Seguimiento y morbilidad del prematuro tardío

Seguimiento y Morbilidad del Prematuro Tardío Autor: Charly Brayan Fernández Barrera Tutor: Tomás Sánchez Tamayo Cotutor: Rafael Maese Heredia TRABAJO FIN DE GRADO Facultad de Medicina Curso 2016-2017 1 Índice 1. Resumen (Abstract) y Palabras claves 2. Introducción a. Patologías precoces del RN prematuro tardío b. Patología tardía c. Patología durante las primeras semanas/meses de vida 3. Material y Métodos 4. Resultados 5. Discusión a. Limitaciones b. Comparaciones 6. Conclusión 7. Agradecimientos 8. Bibliografía 9. Anexo a. Ilustración b. Tablas 2 1. Resumen (Abstract) y Palabras Claves Resumen: Introducción: Los recién nacidos prematuros tardíos son aquellos que nacen entre 34+0 y 36+6 semanas de gestación. Debido a su falta de maduración se ven implicados en un mayor número de complicaciones y de demanda asistencial que los que nacen a término. En el Hospital Materno Infantil de Málaga se ha implantado un protocolo que mejore el seguimiento de estos recién nacidos (folleto informativo previo al alta sobre las complicaciones más frecuentes, revisión a las 48-72 horas en atención primaria y según su criterio seguimiento semanal hasta primer mes). Se pretende valorar la cumplimentación del protocolo y las barreras que hayan interferido en el desarrollo del mismo. Métodos: Estudio observacional mediante entrevista semiestructurada telefónica entre el primer y segundo mes de vida a los padres de los prematuros nacidos entre el 1/abril/2016 hasta el 31/marzo/2017. Resultados: 206/279 (73,84%) han sido encuestados. El 33% habían recibido el folleto y el 100% de ellos lo comprendieron correctamente. 76,7% de los encuestados habían sido revisados tras las 48-72 horas del alta. El mejor grado de satisfacción del protocolo y atención ha sido un 9,8/10 en aquellos padres que tuvieron un seguimiento completo (folleto y revisión) y el menos valorado ha sido un 7,27/10 de los que no recibieron revisión a las 4872 horas. Conclusión: Es necesario reforzar la entrega de información previa al alta, ha habido una buena aceptación por los pediatras de atención primaria a la revisión y el grado de satisfacción es mayor en los padres que han recibido la información. Abstract: Introduction: Late preterm infants are infants born at a gestational age between 34+0 and 36+6 weeks. On account of their lack of maturation these newborns are involved in a greater number of complications and healthcare demand than those term infants. In the Maternal and Child Hospital of Malaga, a protocol has been implemented to improve the follow-up of these newborns (pre-discharge information leaflet on the most frequent complications, revision at 48-72 hours in primary care and according to their criteria weekly follow-up until the first month). It is intended to evaluate the completion of the protocol and the barriers that have interfered in the development of the protocol. Methods: Observational study by telephone semi structured interview between the first and second month of life to the parents of late preterm born between April 1, 2016 and March 31, 2017. 3 Results: 206/279 (73.84%) were surveyed. 33% had received the informative leaflet and 100% of them understood it. 76.7% of the respondents had been checked after 48-72 hours of discharge. The highest level of satisfaction of the protocol has been 9.8/10 in those parents who had a complete follow-up (leaflet and check) and the least valued was a 7.27/10 of those who did not receive a check in 48-72 hours. Conclusion: It is necessary to reinforce the delivery of information prior to discharge, there has been a good acceptance by pediatricians of primary care to the check and the degree of satisfaction is greater in the parents who have received the information. Palabras Claves: Prematuro tardío; Seguimiento; Morbilidad. Key words: Late Preterm; Follow-up; Morbidity. 