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Trabajo Fin de Grado Intervención desde Terapia Ocupacional en ictus. Autora Marta Cabello Pola Directora Carmen Marco Sanz Facultad de Ciencias de la Salud 2012/2013 RESUMEN El caso que se presenta en este proyecto es un paciente afectado por un ictus hemorrágico intracraneal izquierdo; como consecuencia de una serie de circunstancias denominadas factores de riesgo. Este trabajo se justifica tanto por la gran incidencia de dicha patología como por el importante papel de la Terapia Ocupacional (T.O.), ya que ofrece un tratamiento global abarcando gran parte de las áreas que han podido ser afectadas por el accidente. Se valoran aquellas habilidades aquejadas, con una serie de escalas estandarizadas, para posteriormente plantear un tratamiento rehabilitador basado en el modelo neuromotriz. Con el propósito de conseguir la mayor recuperación a nivel sensorio-motriz del paciente, y como consecuencia su máxima autonomía e independencia en su vida diaria. Para ello se realizan una serie de actividades según los objetivos planteados. Se han realizado de forma progresiva en el tiempo adaptándolas a la evolución del paciente. Por último se ha reevaluado al paciente del mismo modo que lo hicimos en el inicio de la intervención. De esta forma se comprueba que el abordaje planteado desde Terapia Ocupacional para la rehabilitación en ictus, ha sido logrado. Quedando evidente las mejoras sensoriomotrices del miembro superior así como su integración en las actividades de la vida diaria. Teniendo en cuenta que el comienzo precoz en el tratamiento y su posterior mantenimiento es determinante en la mejora del paciente. Palabras clave: Hemiplejia, Terapia Ocupacional, Sensoriomotriz, Rehabilitación. ÍNDICE 1. Introducción……………………………………………………………………………………..1-3. 2. Objetivos………………………………………………………………………………………………4. 3. Metodología………………………………………………………………………..………….5-12. 4. Desarrollo……………………………………………………………………………………..13-15. 5. Conclusión……………………………………………………………………………..………….16. 6. Bibliografía……………………………………………………………………….………….17-19. 7. Anexos………………………………………………………………………………………….20-30. 1 INTRODUCCIÓN El ictus es un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera la función de una determinada región del cerebro. Estos trastornos tienen en común su presentación repentina y que por norma general suelen afectar a personas ya mayores, aunque también pueden producirse en jóvenes. Los términos accidente cerebrovascular, ataque cerebral o, menos usual, apoplejía son utilizados como sinónimos del término ictus. El ictus puede producirse tanto por una disminución importante del flujo sanguíneo que irriga a una parte de nuestro cerebro como por la hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral (1). Clasificación Se pueden distinguir varios tipos de ictus: 1. Ictus trombótico, aterotrombótico o trombosis cerebral. Es un ictus isquémico causado por un coágulo de sangre (trombo), bloqueando el paso de la sangre a una parte del cerebro. 2. Ictus embólico o embolia cerebral. Se trata de un ictus isquémico que, al igual que el trombótico, está originado por un coágulo de sangre denominado émbolo; éste, sin embargo, se ha formado lejos del lugar de la obstrucción, normalmente en el corazón. 3. Ictus hemodinámico. Dentro de los ictus isquémicos es el menos frecuente. El déficit de aporte sanguíneo se debe a un descenso en la presión sanguínea; esto ocurre, por ejemplo, por una parada cardíaca o una arritmia grave, pero también puede ser debido a una situación de hipotensión arterial grave y mantenida (2). 4. Hemorragia intracraneal. Es el ictus hemorrágico más frecuente. Una arteria cerebral profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo, que se esparce entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de este tipo de ictus reside no sólo en el daño local sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone en peligro la vida. 2 5. Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial (porción anormalmente delgada de la pared de una arteria, que adopta forma de globo o saco) (1). El caso que se presenta es un ictus hemorrágico intracraneal izquierdo, por lo que nos centraremos en dicho tipo. Esta lesión de origen hipertensiva proviene de los pequeños vasos cerebrales. Cuando estos se rompen producen una fuerte afectación neurológica, dañando las neuronas de la zona donde se ha producido (3,4). Esta enfermedad es la consecuencia final de una serie de circunstancias a las que denominamos factores de riesgo. Algunos de ellos pueden ser: tabaquismo, hipertensión, colesterol, diferente sexo,…. Cuando varios de ellos se suman pueden dar como resultado esta patología. Por ello es importante mantener unos buenos hábitos de vida saludable para intentar evitar estos problemas (5). La patología cerebrovascular