Techniques chirurgicales : traitement endovasculaire de l'aorte thoracique ascendante

Techniques chirurgicales Traitement endovasculaire de l’aorte thoracique ascendante Miguel Martin Pedrosa, Noelia Cenizo Revuelta, Vicente Guti errez Alonso, Jos e Antonio Gonz alez Fajardo, Carlos Vaquero Puerta, Valladolid, Espagne Nous d ecrivons le traitement endovasculaire d’un patient qui, apr es chirurgie de l’aorte thoracique ascendante pour dissection aigu€ e de type A (proc ed e de Bentall), a d evelopp e un faux an evrysme de 12 cm de diam etre de l’aorte ascendante au niveau du tronc brachioc ephalique. Dans un premier temps, un pontage carotido-carotidien extra-anatomique a  et e fait, suivi d’un traitement endovasculaire, excluant la crosse aortique de l’origine des deux art eres coronaires  a l’origine de l’art ere carotide commune gauche, occluant le tronc brachioc ephalique. Pour le placement pr ecis de l’endoproth ese, le dispositif a  et e largu e apr es arr^ et cardiaque avec de l’ad enosine. OBSERVATION Un patient de 59 ans avait des ant ec edents de fibrillation auriculaire, un accident c er ebrovasculaire sans s equelles neurologiques, et une dissection aortique de type I de DeBakey. La dissection aortique fut trait ee en urgence par le service de chirurgie cardiaque avec remplacement de la racine aortique et de l’aorte ascendante avec une proth ese valvul ee composite, un tube valv e (proc ed ede Bentall). En postop eratoire, le patient a eu une m ediastinite et une d ehiscence sternale, qui ont n ecessit e une reintervention. Apr es une hospitalisation prolong ee, le patient sortit, conservant une dissection de l’aorte thoracique descendante et de l’aorte abdominale, sans signes d’isch emie visc erale ou de dilatation aortique. Dix mois apr es l’intervention sur l’aorte thoracique ascendante, le patient venait aux urgences pour une douleur thoracique atypique. Un angio-CT et une angiographie par r esonance magn etique (ARM) de l’aorte thoracique et abdominale  etaient faites. On observait un faux an evrysme avec un diam etre maximum de 12 cm et un flux interne actif au niveau de la suture distale de la proth ese valv ee ; la suture  etait voisine de celle  a l’origine du tronc brachioc ephalique (Fig. 1). Le patient n’avait ni fi evre ni sympt^ omes infectieux, et les h emocultures r ep et ees  etaient n egatives. Etant donn ele haut risque d’une r eintervention chirurgicale ouverte, nous avons d ecid e d’un traitement endovasculaire pour colmater l’anastomose distale du tube valv e. La proc edure  etait faite en salle d’op eration sous anesth esie g en erale. Un pontage carotido-carotidien souscutan e (Vascutek, Inchinnan, R-U ; 8 mm, Dacron)  etait fait car l’ostium du tronc brachioc ephalique allait ^ etre occlus. Au cours de la m^ eme op eration, un abord chirurgical du tiers proximal de l’art ere brachiale gauche  etait fait, par lequel une aortographie  etait r ealis ee pour localiser l’origine des art eres coronaires et des troncs supraaortiques, et la distance entre le tronc brachioc ephalique et l’origine de l’art ere carotide commune gauche  etait mesur ee,  etant <2 cm. Par l’interm ediaire de l’art ere brachiale et sur un guide rigide Back-up-Meier (Boston Scientific, Natick, MA, USA), un dispositif endovasculaire (22F, Valiant Thoracic stent nu droit distal ; Medtronic, Minneapolis, MN, USA), de 32 mm de diam etre et 100 mm de long,  etait introduit. Avant de commencer la chirurgie, un stimulateur endocavitaire droit (St Jude Medical, St Paul, MN)  etait implant e par l’interm ediaire de la veine f emorale gauche. Nous esp erions ainsi induire l’arr^ et cardiaque avant d’ouvrir l’endoproth ese. Une fois que l’endoprosthesis  etait positionn ee, l’arr^ et cardiaque  etait provoqu e au moyen de l’injection intraveineuse de 60 mg d’ad enosine, causant une asystolie de DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.01.004. Hospital Clı ´nico Universitario de Valladolid, Valladolid, Espagne. Correspondance : Miguel Martı ´n Pedrosa, MD, Hospital Clı ´nico Universitario de Valladolid, Avenida de Ram on y Cajal 3, 47005 Valladolid, Espagne, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 696-698 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.12.050 ÓAnnals of Vascular Surgery Inc.  