad y capacidad funcional en actividades básicas de la vida diaria .................... 24 5.6 Vinculación entre grado de autonomía funcional de Barthel, y Lawton y Brody . 25 5.7 Correlación entre deterioro cognitivo y actividades instrumentales ..................... 27 5.8 Asociación edad y descenso de actividades instrumentales .................................. 29 6 Discusión....................................................................................................................... 31 6.1 Puntos fuertes ........................................................................................................ 34 6.2 Puntos débiles ........................................................................................................ 35 7 Conclusiones ................................................................................................................. 36 7.1 Conflictos de intereses ........................................................................................... 39 8 Referencias .................................................................................................................... 40 9 Anexos .......................................................................................................................... 50 9.1 Informe favorable trabajos académicos ................................................................. 50 VII Índice de tablas Tabla 1. Porcentajes de los valores de prueba del Test del Reloj ...................................... 19 Tabla 2. Porcentajes de los valores de prueba MEC .......................................................... 19 Tabla 3. Porcentaje de diagnóstico de demencia Test del reloj/MEC ................................ 20 Tabla 4. Prueba de rangos con signo de Wilcoxon ............................................................ 21 Tabla 5. Coeficiente de correlación edad/Test del Reloj, y edad/Mini-Examen Cognoscitivo ............................................................................................................................ 22 Tabla 6. Coeficiente de correlación Índice de Barthel-Test del Reloj ................................ 23 Tabla 7. Coeficiente de correlación Índice de Barthel/Mini-Examen Cognoscitivo .......... 24 Tabla 8. Correlación edad-Índice de Barthel ..................................................................... 24 Tabla 9. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2016 ................................................ 25 Tabla 10. Correlación de Barthel, y Lawton y Brody año 2017 ......................................... 26 Tabla 11. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2018 .............................................. 26 Tabla 12. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2019 .............................................. 27 Tabla 13. Correlación 2016 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo . 28 Tabla 14. Correlación 2017 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo . 28 Tabla 15. Correlación 2018 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo . 29 Tabla 16. Correlación 2019 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo . 29 Tabla 17. Correlación edad-Lawton y Brody ..................................................................... 30 Índice de ilustraciones Ilustración 1. Distribución por rango de edad ................................................................... 18 VIII Acrónimos Actividades básicas de la vida diaria…………………………………………………ABVD Actividades instrumentales de la vida diaria………………………………………….AIVD American Ascociation of Retired Persons……………………………………………AARP American Psychiatryc Association……………………………………………………..APA Apolipoproteína E4………………………………………………………………….APOE4 Asociación Americana de Psiquiatría…………………………………………………..APA Clasificación Internacional de Enfermedades…………………………………………...CIE Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón…………………..CEICA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders……………………………….DSM Enfermedad del Coronavirus…………………………………………………….COVID-19 Fundación Española de Enfermedades Neurológicas…………………………………FEEN Instituto de Mayores y Servicios Sociales………………………………………..IMSERSO Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales…………………….DSM Mini-Examen Cognoscitivo……………………………………………………………MEC Organización Mundial de