La Crisis Económica en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Evaluación de las medidas para garantizar su sostenibilidad

La crisis ec onómica e n el Servici o de Salud de Castilla- La Mancha Evaluación de las medidas para gara ntizar su sostenibilidad Tesis doctoral Luis Miguel Carretero Alcántara Facultad de Cienc ias Económicas y Em presariales 2015 Directores: Dr. José Sánch ez Mal donado Dr. Álvaro Hidalgo Vera Tutor: Dr. Salvador Pérez Sala AUT OR: Luis Miguel Carretero Alcántara http://orcid.or g/0000-0001-8287-2854 EDIT A: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial- SinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.or g/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar , transformar o hacer obras derivadas. Esta T esis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 2 Í n d ic e Índice ............................................................................................................................................. 2 Introducción .................................................................................................................................. 9 Capítulo I: Gast o sanitario y salud . Qué gasta mos y qué nec esitamos ....................................... 17 1. No todo el gasto sanitario es salud. Deter minantes del estado de salud de la p o blaci ón .... 18 2. El gasto san itario en el p eriodo 200 1-2011 ............................................................................. 31 Capitulo II: L os precursor es del aument o de gas to antes de la crisis ......................................... 53 3. Profesionale s y sistema san itario. Trabajar para l os pacientes. Necesidad es y e xcesos en las políticas de re cursos huma no s en Castilla-La Mancha ............................................................... 54 3.1 Situación de los recur s o s humanos en E spaña en el contexto eur opeo ........................... 54 3.1.1 Gastos en personal y sistema sanita rio ...................................................................... 64 3.2- Evolu ción de plantillas ........................................................................................................................ 67 3.2.1 Evoluci ón de plantilla s en atención h ospitalaria ........................................................ 67 3.2.2- Evoluci ón de las plan tillas en Atenci ó n Pri maria ...................................................... 73 3.3 Evolución de los coste s de personal ............................................................................................... 79 3.4 Los imp ulsores del a umento de l coste de perso nal antes de la crisis ............................... 88 3.4.1 La jornada lab oral ....................................................................................................... 91 3.4.2 Posici onamiento en 2012 de la s retribuciones del SESCAM respec to a otras CCA A . 96 3.4.3 Costes de las guardias del personal asis tencial .......................................................... 98 3.4.4 Producti v idad variable e inc entivos ......................................................................... 101 3.4.5 Retribu ciones por au toconciert o (peonadas) .......................................................... 106 3.4.6 Absentis mo ............................................................................................................... 107 3.4.7 Días de libre disposición ........................................................................................... 108 4. - Gast o en bienes y s ervic ios .................................................................................................. 109 5. - Gast o en receta f armac éutica .............................................................................................. 114 6. - Gast o en inversion es ................................................................................................ ............ 116 Capítulo III: La crisis del Ser v icio de Salud de Castilla-La Mancha. Gastar l o justo. Eliminar ineficiencias. Hac er sostenible la sanidad ................................................................................. 1 19 7. La crisis ec o nó mica y la prestaci ó n sanitaria pública. Experiencias e n Eur opa y en España 120 8. La tormenta perf ecta. Los días en l o s que el Sesca m no era sosteni ble ............................... 131 9. La salida desde e l pu nto de vist a financier o ......................................................................... 140 Evaluación de las medid as para garantizar la sosteni bilidad del SESCAM 3 10. El Plan d e Garantías par a la Sostenibilidad de l os Servicios Sociales Básicos de Castilla-La Mancha ...................................................................................................................................... 146 10.1 Medida s directas en Rec ur sos Humano s . I mpacto pre supuestario ............................. 148 10.1.1 Congelar la carrera profesi o nal .............................................................................. 151 10.1.2 Au mento de la j ornada lab oral. Recuperar la s horas perdidas .............................. 156 10.1.3 Co mplemento de Incapacidad Te mporal. Una l ecc ión so br e incentiv os perversos ................................................................................................................................ ........... 