Repositorio Institucional de Documentos

2021 17 Marta Modrego Alarcón Eficacia de un programa de mindfulness, con apoyo y sin apoyo de la realidad virtual (RV), para la reducción del estrés en estudiantes universitarios: un estudio controlado y aleatorizado Director/es López del Hoyo, Yolanda García Campayo, Javier © Universidad de Zaragoza Servicio de Publicaciones ISSN 2254-7606 Marta Modrego Alarcón EFICACIA DE UN PROGRAMA DE MINDFULNESS, CON APOYO Y SIN APOYO DE LA REALIDAD VIRTUAL (RV), PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS: UN ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIZADO Director/es López del Hoyo, Yolanda García Campayo, Javier Tesis Doctoral Autor 2020 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Escuela de Doctorado Programa de Doctorado en Educación UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA EFICACIA DE UN PROGRAMA DE MINDFULNESS, CON APOYO Y SIN APOYO DE LA REALIDAD VIRTUAL (RV), PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS: UN ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIZADO TESIS DOCTORAL MARTA MODREGO ALARCÓN FACULTAD DE EDUCACIÓN DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA Y SOCIOLOGÍA TESIS DOCTORAL EFICACIA DE UN PROGRAMA DE MINDFULNESS, CON APOYO Y SIN APOYO DE LA REALIDAD VIRTUAL (RV), PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS: UN ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIZADO Directores Javier García Campayo Yolanda López del Hoyo Autora Marta Modrego Alarcón 2019-2020 Zaragoza DR. JAVIER GARCÍA CAMPAYO Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza CERTIFICA: Que la investigación que se expone en la Memoria: EFICACIA DE UN PROGRAMA DE MINDFULNESS, CON APOYO Y SIN APOYO DE LA REALIDAD VIRTUAL (RV), PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS: UN ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIZADO presentada por la doctoranda Marta Modrego Alarcón, para aspirar al grado de Doctor por la Universidad de Zaragoza, ha sido realizada bajo mi dirección en todas las etapas, reflejando con toda fidelidad los resultados obtenidos. Tras haber revisado esta Memoria, la encuentro conforme para ser presentada, defendida en acto público y juzgada por el Tribunal que al efecto se designe. Lo que firmo en Zaragoza, a 5 de Diciembre de 2019 Fdo. Dr. Javier García Campayo 3.3.1. La realidad virtual en la población clínica ................................................................ 68 3.3.2. Realidad virtual en población no clínica ................................................................... 76 3.4. La realidad virtual en el aprendizaje de habilidades de mindfulness ....................... 77 3.4.1. Estudios realizados hasta la fecha ............................................................................. 77 3.4.2. Limitaciones de los estudios de investigación .......................................................... 91 CAPÍTULO 4. JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS E HIPÓTESIS ........................................ 95 4.1. Justificación .................................................................................................................... 95 4.2. Objetivos ......................................................................................................................... 97 4.2.1. Objetivo principal ...................................................................................................... 97 4.2.2. Objetivos secundarios ............................................................................................... 97 4.3. Hipótesis .......................................................................................................................... 97 4.3.1. Hipótesis principal ..................................................................................................... 98 4.3.2. Hipótesis secundarias ................................................................................................ 98 CAPÍTULO 5. MÉTODO......................................................................................................... 99 5.1. Reclutamiento y selección de la muestra ...................................................................... 99 5.2. Tamaño muestral ......................................................................................................... 100 5.3. Diseño y condiciones experimentales .......................................................................... 100 5.3.1. Condición mindfulness ('Mindfulness solo') ........................................................... 101 5.3.2. Condición de mindfulness complementada con un entorno de realidad virtual ('Mindfulness + RV') ......................................................................................................... 103 5.3.3. Condición de relajación ('Relajación') ..................................................................... 107 5.4. Procedimiento ............................................................................................................... 108 5.5. Variables e instrumentos de medida ........................................................................... 110 5.5.1. Cuestionario sociodemográfico y cuestionario de experiencia previa en el uso de tecnologías ......................................................................................................................... 110 5.5.2. Medidas de autoinforme para todas las condiciones ............................................... 111 5.5.3. Medidas de autoinforme específicas para la condición ‘Mindfulness + RV’.......... 114 5.6. Aspectos éticos .............................................................................................................. 116 5.7. Análisis estadístico ....................................................................................................... 116 CAPÍTULO 6: RESULTADOS ............................................................................................. 119 6.1. Resultados del estudio principal ................................................................................. 119 6.1.1. Flujo de los participantes y adherencia a las sesiones ............................................. 119 6.1.2. Características sociodemográficas .......................................................................... 122 6.1.3. Eficacia intergrupo (resultado principal, resultados secundarios y variables mediadoras) ....................................................................................................................... 124 6.1.4. Eficacia intragrupo (resultado principal, resultados secundarios y variables mediadoras) ....................................................................................................................... 136 6.1.5. Análisis dosis-respuesta sobre el estrés percibido ................................................... 141 6.1.6. Análisis de mediación del mindfulness y autocompasión sobre el estrés percibido 141 6.2. Resultados del estudio complementario de Realidad Virtual................................... 143 6.2.1. Descripción de la muestra y de las sesiones atendidas ............................................ 143 6.2.2. Eficacia de los escenarios de realidad virtual .......................................................... 144 6.2.3. Inmersión y utilidad de la realidad virtual en el aprendizaje de mindfulness ......... 149 CAPÍTULO 7: DISCUSIÓN .................................................................................................. 150 7.1. Discusión sobre el cumplimiento de las hipótesis del estudio ................................... 150 7.1.1. Hipótesis principal ................................................................................................. 150 7.1.2. Hipótesis secundaria relativa a los resultados secundarios y variables mediadoras 153 7.1.3. Hipótesis secundaria relativa a la adherencia de la realidad virtual ........................ 160 7.1.4. Hipótesis secundaria relativa al estudio complementario de realidad virtual: estado de mindfulness y estado emocional ........................................................................ 162 7.1.5. Hipótesis secundaria relativa al estudio complementario de realidad virtual: presencia y utilidad............................................................................................................ 164 7.2. Fortalezas, limitaciones y recomendaciones para futuros estudios de investigación 166 7.2.1. Fortalezas del trabajo empírico ............................................................................... 166 7.2.2. Limitaciones del trabajo empírico ........................................................................... 167 7.2.3. Recomendaciones para la investigación futura ....................................................... 169 7.3. Consideraciones prácticas ........................................................................................... 172 7.3.1. Respecto a las intervenciones basadas en mindfulness ........................................... 172 7.3.2. Respecto a la incorporación de la realidad virtual................................................... 175 CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES ........................................................................................ 178 CHAPTER 9: CONCLUSIONS ............................................................................................. 181 REFERENCIAS ...................................................................................................................... 184 ANEXOS .................................................................................................................................. 253 ANEXO 1 .............................................................................................................................. 254 ANEXO 2 .............................................................................................................................. 255 ANEXO 3 .............................................................................................................................. 256 ANEXO 4 .............................................................................................................................. 257 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Estudios sobre la prevalencia de distintos tipos de trastornos en los estudiantes universitarios. ................................................................................................................................ 8 Tabla 2. 13 medidas indicativas de salud mental. ...................................................................... 16 Tabla 3. Principales prácticas formales de mindfulness ............................................................. 32 Tabla 4. Principales prácticas informales de mindfulness .......................................................... 33 Tabla 5. Ejemplos de universidades en las que se realizan actividades de mindfulness y acceso a sus enlaces web. ....................................................................................................................... 40 Tabla 6. Principales trabajos de revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre intervenciones basadas en mindfulness en estudiantes universitarios. ................................................................ 47 Tabla 7. Principales dispositivos de entrada en la RV. .............................................................. 63 Tabla 8. Principales dispositivos de salida en la RV. ................................................................. 64 Tabla 9. Trabajos de RV en trastornos de ansiedad, clasificados en función del tipo de trastorno de ansiedad. ................................................................................................................................. 69 Tabla 10. Clasificación de los estudios de RV según su diseño. Información sobre muestra, intervención y publicación .......................................................................................................... 78 Tabla 11. Tecnología empleada y escenarios virtuales en los estudios desarrollados................ 90 Tabla 12. Estructura y contenidos del programa de mindfulness aplicado ............................. 102 Tabla 13. Contenido y objetivos de los seis escenarios de RV ................................................ 105 Tabla 14. Estructura y contenidos del programa de relajación................................................. 107 Tabla 15. Modelo de regresión para evaluar las variables predictoras de los datos perdidos en el resultado principal (PSS en el momento post-intervención y seguimiento). ............................. 122 Tabla 16. Características sociodemográficas basales de los participantes de la muestra total y en función de las condiciones experimentales ............................................................................... 124 Tabla 17. Estadísticos descriptivos crudos para el resultado principal, los resultados secundarios y las variables mediadoras......................................................................................................... 125 Tabla 18. Estadística descriptiva ajustada y análisis entre grupos para resultados primarios y secundarios, y tamaños de efecto (Enfoque ITT) ...................................................................... 128 Tabla 19. Análisis ajustados dentro de cada grupo para el resultado principal, los resultados secundarios y las variables mediadoras (enfoque ITT) ............................................................. 137 Tabla 20. Análisis dosis-respuesta sobre el estrés percibido (PSS) ......................................... 141 Tabla 21. Experiencia en el uso de ordenadores y sistemas de RV .......................................... 143 Tabla 22. Medias y desviaciones típicas (DT), comparaciones dentro del grupo y tamaño del efecto para el estado de atención plena (MAAS) ...................................................................... 147 Tabla 23. Medias y desviaciones típicas (DT), comparaciones dentro del grupo y tamaño del efecto para el estado emocional (EVA) ..................................................................................... 147 Tabla 24. Estadísticos descriptivos del sentido de presencia en los entornos virtuales ........... 149 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Factores facilitadores del desempeño académico. Figura de elaboración propia a partir de “How obstacles and facilitators predict academic performance: The mediating role of study burnout and engagement”, de Salanova, M., Schaufeli, W., Martínez, I., y Bresó, E, 2009, Anxiety, Stress and Coping, 23, 1, 53–70. ............................................................................................................................................... 20 Figura 2. Principales barreras de acceso a los servicios de salud mental. Figura de elaboración propia a partir de los trabajos citados. ...................................................................................................................... 22 Figura 3. Tipos de intervenciones preventivas y/o de tratamiento dirigidas a estudiantes universitarios. Figura de elaboración propia. ..................................................................................................................... 25 Figura 4. Adaptado de: “How does mindfulness meditation work? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective”, Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., y Ott, U., 2011, Perspectives on Psychological Science, 6(6), 537–559. ......................................... 31 Figura 5. Variables relativas a características de la muestra y de las intervenciones según los anteriores trabajos citados. Figura de elaboración propia. .......................................................................................... 50 Figura 6. Principales contribuciones a la RV. Fuente: internet. ................................................................ 54 Figura 7. Sensorama. Recuperado de “Patent No. 3,050,870”, Heilig, M., 1962, Washington, DC: U.S. Máscara telesférica. Recuperado de “Patent No. 2,955,156”, Heilig, M., 1960, New York, N.Y: USA. .. 55 Figura 8. The Sword of Damocles. Recuperado de “A head-mounted three dimensional display”, Sutherland, I., 1964, Fall joint computer conference, part I (pp. 757–764). ............................................... 56 Figura 9. Diversos sistemas de RV desarrollados en la historia de la RV. Fuente: Trabajos citados con anterioridad. ................................................................................................................................................ 58 Figura 10. Continuum de virtualidad. Fuente: Traducción de Milgram y Kishino (1994) ........................ 60 Figura 11. Escenarios virtuales basados en mindfulness ......................................................................... 106 Figura 12. Temporalidad del trabajo empírico ........................................................................................ 109 Figura 13. Diagrama de flujo de los participantes del estudio................................................................. 120 Figura 14. Cumplimentación de las evaluaciones en los momentos post-intervención y en el seguimiento, en función de las condiciones experimentales (%) ................................................................................... 121 Figura 15. Evolución del resultado de Estrés Percibido (PSS; 0-40) en cada una de las condiciones. .... 126 Figura 16. Evolución del resultado Ansiedad-Rasgo (STAI-RASGO; 0-60) en cada una de las condiciones. .............................................................................................................................................. 129 Figura 17. Evolución del resultado Ansiedad-Estado (STAI-Estado; 0-60) en cada una de las condiciones. .............................................................................................................................................. 129 Figura 18. Evolución del resultado del balance entre el índice negativo y positivo (PANAS, -40,40) en cada una de las condiciones. ..................................................................................................................... 131 Figura 19. Evolución del resultado de regulación emocional-reevaluación (ERQ; 6-42) en cada una de las condiciones. .............................................................................................................................................. 132 Figura 20. Evolución del resultado de regulación emocional-supresión (ERQ; 4-28) en cada una de las condiciones. .............................................................................................................................................. 132 Figura 21. Evolución del resultado de engagement (UWES; 0-102) en cada una de las condiciones. .... 133 Figura 22. Evolución del resultado de burnout (MBI; 0-90) en cada una de las condiciones. ................ 134 Figura 23. Evolución del resultado de mindfulness (FFMQ; 39-195) en cada una de las condiciones. .. 135 Figura 24. Evolución del resultado de compasión (SCS; 26-130) en cada una de las condiciones. ........ 135 Figura 25. Efecto de mediación paralela de mindfulness (FFMQ) y autocompasión (SCS) en la relación entre el uso de ‘Intervenciones Basadas en Mindfulness (IBMs)’ vs. ‘Relajación’ y Estrés Percibido (PSS) .................................................................................................................................................................. 