la Salud……………………………………………………..OMS Síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2……………………………SARS-CoV-2 Statistical Package for the Social Science……………………………………………..SSPS Valoración Geriátrica Integral…………………………………………………………..VGI 1 1 Introducción Se estima que 50 millones de personas en el mundo tienen demencia y la previsión en 2050 es que se alcancen los 152 millones de personas. La incidencia anual es de aproximadamente 10 millones de casos (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019). Cada tres segundos aparece un nuevo caso en el mundo (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2019). Martínez-Lage et al. (2018) expone que el aumento de la esperanza de vida conlleva un mayor número de casos de deterioro cognitivo o demencia. Además conforme la enfermedad evoluciona se produce deterioro cognitivo progresivo y pérdida paulatina de la autonomía. La enfermedad genera alto nivel de dependencia originando problemas médicos y sociales no sólo en quien la padece, sino también en los cuidadores. Estos últimos ven mermados por costes indirectos sus ingresos y aquellos sin representación en el mercado como por ejemplo, el tiempo. García-Ramos et al. (2016) afirman que el sufrimiento del paciente por su decremento en la calidad de vida es intangible. La Alzheimer´s Association (2014) enuncia que la edad es uno de los factores de riesgo de padecer demencias y de la Enfermedad de Alzheimer tardía. En la misma línea, Hebert et al. (2013) exponen que en Estados Unidos, el envejecimiento de la población que surgió del baby boom hará aumentar el número de personas que padezcan demencia de manera drástica en los próximos años. En España, el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO, 2009) declara que del 4,5% de octogenarios de la población total en 2007, se vaticina un incremento al 13,1% en 2060, datos que auguran un aumento en los casos de demencia por el aumento de la esperanza de vida. 8 4 Metodología 4.1 Método Se ha realizado un estudio de datos longitudinales medidos en puntos de tiempo que forman un perfil de respuesta de cada unidad, con el objetivo de conocer los cambios individuales y determinar si el cambio es significativo en la detección de demencia. Para estudiar este cambio en función del tiempo se han correlacionado las variables que puedan influir en el mismo y si puede explicarse la relación a los cambios observados. 4.2 Muestra En este estudio han participado 226 usuarias de las cuales se escogieron finalmente 157, descartando 69 que fallecieron durante el periodo de toma de datos entre 2014 y 2019; todas ellas ingresaron de forma voluntaria en una institución asistencial privada de personas mayores sita en la ciudad de Zaragoza (se anonimizan todos los datos ajustándonos a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales). Todas las participantes son mujeres con edades comprendidas entre los 70 y 106 años a fecha de 31 de diciembre de 2019, con al menos estudios primarios y que en el momento de admisión en la entidad no presentan dependencia ateniéndose a la definición según se recoge en el artículo 2 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. La organización AARP (2020) habla de las discrepancias de género en cuanto al deterioro cognitivo. Los antecedentes reproductivos de una mujer, la pérdida de estrógenos, el gen 9 APOE4, la depresión-ansiedad, y las influencias sociales y ambientales, juegan un papel importante en la salud de las mujeres. El deterioro cognitivo en distinto en hombres y mujeres, por lo que se contaminaría la muestra si ésta fuera mixta; por lo tanto se escoge la muestra en mujeres ya que el componente genético incide en las demencias. 4.2.1 Criterios de inclusión y exclusión Para la selección de las personas participantes en este estudio, se han empleado como criterios de inclusión: mujeres con una edad igual o superior a 60 años, institucionalizadas voluntariamente, válidas en el momento de la institucionalización, con un nivel de escolarización igual o mayor a estudios primarios, y de cualquier estado civil. Por otro lado se consideraron como criterios de exclusión aquellas mujeres que durante el periodo de estudio fallecieron y que fueron institucionalizadas en contra de su voluntad. También se excluyeron aquellas mujeres que eran analfabetas por su impedimento en la correcta realización de las pruebas que se utilizaron, y hombres. 