Cirugía radioguiada en pacientes con recidiba locorregional de cáncer diferenciado de tiroides

Depa amen o de Radiología y Medicina Física, O o inola ingología y O almología Tesis Doc o al CIRUGÍA RADIOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES. Espe anza Ramos Mo eno No iemb e 2015 AUTOR: Espe anza Ramos Mo eno h p://o cid.o g/0000-0001-6064-1756 EDITA: Publicaciones y Di ulgación Cien í ica. Uni e sidad de Málaga Es a ob a es á bajo una licencia de C ea i e Commons Reconocimien o-NoCome cial- SinOb aDe i ada 4.0 In e nacional: h p://c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquie pa e de es a ob a se puede ep oduci sin au o ización pe o con el econocimien o y a ibución de los au o es. No se puede hace uso come cial de la ob a y no se puede al e a , ans o ma o hace ob as de i adas. Es a Tesis Doc o al es á deposi ada en el Reposi o io Ins i ucional de la Uni e sidad de Málaga (RIUMA): iuma.uma.es Depa amen o de Radiología y Medicina Física, O almología y O o inola ingología F ancisco Send a Po e o Medicina Física de la Uni e sidad de Málaga INFORMA Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la Uni e sidad de Málaga D C IRUGÍA RADIOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y op a al g ado de doc o . Po l o que, según la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se admi ida a ámi e de lec u a. En Málaga, a 5 de no iemb e Fdo.: F ancisco Send a Po e o  Depa amen o de Radiología y Medicina Física, O almología y O o inola ingología F ancisco Send a Po e o , P o eso Ti ula de Uni e sidad de Radiología y Medicina Física de la Uni e sidad de Málaga Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la Uni e sidad de Málaga D ª. Espe anza Ramos Mo eno , sob e el ema i ulado IRUGÍA RADIOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES , ealizado bajo mi di ección, p esen a los con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y o que, según la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se admi ida a ámi e de lec u a. 5 de no iemb e de 2015 Fdo.: F ancisco Send a Po e o , P o eso Ti ula de Uni e sidad de Radiología y Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la , sob e el ema i ulado IRUGÍA RADIOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE , ealizado bajo mi di ección, p esen a los con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y o que, según la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se Depa amen o de Especialidades Qui ú gicas, Bioquímica e Inmunología Luis Tomás Ocaña Wilhelmi de Málaga INFORMA Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la Uni e sidad de Málaga D CIRUGÍA RAD IOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y op a al g ado de doc o . Po lo que, seg ún la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se admi ida a ámi e de lec u a. En Málaga, a 5 de no iemb e Fdo.: Luis Tomás Ocaña Wilhelmi  Especialidades Qui ú gicas, Bioquímica e Inmunología Luis Tomás Ocaña Wilhelmi , P o eso Asociado de Ci ugía de la Uni e sidad Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la Uni e sidad de Málaga D ª. Espe anza Ramos Mo eno , sob e el ema i ulado IOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES , ealizado bajo mi di ección, p esen a los con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y ún la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se admi ida a ámi e de lec u a. 5 de no iemb e de 2015 Luis Tomás Ocaña Wilhelmi de la Uni e sidad Que el abajo que p esen a al supe io juicio de la Comisión que designe la , sob e el ema i ulado IOGUIADA EN PACIENTES CON RECIDIVA LOCORREGIONAL DE , ealizado bajo mi di ección, p esen a los con enidos y el igo cien í ico su icien es pa a se de endido como abajo de Tesis y ún la no ma i a igen e, AUTORIZA su p esen ación pa a se  A mí mad e             A la D a. Vic o ia Scholz Gu ie ez , po su o ien ación en la elección del ema y la pe sona adecuada pa a lle a a cabo es e p oyec o; el D . Ocaña. A mis di ec o es de esis, el P o . D . F ancisco Send a Po e o y el P o . D . Luis Ocaña Wihelmi. Su colabo ación y o ien ación académica han sido imp escindibles pa a el desa ollo de es e abajo. A mis compañe os de Medicina Nuclea , especialmen e a la D a. Ma ínez del Valle. A odos ellos, D .Jimenez-Hoyuela, D a. Am ani, pe sonal de en e me ía, écnicos, écnicos de adio a macia y adminis a i os po su ayuda y colabo ación cons an e. A odos los in eg an es y compañe os del comi é de Cánce de Ti oides D . Ga cía Alemán, D a. Sebas ian, D .T igo, D a.O ega, D a. Villa, D . Gluckman, D . Ocaña, D . Villuendas y D . Escalan e. Al D . Escalan e, D a. O ega, D . Ocaña,D . Gluckman yD . Villuenda po su amabilidad y colabo ación di ec a, g acias a ellos ha sido posible el abajo. A Lola y Maca ena po su apoyo incondicional y paciencia en momen os di íciles. A mi amilia, mis pad es y he manos po su apoyo y po habe me asmi ido sus alo es y p incipios, siemp e p esen e en mi ayec o ia p o esional. A Enmanuel po su paciencia, in e és,colabo ación, apoyo en mis momen os de desespe ación e ilusión en que es e p oyec o e mina a con éxi o. Finalmen e a odos los pacien es con Cánce de Ti oides, los e dade os p o agonis as, que de o ma al uis a y olun a ia, se han p es ado pa a el desa ollo de es e abajo.G acias a ellos ha sido posible. I. INTRODUCCIÓN –3 – Se ha obse ado un inc emen o mucho más ápido en blancos , más len o en aza neg a , muy len o en asiá icos y sin cambios en pe sonas de o igen la inoame icanos. Se han cons a ado ambién di e encias geog á icas, con un inc emen o de incidencia de cánce de i oides mucho mayo en Hawai (50%) y en el es ado de Connec icu (43%). Va ios es udios han pues o de mani ies o que el inc emen o del diagnós ico de cánce papila de i oides (que ha pasado de 2.7 a 9.4/100.000 ó 3.9% inc emen o anual) se debe a umo es de pequeño amaño, pues más del 87% son umo es in e io es a 2 cm de diáme o14,15. También hay inc emen o en la incidencia de umo es de mayo amaño, de umo es con in asión ex a i oidea y con p esencia de me ás asis ce icales6. La mi ad del inc emen o se debió a umo es in e io es a 1 cm; el 30%, a umo es de 1 a 2 cm; y el 20%, a umo es supe io es a 2 cm. En las muje es blancas, el inc emen o en umo es supe io es a 5 cm casi iguala al de los umo es pequeños. Es e inc emen o se es á in en ando explica po a ias azones, que a su ez son mo i o de con o e sia. Va ios au o es conside an que el mayo núme o de cánce es se debe no a un inc emen o eal sino a una mayo in ensidad en el diagnós ico, a un sob ediagnós ico. En es udios ecien es se sugie e que es e aumen o de la incidencia es debido a una mejo ía en el diagnós ico de cánce es de muy pequeño amaño, g acias a las écnicas ac uales ecog a ía, punción aspi ación y omog a ía po emisión de posi ones16. Según es a opinión la gene alización de es as écnicas ocasiona ía un aumen o en el diagnós ico en es e ipo de umo es4. El inc emen o de la incidencia de cánce de i oides se ha elacionado con el ni el socioeconómico de la población17 (a mayo ni el económico y/o educa i o, mejo es ecu sos sani a ios y mayo incidencia), con los se icios sani a ios18,19(en la sanidad pública su incidencia es meno ), con la densidad de endoc inólogos y con el inc emen o del uso de la ecog a ía ce ical.13 O os au o es opinan que, aunque no hay duda del papel en la mejo a de la ecnología y del acceso a los sis emas diagnós icos puede desempeña , el inc emen o en la incidencia del cánce de i oides es un inc emen o eal y I. INTRODUCCIÓN –4 – posiblemen e jus i icado po o os ac o es5,15, de o a o ma, esul a ía di ícil explica el c ecimien o de umo es de mayo amaño y en es adios a anzados5,11, el mayo inc emen o en muje es que en homb es, el cla o pa ón según coho e de nacimien o20 , el aumen o de la incidencia que ambién se es á demos ando en los países en desa ollo y los di e en es pa ones de compo amien o de los dis in os ipos his ológicos. Todos es os hechos e lejan la exis encia de o os ac o es de iesgo: enómenos au oinmuni a ios, el uso de adio e apia po p ocesos benignos que se aplicó en niños en e 1920 y 1950, una mayo exposición de la población a explo aciones adiológicas, la llu ia adiac i a, mu aciones gené icas, al e aciones en la inges a de yodo y los po enciales cance ígenos ambien ales12. I.1.2. Mo alidad. A pesa de es e inc emen o de incidencia , la mo alidad po cánce de i oides se man iene bas an e es able, al con a io de lo que ocu e con o os ipos de umo cuya mo alidad es á descendiendo p og esi amen e. En EE.UU. la mo alidad po cánce de i oides es ap oximadamen e 0.5/100.000, incluso se obse a una disc e a endencia a la alza, ya que algunos da os sugie en un inc emen o de 0.8% anual en a ones4. En Eu opa, en 1198, las asas ajus adas de mo alidad ue on de 0.5 y 0.7/100.000 en a ones y muje es espec i amen e4, y es as asas son simila es en Oceanía, Sudamé ica y Asia. En odos los países se man iene esa endencia a la es abilidad. De mane a que no hay pa alelismo en e la es abilidad de la asa de mo alidad y el inc emen o en la incidencia, lo cual se explica ía po la baja mo alidad que pe se iene el cánce de i oides; pa a que un inc emen o en la incidencia gene ase un inc emen o en la mo alidad debe ían anscu i al menos 10 o 20 años, po lo que el e ec o de ese aumen o de incidencia lo pod emos e en los p óximos años. En la Unión Eu opea21 la supe i encia de cánce de i oides a los cinco años es del 85%. En gene al las muje es ienen mejo supe i encia (81.4 en e al 71.85% en a ones), pe o es a di e encia es muy pequeña en el g upo I. INTRODUCCIÓN –5 – de edad comp endido en e los 15 y 44 años, y sob e odo es mayo en los mayo es de 75 años. La mayo supe i encia en el g upo de 15 a 44 años . Es a supe i encia es di e en e según el país, así, en a ones oscila en e 54% de la República Checa y el 87% de Islandia; y en muje es en e el 67% de Polonia , el 91% de Suiza y el 100% de Mal a. Es a supe i encia es á in e samen e elacionada con la edad al diagnós ico, el amaño umo al, el g ado de in asión local y el ipo his ológico de umo 22 (mayo mo alidad en cánce medula , anaplásico y en cánce poco di e enciado), pe o undamen almen e es la p esencia de me ás asis a dis ancia lo que modi ica adicalmen e el p onós ico en es e ipo de umo . Las me ás asis a dis ancia se han obse ado solo en el 10 al 15% de pacien es diagnos icados con cánce de i oides, y en la mi ad de ellos es án p esen es en el momen o del diagnos ico y se localizan p e e en emen e en pulmón (50%), seguido de hueso (25%), ambos (20%) y o as localizaciones (5%). En es os casos la supe i encia a los 5 años pasa a se del 30 al 40%. I.1.3. An eceden es his ó icos. Exis en desc ipciones sob e en e medades de la glándula i oides desde la an igüedad: así, el bocio es conocido desde el e ce milenio an es de C is o, mucho an es de la desc ipción de la glándula i oides po Vesalio, du an e el Renacimien o i aliano. En1543, Vesalio iden i icó la glándula i oides como glandulas adla yngis adicem adna as, en el Lib o Sex o de su amoso abajo De Humani Co po is Fab a. No obs an e, se acep a que ue Thomas Wha on, en 1656, el p ime o en u iliza el é mino “glándula i oides” en su a ado Adenog aphia23. El uso de es e nomb e pa ece debido a la p oximidad de la glándula con el ca ílago i oides. A su ez, el é mino i oides e e ido al ca ílago de la la inge p ocede de los iempos de Galeno y de i a de las palab as g iegas hy eos, que signi ica escudo y eidos, que signi ica o ma24. El ca ílago i oides iene o ma de escudo. Wha on desc ibió la glándula como un ó gano pa , con o ma de pe a, cuya unción se ía la cap ación de los luidos del ne io ecu en e. O as unciones que se han a ibuido a la glándula I. INTRODUCCIÓN –6 – i oides incluyen el calen amien o del cuello,la lub i icación de la la inge, ese o io de sang e pa a el ce eb o y como un ó gano pa a da edondez y belleza al cuello24. Leona do daVinci incluyó la i oides en alguno de sus dibujos como dos glándulas aisladas una a cada lado de la la inge25. Alb ech on Halle la de inió como una glándula sin conduc o en 177625.La ci ugía de la glándula i oides u o sus p ime os in en os con Roge F uga di (1170), pe o unas asas de mo alidad ce canasal 50% hacían es a ci ugía muy pelig osa, has a que se p oduje on los a ances impo an es en la anes esia, an isepsia