142 GLOSARIO DE SIGLAS BOOM: Binocular Omni Oriented Monitor ECA: Estudio Controlado Aleatorizado ERQ: Cuestionario de Regulación emocional EVA: Escala Visual Analógica FFMQ: Cuestionario de Cinco Facetas de Atención Plena HMD: Head Mounted Display IBMs: Intervenciones Basadas en Mindfulness ITT: Intention To Treat MAAS-State: Mindful Attention Awareness Scale –State MBI-SS: Maslach Burnout Inventory Student Survey MBSR: Programa de Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés MSS: Mindfulness Skills for Students OMS: Organización Mundial de la Salud PANAS: Escala de Afecto Negativo y Positivo PSS: Escala de Estrés Percibido RAE: Real Academia Española RV: Realidad Virtual SCS: Escala de Autocompasión STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo SUS: Slater, Usoh & Steed Questionnaire TAG: Trastornos de Ansiedad Generalizada TDC: Terapia Dialéctico-Conductual TCC: Terapia Cognitivo-Conductual TEPT: Trastorno de Estrés Postraumático UNED: Universidad Nacional de Educación a Distancia. UWES-S: Escala de Engagement en el Contexto Académico VRET: Terapia de exposición de RV WHO: World Health Organization 1 RESUMEN Antecedentes: La preocupación por los problemas de salud mental en los estudiantes universitarios es creciente. Por esta razón, las intervenciones basadas en mindfulness (IBMs) se están volviendo cada vez más populares en entornos universitarios. Sin embargo, algunos estudios muestran altas tasas de abandono en las mismas. Este trabajo tiene como objetivo evaluar la eficacia de una IBM para reducir el estrés percibido y mejorar el bienestar psicológico de los estudiantes universitarios, así como también explorar la capacidad de la realidad virtual (RV) para mejorar la adherencia a la intervención. Método: Se trata de un estudio controlado aleatorio (ECA) con tres condiciones experimentales: 'Mindfulness + VR' (n = 93), 'Mindfulness solo' (n = 93) o control de 'Relajación' (n = 94). La muestra estuvo compuesta por 280 estudiantes universitarios de la Universidad de Zaragoza o de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) que fueron evaluados al inicio del estudio, después de la intervención y en el seguimiento de seis meses. El estrés (Escala de Estrés Percibido, de 10 ítems, PSS) se evaluó como el resultado primario. Se evaluaron otros resultados de bienestar y funcionamiento académico, así como diversas variables que exploran el impacto de la realidad virtual. Resultados: Los participantes de las condiciones de mindfulness (con y sin apoyo de la RV) redujeron significativamente sus niveles de estrés percibido en comparación con los participantes de la condición control en la evaluación posterior a la intervención ('Mindfulness + RV' [B = -2.44; p <0,05] y 'Mindfulness solo' [B = -2,77; p = 0,01]), y en la evaluación de seguimiento ('Mindfulness + RV' [B = -3,64; p < 0,01] y 'Mindfulness solo' [B = -2.98; p < 0,05]), alcanzando tamaños de efecto de moderados a grandes. Las condiciones de mindfulness también fueron superiores a la condición 2 control en diversas medidas de bienestar y funcionamiento académico en uno o ambos momentos temporales. Además, se ha encontrado una mayor adherencia a la intervención de mindfulness por parte de los participantes de la condición 'Mindfulness + RV'. Por otro lado, después de cada sesión de realidad virtual, los participantes de la condición 'Mindfulness + RV' mejoraban significativamente su estado de atención plena y su estado emocional. Estos participantes indicaron una sensación de presencia de moderada a fuerte en todos los entornos virtuales y percibieron una alta utilidad de la realidad virtual en el aprendizaje de mindfulness. Conclusión: Este trabajo respalda la eficacia de las intervenciones basadas en mindfulness para reducir el estrés de los estudiantes universitarios y para mejorar otras variables relacionadas con el bienestar y con el funcionamiento académico. Asimismo, ofrece evidencia preliminar del potencial de los entornos de realidad virtual basados en mindfulness para incrementar la adherencia a los programas de mindfulness y mejorar el estado atencional y emocional de los estudiantes universitarios. Sin embargo, se necesita más investigación al respecto. 3 ABSTRACT Background: There is growing concern about mental health problems in university students. For this reason, mindfulness-based interventions (MBIs) are becoming increasingly popular in university settings. However, some studies show high attrition rates in these interventions. This trial aims to evaluate the efficacy of an MBI to reduce perceived stress and to improve the psychological well-being of university students, as well as to explore the capacity of virtual reality (VR) to enhance adherence to the intervention. Methods: This is a randomized controlled trial (RCT) with three study conditions: 'Mindfulness + VR' (n = 93), 'Mindfulness alone' (n = 93), or 'Relaxation' to serve as a control group (n = 94). The sample consisted of 280 university students from the University of Zaragoza or the Spanish National Distance Education University (UNED). They completed self-report questionnaires at baseline, after the intervention and at six-month follow-up. Stress (10-item self-report Perceived Stress Scale, PSS) was assessed as the primary outcome. Other well-being and academic functioning outcomes were assessed, as well as variables that explore the impact of VR. Results: The participants of mindfulness conditions (with and without VR support) significantly reduced perceived stress levels compared to the participants in control condition at post-test ('Mindfulness + VR' [B = -2.44; p < 0,05] and 'Mindfulness alone' [B = -2,77; p <0,01]), as well as at six-month follow-up ('Mindfulness + VR' [B = -3,64; p < 0,01] and 'Mindfulness alone' [B = -2.98; p < 0,05]), reaching effect sizes from moderate to large. Mindfulness conditions have also proven to be more effective than control condition in several well-being and academic functioning outcomes at post-intervention and at six-month follow-up. Besides, greater 4 adherence to the mindfulness program by participants in the 'Mindfulness + VR' condition has been found. On the other hand, after each VR session, participants in the 'Mindfulness + VR' condition improved significantly mindfulness and emotional states. These participants reported a moderate to strong sense of presence in virtual reality and perceived high utility of virtual reality as a technique to learn mindfulness. Conclusions: This study supports the effectiveness of mindfulness-based interventions to reduce the stress of university students and improve other variables related to well-being and academic functioning. Also, this study shows preliminary evidence the potential of virtual reality environments based on mindfulness in increasing adherence to mindfulness programs and in improving the attentional and emotional state of university students. However, more research is needed in this area. 5 7 investigadores principales de este proyecto mostraron que los trastornos mentales se habían manifestado en una quinta parte (20,3%) de los estudiantes en el último año (Auerbach et al., 2016). Recientemente, estos autores han realizado un estudio con universitarios de primer año de carrera, indicando que el 31,4% de estas, dan positivo en, al menos, uno de los trastornos mentales en los últimos 12 meses, mientras que el 35,3%, en uno de los trastornos a lo largo de la vida (Auerbach et al., 2018). En la Tabla 1 exponemos los estudios citados, ofreciendo datos más detallados sobre la prevalencia de los distintos tipos de trastorno. En relación con la comorbilidad de los trastornos, la investigación realizada con estudiantes universitarios es consistente con la evidencia que indica que mayoría de ellos no surgen de forma aislada, sino que la comorbilidad es la regla más que la excepción (Kessler, Chiu, Demler y Walters, 2005; Kessler et al., 1994). Así pues, la investigación con estudiantes universitarios revela altas tasas de comorbilidad entre los trastornos (Auerbach et al., 2016; Auerbach et al., 2019). Por otro lado, cabe hacer referencia a las posibles consecuencias académicas de los trastornos mentales. En lo que se refiere al rendimiento académico, Bruffaerts et al. (2018) encontraron asociaciones entre diversos problemas de salud mental y disminuciones de las calificaciones académicas finales de los estudiantes (concretamente, reducciones del 2,9% al 4,7%). También la literatura ha revelado que los estudiantes universitarios con trastornos mentales tienen más posibilidades de abandonar la universidad sin obtener un grado académico (Breslau, Lane, Sampson y Kessler, 2008; Kessler, Foster, Saunders y Stang, 1995; Mojtabai et al., 2015). 8 Nota. Tabla de elaboración propia a partir de los trabajos de los autores citados. Partiendo de esta visión general de la prevalencia y las consecuencias de los trastornos mentales en los estudiantes universitarios, en los siguientes subapartados centraremos la atención específicamente en la prevalencia y las consecuencias de los problemas de estrés, ansiedad y depresión en la población universitaria. Asimismo, Estudio Muestra País Prevalencia Blanco et al. (2008) N= 2188 jóvenes universitarios. N= =2,904 no universitarios Estados Unidos En jóvenes universitarios: 1) Trastornos por el uso de sustancias: trastorno por consumo de alcohol: 20,4% y dependencia a la nicotina: 14,6% 2) Trastornos de personalidad: 17,7% 3) Trastornos de ansiedad:11,9% 4) Trastornos del estado de ánimo: 10,6% En los jóvenes no universitarios: 1) Trastornos por el uso de sustancias: trastornos por consumo de alcohol: 16,98% y dependencia a la nicotina: 20,7% 2) Trastornos de la personalidad: 21,6% 3) Trastornos de ansiedad: 12,7% 4) Trastornos de estado de ánimo: 11,9% Auerbach et al. (2016) N=1572 jóvenes universitarios N=4178 no universitarios (n=702 jóvenes que abandonaron la universidad recientemente, sin graduarse) 21 países del mundo (incluido España) En jóvenes universitarios: 1) Trastornos de ansiedad: 11,7% 2) Trastornos de estado de ánimo: 6% 3) Trastornos por consumo de sustancias: 4,5% 4) Trastornos de conducta: 2,8% En jóvenes que abandonaron la universidad: 1) Trastornos de ansiedad: 14,7% 2) Trastornos de estado de ánimo: 9,9% 3) Trastornos por consumo de sustancias: 6,7% 4) Trastornos de conducta: 5,3% En jóvenes no universitarios: 1) Trastornos de ansiedad: 12,9% 2) Trastornos de estado de ánimo: 7,6% 3) Trastornos por consumo de sustancias: 5,8% 4) Trastornos de conducta: 3,8% Auerbach et al. (2018) n=13984 estudiantes de primer año 8 países del mundo (incluido España). En estudiantes de primer año: 1) Trastorno depresivo mayor: 18,5% de prevalencia en los últimos 12 meses y 21,2% de prevalencia de por vida 2) TAG: 16,7% y 18,6%, respectivamente 3) Trastorno de pánico: 4,5% y 5,0% 4) Manía: 3,1% y 3,5% 5) Trastorno por consumo de alcohol: 6,3% y 6,8% 6) Trastorno por consumo de sustancias: 3,0% y 5,1% Tabla 1. Estudios sobre la prevalencia de distintos tipos de trastornos en los estudiantes universitarios. 9 haremos referencia al síndrome de burnout o estar quemado, por sus implicaciones en la salud mental de los estudiantes. 1.2.1. Estrés en los estudiantes universitarios Como se indicó en el apartado anterior, los estudiantes universitarios están expuestos a una amplia variedad de factores estresantes que pueden incidir en su bienestar (p.ej., cuestiones académicas, inquietudes laborales, preocupaciones financieras, etc.). Sin embargo, de acuerdo con el Modelo Transaccional sobre Estrés y Afrontamiento, desarrollado por Lazarus y sus colaboradores, ningún estímulo es estresante en sí mismo, sino que, en su consideración, actúa un doble proceso de valoración: - En la valoración primaria, la persona evalúa la importancia del estímulo, su signo y su naturaleza (valoración de las demandas/estresores ambientales). - En la valoración secundaria, la persona evalúa su capacidad para satisfacer esas demandas (valoración de los recursos individuales). Según este modelo, el estrés surge tras la percepción de que determinada situación excede la propia capacidad de afrontamiento según los recursos de los que se dispone (Lazarus y Folkman, 1984, 1986). La investigación revela niveles significativos de estrés en la población universitaria (Bayram y Bilgel, 2008; Dalky y Gharaibeh, 2019; Hyun, Quinn, Madon y Lustig, 2006; Shamsuddin et al., 2013). Ciertas cantidades de estrés ayudan a preservar la salud de los estudiantes y favorecen una adecuada motivación de aprendizaje, suponiendo un mayor desempeño y rendimiento académico (Bamber y Schneider, 2016; Kang, Choi y Ryu, 2009). Esta idea no es reciente, sino que ya era considerada por autores de referencia como Yerkes y Dodson (1908), quiénes demostraron que el estrés, 10 al menos por un corto periodo de tiempo, era beneficioso para la actuación y el funcionamiento de las personas. Sin embargo, intensidades altas y duraciones prolongadas del estrés pueden tener consecuencias académicas negativas y suponer una barrera sustancial al logro académico (Bamber y Schneider, 2016; Kang et al., 2009; Stewart, Lam, Betson, Wong y Wong, 1999; Vaez y Laflamme, 2008). Además, son conocidas las consecuencias del estrés sobre la enfermedad física, la depresión o la disminución de la calidad de vida de los universitarios (Macgeorge, Samter y Gillihan, 2005; Ribeiro et al., 2018; Schneiderman, Ironson y Siegel, 2005). A ello se le suma la evidencia preliminar de que el estrés puede predecir el burnout en los estudiantes (Lin y Huang, 2014). Todo ello constituye un motivo de preocupación creciente e impulsa la aparición de distintos tipos de intervenciones dirigidas a disminuir los niveles de estrés entre estudiantes universitarios, como veremos posteriormente. 1.2.2. Ansiedad en los estudiantes universitarios Si el estrés es excesivo o prolongado, puede conducir a la ansiedad (Hughes, 2005; Lazarus y Folkman, 1984, 1986). La ansiedad es un estado de aprensión ante la anticipación de una catástrofe o peligro inminente, que provoca una reacción de sobresalto o una respuesta desproporcionada, combinando síntomas fisiológicos y cognitivos en el intento de hallar soluciones a la situación (Lewis, 1970; Sierra, Ortega y Zubeidat, 2003). La ansiedad ha sido la condición de salud mental de los estudiantes más diagnosticada o tratada por los profesionales, según los datos de la American College of Health Association (2015). En la actualidad, diversas investigaciones evalúan su 11 severidad, obteniendo niveles que oscilan desde moderados hasta severos (Dalky y Gharaibeh, 2019; Shamsuddin et al., 2013). La investigación de la ansiedad en el contexto universitario se remonta a la década de 1950, cuando se introdujeron las primeras medidas de esta variable y se observó que los estudiantes que eran demasiado ansiosos no funcionaban tan bien académicamente como sus compañeros; concretamente, estos experimentaban una mayor dificultad para completar las tareas y obtenían calificaciones más bajas (Head y Lindsey, 1983). Hoy en día, estos datos han sido constatados. De acuerdo con Hughes (2005), la ansiedad interfiere con el rendimiento académico, al promover el desarrollo de habilidades de afrontamiento ineficaces; asimismo, como sigue este autor, la ansiedad puede afectar a la salud física y mental, al debilitar el sistema inmunológico, aumentar la presión arterial y asociarse con variables como la depresión, la autoestima y el agotamiento; por último, cabe destacar la incidencia de la ansiedad sobre el comportamiento de la salud, ya que recompensa el alivio a corto plazo, en lugar del autocuidado a largo plazo (Hughes, 2005). Recientemente, la investigación ha mostrado un especial interés por la prevalencia de la ansiedad en función del sexo o del curso académico en el que se encuentran los estudiantes. Se entiende que un mayor conocimiento de las variables moderadoras de la ansiedad podría ayudar a la detección e intervención temprana de los síntomas. En cuanto al sexo, los resultados no son del todo concluyentes, ya que, si bien gran parte de la investigación indica mayores puntuaciones de ansiedad en las mujeres (Bayram y Bilgel, 2008; Dyrbye, Thomas y Shanafelt, 2006; Shamsuddin et al., 2013), otros trabajos apuntan hacia los hombres (Dalky y Gharaibeh, 2019). En relación al momento temporal de la carrera en el que aparecen los síntomas más graves, también existen ciertas controversias; algunos estudios obtienen niveles más altos en los últimos 12 cursos (Beiter et al., 2015), mientras que otros, en los primeros cursos (Bayram y Bilgel, 2008). Destaca un estudio longitudinal que reveló el empeoramiento del bienestar psicológico a lo largo de toda la carrera, observándose que el malestar psicológico no volvió a los niveles previos al ingreso en la universidad en ninguno de los momentos temporales (Bewick, Koutsopouloub, Miles, Slaad y Barkham, 2010); según este estudio, que evaluó la ansiedad y la depresión de los estudiantes, los niveles más altos de ansiedad se encontraron en el primer trimestre del segundo curso y en el último curso, mientras que los niveles de depresión aumentaron constantemente con el tiempo, alcanzando su punto más alto al final del último año; aunque cabe mencionar que los síntomas de ansiedad fueron significativamente más altos que los síntomas de depresión en todos los puntos de tiempo (Bewick et al., 2010). A continuación, procedemos a analizar de manera más detallada el impacto de la depresión en los estudiantes universitarios. 1.2.3. Depresión en los estudiantes universitarios La depresión es un problema de salud mental muy común, que incluye síntomas como los siguientes: la disminución del estado de ánimo, la pérdida de interés o placer en las actividades, la pérdida o el aumento del apetito y del peso, el insomnio, la lentitud, los sentimientos de culpa o inutilidad, la dificultad para concentrarse o los pensamientos de muerte o ideas suicidas (American Psychiatric Association, 2013). La depresión está muy extendida entre los estudiantes universitarios (Garlow et al., 2008). El trabajo de revisión sistemática de Ibrahim et al. (2013) encontró tasas de prevalencia del 10% al 85% en la población universitaria, con una media ponderada del 30,6%; una tasa superior a la encontrada en la población general. Las consecuencias académicas de esta condición son muy importantes. La investigación muestra promedios de calificaciones más bajos entre los estudiantes con 13 depresión, niveles más altos de burnout y mayores probabilidades de abandonar la universidad (Eisenberg et al. 2009; Hysenbegasi, Hass y Rowland, 2005; Shin, Noh, Jang, Park y Lee, 2013). Además, la depresión correlaciona con niveles superiores de desesperanza y niveles inferiores de calidad de vida (Farabaugh et al., 2012), así como con una salud más pobre, que incluye comportamientos no saludables como fumar, incumplir las recomendaciones médicas, no realizar ejercicio físico o presentar hábitos del sueño (Doom y Haeffel, 2013; Kenney y Holahan, 2008). Por otro lado, la depresión está asociada a una mayor probabilidad de aparición de ideaciones suicidas (Farabaugh et al., 2012). A este respecto, el trabajo de metaanálisis de Mortier et al. (2018) alarmó sobre la alta prevalencia de ideaciones, planes e intentos suicidas por parte de los estudiantes; concretamente, se mostraban tasas de un 10,6% en los últimos 12 meses y un 22,3% a lo largo de la vida. Resaltamos que el suicidio es la segunda causa principal de muerte en todo el mundo para individuos de 15 a 29 años (WHO, 2019). A pesar de ello, la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio advierte de que solo un pequeño porcentaje de los estudiantes con depresión grave/severa o ideación suicida, 15% y 16% respectivamente, están recibiendo tratamiento (Garlow et al., 2008), datos muy preocupantes. 1.2.4. Burnout en los estudiantes universitarios El burnout o síndrome de estar quemado se define tradicionalmente por Maslach (1982, 1993) como un síndrome psicológico que ocurre en el trabajo, en respuesta a situaciones de estrés crónico interpersonal y que se caraceteriza por tres dimensiones clásicas: a) el agotamiento emocional, que se refiere a la sensación de estar superado y de caracer de recursos para hacer frente a la situación (constituye el componente de 14 estrés del burnout); b) la despersonalización, que se entiende como el desapego emocional y desadaptativo hacia los pacientes/usuarios (el componente interpersonal del burnout); y finalmente, c) la reducción del logro personal, que hace alusión a la sensación de que las contribuciones son ineficaces e improductivas (el componente de auto-evaluación del burnout). La investigación reciente aporta dos nuevas contribuciones a lo anterior. Por un lado, amplía este síndrome a todo tipo de profesiones y muestras pre-ocupacionales (por ejemplo, muestras universitarias) y, por otro lado, tiene en cuenta a su antítesis positiva: el engagement (Maslach, Schaufeli y Leiter, 2001), que se explorará en el próximo apartado. Si bien los estudiantes no son trabajadores como tales, experimentan tensiones similares a las laborales y se rigen por actividades estructuradas (p. ej., asistencia a clases o presentación de tareas) análogas a las de los empleados (Buitrago-Ramirez et al., 2018; Lin & Huang, 2014; Schaufeli, Martínez, Pinto, Salanova y Barker, 2002; Schaufeli, Salanova, González-romá y Bakker, 2002; Shankland et al., 2019); es por ello que, las dimensiones citadas de burnout, también pueden ser definidas en referencia al estudio. Así pues, el burnout académico, comprende: a) las sensaciones y percepciones de no poder dar más de uno mismo en los estudios (física y psíquicamente); b) las actitudes negativas de crítica, desvalorización y pérdida del interés o del valor de los estudios; y, finalmente, c) las dudas acerca de la propia capacidad para realizar las actividades académicas (Schaufeli et al. 2002a). Las investigaciones empíricas revelan altas tasas de prevalencia de burnout entre los universitarios (Barboza y Beresin, 2007; Caballero, Abello y Palacio, 2007; Schaufeli, Martínez, Pinto, Salanova y Barker, 2002; Zhang, Gan y Cham, 2007). Por ejemplo, en un estudio de meta-análisis realizado con estudiantes de medicina, se encontró una tasa del 44,2%, es decir, casi uno de cada dos estudiantes experimentaba 15 este síndrome (Frajerman, Morvan, Krebs, Gorwood y Chaumette, 2019). Esto tiene implicaciones muy importantes sobre el bienestar de los estudiantes. No obstante, en este tipo de muestras, no solo hay que valorar las consecuencias sobre el bienestar de los mismos, sino también sobre el desempeño profesional y el cuidado de las personas a cargo (Dyrbye, Thomas y Massie, 2008; Shanafelt, Bradley, Wipf y Back, 2002; Thomas et al., 2007). En cuanto a las consecuencias del burnout sobre el rendimiento académico, existen ciertas controversias en la literatura revisada. Por un lado, algunos estudios manifiestan que el burnout se asocia negativamente con el rendimiento académico (May, Bauer y Fincham, 2015), mientras que otros no encuentran estas relaciones (Salanova, Schaufeli, Martínez y Bresó, 2009; Taris, 2006), constatándose la necesidad de una mayor investigación al respecto. 