4.3 Instrumentos 4.3.1 Test del Reloj La prueba del dibujo del reloj es uno de los 40 primeros instrumentos psicológicos más comunes y utilizados en la práctica neuropsicológica (Rabin et al., 2005). Tranel et al. (2008) exponen que la misma ha existido desde el inicio de la psicología clínica y se utilizó originalmente como un sondeo de falta de atención visuoespacial u omisión (negligencia) en 1956 por Battersby (Battersby et al., 1956). 10 En España, en la actualidad, el Banco de Instrumentos y metodologías en Salud Mental (2020) que depende del Ministerio de Ciencia e Innovación, propone en su ficha técnica del instrumento la versión adaptada del Test del dibujo del Reloj del Dr. Jesús Cacho Gutiérrez (Cacho et al., 1999). Cacho et al., adaptan la versión original de Goodglass & Kaplan (1972) para trastornos neurocognitivos en población anciana y con un tiempo de administración de menos de 10 minutos. Cacho et al. (1999) llevan a cabo dos fases experimentales: Test del Reloj “a la orden” y Test del Reloj “a la copia” en dos periodos y este orden. A cada persona se le proporciona una hoja en blanco, un lápiz y una goma de borrar. Seguidamente se le dan las instrucciones en la condición de “a la orden”: Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible (Cacho et al., 2019, p. 649). En la segunda condición “a la copia” se presenta un reloj impreso en el tercio superior de la hoja en un folio en posición vertical. Se pide al sujeto que copie el dibujo del reloj de la forma más exacta posible, con tranquilidad y que emplee la goma de borrar si se equivoca. Se aplica la misma escala de valoración cuantitativa tanto “a la orden” como “a la copia”. Cacho et al. (1999) aplican criterios de puntuación similares a Sunderland et al. (1989) y las normas de la escala de Rouleau et al. (1992) aunque con modificaciones. El rango de aplicación del Test del Reloj es una escala de 10 puntos con una puntuación máxima de 2 11 puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 por las manecillas. El punto de corte lo establecen en el 6, por su mayor eficacia en la condición del Test del Reloj a la Orden, que es la que se utiliza en este estudio. Por tanto y siguiendo este criterio, se considera el test positivo (enfermo) cuando el resultado es igual o menor a 6, y negativo (sano) si la puntuación es mayor a 6. 4.3.2 Mini-Examen Cognoscitivo El Mini Examen del Estado Mental (Folstein et al., 1975) es una prueba muy utilizada y estandarizada para detectar el estado cognitivo y la demencia. Esta prueba evalúa la orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción. La puntuación total es de 30 puntos. En España, Lobo y cols. (1979) realizan algunas variaciones con una versión de la puntuación original de 35 puntos y conocida con el nombre de Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), siendo esta prueba en su versión original como española la más utilizada tanto a nivel nacional como internacional (Contador et al., 2010). En las instrucciones generales se contabilizan los puntos correctos de cada uno de los 5 ítems del test, se invita a colaborar y no se corrige al paciente aunque se equivoque. En cuanto a la clasificación de deterioro cognitivo, el Mini-Examen Cognoscitivo en pacientes geriátricos (˃65 años), propone el punto de corte en ≤23 para clasificarlo como caso (enfermo), y ≥24 como no caso o sano (Lobo et al., 1999). 12 4.3.3 Índice de Barthel Cid-Ruzafa & Damián-Moreno (1997) realizan la traducción del Índice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965). En España en geriatría, es la escala de valoración funcional más utilizada y mide 10 actividades básicas de la vida diaria de forma independiente o dependiente: comer, vestirse, deposición, micción, ir al retrete, traslado sillón-cama, deambulación, y subir y bajar escaleras. No es una escala continua ya que el cambio de 5 puntos entre la zona de independencia no es equivalente a la zona de mayor dependencia. Las puntuaciones van de 0 (máxima dependencia) a 100 (independencia total) y se establece que las puntuaciones <90 indican dependencia para la realización de actividades básicas. 