Heridas de arma de fuego: Universidad Literaria de Valladolid: discurso inaugural del año académico 1939-1940

a·, -~nT.." , 1.:'1Jf~~ /.«. ///,1 t,. <I"-? ¡frl. /JI",p-t:'" -4 , •.. i' _ ti' .¡/,.:.,,, "'. .,:"" ,~ .: ,,"', ~~ DE LL\ R f\/f f\ DE FtJEGC) ~ ~ ~ ~ l}NIVERSIOAD LITERARIA IIEV.\LI Af)( lUI) DISCURSO INAUGURAL m:1. AÑo ACAOh.-uCt, H)Jq· 1<,14ü I--IERIDAS J>OR F.L DR. L,EOPOLDO MORALESAp ARICIO CATEDRÁTICO DE PATOLoolA QUIRÚROICA VICERRECTOR DI! LA UNIVERSIDAD 9 TALLERES TIPOGRAflCOS "CU~STA" 1'-1ACÍAS PICAVEA. ~o ·:tit'ftHri i x¡erú- .. ! , ~ DISCURSO LEÍDO E;>.; LA UNIVERSIDAD LITERARIA DE VALLADOLID EN LA SOLEMNE APERTURA DEL CURSO ACADÉMICO DE 1939 .'. 194 0 I , ~ , .•.•.. l--1 E I-<1 f) i\ S (}NIVERSIOAD LITFRAI¿IA DE. \' AL! ,ADOI Jn DI~CURSO I"'AUGURAL OEL A~o ACADF:/VIICO 193()-1()40 ¡l/'Y¡;. 3<-:)C DE iL\ R ~'1 i~\ DE Fe) 1~~ C~ o POR ~J. [)R. I.... EOIJOLDO j\lIOI~ALI~:-; ,\I)AI~ICI() CATEDRÁTICO DE PATOLouíA QUIRÚR(JIC~ VICERRECTOR DE LA UNIVERSIDAD ~ T.-\ILEIH:S TII'OCR,\FlCUS ... l~LJrSTA» :-"IAci.\s I"CAVEA. ·10 c5.l'cmo. de~OI": Cábeme el alto honor de pronunciar hou, en el Año de la Victoria, el discurso inaugural del Curso, en la Gloriosa Universidad de Valladolid. HOlJ, después de tres años, vuelve esta Universidad a abrir sus puertas a esa pléuade victoriosa de estudiantes, que en sus diversas Facultades han de reanudar tranquilamente el trabajo, después de eliminado el germen asiático de perturbación, que hada imposible toda tarea. Ha sido preciso para esto una guerra cruel, que se inició el 18 de julio de 1936, levantándose en Glorioso Alzamiento lo más sano lJ más puro de la Nación española. Pues bien, la Universidad de Valladolid puede decir con orgullo, que a la cabeza de aquel Alzamiento en nuestra Ciudad, estaban sus estudiantes. Recorrieron en los primeros momentos las calles de la Ciudad, para aplastar al marxismo e imponer el orden. Salieron en avanzadíllas por los pueblos de la provincia, dominando todo foco rebelde; lJ se alistaron voluntariamente en la columna de imborrable recuerdo, que partió para el Alto del León en la memorable noche del 22 de julio, .- ._. -6- -7- - de nuestros heroicos heridos, [cuántos, desde el modesto soldado al prestigioso Alférez Provisional. nos saludaban por nuestros nombres! Eran nuestros discípulos, los estudiantes de esta Universidad, que habían dejado los libros para coger las armas, y ante la Patria en peligro, a las órdenes del invicto Caudillo corrieron a los puestos de mayor peligro. Hoy vuelven con las banderas victoriosas nuestras juventudes a la madre Universidad. Aprendieron en la lucha a amar mejor a la Patria; y aprendieron en la guerra, disciplina. Con estas nuevas dotes, haremos todos más fecunda la labor universitaria, Pero muchos... no volverán. Están sobre los luceros, y su recuerdo debe ser imborrable para todos y estímulo además para forjar una España mejor. De laboratorios y clínicas desaparecieron los estudiantes, pero era fácil encontrarlos bajo la camisa azul de la Falange. o cubiertos con el honroso uniforme del soldado español. En la gesta magnífica del Alto de los Leones de Castilla. empezaron a caer los mejores; algunos por parejas de hermanos, como los Igea, los Pérez Hickman . La gran cruz que se levanta en la Sierra de Guadarrama. en la llamada Loma del Copo, marca un lugar sagrado para la Historia de Valladolid y de su Universidad. En su defensa cayeron todos; estudiantes en su mayoría. adolescentes con escasa preparación militar, casi sin mandos, pero poseídos de un valor temerario que les daba el entusiasmo de la Causa. En los abruptos riscos del Guadarrama, los estudiantes de Valladolid, encuadrados en centurias y batallones, entregaron alegres su juventud y su vida por Dios y por España. Cuando el Ejército se organizó modernamente, para afrontar decididos la lucha, venciendo con su organización y entusiasmo la falta de medios, los profesores de esta Universidad, nos alistamos en sus filas, y como Capitanes Honorarios del Ejército, acudimos a los Hospitales Militares y a todos los centros donde nuestros servicios pudieran ser útiles. Solamente la Facultad de Medicina de Valladolid ha facilitado al Ejército de Franco, seis Jefes de Equipo Quirúrgico. En nuestra labor castrense, al recorrer las salas -- j Estudiantes de la Universidad de Valladolid caídos por Dios y por la Patria! j PRESENTES! - 1 Heridas de arma de fuego I .. ~ I Cuando se inició el Glorioso Alzamiento Nacional en la histórica tarde del 18 de julio de 1936; cuando España entera se puso en pie vibrante de entusiasmo para defender su tradición, su civilización, su religión y su existencia como Nación libre y fuerte, la Falange de Valladolid, tomaba sus calles y exhibía orgullosa sus pistolas, que con tanto cuidado se habían repartido clandestinamente . Pero el arma era muy modesta para la grandiosidad y tragedia del Movimiento que empezaba. El Ejército, puntal desde el primer momento del levantamiento Nacional, nos hacía oir por la noche, secos disparos de máuser, tableteos de ametralladoras - tomando el Ayuntamientoy zumbidos de cañón, que advertían a los grupos marxistas refugiados en la Casa del pueblo, que toda resistencia era inútil, que había terminado el oprobio del dominio marxista. Los motores de aviación zumbaron pronto sobre campos de batalla. Todas las modernas y potentes armas de guerra entraban en acción. Los Hospitales de la población iban lIenándose de heridos, y los médicos de todas las categorías iban a ofrecerse a los Jefes y a los Mandos, hasta el punto, - - 10- - 11que puede decirse, que al poco tiempo de iniciado el Movimiento, la Sanidad Española era toda sanidad castrense. Los médicos españoles, estábamos mejor preparados en cirugía de guerra, que aquellos primeros núcleos sanitarios de la Gran Guerra europea. Al principio de ésta, existía lo que podríamos llamar el temor a la acción. En las más diversas lesiones de guerra se contentaban con una ligera antisepsia superficial. un apósito aséptico conveniente, ya esperar la evolución de la herida. Y