Cuidados de Enfermería en un paciente que ha sufrido un ACV

Universidad de Valladolid Facultad de Enfermería GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico 2013/14 TRABAJO DE FIN DE GRADO CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO UN ACV Autor/a: Sandra Lobo López Tutor/a: Maria Carmen Navamuel Retuerto INDICE RESUMEN ......................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 3 METODOLOGÍA ................................................................................................. 3 DESARROLLO DEL TEMA ................................................................................ 4 DEFINICIÓN .................................................................................................. 4 EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................... 5 FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 5 SÍNTOMAS DE ALARMA DEL ICTUS .......................................................... 8 FOCALIDAD NEUROLÓGICA ...................................................................... 8 COMPLICACIONES .................................................................................... 10 VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ...................................... 11 CONCLUSIONES E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ......................... 20 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 21 ANEXOS .......................................................................................................... 24 1 RESUMEN El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus es un trastorno brusco de la circulación cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del cerebro. Se puede producir por la oclusión de una arteria, disminuyendo el flujo de sangre que recibe una parte del cerebro (ictus isquémico) o por la rotura de una arteria cerebral (ictus hemorrágico). Es una de las principales causas de mortalidad e invalidez. Es la segunda causa de muerte en España (la primera en la mujer), la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia. Los pacientes con ACV se encuentran dentro de los que requieren un mayor nivel e intensidad de cuidados. La cronicidad, las secuelas, las complicaciones generales y la repetición de episodios representan los principales problemas que plantean estos pacientes. La disfagia es una complicación frecuente tras el ictus y puede asociarse a complicaciones como malnutrición, infecciones pulmonares y broncoaspiración. Se debe realizar una adecuada valoración sobre la dificultad en la deglución. El papel de la enfermera es clave para detectar y prevenir los problemas asociados, fomentar la recuperación y disminuir las complicaciones ya que es la que más tiempo pasa junto a los pacientes. Palabras clave: ACV, ictus, cuidados de enfermería, disfagia. 2 INTRODUCCIÓN En la actualidad, las enfermedades cerebrovasculares constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes y como tal deben ser consideradas1. En España son la segunda causa de muerte y la primera en la mujer. Cada 6 minutos se produce un ictus y cada 15 minutos fallece una persona en nuestro país. También es la primera causa de discapacidad física en la población adulta y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer1-4. Además en nuestro país, la atención sanitaria al ictus consume un 3-4% del gasto sanitario1, 3, 5. Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular se encuentran dentro de los que mayores problemas tienen. En este trabajo se desarrollan los cuidados de enfermería de las alteraciones más frecuentes en la fase aguda del ictus (alteraciones de la deglución, movilización, perfusión cerebral, movilidad física, comunicación verbal y la eliminación urinaria e intestinal), sin olvidar que estos pacientes necesitan más cuidados. La disfagia es una complicación frecuente en la fase aguda de los pacientes con ictus6. Entre un 42-76% sufren esta complicación. Mejora en las semanas siguientes al ictus, persistiendo en un 10-30% a los 2-3 meses4. La disfagia neurológica se define como la dificultad para la deglución ocasionada por alteraciones estructurales o funcionales que provocan debilitamiento de la musculatura oral, faríngea o laríngea y producen una disfunción en los procesos que la conforman4. Hay que prestar especial atención a la disfagia, tanto por la repercusión nutricional (deshidratación, desnutrición, pérdida ponderal), como por el riesgo a la broncoaspiración y al desarrollo de una neumonía aspirativa que es la principal causa de muerte en estos pacientes4, 6, 7. Los cuidados que necesitan estos pacientes han de ser suplidos por miembros de la familia o por instituciones públicas o privadas, lo que conlleva una importante inversión económica, sin olvidar la repercusión sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores1. 