Edit e par ELSEVIER MASSON SAS 760 52 sec, qui s’est spontan ement r esolue. Pendant l’asystolie, le dispositif endovasculaire  etait lib er e, sans d eplacement distal, et est rest e en position distale  a l’origine des deux art eres coronaires et au niveau de l’origine de l’art ere carotide commune gauche. Un stimulateur  etait utilis e apr es l’arr^ et cardiaque pour r etablir la tension art erielle. Sur l’art eriographie perop eratoire (Fig. 2) et l’angio-CT postop eratoire  a une semaine (Fig. 3), la perm eabilit e des troncs supra-aortiques et l’occlusion du faux an evrysme  etaient observ es. DISCUSSION Les techniques endovasculaires r evolutionnent le traitement des l esions de l’aorte thoracique ; des r esultats extr^ emement satisfaisants sont obtenus, avec une faible morbi-mortalit e, dans le traitement des an evrysmes de l’aorte thoracique. D’excellents r esultats sont  egalement obtenus pour traiter les syndromes aortiques aigus, les ulc eres, les h ematomes, et les dissections. 1 Jusqu’ici, des endoprostheses fen^ etr es n’ont pas  et e commercialis ees pour les troncs supra-aortiques ; donc, au niveau de la crosse aortique, des op erations extra-anatomiques hybrides doivent ^ etre associ ees si l’un des troncs principaux doit ^ etre exclu. 2 Une difficult e additionnelle dans l’exclusion endovasculaire de la crosse aortique est la courte zone de manœuvre  etant donn e que l’espace entre l’origine des troncs supra-aortiques est tr es petit et que tr es souvent un largage tr es pr ecis du dispositif est indispensable pour  eviter l’occlusion d’un tronc. Nous trouvons l’abord sous-clavier gauche le plus adapt e pour placer la proth ese dans l’aorte ascendante dans ces cas, en raison de sa proximit edela l esion et de l’ evitement de l’anatomie courbe de la crosse. L’abord carotidien  etait trop proche de l’origine de la l esion, avec un plus grand risque de complications neurologiques. La courbure de la crosse dans l’acc es f emoral pourrait introduire des difficult es pour un d eploiement pr ecis. Une endoproth ese  a stent distal nu a  et e choisie afin d’ eviter le risque de perforation de la pr ec edente proth ese de l’aorte ascendante par le stent nu. Nous pr ef erons employer un stent nu distal afin de d’obtenir une bonne fixation. Le choix de l’endoproth ese peut ^ etre difficile dans ce segment aortique en l’absence de dispositif commercial adapt e.  A notre avis, les facteurs suivants ont pu d eterminer notre d ecision : un profil bas, une occlusion satisfaisante, un d eploiement pr ecis, et l’exp erience de l’ equipe vasculaire du dispositif. Normalement, l’endoproth ese est lib er ee en hypotension, mais en d epit de ceci, le dispositif tend Fig. 2. Art eriographie perop eratoire. Fig. 3. Angio-CT postop eratoire. Fig. 1. Angio-CT pr eop eratoire. Vol. 24, No. 5, 2010 Traitement endovasculaire de l’aorte ascendante 761  a^ etre d eplac e d’une mani ere distale par la pression pendant le d eploiement. Dans notre cas, le dispositif devait ^ etre plac een aval de l’origine des art eres coronaires et ne pouvait ^ etre d eplac e au del a de l’ostium de la carotide commune gauche car nous avions d ecid e d’occlure le tronc brachioc ephalique parce que la suture de la proth ese valv ee se terminait l a, au niveau du faux an evrysme. Pour lib erer l’endoproth ese, l’asystolie a  et e provoqu ee avec de l’ad enosine ;  etant donn ele risque et la possibilit e de non red emarrage spontan e, un stimulateur provisoire a  et e plac e avant la proc edure, qui aiderait  egalement  a r ecup erer la fr equence cardiaque si n ecessaire. En outre, dans notre cas, le patient  etait pr epar epour une fibrillation ventriculaire pharmacologiquement induite pour obtenir l’arr^ et cardiaque ou spontan ee ; par cons equent, deux plaques pr ecordiales  etaient plac ees sur le patient pour d efibrillation. Dans notre cas, il ne fut pas n ecessaire de provoquer une fibrillation et le d efibrillateur n’a pas  et en  ecessaire. Cette technique endovasculaire associ ee  aun arr^ et cardiaque ouvre le moyen de traiter les l esions de l’aorte ascendante, telles que les dissections aortiques aigu€ es et probablement m^ eme d’obtenir des taux de morbidit e et de mortalit e inf erieurs  a ceux de la chirurgie conventionnelle. 3,4 En conclusion, nous pensons que l’arr^ et cardiaque avec de l’ad enosine peut ^ etre une technique s^ ure pour effectuer le traitement endovasculaire dans les zones de la crosse aortique qui exigent une grande pr ecision de lib eration des dispositifs endovasculaires. 4-6 R  EF  ERENCES 1. Peterson BG, Longo GM, Matsumura JS, et coll. Endovascular repair of thoracic aortic pathology with custom-made devices. Surgery 2005;138:598-605. 2. Schumacher H, B€ ockler D, Bardenheuer H, Hansmann J, Allenberg JR. Endovascular aortic arch reconstruction with supra-aortic transposition for symptomatic contained rupture and dissection: early experience in 8 high-risk patients. 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