Parálisis cerebral infantil: tóxina botulínica y fisioterapia

ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA G ado en Fisio e apia TRABAJO FIN DE GRADO “Pa álisis Ce eb al In an il: Toxina Bo ulínica y Fisio e apia” P esen ado po Lau a F ías González Tu elado po : Ma ía Jesús del Río Mayo Luga y echa: So ia, 2 de Julio de 2014 2 ÍNDICE: 1. Ab e ia u as. 5 2. Resumen. 6 3. In oducción. 8 4. Jus i icación y desa ollo: 18 4.1. Toxina bo ulínica ipo A: 18 4.1.1. His o ia del uso clínico de la Toxina Bo ulínica. 18 4.1.2. Es uc u a de la Toxina Bo ulínica A. 18 4.1.3. Ca ac e ís icas químicas. 18 4.1.4. Mecanismo de acción. 19 4.1.5. E icacia de la Toxina Bo ulínica en el a amien o de la espas icidad. 20 4.1.6. Segu idad. 21 4.1.7. E ec os ad e sos. 21 4.1.8. Medicamen os con Toxina Bo ulínica como p incipio ac i o. 22 4.1.9. Dosis (posología). 22 4.1.10. In e acciones. 24 4.1.11. Recu sos necesa ios pa a lle a a cabo el a amien o. 24 4.1.12. Selección de músculos. 24 4.1.12.1. Ex emidad in e io . 24 4.1.12.2. Ex emidad supe io . 24 4.1.13. Mé odos de localización. 24 4.1.14. Técnicas de inyección. 25 4.1.15. Cuándo empeza el a amien o. 26 4.1.15.1. Ex emidad in e io . 26 4.1.15.2. Ex emidad supe io . 26 4.1.16. Con oles y seguimien o. 27 3 4.2. Fisio e apia en la Pa álisis Ce eb al: 28 4.2.1. Líneas en el a amien o de la Pa álisis Ce eb al. 28 4.2.2. Obje i os. 28 4.2.3. E olución de las opciones e apéu icas. 29 4.2.4. Valo ación mo o a. 29 4.2.4.1. Habilidad. 29 4.2.5. P incipios del a amien o. 30 4.2.6. Técnicas. 31 4.2.6.1. Boba h. 31 4.2.6.2. Locomoción e leja del doc o Voj a. 32 4.2.6.3. Educación conduc i a. 32 4.2.6.4. Mé odo Le Mé aye . 32 4.2.7. Equi ación e Hid o e apia. 33 4.2.7.1. Hipo e apia 33 4.2.7.2. Hid o e apia 33 4.2.8. Es a egias de con ol. 34 4.2.9. Manejo. 34 4.3. T a amien o isio e ápico as la Toxina Bo ulínica ipos A. 35 5. Resul ados y discusión. 36 6. Conclusiones. 38 7. Bibliog a ía. 39 4 Índice de Anexos: 1. G á icas. 42 2. Tablas. 43 3. Consen imien o in o mado. 52 4. Ficha écnica au o izada medicamen os con oxina bo ulínica como p incipio ac i o. 53 5. Folle o in o ma i o. 57 5 1. ABREVIATURAS:  ACh: Ace ilcolina.  AMP: A co de Mo ilidad Pasi o.  AVD: Ac i idades de la Vida Dia ia.  BTxA: Toxina bo ulínica ipo A.  CI: Consen imien o in o mado.  EEII: Ex emidad In e io .  EESS: Ex emidad Supe io .  EMG: elec omiog ama.  EVA: Escala Análogica Visual.  Kg: kilog amo.  MAS: Escala Ashwo Modi icada.  MMII: Miemb o in e io .  MMSS: Miemb o supe io .  Mo : Mo imien o/s.  NT: Neu o ansmiso .  PC: Pa álisis Ce eb al.  PCI: Pa álisis Ce eb al In an il.  Sd: Sínd ome.  SMS: Sínd ome de Mo oneu ona Supe io .  SNAP-25: Synap osome-associa ed p o ein o 25kDa.  SNARE: Complejo soluble NSF-ancho age p o ein ecep o s.  SNC: Sis ema Ne ioso Cen al.  TO: Te apia Ocupacional.  T o: T a amien o.  VAMP: Sinap ob e ina. 6 2. RESUMEN: La Pa álisis Ce eb al In an il es una ence alopa ía secula con a ec ación p edominan emen e mo iz, que consis e en una a iada combinación de espas icidad, a axia, dis onía y o as discinesias [1]. La espas icidad es la mayo causan e de discapacidad ísica, po lo que su a amien o a a se de i al impo ancia en los niños que la p esen an. Pa a ello hay di e en es écnicas que podemos lle a a cabo, aunque siemp e debemos ene en cuen a las ca ac e ís icas indi iduales del pacien e. En e es as écnicas cabe des aca el empleo de la oxina bo ulínica ipo A, que a a se i al pa a el a amien o de músculos espás icos conc e os y de con ac u as dinámicas. Es e a amien o comenzó a es udia se en los años 80, dando luga en 1993 a la p ime a publicación de Koman e al quienes expusie on sus esul ados p elimina es sob e el uso de la oxina bo ulínica y la pa álisis ce eb al [2]. En la ac ualidad es e a amien o sigue es ando en es udio, ya que hay da os que aún desconocemos, como po ejemplo cuál es la dosis óp ima pa a cada músculo. La mayo ía de es os es udios se an a cen an en los músculos más ecuen emen e a ados, en e los que des acan gas ocnemios, soleo, isquio ibiales, aduc o es de cade a y músculos lexo es siné gicos de la ex emidad supe io . Po úl imo hay que eseña que pa a lle a a cabo el mejo a amien o debemos de combina la oxina bo ulínica con isio e apia, e apia ocupacional, uso de ó esis y é ulas, yesos se iados y adap aciones en odos los ni eles que se p ecisen. Palab as cla es: Pa álisis ce eb al, espas icidad, oxina bo ulínica ipo A y isio e apia. 7 Abs ac : The Ce eb al Palsy is a secula encephalopa hy wi h p edominan ly mo o in ol emen ; i is a mix o spas ici y, a axia, dys onia and o he mo emen diso de s [1]. Spas ici y is he majo cause o physical disabili y, so hei ea men will be i al in he child en wi h spas ici y. The e a e di e en echniques ha we can ca y ou , bu we mus no o ge he indi idual pa ien cha ac e is ics. These echniques include he use o bo ulinum oxin ype A, which will be i al o he ea men o spas ic muscles and speci ic dynamic con ac u es. This ea men began o be s udied in he 80s. The i s s udy was published by Koman e al in 1993 who p esen ed hei p elimina y esul s on he use o bo ulinum oxin and ce eb al palsy [2]. Today his ea men is s ill being s udied, because he e a e de ails ha we unknown, such as he op imal dose o each muscle. Mos o hese s udies a e ocused on he muscles mos equen ly ea ed: gas ocnemius, soleus, hams ings, hip adduc o s and lexo s syne gis ic uppe ex emi y. The bes ea men is ob ained when we combine bo ulinum oxin wi h physio he apy, occupa ional he apy, use o o hoses and splin s, se ial cas ing and adap a ions. Key wo ds: Ce eb al palsy, spas ici y, bo ulin oxin and physio he apy. 8 3. INTRODUCCIÓN: La Pa álisis ce eb al in an il (PCI) a ec a en e 70.000 y 80.000 pe sonas en España, y iene una p e alencia de 2 po cada 1.000 habi an es [3], es deci iene g an impac o en nues a sociedad. La PCI ha enido di e en es de iniciones a lo la go de los años. El p ime o en lle a lo a cabo ue el Li le club, en 1957, quien expuso que la PCI e a una “al e ación pe sis en e, pe o a iable en su exp esión, de la pos u a y del mo imien o que apa ece en una época emp ana de la ida debido a un as o no no p og esi o del ce eb o que in e ie e en su desa ollo” [4]. Más ecien emen e, en 2012, Le i la de inió en su lib o como “un g upo de cuad os ca ac e izados po dis unción mo o a secunda ia a un daño ce eb al en las p ime as e apas de ida” [5]. Es deci , es a lesión neu ológica puede eni dada po di e en es causas, las cuales las podemos di idi según el momen o cuando se p odujo el daño en [6]:  P ena ales: po i adiación gonadal, c omosomopa ía, in ección, anoxia, hemo agia ce eb al e incompa ibilidad del Rh.  