El valor diagnóstico de las alteraciones pragmáticas del lenguaje en la diferenciación del Trastornopor déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el Autismo de alto funcionamiento (TEA-AF)

El valor diagnóstico de las alteraciones pragmáticas del lenguaje en la diferenciación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el Autismo de Alto Funcionamiento (TEA-AF) Tesis Doctoral presentada para obtener el Título de Doctora en Comunicación, Lenguaje y Patología Universidad de Málaga Doctoranda: María Luisa Luque Liñán. Director: José Miguel Rodríguez Santos Departamento de Psicología Básica Noviembre 2015 AUTOR: María Luisa Luque Liñán http://orcid.org/0000-0001-7789-1639 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es III Dedicatoria Esta tesis doctoral se la dedico a mis padres por imprimir en mí la capacidad de trabajo, la persistencia en el esfuerzo y la satisfacción por el trabajo bien hecho que han guiado mi tesis. También se la dedico a mis hijos, Luis y Natalia que han aprendido esos valores con mi trabajo y que sin su apoyo y ayuda cotidiana no hubiera sido posible. IV V Agradecimientos Agradezco la colaboración de mis compañeros en la Facultad especialmente a Antonio por los consejos metodológicos que me ha aportado, al grupo de expertos que ha confirmado diferentes documentos en este trabajo y, especialmente, al apoyo y ayuda de mi director de tesis. También agradezco el apoyo de Chelo, Mª Ángeles, de todas las familias y sus hijos e hijas que han colaborado desinteresadamente en este estudio y que lo han hecho posible. Muchas gracias a todos, sin vosotros este trabajo no habría sido posible. VI VII Declaración de coautoría El estudio empírico contenido en esta tesis doctoral ha sido realizado en colaboración con mi director Dr. José Miguel Rodríguez Santos. El Dr. Rodríguez supervisó y contribuyó en todos los aspectos contenidos en esta tesis doctoral la cual incluye un diseño empírico, análisis de datos e interpretación y preparación del manuscrito. Aunque el material contenido en esta tesis es fruto de mi propio trabajo hay que reconocer que el Dr. Rodríguez proporcionó su apoyo y ayuda como director para editar y revisar todo el material escrito. VIII IX INDICE DE CONTENIDOS LISTA DE TABLAS ............................................................................................................... XIII LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................. XV PARTE I: REVISIÓN TEÓRICA.………………..…………………………………………………………………………1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 3 CAPÍTULO 1. EL DEBATE DE LA COMORBILIDAD TDAH-TEA ................................................ 7 CAPÍTULO 2. ESTUDIOS QUE ANALIZAN LA COMORBILIDAD TDAH-TEA EN TÉRMINOS GENERALES 11 2.1. Síntomas TDAH en TEA: el déficit de atención ........................................................... 11 2.2. Síntomas TEA en TDAH .......................................................................................... 14 2.2.1. Síntomas TEA en TDAH: déficit en interacción social .................................... 16 2.2.2. Síntomas TEA en TDAH: conducta repetitiva y estereotipada e intereses restringidos .................................................................................................................... 18 2.3. Síntomas no nucleares: La Inteligencia en TDAH y TEA ......................................... 20 2.4. La comorbilidad TDAHTEA en el Lenguaje .......................................................... 23 2.5. Conclusiones de los estudios sobre comorbilidad ................................................. 28 CAPÍTULO 3. CAUSAS EXPLICATIVAS DE LA COMORBILIDAD TDAH-TEA: LAS FUNCIONES EJECUTIVAS .................................................................................................... 30 3.1. El déficit ejecutivo en TDAH ........................................................................................ 31 3.2. El déficit ejecutivo en TEA ........................................................................................... 34 3.3. El déficit ejecutivo como causa explicativa de la comorbilidad TDAH-TEA ................ 40 CAPÍTULO 4. LAS ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL (PRAGMÁTICA) .... 45 4.1. Alteraciones de la comunicación social (pragmática) en TDAH Y TEA .................. 47 4.2. La evaluación de las capacidades pragmáticas ...................................................... 48 CAPÍTULO 5. EL PERFIL DE COMPETENCIA PRAGMÁTICA DE TDAH-TEA: ESTUDIOS CON LA CCC Y LA CCC-2 ...................................................................................................... 51 5.1. Perfil de competencia pragmática en TDAH .......................................................... 52 5.2. Perfil de competencia pragmática en TEA ............................................................. 53 5.3. Estudios comparativos del perfil pragmático en TDAH y TEA ............................... 55 CAPÍTULO 6. LA COMORBILIDAD TDAH –TEA EN LA CONVERSACIÓN ........................ 58 6.1. La competencia conversacional en TDAH .............................................................. 62 6.2. La competencia conversacional en TEA ................................................................. 64 XVI 1 Parte I: REVISIÓN TEÓRICA 2 3 INTRODUCCIÓN El debate de la existencia de comorbilidad entre los trastornos del neurodesarrollo ha sido reconocido y estudiado desde hace mucho tiempo. Sin embargo la comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y el Trastorno de Espectro Autista es muy reciente en parte por la consideración de la coexistencia en el caso del TEA y en parte por el criterio de exclusividad para el diagnóstico de TDAH según las clasificaciones diagnósticas al uso. Este debate se ha superado con la reciente publicación del DSM-5 que permite diagnósticos comórbidos entre ambas condiciones. Por una parte, existe un creciente reconocimiento del Trastorno de la Comunicación Social (Pragmática), como un trastorno del neurodesarrollo con características singulares que los diferencia de otras condiciones, que se ha materializado con la inclusión de esta condición en la reciente publicación del DSM-5, aunque aún no hay un consenso en torno a la diferenciación entre síntoma o condición, ni en qué relaciones mantiene esta condición con otros trastornos del neurodesarrollo, u otros niveles del Lenguaje y la Comunicación. Por otra parte, existe un amplio debate en torno a la naturaleza de estos dos trastornos del neurodesarrollo, TDAH y TEA, y en torno al papel que juegan las alteraciones de la comunicación social (pragmática) en el déficit social presente en ambas condiciones clínicas. Una explicación plausible para estas dos condiciones es el déficit en funciones ejecutivas, sin embargo, la naturaleza emergente y multicausal de las alteraciones de la comunicación social (pragmática) señala que también es plausible 4 que este dominio del lenguaje sea independiente con sus propias reglas y principios y que condicione el déficit social presente en ambas condiciones clínicas. Nuestro estudio pretende plantear y profundizar en el estudio de la comorbilidad entre TDAH y TEA y el rol causal que se puede atribuir a las alteraciones pragmáticas del lenguaje que presentan ambas condiciones. En el primer capítulo presentamos la evolución del debate de la comorbilidad entre TDAH y TEA y las cuestiones que plantea este debate que son el objeto principal de nuestro estudio. En el segundo capítulo revisamos la literatura en relación a los síntomas TDAH presentes en TEA y los síntomas TEA presentes en TDAH. En primer lugar presentaremos los argumentos que indican presencia de dificultades atencionales en los TEA. En segundo lugar los argumentos que indican la presencia de síntomas TEA presentes en TDAH en relación a las dificultades de interacción social y las conductas restringidas y estereotipadas. A continuación revisamos las diferencias en el perfil de inteligencia en ambas condiciones clínicas. Por último exploramos las dificultades psicolingüísticas comunes a ambos trastornos del neurodesarrollo. En el tercer capítulo exponemos la naturaleza ejecutiva de la comorbilidad entre ambas condiciones. Un endofenotipo que puede explicar la comorbilidad entre ambas condiciones es el déficit ejecutivo central. Hay acuerdo en que ambas condiciones presentan un déficit ejecutivo central que podría explicar la presentación comórbida de ambas condiciones clínicas, sin embargo, el déficit ejecutivo central no explica completamente los síntomas comórbidos que presentan conjuntamente ambos trastornos, ni la naturaleza heterogénea de ambas condiciones. Las dificultades psicolingüísticas y el déficit social comunes a los TDAH y a los TEA no pueden ser 5 explicados de forma concluyente por el déficit ejecutivo. Sin embargo, el déficit pragmático podría explicar tanto el déficit lingüístico como el déficit social. Por tanto planteamos que el déficit pragmático es otro endofenotipo potencialmente explicativo de la comorbilidad entre estas poblaciones heterogéneas. En el cuarto capítulo abordamos el tema de las similitudes y diferencias en el perfil de comunicación social (pragmática) en ambos trastornos del neurodesarrollo señalando la dificultad de las herramientas diagnósticas en este campo y resaltando el uso de la CCC-2 para diferenciar perfiles entre ambas condiciones. En el quinto capítulo planteamos las similitudes y diferencias en la conducta conversacional en ambas poblaciones, TDAH y TEA. La tesis doctoral continúa con la parte empírica. En esta parte respondemos a las cuestiones específicas que nos ha planteado la revisión teórica realizada en los capítulos 1 al 5 y que se exponen inicialmente en el apartado Objetivos e Hipótesis. A continuación exponemos el método seguido en nuestro estudio, participantes y selección, herramientas estandarizadas y no estandarizadas utilizadas, y el procedimiento de análisis de datos. En el siguiente bloque exponemos los resultados de nuestro estudio para cada uno de los dominios señalados: Lenguaje, Comunicación, Conversación y Función Ejecutiva. En cada bloque exponemos primero los resultados para cada objetivo propuesto y al final de cada bloque planteamos una discusión parcial en cada dominio estudiado. En esta discusión parcial señalamos las evidencias de nuestro estudio que indican diferencias y similitudes en los perfiles de rendimiento de ambas condiciones y su coherencia con estudios previos así como la relación entre los dominios estudiados. Por último, en la discusión general abordamos la interpretación de las evidencias que hemos encontrado para aclarar el valor diagnóstico de las 6 alteraciones de la comunicación social (pragmática) en la comorbilidad entre ambas condiciones y, la interpretación de las evidencias que nos permiten confirmar que los déficits pragmáticos son independientes del déficit ejecutivo y que constituyen una zona de solapamiento entre ambas condiciones. Palabras clave: TDAH, TEA-AF, comorbilidad, lenguaje, comunicación, conversación, funciones ejecutivas, alteraciones de la comunicación social (pragmática), alteraciones pragmáticas del lenguaje. 7 Capítulo 1. El debate de la comorbilidad TDAH-TEA El debate de la comorbilidad entre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y los Trastornos del Espectro Autista (TEA) no se ha planteado hasta fechas muy recientes (Barkley, 2006; Gargaro, Rinehart, Bradshaw, Tonge y Sheppard, 2011). Hasta 1999 no se encuentran estudios epidemiológicos que comparen los TEA con los TDAH (Fombonne, 1999) o los TDAH con los TEA (Angold, Costello y Erkanli, 1999). De hecho, la comorbilidad TDAH-TEA es la que ha recibido menos atención de todos los posibles solapamientos asociados y estudiados en relación al TDAH (Barkley, 2006). Actualmente, la cuestión de la comorbilidad TDAH-TEA es un tema polémico (Clarke, Barry, Irving, McCarthy y Selikowitz, 2011) y se está avanzado hacia el consenso de que algunos de los síntomas adicionales de los TEA son en realidad características nucleares de otros trastornos como el TDAH (Gargaro et al. 2011). Los estudios de prevalencia del TDAH en TEA informan de que existen índices de comorbilidad entre TEA y TDAH de entre el 28-75% (Goldstein y Schwebach, 2004; Leyfer et al., 2006; Simonoff et al., 2008; Reiersen, Constantino, Volk y Todd, 2007) que se pueden explicar por diversas razones: 1) Por el vínculo genético entre ambas condiciones (Reiersen et al, 2007; Rommelse, Franke, Geurts, Hartman y Buitelaar, 2010; Ronald, Simonoff, Kuntsi, Asherson y Plomin, 2008). 2) Por el tratamiento, pues existen indicios de que el tratamiento farmacológico con estimulantes beneficia a ambas condiciones (Santosh, Baird, Pityaratstian, Tavare y Gringras, 2006). Los datos aportados por los estudios de prevalencia, genética y tratamiento farmacológico apoyaban el reconocimiento de trastornos psiquiátricos comórbidos entre ambas categorías y la 8 revisión de los criterios de exclusión en los criterios para el diagnóstico TDAH según el DSM-IV-TR (Goldstein et al., 2004; Leyfer, et al., 2006; Simonoff, et al., 2008; Reiersen et al., 2007; Ronald et al., 2008) que ha sido resuelto con la publicación del DSM-5 (APA, 2013), y sugieren la necesidad de buscar evidencias que demuestren comorbilidad en diferentes campos y enfoques. 3) Por las evidencias neurológicas con estudios de neuroimagen que sugieren similitudes aunque también inconsistencias. En ambos trastornos están implicadas las regiones frontoestriadas (Gargaro et al., 2011) y también aparecen alteraciones evolutivas del volumen cerebral, en los autistas hay un aumento del tamaño en la infancia temprana (Stanfield et al., 2008) mientras que en los TDAH hay una reducción del volumen cerebral (Valera, Faraone, Murray y Seidman, 2007). Funcionalmente hay indicios de que ambos trastornos experimentan interrupción de las cadenas cerebrales tanto en actividad como en reposo (Clarke et al., 2011). Estos hallazgos son consistentes con los influyentes estudios de Ozonoff y Jensen (1999) y, Sergeant, Geurts y Oosterlaan (2002) acerca del funcionamiento ejecutivo en ambas poblaciones que sugieren que ambas poblaciones tienen un déficit específico en las funciones ejecutivas aunque cada una de ellas tenga un perfil y grado de severidad singulares en los diferentes dominios de funcionamiento ejecutivo. La trayectoria del debate planteado anteriormente ha puesto de manifiesto la existencia de comorbilidad entre ambas condiciones, una comorbilidad heterotípica puesto que comparten ciertos síntomas y ciertas causas (Angold et al., 1999). Un estudio relevante en este sentido ha sido el de Van der Meer et al. (2012) quienes han llevado a cabo un estudio de pacientes seleccionados de la población general y de una cohorte de parientes de sujetos TDAH (n=644) valorando los síntomas TDAH con el inventario de Conductas de Conners y los síntomas TEA con el Cuestionario de 9 Comunicación Social (SCQ; Rutter, Bailey y Lord, 2005). Los autores han identificado cinco grupos de sujetos: dos clases normales en términos de puntuaciones significativas en dificultades de comportamiento, un tercer grupo con conductas exclusivamente TDAH, un cuarto grupo de sujetos TDAH+TEA con predominio de los síntomas TDAH, y un quinto grupo con síntomas TEA+TDAH con predominio de los síntomas TEA. Cuando compararon los síntomas clínicos de los tres últimos grupos encontraron que el grupo con predominio TEA se diferenciaba claramente de los otros dos grupos TDAH y TDAH[+TEA] y los perfiles de estos dos últimos se superponían siendo más elevados los síntomas en el grupo comórbido que en el grupo únicamente TDAH. Cuando compararon las características neuropsicológicas mediante un análisis de clases latentes1, constataron que: a) existe un gradiente de severidad entre TDAH y TEA en el que TDAH es una forma menor de TEA en la alteración del reconocimiento de emociones, b) existen dos trastornos diferentes en cuanto al perfil comportamental TDAH y TDAH+TEA. Ambos muestran diferencias cualitativas en relación a TEA, y esto también se constata en ciertas funciones cognitivas como la memoria de trabajo y la atención selectiva, funciones en las que el grupo TDAH se diferencia de ambos grupos comórbidos, y c) existen similitudes como la flexibilidad cognitiva o la inhibición que no diferencian a los grupos. Por otra parte, el DSM-5 ha incluido una nueva categoría diagnóstica dentro de los trastornos del lenguaje: el trastorno de la comunicación social (Trastorno Pragmático de la Comunicación). La inclusión de este trastorno obedece a la evidencia de que existe un grupo de niños que no cumple los criterios para cualquier otro tipo de trastorno del 1 El análisis de clases latentes es una técnica estadística que consiste en clasificar a los individuos de una población en segmentos o clases de naturaleza exhaustiva y excluyente; es una técnica muy útil basada en criterios relacionados con aspectos internos de los individuos, como actitudes, percepciones, preferencias y, en general, cualquier otro aspecto de naturaleza subjetiva. (Magidson y Vermunt, 2001) 16 2.2.1. Síntomas TEA en TDAH: déficit en interacción social El déficit en interacción social es uno de los criterios especificados para el diagnóstico TEA (DSM-5). Sin embargo algunos autores han señalado déficits sociales en TDAH (Barkley, 1997; para una revisión consultar Nixon, 2001). La habilidad para interpretar y responder a las emociones de otros es crucial para las interacciones sociales apropiadas (Da Fonseca, Seguier, Santos, Poinso y Deruelle, 2009). Varios investigadores han estudiado el déficit en el reconocimiento de emociones en TDAH (Ams y White, 2011; Kats-Gold, Besser y Priel, 2007; Sinzig, Morsch y Lehmkuhl, 2008; Yuill y Lyon, 2007). Algunos proponen que está causado por los síntomas característicos del TDAH, inatención (Sinzig et al., 2008) o inhibición (Bühler, Bachman, Goyert, HeinzelGutenbrunner y Kamp-Becker, 2011). Sinzig et al. (2008) comparan el rendimiento en reconocimiento de expresiones faciales de un grupo de TDAH (n=30 ), un grupo de TEA (n=19 ), un grupo de TEA + TDAH (n= 21) y un grupo control (n=29) de 6-18 años con la tarea de reconocimiento emocional del FEFA y tres tareas de atención (sostenida, inhibición y cambio de foco) y muestran que el reconocimiento emocional es reducido en niños con TDAH con o sin autismo. Estos resultados no correlacionan con los síntomas TDAH ni con los de TEA sin embargo la atención sostenida y los déficits de inhibición influyen significativamente en el reconocimiento emocional de los TDAH lo que indica que está relacionado especialmente con los inatentos. Las dificultades de reconocimiento emocional están causadas especialmente por los síntomas TDAH especialmente por la inatención. Bühler et al. (2011) estudian los déficits en función ejecutiva y los problemas en contextos sociales de niños TDAH (n=84), TEA ( n=86) y con ambos trastornos (n=52) con edades de 5-22 años con las variables control inhibitorio y ToM incluyendo aspectos evolutivos. Encuentran diferencias significativas entre TEA y 17 TEA+ (plus) en relación al control