y hemos asiahacia la mi ad del XIX25. Emil Theodo Koche (1841-1917) yTheodo Bill o h (1829-1894) ue on los p incipales y más no ables pione os ci ujanos de i oides, y sus di e en es écnicas qui ú gicas ayuda on a conoce la unción de la glándula, has a en onces bas an e desconocida: as las in e enciones de Koche los pacien es p esen aban “mixedema” y ca ac e ís icas c e inoides, alcon a io de los pacien es de Bill o h, en los que había sín omas de“hipopa a i oidismo”25. Es a di e encia en el compo amien o se explica po que Koche ealizaba i oidec omías o ales y Bill o hsub o ales, pe o con ex i pación de las pa a i oides. En 1909 Koche ecibió el Nobel de Medicina “po su abajo en la isiología, pa ología y ci ugía de la glándula i oides”. I.1.4. Emb iología de la glándula i oides. La glándula i oides de i a del in es ino an e io emb iona io, de la misma es uc u a de la que su gen la a inge, los pulmones y el ac o diges i o supe io . Los dos ipos di e en es de células p oduc o as de ho monas de la glándula i oides (células olicula es y células pa a oliula es ) de i an de dos es uc u as emb iológicas di e en es. Las células olicula es, que cons i uyen el componen e p incipal de la glándula, de i an del p imo dio (esbozo) i oideomedio. Las células C (células pa a olicula es) mig an desde la c es a neu al emb iona ia pa a uni se al p imo dio medial a a és de los p imo dios i oideos la e ales, ambién conocidos como cue pos ul imo b anquiales24. I. INTRODUCCIÓN –7 – El esbozo medial de la glándula i oides apa ece isible al inal de la e ce a semana de ida emb iona ia como un eng osamien o del epi elio endodé mico en la po ción c aneal del in es ino an e io ( a inge), a ni el del segundo a co b anquial. Es e eng osamien o epi elial en la línea media en al de la a inge emb iona ia apa ece en una localización que en el adul o co esponde á al aguje o ciego ( o amen cecum) de la lengua, y ápidamen e se in agina pa a mig a caudalmen e a la mi ad de la cua a semana. Es a mig ación del esbozo i oideo medio ocu e a a és del mesénquima laxo del in es ino an e io y coincide con el descenso simul áneo del co azón. Las células del esbozo i oideo medio con inúan p oli e ando y en la quin a semana se ans o ma en una es uc u a bilobulada. El p imo dio i oideo medio es una es uc u a hueca que se a haciendo sólida y que al inal de la quin a semana es á oda ía conec ada al suelo de la a inge(conduc o i ogloso). Los es os del conduc o i ogloso pueden da luga a quis es en la ida pos na al, y su pe sis encia en la po ción más dis al o igina el lóbulo pi amidal de la glándula i oides. T as su bilobulación, el esbozo i oideo medial apa ece como dos lóbulos i oideos unidos po un is mo en la sex a semana, pa a alcanza susi uación de ini i a delan e de la áquea du an e la sép ima semana de ges ación. La sín esis de ho monas i oideas comienzaap oximadamen e a la undécima semana de ges ación. Al inal delas 40 semanas de ges ación el peso de la glándula i oides oscila deuno a cua o g amos26.Los esbozos la e ales de la glándula i oides (cue pos pos b anquiales o ul imo b anquiales) p o ienen de los 4º y 5º sacos b anquiales y se usionan con el p imo dio i oideo medio pa a comple a la o mación de la glándula i oides. Al usiona se con el p imo dio medio, apo an la población de células C a la glándula i oides. Pa a ello, los cue pos úl imos b anquiales se sepa an de las bolsas a íngeas y mig an hacia la po ción media usionándose con el esbozo i oideo medio a la al u a de la po ción media o mediasupe io de los lóbulos la e ales du an e la sép ima y oc a as emanas de ges ación. T as la usión, los es os de los cue pos ul imos b anquiales pueden pe sis i en el i oides e al o pos na al como es uc u as sólidas y/o quís icas llamadas nidos celula essólidos. Se conside a que las células p ecu so as de las células C de i an de la c es a I. INTRODUCCIÓN –8 – neu al, la cual es un ejido ansi o io que selocaliza en la unión de la hendidu a neu al y el ec ode mo. En los úl imos iempos se ha cues ionado la idea de que las células C de los mamí e os de i an de la c es a neu al y ecien emen e se ha suge ido po ejemplo, que las células C de los a ones se o iginandel epi elio endodé mico y no de la c es a neu al27; pe o es e concep o es á en discusión24. La pa icipación de los genes TTF-1,TTF-2, PAX8 y HHEX es esencial en las p ime as ases dedesa ollo de la glándula i oides. O os genes implicados en ases pos e io es del desa ollo i oideo son el gen del ecep o de TSH(TSHR), Tg, TPO, NIS, HOXA3, FGFR y o os de la amilia deNKX2; pe o la unción de algunos de es os genes y sus elaciones son oda ía desconocidas. Cuando se dan al e aciones en el p oceso de descenso de laglándula i oides puede apa ece ejido i oideo en cualquie pa e de ese ayec o: lengua, medias ino supe io , de ás del es e nón,adyacen e al cayado aó ico, en e ao a y onco de la pulmona ,den o del pe ica dio o en el abique in e en icula . En e las“anomalías” más ecuen es podemos ci a el lóbulo pi amidal (que suele exis i en un 80% de los casos), y ambién el i oides lingual, el quis e del conduc o i ogloso, i oides la e al abe an e, e c.24 I.1.5. Ana omía. La glándula i oides se encuen a en la pa e an e io del cuello delan e de la la inge (de la que se suspende) y áquea ce ical (a la que se adhie e). Su amaño no mal es á al ededo delos 7 cm de ancho, 3 cm de al o y 1,8 cm de g oso y pesa en o no a15-20 g amos. Tiene dos lóbulos la e ales unidos po un is mo28,29.Po delan e, la glándula i oides es á cubie a po losmúsculos es e no i oideo, es e nocleidohioideo, omohioideo yes e nocleidomas oideo. Po de ás es á elacionada con la la inge,la áquea y el esó ago ce ical. Es á ascula izada po las a e ias i oideas supe io es ( amas de las a e ias ca ó idas ex e nas) y las a e ias i oideasin e io es ( amas de las a e ias subcla ias); puede ene ascula ización incons an e po una a e ia i oidea media ( amadesde el cayado aó ico o desde el onco b aquioce álico). Bajo la cápsula se o ma un plexo enoso que d ena en las yugula es in e nas po las I. INTRODUCCIÓN –9 – enas i oideas supe io es y medias y las i oideas in e io es, que d enan al onco b aquioce álico. El d enaje lin á ico p incipal es a a és de los ganglios yugula es p o undos medios e in e io es, p e aqueales y medias ínicos. La glándula es á ine ada po los sis emas ad ené gico y coliné gico. Las cua o glándulas pa a i oides man ienen una elación muy es echa con la i oides, colocándose en la zona pos e ola e al de los lóbulos, no malmen e a 1 cm de la a e ia i oidea in e io .La glándula i oides es á e es ida po una aina ib osa g uesa ( ascia p e aqueal) que en ía abiques hacia el in e io de la glándula y la une a la la inge, haciendo que la glándula i oides no mal se desplace du an e la deglución. Desde el pun o de is a mic oscópico la glándula es á cons i uida po lóbulos que con ienen de 20 a 40 esículas o olículos ce ados de amaño a iable (15-500 µm de diáme o, conuna media de 30µm) e es idos de células epi eliales cilínd icas ocuboidales denominadas células olicula es y llenos de sus ancia coloide30. Es as son las unidades uncionales de la glándula, la glándula i oides no mal con iene en e 500000 y 1,5 millones de olículos31. Las células C, ambién conocidas como células pa a olicula es, son el o o componen e epi elial del olículo,p oducen la calci onina y cons i uyen el 0,1% o menos del o al dela masa celula i oidea24. Las células C no se dis ibuyen al aza po oda la glándula i oides, si no que la mayo ía se encuen an en la po ción media o media-supe io de los lóbulos la e ales, en el luga de usión de los cue pos úl imos b anquiales con el p imo dio i oideo medio du an e la emb iogénesis. Es as células p oduc o as de calci onina se encuen an aisladas o eng upos pequeños, dispe sas en e las células olicula es o en la pe i e ia del olículo. Es impo an e señala la ín ima elación ana ómica en e el i oides y los ne ios la íngeos, los ecu en es (que nacen del ago,el de echo en elación con la a e ia subcla ia y el izquie do con el cayado aó ico y llegan a los músculos de la la inge y al daña se pa alizan la cue da ocal) y los la íngeos supe io es, que nacen del ago ce ca de la base del c áneo y descienden medialmen e a las ca ó idas, di idiéndose a ni el del hioides en una ama senso ial in e na y una mo o a ex e na, que ine a al c icoides, músculo que ensa las cue das ocales y a ec a al ono de oz32. I. INTRODUCCIÓN –10 – I.1.6. Fisiología. Las ho monas i oideas se p oducen en la glándula i oides apa i de las células olicula es. Son esenciales pa a la madu ación del sis ema ne ioso cen al du an e las p ime as e apas del desa ollo y además ayudan a egula el c ecimien o, la ecuencia ca diaca, la ensión a e ial, la empe a u a co po al y la asa me abólica del cue po33. La glándula i oides u iliza yodo pa a ab ica las ho monas i oideas. Las dos ho monas i oideas más impo an es son la i oxina (T4) y la iiodo i onina (T3) que ienen 4 y 3 moléculas deyodo espec i amen e. El yodo necesa io pa a ab ica ho monas i oideas se ob iene de la inges a, p incipalmen e a pa i de pescados, ma iscos, pan y la sal yodada de mesa (la can idad mínima necesa ia es de 100 µg/día). El yodo se abso be en el in es ino delgado p oximal en sus o mas o gánica e ino gánica.Una ez abso bido, el iodu o, a su paso po el o en e ci cula o io, es cap ado po el iñón, i oides, células de la mucosa gás ica y en las glándulas sali a es. Una ez cap ado el yodo po las células olicula es, las ho monas son almacenadas en el coloide en la molécula de la i oglobulina (Tg) y de ahí son e idas a la sang e según las necesidades del o ganismo. Puede esquema iza se la sín esis ho monal i oidea en los siguien es pasos24: 1. Cap ación del yodo plasmá ico median e la bomba deyodu o NIS (sodium-iodide sympo e ) de la célula i oidea. 2. El yodo es aspo ado a la memb ana apical de la célula olicula desde donde se libe a a la luz del olículo g acias a la acción de la pend ina. 3. En la luz olicula el yodo es oxidado po la i ope oxidasa, median e un p oceso que equie e H2O2. La p oducciónH2O2 es á ca alizada po la oxidasa dual DUOX2, que es un enzima que equie e a su ez, un ac o de madu ación especí ico (DUOXA2), pa a alcanza la memb ana apical. 4. La luz olicula es á llena de coloide, el cual es á cons i uido p incipalmen e po i oglobulina. La Tg si e de ma izpa a la sín esis de las ho monas T4 y T3: I. INTRODUCCIÓN –11 – a. En un p ime paso ( eacción de o gani icación), apa i de esiduos de i osina de la Tg y median e la i ope oxidasa se gene an monoiodo i osina (MIT) ydiiodo i osina (DIT). b. En un segundo paso ( eacción de acoplamien o), las iodo i osinas son acopladas median e la acción de la i ope oxidasa pa a o ma T4 y T3. 