la evolución de las heridas demostró muy pronto, sobre todo en aquellas irregulares, anfr actuosas, con cuerpos extraños, que la inflamación séptica, no tardaba en presentarse. La herida en el espacio de breves horas se ponía turgente y una supuración a veces saniosa o gaseosa, se presentaba. La elevada temperatura y el estado adinámico mostraban claramente una seria toxemia. Ante estos hechos y ante este fracaso del método que pudiéramos llamar aséptico, se pensó en la antisepsia, y volvió el sublimado, el yodoformo, las sales metálicas, etc., etc. Pero no bastó la antisepsia para combatir la infección y sus graves consecuencias en las heridas de guerra; y los cirujanos iniciaron la era de los grandes desbridamientos, de la irrigación continua de la herida, pretendiendo hacer así una verdadera limpieza química de la superficie cruenta. Ahora bien, el avance definitivo no llegó a darse hasta que se convencieron aquellos observadores, de que la vida, los tejidos vivos, se defienden perfectamente contra los agentes infecciosos, si se los desembaraza previamente de tejidos muertos y cuerpos extraños. Es el bisturí el que desplaza a los antisépticos, separando los tejidos desvitalizados, extrayendo los cuerpos extraños -fragmentos de vestidos, pelos, tierra-, nivelando la herida, para evitar anfractuosidades con retención de exudados. Y es esta limpieza quirúrgica primaria, de la que conseguimos los más sorprendentes éxitos, que incluso permiten en algunos casos una sutura secundaria de la herida y una cicatrización por primera intención. Resumiendo este pequeño bosquejo histórico, vemos que el tratamiento de las heridas, y en particular de las de guerra, ha pasado por tres grandes períodos: 1. o Época prelisteríana. - Los cirujanos del pasado siglo, en su actuación anterior a la célebre cura de Lister, observaban ante las grandes heridas una actitud que podíamos llamar expectante. Toda una variada gama de complicaciones sépticas se presentaban, y cuando una mutilación, que llegó casi a ser sistemática, no salvaba la vida del herido, la muerte era el frecuente desenlace. Las estadísticas de Volkmann, Billroth, Baurn, en Alemania, haciendo referencia a las fracturas abiertas, en el período que nos ocupa, dan una mortalidad de un 38 por 100. 2. o Epoca antiséptica. - La introducción de la cura de Líster en relación con el mismo tipo de heridos, hace bajar la mortalidad, según estadísticas de Wilms y Schede, a un 9 por 100. Durante la Gran Guerra, el antiguo licor de Labarraque es modificado por Oakin y adquiere universal renombre en manos de Carrel. Pone éste en vigor los viejos métodos de irrigación continua y díscontinua de las heridas con el líquido de Oakin; pretendiendo una esterilización química de - 12 - - 13las heridas, comprobado con seriadas investigaciones bacterio lógic as. La técnica de Carrel se basaba en que la concentración del hipoclorito de sosa, disminuye rápidamente por la mezcla con las secreciones de la herida y por la combinación del mismo con las proteínas del pus, de la sangre y de los tejidos. Únicamente una irrigación continua de la herida permite sostener la dilución de Dakín en su plena concentración bactericida. 3. o Época quirúrgica. - Es verdaderamente Friedrích, en Alemania, el creador del método que más tarde es sistematizado por Gray y otros cirujanos. La resección de la herida tiene dos básicos fundamentos. Evitar la infección, pues los gérmenes en las primeras doce horas no han penetrado en la profundidad de los tejidos y están en la capa superficial de la herida, adheridos solamente de una manera mecánica. Segundo, procurar una rápida reparación de la herida, pues al quitar con el bisturí, no solamente los cuerpos extraños, sino los coágulos y todos los tejidos desvitalizados, desaparece el lento período que emplea el organismo para desembarazarse de estos tejidos muertos, por un proceso proteolítico de licuefacción. Por otra parte, los trabajos de Policard, demuestran que el desmoronamiento de la gran molécula albuminoidea, crea un excelente caldo de cultivo a la flora microbiana. Al resecar con el bisturí las capas superficiales de la herida y todos los tejidos desvitalizados, conseguimos una verdadera esterilización quirúrgica de la herida. Pero no olvidemos -y de esto hemos de ocuparnos más adelanteque la resección debe respetar los teiídos y fragmentos con vitalidad suficiente, pues excediéndonos en las r eseeci on es , podemos crear . .,. situaciones comprometidas para una buena reparación funcional, una vez conseguida la cicatrización. No hay oposición, ni puede haberla, entre el método antiséptico y el tratamiento quirúrgico de las heridas; máxime si tenemos en cuenta que no siempre podemos intervenir en las primeras doce horas de su producción. Debemos actuar en cada caso, combinando los dos métodos, según las circunstancias particulares de cada herido. Si a esto añadimos la práctica sistemática de la vacunoterapia y sueroterapia preventiva, habremos sentado las bases fundamentales para enfrentarnos con las complejas heridas de nuestros gloriosos soldados. ..... - 15 - 11 de balas explosivas y algunos médicos afirmaron su existencia. Al recibir las evacuaciones de los Hospitales de Campaña y descubrir estas grandes heridas, todavía recientes, nuestros soldados. mirando sus lesiones, nos decían con un tono de convencimiento: «esto ha sido de bala explosiva». Los Oficiales heridos nos afirmaban: «no lo dude, es de bala explosiva; en el campo rojo se emplean proyectiles explosivos». Nos costaba trabajo admitir la existencia en las armas portátiles de la bala explosiva; entendiendo por tal, la que lleva una carga explosiva en su núcleo y un percutor para hacerla estallar. Acudimos para mejor información al Servicio de Recuperación, donde nuestros artilleros iban proveyéndose de toda suerte de material del Ejército rojo, gracias a los victoriosos avances del nuestro, que le permitía con facilidad recoger el armamento del Ejército marxista abandonado en su fuga. Existían en este material recogido, modelos