Métodos de reeducación postural en lumbalgia crónica inespecífica

1 ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA G ado en Fisio e apia TRABAJO FIN DE GRADO TÉCNICAS O MÉTODOS DE REEDUCACIÓN POSTURAL EN LA LUMBALGIA CRÓNICA INESPECÍFICA P esen ado po I an zu Azkoi i Jimeno Tu o izado po Te esa Mingo Gómez So ia, a 1 Julio 2014. 2 ÍNDICE: 1- RESUMEN................................................................................................................ 4 2- INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5 2.1- Lumbalgia c ónica .............................................................................................. 5 2.2- Reeducación pos u al ......................................................................................... 6 2.2.1- Bases his ológicas ....................................................................................... 6 2.2.2- P incipios ..................................................................................................... 7 2.2.3- Mé odo ...................................................................................................... 11 3- JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 14 4- OBJETIVOS ........................................................................................................... 14 5- MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................... 15 5.1- C i e ios de inclusión ........................................................................................ 15 5.2 C i e ios de exclusión ........................................................................................ 16 5.3- Es a egia de búsqueda ................................................................................... 17 6- RESULTADOS ....................................................................................................... 19 6.1- E aluación me odológica.................................................................................. 19 6.2- Ca ac e ís icas de los es udios ......................................................................... 20 6.2.1- In e enciones ........................................................................................... 20 6.2.2- Valo aciones .............................................................................................. 21 7- DISCUSIÓN ............................................................................................................ 22 8- CONCLUSIONES ................................................................................................... 27 9- TABLAS Y FIGURAS ............................................................................................. 28 9.1- Figu as ............................................................................................................. 28 9.2- Tablas .............................................................................................................. 31 10- BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 40 3 GLOSARIO ABREVIATURAS: CM: Cadena Muscula EVA: Escala Visual Analógica FFT: Finge ip- op- loo es o escala dedo-suelo GDS: Godeli e Denys S uyl ISO: Isos e ching ODI: Escala de discapacidad po dolo lumba de Oswes y RMDQ: Cues iona io de discapacidad de Roland Mo is RPG: Reeducación Global Pos u al SE: Eje cicios de es abilización lumba SF-36: Cues iona io Sho - Fo m heal h sue ey TME: T as o nos Musculo Esquelé icos 4 1- RESUMEN In oducción: La ele ada p e alencia de pacien es con lumbalgia c ónica inespecí ica, jun o con la al a de una écnica que e i e las ecidi as de es e dolo , hace que sea necesa io e i ica la e icacia a la go plazo de di e en es mé odos como la eeducación pos u al. Obje i o: e alua la exis encia de e idencia en la li e a u a sob e los di e en es mé odos de eeducación pos u al en la lumbalgia c ónica y alo a la e ec i idad a la go plazo. Ma e ial y mé odo: Se ealizó una búsqueda de la li e a u a elec ónica en e mayo y julio de 2014 en las siguien es bases de da os y e is as elec ónicas: PubMed, Coch ane Lib a y, PED o, LILACS y Scielo; empleando las palab as cla e: low back pain, global pos u al eeduca ion, global physio he apy, muscle chain*, s e ch*, pos u al asymme y y compensa ion jun o con los nomb es p opios de las di e en es écnicas. Además una segunda búsqueda en página web de IFGM- Ins i u o de Fisio e apia Global Mèzié es. Los c i e ios de inclusión a cumpli lo es udios son ensayos clínicos de ele ada calidad me odológica según PED o y CASPe, di igidos a indi iduos con dolo c ónico lumba de más de 12 semanas de du ación, sin ninguna causa especí ica de dicho dolo , donde se les aplica cualquie mé odo de eeducación pos u al y cuyos esul ados han sido medidos con es es anda izados p e- pos y a la go plazo as la in e ención. Se han incluido un o al de 4 es udios. Resul ados: Los es udios mues an que las écnicas de eeducación global pos u al son e ec i as a co o plazo, en cambio a la go plazo solo el mé odo Godeli e Denys S uyl, Reeducación Global Pos u ale Isos e ching pa ecen se e ec i as. Conclusión: Es os eje cicios son bene iciosos en el dolo lumba c ónico a co o plazo. Pe o deben ealiza se más es udios modi icando pa áme os como iempo de a amien o, segui con los eje cicios en casa o abaja la concienciación co po al, pa a alo a si son e ec i as a la go plazo. Se ían necesa ias u u as in es igaciones e e en es al ema. 5 2- INTRODUCCIÓN 2.1- Lumbalgia c ónica La lumbalgia c ónica o ecidi an e se de ine como “p esencia de un dolo a ni el lumba con una du ación mayo de 2 meses” (Ca alla o y Kelly, 