es una enfermedad con una elevada incidencia en nuestro país, existen estudios epidemiológicos en España que la estiman entre 120-350 casos por 100.00 habitantes/año. Aumentando progresivamente de forma paralela a la edad. Siendo de esta forma la segunda causa de mortalidad especifica (primera en la mujer) y suponiendo un coste sanitario importante, bien sea por el momento de actuación como por las diferentes secuelas resultantes de la lesión que suponen largos y severos tratamientos (6,7). Para poder certificar y acercarnos a la realidad sobre esta enfermedad, se realizó un estudio denominado Iberictus, en 2005, en el que se puede observar una elevada incidencia de esta enfermedad en nuestro país siendo uno de los primeros problemas de salud pública hoy en día en nuestra sociedad. Del mismo podemos comprobar que en los primeros años del estudio, las cifras de hombres afectados por dicha patología son mayores que las de la mujer, llegando a equilibrarse, y a que estas últimas sean mayores en la actualidad. 3 Como se evidencia en esta investigación, el número de personas afectadas por esta enfermedad es elevado. Además las secuelas posteriores al accidente cerebrovascular son importantes quedando de forma permanente en la mayoría de los casos (8). Estas secuelas pueden aparecer a lo largo de la vida, aunque por normal general aparecen en el primer periodo después de la afectación. El daño cerebral adquirido puede afectar a múltiples áreas, dependiendo del tipo de lesión causada y su extensión. Algunas de ellas pueden ser: neurológicas, cutáneas, musculoesqueléticas, cardiorrespiratorias, nutricionales, esfinterianas, cognitivas y conductuales. Repercutiendo directamente en la persona afectada y en el desarrollo de su vida, tanto en las actividades básicas de la vida diaria como en las instrumentales (9). Este trabajo se justifica tanto por la gran incidencia de dicha patología como por el importante papel de la Terapia Ocupacional (T.O.), ya que ofrece un tratamiento global abarcando gran parte de las áreas que han podido ser afectadas por el accidente. Se valoran aquellas habilidades aquejadas para posteriormente plantear un tratamiento rehabilitador en el campo motriz, sensorial, perceptivo y cognitivo. La rehabilitación estará basada en los aspectos más relevantes tanto a nivel profesional como personal, teniendo en cuenta siempre las prioridades del paciente, pero sin olvidar el asesoramiento familiar (10). Una vez planteada la intervención el Terapeuta Ocupacional hará una reeducación de las AVD, añadiendo en ocasiones ayudas y dispositivos técnicos (11). El propósito de este trabajo va a ser conseguir la mayor recuperación a nivel sensorio-motriz del paciente, y como consecuencia su máxima autonomía e independencia en su vida diaria. Para ello se plantea una intervención para este paciente que se desarrollará en el centro denominado Asociación de Ictus de Aragón (A.I.D.A.). Preparado y acondicionado para proporcionar una adecuada rehabilitación a los afectados por un ictus. 4 OBJETIVOS Los objetivos que se plantean en la intervención, están dirigidos a la recuperación del desempeño de las actividades del paciente. Objetivo general “Comprobar el efecto del tratamiento de la Terapia Ocupacional basado en el Modelo Neuromotriz para recuperar el máximo posible de las habilidades sensoriomotrices del miembro superior derecho e integrarlas en sus actividades de la vida diaria.” “Reajustar el rol ocupacional del paciente” “Mejorar la adaptación de los grupos musculares al requerimiento de cada actividad manipulativa” “Recuperar las habilidades manipulativas y la capacidad estereognósica” 5 METODOLOGÍA El proceso de evaluación se llevó a cabo mediante valoraciones estandarizadas y la observación, parte muy importante para empezar a plantear la intervención. Ya que el tratamiento se va a centrar en las actividades de la vida diaria la valoración se realizó con aquellas escalas que determinaran su autonomía para realizar dichas actividades. La Escala de Lawton y Brody dio como resultado 3, es decir dependiente en las AIVD (12,13). Y en el Índice de Barthel dio una puntuación de 50, dependencia moderada (14). Además para discriminar las zonas más afectadas sensorialmente le pase la Prueba de Monofilamentos Calibrados de Semmes-Weinstein (15,16). La exploración de la función muscular se realiza basándonos en el método clásico de gradación de Lovett y Wright, de 0 a 5, expuesta por Daniels (17) a pesar de la dificultad que supone este tipo de valoración en la hemiplejía, donde encontramos alteraciones del tono muscular con sinergias musculares (Ver Anexo I). Además en la exploración se comprobó su afectación sensorial y como consecuencia de ello movimientos inestables e imprecisos. Esto se puede atribuir a una afectación en los tractos somatosensitivos