2. Introducción En nuestros días la tasa de prematuridad ha aumentado situándose entre el 7,5-8%, siendo esta la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil. Este aumento se debe sobre todo al incremento de prematuros tardíos (75% de los prematuros nacidos) que ha habido estos últimos años, ya que la tasa de prematuridad de los menores de 34 semanas se mantiene igual. Este incremento se ve favorecido por el mejor seguimiento del embarazo, que permite detectar situaciones de riesgo fetal que sientan la indicación de finalizar el embarazo de forma prematura. Se entiende por prematuro tardío a todo recién nacido (RN) entre las semanas 34+0 y 36+6 de gestación.1 Este término viene a sustituir a otros anteriores que no recogían el enfoque especial que dichos prematuros merecen. En el Hospital Materno-Infantil de Málaga, como en otros centros, al cabo de los años se ha visto un decremento de la tasa de natalidad. De esta, la tasa de prematuros se ha mantenido casi estable siendo del 14% aproximadamente de todos los RN vivos. De estos RN prematuros nacen una media de 400 prematuros tardíos al año (62% del total de prematuros). El prematuro tardío presenta más complicaciones y una morbilidad leve moderada hasta 7 veces mayor que en el RN a término.2 Esto ocurre como consecuencia directa de su inmadurez, que los hace más vulnerables. Todo esto conduce:  A incrementar 4 veces la duración y 10 veces el coste de la estancia hospitalaria en comparación con los RN a término. 4  A un porcentaje mayor de reingresos, concretamente el doble en comparación con los RN a término.3 Por dicha razón se necesitan estrategias de manejo específico, que mejoren tanto el conocimiento de los padres de su manejo, como el seguimiento médico en las primeras semanas de vida. El objetivo final será reducir su morbilidad. En el Hospital Materno-Infantil de Málaga se vienen realizando desde enero 2016 una serie de medidas encaminadas a mejorar el manejo y el seguimiento del prematuro tardío. Estas medidas incluyen la creación de un folleto informativo para las familias, una atención más específica por parte de enfermería en las plantas de maternidad, así como reuniones con pediatras de atención primaria para consensuar una estrategia de seguimiento con inicio en las primeras 48-72 horas de vida, continuado de un seguimiento estrecho, a criterio del pediatra de atención primaria, de una vez por semana hasta que se adquieran las 40 semanas de edad corregida. Hasta ahora, desconocemos el impacto que está teniendo esta intervención. El objetivo del presente estudio es verificar si los padres han podido llevar a cabo el seguimiento adecuado para estos recién nacidos prematuros tardíos y las barreras que pudieran haberlo limitado. Como objetivo secundario se estudiará si el seguimiento correcto del protocolo se acompaña de una menor demanda asistencial. Para poner en contexto el presente trabajo, y justificar las medidas puestas en marcha, es necesario hacer referencia a los riesgos específicos que presenta esta población: a) Patologías precoces del RN prematuro tardío4, 5  Inestabilidad térmica: se ha comprobado que existe un mayor riesgo de enfriamiento cuanto menor es la edad gestacional.  Hipoglucemia: su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional debida sobre todo a la inmadurez de la glucogenolisis hepática, a la inmadurez de la lipolisis del tejido adiposo y a una deficiente gluconeogénesis.  Dificultades para la alimentación: principalmente por la incoordinación succióndeglución-respiración. Esto conlleva a un riesgo aumentado de deshidratación e hiperbilirrubinemia que contribuyen a rehospitalizaciones.  Riesgos infecciosos: debidos a la transferencia incompleta de anticuerpos. Además muchas veces no se sabe el estado del estreptococo del grupo B debido a que el despistaje del mismo se realiza entre las 34-38 semanas de gestación.6 5  Ictericia e hiperbilirrubinemia: esta es una de las mayores causas de rehospitalización tras el alta. Se debe a la inmadurez de los sistemas enzimáticos para la conjugación de la bilirrubina.  Apneas: debidas a la inmadurez de los quimiorreceptores de CO2 y a la inmadurez cerebral. A esta edad gestacional son habitualmente autolimitadas y sin repercusión clínica.  