2001). El dolo de espalda es un sín oma, no un diagnós ico, pe o muchas eces esul a imposible ealiza un diagnós ico especí ico o es inalcanzable (Ca alla o y Kelly, 2001). Según el Ins i u o Nacional de Es adís ica (año 2013-2014) la p e alencia del dolo c ónico lumba en España a pa i de los 16 años es del 31.36%. Siendo mayo el po cen aje en e los 24-64 años de edad que se si úa en el 22.52% Las causas de la lumbalgia c ónica pueden se múl iples: as o nos mecánicos, in lama o ios, me abólicos, neoplásicos o dolo isce al e e ido, en el caso de en e medades abdominales o pél icas. Ap oximadamen e en el 80- 85% de los pacien es, no puede es ablece se un diagnós ico causal especí ico, debido a la ausencia de co elación en e los sín omas y las p uebas diagnós icas po imagen y en labo a o io (González y Condón, 2001). Las es adís icas mues an que los dolo es lumba es son más ecuen es al comenza el en ejecimien o isiológico, cuando el o ganismo comienza a degene a se y a deshid a a se (Bi iuko , 2006). Tan o los músculos como en el ejido conec i o su en cambios isiológicos que pod ían es a elacionados con el dolo lumba : · Los músculos es á icos ienden a ol e se ígidos debido p incipalmen e a es ac o es: la endencia al aco amien o, la deshid a ación de los ejidos y la ele ada p opo ción de colágeno. El colágeno a su ez su e una al e ación de la disposición en malla de sus ib as, ol iéndolo más ígido ( igu a 1). Po lo an o, es e aco amien o jun o con los cambios isiológicos de las ib as del colágeno an a p oduci igidez a ni el muscula y disminución de la mo ilidad a icula . La muscula u a que puede e se más a ec ada es la an ig a i a o ia, en e ellos los músculos pa a e eb ales de la egión lumba (Soucha d, 2012). En e las a iculaciones in e e eb ales se encuen a el disco in e e eb al, con una composición en un 90% de agua. Son a ias las causas po las que 6 puede degene a se como mo imien os epe idos, mic o auma ismos, la deshid a ación, e c. lo que puede p o oca eblandecimien o del mismo y isu as llegando incluso a su desapa ición, quedando en con ac o las dos supe icies a icula es y p o ocando dolo . Po odo ello disminui á la mo ilidad a icula y la igidez (Bi iuko , 2006). La egión lumba po su mo ilidad, sob euso del mismo y po la ca ga de peso que sopo a, es una de las zonas con más al e aciones (Cano, e al., 2008). En cuan o a la e olución y p onós ico, ap oximadamen e el 70-85% de los indi iduos expe imen a á lumbalgia aguda alguna ez en su ida, y más del 80% end án episodios ecu en es. Se es ima que el 80-90% de los suje os se ecupe a á en de 6 semanas, independien emen e del ipo de a amien o. Sin emba go, un 5-15% desa olla á dolo lumba c ónico (Bone i, 2010). 2.2- Reeducación pos u al 2.2.1- Bases his ológicas: Nues os músculos es án o mados po dos ipos de ib as muscula es: - Fib as ipo I o ónicas: A es as ib as se les llama ambién ib as de con acción len a po ene baja ac i idad ATPásica y enzimá ica, menos os o ilasas, e c. al como se mues a en la abla 1. Pe o en cambio son ib as no a igables, es deci que ienen la capacidad de man ene una con acción du an e la gos pe iodos sin ago a se (gene a lac a o) g acias a su con enido mi ocond ial al o, capi alización ele ada, e c. (po ello se les llama ambién ib as ojas). - Fib as ipo II o ásicas: Es e ipo de ib as se les llama ib as de con acción ápida, po ene ca ac e ís icas in e sas a las de ipo I (al a ac i idad ATPásica y enzimá ica, e c). Po el con a io es as ib as son a igables, son incapaces de es a ac uando du an e la gos pe iodos en con acción (bajo con enidos de capila es, mioglobina, e c.) ( abla 1). Los músculos de nues o sis ema locomo o , es án o mados po di e en es p opo ciones de los dos ipos de ib as, dando luga a dos ipos de músculos (Soucha d, 2012) ( abla 2): 7 - Muscula u a ásica o dinámica: Son los músculos que ienen un mayo núme o de ib as ipo II. Son más ap os pa a e ec ua el mo imien o pe o en condiciones no males es án elajados. Po ello, es a muscula u a a a ende a la a onía, como la muscula u a abdominal po ejemplo (Soucha d, 2012). - Muscula u a ónica o es á ica: Son los músculos que ienen una mayo p opo ción de ib as ipo I. Es os músculos g acias a la cualidad de no a iga se, son capaces de man ene un ono cons an e y au omá ico. Po ello an a ende al aco amien o. Son es las unciones que ealizan: unción an ig a i a o ia, unción de suspensión y man enimien o del eje e ical del cue po ( abla 3). Los músculos an ig a i a o ios, son odos los músculos de la egión pos e io del cue po, llamado ambién encadenamien o pos e io , que nos man ienen en bipedes ación en con a de la ue za de g a edad. O os desa ollan una unción de suspensión de la escápula, del ó ax (escalenos, in e cos ales) y del cen o énico que a a és de és e se sos ienen ambién g an pa e de la masa isce al (sis ema músculo ib oso del medias ino). La e ce a unción del man enimien o del cue po en la línea e ical, es g acias al equilib io de las ensiones ecíp ocas de los músculos o ado es in e nos y ex e nos, abduc o es y aduc o es. Po lo an o es os músculos g acias a la con acción au omá ica y a es as es unciones an a se los músculos esponsables de man ene y de e mina la pos u a. · Pos u a: se de ine como “posición óp ima, man enida de o ma au omá ica y espon ánea, que man iene el cue po en pe ec a a monía con la ue za de la g a edad y p epa ado pa a pasa de un es ado de eposo a es ado de mo imien o ". (Coelho, 2007) 2.2.2- P incipios: Exis en di e en es mé odos e apéu icos de eeducación pos u al y odos ellos se basan en p incipios comunes: 8 A) Cadenas