muy interesantes de balas deformables, pero no se habían visto nunca tipos explosivos en balas de 6 a 9 milímetros. Los primeros tipos explosivos los encontramos en cartuchería de 12 a 20 milímetros, en ametralladoras de aviación y antitanque. Los efectos explosivos tenían su explicación en los principios patogénicos que todos conocemos. Las lesiones producidas en nuestro organismo por los proyectiles, dependen de dos factores fundamentales: 1.0, la fuerza viva del proyectil, su forma y su constitución; 2.", las condiciones físicas de nuestros tejidos La fuerza viva del proyectil, no depende solamente de la velocidad, sino que está influida también por la Anatomía patológica y patogenia El estudio anatomo-patologíco de las heridas de guerra, enseña cada vez más la gran diversidad de lesiones que pueden producir en nuestro organismo las modernas armas de guerr a. Refiriéndonos por el momento nada más que a las producidas por armas portátiles, hemos visto gran número de sedales, con sus orificios de entrada y salida; éste siempre un poco mayor que aquél y dependiendo como es sabido de la velocidad del proyectil. Lesiones leves, de evolución francamente favorable, siempre que el proyectil en su trayectoria no hubiese lesionado vasos o nervios. Hemos visto otras heridas de mayor interés, en que al pequeño orificio de entrada correspondía un amplío orificio de salida, y en las cuales un corte en proyección de toda la herida nos da la imagen de un cono o recuerda la forma de una peonza. y hemos visto estas grandes lesiones, estos enormes destrozos, estos grandes boquetes en las carnes de nuestros soldados, en los que realmente parecía que en el interior de sus tejidos había habido una verdadera explosión. Ante el aspecto de estas lesiones ya pesar de ser perfectamente conocida su patogenia , volvió a hablarse - - 29III enemigo. El verdadero humanitarismo debe verse y hacerse en la retaguardia. Así se diferencia la España Nacional de la horda de asesinos que dominó en el campo rojo. Convencidos todos los Ejércitos del mundo de esta realidad, se han ido perfeccionando las balas de una manera cruel, para hacerlas más vulnerantes, para que eliminen más pronto al soldado enemigo. Etiología * * * BALAS Se quiso en algún convenio internacional, reducir el volumen de las balas o sea su masa, para hacerlas menos vulnerantes ¡para humanizar la guerra!; y se dió como tipo la bala de 6 milímetros. Pero ante la realidad de que las guerras no pueden ser humanitarias, sino brutales, se desechó este calibre. Esta pequeña bala, no siendo deformable o no lesionando órganos importantes, dejaba muy pocos soldados fuera de combate. Cuando los elementos sanos de nuestra España, los patriotas, que eran muchos más de los que pudo suponer la mesnada internacional. creyeron indispensable imponer en nuestra Patria una terapéutica tan cruenta, tan sangrante, como es la guerra de salvación que hemos sostenido, era porque las lesiones internas de la Patria lo imponían. El germen marxista internacional, camuflado de separatismo, de liberalismo y frente popular, estaba desíntegrando los principios fundamentales de su existencia, y la única sal vación era la eliminación de aquéllos, su destrucción. En el frente de combate, en el campo de batalla, un Ejército no tiene más que una misión: aniquilar al .. Los calibres de las balas varían entre 6 y 8 mm. La bala española tiene 7 mm.; la italiana 6,5 mm.; la alemana 7,92 mm.; la francesa 8 mm.; la inglesa 7,77 mrn.: la rusa 7,72 mm. El peso de las balas suele ser de 12 a 14 gramos. Las formas o perfiles de las balas son muy diversos. Hay cuatro formas fundamentales. La forma cilíndrica ojival, de punta redondeada (esta es la antigua bala española). Hay la bala cilíndrica ojival, de punta afilada; la llamada bala P. Otra forma es la biojival, llamada también aerodinárnica: esta es sin duda la forma más perfecta por ser la que ofrece menos resistencia al aire. y por último, existe la bala sin punta, bala chata, que si bien pierde más rápidamente velocidad en su trayectoria en el aire, produce sin embargo grandes destrozos. Todas las balas, cualquiera que sea su forma, presentan un surco para engarzarse con la vaina. Casi todas las balas, exceptuando las macizas, cuyo modelo más conocido es la bala francesa de 8 mm., constituida de un solo núcleo de cobré; todas las demás, tienen sobre el núcleo una cubierta o envuelta. Las envueltas son de muy diferente clase, según el Q. - 30- - 31tipo de la bala y las diferentes casas constructoras de proyectiles de arma de fuego portátil. Las más usadas son de: hierro, cuproriiquel , latón, acero y cobre. La envuelta va rebordeada sobre la base de núcleo, dejando el final de éste al descubierto. El objeto de la envuelta llegaba a disminuir el calibre del fusil, quedando éste prontamente inservible. El núcleo suele ser blando, de plomo; duro, de acero; o de muy diversas substancias. ESTRUCTURA DE LASBALAS(fig. 6.a). - Según la constrtución del núcleo y las modificaciones que puede llevar la envuelta, encontramos para nuestro estudio los siguientes tipos de bala. Bala maciza. Bala perforante. i®1 Bala aerodinámica. Bala de doble núcleo. FIG. 7. a Bala chata. FIG. 6.a 1.° Bala corríente.-Presenta una envuelta total. rebordeada en su base sobre el núcleo, y un núcleo generalmente de plomo. 2.° Bala perforanle.-Esta bala tiene la envuelta corriente y un núcleo de acero cilíndrocónico afilado, que es el perforante, separado de la envuelta por un cono de plomo. En el momento del impacto, el núcleo de acero, sigue por inercia el movimiento, aplasta el plomo que le envuelve y hace estallar la bala. Sus efectos son altamente destructores. es dar una mayor consistencia a'{la bala y evitar su deformación, como ocurría frecuentemente con las antíguas balas de plomo. Por otra parte, ajustándose el proyectil a las estrías del ánima del cañón, adquiere un movimiento giratorio, que favorece su penetración. Y por último, la cubierta del núcleo, evita el ernplome del ánima del cañón, caso frecuente antes, con las balas de plomo, en que se : ~.