Repositorio Institucional de Documentos

4GRQUKVQTKQFGNC7PKXGTUKFCFFG<CTCIQ\CĚ <CIWCPJVVR\CIWCPWPK\CTGU 7UDEDMR)LQGH*UDGR3ODQGHLQWHUYHQFLyQLQGLYLGXDOHQXQDQFLDQRFRQ$&9$XWRUHV$QD%HOpQ&DVDQRYD+LGDOJR'LUHFWRUHV-HV~V*yPH]7ROyQ)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG 1 RESUMEN Plan de intervención mediante Terapia Ocupacional en un anciano con ACV. El tratamiento se inicia con una evaluación inicial mediante escalas de valoración del Modelo de Ocupación Humana, del sistema volitivo de manera global y sintetizada, de las praxias y de las distintas gnosias, un estudio cinesiológico mediante balance articular y muscular de las extremidades, así como de la sensibilidad estereoceptiva y propioceptiva y finalmente de las AVD. En función de la evaluación se plantearon unos objetivos de intervención que se desarrollarían a través de la realización de tareas ocupacionales dirigidas a favorecer la bimanualidad y mejorar los déficits neuropsicológicos y cognitivos. Todo esto propició la aparición de unos objetivos del trabajo y su consecución. Finalmente, se realizó una reevaluación análoga a la inicial donde los resultados no mostraron grandes mejorías, pero sí cierta progresión en el ámbito de la ocupación y las actividades de autocuidado. 2 ABSTRACT Occupational Therapy intervention plan for an old man with stroke. The treatment begins with initial appraisal by assessment scales from the Model of Human Occupation, volitional system in a globally and synthesized way, the praxis and the study of different gnosis, a kinesiologic study by joint and muscle balance of the extremities, as well as extereoceptive and proprioceptive sensitivity and finally the ADL. Depending on the assessment arose intervention targets which were developed through occupational tasks to encourage the bimanuality and improve neuropsychological and cognitive deficits. All of this propiciated the appearance of work objectives and their achievement. Finally, an initial reassessment was made similar to initial where the results showed no significant improvements, but some developments in the field of occupation and self-care activities. 3 ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................... 1 ABSTRACT ...................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................... 4 1.1. Descripción del problema de salud ....................................... 4 1.2. Justificación de la intervención desde TO............................... 6 1.3. Propósito general del trabajo ............................................... 6 1.4. Descripción del recurso/dispositivo ....................................... 7 2. OBJETIVOS ............................................................................ 7 3. METODOLOGÍA ....................................................................... 8 3.1. Procedimiento de evaluación inicial ...................................... 9 3.1.1. Competencia, identidad, participación y desempeño ocupacional. Habilidades de comunicación e interacción y habilidades motoras .................................................................................... 9 3.1.2. Evaluación cognitiva y habilidades de procesamiento ........... 10 3.1.3. Evaluación física y sensoperceptiva ................................... 10 3.1.4. Evaluación de las actividades de la vida diaria .................... 11 3.2. Descripción del proceso de intervención .............................. 11 4. DESARROLLO ....................................................................... 15 4.1. Reevaluación ................................................................... 15 5. CONCLUSIONES .................................................................... 19 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................. 20 4 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Descripción del problema de salud El problema de salud con el que he trabajado para elaborar este trabajo ha sido el de un anciano con ACV. Se denomina “ictus” al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo. Según el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), se recomienda la utilización de este término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral, a la hemorragia intracerebral y a la subaracnoidea (1). La incidencia poblacional de la enfermedad cerebrovascular a nivel nacional no es conocida. Sin embargo, puede estimarse que la incidencia de enfermedad cerebrovascular para ambos sexos en España oscilaría entre 120 y 350 casos anuales por 100.000 habitantes. La incidencia