muscula es (C.M.): Nues os músculos no ac úan de o ma independien e, sino que ac úan al unísono pa a ealiza mo imien os coo dinados, a es e conjun o de músculos se le llama cadena muscula . Son muchas las o mas de de ini CM y a ía según au o es: Según Soucha d, (2005) “La mayo ía de nues os g upos muscula es son polia icula es y se encabalgan unos con o os cons i uyendo de es a o ma cadenas muscula es” o Busque (2004) la de inió ambién como “ ep esen ación de ci cui os en con inuidad de di ección y de planos a a és de los cuales se p opagan las ue zas o ganizado as del cue po”. Es e conjun o de músculos es án en uel os en una ascia que les p opo ciona con inuidad (Sampayo, 2008). Los au o es que han de inido las cadenas muscula es di ie en en el eco ido ana ómico de las mismas. Pe o en gene al pueden clasi ica se en dos g andes g upos ( abla 4): · CM ec ilíneas: Aquellas cadenas que ienen una disposición lineal: ya sea en di ección e ical u ho izon al. Han sido es los au o es que han clasi icado las cadenas en azos ho izon ales, F ançoise Mézié es (1947), Godelie e Denys S uy - GDS (1960) y Philippe Soucha d (1980) ( igu a 2). Cada uno de los au o es desc ibió una écnica de eeducación pos u al. En es e g upo di e encian CM en líneas ec as y oblicuas (Busque , 2009). Pi e y Bezie s publica on un lib o “La coo dinación mo iz” (1971) pa a ellas el mo imien o depende de la o ma de las supe icies a icula es y de la disposición de los músculos, especialmen e de los músculos plu ia icula es; es os dos ac o es dan luga a mo imien os espi ales, es o causa ensiones que p opo cionan la o ma y la es uc u a del segmen o (Pi e y Bezie s, 1971). Más adelan e Leopold Busque (1976) basandose en la acción muscula desc i a po Pi e y Bezie es desc ibió 5 cadenas muscula es en el onco. T es cadenas ec ilíneas: cadena pos e io es á ica, cadena de lexión o cadena ec a an e io y cadena de ex ensión o cadena ec a pos e io . Y dos cadenas 9 c uzadas: cadena diagonal pos e io o “cadena de ape u a”, cadena diagonal an e io y “cadena de cie e” (Rich e , 2014) ( igu a 3). Ninguno de es os au o es desa olló una écnica de eeducación pos u al pa a es as cadenas desc i as. Po lo an o, una ez is o que la pos u a es á de e minada po los músculos es á icos que an a ende al aco amien o y el uncionamien o en cadena de odos los músculos, es azonable que las al e aciones de es e aco amien o no se p oduci án a ni el local, sino que p oduci án al e aciones globales en odo el cue po, e lejadas en la pos u a del indi iduo. Po ello uno de los p incipios de es as e apias es la eo ganización de las al e aciones músculo esquelé ica de odo el cue po, son e apias globales ( e apia holís ica). B) Es i amien os globales: Se conside a es i amien o global cuando ealizamos una pues a en ensión de oda la cadena muscula , es deci el indi iduo adop a una posición en la que los dos ex emos de la cadena quedan lo más alejados posible, es i ando odos los músculos pe enecien es a és a (Ci one, 2010) (Rosá io, e al., 2004). El p incipio de la eeducación pos u al es el es i amien o, a a és de una pues a en ensión de los ejidos del cue po, el cue po econoce la ensión que se había uel o inconscien e e in olun a ia, de es a mane a p omue e las espues as e lejas adecuadas del sis ema ne ioso pa a que p o oque una elajación de la misma (Coelho, 2007). La acción que se con apone a es os es i amien os son las compensaciones ( igu a 4). Cuando es i emos un músculo i a á de la inse ción muscula de o o musculo de su misma cadena, e i ando así su es i amien o, a és e enómeno se le llama compensación. Po lo an o si ealizamos un es i amien o analí ico sin man ene alejados y ijados los dos ex emos de la cadena, y sin ene en cuen a las compensaciones, no se á an e ec i o po que es a á i ando de o o ex emo sin elonga se (Rosá io, e al., 2008), (Fe nández de las Peñas, e al., 2006), (Macedo, e al., 2004). 16 - Mediciones y esul ados: · Es udios que como mínimo alo en con p uebas es anda izadas las siguien es ca ac e ís icas: La pe cepción del dolo : Ra ing scale o EVA (escala isual analógica); y la pe cepción del ni el de discapacidad: escala de discapacidad po dolo lumba de Oswes y, cues iona io de discapacidad de Roland Mo is o el cues iona io Sho - Fo m Heal h Sue ey (SF-36). · Asimismo es as alo aciones deben se omadas un mínimo de 3 eces: p e ias al a amien o, al inaliza el a amien o y as pasa un mínimo de 2 meses as inaliza el a amien o. · Los esul ados es adís icos debe án inclui un alo de signi icación ( alo p), es deci una compa ación en e los g upos, que echazando una hipó esis nula nos desca e la p obabilidad de que dichos g upos di ie an solo po el aza . 5.2 C i e ios de exclusión: - Diseño del es udio: · Es udios que no sean ensayos clínicos · Es udios que se hayan publicado an es del 2010. - Pa icipan es: · Pa icipan es con dolo lumba causado po una pa ología especí ica: as o nos mecánicos (he nia discal, es enosis lumba o comp esión adicula , ac u as, espondilolis esis, in e enciones qui ú gicas, e c.), as o nos in lama o ios o in ecciosos, en e medades sis émicas (neoplásicos, en e medades eumá icas), as o nos me abólicos y as o nos psiquiá icos con la in ención de alo a la e ec i idad de los a amien os en los dolo es lumba es c ónicos especí icos. · Aquellos que hayan es ado en consul a isio e apéu ica los 6 meses p e ios al ensayo clínico. - In e ención: · Quedan excluidos los es udios que no indican el ipo de es i amien o aplicado o que no incluyan una explicación de la ejecución de la écnica y po lo an o que nos pueda da un e o sis emá ico po se me odológicamen e inco ec o, han sido excluidos. 