~.-':. - 323. o Bala de doble núcleo. - En estas balas el núcleo de plomo no llena más que la parte cilíndrica de la misma: la ojiva tiene un núcleo de otra substancia, generalmente aluminio, o papel prensado. Los efectos son parecidos a los de la perforante. El núcleo de la ojiva más blando se aplasta, deformándose la bala o abriéndose, pudiendo producir grandes desgarros en nuestros tejidos (fig. 7."). 4." Bala incendiaría perforante. - Esta bala tiene una constitución en su parte anterior igual a la perforante, pero lleva en la base un taco prismático de plomo relleno de fósforo. Al abrirse la bala, el fósforo por el calor desarrollado y al ponerse en contacto con el aire, se inflama. Esta bala aunque fabricada para originar incendios, en materias combustibles como madera, paja, etc., puede atacar nuestro organismo y nos explica el aspecto de quemadura que presentan algunas heridas de proyectil. 5. o Bala trazadora, generalmente perforan te también. - Esta bala lleva en su base un cilindro relleno de una substancia inflamable, bien furnígena o luminosa. Esta bala se diferencia en su aspecto exterior de todas las demás, en que la base del núcleo, que puede verse en todos los proyectiles, tiene en éste una pequeña perforación central; esto permite que la explosión de la pólvora de la vaina, inflame por este orificio la substancia contenida. Estas son las balas que pudiéramos llamar visibles y que tienen por objeto poder corregir el tiro. Cuando los disparos se hacen de día se emplean substancias fumígenas, que van dejando una estela de humo en su trayectoria; y cuando se hace uso de ellas de noche, se emplean substancias luminosas (fig, 8. 8). Entre los productos fumígenos más empleados tene- - 33mos: el anhidrido sulfúrico, oleum. cal viva. cloruro de estaño, cloruro de arsénico, etc. También se emplean ciertas mezclas llamadas fumigenas. entre ellas la Opacita y la Fumigerita. Los Huminantes más corrientes son: el magnesia, el aluminio, etc. Nuestros artilleros tienen fórmulas bien r----------- --------__~--.---------_ Bala Incendiaria perforan te. Bala trazadora. FIG. 8. 8 estudiadas para producir luz blanca o luz roja. Una buena fórmula de luz blanca es: Nitrato de bario . Magnesia . Nitrato potásico . 37 por 100 34 » » 29 » » Otra fórmula para producir luz roja es la siguiente: Carbonato de cerio . Clorato potásico . Goma laca '" . Betún . 9 por 100 67 » » 14 » » 10 » » 3 ~----------~~----~--~-tF - 346.° Bala dum-durn (fig. 9. 8). - Estas balas son aquellas en las que sobresale el núcleo de plomo por su ojiva. Hay otras que llevan cortes o vacíos en la parte de la ojiva. Estas antiguas balas, faltas de consistencia en su punta, hacen que en el momento del impacto se deformen y entren desgarrando los tejidos. - .15 - 4 , Entre los tipos de proyectiles que hemos enumerado vale la pena que nos detengamos un momento en el estudio de las incendiarias. Decíamos de éstas, que 1 ~ 1 Balas dum-durn. @ 1 /2 '7 ~ FIG.9. 8 [_7 6', Muchas balas pueden llevar además una línea de posible fractura en su envoltura, como en el caso que hemos descrito de los tres fragmentos, y así se facilita mejor la separación del núcleo y la envuelta. Como final en el conocimiento de las balas, citaremos la verdaderamente explosiva, que nunca es de arma portátil, sino de antitanque, antíaérea y de ametralladora de aviación. Estas balas tienen un calibre de 12,7 a 20 mm. (fig. 10). Son los más pequeños calibres para una granada, pues se comprende que en una bala de 6 a 7 mm. y de 12 gramos de peso, sea casi imposible fabricar el complejo mecanismo de esta granada explosiva, con su carga, sus masas centrtfugas, su percutor, etc. y con un peso de unos 200 gramos. Bala antitanque explosiva. FIG. 10. cargadas de fósforo pueden poner en ignición materias combustibles como madera o paja; pero hay balas incendiarias de tal potencia que pueden fundir hasta los motores (se emplean en aviación). Estas balas van cargadas de Calortta , producto aluminotérmico, o de ,- 36 - - 37 - Termita, mezcla de aluminio en polvo y de óxido de hierro, que merced a la reacción que el calor del choque inicia en la mezcla, se producen elevadísimas temperaturas, suficientes para fundir los metales. Se emplean por esto contra los motores de explosión (Aviones), para inutilizar los cañones, etc. El producto conocido por Termita en el comercio, es como decimos una mezcla de aluminio en polvo y óxido de hierro magnético. Tres partes de aluminio, requieren diez de óxido magnético y producen en la reacción siete de hierro. Esta reacción, llamada de Goldschmit, es conocida desde 1878, si bien desde la Guerra Europea es cuando ha adquirido toda la importancia que merece para la fabricación de explosivos y para usos industriales. Los ensayos de reducción de los óxidos de hierro, cromo, manganeso, etc., mediante el aluminio no daban resultados suficientemente satisfactorios, o bien porque no iniciaba la reacción, o se realizaba con violencia explosiva. Goldschmit pudo metodizar la reacción que lleva su nombre, mezclando el óxido muy dividido, con el aluminio granulado, o pulverizado; iniciando la reacción por el calor en un punto de la mezcla hasta un grado conveniente. Una vez la reacción en marcha, se produce una enorme cantidad de calor, que hace que continúe en toda la masa. La reducción del óxido dura unos treinta segundos. produciéndose temperaturas entre 2.000° y 3.000° Es posible pensar que en el caso de Gríñón , se tratase de una bala con substancias fusibles. ya que no precisamente Termita. METRALLA •... En las guerras del presente, el porcentaje de heridos de metralla sobrepasa con mucho al de heridos de bala. Son los aviones con sus enormes bombas modernas, los cañones y los tanques, las armas de mayor importancia en los combates, sin contar con la profusión de explosiones de bombas de mano que se verifica en las trincheras. Mientras en la guerra franco-prusíana los heridos de grandes proyectiles suponían un 8 por 100, en la guerra europea sumaban el 75 por 100. Entre