sería mayor en hombres (183-364/100.000) y se multiplica por 10 en población mayor de 70 años de edad. La mejora en la mortalidad cerebrovascular se estima como debida, en parte, a las mejoras en la supervivencia, lo que conduce a una prevalencia creciente de esta enfermedad (aproximadamente de un 7,5%, unos 400.000 ancianos afectados). La enfermedad cerebrovascular es una patología extremadamente frecuente (2). La rehabilitación ha demostrado ser útil en la mayoría de los pacientes. Mejora la autonomía funcional, aumenta la frecuencia de regreso al domicilio (menos institucionalización) y reduce el tiempo de hospitalización. El enfoque terapéutico del ACV se fundamenta en 4 pilares: 1. Prevención primaria. 2. Diagnóstico y tratamiento urgente. 3. Prevención secundaria de las recurrencias. 4. Rehabilitación. 5 Según si el ACV es isquémico (80%) o hemorrágico (20%), el tratamiento rehabilitador únicamente dependerá de la clínica sin distinción entre uno y otro, pues el pronóstico evolutivo de los supervivientes una vez instaurado el daño, contrariamente a la mortalidad, no será muy distinto. Los factores predictivos de la evolución son: § Retraso en la mejoría. § Gravedad del cuadro. § Edad. § Grado de dependencia previo al ACV. § Entorno del paciente y apoyo social. § La depresión postictal. En lo referente al tratamiento, el punto débil de la rehabilitación del ACV y neurológica en general es que existen muchos métodos propuestos sin que ninguno haya demostrado ser superior a los demás. Las tendencias actuales se apoyan en el fenómeno de plasticidad neuronal, como en la rehabilitación orientada a tareas. Tampoco la intensidad idónea de la terapia ha sido determinada (3). Se ha mostrado útil la implantación del llamado «código ictus» para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte urgente con los servicios hospitalarios (equipos-unidades de ictus). Se recomienda reducir al mínimo la demora en el inicio del tratamiento y establecer sistemas de coordinación de asistencia intra y extrahospitalaria específicos (4). El TACI (infarto total de la circulación anterior) se refiere a una clasificación de los infartos cerebrales. Se incluye dentro de esta clasificación cuando cumple estos tres criterios (4): - Disfunción cerebral superior o cortical (afasia, discalculia o alteraciones visuoespaciales). - Déficit motor y/o sensitivo en al menos dos de las tres áreas siguientes: cara, extremidades superiores y extremidades inferiores. - Hemianopsia homónima. 6 1.2. Justificación de la intervención desde TO Elegí este problema de salud porque es uno de los más frecuentes y con alta prevalencia dentro de las patologías existentes en los hospitales generales y la terapia ocupacional es una metodología clínico-terapéutica y social fundamental en el abordaje del tratamiento integral del paciente con ACV. He basado mi intervención en los resultados de varios artículos donde la evidencia científica manifiesta que la terapia ocupacional mejora la recuperación de las habilidades y destrezas de la persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular, así como la ejecución de las actividades de la vida diaria (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11). En la gran mayoría de artículos consultados, el rol de la Terapia Ocupacional radica en el entrenamiento en las actividades de la vida diaria para mejorar su ejecución. La dificultad para la recuperación de la funcionalidad analítica del miembro superior del hemipléjico es un reto para los terapeutas que voy a afrontar, con base a unas actividades de la vida diaria que mejoran su autoestima y en consecuencia sus metas, sus roles y los aspectos volitivos como su autoconcepto, su locus de control, sus objetivos y sus intereses siguiendo el Modelo de Ocupación Humana de Kielhofner (12). 1.3. Propósito general del trabajo Con este trabajo pretendo poner en práctica las evidencias científicas que he podido recopilar (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) y sistematizar la estrategia terapéutica más adecuada al caso. Mi propósito último como terapeuta es el de ayudar a mejorar la independencia de esta persona que ha sufrido el ACV mediante actividades ocupacionales. 