17 · In e enciones que as un iempo de a amien o meno a 4 semanas p oponen al pacien e ealiza sesiones po su p opia cuen a. Es e ipo de es udios p esen an el iesgo de que el pacien e ealice compensaciones en los es i amien os, sin que el p o esional pueda co egi las. · Ensayos que apliquen el a amien o de eeducación pos u al jun o con o a écnica o ayuda ( ajas lumba es, écnicas manipula i as, e c). - Mediciones y esul ados: · Es udios que sólo ex aigan las conclusiones de la in e ención ealizada median e los esul ados ob enidos en las alo aciones o aquellos que no ep esen en sus esul ados es adís icos. 5.3- Es a egia de búsqueda: - Búsqueda elec ónica: Se ealizó una búsqueda de la li e a u a elec ónica en e mayo y julio de 2014 en las siguien es bases de da os y e is as elec ónicas: PubMed, Coch ane Lib a y, PED o, LILACS y Scielo. Pa a ob ene los a ículos se usa on a ios é minos de búsqueda, elacionados po una pa e con los p incipios en los que se basan las écnicas de eeducación pos u al y la pa ología y po o a pa e, po los nomb es p opios de es as écnicas o de sus au o es y un solo il o pa a que los a ículos es u ie an lib es. Es os é minos se han combinado en e sí, iden i icado de es a mane a 291 a ículos que incluían es as palab as en su í ulo o esumen ( abla 6). Se ealizó un análisis p elimina de és os 291 a ículos leyendo el í ulo y esumen, y se excluye on 281 a ículos po no cumpli los c i e ios de inclusión y exclusión es ablecidos. T as es a p ime a exclusión se ealizó un análisis más exhaus i o de los 9 a ículos es an es, desca ando 5 a ículos más po los siguien es mo i os: el amaño de mues a e a meno a 30 pa icipan es, los a ículos se habían ealizado an es del 2010, no incluían alo aciones a la go plazo as el a amien o o po que en sus esul ados no incluían mediciones es adís icas. Po lo an o, los es udios incluidos de es a e isión elec ónica ue on 4: Bone i, e al., (2010), Guima ães y Pe ei a (2013), Fe ei a, e al., (2011) y Miyamo o, e al., (2013). - Búsqueda manual: 18 La mayo ía de écnicas no dispone de publicaciones en es as bases de da os, el mé odo de Mezie es dispone de una página web, po lo que se ealizó una búsqueda manual en dicha página web: IFGM- Ins i u o de Fisio e apia Global Mèzié es. En es a se encon a on 12 a ículos que po los c i e ios de inclusión y exclusión es ablecidos no se incluyó ninguno de ellos pa a la e isión. Po úl imo ambién se ealizó una búsqueda en papel de lib o (Soucha d, 2005), del cual se localiza on 3 casos clínicos, excluidos de igual modo po no a a se de ensayos clínicos. En la abla 7 queda esumida la es a egia de búsqueda donde puede obse a se de o ma esquemá ica los mo i os de exclusión de los es udios p oceden es de las búsquedas ealizadas. 19 6- RESULTADOS: 6.1- E aluación me odológica: Todos los es udios incluidos pa a la e isión bibliog á ica han pasado unas escalas de calidad pa a comp oba su alidez. Pa a ello se han u ilizado dos escalas la de PED o y CASPe ( ablas 8 y 9) con un o al de 11 c i e ios cada una, alo ándose los pun os en una escala del 0 al 10. Los 4 es udios incluidos en es a e isión ienen una pun uación en e 5 y 8 como indica la abla 7. Ninguno de los es udios incluidos (Bone i, e al., 2010; Guima ães y Pe ei a, 2013; Fe ei a, e al., 2011; Miyamo o, e al., 2013) cumple el c i e io 6 de la escala de PED o o el 4 de CASPe ( e e ido solo al e apeu a), es os indican que el e apeu a que aplicaba la écnica no es aba cegado, es deci que sabía a qué g upo pe enecían los pacien es a ados. El pun o 5 de PED o y 4 de CASPe ( e e ido a los pa icipan es) no se cumple en dos de los es udios (Fe ei a, e al., 2011; Miyamo o, e al., 2013). Coincide con aquellos es udios que compa an un g upo expe imen al (al que se le aplica la écnica de eeducación pos u al) con un g upo con ol, es di ícil que en es os es udios los pacien es ue an cegados. En el caso de Fe ei a, e al., (2011), al g upo con ol no se le hizo ninguna in e ención excep o pasa las escalas de alo ación y en cuan o al g upo con ol de Miyamo o, e al., (2013) le impidie on ealiza eje cicios adicionales o a amien os pa a mejo a el dolo lumba . Todos los es udios cumplen el c i e io 4 de PED o y 5 de CASPe en los que los esul ados de las alo aciones ealizadas en la línea base no di ie en en can idad clínicamen e signi ica i a. También coinciden en que odos ellos cumplen el c i e io 9 de PED o en el que ambos g upos, incluidos los g upos con oles, ecibie on los análisis co espondien es como si hubie an ecibido el a amien o. Los a ículos de Guima ães y Pe ei a (2013) y Fe ei a, e al., (2011) no cumplen el c i e io 11 de Ped o, ealizan una compa ación en e los dos g upos pe o sin p opo ciona medidas de a iabilidad. 20 El es udio de Fe ei a, e al., (2011), es el que menos pun uación u o en la escala de PED o con un 5. Tal como hemos comen ado el e apeu a y los pacien es no e an cegados, pe o a di e encia de los o os es udios en es e caso el e aluado ampoco es cegado (c i e io 7). Al igual que no se cumple la asignación ocul a, el e aluado an es de decidi si un suje o cumple los c i e ios pa a inclui lo en el es udio sabía a qué g upo iba a pe enece el pacien e (c i e io 3). El es udio de Bone i, e al., (2010) no iene una asignación alea o ia (c i e io 2 de PED o y 2 de CASPe). En es e es udio pa icipan 5 cen os y a cada uno de es os cen os le asigna on un a amien o sin ealiza una alea o ización. Po úl imo el es udio de Guima ães y Pe ei a (2013), alla en el c i e io 8 de PED o. Es e es udio ci a el núme o de suje os inicialmen e asignados a los g upos pe o no dice nada sob e el núme o de suje os de los que se ob u ie on las medidas. Según los c i e ios de alidez ex e na de la escala de CASPe, po los hallazgos es adís icos ob enidos (aunque el in e alo de con ianza solo se aplica en Bone i, e al., (2010) y Miyamo o, e al., 2013) y el pa ecido de los pacien es a los casos habi uales de lumbalgia, se concluye que los esul ados pueden se ex apolables a la población. 