4.3.4 Escala de Lawton y Brody Lawton & Brody (1969) publican esta escala para población mayor para evaluar la autonomía física y las actividades instrumentales de la vida diaria. Su coeficiente de reproductividad es alto (0´94) inter e intraobservador. Sus 8 ítems miden la capacidad de usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a su medicación, y manejo de asuntos económicos. El rango total es 8 siendo esta puntuación la máxima independencia y la escala es sensible para detectar las primeras señales de deterioro en personas mayores. 4.4 Procedimiento En un primer momento, se indaga en los centros y residencias de la ciudad de Zaragoza con el fin de encontrar personas que cumplieran los criterios de inclusión del estudio. En dicha búsqueda, se contacta con la dirección de una residencia a través de un terapeuta ocupacional de otro centro afín. Se concierta una entrevista con las responsables (dirección y 13 coordinación) para explicarles el motivo del estudio y saber si existe la posibilidad de colaboración para la presente investigación. En la reunión que tuvo lugar en el mes de noviembre con la coordinadora de la residencia, se muestra interés por parte del centro para dar a conocer el organigrama y los procedimientos de registro de datos que los profesionales allí siguen, y si pueden ser apropiados en el análisis. El equipo de los servicios terapéuticos está formado por una coordinadora (que también es terapeuta ocupacional), una enfermera y una trabajadora social, todas ellas bajo el mando de una directora provincial. El registro de datos del centro, al que en ningún momento se tuvo acceso, se realiza con un programa informático (ResiPlus®) y las profesionales son las encargadas de su correcto registro. La encargada de las valoraciones cognitivas es la terapeuta ocupacional y la enfermera es quien se encarga de las valoraciones funcionales. La trabajadora social se encarga de actualizar los datos personales y de realizar las gestiones que garanticen los derechos de las personas. Todas las profesionales del equipo multidisciplinar poseen amplia experiencia en el proceso del envejecimiento y en los instrumentos de la valoración. El equipo cuenta además con un facultativo y de forma interdisciplinar se realiza una valoración geriátrica integral y se sigue el modelo de atención centrada en la persona. El centro cuenta con servicios asistenciales y servicios internos propios (cocina, lavandería y limpieza). En respuesta a la atención percibida, se explica el posible estudio para participar en un proyecto que formaría parte del Trabajo Fin de Máster del Máster Universitario en 14 Gerontología Social de la Universidad de Zaragoza, y cuyo objetivo es conocer los métodos de detección de demencia y su eficacia a lo largo del tiempo en mujeres. Tras explicar el objetivo, se indica que el estudio es voluntario, anónimo y que no se percibirá remuneración alguna. También se recalca que la información que proporcionen para este estudio, tiene que asumir la confidencialidad para cumplir con la ley de protección de datos para que la identidad de los sujetos esté desligada. Se hace hincapié en la necesidad de obtener la aprobación para la realización del estudio por parte del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA) antes de comenzar con el mismo, y por parte de la residencia se tiene que contar con la aprobación de la directora que en esos instantes está en otra delegación de otra provincia. En el mes de diciembre se reúnen la coordinadora y directora de la residencia para comunicar su conformidad, y se firma un acuerdo en papel por ambas partes, de cesión de datos pseudoanonimizados y de garantía de cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, para aportarlo en la solicitud al CEICA en el mes de enero. Finalmente, tras obtener el dictamen favorable (anexo 9.1) para la realización del estudio por parte del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA) en el mes de febrero, se establece de nuevo contacto con las responsables de la residencia y se procede a la trasferencia de datos pseudoanonimizados de 226 personas que cumplen con la Ley de Protección de Datos en formato Excel para la participación en este estudio. 15 4.5 Variables del estudio Seguidamente, se realiza un esquema de las variables utilizadas en el estudio. 