159 10.1.4 Eliminaci ón de los gastos de Ac ció n S o cial ............................................................ 165 10.1.5 Reducci ón de liberados sindicales .......................................................................... 165 10.1.6 Reducci ón de mandos int ermedios ........................................................................ 166 10.1.7 Reducci ón de la estructura del SESCA M: Racionalización de S erv ici o s Centrales y de las Oficinas Pr o vincial es de Pres taciones .......................................................................... 169 10.1.8 Reducci ón de directivos ......................................................................................... 170 10.1.9 Nue va productividad variable ................................................................................ 172 10.1.10 Jub ilaciones a l os 65 años .................................................................................... 175 10.1.11 Quitar lib ranza d e sábad os y vísperas de fes tivos ............................................... 177 10.1.12 Ca mbios en la exención de guardias a mayores de 55 años ................................ 178 10.1.13 Reducci ó n salari al del 3% ..................................................................................... 181 10.1.14 Eli m inación d e la paga extra de dici em br e 2012 ................................................. 182 10.2 Medida s relacionada s con la organiza ción de la asistencia ............................................. 182 10.2.1 No realiz ación de actividad progra mada en puen tes ............................................ 182 10.2.2 Reducci ón de personal temporal n o ne cesario ...................................................... 1 8 3 10.2.3 Medidas s o bre la atención continuada .................................................................. 192 10.2.4 Reord enar proces os asistenciales cla v e ................................................................ . 195 10.2.5 Reord enar los Pun tos de Atención C ontinuada s in sentido asisten cial ................. 198 10.2.6 Eliminaci ón de incentiv os perversos p or autoco ncierto (peonadas) ..................... 200 10.2.7 Replan teamiento d el transporte sanit ario ................................ ............................. 201 10.2.8 Revisi ón de la estrat egia de conciertos ................................................................ .. 202 10.3 Medida s sobre el gas to en bienes y s ervicios ........................................................................ 205 Capítulo IV: Impac to de las medidas en el gasto , en la producción asistenci al y en las listas de espera ................................................................................................ ........................................ 211 11. Resultad o de la aplicaci ó n del plan de reducci ó n d e gasto ................................................ 212 12. Impacto de las medidas adoptadas en la a ctiv idad asistencial ................................ ........... 227 13. Impacto de las medidas ado ptadas en las listas de espera ................................ ................ 240 Capítulo V: Impa cto en la calidad asistencial ................................................................ ............ 259 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 4 14. Calidad asistenci al y selección de in dicadores .................................................................... 260 15. Selecci ón de indicad ores ................................................................ ..................................... 263 16. - Análi sis de l os indicad ores seleccionad o s p or el g rupo de expert os ................................ . 271 Bloque 1: Indi cadores de des e mpeño g lobal del sist em a sanitario ....................................... 271 1. - Mortalidad Ajustada p or Edad. .................................................................................... 271 2. - Mortalidad es pre maturas ............................................................................................ 272 Bloque 2: Aten ción hosp italaria ................................................................ ............................................ 273 2.1 Indicad ores relativo s al funcionami ento global de la organiz ación hospitala ria ........ 273 2.2 Indicad ores relativo s al funcionami ento de las distintas áreas del hospital ............... 275 Bloque 3. Ind icadores de atención pri maria .................................................................................... 278 3.1 Ingresos h ospitalari os innecesari os ............................................................................ 278 3.2 Indicad ores de pres cripción farmac éutica .................................................................. 279 3.3: Indicadore s relativ os a cobertura en vacunas ........................................................... 2 8 0 17. Imputaci ón de datos qu e faltan en las s eries dispo nibles .................................................. 280 Tasa de mortalidad prema tura por Cánc er, ajus tada por edad, por 100 00 0 hab ........... 281 Tasa de mortalidad prema tura por Cardi opatí a isqué mica, ajustada por edad , por 100 000 hab. .................................................................................................................................... 