3 El ACV produce una gran repercusión a nivel social, familiar, económico y en el campo laboral y profesional. La enfermera tiene un papel muy importante en el cuidado de estos pacientes, tanto a nivel físico como psicológico, ya que es el profesional que más tiempo pasa a su lado. Debe realizar una valoración constante del paciente para detectar cualquier anomalía funcional del mismo y evitar en lo posible las complicaciones y mejorar su calidad de vida. También tiene una importante función en la educación de estos pacientes y de sus familiares ante la nueva situación. Por todo ello el ictus es uno de los problemas socio-sanitarios más importantes en la actualidad. OBJETIVOS Objetivo general  Conocer los cuidados de enfermería necesarios para un paciente que ha sufrido un ACV. Objetivos específicos  Identificar las necesidades de pacientes con ACV.  Dar a conocer los síntomas de alarma del ACV.  Disminuir las complicaciones más frecuentes en pacientes con ACV.  Reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la disfagia. METODOLOGÍA Para la realización del trabajo, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las principales bases de datos científicas como Cuiden, Pubmed, Medline, Cinahl, Medes. También se han consultado libros especializados en enfermería, protocolos de enfermería de diferentes hospitales y artículos relacionados con los cuidados a pacientes que han sufrido un ictus. Se han incluido documentos que abarcan desde el año 2003 al 2014. 4 DESARROLLO DEL TEMA DEFINICIÓN Un accidente cerebrovascular (ACV o ictus) es una situación en que los déficits neurológicos se producen por la disminución repentina del flujo sanguíneo en una zona localizada del cerebro. Los déficits neurológicos causados por la isquemia y necrosis resultante de las células cerebrales varían, según la zona del cerebro afectada, el tamaño del área lesionada y la duración de la disminución o interrupción del flujo sanguíneo8. Los ictus pueden ser:  Isquémicos: el aporte sanguíneo a una parte del cerebro se interrumpe repentinamente, por un trombo (coágulo sanguíneo), émbolo (coágulo u otro material transportado por la circulación) o estenosis (estrechamiento) 8. Representan alrededor del 80% de los casos2. ₋ Trombóticos (60-70%)2: causado por un coágulo de sangre (trombo) que se forma en la pared de una arteria y como consecuencia se produce una disminución del flujo sanguíneo1. ₋ Embólicos (10-20 %)2: causado por la formación de un émbolo que se ha originado en un lugar proximal pero distinto a donde se produce la obstrucción, normalmente en el corazón o las grandes arterias del cuello1. ₋ AIT (ataque isquémico transitorio) (5-10%)2: período breve de isquemia cerebral localizada, que causa déficits neurológicos de duración inferior a 24 horas (normalmente entre 1 y 2 horas). Frecuentemente son señales de alerta de un ictus trombótico isquémico8.  Hemorrágicos: cuando se rompe un vaso sanguíneo, provocando que la sangre se acumule y comprima el tejido cerebral circundante. Representan casi el 20 % de los casos8. 5 ₋ Intracerebrales (10-15%)2: una arteria cerebral profunda se rompe dejando salir su contenido sanguíneo que se esparce entre el tejido cerebral circundante, presionándolo y dañándolo. La presión dentro del cráneo aumenta y afecta a encéfalo lo que pone en peligro la vida del paciente1. ₋ Hemorragia subaranoidea (5-10 %)2: hemorragia localizada entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma arterial1. EPIDEMIOLOGÍA Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2012 se produjeron en España un total de 402950 defunciones, de las cuales, 29520 fueron consecuencia de enfermedades cerebro vasculares9 (Ver anexo I). El tiempo que el paciente permanece ingresado supone el mayor de los costes directos atribuibles. En España, los días de estancia en hospital por ictus en el año 2006 fueron de 1.288.010 días con una media de 11 días de hospitalización por ingreso. Se calcula que el ingreso genera entre un 70% y un 80% del total de gastos sanitarios. El coste por episodio aumenta un 6,9% por cada día de estancia3. La Organización Mundial de la Salud (OMS),teniendo en cuenta que en el año 2050 la población mayor de 65 años representará el 46% del total, estima que casi la mitad podría sufrir un accidente cerebrovascular2. FACTORES DE RIESGO El ictus es el resultado final del acúmulo de una serie de hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo) aunque por su forma de presentación súbita e inesperada pudiera parecer imprevisible1. 