las balas de cañón tenemos tres tipos principales: la granada rompedora. de gruesas paredes de hierro y llena de trilita o de amona!. La granada corriente ordinaria, de paredes más gruesas y contenido de pólvora, y la granada de metralla o schrapnell. Las modernas bombas de aviación pueden llegar a tener hasta 500 kilos de peso; empleadas estas grandes bombas para destruir fortificaclones, sus efectos destructores han sido enormes. Para el ataque a grupos enemigos se emplean bombas de tamaño más reducido y algunas pequeñas, que pueden ser lanzadas en gran cantidad desde un avión. Los morteros de trinchera y las bombas de mano. completan el grupo de los proyectiles que por su explo sión y fragmentación en múltiples trozos. hieren el organismo con fragmentos metálicos de mayor o menor tamaño, irregulares, esquinosos y que en nuestros Hospitales denominamos genéricamente metralla. - 38- - 39Esta metralla va dotada de una enorme velocidad inicial. hasta 1.200 metros por segundo, y de un movimiento giratorio. La finalidad que se persigue con estos proyectiles de explosión, es causar con una sola granada el mayor número de bajas posibles en el enemigo; por esta razón son los mejores aquellos que se dividen, que se fragmentan en el mayor número posible de pedazos. De poca utilidad sería una granada que se dividiese en la explosión en dos pedazos, pues éstos matarían o lesionarían a dos individuos, causándoles claro está, enormes destrozos; pero su acción de conjunto resulta muy pequeña, comparada con una granada que se fragmente en miles de metrallas y que en determinadas circunstancias puede originar hasta cien bajas. Por eso la metralla que encontramos en nuestros heridos -salvo algún caso excepcional, de gran tamaño - suelen ser pequeños fragmentos. En algún caso es tan fina la división del metal por la explosión, que se infiltran en los tejidos cientos de pequeñísimos fragmentos, de décimas de milímetro, originando casi siempre por su difusión, lesiones nerviosas o vasculares. Denominamos a estos casos lluvia de metralla. La radiografía de brazo (fig. 11), corresponde a un Sargento de la Legión que presentó signos parésicos y de neuritis traurnática en los tres nervios del brazo. La radiografía de pierna (fig. 12), corresponde a un Alférez de Infantería en el que se produjo al mes de herido, un aneurisma de la tíbial anterior, del cual fué operado en mi servicio de la Cruz Roja con pleno éxito. Para conseguir esta gran fragmentación de los proyectiles, llevan muchas bombas surcos o líneas de posible trozeo o fragmentación, que les dan el aspecto de una piña; por ejemplo, algunas granadas de mortero y un tipo - .. FIG. 11.-Lluvia de metralla. ~-----~ de bomba de mano, francesa, que por su tamaño y surcoYf.'./~:\'_)~ VAl.z. . , ..•. , que la cruzan, recuerda muy exactamente una piña. -'7~ n 'J;,:~ .;y ,"~~;J..~ '--i: >.-lI' •. ,j!. - 40 - 41 - Existe una clase especial de granadas, de espoleta retardada. En estos tipos. se produce la explosión después de hundirse en el suelo la bomba; de esta manera puede atravesar varios pisos de un edificio y explotar en el bajo, Oal hundirse en el suelo lanzar en la expansión de los gases, no solamente la metralla, sino una verdadera lluvia de tierra, piedras y otros proyectiles secundarios. Las granadas explosivas, tienen una doble acción vulnerante; por una parte, la metralla que hemos estudiado, y por otra, la onda explosiva. Han pasado por nuestros Hospitales muchos lesionados, sin herida ninguna y que sólo aquejaban los efectos de la onda explosiva. Los casos más frecuentes que hemos observado - dejando aparte las lesiones de oído - se refieren a estado de conmoción cerebral, de congestiones pulrnonares e infartos de pulmón y otras congestiones víscerales. La evolución de estas lesiones, observadas en repetidas radioscopias para el pulmón, fué siempre aunque lenta, favorable. La explosión del proyectil, determina un enorme desplazamiento de gases, capaz de lanzar a gran distancia a personas y cosas próximas, aunque no sean tocadas por la metralla. Esta es la zona de la onda explosiva. Pero fuera de esta zona, existe otra de bruscas variaciones de la presión atmosférica o de succión, en la que parece como que personas y objetos son atraídos al foco de explosión; esta es la contraonda explosiva. Y por último, por fuera de ésta, existe una tercera zona de vibración, en la que el retumbido de la explosión puede aun desplazar a una persona y producir lesiones conmocionales en órganos delicados. Muy próximos a la onda explosiva. las lesiones que ésta determina pueden ser mortales. La gran mayoría •.. FIG. 12. de modelos de bomba de mano, obran más por su onda de explosión. que por la metralla en que se fragmenta. - 42 - 43Las heridas de metralla. tienen un interés excepcional que las separa de las heridas de bala, sobre todo cuando éstas no son deformables. Es muy raro que una bala de fusil corriente, arrastre en su trayectoria ningún cuerpo extraño dentro del organismo; mientras que la metralla, es decir, los fragmentos de la granada, irregulares, cortantes, esquinosos, arrastran casi siempre por delante los vestidos que cubren al combatiente. En un trozo de metralla de unos dos centímetros cuadrados que extrajimos de un herido, podían verse pegadas a la misma hasta tres capas de tejido, en las que podía distinguirse muy bien, el tejido correspondiente al capote, al pantalón y al calzoncillo. No hay que subrayar la importancia que tiene este arrastre de cuerpos extraños en el interior de las heridas. Las complicaciones sépticas que originan varían desde el sencillo flemón, que no deja de presentarse, hasta las septicemias gangrenosas. Los vestidos manchados de polvo y barro, son depósitos abundantes de gérmenes, desde los corrientes de la supuración, hasta la flora anaerobia más completa. Esta es la razón de que en las heridas de metralla recomendemos siempre la sueroterapia preventiva antigangrenosa en dosis altas, sobre todo contra el bacilo perfringens de Fraenkel. Las granadas de metralla o schrapnell, van llenas generalmente de balines redondeados de plomo endurecido; pero en el campo rojo se han llenado estas granadas de clavos y pequeños trozos de hierro y frecuentemente con tipos de imprenta. Las heridas producidas por los balines de schrapneJl. recuerdan las heridas de bala. pero las producidas por clavos o tipos de imprenta tienen FIG. 13.