6.2- Ca ac e ís icas de los es udios: 6.2.1- In e enciones ( abla 10) Son 4 las écnicas de eeducación aplicadas en es os es udios: Bone i, e al (2010) compa a la écnica de RGP jun o con un g upo de eje cicios de es abilización lumba (SE); Guima aes y Pe ei a (2013) compa a es g upos, uno de ISO, o o de RPG y o o g upo de ISO y RPG; Fe ei a, e al, (2011) y Miyamo o, e al (2013) compa an las écnicas de eeducación pos u al con un g upo con ol. El p ime o de és os compa a el mé odo GDS y el segundo el mé odo pila es. Las écnicas de gimnasia co ec i a pos u al, es deci ISO y pila es, se ca ac e izan po que el iempo de es i amien o es meno que en las écnicas de 21 eeducación pos u al. En la gimnasia co ec i a la du ación es semejan e al iempo de una espi ación p olongada (6-10 segundos) y en las de eeducación pos u al man iene el es i amien o has a 15-20 minu os, menos el g upo de GDS que lo man iene 30 segundos. Cabe des aca que al g upo de pila es además del mé odo adicional de pila es con con acción de los músculos cen ales (abdominales, glú eos y espinales), aplica un a amien o modi icado del mismo que incluye po enciación de más g upos muscula es: lexo es cade a, abduc o es y aduc o es de la cade a. La du ación de las in e enciones es a iable, desde 5 semanas (Bone , e al., 2010) has a 3 meses (Guima aes y Pe ei a, 2013). Realizan las in e enciones dos eces po semana a excepción del g upo de RPG de Guima aes y Pe ei a (2013) que lo ealiza 1 ez a la semana. El iempo es de 1 ho a en odos los es udios menos en el de Fe ei a, e al, (2011) que son de 40 minu os. 6.2.2- Valo aciones ( abla 11) Todos los es udios alo an dos a iables: el ni el de discapacidad (escala de ODI y RMDQ) y el dolo ( a ing scale y EVA). La lexibilidad (FFT) a pesa de su impo ancia en es as écnicas solo se alo a en dos es udios: Bone i, e al., (2010) y Fe ei a, e al.,(2011). En el caso de Guima aes y Pe ei a (2013) ealizan una alo ación muy comple a median e el cues iona io SF-36 que incluye di e en es a iables como la unción ísica, dolo co po al, salud gene al, i alidad, unción social, ol emocional y la salud men al. En el caso de Fe ei a, e al.,(2011) e alúan la ue za muscula de los músculos abdominales median e un es igmomanóme o. Po úl imo Miyamo o, e al., (2013) alo a el ni el de discapacidad con una escala di e en e (Pa ien -Speci ic Func ional Scale) y es el único es udio que alo a la Kineso obia (Tampa Scale o Kinesiophobia) y la pe cepción global del e ec o de a amien o (Global Pe cei ed E ec Scale). Todas es as alo aciones las pasan 3 eces: p e ia al a amien o, as ecibi el a amien o y al iempo de habe e minado el a amien o. Es a úl ima alo ación a ía desde 2 meses (Guima aes y Pe ei a 2013) has a 4 meses y medio (Bone i, e al., 2010) y (Miyamo o, e al 2013). 22 7- DISCUSIÓN Los es udios Bone i, e al., (2010); Guima aes y Pe ei a (2013); Fe ei a, e al., (2011) y Miyamo o, e al., (2013) mues an los bene icios que pueden apo a las écnicas de eeducación pos u al en las al e aciones p oducidas po el dolo c ónico lumba , en e ellas la discapacidad uncional, dolo , lexibilidad o po encia muscula . En p ime luga pa a da espues a a uno de los obje i os de es a e isión cabe des aca la al a de es udios publicados sob e es os mé odos. De odos los mé odos exis en es sob e eeducación pos u al sólo en 4 de ellos (pila es, ISO, RPG y GDS) encon amos ensayos clínicos ealizados en pacien es con lumbalgia c ónica. Los es udios seleccionados p esen an e o es alea o ios o sis emá icos que pueden a ec a a la p ecisión y alidez de las conclusiones ob enidas en es os es udios. A pesa de se és os me odológicamen e co ec os, pueden p esen a a iabilidad en los esul ados po posibles e o es alea o ios. Los es udios de Guima aes y Pe ei a (2013) y Fe ei a, e al., (2011) p esen an amaños de mues a pequeños. Sin emba go Bone i, e al., (2010) y Miyamo o, e al., (2013) ienen mayo amaño de mues a. Po lo an o los esul ados de los que disponen de meno amaño mues al pueden da luga a mayo a iabilidad en los esul ados, siendo menos iables. Además es os es udios ienen una se ie de ca ac e ís icas que pueden da e o es sis emá icos, a ec ando así a la alidez. En e ellos, la al a de c i e ios de inclusión o exclusión o el hecho de ene di e en es c i e ios en los es udios elegidos, pueden da luga a di e en es esul ados an e un mismo a amien o. El c i e io de inclusión de los pa icipan es po la causa de la pa ología no es muy especí ico, po no habe una eo ía cohe en e de las causas de la lumbalgia (Fe ei a ML, e al., 2007), po la an o es o puede da luga a que en las mues as haya pacien es con di e sas causas de es e dolo ; o po p esen a di e en es c i e ios de exclusión, 23 como en el es udio de Miyamo o, e al., (2013), en el que los pa icipan es con inúan omando á macos du an e el a amien o isio e apéu ico. No siguiendo la misma línea en los es udios Bone i, e al., (2010), Guima aes y Pe ei a (2013) y Fe ei a, e al., (2011). Consiguien emen e a pesa de habe una disminución signi ica i a del dolo en odos los a amien os, en el es udio de Miyamo o, e al., (2013) con me odología de pila es