Valoración y cuidados de enfermería en la colitis ulcerosa. Estudio de un caso

GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Universidad de Valladolid Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico 2013/14 TRABAJO DE FIN DE GRADO VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA COLITIS ULCEROSA. ESTUDIO DE UN CASO. Autor/a: ANA BELÉN CALLE FRÍAS Tutor/a: FERNANDO SASTRE CASQUERO 1 RESUMEN La colitis ulcerosa es una enfermedad incapacitante socialmente. El presente trabajo desarrolla los cuidados de enfermería en un paciente afectado por dicha enfermedad y que ha sufrido distintos episodios agudos desde su aparición en el año 2000. En primer lugar se explica en qué consiste la enfermedad, características, tratamiento… Posteriormente se aborda el caso concreto que nos ocupa desde el inicio de la enfermedad, complicaciones surgidas, distintos abordajes terapéuticos y soluciones, así como la situación actual. Se trata el afrontamiento de la enfermedad, valorando los patrones de salud que se han visto afectados y los diagnósticos de enfermería presentes en su patología. Por último, hacer mención de los cuidados de enfermería proporcionados y aquellos que sería conveniente reforzar dada la complejidad del proceso. Por todo esto, se llega a la conclusión de que los cuidados enfermeros junto con el apoyo familiar y del entorno social son determinantes para la buena evolución física y psicológica del paciente. Palabras clave: colitis ulcerosa, atención de enfermería 2 ÍNDICE 1. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 3 2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 3 3. METODOLOGÍA .................................................................................................. 3 4. COLITIS ULCEROSA (2) .................................................................................... 4 4.1 CONCEPTO .......................................................................................................... 4 4.2 FISIOPATOLOGÍA .............................................................................................. 4 4.3 CLÍNICA ............................................................................................................... 4 4.4 COMPLICACIONES ............................................................................................ 5 4.5 CARACTERÍSTICAS ........................................................................................... 5 4.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................... 6 4.7 TRATAMIENTO .................................................................................................. 6 4.8 PAPEL DE ENFERMERÍA .................................................................................. 6 4.9 NUTRICIÓN ......................................................................................................... 7 5. CASO CLÍNICO ................................................................................................... 8 5.1 DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD................................ 8 5.2 AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD .................................................. 11 6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ........................................................................ 12 6.1 VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD SEGÚN VIRGINIA HENDERSON (5) .......................................................................................................... 12 6.2 PLAN DE CUIDADOS. (6) ............................................................................... 14 6.3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (9) ............................................................ 19 7. CONCLUSIONES ............................................................................................... 22 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 23 9. ANEXOS ............................................................................................................. 25 9.1 Anexo 1: tratamientos y fármacos utilizados (14) .................................................... 25 3 1. JUSTIFICACIÓN La colitis ulcerosa es una enfermedad que presenta unas complicaciones con repercusión tanto a nivel sanitario como social, que afecta a un número significativo de población (6 casos por cada 100.000 habitantes en España) (1) y que requiere de unos conocimientos más específicos por parte del personal sanitario. Las personas que lo padecen ven afectados todos los aspectos de su vida: laboral, familiar y social, impidiendo, cuando la enfermedad se manifiesta, realizar una vida normal. Al realizar la revisión bibliográfica y el estudio del caso clínico, se llega a la conclusión de que el apoyo enfermero, así como familiar y social, es determinante. 2. OBJETIVOS General: Definir y conocer las características de la enfermedad y sus complicaciones. Específicos:  Elaborar planes de cuidados de enfermería individualizados y adecuados a cada fase del proceso evolutivo de la enfermedad.  