Pe ina ales: po p olapso del co dón, pa o dis ócico, p ema u idad, hipe insulismo y anemia del ecién nacido.  Posna ales: po auma ismo, in ección, as ixia y anomalías ascula es. Pe o es as de iniciones las podemos amplia analizando la que die on Pascual e al, quienes dije on que e a una “ence alopa ía secula con a ec ación p edominan emen e mo iz, que consis e en una a iada combinación de espas icidad, a axia, dis onía y o as discinesias” [5]. Además es os au o es des aca on la espas icidad como la mayo causan e de discapacidad ísica, es deci , como la mayo uen e de limi ación de la ac i idad. Po ello o o é mino a ene en cuen a es la espas icidad, de la que Lance a i mo que es un “ as o no mo o ca ac e izado po un aumen o del ono muscula dependien e de la elocidad con exage ación de sacudidas endinosas” [7]. Asimismo es una mani es ación ecuen e de la lesión del sis ema Pi amidal, p oduciendo po an o el a lo amien o de los signos mo o es 9 del Sínd ome de Mo oneu ona Supe io (SMS), que se pueden di idi en posi i os y nega i os ( abla I) [8, 12]. Además, un da o que debemos ene en cuen a cuando hacemos e e encia a la espas icidad, es que es a es á p esen e en e un 70 - 80% de los casos de pa álisis ce eb al [8, 12-13]. Po an o eniendo en cuen a odo lo an e io , la espas icidad a a aca ea consigo di e en es p oblemas mo o es, los cuales los podemos subdi idi en: p ima ios, pé dida de equilib io, ue za y con ol mo o selec i o, y secunda ios, con ac u as ijas y de o midades óseas, causando odo ello una dis unción mo o a (Figu a I). Aunque es a al e ación de la unción mo o a no a a se el único as o no que enga el niño, ya que en mayo o meno g ado a a p esen a as o nos asociados en di e en es á eas, ales como: isual, audi i a, del lenguaje, cogni i a y emocional. Pa a in en a palia , en la medida de lo posible, odos es os as o nos, y sob e odo la dis unción a ni el mo o exis en di e en es a amien os (T o). En e ellos se encuen a la inyección local de oxina bo ulínica ipo A (BTxA), que se á es udiada ampliamen e a lo la go de es e abajo. La oxina bo ulínica es una bac e ia g am-nega i a anae óbica, Clos idium bo ulinum, de la que exis en 7 se o ipos (A, B, C, D, E, F y G) [2], pe o, como ya hemos hecho e e encia an es, pa a el a amien o de niños con pa álisis ce eb al usa emos el ipo A. Es e es el más po en e y el más es udiado clínicamen e. Además es a oxina o ece un a amien o sin causa pe dida de sensibilidad, ya que no ac úa a ni el del Sis ema Ne ioso Cen al (SNC), y g acias a ella podemos consegui una mejo a en el ango pasi o del mo imien o. Figu a I: P oblemas mo o es de la espas icidad 16  Adap aciones que sean necesa ias en el hoga , escuela y medios de anspo e [5]:  Adap aciones a ni el a qui ec ónico:  Ba as pa alelas, escale as con pasamanos y ampas.  Dis in as supe icies del piso.  Auxilia es de las ac i idades de la ida dia ia.  Alimen ación:  Es e illa Dycem.  Cucha as adap adas: con mango la go, di e en es amaños y ma e iales.  Ja as pa a lac an es con auxilia es pa a no olca las cosas, con dos mangos.  Ves ido:  Velc os, bo ones g andes y pa es de adelan e desp endibles.  Baño:  Es e illa no deslizable, asien os especiales y sopo es de segu idad.  Auxilia es especiales en el aula:  Máquinas de esc ibi .  Auxilia es elec ónicos.  Ganchos pa a dibuja / esc ibi en papel.  Auxilia es pa a sos ene páginas, lib os y lapice os.  Auxilia es de la mo ilidad:  Andado es, sillas de uedas y/o iciclos con adap ado es.  Jugue es pa a la mo ilidad.  Auxilia es pa a la deambulación:  Con sopo e del onco.  Sin sopo e del onco.  Apa a os pa a la pos u a co ec a en bipedes ación:  Polainas pa a la odilla o moldes de odilla de polie ileno.  Polainas pa a el codo. 17 También cabe esal a que en algunos casos a a se necesa ia la in e ención qui ú gica, es a se puede da a di e en es ni eles [8]:  Cade as: la luxación de cade as se debe p incipalmen e a la espas icidad. La incidencia global de la misma es del 59%, y de ellos el 50% p esen an dolo . El a amien o qui ú gico puede se a ni el p e en i o, palia i o o econs uc i o.  Tobillos- pies: la ci ugía es á indicada pa a a a el equino, si es e in e ie e en la uncionalidad de la ex emidad.  Ex emidad supe io (EESS): las indicaciones son escasas. Se ha á en el a amien o de la mano hemipléjica.  Escoliosis: su p incipal indicación es pa a pa a la p og esión de la cu a espinal, ya que el 70% de los niños con PCI p esen an escoliosis. La in e ención qui ú gica se á en las es dimensiones. En úl ima ins ancia, as odo lo desc i o con an e io idad, debemos pensa que es amos a ando a un niño, po lo que den o del p og ama de ehabili ación debemos inclui el depo e y el juego, que pod án o ma pa e de la e apia ac i a o simplemen e de ocio. Ambos es án unidos al desa ollo de la unción de la EESS, al con ol pos u al, la locomoción del niño, el desa ollo de las elaciones sociales y al con ol pe cep i o- mo o [5]. Asimismo, g acias a es o, el niño explo a y expe imen a nue as si uaciones y emociones. Po lo que nos a a ayuda a la supe ación de obs áculos an o ísicos como men ales, ambien ales y sociales. Unido a es o no debemos ol ida que, el depo e, puede se una o ma de ida, ya que los pa alí icos ce eb ales pueden compe i en 11 disciplinas den o de los juegos pa alímpicos: a le ismo, boccia, ciclismo, hal e o ilia, na ación, enis de mesa, i o con a co, i o olímpico, balonmano sen ado y de pie y u bol 7 [16]. 