7 1.4. Descripción del recurso/dispositivo El hospital San Juan de Dios (HSJdD) pertenece a la orden hospitalaria de San Juan de Dios y, actualmente, forma parte de la red de hospitales que dan servicio a la sanidad pública aragonesa (13). Dispone de unidades de hospitalización, de convalecencia con rehabilitación, sin rehabilitación y cuidados paliativos. En la planta de rehabilitación disponen de gimnasio, sala de terapia ocupacional y sala de estar con comedor. En cuanto a la actividad ambulatoria, gestiona un Hospital de Día Geriátrico, rehabilitación ambulatoria y equipos de apoyo de atención domiciliaria a distintas zonas de Aragón. Concretamente, el ámbito de realización de mi estudio era el Hospital de Día Geriátrico. 2. OBJETIVOS Mis objetivos principales para este trabajo son dos: 1. Revisar todas las evidencias científicas posibles en la rehabilitación del ACV desde Terapia Ocupacional. 2. Aplicar y adaptar las evidencias encontradas en la intervención que está siendo llevada a cabo. 8 3. METODOLOGÍA Perfil ocupacional (14) recogido mediante entrevistas, evaluaciones no estandarizadas e informes médicos. El perfil ocupacional de mi paciente es el de un anciano que ha sufrido un infarto cerebral derecho de origen indeterminado, tipo TACI que a los dos meses ingresa en el HSJdD para su rehabilitación. Vive en casa con su mujer y una de sus hijas que le ayuda tanto a él como a su esposa. Vive en Zaragoza capital desde siempre, a poca distancia del recurso hospitalario, en una casa sin adaptaciones a su situación actual. En el citado hospital se le hace un estudio diagnóstico más específico. El diagnóstico principal es el de una oclusión y estenosis múltiple y bilateral con infarto cerebral. Sindrómicamente, se detecta una hemiplejia flácida con afectación del lado no dominante, una hemihipoestesia izquierda y una hemianopsia homónima con componente de heminegligencia. Solicita el tratamiento desde terapia ocupacional para devolverle las habilidades perdidas tras el ACV. Le preocupa no poder ayudar a su mujer en las tareas del hogar y ser una carga. Las áreas principales donde el paciente encuentra problemas son las AVDB, las AVDI, las relaciones sociales y el disfrute del ocio y tiempo libre. Más adelante, mediante las evaluaciones pertinentes las desarrollaré con detalle. Su contexto familiar facilita el progreso de algunas de estas áreas, pero su entorno social de amistades limita las relaciones sociales y el ocio. Es una persona jubilada, que ha trabajado desde joven en una fábrica de material de acampada, con pocos hobbies en su tiempo libre y cuyo interés principal ha sido siempre la familia. Tiene una buena relación con su mujer y con sus hijas. Valora el esfuerzo, pero en estos momentos no es capaz de exigirse a sí mismo, ni de confiar en los resultados que le puede dar este tratamiento. Desea poder caminar y ser útil en casa para hacer feliz a su mujer. 15 4. DESARROLLO 4.1. Reevaluación La reevaluación del paciente la llevé a cabo mes y medio después del fin del tratamiento. Para ello, utilicé las mismas escalas de valoración utilizadas en la evaluación inicial, para poder comparar si había obtenido mejoras. En el OPHI se ha producido una mejora a nivel de la Escala de competencia ocupacional. Resulta una calificación de 2,4. Lo que equivale a una cierta disfunción ocupacional. En el OCAIRS ha aumentado el número de situaciones adaptativas como el ambiente físico y los hábitos, resultando una puntuación de 2,3. El cuestionario ocupacional ha mejorado en el aspecto de que ha introducido actividades de recreación en su vida. Sugiere una puntuación de 2,2. El listado de roles apenas ha variado. He notado que ha retomado el rol de amigo. Puntuación de 0,8. Del AMPS han mejorado los aspectos motores tales como la gestión de la energía y la atención. Total de 2,4. 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Valor máximo alcanzable Reevaluación Evaluación en tratamiento Evaluación inicial 16 El ACIS ha mejorado la expresión de los sentimientos y necesidades y que en casa ya trata de solicitar explicaciones cuando no entiende algo. Puntuación de 2.3. Según estas puntuaciones numéricas podríamos referir estas situaciones ocupacionales: 1: extrema disfunción ocupacional (déficit). 2: algo de disfunción ocupacional (inefectivo). 3: función ocupacional buena, apropiada, satisfactoria (cuestionable). 