Contribuir como profesionales sanitarios a un afrontamiento más positivo por parte del paciente. 3. METODOLOGÍA Se realiza una revisión bibliográfica y sistemática en Google académico y distintas bases de datos como Pubmed, Crochrane y Cuiden. Se emplean términos decs1 como colitis ulcerosa y atención de enfermería. Toda la información recogida, se analiza y se emplea en la valoración de un caso clínico concreto, para la elaboración de un plan de cuidados individualizado. 1Descriptores en ciencias de la salud. 4 4. COLITIS ULCEROSA (2) Según Lemone y Burke, 2009 (3), la colitis ulcerosa es: 4.1 CONCEPTO Forma parte del grupo de enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, de etiología desconocida y que afecta a la mucosa y submucosa de colon y recto. La más habitual cursa de manera intermitente (brotes). Al inicio de la enfermedad es característico que la zona más afectada sea el colon distal y solo un 15% debutan como colitis fulminantes que afectan a todo el colon. Cursan con diarrea sanguinolenta grave, dolor abdominal agudo y fiebre. 4.2 FISIOPATOLOGÍA Suele tener su inicio en colon recto sigmoide, canal anal y evoluciona en sentido proximal, deteniéndose en la unión ileocecal. Se trata de una inflamación en las criptas de Lieberkhan, presentes en el intestino grueso distal y en el recto. Cursa con hemorragias de la mucosa y abscesos en las criptas que necrosan y presentan esfacelos en la mucosa intestinal, produciendo exudados inflamatorios, mucosa enrojecida y edematosa por congestión vascular, ulcerada y de sangrado fácil por lo que la hemorragia es frecuente. El edema crea aspecto granular lo que genera pseudopólipos, atrofia y pérdidas de las haustras del colon, lo que conlleva a un estrechamiento y acortamiento del mismo. 4.3 CLÍNICA Se caracteriza por:  Diarrea nocturna (la más característica).  Heces con sangre o moco. Manifestaciones:  Leves:  Menos de 5 deposiciones/ día.  Hemorragia rectal intermitente.  Escasas manifestaciones sistémicas. 5  Graves:  6 – 10 deposiciones / día.  Extensa afectación del colon.  Anemia, hipovolemia, malnutrición, fatiga, anorexia, debilidad, tenesmo, impulso fecal.  Calambres, artritis, uveítis, lesiones o manchas en la piel, tromboembolismo, colangitis esclerosante.  Piedras en riñón o vesícula. 4.4 COMPLICACIONES Las complicaciones generales son:  Cutáneas: eritema nudoso, piodermitis gangrenosa.  Articulares: espondilitis.  Oftálmicas: uveítis.  Hepáticas: hígado graso, fibrosis.  Pancreáticas.  Vasculares. Las complicaciones específicas son:  Hemorragia.  Megacolon tóxico (parálisis motora y dilatación mayor 6 cm), que cursa con: fiebre, taquicardia, hipotensión, deshidratación, dolor, calambres abdominales y alteración en las deposiciones.  Perforación colon (peritonitis).  Aumento riesgo cáncer colon. 4.5 CARACTERÍSTICAS Clínicas:  Se desarrollan normalmente entre los 15 – 35 años y 50 – 70 años de edad.  La forma habitual es crónica e intermitente.  Diarrea de 5 – 30 deposiciones/día junto con sangre o moco.  Dolor abdominal unido a calambres que se alivia con la defecación.  Anemia, pérdida de peso e hipoalbuminemia. 6  Fiebre poco frecuente.  Afectación de otros órganos (uveítis…). Localización:  Comienza en el recto o sigma y avanza por todo el intestino grueso.  Afecta a mucosa y submucosa (mucosa granular, hiperémica y con pseudopólipos). 4.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las pruebas que normalmente se realizan para establecer un diagnóstico en este tipo de enfermedad intestinal inflamatoria son:  Analítica completa de sangre  Radiografía de abdomen  Ecografía abdominal  Colonoscopia/rectoscopia  Coprocultivo y sangre en heces 4.7 TRATAMIENTO El objetivo principal es el control de la enfermedad con el fin de evitar la aparición de brotes. Para ello, la enfermera instruirá a los pacientes sobre la alimentación a seguir y el hábito de vida a llevar una vez diagnosticada la enfermedad. Algunos de los tratamientos y fármacos utilizados son Anexo 1:  Antiinflamatorios locales  Corticoides  Esteroides  Aféresis  Inmunosupresores 4.8 PAPEL DE ENFERMERÍA El papel de enfermería en el tratamiento de estas enfermedades se desarrolla principalmente en dos aspectos:  Por un lado, educacional, mediante el cual el paciente debe ser informado sobre el proceso y sus cuidados. Recibir apoyo por parte de todo el equipo sanitario, 7 transmitir seguridad y confianza, así como resolver las dudas que se le presenten, teniendo en cuenta la capacidad de aprendizaje y de interpretación de cada paciente.  Por otro lado, proporcionado los cuidados necesarios y un seguimiento exhaustivo de la enfermedad, siendo conscientes de los periodos agudos de ella y de los diferentes procesos que presente, así como las complicaciones que en cada uno de ellos padezca. Debemos ser conscientes del impacto que supone en la persona dicha enfermedad y facilitar el proceso de comunicación, para identificar miedos e inquietudes, y ofrecer de este modo una atención más integral. 