18 4. JUSTIFICACIÓN Y DESARROLLO: 4.1 TOXINA BOTULÍNICA TIPO A: 4.1.1 His o ia del uso clínico de la oxina bo ulínica: La inyección de BTxA u o su p ime uso e apéu ico en los años 80 como pa e impo an e del a amien o del es abismo. Con el iempo es a oxina iba a amplia su campo de aplicación, sob e odo en el a amien o de di e en es pa ologías neu ológicas como la dis onía ce ical, el ble a oespasmo o el espasmo hemi acial; dando luga en 1993 al p ime ensayo clínico elabo ado po Koman sob e el uso de la oxina bo ulínica ipo A en pacien es con pa álisis ce eb al espás ica [2]. A es e p ime ensayo le han p ecedido g an can idad de es udios que en la ac ualidad aún se elabo an pa a pode delimi a con mayo exac i ud la aplicabilidad y los e ec os de la misma. 4.1.2 Es uc u a de la Toxina Bo ulínica A: La oxina bo ulínica ipo A es una p o eína o mada po dos cadenas, una pesada (cadena H) (100 kDa, aminoácidos 449-1.280) y una lige a (cadena L) (50 kDa, aminoácidos 1-448), unidas po un puen e disul u o [12]. La cadena pesada a a se la enca gada de uni se a la memb ana del axón e minal, mien as que la cadena lige a a a se la esponsable de la ac i idad enzimá ica [15]. 4.1.3 Ca ac e ís icas químicas: La ó mula química de la BTxA es: C6760H10447N1743O2010S32. Es a neu o oxina es ela i amen e lábil al calo , además se puede disol e en agua, y es inolo a, insípida e incolo a. Su peso molecula es de ap oximadamen e 150.000 dal ons. Es a oxina es capaz de o ma complejos con o as p o eínas ales como la hemaglu imina, y así da luga a moléculas de unos 900.000 dal ons [9]. Figu a II: Molécula de oxina bo ulínica Tomada de: E aluación clínica y a amien o de la espas icidad [17]. 19 4.1.4 Mecanismo de acción: Las neu onas ienen dos unciones, la p opagación del impulso ne ioso a a és del axón y la ansmisión del mismo a o as células, ya sean ne iosas o e ec o as con el obje i o de p oduci una espues a. La ansmisión del impulso a lo la go del axón es un enómeno eléc ico lle ado a cabo po el in e cambio de sodio y po asio en la memb ana, mien as que la conducción del impulso en e células, an o ne iosa-ne iosa como ne iosa-e ec o a, depende de neu o ansmiso es (NT) [9]. En e es os NT des aca la ace ilcolina (ACh), que es un NT esencial de las neu onas mo o as bulbo-espinales, de las ib as p eglangiona es au ónomas y posgangliona es coliné gicas y de o os g upos neu onales del SNC [9]. En el p oceso de libe ación de la ACh o man pa e di e en es p o eínas anspo ado as, que se unen dando luga al complejo soluble enca gado de la unión en e la ACh y la memb ana, NSF-ancho age p o ein ecep o s (SNARE), y de su consiguien e libe ación. Es e complejo es á o mado po es p o eínas:  Sinap ob e ina (VAMP): enca gada de ija se a la molécula.  Sin axina: esponsable de ija se a la memb ana.  Synap osome-associa ed p o ein o 25 kDa (SNAP-25): enca gada de incula las an e io es p o eínas. Unido a las p o eínas del complejo SNARE, es á la sinap o agmina, que es la p o eína enca gada de comple a la unión en e la esícula y la memb ana an e la en ada de calcio a la célula [12]. La p esencia de oxina bo ulínica, exac amen e de la cadena lige a de la misma, en el ci oplasma del e minal axonal, a a p oduci una up u a de las p o eínas an e io men e nomb adas debido a su capacidad enzimá ica [1]. La localización de la up u a del depende á del se o ipo de la oxina [15]:  Se o ipos A y E: ompen la p o eína SNAP-25.  Se o ipos B, D, F y G: ompen la p o eína VAMP.  Se o ipo C: ompe la sin axina y la SNAP-25. 20 Po an o, odas ellas dan luga a la agmen ación del complejo, impidiendo la libe ación de la ACh, que a a queda en las esículas p esináp icas, p oduciendo así una dene ación química del músculo [12], y po consiguien e una educción de la dis onía, la espas icidad o cualquie o o as o no p oducido po la excesi a con acción muscula . Es os e ec os an a se e iden es 48 a 72 ho as después de la inyección. Pe o son empo ales y e e sibles, de modo que es os desapa ecen as es a seis meses [18], lo que da luga a la necesidad de ealiza una nue a in il ación. Figu a III: Mecanismo de acción de la oxina bo ulínica Tomada de: E aluación clínica y a amien o de la espas icidad [17]. 4.1.5 E icacia de la BTxA en el a amien o de la espas icidad: La espas icidad, de inida con an e io idad, p oduce educción del mo imien o, es o se debe undamen almen e a es ac o es [15]: 1. Debilidad muscula . 2. Con ac u a a ni el de ejidos blandos. 3. Sob eac i idad muscula . La oxina bo ulínica puede in lui en dichos ac o es de di e en es o mas: 1. Disminuyendo la con acción de los músculos an agonis as du an e la ejecución de mo imien os olun a ios. 2. Reduciendo la dis onía. 3. Facili ando el es i amien o de los músculos a ados. 21 Pascual e al [15] hacen es ecomendaciones elacionadas con el a amien o de la espas icidad in an il en niños con PC y la BTxA: 1. Debe se una opción pa a el a amien o del pie equino a o en niños con PCI. 2. Debe se o ecida an e la espas icidad de aduc o es, y con obje o de p e eni el dolo p oducido an e el ala gamien o de los mismos. 3. Debe ene se en cuen a en el a amien o de la espas icidad del miemb o supe io (MMSS). 4.1.6 Segu idad: La segu idad de los á macos es un pun o muy impo an e y del que exis en muchos es udios. En el caso de BTxA se ha lle ado a cabo ecien emen e un me aanálisis de es udios comp endidos desde Ene o de 1990 a Feb e o de 2008, el cual concluye que es a iene un buen pe il de segu idad du an e los p ime os meses, pe o es os da os no se deben ex apola a a amien os a la go plazo [12]. 4.1.7 E ec os ad e sos: La oxina bo ulínica ipo A es conside ada un eneno po en e [2], sin emba go u ilizada a dosis adecuadas se conside a un á maco segu o [12] que en algunas ocasiones puede p oduci e ec os ad e sos. Es os e ec os ad e sos suelen se ansi o ios, y se p esen an en el 10-11% de los casos [15]. Los podemos ag upa en gene ales, locales y au onómicos [12]:  E ec os gene ales: debilidad gene al, somnolencia y sínd ome pseudog ipal.  