y corticoespinales. Es decir, al no recibir información propioceptiva (aferencias), es incapaz de realizar respuestas en forma de movimientos armónicos (eferencias) (18). Por otra parte, el paciente no presentó espasticidad. Caso clínico Varón de 59 años de edad, ingresa el día 7 de Junio de 2012, en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, con síntomas de desequilibrio, hipoestesia y desorientación. Es diagnosticado de ictus hemorrágico intracraneal, quedando dañada la zona izquierda del tálamo y como consecuencia el lado derecho del paciente. Por este motivo queda afectado su miembro superior derecho con alteraciones en la integración de información, siendo incapaz de reconocer objetos; así como en la actividad motriz, no pudiendo realizar movimientos coordinados y espontáneos. 6 De igual forma el miembro inferior derecho sufre afectación pero en menor medida (10 en el ítem de deambulación de la Escala de Barthel). Recibe el alta el día 10 de Agosto de 2012 e inicia el tratamiento de rehabilitación de Terapia Ocupacional en A.I.D.A. el mes de Septiembre. El paciente vive con su mujer afectada de esclerosis lateral amiotrófica (E.L.A.), en una vivienda adaptada para las necesidades de ambos. El rol del usuario además de paciente es de cuidador, ya que hasta este momento se ha encargado de todas las necesidades de su esposa. Tras el ACV sufrido, han tenido que tomar la decisión de contratar a alguien que les ayude en el día a día. Pero su principal objetivo es conseguir el desempeño que anteriormente le hacía realizar todas las actividades cotidianas. Por ello se han programado una serie de actividades a llevar a cabo para conseguir los objetivos fundamentales que nos plantea el paciente dirigidos a lograr su máxima autonomía en las ABVD y en las AIVD. Para obtener resultados en la intervención, se ha planteado desde el modelo neuromotriz. De esta forma recuperará el control de movimiento, adaptándolo de forma precisa y adecuada, para ello utilizaremos actividades propositivas. Durante toda la rehabilitación hay que tener en cuenta el factor perceptivo, ya que sin él la recuperación no sería posible. Complementaremos la actividad de ejecución motriz con la organización perceptiva (19). 13 DESARROLLO El proceso de reevaluación del paciente se ha llevado a cabo mediante escalas de valoración, del mismo modo que se hizo al comienzo de la intervención se le pasó el Índice de Barthel, la escala de Lawton y Brody y el Test de monofilamentos calibrados de Semmes-Weinstein, así como la exploración de la función muscular con la gradación de Lovett y Wright (Ver Anexo I). A continuación mediante gráficas y para facilitar la comprensión de los resultados expondré la diferencia entre el inicio de la intervención y el final. 0 20 40 60 80 100 120 Independencia en las ABVD Indice de Barthel Indice de Barthel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Independencia en las AIVD Escala de Lawton y Brody Escala de Lawton y Brody 14 Como podemos observar hay una mejora notable en el grado de autonomía del paciente. Por otro lado para comprobar la satisfacción del paciente, a nivel personal, hemos elaborado un cuestionario donde él debería exponer su opinión acerca de la intervención. Y comprobamos que el resultado final ha sido muy positivo, en cuanto a resultados se refiere (Ver Anexo II). Discusión Gracias al trabajo coordinado y armónico por parte de todo el equipo multidisciplinar hemos conseguido obtener unos resultados favorables de acuerdo a las demandas planteadas por el paciente en un primer momento. Además de contar con el apoyo del paciente y su entorno familiar, en todo momento, lo cual ha hecho más fácil la evolución y progreso del tratamiento. Los resultados obtenidos evidencian que el abordaje planteado desde Terapia Ocupacional con el fin de tratar y compensar los déficits para conseguir la máxima capacidad funcional se ha logrado. Debemos reflexionar sobre el tiempo transcurrido desde que el paciente sufre esta patología, hasta el momento en el que ingresa en el centro A.I.D.A. para ser valorado y rehabilitado de forma continua. No hay que olvidar que gracias a la plasticidad neuronal, la máxima recuperación funcional se logra en los primeros 6 meses (21). Pero no por ello hay que dejarla una vez transcurrido este tiempo, sino que debe prolongarse un mínimo de un año, para mantenerse de forma continua posteriormente. Aunque, los principales avances en la recuperación del paciente ocurren durante los 6 primeros meses, luego, a medida que transcurre el tiempo, los resultados a obtener tienden a ser menores (21). Algunos estudios evidencian que la mejoría funcional es mayor durante el primer mes después de la ACV, se mantiene hasta el tercer mes, y va descendiendo a partir del sexto Sin embargo, después del año puede