puede es a in luenciado po los á macos adminis ados. Todos los es udios a excepción del de Bone i, e al., (2010), ienen una asignación alea o ia de los g upos, a pesa de ello los g upos al inicio del a amien o son simila es en odos ellos. Es a asignación se ealiza de o ma que cada pa icipan e ealiza el a amien o en su cen o y con su isio e apeu a habi ual, pudiendo in lui la elación pacien e e apeu a posi i amen e en los esul ados. Además de es o en es e mismo es udio los pacien es ealizan el a amien o en su cen o y con su isio e apeu a habi ual. Hay o os aspec os que debemos ene en cuen a en es e es udio: en e ellas que los a amien os se han lle ado a cabo po 10 isio e apeu as de RPG y 6 de SE, po lo an o la expe iencia p o esional puede in lui en los esul ados (Jensen, e al., 2000), en cambio los es udios de Guima aes y Pe ei a (2013) y Miyamo o, e al., (2013) son a ados po un mismo isio e apeu a, desca ando la posible in luencia de la expe iencia p o esional en los esul ados. Es e mismo es udio ob iene una pé dida del 28% de los pa icipan es del g upo SE. Los abandonos coinciden con los pacien es que padecían un dolo lumba muy ue e, po lo an o los esul ados de és e es udio no son ex apolables pa a pacien es con dolo lumba muy in enso. En cuan o a la e ec i idad a co o plazo en los es udios de Guima aes y Pe ei a (2013) y Fe ei a, e al., (2011) en las alo aciones del dolo ( alo ado con la escala de EVA) y en la discapacidad uncional ( alo ado con la escala SF-36 en Guima aes y Pe ei a (2013) y ODI en Fe ei a, e al., (2011)) demues an una di e encia signi ica i a, siendo e ec i as a co o plazo. Los o os aspec os que se alo an en la escala de SF-36 ambién ienen una mejo ía signi ica i a. En el es udio de Fe ei a, e al., (2011) además alo an la ue za de con acción abdominal, que no ob iene esul ados signi ica i os. Es o 24 puede se debido a que los es i amien os ealizados con GDS son pasi os, po lo an o no se abaja la po enciación abdominal. El segundo obje i o de es a e isión e a e i ica la e icacia a la go plazo de es as écnicas. Va ios mé odos han demos ado se e ec i os en la lumbalgia c ónica a co o plazo sin log a disminui las ecidi as de la lumbalgia. Es os di e en es a amien os pa a la lumbalgia c ónica pueden engloba se en dos g andes campos: · Po enciación de la muscula u a débil pa a disminui el dolo . En el es udio de Bone i, e al., se compa a con el g upo SE. El a amien o de SE consis e en eje cicios de con ol mo o de los músculos es abilizado es de la columna lumba median e eje cicios isomé icos (Cos a, e al., 2009). Según indica es e es udio los es i amien os pa a el dolo lumba son más e ec i os que la oni icación muscula . En cambio en los es udios publicados en bases cien í icas hay mucha con o e sia en és e ema: hay es udios que demues an la ine icacia de los eje cicios de po enciación abdominal (Vasseljen, e al., 2012), y o os que e i ican la e icacia de los mismos (Del Pozo- C uz, e al., 2014). Pe o la mayo ía de ellos coinciden en que solo demues an la e icacia a co o plazo, impidiéndonos sabe si disminuyen las ecu encias a la go plazo (Aleksie , 2014). · La o a opción de a amien o se ía la disminución del ono de la muscula u a es á ica. And ea, e al., (2010) e aluó la e icacia, e ec i idad y cos o-e ec i idad de la acupun u a, manipulación espinal, la mo ilización y las écnicas de masaje en dolo es de la espalda. El bene icio de los a amien os de las écnicas e isadas demos a on se e ec i as, pe o igualmen e ca ecen de e icacia a la go plazo. Sólo los es udios de Bone i, e al., (2010) y Fe ei a, e al., (2011) alo an la lexibilidad de la muscula u a a co o y a la go plazo, ob eniendo ambos es udios di e encia signi ica i a a co o plazo. Sin emba go, solo Fe ei a, e al., (2011) man iene la lexibilidad a la go plazo. En cuan o a los aspec os que alo an la iabilidad de los esul ados de la lexibilidad, en el es udio Bone i, e al., (2010) no se ha enido en cuen a el géne o de los pa icipan es incluidos, al con a io que en el de Fe ei a, e al., (2011), en el cual los g upos al inicio del a amien o son pa ecidos aún no 25 di e enciándolos. Asimismo, según el es udio de Cip iani, e al., (2012) a pesa de que las muje es sean más lexibles que lo homb es, no di ie en en la espues a al es i amien o. O o aspec o a ene en cuen a en el es udio de Bone i, e al., (2010) son los eje cicios que los pa icipan es ealizan en casa du an e 15 minu os, sin un p o esional de la écnica que los supe ise y que co ija las compensaciones, es o se ía un es i amien o ine ec i o. En es e sen ido la in es igación de Fe ei a, e al., (2011) a di e encia de la de Bone i, e al., (2010), no indica si las p uebas de FFT se han omado a la misma ho a, es e de alle es impo an e po que debe ene se en cuen a la ixo opía del músculo. De es e modo cabe la posibilidad de que la e ec i idad en la lexibilidad a la go plazo del mé odo GDS, en compa ación a la ine ec i idad del g upo de RPG es é in luenciada po es e ac o . En cuan o a las ecidi as de la dis unción uncional y del dolo en el g upo de a amien o de GDS de Fe ei a, e al., (2011) y de RPG en Bone i, e al., (2010) se man ienen los esul ados ob enidos as el a amien o a los 4 y 4.5 meses. En el caso del es udio de Guima aes y Pe ei a (2013) en cambio, los esul ados de dis unción uncional y dolo ob enidos a los 2 meses po la escala SF-36, no se man ienen en los g upos de RPG ni en RPG+ISO, pe o sí en el g upo que abaja con ISO. Cuando se alo an es os es g upos del es udio con la escala EVA, a di e encia que con la escala SF-36, es el g upo de RPG el que