Dificultad respiratoria: se debe sobre todo a una inmadurez estructural y funcional del árbol bronquial. Un estudio prospectivo sobre la corticoterapia prenatal en el prematuro tardío demostró que había una reducción en la tasa de ingreso, ingreso en UNCE, taquipnea transitoria, hipoglucemia, intolerancia digestiva, necesidad de fototerapia y necesidad de oxigenoterapia, CPAP, sueroterapia o nutrición parenteral en los que recibían la corticoterapia y los que no. En cambio no hubo diferencias de mayor efecto en el neurodesarrollo, siendo aún un punto controvertido que necesita más estudios.7, 8, 9 b) Patología tardía Estas patologías se dan fuera de las primeras 48 horas, pero dentro de los primeros días de vida. Los prematuros tardíos también son vulnerables a presentar un tipo de patologías que aparecen más tarde que las anteriores vistas como son: dificultades para la alimentación, lo que conlleva a dificultades en la ganancia de peso; hiperbilirrubinemias que conllevan a la aparición de ictericia y sospecha de sepsis. Estas patologías tardías conllevan a la necesidad de reingreso hospitalario. De aquí deriva la necesidad de una primera revisión a las 48-72 horas del alta. c) Patología durante las primeras semanas/meses de vida Además de todo lo visto, estos RN prematuros tardíos son más predispuestos a padecer:  Patología respiratoria.  Patología digestiva.  Alteración en el desarrollo neurológico teniendo una mayor probabilidad de padecer convulsiones, retraso mental, trastornos de la conducta, trastornos de escolarización y TDAH, entre otras. Por ello se recomienda realizar un seguimiento de estos niños 6 hasta los 2 años de edad corregida10, valorando: peso, talla, perímetro cefálico, cociente de desarrollo y adquisiciones motoras. 3. Materiales y Métodos Estudio observacional y descriptivo mediante encuesta telefónica cuyo objetivo principal es comprobar el grado de implementación del protocolo de información y seguimiento inmediato al alta en la población de prematuros tardíos, así como identificar posibles barreras para su implementación. La encuesta fue realizada entre las 4-12 semanas tras la fecha de nacimiento, y en ella se verificaba:  Si se ha entregado el folleto (anexo, ilustración 1), respondiendo a la siguiente pregunta: o ¿Se les entregó el folleto “Recomendaciones para padres de recién nacidos prematuros tardíos” cuando estuvieron en maternidad?  Si el folleto entregado antes del alta hospitalaria con la información pertinente (prevención de la muerte súbita del lactante, indicaciones de RCP básica, complicaciones más frecuentes: valoración de ictericia, alimentación, deshidratación y signos de alarmas) ha sido entendido por los padres. Respondiendo a las siguientes preguntas: o ¿Entendieron las explicaciones del folleto? o ¿Cambiarían algo del mismo? En caso afirmativo podría indicarnos el qué.  Si se ha realizado la revisión en 48-72 horas tras el alta. Respondiendo a la siguiente pregunta: o ¿Se le ha podido realizar la revisión o seguimiento a las 48-72 horas después del alta a su hijo/a?  Si se ha realizado el seguimiento del RN hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida dentro del programa de atención al niño sano. Respondiendo a la siguiente pregunta: o ¿Se le ha podido realizar la revisión semanal hasta la semana de edad gestacional corregida 40 o durante el primer mes?  Cuantificar el grado de satisfacción de los padres con la siguiente pregunta: o Valorando del 1 al 10, ¿cuál es su grado de satisfacción con la atención ofrecida? Como objetivos secundarios: 7  Valorar si una adecuada educación y un correcto seguimiento reduce el número de demanda asistencial.  Comprobar si la cooperación entre los profesionales de atención hospitalaria y primaria en cuanto a las revisiones de estos recién nacidos, se traduce en una reducción del número de demanda asistencial. Ambos puntos respondiendo a la siguiente pregunta: o ¿Ha precisado acudir a urgencias? ¿por qué motivo? ¿precisó ingreso?  