inhibitorio, TEA+ tiene mayores dificultades; los grupos no pueden ser diferenciados en base a ToM; encontraron también diferencias significativas en la tarea FEM (Facial Emotion Matching) entre los jóvenes con TEA o TDAH, que no se observaron en los mayores, y el rendimiento fue inferior en los TDAH. Concluyen que las tareas FEM no discriminan entre los grupos clínicos y que los TEA carecen de habilidades mentalistas mientras que los TDAH desarrollan las dificultades en ToM con la edad debido a las dificultades de control inhibitorio y su relación con el déficit en ToM. Otros autores proponen el déficit en ToM como causa explicativa del déficit en reconocimiento de emociones que manifiestan los TDAH (Yuill y Lyon, 2007; Da Fonseca et al., 2009). Yuill y Lyon (2007) estudian el reconocimiento de expresiones faciales emocionales asociadas a situaciones en una muestra de TDAH (experimento 1 n=19) con puntuaciones medias o por encima de la media en las subpruebas de cubos y vocabulario del WISC-III, descartando la presencia de dificultades de aprendizaje, de edad media 8,11 (5,10-11,9) en comparación con un grupo control de la misma edad y medio social (n=19). Posteriormente, en un segundo experimento en un grupo de TDAH (n=17) de 8, 2 (5,8-10,6) y un grupo control de menor edad, 5,5 (5,0-6,0) introduciendo estrategias de control de la inhibición y de denominación de emociones. Los resultados indican que los TDAH presentan dificultades en la correspondencia entre situación y expresión facial y existe discrepancia entre la capacidad para unir etiquetas emocionales a expresiones faciales y la de hacer corresponder expresiones faciales con situaciones, lo cual sugiere que comprenden la emoción pero no son capaces de comprender su asociación con la situación correspondiente. Sugieren como causa primaria probable de esta dificultad un déficit sociocognitivo (p 404 (5)). Da Fonseca et al. (2009) estudian el 18 procesamiento emocional a partir de pistas contextuales en una muestra de TDAH combinado (n=27) de 10,2 años (5-15 años) en comparación con un grupo control (n=27) de 10,3 años (5-15 años) con una tarea de reconocimiento emocional de fotos asociándolas con emoticonos que representan felicidad, tristeza, miedo, enfado o sorpresa y encuentran un efecto significativo en los errores cometidos por los grupos. A continuación, estudiaron el uso de la información contextual en el reconocimiento de emociones y de objetos y encuentran un déficit en el procesamiento emocional frente a una normalidad en el procesamiento no emocional de los sujetos TDAH. Este déficit no está relacionado con los déficits cognitivos de esta población como la hiperactividad o la impulsividad y puede explicarse por alteraciones en ToM. Los resultados muestran inconsistencias debido a la amplia variedad de destrezas sociocognitivas analizadas, la heterogeneidad y el escaso tamaño de las muestras (Yuill y Lyon, 2007). 2.2.2. Síntomas TEA en TDAH: conducta repetitiva y estereotipada e intereses restringidos Una de las características nucleares del TEA son las conductas restringidas, repetitivas y estereotipadas. Las conductas restringidas y estereotipadas (CRE), según el DSM-IV y CIE-10, se subdividen en cuatro tipos: 1) preocupación por intereses restringidos, 2) rutinas o rituales no funcionales, 3) manierismos motores repetitivos (estereotipias), 4) preocupación persistente por partes de objetos. Leekam, Prior y Uljarevic (2011) realizan una revisión de las investigaciones sobre estas conductas y sostienen que las dos últimas son consideradas características de los niños autistas de bajo nivel mientras que las dos primeras son consideradas características de los niños autistas de alto nivel. Los niños con buenas habilidades verbales son capaces de 19 desarrollar rutinas e intereses de los que es probable que hablen sin cesar y esto se relaciona con lenguaje y vocalizaciones repetitivas, en particular con las preguntas repetitivas. Las preguntas repetitivas no son una característica para medir y clasificar CRE pero está considerada una de las marcas distintivas del trastorno de comunicación de los TEA. Las preguntas repetitivas pueden obedecer a diferentes propósitos, pueden indicar una forma de ecolalia, un interés obsesivo por un tema o hecho particular, un esfuerzo por mantener una conversación, o una expresión de ansiedad o escasa comprensión. Además, otros factores cognitivos y comunicativos parecen ejercer una fuerte influencia sobre las CRE. South, Ozonoff y McMahon (2005) comparan las CRE en un grupo de autistas de alto funcionamiento (AAF) y con síndrome de Asperger (SA). Los autores no encuentran diferencias y lo atribuyen al alto nivel de funcionamiento cognitivo de la población seleccionada. Las CRE no sólo se encuentran en los TEA también se encuentran en otros trastornos de la ansiedad, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Un estudio que compara niños y adolescentes de alto funcionamiento TEA y TOC (Zant, Prior y Kyrios, 2007) encuentran que las conductas motoras repetitivas y las conductas de insistir en lo mismo eran similares en ambos grupos y que se diferenciaban de los controles normales. Por otra parte, aunque no hemos encontrado investigaciones que relacionen CRE y TDAH, sin embargo, la comorbilidad TDAH y TOC sí ha sido estudiada. Barkley (2006) sugiere que es probable que entre el 25-35% de los niños TDAH presenten trastornos de la ansiedad. Sin embargo los hallazgos de comorbilidad TDAH-TOC informan de que los TDAH presentan un riesgo de TOC como mucho entre el 3-5% y los niños TOC presentan 20 un riesgo de TDAH entre el 6-33% (para un análisis más detallado véase Angold et al., 1999; Barkley, 2006). En conclusión, una de las características de la comunicación en los niños TEA de alto nivel son las formas sutiles de CRE, preguntas repetitivas sobre intereses obsesivos que también se encuentran en los TOC. El riesgo de los TDAH de presentar TOC ha sido propuesto aunque no sea especialmente relevante. Por ello, las preguntas repetitivas sobre intereses restringidos parece ser un síntoma que muestra el solapamiento de ambas condiciones si bien también está asociado a Trastornos de la ansiedad, especialmente al TOC. 2.3. Síntomas no nucleares: La Inteligencia en TDAH y TEA El perfil de ambos trastornos en relación a las características neuropsicológicas no nucleares para el diagnóstico de cualquiera de las condiciones como la inteligencia y perfil cognitivo asociado se han estudiado (Koyama, Tachimori, Osada y Kurita, 2006; Mayes y Calhoun, 2006, 2008; Sheirs y Timmers, 2009). Las investigaciones constatan que la discapacidad intelectual (DI, CI < 70) es más normal de lo esperado en ambos trastornos y mayor en TEA que en TDAH (Rommelse, 2011). En los TDAH la DI no forma parte de las características nucleares sino que, en los TDAH, se manifiesta el espectro completo de desarrollo intelectual (Barkley, 2006, p 122). En los TEA, es muy importante tener en cuenta el CI cuando se evalúan los síntomas TDAH especialmente en deficiencias moderadas y severas que muestran que los síntomas TDAH son inversamente proporcionales al CI, (Sinzig et al, 2009). En los TEA, dos tercios de las personas afectadas presentan discapacidad intelectual severa (Fombonne, 2003). 21 Diversas investigaciones han estudiado el perfil de estas condiciones de forma independiente utilizando el WISC-IV (Mayes y Calhoun, 2006, 2008). Mayes y Calhoun (2006) estudian el impacto del TDAH en el desarrollo intelectual y el perfil neuropsicológico así como los puntos fuertes y débiles del perfil en niños TDAH utilizando WISC-III (1991) y WISC-IV (2003) en una muestra de 704 niños con diagnósticos confirmados de TDAH y CI >85 y concluyen que el WISC-IV tiene mayor sensibilidad para detectar los síntomas de TDAH que el WISC-III. Los autores muestran que los TDAH obtienen un rendimiento más bajo en el índice de Memoria de Trabajo (MT) y Velocidad de Procesamiento (VP) del WISC-IV y en el índice libre de distracciones del WISC-III que en Razonamiento Perceptivo (RP) y Comprensión Verbal (CV) de ambas baterías de evaluación. En el índice de Velocidad de Procesamiento Claves es la prueba en la que obtenían puntuaciones inferiores en relación a Búsqueda de Símbolos, lo cual implica un punto fuerte de habilidad en razonamiento verbal y visual y un punto débil en atención, velocidad de procesamiento y destreza grafomotriz. Además, las discrepancias son significativas entre MT/VP y CV/RP. Mayes y Calhoun (2008) analizan los perfiles de rendimiento en el WISC-IV en una muestra de TEA (n = 54) con diagnósticos confirmados y CI > 70 y muestran el mismo perfil que en TDAH en los puntos fuertes y débiles de habilidad en relación a los índices y en relación a las bajas puntuaciones en la prueba de Claves (Mayes y Calhoun, 2006). Los autistas puntuaban significativamente más bajo en Comprensión que en Vocabulario o Semejanzas lo que indica dificultades de comprensión y razonamiento social. Estas evidencias señalan una diferencia en el perfil TEA en relación al perfil TDAH en Comprensión. Hasta el momento, encontramos solo dos estudios que comparan el perfil intelectual de ambos trastornos en la infancia (Koyama, Tachimori, Osada y Kurita, 2006; 22 Sheirs y Timmers, 2009). Koyama et al. (2006) investigan los signos para el diagnóstico diferencial entre TGD-NE de alto funcionamiento (TGD-NE-AF; n=27) y TDAH (n=27), igualados en edad y CIM≥70 utilizando el WISC-III y encuentran que los TDAH tienen un CIM (Cociente Intelectual Manipulativo) más bajo que los TGDNE-AF mientras que ocurre lo contrario con el CIV (Cociente Intelectual Verbal), debido a que TEA obtiene mejor rendimiento que TDAH en Claves y Cubos mientras que los TDAH obtienen mejor rendimiento en Comprensión y Vocabulario. Sheirs y Timmers, (2009) estudian los perfiles CIV/CIM en una muestra formada por un grupo de TDAH (n=40; CI: 76-123), otro de TGDNE (n=55; CI: 66-136) y un tercer grupo con diagnostico combinado TGDNE-AF plus TDAH (n=20; CI: 76-116), con una edad media de 9,6 y confirman los resultados de Koyama et al., (2006), los TDAH y TGDNE pueden ser diferenciados en función de su perfil cognitivo, sin embargo el grupo de diagnóstico combinado no presenta perfil característico como grupo y se asemeja más al grupo TDAH. Puesto que existen escasos estudios comparativos, la mayor parte de la información sobre las diferencias en CI surge de la comparación de ambos grupos en otros parámetros experimentales y por tanto miden solo algunos subtest o informan exclusivamente del CIT. En estos casos, el diagnóstico combinado TEA y TDAH está relacionado con un CIT más bajo excepto en aquellos casos en que se compara TDAH con Síndrome de Asperger o AAF (Geurts et al., 2008; Sinzig et al., 2008). Además, aún no está claro que el CIT mas bajo esté formado por CIM > CIV en TEA y CIM < CIV en TDAH (Ozonoff, 2010; Rommelse et al., 2011). 23 2.4. La comorbilidad TDAHTEA en el Lenguaje A pesar de que el TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en niños con trastornos del lenguaje, a pesar de que muchos niños con Trastorno del Lenguaje más adelante son diagnosticados de TDAH (Miniscalco, Hagberg, Kadesjö , Westerlund y Gillberg, 2007; Wetsby y Watson, 2010), y que es más probable que los TDAH muestren problemas específicos en el desarrollo del lenguaje (Barkley, 2006), aún no se ha determinado qué déficits específicos de lenguaje están relacionados sólo con el TDAH (Camarata y Gibson, 1999; Cohen, 2000; Kim y Kaiser, 2000). Los estudios de epidemiología sugieren un solapamiento de ambas condiciones en un rango entre el 20% y el 60% (Cohen, 1996). Tirosh y Cohen (1998) informan de comorbilidad de ambas condiciones en un porcentaje del 45% en una muestra de 3.208 niños de entre 6 a 11 años. Barkley (2006) informa de que el 64% de los niños con trastornos del habla y el lenguaje presentan un trastorno psiquiátrico, siendo el más común el TDAH y dado el solapamiento entre ambas condiciones es esencial determinar qué déficits del habla y del lenguaje se pueden atribuir a cada uno de estos trastornos. Independientemente de la probabilidad de que los niños con TDAH presenten, o no, retraso en el inicio del lenguaje, se ha demostrado que es más probable que presenten dificultades de lenguaje expresivo que de lenguaje receptivo (Wetsby y Watson, 2010). Las dificultades del lenguaje expresivo surgen en la memoria para el lenguaje (Cohen et al., 2000; Kim y Kaiser, 2000), en la organización del lenguaje para expresar el contenido de su pensamiento (Oram, Fine, Okamoto y Tannock, 1999), así como en tareas de fluidez verbal (Takács, Kóbor, Tárnok y Csépe, 2014), y no se deben a tartamudez (Hill, 2000). Cohen, et al., (2000) estudian el rendimiento en una amplia 24 batería de pruebas estandarizadas de lenguaje y procesamiento cognitivo en una muestra de niños de edad cronológica entre 7 y 14 años de inteligencia normal (CIT: 85), diagnosticados de TDAH (n=36) y TDAH+TL (n=69) y otros trastornos de conducta y, sugieren que la memoria de trabajo es un área de solapamiento entre ambas condiciones. Oram, et al., (1999) comparan el rendimiento en varias pruebas estandarizadas de lenguaje de tres grupos de niños entre 7 y 11 años con TDAH y trastorno del lenguaje (TL) (n= 28), TDAH sólo (n= 25) y controles normales (n= 24), todos con inteligencia igual o superior a 80, y encuentran que los niños con TDAH sólo muestran un rendimiento equivalente a los controles normales en tareas de lenguaje receptivo mientras que el patrón era diferente en tareas de lenguaje expresivo dónde los TDAH solo mostraban un rendimiento inferior a los controles normales en Estructura de palabras y Unión de Oraciones siendo significativa esta diferencia exclusivamente en la tarea de Formulación de Oraciones que consiste en producir oraciones correctas y coherentes a un contexto, coherente con los hallazgos de Redmon (2004). Kim y Kaiser (2000) estudiaron las habilidades de lenguaje receptivo y expresivo en una muestra de niños con TDAH (n=11) en comparación con niños de desarrollo normal (n=11) de inteligencia normal (CTI 90), y edades comprendidas entre los 6-8 años, usando una batería de pruebas estandarizadas de lenguaje receptivo y expresivo y encuentran que los niños TDAH obtienen un rendimiento inferior en tareas de repetición de oraciones y articulación de palabras aisladas y un rendimiento similar al de los controles normales en lenguaje receptivo medido con pruebas de comprensión de palabras. Takács, et al. (2014) estudian el rendimiento cuantitativo y las estrategias de pensamiento cualitativas en tareas de fluidez verbal, fonológica y semántica, en una muestra de niños TDAH (n= 22) sin trastornos comórbidos, de inteligencia y habilidad verbal en el rango medio, 25 controlando la inhibición y la memoria de trabajo verbal y no verbal, en comparación con niños de desarrollo normal (n= 22) igualados en edad (97-152 meses) y género. Encuentran un rendimiento similar en las tareas de fluidez fonológica y cambio en las subtareas. Sin embargo son significativas las diferencias en las tareas de fluidez semántica y en las subtareas de cambio entre campos semánticos. Sin embargo, es posible que estos déficits expresivos reflejen limitaciones de comprensión subyacentes. Aunque tengan un conocimiento adecuado del significado de las palabras (Cohen et al., 2000; Oram et al., 1999), manifiestan dificultades para seguir órdenes e instrucciones (Cammarata y Gibson, 1999; Denkla, 2003; DSM-IV-TR, APA, 2000) y de comprensión auditiva (McInnes, Humphries, Hogg-Johnson y Tannock, 2003) porque las dificultades de memoria auditiva están implicadas en la comprensión auditiva (Cohen et al., 2000; McInnes et al.,2003). McInnes et al. (2003) estudian la relación entre la comprensión auditiva y la memoria de trabajo en una muestra de niños TDAH (n=21), TDAH con trastorno de lenguaje (n=18), Trastorno de lenguaje (n= 19) y controles normales (n= 19) igualados en edad, inteligencia no verbal y habilidades de decodificación lectora, a los que administran una batería de pruebas estandarizadas de comprensión auditiva y de memoria de trabajo verbal y espacial. La evaluación de la comprensión auditiva incluía varias tareas, a) la evaluación de la comprensión de hechos e inferencias mediante preguntas abiertas y preguntas de verdadero-falso y la prueba Escuchando Párrafos del CELF-3 (Semel, Wiig y Secord, 1995), y b) la monitorización de la comprensión mediante la detección de errores en párrafos de instrucciones y descripciones. Los resultados indican que los TDAH comprenden hechos igual que los controles normales pero tienen mayores dificultades en la comprensión de inferencias 32 han mostrados que los TDAH tienen dificultades de inhibición (Pennington y Ozonoff, 1996), de control de cambios (Oades y Christiansen, 2008), de planificación (Barkley, 2003) y déficit en memoria de trabajo (Barkley, 2006). Sin embargo, otros autores argumentan que solo hay evidencias replicadas repetidamente de déficit en el control inhibitorio motor basándose en el rendimiento en tareas Go/Non-Go y apoyado por un metanálisis (Lijffijt et al., 2005) y cuando se analizan los argumentos electrofisiológicos estas evidencias desaparecen. Además los niños TDAH pueden presentar un trastorno en las demandas de la tarea Go/NonGo como son la anticipación, la habilidad para mantener la instrucción en mente, y/o la velocidad de procesamiento (Castellanos et al, 2006). Cuando se estudia el déficit en función ejecutiva ampliando a otros constructos como la memoria de trabajo las evidencias son concluyentes (Martinussen et al., 2005). Martiunsen et al., (2005) realizan un metanálisis con el objetivo de identificar el déficit en memoria de trabajo en los TDAH y encuentran 27 estudios que utilizan medidas de memoria de trabajo verbal y visoespacial y tipo de procesamiento (almacenamiento/ almacenamiento y manipulación) y encuentran evidencias de que la manipulación de los estímulos en la memoria espacial parece ser deficiente en los TDAH. Sin embargo, no hay estudios que repliquen directamente estos hallazgos. Además, como en el caso de la inhibición de respuestas, los efectos de estas tareas de función ejecutiva son difíciles de interpretar porque la mayoría están vinculadas a procesos psicológicos o cognitivos más primitivos que pueden confundir dicha interpretación. A pesar de los argumentos expuestos encontramos evidencias de déficit en función ejecutiva en los TDAH (Holmes et al., 2010) que sin embargo ni son necesarias ni son suficientes para un diagnóstico de TDAH (Willcutt, Doyle, Faraone y Pennington, 33 2005). Holmes et al. (2010) examinan la capacidad discriminatoria de las medidas de función ejecutiva para el diagnóstico de TDAH en una muestra de niños TDAH (n=83) y un grupo control de desarrollo típico (n=50) de edades comprendidas entre los 8 y los 11 años a los que administran una amplia batería de pruebas de función ejecutiva: a) para evaluar los cambios de atención entre conjuntos mentales (Trail Making Test), b) para evaluar la inhibición de una respuesta prepotente (Test de Interferencia), c) para evaluar la flexibilidad en la resolución de problemas (Test Tipo de Cartas), d) para evaluar la planificación, el aprendizaje de reglas y la capacidad para inhibir una respuesta impulsiva (Test Torres de Hanoi o de Londres), y e) la atención sostenida (Test de Rendimiento Continuo de Conners), f) la inhibición de respuestas (el Test Walk-Dont Walk, una variante de Go-NoGo), g) memoria a corto plazo visoespacial y verbal, y h) memoria de trabajo. Encuentran un rendimiento más pobre que los controles normales en las medidas de inhibición cognitiva, inhibición motora, cambios, planificación, tipos de cartas y memoria de trabajo. Concluyen que las medidas cognitivas de función ejecutiva pueden ser utilizadas con alto grado de precisión para la identificación del TDAH junto con inventarios de conducta. Willcut et al. (2005) estudian la validez del déficit en función ejecutiva en TDAH realizando un metanálisis de 83 estudios que utilizan medidas de función ejecutiva con un total de niños TDAH (n=3.734) y sin TDAH (n=2.969) y encuentran efectos consistentes con déficit en las medidas de inhibición de respuestas, vigilancia, memoria de trabajo y planificación tanto en la población por derivación clínica como en muestras de población general que no se explicaban por diferencias en inteligencia, rendimiento académico o presencia de síntomas de otros trastornos. Sin embargo los autores indican que el tamaño del efecto y la no universalidad del déficit 34 sugieren que las funciones ejecutivas son un componente neuropsicológico importante en el TDAH pero que no es ni necesario ni suficiente en todos los casos. Las evidencias señaladas de disfunción ejecutiva se han interpretado como variantes más amplias o más concretas del modelo propuesto por Barkley (1997) en vez de abarcar el déficit generalizado y heterogéneo que presenta esta población (Nigg, et al., 2005; Castellanos et al., 2006). Otro problema de explicar el TDAH en base al déficit en función ejecutiva es que no es un déficit específico de los TDAH sino que también se encuentra en los TEA (Sergeant, Geurts, Oosterlaan, 2002). 