5. Cuando es necesa io libe a a la ci culación las ho monas i oideas, se p oduce la cap ación de coloide po las células olicula es median e un p oceso de pinoci osis. El coloide cap u ado es dige ido en los lisosomas y se libe an a la ci culación sanguínea en o ma de las ho monas T4 (80%) yT3 (20%). El yodo de MIT y DIT se libe a po acción de unadeshalogenasa y se “ ecicla” al coloide. En elación con su egulación unciona, la glándula i oides o ma pa e del sis ema endoc ino hipo álamo-hipo isa io, egulándose a a és del sis ema de un mecanismo de e oalimen ación (“ eedback”) nega i o. La TRH (ho mona libe ado a de la i o opina) es un ipép ido sin e izado en las células hipo alámicas del núcleo en omedial de la pa s medialis del núcleo pe i en icula y de losnúcleos a queados. T as su libe ación alcanza el lóbulo an e io de la hipó isis a a és de los asos del sis ema po al, donde se une a ecep o es especí icos de las células i o opas y lac o opas, es imula la p oducción de AMPc, y la libe ación de TSH yp olac ina. La TSH (ho mona es imulan e de la i oides) es una ho mona i o opa que eje ce su acción en las células i oideas, as su unión con sus ecep o es ambién a a és del AMPc. Bajo su acción es imulado a se libe an las ho monas i oideas almacenadas en el coloide, aumen a la cap ación de yodo y su o gani icación. El i oides iene la capacidad de au o egula se, sin incula se a la sec eción de TSH. Se elaciona ín imamen e a la can idad de yodo del o ganismo. A mayo yodo en la die a, menos lo cap a el i oides y ice e sa. La T4, que se encuen a no malmen e en el plasma en concen aciones de 5 a 11µg/dl, ci cula casi en su o alidad unida a di e sas I. INTRODUCCIÓN –12 – p o eínas (TBG, TBPA y albúmina). La T3, que ci cula en una concen ación de 70 a 180 ng/dl, lo hace en su mayo pa e ligada a la TBG, con lo que man iene uniones lábiles y de la que es ácilmen e desplazada po la i oxina. La acción biológica no la ealizan las ho monas ligadas a las p o eínas sino únicamen e la acción lib e. Cada día se sec e an ap oximadamen e 80 µg de T4 (33% de es a p oducción se con ie e en T3, cons i uyendo el o igen del 80% de la T3 ci culan e). Al ededo de un 40% de la T4 p oducida es ans o mada en la pe i e ia en T3 (ho mona i oidea sin e ec osme abólicos). El 95% de la can idad de T3 ci culan e p o iene dela ans o mación pe i é ica de la T4. El p oceso me abólico de con e sión de la T4 en T3 y T3 iene luga en la pe i e ia median euna monodeiodinación. La ac i idad biológica de la T3 es a ias eces mayo que la de la T4 y los e ec os me abólicos de aquella más ápidos. El me abolismo de la T3 es ambién más ápido,siendo su ecambio unas 5 eces supe io al de la T4. Es os da os demues an la impo ancia de la T3 en la de e minación del es ado me abólico del indi iduo. La acción ho monal i oidea es mediada de o ma p ima ia po dos ecep o es nuclea es, los ecep o es de ho mona i oidea al a y be a (TR y TR), los cuales egulan la ansc ipción de nume osos genes24. La ho mona T3 eje ce un e ec o de e oalimen ación nega i o sob e la sec eción de TRH y la TSH. I.1.7. Tipos his ológicos. Los umo es malignos de i oides suponen el 1% de las neoplasias malignas y menos del 0,5% de las mue es po en e medades umo ales, pe o es el cánce endoc inológico más ecuen e34. El p onós ico es usualmen e bueno, ya que son ácilmen e cu ables con ci ugía y es un cánce que a a ez p oduce dolo o incapacidad. Los ca cinomas a ían en incidencia según el á ea geog á ica, oscilando en e 0,3 y 8,1/100000 habi an es/año, y siendo al menos dos eces más ecuen e en muje es que en a ones. El signo más ecuen e es un bul o palpable ce ical sin p oducción de sín omas. En o as ocasiones apa ece dolo , dis agia, disnea o dis onía, I. INTRODUCCIÓN –19 – p esencia de núcleos ca ac e ís icos de CPT. A di e encia del CPT clásico, albe ga mu aciones de RAS (45%), meno p opo ción de mu aciones de BRAF (5%) y menos del 5% de eo denamien os RET/PTC47. Es a a ian e iene mayo ecuencia de encapsulación, meno asa de me ás asis a ganglios lin á icos egionales y una lige a mayo asa de in asión ascula y me ás asis a dis ancia. La a ian e“mac o olicula ” es la o ma más in ecuen e de las a ian es olicula es48, se ca ac e iza po la p esencia de olículos de g an amaño que cons i uyen más del 50% del umo . El compo amien o clínico global es simila al del CPT clásico, si se excep úan los sub ipos “ olicula encapsulado” y “ olicula di uso (mul inodula )” ( o ma ag esi a con más del 80% de in asión ascula , 80% de me ás asis gangliona y 70% de ex ensión ex aglandula )49,50. Au o es como Chan51 han insis ido en la necesidad deaplica c i e ios es ic os a la ho a de diagnos ica la a ian e olicula encapsulada de CPT, debido a que aun en el caso de equi oca se y diagnos ica como adenoma a es a a ian e, la simple escisión de la lesión es ya cu a i a, mien as que un also diagnós ico de malignidad da á luga a una i oidec omía, a a amien o con adioyodo y a un auma psicológico innecesa io. Aunque menos del 1% de los en e mos con la a ian e olicula encapsulada de CPT allece a causa del umo , más del 25% iene me ás asis a ganglios lin á icos egionales y es a a ian e puedep esen a se en ocasiones como una en e medad me as ásica de p ima io ocul o52. El g upo de pa ólogos de Che nobyl53, al es udia los umo es i oideos o iginados po la adiación, encon a on di icul ades diagnós icas en umo es encapsulados de a qui ec u a olicula desde dos pun os de is a: umo es con cambios nuclea es meno es, simila es a los del ca cinoma papila , que pod ían hace inclui a dichas neoplasias como a ian e olicula de ca cinoma papila y po o o lado g ados meno es de pene ación capsula como pa a hace diagnós ico de malignidad. Así es ablecie on una nue a e minología pa a esos casos lími e: “well di e encia e d umo o unce ain malignan po encial” (WDT-UMP) cuando no había e idencia de in asión y “well di e encia ed ca cinoma no o he wise speci ied” (WDC-NOS) cuando sí exis ía I. INTRODUCCIÓN –20 – esa in asión. Apesa de que es os au o es no insis ían demasiado en la dis inción exac a en e dis in as a iables de ca cinoma, se debe in en a a ina la ho a de diagnos ica la a ian e olicula del ca cinoma papila ,ya que p esen a un di e en e compo amien o clínico, biológico y dis in as al e aciones molecula es en compa ación con el ca cinoma olicula . Po ejemplo, los eo denamien os RET/PTC apa ecen en ce ca del 65% de los ca cinomas papila es, los eo denamien os PAX8-PPAR se de ec an en ce ca del 55% de los ca cinomas olicula es y 10% de los adenomas olicula es, pe o no en los papila es ni en los umo es de células de Hü hle. Sin emba go, demomen o el diagnós ico es pu amen e mo ológico y po an o subje i o, ya que las a ian es molecula es e inmunohis oquímicas a ían an o que ienen an o escasa especi icidad como sensibilidad en el diagnós ico. Además, no exis e ningún da o mo ológico aislado que sea pa ognomónico de ca cinoma papila . Chan es ableció a ios c i e ios mayo es y meno es que pe mi i ían di e encia el diagnós ico de a ian e olicula encapsulada de ca cinoma papila . Es diagnós ica la p esencia de los 4 c i e ios p incipales (núcleos o ales en ez de edondos, núcleos amon onados sin pola idad en el olículo, núcleos de c oma ina cla a o pálida, o con hendidu as llama i as y cue pos de psammoma) o si al a alguno de ellos debe án p esen a se cua o o más c i e ios secunda ios (papilas abo i as, olículos elongados de o ma i egula , inción oscu a del coloide, pseudoinclusiones in anuclea es o his ioci os mul inucleados en la luz olicula ). La a ian e oncocí ica (de células de Hü hle, oxi ílica) de CPT iene una p e alencia in e io al 1%. Los umo es es án o mados po células de abundan e ci oplasma de ipo oncocí ico (Hü hle) y núcleos ípicos del CPT clásico54,55. Hay me ás asis gangliona es en el 5% a 15% de los casos y el p onós ico es simila al del CPT clásico. Se han desc i o mu aciones de BRAF en el 50% de los casos, ecuen es eo denamien os RET/PTC, y en algunos casos mu aciones del gen GRIM-1956. La a ian e de ipo Wa hin se conside a un sub ipo de CPT oncocí ico que p edomina en muje es y su p onós ico no es di e en e del CPT clásico57. I. INTRODUCCIÓN –21 – La a ian e de células cla as iene un pa ón de c ecimien o papila , olicula y/o sólido con células de ci oplasma cla o (>50%) y núcleos ca ac e ís icos de CPT24,40. La a ian e escle osan e di usa se ca ac e iza po a ec a di usamen e a uno o ambos lóbulos i oideos. El umo no suele mos a una masa dominan e y al mic oscopio se ca ac e iza po la a ec ación di usa de la glándula, ib osis densa, amplia in il ación lin ocí ica, nume osos cue pos de psammoma, y ecuen e me aplasia escamosa24,40. Cons i uye el 2% de los CPT y p edomina en muje es con una edad media que oscila en e 18 y 29 años. Se asocia a me ás asis gangliona es en el 80% de los casos, pe o a pesa de es a ag esi idad biológica, la supe i encia es del 93% alos 10 años. La a ian e de células al as se ca ac e iza po que al menos el 50% de las células umo ales iene una al u a 3 eces supe io al ancho de la célula. Es a de inición40 es más es ic i a que la p e ia de Hawk y Haza d (1976) en la cual, la al u a celula debe se el doble de la anchu a. Es e sub ipo umo al cons i uye el 5% a 10% de los CPT. En la mayo ía de las se ies a ec a a pacien es mayo es, los umo es ienen mayo amaño, más ex ensión ex a i oidea y dan más me ás asis a dis ancia que el CPT clásico58. Aunque algunos es udios indican una asa mayo de ecu encia y un inc emen o en la mo alidad elacionada con el umo (22% a 25%), no es á cla o si es debido a una mayo ag esi idad in ínseca de es a a ian e de células al as o al mayo es adio en el momen o del diagnós ico. Un es udio de casos de CPT de células al as sin ex ensión ex a i oidea e idenció mayo asa de me ás asis gangliona es y a dis ancia y mayo endencia a ecu encia que el CPT clásico con independencia de la edad, géne o y el amaño umo al. Es a a ian e es esponsable de g an pa e de los ca cinomas i oideos que son posi i os con la FDG-PET y e ac a ios al a amien o con yodo adiac i o59. La mayo exp esión de MUC1 y colagenasa ipo IV en es a a ian e puede pe mi i más deg adación del es oma y más in asi idad en compa ación con la o ma clásica de CPT y la a ian e olicula . Tiene la mayo p e alencia de mu aciones de BRAF en es a a ian e (80%) en compa ación con el CPT I. INTRODUCCIÓN –22 – clásico (55%) puede es a ambién elacionada con su mayo ag esi idad biológica. La a ian e de células columna es es á ca ac e izada po el p edominio de células de ipo columna (p ismá icas, al as) con ma cada pseudoes a i icación nuclea . La mayo ía de los casos mues an una combinación a iable de pa ones papila , olicula , abecula y/o sólido. Los olículos con ecuencia pa ecen glándulas ubula es60-62. Las células son posi i as pa a i oglobulina y TTF-1. Es a a ian e ue desc i a o iginalmen e como una o ma in ecuen e de neoplasia i oidea más ag esi a que los ca cinomas di e enciados. En la desc ipción o iginal los 2 pacien es desa olla on me ás asis a dis ancia y allecie on po el umo a los 20 y 23 meses. Es udios pos e io es ha mos ado que sólo los casos con anca in asión ienen un cu so an ag esi o,mien as que los umo es encapsulados ienen un p onós ico más a o able. Pa a los ca cinomas columna es que son in asi os, hay una p edilección po los a ones (de 9:6), la edad media es de 55 años, hay ecuen es me ás asis a pulmón, é eb as y ganglios lin á icos egionales, y la mo alidad es del 77%. Po o a pa e, en los umo es encapsulados p edominan las muje es (18:1), la edad media es de 43 años y la supe i encia lib e de en e medad es del 88%. Un es udio más ecien e62 con i mó la asociación de los umo es pequeños y ci cunsc i os o encapsulados que suelen p esen a se en muje es jó enes con un cu so clínico indolen e;po el con a io, los umo es ag esi os suelen se g andes y suelen a ec a a a ones de edad a anzada. La p e alencia de mu acionesde BRAF en es a a ian e (33%), no di ie e de la de ec ada en el CPT con encional. Aunque algunos conside an el ca cinoma columna como una en idad, o os, incluyendo la clasi icación de la OMS, lo conside an un sub ipo de CPT en base al pa ón papila , la p esencia de algunos núcleos ípicos de CPT y la exis encia de algunos casos coexis iendo y/o en con inuidad con elCPT de células al as63.La a ian e sólida de CPT es á ca ac e izada po un pa ónde c ecimien o sólido, abecula , o insula que a ec a a más del 50% del umo y ep esen a el 1% a I. INTRODUCCIÓN –23 – 3% de las se ies de CPT de adul os, pe o su p e alencia es mayo en jó enes y especialmen e en los umo es de niños expues os a adiación ionizan e. La a ian e sólida cons i uyó el 30% a 35% de los ca cinomas papila es pediá icos desa ollados a consecuencia del acciden e deChe nobyl.64 Hay in asión ascula y ex ensión ex a i oidea en un e cio de los casos (con una al a ecuencia de me ás asis a dis ancia, sob e odo pulmona es). Mien as que en e los niños de Che nobyl con CPT la mo alidad ue in e io al 1% a los 10 años,en los adul os el p onós ico de es a a ian e es algo menos a o able. Aunque se han de ec ado eo denamien os RET/PTC3 en el 80% de los umo es sólidos pediá icos y/o asociados a adiación,es e ipo de eo denamien o es a o en la población adul a. La usión AKAP9-BRAF se ha desc i o como o o mecanismo oncogénico implicado en los ca cinomas i oideos pediá icos que apa ecen p ecozmen e (5-6 años) as i adiación65. Es impo an e di e encia la a ian e sólida del CPT del ca cinoma pob emen e di e enciado;aunque ambos compa en el pa ón sólido, abecula e insula , la exis encia de núcleos de ca cinoma papila excluye al ca cinoma pob emen e di e enciado,66 además de mos a ausencia de ocos de nec osis, ac i idad mi ósica o mu aciones p53. La a ian e c ibi o me-mo ula ep esen a el 0,1% a 0,2% de odos los CPT. Se a a de una neoplasia bien delimi ada o encapsulada que al mic oscopio se ca ac e iza po la combinación