Futuras mejoras respondiendo a la siguiente pregunta: o ¿Cambiaría algún aspecto en este proceso? En caso afirmativo podría indicarnos qué cambiaría. Población de estudio: se ha dirigido esta encuesta telefónica (anexo, sección ilustración 2) a las madres de todos los recién nacidos prematuros tardíos (34+0 a 36+6 semanas de gestación) nacidos en el hospital del SAS (Hospital Materno Infantil) de Málaga desde el uno de abril de dos mil dieciséis hasta el treinta y uno de marzo de dos mil diecisiete. Dicha encuesta se realiza tras uno o dos meses del nacimiento del recién nacido, de esta forma se asegura que haya pasado el tiempo suficiente para realizar el seguimiento por parte de atención primaria. Los datos de los recién nacidos prematuros tardíos se han obtenido en el registro de nacimiento de la sala de partos del Hospital Materno Infantil. Tras ello se procede a cumplimentar la encuesta telefónica. Los datos de las encuestas se integraron en la base de datos SSPS, sin incluir dato identificativo alguno. Los resultados se presentan en forma de porcentajes para las variables cualitativas y en forma de media aritmética para la variable de tipo cuantitativo. Para la comparación en la demanda asistencial en función del cumplimiento del protocolo de intervención se realizó un test de chi cuadrado para muestras no pareadas. El estudio cumple con las normas de la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el comité de ética del Hospital Materno Infantil, Hospital Regional Universitario de Málaga. 4. Resultados En el Hospital Materno Infantil de Málaga durante el periodo estudiado han nacido 279 recién nacidos prematuros tardíos. De estos a 206 (73,84%) se les ha podido realizar la encuesta telefónica. Los 73 que no pudieron ser encuestados fue porque: 8  No contestaron a la llamada telefónica (tras tres intentos durante tres días diferentes): 69/73 (94,52%).  No se encontró número de contacto: 3/73 (3,8%).  El recién nacido se encontraba en protección infantil: 1/73 (1,68%) Los datos de la encuesta se encuentran en la tabla 1 incluida en el anexo. El 33% de los padres han recibido el folleto. Las causas de este bajo número fueron debidas:  Desconocimiento de la existencia del folleto informativo por parte del personal sanitario.  Horario de entrega por parte de los médicos de lunes a viernes.  Indisponibilidad del folleto durante dos meses del periodo estudiado (julio y agosto 2016). De los folletos entregados se les ha explicado el contenido del mismo al 67,65% de los padres (26/68 por parte de enfermería y 20/68 por parte de los pediatras). El 100% de los padres que han recibido el folleto han entendido el contenido del mismo. El 97,06% de los padres que han recibido el folleto no cambiarían nada del mismo. Los padres que solicitaron una modificación del folleto pidieron:  Menos tecnicismos en el mismo: 1 padres.  Mayor número de ilustraciones gráficas: 1 padres. En el 76,7% de los recién nacidos prematuros tardíos encuestados se realizó la revisión a las 48-72 horas después del alta y en el 51,94% la revisión semanal hasta las 40 semanas de edad corregida. Las razones por las que 48/206 (23,3%) recién nacidos prematuros tardíos no pudieron ser vistos a las 48-72 horas por su pediatra de atención primaria fueron:  Falta de información sobre la revisión a las 48-72 horas: 26 (54,17%) recién nacidos.  Indicación médica para que el recién nacido sea revisado como lo indica el programa de niño sano, es decir, al primer mes de vida: 2 (4,17%) recién nacidos.  Indisponibilidad de cita médica: 8 (16,67%) recién nacidos.  Otras razones: 12 (24,99%) recién nacidos. Entre ellas se encuentra mayoritariamente dificultades administrativas para la obtención de la tarjeta sanitaria para el recién nacido y por lo consiguiente incapacidad para solicitar la cita con su pediatra. 15 9. Anexo a) Ilustración 1. Portada del folleto. 16 Plantilla de preguntas: Seguimiento del Prematuro Tardío 1. ¿Se les entregó el folleto “Recomendaciones para padres de recién nacidos prematuros tardíos” cuando estuvieron en maternidad? SI____ NO____ 2. ¿Se les explico el contenido del folleto? ¿quién fue el encargado de hacerlo? SI____ NO____ _____________________________________ 3. ¿Entendieron las explicaciones del folleto? SI____ NO____ 4. ¿Cambiarían algo del mismo? En caso afirmativo podría indicarnos el qué. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. ¿Se le ha podido realizar la revisión o seguimiento a las 48-72 horas después del alta a su hijo/a? SI____ NO____ 6. En caso negativo, podría indicar el porqué. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. ¿Se le ha podido realizar la revisión semanal hasta la semana de edad gestacional corregida 40 o durante el primer mes? SI____ NO____ 8. ¿Ha encontrado problema para realizar dicho seguimiento? En caso afirmativo podría indicarnos cuál. SI____ NO____ _________________________________________ 9. ¿Ha precisado acudir a urgencias? ¿por qué motivo? ¿precisó ingreso? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 10. Valorando del 1 al 10, ¿cuál es su grado de satisfacción con la atención ofrecida? ____________________________________________________________________ 11. ¿Cambiaría algún aspecto en este proceso? En caso afirmativo podría indicarnos qué cambiaría. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2. Encuesta. 17 b) Tablas y gráficos Sí Sí en % No No en % Total Entrega del folleto 68 33% 138 67% 206 Explicación del folleto Enfermería 26 (38,24%) Médico 20 (29,41%) 67,65% 22 32,35% 68 Comprensión del folleto 68 100% 0 0% 68 Propuesta de cambio en el folleto 2 2,94% 66 97,06% 68 Revisión 4872 horas tras el alta 158 76,7% 48 23,3% 206 Revisión semanal hasta 1º mes 107 51,94% 99 48,06% 206 Acude a Urgencias 86 41,75% 120 58,25% 206 Precisa Ingreso 12 5,83% 194 94,17% 206 Propuestas de cambio en el proceso 79 38,35% 127 61,65% 206 Tabla 1. Datos generales recogidos. 18 Infecciones: catarro de vías aéreas altas 22/34, bronquiolitis 5/34, sospecha de tosferina 2/34, conjuntivitis 2/34, neumonía 1/34, infección del tracto urinario 1/34, dermatológica 1/34. Gráfico 1. Motivo de urgencia. 40% 28% 9% 5% 5% 3% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Motivo de urgencia Infecciones Ictericia Distrés respiratorio y apnea Cólicos Bajo peso Eczema y exantema Fiebre sin foco Hernia umbilical Caída Tortícolis Falsa hematuria Intolerancia a la lactosa Malformación congénita Atragantamiento 19 Folleto entregado Folleto y revisión a las 4872 horas Solo revisión a las 4872 horas No se ha entregado el folleto No ha realizado la revisión a las 4872 horas No ha realizado ningún seguimien to Total 68 58 158 138 48 39 Acuden a Urgencias Sí 21 (30,88%) 18 (31,03%) 61 (38,61%) 65 (47,1%) 25 (52,08%) 20 (51,28%) No 47 (69,12%) 40 (68,97%) 97 (61,39%) 73 (52,9%) 23 (47,92%) 19 (48,72%) Precisan ingreso Sí 4 (5,88%) 4 (6,9%) 11 (6,96%) 8 (5,8%) 1 (2,08%) 1 (2,56%) No 64 (94,12%) 54 (93,1%) 147 (93,04%) 130 (94,2%) 47 (97,92%) 38 (97,44%) Motivo de ingreso Ictericia 4 (100%) 4 (100%) 7 (63,64%) 4 (50%) 1 (100%) 1 (100%) Infección 0 0 1 (9,09%) 1 (12,5%) 0 0 Bajo peso 0 0 2 (18,18%) 2 (25%) 0 0 Vómito a repetición 0 0 1 (9,09%) 1 (12,5%) 0 0 Tabla 2. Tabla de urgencias, ingreso y motivo de ingreso. 20 Urgencias No urgencias Total Ingreso No ingreso Total Folleto a 21 (30,88%) 47 (69,12%) 68 4 (5,88%) 64 (94,12%) 68 No folleto 65 (47,1%) 73 (52,9%) 138 8 (5,8%) 130 (94,2%) 138 Total 86 120 206 12 194 206 Folleto+ Revisión 4872hb 18 (31,03%) 40 (68,97%) 58 4 (6,9%) 54 (93,1%) 58 Ningún seguimiento 20 (51,28%) 19 (48,72%) 39 1 (2,56%) 38 (97,44%) 39 Total 38 59 97 5 92 97 Revisión 4872hc 61 (38,61%) 97 (61,39%) 158 11 (6,96%) 147 (93,04) 158 No revisión 48-72h 25 (52,08%) 23 (47,92%) 48 1 (2,08%) 47 (97,92%) 48 Total 86 120 206 12 194 206 a. p-value 0,026 para el uso de urgencias. b. p-value 0,045 para el uso de urgencias. c. pvalue 0,095 para el uso de urgencias. Esto forma parte del proyecto global del estudio, pero no es la parte cualitativa del mismo que es lo que se muestra en el presente trabajo. Tabla 3. Tabla de contingencia. 21 Gráfico 2. Evaluación del grado de satisfacción del protocolo y atención según cumplimentación del protocolo. 012345678910 General Folleto Folleto + revisión 48-72h Ningún seguimiento Sólo revisión 48-72h No revisión 48-72h Media 22 Gráfico 3. Uso de urgencias y cumplimentación del protocolo. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Folleto No folleto Sólo revisión 48-72 horas No revisión 48-72 horas Folleto + revisión 48-72h Ningún seguimiento No urgencias Urgencias