4.5.1 Datos demográficos y personales Variable: tiempo estándar o tiempo calendario. Instrumento: año de ocurrencia. Naturaleza: cuantitativa Tipo de variable: Independiente. Variable: edad de las usuarias. Instrumento: fecha de nacimiento en Documento Nacional de Identidad. Naturaleza: cuantitativa Tipo de variable: Independiente 4.5.2 Nivel de deterioro cognitivo de las usuarias Instrumento: Test del Reloj. Finalidad: Identificar deterioro cognitivo en las usuarias. Naturaleza: cuantitativa Tipo de variable: Dependiente. Instrumento: Mini-Examen Cognoscitivo. Finalidad: Test de cribado de demencias. Naturaleza: cuantitativa Tipo de variable: Independiente. 16 4.5.3 Nivel de deterioro funcional de las usuarias Instrumento: Índice de Barthel. Finalidad: Estimación cuantitativa del grado de dependencia y capacidad para realizar 10 actividades básicas de la vida diaria. Tipo de variable: Independiente. Instrumento: Escala de Lawton y Brody Finalidad: Medir el grado de independencia a través de las actividades independientes de la vida diaria. Tipo de variable: Independiente. 4.6 Análisis de datos Para realizar el análisis estadísitico detallado se utilizó el programa Statistical Package for the Social Science (IBM SPSS Statistics Versión 26). En un primer momento se aplica un procedimiento básico para elegir los estadísticos más habituales de tendencia central y dispersión: media, desviación típica, y amplitud. En segundo lugar, con las variables categóricas y para determinar si existe o no relación entre las variables, se aplica la prueba de independencia Chi-cuadrado. También se realiza para determinar que la diferencia no se deba al azar, la prueba no paramétrica de Wiconxon de dos muestras relacionadas de rangos. Más tarde y antes de comenzar con el análisis de la relación entre variables, partimos de la robustez ante la normalidad con un tamaño de la muestra de 157 sujetos basado en el Teorema del Límite Central (Pólya, G., 1920) para realizar las siguientes pruebas. Por lo tanto para el procedimiento de correlación y establecer la medida de la asociación lineal entre 17 diferentes variables de formato numérico, se empleó el Coeficiente de Correlación de Pearson. Los valores del Coeficiente de Correlación de Pearson van de -1 a 1, indicando la dirección de la relación según sea el signo (inversa o directa) y su valor absoluto indica la fuerza (a mayor valor, la relación es más estrecha). La letra del valor estadístico es r y la prueba conlleva un nivel de significación p. Cabe destacar que el término correlación y sus sinónimos, no implican relación causal a nivel estadístico sino una asociación entre las variables. Por último, destacar que se trabajó con unos niveles de confianza del 95% y 99%. 24 Tabla 7. Coeficiente de correlación Índice de Barthel/Mini-Examen Cognoscitivo Test del Reloj Mini-Examen Cognoscitivo 2019 2019 Índice Barthel 2019 Correlación Pearson ,795** ,748** N 89 91 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) 5.5 Edad y capacidad funcional en actividades básicas de la vida diaria Partiendo de los supuestos anteriores donde los resultados relacionan el deterioro cognitivo con el funcional, y que la edad influye en los resultados del diagnóstico de demencia, se quiere constatar si también existe esa asociación entre la edad y el resultado obtenido en el Índice de Barthel. Para encadenar los resultados y seguir la corriente continua, se muestran los valores cuantitativos que corresponden a la correlación entre la variable edad y el Índice de Barhel en la tabla 8. Éstos varían de manera sistemática respecto una de la otra. En los años 2015 y 2016 no se aprecia correlación pero sí en los años posteriores 2017 (r=-0,425), 2018 (r=-0,293) y 2019 (r=-0,473) con un nivel de confianza del 99%. Todos los coeficientes tienen signo negativo por lo que la relación es inversamente proporcional y en consecuencia los datos indican que la edad mediatiza el estado funcional: a mayor edad, mayor deterioro funcional. Tabla 8. Correlación edad-Índice de Barthel Barthel 2015 2016 2017 2018 2019 Edad Correlación Pearson -,286 -,212 -,425** -,293** -,473** N 26 79 63 90 90 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) 25 5.6 Vinculación entre grado de autonomía funcional de Barthel, y Lawton y Brody Sobre las bases de los resultados hallados, la pregunta que surge a continuación es si también puede existir vinculación entre el grado de dependencia en las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales. Con