existir mejoría, lo cual avala la rehabilitación en fase estabilizada; además, debemos señalar que un 10 % de los pacientes con un ACV va a mejorar sin 15 realizarles algún tratamiento rehabilitador, otro 10 % no lo hará aunque se le apliquen diversos procedimientos, y el 80 % restante dependerá de una correcta intervención. En cuanto a las actividades específicas de la vida diaria y el tiempo requerido para su recuperación, los resultados obtenidos en esta intervención coinciden con lo planteado por diferentes autores, ya que la marcha es generalmente lo primero en recobrar, y posteriormente el miembro superior afectado. Ello, además de tener una explicación fisiopatológica, también se debe a que para el paciente son elementos prioritarios en su recuperación (22). Por otro lado, es importante recalcar el apoyo emocional proporcionado por el entorno del paciente. Es, según diversos estudios, un pilar indispensable para la evolución del mismo (23-24). 16 CONCLUSIONES 1. Consideramos fundamental una evaluación previa que recoja la información necesaria para programar el enfoque terapéutico más adecuado en relación a los problemas específicos del paciente. 2. Se ha producido una mejora importante en las habilidades sensoriomotrices del miembro superior afecto, así como en la funcionalidad para integrarlo en las AVD, mediante la intervención realizada desde T.O. 3. Por último, consideramos que el comienzo precoz del tratamiento y la realización prolongada en el tiempo ha sido determinante para la mejora funcional del paciente. Agradecimientos. Por último me gustaría agradecer a todas aquellas personas; tanto del centro A.I.D.A. como de la Facultad de Ciencias de la Salud; que han hecho posible la realización de este proyecto. Y en particular al paciente; ya que sin su autorización no hubiera sido viable este proyecto. 17 BIBLIOGRAFÍA 1. Arnac JL, Morales E, González MP, López F, Urraca A. Ictus. Guía de práctica clínica. Madrid: Ed. Servicio de publicaciones; 2004.p.11-12. 2. Grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares. ¿Qué es el ictus? [Internet]. Ictussen; 2012 [Consulta el 2013 Marzo 6] Disponible en: http://www.ictussen.org/?q=node/90 3. Administracion Especial. Grupo B ATS/DUE. Sevilla: Mad S.L.; 2006. p. 122. Disponible en: http://books.google.es/books?id=KSNOBNI- yQIC&printsec=frontcover&dq=Administracion+Especial.+Grupo+B+ ATS/DUE.&hl=es&sa=X&ei=SOyUUef0EOay0QWnnYGQAg&ved=0CDI Q6AEwAA#v=onepage&q=Administracion%20Especial.%20Grupo%2 0B%20ATS%2FDUE.&f=false 4. Snell R. Neuroanatomía clínica. Madrid: Medica Panamericana; 2006. p. 405-407. 5. Poulter N. Clinical manual of total cardiovascular risk. London: Springer; 2009. p. 23. 6. Kiphurth IC, Huttner HB, Brener L, Schwab S, Köhormann M. 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Rehabilitación(Madr) 2010; 44 (1): 60-68. 20 ANEXOS 21 Anexo I ÍNDICE DE BARTHEL V. INICIAL V. FINAL COMIDA 10 Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona × 5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es capaz de comer sólo × 0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona LAVADO 5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise × 0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión × VESTIDO 10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda × 5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable 0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas × 22 ARREGLO 5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona × 0 Dependiente. Necesita alguna ayuda × DEPOSICIÓN 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia × 5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios × 0 Incontinente. Más de un episodio semanal MICCIÓN 10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (botella, sonda, orinal...). × × 5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos 0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas IR AL RETRETE 10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona × 29 -Flexión palmar (palmar mayor, palmar menor y cubital anterior) 2 4 30 ANEXO II CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN Responda el siguiente cuestionario mostrando su estado de acuerdo o no en los siguientes aspectos. 1: Muy de acuerdo 2: De acuerdo 3: Bastante de acuerdo 4: Poco de acuerdo 5: Nada de acuerdo ASPECTOS 1 2 3 4 5 Accesibilidad del centro. × Instalaciones del centro. × Confort del centro. × Disponibilidad de sesiones. × Puntualidad de inicio-final en las sesiones. × Técnica aplicada en el tratamiento. × Profesionalidad del equipo multidisciplinar. × Información, atención y organización del equipo. × Satisfacción con el equipo de fisioterapia. × Satisfacción con el equipo de terapia ocupacional. × Satisfacción con el equipo de psicología. × Grado de satisfacción con el resultado obtenido. ×