E ec os locales: dependen del luga de inyección: o Ca a: p osis, diplopía y glaucoma. o Cuello: dis agia y debilidad de cuello. o Ex emidades: debilidad muscula y a o ia.  E ec os au onómicos: disminución de la sali ación y del sudo , incon inencia u ina ia y ecal, anomalías en la espues a asomo o a y ca diaca an o en eposo como en ac i idad. 22 El mal uso de la BTxA puede da luga a e ec os ad e sos g a es, en e es os se encuen an el bloqueo ca díaco y el sínd ome bo ulismo-like. En úl ima ins ancia, hay pacien es que aunque no expe imen an ninguno de los e ec os an e io men e nomb ados, si p esen an e ec os indeseables [4] en e los que des acan:  Respues a escasa o ausen e: se da en un 5% de los pacien es, y puede se debido a la exis encia de con ac u as ijas, mala selección de la muscula u a a a a , de la dosis o manejo inadecuado del á maco.  Respues a posi i a de co a du ación: debido a la no inalización del a amien o, la p esencia de an icue pos o una egene ación más ápida del axón.  Respues a posi i a sin epe cusión uncional: suele se po la p esencia de e aso men al y as o nos conduc uales. 4.1.8 Medicamen os con oxina bo ulínica como p incipio ac i o: Ac ualmen e en España se come cializa cua o medicamen os cuyo p incipio ac i o es la oxina bo ulínica: Bo ox®, Dypo s®, Xeomín® y Neu obloc® [12] ( abla V) [5]. Cabe eseña que el úl imo de ellos es de ipo B, cuyo uso es aplicable cuando el pacien e ha desa ollado an icue pos neu alizan es con a la oxina ipo A, lo que ocu e en un 5% de los pacien es [18]. Po ello, sal o en algunos casos, no es con enien e ein il a an es de los es meses, ya que es a a a se una o ma de minimiza el iesgo de p oduci an icue pos [1]. Po o o lado, odos los medicamen os deben de lle a consigo una icha écnica au o izada (Anexo IV) [19]. 4.1.9 Dosis (posología): La dosis indicada es á en unción del g ado de espas icidad y del amaño del músculo que que emos a a [14]. Pe o no debemos ol ida que las unidades de oxina bo ulínica son especí icas y po an o no son in e cambiables con o os p epa ados, es deci , siemp e debemos de es a al día de la icha écnica del medicamen o que amos a u iliza [19]. Un da o que e idencia es o úl imo es la di e encia de po encia que exis e en e el Bo ox® y el Dypo ®, que es de 23 es a cinco eces más po en e a a o del p ime o de ellos [2], lo que obliga po an o a la necesidad de una dosi icación di e en e. No se han es ablecido las dosis óp imas ni el núme o de pun os de inyección po músculo [19]. No obs an e la dosis-pacien e se puede calcula siguiendo unos pa áme os, en e los cuales se encuen an: las unidades de oxina po músculo y po kilog amo (kg) de peso co po al y los músculos seleccionados pa a el a amien o [4]. Hay ac o es que nos ha án modi ica la dosis de BTxA. Po ejemplo end emos disminui la cuando exis a una de las siguien es si uaciones [12]:  Bajo peso del pacien e.  T a amien o de du ación c ónica.  Pequeña masa muscula .  G an can idad de músculos a ados simul áneamen e.  Escala de Aschwo h baja.  Exis encia de e ec os ad e sos p e ios.  T a amien o combinado con o os á macos sis émicos an iespasmódicos o bloquean es de la placa mo o a. En España, eniendo en cuen a odo lo an e io y según lo ecogido en la “Guía e apéu ica de la espas icidad in an il con oxina bo ulínica” [1] las dosis de Bo ox® ecomendadas po músculo son las que se mues an en la abla VI, mien as que las dosis máximas son las siguien es:  Máxima dosis po sesión: 16 U/kg (nunca más de 400U/kg)  Máxima dosis po músculo: 6 U/kg (nunca más de 400U/kg)  Máxima dosis po pun o de inyección: 50 U Es a ecomendado dilui 100 U de Bo ox® en 1-2 cm3 de sue o isiológico al 0,9% sin conse an es [1]. Aunque es as diluciones ambién pueden a ia desde 0,5 has a 20 cm3 de solución salina [12]. 24 4.1.10 In e acciones: Cuando ealizamos un a amien o con BTxA, según iene ecogido en el Vademecum [19], debemos de ene p ecaución si es a se usa concomi an emen e con aminoglucósidos o con bloquean es no despo alizan es de ipo cu a e. 4.1.11 Recu sos necesa ios pa a lle a a cabo el a amien o: Pa a lle a a cabo el a amien o de la espas icidad en el niño con PC necesi amos una se ie de ecu sos an o humanos como ma e iales, los cuales ienen ecogidos en la guía p ác ica clínica 2010 “T a amien o de la espas icidad con Toxina Bo ulínica” ( abla VI) [12]. Al analiza es a lis a des aca la ampolla de ad enalina, que debe es a p esen e en oda consul a hospi ala ia donde se ealicen in il aciones, y el ca o de pa adas ca dio espi a o ias, que debe encon a se en la plan a o en el depa amen o donde se lle e a cabo la inyección. 4.1.12Selección de músculos Pa a selecciona los músculos que se an a a a necesi amos ealiza una e aluación exhaus i a del pacien e, eniendo en cuen a: el dolo , la de o mación, el espasmo, y las al e aciones y limi aciones del mo imien o. Además a a se de g an ayuda conoce los músculos a ec ados en cada pa ón espás ico an o del miemb o in e io como del supe io , es os los podemos localiza en las ablas VIII y IX, ya que g acias a ellos pod emos o ien a nos a la ho a del a amien o. a) Ex emidad In e io [1, 4, 12, 15, 20]. b) Ex emidad Supe io [1, 4, 12, 15, 20]. 4.1.13 Mé odos de localización: Las écnicas pa a la localización del músculo an a depende de la localización ana ómica del mismo, es deci , si es e se encuen a en planos p o undos o supe iciales. En e los mé odos más comunes des acan [14]: 25  Palpación: es la écnica más ácil y que no conlle a gas os de equipamien o, pe o a a és de ella es di ícil la localización de músculos pequeños y de planos p o undos.  Elec omiog a ía sono a y elec oes imulación: Son mé odos simples, pe o que equie en conocimien os especí icos p e ios. Nos an a se de g an ayuda pa a los músculos pequeños y/o p o undos.  Ecog a ía: es una écnica iable pe o compleja, y si e pa a la localización de músculos en cualquie plano. 