1.3. Los estados psicológicos positivos Como se ha puesto de manifiesto en el apartado anterior, gran cantidad de investigaciones han examinado el impacto de los trastornos mentales y los síntomas de malestar psicológico entre los estudiantes universitarios. Si bien esta investigación es muy necesaria, la salud no puede ser entendida únicamente como la ausencia de estos trastornos o síntomas (WHO, 2013). El concepto de salud es mucho más amplio; de hecho, se señalan hasta trece medidas indicativas de salud mental (Keyes, 2005). En la Tabla 2, se hace una descripción de estas. 16 Tabla 2. 13 medidas indicativas de salud mental. Criterios de diagnóstico Descripción de la medida Hedonia: requiere altos niveles en al menos una escala de síntoma (síntomas 1-2). 1. Se encuentra regularmente alegre, de buen humor, feliz, tranquilo/a, lleno/a de paz, satisfecho/a y lleno/a de vida (afecto positivo durante los últimos 30 días). 2. Se siente feliz o satisfecho/a con la vida en general o con distintos dominios de la vida. Funcionamiento positivo: requiere un alto nivel en seis o más escalas de síntomas (síntomas 3-13) 3. Sostiene actitudes positivas hacia uno/a mismo/a y la vida pasada y reconoce y acepta aspectos variados de uno/a mismo/a (autoaceptación). 4. Tiene una actitud positiva hacia los demás mientras reconoce y acepta las diferencias de las personas y su complejidad (aceptación social). 5. Muestra conocimientos de su propio potencial, sentido de desarrollo, y se encuentra abierto/a a nuevas y desafiantes experiencias (crecimiento personal). 6. Cree que las personas, los grupos sociales y la sociedad tiene potencial y pueden evolucionar o crecer positivamente (actualización social). 7. Tiene metas y creencias que afirman el sentido de dirección en su vida y siente que la vida tiene un propósito y significado (propósito en la vida). 8. Siente que la vida de uno/a es útil para la sociedad (contribución social). 9. Exhibe la capacidad de gestionar la complejidad del medio ambiente, y puede elegir ambientes para satisfacer sus necesidades (dominio ambiental). 10. Muestra interés en la sociedad o en la vida social; siente que la sociedad y la cultura es algo inteligible, con lógica, predecible y significativo (coherencia social). 11. Exhibe autodirección guiada por sus propios estándares de lo que es socialmente aceptado y resiste presiones sociales desagradables (autonomía). 12. Tiene relaciones personales cálidas, satisfactorias y de confianza y es capaz de mostrar empatía e intimidad (relaciones positivas con otros). 13. Tiene un sentido de pertenencia a una comunidad. obtiene comodidad y apoyo de la comunidad (integración social). Nota. Adaptado de “Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health”, Keyes, C., 2005, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 ,3, 539–548. A menudo, el enfoque adoptado por la universidad hacia la salud mental ha sido reactivo, es decir, se ha esperado a que los estudiantes desarrollaran determinados problemas de salud mental, y a partir de ese momento, se ha intervenido desde la 23 síntomas y percibir la necesidad de recibir ayuda (Hyun et al., 2006; Kumaraswamy, 2013; Tjia, Givens y Shea, 2005). En este sentido, autores como Downs y Eisenberg (2012) señalan que la percepción subjetiva de un problema de salud es un paso inicial clave en la conducta de búsqueda de ayuda. Sin embargo, no solo se necesita incrementar esta conciencia, sino también la de los servicios de apoyo disponibles, con el fin de que los estudiantes puedan recurrir a ellos cuando deseen (Mowbray et al., 2006; Storrie, Ahern y Tuckett, 2010). Es importante que estos tengan claros diversos aspectos relativos a los servicios como el coste, la confidencialidad, la eficacia de las intervenciones, etc. (Eisenberg et al., 2007; Givens y Tjia, 2002). Por otro lado, las universidades también tienen un importante papel en la reducción de las actitudes de estigmatización asociadas al uso de los servicios de salud mental (Eisenberg, Downs, Golberstein y Zivin, 2009; Eisenberg et al., 2007; Falsafi, 2016; Givens y Tjia, 2002; Hyun et al., 2006; Storrie et al., 2010). Algunos autores recomiendan que se realicen campañas educativas y de sensibilización dirigidas a los estudiantes universitarios, con el fin de concienciar a esta población, darles información y superar las barreras de los estigmas (Eisenberg et al, 2009; Eisenberg et al., 2007). Por otro lado, se pone de manifiesto la necesidad de explorar distintas terapias e intervenciones que resulten más accesibles a todos los estudiantes universitarios y funcionen en distintos niveles. En este sentido, Conley, Shapiro, Kirsch, y Durlak (2017) apoyan la implementación de programas preventivos para la depresión, la ansiedad, el estrés y otros síntomas de salud mental, ya sean: a) universales, es decir, ofrecidos a todos los estudiantes; b) selectivos, esto es, dirigidos a aquellos estudiantes con un riesgo alto de experimentar problemas de salud mental; o c) indicados, es decir, destintados a aquellos estudiantes que experimentan signos tempranos de problemas de 24 salud mental. Veamos detalladamente los principales tipos de intervenciones y sus formas de implementación en las universidades. 1.4.2. Las intervenciones preventivas para la salud mental A lo largo de los años, se han ofrecido diferentes tipos de programas de prevención en las universidades. En los años 70 y 80 del siglo XX, predominaban las intervenciones que enseñaban técnicas de relajación a los estudiantes, con el fin de disminuir sus niveles de ansiedad. Entre estas técnicas, destacaban algunas como las siguientes: desensibilización sistemática, relajación muscular progresiva, relajación aplicada, ejercicios de imágenes visuales o ejercicios de respiración profunda. Diversas investigaciones evaluaron su eficacia, encontrando reducciones significativas de los niveles de ansiedad entre los estudiantes (p.ej., Curran y Gilbert, 1975; Deffenbacher y Payne, 1977; Hekmat, Deal y Lubitz, 1985; Hutchings, Denney, Basgall, y Houston, 1980; Russell y Wise, 1976). Pese a que, en los últimos años, estas intervenciones han sido relegadas en favor de otras de distinta naturaleza, como las que señalaremos a continuación, diversos estudios realizados en los últimos años continúan respaldando sus beneficios en la población universitaria (Dehghan-nayeri y Adib-Hajbaghery, 2011; Dolbier y Rush, 2012; Jain, 2007). En la Figura 3 hemos destacado los tipos de intervenciones más comunes dirigidas a estudiantes universitarios encontradas en la literatura científica (Conley et al., 2017; Lo et al., 2018; Regehr, Glancy y Pitts, 2013; Shiralkar, Harris, EddinsFolensbee y Coverdale, 2013). 25 Los trabajos de revisiones sistemáticas y meta-análisis citados muestran los beneficios de estas intervenciones, especialmente de las que se resaltan en la Figura 3. Las intervenciones cognitivo-conductuales incorporan componentes cognitivos, conductuales y sociales, ayudando a las personas a identificar y modificar los pensamientos y creencias disfuncionales, así como también a controlar las reacciones físicas a través de la respiración o la relajación (Regehr et al., 2013). Por su parte, las intervenciones basadas en mindfulness (IBMs) tienen como objetivo enseñar a las personas a regular su atención y adoptar una conciencia centrada en el presente, con aceptación y sin juicios, utilizando para ello técnicas como la respiración, el body-scan, la percepción de sensaciones corporales, etc. (Bamber y Schneider, 2016; Conley et al., 2017; Kabat-Zinn, 2003). Estas últimas serán analizadas con detalle en el próximo capítulo, dado que constituyen la cuestión principal del presente trabajo académico. En lo relativo a las formas de implementación de estas intervenciones, resaltamos algunos aspectos que se han puesto de manifiesto en la literatura: en primer lugar, dado que se pretende alcanzar a un amplio número de estudiantes, el formato grupal puede ofrecer grandes ventajas (Regehr et al., 2013); en segundo lugar, se Figura 3. Tipos de intervenciones preventivas y/o de tratamiento dirigidas a estudiantes universitarios. Figura de elaboración propia. 26 considera relevante la implementación de intervenciones tempranas, que se realicen especialmente en los primeros cursos de universidad (Thurber y Walton, 2012), más aun teniendo en cuenta el alto porcentaje de trastornos mentales que comienzan antes de ingresar en la universidad (Auerbach et al., 2016, 2018; Kessler et al., 2005); en tercer lugar, en relación con la duración de las intervenciones, se ha mostrado que los programas más breves muestran ser tan efectivos como los más largos (Conley et al., 2017), por lo que algunos autores recomiendan desarrollar intervenciones con una duración media de aproximadamente siete semanas (Ma et al., 2019); y, en cuarto lugar, se considera necesario adaptar las intervenciones y los servicios a cada universidad, dado que la investigación muestra grandes variaciones entre las demandas de salud mental en función de los centros (Eisenberg et al., 2013; Xiao et al., 2017). Finalmente, hacemos referencia a las posibilidades que ofrecen las tecnologías para desarrollar intervenciones on-line, capaces de ampliar el alcance de las intervenciones por su bajo coste y su capacidad para superar barreras como el estigma de acudir a los servicios de salud mental (Auerbach et al., 2018; Mortier et al., 2018; Pedrelli et al., 2015). Estas intervenciones se han mostrado exitosas para los estudiantes universitarios, sobre todo en el caso de enfoques preventivos indicados (Conley et al., 2016). Antes de concluir este apartado, se desea recalcar el enfoque proactivo al que aludíamos en apartados anteriores. Y es que, a pesar de la importancia de promover el acceso de los universitarios a los servicios de asesoramiento y de salud mental, así como de diseñar intervenciones con el fin de prevenir y reducir sus niveles de malestar psicológico, es también de vital importancia desarrollar programas que trabajen sobre las fortalezas de los estudiantes (Denovan y Macaskill, 2017), así como que maximicen el capital psicológico positivo y el engagement de los estudiantes universitarios 27 (Martínez et al., 2019). Se trataría de intervenciones dirigidas a todos los estudiantes, con el fin de ayudarles a desarrollar habilidades para manejar las adversidades y maximizar su propio bienestar; estas tendrían efectos a largo plazo que podrían favorecer su adaptación a lo largo de la vida (Seldon & Martin, 2017). Como adelantábamos anteriormente, en el siguiente capítulo, se explorará una de las medidas citadas para la prevención y promoción de la salud mental entre estudiantes universitarios: la implementación de intervenciones basadas en midnfulness. 28 CAPÍTULO 2: MINDFULNESS EN LAS UNIVERSIDADES No basta abrir la ventana para ver los campos y el río. No es suficiente no ser ciego para ver los árboles y las flores. También es necesario no tener ninguna filosofía. Con filosofía no hay árboles: no hay más que ideas. Solo hay como una cueva en cada uno de nosotros. Hay solo una ventana cerrada, y todo el mundo fuera; y un sueño de lo que podría ser si la ventana se abriese, que nunca es lo que ve cuando se abre la ventana. Alberto Caeiro (heterónimo de Fernando Pessoa; escrito entre 1913-1915). 2.1. Mindfulness (atención o conciencia plena) 2.1.1. El origen, la definición y los mecanismos de acción de mindfulness Mindfulness fue la palabra seleccionada para traducir el término sati, procedente de la lengua pali, una de las lenguas en las que fueron escritos los discursos 1 de Buda hace 2500 años (García-Campayo y Demarzo, 2015; Siegel, Christopher, Germer y Olendzki., 2009). Sati denota conciencia, atención (conciencia enfocada) y recuerdo; y además, incluye el propósito de eliminar el sufrimiento innecesario, cultivando la introspección de la mente (Siegel et al., 2009). Pese a que las raíces de mindfulness se sitúan en el budismo, en lo referido al mundo occidental, este concepto fue introducido por John Kabat-Zinn, en el año 1978, a través del Programa de Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés (Mindfulness-based stress reduction; MBSR) que tenía como objetivo reducir el estrés y el dolor crónico de los pacientes del Centro Médico de la Universidad de Massachusetts a través de prácticas de mindfulness (Bishop et al., 2004; García-Campayo, Demarzo y Modrego-Alarcón, 2017; García-Campayo y Demarzo, 1 Concretamente, el Satipaṭṭhāna Sutta (El Gran Discurso del Establecimiento de Mindfulness) se considera como uno de los textos budistas más transcendentes, y constituye una enseñanza paradigmática de la práctica meditativa (Shulman, 2010). 29 2015). A partir de ese momento, las prácticas meditativas tradicionales fueron adaptadas para su uso secular e incorporándose en diversas intervenciones ampliamente disponibles en medicina y en entornos de salud mental (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer y Toney, 2006); además, la investigación y aplicación de mindfulness fue extendiéndose a muchos otros ámbitos, incluyendo el ámbito educativo, en el que ha experimentado un notable crecimiento en los últimos años (García-Campayo, Demarzo y Modrego-Alarcón, 2017). El término mindfulness se refiere comúnmente a la atención y conciencia hacia lo que sucede en el momento presente (Brown y Ryan, 2003). Entre las definiciones de mayor transcendencia, destacan las realizadas por John Kabat Zinn, quién define la atención plena como “la capacidad de prestar atención de una forma particular: con propósito, en el momento presente y sin juzgar” (Kabat-Zinn, 1994, p.4), o, expresado en otros términos, “la conciencia que surge al prestar atención de forma intencional al momento presente, sin juzgar el despliegue de la experiencia momento a momento” (Kabat-Zinn, 2003, p.145). Bishop et al. (2004) distinguen dos componentes fundamentales en mindfulness: (1) La autorregulación de la atención que es mantenida sobre la experiencia inmediata, permitiendo un mayor reconocimiento de los procesos mentales en el momento presente y (2) la orientación hacia la experiencia en el momento presente, caracterizada por la curiosidad, la no lucha y la aceptación. Por otro lado, el término de mindfulness también puede ser entendido como un conjunto de habilidades que pueden ser aprendidas y practicadas para reducir los síntomas psicológicos y aumentar la salud y el bienestar (Baer et al., 2006). Además de los esfuerzos por definir el concepto de mindfulness, la investigación ha mostrado un gran interés por explorar los mecanismos a través de los cuales funciona la atención plena. Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006) hicieron énfasis 30 en la actuación simultánea de los tres axiomas de mindfulness recogidos en las definiciones de Kabat-Zinn: la intención, la atención y la actitud; además, la práctica continuada de mindfulness, puede conducir a un cambio de perspectiva denominado reperceiving, que consiste en un meta-mecanismo, que permite retroceder y ser testigo de los propios pensamientos, sin quedarse atrapado por ellos (Shapiro et al., 2006). Por su parte, Hölzel et al. (2011), consideraron los siguientes mecanismos de acción (ver Figura 4): a) La regulación de la atención, que implica detectar los conflictos (p.ej., distracciones) que alejan al individuo del objetivo de mantener la atención en las experiencias internas y externas del presente. b) La conciencia del cuerpo, que comporta percibir los objetos de la experiencia interna (p.ej., experiencias sensoriales de la respiración, experiencias sensoriales relacionadas con las emociones u otras sensaciones corporales: tensión corporal, latidos cardíacos, etc.), y proporcionar información sobre las reacciones internas. c) La regulación de las emociones, que supone, por un lado, la reevaluación, es decir, el acercamiento a las reacciones emocionales de forma diferente a la habitual: sin juicio y con aceptación; y, por otro lado, la exposición, extinción y reconsolidación: permitiéndose a uno mismo ser objeto y absteniéndose a las reacciones internas. d) Los cambios en la perspectiva del self o de uno mismo, que traen consigo el desapego de la identificación con una imagen estática de uno mismo, al tiempo que mejora la experiencia en primera persona. 31 Los mecanismos que han sido expuestos actúan simultáneamente y se encuentran estrechamente interconectados. Todos deben ser considerados para explicar el funcionamiento de mindfulness (Hölzel et al., 2011; Shapiro et al., 2006). 2.2.2. Las principales prácticas y programas de mindfulness Existen diversos modos de cultivar la atención plena, ya sea de manera formal, es decir, enfocando la atención intencionalmente en un punto de anclaje, o de manera informal, esto es, llevando el estado de atención plena a la vida diaria (GarcíaCampayo, Demarzo y Modrego-Alarcón, 2017; García-Campayo y Demarzo, 2015a). No obstante, todas las prácticas de mindfulness comparten un aspecto en común: El enfoque de la atención de una persona se abre para admitir lo que entra en la experiencia, mientras que, al mismo tiempo, una postura de curiosidad amable le permite a la persona investigar lo que sea aparece, sin caer presa de juicios automáticos o reactividad. (Segal, Williams y Teasdale, 2002, pp. 322-323). Figura 4. Adaptado de: “How does mindfulness meditation work? Proposing mechanisms of action from a conceptual and neural perspective”, Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., y Ott, U., 2011, Perspectives on Psychological Science, 6(6), 537–559. Mecanismos de acción Hölzel et al., (2011) Regulación de la atención Regulación de las emociones Cambios en la perspectiva del self Conciencia del cuerpo 32 En las prácticas formales (p.ej.: meditación sentada, meditación caminando o movimientos conscientes), la atención se centra en las sensaciones corporales, los pensamientos y las emociones, observando estos fenómenos a medida que surgen y desaparecen (Kabat-Zinn, 1990). Los manuales de García-Campayo y Demarzo (2015) y García-Campayo et al. (2017) muestran las principales prácticas formales de mindfulness. Estas han sido recogidas y sintetizadas en la Tabla 3. Tabla 3. Principales prácticas formales de mindfulness Práctica formal Explicación de la práctica Ejemplo de instrucciones Uva pasa Constituye la práctica inicial de mindfulness, que sirve para explicar a través de la experiencia qué es mindfulness. En esta práctica, se ingiere una pasa en estado de conciencia normal y otra con atención plena, con el fin de comprobar la diferencia entre un estado y otro. <…Sostén la uva pasa en la palma de la mano e imagina que acaba de venir de un país muy lejano y que nunca habías visto este objeto…> Respiración Consiste únicamente en respirar sabiendo que se está respirando. La persona enfoca su atención en aquel punto del cuerpo en el que siente más cómodamente la respiración y que le conecta con el momento presente (fosas nasales, pecho, abdomen o cualquier otra zona del cuerpo). Cuando, a lo largo de la práctica, la persona queda atrapada por sus propios fenómenos cognitivos, redirigirá su atención hacia el punto de anclaje, tan pronto como sea posible y tantas veces como sea necesario, manteniendo siempre una actitud amable. <…Al inspirar, eres consciente de que estoy inspirando; al exhalar, eres consciente de que estoy exhalando…> Body scan o escáner corporal Se trata de un recorrido corporal de la atención, que se desplaza por las distintas zonas del cuerpo. El punto de anclaje lo constituyen las sensaciones corporales que se experimentan en las diferentes zonas del cuerpo, que serán analizadas en detalle y progresivamente durante la técnica, manteniendo una actitud de apertura y aceptación hacia lo que surge. <… Te detienes en la espalda y eres consciente de las sensaciones corporales que aparecen…> Meditación caminando Consiste en caminar conscientemente, manteniendo la atención en las sensaciones y en las experiencias que se producen al caminar con atención plena. El anclaje para llevar nuestra conciencia al momento presente lo constituyen las plantas de los pies; no obstante, también se puede, por ejemplo, observar el movimiento de las piernas, de los brazos o del tronco al caminar. <…Eres consciente de las sensaciones de las plantas de los pies al caer en el suelo, mantenerse y elevarse…> Movimientos conscientes Se utilizan los diferentes movimientos de nuestro cuerpo con el fin de observar cómo se despliegan en el momento presente. De esta forma, las sensaciones y experiencias que producen los movimientos de los músculos y las articulaciones constituyen el punto de anclaje. <…Atiendes al movimiento de la mano al contraerse. Conforme cierras la mano y adquiere la forma de puño, sientes cómo los 39 mindfulness de forma sistemática en el plan de estudios básico de los estudiantes de medicina, a través del Programa de Mejora de la Salud (Health Enhacement Program; HEP), que se lleva a cabo a lo largo de toda la carrera. Este programa combina, a su vez, el programa de estilo de vida ESSENCE y el programa de mindfulness “Stress Release” , combinando así bienestar físico con bienestar psicológico (Hassed, De Lisle, Sullivan y Pier, 2009). Otras universidades, como la de Newcastle (Austalia) también han emprendido diversas iniciativas para la implementación de mindfulness en el plan de estudios de los estudiantes de derecho (Lindsay, Kirby, Dluzewska y Campbell, 2015). En lo referente a la implementación de mindfuness a través de talleres o seminarios de formación complementaria, en la mayoría de las investigaciones realizadas con estudiantes universitarios se han aplicado los programas MBSR o adaptaciones de los mismos realizadas por parte de los investigadores; también se han aplicado los programas MBCT (o adaptaciones) u otras intervenciones (programas basados en aceptación y compromiso, prácticas guiadas de mindfulnness, entrenamiento en mindfulness interpersonal, etc.) (Bamber y Morpeth, 2019; Bamber y Schneider, 2016; McConville et al., 2017; O’Driscoll, Byrne, Mc Gillicuddy, Lambert y Sahm, 2017). En la Tabla 5, se ilustran ejemplos de algunas universidades internacionales que proporcionan diversas actividades de mindfulness a sus estudiantes. Dado el amplio rango de opciones de presentación, el entrenamiento en mindfulness puede ser relativamente fácil de adaptar e integrar en el contexto universitario (McConville et al., 2017). 