de pa ones de c ecimien o c ibi o me, olicula , papila , abecula ,sólido y usocelula con mó ulas escamoides. Los espacios olicula es suelen es a desp o is os de coloide. Algunos núcleos, especialmen e a ni el de las mó ulas, ienen un peculia acla amien o po acumulación de bio ina. Las células son columna es (al as) y de núcleos hipe c omá icos con hendidu as, con o no i egula , a eces acla amien o de la c oma ina y muy ocasionalmen e pseudoinclusiones in anuclea es. Los cue pos depsammoma son poco ecuen es. Hay posi i idad pa a TTF-1, ci oque a inas 7 y 9, imen ina, ecep o es de es ógenos y de p oges e ona y galec ina-3. La i oglobulina puede se posi i a I. INTRODUCCIÓN –24 – ocalmen e o o almen e nega i a. Es el único umo i oideo con inmuno eac i idad nuclea y ci oplasmá ica pa a -ca enina. Es a a ian e es el ca cinoma i oideo asociado a poliposis adenoma osa amilia (FAP) al como publica on Ha ach e al en 1994. Cinco años después, Cameselle-Teijei o y Chan desc ibie on la con apa ida espo ádica de es e umo como una a ian e “c ibi o me-mo ula ” de CPT. Es a neoplasia iene un ma cado p edominio en muje es (17:1), la edad media de p esen ación es de 28 años y puede p ecede al diagnós ico de FAP. Es e sub ipo umo al puede se iden i icado ambién en mues as ci ológicas ob enidas median e punción-aspi ación con aguja ina.67 Hay me ás asis gangliona es en el 20% de los en e mos y la mue e po el umo ocu e en el 5%, po lo que, sal o casos aislados, el compo amien o biológico no es di e en e del CPT clásico68. Es a a ian e es á elacionada con al e aciones en la ía de ansducción de señales WNT68. En los casos de FAP hay mu ación ge minal del gen APC, localizada habi ualmen e en el exón 15. En los casos espo ádicos suele habe mu ación somá ica del gen APC69 o del gen CTNNB1 que codi ica la -ca enina70. Al igual que en o as o mas de CPT se han de ec ado ambién eo denamien os RET/PTC1 yRET/PTC368,71. No se han desc i o mu aciones de BRAF72. El é mino de a ian e c ibi o me-mo ula se aplica an o a los casos espo ádicos (gene almen e umo es únicos), como a los que ocu enen el seno de una FAP (con ecuencia mul icén icos)68,73. An e el diagnós ico de es a a ian e, el pa ólogo debe ale a al clínico sob e la posibilidad de FAP, especialmen e si el umo es mul icén ico. La a ian e con es oma de ipo asci is cons i uye menos del 1% de los CPT y no pa ece ene un compo amien o di e en e del CPT clásico. Co esponde a aquellos CPT que se acompañan de una p opo ción signi ica i a de es oma usocelula eac i o de ipo asci is o de ipo ib oma osis74,75. Las células son de o igen mio ib oblás ico (posi i as pa a imen ina y ac ina de músculo liso) y pueden acompaña se de á eas mixoides y/o colagenizadas de ipo queloide58. En ocasiones el componen e es omal es an p edominan e que puede in e p e a se como una ib osis benigna eac i a y no iden i ica se el componen e de CPT. Po o a pa e, las células es omales I. INTRODUCCIÓN –25 – son “blandas”, de núcleo ala gado, c oma ina ina y nucleolo pequeño que pe mi en su diagnós ico di e encial conla ans o mación umo al en ca cinoma indi e enciado usocelula . Una escasa p opo ción de CPT puede ene un componen e insula ocal y un pa ón de c ecimien o sólido- abecula . Las células de los componen es insula , sólido y abecula son simila es a las del CPT con encional y son posi i as pa a i oglobulina yTTF-1. El signi icado clínico de un pa ón insula ocal no es cla o76,77, pe o es udios ecien es sugie en que la p esencia de un componen e insula asociado a un ca cinoma bien di e enciado (papila o olicula ), con ie e peo p onós ico incluso si elcomponen e insula es meno del 50% del umo 78. En o as ocasiones el CPT coexis e con o os ca cinomas i oideos, como puede se el ca cinoma escamoso o ca cinoma mucoepide moide, ca cinoma combinado papila y medula (ex ao dina iamen e in ecuen es y que deben dis ingui se de los casos de coexis encia de CPT inciden al sepa ado del ca cinoma medula , que se ha desc i o en has a un 17% de pacien es con ca cinoma medula 2, o CPT con componen e ocal de células usi o mes y ca cinoma papila de células gigan es,40,79,80 que debe se cla amen e di e enciado del ca cinoma indi e enciado. El adenoma y el ca cinoma abecula hialinizan e compa en cie as ca ac e ís icas con el ca cinoma papila , y hay dudas ace ca de si conside a lo una a ian e del mismo. Tiene una apa iencia gene al simila a los cánce es medula es y a los pa agangliomas, siendo inmunohis oquímicamen e posi i os pa a i oglobulina y nega i os pa a c omog anina y calci onina. También p esen an ca ac e ís icas nuclea es simila es a las de los ca cinomas papila es y cue pos de psammoma.Exis e cie o consenso ace ca de componen es his ológicos elacionados con el p onós ico como son la in il ación lin ocí ica, la asociación de cie o componen e de ca cinoma anaplásico o la me aplasia escamosa, además de la mul icen icidad, la in asión capsula y ascula , la a ipia celula , la nec osis umo al, los cue pos de psammoma o cambios escle ó icos en el umo 81. I. INTRODUCCIÓN –26 – • Ca cinoma olicula : Es un umo epi elial maligno que demues a e idencia de di e enciación de células olicula es pe o no iene las ca ac e ís icas nuclea es diagnós icas del ca cinoma papila . Rep esen a has a el 17% del cánce de i oides. Tiene endencia a ocu i en pacien es algo mayo es que en el cánce papila . Son umo es que ambién se desa ollan a pa i de células p oduc o as de ho monas i oideas yodadas. Como en el cánce papila , el cánce olicula puede disemina se p ime o hacia los ganglios lin á icos del cuello, pe o iene endencia a disemina se,con más ecuencia que el cánce papila , hacia los asos sanguíneos y desde ahí hacia á eas dis an es, pa icula men e los pulmones y los huesos. Es más ecuen e en á eas con de iciencia de yodo. His ológicamen e se ca ac e iza po su simili ud con la a qui ec u a olicula no mal y po la o mación de una cápsula. El diagnós ico de malignidad depende de la demos ación de in asión capsula y/o ascula . Aún así, la supe i encia suele se buena, con una asa de cu ación global de más del 90%. Puede p esen a his ológicamen e in asión mínima (encapsulado) o in asión amplia, y iene las a ian es oxi ílica, de células cla as, e insula o pob emen e di e enciado. La a ian e de células oxi ílicas, u oncocí icas, de células deHü hle o de células de Askanazy se o ma a pa i de una célula que no es á p esen e no malmen e en el i oides y que co esponde auna célula olicula modi icada. Su p esencia ocasional en cualquie ipo de pa ología i oidea no ep esen a necesa iamen e una umo ación. Los ca cinomas de células de Hü hle ep esen an en e el 2-6% de los cánce es olicula es. Gene almen e son mul icén icos ecidi a algo más en ganglios egionales y el p onós ico es peo que el del olicula ípico. I. INTRODUCCIÓN –27 – • Ca cinoma medula : Es un umo maligno de la glándula i oides que de mues a di e enciación de células C. Rep esen a el 5% del cánce de i oides. Son umo es que se desa ollan a pa i de unas células que p oducen ho monas i oideas no yodadas, las células C o pa a olicula es, que p oducen calci onina (ú il en el diagnós ico y seguimien o de es os cánce es). De c ecimien o muy len o, pe o mucho más di íciles de con ola que los an e io es, po que se diseminan muy ápido. Uno de cada 10 casos de cánce medula de i oides es amilia y se asocia con o os p oblemas endoc inológicos. Fo ma pa e de los sínd omes de neoplasia endoc ina múl iple MEN2a o 2b y del ca cinoma medula de i oides amilia (CMTF). Las o mas amilia es suelen se mul i ocales y en esos casos el ca cinoma ocal se acompaña de una hipe plasia ocal, nodula o di usa de células C. Es el único cánce de i oides que puede se diagnos icado po p uebas gené icas de las células sanguíneas. En los amilia es de una pe sona a ec ada, una p ueba posi i a del p o ooncogén RET puede pe mi i el diagnós ico emp ano. El p onós ico del ca cinoma medula a ía, pe o en gene al es peo que en los cánce es di e enciados. Las muje es meno es de 40 años de edad ienen una mayo p obabilidad de un esul ado a o able y la asa de cu ación es del 40 al 50%. Es un umo neu oendoc ino, po lo que puede p oduci al e aciones de cie as sus ancias, como son la calci onina, el VIP,CEA, p os aglandinas, se o onina.82 • Ca cinoma pob emen e di e enciado: Se a a de una neoplasia decélulas olicula es con e idencia limi ada de di e enciación olicula , ocupando un espacio mo ológico y de compo amien o en una zona in e media en e los ca cinomas di e enciados ( olicula y papila ) y los indi e enciados. Hay coexis encia de los pa onesinsula , abecula y sólido. I. INTRODUCCIÓN –28 – • Ca cinoma indi e enciado (anaplásico). Es un g upo de umo es al amen e malignos que his ológicamen e es án o al o pa cialmen e compues os de células indi e enciadas que exhiben ca ac e ís icas inmunohis oquímicas o ul aes uc u ales indica i as de di e enciación epi elial. Rep esen a del 5 al 18% del cánce de i oides, y se da a pa i de los 60 años de edad. Son los umo es de i oides que más ápido se desa ollan y se diseminan, y los más g a es de odos. Es el p o o ipo de umo es indi e enciados de i oides. Tiene un pe iodo de ida p e is o de menos de 6 meses después del diagnós ico. Pueden apa ece sob e un bocio de la ga e olución o bien sob e un ca cinoma bien di e enciado. Causa sín omas comp esi os como dis agia, disnea, dis onía, es ido y dolo . Me as a iza p ecozmen e e in ade es uc u as ce icales. En menos de la mi ad de los casos se puede ealiza una i oidec omía palia i a, pe o a eces el único a amien o posible es una aqueo omía pa a e i a la as ixia po comp esión aqueal. Los pacien es suelen ecibi quimio e apia y adio e apia con in ención de palia los sín omas locales. I.2. Es ado ac ual del a amien o qui ú gico del ca cinoma di e enciado de i oides. El a amien o de elección es la ci ugía, y debe se ealizada po ci ujanos expe os, in eg ados en equipos mul idisciplina ios o mados especí icamen e en es e p oceso y que ope en cada año un g an núme o de casos , an o p ima ios como ecidei as.83 Aunque la ex ensión de la ci ugía sigue siendo mo i o de deba e, pa a la mayo ía de los g upos la i oidec omóa o al (TT) ex acapsula cons i uye el a amien o inicial p e e ido en la mayo ía de los pacien es. Es e p ocedimien o es segu o en manos expe as y disminuye el iesgo de ecidi a local84,85. Figu a I.3. Compa imen os gangliona es ce icales y –35 – Figu a I.3. Compa imen os gangliona es ce icales y medias ino. I. INTRODUCCIÓN I. INTRODUCCIÓN –36 – I.3. Ac i ud qui ú gica an e la ecidi a del cánce de i oides. La ecu encia se de ine como la pe sis encia y/o el aumen o de i oglobulina (Tg) sé ica basal o es imulada, con o sin imágenes de lesión es uc u al, as un pe iodo de iempo en emisión lib e de en e medad de seis a doce meses. Puede se p ecoz (an es del año) o a día, siendo la p ime a muy p eocupan e desde el pun o de is a p onós ico.117 I.3.1. Tipos de ecidi a. De acu do con Cobu n e al.118, las ecidi as pueden se locales, egionales, loco egionales y a dis ancia (me ás asis). La ecidi a local (cuya incidencia se ci a en un 13%) es la que apa ece en el ejido i oideo esidual cuando inicialmen e se ha ealizado una hemi i oidec omía, en el lecho i oideo o en el ejido pe i i oideo no gangliona . Se elaciona con el g ado de in asión del umo y el p ocedimien o qui ú gico u ilizado inicialmen e, gene almen e écnicamen e insu icien e. Son ac o es de e minan es de su apa ición la in asión ex acapsula y la mul icen icidad del umo .119 La ecidi a egional, que gene almen e suele se ipsila e al, a ec a al 53% de los pacien es y siemp e es gangliona , localizándose en el compa imen o cen al y/o en los ganglios del compa imen o la e al. La ecidi a loco egional se ci a en el 6% y esul a muy di ícil localiza su o igen exac o, especialmen e cuando ya ha alcanzado cie o amaño. Po úl imo las me ás asis a dis ancia se ci an en el 13%, y las más ecuen es son las pulmona es y las óseas; pueden se sinc ónicas con la ecidi a local o egional120. Aunque muy a as, se han desc i os me ás asis subcu áneas o in amuscula es que aunque no ag a an la supe i encia son p edic o as de o as posibles lesiones a dis ancia. I.3.2. Diagnos ico de la ecidi a. La ecidi a del cánce de un CDT puede mani es a se clínicamen e en o ma de una umo ación ce ical con o sin sín omas de c