2. 3.El déficit ejecutivo en TEA El déficit ejecutivo también ha sido propuesto como explicación del TEA (Pennington y Ozonoff , 1996; Goldstein et al, 2004; Hill, 2004; Russell, 1997; Verté et al., 2006). De hecho, autores relevantes proponen que el déficit en FE también es característico de los TEA (Penington y Ozonoff, 1996; Russell, 1997; Sergeant, Geurts, y Oosterlaan, 2002) y ha sido ampliamente investigado (Hill, 2004). Se han encontrado déficits en los dominios ejecutivos: inhibición (Hill, 2004; Ozonoff, 1997), control de cambios (Rumsey y Hamburger, 1988), planificación (Ozonoff y Jensen, 1999), y flexibilidad mental (Shu, Lung, y Tien, 2001). Aunque existen evidencias de habilidad preservada (Hill, 2004) no está claro si son las demandas de las tareas concretas o el nivel intelectual lo que contribuye a estas habilidades preservadas (Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley, y Howlin, 2009). Robinson et al. (2009) estudian el rendimiento de TEA (n=54) en los dominios de FE: planificación, flexibilidad mental, inhibición y generación de ideas, en una muestra igualada en CI y Lenguaje con DT (n=54) y encuentran 35 evidencias de que el déficit en planificación, inhibición y auto-monitorización son características de TEA independientes del CI y del Lenguaje. Sin embargo, la explicación del TEA en términos de déficit ejecutivo tiene algunos inconvenientes. El primero de los inconvenientes es que otros trastornos, como el TDAH, también han sido asociados con déficit ejecutivo. Por tanto la especificidad del déficit ejecutivo como explicación está disputada (Pennington y Ozonoff, 1996; Sergeant, Geurts y Oosterland, 2002). A pesar de que el déficit ejecutivo no sea específico de TEA puede ayudar a comprender las dificultades que los TEA encuentran en su vida cotidiana y por tanto merece la pena revisarlas. Otra de las complicaciones de la hipótesis del déficit ejecutivo en TEA son los hallazgos inconsistentes de diferentes estudios de metanálisis. Algunos plantean que los TEA muestran un déficit en flexibilidad cognitiva (Hill, 2004) mientras que otros lo ponen en duda (Geurts, Corbett y Solomon, 2009). Para explicar estos hallazgos contradictorios hay varios argumentos. En primer lugar, se propone como explicación que los participantes en estos estudios pueden diferir en cuanto al diagnóstico (TGDNE, Autismo, síndrome de Asperger) a pesar de que estos subgrupos tengan el mismo patrón de déficit ejecutivo (Verté et al., 2006). En segundo lugar se plantean diferencias de CI en los sujetos TEA y en los instrumentos utilizados para hallarlo. Sin embargo estudios con TEA de CI similar han mostrado resultados inconsistentes (Geurts et al., 2004). En tercer lugar algunos estudios se centran en niños (Corbett et al., 2009), otros en adultos (Geurts y Vissers, 2012) y otros incluyen un amplio rango de edad (Hill y Bird, 2006). Por tanto las inconsistencias pueden deberse a la trayectoria evolutiva desviada de las funciones ejecutivas en TEA (Happé et al., 2006). En cuarto lugar tanto las tareas de medida utilizadas como la interpretación de los dominios que miden varía 36 considerablemente (Sergeant et al, 2002). Todos estos argumentos tienen algo de verdadero pero la inconsistencia de los resultados refleja también la heterogeneidad de los déficits cognitivos que se pueden encontrar en la población TEA. En un estudio reciente Pellicano (2010) apoya que existen considerables diferencias de habilidad ejecutiva en niños pequeños con TEA. Además la heterogeneidad del TEA está claramente aceptada tanto a nivel clínico como genético. A nivel clínico la prueba más fehaciente de esta heterogeneidad es la publicación del DSM-5 que lo incluye como un trastorno del neurodesarrollo con la denominación Trastorno de Espectro Autista lo cual indica que los síntomas pueden estar presentes en combinación variada y con un amplio rango de severidad. En cuanto a la heterogeneidad genética los últimos estudios apoyan esta postura con claridad (Bethancour, 2011; Toal et al, 2009). Incluso autoras relevantes en la búsqueda de endofenotipos potencialmente explicativos del autismo apoyan, actualmente, que no hay una única causa explicativa (cognitiva o genética) del autismo (Happé, Ronald y Plomin, 2006). Los estudios en relación al déficit de Inhibición en TEA son numerosos y los hallazgos muestran inconsistencias (Geurts, de Vries y Van der Bergh, 2014) que parecen independientes de la edad (Luna et al., 2007). La inhibición puede dividirse en inhibición de una respuesta prepotente, resistencia a la interferencia producida por un distractor y la resistencia activa a la interferencia y han sido utilizadas gran amplitud de medidas. El déficit de control inhibitorio más destacado atribuido a TEA es en tareas de resistencia a la interferencia de un distractor. En relación a la típica tarea de inhibición de una respuesta prepotente como la tarea Go-NoGo las evidencias no son concluyentes. Además en un estudio reciente Christ et al., (2011) sugieren que el trastorno observado en la resistencia a la interferencia de un distractor podría deberse a 37 un retraso en el desarrollo que se resuelve con la edad. Lo cual sugiere que los adultos TEA no tendrían ese problema. Otra explicación alternativa estaría basada en el papel de la memoria de trabajo en la mayoría de las tareas de control inhibitorio. Los TEA parecen experimentar problemas de memoria de trabajo puesto que una de las quejas más frecuentes de los padres es que no siguen instrucciones a pesar de tener buena audición y buen nivel de lenguaje. Así, es posible que comprendan y almacenen la instrucción aunque la manipulación de la información parece estar trastornada. En la memoria de trabajo se diferencian (1) la función ejecutiva central, (2) el bucle fonológico y (3) la agenda visoespacial. Globalmente parece que los TEA tienen dificultades tanto en la MT verbal como visoespacial aunque algunos mantienen que el déficit principal de los TEA está en la MT visoespacial (Geurts et al, 2014). El déficit en MT verbal parece encontrarse cuando varias tareas ambiguas o complejas tienen que realizarse de forma consecutiva, es decir cuando la carga de MT es alta. Cuando deben realizar tareas individuales con instrucciones claras o guiadas paso a paso y por tanto escasa carga de MT, las personas con TEA son capaces de rendir en la tarea. En relación a la agenda visoespacial, los TEA parecen tener dificultades para almacenar, mantener y recuperar la información visoespacial (Corbett et al, 2009; Landa et al. 2005; Sinzig et al, 2008). Además el déficit de MT visoespacial correlaciona con los síntomas TEA (Verté et al., 2006). En su vida cotidiana los TEA con frecuencia utilizan imágenes, símbolos o iconos para representar tareas que tienen que hacer o hechos que pasaran en un periodo de tiempo. Es probable que esta información visual los ayude para superar el deterioro de la MT visoespacial. El déficit en MT interactúa con el déficit inhibitorio y con otros dominios ejecutivos ya que para realizar una tarea necesitamos conservar en la memoria la regla 38 que debe seguirse y los elementos sobre los que se aplica. En el funcionamiento ejecutivo, en primer lugar una persona tiene que prestar atención a cierta información, en caso contrario no será procesada con eficacia y no será almacenada para iniciar el procesado en la memoria de trabajo. En segundo lugar, sólo podemos atender a una información si ignoramos otra u otras informaciones puesto que es imposible prestar atención y procesar toda la información disponible. En tercer lugar, sólo nos podemos centrar en un aspecto de la información e ignorar otros aspectos cuando podemos cambiar con flexibilidad entre la variedad de información disponible. En cuarto lugar, para planificar una acción necesitamos MT para buscar, analizar y elegir la información que tenemos que usar y reaccionar a ella. Por tanto en cualquier tarea que utilicemos para medir otros constructos de funciones ejecutivas como la planificación o la flexibilidad mental es necesario conocer el papel central de la MT en el rendimiento en estas tareas puesto que los TEA tienen un déficit en MT (Geurts et al., 2014). Las dificultades en flexibilidad cognitiva están implicadas en los criterios diagnósticos de TEA tanto en las conductas repetitivas y estereotipadas como en la conducta social y comunicativa (para una revisión ver Geurts, Corbett et al, 2009). La flexibilidad cognitiva implica la habilidad para cambiar rápidamente entre múltiples tareas y por tanto es crucial para cambiar la estrategia o la perspectiva en las conversaciones cotidianas. La dificultad de los TEA para responder a acontecimientos inesperados podría estar relacionada con la incapacidad para ajustar su conducta con flexibilidad a un entorno cambiante. En la mayoría de los estudios de flexibilidad se utiliza la tarea de Tipos de Cartas de Wisconsin (WCST) y las personas TEA muestran déficit cognitivo en dichas tareas. Sin embargo, la tarea WCST no sólo mide flexibilidad cognitiva. Un rendimiento bajo en 39 WCST se puede deber también a dificultades para aprender de la retroalimentación, mantener un objetivo en mente, darse cuenta que hay que cambiar de estrategia, inhibir una respuesta motriz prepotente, cambiar a otra respuesta y mantenerse respondiendo a lo largo de la duración de la tarea (Corbett et al., 2009). Además la flexibilidad cognitiva se puede medir con gran amplitud de tareas de cambio entre estímulos visuales (diversas versiones del Trail Making Test) y/o verbales (fluidez fonológica o semántica). Aunque entonces los estudios muestran hallazgos inconsistentes posiblemente porque, como sugieren Geurts et al (2014) en las medidas puras de flexibilidad cognitiva, como son las tareas de cambio entre estímulos (switch task), los cambios en la mayoría de ellas son predecibles mientras que en la vida cotidiana los cambios son con frecuencia impredecibles. Los niños TEA son relativamente inflexibles cognitivamente cuando los cambios ocurren al azar y son impredecibles. Otras explicaciones alternativas en relación a la inconsistencia de las evidencias en el déficit de flexibilidad cognitiva asociado a los TEA han sido exploradas. Geurts et al, (2014) proponen dos hipótesis: 1) el trastorno de flexibilidad que es posible observar en los TEA está determinado por el grado de explicitación de la instrucción de la tarea, 2) el procesamiento de las novedades puede estar trastornado en los TEA. En resumen, la dificultad para hacer predicciones, la fuerte carga de MT, la ausencia de instrucciones explícitas para realizar las tareas y las limitaciones en el procesamiento de las novedades podrían contribuir al déficit de flexibilidad cognitiva que se observa en los niños TEA en su vida cotidiana. Otra dificultad que experimentan las personas con TEA en su vida cotidiana son los problemas de planificación. La planificación es uno de los dominios de funcionamiento ejecutivo deficitario que más consistentemente se ha demostrado en la 40 población TEA en relación a los niños de desarrollo típico (Geurts et al., 2014) y se mantiene con la edad (Pellicano, 2010). Además los niños TEA tiene más déficit en planificación que los niños TDAH (Geurts et al., 2004). Sin embargo hay estudios que no diferencian individuos con o sin TEA en función de sus habilidades de planificación (Corbett et al., 2009; Happé y Frith, 2006). En el caso de la planificación, como en el resto de los dominios ejecutivos, también se utilizan tareas e informes de resultados muy diferentes, lo cual justificaría los resultados inconsistentes (Hill, 2004). Con frecuencia las tareas utilizadas sólo correlacionan moderadamente o se utiliza un rango muy amplio de capacidad intelectual lo cual hace dudar de que la dificultad de planificación se pueda atribuir al TEA o a la discapacidad de aprendizaje que presentan los sujetos de los estudios (Hill, 2004). En planificación, como en otros dominios ejecutivos, las tareas que se utilizan para medirlos muestran una interrelación entre dominios que es difícil de desentrañar. No está claro si las dificultades en un amplio abanico de funciones ejecutivas se debe a un solo déficit cognitivo subyacente o sí el hecho de que haya que utilizar muchos procesos a la vez pueda ser el motivo del déficit observado en las tareas de funcionamiento ejecutivo en los TEA. Por tanto, el TEA no puede describirse como un trastorno ejecutivo (Geurts et al., 2014) puesto que muchos individuos con TEA no lo muestran (Pellicano, 2010) y porque no son específicos de TEA, también los TDAH muestran déficit ejecutivo. 3.3. El déficit ejecutivo como causa explicativa de la comorbilidad TDAH-TEA Aunque el endofenotipo que potencialmente podría tener mayor poder explicativo en la relación TDAH-TEA es el déficit en FE, actualmente, teniendo en cuenta los argumentos expuestos: evidencias inconclusivas de los estudios, la heterogeneidad 41 de ambas poblaciones y la múlticausalidad explicativa en ambos trastornos (Happé, Ronald y Plomin 2006; Castellanos et al., 2006), así como la ausencia de especificidad del déficit, no se puede extraer taxativamente esta conclusión (Geurts et al., 2004). Geurts et al. (2004) estudian la especificidad del déficit ejecutivo en TDAH y TEA en una muestra de TDAH (n=54), TEA (n=41) y controles normales (n=41) utilizando medidas para cinco dominios ejecutivos y encuentran que los TDAH mostraban déficits en inhibición y fluidez verbal, los TEA mostraban déficits en todos los dominios ejecutivos excepto memoria de trabajo e inhibición, las dificultades eran mayores en el grupo TEA que en el grupo TDAH en planificación y flexibilidad cognitiva. Los autores concluyen que ambos grupos son difíciles de diferenciar en las medidas de función ejecutiva utilizadas puesto que las diferencias se pueden atribuir a los síntomas TEA presentes en TDAH y que el déficit ejecutivo central en TDAH y TEA no es específico de uno de ellos sino común a ambos. Por otro lado, el modelo de déficit ejecutivo tampoco explica las dificultades psicolingüísticas comunes a ambas condiciones clínicas, expuestas en el capítulo anterior. Las evidencias de similitudes en el perfil lingüístico de ambas poblaciones clínicas, TDAH y TEA, han sido expuestas en el capítulo 2.4. Estas evidencias relacionan las dificultades psicolingüísticas comunes (DPC) con las alteraciones pragmáticas en el lenguaje y la interacción social en TDAH (Cammarata y Gibson, 1999; Hill, 2000; McInnes et al, 2003; Kim et al., 2000; Oram et al., 1999), y sugieren que las DPC requieren altas demandas de atención sostenida (Kim et al., 2000), memoria de trabajo (Cohen et al., 2000; McInnes et al., 2003) e inhibición que interfiere en la organización/planificación del lenguaje (Oram et al. 1999). Por tanto, estos déficits psicolingüísticos se deben en parte al déficit ejecutivo (Barkley, 2006; McInnes et al, 2003; Oram et al., 1999; Redmon, 48 exploradas porque son fundamentalmente pragmáticas (Cohen, et al., 2000; Helland, et al., 2012) y, en muchos casos es el único parámetro de lenguaje afectado (Ketalaars, Cuperus, Jansonius y Verhoeven 2010). En cuanto a los TEA de alto funcionamiento (TEA-AF), el debate en torno al papel del lenguaje (Howlin, 2003; Mayes, Calhound y Crites, 2001; Eisenmajer, et al., 1996) y los intentos de subtipificación TEA en función de los trastornos de lenguaje (Rapin y Allen, 2003; Tager-Flusberg, 2006), han sido superados con la publicación del DSM-5 (APA, 2013), y existe consenso en torno a la afirmación de que la característica universal de los TEA, independientemente del nivel de afectación, son las alteraciones pragmáticas del lenguaje (Kelley, et al. 2006; Loukusa, et al, 2007; Young, Diehl, Morris, Hyman y Bennetto, 2005; Lam y Yeung, 2012). Por todo lo expuesto, las evidencias sugieren que los TPL se encuentran en los TDAH, son la característica universal de los TEA y están implicados en los DPC que presentan ambas condiciones. Por tanto, los TPL constituyen una zona de solapamiento entre ambas condiciones. 