40 Tabla 5. Ejemplos de universidades en las que se realizan actividades de mindfulness y acceso a sus enlaces web. UNIVERSIDADES ACTIVIDADES ENLACES WEB UNIVERSIDAD DE BANGOR (Centre for Mindfulness Research and Practice)/(UK) Cursos y sesiones de mindfulness y compasión/ Retiros/ Grupos de prácticas regulares https://www.bangor.ac.uk/mindfulness/learn-mindfulness.php.en https://www.bangor.ac.uk/mindfulness/compassion.php.en https://www.bangor.ac.uk/studentservices/news/counselling-service-lectures-workshops-groupscourses-and-mindfulness-drop-in-s-41619 Recursos on-line: información, audios de prácticas, vídeos, libros… https://www.bangor.ac.uk/mindfulness/audio/index.php.en https://www.bangor.ac.uk/mindfulness/our_resources.php.en https://www.bangor.ac.uk/studentservices/counselling/relaxation_mindfulness.php.en UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE (UK) Cursos y sesiones de mindfulness (incluidos talleres específicos para exámenes) / Grupos de prácticas regulares https://www.cambridgestudents.cam.ac.uk/welfare-and-wellbeing/mindfulness-cam/learningmindfulness Recursos on-line: información, libros, artículos, audios de prácticas, vídeos, aplicaciones móviles, apps, etc. https://www.cambridgestudents.cam.ac.uk/welfare-and-wellbeing/mindfulness-cam/whatmindfulness https://www.cambridgestudents.cam.ac.uk/welfare-and-wellbeing/mindfulness-cam/otherresources UNIVERSIDAD DE GEORGETOWN (EEUU) Programa incluido en el currículo de los estudiantes de medicina (Mini-body medicine program) https://som.georgetown.edu/medicaleducation/mindbody/ Cursos de mindfulness https://gumc.georgetown.edu/gumc-stories/mindfulness-course-offers-stress-reduction/ https://www.law.georgetown.edu/your-life-career/health-fitness/center-for-wellnesspromotion/mind/lawyers-in-balance/ Recursos on-line: podcasts, apps y audios de práctica https://www.law.georgetown.edu/your-life-career/health-fitness/center-for-wellnesspromotion/mind/mindfulness-and-meditation-resources/ UNIVERSIDAD DE HARVARD (EEUU) Cursos y sesiones de mindfulness y disciplinas afines/ Retiros/ Grupos de prácticas regulares https://wellness.huhs.harvard.edu/our-services https://hr.harvard.edu/mindfulness https://wellness.huhs.harvard.edu/mindfulness https://ibme.info/register/college/harvard-winter-session-mindfulness-retreat/ Sala de práctica para estudiantes https://hls.harvard.edu/dept/dos/interfaith-prayer-and-meditation-space/ 41 Recursos on-line: información sobre mindfulness, estrés, gestión del tiempo, etc., audios de prácticas, números de teléfono para realizar meditaciones, lugares para practicar, etc. http://www.gsd.harvard.edu/resources/mindfulness-stress-reduction-time-management/ https://wellness.huhs.harvard.edu/mindfulness UNIVERSIDAD DE MONASH (Australia) Mindfulness como parte del currículo de los estudiantes de medicina desde 1989 https://www.monash.edu/medicine/spahc/general-practice/about/staff-students/hassed Cursos y sesiones de mindfulness (entre los que se incluyen programas específicos para el éxito académico, prácticas a la hora de la comida…) https://www.monash.edu/health/mental-health/mindfulness/programs https://www.monash.edu/health/mental-health/mindfulness/programs/lunch-time-meditation https://www.monash.edu/health/mental-health/mindfulness/programs/mindfulness-for-academicsuccess Massive Online Open Course (MOOC) https://www.futurelearn.com/courses/mindfulness-wellbeing-performance Recursos on-line: vídeos, apps, tips, artículos, etc. https://www.monash.edu/health/mental-health/mindfulness/resources UNIVERSIDAD DE OXFORD (Oxford Mindfulness Centre)/(UK) Cursos y sesiones de mindfulness/ Charlas abiertas/ Escuela de verano/ Retiros/ Grupos de prácticas regulares http://oxfordmindfulness.org/course/oxford-students/ http://oxfordmindfulness.org/about-us/courses/mbct-courses/ http://oxfordmindfulness.org/about-us/courses/omc-masterclasses/ http://oxfordmindfulness.org/about-us/courses/summer-schools/ http://oxfordmindfulness.org/course/weekly-sitting-group/?src=event UNIVERSIDAD DE STANDFORD (EEUU) Cursos y sesiones de mindfulness y compasión/ Retiros/ Grupos de prácticas regulares https://wellmd.stanford.edu/healthy/mindfulness.html https://hip.stanford.edu/home/ http://ccare.stanford.edu/education/about-compassion-cultivation-training-cct/ Programa “wellness on wheels” (programa de prevención del bienestar que incluye, entre sus actividades, sesiones de mindfulness) https://hip.stanford.edu/classes/wellness-on-wheels/ Recursos on-line: información sobre mindfulness y compasión, entrevistas, autoevaluaciones de mindfulness y compasión, vídeos, tips, apps, artículos, etc. https://wellmd.stanford.edu/healthy/mindfulness.html https://wellmd.stanford.edu/content/dam/sm/wellmd/documents/Mindfulness-resources-1-2016.pdf http://ccare.stanford.edu/research/compassion-database/mindfulness/ Nota. Tabla de elaboración propia a través de búsquedas en internet 42 Entre los programas que han sido desarrollados y adaptados para los estudiantes universitarios, destacan los siguientes: • El programa “Mindfulness Based Coping with University Life (MBCUL)” (Siobhan Lynch, Gander, Kohls, Kudielka y Walach, 2011; Siobhán Lynch, Gander, Nahar, Kohls y Walach, 2018): inspirado en el programa MBSR, este programa grupal consta de 8 semanas de duración (con un día de retiro entre las semanas 6 y 7) y está adaptado a las necesidades de los estudiantes. Las tres primeras semanas se centran en explicar la atención plena y ayudar a los estudiantes a establecer una práctica regular. Las siguientes 4 semanas se centran en la vida universitaria del estudiante, concretamente en el aprendizaje y el trabajo académico, el manejo del estrés, la comunicación y las relaciones interpersonales, y la salud y el bienestar personal. Finalmente, la última semana, ofrece la oportunidad de revisar el programa. Los instructores sugieren 20 minutos de práctica diaria, pero no lo establecen como un objetivo firme (Siobhan Lynch et al., 2011; Siobhán Lynch et al., 2018). • El programa Mindfulness Skills for Students (MSS) (Galante et al., 2018): consiste en una intervención grupal de 8 semanas de duración (75-90 minutos/sesión). Se basa en el libro: “Mindfulness: a practical guide to finding peace in a frantic world” (Williams y Penman, 2011), pero ha sido adaptada a los estudiantes universitarios, con el fin de ayudarles a aplicar la atención plena al estudio, a la toma de decisiones positivas y a las relaciones interpersonales. Pese a que el libro se inspira en el programa MBCT, el programa MSS adopta diversos aspectos del programa MBSR, así como de la comunicación no violenta y el focusing, siendo el autoconocimiento y autodescubrimiento compasivo el componente principal del programa. Como en los anteriores, también se anima a 43 los participantes a practicar en el hogar, en este caso, entre 15-25 minutos por día (Galante et al., 2018). • El programa Koru 4 (Greeson, Juberg, Maytan, James y Hogers, 2014; Rogers y Maytan, 2012): se trata de un programa grupal relativamente breve, de 4 sesiones (75 minutos/sesión), altamente estructuradas. Se enseñan ciertas habilidades mente-cuerpo (respiración abdominal, imágenes guiadas, meditación insght) que pueden ayudar a los estudiantes a reducir de manera rápida el malestar, así como también se enfatiza el cultivo de emociones positivas como la autocompasión y la gratitud. La enseñanza es muy activa, y el lenguaje y las metáforas utilizadas permiten resonar con los intereses y las preocupaciones de los estudiantes. Se anima a la práctica diaria durante 10 minutos (Greeson et al., 2014; Rogers y Maytan, 2012). • El programa Mindfulness-based Stress Prevention Training for Medical Students (MediMind) (Kuhlmann, Bürger, Esser y Hammerle, 2015; Kuhlmann, Huss, Bürger y Hammerle, 2016): consiste en un programa grupal de 5 sesiones (90 minutos/sesión), que combina un enfoque de mindfulness (basado en estrategias de aceptación) con los enfoques de las terapias cognitivasconductuales (basados en estrategias de cambio). Este programa está dirigido a estudiantes de medicina, prestando especial atención a los desafíos y a diversas cuestiones relacionadas con la formación médica. Se enseñan diversas técnicas de mindfulness a los estudiantes y se realizan ejercicios prácticos, con el fin de ayudarles a reconceptualizar y disminuir sus experiencias de estrés. También se 4 Para más detalles sobre el programa, ver: https://korumindfulness.org/. Fecha del último acceso: 0611-2019 44 solicitan tareas para casa, que son compartidas y comentadas entre los estudiantes en el comienzo de las sesiones (Kuhlmann et al., 2015; Kuhlmann et al., 2016). 2.3. La eficacia de mindfulness en la salud mental de los estudiantes universitarios 2.3.1. Estudios, revisiones sistemáticas y meta-análisis hasta la fecha Existen diversos estudios que aportan evidencia a la recomendación de mindfulness en el contexto universitario. A nivel internacional, destaca el trabajo de Galante et al. (2018), realizado con una muestra de 616 estudiantes de la Universidad de Cambridge, que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de intervención (Mindfulness Skills for Students; MSS) o a un grupo control. Los participantes del grupo MSS generaron resiliencia a la acumulación de estrés durante el año académico, logrando una reducción significativa de su malestar psicológico (medido a través de la Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure; CORE-OM-), en comparación con los participantes del grupo control (β –0,44, 95% CI –0,60–0,29; p<0,0001), con un tamaño de efecto moderado. A nivel nacional, destacan las investigaciones nacionales de Delgado-Pastor et al. (2015) y Gallego, Aguilar-Parra, Cangas, Langer y Mañas (2014), ambas apoyando el potencial de mindfulness para reducir los síntomas de depresión, afecto negativo, ansiedad y preocupación de los estudiantes. Por otro lado, la investigación ha favorecido el desarrollo de revisiones narrativas o sistemáticas de la literatura, basadas en trabajos realizados con muestras de estudiantes de las áreas de la salud y el cuidado social. En este sentido, se distingue la revisión sistemática de O’Driscoll et al. (2017), que respalda los beneficios de estas intervenciones en los niveles de mindfulness y autocompasión, estrés, estado de ánimo y bienestar de los estudiantes. Los investigadores Bamber y Schneider (2016), 45 considerando una muestra de universitarios de todas las especialidades, manifestaron incrementos de mindfulness y decrementos del estrés percibido y la ansiedad en la mayoría de los estudios; concretamente, el 85% de los trabajos en los que se implementaba el programa MBSR y el 94% en los que se ponían en marcha otras intervenciones de mindfulness, referían incrementos en los niveles de mindfulness; el 73% y el 78% de los estudios con MBSR y otras intervenciones de mindfulness, respectivamente, indicaban decrementos en los niveles de estrés; y finalmente, el 100% y el 77%, respectivamente, revelaron decrementos en los niveles de ansiedad. La Tabla 6 contiene información detallada sobre las características de estos trabajos. Los anteriores autores coinciden en señalar el potencial de las IBMs para mejorar la salud mental y el bienestar de los estudiantes universitarios. Sin embargo, la cuantificación de los efectos de estas intervenciones adquiere gran relevancia, para lo cual se han desarrollado estudios de meta-análisis, como los que se muestran a continuación. El trabajo de McConville et al. (2017), encontró mejoras significativas en los estudiantes de las áreas de salud y cuidado social que habían participado en las IBMs. en comparación con los que participaban en el grupo control. Específicamente, estos estudiantes redujeron significativamente sus niveles de estrés [SMD = − 0,44; IC del 95%: 0,57 a − 0,31; p <0,01], ansiedad [SMD = − 0,44; IC 95% − 0,59 a − 0,28; p <0,01] y síntomas depresivos [SMD = − 0,54; IC del 95%: 0,83 a − 0,26; p = 0.01]; así como también incrementaron significativamente sus niveles de mindfulness [SMD = −0,24; IC 95%: − 0.39 a −0.09; p <0,01], estado de ánimo [SMD = − 0,36; IC 95%: − 0.51 to − 0.21; p <0,01], empatía [SMD = − 0,39; IC 95%: − 0,73 a − 0.04; p <0,03] y autoeficacia [SMD = − 0.82; IC 95%: −1.15 a −0.49; p <0,01]. Tomando una muestra de estudiantes más variada, el estudio de meta-análisis de Halladay et al. (2019), encontró una pequeña reducción significativa de los síntomas de 46 estrés percibido en los participantes de las IBMs, en comparación con los participantes de los grupos controles [SMD-0.39 (95% IC -0.50, -0.27)], así como una reducción moderada de los síntomas de ansiedad [SMD− 0.53 (95% IC − 0.78, − 0.29)] y depresión [SMD− 0.49 (95% IC− 0.68, − 0.30)], tras las intervenciones. Por otro lado, Bamber y Morpeth (2019) desarrollaron un meta-análisis específico para la medida de la ansiedad en los estudiantes universitarios, con resultados prometedores. La mayoría de los estudianes que participaron en las condiciones de mindfulness disminuyeron sus niveles de ansiedad respecto a los participantes de las condiciones de control. El efecto general fue d 0,56 (p < 0,001). Finalmente, Ma et al. (2019) realizaron un meta-análisis para determinar la eficacia de las IBMs, frente a condiciones de control no activos, para prevenir los síntomas depresivos en los estudiantes universitarios, encontrando reducciones significativas y moderadas en estos [SMD = 0,52; IC 95%: 0,39 a 0,65]. Además, estos autores analizaron la eficacia de las IBMs en diferentes tipos de muestras de partipantes: estudiantes sin riesgo de presentar depresión (enfoque universal de las IBMs), estudiantes con riesgo significativamente más alto que el promedio para desarrollar depresión (enfoque selectivo de las IBMs) y estudiantes con niveles subclínicos de depresión (enfoque indicado de las IBMs), En todos los casos, las IBMs se asociaron a reducciones significativas en los síntomas depresivos, no obstante, los mayores tamaños de efecto se encontraron en las IBMs indicadas [SMD = 0.88; IC 95%: 0,64 a 1,11; p <0.04]. Se plantea que el malestar que presentan estos estudiantes con niveles subclínicos, puede motivarles a participar más eficazmente en los programas, proporcionando mayores oportunidades para reducir los síntomas. 47 Tabla 6. Principales trabajos de revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre intervenciones basadas en mindfulness en estudiantes universitarios. Nota. Tabla de elaboración propia a partir de los trabajos citados. 2.3.2. Limitaciones en la investigación Existen una serie de limitaciones en los estudios sobre mindfulness en los estudiantes universitarios que deben ser tenidas en cuenta. En relación con el diseño de los estudios, se han realizado numerosos trabajos de un solo grupo y cuasi-experimentales, mientras que una cantidad de estudios inferior han sido controlados y aleatorizados (Bamber y Schneider, 2016; Shiralkar et al., 2013); además, los tamaños de muestra tienden a ser pequeños y de efectos significantes, lo Autores (año) Diseño Nº estudios (tipo) Población (nº participantes) Medidas de resultados Bamber y Schneider (2016) Revisión narrativa 57 (ECAs, estudios cuasiexperimentales, etc.) Estudiantes universitarios de cualquier especialidad (NR) Mindfulness; estrés; ansiedad Bamber y Morpeth (2019) Revisión sistemática y meta-análisis 25 (ECAs) Estudiantes universitarios de grado y de posgrado (N=1492) Ansiedad Halladay et al. (2019) Revisión sistemática y meta-análisis 41(ECAs) Estudiantes universitarios de distintas facultades y estudiantes profesionales de la salud (N=4211) Estrés; ansiedad; depresión; parámetros del sueño; abuso de sustancias; regulación emocional; Ma et al. (2019) Revisión sistemática y meta-análisis 25 (ECAs) Estudiantes con distinto riesgo a presentar síntomas depresivos (N=2742) Síntomas depresivos McConville et al. (2017). Revisión sistemática y meta-análisis 19 (ECAs y estudios observacionales) Estudiantes de medicina, enfermería, trabajo social y psicología (N=1815) Mindfulness; estrés; ansiedad; estado de ánimo; depresión; autoeficacia; empatía; resiliencia; rendimiento académico O’Driscoll et al. (2017) Revisión sistemática 11 (ECAs y no ECAs) Estudiantes de medicina, enfermería y psicología (NR) Mindfulness; estrés; estado de ánimo 48 que conduce a errores de tipo I y II (Bamber y Schneider, 2016; Delgado-Pastor et al., 2015). Asimismo, la ausencia de seguimientos a largo plazo dificulta conocer si las mejoras obtenidas tras las intervenciones se mantienen con el tiempo (O’Driscoll et al., 2017). Por lo que concierne a la evaluación de los resultados, se observa gran dependencia de las medidas de autoinforme, que pueden llevar a respuestas sesgadas de los participantes (Bamber y Schneider, 2016), así como una falta de consistencia en las medidas de resultado entre los diferentes estudios (Shiralkar et al., 2013); también predomina la metodología cuantitativa, lo que limita la exploración de la experiencia vivida subjetivamente por los participantes (McConville et al., 2017). Por otra parte, las revisiones sistemáticas y meta-análisis presentes en la literatura se caracterizan por un bajo número de estudios elegibles, por una gran heterogeneidad entre los mismos y por un alto riesgo de sesgo de publicación (Bamber y Morpeth, 2019; Ma et al., 2019; O’Driscoll et al., 2017). Además, algunos de estos trabajos se limitan a la evaluación de la eficacia a corto plazo de las IBMs y solo están basados en estudios realizados con condiciones de control no activo (p.ej., no intervención, listas de espera o cuidado habitual) (Ma et al., 2019). Adicionalmente, pocos investigadores proporcionan datos moderadores sobre la eficacia de mindfulness. por lo que los hallazgos existente sobre estos deben interpretarse con cautela (Bamber y Morpeth, 2019; Dawson et al., 2019; Ma et al., 2019) . 2.3.3. Futuras líneas de investigación A pesar de que las intervenciones basadas en mindfulness parecen prometedoras, es necesario seguir investigando para superar algunas de las limitaciones anteriores. A 55 Figura 7. Sensorama. Recuperado de “Patent No. 3,050,870”, Heilig, M., 1962, Washington, DC: U.S. Máscara telesférica. Recuperado de “Patent No. 2,955,156”, Heilig, M., 1960, New York, N.Y: USA. Ivan Sutherland es ampliamente considerado como el “padre de la computación gráfica”. Su tesis doctoral abrió las puertas a una nueva era de interacción persona-ordenador (Sutherland, 1964). En el año 1965, publicó un artículo que contribuyó a asentar las bases del posterior desarrollo de la realidad virtual: “The Ultimate Display” (Sutherland, 1966) y solo unos años más tarde, en 1968, creó, junto con sus colaboradores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), un dispositivo al que denominaron “The Sword of Damocles” (Sutherland, 1968), que hoy en día es considerado como el primer sistema de HMD (Figura 8). El HMD desarrollado era tan pesado que debía suspenderse en el techo y los gráficos que componían el entorno virtual se trataban de simples paredes de habitaciones. Conforme el usuario variaba la posición y orientación de su cabeza, su visión estereoscópica se actualizaba. 