4.1.14 Técnicas de inyección: El obje i o de la écnica de inyección es consegui la in oducción de la BTxA en el pun o mo o del músculo, luga en el que se consigue el máximo e ec o con la meno dosis. Cabe eseña que es e hecho ha sido demos ado solo expe imen almen e en animales, po lo que no es amos cien po cien segu os de que haya e idencia en humanos, po an o, a la ho a de p ocede a la inyección debe emos de alo a en e busca el pun o o inyec a en el ien e muscula , ya que la localización del p ime o de ellos es len a, cos osa y dolo osa pa a el pacien e. En los músculos g andes y/o supe iciales solo debe emos [20]: 1. Palpa el ien e muscula , an o pasi a como ac i amen e si es posible. 2. Inse a la aguja. 3. Pedi un mo imien o ac i o al pacien e o ealiza le uno pasi amen e. Si la aguja es á co ec amen e, es a se mo e á a la ez que se con ae el músculo. En los músculos pequeños y/o p o undos end emos que [20]: 1. Cla a una aguja especial, que es capaz de ealiza un egis o elec omiog á ico monopola y de inyec a la solución. 2. Ab i la en ada de señal elec omiog á ica. 3. Mo e la aguja sua emen e con el in de consegui el egis o del músculo deseado. 32 4.2.6.2. Locomoción e leja del doc o Voj a: Vacla Voj a, neu ólogo checoslo aco, basó su a amien o en la es imulación de di e en es e lejos pos u ales con el in de consegui mo imien os coo dinados [23]. Voj a basa una alo ación a ni el de la on ogénesis, de las eacciones pos u ales y de los e lejos p imi i os [15]. Po o o lado su e apia de la locomoción e leja consis e en: Rep ación y ol eo e lejos. 4.2.6.3. Educación conduc i a: El p o eso And as Pe ö ue el undado de es e mé odo, cuya ca ac e ís ica p incipal es la in eg ación de la e apia y la educación [5]. Pa a ello se necesi a un conduc o , con o mación en isio e apia, e apia ocupacional, en e me ía y logopedia, un g upo de en e 15 y 20 niños y un p og ama bien de inido [5]. El conduc o a a es a enca gado de hace que los niños encuen en soluciones po si mismos a los di e sos p oblemas que se les an plan eando, g acias a es o se pod án a ianza habilidades sociales, uncionales, del lenguaje, cogni i as y mo ices [23]. 4.2.6.4. Mé odo Le Mé aye : Le Mé aye , isio e apeu a de la escuela de Ta dieu [23], es ablece que an e cualquie as o no en la unción ce eb al se deben de segui las siguien es pau as [15]: 1. Iden i ica el as o no. 2. Valo a el g ado de as o no. 3. Conoce las consecuencias uncionales del mismo. 4. Elabo a un p og ama de educación, eeducación y a amien o. 5. In en a da una explicación isiopa ológica. Todo ello nos a a lle a a la aplicación del a amien o a a és de la educación e apéu ica, se de ine como [15]: “conjun o de écnicas especí icas y ac uaciones que acili an al niño con lesión ce eb al la adquisición de nue os e e enciales p ac ognósicos que pe mi en, desde 33 un pun o de is a uncional, la comp ensión de su dé ici , a a és del empleo de los au oma ismos más o menos p esen es, que – ele ados po la mo icidad olun a ia- consiguen que sus ges os sean lo más uncionales posibles, en elación con su po encial ce eb omo iz”. 4.2.7 Equi ación e Hid o e apia: Al plan ea nos el a amien o ehabili ado no debemos pasa po al o la posibilidad de inclui ac i idades e apéu icas ec ea i as, las cuales, dan un sopo e mo i acional a la ez que ga an iza unos obje i os e apéu icos [23]. En e es as ac i idades des acan: la equi ación y las ac i idades acuá icas. 4.2.7.1 Hipo e apia: La hipo e apia es una o ma e apéu ica de mon a a caballo ú il en pe sonas que ienen di icul ad pa a su con ol pos u al y su coo dinación [23], además es un mé odo que o ece expe iencia sensi i omo o a, del i mo y de la unción mo o a [5]. G acias al abajo con los caballos el pacien e abaja a ios ni eles [16]: 1. Relajación de la espas icidad y de las con acciones muscula es. 2. T abajo muscula . 3. Equilib io. 4. Coo dinación. 5. Disociación de mo imien os. 6. Tono muscula . 7. Pe cepción del espacio. 4.2.7.2 Hid o e apia: La hid o e apia a a se de g an ayuda pa a el o alecimien o, la ampli ud de mo imien os pasi os y el es i amien o muscula [5], pues el agua nos apo a un ambien e elajado que ayuda a la ho a del a amien o [23]. 34 4.2.8 Es a egias de con ol: Las es a egias de con ol, al igual que el manejo desc i o en el apa ado 4.2.9, son in e enciones que se deben lle a a cabo a lo la go del día, pues es os pacien es necesi an una es imulación pe sis en e. Den o de las es a egias de con ol des acan [21]: el con ol posicional y pos u al, an o de la posición noc u na, como en sedes ación o bipedes ación, las ecnologías de ayuda y el uso de ó esis. 4.2.9 Manejo: Como ya se ha hecho e e encia, el manejo es una écnica esencial que debe de e ec ua se más allá de la isio e apia, aunque es el isio e apeu a el enca gado de mos a las pau as a segui po los pad es o/y el cuidado esponsable del niño. El manejo debe de ejecu a se de o ma adecuada an o de noche como de día, y sus obje i os son [22]: 1. P omo e las habilidades del niño. 2. Es imula pa ones no males de mo imien o. 3. P e eni y educi de o midades. 4. P omo e mo imien os que acili en la manipulación. Las écnicas de manejo an a es a o ien adas pa a alza , anspo a ( igu a 4), ubica ( an o en decúbi o como en sedes ación o bipedes ación) y mo e en e posiciones al niño [22]. Figu a 4: Mé odos pa a anspo a al niño con CP Tomado de Neu ología pa a isio e apeu as [22] 35 4.3 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO TRAS TOXINA BOTULÍNICA TIPO A: El a amien o de isio e apia as la inyección de oxina bo ulínica iene es ablecido en los di e en es p o ocolos, pe o de o ma gene al podemos es ablece que se lle an a cabo las siguien es écnicas [3, 5, 12, 14]: 1. T a amien o pos u al a ni el ce álico, onco y ex emidad supe io . 2. Cinesi e apia: i. Mo ilizaciones a icula es. ii. Es i amien os de la muscula u a espás ica. iii. T abajo de la muscula u a an agonis a. i . Técnicas de acili ación neu omuscula . 3. Reeducación del equilib io. 4. Reeducación de la ma cha y disminución del uso de ayudas écnicas. 5. Reeducación de la p opiocepción. 6. Técnicas de acili ación neu omuscula y o as écnicas de neu o ehabili ación. 