6 En la actualidad, están bien identificados los factores de riesgo que favorecen la predisposición a sufrir un ictus y la asociación de varios de ellos aumenta el riesgo de padecerlo. Los factores de riesgo pueden clasificarse como modificables y no modificables1. Es importante detectar pacientes con factores de riesgo no modificables ya que, aunque éstos no se puedan tratar, identifican sujetos de alto riesgo en los que la coexistencia de factores modificables exige un control preventivo más estricto10. Factores de riesgo no modificables1:  La edad: es el principal factor de riesgo no modificable. El riesgo de padecer un ictus aumenta a partir de los 60 años, cada década dobla el riesgo de aparición.  El sexo: los hombres tienen una incidencia mayor que las mujeres aunque la mortalidad es mayor en ellas.  La raza: las personas de raza negra tienen más predisposición a sufrir esta enfermedad en comparación con los de raza blanca.  La historia familiar de ictus: las personas con antecedentes familiares sobre todo padres y hermanos tienen un mayor riesgo. Factores de riesgo modificables: aquellos que se pueden modificar con los cambios de hábitos de vida y con tratamiento farmacológico8.  Hipertensión: es el principal factor de riesgo de ictus. La hipertensión lesiona los vasos sanguíneos del organismo y también del cerebro. Las personas hipertensas tienen un riesgo de ictus, de cuatro a seis veces superior a las personas sin hipertensión.  Cardiopatía: la fibrilación auricular es el segundo factor de riesgo de ictus. Aumenta el riesgo de ictus entre un 4% y un 6%. Otros problemas que también aumentan el riesgo son la estenosis mitral, persistencia del agujero oval y cirugía cardiaca.  Diabetes mellitus: provoca cambios vasculares tanto en la circulación general como cerebral y aumenta la prevalencia de hipertensión arterial 7 (40% superior en las personas con diabetes). Además tienen una probabilidad de manifestar un ictus tres veces superior a la de las personas no diabéticas.  Apnea del sueño: aumenta la presión arterial, causando disminución de oxígeno y aumento de dióxido de carbono en la sangre.  Hipercolesterolemia: aumenta el riesgo de arteriosclerosis.  Tabaquismo: duplica el riesgo de una persona de padecer un ictus isquémico y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral, hasta en un 3,5%. Es directamente responsable de más ictus en las personas jóvenes. El tabaco produce en el organismo una progresión de la placa de ateroma, así como un aumento de la viscosidad sanguínea, el fibrinógeno y la agregación plaquetaria; además, disminuye la cantidad de HDL, daña directamente el endotelio e induce a la hipertensión arterial.  Toxicomanía: cocaína, heroína, anfetaminas, marihuana, esteroides anabolizantes.  Obesidad: las personas obesas tienen más riesgo de presentar enfermedad cerebro vascular y enfermedad cardiaca debido a las cifras más elevadas que tienen de tensión arterial, de glucemia, y de lípidos en la sangre.  Sedentarismo: la inactividad física aumenta el riesgo de enfermedad cerebro vascular ya que su realización regula la tensión arterial, el peso, la enfermedad cardiovascular y la diabetes; reduce el fibrinógeno y la actividad plaquetaria, y aumenta las concentraciones de HDL. El paciente que ha tenido un ictus presenta un riesgo mayor de manifestar otro (denominado ictus recurrente); aproximadamente, entre un 5% y el 14% de las personas que han padecido un ictus y se han recuperado manifiestan otro en un año. El riesgo es superior inmediatamente después de un ictus; con el tiempo disminuye8. 14 Estas manifestaciones dependen de la causa de disfagia, fase del proceso de deglución afectado y grado de afectación4. Además, a todos los pacientes se les debe realizar un test de deglución, el método clínico más utilizado es el “Test del agua” (Anexo IV). Consiste en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si presenta algunos signos clínicos4, 15, 16. Otro método que para valorar si hay disfagia es el Método de Exploración Clínica VolumenViscosidad (MECV-V) (ANEXO V). En él se valoran signos de alteración de la seguridad y de la eficacia de la deglución y permite diagnosticar la disfagia y orientar a la consistencia más adecuada de la dieta. El criterio general de aplicación es que el riesgo de aspiración en pacientes con disfagia aumenta al disminuir la viscosidad de los fluidos que se administran al paciente y al incrementar el volumen del bolo. No se debe exponer al paciente a un bolo de viscosidad inferior o volumen superior (para la misma viscosidad) que aquel con que ya haya presentado signos de aspiración. El método utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 ml de alimento en texturas néctar, pudding y líquida. La exploración se inicia por la viscosidad media y un volumen bajo y progresivamente se administrarán bolos mayores hasta que el paciente presente signos de aspiración. Si el paciente presenta desaturación de oxígeno o signos clínicos de alteración de la seguridad, se interrumpe la serie y se pasa a una serie de viscosidad superior16. En caso de disfagia leve:  Modificar la textura de los alimentos, comida en puré o blanda, papillas, evitar líquidos y utilizar agentes espesantes1,12,16,17,18.  