56 Figura 8. The Sword of Damocles. Recuperado de “A head-mounted three dimensional display”, Sutherland, I., 1964, Fall joint computer conference, part I (pp. 757–764). En los años posteriores, la investigación en este campo continuó y se desarrollaron nuevos sistemas. Algunos de estos se encuentran representados en la Figura 9. Concretamente, en la fila superior, se observa: el sistema GROPE (izquierda) (Brooks et al., 1990); una captura de pantalla del programa Aspen Movie Map (centro) (Anable, 2012) y la exploración del flujo del aire a través del Virtual Wind Tunnel (derecha) (Bryson, 1993). En la fila inferior, se observa: el dispositivo BOOM (izquierda) (Mazuryk & Gervautz, 1996), el Data Globe (centro) (Mazuryk y Gervautz, 1996) y el entorno CAVE (derecha) (Cruz-Neira et al., 1992). Se procede a realizar una breve descripción de los sistemas principales. - Sistema GROPE. En 1971, la Universidad de Carolina del Norte desarrolló el sistema GROPE, un brazo mecánico de características táctiles que se constituyó como el primer sistema de retroalimentación de fuerzas (Brooks, Ming, Batter y Kilpatrick, 1990). - Laboratorio Videoplace. En 1975, Myron Krueger desarrolló un laboratorio de realidad artificial de notable éxito y precursor de los sistemas de reconocimiento 57 de movimiento de la actualidad, denominado Videoplace 6 (Krueger, Gionfriddo y Hinrichsen, 1985), que capturaba y procesaba los movimientos realizados por los usuarios. Estos podían interactuar con los objetos virtuales que se presentaban a través de un conjunto de proyectores, cámaras de vídeo y ordenador. - Aspen Movie Map. Entre los años 1977 y 1980 destacan las contribuciones realizadas por un equipo del MIT, el equipo Architecture Machine Group (ArcMarc). Estos investigadores permitieron a los usuarios un recorrido virtual por las calles de la ciudad de Aspen e interactuar con los edificios y datos históricos través del diseño del programa “Aspen Movie Map” (Anable, 2012). Este programa puede resultar precesor al actual Google Street View. - Sistema VIVED (1984). Sistema Virtual Wind Tunnel (1990). La NASA también cuenta con un papel destacado en el origen de la realidad virtual, gracias al desarrollo del sistema VIVED (Visual Environment Display System) (1984) o al posterior “Virtual Wind Tunnel” (1990), ambos utilizados para el entrenamiento de los integrantes de la NASA (Mazuryk y Gervautz, 1996). - Compañía VPL Research. En el año 1985, Jaron Lanier fundó la compañía “VPL Research”, destinada al diseño y venta de productos de realidad virtual. Productos como el “Data Globe” (1985) (Zimmerman y Lanier, 1985) o el “Eye Phone HMD” (1988) se constituyeron como los primeros dispositivos de realidad virtual disponibles en el mercado. Además, fue este autor quién, en 1989, acuñó y popularizó el término de realidad virtual (RV) (Conn, Lanier, Fisher y Druin, 1989). 6 Para más detalle, véase: https://www.youtube.com/watch?v=WAA9uYxgSbg. Fecha del último acceso: 03-09-2019. 58 - BOOM. Desarrollado en 1989, por parte de los laboratorios “Fake Space Labs”, que consistía en una pequeña caja para colocar los ojos y moverse por el mundo virtual, a través de la medición de la posición y orientación de la caja (Mazuryk y Gervautz, 1996). - Entorno CAVE. En 1992, científicos de la Universidad de Illinois del grupo “Electronic Visualization Laboratory” presentaron en la conferencia SIGGRAPH un nuevo entorno virtual alternativo a los HMD: el entorno CAVE. Se trataba una habitación con forma de cubo, en cuyas paredes se proyectan las imágenes, observadas a través de unas gafas 3D, lo que producía gran sensación de profundidad (Cruz-Neira, Sandin, DeFanti, Kenyon y Hart, 1992) En los últimos años del siglo XX, empresas como Nintendo o Sega desarrollaron y comercializaron sus propios cascos de realidad virtual que permitían una experiencia Figura 9. Diversos sistemas de RV desarrollados en la historia de la RV. Fuente: Trabajos citados con anterioridad. 59 más inmersiva en los videojuegos 7 . Pese a que los niveles de venta no fueron buenos, el desarrollo de estos sistemas fue importante de cara a la entrada de la realidad virtual en la industria del entretenimiento. A partir de entonces, estos sistemas han seguido prosperando hasta la actualidad. Ya en el siglo XXI, se incrementaron las compañías que desarrollaban productos relacionados con la realidad virtual. Destacan indudablemente las contribuciones de Oculus VR (http://www.oculus.com), fundada por Palmer Lukey y HTC (https://www.vive.com/eu/), que permiten experiencias de realidad virtual de alta calidad a precios razonables para el consumidor (Riva, Wiederhold y Gaggioli, 2016). En el año 2010, Palmer Lukey fundó el primer prototipo de Oculus Rift gracias a una campaña de financiación que resultó ser un éxito. No obstante, es el año 2016, el año que destaca para la realidad virtual, ya que salieron al mercado tres de los más evolucionados y ergonómicos dispositivos HMD en la historia: Oculus VR lanzó Oculus Rift TM; HTC y Valve lanzaron HTC Vive TM; y Sony lanzó PlayStation VR TM (Lara, Santana, Lira y Peña, 2019). Las nuevas versiones de estos productos han ido mejorando en tecnología, por ejemplo, incorporando controladores de seguimiento de movimiento: Oculus Touch, controladores de HTC Vive o uso de PlaySatation Move TM. (Lara et al., 2019). Queda de manifiesto así el interés y los esfuerzos continuos de mejorar la tecnología. Además, recientemente, cabe destacar la evolución de la telefonía móvil en el desarrollo de nuevos sistemas de realidad virtual. A través de este recorrido por la historia, se ha pretendido plasmar la evolución de la realidad virtual en aspectos como: aplicaciones, costes, ergonomía, funcionalidad, 7 Información extraída de: https://kotaku.com/that-time-nintendo-and-sega-introduced-3d-gaming-in19-1795623602. Fecha del último acceso:06-11-2019 60 etc. Sin duda, la realidad virtual es un concepto muy vivo y en continuo cambio, que va adaptándose a las demandas de la actualidad y generando nuevas demandas. 3.2. La noción de realidad virtual 3.2.1. Precisiones terminológicas y conceptuales previas Antes de realizar una definición de la realidad virtual, se considera necesario hacer referencia al continuum de virtualidad (virtuality continuum) diseñado por Milgram y Kishino, ya en el año 1994, que conecta los entornos completamente reales con los entornos completamente virtuales. Como puede observarse en la Figura 10, los entornos reales se muestran en un extremo del continuo y los entornos virtuales en el extremo opuesto; mientras, a lo largo del continuo, se observa lo que se conoce como Realidad Mixta (RM), que comprende los entornos en los que los objetos del mundo real y virtual se presentan combinados en distinta medida. Figura 10. Continuum de virtualidad. Fuente: Traducción de Milgram y Kishino (1994) Estos autores preservan el término de realidad virtual para referirse a aquella tecnología en la que el participante se encuentra inmerso en el entorno virtual y puede interactuar con un mundo completamente sintético (Milgram y Kishino, 1994). Por su parte, el término de Realidad Mixta (RM) hace referencia a un subconjunto de tecnologías relacionadas con la realidad virtual que implican la fusión de mundos reales y virtuales en cualquier lugar entre los extremos del continuum de virtualidad, con el fin 61 de generar nuevas visualizaciones en las que los objetos físicos y digitales coexisten e interactúan (Milgram y Kishino, 1994). La RM abarca tanto a la Virtualidad Aumentada (VA) como a la Realidad Aumentada (RA): • La virtualidad aumentada (VA) es aquella tecnología en la que el mundo virtual es aumentado, por medio de objetos reales (Milgram y Kishino, 1994). Ejemplos de ello pueden consistir en incorporar vídeos, texturas u olores en tiempo real, en consonancia con los entornos virtuales. • La realidad aumentada (RA) es aquella tecnología en la que el mundo real es aumentado, por medio de objetos virtuales (Milgram y Kishino, 1994). Ejemplo de ello pueden ser las reconstrucciones en 3D de los órganos que pueden utilizarse de forma pionera en las intervenciones quirúrgicas 8 . En el presente trabajo académico, nos centramos únicamente en el término de Realidad Virtual, dadas las limitaciones de extensión y el propósito de este trabajo. Por este mismo motivo, también es conveniente distinguir la realidad virtual de los mundos virtuales (virtual worlds), que pueden definirse como una comunidad on-line de personas, presentes en un entorno virtual, que pueden interactuar entre sí en tiempo real y que son representadas por avatares anónimos facilitados por el ordenador (Rice, Tree, Boykin, Alfred y Schroeder, 2019). Un ejemplo muy conocido es la comunidad virtual Second Life. A pesar de compartir algunas características con la realidad virtual, no pueden confundirse (Rice, Alfred, Villarreal, Jeter y Boykin, 2012). 8 Ejemplo de Realidad Aumentada en operaciones quirúrgicas: https://www.youtube.com/watch?v=yZkK3F9wh5A. Fecha de último acceso: 03-09-2019. 62 3.2.2. Definiciones ofrecidas desde diferentes ámbitos Existen múltiples definiciones de la realidad virtual, que pueden agruparse en función de dónde se ponga el énfasis. De esta forma, Riva, Baños, Botella, Mantovani, y Gaggioli (2016) establecen una distinción entre las definiciones ofrecidas por las ciencias de la computación, que hacen referencia al conjunto de tecnologías sofisticadas (hardware y software 9 ), y las definiciones ofrecidas por las ciencias de la psicología y la neurociencia, que hacen referencia a la experiencia subjetiva que permite a los usuarios la ilusión de “estar ahí”. Dentro de las definiciones ofrecidas por las ciencias de la computación, también estas pueden variar en función de qué dispositivos tecnológicos constituyan los sistemas de realidad virtual; bien pueden considerarse como realidad virtual estrictamente los sistemas compuestos por cascos HMD o gafas o lentes de realidad virtual y entornos virtuales 3D, o bien pueden considerarse en un sentido más amplio, incluyendo cualquier sistema que sumerja al usuario en un entorno virtual. La discrepancia en estas definiciones puede deberse a la naturaleza evolutiva de la tecnología en sí misma (Turner y Casey, 2014). No obstante, por lo general, se dice que un sistema de realidad virtual está constituido por una combinación de software y hardware que suele incluir lo siguiente (Burdea y Coiffet, 2003; Gobbetti y Scateni, 1998): a) un sistema interactivo de visualización en 3D (ordenador, consola o smartphone), que posea mucha potencia de cálculo, tanto del procesador en sí (CPU) como de la tarjeta gráfica; b) un software gráfico, que genera el entorno virtual; c) un software de modelado, que produce las características más detalladas y realistas del entorno virtual (los objetos, los lugares, 9 La Real Academia Española (RAE) entiende como Hardware al “conjunto de elementos físicos o materiales que constituyen una computadora o un sistema informático”, mientras que como Software al “conjunto de programas, instrucciones y reglas informáticas para ejecutar ciertas tareas en una computadora”. Consultado en: https://dej.rae.es/. Fecha de último acceso: 30-08-2019. 63 etc.); d) unos dispositivos de entrada, que permiten a los usuarios emitir información (a través de la voz, los gestos o las expresiones faciales principalmente) o interactuar con el entorno (a través de la locomoción y la manipulación); y e) unos dispositivos de salida, que permiten favorecer la inmersión de los usuarios y estimular sus sentidos a través de la generación de estímulos. Gobbetti y Scaten (1998) incluyeron en su trabajo algunos de los principales dispositivos de entrada (Tabla 7) y de salida (Tabla 8). Pese a que estos dispositivos han evolucionado con el tiempo, esta clasificación muy amplia y relevante. Tabla 7. Principales dispositivos de entrada en la RV. Nota. Tabla de elaboración propia. Adaptado de “Virtual reality: Past, present and future”, Gobbeti, E., Y Scateni, R. de de Gobbetti y Scateni (1998). Studies in Health Technology and Informatics, 58, 3–20. Tipo de dispositivo de entrada Definición y ejemplos Seguimiento de posición y orientación (Position/Orientation Traking) -Dispositivos que determinan la posición y orientación del usuario. Se utiliza, especialmente, el seguimiento de cabeza. -El seguimiento puede realizarse a través de: sistemas mecánicos, sistemas magnéticos, sistemas ópticos, sistemas acústicos (de ultrasonido) o sistemas inerciales. Seguimiento ocular (Eye tracking) -Dispositivos que determinan la dirección de la mirada del usuario. -El seguimiento puede realizarse a través de un sistema óptico, electroocular o electromagnético. Rastreo de movimiento (Full body motion) -Dispositivos que determinan el movimiento del cuerpo. -Existen dos tipos: los dispositivos de movimiento pasivo: una “cabina” que representa el vehículo físico y sus controles, sobre una plataforma (ej: simuladores de vuelo); y los dispositivos de auto-movimiento, en los que el usuario se mueve a través de un entorno virtual, mediante la unión del cuerpo a un giroscopio. Dispositivos de entrada 3D (3D Input Devices) -Dispositivos que permiten que la interacción humano-ordenador sea más fácil e intuitiva. -Ejemplos: ratones 3D, guantes, traje de datos, manipuladores diestros, etc. Dispositivos de entrada de escritorio (Desktop Input Devices) -Dispositivos sencillos de utilizar y relativamente baratos, pese a no conseguir la misma inmersión que los 3D. Algunos ejemplos: bola SpaceBall, ratón Cyberman o dispositivos de entrada 2D como los ratones estándar. 64 Tabla 8. Principales dispositivos de salida en la RV. Nota. Tabla de elaboración propia. Adaptado de “Virtual reality: Past, present and future”, Gobbeti, E., Y Scateni, R. de de Gobbetti y Scateni (1998). Studies in Health Technology and Informatics, 58, 3–20. Por otra parte, dentro de las definiciones ofrecidas por la psicología y la neurociencia, la realidad virtual podría entenderse como un “tipo particular de experiencia humana, más que una colección de aparatos” (Baños et al., 2000). Según Riva (1998), la realidad virtual es una experiencia subjetiva que hace creer a la persona que realmente está ahí, que la experiencia es real. Al hilo de esta última definición, influida por el concepto de “sentido de presencia”, se proceden a exponer tanto esta como otras características de los sistemas de realidad virtual. Tipo de dispositivo de salida Definición y ejemplos Dispositivos visuales (Visual Displays) -Dispositivos que permiten la estimulación visual. -La tecnología que utilizan es: tecnología CRT (Cathode Ray Tuve Displays) o tecnología LCD (Liquid Cristal Diode Displays), más nueva y extendida. -Ejemplos: gafas tridimensionales, pantallas envolventes como las pantallas de tipo CAVE, el sistema BOOM (Binocular Omni oriented monitor) o los ampliamente utilizados HMD. Dispositivos hápticos (Haptic Displays) -Dispositivos que permiten percibir las sensaciones hápticas. -Se dividen en: 1) Los dispositivos de feedback kinestésico, que permiten una retroalimentación de fuerzas; algunos de ellos son: joysticks o ratones de escritorios con retroalimentación kinestésica, DataGlove, complejos sistemas de manos exoesqueléticas y el sistema GROPE. 2) Los dispositivos de feedback táctil, que son más complejos de generar artificialmente; entre ellos encontramos: nódulos vibrantes, burbujas inflables o determinados fluidos. Dispositivos auditivos (Audio Displays) -Dispositivos que permiten recibir la estimulación auditiva. -Algunos ejemplos de dispositivos utilizados son: altavoces o auriculares. 71 b) La Terapia de Exposición de Realidad Virtual (VRET) en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) La investigación sobre VRET en el trastorno de estrés postraumático ha constituido un área de estudio, habiéndose diseñado entornos virtuales para los veteranos de Vietnam, Irak y Afganistán, supervivientes de accidentes de tráfico, supervivientes de ataques terroristas en Israel o supervivientes del atentado del 11 de septiembre en el World Trade Centre (Peskin, Mello, Cukor, Olden y Difede, 2019) Los diversos estudios de caso y los estudios piloto realizados hasta la fecha (Difede y Hoffman, 2002; Ready, Pollack, Rothbaum y Alarcon, 2006; Rizzo et al., 2009; Rothbaum, Hodges, Ready, Graap y Alarcon, 2001), así como también los estudios controlados y aleatorizados (Difede et al., 2007; Gamito et al., 2010; McLay et al., 2017; McLay et al., 2011; Reger et al., 2016) muestran que la realidad virtual es eficaz en el tratamiento del TEPT. La revisión sistemática de Gonçalves, Pedrozo, Coutinho, Figueira y Ventura (2012) también muestra la eficacia potencial de VRET en el tratamiento de diferentes tipos de TEPT. No obstante, destaca el actual trabajo de meta-análisis de Kothgassner et al. (2019), que incluye 9 estudios controlados incluidos. Sus resultados apoyaron la idea de que la VRET puede ser tan efectiva como los comparadores activos para estos pacientes; no obstante, estos resultados deben ser interpretados con cautela debido al limitado número de estudios y a la preponderancia del sexo masculino y de rango militar en la participación en los mismos. Se recomiendan nuevos estudios que consideren un rango más amplio de tipos de trauma y que estén equilibrados en género (Kothgassner et al., 2019). Por otro lado, la investigación indica una alta aceptabilidad y satisfacción de la VRET por parte de los pacientes (Botella, Serrano, Baños y GarciaPalacios, 2015), lo que alienta los esfuerzos de investigación en este campo. 72 c) La realidad virtual en el ámbito del dolor La literatura muestra de manera consistente que la distracción a través de la realidad virtual puede ser una herramienta útil para reducir distintos tipos de dolor, como el dolor experimental (dolor leve, predecible y sin implicaciones para la salud), la incomodidad asociada con el cuidado de lesiones por quemaduras o el dolor/incomodidad experimentados durante procedimientos médicos (Hoffman et al., 2007; Malloy y Milling, 2010; Triberti, Repetto y Riva, 2014; Wismeijer y Vingerhoets, 2005). En lo relativo al dolor crónico, la investigación también encuentra indicios que apoyan la utilización de la realidad virtual como una herramienta de distracción que es eficaz y segura para reducir el dolor (Wiederhold, Gao, Sulea y Wiederhold, 2014) Recientemente, Kenney y Milling (2016) han realizado el primer meta-análisis que cuantifica los efectos de la distracción de la realidad virtual sobre el dolor. El análisis de 14 trabajos revela, como resultado principal, que la distracción a través de realidad virtual es altamente efectiva para la reducción del dolor, con tamaños de efecto elevados. Por otro lado, se obtiene un mayor alivio del dolor en aquellos individuos cuyo dolor había sido administrado experimentalmente, en comparación con aquellos individuos con dolor clínico, así como también una mayor reducción del dolor en la población adulta, en comparación con la población infantil. Por el contrario, no existen diferencias significativas en lo relativo a programas informáticos desarrollados específicamente para el manejo del dolor, o bien juegos 3D comerciales no desarrollados para ese fin. Hoffman et al. (2007) indica que a pesar de que los mecanismos de la acción analgésica de la distracción a través de la realidad virtual no están claros, es probable que impliquen el desviamiento de la atención del estímulo nocivo que inicia la 73 percepción del dolor. Por otro lado, este autor ha encontrado que los efectos analgésicos de los opioides y la realidad virtual son aditivos, lo que respalda el uso clínico de técnicas analgésicas multimodales (por ejemplo, tratamientos farmacológicos y no farmacológicos combinados) (Hoffman et al., 2007). d) La realidad virtual en otros trastornos La realidad virtual ha sido utilizada con resultados positivos en otros trastornos. No obstante, el escaso número de estudios y la calidad de estos hace que los resultados deban considerarse como los primeros pasos en el largo camino de su investigación. La realidad virtual se presenta como una herramienta terapéutica aceptable y prometedora para personas con trastornos alimentarios (Clus, Larsen, Lemey y Berrouiguet, 2018; Wiederhold, Riva y Gutiérrez-Maldonado, 2016). Según los autores de estos trabajos, las principales áreas de interés de los trabajos incluyen: la exposición a estímulos alimentarios virtuales y el trabajo virtual sobre la imagen corporal de los pacientes. En el primer caso, la realidad virtual permite a los usuarios acceder a escenarios de la vida real, donde aparecen estímulos de comida que desencadenan conductas problemáticas, mientras que, en el segundo caso, la realidad virtual permite la presentación de figuras 3D del cuerpo del paciente, ayudándole a tomar conciencia de su distorsión de la imagen corporal y permitiéndole corregir estas distorsiones (Clus et al., 2018; Wiederhold et al., 2016). También es posible utilizar estímulos de realidad virtual (licores, botellas, cigarrillos, etc), así