ecimien o umo al I. INTRODUCCIÓN –37 – ex a i oideo o, como es más ecuen e, puede se sospechada a aíz de un aumen o de la Tg acompañado o no de una posi i idad en el as eo con I131. En los casos en los que la ecidi a se diagnos ica clínicamen e, el p oceso diagnós ico debe encamina se hacia la búsqueda de o os ocos umo ales pa a selecciona la mejo e apia posible. Pe o el p oblema undamen al es el diagnós ico del pacien e en emisión , en el que se obse a un aumen o de la Tg (basal o es imulada) en ausencia de an icue pos, así como un as eo nega i o. Es o ocu e en cie a ecuencia (en e el 30 y el 75%) en g an pa e de las ecidi as locales y sob e odo en las egionales, debido a su pequeño amaño o a la desdi e enciación que lle a a la pé dida de la capacidad de cap a yodo. El diagnós ico debe undamen a se en el análisis del ipo de a amien o ealizado inicialmen e y en el alo absolu o de las concen aciones de Tg. Si el a amien o inicial se conside a co ec o (es deci , se ha ealizado in en ando e i a la ecidi a), hab ía que pensa en la posibilidad de una me ás asis a dis ancia , especialmen e si las concen aciones de Tg basal son ele adas. Si , po el con a io el a amien o inicial es inco ec o y las ci as de Tg no son muy ele adas, hab ía que pensa en una ecidi a loco egional o en los ganglios ce icales. En e las p uebas que disponemos pa a el diagnós ico des acan la alo ación adecuada de las concen aciones plasmá icas de la Tg en ausencia de an icue po ( e incluso la endencia e olu i a de los p opios an icue pos), el as eo con I131, el es udio ecog á ico y o as écnicas de imagen como la omog a ía compu a izada (TC), esonancia magné ica y la omog a ía po emisión de posi ones- omog a ía compu a izada (PET-TC). I. INTRODUCCIÓN –38 – • Ti oglobulina sé ica. De acue do con la Ame ican Thy oid Associa ion la pe sis encia o ecu encia as i oidec omía o al y ablación de es os se de ine como una Tg basal mayo de 0.5ng/ml o mayo de 2ng/ml as es imulación con i o opina humana ecombinan e (TSHh ) o e i ada de T4 con an icue pos an i-Tg nega i os. Asimismo, la endencia al aumen o de Tg basal de 0.3ng/ml/año es un buen indicado de ecu encia y con una sensibilidad diagnós ica del 83.3%y una especi icidad del 94.4%. El amaño de la ecidi a puede condiciona la concen ación plasmá ica de Tg121. Aunque la Tg ealizada con mé odos de de ección mode nos (y siemp e con la misma écnica y labo a o io) es el mejo ma cado de CDT, no hay que ol ida que la endencia a la desdi e enciación puede hace que la p oducción de Tg sea escasa. Es o no quie e deci , no obs an e, que odas las ecu encias de ec adas con écnicas de imagen y bajas concen aciones de Tg signi iquen un umo desdi e enciado. Aunque la sensibilidad pa a la de ección de una ecidi a aumen a con la es imulación de la TSH (bien median e e i ada del a amien o ho monal o bien median e la u ilización de TSHh )122, se admi e en la ac ualidad que si en el momen o de la ablación la concen ación de TG es inde ec able no es necesa io ob ene ci as es imuladas a los 6 ó 18 meses.123 En los casos de p esencia de an icue pos an i-Tg (lo que ocu e en al menos un 20% de los pacien es), puede u iliza se la endencia de los an icue pos como ma cado diagnós ico y e olu i o , pues es os aumen an an es del diagnós ico de la ecidi a y disminuyen paula inamen e en los pacien es lib es de en e medad.124 En la in e p e ación de los esul ados hay que ene en cuen a que la Tg sé ica ob enida bajo sup esión, y menos ecuen emen e la es imulada , puede no iden i ica pacien es con es os umo ales mínimos. La Tg es imulada puede no iden i ica es os pacien es debido a la p esencia de an icue pos bloquean es o, aunque es in ecuen e, a la p oducción o sec eción de ini i a o ausen e de Tg po el umo . A pesa de ello, su simple de e minación es imulada con I. INTRODUCCIÓN –39 – TSHh meno de 0.5 ng/ml en ausencia de an icue pos iene una sensibilidad diagnós ica pa a de ini un pacien e lib e de en e medad del 98-99.5%.125 • Ras eo co po al. En los úl imos años se ha pasado de u iliza u ina iamen e el as eo diagnós ico a la u ilización de concen aciones plasmá icas de Tg jun o con ecog a ía ce ical, especialmen e en los pacien es de bajo iesgo. En las guías ac uales el as eo diagnós ico no se ecomienda como mé odo u ina io después de un año de la adminis ación e apéu ica de yodo en pacien es de bajo iesgo con Tg es imulada nega i a y ecog a ía ce ical nega i a5. Puede ene alguna u ilidad en el seguimien o de casos con iesgo in e medio al o y pe sis encia de la en e medad126,127, y pa ece se más sensible pa a la de ección de me ás asis pulmona es y, quizás, óseas, aunque en es e úl imo caso la RM puede que apo e mejo es esul ados. En los casos en los que se ob enga un as eo posi i o, la imagen uncional debe con i ma se median e una écnica de imagen (TC-RM) y asegu a se median e punción aspi ación con aguja ina con de e minación de Tg en el líquido del aspi ado. • Ecog a ía ce ical. La ecog a ía ce ical ealizada po un expe o, incluyendo el es udio del lecho i oideo y las cadena gangliona es, con punción con aspi ación con aguja ina guiada y de e minación de Tg en el líquido de la ado en mues as no diagnós icas se conside a la p ime a p ueba de imagen pa a la de ección de lesiones es uc u ales en pacien es con ca cinoma i oideo128.129.130. Jun o con la de e minación de Tg, apo a una excelen e sensibilidad y alo p edic i o nega i o en el seguimien o de pacien es de bajo iesgo. Debe ealiza se a los 6 y 12 meses del a amien o inicial con I131, y anualmen e du an e es a cinco años, dependiendo del iesgo de ecidi a y los alo es de Tg.126 I. INTRODUCCIÓN –40 – • TC y PET-TC. La TC es, jun o con la ecog a ía, una de las écnicas undamen ales pa a el diagnós ico de las ecidi as ce icales. Además, pe mi e explo a el medias ino y el ó ax pa a la de ección de me ás asis pulmona es . Puede ealiza se con con as e , pues al cabo de 30 a 45 días se ha eliminado la ca ga de yodo y no in e ie e en la posible u ilización e apéu ica de I131. La TC pe mi e plani ica co ec amen e la in e ención qui ú gica y es indispensable en casos de ecidi a locales o egionales que puedan a ec a a la áquea o al esó ago. Su u ilización es ecomendable en los pacien es con al o iesgo de ecidi a o que p esen an ejido i oideo esidual así como, as la ecog a ía, en los pacien es con Tg ele ada y as eo nega i o. En la egión ce ical, la esonancia magné ica es menos sensible que la TC, aunque la imagen en T2 puede se más sensible en las lesiones la e ales quis i icadas. Su mayo u ilidad puede se en el diagnós ico de me ás asis óseas. En la ac ualidad la PET-TC es una p ueba ú il pa a la localización de ecidi as que no cap an yodo y el ca cinoma de células de Hü hle131, además de ene alo p onós ico. Iden i ica lesiones en el 75-80% de los pacien es con Tg pe sis en emen e ele ada y as eo nega i o, y su sensibilidad aumen a en los pacien es con TSH sup imida mayo de 5 a 10 ng/ml132 y en los casos de umo es menos di e enciados. Además, puede se ú il en la iden i icación de aquellos pacien es que pueden bene icia se de la adio e apia ex e na en el cuello si exis e pe sis encia de cap ación del adio á maco u ilizado133. Su sensibilidad aumen a si se ealiza con TSH es imulada, a pesa de lo cual es a iable; depende del amaño de la lesión, que debe se al menos mayo de 8mm. I.3.3. T a amien o. El a amien o de las pe sis encias o ecidi as de CDT debe se lo más p ecoz posible, an es de que sea clínicamen e e iden e. Pueden dis ingui se es si uaciones conc e as: pacien es con lesiones no localizadas (Tg posi i a y as eo nega i o), pacien es con lesión es uc u al (ana ómicamen e localizada) I. INTRODUCCIÓN –41 – y casos inope ables y no cap ado es de yodo suscep ibles a adio e apia ex e na. • Pacien es sin lesión es uc u al. Mien as que las di e en es opciones e apéu icas conside an la ci ugía si la lesión es á localizada y es esecable, y el a amien o complemen a io con I131 si la lesión es cap ado a, en los casos de ecidi a en los que se ap ecian al e aciones es uc u ales no exis e un cla o consenso sob e que a amien o es el más ap opiado134. Sigue ecomendándose el a amien o empí ico con dosis de 100 a 150 mCi de I131, con el obje i o de in en a localiza la lesión median e as eo e apéu ico y espe a algún e ec o sob e ella. Pues o que es menos e ec i o en las pequeñas lesiones gangliona es135, si se de ec a a algún pequeño ganglio lin á ico ano mal en la ecog a ía y as el a amien o con I131 no se esol ie a en seis meses, debe ía conside a se la ex i pación qui ú gica. Po an o, una ez localizada la lesión median e las dis in as écnicas de imagen , dependiendo de su amaño puede u iliza se el as eo pa a localiza o as lesiones de pequeño amaño e iden i ica aquellas cap ado as y suscep ibles del a amien o adicional con I131 Un p oblema adicional es el de los pacien es con concen aciones bajas de Tg que p e iamen e se habían conside ado lib es de en e medad136. A menudo, es os pacien es de bajo iesgo p esen an concen aciones escasas de Tg di íciles de no maliza as ci ugías ag esi as y dosis e apéu icas de I131. En es os casos pacien es con Tg sup imida baja (menos de 5ng/ml) y as eo diagnós ico y ecog a ía ce ical nega i a, puede obse a se un descenso g adual de Tg en un pe iodo de cinco años, po lo que, simplemen e, pueden se man enidos en obse ación.137 • Pacien es con lesión es uc u al. En los casos en los que la ecidi a es á localizada ana ómicamen e, la ci ugía es la p ime a línea e apéu ica, aunque dependa de la localización y del amaño de la lesión. Si la lesión es cap ado a de I131, puede complemen a se la I. INTRODUCCIÓN –42 – ci ugía con una nue a dosis; po lo con a io, se e i a á p eope a o iamen e no cap ado es po su escasa e icacia. Se ha comunicado que no exis en di e encias en el posible descenso de Tg o en la supe i encia lib e de ecu encia en e los pacien es que ecibie on a amien o adyu an e con I131 y los que no lo ecibie on137. En los casos de ecidi as loco egionales sinc ónicas con me ás asis a dis ancia se discu e la necesidad de ope a las, a menos que la me ás asis sea a able con espe anza de supe i encia o que la ecidi a a ec e a es uc u as i ales que equie an paliación. En los pacien es en los que se ac uó sob e los ganglios du an e la p ime a in e ención, el 80% de las pe sis encias y ecidi as se localizan en el compa imen o cen al y/o la e al. En las ecidi as locales lo más ecuen e es la localización en el lecho i oideo con la posible a ec ación del eje ae odiges i o, y muy pocas eces con a ec ación de la la inge. La ci ugía lin á ica en segundo iempo con in ención cu a i a queda ese ada pa a los casos con en e medad clínica de ec able diagnos icada en el pe iodo pos ope a o io, en las ecidi as p ecoces y en la en e medad que p og esa en el cuello o en el medias ino supe io . La en e medad a la go plazo bioquímicamen e es able que se ha diagnos icado de no o debido a la mayo sensibilidad de las écnicas de imagen138 y los casos con un núme o mínimo de ganglios sospechosos (gene almen e la e ales con amaños medios de 13 mm) que se man ienen es ables en las e isiones sucesi as con c ecimien os anuales meno es de 3 mm no son indicación de ci ugía inmedia a gangliona y pueden se seguidos a la go plazo, alo ando cada caso de acue do a las ca ac e ís icas e olu i as ecog á icas y bioquímicas de cada pacien e.139 La a ec ación lin á ica debe se a ada median e lin adenec omía compa imen al, ya sea cen al, la e al o ambas, pues o que es ecuen e encon a más adenopa ía a ec adas que las de ec adas po la ecog a ía y/o TC. No hay que ol ida que las écnicas más conse ado as se acompañan de un al o po cen aje de ecidi as, pues las adenopa ías mayo es de 1 cm en el compa imen o cen al y de 2 cm en el la e al suelen acompaña se de c ecimien o ex acapsula , así como aquellas que son PET posi i as126. I. INTRODUCCIÓN –43 – A ni el cen al deben inclui se siemp e los ganglios del g upo VIb y ene en cuen a el iesgo de ne io ecu en e debido a la cica iz c eada po la in e ención an e io , así mismo la mayo asa de hipopa a i oidismo que p o oca la ex i pación in olun a ia de las pa a i oides (especialmen e las in e io es) al inclui en la pieza los ganglios del g upo VI y el es o ímico. A ni el la e al la in e ención debe inclui los g upos II a V, si bien