281 Tasa de mortalidad prema tura por Diabetes mellitus, ajustada por edad , por 100 000 hab ................................................................................................................................ ........... 282 Tasa de mortalidad prema tura por Enf ermedad vascul ar cerebral, ajustad a por e dad, por 100 000 hab ....................................................................................................................... 282 Tasa de mortalidad prema tura por enf ermedades crónicas de vías respirat o rias in feriores, ajustada por edad , por 100 000 hab. ................................................................................ 283 Valores pun tuales perdid os en las series .......................................................................... 284 18. Normaliz ación y estan dariz ación ........................................................................................ 284 19. Análisis de los resultad os e n cada indicador indivi dual ...................................................... 286 20. - R esultados del indicad or sintético de calidad asistencial .................................................. 291 20.1 Análisis e s tad ístico d el indicador s intético ............................................................................ 291 20.1 Cálculo de indicador sintétic o para 2013 por c om un idades autónomas .................. 299 20.1.1 Indicado r sintétic o en 2013 con la normalizaci ón 1 ............................................... 299 20.1.2 Indicado r sintétic o en 2013 con la normalizaci ón 2 ............................................... 302 20.2 Cálculo del cambio del indicad or sintético de calidad asisten cial en el periodo 2010 - 2013 ..................................................................................................................................................... 305 20.2.1 Incr ementos porcen tu ales de cada indicador entre 2010 y 2013 (normaliza ció n 0) sin aplicar las p o nderaci ones a los indicad o res ................................................................ 306 Evaluación de las medid as para garantizar la sosteni bilidad del SESCAM 5 20.2.1 Increm entos porcen tuales de cada indicador entre 20 10 y 2013 (normaliza ción 0) aplicando las p onderacione s a los indicad ores ................................................................ . 308 20.2.3 Increm entos de cad a indicador entre 20 10 y 20 13 (normaliz ación 1) .................. 310 20.2.4 Incr ementos de cad a indicador entre 20 10 y 20 13 (normalizaci ón 2) .................. 312 20.3 Cálculo del indicador sintét i co d e calidad asiste ncial para el per iodo 200 1 -2010 315 20.3.1 Incr ementos porcen tuales de cada indicador entre 2001 y 2010 (normaliza ció n 0 ) sin aplicar las p o nderaci ones a los indicad o res ................................................................ 315 20.3.2 Incr ementos porcen tuales de cada indicador entre 2001 y 2010 (normaliza ció n 0 ) aplicando las p onderacione s a los indicad ores ................................................................ . 317 20.3.3 Incr ementos de cad a indicador entre 20 01 y 20 10 (normaliz ación 1) .................. 319 20.3.4 Incr ementos de cad a indicador entre 20 10 y 20 13 (normaliz ación 2) .................. 321 20.4 Comparac ión del gra do de mejora de lo s ind i c adores ent re los peri odos 2001- 2010 y 2010-2013 .................................................................................................................................................. 323 20.4.1 Co mparación del gra do de mejora de l o s indica dores entre los period o s 2001 -2010 y 2010-2013 (n o r malizació n 0) sin aplic ar las pondera cio nes a los indicador es .............. 323 20.4.2 Co mparación del gra do de mejora de l o s indica dores entre los period o s 2001 -2010 y 2010-2013 (n o r malizació n 0) con p onderaciones en lo s indicadores ............................ 325 20.4.3 Co mparación del gra do de mejora de l o s indica dores entre los period o s 2001 -2010 y 2010-2013 (n o r malizació n 1) con ponderaci ones en los ind icadores ............................ 326 20.4.4 Co mparación del gra do de mejora de l o s indica dores entre los period o s 2001 -2010 y 2010-2 013 (nor malizació n 2) con ponderaci ones en los indicador es ............................ 328 21. - R esultados finales del capítulo de calidad asistenc ial ....................................................... 329 Capítulo VI: Impac to en la eficiencia d el sistema sanit ario ....................................................... 333 22. Variación d e la eficiencia del Ser vicio de Salud de C astilla -La Mancha entre 2010 y 2013 334 22.1 Marco metodológ ico ........................................................................................................................ 334 22.2 Datos ut ilizados ................................................................................................................................ . 340 22.2.1 Produc ción en UCH ho spitalari as ........................................................................... 340 22.2.2 Cálcul o de la poblaci ón po nd erada ........................................................................ 343 22.2.3 Indicado r sintétic o de calidad ................................................................ ................ 