-Lluvia de metralla. las peores caractertstrcas de las de metralla. #Z Z' .J, 4' o; :;:¡a:a .' ,.' , ¡; - 44Un caso extraordinario de herida de metralla hemos tenido ocasión de observar en uno de nuestros Hospitales de Guerra. Se trata de un soldado de Infantería. el cual manifiesta que estando en el campo de combate en el frente de Aragón, explota a unos veinte pasos de él. una granada del 15.5. Cae herido y es trasladado al Hospital de Campaña. donde se le aprecia una herida contusa en la región submaxilar derecha y salivación sanguínolenta. Observada la cavidad bucal. se aprecia una herida en el suelo de la boca. por la que asoma un trozo de metralla. Dilatada esta herida se extrae con facilidad una gran metralla. que aunque bastante deformada conserva todavía su primitiva forma circular y que resulta ser un duro de plata. El enfermo. rápidamente evacuado a nuestro Hospital. nos muestra el duro. de cuño de Alfonso XII. de plata de ley. No vamos a admitir que en el campo rojo se llenasen las granadas de duros de plata. Más admisible es que estando en el suelo fuese lanzado como proyectil secundario por la explosión¡ aunque el herido asegura que donde cayó la granada no había nadie y es raro que estuviese abandonado en el campo. Alguien ha querido aclararnos este enigma. explícándolo como un acto de sabotage a nuestro favor, que se hacía colocando un duro en determinado lugar de la espoleta de estas granadas del 15.5. para impedir la explosión. IV Cuerpos extraños a. -SUPERSTICIÓN DE LA BALA !. l I r. r Muchas veces los cirujanos tenemos que llegar a una operación de complacencia -- siempre que ésta no suponga peligro para el paciente - por el estado obsesíonante, casi neurasténico en que se encuentra el enfermo o sus familiares. Este caso se da con gran frecuencia con las balas alojadas en el organismo. Es muy frecuente. sobre todo en gente de escasa cultura. la superstición de la bala. Durante el Glorioso Alzamiento Nacional, se me han presentado dos casos raros de este tipo. El primero en una jovencita herida. por accidente casual, por disparo de pistola en región glútea. Me traen a la enferma con fuerte hemorragia vagínal y expulsión de gases por vulva. La bala ha perforado recto y vagina. No hay orificio de salida. Atendemos debidamente a la enferma¡ cohibimos la hemorragia¡ evitamos la infección¡ evitamos la grave complicación de una fístula recto-vagtnal: pero la familia no le convencen nuestras favorables impresiones. porque no la extraemos la bala. Es decir, no le preocupa el grave estado de la herida, ni los destrozos que haya podido producir el cuerpo - •••• • ••• - 46- - 47metálico, sino únicamente la presencia del mismo en el organismo. A los veinte días, la enferma casi curada, permite ya localizado radíográficarnente el proyectil en región ínguínal opuesta al orificio de entrada, hacer su extracción con relativa facilidad, dejando la familia completamente tranquila. El segundo caso es el de una joven de 18 años, que sufre una herida de bala penetrante de vientre, ocasionada por un lamentable descuido al caérsele a su padre la pistola. Veo a la enferma a las dos horas del accidente; orificio de entrada en hipogastrío: no hay orificio de salida. La radiografía en doble proyección muestra el proyectil alojado profundamente en masa muscular lumbar. Signos evidentes de reacción peritoneal. Orina clara por sondaje. Laparotomía y sutura de siete perforaciones intestinales; limpieza peritoneal y sutura sin drenaje. Al explicar la intervención a la madre, no pregunta nada más que por la bala: ¿Se ha sacado la bala? ¿Cuándo se saca la bala? El curso postoperatorio es normal y a los quince días la enferma entra en convalecencia. Pero la madre considera que no se ha hecho nada con su hija, y antes de darla de alta, por consejo del padre, hay que simular la extracción del proyectil para tranquilizarla. La bala no ocasionaba ninguna molestia y era de muy difícil extracción. Esta preocupación obsesionante de las gentes por el cuerpo extraño alojado en el organismo, como si se tratase de un elemento tóxico o de un elemento demoniaco, se manifiesta con frecuencia en el propio herido, dando lugar a verdaderos estados psicopatológicos. •... Cuántas veces hemos tenido que intervenir para extraer balas o metralla por esta causa, sin que hubiese una verdadera indicación operatoria. Ahora bien, conviene no confundir la obsesión del cuerpo extraño con los casos de simulación, para prolongar una estancia hospitalaria, alejada del frente de combate. Muy contados los casos, en la guerra por que acaba de pasar España, en la que el entusiasmo por la Causa y la heroicidad, han sido condiciones normales de nuestros soldados; pero algún caso se nos ha presentado. Pequeños trozos de metralla alojados en plena masa muscular, sin contacto nervioso, ni vascular, ni articular y que según el enfermo le ocasionan un grave trastorno funcional. Sería muy lamentable que los cirujanos se contagiasen de esta preocupación por el proyectil y ante un herido reciente, recurriesen a extracciones muchas veces intempestivas. En el escalona miento hospitalario que exige en la guerra la cirugía castrense, el Hospital de Campaña, el más avanzado, debe ser para el tratamiento de las lesiones producidas por el proyectil, dejando la extracción del mismo -salvo casos especiales de urgente indicación - 'para el Hospital de retaguardia. En éstos, con más facilidad puede localizarse exacta. mente el proyectil y estudiarse con calma la indicación o inconvenientes de su extracción. b. - CUERPO EXTRAÑOS Uno de los caracteres verdaderamente específico de las heridas de arma de fuego, lo constituye la frecuencia con que encontramos en los heridos cuerpos