el II y el V son los que se a ec an con meno ecuencia , en o ma de lin adenec omía adical modi icada o adical clásica si la a ec ación yugula del ne io espinal o del es e nocleidomas oideo lo exige. En los casos en los que la ecidi a se localice en un ganglio cen al o la e al aislado, en un pacien e que ya había sido some ido p e iamen e a una lin adenec omía eglada, se puede ex i pa el ganglio a ec ado únicamen e o a a se con mé odos al e na i os como e anol, c ioablación o adio ecuencia.140,141 En los casos de en e medad gangliona mínima, la localización p eope a o ia puede se di ícil, especialmen e en segundas ecidi as de pacien es que han sido ope ados p e iamen e. Pa a acili a la localización, en es os casos se ha p opues o la ecog a ía ealizada po el ci ujano142, la ecog a ía p eope a o iamen e inmedia a143,la ecog a ía in aope a o ia guiada po un colo an e144 o la ci ugía adioguiada con 99TC145 o 131 I146 I. INTRODUCCIÓN –44 – I.4. Ci ugía adioguiada. I.4.1. Concep o. La ci ugía adioguiada es aquella en la que la localización de una es uc u a es guiada an es y du an e el p opio ac o qui ú gico po adiación gamma p oceden e de esa es uc u a. El obje i o es la u ilización de écnicas qui ú gicas menos ag esi as con e icacia e apéu ica simila a las con encionales. Su ge como una necesidad de educi la ag esión qui ú gica, uno de los p oblemas de la ci ugía de esca e es que se suele ealiza a ciegas. La ci ugía de esca e oncológico adioguiada pe sigue mejo a es a si uación, con ella se p e ende es ablece un puen e en e las écnicas de diagnós ico po imagen y la ci ugía in e encionis a, in en ando iden i ica p eope a o iamen e pequeños ocos neoplásicos y así acili a la labo del ci ujano. Como en ajas podemos menciona la de ección ápida y e icaz del ejido umo al, la con i mación de la esección umo al comple a, la ex i pación más ci cunsc i a de la lesión y un mejo esul ado es é ico. I.4.2. An eceden es his ó icos. La e olución de los p ocesos diagnós icos y qui ú gicos en la úl imos años ha con emplado un e iginoso a ance debido a nue as ecnologías en el campo del diagnós ico po la imagen, así como en écnicas qui ú gicas más conse ado as con esul ados incluso mejo es a los clásicos. Desde inales del siglo pasado y, especialmen e , en la época inicial del siglo XXI, ha cob ado g an impo ancia la ci ugía adioguiada, p incipalmen e po implemen ación de la écnica de localización del ganglio cen inela así como la localización adioguiada de lesiones ocul as (ROLL). Hace más de 30 años Ramón Cabañas es ableció el concep o de GC basándose en es udios de d enaje lin á ico es icula y pene y a i mó que es e ganglio e a la p ime a localización de las me ás asis gangliona es, pudiendo III. MÁTERIAL Y MÉTODO –51 – III.3. P o ocolo explo a o io. An e la p esencia de una sospecha de ecidi a umo al po aumen o de Tg en sang e y as eo co po al con 131I (RCT) nega i o, se p ocedió a ealiza es udio ecog á ico con la inalidad de de ec a posibles adenopa ías in il adas o ecidi as locales y si se iden i icaban signos ecog á icos compa ibles con in il ación umo al (aumen o de amaño, hipoecogenicidad con pé dida de la de inición del hilio, hipe o ia co ical excén ica, calci icaciones pun i o mes, aumen o de la ascula ización...). Pos e io men e se p ocedió a ealiza una PAAF (punción aspi ación con aguja ina) de la lesión sospechosa con la inalidad de ob ene con i mación ci ológica. Seguidamen e se p esen ó cada caso de o ma indi idualizada en la unidad mul idisciplina de cánce de i oides con la inalidad de decidi de o ma consensuada el p ocedimien o a segui . Todos los pacien es i ma on el consen imien o in o mado p o ocolizado pa a ci ugía que se modi icó incluyendo el empleo de la écnica ROLL. Anexo 1 Finalmen e se p ocedió di ec amen e a la p ác ica de la ci ugía. A odos los pacien es se les adminis ó una dosis de 0.4-0.6 mCi de MAA-99mTc (Technescan LyoMAA Spain) en un olumen de solución salina de 0.05 ml. Se puede ealiza 24 ho as p e ias a la ci ugía o el mismo día de la in e ención. En nues o caso la localización adioiso ópica se ealizó el mismo día de la in e ención. La inyección ue in alesional con aguja in amuscula 21G (0.8x4 mm) y guiada median e ecog a ía. En dos p ime os casos la inyección se ealizó en el se icio de Medicina Nuclea de nues o cen o, ealizada po el pa ólogo median e guía ecog á ica, con la pos e io ob ención de imágenes plana es en p oyección an e io y es udio omog á ico SPECT-CT (Xéle is. In inia Hawkeye 4.GE)) cen ado en egión ce ical y así comp oba la co ec a inyección del adio á maco en la lesión. En los pacien es es an es se p ocedió a inyección del adio á maco en qui ó ano con el pacien e in ubado y la colabo ación del adiólogo, pa ólogo, médico nuclea y ci ujano. III. MÁTERIAL Y MÉTODO –52 – III.4. Localización qui ú gica. Se u ilizó una sonda gamma in aope a o ia (Eu op obe S553U) pa a localiza el pun o de mayo ac i idad en piel (sob e la zona ana ómica p e iamen e conocida), a pa i de la cual se ealizó la incisión. Den o del campo ope a o io se u ilizó en epe idas ocasiones la sonda de ec o a de adiación gamma pa a la localización de la lesión y pa a guia los má genes de esección. Una ez esecada la pieza qui ú gica se u ilizó la sonda de de ección pa a comp oba la ausencia de adioac i idad en el lecho qui ú gico. La piezas de esección as su ex i pación ue on a adas de la o ma con encional pa a su es udio his opa ológico. La ijación del ejido se ealizó de mane a inmedia a, con o mol amponado al 10%, siendo las mues as co ec amen e e ique adas con los da os de iden i icación del pacien e y en iadas al se icio de ana omía pa ológica. Allí el p ocesamien o as ijación ue el allado de las adenopa ías/ ecidi a umo al en co es se iados de 2 mm de g oso has a la inclusión o al, pos e io men e ue on p ocesados y eñidos con Hema oxilina y Eosina (HE) pa a su es udio his opa ológico u ina io. Figu a III.1.- Radio á maco ( MAA Figu a III.2.- Pacien e in ubado y con la posición co ec a III. MÁTERIAL Y MÉTODO –53 – MAA -99m Tc) p epa ado pa a inyección in alesional. Pacien e in ubado y con la posición co ec a p epa ado pa a el p ocedimien o. III. MÁTERIAL Y MÉTODO Tc) p epa ado pa a inyección in alesional. p ocedimien o. Figu a III.3.- Valo ación ecog á ica pa a iden i ica la adenopa ía pa ológica. Figu a III.4.- Inyección del adio á maco guiado po ecog a ía. III. MÁTERIAL Y MÉTODO –54 – Valo ación ecog á ica pa a iden i ica la adenopa ía pa ológica. Inyección del adio á maco guiado po ecog a ía. III. MÁTERIAL Y MÉTODO Figu a III.5.- Imagen ecog á ica que con i ma inyección del adio á maco in alesional. Figu a III.6.- Ma ca en piel del pun o de inyección III. MÁTERIAL Y MÉTODO –55 – Imagen ecog á ica que con i ma inyección del adio á maco in alesional. Ma ca en piel del pun o de inyección . III. MÁTERIAL Y MÉTODO Imagen ecog á ica que con i ma inyección del adio á maco in alesional. Figu a III.5.- Pequeña incisión qui ú gica. Figu a III.6.- Localización median e sonda de ec o a de III. MÁTERIAL Y MÉTODO –56 – Pequeña incisión qui ú gica. Localización median e sonda de ec o a de l adio á maco. III. MÁTERIAL Y MÉTODO Figu a III.7.- Con i mación de ac i idad adiac i a Figu a III.8.- Adenopa ía loco egional III. MÁTERIAL Y MÉTODO –57 – Con i mación de ac i idad adiac i a en la pieza qui ú gica. Adenopa ía loco egional ex aida pa a es udio his opa ológico. III. MÁTERIAL Y MÉTODO Figu a III.8.- Es udio mac oscópico Figu a III.9.- His opa ología compa ible con me ás asis de cánce papila de i oides. III. MÁTERIAL Y MÉTODO –58 – Es udio mac oscópico . His opa ología compa ible con me ás asis de cánce papila de i oides. III. MÁTERIAL Y MÉTODO His opa ología compa ible con me ás asis de cánce papila de i oides. III. MÁTERIAL Y MÉTODO –59 – III.5. Análisis es adís ico. Se analiza on y ecogie on los da os de las di e en es a iables, que engloba on aspec os epidemiológicos, los elacionados con el diagnós ico de ecidi a (ecog a ía, i oglobulina, PET, PAAF, la ado de i oglobulina en la PAAF), y los da os ela i os al p ocedimien o y p ocesamien o de la mues a, así como la mo bilidad y es ancia media. Se ealizó un es udio p ospec i o obse acional donde las a iables cuali a i as se mues an en su dis ibución de ecuencias y las cuan i a i as como media con des iación es ánda o como media y ango in e cua ílico. El análisis de los da os se p ac icó a a és de los p og amas es adís icos SPSS .22, Mini ab .17 y R. Se lle ó a cabo un análisis desc ip i o de las a iables de es udio, basado en ecuencias y g á icos. Se ealizó ambién con as e de asociación o dependencia es adís ica en e las a iables, median e es Chi-cuad ado Pea son, Chi-cuad ado Pea son-Ya es, es exac o de Fishe o es de Razón de e osimili ud, según co espondía. El g ado de asociación se midió median e los coe icien es Phi y V de C ame . Es e análisis se lle ó a cabo en e la a iable AP y las a iables explica i as. Pa a la compa ación de medias empleamos como es no pa amé ico la p ueba U de Mann-Whi ney pa a mues as independien es a iables. Pa a los c uzamien os donde se dio una asociación es adís icamen e signi ica i a, se p ac icó eg esión logís ica simple. La bondad del ajus e logís ico se midió median e las p uebas de Hosme -Lemeshow, Des iación y Pea son. La signi icación indi idual de las a iables median e es de Wald. Se calcula on medidas diagnós icas como la odds a io, sensibilidad, especi icidad y á ea bajo la cu a ROC. Se omó un ni el de con ianza del 90% en las es imaciones y p uebas es adís icas. IV. RESULTADOS –60 – IV. RESULTADOS: IV.1. Análisis desc ip i o. IV.1.1. Selección de pacien es. Se es udia on de o ma p ospec i a, en e ene o de 2013 y Oc ub e de 2015, a 23 pacien es con posible ecidi a de cánce de i oides, seleccionados de o ma consecu i a en e los alo ados en el comi é de cánce de i oides de nues o hospi al (HUVV) que cumplían los c i e ios de inclusión. De ellos, uno se e i ó po a a se de un ca cinoma no di e enciado de i oides, ipo medula . En de ini i a, se han e aluado 22 pacien es. IV.1.2. Ca ac e ís icas epidemiológicas y clínicas. Los pacien es enían una edad media de 51,95 años, con un ango comp endido en e 25 y 77 años (des iación ípica 14,14), de ellos el 36,4% ( 8 pacien es) e an a ones y el 63,6% (14 pacien es) muje es. Tabla IV.1.- F ecuencias Edad. EDAD F ecuencia Po cen aje 20-29 2 9,09 30-39 3 13,64 40-49 3 13,64 50-59 6 27,27 60-69 7 31,82 70-79 1 4,55 To al 22 100 IV. RESULTADOS –67 – • Valo de i oglobulina en el la ado de aguja de PAAF. La p esencia de TG en el la ado de aguja PAAF ue nega i a en el 27,3% (6 pacien es) en e al 59,1% (13 pacien es) en los que ue posi i a. No se ealizó en 3 pacien es (13,6%). Po an o, el po cen aje álido, se co esponde con un 31,6% pa a los pacien es cuyo esul ado ue nega i o y un 68,4% pa a los que el esul ado ue posi i o. Tabla IV.5.- G a ico de ba as. PAAF Figu a IV.9.- G a ico de ba as.TG PAAF. TGPAAF F ecuencia Po cen aje Posi i o 13 59,1 Nega i o 6 27,3 Valo es pe didos 3 13,6 To al 22 100 IV. RESULTADOS –68 – IV.1.4. P ocedimien o y p ocesamien o de la mues a. La inyección del adio á maco se ealizó en odos los casos (22 pacien es) y en el 100% de los casos se localizó la lesión y ue ex aída pa a su es udio his opa ológico. IV.1.5. Da os de es ancia media y mo bimo alidad. En el 100% de los casos no hubo complicaciones du an e la ci ugía ni en el pos ope a o io. La es ancia media hospi ala ia ue de dos días en 14 pacien es (63,63%) y de un día en 8 pacien es (36,36%), po an o la es ancia media ue 1.8 días. Figu a IV.10.- Es ancia media hospi ala ia. IV. RESULTADOS –69 – IV.1.6. Resul ado his opa ológico. El esul ado his opa ológico no ue compa ible con a ec ación gangliona me as ásica o ecidi a local en el 27,2% de los casos (6 pacien es) y ue pa ológico, compa ible con ecidi a loco egional en el 72,7% de los casos (16 pacien es). Tabla IV.6.- Ana omía pa ológica. Figu a IV.11.- Diag ama de ba as AP. F ecuencia Po cen aje Po cen aje álido Nega i a 6 27,2 27,2 Posi i a 16 72,7 72,7 To al 22 100,0 100,0 IV. RESULTADOS –70 – El ipo de ecidi a gangliona ue más ecuen e, co espondiéndose con un 77,3% de odos los casos (17 pacien es) en e a la ecidi a local, en lecho i oideo, que ocu ió en 5 pacien es (22,7%) de los casos in e enido. Tabla IV.7.