4.2. La evaluación de las capacidades pragmáticas La evaluación de las capacidades pragmáticas es compleja porque requiere muestras y análisis de conductas comunicativas que algunas son manifiestas, otras deben ser inferidas y otras representan una síntesis de diferentes niveles de procesamiento (Adams, 2002). Además, las herramientas formales para evaluar los aspectos estructurales del lenguaje se consideran poco adecuadas para valorar el lenguaje pragmático (Adams, 2002; Cummings, 2007), y destacan los cuestionarios y la observación natural como medidas más válidas del rendimiento pragmático (Adams, 49 2002; Russell y Grizzle, 2008). Russell, y Grizzle, (2008) llevan a cabo un metanálisis para estudiar la evaluación pragmática basada en evidencias y encuentran diferentes herramientas publicadas: cuestionarios (n=11), inventarios (n=2) y test de pragmática (n=11) que contienen 1.028 items. Clasifican estos instrumentos utilizando un sistema de codificación a partir de la literatura en pragmática (13 dominios) y el estudio de las herramientas (4 dominios) y encuentran que el Children´s Communication Checklist-2 (CCC-2) es la herramienta más completa porque incluye 15 de los 17 dominios encontrados por Russell y Grizzle (excepto negociar y seguir instrucciones y órdenes, por un lado, y rituales, saludos y despedidas, por otro). Además, ofrece puntos de corte estandarizados en Reino Unido y EEUU, por lo que sugieren su uso complementado con observaciones estructuradas. El Children´s Communication Cheklist, o inventario de comunicación para niños fue desarrollada por Bishop y Baird (1998) para obtener una medida fiable de lenguaje pragmático en situaciones cotidianas. Se utiliza con niños que producen frases de 4 a 16 años con trastorno del lenguaje y otros trastornos psiquiátricos y neurológicos (Bishop, 2003). La CCC-2 (2003), última versión revisada, es un cuestionario de 70 preguntas organizadas en diez escalas y diseñadas para ser respondidas, fundamentalmente, por padres o cuidadores. Las cuatro escalas A-D valoran aspectos del lenguaje deteriorados con frecuencia en los niños con trastorno del lenguaje: fluidez verbal, complejidad sintáctica, semántica y coherencia; las cuatro escalas E-H valoran el uso pragmático del lenguaje que difícilmente es evaluado por los test convencionales de lenguaje: iniciaciones inapropiadas, conversación estereotipada, uso del contexto y comunicación no verbal; y las dos escalas I-J valoran dominios no lingüísticos: relaciones sociales e 50 intereses extraños o restringidos. En cada escala se formulan dos preguntas que valoran puntos fuertes y 5 preguntas que valoran puntos débiles del niño. Proporciona un Índice Compuesto de Comunicación General (ICCG) formado por las escalas A-H, que valoran aspectos formales y de uso del lenguaje y permite discriminar niños con diagnóstico clínico de los niños normales, y un Índice Compuesto de Desviación en Interacción Social (IDDS) que mide la discrepancia entre la suma de las escalas E, H,I y J y la suma de las escalas A,B,C y D. En la CCC original había una tercera puntuación compuesta, el índice compuesto pragmático general (ICPG) formado por la suma de las escalas D-H que daba un indicador global de la competencia pragmática. Los ítems se evalúan en una escala Lickert de cuatro categorías, a) nunca o menos de una vez al mes, b) al menos una vez por semana pero no todos los días, c) una o dos veces al día y d) siempre o varias veces al día. La traducción de la versión española ha mostrado su validez discriminativa entre los trastornos en los aspectos formales del lenguaje y los trastornos propiamente pragmáticos del lenguaje, aunque parece que las puntuaciones globales son más bajas que en la publicación original baremada en población de Reino Unido (Mendoza y Garzón, 2012). 51 Capítulo 5. El perfil de competencia pragmática de TDAH-TEA: estudios con la CCC y la CCC-2 Una de las principales líneas de investigación de los déficits pragmáticos son los estudios con cuestionarios de habilidades pragmáticas, la mayoría utilizando la CCC (Bishop, 1998) o la versión revisada CCC-2 (Bishop, 2003) tanto en muestras de población general (Ketelaars et al., 2010; Leonard, et al., 2011), como en los TDAH (Green et al, 2014) y en los TEA (Reisinger, et al., 2011) o conjuntamente en ambas poblaciones clínicas (Bishop y Baird, 2001). Ketelaars et al. (2010) estudian la relación entre competencia pragmática y problemas de conducta en una muestra de población de niños (n=1364) de 4 años usando la CCC y un cuestionario de dificultades y puntos fuertes administrados, ambos, a los profesores. Los autores encuentran que la competencia pragmática es un buen predictor de los problemas de conducta y cuando la competencia pragmática se explica por dificultades con la estructura del lenguaje no predice problemas de conducta. La hiperactividad /inatención estaba fuertemente relacionada con las habilidades pragmáticas globales y el 32,4 % de las niñas y el 56 % de los niños tenían problemas de hiperactividad/ inatención. Leonard et al. (2011) estudian la relación entre lenguaje pragmático y relaciones sociales en una muestra de niños (n=54) de 9-11 años, con problemas de hiperactividad e inatención usando, escalas estandarizadas a partir de la información de los padres, entre ellas la CCC y encuentran que el uso del lenguaje pragmático media, completamente, en la relación hiperactividad y los problemas con las relaciones sociales, y parcialmente, en la relación inatención y problemas con las relaciones sociales. 52 Los estudios anteriores indican que incluso en niños no diagnosticados de TDAH las medidas de inatención/hiperactividad tienen una fuerte relación negativa con la competencia pragmática. Esto sugiere que las dificultades pragmáticas pueden estar relacionadas con características conductuales que ocurren en alta frecuencia en los niños TDAH además de en la población general. 5.1. Perfil de competencia pragmática en TDAH En cuanto al perfil concreto de competencia pragmática en los TDAH, teniendo en cuenta diferencialmente la inatención y la hiperactividad, las evidencias son escasas y no concluyentes (Green et al.2014). Green et al (2014) realizan una revisión de los estudios de pragmática en TDAH y encuentran dos estudios que sugieren que los problemas de atención contribuyen específicamente a las dificultades pragmáticas (Bignell y Cain, 2007: Humpries et al., 1994). En concreto, Bignell y Cain (2007) encuentran que los niños con baja atención y los niños con baja atención e hiperactividad presentan problemas pragmáticos mientras que los niños sólo hiperactivos no mostraban dificultades pragmáticas. Sin embargo, el estudio de Leonard et al. (2011), referido anteriormente, contradice estas evidencias posiblemente debido a la elección del método de análisis de datos en los dos estudios. Humpries et al., (1994) comparan el rendimiento en un cuestionario a profesores para medir lenguaje receptivo, expresivo y pragmático, en una muestra de niños de entre 6-13 años con problemas de atención (n=30), discapacidad de Aprendizaje (n=33) y controles normales (n=32) y encuentran que los niños con problemas de atención tienen más dificultades con la pragmática que los otros dos grupos, especialmente, en las áreas relacionadas con el 53 mantenimiento de la conversación: en la toma de turnos y en discriminar los cambios de tema. Independientemente de los métodos de análisis (grupos de comparación y estadísticas asociadas) y las limitadas evidencias que encuentran relaciones con los síntomas TDAH, en los estudios con cuestionarios, todos los autores son consistentes en que existen dificultades pragmáticas en los niños con síntomas TDAH, sin embargo, no necesariamente ocurre lo contrario: niños con TPL pueden no presentar síntomas TDAH. Las áreas donde parecen mostrar más dificultades son el la conversación, en concreto en la toma de turnos y el inicio y mantenimiento de tema con coherencia. 5.2. Perfil de competencia pragmática en TEA El déficit en competencia pragmática es un marcador de dificultad en TEA comúnmente aceptado (Kelley, et al. 2006; Loukusa, et al, 2007; Young et al., 2005; Lam y Yeung, 2012), sin embargo se debate acerca de los límites entre el autismo y los trastornos del lenguaje (Bishop, 2008). No obstante, a partir de la publicación del DSM5, con la inclusión de la categoría diagnóstica Alteraciones de la comunicación social (pragmática), una de las líneas de este debate creciente se centra en la diferenciación TEA con las Alteraciones Pragmáticas del Lenguaje (APL). En este sentido, se han planteado tres hipótesis (Reisinger et al., 2011): 1) los niños con APL no tienen autismo aunque algunos lo presenten (Adams, 2001; Botting y Conti-Ramsden, 2003), y 2) las APL no se pueden diferenciar de TEA lo que ocurre es que las formas menores de TEA como el síndrome de Asperger y el TGDNE, están implicadas en este trastorno (Verté et al, 2006; Bishop, Whitehouse, Watt y Line, 2008), lo cual plantea la duda sobre la utilización de APL como una categoría separada (Howlin, 2008), y 3) hay un grupo de niños con APL 54 cuyos síntomas autistas no se encuentran en la tríada tradicionalmente atribuida a los autistas y por tanto no pueden ser diagnosticados de autismo y por ello se han acuñado términos como “APL plus” (Bishop y Norbury, 2002; Botting y Conti-Ramsden, 2003). Adams (2001) realiza un estudio de caso y propone APL como una categoría útil porque diferencia niños con problemas pragmáticos que no pueden ser diagnosticados de trastorno del Lenguaje. Posteriormente, Botting y Conti-Ramsden (2003) buscan los marcadores psicolingüísticos diferenciales entre tres grupos de trastornos del lenguaje, Trastorno específico del lenguaje (TEL; n=29), Trastorno pragmático del lenguaje (TPL; n=25) y TEA (n=13) y encuentran que dentro del grupo TPL se diferencian los TPL plus (con rasgos autistas) y TPL puro (sin rasgos autistas) con un perfil diferenciable con precisión. Los TPL plus alcanzan puntuaciones más favorables en todos los marcadores comunicativos y de cociente intelectual manipulativo. Verté et al. (2006) exploran las diferencias entre subtipos TEA, SA (n=47), TGDNE (n=31) y AAF (n=57), y controles normales (n=47) usando la CCC (Bishop, 1998) y encuentran que los AAF tienen más problemas con habla y sintaxis que los controles normales y los SA; los TGDNE muestran más problemas que los controles normales en las escalas de lenguaje y de pragmática y los grupos clínicos obtienen menores puntuaciones que los controles normales en inicios inapropiados, coherencia, lenguaje estereotipo, uso del contexto, rapport en conversación, relaciones sociales e intereses y en el índice compuesto de pragmática. Cuando se comparan los grupos clínicos entre ellos, el grupo AAF tiene un índice de pragmática más bajo y mayores problemas de coherencia que SA y TGDNE, y menor rapport conversacional que los TGDNE, y estos tienen menos intereses restringidos que AAF y SA. Estos efectos de grupo no se alternan teniendo en cuenta la edad y el CIM. Bishop et al. (2008) aplican los criterios diagnósticos DSM-IV a diferentes grupos de 55 niños con Trastornos Específicos del lenguaje (TEL) y con APL utilizados en diferentes estudios previos desde 1986 a 2003, utilizando las herramientas ADI-R y ADOS-G y concluyen que una alta proporción de niños que en la infancia cumplían criterios de TEL son considerados, en la actualidad, que cumplen los criterios DSM-IV para un diagnóstico de TEA, especialmente claro en niños con TPL. Bishop y Norbury (2002) exploran si los APL son TGDNE en una muestra de niños con TEL de 6-9 años y los clasifican según los resultados de la CCC en APL (n = 13) y TEL (n = 8); les administran ADI-R, SCQ y el ADOS-G, y los comparan con una muestra TEA (n=), encuentran que los perfiles cambian con la edad y que un grupo de APL cumple los criterios TEA y la mayoría de los restantes cumple parte de ellas y sin embargo no fueron diagnosticados de TGDNE, y concluyen que es necesario evaluar las características TEA en APL aunque no se puede asumir que todos los niños APL sean TEA o TGDNE. 5.3. Estudios comparativos del perfil pragmático en TDAH y TEA Las alteraciones pragmáticas del lenguaje medidas con la CCC en ambos grupos clínicos son difíciles de diferenciar (Bishop y Baird, 2001; Geurts et al, 2004, 2008a, y 2008b) aunque algunos parámetros de comunicación pragmática están alterados diferencialmente (Geurts y Embrechts, 2008). Bishop y Baird (2001) estudian la validez y fiabilidad de la administración de la CCC en contexto clínico en niños de 5 a 17 años, incluyendo Trastorno Autista (n=21), Síndrome de Asperger (n=33), TGDNE (n=43), TDAH (n=24) y un grupo control (n=31). Encuentran que los resultados de la CCC cumplimentada por los padres son fiables y válidos y correlacionan con los diagnósticos de los niños. Además, los TDAH obtienen una puntuación pragmática compuesta diferenciable del trastorno autista y de los controles normales, con similitudes 56 comparables a las del grupo Asperger y TGDNE en lenguaje estereotipado, conversación y relaciones sociales y, resultados más bajos, sólo, en iniciaciones inapropiadas. Además, las diferencias no se explicaban por la edad o el CI. Geurts et al. (2004) estudian la utilidad de la CCC administrada a padres y profesores y su capacidad discriminativa entre AAF (n=50), TDAH (n=50) y controles normales (n=50) de edades comprendidas entre 5 y 14 años (experimento 1) y encuentran que los resultados de la administración a padres y profesores discrimina entre condiciones el 73-78% respectivamente, particularmente, el índice pragmático compuesto. Confirman, en línea con Bishop y Baird (2001), que el TDAH se sitúa entre los TEA de alto nivel y los controles normales en lenguaje estereotipado, uso del contexto y de la comunicación en conversación aunque no encuentran diferencias en inicios inapropiados y las relaciones sociales entre ambas condiciones. Realizan un segundo experimento con mayor control experimental en la asignación de los sujetos a los grupos evitando sesgos de errores diagnósticos, condiciones comórbidas, diferencias de CI y edad y confirman los hallazgos previos. Ambos estudios, Bishop y Baird (2001) y Geurts et al. (2004), sugieren un continuum entre ambos trastornos puesto que se diferencian en la severidad de los síntomas con especial dificultad en la diferenciación entre TGDNE y TDAH. Geurts et al. (2008) comparan el rendimiento de TDAH (n=29), TEA (n=29) y controles normales (n=29) en la CCC-2 (Bishop, 2004; traducción alemana: Geurts, 2007) igualados en edad (7-14 años) y género. Los autores no encuentran diferencias entre los grupos en las escalas de lenguaje formal (A-C), TEA se comporta de forma diferencial en lenguaje estereotipado. El grupo TDAH muestra dificultades intermedias en uso del contexto en conversación, comunicación no verbal y relaciones sociales y su rendimiento es similar al grupo TEA en coherencia, iniciaciones inapropiadas e intereses. En relación al ICCG, los grupos clínicos 57 se diferencian de los controles normales aunque no son diferenciables entre sí. En el caso de IDDS los niños TEA y TDAH obtienen puntuaciones positivas indicando relativa fortaleza de los perfiles pragmáticos en relación al lenguaje formal pero no son diferenciables entre sí ni los TDAH se diferencian de los controles normales. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta las diferencias en lenguaje formal, el grupo TEA parece tener más dificultades pragmáticas y el IDDS diferencia entre los grupos clínicos. En conclusión, las CCC y CCC-2 proporcionan información de los padres sobre la comunicación social (pragmática) de sus hijos TDAH o TEA en contextos cotidianos, conductas que no son fáciles de identificar mediante muestras de lenguaje. Los estudios revelan dificultades de severidad a favor de los TEA en aspectos sociocomunicativos como el uso del contexto en conversación, las relaciones sociales y síntomas comunes de dificultad en coherencia, iniciaciones inapropiadas e intereses. Además existe un grupo de TGDNE que muestra gran solapamiento con los síntomas TDAH desde el punto de vista de los resultados con la CCC. No obstante, es necesario complementar la información que proporcionan los padres con técnicas de observación del intercambio comunicativo (Adams, 2002; Russel y Grizzle, 2008; Green et al., 2014). El siguiente capítulo plantea las similitudes y diferencias TDAH-TEA en los estudios que analizan el intercambio comunicativo en conversación. 64 normales (n=53) de 2º-5º curso de educación primaria usando un inventario de contenido y calidad de la comunicación social en un juego de entrevista de TV. Al contrario que King y Young (1981), Landau y Milich (1988) encuentran que los TDAH tienen dificultades para adaptar su comunicación a las demandas del rol que desempeñan (entrevistador-invitado). Todos los estudios son consistentes en sus resultados e indican que los niños con TDAH son menos capaces que los niños de desarrollo normal para adaptar su comunicación a las demandas de la tarea: tienen dificultades de inhibición, incluso cuando tienen que adoptar el papel de escucha, que se manifiesta en exceso de habla, interrupciones frecuentes, comentarios inapropiados no relacionados con la tarea y dificultades con la toma de turnos (Green et al., 2014), además les cuesta hablar con el objetivo esperado por la tarea, que se manifiesta en dificultades para responder a preguntas de otros (Kim y Kaiser, 2000) o adoptar el papel de entrevistador (Landau y Milich, 1988). A pesar de las evidencias de déficit en competencia conversacional mostradas por los cuestionarios e inventarios de conducta pragmática y por los estudios de competencia conversacional en el TDAH expuestos anteriormente, las investigaciones no han utilizado, hasta la fecha, procedimientos cuantitativos que permitan la comparación con otras poblaciones clínicas (Adams, 2001; Cummings, 2007; Russell y Grizzle, 2008). 