extraños en su organismo. Y no son éstos solamente los agentes • ~~"~'-".' _,p~n~' ~ ~-~.. --~ '~--- _ •••• • • ./ 1 - 60- - 61 - provocando su desmoronamiento. En esta desintegración de las albúmínas por el proceso proteolítico. se hace pasando por las peptonas y polípéptídos , antes de llegar a los aminoácidos; y muchas peptonas son por otra parte elementos tóxicos. Pues bien, este proceso que conduce como final a la eliminación de todos los tejidos mortificados. se verifica en días o semanas; siendo por otra parte estos tejidos un terreno abonado para la pululación microbiana. La herida irregular. anfractuosa, con verdaderos colgajos mortificados. debe transformarse en las primeras horas por un tratamiento quirúrgico. en regular. plana y limpia; pudiendo llegar algunas veces a la sutura primaria y a la cicatrización por primera intención. Pero no olvidemos, que este rígido criterio intervencionista, se refiere a la herida. a las lesiones producidas en cualquier parte del organismo por el proyectil vulnerante, pero de ninguna manera se refiere al cuerpo extraño metálico alojado. En el Hospital de Campaña, que debe estar lo más próximo posible dentro de su seguridad, a la línea de I fuego, deben ser intervenidos prontamente todos los heridos. No digamos los heridos de vientre. que merecen el primer lugar, o las lesiones hemorrágícas, o las eraneales, etc., sino además todas las heridas de partes blandas. para hacer en ellas la limpieza quirúrgica. Pero la extracción del proyectil. en la gran mayoría de los casos, debe hacerse secundariamente. Para la extracción del proyectil. es preciso ante todo un estudio de su localización, a veces complicado y que no permite en los primeros momentos el estado del herido. Por otra parte. vamos a añadir a las heridas recientes del i ¡ • 1 combatiente. una nueva herida, muchas veces amplia y profunda, que puede complicar su estado. Se ha llevado por algunos cirujanos tan rigurosamente el criterio intervencionista a pr í or i, que pretenden resolver en el Hospital de Campaña. que pudiéramos llamar de urgencia. todos los problemas. Veamos un caso: Recibimos en uno de nuestros Hospitales. un herido en una evacuación numerosa, que presenta una herida suturada Iaparotórnica, y cinco heridas operatorias más, abiertas, con drenaje casi todas, en diferentes partes del cuerpo. Dicho herido había recibido la explosión de una granada; pequeña herida de metralla en pared abdominal y otras en muslos y pelvis. El herido aquejó dolores abdominales y defensa muscular. Laparotomía. perfectamente indicada. que demuestra que la herida de abdomen no era penetrante. Sutura abdominal. Ya contínuación amplias y profundas incisiones, sobre otros cinco orificios de entrada de metralla, para la extracción de los supuestos proyectiles. Al segundo día de intervenido. tiene que salir en una evacuación forzosa y larga. al Hospital de retaguardia. El enfermo llega en estado adínámico , de profunda postración. No presenta lesión de órgano importante alguno. Salvo la herida laparotómica, las demás están en supuración; y este estado sépticoadínárníco se prolonga durante varios días. hasta que es forzosamente evacuado de nuevo. Tenemos derecho a suponer que la multiplicidad de las heridas operatorias agravaron la situación de este herido, cuya suerte ulterior desconocemos. Hemos intervenido sin embargo en gran número de casos. para la extracción de cuerpos extraños metá- ¡' • - 62VII licos - balas y metrallasal cabo de semanas y meses de estar alojados; cuando el herido casi no presentaba más lesión que el cuerpo extraño, y soportaba perfectamente la más delicada operación. La extracción de los cuerpos extraftos deberá ser en la mayoría de los casos. una operación secundaria. Técnica quirúrgica •• En la época prerradíologtca, la extracción de los proyectiles constituía un problema de compleja cirugía y de difícil solución. Únicamente cuando el tacto podía orientarnos hacia el cuerpo extraño, se llegaba con éxito a su extracción. Aún existen en las vitrinas de instrumental quirúrgico. la llamada pinza sacabalas; único modelo de instrumental para lo que ha llegado a ser una compleja técnica. El descubrimiento de los rayos X ha permitido crear una serie de técnicas que conducen a una bastante exacta localización del cuerpo metálico y que facilitan notablemente la extracción del proyectil. Lo primero que debemos hacer ante un herido de arma de fuego, será la comprobación de la existencia del proyectil en el organismo. Las diversas posiciones en que puede haber sufrido el disparo el herido, hacen que la trayectoria del proyectil sea de lo más extraña. No es infrecuente encontrarnos una bala alojada en la pelvis, cuya puerta de entrada ha sido la región cervical. Si en este caso hacemos una radiografía de cuello o de tórax al lesionado, podemos caer en el error de desconocer la existencia del cuerpo extraño y únicamente por radiografías numerosas de todo el organismo podíamos llegar a asegurar su presencia . ~ • --'~-~~--~~~~~-~- 1 - 64- - 65Por esta razón, la comprobación de los cuerpos metálicos, debe hacerse por radioscopia. Es mucho más rápido y económico pasear la pantalla por todo el cuerpo, y una vez encontrado el proyectil hacer las radiografías que creamos convenientes de la región donde se encuentra. Todo cuerpo extraño, constituido por un metal - que no sea aluminioy que tenga por lo menos tres milímetros de lado, es siempre evidenciado por radioscopia. La transparencia de los diversos cuerpos a los rayos X, es inversamente proporcional a su peso atómico. Cantidades infimas de plomo, dará una sombra de igual intensidad que cuatro veces mayor cantidad de hierro. Hay que tener también en cuenta que los rayos blandos, poco penetrantes, son mejor detenidos por los cuerpos metálicos que los rayos duros, muy penetrantes, que pueden atravesarlos. En las investigaciones radioscópicas, debemos emplear siempre por esta causa, los rayos blandos. Esta previa exploración, para comprobar la exístencia del cuerpo extraño, no debe faltar, incluso