4: función ocupacional excepcionalmente competente (competente) (16). De las valoraciones cognitivas, el MEC empeoró con un resultado de 18/35, por fallo en la memoria y en la orientación temporal. En el LOTCA volvió a fallar la fecha, mejoró la identificación de figuras superpuestas, la praxis ideomotora (percepción) y la reproducción de formas geométricas (organización visomotora). También hay cierta mejora en la atención y la conceptualización. -5 0 5 10 15 20 Reevaluación Evaluación inicial 17 En las actividades de la vida diaria, el Barthel ha dado un resultado de 35/100 con mejora en el vestido y las transferencias. Necesita supervisión y refuerzo verbal, pero las ayudas físicas son mucho menores. El Lawton y Brody se mantiene 2/8, sin mejoría. En cuanto a la valoración física y sensoperceptiva, no obtuve resultados apenas diferentes a los iniciales. Con todos estos datos, interpreto una leve mejoría que se refleja en las AVD como el vestido, la higiene personal y las transferencias. Todas las mejoras observadas en las demás evaluaciones afectan de manera positiva al desempeño de estas actividades y, por tanto, deberían mejoran el autoconcepto del usuario y su motivación, pero el síndrome ansiosodepresivo del paciente impide el reconocimiento de las mejoras. Comparando mis resultados con los objetivos de intervención puedo decir que he alcanzado, al menos en parte, el objetivo general que me planteé (mejorar autonomía en ABVD). Partía de un desempeño muy pobre en un usuario con las capacidades físicas bastante conservadas, pero no las sensoriales ni las cognitivas. La mejora principal se ha dado en la integración del hemicuerpo afectado y en la mejora de la praxis. Sigue necesitando supervisión y apoyo verbal ya que la atención no ha mejorado apenas. La depresión sigue dificultando la expresión de intereses, la motivación y la valoración de los éxitos. No se han podido cumplir todas las mejoras previstas en los artículos y no puedo aseverar que se hayan debido a mi tratamiento, pero considero que ha sido una experiencia personal con ligera mejora para el paciente y una fuente de aprendizaje en el manejo del mismo muy importante para mí. Por último, hacer una reflexión acerca de la importancia de la motivación en el paciente para su mejoría. He observado que sin motivación y sin objetivación del éxito, la mejoría no se traslada al aspecto subjetivo del propio paciente, es decir, no llega al nivel del subsistema volitivo (MOHO). 18 Por otra parte, la importancia del equipo multidisciplinar a la hora de elaborar el plan de tratamiento de cualquier paciente (me he apoyado en mi cotutora, en la fisioterapeuta y la médica). Además, la participación en grupos de terapia ha tenido beneficios (palabras de apoyo, de ánimo, reconocimiento de méritos) pero también sus perjuicios (introyecciones negativas, desmotivación, juicios de valor) lo que me lleva a tener en cuenta la necesidad del control de dichos grupos. En un futuro, para este caso me gustaría contar con un psicólogo o psiquiatra en el equipo profesional para mejorar el aspecto de la depresión que repercutirá positivamente en mi trabajo. Si hubiera tenido la posibilidad, también hubiera deseado tener contacto directo con la familia y realizar intervención en el domicilio. 19 5. CONCLUSIONES Terminado este trabajo, puedo concluir que he cumplido en gran medida los objetivos que me planteé. He revisado las fuentes bibliográficas que me permitían llegar al conocimiento de las evidencias científicas posibles en la rehabilitación del ACV desde la TO dentro de mis limitaciones propias de un alumno que realiza una primera incursión seria en el campo de la investigación. El segundo objetivo se ha realizado en función de los datos adquiridos a partir de las evidencias científicas que me han llevado a las evaluaciones pertinentes, obteniendo un marco de trabajo para los objetivos concretos y llevando a cabo una reevaluación que nos muestra una mejoría en ciertos aspectos del espectro ocupacional. Finalmente, estoy bastante satisfecha de los aprendizajes adquiridos con este trabajo. 20 BIBLIOGRAFÍA (1) Marta Moreno J (coordinador autonómico de la estrategia en ictus del sistema nacional de salud). Lou Alcaine ML y Marzo Arana J (coord. Del documento). Programa de atención a pacientes con ictus en el Sistema de Salud de Aragón. Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón. Zaragoza, diciembre de 2009. Actualización diciembre 2012. p. 7 (2) Medrano Albero MJ, Boix Martínez R, Cerrato Crespán E, Ramírez Santa-Pau M. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España: revisión sistemática de la literatura. Rev. Esp. Salud Pública [revista en Internet]. 2006 Ene [acceso 14 marzo 2013]; 80(1): [05-15]. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/resp/v80n1/colaboracion1.pdf p. 9- 12. (3) Arias Cuadrado A. Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y tratamiento. Rehabilitation of the stroke: evaluation, prognosis and treatment. 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