man iene la disminución en los esul ados. La e ec i idad de es os mé odos no podemos a ibui la únicamen e al mé odo en sí, ya que el g upo de RPG ealiza 12 sesiones menos que el g upo de ISO. El iempo de es i amien o del g upo RPG es mayo (20 minu os) que el del g upo de ISO (6-10 segundos), pe o a pesa de ealiza es i amien os de mayo iempo no son más e ec i os. Tampoco podemos compa a la e ec i idad de los di e en es a amien os de eeducación pos u al ya que cada uno de ellos es i a di e en es cadenas muscula es. El mé odo de pila es en el es udio de Miyamo o, e al., (2013) no man iene di e encia signi ica i a en e al g upo con ol en ninguna de las alo aciones, es o puede se debido a que es e mé odo se cen a en el elongamien o de la 32 TABLA 3: Clasi icación de las unciones de los músculos es á icos FUNCIÓN MÚSCULOS An ig a i a o ia - Músculos de la egión pos e io del cue po (cadena muscula pos e io ) Suspensión - Músculos que man ienen la escápula, ca idad o ácica y cen o énico del dia agma jun o con las ísce as (cadena muscula an e io , cadena muscula inspi a o ia, cadena muscula supe io del b azo) Man enimien o en eje e ical - Músculos o ado es in e nos, ex e nos, abduc o es y adduc o es. (Cadena an e oin e na cade a, cadena la e al del miemb o in e io , cadena an e oin e na del homb o, cadena an e io del b azo) TABLA 4: Esquema de las cadenas muscula es según au o es Mé odo Clasi icación de las CM CM RECTILÍNEAS 1- Mèzié es · Encadenamien o pos e io 2- GDS CM e icales a) Cadena an e omediana b) Cadena pos e omediana c) Cadena pos e oan e io (PA)- an e opos e io (AP): CM ho izon ales d) Cadena pos e ola e al e) Cadena an e ola e al 3- Soucha d CM an e o-pos e io es · G an cadena pos e io · G an cadena an e io · Cadena inspi a o ia · Cadena an e io del b azo · Cadena supe io del homb o CM la e ales e in e io es · Cadena an e oin e na de la cade a · Cadena la e al del muslo · Cadena an e oin e na del homb o · Cadena supe io del homb o 33 CM RECTILÍNEA Y CRUZADAS 1- Pi e y Bezie s Desc ibió una o ganización muscula , sin de e mina cadenas muscula es. 2- Busque CM ec as: · Cadena pos e io es á ica · Cadena de lexión o cadena ec a an e io · Cadena de ex ensión o cadena ec a pos e io CM diagonales · Cadena diagonal pos e io o cadena de ape u a · Cadena diagonal an e io o cadena de cie e Tabla 5: Dis ibución mé odos de eeducación pos u al Gimnasia co ec ica pos u al Reeducación po es i amien os globales T a amien o Es i amien os globales con con acción muscula del cen o del cue po y elongación de columna y ex emidades. Gana lexibilidad sin con acción cen al. Es i amien os globales pasi os. Mé odos - Pila es - Isos e ching - Méziè es - GDS - Recon ucción pos u al (mé odo de na u aleza neu ológica) - RPG 34 TABLA 6: Té minos u ilizados y sus combinaciones en cada una de las bases de da os pa a la búsqueda elec ónica. TÉRMINOS DE BÚSQUEDA COMBINACIÓN 1- PUBMED 2- COCHRANE A- Po palab as cla e: 1. Low back pain 2. (Global pos u al eeduca ion OR pos u * eeduca ion OR pos u al educa ion OR global physio he apy) 3. Muscle chain* 4. S e ch* 5. S e ch AND (hams ing OR pa aspinal muscle spindles) 6. Pos u al asymme y OR pos u al al e a ion OR body pos u e OR lumbopel ic mo pho ipe OR muscula diso d* OR axial s i ness 7. Compensa ion B- Po écnicas o au o es: 8. Isos e ching 9. Godeli e Denys S uyl OR gds 10. Pila es 11. F ançoise Méziè es 12. Philippe shoucha d 13. Thé èse Be he a OR an igym* 14. Eu onía- Ge da Alexande 15. Dia eo he apy 16. Malén Ci e ol AND Linda Jen l 17. So a me hod 18. Pos u al econs uc ion AND Nisand #1 AND #2 #1 AND #3 #1 AND #4 (en PubMed + 5 yea s) #1 AND #4 AND #6 #1 AND #4 AND #7 #1 AND #5 #3 AND #4 #8 AND #1 #9 AND #1 #10 AND #1 3- LILACS 4- SCIELO 5- PEDRO 2. Global pos u al eeduca ion (las o as palab as cla e no di ie en de las an e io es). #1 AND #2 #1 AND #3 #1 AND #4 #3 AND #4 AND pos u e #8 AND #1 #9 AND #1 #10 AND #1 35 TABLA 7: Es a egia de búsqueda y selección de a ículos ele an es Búsqueda elec ónica Búsqueda manual Bases de da os y e is as elec ónicas: PubMed, Coch ane Lib a y, PED o, LILACS, Scielo. Página Web: IFGM: Ins i u o de Fisio e apia Global Mèzié es. Lib o: RPG: P incipios de la Reeducación Pos u al Global (Soucha d, 2005). 291 a ículos e isados: · No cumplen los c i e ios de inclusión o exclusión: - No elacionados eeducación pos u al: 93 - No a a sob e lumbalgia c ónica: 38 - Lumbalgia jun o con o as pa ologías: 8 - Pacien es meno es de 18 años: 1 - Alguno de los pa icipan es no padecía de dolo lumba c ónico: 1 - T a amien o a macológico o médico: 7 - O os a amien os isio e apéu icos: 26 - O o ipo de es i amien os o no indica el ipo de es i amien o: 9 - Reeducación pos u al jun o con o os a amien os: 7 - Expe imen os con animales: 2 - No disponible ex o comple o: 27 - No son ensayos: 39 - Repe idos (de los elegidos): 24 · Es udios pa a inclui : 9 - Tamaño de mues a mayo de 30 pa icipan es: 2 - Es udios publicados en e 2010-2014: 1 - No incluía una alo ación de los pa icipan es as habe pasado 2 meses como mínimo: 1 - Los esul ados debían es a ep esen ados median e alo es de signi icación es adís ica: 1 · Es udios seleccionados: 4 15 a ículos e isados: · No cumplen los c i e ios de inclusión o exclusión: - No a a sob e la lumbalgia c ónica: 10 - Lumbalgia c ónica jun o con o as pa ologías: 2 - No son ensayos, se a an de casos clínicos: 2 - Pacien es meno es de 18 años: 1 · Es udios seleccionados: 0 TOTAL ESTUDIOS SELECCIONADOS: 4 36 TABLA 8: E aluación me odológica de los es udios incluidos en la e isión: Escala de PED o. Fuen e: PED o: Physio he apy E idence Da abase. h p://www.ped o.o g.au/spanish/downloads/ped o- scale/ Es udio 1. C i e ios de de selección 2. Asignación alea o ia 3. Asignación ocul a 4. G upos simila es al inicio 5. Pa icipan es cegados 6. Te apeu a cegado 7. E aluado cegado 8. Menos 15% de pé didas 9. Análisis po in ención a a a 10. Compa aciones en e g upos 11. Resul ado cla e To al (0 a 10) Bone i, e al., (2010) + - + + + - + + + + + 8 Guima ães y Pe ei a (2013) + + + + + - + - + + - 7 Fe ei a, e al., (2011) + + - + - - - + + + - 5 Miyamo o, e al., (2013) + + + + - - + + + + + 8 C i e ios de calidad me odológica: 1- Se especi ican los c i e ios de selección. 