4.9 NUTRICIÓN La dieta recomendada para este tipo de pacientes es pobre en residuos. ALIMENTOS PERMITIDOS A EVITAR BEBIDAS Café, té, zumos, bebidas carbonatadas, leche limitada a 2 vasos al día Bebidas alcohólicas, zumo de ciruelas PAN Y CEREALES Productos elaborados con harinas refinadas (pan blanco, galletas de soda) o cereales refinados (copos de trigo, arroz inflado, etc) Panes o cereales integrales, panes con semillas, frutos secos o salvado POSTRES Gelatinas, natillas o flanes, pudines, bizcochos y helados sin frutas ni frutos secos Postres que contengan frutas desecadas o frutos secos, semillas, pastas y tartas FRUTA Zumos y batidos de fruta, manzanas asadas, manzanas, melocotones, peras, albaricoques o cerezas en conserva Todas las frutas frescas o preparadas por otros procedimientos CARNES/ PROTEÍNAS Carne, tierna o picada, de ternera, cerdo, cordero o pollo, pescados, asados o a la parrilla, requesón y quesos poco curados en pequeñas cantidades Carnes duras o condimentadas, y carnes y pescados fritos, quesos curados y frutos secos PATATAS, ARROZ Y PASTA Patatas cocidas, arroz blanco, la mayoría de las pastas Patatas con piel o patatas fritas; arroces y pastas integrales DULCES Azúcar, miel, gelatina, caramelos duros o masticables, chocolate Mermeladas y jaleas, dulces con semillas, frutos secos VERDURAS Verduras en zumo, crema o puré, verduras cocidas o en conserva Verduras frescas o en guiso OTROS Sal, salsas y cremas para ensaladas y carnes Salsas picantes, palomitas de maíz, semillas, especias, aceitunas, vinagre 8 5. CASO CLÍNICO 5.1 DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Paciente varón, sin antecedentes médicos de interés, que en el año 2000, a la edad de 22 años, acude a urgencias con un cuadro de 15 días de evolución caracterizado por 15 deposiciones líquidas al día con sangre roja, pérdida de 20 kg peso desde el inicio y afebril. Anteriormente había acudido al servicio de urgencias en dos ocasiones siendo diagnosticado de gastroenteritis. Ingresa a cargo del servicio de Digestivo para estudio. A la exploración física presenta abdomen blando y depresible. Se realizan pruebas complementarias: sistemático de sangre, urocultivo y coprocultivo (en los cuales no se evidencian hallazgos de bacterias ni parásitos), ecografía abdominal y colonoscopia en la que se observa una pérdida de submucosa y úlceras severas. El diagnóstico tras las pruebas complementarias, la clínica y la evolución es de COLITIS ULCEROSA. El tratamiento durante el ingreso consiste en restricción alimentaria junto con la administración de esteroides, pero al persistir la clínica es necesario recurrir a medicación de rescate, Ciclosporina vía intravenosa 4mg/día. Debido a la restricción alimentaria e hídrica que mantiene desde el ingreso, es necesario canalizar una vía central por la que se administra sueroterapia, nutrición parenteral y medicación vía venosa, y por el índice de Hb que presenta (7.9 mg) precisa transfundir dos concentrados de hematíes. El paciente es dado de alta a las siete semanas de ingreso con tratamiento domiciliario consistente en Azatropina (Imurel®) y Prednisona (este último se irá retirando progresivamente). A pesar del tratamiento, el paciente sigue sufriendo periodos de diarreas, sangrado, etc. Estos serían los denominados brotes de la enfermedad, y a escasos 7 meses del alta hospitalaria, presenta un nuevo ingreso en el servicio de Digestivo. La clínica que presenta en este caso es diarrea y rectorragia de 10 días de evolución con un número de 12 deposiciones diarias y grandes episodios de dolor. A la exploración física se observa abdomen blando y depresible, bien hidratado y perfundido. Tras la 15 Conocimientos deficientes (00126). Relacionado con: mala interpretación de la información, falta de exposición e incapacidad para recordar. Características definitorias Verbalización del problema Conocimientos: cuidados de la enfermedad / proceso de enfermedad/ cuidados de la ostomía Enseñanza individual Asesoramiento Cuidados de la ostomía Disminución de la ansiedad Educación para la salud Disposición para mejorar los conocimientos (00161). Características definitorias: Manifiesta interés en el aprendizaje Describe experiencias previas relacionadas con el tema Explica su conocimiento del tema Conocimiento: fomento de la salud Recursos sanitarios Potenciación de la disposición de aprendizaje Facilitar el aprendizaje Riesgo de baja autoestima situacional (00153): riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual. Factores de riesgo Trastorno de la imagen corporal Deterioro funcional Enfermedad física Autoestima Potenciación de la autoestima Control del estado de ánimo Estrés por sobrecarga (00177). Relacionado con: Agentes estresantes: enfermedad crónica Características definitorias Informa de exceso de estrés situacional Nivel de agitación Aceptación del estado de enfermedad Terapia de relajación Ayuda para el control del enfado 16 Afrontamiento ineficaz (00069): elección inadecuada de las respuestas o incapacidad para usar los recursos disponibles. Características