como entornos de realidad virtual (bares, fiestas, etc), con el fin de inducir el deseo, la excitación y reactividad de personas con adicciones (Bordnick, Carter y Traylor, 2011). En este sentido, un estudio de meta-análisis realizado por Pericot-Valverde, Germeroth y Tiffany (2016) muestra que los entornos virtuales con 74 señales relacionadas con fumar pueden aumentar el número de cigarrillos consumidos por los usuarios. Así pues, la realidad virtual puede ser utilizada para crear situaciones próximas a la realidad que permitan a los usuarios exponerse a ellas en un entornos seguro y controlado y desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento. Así mismo, la realidad virtual también puede mejorar la validez ecológica de la medición tradicional de la inducción al deseo (Hone-Blanchet, Wensing y Fecteau, 2014). La realidad virtual ha sido utilizada en el tratamiento de la disfunción sexual (Optale, Marin, Pastore, Nasta y Pianon, 2003; Optale et al., 1997, 1998), si bien el mayor número de trabajos de realidad virtual y sexualidad no se enmarca en el ámbito terapéutico sino en la evaluación de las fantasías y preferencias sexuales y patrones de activación, especialmente entre los perpetradores de abuso sexual infantil (Lafortune, Dion y Renaud, 2019). Otro ámbito de aplicación de realidad virtual ha consistido en el tratamiento de niños y/o adolescentes con trastorno de espectro autista, ayudándoles a mejorar en áreas como: actividades de la vida diaria, comunicación y habilidades sociales y emocionales (Aresti-Bartolome y Garcia-Zapirain, 2014). La evidencia moderada de que la realidad virtual puede ayudar a esta población, debe alentar a la comunidad científica a desarrollar nuevas investigaciones en este ámbito, que respalden la utilización de la realidad virtual para completar los tratamientos tradicionales (MesaGresa, Gil-Gómez, Lozano-Quilis y Gil-Gómez, 2018). Diferentes estudios también sugieren que la realidad virtual se puede utilizar para investigar los procesos psicológicos y los mecanismos asociados con la psicosis (Valmaggia et al., 2016a). La realidad virtual ha sido empleada para ayudar a personas con esquizofrenia a mejorar sus habilidades sociales (Rus-Calafell, GutiérrezMaldonado, Ortega-Bravo, Ribas-Sabaté y Caqueo-Urízar, 2013) o sus habilidades de 75 búsqueda de empleo (Smith et al., 2015; Tsang y Man, 2013), así como también para ayudar a personas con delirios persecutorios, permitiendo grandes reducciones en la convicción delirante (Flynn et al., 2003). Finalmente, nos referimos a las posibilidades de la realidad virtual en los trastornos depresivos, con el fin de disminuir los niveles de depresión de estas personas (Li, Theng y Foo, 2014), no obstante, como en los anteriores casos, se necesita mayor investigación al respecto. e) Breves apuntes sobre la RV en el contexto clínico Como se mostró con anterioridad, la terapia de exposición de realidad virtual tiene un gran potencial en la salud mental. La mayoría de las ventajas que siguen proceden de la utilización de la realidad virtual como una herramienta simulada para exponer a las personas a situaciones temidas: • La posibilidad de exponer al cliente en un ambiente seguro en el cual puede explorar, experimentar y practicar una variedad de condiciones que podrían resultar poco prácticas o inseguras en el mundo real (Botella et al., 2004; Glantz et al., 2003). • El potencial para controlar con precisión aquellas exposiciones que se presentan al individuo (Glantz et al., 2003; Riva et al., 2016). • La posibilidad de monitorear simultáneamente las respuestas generadas por el individuo (Riva et al., 2016). • La capacidad de adaptar los entornos de tratamiento a las necesidades individuales, pudiendo ir desde situaciones muy fáciles hasta otras más difíciles, ofreciendo así una fuente importante de eficacia personal (Glantz et al., 2003; Riva et al., 2016). En este sentido, también destaca la flexibilidad y maleabilidad 76 para utilizar los escenarios, deteniéndolos o repitiéndoles tantas veces como sea necesario (Lafortune et al., 2019). • La capacidad de mejorar la confidencialidad, dado que otras personas no pueden ver lo que ocurre en el mundo virtual del usuario (Glantz et al., 2003). • El menor grado de aversión para los usuarios, en comparación con la exposición in vivo (Garcia-Palacios, Hoffman, See, Tsai y Botella, 2001) 3.3.2. Realidad virtual en población no clínica Las aplicaciones de la realidad virtual también se han destinado a la población no clínica. La realidad virtual ha sido utilizada para fomentar el bienestar de la población general, ya sea: ayudándoles a manejar y prevenir el estrés psicológico (Gaggioli et al., 2014; Soyka et al., 2016), induciéndoles emociones positivas (Baños et al., 2012; Felnhofer et al., 2015), favoreciendo sus niveles de relajación (Anderson et al., 2017) o promoviendo la compasión hacia sí mismos, como se verá posteriormente. Por un lado, la realidad virtual se ha constituido como un procedimiento de inducción del estrés, a través de la generación de entornos virtuales capaces de simular situaciones de emergencia o de estrés que pueden ocurrir en la vida diaria o en determinados momentos. Estos trabajos pueden ayudar a evaluar el estrés y a generar conocimientos sobre las variables que influyen en este proceso (Crescentini, Chittaro, Capurso, Sioni y Fabbro, 2016; Dibbets, 2019; Kothgassner et al., 2016). Finalmente, caben destacar las posibilidades de la realidad virtual para el aprendizaje de habilidades. Jensen y Konradsen (2018) revisa los trabajos existentes sobre realidad virtual en este sentido y concluye que la realidad virtual puede ser útil para la adquisición de habilidades cognitivas (como habilidades de recuerdo, comprensión espacial e información visual y conocimiento), habilidades psicomotoras 77 (relacionadas con el movimiento de la cabeza, habilidades de escaneo visual u observación) y habilidades emocionales relacionadas con el control de la respuesta emocional a situaciones difíciles o estresantes. No obstante, estos autores, en la línea de otros como Vesisenaho et al. (2019) indican que la literatura hasta la fecha es escasa y muestra resultados contradictorios, por lo que la investigación en este ámbito debe continuar. Vinculado al uso de la realidad virtual en el aprendizaje de habilidades, el siguiente apartado versará sobre las posibilidades de la realidad virtual en el aprendizaje de habilidades de mindfulness o atención plena. Dado que se trata de un tema central en esta tesis doctoral, se le dedica un apartado especial en la misma. 3.4. La realidad virtual en el aprendizaje de habilidades de mindfulness 3.4.1. Estudios realizados hasta la fecha La revisión de la literatura existente hasta la fecha indica que el entrenamiento de habilidades de mindfulness a través de realidad virtual es un área que no está suficientemente explorada (Modrego-Alarcón et al., 2016). No obstante, existen algunos estudios realizados con este propósito, que pretenden comprobar el potencial de la tecnología de realidad virtual para ayudar a las personas a practicar mindfulness y por extensión, a conseguir los beneficios de su práctica. Las principales características de estos estudios se muestran en la Tabla 10. 78 Tabla 10. Clasificación de los estudios de RV según su diseño. Información sobre muestra, intervención y publicación Diseño de estudio Autores Muestra Intervención Publicación Estudios de caso Navarro-Haro et al. (2016) N=1 paciente con trastorno límite de la personalidad -4 sesiones de entrenamiento en habilidades de mindfulness a través de RV (10 min/sesión aproximadamente) Revista especializada Gómez et al. (2017) N=1 paciente con quemaduras graves -4 sesiones de entrenamiento en habilidades de mindfulness a través de RV (10 min/sesión aproximadamente) Revista especializada Flores et al. (2018) N= 2 pacientes con traumatismo de la médula espinal -4 sesiones de entrenamiento en habilidades de mindfulness a través de RV (10 min/sesión aproximadamente) para el paciente 1. -2 sesiones de entrenamiento en habilidades de mindfulness a través de RV (10 min/sesión aproximadamente) para el paciente 2. Revista especializada Estudios piloto de viabilidad/aceptabilidad Botella et al., 2013 N=6 pacientes diagnosticadas con fibromialgia -10 sesiones grupales de 2 horas de duración de TCC, complementadas con 6 sesiones de RV para el entrenamiento en mindfulness y relajación (tiempo no reportado). Revista especializada Kosunen et al. (2016) N=43 estudiantes universitarios -1 sesión de RV consistente en 6 ejercicios de mindfulness a través de diferentes condiciones (10 min/ejercicio). Conferencia Navarro-Haro et al. (2017) N=44 adultos expertos en mindfulness -1 sesión de RV (10 min/sesión aproximadamente) Revista especializada 79 Shaw, Gromala y Song (2011); Song, Gromala, Shaw y Barnes (2010) N=441 asistentes a una conferencia (SIGGRAPH conference) -1 sesión de RV (18 min) Revista especializada Vesisenaho et al. (2019) N=6 jóvenes estudiantes -1 sesión de RV de 5 minutos (posteriormente, se le ofrecen 10 minutos para permanecer quietos o moverse por el entorno). Revista especializada Estudios piloto controlados y aleatorizados Chandrasiri et al. (2019) N=32 adultos sin experiencia en mindfulness Grupo experimental: 1 sesión de mindfulness a través de RV (20 min/sesión aproximadamente). Grupo control:1 sesión de mindfulness a través de una pista de audio (20 min/sesión aproximadamente). Revista especializada Gromala, Tong, Choo, Karamnejad y Shaw (2015) N=13 personas con dolor crónico Grupo experimental: 1 sesión de RV a través de un paseo virtual meditativo, mientras se escucha una pista de audio de entrenamiento en MBSR (12 min) Grupo control: 1 sesión de sentarse en una silla, mientras se escucha una pista de audio de entrenamiento en MBSR (12 min) Conferencia Navarro-Haro et al. (2019) N=42 pacientes con TAG -Grupo mindfulness: 7 sesiones grupales de mindfulness (90 min/sesión). -Grupo mindfulness+RV: 6 sesiones grupales de mindfulness (90 min/sesión) complementadas con 6 sesiones individuales de RV (10 min/sesión aproximadamente). Revista especializada Nota. Tabla de elaboración propia a partir de los trabajos citados. 80 A continuación, se exponen los resultados de estos principales estudios, clasificados en función del sistema de realidad virtual utilizado. Una descripción de la tecnología empleada y de los escenarios virtuales se encuentra al final de las páginas de este apartado, en la Tabla 11. a) Investigación realizada con gafas de realidad virtual (HEAD-MOUNTED DISPLAY - HMD-) “MINDFUL RIVER WORLD” Destacan los estudios realizados con el sistema conocido como Mindful River World. Este sistema facilita el aprendizaje de las habilidades de atención plena que se incluyen en la Terapia Dialéctica Conductual (TDC). Mientras que las sesiones tradicionales de habilidades de mindfulness en la TDC son breves (p.ej.: sesiones de 10 minutos) y consisten en ejercicios sencillos y específicos con instrucciones, las sesiones a través de este sistema de realidad virtual tienen la misma duración, pero consisten en la inmersión en un mundo virtual a través de un río 3D, generado por ordenador. El participante tiene la ilusión de flotar sobre él mientras escucha uno de los tres audios de ejercicios de mindfulness adaptados de la TDC (Navarro-Haro et al., 2017). Tres estudios de caso muestran la aceptabilidad, viabilidad y potencial clínico de este sistema de realidad virtual en distintas poblaciones (Flores, Linehan, Todd y Hoffman, 2018; Gómez et al., 2017; Navarro-Haro et al., 2016). En primer lugar, el estudio de Navarro-Haro et al. (2016) surgió de forma pionera para explorar la aceptación, la viabilidad y el potencial clínico de la realidad virtual para facilitar el entrenamiento de habilidades de atención plena en una paciente diagnosticada con trastorno límite de la personalidad, que había experimentado dificultades para practicar mindfulness debido a su reactividad emocional y a sus dificultades de concentración. 87 d) Investigación realizada con ambientes tridimensionales EL MUNDO “EMMA” Destaca en este apartado la investigación realizada con el mundo EMMA (Engaging Media for Mental Health ApplicationsEMMA’sWorld). Botella et al., (2013) realizaron un estudio pionero, en el que trataron de explorar la eficacia de la realidad virtual como un complemento a la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en personas con fibromialgia Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor y la depresión, así como un inscremento del afecto positivo y del uso de estrategias de afrontamiento saludables. Además, la realidad virtual presentada a través del mundo EMMA fue bien aceptada por los participantes. e) Otros sistemas Se han excluido de este apartado general aquellos estudios realizados con sistemas que no se ajustan a la definición que se ha ofrecido de la realidad virtual. No obstante, pueden revisarse para más detalle, los estudios de aprendizaje y práctica de mindfulness a través de: • Realidad mixta: Roo, Gervais, Frey y Hachet (2017) • Mundos virtuales (Virtual Worlds): Rice et al. (2012) y Rice et al. (2019) • Entrenadores virtuales: Hudlicka (2011) • Tecnología TEMM 10 (Technology-Enhanced Multimodal Meditation): (Moller y Bal, 2013; Moller, Bal, Sudan y Potwarka, 2014).. 10 La tecnología TEMM se trata de una expansión de la modalidad de tratamiento conocida como LSM (Light and Sound Meditation) 88 • Tecnología de Sonic Cradle y sistema “SOLAR” 11 : (Prpa, Cochrane y Riecke, 2015; J. Vidyarthi, Riecke y Gromala, 2012; Jay Vidyarthi y Riecke, 2014) • Diversos sistemas de biofeedback o neurofeedback: sistema “Breathwear” (Wongsuphasawat, Gamburg y Moraveji, 2012), sistema MeditAid (Sas y Chopra, 2015) y sistema Sensorium (Hinterberger, 2011). • Juegos digitales y aplicaciones interactivas (por ordenador o por smartphone): Jacek, Mary y Christian (2015). 11 El sistema SOLAR se trata de una expansión del sistema Sonic Cradle. 89 Tipo de sistema de RV Nombre del escenario virtual Descripción Tecnología Descripción del escenario de RV HMD (cascos o gafas de RV) MindfulRiverWorld -Oculus Rift HMD DK2 conectadas a un ordenador portátil y con las siguientes características: campo de visión de 80/100º en diagonal y resolución: 960 x 1080 píxeles por ojo a 75 Hz. -Auriculares de diadema cerrados Bose Q25 - Se genera la ilusión de estar descendiendo lentamente a través de un rio 3-D generado por ordenador, mientras se escucha uno de los tres audios de ejercicios de mindfulness adaptados de la Terapia Dialéctica Conductual que consisten en prestar atención a: los sonidos, la visión del paisaje y un lugar interior, la mente sabia (Copyright por Marsha Linehan: www.bigenvironments.com.Ver también: http://www.vrpain.com) A Walk on the Beach - Oculus Rift HMD conectadas a un ordenador de escritorio Alienware. - Se tiene una vista tridimensional del suburbio costero del Port Noarlunga, Australia, a mediodía (diseñada por Eric Fassbender), mientras se escucha un audio de mindfulness denominado external world and breath (obtenido del centro de asesoramiento y recursos psicológicos de la Universidad de Melbourne). Sistemas de Realidad Virtual y Biofeedback Meditation Chamber - HMD -Tres sensores biométricos que miden: la respuesta galvánica de la piel, la respiración y la frecuencia cardíaca. - Se distinguen 3 fases en las que los escenarios virtuales se integran con las tecnologías de biofeedback: • 1ª fase: imagen del sol en el cielo. A medida que el usuario se relaja, la velocidad a la que se mueve el sol aumenta hasta que se hunde en el horizonte, se da paso a una escena nocturna y la luna comienza a alzarse, alcanzando mayor velocidad y altura conforme el usuario se encuentra más relajado. • 2º fase: imagen de un cuerpo 3D que se corresponde con el cuerpo físico del usuario. El usuario es entrenado para tensar y relajar 8 grupos musculares diferentes, mientras se escuchan instrucciones por audio y se muestran imágenes que representan el movimiento de la secuencia muscular descrito, bajo la perspectiva de la primera persona. • -3ºfase: ejercicios guiados de meditación y respiración inmersos en imágenes visuales y sonidos ambientales. Conforme el usuario logra un estado meditativo, el volumen del sonido disminuye y los elementos visuales se disuelven en negro. 90 Virtual Meditative Walk” (VMW) -Cinta de correr - DeepStream VR (Pain management) - Sensores de biofeedback que miden: la respuesta galvánica de la piel, la respiración y la frecuencia cardíaca. - A través de un paseo meditativo virtual, se tiene la ilusión de estar caminando por un bosque compuesto por árboles en un entorno montañoso, mientras se escucha una pista de audio de mindfulness caminando. - Las cualidades visuales y auditivas del entorno responden en tiempo real al estado fisiológico de los participantes. Concretamente, cuando los niveles de excitación son altos la niebla es espesa, mientras que se desvanece en favor de un estado meditativo. Por su parte, los árboles se vuelven gradualmente más abstractos en favor de este estado. Guide Meditation -HTC Vive - Auriculares -Firstbeat Bodyguard 2 HRV para medir la frecuencia cardíaca. - El usuario selecciona uno entre 16 ambientes de relajación y escucha una práctica guiada de meditación de cuidado. Sistemas de Realidad Virtual y Neurofeedback RelaWorld - Oculus Rift DK2 HMD o una pantalla de ordenador. - 6 electrodos y 1 electrodo de puesta a tierra. -Un amplificador QuickAmp (BrainProducts GmbH, Alemania), que envía la información a la plataforma Open-Vibe para el análisis a tiempo real. - Inmersos en un entorno costero, pueden realizarse dos tipos de prácticas: una práctica de body-scan, a través una silueta de un cuerpo, con partes que se van iluminando sucesivamente, o una práctica de atención focalizada, a través de cinco objetos que se muestran flotando delante del usuario y se van iluminando, uno por uno, sucesivamente. - El rendimiento meditativo del usuario se refleja con el movimiento vertical de una plataforma y a través de la opacidad de una burbuja de energía alrededor del usuario. Ambientes tridimensionales Mundo de EMMA - 2 ordenadores - 1pantalla de gran proyección - 2 proyectores -1 control inalámbrico - 1 sistema de altavoces. - Incluye un escenario de la playa y de la pradera con diferentes elementos (música, sonidos, textos, cambios en el tiempo, colores, etc.) diseñados para provocar diferentes reacciones emocionales. - Los participantes reciben instrucciones de mantenimiento de la atención plena. Tabla 11. Tecnología empleada y escenarios virtuales en los estudios desarrollados 91 3.4.2. Limitaciones de los estudios de investigación Los trabajos expuestos presentan una serie de limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. Una muy importante concierne a los diseños utilizados; es preciso que los resultados derivados de los estudios de caso sean tomados con cautela (Flores et al., 2018; Gómez et al., 2017; Navarro-Haro et al., 2016), así como también los resultados derivados de los estudios sin condiciones de control (Navarro-Haro et al., 2017; Navarro-Haro et al., 2019; Shaw et al., 2011; Song et al., 2010; Vesisenaho et al., 2019). Asimismo, los estudios controlados y aleatorizados que existen en la literatura sobre mindfulness y realidad virtual poseen tamaños de muestra muy pequeños (Chandrasiri et al., 2019; Gromala et al., 2015), lo que limita tanto la precisión de las estimaciones como la generalización de los hallazgos obtenidos. Por otro lado, ninguno de los estudios planteados mide los beneficios a largo plazo de los efectos de la realidad virtual. Pese a que los pacientes puedan encontrar beneficios inmediatos a corto plazo, es necesario observar si las mejoras obtenidas se mantienen o se incrementan en el tiempo, por ejemplo, aumentando la aceptación del paciente o mejorando los resultados terapéuticos (Flores et al., 2018; Gómez et al., 2017; Navarro-Haro et al., 2016; Navarro-Haro et al., 2017; Navarro-Haro et al., 2019), esto es especialmente importante en determinadas poblaciones, por ejemplo, en poblaciones con dolor crónico, dado que se trata de un proceso continuo y una condición generalmente degenerativa (Shaw et al., 2011). No cabe duda de que, a pesar de las limitaciones intrínsecas al diseño de los estudios, las investigaciones realizadas constituyen importantes exploraciones iniciales para apoyar la aceptabilidad, viabilidad y potencial clínico de la realidad virtual para facilitar el aprendizaje de mindfulness. El desarrollo de estos estudios pueden constituir un paso previo a la realización de estudios a mayor escala (Lancaster, 2015). 