7. C io e apia de la muscula u a espás ica. 8. Elec oes imulación. i. Es imulación uncional. ii. Es imulación ne iosa anscu ánea. 9. Bio egulación. 10. Hid o e apia. 11. Te apia ocupacional. 12. Reeducación de las AVD. 13. Adap aciones del domicilio. De odos los casos clínico que he e isado en la en la bibliog a ía quie o des aca el ealizado po Ojada Manzano A. [24]. En él se desc ibe de o ma p ác ica y de allada el p ocedimien o a segui en el a amien o con oxina bo ulínica y isio e apia en una pacien e de seis años con PC. 36 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Uno de los aspec os que más llaman la a ención al es udia sob e el a amien o con oxina bo ulínica es que no hay acue do sob e la dosis óp ima a u iliza . A lo la go de los años se han lle ado a cabo g an núme o de es udios que compa an dosis a in de pode halla la más adecuada pa a cada músculo y po an o pa a cada pacien e. Uno de es os es udios ue el ealizado po Wissel e al [25], quienes compa a on dosis al as y bajas de Bo ox® en a ios músculos espás icos de la ex emidad in e io . Es os in es igado es encon a on que había una espues a dependien e de la dosis en cuan o ono de los músculos lexo es de la odilla, elocidad de la ma cha y longi ud del paso, y odo ello sin aumen o de los e ec os sis émicos, aunque en la alo ación subje i a de los pad es no encon a on ninguna di e encia eseñable. Pe o es e no ha sido el único in en o de alo a cual es la mejo dosis. Exis en di e sas e isiones sis emá icas donde se es ablecen compa aciones en e di e en es ensayos clínicos, un ejemplo de ello es la que podemos encon a en la “Guía p ác ica clínica 2010” [12], de la cual amos a analiza solo los es udios basados en la inyección de oxina bo ulínica a ni el de gas ocnemios ( abla X) [12]. De es os nue e es udios lo p ime o que cabe eseña es que el ango de edad a desde los dos has a los 20 años de edad, con una media de ocho años, y que la dosis mínima de Bo ox® es de 4U/kg mien as que la máxima es de 28U/kg. También obse amos como es udios, con dosis dis in as de Bo ox®, ienen esul ados iguales, así es el caso de los de Boyd e al, con dosis de 7U/kg, y el de Calde on e al, con 15 U/kg, es os concluyen que el uso de Bo ox® a ni el de los gas ocnemios, p oduce una educción de la espas icidad. Po o o lado, al analiza la abla XI, podemos obse a la exis encia de es udios que compa an la oxina bo ulínica con o os a amien os, como es el 37 es udio de Co y e al [5, 12], quien compa a el Bo ox® con el uso de yesos se iados y concluyen que ambos son igual de e ec i os, pe o que el Bo ox® iene e ec os más du ade os. Además del ema de la dosi icación, o o ema con o e ido es la e icacia del a amien o con oxina bo ulínica, ya que la mayo ía de los es udios no se pueden ex apola a los esul ados a la go plazo ob enidos [5]. Po úl imo, sob e la e ec i idad de la u ilización de la oxina bo ulínica y de las di e en es écnicas isio e ápicas empleadas, no exis e acue do en e las di e en es es udiadas [5]. En lo que si hay acue do es en que: “los esul ados clínicos son supe io es cuando el niño pa icipa en p og amas uncionales de e apia ocupacional y AVD, que cuando solo ealiza e apias de neu odesa ollo” [5, 8, 17]. 38 6. CONCLUSIONES:  El a amien o de las secuelas mo o as o iginadas po la pa álisis ce eb al es complejo. Exis en di e en es opciones e apéu icas a nues a disposición, de ipo a macológico, qui ú gico, isio e ápico y o opédico.  Con abajo en equipo, en el que los pad es pa icipa an de o ma ac i a, se consigue una isión mul idisciplina que mejo a signi ica i amen e los esul ados del a amien o de la pa álisis ce eb al in an il.  El a amien o debe se indi idualizado, ealis a y p ecoz, po lo que es de i al impo ancia hace una co ec a alo ación y seguimien o del pacien e.  La oxina bo ulínica ipo A es uno de los a amien os de elección en la espas icidad local de niños con pa álisis ce eb al in an il. También puede o ma pa e del a amien o de la espas icidad global.  La oxina bo ulínica ipo A o ece un a amien o segu o, siemp e y cuando se seleccione bien al pacien e y a los músculos que amos a a a , se de inan co ec amen e los obje i os, y los clínicos engan conocimien os adecuados ace ca del medicamen o.  La u ilización de la oxina bo ulínica ipo A debe es a acompañada de e apia ísica adecuada.  En el á ea de isio e apia des acan: el a amien o pos u al, la cinesi e apia, écnicas neu omuscula es, c io e apia e hid o e apia. No hay e idencia de que ningún mé odo sea mejo que o o. 39 7. BIBLIOGRAFÍA: [1] Pascual Pascual SI, He e a Galan e A, Póo P, Ga cía Ayme ich V, Aguila Ba be à M, Bo i Fo uny I e al (G upo Español de Espas icidad) . Guía e apéu ica de la espas icidad in an il con oxina bo ulínica. Re Neu ol. 2007; 44:303-309. [2] F iedman Ba -Chen, Goldman Ran D. Use o bo ulinum oxin A in managemen o child en wi h Ce eb al Palsy. Child Heal h Upda e. 2011. 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A ch Dis Child. 2000; 83: 481-487. 48 Tabla VIII: Muscula u a de la EEII a ec ada según el pa ón espás ico MÚSCULOS MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADOS MÚSCULOS MENOS FRECUENTEMENTE AFECTADOS OBSERVACIONES Flexo de cade a  Psoas-ilíaco  Rec o an e io  Pec ínio  Sa o io  Tenso de la ascia la a  Aduc o es  Es ecuen e que es a de o midad se deba a la debilidad del glú eo mayo o de los ex enso es ( en es os casos no se usa la BTxA) Aduc o de cade a  Aduc o es: mayo , mediano y meno  Rec o in e no  Pec ínio  Psoas-ilíaco  Es ecuen e que es a de o midad se deba a la debilidad del glú eo mediano y meno Flexo de odilla  Isquio ibiales (sob e odo semi endinoso)  Bíceps c u al  Gas ocnemios Ex ensión de odilla  Cuád iceps emo al  Glú eo mayo Pie equino a o  Gemelos  Sóleo  Tibial pos e io  Flexo la go de los dedos  Tibial an e io  Ex enso la go de los dedos  De o midad en a o: ibial pos e io y an e io  De o midad en equino: lexo es de los dedos y ibial pos e io Pie equino algo  Gemelos  Sóleo  Pe oneos  Es ecuen e que se deba a la debilidad del ibial an e io Dedo es ia al con hipe ex ensión del