- Tipo de ecidi a. F ecuencia Po cen aje Po cen aje álido Gangliona 17 77,3 77,3 Tumo al 5 22,7 22,7 To al 22 100,0 100,0 IV. RESULTADOS –71 – IV.1.7. Valo de Ti oglobulina pos -ci ugía. El 63,6% de los pacien es p esen ó un alo in e io a 1,4ng/ml; el 31,8%, en e 1,4 y 78ng/ml; y el 4,5%, supe io a 78ng/ml. Tabla IV.8.- F ecuencia Tg pos -ci ugía. Figu a IV.12.- G á ico de ba as Tg pos -ci ugía. TG F ecuencia Po cen aje < 1,4 14 63,6 1,4 - 78 7 31,8 >78 1 4,5 To al 22 100 IV. RESULTADOS –72 – IV.2. Análisis es adís ico. El análisis es adís ico de los da os se cen ó en el es udio de la a iable de in e és , esul ado de ini i o de ana omía pa ológica (AP), con el p opósi o de explica es a a a és de oda una se ie de posibles a iables explica i as de la misma. IV.2.1. Va iables clínico pa ológicas. • Edad. De los pacien es que p esen a on esul ado de AP posi i o, el g upo de edad p edominan e ue 50-59 años, con un 33,33%. Figu a IV.13.- G á ico ba as AP según edad. En e las a iables esul ado de AP y edad no se dio asociación o dependencia es adís ica, al 90% de con ianza, según es de Razón de e osimili ud (RV=8,735; gl=5; p- alo =0,120). IV. RESULTADOS –73 – • Sexo. De los pacien es que p esen a on esul ado de AP posi i o, el 73,33% ue on muje es y el 26,67%, homb es. Figu a IV.14.- G á ico ba as AP según sexo. En e las a iables AP y Sexo no se dio asociación o dependencia es adís ica, al 90% de con ianza, según es exac o de Fishe (p- alo =0,343). • Es udio ecog á ico. De los pacien es con esul ado AP posi i o, el 86,67% se a aban de adenopa ía y el 6,67% ecidi a local en la alo ación ecog á ica. En e las a iables AP y ecog a ía se dio asociación o dependencia es adís ica, al 90% de con ianza, según es exac o de Fishe (p- alo =0,088). La asociación en e las a iables ue mode ada-baja, al 90% de con ianza, según los coe icien es Phi y V de C ame (Phi=0,429; p- alo =0,049; V- C ame =0,429; p- alo = 0,049). IV. RESULTADOS –74 – Tabla IV.9.- P uebas de asociación AP y Ecog a ía. Tabla IV.10.- Medidas de asociación AP y Ecog a ía. Medidas asociación Valo p- alo Phi 0,429 0,049 V de C ame 0,429 0,049 Se ajus ó eg esión logís ica en e las a iables AP y Ecog a ía ob eniéndose el siguien e modelo: Tabla IV.11.- Modelo logís ico. Va iables Coe icien es E o es ánda ECO 2,277 1,289 Cons an e -1,099 1,155 P uebas asociación Valo gl p- alo Chi-Cuad ado Pea son 3,860 1 0,049 Chi-Cuad ado Pea son-Ya es 1,892 1 0,169 Razón e osimili ud 3,685 1 0,055 Exac a Fishe - - 0,088 IV. RESULTADOS –75 – El ajus e logís ico ue adecuado, al 90% de con ianza, según las p uebas de Hosme -Lemeshow (H-L=0; gl=1; p- alo =1), Des iación (D=22,24; gl=19; p- alo =0,262) y Pea son (P=21,04; gl=19; p- alo =0,230). La a iable ecog a ía ue signi ica i a indi idualmen e, al 90% de con ianza, según la p ueba de Wald (Wald=3,124; gl=1; p- alo =0,077). Po an o, el esul ado de la ecog a ía in luía en el esul ado de la AP. Tabla IV.12.- Medida diagnos ica odd a io. Ecog a ía. En cuan o a las medidas diagnós icas, la odds a io ue de 9,75; lo que indica que la posibilidades de p esen a un esul ado de AP posi i o e an 9,75 eces mayo en los pacien es con diagnos ico ecog á ico de adenopa ía en e a ecidi a local. Tabla IV.13.- Medida diagnos ica: sensibilidad especi icidad y á ea bajo la cu a ROC. Medidas diagnós icas Valo IC 90% Odds a io 9,75 [1,1710 ; 81,1804] Medidas diagnós icas Valo IC 90% Sensibilidad 0,9286 [0,8258 ; 1] Especi icidad 0,4286 [0,0215 ; 1] Á ea bajo la cu a ROC 0,679 [0,524 ; 0,99] IV. RESULTADOS –76 – Po su pa e, la sensibilidad del es diagnós ico asociado al modelo logís ico ue del 92,86%, la especi icidad del 42,86% y el á ea bajo la cu a ROC del 67,9%; po lo que dicho es casi disponía de una capacidad de disc iminación acep able. Figu a IV.15.- Cu a ROC. Ecog a ía. IV. RESULTADOS –83 – Tabla IV.22.- F ecuencias. AP EDAD TG TAMAÑO (mm) TGPOST Nega i a N Válidos 6 6 6 6 Pe didos 0 0 0 0 Media 59,00 4,7586 23,00 ,3857 Des . íp. 13,153 7,95049 13,429 ,49135 Mínimo 35 ,20 15 ,20 Máximo 77 21,10 52 1,50 Pe cen iles 25 50,00 ,2000 15,00 ,2000 50 63,00 ,2000 17,00 ,2000 75 63,00 9,4000 27,00 ,2000 Posi i a N Válidos 16 16 16 16 Pe didos 0 0 0 0 Media 48,67 25,2100 14,61 19,5333 Des . íp. 13,762 36,13472 6,854 52,98397 Mínimo 25 ,20 5 ,20 Máximo 68 110,00 30 206,00 Pe cen iles 25 38,00 ,6000 9,00 ,2000 50 50,00 11,9000 13,00 ,7000 75 58,00 28,0000 17,00 9,8000 IV. RESULTADOS –84 – Figu a IV.23.- Tabla de con ingencia AP- TG. An e es os esul ados el pun o de co e de 10 en el alo de Tg puede ene un alo signi ica i o. AP To al Nega i a Posi i a TG_ <=10 Recuen o 5 6 11 % de AP 89,7% 35,0% 50,0% >10 Recuen o 1 10 11 % de AP 10,3% 65,0% 50,0% To al Recuen o 6 16 22 % de AP 100,0% 100,0% 100,0% V. DISCUSIÓN –85 – V. DISCUSIÓN El cánce di e enciado de i oides supone el 2% de odos los cánce es en Es ados Unidos. Se ha con e ido en el quin o umo más ecuen e en muje es en es e país, el segundo en muje es de países á abes y la p ime a causa de cánce en muje es en Co ea147. Su incidencia ambién ha aumen ando en Eu opa, Asia, Amé ica del su y Aus alia.151 El CDT es una pa ología de buen p onós ico en gene al, p esen ando una e olución a o able con g andes asas de cu ación. Los análisis mul i a ian e de alo ación p onós ica han demos ado que es a iables: la edad del pacien e, el ipo his ológico y la ex ensión umo al, ienen un impac o p onós ico independien e152. En la p o incia de Málaga, en el á ea co espondien e a nues o hospi al (HUVV) se diagnos ican 50 casos de cánce de i oides anuales ap oximadamen e, de ellos se pueden in e eni qui ú gicamen e el 98% y sólo un 4-6% ecidi an. Es e es el mo i o po el que el núme o de pacien es de la mues a es pequeño. La ecidi a loco egional en nues a á ea es baja, debido la écnica qui ú gica empleada y a la expe iencia del ci ujano, así como a un co ec o diagnós ico y a amien o de es a pa ología umo al consensuada po g upos mul idisciplina es. En la úl ima década hemos asis ido a un cambio impo an e en las p ác icas diagnós icas y e apéu icas del cánce de i oides. En la ac ualidad, la endencia dominan e es la combinación de ci ugía menos ag esi a con a amien os complemen a ios loco egionales y sis émicos , que pa ecen no i en de imen o de la supe i encia lib e de en e medad ob eniéndose unos esul ados más ole ables pa a los pacien es. A pesa de la ac i ud educcionis a que den o de es e con ex o se ha ido ealizando en el ac o qui ú gico, la ci ugía del i oides debe p ese a sus obje i os, con ibui al con ol loco egional de la en e medad y p opo ciona un co ec o es adiaje de la misma en lo que concie ne a la in o mación sob e ca ac e ís icas del umo y el es ado de la in asión lin á ica. V. DISCUSIÓN –86 – Aunque a lo la go del iempo los pila es del a amien o han sido la ci ugía y la e apia me abólica con I131, en la ac ualidad se encuen an inme sos en el cen o de discusión en odos los o os mundiales. La endencia ac ual consis e en ga an iza el a amien o más e icaz, pe o consiguiéndolo con las consecuencias menos dele é eas pa a el pacien e. Se in en a indi idualiza lo en unción del ipo de umo , es adio y iesgo de ecu encia que nos encon amos y así pode de e mina qué pacien es se bene icia án de una e apia más ag esi a y cuáles se án candida os a un a amien o más conse ado .153 Es e ipo de umo es con ecuencia ecidi a, a ec ando al 5-25% de odos los pacien es con CDT. Un 75% de ellas son ecidi as gangliona es, en lecho i oideo un 20% y un 5% en o as localizaciones. De las ecidi as gangliona es del ca cinoma papila de i oides, el 53% a ec a a cadenas gangliona es la e oce icales y el 28% a es uc u as gangliona es del compa imen o cen al.154 Una disección o ien ada a compa imen os la e ales y cen al mejo a ía signi ica i amen e la ecidi a y la supe i encia en los pacien es con umo es T1-T3.86,155 Uno de los p incipales p oblemas de la ci ugía de esca e es que se suele ealiza “a ciegas”. La ci ugía de esca e oncológico “ adioguiada” pe sigue mejo a es a si uación. Con ella se p e ende es ablece un puen e en e las écnicas de diagnós ico po imagen y la ci ugía in e encionis a, in en ando iden i ica p eope a o iamen e pequeños ocos neoplásicos y así acili a la labo del ci ujano.156 Aunque el cu so clínico de cualquie cánce , y el i oides no es una excepción, no es o almen e p edecible, nume osos es udios han pe mi ido clasi ica es os pacien es en g upos de iesgo de ecidi a y/o mue e según una se ie de pa áme os que clásicamen e han comp endido la edad, el sexo, el amaño umo al, el ipo his ológico y las ca ac e ís icas mic oscópicas, el g ado local de ex ensión, la a ec ación lin á ica y la p esencia o ausencia de me ás asis. También se ha incluido el ipo de a amien o conside ando las posibilidades de esección, ex ensión del p ocedimien o qui ú gico ealizado, a amien o complemen a io con yodo adiac i o (I131) y a amien o sup eso V. DISCUSIÓN –87 – con ho mona i oidea.157Aunque es os ac o es clásicos de iesgo gua dan una es echa co elación con la posible apa ición de una ecidi a, desa o unadamen e la mayo pa e no pueden se conocidos p eope a o iamen e pa a de e mina la ex ensión del p ocedimien o qui ú gico que e i e su eapa ición. A pesa de las limi aciones se han desa ollado dis in os sis emas de es adi icación (AMES, AGES, MACIS, TNM) pa a in en a es ablece los c i e ios de iesgo que pueden condiciona la ecidi a. Aunque pa ecen apo a un acep able g ado de signi icación p onós ica, la ealidad es que, aun después de un a amien o inicial co ec o, la ecidi a o ecu encia del ca cinoma di e enciado de i oides apa ece a los cinco p ime os años del a amien o inicial86 en el 15% de los conside ados de bajo iesgo y en el 30% de los conside ados de al o iesgo158 (90% de es os úl imos en los ganglios lin á icos del cuello). Ap oximadamen e el 50% de es os pacien es mo i án a consecuencia de la ecidi a159, especialmen e aquellos cuya ecidi a se localiza en un luga dis in o del es o i oideo, pues o que el luga de apa ición condiciona cla amen e el p onós ico. La pe sis encia y ecu encia aunque se es udien conjun amen e,concep ualmen e son di e en es. La ecu encia se de ine como la pe sis encia y/o aumen o de Tg sé ica o basal es imulada, con o sin imágenes de lesión es uc u al, as un pe iodo de iempo en emisión lib e de en e medad de 6 a 12 meses. Puede se p ecoz (an es del año) o a día, siendo la p ime a muy p eocupan e desde el pun o de is a p onós ico.117 De acue do con los c i e ios de la Ame ican Thy oid Associa ion126, que se han mos ado muy e ec i os en la p edicción de pe sis encias/ ecu encias, el po cen aje inal de apa ición eniendo en cuen a la espues a al a amien o inicial co ec o se ci a en el 2% en los pacien es de bajo iesgo y iesgo in e medio, y en el 14% en los de al o iesgo. Es as ci as aumen an a un 13, 41 y 79%, espec i amen e, en los casos en los que la espues a al a amien o inicial se conside a incomple a.160 V. DISCUSIÓN –88 – Sin emba go, un 20% de los pacien es sin e idencia de en e medad y con Tg sup imida meno de 1ng/ml pueden ene una Tg es imulada mayo de 2 ng/ml al año del a amien o co ec o. Un e cio de ellos p esen a án pe sis encia o ecidi a de la en e medad con e idencia de un aumen o p og esi o de las concen aciones de Tg, en e a los dos e cios es an es, en los que se demos a á una e olución lib e de en e medad con Tg es able o enden e a la disminución.161 La e idencia ha demos ado que cuando la Tg es mayo de 2 ng/ml as es imulación con TSH ecombinan e humana (TSHh ), esul a al amen e sensible en la iden i icación de pacien es con pe sis encia umo al. Aunque el signi icado clínico de las concen aciones mínimas de Tg no pa ece de ini i o, la endencia al aumen o de Tg es imulada o no puede iden i ica pacien es con en e medad esidual que acaba á siendo clínicamen e e iden e. De acue do con Dü en y Dü en119, la p e ención de la ecidi a se undamen a en un plan eamien o qui ú gico adecuado, basado en el conocimien o p e- o in aope a o io de la neoplasia, en écnica qui ú gica me iculosa, an o en la neoplasia como en los ganglios, en un manejo adecuado del a amien o complemen a io con I131 y sup esión con ho mona i oidea y en el uso de adio e apia ex e na en los casos en los que pudie a es a indicado. Si se conoce o sospecha mul i ocalidad o la p esencia de ganglios po encial o ealmen e a ec ados , debe plan ea se ealiza una co ec a i oidec omía ex acapsula in encionalmen e o al con lin adenec omía compa imen al. Se debe man ene el p incipio de no iolación o o u a capsula umo al, pa a e i a la implan ación en el lecho qui ú gico, pues se ha demos ado que es e p ocedimien o disminuye cla amen e el po cen aje de ecidi a.162,163. Aunque la p esencia de mul i ocalidad en abajos clásicos ha llegado a ci a se en has a el 61%164, el po cen aje de ecidi as comunicado e a bajo: del 4.6% en la expe iencia de Tolle sen e al.165, a pesa de la imposibilidad de p edeci la e olución de es os ocos umo ales. Pe o la ealidad es que el V. DISCUSIÓN –89 – po cen aje de ecidi a es mucho mayo , como lo demues an los da os comunicados po Li e al.166 de un 33% de ecidi as en pacien es sin ex ensión ex a i oidea y un 40% en umo es T1-T2 en pacien es hemi i oidec omizados con umo es mul i ocales unila e ales. Po ello, la o alización de la i oidec omía an e la p esencia de mul i ocalidad pa ece aconsejable. Es as disc epancias en la incidencia de ecidi as pod ían ene una explicación en el concep o in oducido po Kim e al.167. Es os au o es clasi ican los umo es según el núme o de ocos exis en es en soli a ios (uni ocales) y mul i ocales, subdi iden es os úl imos en unila e ales y bila e ales. Han demos ado que la in asión ex a i oidea , la a ec ación lin á ica y el es adio TNM más a anzado son más ecuen e en los umo es mul i ocales y que la p esencia de me ás asis a dis ancia es más ecuen e en los casos de a ec ación bila e al. La mul i ocalidad, no la bila e alidad, ue un po en e p edic o independien e de pe sis encia/ ecu encia y aunque ambos pa áme os se asocian a una mayo ag esi idad, los au o es concluyen que es el núme o o al de ocos umo ales y no su localización lo que condiciona la e olución umo al. La ecidi a gangliona se encuen a más asociada a la p esencia de ex ensión ex acapsula . Al igual que ocu e en la mul i ocalidad, la incidencia de a ec ación gangliona ocul a es al a, an o en los ganglios del g upo cen al como en los la e ales. Aun con el iesgo de sob e a a a un 60% de pacien es con umo es p eope a o iamen e N0168,169, la lin adenec omía cen al p o ilác ica se acep a como un ges o obligado pa a p e eni ecidi a170 a pesa de que es un concep o no de ini i amen e acla ado. Dos ecien es me aanálisis171, 172 concluyen que la lin adenec omía cen al p o ilác ica no e i a el iesgo de ecidi a aunque puede educi la has a en un 35% a co o plazo (cinco años). Sin emba go es a disminución de iesgo puede es a enmasca ada po el mayo uso e apéu ico de yodo adiac i o en es os pacien es. V. DISCUSIÓN –90 – La u ilización de lin adenec omía la e al p o ilác ica es á mucho más discu ida, excep o en los casos de umo es ag esi os po su amaño o ex ensión ex a i oidea.173 Aunque se ha p opues o dicha ac i ud qui ú gica en unción de obse aciones que indican que la a ec ación gangliona global puede llega al 80%174 (con ci as que oscilan en e el 40.5 y el 43.6% en umo es meno es de un cen íme o y que aumen an según lo hace el amaño umo al175,176), que el iesgo de la me ás asis la e oce icales sin diseminación p e ia po el compa imen o cen al (skip me as ase) puede apa ece has a en un 20% de los pacien es177 o que la p esencia de ecidi as clínicas puede llega al 33%116, su ealización sis emá ica no pa ece jus i icada. En los casos de iesgo de ecidi a gangliona sin lin adenec omía inicial ampoco pa ece jus i icada la ein e ención ; pa a es os casos se ha p opues o la u ilización sis emá ica de a amien o complemen a io con I131. Sin emba go el a amien o con I131 no p e iene las ecidi as178, posiblemen e po que no educe la e adicación o al de los ocos gangliona es ocul os. Incluso los pacien e some idos a lin adenec omía la e al e apéu ica se ha desc i os un 12% de ecidi as ipsila e ales y un 7% de ecidi as con ala e ales, especialmen e en mayo es de 55 años o con ganglios mayo es de 3 cm. Debido a es o úl imo, se ha p opues o la lin adenec omía con ala e al p o ilác ica en aquellos umo es mayo es de 4 cm con ex ensión ex a i oidea179. Resul a, po an o, e iden e que los pacien es de iesgo deben se seguidos me iculosamen e; an e la apa ición de una ecidi a, el diagnós ico y a amien o p ecoz in luencian cla amen e el p onós ico. La ealización sis emá ica de a amien o pos ope a o io con I131y a amien o sup eso de TSH ha supues o un g an a ance en la p e ención de la ecidi a, si bien en la ac ualidad es a ac i ud es á siendo e isada pa a el uso de o ma indi idualizada. La necesidad de ealiza a amien o sup eso con TSH es á bien es ablecida, pues el po cen aje de ecidi as es cla amen e supe io en los pacien es que no la ealizan, y la asociación de ambos la educe aún más. En la clásica expe iencia de Mazza e i y Young el a amien o V. DISCUSIÓN –91 – sup eso educía la ecidi a de un 40 a un 13%; y la asociación de ambos, de un 13.1 a un 6.4%180 Todo es o hace necesa io a o ece e impulsa el a amien o y seguimien o del CDT en equipos mul idisciplina es in eg ados po ci ujanos, endoc inólogos, pa ólogos, oncólogos y médicos nuclea es, que a en al pacien e en base a p o ocolos gene almen e acep ados. La posibilidad de es ablece una co ec a localización de pequeñas lesiones umo ales iene una impo an e implicación e apéu ica, pues en muchas ocasiones hace posible la ealización de una e apia adical, ab iendo nue as expec a i as a la ci ugía adioguiada. La ci ugía adioguiada su ge como una necesidad de educi la ag esión qui ú gica. Como ci ugía adioguiada lo más conocido es la écnica de ganglio cen inela, con el in de e i a el sob e a amien o de los pacien es con CDT y en in en o de ealiza lin adenec omías indi idualizadas, se p opuso la écnica de ganglio cen inela , in oducida po p ime a ez po Kelemen e al en 1998.148. Po el momen o debe conside a se una écnica en in es igación, ya que aun no ha esuel o algunos p oblemas. En e ellos des acan, además de la elación cos e-e ec i idad, los me odológicos como: écnica más adecuada , p oblemas de i ados del po cen aje de alsos nega i os ob enidos con las ac uales écnicas de de ección median e imp on a, que no son capaces de de ec a mic ome ás asis y es ablece las e dade as indicaciones y con aindicaciones pa a su ealización.181 A pesa de odo, y de acue do a los p incipales me aanálisis publicados 182,183, el ganglio cen inela puede se de ec ado en el 83% al 96% de los casos y pe mi e iden i ica has a el 43% de los pacien es que debe ían se some idos a lin adenec omía cen al , pues o que puede de ec a a ec ación la e al igno ada en pacien es sin y con a ec ación cen al182,184. La écnica ROLL de i a de la inicialmen e desa ollada po Luini e al149. en el Ins i u o Oncológico de Milán. Es e equipo demos ó que la écnica V. DISCUSIÓN –92 – adiooso ópica de localización p eope a o ia (ROLL), conlle a una co ec a y p ecisa localización, supe ando a los mé odos con encionales.149,185,186,187 Uno de los aspec os undamen ales a nues o c i e io pa a pode ob ene buenos esul ados, consis ió en consegui un adio á maco que se inyec a a en la lesión y que no u ie a capacidad pa a mig a . Se consiguió g acias a la inyección in a umo al de (MAA-99mTc), que iene la pa icula idad de p esen a mínima mig ación desde el luga de inyección debido al amaño de las pa ículas. En 1998 apa ecen los p ime os esul ados en un g upo de 225 pacien es diagnos icadas de cánce de mama y en 1999 alcanzan los 331 pacien es. En es e úl imo abajo se hace ambién una compa ación en e la localización median e a pón en e a ROLL, los au o es concluyen que la écnica ROLL pe mi e educi la can idad de ejido sano ex i pado, consiguiendo además que la lesión es é más cen ada en la pieza. La se ie más la ga publicada, has a el momen o, po el g upo de Milán, incluye 812 pacien es y en ella consiguen una exé esis comple a de la lesión en el 99.5% de los casos.188,189.An e la p esencia de es os esul ados se comienza a u iliza es a écnica de ci ugía adioguiada en o os pacien es oncológicos150. La posibilidad de pode es ablece una co ec a localización de pequeñas lesiones umo ales, iene una impo an e implicación e apéu ica, pues en muchas ocasiones hace posible la ealización de una e apia adical con una ci ugía menos in asi a. Pa a ello es p imo dial la ealización de écnicas de imagen de al a esolución, pa a la de ección de ejido esidual o ecu en e ce ical, siendo la ecog a ía una écnica muy sensible pa a su alo ación y además se usa como guía pa a la con i mación his opa ológica del ma e ial ex aído median e PAAF. En nues o es udio los 22 pacien es ue on e aluados ecog á icamen e y odos ellos p esen a on c i e ios ecog á icos compa ible con ecidi a loco egional, a odos los que écnicamen e ue posible se les ealizó punción de la lesión sospechosa y si es posible de e minación de Tg en el la ado de aguja de la punción. V. DISCUSIÓN –99 – Tabla V.2.Da os demog á icos. Tabla V.3. Complicaciones V. DISCUSIÓN –100 – Sin emba go, o os es udios desc iben un inc emen o de la mo bilidad en e ellos des aca la hipocalcemia y la pa álisis de las cue das ocales.194 Pa a e mina , que emos esal a que los pa áme os diagnós icos y e apeú icos que inciden en el cánce de i oides, pone de elie e la necesidad de que cada pacien e a ec o de es a pa ología sea e aluado po un Comi é de umo es y a endido en una unidad de cánce de i oides mul idisciplina . P og esi amen e, es a emos en condiciones de o ece a cada pacien e una medicina pe sonalizada, con una es a egia e apéu ica in eg ada e indi idualizada o adap ada a su pa icula si uación clínica y biológica. Espe emos que en un u u o p óximo pueda conside a se la inclusión de la ci ugía adioguiada, écnica ROLL, en las guías de p ác ica clínica pa a el a amien o de la ecidi a loco egional del cánce de i oides. VI. CONCLUSIONES –101 – VI. CONCLUSIONES La localización p eope a o ia de lesiones ocul as median e ci ugía adioguiada (ROLL) es una écnica sencilla, segu a, bien ole ada po el pacien e, ep oducible, con baja asa de exposición a adiaciones. Pe mi e ealiza incisiones qui ú gicas de meno amaño, compa ada con la ci ugía con encional de la ecidi a, educiendo no ablemen e el iempo qui ú gico. Todo ello conlle a una educción de la es ancia media hospi ala ia, pudiendo se subsidia ia de ci ugía mayo ambula o ia. La modi icación del p ocedimien o habi ual de la écnica ROLL pe mi e aumen a el núme o de indicaciones, a o eciendo especialmen e a los pacien es con di ícil acceso qui ú gico, haciendo el p oceso menos c uen o. A pesa de ello ambién exis en incon enien es pa a su ealización, en e ellos des acan: • Lesiones de pequeño amaño, in e io es a un cen íme o. • Coexis encia de múl iples lesiones sospechosas de ecidi a. Exis e una elación es adís icamen e signi ica i a en e el alo de las siguien es p uebas diagnós icas p equi ú gicas y el esul ado his opa ológico de ini i o: ca ac e ís icas ecog á icas de las lesiones sospechosas de ecidi a, PET, alo de Tg en sue o y alo de Tg en el la ado de aguja. En cuan o al alo de la Tg en sue o, se ha podido de ini un pun o de co ede 10ng/ml, a pa i del cual la p obabilidad de esul ado his opa ológico posi i o es mayo . A pesa de ello, se ía necesa io p ecisa de o ma más exac a las indicaciones de la écnica de o ma consensuada po el comi é VI. CONCLUSIONES –102 – mul idisciplina de cánce de i oides,con la inalidad de educi el núme o de casos que his opa ológicamen e no son compa ibles con ecidi a. Aunque la segu idad de la écnica y la ausencia de mo bilidad hacen asumibles los casos nega i os, odos los pacien es candida os a la écnica ROLL debe ían ene es udios p equi ú gicos posi i os median e ecog a ía, PET, Tg en sue o y alo de Tg en el aspi ado de la aguja de punción, con la inalidad de no deja pasa una au én ica ecidi a loco egional de cánce di e enciado de i oides. VII. BIBLIOGRAFÍA –103 – VII. BIBLIOGRAFÍA. 1. Ame ican Cance Socie y. Cance as and igu es. 2009. Disponible en: h pp://w.w.w.cance .o g/ esea ch/cance ac ss a is ics/allcancen ac s i gu es/index 2. Jemal A, Siegel R, Wa d E, Mu ay T, Xu J, Smigal C, e al. Cance s a is ics. Cance J Clin. 2006;56(2):106-30. 3. In e na ional Agency o esea ch o cance (IARC): LOBOCAN. 2008. Disponible en: h pp://w.w.w.globocan.ia c. 4. Jemal A, Siegel R, Xu J, Wa d E. 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