92 93 SEGUNDA PARTE: TRABAJO EMPÍRICO 94 95 CAPÍTULO 4. JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS E HIPÓTESIS 4.1. Justificación La etapa universitaria es un periodo de oportunidades, pero también de incertidumbre y desafíos, que pueden poner en riesgo la salud mental de los estudiantes universitarios si estos y estas no cuentan con las estrategias de afrontamiento y autorregulación adecuadas. De hecho, ya hemos resaltado la alta prevalencia de trastornos mentales y de malestar psicológico en esta población. Se constata así la necesidad de diseñar y ofrecer estrategias de promoción y prevención de la salud a los estudiantes universitarios. Dichas estrategias se incluyen como objetivos dentro del Plan de Acción de Salud Mental 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2013), que alienta a los entornos comunitarios a ponerlas en marcha. Las universidades pueden constituirse como instituciones fundamentales para cultivar el bienestar de la sociedad, dado que reciben a una gran cantidad de jóvenes y disponen de una amplia variedad de servicios y organizaciones de apoyo. Por todo ello, son ya muchas universidades, especialmente internacionales, las que han puesto en marcha programas e intervenciones dirigidas a los estudiantes, entre las que se encuentran las intervenciones basadas en mindfulness. Estas han mostrado su eficacia en una gran variedad de poblaciones. Sin embargo, la evidencia con estudiantes universitarios no es tan sólida y la literatura científica insiste en la necesidad de realizar estudios adicionales con mayor rigor metodológico que permitan respaldar su implementación en estas instituciones (p.ej., Halladay et al., 2019; Ma et al., 2019; McConville et al., 2017). Así pues, el siguiente trabajo empírico se presenta como un diseño controlado y aleatorizado, con una evaluación de seguimiento, que pretende observar si un programa de mindfulness, específicamente diseñado para estudiantes 96 universitarios y universitarias, es capaz de reducir el estrés de estos y mejorar su bienestar y su funcionamiento académico, tanto en el momento posterior a la intervención, como en el seguimiento de seis meses. Por otro lado, no cabe duda de la influencia y del impacto de la tecnología en el desarrollo humano y en la sociedad en su conjunto. En el ámbito de la salud mental, esta ha posibilitado que las intervenciones sean más accesibles a la población general en una gran variedad de situaciones (Hill et al., 2017). En concreto, las tecnologías de realidad virtual están ganando popularidad con su reciente lanzamiento de productos al mercado, y las terapias y las aplicaciones que la utilizan se están haciendo más comunes (Chandrasiri et al., 2019). Uno de los nuevos campos de aplicación de esta herramienta es el desarrollo de escenarios virtuales para favorecer la práctica de la atención plena. Los estudiantes universitarios se sienten atraídos por la realidad virtual, por lo que su incorporación en programas de mindfulness podría incrementar la adherencia a los programas. Esto es muy relevante, debido a que esta adherencia se ha mostrado reducida en algunas investigaciones realizadas con población universitaria (Beddoe & Murphy, 2004; Galante et al., 2018). Además, los estudiantes, principiantes en la práctica de mindfulness, podrían beneficiarse de un sistema o aplicación que les ayudara a centrar su atención en la tarea de mindfulness en cuestión, evitando otras distracciones (Kosunen et al., 2016; Shaw et al., 2011). Es por ello por lo que el siguiente trabajo empírico, además de evaluar la eficacia de una intervención basada en mindfulness en estudiantes universitarios, pretende también explorar el impacto de la incorporación de la realidad virtual en este programa. 103 4.- ¿Cómo son las emociones y cómo puedo relacionarme con ellas? -La realidad del sufrimiento y la aceptación -Emociones y gestión emocional; figura del observador y abrazo a la emoción -Dolor o sufrimiento primario y sufrimiento secundario; aceptación -Preparándonos para la autocompasión: la atención amable Prácticas formales -Práctica de la respiración compasiva -Práctica del body-scan compasivo Prácticas informales -Práctica de soltar y respirar en situaciones difíciles 5.- Desafíos en la universidad/ La autocompasión: una nueva forma de ser y de estar con uno mismo -El estrés, la ansiedad y otros desafíos en la universidad, -El conocimiento y la gestión de la propia voz crítica -La autocompasión y su utilidad en la vida diaria Prácticas formales -Práctica de identificar y sustituir la voz autocrítica destructiva por una más constructiva -Práctica del afrontamiento compasivo ante situaciones difíciles -Práctica de recibir buenos deseos Prácticas informales -Registro de eventos estresantes 6.-Mindfulness y autocompasión, nuevos aliados en nuestro día a día -Recapitulación de conceptos principales -Cómo asentar e integrar lo aprendido en la vida cotidiana -Despedida del grupo Prácticas formales -Revisión de las principales prácticas formales de mindfulness y compasión -Práctica del contacto tranquilizador -Carta compasiva hacia uno mismo Prácticas informales -Música, arte, literatura y otras herramientas para afianzar conceptos de mindfulness y compasión -Práctica de agradecimiento Nota. Este programa de mindfulness ha sido diseñado por los co-directores y la autora de la tesis, utilizando el manual de García-Campayo y Demarzo (2015a) como referencia. 5.3.2. Condición de mindfulness complementada con un entorno de realidad virtual ('Mindfulness + RV') Los n=93 participantes de esta condición, divididos en subgrupos de 15-20 estudiantes, realizaron el mismo programa explicado con anterioridad (6 sesiones grupales, que se desarrollaron a lo largo de 6 semanas, con una frecuencia de 1 sesión/semana), a diferencia de que el tiempo de cada sesión grupal se redujo de 90 a 75 minutos de duración. Esta diferencia de 15 minutos fue sustituida por la realización de una sesión individual de realidad virtual antes o después de la sesión grupal de mindfulness, que consistió en una práctica de atención plena a través de esta herramienta. 104 El KIT de RV estuvo compuesto por un teléfono Samsung Galaxy S6 (con auriculares) y unas gafas Samsung GEAR VR (ver https://www.psious.com/), los cuales se conectaban a la plataforma web de toolsuite.psious.com, a través de la que se accedía a los escenarios virtuales de mindfulness. Si se desea tener información visual sobre el sistema de realidad virtual empleado, véase el Anexo 3. La aplicación de las sesiones de realidad virtual se llevó a cabo por la presente autora de la tesis y dos psicólogas entrenadas en el trabajo de realidad virtual con los módulos referidos. Previamente al uso de la realidad virtual, estas se informaron de si el participante tenía o había tenido síntomas relacionados con epilepsia, en cuyo caso debía consultar con su médico antes de usar la realidad virtual. En general, el uso de la aplicación de realidad virtual no estaba recomendado a: personas embarazadas, hipertensas, que sufrían vértigo, que tuvieran infección de oído, que hubieran sido sometidas a una intervención quirúrgica reciente, que sufrieran alguna enfermedad cardiovascular, psicosis o enfermedades mentales graves; las psicólogas se aseguraron de que no se dieran ninguna de estas condiciones. Es necesario constatar que cuando el usuario llevaba puestas las gafas de realidad virtual y los auriculares, su visión del entorno quedaba obstaculizada al 100%, al igual que su capacidad de audición. En consecuencia, las psicólogas tuvieron la responsabilidad de utilizar la RV en un entorno seguro y preferiblemente realizar las prácticas de mindfulness en una silla. Los seis escenarios de realidad virtual (un escenario distinto por cada una de las seis sesiones) se especifican en la Tabla 13. También se han incorporado capturas de imágenes de estos escenarios (Figura 11). 105 Tabla 13. Contenido y objetivos de los seis escenarios de RV Sesión de RV Contenido y objetivo Tiempo (min) 1.-Práctica del saboreo (Figura 11, fila superior izquierda) Esta práctica está incluida en un entorno de paseo consciente. La práctica que se realiza se compone de dos ejercicios fundamentalmente. En el primero de ellos, se trata de focalizar la atención en el canal visual, al instruir a la persona a observar el deslizamiento de las hojas de un árbol. Si la mente se va, se anima a la persona a traerla de vuelta al caer de las hojas del árbol. En el segundo de los ejercicios, se trata de focalizar la atención en las sensaciones corporales, al instruir a la persona a observar el limón (textura, color, etc.,) y las sensaciones que se producen en su cuerpo (p.ej., salivación). 7’32 2.-Ejercicio de body-scan (Figura 11, fila superior centro) A través de una silueta en la que se resaltan diferentes zonas del cuerpo (a través de burbujas azules), se instruye al participante a adquirir consciencia de las diferentes zonas de su cuerpo. Se trata pues de realizar un body-scan guiado, con el apoyo visual de una silueta. La imagen de la silueta está fija y la tridimensionalidad la proporciona el entorno de montaña que hay alrededor de la silueta. 7’32 3.-Práctica de la observación consciente (Figura 11, fila superior derecha) Esta práctica conecta con la noción de distanciarse de los pensamientos: observar los propios pensamientos, sin quedarse atrapados por ellos. Se encuadra en un entorno primaveral. Cuando el participante se encuentra andando por el camino del prado, se le pide que se centre solo en el paisaje natural y en los elementos que lo componen, sin caer en juicios de valor. Al llegar frente a un fuego, se llevará a cabo el siguiente ejercicio: la cascada de los pensamientos, Consistirá en darse cuenta del fluir de los pensamientos, centrando la atención en el movimiento del fuego, que simboliza este torrente. Al finalizar este ejercicio, la cámara se irá alejando nuevamente del suelo, para pedirle al participante que observe el paisaje desde la nueva perspectiva y se centre en las sensaciones que experimenta. 8´22 4.-Práctica de respiración en los exámenes (Figura 11, fila inferior izquierda) Esta práctica pretende ayudar a encontrar la calma y la serenidad en una situación difícil como una situación de examen, realizando una práctica de respiración antes de realizar un examen. El participante se encuentra inmerso en uno de los pasillos de la universidad. En un momento determinado, aparece el profesor, que invita a los alumnos a entrar en el aula y una vez dentro, les da una serie de indicaciones. Mientras tanto, el participante se encuentra situado con una pantalla de Tablet, en la que aparece su examen. En ese momento, el participante escucha una respiración guiada de 5 minutos de duración. Cuando la respiración ha finalizado, el alumno puede realizar su examen, de 10 preguntas de ansiedad, con dos alternativas de respuesta (sí y no), las cuales el participante puede seleccionar gracias a un sensor 10’ 106 localizado en las gafas. Cuando termina el examen, el participante puede ver su puntuación en la Tablet. 5.-Práctica de afrontamiento compasivo (Figura 11, fila inferior centro) Esta práctica se basa en identificar una situación actual en la que se haya experimentado una emoción negativa, para posteriormente aprender a aceptar y soltar esa emoción. Los delfines nadando funcionan como metáfora del dejar ir. 10’ 6.-Práctica del agradecimiento (Figura 11, fila inferior derecha) Esta práctica ocurre en un escenario de desierto. Es la más breve y se basa en identificar y ser consciente de tres aspectos positivos de la vida del participante y mostrar agradecimiento por ellos. Estos tres aspectos, son representados por tres figuras geométricas que se localizan en el paisaje. Esta práctica conecta con el concepto de “bondad amorosa”. 2´40 Figura 11. Escenarios virtuales basados en mindfulness. Fuente: toolsuite.psious.com 107 5.3.3. Condición de relajación ('Relajación') En esta condición, n=94 estudiantes, divididos en subgrupos de 15-20 participantes, formaron parte de un programa de relajación progresiva que consistía en ejercicios de tensión y relajación de diferentes grupos musculares (Bernstein y Borkovec, 1978), pero adaptado a 6 sesiones de 90 minutos. Específicamente, el programa incluyó el entrenamiento en 16 grupos musculares durante las primeras sesiones, para progresivamente reducirlo a 8 grupos musculares y luego a 4; al finalizar el programa, solo se utilizaba el recuerdo del estado de relajación. Esta intervención se complementó con visualizaciones, tal y como propuso Jacobson (1938), y se propusieron tareas para casa que se solicitaban entre sesiones y que consistían en audios de ejercicios prácticos. La aplicación de las prácticas de relajación muscular fue llevada a cabo por una psicóloga específicamente formada en técnicas de relajación. En la Tabla 14 se sintetiza la estructura y los contenidos de cada sesión del programa. Tabla 14. Estructura y contenidos del programa de relajación Sesión Al principio de la sesión Prácticas Al final de la sesión 1 -Presentación del grupo y de los objetivos de la relajación -Principios básicos de la relajación muscular progresiva -Breve explicación del procedimiento inicial con 16 grupos musculares -Práctica de relajación muscular progresiva con 16 grupos musculares -Entrenamiento en imaginación -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación 2 -Puesta en común de las tareas para casa -Técnicas de visualización -Práctica de la relajación muscular progresiva con 16 grupos musculares -Práctica de visualización: la naranja -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación 3 -Puesta en común de las tareas para casa -Breve explicación del procedimiento con 7 grupos musculares -Práctica de la relajación muscular progresiva con 7 grupos musculares -Práctica de visualización: la playa -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación 108 4 -Puesta en común de las tareas para casa -Práctica de la relajación muscular progresiva con 7 grupos musculares -Práctica de visualización: el paisaje -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación 5 -Puesta en común de las tareas para casa -Breve explicación del procedimiento con 4 grupos musculares -Práctica de la relajación muscular progresiva con 4 grupos musculares -Prácticas de visualización: el globo y la luz blanca -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación 6 -Puesta en común de las tareas para casa -Breve explicación de la relajación por evocación, relajación por evocación + recuento y relajación por recuento -Relajación por evocación -Relajación por evocación + recuento -Relajación por recuento -Relajación mental y práctica de visualización: el día perfecto -Identificación de las sensaciones y dificultades de la relajación Nota. Adaptado del programa de relajación muscular progresiva propuesto por Bernstein and Borkovec (1973), con la adición de prácticas de visualizaciones. 5.4. Procedimiento El acceso a los participantes se realizó a partir de tres vías, como se ha detallado con anterioridad: carteles informativos en las facultades, profesores de las universidades referidas y academias, organizaciones estudiantiles y asesorías de la universidad. En todos los casos se ofrecía un e-mail de contacto. Aquellos estudiantes interesados que contactaron por correo electrónico fueron convocados a una reunión, en la cual, la presente autora de esta tesis explicó el estudio y entregó un “Documento de Información para el participante” y una “Hoja de consentimiento informado” (ver Anexo 4). Las personas que entregaron firmado este último documento fueron evaluadas en la línea de base por un miembro del equipo investigador ajeno al estudio. La asignación aleatoria fue llevada a cabo después de la primera evaluación por otro miembro diferente del grupo de investigación, ajeno también al estudio, mediante una secuencia aleatoria generada por ordenador. Los participantes fueron asignados a uno de estos tres grupos: 1) grupo de ‘Mindfulness + RV’ (MIND+RV); 2) grupo de ‘Mindfulness’ (MIND); y 3) grupo de 109 ‘Relajación’ (RELAX). Tras la realización de los programas, la misma persona encargada de la primera evaluación contactó con los participantes para realizar las medidas de postevaluación y de seguimiento (6 meses después). El estudio se llevó a cabo en dos momentos temporales distintos (cohorte 1 y cohorte 2). Los participantes de la cohorte 1 participaron en los programas de intervención a lo largo del primer cuatrimestre, mientras que los participantes de la cohorte 2, lo hicieron a lo largo del segundo cuatrimestre. En la Figura 12 queda representada la temporalidad del estudio. Figura 12. Temporalidad del trabajo empírico 110 5.5. Variables e instrumentos de medida En el momento de línea de base, se recogió información acerca de las variables socio-demográficas de todos y todas las participantes del estudio, así como también información sobre la experiencia previa en el uso de tecnologías. También en este momento, así como en la evaluación post-intervención y en la evaluación de seguimiento (seis meses después) se obtuvieron medidas de la variable primaria (estrés percibido), secundarias (bienestar psicológico y funcionamiento académico) y mediadoras (mindfulness y compasión). Por último, específicamente en la condición de ‘Mindfulness + RV’, se evaluó el estado de mindfulness, el estado emocional y la sensación de presencia de los participantes antes y después de cada sesión de realidad virtual; además, en el momento post-intervención, los participantes de este grupo evaluaron la utilidad de la realidad virtual en el aprendizaje de mindfulness. Veamos con detalle estas variables, así como los cuestionarios utilizados para su evaluación. 5.5.1. Cuestionario sociodemográfico y cuestionario de experiencia previa en el uso de tecnologías Variables sociodemográficas. Mediante un cuestionario de elaboración propia, se recabó información previa sobre: el sexo, la edad, el lugar de nacimiento, el estatus marital, el estatus laboral, el área de estudio, el nivel educativo (grado vs. máster) y el curso académico. Experiencia previa en el uso de tecnologías. Esta variable fue evaluada a través una versión breve del “Independent Television Company SOP Inventory” (ITC-SOPI; Baños et al., 2004; Lessiter, Freeman, Keogh y Davidoff, 2001). Se utilizaron 4 preguntas: 1) nivel de experiencia con los ordenadores; 2) conocimiento sobre cómo se crean las imágenes en 3D; 3) frecuencia de uso de video-juegos; y 4) conocimiento sobre la 111 realidad virtual. Existían 4 opciones de respuesta (ninguna/básico/intermedio/experto). Los análisis preliminares de estudios previos muestran propiedades psicométricas adecuadas para el ITC-SOPI (Baños et al., 2004; Lessiter et al., 2001). 5.5.2. Medidas de autoinforme para todas las condiciones 5.4.2.1. Variable principal Estrés percibido. Constituyó la variable principal y se evaluó mediante la Escala de Estrés Percibido de 10 ítems (Perceived Stress Scale; PSS; Cohen, 1988a; Cohen, Kamarck y Mermelstein, 1983; versión española de Remor, 2006). Se pidió a los participantes que respondieran en una escala tipo Likert de 5 puntos (0 = nunca; 4 = muy a menudo) con qué frecuencia se habían encontrado con situaciones impredecibles, incontrolables y sobrecargadas durante el último mes. Las puntuaciones más altas indicaron niveles mayores de estrés. La versión española del PSS-10 proporciona una medida fiable y válida del estrés percibido, con adecuadas propiedades psicométricas (α = 0,82, coeficiente test-retest, r = 0,77) (Remor, 2006). 