dedo go do  Ex enso la go del p ime dedo  De o midad muy discapaci an e Dedos en ga a  Flexo la go de los dedos  Flexo la go del p ime dedo  Cuad ado plan a 49 Tabla IX: Muscula u a de la EESS a ec ada según el pa ón espás ico MÚSCULOS MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADOS MÚSCULOS MENOS FRECUENTEMENTE AFECTADOS OBSERVACIONES Homb os en aducción y o ación in e na  Subescapula  Pec o al mayo  Do sal ancho  Redondo mayo  Del oides  Romboides mayo y meno  A ec ación del músculo co acob aquial si añadimos ele ación del b azo hacia delan e. Codo en semi lexión  Bíceps b aquial  Supinado la go  B aquio adialis An eb azo en p onación  P onado cuad ado  P onado edondo  Palma mayo  Palma meno  Si hay lexión de an eb azo implica mayo a ec ación del p onado edondo. Muñeca en lexión  Palma mayo  Cubi al an e io  Palma meno  Es uno de los pa ones más habi uales Pulga incluido  Aduc o del p ime dedo  Flexo co o del p ime dedo  Flexo la go del p ime dedo  Oponen e del p ime dedo  Habi ualmen e es á asociado a la mano en ga a Mano en ga a  Flexo común supe icial de los dedos  Flexo común p o undo de los dedos  Flexo adial del ca po  Flexo cubi al del ca po  In e óseos do sales y palma es  Mano in ínseca plus: lexión de las a iculaciones me aca po alángi cas y ex ensión de las in e alángicas p oximales y dis ales de los dedos: músculos lumb icales e in e óseos 50 Tabla X: Técnicas más u ilizadas den o de la isio e apia en pacien es con pa alisis ce eb al. Educación muscula y disposi i os o opédicos: •Mé odo Phelps. Pa ones de mo imien os p og esi os: •Mé odo Fay. •Mé odo de Doman-Delaca o. Pa ones de mo imien os siné gicos: •Mé odo B unns om. Facili aciones neu omuscula es p opiocep i as: •Mé odo Kaba . Desa ollo neu omo o : •Mé odo Collis. T a amien o del desa ollo neu ológico: •Mé odo Boba h. Es imulación sensi i a pa a la ac i ación y la inhibición: •Mé odo Rood. Rep ación e leja y o as eacciones e lejas: •Mé odo Voj a. •Mé odo Ka ona. Educación conduc i a: •Mé odo Pe ö. In eg ación sensi i a: •Mé odo Ay es. En enamien o di igido: •Mé odo Bu le y Majo . Educación e apéu ica: •Mé odo Le Mé aye . O as: •Mé odo de Ha e. •Mé odo Pohl. •Mé odo Cas illo Mo ales. •P og ama de MOVE. 51 Tabla XI: Inyección de oxina bo ulínica a ni el de gas ocnemios. [(+ signi ica que ue on a ados a ios músculos a la ez)] Es udio Edad Diagnos ico Dosis Si io Diseño del es udio Resul ado Comen a io Boyd e al 2000 (n=25) 4-9 Diplejía Hemiplejia Bo ox®: 7 U/kg Gas ocnemios P ospec i o, in e ención Mejo a el mo imien o del obillo Disminuye la espas icidad Bo ox® causa cambios en la unción muscula Calde on González e al 1994 (n=15) 2-20 Diplejía Hemiplejia Cuad iplejia Bo ox®: 15 U/kg Gas ocnemios (+) P ospec i o, abie o La espas icidad se educe signi ica i amen e en odos los pacien es El Bo ox® es segu o y clínicamen e ú il Co y e al 1998 (n=20) 2-9 Diplejía Hemiplejia Cuad iplejia Bo ox®: 6- 8U/kg Dyspo ®: 15 U/kg Gas ocnemios (+) P ospec i o, alea o io (Bo ox o yesos se iados) Ambos igual de e ec i os, pe o Bo ox® e ec os más du ade os Cosg a e e al 1994 (n=26) 2-17 Diplejía Hemiplejia Cuad iplejia Bo ox®: 5- 28U/kg Gas ocnemios (+) P ospec i o, abie o Reducción del ono muscula Mejo as de la ma cha con inúan as el Bo ox® Fames e al 1999 (n=39) 3-13 Diplejía Hemiplejia Bo ox®: 8- 10U/kg Dyspo : 20-25U/kg Gas ocnemios P ospec i o, abie o Co elación en e componen es dinámicos de la espas icidad y la magni ud y la du ación de la espues a, midiendo la longi ud de los Gas ocnemios. El Bo ox® puede educi la ci ugía o opédica. Koman e al 2000 (n=114) 2-16 Diplejía Hemiplejia Bo ox®: 4U/kg Gas ocnemios P ospec i o, es udio alea o izado Bo ox® puede e asa la ci ugía o opédica Su he land 1999 (n=20) 2-13 Diplejía Hemiplejía Cuad iplejia Bo ox®: 4U/kg Gas ocnemios P ospec i o, doble ciego Aumen a la do si lexión del obillo an o en es á ico como en balanceo. El Bo ox® iene e ec os a co o plazo en la locomoción. Wong e al 1998 (n=17) 2-15 Diplejía Te aplejia Bo ox®: 6U/kg Gas ocnemios (+) P ospec i o Du ación de 3-10 meses Res au a el balance muscula . Zwlnik e al 2004 (n=27) 3-8,5 Diplejía Hemiplejia Bo ox®: 4- 6,8U/kg Gas ocnemios (+) P ospec i o, abie o Mejo as signi ica i as en el obillo, odilla y aducción de cade a. El Bo ox® es clínicamen e ú il, pe o solo pa a las de o midades dinámicas. Las inyecciones bi ásicas son más e ec i as que las mono ásicas. 52 ANEXO III: Consen imien o In o mado: El a amien o con oxina bo ulínica es conside ado un a amien o in asi o, hecho po el cual, de acue do a la ley Española, se debe á p esen a po esc i o un (CI) ca ac e izado po se [10]: 1. In o mado. 2. Comp endido. 3. Compe en e legalmen e. 4. Volun a io. Y a a se esponsabilidad del equipo a ca go del a amien o, y sob e odo del médico enca gado de ealiza la in il ación [12]:  “In o ma al pacien e en é minos comp ensibles de la na u aleza del a amien o, su impo ancia, implicaciones y iesgos, y ob ene su consen imien o con o me a la Ley 41/2002, de 14 de no iemb e”.  “No i ica las sospechas de eacciones ad e sas de acue do a lo p e is o en el Real Dec e o 1344/2007, de 11 de oc ub e”.  “Respe a en su caso las es icciones que se hayan es ablecido ligadas a la p esc ipción y/o dispensación y el p o ocolo e apéu ico asis encial del cen o sani a io”. Po an o, eniendo en cuen a odo lo an e io men e desc i o, a la ho a de elabo a el CI, es e debe á inclui ocho p emisas esenciales [12]: 1. Iden i icación y desc ipción del p ocedimien o. 2. Obje i os y bene icios del mismo. 3. Me odología. 