para aquellos casos en que parece tocarse superficialmente situado el proyectil o metralla. Cuántas veces un nódulo cicatricial, fuertemente escleroso, da la sensación de cuerpo extraño, y un examen radioscópico puede evitar una operación. El estudio de la localización es el segundo problema que se presenta para poder llegar a la extracción del proyectil. La situación del cuerpo extraño en el espacio - orgánico - podía determinarse exactamente por la resultante de la reunión de tres planos perpendiculares t" entre sí. Prácticamente, veremos las dificultades que se presentan para determinar estos tres planos. El método más sencillo de localización ante la pantalla. consiste en proyectar dos diámetros perpendículares, que se cruzan en el cuerpo metálico; marcando en la piel la proyección del proyectil en estas líneas. Este sencillo método puede ser útil para los dedos o manos. Lo hemos empleado frecuentemente para extracción de agujas en la mano. Para los miembros y cuerpo, se utiliza este procedimiento, de los dos ejes que se cruzan, mediante instrumental apropiado: uno de ellos es el conformador especial de Menuet. Con, siste en una tira o cinturón de piezas movibles, que se adapta al miembro o tronco. Ante la pantalla, se marcan en las piezas del conformador la proyección de los dos ejes que se cruzan, y una vez separado el con' formador del herido, se unen los puntos marcados mediante dos hilos, determinando asi en su entrecruzamiento la situación del cuerpo extraño. Procedimientos de parecida técnica son: el cartón de Vergely, el compás de Saissi, etc. Los procedimientos de exploración eléctrica y magnética, están ya en desuso. Se emplearon los aparatos electrouibradores de Bergonié. La sonda telefónica de Hedleu, en la cual se situaban, uno de los polos en forma de cuchara, en la boca del herido; y el otro polo, era una aguja metálica que se introducía en la herida, hasta ponerse en contacto con el metal. La técnica más en boga actualmente, utiliza el proce,/~~VA¿¿ dimiento de triangulaciáti según Fürste~au. Para e~ /.t'?- ~.}.,~ se coloca la pantalla en contacto con la piel de la reg ~ ::y\: - - q., interesada y se marca una primera proyección en dir ~ . ,/,- ción axíal. esto es, que los rayos que proyectan -''0 :> .•.. .•... '-' ••.•• 1,1} "1',.-" - 66- - 67sombra del proyectil, caigan perpendicularmente sobre la pantalla. Se desplaza después la ampolla lateralmente 10 crn., y la sombra del proyectil se desplazará en sentido inverso una cierta distancia. Conocidos estos datos. podemos construír dos triángulos. cuyos vértices unidos marcan la situación del proyectil. Haret, lo resuelve mediante una regla graduada y una escuadra. Puesta la regla vertical sobre un plano y la escuadra a la altura de la distancia de la ampolla a la pantalla; se sujeta un hilo a 10 cm. de la regla -desviación lateral de la ampolIay se lleva el otro extremo. cruzando la regla sobre la escuadra, a la distancia que marcó la desviación de la sombra del proyectil. En la regla. el hilo marcará la distancia de la pantalla - que estaba en contacto con la pielal proyectil. o sea su profundidad. Estos procedimientos trígonométrtcos. han sido modificados y perfeccionados por Lecercle y otros; pero sobre todo por Hernández-Ros, Jefe de Equipo Quirúrgico en la campaña, que lo ha llevado a la perfección. con sus sistemas de cuadrículas. En el mismo acto operatorío, para la extracción del cuerpo extraño. puede colaborar el radiólogo bajo el control de la pantalla. Von Eiselsberg, utilizó por primera vez el control radioscópico intermitente. Utilizaba una mesa de operaciones de madera. que llevaba en su parte inferior un dispositivo con la ampolla de rayos X. Un ayudante estaba provisto de un fIuoroscopio o pantalla adaptado a la cabeza. y era el que indicaba al cirujano la orientación que debía seguir según se iba profundizando en la herida operatoria. El método resu ltaba bastante complicado .v exponía , .-- además al cirujano constantemente a las radiaciones Roentgen. Perfeccionado este método. se ha llegado al manudiscopio de Bouchacourt. con el cual es el propio cirujano el que suspende de vez en cuando la intervención. para mirar a través del manudiscopio. que tiene sujeto a manera de espejo frontal, y que no es más que una pequeña pantalla radioscópíca. Localizado el cuerpo metálico. debemos elegir como vía de acceso quirúrgica. aquella que además de encontrarle más superficialmente. lesione menos órganos importantes. o vasos o nervios. Bajo anestesia local. deberá hacerse una incisión, siguiendo a ser posible las líneas de Langer , suficientemente amplia. y disociar de una manera obtusa las fibras musculares. Se separarán los vasos y nervios que se encuentren y se irá haciendo una hemostasia cuidadosa de la herida. Llegados a la profundidad señalada para el proyectil. puede explorarse el fondo de la herida con la sonda acanalada o con el dedo. Las sensaciones táctiles son muy equívocas y únicamente serán verdaderamente útiles cuando pueda cogerse el cuerpo extraño sobre un plano óseo. o entre dos dedos. La confusión en el primer caso con una apófisis ósea. es muy frecuente. Una vez extraído el proyectil. si éste tenía una atmósfera séptica a su alrededor. debe dejarse siempre un drenaje. Solamente en los casos de estar aquél fijo en una zona fibrosa y sin el menor signo de reacción inflamatoria, puede suturarse toda la herida. * * * Este discurso inaugural hubo de ser preparado en los meses de máxima actividad del final de nuestra r 1 - 68Guerra de Salvación. Cuando aún tenía a mi cargo tres Hospitales Militares, con un total de 490 camas; más dos salas de cirugía civil en el Hospital Provincial. que sumaban cerca de 100 camas. Este trabajo abrumador, me ha impedido tratar con la debida extensión, el interesante tema de las heridas de guerra; no he querido más que transcribir, los puntos más interesantes de tan sugestivo asunto y daros mi personal impresión, resultado de la gran experiencia que todos los Jefes de Equipo Quirúrgico hemos adquirido. HE DICHO. '---'~ ..