5.4.2.2. Variables secundarias Ansiedad. La ansiedad fue medida a través del Inventario de Ansiedad EstadoRasgo (State-Trait Anxiety Inventory; STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970; versión española de Bermúdez, 1978a; 1978b). Este inventario constituye una medida de ansiedad ampliamente utilizada y validada que consta de 20 enunciados que evalúan cómo se sienten los participantes en el momento presente (ansiedad estado) y 20 enunciados que evalúan cómo se sienten en general (ansiedad rasgo), mediante una escala tipo Likert con un rango que va de 0 a 3. Las puntuaciones más altas correlacionaron positivamente con niveles más altos de ansiedad. Fonseca-Pedrero, 112 Paino, Sierra-Baigrie, Lemos-Giráldez y Muñiz (2012) encuentran buenas propiedades psicométricas del STAI en una muestra de estudiantes universitarios española (α = 0,93). Afecto negativo y afecto positivo. Estas variables se evaluaron a través de la Escala de Afectividad (Positive and Negative Affect Schedule; PANAS; Watson, Clark y Tellegen, 1988; versión española de Sandín et al., 1999). Esta escala está formada por 10 ítems que evalúan el afecto negativo y 10 ítems que evalúan el afecto positivo. Cada ítem se puntuó en una escala de 5 puntos, desde 1 (‘nada’) hasta 5 (‘muchísimo’). La consistencia interna de la versión española de las escalas positiva y negativa del PANAS es de 0,87 y 0,91, respectivamente (Sandín et al., 1999). Regulación emocional. El Cuestionario de Regulación Emocional utilizado (Emotional Regulation Questionnaire; ERQ; Gross y John, 2003; versión española de Cabello, Salguero, Fernández-Berrocal y Gross, 2013) está diseñado para medir la tendencia de los encuestados a regular sus emociones a través de: (1) reevaluación cognitiva (6 ítems) y (2) supresión expresiva (4 ítems). Según estos autores, la reevaluación cognitiva correlaciona con el afecto positivo y un adecuado funcionamiento social, mientras que la supresión expresiva, con niveles bajos de afecto positivo y un inadecuado funcionamiento social. Los participantes respondieron utilizando una escala Likert de 7 puntos (1 = ‘totalmente en desacuerdo’, 7 = ‘totalmente de acuerdo’), en la que las puntuaciones más altas indicaron una mayor utilización de las estrategias reguladoras. La versión en español del ERQ muestra una adecuada consistencia interna, confiabilidad test-retest y validez convergente y discriminante, con valores de α = 0,79 para reevaluación y α = 0,75 para supresión (Cabello et al., 2013). Engagement. La escala de Engagement en el Contexto Académico (Utrecht Work Engagement Survey Scale-Students; UWES-S; Schaufeli, Martínez, Pinto, Salanova y Barker, 2002) que fue utilizada, consta de 17 ítems que evalúan: el compromiso 119 CAPÍTULO 6: RESULTADOS 6.1. Resultados del estudio principal 6.1.1. Flujo de los participantes y adherencia a las sesiones Tras el periodo de reclutamiento, un total de 287 personas manifestaron su interés por participar en el estudio, sin embargo, 7 de ellas tuvieron que ser excluidas, por no cursar estudios universitarios en la Universidad de Zaragoza o en la UNED. Así pues, la muestra final estuvo compuesta por N = 280 estudiantes que fueron asignados aleatoriamente a una de las tres condiciones experimentales del estudio: 1) 'Mindfulness + RV' (n = 93), 2) 'Mindfulness solo' (n = 93) y 3) 'Relajación' (n = 94). En la Figura 13, se representa el flujo de los y las participantes, en función de las diferentes condiciones experimentales. Un total de 232 (82,9%) participantes asistieron a tres o más sesiones [89 participantes (95,7%) en el grupo 'Mindfulness + RV'; 77 (82,8%) en el grupo 'Mindfulness solo'; y 66 (70,2%) en el grupo de relajación; Fisher p < 0,001]. La asistencia de los estudiantes a las sesiones de los programas de mindfulness y relajación fue mayor en la condición 'Mindfulness + RV' y menor en la condición 'Relajación'. Concretamente, la media (desviación típica) de sesiones a las que asistieron los estudiantes de las condiciones 'Mindfulness + RV', 'Mindfulness solo' y 'Relajación' fue de 5,08 (1,23), 4,23 (1,66) y 3,35 (1,82) sesiones, respectivamente. Existieron diferencias significativas en el número medio de sesiones atendidas por los estudiantes entre los grupos [F (2) = 25,773; p < 0,001]. Las diferencias se observaron tanto en la comparación 'Mindfulness + RV' vs. 'Mindfulness solo' [t (184) = 3,7; p < 0,001], como en la comparación 'Mindfulness + RV' vs. 'Relajación' [t (185) = 3,46; p < 0,001], así como también en la comparación 'Mindfulness' vs. 'Relajación' [t (185) = 7,3; p < 0,01]. 120 n=287 n=280 n=180 en Cohorte 1 n=172 en Cohorte 2 MIND+RV MIND RELAX n=93 n=35 en Cohorte 1 n=58 en Cohorte 2 n=93 n=35 en Cohorte 1 n=58 en Cohorte 2 n=94 n=38 en Cohorte 1 n=56 en Cohorte 2 n=42 completaron 6 sesiones (45.1%) n=31 completaron 5 sesiones (33.3%) n=14 completaron 4 sesiones (15.0%) n=2 completaron 3 sesiones (2.2%) n=1 completaron 2 sesiones (1.1%) n=1 completaron 1 sesión (1.1%) n=2 completaron 0 sesiones (2.2%) n=91 (97.9%) n=2 no comenzaron (2.15%) n=93 (100%) n=86 (91.5%) n=8 no comenzaron (8.51%) n=23 completaron 6 sesiones (24.7%) n=26 completaron 5 sesiones (28.0%) n=19 completaron 4 sesiones (20.4%) n=9 completaron 3 sesiones (9.7%) n=3 completaron 2 sesiones (3.2%) n=13 completaron 1 sesión (14.0%) n=0 completaron 0 sesiones (0.0%) n=89 n=33 en Cohorte 1 n=56 en Cohorte 2 4 pérdidas: 2 dificultades horarias 2 sin respuesta n=74 n=32 en Cohorte 1 n=42 en Cohorte 2 19 pérdidas: 8 dificultades horarias 8 sin respuesta 3 problemas de salud n=61 n=29 en Cohorte 1 n=32 en Cohorte 2 33 pérdidas: 14 dificultades horarias 10 sin respuesta 1 problemas de salud 3 motivos familiares 5 no utilidad n=70 n=28 en Cohorte 1 n=42 en Cohorte 2 n=65 n=29 en Cohorte 1 n=36 en Cohorte 2 n=53 n=26 en Cohorte 1 n=27 en Cohorte 2 Número de participantes para cribado Consentimiento Informado y Evaluación Pre Asignación aleatoria de los participantes Evaluación post Evaluación de seguimiento (6 meses después) Asistencia n=7 excluidos (no estudiantes universitarios) 19 pérdidas: 3 dificultades horarias 16 sin respuesta 9 pérdidas: 1 dificultades horarias 8 sin respuesta 8 pérdidas: 8 sin respuesta 1 dificultades horarias 1 sin respuesta 4 dificultades horarias 3 sin respuesta 1 no utilidad n=9 completaron 6 sesiones (9.6%) n=18 completaron 5 sesiones (19.2%) n=29 completaron 4 sesiones (30.9%) n=10 completaron 3 sesiones (10.6%) n=5 completaron 2 sesiones (5.3%) n=15 completaron 1 sesión (15.9%) n=8 completaron 0 sesiones (8.5%) Figura 13. Diagrama de flujo de los participantes del estudio Comienzo de la intervención 121 Un total de 224 estudiantes (80% de la muestra total), cumplimentaron la evaluación post-intervención y un total de 188 estudiantes (67,14% de la muestra total), la evaluación de seguimiento. En función de cada condición experimental, se obtuvieron las siguientes cifras: de los 93 estudiantes asignados a la condición 'Mindfulness + RV', la evaluación post fue cumplimentada por 89 estudiantes (95,70%) y la evaluación de seguimiento, por 70 estudiantes (75,27%); de los 93 estudiantes asignados a la condición de 'Mindfulness solo', la evaluación post fue cumplimentada por 74 estudiantes (79,57%) y la evaluación de seguimiento por 65 estudiantes (69,9%); y, por último, de los 94 estudiantes asignados a la condición de 'Relajación', la evaluación post fue cumplimentada por 61 estudiantes (64,89%) y la evaluación de seguimiento por 53 estudiantes (56,38%). En la figura 14, se muestra esta información de forma gráfica. Figura 14. Cumplimentación de las evaluaciones en los momentos post-intervención y en el seguimiento, en función de las condiciones experimentales (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Evaluación post Evaluación de seguimiento Cumplimentación de las evaluaciones (%) MIND+RV MIND RELAX 122 En la Tabla 15, se presentan las variables que predijeron los datos perdidos en relación con el resultado principal (estrés percibido), en el momento post-intervención y en el seguimiento. El grupo 'Mindfulness + RV' consiguió retener a más participantes que el grupo 'Mindfulness solo' (p < 0,01) y que el grupo 'Relajación' (p < 0,001). Por otro lado, el grupo 'Mindfulness solo' retuvo significativamente más participantes que la condición de 'Relajación' (p < 0,05). Otro resultado interesante a destacar es que, los estudiantes que realizaron la intervención en el segundo cuatrimestre (cohorte 2) abandonaron más tanto en el momento post-intervención como en el momento de seguimiento, en comparación con los estudiantes que realizaron la intervención en el primer cuatrimestre (cohorte 1). Tabla 15. Modelo de regresión para evaluar las variables predictoras de los datos perdidos en el resultado principal (PSS en el momento post-intervención y seguimiento). Nota. OR = Odds Ratio. 6.1.2. Características sociodemográficas A continuación, se muestran las características sociodemográficas de la muestra total y de cada una de las condiciones experimentales. La mayoría de estas variables son categóricas, utilizándose porcentajes. Solo en el caso de la variable continua de la edad, se ha empleado la media y la desviación típica. La muestra estuvo compuesta, mayoritariamente, por mujeres (78,9%), (concretamente: 77,4%, 79,6% y 79,8% de mujeres en las condiciones de 'Mindfulness Post-test Seguimiento OR 95% IC OR 95% IC Condición MIND+RV 0,83 0,03 ‒ 0,25 0,43 0,23 ‒ 0,79 Condición MIND 0,48 0,25 ‒ 0,92 0,56 0,31 ‒ 1,02 Cohorte 2 2,17 1,12 ‒ 4,20 2,12 1,23 ‒ 3,64 123 + RV', 'Mindfulness solo' y 'Relajación', respectivamente). La edad media de los participantes de todas las condiciones fue de 22,25 años (con desviación típica de 5,75), manteniéndose una edad muy similar en todos los grupos, aunque superior en el grupo ‘Mindfulness + RV’ (22,9 en ‘Mindfulness + RV’ frente a 21,95 en 'Mindfulness solo' y 21,96 en 'Relajación'). La mayoría de los participantes tenían nacionalidad española (96,1%) y más de la mitad no estaban inmersos en ninguna relación sentimental (55,7%), si bien, en el grupo de ‘Mindfulness + RV’, este porcentaje era inferior (49,5%). En lo referente al estado laboral, solo un 20,7% de los estudiantes totales tenía empleo; no obstante, existieron algunas diferencias entre los grupos, siendo el grupo 'Relajación' el que contenía el mayor porcentaje de estudiantes empleados (18,3%, 14,0% y 29,8% de estudiantes empleados en las condiciones de ‘Mindfulness + RV’, 'Mindfulness solo' y 'Relajación', respectivamente). Por otro lado, un 73,2% de la muestra total de estudiantes pertenecía a estudios enfocados en el ámbito de la salud (estudios de enfermería, medicina, fisioterapia y psicología), mientras que un 26,8% pertenecía a estudios enfocados en el ámbito social (estudios de trabajo social, terapia ocupacional, criminología, magisterio de educación infantil y primaria, relaciones laborales y recursos humanos, economía y administración de empresas), sin existir grandes diferencias entre los grupos. A su vez, el 82,1% de los estudiantes pertenecían a los cursos de 1º a 3º, mientras que un 17,9% de los estudiantes, pertenecían a los cursos de 4º a 6º, siendo el grupo 'Relajación' el que albergaba a más estudiantes de los primeros cursos (78,5%. 78,5% y 89,4% en las condiciones de ‘Mindfulness + RV’, 'Mindfulness solo' y 'Relajación', respectivamente). Por último, en relación con el nivel educativo, la mayoría de los estudiantes de la muestra total se encontraban cursando el grado universitario (96,4%), con una minoría de estudiantes cursando máster. En la Tabla 16 se encuentran reflejados estos datos descriptivos. 124 Tabla 16. Características sociodemográficas basales de los participantes de la muestra total y en función de las condiciones experimentales Nota. M (DT): Media (Desviación típica). 6.1.3. Eficacia intergrupo (resultado principal, resultados secundarios y variables mediadoras) A lo largo de las siguientes páginas, se desarrollará y se mostrará gráficamente la evolución de los resultados en cada una de las condiciones experimentales, en función de los distintos momentos de la evaluación (ver Gráficas 15-24). En la Tabla 17 se mostrarán los estadísticos descriptivos de cada una de estas condiciones experimentales. Asimismo, se presentarán los datos resultantes de las comparaciones entre grupos. Concretamente, en la Tabla 18, se mostrará detalladamente la estadística descriptiva ajustada y los análisis entre grupos para los resultados primarios, secundarios y variables mediadoras, incluidos los tamaños de efecto. TOTAL (n = 280) MIND+VR (n=93) MIND (n=93) RELAX (n=94) Sexo, n (%) Females Males 221 (78,9%) 59 (21,1%) 72 (77,4%) 21 (22,6%) 74 (79,6%) 19 (20,4%) 75 (79,8%) 19 (20,2%) Edad, M (SD) 22.25 (5,74) 22.86 (6,41) 21.95 (5,04) 21.96 (5,71) Nacionalidad, n (%) Española 269 (96,1%) 87 (93,6%) 92 (98,9%) 90 (95,8%) Otras 11 (3,9%) 6 (6,4%) 1 (1,1%) 4 (4,2%) Estado civil, n (%) Ninguna relación 156 (55,7%) 46 (49,5%) 52 (55,9%) 58 (61,7%) Relación estable 124 (44,3%) 47 (50,5%) 41 (44,1%) 36 (38,3%) Estado laboral, n (%) Empleado Desempleado 58 (20,7%) 222 (79,3%) 17 (18,3%) 76 (81,7%) 13 (14,0%) 80 (86,0%) 28 (29,8%) 66 (70,2%) Área de estudio, n (%) Salud Social 205 (73,2%) 75 (26,8%) 68 (73,1%) 25 (26,9%) 67 (72,0%) 26 (28,0%) 70 (74,5%) 24 (25,5%) Curso, n (%) 1‒3 4‒6 230 (82,1%) 50 (17,9%) 73 (78,5%) 20 (21,5%) 73 (78,5%) 20 (21,5%) 84 (89,4%) 10 (10,6%) Nivel educativo, n (%) Cursando grado Cursando máster 270 (96,4%) 10 (3,6%) 88 (94,6%) 5 (5,4%) 92 (98,9%) 1 (1,1%) 90 (95,7%) 4 (4,3%) 125 Tabla 17. Estadísticos descriptivos crudos para el resultado principal, los resultados secundarios y las variables mediadoras Nota. M (DT): Media (Desviación típica). Resultados/ Momento de evaluación N MIND+VR M (DT) n MIND M (DT) n RELAX M (DT) Resultado principal PSS (0–40) Baseline 93 20,34 (7,52) 93 20,11 (7,20) 94 18,76 (7,31) Post-intervención 89 16,05 (5,82) 74 15,66 (6,72) 61 16,41 (6,65) Seguimiento 70 15,71 (7,11) 65 16,26 (6,86) 53 17,74 (7,36) Resultados secundarios STAI rasgo (0–60) Baseline 91 26,01 (10,74) 93 26,99 (9,85) 90 26,22 (10,74) Post-intervención 87 20,89 (10,17) 71 21,11 (9,64) 59 21,81 (9,18) Seguimiento 67 19,03 (10,85) 61 19,25 (8,77) 54 23,54 (8,53) STAI estado (0–60) Baseline 90 21,51 (12,01) 89 22,54 (9,86) 87 22,43 (10,31) Post-intervención 88 16,43 (10,04) 71 15,90 (9,47) 59 16,44 (8,51) Seguimiento 69 14,65 (9,75) 60 14,58 (9,31) 52 21,44 (10,94) PANAS balance (-40–+40) Baseline 90 9,03 (12,16) 93 9,03 (12,32) 92 9,21 (11,30) Post-intervención 87 15,92 (11,28) 74 14,64 (11,96) 58 13,76 (11,35) Seguimiento 68 17,47 (11,70) 64 16,81 (11,44) 53 12,25 (10,25) ERQ reevaluación (6–42) Baseline 91 26,78 (6,43) 92 26,47 (7,34) 90 27,88 (6,75) Post-intervención 88 27,88 (6,13) 71 29,18 (6,48) 60 28,20 (5,88) Seguimiento 71 29,23 (6,06) 63 29,14 (6,92) 49 27,69 (5,86) ERQ supresión (4–28) Baseline 92 13,46 (5,96) 92 13,49 (5,28) 91 14,67 (5,99) Post-intervención 86 12,23 (5,72) 74 11,84 (5,47) 60 14,60 (5,35) Seguimiento 71 10,78 (5,00) 65 10,37 (4,80) 53 13,21 (5,24) UWES (0–102) Baseline 90 59,71 (15,06) 91 56,56 (15,05) 92 58,71 (14,07) Post-intervención 85 64,01 (15,92) 74 60,20 (15,87) 61 59,85 (14,30) Seguimiento 68 65,91 (15,27) 64 65,03 (17,21) 51 60,67 (13,73) MBI (0–90) Baseline 91 27,88 (13,05) 92 28,65 (12,94) 91 25,86 (12,09) Post-intervención 87 24,74 (11,80) 72 24,85 (11,88) 59 23,48 (9,65) Seguimiento 68 25,75 (13,67) 62 22,47 (12,70) 52 25,71 (12,42) Variables mediadoras FFMQ (39–195) Baseline 89 118,14 (18,34) 86 118,73 (19,40) 87 123,68 (17,87) Post-intervención 89 131,74 (17,64) 71 134,24 (19,44) 57 130,93 (19,54) Seguimiento 68 137,56 (18,53) 62 136,89 (17,56) 49 132,27 (17,01) SCS (26–130) Baseline 93 72,56 (17,22) 91 73,07 (15,09) 88 75,28 (16,79) Post-intervención 84 85,18 (15,82) 72 86,17 (15,56) 59 81,59 (14,58) Seguimiento 66 88,52 (15,78) 63 86,51 (14,97) 46 80,04 (13,93) 126 6.1.3.1.Resultado principal En la Tabla 17, se observa cómo, en el momento post-intervención y en el momento de seguimiento, los niveles de estrés percibido (PSS) se reducen en todas las condiciones experimentales respecto a la línea base; sin embargo, en las comparaciones post-seguimiento, solo se observan puntuaciones inferiores de estrés percibido en el seguimiento de la condición de Mindfulness + RV' (Figura 15). Figura 15. Evolución del resultado de Estrés Percibido (PSS; 0-40) en cada una de las condiciones. Después de ajustar nuestro conjunto de variables a priori (ver Tabla 18), obtuvimos que la condición 'Mindfulness + RV' (B = -2.44; p < 0,05] y la condición 'Mindfulness solo' [B = -2,77; p < 0,01], redujeron significativamente sus puntuaciones de estrés percibido en la evaluación post-intervención, en comparación con el grupo de relajación (las diferencias se mantuvieron significativas después de corregir las comparaciones múltiples). Estas diferencias fueron de un ES moderado a grande (d = - 0.59 y -0.72, respectivamente). 5 10 15 20 Pre Post-intervención Seguimiento PSS (0-40) MIND+RV solo MIND RELAX 127 Los análisis por protocolo, que incluían solo a aquellos participantes que completaron al menos la mitad del entrenamiento (≥ 3 sesiones en cada grupo) dieron resultados muy similares ['Mindfulness + RV' vs. 'Relajación' (B = -2,48; p < 0,05), 'Mindfulness solo' versus 'Relajación' (B = -2,84; p < 0,05)]. Los análisis de sensibilidad, excluyendo a aquellos estudiantes con experiencia previa en relajación, atención plena y entrenamiento de realidad virtual, mostraron resultados similares ['Mindfulness +RV' vs. 'Relajación' (B = -2,84; p < 0,05), 'Mindfulness solo' versus 'Relajación' (B = -3, 09; p < 0,01)]. Al analizar los valores imputados también obtuvimos resultados semejantes ['Mindfulness + RV' vs. 'Relajación' (B = -2,20; p < 0,001), 'relajación' versus 'atención plena solo' (B = -3,21; p < 0,001)]. Como se refleja en la Tabla 18, también ambas condiciones de mindfulness, 'Mindfulness + RV' [B = -3,64; p < 0,01] y 'Mindfulness solo' [B = -2.98; p < 0,05], redujeron de manera significativa sus puntuaciones en la evaluación de seguimiento, en comparación con el grupo control, con un tamaño de efecto grande en ambos casos (d = -0,87 y d = -0,75, respectivamente). En síntesis, se alcanzaron efectos significativos y moderadamente altos en lo referente a la disminución del estrés percibido de los estudiantes de los dos grupos de mindfulness frente al grupo de relajación, en los dos momentos temporales. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de mindfulness. 128 Tabla 18. Estadística descriptiva ajustada y análisis entre grupos para resultados primarios y secundarios, y tamaños de efecto (Enfoque ITT) RELAX M (DT) MIND + VR M (DT) MIND M (DT) RELAX vs. MIND + VR RELAX vs. MIND MIND + VR vs. MIND d t (p) B (95% CI) d t (p) B (95% CI) d t (p) B (95% CI) PSS (0–40) * Baseline 19,35 (3,63) 19,81 (4,41) 19,73 (4,02) Post-intervención 17,73 (4,52) 15,75 (4,51) 15,33 (4,50) -0,59 -2,45 (,014) -2,44 (-4,39, -0,49) -0,72 -2,72 (,006) -2,77 (-4,77, -0,78) -0,08 -0,34 (,734) -0,33 (-2,24, 1,58) Seguimiento 18,65 (5,18) 15,52 (5,81) 16,11 (5,51) -0,87 -3,02 (,003) -3,64 (-6,00, -1,28) -0,75 -2,45 (,014) -2,98 (-5,37, -0,60) 0,16 0,53 (,594) 0,66 (-1,77, 3,09) STAI trait (0–60) Baseline 25,16 (4,30) 26,15 (5,23) 26,27 (4,73) Post-intervención 23,54 (5,42) 21,37 (5,41) 20,29 (5,41) -0,64 -1,76 (,079) -2,15 (-4,56, 0,25) -0,95 -2,69 (,007) -3,36 (-5,81, -0,91) -0,24 -0,92 (,359) -1,18 (-3,70, 1,34) Seguimiento 24,92 (7,78) 19,07 (7,80) 19,14 (7,87) -1,41 -2,70 (,007) -4,24 (-7,31, -1,17) -1,51 -3,36 (,001) -5,34 (-8,45, -2,23) -0,01 -0,66 (,506) -1,09 (-3,70, 1,34) STAI state (0–60) Baseline 22,07 (5,31) 21,86 (6,43) 22,09 (5,83) Post-intervención 17,53 (6,62) 16,73 (6,62) 15,34 (6,62) -0,10 -0,39 (,696) -0,59 (-3,56, 2,37) -0,39 -1,42 (,156) -2,20 (-5,25, 0,84) -0,26 -1,03 (,301) -1,62 (-4,68, 1,45) Seguimiento 21,98 (7,07) 15,29 (7,58) 14,27 (7,30) -1,08 -3,77 (<,001) -6,42 (-9,76, -3,09) -1,37 -4,45 (<,001) -7,74 (-11,14, -4,33) -0,20 -0,75 (,456) -1,25 (-4,52, 2,03) PANAS balance (-40–+40) Baseline 9,27 (5,12) 9,20 (6,23) 9,23 (5,75) Post-intervención 12,67 (6,46) 15,73 (6,45) 14,99 (6,45) 0,54 2,15 (,032) 3,13 (0,27, 5,99) 0,43 1,60 (,110) 2,36 (-0,54, 5,25) -0,13 -0,53 (,595) -0,77 (-3,61, 2,07) Seguimiento 11,35 (7,08) 17,28 (7,08) 16,95 (7,07) 1,03 3,58 (<,001) 5,98 (2,71, 9,25) 1,02 3,37 (<,001) 5,64 (2,36, 8,92) -0,06 -0,21 (,836) -0,36 (-3,80, 3,07) ERQ reappraisal (6–42) Baseline 27,25 (3,35) 26,89 (4,09) 26,87 (3,67) Post-intervención 28,11 (4,21) 28,07 (4,21) 29,59 (4,20) 0,08 0,34 (,731) 0,33 (-1,54, 2,19) 0,52 1,91 (,056) 1,86 (-0,05, 3,77) 0,39 1,61 (,107) 1,54 (-0,34, 3,42) Seguimiento 27,77 (4,35) 29,03 (4,35) 29,71 (4,35) 0,57 1,50 (,134) 1,57 (-0,49, 3,62) 0,65 2,19 (,029) 2,32 (0,24, 4,40) 0,20 0,71 (,480) 0,74 (-1,32, 2,80) ERQ suppression (4–28) Baseline 14,01 (2,08) 13,84 (2,51) 13,85 (2,32) Post-intervención 13,75 (2,61) 12,41 (2,61) 12,00 (2,60) -0,50 -1,99 (,047) -1,17 (-2,32, -0,02) -0,71 -2,63 (,008) -1,58 (-2,75, -0,40) -0,17 -0,68 (,496) -0,41 (-1,57, 0,76) Seguimiento 12,42 (2,88) 10,98 (2,88) 10,72 (2,87) -0,54 -1,77 (,076) -1,20 (-2,52, 0,13) -0,69 -2,15 (,031) -1,47 (-2,81, -0,13) -0,11 -0,42 (,678) -0,27 (-1,57, 1,02) UWES (0–102) Baseline 58,46 (5,19) 58,47 (6,18) 58,29 (5,72) Post-intervención 59,30 (6,44) 62,81 (6,44) 61,39 (6,43) 0,60 2,42 (,015) 3,50 (0,67, 6,34) 0,41 1,54 (,124) 2,26 (-0,62, 5,15) -0,21 -0,86 (,391) -1,27 (-4,17, 1,63) Seguimiento 60,27 (7,43) 63,27 (7,46) 66,37 (7,44) 0,51 1,65 (,099) 2,91 (-0,55, 6,37) 1,14 3,56 (<,001) 6,35 (2,86, 9,85) 0,55 1,94 (,053) 3,43 (-0,04, 6,90) MBI (0–90) Baseline 27,04 (4,45) 27,40 (5,42) 27,47 (4,93) Post-intervención 25,77 (5,60) 24,31 (5,58) 23,89 (5,57) -0,36 -1,45 (,148) -1,82 (-4,28, 0,65) -0,49 -1,80 (,072) -2,31 (-4,82, 0,20) -0,09 -0,37 (,713) -0,49 (-3,10, 2,12) Seguimiento 28,52 (6,80) 24,99 (6,79) 21,35 (6,77) -0,77 -2,42 (,016) -3,88 (-7,03, -0,73) -1,60 -4,68 (<,001) -7,59 (-10,77, -4,41) -0,71 -2,26 (,024) -3,72 (-6,95, -0,50) FFMQ (39–195) Baseline 121,00 (8,37) 120,05 (10,73) 120,14 (9,48) Post-intervención 127,17 (10,98) 133,39 (10,92) 135,48 (10,90) 0,72 2,84 (,005) 7,18 (2,22, 12,15) 1,01 3,50 (<,001) 9,19 (4,04, 14,33) 0,20 0,75 (,456) 1,98 (-3,23, 7,19) Seguimiento 127,96 (11,28) 139,25 (11,21) 137,25 (11,18) 1,24 4,56 (<,001) 12,46 (7,11, 17,81) 1,12 3,69 (<,001) 10,31 (4,84, 15,78) -0,21 -0,72 (,473) -2,08 (-7,77, 3,60) SCS (26–130) Baseline 74,22 (7,51) 73,69 (8,96) 73,77 (8,32) Post-intervención 78,57 (9,47) 85,98 (9,42) 86,96 (9,42) 0,94 3,69 (<,001) 7,93 (3,72, 12,13) 1,10 4,03 (<,001) 8,84 (4,54, 13,14) 0,10 0,38 (,708) 0,86 (-3,62, 5,33) Seguimiento 77,78 (9,27) 89,67 (9,28) 86,64 (9,27) 1,47 5,51 (<,001) 12,42 (8,00, 16,85) 1,16 4,06 (<,001) 9,28 (4,80, 13,75) -0,36 -1,32 (,185) -3,11 (-7,70, 1,49) 231 Mortier, P., Cuijpers, P., Kiekens, G., Auerbach, R. 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Ilustración de la utilización de la realidad virtual por parte de dos participantes del estudio.