las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel, y la Escala de Lawton y Brody, se muestran los resultados obtenidos con el Índice de Correlación de Pearson en las tablas 9, 10, 11 y 12. Los resultados concluyen una correlación directa positiva muy fuerte a lo largo de los todos años del estudio (r˃0) y por tanto existe una relación entre obtener una estimación cuantitativa del grado de independencia en cada uno de los test, que se mantiene en todas las medidas realizadas en el tiempo. Se identifica en la tabla 9 un valor del coeficiente de correlación significativa de 0,705 en el año 2016, con un intervalo de confianza del 99% en una muestra de 79 mujeres, que asocia de forma fuerte y positiva que existe un lazo entre la disminución de la capacidad de una persona de realizar actividades básicas de la vida diaria y la merma de las instrumentales. Tabla 9. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2016 Lawton y Brody 2016 Barthel 2016 Correlación Pearson ,705** N 79 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) En la tabla 10, con datos tomados en el año 2017, se observa que el coeficiente de correlación toma un valor de 0,775 (mayor que el año que precede) lo que estable una 26 correlación fuerte y directa entre el Índice de Barthel y la Escala de Lawton y Brody, con un nivel de significación de 0´01 en una muestra de 63 personas. Tabla 10. Correlación de Barthel, y Lawton y Brody año 2017 Lawton y Brody 2017 Barthel 2017 Correlación Pearson ,775** N 63 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) Con una muestra de 85 mujeres en el año 2019 se obtiene una correlación significativa de 0,870 (tabla 11) con un nivel de confianza del 99%, y este resultado asocia de forma directa y muy fuerte la valoración según el instrumento utilizado (Barthel o Lawton y Brody); la asignación de ponderaciones altas de la capacidad de un sujeto para llevar a cabo actividades básicas está estrechamente relacionado con puntuaciones altas en actividades instrumentales. Tabla 11. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2018 Lawton y Brody 2018 Barthel 2018 Correlación Pearson ,870** N 85 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) La asociación entre las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel y la escala de Lawton y Brody es muy significativa con un índice de correlación de 0,879 y un nivel de confianza del 99%. La relación positiva entre el grado de independencia funcional obtenido en la prueba de Barthel se correlaciona firmemente con la puntuación de la variable Lawton y Brody (tabla 12) en una muestra de 91 personas. 27 Tabla 12. Correlación Barthel, y Lawton y Brody año 2019 Lawton y Brody 2019 Barthel 2019 Correlación Pearson ,879** N 91 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) 5.7 Correlación entre deterioro cognitivo y actividades instrumentales Dado que anteriormente se ha expuesto que existe una vinculación entre la pérdida de las actividades funcionales básicas e instrumentales, y por otro lado también se relacionan el deterioro cognitivo y dependencia en actividades básicas de la vida diaria, ahora se busca la existencia de correlación entre la pérdida de esas actividades más complejas y el deterioro cognitivo. Se escoge el Coeficiente de Correlación de Pearson porque muestra asociaciones significativas entre las variables Lawton y Brody-Test del Reloj, y Lawton y Brody-MiniExamen Cognoscitivo, con respecto al puntaje obtenido de las escalas utilizadas entre los años 2016 y 2019 como se determina en las tablas 13, 14, 15 y 16. Todas las correlaciones obtenidas son de signo positivo por lo que existe una relación directa entre las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y el deterioro cognitivo, y en todos los casos las muestras son significativas con un nivel de confianza del 99%. Los datos muestran una coherencia interna importante ya que correlacionan a lo largo del tiempo. En la tabla 13 se obtiene un coeficiente de correlación positiva moderada (r=0,427) entre los puntajes de Lawton y Brody y el Test del Reloj en el año 2016. La correlación es fuerte y directa en el mismo año si se compara la Escala de Lawton y Brody y el Mini-Examen Cognoscitivo. 