2- Los suje os se asigna on a los g upos de o ma alea o ia. 3- La asignación se ealizó de o ma ocul a. 4- Al inicio los g upos ue on simila es en los indicado es de p onós ico más impo an es. 5- Se ealizó cegamien o de los suje os. 6- Se ealizó cegamien o del e apeu a. 7- Se ealizó cegamien o del e aluado po lo menos en un esul ado cla e. 8- Al menos en uno de los esul ados cla e pa icipó el 85% de la mues a inicial. 9- Se ob u ie on medidas de esul ado de odos los suje os (expe imen al y con ol), o bien un esul ado cla e ue analizado po in ención a a a . 10- Se ealiza on compa aciones en e los g upos en al menos un es udio cla e. 11- El es udio p opo ciona al menos un esul ado cla e. 37 TABLA 9: E aluación me odológica de los es udios incluidos en la e isión: CASPe Fuen e: CASPe. h p:// edcaspe.o g/d upal/?q=node/29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Bone i, e al., (2010) SI NO SI SI (pa icipan es y e aluado ) SI SI · Moles ias ísicas: p<0.001 · Pe cepción del ni el de discapacidad: a)RMDQ: p<0.001 b) ODI: p=0.002 · Mo ilidad: p= 0.011 SI I.C: 95% SI SI SI Guima ãe s y Pe ei a (2013) SI SI SI SI (pa icipan es y e aluado ) SI SI · Función ísica; ol ísico; dolo ; salud gene al; i alidad; unción social; ol emocional; salud men al: p<0.001 NO cons a SI SI SI Fe ei a, e al., (2011) SI SI SI NO SI SI · Dolo : p<0.001 · Incapacidad uncional: p<0.001 · Flexibilidad: p<0.001 · Con acción muscula : p<0.001 NO cons a SI SI SI Miyamo o, e al., (2013) SI SI SI SI (e aluado ) SI SI · Dolo : p<0.01 · Discapacidad: p<0.01 · Pe cepción del ni el de discapacidad: p=0.35 · Imp esión de ecupe ación: p<0.01 · Insegu idad al mo imien o: p=0.2 SI I.C: 95% SI SI SI 1- La p egun a del ensayo debe de ini se en é minos de la población, la in e ención ealizada y los esul ados conside ados. 2- ¿Fue alea o ia y se man u o ocul a la asignación de los pacien es al a amien o? 3- ¿Fue on adecuadamen e conside ados has a el inal del es udio odos los pacien es que en a on en él? 4- ¿Se man u ie on ciegos al a amien o los pacien es, los clínicos y el pe sonal de es udio? 5- ¿Fue on simila es los g upos al comienzo del ensayo? 6- ¿Fue on a ados de igual modo los g upos? 7- ¿Es muy g ande el e ec o de a amien o? 8- ¿Cuál es la p ecisión de es e e ec o (NC)? 9- ¿Pueden aplica se es os esul ados en u medio o población local? 10- ¿Se u ie on en cuen a odos los esul ados de impo ancia clínica? 11- ¿Los bene icios a ob ene jus i ican los iesgos y los cos es? 38 TABLA 10: Ca ac e ís icas de las in e enciones ealizadas en los es udios GRUPOS Y GÉNERO INTERVENCIÓN CTCAS DEL TRATAMIENTO (TTO) TIEMPO TOTAL DE TTO Nº DE SESIONES TIEMPO DEL TTO Bone i, e al., (2010) - RPG (n: 49) - SE (n: 49) No cons a géne o - RPG: 3 es i amien os de 20 min pa a encadenamien o pos e io y an e io . - SE: coo dinación de la muscula u a del onco y aplicado en a eas uncionales. - T a amien o indi idual - Realizados po 10 isio e apeu as - 5 semanas - 10 sesiones - 2/s (semana) - 1h. Guima ães y Pe ei a (2013) - ISO (n: 10) - RPG (n:10) - ISO+ RPG (n:10) No cons a géne o - RPG: 2 es i amien os de 20 min. pa a encadenamien o os e io , espi a o io y an e oin e no cade a - ISO: 7 pos u as de 6-10 segundos - T a amien o indi idual - Realizado po 1 isio e apeu a - 3 meses - RPG: 12 sesiones, 1/s - ISO: 24 sesiones, 2/s - ISO+ RPG: 12 sesiones , 3/s de RPG y 24 sesiones ISO 1h. Fe ei a, e al., (2011) - GDS (n: 30, de las cuales 15 muje es) - Con ol (n:25, de las cuales 15 muje es) - GDS: 6 pos u as de 30 segundos pa a odas las cadenas (5) - No cons a - 2 meses - 16 sesiones - 2/s - 40min Miyamo o, e al., (2013) - Pila es (n: 43, 36 muje es) - Pila es: adicional y modi icado (eje cicios de - T a amien o indi idual - 6 semanas - 12 sesiones - 2/s - 1h. 39 - Con ol: olle o in o ma i o (n: 43, 34 muje es) po enciación) - Realizado po 1 isio e apeu a TABLA 11: Ca ac e ís icas de las alo aciones ealizadas a los pa icipan es VARIABLES VALORACIONES Nº DE VALORACIONES Bone i, e al., (2010) - Dolo - EVA 1º: p e ia al a amien o 2º: 7 semanas as inaliza el a amien o 3º: 4.5 meses as inaliza el a amien o - Ni el de discapacidad - RMDQ - ODI - Flexibilidad - Dedo- suelo Guima ães y Pe ei a (2013) - Dolo - EVA 1º: p e ia al a amien o 2º: al inaliza el a amien o (3 meses) 3º: 2 meses as inaliza el a amien o -SF-36 - SF-36 Fe ei a, e al., (2011) - Dolo - EVA 1º: p e ia al a amien o 2º: al inaliza el a amien o (2 meses) 3º: 4 meses as inaliza el a amien o - Ni el discapacidad - ODI - Flexibilidad - Dedo suelo - Fue za muscula - Es igmomanóme o Miyamo o, e al., (2013) - Dolo - Ra ing scale 1º: p e ia al a amien o 2º: al inaliza el a amien o (6semanas) 3º: 4.5 meses as inaliza el a amien o - Discapacidad - RMDQ · Pa ien -Speci ic Func ional Scale - E ec o o - Global Pe cei ed E ec Scale - Kineso obia - Tampa Scale o Kinesiophobia 40 10- BIBLIOGRAFÍA: Aleksie AR. 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