6.2. La competencia conversacional en TEA El déficit comunicativo más importante de los TEA de alto funcionamiento está en las áreas de pragmática conversacional y comunicación social (Paul, Orlovski, Marcinko y Volkman 2009). La literatura informa de problemas conversacionales 65 variados en esta población incluyendo reducción de los turnos de palabra durante la conversación recíproca (Capps, Kehres y Sigman, 1998; Ghaziuddin y Gerstein 1996), menor frecuencia y variación en los actos de habla (Landry y Loveland 1989), dificultad para decidir cuánta información deben dar al responder en una conversación (Loveland, Tunalli, McEvoy y Kelley, 1989), para tener en cuenta el punto de vista del “otro” en una conversación (Loveland et al., 1989), para proporcionar una respuesta relevante y adecuada a lo que le ha dicho previamente el hablante (Baltaxe y DÁngiola 1992; Capps et al. 1998) y, para preguntar de forma apropiada en una conversación (Hurting et al. 1982). Además, los TEA de alto funcionamiento y los síndrome de Asperger no se diferencian en los criterios DSM-IV (APA, 2000) o, tampoco se diferencian en el uso del contacto ocular durante la interacción social, los inicios y participaciones en una conversación, el uso apropiado de gestos y expresiones faciales aunque es más probable que los síndrome de Asperger presenten más intención social y reciprocidad y más respuestas a adultos para compartir intereses (Macintosh y Dissanayake, 2006). Los estudios de competencia conversacional en TEA son limitados por las dificultades de las medidas. Hasta la fecha se ha utilizado la información de padres y profesores con diferentes inventarios y cuestionarios, algunos centrándose en las características específicas de los TEA (Landa, 1995; Paul, Orlovski, Marcinko y Volkman, 2009), otros centrándose en las alteraciones pragmáticas del Lenguaje (Bishop, 2001; Geurts et al, 2004; Geurts et al. 2008) sin encontrar diferencias entre subtipos TEA con estos inventarios de conducta pragmática (Verté et al., 2006) o usando procedimientos diagnósticos estandarizados (Hassan y Perry, 2011; Lord, et al 2012). Algunos intentos recientes de evaluación de la conversación en niños TEA se han realizado con inventarios descriptivos que analizan muestras de conversación en situación de juego con iguales 66 (Paul et al. 2009), en situación de conversación con el examinador adulto (De Villiers et al. 2007), sin embargo son más escasos los estudios cuantitativos de muestras de conversación en TEA (Adams, 2002) en parte porque pueden no recoger con precisión medidas adecuadas para esta condición (de Villiers, Fine, Ginsberg, Vacarella y Szatmari, 2007; Paul et al, 2009). Paul et al. (2009) estudian las características de la conversación en niños síndrome de Asperger (n=15), Autismo de alto Funcionamiento (AAF) (n=6), TGDNE (n=5) y controles normales, de edades entre 12-18 años, usando la Escala de índice pragmático de Landa (Landa et al., 1992). La escala de indicadores pragmáticos de Landa et al., (1992) consta de 30 ítems que se clasifican en tres dominios a) conductas pragmáticas que se centra en manejo del tema y reciprocidad, b) características de habla y prosodia y, c) conductas no verbales que acompañan el lenguaje. Se puntúa con una escala Likert de tres valores a partir de 30 minutos de la entrevista semiestructurada del ADOS. Paul et al. (2009) encuentran diferencias significativas entre los SA y los controles en lenguaje demasiado formal, dan detalles irrelevantes, cambios de tema inapropiados, perseveran en temas de su preocupación, no responden a las pistas del examinador, escaso intercambio recíproco, entonación inusual y problemas en el uso de la mirada. Los AAF/TGDNE, eran mejores que los SA en el uso del lenguaje formal y peores en el uso de la mirada. De Villiers et al., (2007) desarrollan una escala para medir los trastornos específicos de la conversación en TEA en una muestra de niños autistas (n=32), síndrome de Asperger (n=14) igualados en edad (124-146 meses) e inteligencia. Los autores identifican cinco características básicas de la conversación en TEA: 1) entonación atípica, 2) habla concisa y pausada, 3) tendencia a inclinarse y cambiar hacia un tema concreto, 4) perseveran en un tema, y 5) habla pedante. Además sugieren que 67 las rupturas que experimentan los TEA en la conversación no sólo están relacionadas con el lenguaje y el CI sino también con otras variables no analizadas en su estudio. 68 69 PARTE II: ESTUDIO EMPÍRICO 70 71 1. Nuestro estudio: Objetivos e Hipótesis El objetivo principal de nuestro trabajo fue contribuir a clarificar el debate de la comorbilidad TDAH-TEA en relación al valor de las alteraciones pragmáticas del lenguaje en ambos trastornos del neurodesarrollo, TDAH y TEA, así como someter a prueba el rol causal del déficit en Funciones Ejecutivas en el déficit en Comunicación Social (pragmática) que presentan ambos trastornos del neurodesarrollo. Los objetivos concretos de nuestro estudio, utilizando una muestra clínica, fueron los siguientes: (1) identificar similitudes y diferencias en el perfil de lenguaje de ambas condiciones, TDAH y TEA que los diferencie de los controles normales (2) identificar similitudes y diferencias en el perfil de comunicación entre los dos grupos clínicos, TDAH y TEA que los diferencie de los controles normales (3) identificar similitudes y diferencias en el perfil de conversación de ambas condiciones clínicas, TDAH y TEA que los diferencie de los controles normales (4) identificar similitudes y diferencias en el perfil de rendimiento en Funciones Ejecutivas de ambas condiciones clínicas, TDAH y TEA que los diferencie de los controles normales (5) explorar el impacto del Lenguaje en la Comunicación y en la Conversación (6) explorar el impacto de la Comunicación en la Conversación (7) explorar el impacto de las Funciones Ejecutivas en el Lenguaje, la Comunicación y la Conversación. A continuación exponemos las hipótesis en relación a cada uno de los objetivos: 72 En relación al objetivo 1: identificar similitudes y diferencias en el perfil de lenguaje de ambas condiciones, TDAH y TEA que los diferencie de los controles normales. Nuestras hipótesis fueron: 1.1. El rendimiento de los niños TDAH, los niños TEA y los niños de desarrollo típico no se diferenciará en la habilidad para recordar oraciones y comprender órdenes dado que los grupos estaban igualados en lenguaje y memoria de trabajo 1.2. Los niños TDAH y los niños TEA obtendrán un rendimiento similar que los diferenciará de los niños de desarrollo típico en la habilidad para formular oraciones coherentes al contexto. 1.3. Los niños de desarrollo típico mostrarán un rendimiento mayor que los niños TDAH y éstos a su vez mayor que los TEA en la habilidad para comprender y exponer relaciones entre palabras. 1.4. Los niños TDAH y los niños TEA mostrarán un rendimiento inferior a los niños de desarrollo típico en la habilidad para entender párrafos. 2. En relación al objetivo 2: identificar similitudes y diferencias en el perfil de comunicación entre los dos grupos clínicos, TDAH y TEA, nuestras hipótesis fueron: 2.1. Los niños TDAH y los niños TEA mostrarán dificultades de comunicación en relación a los niños de desarrollo normal. 2.2. Las dificultades de comunicación serán más profunda en los niños TEA que en los TDAH y por tanto mostrarán dificultades de comunicación más generalizadas. 2.3. Los TDAH y los TEA mostrarán mayores dificultades que los controles normales en el uso del lenguaje formal apropiado a situaciones comunicativas cotidianas. 73 2.3.1. Los niños TDAH y los niños TEA obtendrán puntuaciones menores que los niños de desarrollo típico y ambos trastornos del neurodesarrollo no se diferenciaran en la habilidad para utilizar conceptos semánticamente apropiados medido con la CCC-2. 2.3.2. Los niños TDAH y los niños TEA obtendrán puntuaciones menores que los niños de desarrollo típico y ambos trastornos del neurodesarrollo no se diferenciaran en la habilidad para intervenir con coherencia en situaciones comunicativas cotidianas. 2.4. Los niños TEA mostrarán mayores dificultades que los TDAH en los aspectos pragmáticos de la comunicación. 2.4.1. Los niños TDAH y los niños TEA obtendrán puntuaciones menores que los niños de desarrollo típico y ambos trastornos del neurodesarrollo no se diferenciaran en la habilidad para iniciar apropiadamente la conversación en situaciones cotidianas. 2.4.2. Los niños TEA que obtendrán puntuaciones inferiores a los niños TDAH y a los niños de desarrollo típico en la habilidad para utilizar el lenguaje de forma estereotipada. 2.4.3. Los niños TEA obtendrán puntuaciones inferiores que los diferencien de los niños TDAH y los niños de desarrollo típico en la habilidad para utilizar la información del contexto en situaciones comunicativas cotidianas. 2.4.4. Los niños TEA obtendrán puntuaciones inferiores que los diferencien de los niños TDAH y de los niños de desarrollo típico en la habilidad para utilizar la comunicación no verbal apropiada en situaciones comunicativas cotidianas. 80 a) presencia de TDAH (entrevista psicológica semiestructurada y SNAP-IV; suma total, M = 1.1, DT = 0.29, rango [0.83-1.62]; χ2 (1) = 14.361, p= .000, p ≤ .01**; U= .00, p= .000, p ≤ .01**entre los rangos del grupo TDAH M=15.5, y del grupo TEA, M= 5.5), b) CI inferior a 85 (WISC-IV; CIT, M = 103.2, DT = 12.16; CIM, M = 108, DT = 13.52; CIV, M = 103.7, DT = 10.99; MT, M = 94.3, DT = 12.65, [χ2 = 40.5, p = .481 entre los rangos medios TDAH M=11.45 y TEA M=9.55]; VP, M = 96.3, DT = 7.21, [χ2 = 46; p= .796 entre los rangos medios TDAH, M = 10.1 y TEA, M = 10.9]), c) nivel de Lenguaje inferior a 80 (CELF-4; IGL, M = 97.9, DT = 15.68), d) presencia de déficit auditivo y otros trastornos (síndrome de Tourette, Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno Obsesivo Compulsivo o trastornos afectivos o trastornos afectivos). e) en el momento de la evaluación los niños no estaban medicados. El grupo control estaba igualado en edad y sexo (n=10, 9 varones; Medad = 9.53, DT = 1.17; F (2,27) = .098; p = .907). En la medida de lo posible, los niños del grupo control fueron igualados en relación a la fuente de reclutamiento (i.e. el mismo colegio). De acuerdo con psicólogos y profesores escolares, los niños tenían inteligencia media y promocionaban de curso con normalidad. Además se tomaron las siguientes medidas de confirmación para igualación de los grupos y para descartar la presencia de conductas TDAH, TEA, disfunción ejecutiva y alteraciones de la comunicación: a) CIM, con la adaptación española del Test de inteligencia no verbal TONI-2 (Brown, Sherbenou y Johnsen, 1996; CIM, M = 104.7, DT = 8.51; F (2,27) = .45, p= .759, p ≥ .05, n.s.), 81 b) CIV con la adaptación española del Test de Vocabulario en Imágenes Peabody-III (PPVT-III; Dunn, Dunn, y Arribas, 2006; CIV, M = 104.7, DT = 7.34; F (2,27)= 1.228; p= .309, p ≥ .05, n.s. ), c) lenguaje (CELF-4; IGL M = 97.9, DT = 15.68; F (2,27) = .748, p= .483, p ≥ .05, n.s.) d) se descartó la presencia de problemas de atención (SNAP-IV; suma total M = 0.83, DT = 0.23, rango [0.50, 1.22]; χ2 (2) = 21.146, p= .000, p ≤ .01**; U= .00, p= .000, p ≤ .01,** entre los rangos medios del grupo TDAH, M=15.5, y del grupo DT, M= 5.5), e) se descartó la presencia de conductas autistas (SCQ; M = 3.70, DT = 2.16, rango [1, 7]; χ2 (2) = 22.816, p = .000, p ≤ .01,**; U= .00, p = .000, p ≤ .01,**, entre los rangos medios del grupo TEA M = 15.5, y del grupo DT, M = 5.5), f) se descartó disfunción ejecutiva con la batería de Evaluación de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN; Portellano, Martínez Arias, y Zumárraga, 2009); Fluidez Fonológica, M = 5, DT = 1.2, rango [4, 7]; Fluidez Semántica, M = 5, DT = 2, rango [3, 8]; Sendero 1, M = 6.4, DT = 2.01, rango [4, 10]; Sendero 2, M = 5.5, DT = 1.95, rango [3, 8]; Anillas, M = 5.4, DT = 0.96, rango [4, 7]; Interferencia, M = 4.8, DT = 0.91, rango [4, 6]; dos sujetos alcanzaron puntuaciones por debajo del intervalo medio [4, 6] en una de las pruebas, el resto de las puntuaciones estaban en el intervalo medio o superior), g) se descartaron alteraciones de la comunicación con el Inventario de Conductas Comunicativas en Niños segunda edición (CCC-2; Bishop, 2003), en concreto, usando el Índice Compuesto de Comunicación Global (ICCG) y el Índice Diferencial de Desviación Social (IDDS). Los resultados fueron: ICCG, M =79.4, DT = 14.69, rango [60, 108], punto de corte ≤ 55; IDDS, M = -3.9, DT = 7.06, rango [- 82 21, 18], punto de corte ≤ -11 en combinación con ICCG ≤ 55). 2.2. Medidas 2.2.1. Medidas estandarizadas¡Error! Marcador no definido.. Medida de confirmación de la afectación atencional. Para confirmar o descartar la presencia de conductas suficientes para un diagnóstico de TDAH se utilizó la escala abreviada para el diagnóstico de TDAH cumplimentada por los padres (SNAP-IV, Swanson et al., 1983). El SNAP-IV es un cuestionario de 18 items, ampliamente utilizado como cribado para el diagnóstico de TDAH, que se puntúa en una escala de 0-3. Ofrece puntuaciones de corte para las conductas de Inatención, de Hiperactividad-Impulsividad y para las puntuaciones totales. Se tuvieron en cuenta las puntuaciones totales para formar un grupo TDAH subtipo combinado (a partir de ahora denominado TDAH) y excluir afectación atencional en los grupos TEA y DT. Medida de confirmación de la afectación sociocomunicativa. Para confirmar o descartar la presencia suficiente de conductas para un diagnóstico de TEA se utilizó el Cuestionario de Comunicación Social (adaptación española del SCQ, Rutter et al., 2005), en su forma Toda la vida, cumplimentada por los padres. El SCQ es un cuestionario de 40 items que se puntúa con presencia o ausencia del síntoma y es utilizado como cribado para el diagnóstico de TEA. Se utilizó para confirmar el diagnóstico de los TEA y descartar la presencia de síntomas TEA en los grupos TDAH y DT. Medidas de Inteligencia. Las medidas de inteligencia en los grupos clínicos, TDAH y TEA, se obtuvieron con La Escala de Inteligencia Weschler para Niños (WISC-IV, Weschler, 2006). El WISC-IV se utilizó para medir el CIT, CIM, CIV, MT y VP en ambas 83 condiciones clínicas. En el grupo control, para medir el CIV, se utilizó el Test de vocabulario en imágenes PeabodyIII (PPVT-III adaptación española; Dunn et al., 2006) y para medir el CIM se utilizó el Test de inteligencia no verbal TONI-2 (adaptación española del TONI-2; Brown et al., 1996). El WISC-IV (2006) es una prueba de inteligencia que ofrece diferentes índices compuestos de inteligencia verbal, de inteligencia no verbal (razonamiento perceptivo) , de memoria de trabajo y de velocidad de procesamiento, así como un cociente de inteligencia total. El PPVT-III es una prueba de elección múltiple ante denominación que ofrece un cociente intelectual verbal. El TONI-2 es una prueba de elección múltiple ante una secuencia lógica por completar que permite la estimación del funcionamiento intelectual no verbal mediante la evaluación de la capacidad para resolver problemas abstractos de tipo gráfico, eliminando la influencia del lenguaje y de la habilidad motriz. El objetivo de estas medidas fue doble: a) garantizar que todos los participantes tuvieran un CIM > 85 y un CIV > 85 y que no hubiera diferencia entre los tres grupos en estas medidas, b) identificar el perfil de los grupos clínicos en las medidas de MT o VP. Medidas de Lenguaje. Las medidas de Lenguaje utilizadas fueron las correspondientes a la versión para hispanohablantes de la batería estandarizada de lenguaje Evaluación Clínica de los Fundamentos del Lenguaje-4 (CELF-4, Semel et al. 2006). Se tomaron las medidas correspondientes al Índice Global del Lenguaje (IGL) y la prueba complementaria Entendiendo Párrafos (EP). El Índice Global del Lenguaje incluye diferentes pruebas: a) Comprensión de Órdenes (CO), b) Recuerdo de Oraciones (RO), c) Formulación de Oraciones (FO), d) Estructura de Palabras, para los 8 años, y e) Clases de palabras (CP) para los niños de 9-11 años. Las medidas de esta batería tenían un triple 84 objetivo: a) confirmar que los grupos estaban igualados en Lenguaje con el IGL, b) identificar similitudes y diferencias entre ambas condiciones clínicas, y c) identificar aquellas medidas de lenguaje que pudieran estar directamente relacionadas con las dificultades de FE, comunicación o conversación. Medidas de Comunicación. Las medidas de comunicación utilizadas fueron las correspondientes al Inventario de Conductas Comunicativas en Niños segunda edición (Bishop, 2003 [CCC-2]; para una descripción detallada de los índices, escalas e interpretación de esta prueba véase el epígrafe 4.2. La evaluación de las capacidades pragmáticas). Se tomaron las medidas correspondientes a la CCC-2, en concreto el Índice Compuesto de Comunicación Global (ICCG), el Índice Diferencial de Desviación Social (IDDS), las escalas de lenguaje formal (habla, sintaxis, semántica y coherencia), las escalas de lenguaje pragmático (inicios inapropiados, lenguaje estereotipado, uso del contexto y comunicación no verbal), la escala de relaciones sociales y la escala de intereses. La administración de la CCC-2 tuvo un triple objetivo: a) garantizar que el grupo DT no tuviera alteraciones pragmáticas del Lenguaje a partir de los índices: ICCG e IDDS, b) identificar las similitudes y diferencias en comunicación entre ambas condiciones clínicas en los índices y escalas de la CCC-2, y c) identificar aquellas medidas de comunicación que pudieran estar directamente relacionadas con las dificultades de FE, lenguaje o conversación. Medidas de Funciones Ejecutivas. Las medidas para medir la madurez y el rendimiento cognitivo en actividades relacionadas con las funciones ejecutivas fueron las correspondientes a la batería estandarizada Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas para Niños (ENFEN; Portellano, Martínez Arias y Zumárraga, 2009). 85 Incluye pruebas de: a) fluidez fonológica (FF) b) fluidez semántica (FS), c) Sendero (S1), d) Sendero color (S2), e) Anillas (A), y f) Interferencia (I). De cada prueba se obtiene la puntuación directa que se transforman en puntuaciones típicas (decatipos). La administración del ENFEN tuvo un triple objetivo: a) garantizar la ausencia de problemas en FE en el grupo DT, b) identificar similitudes y diferencias en los perfiles de rendimiento de las dos poblaciones clínicas según la exposición del capítulo 3, y c) identificar aquellas medidas de FE que pudieran estar directamente relacionadas con las dificultades de conversación, comunicación o lenguaje. 2.2.2. Medidas no estandarizadas Medidas de conversación. Las medidas de conversación seleccionadas fueron la combinación de el Protocolo Pragmático (Prutting y Kirchner, 1987) y una adaptación del Analysis of Language-Impaired Children's Conversation (ALICC, Bishop et al., 2000) según lo expuesto en el capítulo 6. Fueron tomadas de una muestra de conversación diádica semiestructurada obtenida de la tarea adaptada el show de TV (Landau y Milich, 1988; Scheley y Snow, 1992). El show de TV es un procedimiento de juego de roles sociales que requiere diferentes estrategias para cada uno de los roles, de entrevistador y de entrevistado. Al asumir el rol de entrevistador el niño tiene que iniciar temas, planificarlos, controlarlos y dirigir la conversación hacia el fin propuesto de forma fluida mientras que al asumir el rol de invitado tiene la oportunidad de utilizar el lenguaje espontáneo para comunicarse con el entrevistador además de mantener el tema y responder a las demandas del entrevistador. Las medidas fueron diferenciadas en: 1) conductas verbales, 2) conductas paralingüísticas, y 3) conductas no verbales. La cuantificación de las conductas verbales 86 se realizó por conteo de frecuencias, razón entre frecuencias y porcentajes; la cuantificación de las conductas paralingüísticas y no verbales se realizó con una escala Likert (1-4). Para un análisis más detallado se muestra el protocolo obtención de datos en conversación en el anexo 1. El objetivo de estas medidas fue analizar el rendimiento de los grupos, las similitudes y diferencias de perfil y las posibles relaciones con las medidas de FE. A continuación, se listan las medidas para cada dominio. a) Conductas verbales Habilidad 1: toma de turnos definido como las participaciones de un hablante limitado al principio y al final por los enunciados del otro 1.1. Presenta a los participantes en la entrevista en el rol de entrevistador medida como la ocurrencia o no de la presentación. 1.2. Número de turnos medidos por conteo para ambos roles, entrevistador (E) e invitado (I). 