28 Tabla 13. Correlación 2016 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo Test del Reloj Mini-Examen Cognoscitivo 2016 2016 Escala Lawton y Brody 2016 Correlación Pearson ,427** ,672** N 79 85 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) En la tabla 14, la relación en 2017 entre la escala de Lawton y Brody y el Test del Reloj aumenta con respecto al año 2016 pero sigue siendo directa y moderada (r=0,554). También aumenta la correlación entre la Escala de Lawton y Brody y el Mini-Examen Cognoscitivo que se mantiene positiva y fuerte (r=0,738) en el mismo año. Tabla 14. Correlación 2017 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo Test del Reloj Mini-Examen Cognoscitivo 2017 2017 Escala Lawton y Brody 2017 Correlación Pearson ,554** ,738** N 62 66 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) Los datos correlacionados de la tabla 15 del año 2018, muestran un coeficiente de correlación de 0,765 en la asociación Lawton y Brody y Test del Reloj que sigue siendo directo pero la relación pasa a fuerte en comparación a años anteriores; en el caso del binomio Lawton y Brody y Mini-Examen Cognoscitivo, la correlación es muy fuerte y directa (r=0,797). 29 Tabla 15. Correlación 2018 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo Test del Reloj Mini-Examen Cognoscitivo 2018 2018 Escala Lawton y Brody 2018 Correlación Pearson ,765** ,797** N 88 91 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) En el año 2019, la tabla 16 presenta una relación directa y muy fuerte entre la Escala de Lawton y Brody y el Test del Reloj (r=0,786), y fuerte y positiva entre puntuaciones del Lawton y Brody y Mini-examen Cognoscitivo. Tabla 16. Correlación 2019 Lawton y Brody-Test del Reloj/Mini-Examen Cognoscitivo Test del Reloj Mini-Examen Cognoscitivo 2019 2019 Escala Lawton y Brody 2019 Correlación Pearson ,786** ,723** N 90 93 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) 5.8 Asociación edad y descenso de actividades instrumentales Por último y en consonancia con las pruebas que hasta ahora se han seguido en este estudio, se exponen los resultados de la tabla 17 para saber si también la edad está ligada a las puntuaciones obtenidas con el test de Lawton y Brody. Se utiliza el Coeficiente de Correlación de Pearson con un nivel de significación de 0´01 y los resultados de la tabla 17 ofrecen unos coeficientes de signo negativo en todos los casos, por lo que la relación es inversa: a mayor edad, menor puntuación en la Escala de Lawton y Brody, y por lo tanto mayor pérdida funcional. 30 Estos datos obtenidos en la tabla 17, establecen una buena correlación (significativa) y describen una relación que al principio resulta moderada pero se hace fuerte entre ambas variables (edad/actividades complejas funcionales) conforme progresa el tiempo (r=-0,386 en 2016; r=-0,448 en 2017; r=-0,445 en 2018; r=-0,469 en 2019). Tabla 17. Correlación edad-Lawton y Brody Lawton y Brody 2016 2017 2018 2019 Edad Correlación Pearson -,386** -,448** -,445** -,469** N 85 66 90 92 Nota: **. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral) 31 6 Discusión El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (2019) edita que la demencia está infradiagnosticada. Hay estudios que hablan de que el 90% de las demencias leves estarían sin diagnosticar y que hay que mejorar el diagnóstico precoz y evitar factores de riesgo: la evaluación neuropsicológica resulta una herramienta fundamental en el diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo. Se hace necesario detectar la diferencia entre la senescencia y el proceso de envejecimiento patológico asociado a la demencia de manera temprana, por lo que los test de cribado rápidos resultan una fuente precoz de detección del exceso de involución propia de la edad que conlleva al deterioro cognitivo. En consonancia con esta idea, se ha trabajado en este estudio la observación de la evolución de la enfermedad en el trascurso del tiempo a través de diferentes escalas y su relación. La importancia del presente estudio se basa en ser un estudio longitudinal en la detección de demencia y en su seguimiento con una muestra de pacientes significativa, como los estudios de cuatro años de Rountree et al. (2007) y seis años de Petersen, R.C. (2004). La diferencia radica en que el grupo de estudio son exclusivamente mujeres, algo que no sucede en la literatura hallada en este tipo de investigaciones y que se hace relevante considerar que las mujeres