4. T a amien os al e na i os. 5. Consecuencias del a amien o. 6. E ec os ad e sos ecuen es. 7. E ec os ad e sos poco ecuen es. 8. Riesgos eniendo en cuen a la si uación clínica del p opio pacien e. Una ez que conocemos odo es o, podemos analiza el consen imien o in o mado u ilizado en el Se icio de Pedia ía de Cas illa y León pa a el a amien o de le espas icidad en pacien es con PCI, hecho pa a lo cual se 53 maneja la “Guía e apéu ica de la espas icidad in an il con oxina bo ulínica” [1]. Po an o el CI que nos amos a encon a es la siguien e: He sido in o mado de que yo/mi amilia p esen o/a espas icidad g a e. La espas icidad supone un aumen o de esis encia del músculo que con ecuencia limi a el mo imien o. He sido in o mado que la oxina bo ulínica puede se e icaz pa a a a es e sín oma. La oxina bo ulínica ac úa educiendo la con acción excesi a de los músculos espás icos. La oxina bo ulínica es un á maco usado desde hace más de 10 años en el a amien o de mo imien os ano males (adul os) y es una e apia acep ada pa a la educción de la espas icidad en niños con pa álisis in an il. Mi médico me ha in o mado de que la oxina bo ulínica debe in il a se po ía in amuscula y que su e icacia se p olonga du an e 2-4 meses. Los e ec os secunda ios más ecuen es son: 1. Dolo local en el pun o de inyección, suele se de muy co a du ación (minu os u ho as). 2. Excesi a pé dida de ue za de los músculos inyec ados (en cualquie caso, el e ec o de la oxina en el músculo es e e sible). 3. Muy a a ez exis en o os e ec os secunda ios que no son p e isibles, como eacciones alé gicas e in lama o ias en las zonas inyec adas. Mi médico me ha in o mado de que la oxina bo ulínica debe acompaña se siemp e de ehabili ación pa a ob ene un mejo ap o echamien o de sus e ec os. Exis en o os a amien os al e na i os a la oxina que incluyen los á macos en uso (diacepam, baclo eno, izanidina) y el enol in amuscula . En la opinión de mi médico, la oxina bo ulínica es la mejo opción ac ual en mi caso. Mi médico ha espondido a odas las dudas y p egun as que he ealizado. 54 ANEXO IV: Ficha écnica au o izada medicamen os con oxina bo ulínica como p incipio ac i o: Según iene ecogido en el Vademecum [19] las ichas écnicas de los medicamen os cuyo p incipio ac i o en la oxina bo ulínica ipo A, come cializados en España son los siguien es: 1. “BOTOX (ALLERGAN) a. BOTOX Pol o pa a sol. Iny. 100 Unidades ALLERGAN Composición: Po 1 ial: Toxina bo ulínica ipo A, 100.0 U* Indicaciones e apéu icas: Ble a ospasmo, espasmo hemi acial y dis onías ocales asociadas. Dis onía ce ical ( o ícolis espasmódica). Hipe hid osis p ima ia de la axila se e a y pe sis en e. Espas icidad ocal: asociada con la de o midad dinámica del pie equino p oducida po espas icidad en niños ambulan es con pa álisis ce eb al, de 2 o más años de edad. De la muñeca y de la mano secunda ia a un ic us en el ads. Incon inencia u ina ia en ads. con hipe ac i idad neu ogénica del de uso debida a ejiga neu ógena po lesión medula subce ical es able o escle osis múl iple. Ali io de los sín omas en los ads. que cumplen los c i e ios de mig aña c ónica (ce aleas en ≥ 15 días al mes, de los que al menos 8 días co esponden a mig aña), en pacien es que no han espondido adecuadamen e o que son in ole an es a los medicamen os p o ilác icos de la mig aña. b. BOTOX Pol o pa a sol. Iny. 200 Unidades ALLERGAN Composición: Po 1 ial (lio ilizado o pol o):Toxina bo ulínica ipo A, 200.0 U 55 Indicaciones e apéu icas: Ble a ospasmo, espasmo hemi acial y dis onías ocales asociadas. Dis onía ce ical ( o ícolis espasmódica). Hipe hid osis p ima ia de la axila se e a y pe sis en e. Espas icidad ocal: asociada con la de o midad dinámica del pie equino p oducida po espas icidad en niños ambulan es con pa álisis ce eb al, de 2 o más años de edad. De la muñeca y de la mano secunda ia a un ic us en el ads. Incon inencia u ina ia en ads. con hipe ac i idad neu ogénica del de uso debida a ejiga neu ógena po lesión medula subce ical es able o escle osis múl iple. Ali io de los sín omas en los ads. que cumplen los c i e ios de mig aña c ónica (ce aleas en ≥ 15 días al mes, de los que al menos 8 días co esponden a mig aña), en pacien es que no han espondido adecuadamen e o que son in ole an es a los medicamen os p o ilác icos de la mig aña. c. BOTOX Pol o pa a sol. Iny. 50 Unidades ALLERGAN Composición: Po 1 ial (lio ilizado o pol o):Toxina bo ulínica ipo A, 50.0 U* Indicaciones e apéu icas: Ble a ospasmo, espasmo hemi acial y dis onías ocales asociadas. Dis onía ce ical ( o ícolis espasmódica). Hipe hid osis p ima ia de la axila se e a y pe sis en e. Espas icidad ocal: asociada con la de o midad dinámica del pie equino p oducida po espas icidad en niños ambulan es con pa álisis ce eb al, de 2 o más años de edad. De la muñeca y de la mano secunda ia a un ic us en el ads. Incon inencia u ina ia en ads. con hipe ac i idad neu ogénica del de uso debida a ejiga neu ógena po lesión medula subce ical es able o escle osis múl iple. Ali io de los sín omas en los ads. que cumplen los c i e ios de mig aña c ónica (ce aleas en ≥ 15 días al mes, de los que al menos 8 días co esponden a mig aña), en pacien es que 56 no han espondido adecuadamen e o que son in ole an es a los medicamen os p o ilác icos de la mig aña. 2. DYSPORT (IPSEN PHARMA): a. DYSPORT Pol o pa a sol. Iny. 500 U* Composición: Po 1 ial: Toxina bo ulínica ipo A, 500.0 U* Indicaciones e apéu icas: Ads.: espas icidad del b azo y de la pie na en pacien es que han su ido un acciden e ascula ce eb al (ic us); o ícolis espasmódico; espasmo hemi acial; ble a ospasmo. Niños: espas icidad asociada con la de o midad dinámica del pie equino en niños con pa álisis ce eb al, de 2 años o más de edad, no encamados.” 57 ANEXO V: Folle o in o ma i o: Como se ha ido desc ibiendo a lo la go del abajo, uno de los aspec os anscenden es en la e olución del pacien e es la colabo ación ac i a de los pad es. Pa a ello es imp escindible que es os engan a su disposición oda la in o mación posible, la cual puede eni desde di e en es uen es, como pueden se olle os, guías y es udio, sin ol ida po supues o la in o mación apo ada po los p o esionales sani a ios. Po an o, una o ma ápida y sin é ica de o ece dicha in o mación es a a és de los íp icos. Un ejemplo es el que p opongo a con inuación. Con iene in o mación de la pa álisis ce eb al, la espas icidad y la oxina bo ulínica, las opciones de a amien o a macológico y las pau as de ehabili ación, jun o con los obje i os y los e ec os ad e sos del a amien o.