1.3. Número de palabras utilizadas para ambos roles, E e I. 1.4. Índice de participación en la conversación definido como la razón entre el número de palabras del participante y el número de palabras del investigador para ambos roles E e I. 1.5. Índice de verbosidad en la conversación medido como la razón entre la media del numero de palabras por turno producidas por el participante y la media del número de palabras por turno producidas por el investigador para ambos roles E e I. 1.6. Número de pausas mayores de 3 segundos para ambos roles, E e I. 1.7. Duración de las pausas en segundos para ambos roles, E e I. 87 1.8. Índice de responsividad definido como la relación entre las preguntas del entrevistador y las respuestas obtenidas en ambos roles E e I. 2. Habilidad 2: Iniciación de temas definido como las veces que inicia un tema 2.1. Número de iniciaciones de tema definidas como las preguntas que inicie un tema para ambos roles E e I. 2.2. Número de iniciaciones adecuadas, es decir, siguiendo las instrucciones de la tarea experimental para ambos roles E e I. 2.3. Número de iniciaciones del tema inadecuadas, es decir, que no siguen las instrucciones de la tarea experimental para ambos roles E e I. 2.4. Número de enunciados no interrogativos adecuados, que siguen las instrucciones de la tarea experimental para ambos roles E e I. 2.5. Número de enunciados no interrogativos que no siguen las instrucciones de la tarea experimental para ambos roles E e I. 2.6. Índice de asertividad en el uso de tema adecuado, siguiendo las instrucciones. Definido como la tendencia del niño a iniciar intercambios conversacionales siguiendo instrucciones. Medido como la relación entre el número de preguntas siguiendo instrucciones y el total de turnos multiplicado por 100 para el rol de E. 2.7. Índice de asertividad en el uso de tema inadecuado,que no sigue las instrucciones. Definido como la tendencia del niño a iniciar intercambios conversacionales que no siguen las instrucciones medido como la relación entre el número de preguntas que no siguen las instrucciones y el total de turnos producidos por el niño en el rol E. 88 3. Habilidad 3: mantenimiento de tema definido como el número de turnos que continúa hablando de un tema 3.1. Número de turnos que emplea manteniendo el tema normativo medido por conteo de turnos para ambos roles E e I. 3.2. Número de turnos que mantiene el tema inadecuado para ambos roles E e I. 3.3. Número de palabras que emplea manteniendo el tema normativo para ambos roles E e I. 3.4. Número de palabras que emplea manteniendo tema inadecuado para ambos roles E e I. 3.5. Índice de verbosidad manteniendo el tema de la instrucción definido como la relación entre número de palabras manteniendo el tema siguiendo las instrucciones y el número de turnos que emplea manteniendo el tema de la instrucción para ambos roles E e I. 3.6. índice de verbosidad sin mantener el tema de la instrucción medido por la relación entre número de palabras de enunciados y preguntas que no mantienen el tema siguiendo las instrucciones y el número de turnos que emplea sin mantener el tema que no sigue las instrucciones para ambos roles E e I. 3.7. Índice de turnos de mantenimiento de tema normativo definido por la relación entre número de iniciaciones de temas normativos y el número de turnos total (Iniciaciones de tema normativo/turnos total) para ambos roles E e I. 3.8. Índice de turnos de mantenimiento de tema no normativo definido como la relación entre número de iniciaciones de temas normativos y el número de 89 turnos total (Iniciaciones de tema no normativo/turnos total) para ambos roles E e I. 3.9. Índice de dominancia en el uso del tema siguiendo las instrucciones definido como el número de palabras que siguen las instrucciones de la tarea experimental divididas por el total de palabras de ambos participantes para ambos roles, E e I. 3.10. Índice de dominancia en el uso del tema que no sigue las instrucciones de la tarea experimental definido como las palabras del participante que no siguen las instrucciones de la tarea experimental divididas por el total de palabras del niño y el experimentador para ambos roles E e I. 3.11. Número de rectificaciones en el mantenimiento del tema normativo definido como el número de turnos que emplea para volver al tema normativo tras usar el turno para un tema no normativo para el rol E. 4. Habilidad 4: Reparaciones definida como las aclaraciones de malentendidos, de rupturas en la conversación o de enunciados incompletos 4.1. Número de clarificaciones, intervenciones que emplea para aclarar malentendidos, enunciados incompletos o rupturas en la comprensión de su propia intervención en la conversación para ambos roles E e I. 4.2. Índice de clarificaciones definido como el porcentaje de clarificaciones en relación al total de turnos para ambos roles E e I. 4.3. Número de veces que pide aclaraciones acerca de la intervención del experimentador para ambos roles E e I. 96 (ver Tabla 2). Los resultados se exponen a continuación primero para las diferencias significativas y a continuación para aquellas medidas que mostraron diferencias estadísticamente significativas (ver Tabla 2). Las condiciones clínicas no se diferenciaban entre ellas aunque ambas se diferenciaban del grupo DT en la prueba Formulación de Oraciones, [F (2,27) = 5.060, p = .014, p ≤ .05,*, η2 = .273]. Las comparaciones planeadas indican que: a) TDAH < DT, p = .027, p ≤ .05, *; b) TEA < DT, p = .036, p ≤ .05, *; y c) TDAH = TEA, p = 1, p > .05, n.s.]. Los resultados en la prueba Entendiendo Párrafos muestran diferencias entre los grupos [ χ2 = 16.714, p =.000, p ≤ .01**]. Las comparaciones planeadas muestran que a) TDAH < TD, ( U = 5.5, p = .001, p ≤ .01, **, entre los rangos M = 6.35 y M = 14.65 respectivos), b) TEA Tabla 2 Resultados en las Medidas de Lenguaje TDAH TEA DT n=10 n=10 n=10 CELF-4 valor p Comparaciones planeadas IGL 97,4(6,43) 97,9 (15,68) 102,9 (9,15) .483 TDAH = TEA = DT CO 9,7 (1,25) 9,2 (2,44) 10,2 (1,22) .447 TDAH = TEA = DT RO 10,4 (1,17) 9,7 (1,25) 10 (0.94) .394 TDAH = TEA = DT CP 9,8 (1,31) 9 (2,10) 10,3 (1,05) .190 TDAH = TEA = DT FO 7,5 (1,58) 7,6 (2,83) 10 (1,15) .014* TDAH= TEA < DT (ambos p < .05) EP 5,8 (2,25) 5,2 (2,29) 9,4 (0,96) .000** Ṿ TDAH=TEA < DT (ambos p < .01) Puntuaciones medias y entre paréntesis desviaciones típicas de las puntuaciones obtenidas en las medidas de Lenguaje. IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. Ṿ se informa del valor p del estadístico chi cuadrado (χ2) por violación del principio de homogeneidad de varianzas; para χ2 se utilizó la prueba U de Mann-Witney en las comparaciones intergrupo. * significativo aplicada la corrección de Bonferroni, para ANOVA, χ2 y comparaciones Post hoc valor p≤ .05. ** aplicada la corrección de Bonferroni para ANOVA, χ2 , comparaciones planeadas y la prueba U de Mann-Whitney valor p significativo p ≤ .01. 97 Ilustración 1: Similitudes TDAH y TEA en Lenguaje que los diferencia de los niños de desarrollo típico Puntuaciones medias de los grupos. FO: Formulación de Oraciones; EP: Entendiendo Párrafos Ilustración 2: Similitudes TDAH, TEA y DT en Lenguaje Puntuaciones medias de los grupos. CO: comprensión de órdenes y siguiendo direcciones; RO: Recordando Oraciones ; CP: Clases de Palabras < DT, ( U = 3, p = .000, p ≤ .01, **, entre los rangos M = 7.35 y M = 13.65, respectivos), y c) TDAH = TEA, ( U = 45.5, p = .739, p > .05, n.s., entre los rangos M = 10.95 y M = 10.05, respectivos). Estos resultados indican que ambas condiciones clínicas, aún teniendo un nivel de lenguaje igualado con el grupo de desarrollo típico, muestran un perfil de dificultades de rendimiento para formular oraciones coherentes a un contexto y para comprender párrafos que los diferencia de los niños de desarrollo típico pero no permite diferenciar entre ambos trastornos del neurodesarrollo. Además las diferencias en Formulación de oraciones son de magnitud alta (η2 >.14). Los resultados no indican diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para las medidas de Comprensión de Oraciones [F (2,27) = .830, p = .447, p ≤ .05, n.s.], Recordando Oraciones [ F (2,27) = .965, p = .394, n.s.], o Clases de Palabras [ F (2,27) = 1.767, p = .190, p ≤ .05, n.s.]. Estos resultados indican que no se puede diferenciar entre los niños con diagnóstico clínico TDAH o TEA y los niños con desarrollo típico en la comprensión de oraciones, el recuerdo de oraciones o el establecimiento de clases entre las palabras. 98 3.1.3. Discusión de los resultados en Lenguaje Nuestro objetivo en relación a las habilidades de lenguaje era investigar si existían similitudes y diferencias en el perfil de lenguaje en una muestra de TDAH puros y TEA puros, y explorar si las similitudes y diferencias de ambas poblaciones podían distinguirlos en términos de su perfil en la CELF-4. Los datos indican que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en las medidas de lenguaje correspondientes al IGL o en las pruebas Comprensión de Órdenes y siguiendo direcciones, Recordando Oraciones (hipótesis 1.1) y Clases de Palabras (contrario a la hipótesis 1.3). Sin embargo, encontramos similitudes entre los grupos TDAH y TEA que los diferencia del grupo DT en Formulación de Oraciones y Entendiendo Párrafos (hipótesis 1.2 y 1.4). Además, no encontramos indicadores de perfil diferencial entre el grupo TDAH y el grupo TEA. Los resultados de nuestro estudio añaden evidencias a la afirmación de TagerFlusberg y Cooper (1999) que sostienen que un 25% de niños con TEA presentan un lenguaje en torno a la media. Coherentes con estudios previos, nuestros datos indican lo siguiente: 1) comprensión del lenguaje en el rango normal en TDAH (Oram et al., 1999; Cohen et al., 2000) y TEA (Lloyd et al, 2006), 2) dificultades para formular oraciones apropiadas a un contexto en los TDAH (Oram, et al., 1999; Redmon (2004) y en los TEA (Landa et al., 2005; Kelley et al., 2006) y 3) dificultades para entender párrafos en TDAH (McInnes et al.,2003) y en TEA (Saalasti et al., 2008). Además, nuestros resultados indican que el rendimiento de ambas poblaciones clínicas, TDAH y TEA, en relación a las dificultades para Formular Oraciones y para Entender Párrafos, no se diferencia. Por lo tanto estas dificultades son comunes. 99 Sin embargo, dado que nuestros grupos clínicos estaban igualados en MT, no encontramos evidencias coherentes con los hallazgos previos que indiquen dificultades en memoria para el lenguaje en TDAH (Cohen et al., 2000; Kim y Kaiser, 2000) o TEA ( Kelley et al, 2006; Botting et al, 2003; Takács, Kóbor, y Zsanett Tárnok, y Csépe, 2014), dificultades para seguir órdenes e instrucciones en TDAH (Denkla, M., 2003; Cammarata al, 1999) o TEA (Saalasti et al, 2008). Nuestros resultados añaden evidencias de que los recursos de MT están implicados en estas medidas de lenguaje como sostienen diferentes autores (Cohen, et al., 2000; McInnes et al., 2003; Landa et al., 2005; Kelley et al., 2006) y cuando se igualan ambas condiciones clínicas en Memoria de Trabajo, como ocurre en nuestro estudio, obtienen el mismo rendimiento que los sujetos normales en estas medidas. Además nuestros hallazgos son coherentes con estudios previos que indican que un rendimiento general en lenguaje, en niños TDAH y TEA de alto nivel de funcionamiento, puede enmascarar dificultades de lenguaje subyacentes relacionadas con el procesamiento de la información lingüística compleja en TDAH (Oram et al., 1999; McInnes et al., 2003) y TEA (Landa y Goldberg, 2005; Young et al., 2005). 3.2. Resultados en las medidas de Comunicación El objetivo de este bloque es triple, (1) confirmar la presencia de dificultades de comunicación en ambas condiciones clínicas, TDAH y TEA, que los diferencie de los niños de desarrollo típico, (2) identificar similitudes y diferencias en el perfil de comunicación entre los dos grupos clínicos, y (3) explorar las relaciones de las variables de comunicación con el lenguaje. 100 Las medidas de Comunicación utilizadas fueron las correspondientes a la CCC-2: En primer lugar, indicar que la información proporcionada por los informantes (los padres) mostró consistencia interna para todos los participantes (cons =1) y por lo tanto las puntuaciones obtenidas son fiables en todos los casos. En segundo lugar, para resolver los dos primeros objetivos mencionados (confirmar la presencia de dificultades de comunicación en las dos condiciones clínicas e identificar perfiles que pudieran diferenciar entre condiciones), con las puntuaciones estandarizadas de la CCC-2 se realizó un ANOVA univariante intergrupo con tres grupos, TDAH, TEA y DT, y doce medidas proporcionadas por la prueba. En aquellos casos en los que se violó el principio de homogeneidad de las varianzas se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis con la corrección de Bonferroni. Esto ocurrió en tres de las medidas que correspondían a la escala de Inicios Inapropiados, la escala Uso del Contexto y la escala de Comunicación No Verbal (ver Tabla 3). En tercer lugar, para explorar si las relaciones entre comunicación y condición se encuentran mediatizadas por el rendimiento en las pruebas de lenguaje se realizó un ANCOVA tomando comovariable dependientes las medidas de comunicación de la CCC-2 y como covariables las medidas de Lenguaje del CELF-4. Los resultados se muestran a continuación en el siguiente orden: (a) Objetivo 1: Resultados para la confirmación de dificultades de Comunicación en ambas condiciones clínicas, (b) Objetivo 2: Resultados para identificar el perfil de los grupos clínicos diferenciando (1) los resultados obtenidos en las escalas de lenguaje, (2) los resultados obtenidos en las escalas de pragmática, (3) los resultados obtenidos en las escalas de relaciones sociales e intereses, y (c) Objetivo 3: los resultados de explorar las relaciones entre las medidas de Comunicación y las medidas de Lenguaje. 101 3.2.1. Objetivo 1: Resultados en los índices compuestos de la CCC-2 Para confirmar la presencia de dificultades de comunicación en ambas condiciones clínicas, TDAH y TEA, que los diferencia de los niños de desarrollo típico se realizó un ANOVA univariante intergrupo con tres grupos, TDAH, TEA y DT, y dos medidas (ver Tabla 3). En este caso, se utilizaron las medidas de comunicación correspondientes a la CCC-2: Índice Compuesto de Comunicación Global (ICCG) e Índice Diferencial de Desviación Social (IDDS). Los resultados (ver Tabla 3) muestran que los grupos clínicos no se diferenciaban entre ellos aunque ambos se diferenciaban del grupo DT en el Índice Compuesto de Comunicación Global, [ F (2,27) = 16.875, p = .000, p ≤ .01, **, η2 = .556; las comparaciones múltiples muestran: a) TDAH < DT, p = .006, p ≤ .01, **, b) TEA < DT, p = .000, p ≤ .01, **, y c) TDAH = TEA, p =.080, p ≥ .05, n.s.]. Estos datos nos indican que tanto el grupo TEA como el grupo TDAH muestran dificultades de comunicación diferenciables del grupo de desarrollo típico Tabla 3 Resultados en los Índices Compuestos de Comunicación TDAH TEA DT n=10 n=10 n=10 CCC-2 valor p Comparaciones planeadas ICCG 56 (18,31) 40 (12,10) 79,4 (14,69) .000** TDAH = TEA < DT (ambos p < .01) IDDS -1,7 (10,55) -11,8 (6,82) -3,9 (7,06) .028* TDAH ˃ TEA (p < .05) Puntuaciones medias y entre paréntesis desviación típica de las medidas. ICCG: Índice compuesto de Comunicación Global; IDDS: Índice Diferencial de Desviación Social. * para valor p ≤ .05 de ANOVA y comparaciones Post hoc, aplicada la corrección de Bonferroni,. **significativo valor p ≤ .01 aplicada la corrección de Bonferroni del ANOVA y comparaciones Post hoc. 102 y las dificultades de comunicación, en el grupo TEA, son mayores que en los otros dos grupos. En el Índice Diferencial de Desviación Social (IDDS) las diferencias fueron estadísticamente significativas entre los grupos [ F (2,27) = 4.072, p = .028, p ≤ .05, *, η2= .674]. Los grupos TDAH y TEA se diferenciaban entre ellos mientras que ninguno se diferenciaba del grupo control que se situaba entre ambos; las comparaciones planeadas muestran los siguientes resultados: a) TDAH > DT, p = 1, p ≥ .05, n.s., b) TEA < TD, p =.129, p ≥ .05, n.s. y, c) TDAH > TEA, p = .034, p ≤ .05,*. Estos datos nos indican que el grupo TEA y el grupo TDAH muestran dificultades de comunicación diferenciables del grupo de desarrollo típico; que las dificultades de comunicación son mayores en el grupo TEA que presenta mayores diferencias entre habilidades de comunicación-lingüística y comunicación-pragmática y que estas diferencias afectan en mayor medida a su conducta social, mientras que el grupo TDAH muestra menos diferencias entre habilidades de comunicación-lingüística y comunicación-pragmática. Nótese que estos índices deben interpretarse conjuntamente, siguiendo las instrucciones de la prueba CCC-2, y el IDDS negativo es significativo junto con un ICCG < 55. 3.2.2. Objetivo 2: Resultados para identificar el perfil de los grupos clínicos Para conocer el perfil de los grupos clínicos en las escalas de la CCC-2 se realizó un ANOVA univariante intergrupo con tres grupos, TDAH, TEA y DT, y diez medidas Ilustración 3: Resultados en el Índice Compuesto de Comunicación Global (ICCG) 103 correspondientes a las escalas de la CCC-2. A continuación se muestran los resultados diferenciando los resultados en las escalas de Lenguaje, en las escalas de Pragmática y, por último, en las escalas de Relaciones Sociales y de Intereses. Resultados en las escalas de Lenguaje de la CCC-2 Para conocer el perfil de los grupos clínicos en las escalas de lenguaje se realizó un ANOVA univariante intergrupo con tres grupos: TDAH, TEA y DT, y cuatro medidas correspondientes a las escalas de lenguaje. Las escalas de lenguaje de la CCC-2 incluyen: A) Habla, B) Sintaxis, C) Semántica, y D) Coherencia. Las puntuaciones en todas las escalas indican que se pueden asumir varianzas iguales. Los resultados (ver Tabla 4 e Ilustración 4) muestran que no hay diferencias significativas entre TDAH y TEA o de cualquiera de ellos con el grupo control en la escala de Habla, F (2,27) = .639; p= .536, p≥ .05,n.s., lo que indica que los tres grupos manifiestan una capacidad de igual calidad cuando hablan. En la escala de semántica, los grupos muestran diferencias significativas [F (2,27) = 8.381, p ≤ .01, **, η2 = .383], y estas diferencias son significativas entre los grupos clínicos y el grupo normal aunque Tabla 4 Resultados en las medidas de las escalas de Lenguaje de la CCC-2 TDAH TEA DT n=10 n=10 n=10 Escalas valor p Comparaciones planeadas A. Habla 8,1 (3,03) 8,8 (2,69) 9,5 (2,54) .536 TDAH = TEA = DT B. Sintaxis 7,1(3,24) 6,6 (3,40) 10,6 (3,13) .021* TDAH = TEA, TEA < DT (p ˂ .05) C. Semántica 6,8 (3,25) 6 (1,94) 10,7 (2,86) .001** TDAH = TEA < DT (ambos p ˂ .02) D. Coherencia 5,5 (3,40) 4,5 (2,95) 10,9 (2,28) .000** TDAH = TEA < DT (ambos p < .01) Puntuaciones medias y entre paréntesis desviación típica de las medidas. * para valor p ≤ .05 de ANOVA y comparaciones Post hoc, aplicada la corrección de Bonferroni,. **significativo valor p ≤ .01 aplicada la corrección de Bonferroni del ANOVA y comparaciones Post hoc. 104 Ilustración 4: Resultados en las escalas de Lenguaje de la CCC-2 Puntuaciones medias. H: Habla; Sin: Sintaxis; Sem: Semántica; C: Coherencia ambas condiciones clínicas se comportan igual (las comparaciones múltiples muestran que: a) TDAH < DT, p = .011, p ≤ .05,*, b) TEA < DT, p = .002, p ≤ .01,**, y, c) TDAH = TEA, p = 1, p ≥ .05, n.s. Los resultados en Coherencia muestran diferencias altas entre los grupos [F (2,27) = 13.921; p = .000, p ≤ .01,**, η2 = .508] y estas diferencias son significativas entre los grupos clínicos y el grupo normal aunque ambas condiciones se comportan igual (las comparaciones múltiples muestran: a) TDAH < DT, p = .001, p ≤ .01,**, b) TEA < DT, p = .000, p ≤ .01,**, y c) TDAH = TEA, p = 1, p ≥ .05, n.s.). Estos datos indican que los grupos TDAH y TEA muestran dificultades en semántica y coherencia que los diferencian de los sujetos normales pero no permite diferenciar entre las dos condiciones clínicas. Los resultados en la escala de Sintaxis (ver Tabla 4) muestran diferencias significativas entre los grupos, [F (2,27) = 4.458, p = .021, p ≤ .05, *, η2 = .248]. Las comparaciones múltiples muestran que los TEA se diferencian de los controles normales mientras que el grupo TDAH se sitúa entre ambos sin diferencias significativas con cualquiera de ellos aunque con puntuaciones menores al grupo DT, [ a) TDAH = DT, p = .071, p ≥ .05, n.s., b) TEA < DT, p = .032, p ≤ .05, *, y c) TDAH = TEA, p = 1, p ≥ .05, n.s.]