tienen un riesgo más elevado de padecer demencia (Lobo, 2003, Capítulo 2). Con respecto a los métodos de cribaje objetivos, como el Test del Reloj y el Mini-Examen Cognoscitivo, resultan de gran utilidad para una aproximación secuencial y así alcanzar un diagnóstico diferencial correcto posterior. Juby et al. (2002); Lee et al. (2008), y Storey et al. (2002) realizan estudios para tratar de averiguar si el Test del Reloj predice la demencia 32 (concepto en general). Juby et al., y Storey et al., siguen el método de Sunderland y obtienen una sensibilidad de 82% y 86% respectivamente. Lee et al., con el método de Rouleau obtiene una sensibilidad del 85%. En cuanto a la especificidad del Test del Reloj, Schramm et al. (2002), y Parsey et al. (2011) con métodos de Sunderland y Rouleau obtienen un 91% y 100% respectivamente. El Mini-Examen Cognoscitivo, tanto en su versión española de Lobo et al. (1979), su posterior revalidación y normalización (Lobo et al., 1999), y la versión original expuesta por Folstein y cols. (1975), han permitido establecer cambios a lo largo del tiempo en el estado cognitivo y demostrar ser una prueba de cribado con suficiente validez y fiabilidad. La American Geriatric Society la ha recomendado como instrumento de elección en poblaciones geriátricas para la evaluación cognitiva. En este estudio donde el grupo poblacional son mujeres y con la comparación realizada entre el Test del Reloj y el Mini-Examen Cognoscitivo, ambos son un método óptimo de cribado. No obstante, cuando la demencia es muy incipiente ambos test no la detectan pero conforme avanza la enfermedad, el Test del Reloj siguiendo el método de Cacho et al. (1999) adaptado a la población española, muestra un índice más elevado de casos en comparación con el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo. Con la edad, aparecen interrupciones relacionadas con determinadas zonas cerebrales con efectos perjudiciales sobre las funciones ejecutivas y la memoria episódica en mayores (Power et al., 2013). Amieva et al. (2004); DeCarly et al. (2004); de Toledo et al. (2006), Kryscio et al. (2006); & Martínez et al. (2002) afirman que la edad es un factor de riesgo de padecer demencia. En el estudio que aquí se ha realizado, los resultados también nos 33 muestran que hay mayor incidencia de casos de deterioro cognitivo conforme se toman los datos a lo largo del tiempo, tanto si la prueba escogida es el Test del Reloj como el MiniExamen Cognoscitivo. En cuanto a la edad y la afectación de las actividades de la vida diaria, los resultados obtenidos nos hablan de que la edad mediatiza el estado funcional. Si se hace referencia a las actividades instrumentales, se utiliza un test que por cuestiones sociales o culturales está más ligado a actividades asociadas a mujeres (Escala de Lawton y Brody). Se hace patente que conforme avanza el tiempo existe una mayor pérdida de estas actividades instrumentales algo que también sucede con las básicas. No obstante, los resultados muestran que estas actividades básicas se mantienen aún en edades avanzadas si hay deterioro cognitivo leve pero que se van perdiendo conforme aumenta la edad y evoluciona la enfermedad. Jekel et al. (2015) hablan de que hay que tener en cuenta que la diferencia entre el deterioro cognitivo leve y la demencia, es que las alteraciones de las actividades de la vida diaria pueden ser mínimas en estados incipientes de deterioro cognitivo. En esta misma línea, si hablamos de las actividades básicas cuando el deterioro cognitivo es leve, no están tan alteradas ya que los resultados correlacionales que se obtienen en este estudio entre el Índice de Barthel y los test de cribado cognitivo (Test del reloj y Mini-Examen Cognoscitivo), resultan significativos en los años 2018 y 2019, por lo que se alteran las actividades más básicas de movimiento o autocuidado en fases de demencia avanzada. Siguiendo con la comparación entre los resultados obtenidos de la función cognitiva y la alteración funcional, las tareas instrumentales se ven perjudicadas de forma directa desde que comienzan los primeros estadios de deterioro cognitivo. Los datos muestran que la asociación 40 8 Referencias AARP Fundation. (2020, may). Dementia´s Gender Disparity: Report Uncovers Unique Challenges Facing Women. 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