El tamaño de los alimentos tiene que ser similar al tamaño de una cucharada de café19.  El paciente tiene que estar sentado en posición recta, con el cuello ligeramente flexionado y con buen nivel de conciencia1,4,12,16,17,18,19. 15  Poner la comida detrás de los dientes delanteros del lado sano de la boca e inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás1,2,4.  Estimular el reflejo de la deglución administrando comidas frías y con sabor amargo1,19.  Reducir las distracciones y tomarse tiempo suficiente para la alimentación2,17. En caso de disfagia total, será alimentado mediante nutrición enteral adecuada a través de sonda, o gastrostomía cuando se prevea que la disfagia no mejorará en varias semanas (más de 6 semanas) 4. La nutrición enteral se define como el ingreso de nutrientes por vía digestiva (estómago o intestino delgado), mediante el empleo de sondas para su administración (sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea endoscópica) y con la supresión de las etapas bucal y esofágica de la digestión4. Hay que evitar las complicaciones de la nutrición enteral. Las más habituales son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales (erosiones de la mucosa, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, aumento del residuo gástrico, vómitos y regurgitación) 4. Para ello es importante:  Identificar correctamente la nutrición prescrita4.  Comprobar el estado de la fórmula4.  Medir el residuo gástrico2,12.  Comprobar la permeabilidad de la sonda2.  Verificar la posición de la sonda antes de administrar un alimento2,12.  Administrar la cantidad correcta en hora y ritmo prescrito4.  Elevar la cabecera de la cama hasta por lo menos 30º durante y una hora después de la administración de la fórmula2,4,12.  Higiene bucal varias veces al día1.  Mantener limpias las fosas nasales del paciente1. 16 Algoritmo para el tratamiento nutricional 4 Perfusión cerebral8 Hay que mantener la perfusión tisular cerebral.  Mantener la presión arterial en el nivel del límite superior normal del paciente. Evitar los cambios bruscos.  Evitar la hipertensión craneal.  Reposo en cama durante el período inicial después del ictus.  En pacientes con trombosis, la cama puede estar plana. Evaluar estado nutricional y requerimientos Valorar alimentación actual ¿Puede alimentarse por boca? Sí. ¿Existe dificultad para masticar? Con dificultad. ¿Presenta disfagia? No. ¿Intestino funcionante? NO SI NO SI Leve/moderada Grave NPT Nutrición enteral Dieta normal Dieta triturada Espesar líquidos y utilizar purés ¿los puede tragar? NO SI 17  Si el paciente ha sufrido una hemorragia o hay riesgo de hipertensión intracraneal, se puede elevar la cabecera para reducir la presión intracraneal. Movilidad física Los objetivos de la asistencia de los pacientes con deterioro de la movilidad son mantener y mejorar sus capacidades funcionales (mantener una función y alineación normales, evitar el edema en las extremidades y reducir la espasticidad) y evitar las complicaciones como flebitis, úlceras por presión y neurovasculares8, 20.  Recomendar la realización de ejercicios de amplitud de movimiento activos en las extremidades sanas y pasivos en las extremidades afectadas cada cuatro horas durante el día. Al realizar los movimientos pasivos sostener la articulación8,12,20.  Realización de ejercicios de flexibilidad, coordinación y fuerza para evitar un mayor deterioro del sistema neuromuscular y de la circulación20.  Realizar cambios posturales cada 2 horas a lo largo de todo el día, disminuyendo al mínimo las fuerzas de desgarro y fricción para no dañar los tejidos y que no haya una pérdida de la integridad de la piel8,12,20.  Mantener la alineación corporal y sostener las extremidades en una posición adecuada con almohadas. La postura del paciente con hemiplejía es importante para evitar deformaciones en las extremidades afectadas8: ₋ Paciente en decúbito supino: colocar una almohada en la axila (para evitar la aducción) y debajo de la mano y el brazo, colocando la mano por encima del codo (para evitar la flexión y la formación de edema). Otra almohada desde la cresta iliaca hasta la zona media del muslo para evitar la rotación externa de la cadera. ₋ Paciente en decúbito prono, colocar una almohada debajo de la pelvis para favorecer la hiperextensión. 