. 105 Resultados en las escalas de Pragmática de la CCC-2 Para conocer el perfil de los grupos clínicos en las escalas de pragmática se realizó un ANOVA univariante intergrupo con tres grupos, TDAH, TEA y DT, y cuatro medidas correspondientes a las escalas de pragmática. Las escalas de pragmática de la CCC-2 incluyen: E) Inicios Inapropiados, F) Lenguaje Estereotipado, G) Uso del contexto, y H) Comunicación no Verbal. En tres de las cuatro escalas, inicios inapropiados, uso del contexto y comunicación no verbal, se violó el principio de homogeneidad de las varianzas y se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis (ver Tabla 5 e Ilustración 5). Los resultados en la escala Inicios Inapropiados (ver Tabla 5 e Ilustración 5) muestran diferencias entre los rangos medios de los grupos [ χ2 = 12.779, p = .002, p ≤ .01**], y las comparaciones planeadas indican que el grupo TEA y el grupo TDAH se diferencian del grupo DT mientras que, entre estos dos, no hay diferencias significativas [ a) TDAH < TD, U = .000, p = .029, p ≤ .05,*, entre los rangos TDAH, M = 7.6 y DT, M = 13.4, b) TEA < DT, U = .000, p = .000, p ≤ .01,**, entre los rangos M = 5.5 y M = 15.5 respectivos, y c) TDAH = TEA, U = 48, p =.912, p ≥ .05, n.s., entre los rangos M = 10.7 y M Tabla 5 Resultados en las medidas de las escalas de Pragmática de la CCC-2 TDAH TEA DT n=10 n=10 n=10 Escalas valor p Comparaciones planeadas E. Inicios Inapropiados. 5,6 (2,45) 4,7(1,05) 8,2 (1,31) .002** Ṿ TDAH = TEA , TEA < DT (p ˂.01) F. Lenguaje estereotipado 8 (2,35) 3,6 (1,42) 10,1 (2,76) .000** TDAH = DT > TEA (ambos p < .01) G. Uso contexto 7,8 (3,76) 3,1 (2,18) 9,5 (4,19) .002** Ṿ TDAH = DT > TEA (ambos p < .02) H. Com. No Verbal 7,4 (3,53) 2,6 (1,50) 9,9 (2,76) .000** Ṿ TDAH = DT > TEA (ambos p < .01) Puntuaciones medias y entre paréntesis desviación típica de las medidas. Ṿ se informa del valor p del estadístico chi cuadrado (χ2) por violación del principio de homogeneidad de varianzas; para χ2 se utilizó la prueba U de Mann-Witney en las comparaciones intergrupo. * para valor p ≤ .05 de ANOVA, χ2 y comparaciones planeadas, aplicada la corrección de Bonferroni,. **significativo valor p ≤ .01 aplicada la corrección de Bonferroni del ANOVA, χ2 y comparaciones Post hoc. 112 Los datos tomando como variable dependiente los resultados en la escala de semántica y como covariable los resultados en Clases de Palabras del CELF-4 (ver Tabla 8) muestran que existe una relación significativa, F (1,21) = 5.028, p = .036, p ≤ .05, *, η2 = .193, Estos datos nos indican que el uso de los significados de las palabras según los informantes (los padres) depende del rendimiento en la prueba Clases de Palabras del CELF-4 y por tanto la capacidad para establecer relaciones entre conceptos verbales media en la relación entre las puntuaciones en semántica y la condición. Los datos tomando como variable dependiente los resultados en la escala de semántica y como covariable los resultados en Entendiendo Párrafos del CELF-4 muestran que existe una relación significativa, F (1,21) = 4.625, p = .043, p ≤ .05, *, η2 = .180. Estos datos nos indican que el uso de los significados de las palabras según los informantes (los padres) está relacionado con el rendimiento en Entendiendo Párrafos y Tabla 8 Influencia del Lenguaje en las escalas de Lenguaje de la CCC-2: Resultados del ANCOVA Medidas de Comunicación: las escalas de Lenguaje Habla Sintaxis Semántica Coherencia Covariables F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 IGL 2.246 .149 .097 .458 .506 .021 1.606 .219 1.606 .052 .822 .002 CO .220 .644 .010 .002 .961 .000 .062 .806 .062 .104 .750 .005 RO .603 .446 .028 .029 .867 .001 4.477 .046* 4.477 .222 .643 .010 FO 2.669 .117 .113 2.724 .114 .115 14.104 .001* 14.104 6.369 .020* .233 CP .015 .903 .001 .892 .356 .041 5.028 .036* 5.028 .332 .570 .016 EP .011 .916 .001 .327 .574 .015 4.625 .043* 4.625 .671 .422 .031 Condición 4.069 .032* .279 .930 .410 .081 4.503 .024* 4.503 3.599 .045* .255 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal 113 por tanto la capacidad para comprender las ideas principales, los detalles, la secuencia de las exposiciones, hacer inferencias a partir de esta información y realizar predicciones media entre las puntuaciones obtenidas en semántica y la condición. Los datos tomando como variable dependiente los resultados en Coherencia y como covariable los resultados en Formulación de Oraciones muestran que existe una relación significativa, F (1,21) = 6.369, p = .020, p ≤ .05, *, η2 = .233. Estos datos indican que la coherencia en el discurso está relacionada con la formulación de oraciones coherentes al contexto. Influencia del Lenguaje en las escalas de Pragmática de la CCC-2 Los datos tomando como variable dependiente los resultados en las escalas de Pragmática, Inicios Inapropiados, Lenguaje Estereotipado, Uso del Contexto y Comunicación No Verbal, y como covariables las medidas de lenguaje con el CELF-4 no muestran relación en ninguna de ellas. Esto indica que las escalas de pragmática de la CCC-2 no dependen del rendimiento en las medidas de Lenguaje estandarizadas tomadas con el CELF-4 y por tanto el rendimiento de los grupos en estas escalas pragmáticas depende de la condición. 114 Influencia del Lenguaje en las escalas de Relaciones Sociales y de Intereses Los datos tomando como variable dependiente los resultados en la escala de Relaciones Sociales y como covariable los resultados en Entendiendo Párrafos del CELF4, muestran que existe una relación significativa, F (1,21) = 4.501, p = .046, p ≤ .05, *, η2 = .177. Estos datos nos indican que las puntuaciones en relaciones sociales según los informantes (los padres) depende del rendimiento en Entendiendo Párrafos del CELF-4, y por tanto, la capacidad para comprender las ideas principales, los detalles, la secuencia de las exposiciones, hacer inferencias a partir de esta información y realizar predicciones media entre las puntuaciones obtenidas en relaciones sociales y la condición. Tabla 9 Influencia del Lenguaje en las escalas de Pragmática de la CCC-2: Resultados del ANCOVA Medidas de Comunicación: las escalas de Pragmática Inicios Inapropiados Lenguaje Estereotip.v Uso del Contexto Comunic. No Verbal Covariables F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 IGL .259 .616 .012 .427 .520 .020 .090 .767 .004 .002 .961 .000 CO .432 .518 .020 1.27 2 .272 .057 .252 .621 .012 .035 .853 .002 RO .012 .913 .001 .001 .971 .000 .459 .506 .021 .305 .587 .014 FO .004 .951 .000 .002 .966 .000 3.055 .095 .127 2.415 .135 .103 CP .226 .639 .011 .332 .571 .016 .438 .515 .020 .881 .359 .040 EP .050 .826 .002 3.69 1 .068 .149 1.170 .292 .053 1.629 .216 .072 Condición 2.546 .102 .195 8.54 5 .002* * .449 4.276 .028* .289 8.418 .002** .445 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal. 115 Los datos tomando como variable dependiente los resultados en la escala de Intereses y como covariable el Índice Global del lenguaje (IGL) muestran una significatividad marginal, F (1,21) = 3.644, p = .070, η2 = .148. Estos datos nos indican que las puntuaciones en intereses, obtenidas según los informantes (los padres), podrían estar relacionadas con el rendimiento en el IGL aunque no podemos afirmarlo a la luz de los datos encontrados, posiblemente una muestra mayor arrojaría significación estadística para dicha relación. 3.2.4. Discusión de los resultados en Comunicación Los objetivos de las medidas de Comunicación eran tres: (1) confirmar la presencia de dificultades de comunicación en ambas condiciones clínicas, TDAH y TEA, que los diferencie de los niños de desarrollo típico (DT), (2) identificar similitudes y Tabla 10 Influencia del Lenguaje en las escalas de Relaciones Sociales y de Intereses de la CCC-2: Resultados del ANCOVA Medidas de Comunicación Relaciones Sociales Intereses Covariables F(1.21) p η2 F(1.21) p η2 IGL .925 .347 .042 3.644 .070M .148 CO .193 .665 .009 .260 .615 .012 RO .091 .766 .004 .115 .738 .005 FO 3.024 .097 .126 .070 .794 .003 CP .966 .337 .044 3.387 .080 .139 EP 4.501 .046* .177 .992 .331 .045 Condición 7.749 .003** .425 5.533 .012** .345 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal 116 diferencias en el perfil de comunicación entre los dos grupos clínicos, y (3) explorar las relaciones entre las variables de comunicación y de lenguaje. En relación al primer objetivo, los resultados, coherentes con estudios previos (Bishop y Baird, 2001; Geurts et al., 2004; Geurts y Embrech, 2008; Helland et al., 2012), indican que ambas condiciones clínicas, tanto los niños TDAH como los TEA, presentan trastornos de la comunicación. Los grupos no pueden ser diferenciados en el Índice Compuesto de Comunicación Global (ICCG) y ambos se diferencian del grupo normal (hipótesis 2.1.). Geurts y Embrechts, (2008) y Helland et al, (2012), en línea con nuestros resultados, indican que en el Índice Diferencial de Desviación Social (IDDS) los TEA obtienen puntuaciones más bajas. Por lo que los TDAH y los TEA presentan problemas de comunicación aunque las dificultades sociales son más profundas en los TEA que en los TDAH. El segundo objetivo fue identificar similitudes y diferencias en el perfil de comunicación entre los dos grupos clínicos, TDAH y TEA, que pudieran distinguirlos en términos de su perfil en la CCC-2. El perfil de comunicación en la CCC-2 mostró que los niños TDAH se diferenciaban de los controles normales (DT) en las escalas de semántica, coherencia e inicios inapropiados y cuando se aplicaban las correcciones estas diferencias desaparecían en inicios inapropiados (parcialmente hipótesis 2.4.1.), mientras que los niños del grupo TEA se diferenciaban de los controles normales en nueve de las diez escalas (hipótesis 2.3.1, 2.3.2, 2.4.). La presencia de dificultades de comunicación en los TEA es más profunda (hipótesis 2.2.) dado que se manifiesta tanto en las escalas de lenguaje como de pragmática, relaciones sociales e intereses, mientras 117 que, en los TDAH los signos evidentes de dificultades de comunicación se manifiestan en las escalas de lenguaje, semántica (hipótesis 2.3.1.) y coherencia (hipótesis 2.3.2). Los TEA se diferenciaban de los DT mientras que los TDAH se situaban entre ambos sin diferencias significativas con ninguno de ellos en las escalas de sintaxis (hipótesis 2.3.), inicios inapropiados (parcialmente hipótesis 2.4.1), relaciones sociales (hipótesis 2.5.) e intereses (hipótesis 2.6.). Estos resultados indican que los TEA tienen dificultades para utilizar fórmulas sintácticas apropiadamente en situaciones comunicativas, para iniciar apropiadamente conversaciones, para establecer relaciones sociales adecuadas y para desarrollar intereses comunes. Además, en estas medidas de comunicación, los TDAH son difíciles de diferenciar de los TEA y de los niños de desarrollo típico. Todo ello sugiere un “continuum” de severidad que no permite diferenciar con claridad entre condiciones clínicas ni tampoco a los TDAH de los niños de desarrollo típico en uso correcto de la sintaxis en situaciones comunicativas, inicios inapropiados (Geurts et al., 2004), establecimiento de relaciones adecuadas y preferencia por intereses corrientes. Estos resultados son en parte contradictorios con los hallazgos previos de Geurts y Embrecht (2008) que no encuentran diferencias en semántica ni en inicios inapropiados aunque en línea con el estudio de Helland et al. (2012) que sí las encuentran. En relación a las escalas de pragmática, encontramos un perfil específico de los niños TEA (hipótesis 2.4.). Estos niños se diferencian del grupo TDAH y del grupo normal, en Lenguaje Estereotipado (hipótesis 2.4.2.), Uso del Contexto (hipótesis 2.4.3.) y Comunicación No Verbal (hipótesis 2.4.4.). Estos datos muestran que estas escalas diferencian entre ambas condiciones clínicas. Nuestros resultados son coherente con 118 estudios previos que indican una capacidad diferenciadora entre ambas condiciones clínicas en lenguaje estereotipado (Bishop y Baird, 2001; Helland et al, 2012), uso del contexto (Jolliffe y Baron-Cohen, 2000; Norbury y Bishop, 2002) y comunicación no verbal (Landa et al., 1992; Geurts y Embrecht, 2008; Helland et al., 2012). El tercer objetivo fue explorar las relaciones entre las variables de comunicación y de lenguaje. Encontramos que el rendimiento en Formulación de Oraciones está relacionado con el Índice Global de Comunicación (hipótesis 5.1), en Semántica (hipótesis 5.2.) y Coherencia (hipótesis 5.4.), lo que indica que las habilidades globales de comunicación, el uso de habilidades léxico-semánticas y la coherencia en el discurso en contexto comunicativo, están mediadas por la capacidad para formular oraciones coherentes a un contexto medidas con el CELF-4. Por tanto nuestros hallazgos sugieren que en la prueba de Formulación de Oraciones del CELF-4 están implicados recursos comunicativos léxico-semánticos y de uso coherente del lenguaje en situaciones comunicativas, como mantienen Oram et al. (1999) más que con el uso morfosintáctico apropiado en estas poblaciones con trastornos del neurodesarrollo tipo TDAH y TEA de nivel cognitivo en el rango medio, como sugieren Landa y Goldberg (2005). Esta conclusión está también apoyada por las evidencias encontradas que indican que el rendimiento en Entendiendo Párrafos influye en Semántica (hipótesis 5.2.) y Relaciones Sociales (hipótesis 5.6.), lo que sugiere que la capacidad para comprender las ideas principales, los detalles, la secuencia de las exposiciones, hacer inferencias a partir de esta información y realizar predicciones condicionan el uso léxico-semántico y las relaciones sociales en contexto comunicativo. El rendimiento en Clases de Palabras está relacionado con Semántica, lo que indica que las habilidades léxico-semánticas están 119 implicadas en las habilidades de comunicación, como era esperable. El rendimiento en el Índice Global del Lenguaje también se muestra como potencial influencia en el desarrollo de intereses peculiares. Las evidencias encontradas sugieren que el aprovechamiento de las habilidades de lenguaje, especialmente léxico-semánticas y de procesos de comprensión de alto nivel cognitivo, tanto en comprensión como en expresión, intervienen en las habilidades de comunicación de los niños con TEA y TDAH y en sus relaciones sociales en ambos trastornos del neurodesarrollo. Esta relación apoyaría las denominaciones originales de síndrome semántico-pragmático propuesta por Rapin y Allen (1983; 1998) o trastorno semántico-pragmático propuesta por Bishop y Rosembloom (1987), para la condición considerada fuera del espectro autista denominada en el DSM-5 Trastorno de la comunicación social (pragmática) [315.39 (F80.89)]. Sin embargo no encontramos relación significativa de las medidas de Lenguaje con cualquiera de las escalas de pragmática (hipótesis 5.5.), lo cual apoya las evidencias previas que sugieren que las destrezas de comunicación pragmática son difíciles de medir con pruebas convencionales de lenguaje (Leonard et al, 2011) y cuando se incluyen medidas indirectas de funcionamiento comunicativo en el contexto de la vida cotidiana, sistematizadas por la CCC-2, las dificultades de comunicación pragmática se muestran evidentes e independientes (Norbury, Nash, Baird y Bishop, 2004). 3.3. Resultados en las medidas de Conversación Tras haber comentado los resultados en las medidas de Comunicación pasamos a mostrar los resultados en Conversación que forman parte de las medidas no estandarizadas utilizadas en nuestro trabajo. El objetivo de este bloque es doble, (1) 120 explorar el perfil en conversación de los tres grupos, tanto para el rol de entrevistador como para el rol de invitado, y así, identificar similitudes y diferencias entre ellos, y (2) explorar las relaciones de las variables de Conversación con el Lenguaje y la Comunicación. Las medidas de conversación utilizadas fueron la combinación de el Protocolo Pragmático (Prutting y Kirchner, 1987) y la adaptación del Analysis of Language-Impaired Children's Conversation (ALICC, Bishop et al., 2000), a partir de la muestra obtenida en la tarea el show de televisión que proponía a los niños participar en una entrevista asumiendo primero el rol de entrevistador y posteriormente el rol de invitado. Las medidas de conversación eran 40 en el rol de entrevistador y 26 en el rol invitado. Dado el alto número de variables implicadas se procedió a un análisis de componentes principales que redujo las variables a 5 factores principales para cada uno de los roles, Entrevistador e Invitado, según el procedimiento indicado en el apartado Análisis de los datos (ver pág. 96 y anexo 4). Para el rol de Entrevistador se encontraron 5 factores: a) Factor 1: Asertividad como entrevistador (AsertividadE) que incluía quince variables, b) Factor 2: Comunicación No Verbal como entrevistador (CNVE) que incluía ocho variables, c) Factor 3: Verbosidad como entrevistador que incluía siete variables, d) Factor 4: Clarificaciones como entrevistador que incluía cuatro variables, y e) Factor 5: Reparaciones que incluía tres variables. Las variables restantes fueron excluidas del análisis por mostrar varianzas inferiores al 0.40. Para el rol de Invitado se encontraron 5 factores: a) Verbosidad como Invitado que incluía ocho variables, b) Conducta No Verbal como Invitado que incluía siete variables, c) Clarificaciones como Invitado que incluía tres variables, d) Pausas que 121 incluía tres variables, y e) Solapamientos que incluía tres variables. Las variables restantes fueron excluidas del análisis por mostrar varianzas inferiores a 0.40. Las variables incluidas en cada factor se exponen a continuación, en primer lugar para los factores en el rol entrevistador (ver Tabla 11) y en segundo lugar para el rol invitado (ver Tabla 12). a) Factor 1: Asertividad como entrevistador (AsertividadE) incluía quince variables: 1) índice de turnos siguiendo el Tema Adecuado (IturnosTAE), 2) número de preguntas siguiendo el tema no adecuado (Npreguntas TNAE), 3) número de turnos siguiendo el Tema No Adecuado (IturnosTNAE), 4) índice de asertividad siguiendo el Tema No Adecuado (IasertividadTNAE), 5) índice de dominancia siguiendo el Tema o Adecuado (IdominanciaTNAE), 6) índice de Asertividad siguiendo el Tema No Adecuado (IasertividadTAE), 7) número de turnos siguiendo el Tema Adecuado (Nturnos_TAE), 8) número de palabras usando Tema No Adecuado (Npalabras_TNAE), 9) número de preguntas sobre el Tema Adecuado (Npreguntas_TAE), 10) número de palabras siguiendo el tema adecuado (Npalabras_TAE), 11) número de enunciados siguiendo tema adecuado (Nenunciados_TAE), 12) turnos sin enunciado (Turnos_sin_enunciados_E), 13) índice de dominancia del tema adecuado (IdominanciaTAE), 14) Inteligibilidad (InteligibilidadE), y 15) índice de adecuación (IadecuaciónE). b) Factor 2: Comunicación No Verbal como entrevistador (CNVE) que incluía ocho variables: 1) Gestos (Gestos_E), 2) Expresión facial Expresión facial_E), 3) Postura corporal (Postura corporal_E), 4) Mirada (MiradaE), 5) Intensidad y prosodia 128 comportan igual y se diferencian del grupo control en Asertividad E, el grupo DT es más asertivo en su conducta conversacional, es decir, inicia conversaciones adecuadas con mayor frecuencia que los grupos TDAH y TEA que, o bien presentan dificultad para iniciar conversaciones en el caso del TEA, o bien cuando inician conversaciones su contribución al tema de conversación no es adecuada en el caso del TDAH. El factor Comunicación No Verbal como entrevistador (CNVE) incluía ocho variables (ver Tabla 11). Los resultados en Conducta No Verbal para el rol de entrevistador muestran diferencias entre los grupos, [ χ2 = 19.582, p = . 