definitorias Alta tasa de enfermedad Relacionado con Alto grado de amenaza Incapacidad para conservar las energías adaptativas Incertidumbre Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación Falta de oportunidad de prepararse para el agente estresante Afrontamiento de problemas Autocontrol de impulsos Conocimientos: recursos sanitarios Modificación psicosocial Cambio de vida Toma de decisiones Mejorar el afrontamiento Enseñanza individual Apoyo emocional Escucha activa Asesoramiento Modificación de la conducta Potenciación de las aptitudes de la vida diaria Establecimiento de objetivos comunes Disposición para mejorar el afrontamiento (00158). Características definitorias: Define los agentes estresantes como manejables Busca el conocimiento de nuevas estrategias/ soporte social Aceptación del estado de salud Afrontamiento de problemas Toma de decisiones Aumentar los sistemas de apoyo Apoyo emocional Apoyo en la toma de decisiones Deterioro de la interacción social (00052): cantidad insuficiente o cualitativamente ineficaz de intercambio social Características definitorias Malestar en las situaciones sociales Habilidades de interacción social Clima social en la familia Aumentar los sistemas de apoyo Apoyo a la familia Ayuda para el control del enfado 17 Ansiedad (00146): sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro. Relacionado con cambios en el estado de salud. Características definitorias Conductuales Expresión de preocupaciones debido a cambios en acontecimientos vitales Disminución de la productividad Afectivas Angustia Temor Preocupación creciente Autocontrol de la ansiedad Concentración Afrontamiento de problemas Disminución de la ansiedad Terapia de relajación Mejorar el afrontamiento Temor (00148). Relacionado con: Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales Características definitorias: Informes de reducción de la seguridad en sí mismo Nivel de miedo Información preparatoria Disminución de la ansiedad Diarrea: eliminación de heces líquidas (00013). Relacionado con: Irritación e inflamación (factores fisiológicos) Características definitorias: Dolor abdominal, calambres Eliminación mínima de tres deposiciones líquidas por día Urgencia para defecar Sonidos intestinales hiperactivos Autocuidado de la ostomía Continencia intestinal Equilibrio electrolítico y ácido base Cuidados de la ostomía Vigilancia de la piel Control intestinal Manejo de líquidos/electrólitos 18 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002). Relacionado con incapacidad para absorber los nutrientes Características definitorias Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal Diarrea Estado nutricional Determinaciones bioquímicas Peso: masa corporal Manejo de la nutrición Manejo de líquidos/ electrólitos Manejo de la diarrea Manejo del peso Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028): riesgo de sufrir deshidratación vascular, celular o intracelular. Factores de riesgo Alteraciones que afectan a la absorción de los líquidos Pérdidas excesivas a través de vías normales: diarrea Equilibrio hídrico Manejo de líquidos Manejo de la diarrea Deterioro de integridad tisular (00044): lesión de las membranas mucosas o tejidos subcutáneos. Relacionado con Déficit de líquidos Factores mecánicos (presión, fricción…) Integridad tisular Autocuidado de la ostomía Respuesta alérgica Cuidados de las heridas Cuidados de la ostomía Vigilancia de la piel 19 Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable causada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve hasta intenso con un final anticipado o predecible y una duración menor de 6 meses Características definitorias Observación de evidencias de dolor Posturas para evitar el dolor Trastornos del sueño Dilatación pupilar Control del dolor Nivel de comodidad Manejo del dolor Manejo de la medicación Disminución de la ansiedad Manejo ambiental: confort Cambio de posición 6.3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (9) Las principales actividades de enfermería que se deben llevar a cabo según el plan de cuidados descrito son:  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza  Proporcionar ayuda en la toma de decisiones y desaconsejarlo cuando el paciente se encuentre bajo mucho estrés  Establecer una relación terapéutica basada en el respeto y la confianza (con el paciente y la familia)  Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos  Ayudar al paciente a anticiparse y afrontar los cambios de la vida (nuevo trabajo, baja laboral, grupo de amigos…)  Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda  Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. 20  Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.  Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta  Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio  Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad y presentar los cambios de forma gradual  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda  Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel y documentar los cambios de la piel y mucosas  Facilitar la implicación de los allegados en el proceso del acuerdo, si así lo desea el paciente.  Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico Se desarrolla a continuación algunas de las principales actividades de enfermería programadas en este plan de cuidados son (10):  Cura de herida quirúrgica: la cura de la incisión quirúrgica se realizará de forma diaria. Observaremos al retirar el apósito si hay presencia o no de contenido purulento o seroso y en caso afirmativo informaremos al médico. Una vez retirado el apósito se realiza una cura plana. En primer lugar, lavados con suero fisiológico para limpieza de la incisión, posteriormente aplicaremos povidona yodada o clorhexidina y finalmente cubrimos la zona con compresas estériles y un apósito. El material de sutura de la incisión será retirado a los 8 – 10 días tras la intervención quirúrgica.  Cura de drenaje: el paciente presenta drenaje al finalizar la intervención y la cura se realizará cada 48h o con anterioridad si precisa. En primer lugar lavados con suero fisiológico en la zona de salida del drenaje, posteriormente aplicamos povidona yodada o clorhexidina y finalmente cubrimos el drenaje con compresas o gasas estériles y apósito que contribuye a su fijación. La retirada del drenaje se realizará según orden médica. 21  Cura de catéter central: debido a los numerosos ingresos y a las complicaciones, fue necesaria la colocación de un catéter central para la administración de nutrición parenteral, sueroterapia y medicación. La cura de catéter central se realizará cada 48 – 72h, según precise, evitando curas diarias que faciliten la infección por excesiva manipulación. Se trata de un procedimiento estéril, por lo tanto, utilizaremos paño y guantes estériles, mascarilla. La retirada del apósito que presente se realiza sin técnica estéril, una vez realizado esto se emplea una técnica estéril, con una torunda y solución antimicrobiana (povidona yodada o clorhexidina) se realiza limpieza y desinfección de la zona, se comprueba el estado de la piel y la zona de inserción y por último fijaremos y cubrimos con un apósito.  Cuidado de estoma y zona periestomal (11): el aspecto más importante a tener en cuenta en el cuidado del estoma es la higiene. Para ello, se realizan lavados con agua tibia y jabón neutro con una esponja suave (utilizada únicamente para limpieza del estoma), a continuación se seca la zona con una toalla limpia o papel sin frotar y a pequeños toques, y por último se coloca la bolsa de ileostomía. No se deben aplicar cremas hidratantes ni lociones en la zona periestomal y el vello debe ser eliminado con tijeras (sin rasurar). Como personal de enfermería debemos informar al paciente de las posibles complicaciones que puede presentar el estoma y proporcionar la educación necesaria para que pueda ser autónomo en sus cuidados. Las complicaciones que se pueden presentar son:  Dermatitis  Hernia  Retracción  Estenosis  Prolapso  Granulomas  Formación de cristales 22  Alimentación (12): uno de los ámbitos que no debemos descuidar desde enfermería en este tipo de enfermedades es la alimentación. Cuando el paciente sufre las complicaciones propias de la enfermedad y es necesario acudir a un tratamiento quirúrgico e implantar una ileostomía temporal, la alimentación se ve muy afectada. La implantación de ileostomía modifica parcialmente la dieta de estos pacientes, debemos informar que verduras y hortalizas generan flatulencias, y contribuyen a que la bolsa se llene de aire fácilmente, los pescados ocasionan una mayor eliminación de contenido que las carnes, deben evitar la fibra pues el contenido evacuado ya es líquido, frutas preferiblemente las de menor contenido líquido, se recomienda hacer comidas frecuentes y poco copiosas… es el personal de enfermería quien debe informar de estos aspectos, ya que el paciente se encuentra en una situación nueva y desconocida para él.  Apoyo psicológico y moral (13): uno de los aspectos a tratar como personal sanitario es el psicológico. Tanto la enfermedad crónica con sus brotes como la intervención quirúrgica, generan un estado de incertidumbre, pérdida de autoestima y ansiedad que debemos tener en cuenta a la hora de proporcionar los cuidados. Es importante la implicación de la familia o personas allegadas en los cuidados. 7. CONCLUSIONES La elaboración de planes de cuidados de enfermería individualizados y su adecuada ejecución contribuye a mejorar cada fase del proceso de la enfermedad. Como profesionales sanitarios debemos intentar que el paciente afronte de una manera positiva las distintas fases que pudieran incurrir en su proceso evolutivo. Los cuidados enfermeros, junto con el apoyo familiar y entorno social es determinante en la buena evolución física y psicológica del paciente. 23 8. BIBLIOGRAFÍA 1. López B, Bermúdez L. ACCU España. Confederación de asociaciaciones de enfermos de Chron y Colitis Ulcerosa en España. [Online].; 2013 [cited 2014 enero 28. 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