18  Evitar el pie equino: posición del pie en un ángulo de 90º con una almohada o una férula para este fin.  Controlar las extremidades inferiores por si aparecen signos de tromboflebitis (calor, rubor o dolor en pantorrillas o en muslos) 8.  Colaborar con el fisioterapeuta, según vaya recuperando movilidad el paciente, mediante el uso de técnicas adecuadas para trasladar al paciente de la cama a la silla de ruedas, y para ayudarle a caminar8.  Tener siempre en cuenta la extremidad parética que tenga el paciente. Comunicación verbal Se deben planificar intervenciones para satisfacer las necesidades de comunicación del paciente. Es muy importante el apoyo emocional y la compresión a estos pacientes para evitar la ansiedad y la frustración de los mismos.  Acercarse al paciente por el lado sano2.  Colocarse de frente al paciente y establecer un contacto visual con él12.  Dirigirse y tratar al paciente como una persona adulta8.  Hablar en tono normal, no gritar2,12.  Dar al paciente tiempo suficiente para responder8.  Mirar al paciente y hablarle despacio8.  Cuando no se comprenda al paciente hay que decírselo y que insista8.  Hacer preguntas cortas, sencillas y concretas8.  Aceptar la frustración e ira del paciente como una reacción normal a la pérdida funcional8.  Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales12.  Utilizar distintos métodos de comunicación: cuadernos, pizarras, tarjetas2,12.  Al tiempo que el paciente utiliza y maneja un objeto, nombrarlo ya que es útil para hacer corresponder las palabras con el objeto o la acción12. 19  Mantener al mínimo los ruidos y los sonidos extraños. El ruido ambiental excesivo puede distraer al paciente o dificultarle la interpretación del mensaje hablado12.  Se debe evitar completar las frases de los pacientes ya que esto crea más frustración al paciente12. Eliminación urinaria e intestinal  Comprobar si el paciente tiene “síndrome miccional” (frecuencia urinaria, tenesmo vesical, incontinencia, nicturia y polaquiuria)1,8.  Valorar la capacidad del paciente para responder a la necesidad de orinar: capacidad para utilizar el botón de llamada, ir y usar el retrete8.  Recomendar al paciente orinar según un horario establecido en lugar de hacerlo en respuesta a la necesidad de orinar1,8.  Enseñar al paciente los ejercicios de Kegel8.  Hablar con el paciente sobre los hábitos de defecación previos al ictus, y del patrón de eliminación fecal desde el ictus8.  Si el paciente puede tragar sin dificultad, recomendar que beba líquido (hasta 2L al día) y consuma una dieta rica en fibra1,2,8,12,21.  Aumentar la actividad física si fuera posible y tolerada (caminar)8.  Ayudar al paciente a utilizar el retrete según el patrón habitual de defecación (a la hora habitual), garantizando intimidad, manteniendo posición erecta en lo posible8,12.  Vigilar la existencia de peristaltismo21.  Comprobar las evacuaciones intestinales (frecuencia, consistencia, color) 21.  Administrar ablandadores de las heces prescritos, si el paciente sigue una rutina de eliminación fecal o no bebe líquido suficiente8,19. 20 CONCLUSIONES E IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA El ACV es una enfermedad invalidante que afecta gravemente a la población por su gran morbilidad y mortalidad. Una adecuada atención temprana e individualizada evitará posibles complicaciones. Los cuidados de enfermería son imprescindibles en este tipo de pacientes para conseguir que tengan una buena calidad de vida. Hay que evitar en lo posible los problemas que puede desencadenar un ACV como alteraciones de la deglución, de la perfusión cerebral, de la comunicación verbal, de la eliminación urinaria e intestinal y problemas de inmovilización. La disfagia es un trastorno de la deglución frecuente en pacientes que han sufrido un ACV y con gran transcendencia clínica. Se debe realizar una valoración sobre el estado nutricional y sobre la presencia de disfagia a todo paciente ingresado en el hospital por este diagnóstico, para evitar complicaciones tanto nutricionales (desnutrición) como respiratorias (neumonía por aspiración o infecciones respiratorias). El papel de enfermería es clave en la educación sanitaria tanto a los pacientes como a sus familias. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. 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Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/50421. 21. Ibañez Muñoz J, Godoy Chiclana MJ, Expósito Godoy R. Plan de cuidados estandarizado del paciente con ACV (Accidente Cerebro Vascular). 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