000, p ≤ .05, **]. Las comparaciones planeadas indican que el grupo TDAH no se diferencia del grupo DT y ambos grupos se diferencian del grupo TEA, [ a) TDAH < DT, U = 22, p = .035, p ≤ .05, *, entre los rangos medios TDAH, M = 7.70 y DT, M = 13.30, diferencia que desaparece al aplicar la corrección de Bonferroni; b) TEA < DT, U = 0, p = .000, p ≤ .01, **, entre los rangos medios TEA, M = 5.50 y DT, M = 15.50; y, c) TDAH > TEA, U = 6, p = .000, p ≤ .01, **, entre los rangos medios TDAH, M = 14.90 y TEA, M = 6.10]. Estos datos indican que el grupo TDAH y el grupo DT se diferencian del grupo TEA y entre ellos no hay diferencias si bien el grupo TDAH muestra puntuaciones más bajas que el grupo control. Por tanto, los TEA muestran dificultades en el uso de las conductas no verbales y utilizan más pausas en contexto de conversación mientras que los TDAH no muestran diferencias en relación a los niños de desarrollo típico aunque sus puntuaciones son más bajas. Posiblemente por las dificultades de los TDAH para mantener sostenidamente la postura, la mirada, la expresión facial y otras conductas no verbales cuando ellos manejan el ritmo del intercambio conversacional y porque tienen dificultades para 129 organizar la información que van a presentar y por ello muestran mayor número de pausas. Resultados para los factores correspondientes al rol de Invitado Los factores para el rol de Invitado fueron Verbosidad I, Conducta No Verbal I, Clarificaciones I, Pausas I y Solapamientos I. El principio de homogeneidad de varianzas fue violado por dos de los factores, Conducta No Verbal I y Pausas I y se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis (ver Tabla nº 14). No encontramos diferencias significativas entre los grupos en Verbosidad I, Clarificaciones I y Pausas I. A continuación exponemos los resultados más relevantes en los factores y sus medidas, en concreto en el factor verbosidad I. El factor 1, Verbosidad como Invitado, incluía ocho variables (ver Tabla 12). Los resultados en Verbosidad como Invitado fueron los siguientes (ver Tabla 14). Se asumen varianzas iguales. Los resultados del ANOVA indican que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos F (2,27) = 2.546, p = .074, p > .05, n.s.)]. Estos datos indican que los grupos se comportan igual en cuanto a Verbosidad como Invitado. El análisis de la variable índice de Verbosidad para el rol de invitado, una de las variables incluidas en el factor Verbosidad I, indica que se asumen varianzas iguales y los datos del ANOVA muestran que existen diferencias entre los grupos [ F (2,27)=8.319, p = .002, p ≤ .01, **] y las comparaciones planeadas muestran que el grupo TDAH se diferencia del grupo DT, ( p = .044, p ≤ .05, *), el grupo TEA se diferencia del grupo DT ( p = .001, p ≤ .01, **), y el grupo TDAH y el grupo TEA no pueden ser diferenciados ( p = .508, p > .05, n.s.). Estos datos indican que la conducta global de los grupos no se puede diferenciar en Verbosidad cuando la conversación está dirigida por el interlocutor, sin 130 embargo el uso de mayor número de palabras en la conversación (índice de verbosidad para el rol invitado) está presente en las condiciones clínicas que se diferencian, ambas, del grupo normal. El ANOVA de los factores para el rol de invitado muestra diferencias significativas para Solapamientos I y Conducta No Verbal I (ver Tabla 14). A continuación exponemos los resultados obtenidos en el ANOVA para estos dos factores. Los resultados en Solapamientos en el rol de invitado (Solapamientos I, Factor 5I) son los siguientes (ver Tabla 14). Se asumen varianzas iguales con la prueba de Levene. El ANOVA muestra que existen diferencias entre los grupos [F (2,27) = 4.084, p = .028, p ≤ .05, *, η2 = .232. Las comparaciones planeadas muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo TDAH y el grupo DT ( p = .136, p ≥ .05, n.s.), ni entre el grupo TEA y el grupo DT (p = 1, p ≥ .05, n.s.), y que ambas condiciones clínicas se diferencian entre sí ( p = .033, p ≤ .05, *). Estos datos indican que los TDAH Tabla 14 Resultados del ANOVA para las medidas correspondientes a los factores en el rol de Invitado TDAH TEA DT n = 10 n = 10 n = 10 Factores valor p Comparaciones planeadas valor p Verbosidad I -0.259 (1.25) -0.322 (0.92) .581 (.46) .074 CNVI .289 (.86) -1.11 (.46) .826 (.14) .000 v TDAH=DT >TEA (ambos p < .001**) Clarificaciones I .20 (1.57) .003 (0.79) -0.204 (0.13) .679 Pausas I .653 (0.99) -0,455 (1.11) -0.198 (.5) .237 v Solapamientos I .653 (.99) -.455 (1.11) -.198 (.50) .028* TDAH=DT, TDAH > TEA (p < .05*) Puntuaciones medias y entre paréntesis desviación típica de las medidas correspondientes a los factores para el rol de Invitado. Ṿ se informa del valor p del estadístico chi cuadrado (χ2) por violación del principio de homogeneidad de varianzas; para χ2 se utilizó la prueba U de Mann-Witney en las comparaciones intergrupo. * para valor p ≤ .05 de ANOVA, χ2 y comparaciones planeadas, aplicada la corrección de Bonferroni,. **significativo valor p ≤ .01 aplicada la corrección de Bonferroni del ANOVA, χ2 y comparaciones Post hoc. 131 muestran diferencias significativas con el grupo TEA en cuanto al número de solapamientos y aunque no se diferencien de los DT, las puntuaciones de los TDAH son mayores. Por lo que TDAH solapa sus intervenciones en la conversación con mayor frecuencia que el resto de los grupos diferenciándose significativamente del grupo TEA. Los resultados en el factor Conducta No Verbal para el rol de Invitado muestran que se viola el principio de homogeneidad de las varianzas (ver Tabla 14). Los resultados con la prueba H de Kruskal Wallis muestran diferencias significativas entre los rangos medios de los grupos [ χ2 = 18.263, p = .000, p ≤ .05, **. Las comparaciones planeadas muestran que el grupo TDAH no se diferencia del grupo DT ( U = 9, p = .089, p > .05, n.s., entre los rangos medios TDAH, M = 8.20, y DT, M = 12.80; el grupo TEA se diferencia del grupo DT U = 0, p = .000, p ≤ .01, **, entre los rangos medios TEA, M = 5.50 y DT, M = 15.50; y el grupo TDAH se diferencia del grupo TEA, U = 8, p = .001, p ≤ .01, **, entre los rangos medios respectivos TDAH, M = 14.70 y TEA, M = 6.30]. Estos datos indican que los TEA muestran dificultades en el uso apropiado de las conductas no verbales cuando la conversación está dirigida por su interlocutor y que esta dificultad los diferencia tanto de los TDAH como de los controles normales, y los TDAH no se diferencian de los controles normales aunque sus puntuaciones son menores. 3.3.2. Objetivo 2: Influencia del Lenguaje y la Comunicación en la Conversación Para conseguir el segundo objetivo planteado para las medidas de conversación, explorar las relaciones de las variables de conversación con el lenguaje y la comunicación se realizó un ANCOVA tomando como variable dependientes los resultados en las medidas de Conversación y como covariables los resultados en las 132 medidas de Lenguaje y Comunicación. A continuación exponemos los resultados para cada uno de los análisis. Influencia del Lenguaje en la Conversación Los resultados tomando como variable dependientes los resultados en las medidas de conversación y como covariables los resultados en las medidas de lenguaje obtenidas con el CELF-4 se exponen a continuación, en primer lugar para los resultados en las medidas correspondientes al rol de entrevistador y a continuación para el rol de invitado. Las medidas de lenguaje fueron las correspondientes al CELF-4: el Índice Global del Lenguaje, Comprensión de Órdenes (CO), Recordando Oraciones (RO), Formulación de Oraciones (FO, Clases de Palabras (CP) y Entendiendo Párrafos (EP). Cuando se violaba el principio de homogeneidad de varianzas con la prueba de Levene no se interpretaron estas relaciones. Influencia del Lenguaje en el rol de Entrevistador en la Conversación Los datos tomando como variable dependiente los resultados en las medidas correspondientes a los factores encontrados para el rol de entrevistador y como covariable los resultados en las medidas de Lenguaje se exponen a continuación para cada uno de los factores. Los factores que violaron el principio de homogeneidad de las varianzas fueron Conducta No Verbal E y Clarificaciones E (ver Tabla 15). Para el factor Verbosidad E y el factor Reparaciones E se asumen varianzas iguales con la prueba de Levene y no encontramos relaciones significativas (ver Tabla 15). Para el factor Asertividad en el rol de Entrevistador se asumen varianzas iguales (ver Tabla 15). Únicamente encontramos una relación significativa con condición F (2,21) = 5.182, p = .015, p ≤ .05, *, η2 = .330 y una relación marginal con Recordando Oraciones 133 (RO) F (1,21) = 3.942, p = .060, p > .05, n.s., η2 = .158. Estos resultados indican que la tendencia de los niños a iniciar conversaciones cuando tienen que dirigir la conversación varía en función de la condición clínica y sólo en cierta medida está relacionado con su capacidad de memoria verbal. Influencia del Lenguaje en el rol de Invitado en la Conversación Los datos tomando como variables dependientes los resultados en las medidas correspondientes a los factores encontrados para el rol de Invitado y como covariables los resultados en las medidas de Comunicación se exponen a continuación para cada uno de los factores (ver Tabla 16). Las medidas de Lenguaje fueron las correspondientes al CELF-4. Cuando se violaba el principio de homogeneidad de varianzas con la prueba Tabla 15 Influencia del Lenguaje en el rol de Entrevistador en la Conversación: Resultados del ANCOVA Factores para el rol de Entrevistador Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Asertividad Conducta NoVerbalV Verbosidad ClarificacionesV Reparaciones Covariables F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 IGL .196 .663 .009 .522 .478 .024 1.906 .182 .083 .253 .620 .012 .053 .820 .003 CO 1.660 .212 .073 .093 .764 .004 .133 .719 .006 1.209 .284 .054 .030 .865 .001 RO 3.942 .060 M .158 2.026 .169 .088 .745 .398 .034 1.732 .202 .076 .037 .849 .002 FO .107 .747 .005 .032 .860 .002 2.529 .127 .107 .049 .826 .002 .014 .908 .001 CP .003 .959 .000 .314 .581 .015 2.791 .110 .117 .483 .495 .022 .026 .873 .001 EP .329 .572 .015 .142 .710 .007 .495 .489 .023 .737 .400 .034 .000 .996 .000 Condición 5.182 .015* .330 12.110 .000** .536 .551 .585 .050 .277 .761 .026 .938 .407 .082 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal . Se muestran en negrita los datos interpretados 134 de Levene no se interpretaron estas relaciones. Esto ocurrió en los factores Verbosidad I y Conducta No Verbal I. Para el factor Clarificaciones en el rol de invitado se asumen varianzas iguales (ver Tabla 16). Encontramos una relación significativa con el Índice Global de Lenguaje (IGL), F (1,21) = 4.828, p = .039, p ≤ .05, *, η2 = .187, y con el rendimiento en Recordando Oraciones (RO) F (1,21) = 5.260, p = .032, p ≤ .05, *, η2 = .200. Estos datos indican que el uso de fórmulas de clarificación en situación de conversación cuando son dirigidos por un adulto está mediado por la capacidad global de lenguaje y por la memoria verbal más que por el diagnóstico clínico de los participantes en la conversación. Para el factor Solapamientos en el rol de invitado se asumen varianzas iguales (ver Tabla 16). Encontramos una relación muy significativa con el factor fijo condición, F (2,21) = 7.209, p = .004, p ≤ .01, **, η2 = .407, y una relación marginal con Formulación de Oraciones (FO), F (1,21) = 4.163, p = .054, p ≥ .05, n.s., η2 = .165. Estos datos indican Tabla 16 Influencia del Lenguaje en el rol de Invitado en Conversación: Resultados del ANCOVA Factores para el rol de Invitado Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Verbosidad V ConductaNoVerbalV Clarificaciones Pausas Solapamientos F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 IGL .076 .786 .004 2.623 .120 .111 4.828 .039* .187 6.475 .019* .236 1.600 .220 .071 CO .739 .400 .034 .764 .392 .035 .010 .921 .000 4.770 .040* .185 .002 .961 .000 RO .229 .637 .011 .046 .833 .002 5.260 .032* .200 .015 .905 .001 .144 .708 .007 FO 2.376 .138 .102 4.061 .057 M .162 .902 .353 .041 1.325 .263 .059 4.163 .054 M .165 CP .042 .840 .002 .019 .890 .001 .642 .432 .030 4.289 .051 M .170 3.592 .072 M .146 EP 1.699 .207 .075 1.637 .215 .072 1.500 .234 .067 1.249 .276 .056 .010 .920 .000 Condición .932 .410 .082 14.785 .000** .585 1.062 .364 .092 2.435 .112 .188 7.209 .004** .407 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). IGL: Índice Global del Lenguaje; CO: Comprensión de Órdenes e instrucciones; RO: Recordando Oraciones; FO: Formulación de Oraciones; CP: Clases de Palabras; EP: Entendiendo Párrafos. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal .Se muestran en negrita los datos interpretados. Se muestran en negrita los datos interpretados 135 que los solapamientos en situación de conversación, cuando son dirigidos por un adulto, está mediado por la condición clínica y en cierta medida por la capacidad de formular oraciones coherentes con el contexto lingüístico. Para el factor Pausas en el rol de invitado se asumen varianzas iguales (ver Tabla 16). Encontramos una relación significativa con el índice global de Lenguaje (IGL), F (1,21) = 6.475, p = .019, p ≤ .05, *, η2 = .236; con el rendimiento en Comprensión de Oraciones (CO) F (1,21) = 4.770, p = .040, p ≤ .05, *, η2 = .185; y una relación marginal con Clases de Palabras (CP), F (1,21) = 4.289, p = .051, p ≥ .05, n.s., η2 = .170. Estos datos indican que la presencia de Pausas en la conversación, cuando son dirigidos por un adulto, está mediada por la capacidad global de lenguaje, por la capacidad para comprender órdenes y en parte por la capacidad semántica más que por el diagnóstico clínico de los participantes en la conversación. 3.3.3. Influencia de la Comunicación en la Conversación A continuación exponemos los resultados tomando como variable dependientes los resultados en las medidas de Conversación y como covariables los resultados en las medidas de Comunicación obtenidas con la CCC-2. Las medidas de Comunicación fueron las correspondientes a la CCC-2: los índices compuestos, ICCG y el IDDS, las cuatro escalas de lenguaje (Habla, Sintaxis, Semántica y Coherencia), las cuatro escalas de pragmática (Inicios Inapropiados, Lenguaje Estereotipado, Uso del Contexto y Comunicación No Verbal) y las escalas de Relaciones Sociales y de Intereses. Los resultados se exponen a continuación, en primer lugar, para los factores correspondientes al rol de entrevistador y a continuación para el rol de invitado. 136 Influencia de la Comunicación en el rol de Entrevistador Los datos tomando como variable dependiente los resultados en las medidas correspondientes a los factores encontrados para el rol de Entrevistador y como covariables los resultados en las medidas de Comunicación se exponen a continuación para cada uno de los factores. Cuando se violaba el principio de homogeneidad de varianzas con la prueba de Levene no se interpretaron estas relaciones (ver Tabla 17). No encontramos relación significativa de los factores Asertividad E, Conducta no Verbal E, Verbosidad E, Clarificaciones E o Reparaciones E, con cualquiera de los índices compuestos o las escalas de las medidas de comunicación (ver Tabla 17). Estos datos indican que las medidas de Conversación, cuando los niños dirigen la conversación, no están influenciadas por los resultados en las medidas de Comunicación. 137 Influencia de la Comunicación en el rol de Invitado en la Conversación Los datos tomando como variable dependiente los resultados en las medidas correspondientes a los factores encontrados para el rol de Invitado y como covariables los resultados en las medidas de Comunicación se exponen a continuación para cada uno de los factores. En todas las medidas se asumieron varianzas iguales. No encontramos relación significativa de los factores Verbosidad I, Clarificaciones I, Solapamientos I o Pausas I, con cualquiera de los índices compuestos o las escalas de las medidas de comunicación (ver Tabla 18). Tabla 17 Influencia de la Comunicación en el rol de Entrevistador en la Conversación: Resultados del ANCOVA Factores para el rol de Entrevistador Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Asertividad ConductaNoVerbal VerbosidadV ClarificacionesV Reparaciones F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 F p η2 ICCG .904 .357 .057 1.214 .288 .075 .106 .749 .007 .013 .620 .012 .753 .399 .048 IDDS .622 .443 .040 .451 .512 .029 .208 .655 .014 .002 .284 .054 .295 .595 .019 Habla .490 .495 .032 1.976 .180 .116 .246 .627 .016 .010 .202 .076 .115 .739 .008 Sintaxis .519 .482 .033 .288 .600 .019 .004 .951 .000 .035 .826 .002 .535 .476 .034 Semántica .411 .531 .027 1.386 .257 .085 .809 .383 .051 .242 .495 .022 .398 .538 .026 Coherencia .307 .588 .020 2.811 .114 .158 .057 .814 .004 .426 .400 .034 .920 .353 .058 Inicios Inapropiados .889 .361 .056 .707 .414 .045 .290 .598 .019 .000 .761 .026 .270 .611 .018 Lenguaje estereotip. .910 .355 .057 .398 .538 .026 .006 .937 .000 .031 .620 .012 .581 .458 .037 Uso del contexto 1.082 .315 .067 1.126 .305 .070 .142 .711 .009 .002 .284 .054 1.460 .246 .089 Comunic. No Verbal .741 .403 .047 .967 .341 .061 .288 .600 .019 .004 .202 .076 .513 .485 .033 Relaciones Sociales .661 .429 .042 .180 .677 .012 .198 .662 .013 .000 .826 .002 .294 .596 .019 Intereses .511 .486 .033 .801 .385 .051 .392 .541 .025 .015 .495 .022 .315 .583 .021 Condición 2.390 .126 .242 1.908 .183 .203 .012 .988 .002 .618 .400 .034 .144 .867 .019 Significatividad y eta parcial al cuadrado para F (1,21); en el factor fijo condición F (2,21). ICCG: Índice Compuesto de Comunicación Global. IDDS: índice Diferencial de Desviación Social. V Viola el principio de homogeneidad de las varianzas. * significativo p ≤ .05; ** significativo p ≤ .01. M: para señalar la significatividad marginal. Se muestran en negrita los datos interpretados.