345 22.2.4 Consideraci ón de la dispersión geográfi ca ............................................................. 346 22.2.5 Gasto sani tario p or comunid ad autónoma ............................................................ 347 22.3 Calculo de la eficienc i a técn i ca de Castilla-La M ancha antes y d espués de la c ri sis ............................................................................................................................................................................ 351 22.3.1 Gasto per cápita y calidad ...................................................................................... 352 22.3.2 Gasto t o tal r especto a poblaci ó n, ac tividad en UCH y calidad .............................. 360 22.3.3 Gasto desgl osado en conc eptos respect o a pobl ación, actividad en UCH y c alidad ................................................................................................................................ ........... 365 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 6 22.3.4 Gasto t o tal r especto a poblaci ó n, y actividad en UCH ........................................... 371 22.3.5 Gasto desgl osado respect o a población, y activi dad en UCH ................................ 374 22.3.6 Gasto t o tal r especto a poblaci ó n, y actividad en UCH, c o n el nú m er o de m unicipios como un output no control able ........................................................................................ 377 22.4 Resulta dos globale s del análisis de e ficiencia ....................................................................... 381 Capítulo VII: El ac ceso de la poblaci ó n a l o s fár macos de rec eta después del cambio en el sistema de copag o ................................................................................................ ..................... 383 25. El gast o en Receta en el Sistema Nacional de Salud y en Castilla-La Mancha .................... 384 26. El nuevo modelo de copago farmacéuti co introducido a par tir del RDL 16 / 20 1 2 .............. 387 27. Impacto del nuevo copago far macéutico en Ca stilla-La Mancha ....................................... 395 Capítulo VIII: Qué pi ensan l o s paci entes. Impacto en la sat isfacci ó n ....................................... 413 28. Satisfacci ón de pacient es .................................................................................................... 414 28.1 Satisfa cción de pa cientes y calidad ............................................................................................ 414 28.2 Dos vi siones desd e la calle ............................................................................................................ 415 28.3 Resulta dos globale s de las encuesta s de satisfa cción ........................................................ 416 28.4 Satisfa cción del paci ente en atención pri maria ................................ .................................... 427 28.5 Satisfa cción de pa cientes en con sul t as de at ención especializad a ............................... 436 28.6 Satisfa cción de los pa c iente s con la aten c ión en hos p i tal ización .................................. 441 28.7 Satisfa cción de los pa c iente s con la aten c ión en urgencias ............................................. 448 Capítulo IX: Medidas organ izativas de cambio a largo plazo .................................................... 453 7. Medidas org anizativas ........................................................................................................... 458 7.1 Evolución hacia un sis tema de finan c iaci ón por capitación. Conv ergencia de cá p i tas ............................................................................................................................................................................ 458 7.2 Integración de at ención primar ia y atención h ospitalaria ................................................. 460 7.3 Fomento de la gestión c lín ica ................................................................ ......................................... 461 7.4 Nuevas f ormas de gest ión. ................................................................ ............................................... 462 7.4.1 El Nue vo Hospital de Toledo ................................ .................................................... 462 7.4.2 Iniciativ as de ca mbio en la gestión de cuatro ár eas de salud de la co munidad ...... 462 7.5 Plan de aten c ión a en fermos cróni cos y plurip atológi cos .................................................. 462 7.6 Receta ele ctrónica ............................................................................................................................... 463 7.7 Libre el ección y lista s de espera .................................................................................................... 464 7.8 Romper la s fronteras entre las comunidades au tónom a s. El conveni o sanitario c on Madrid ............................................................................................................................................................. 465 7.9 Profes ionalización de directivos ................................................................................................ ... 465 Conclusiones y discusión ........................................................................................................... 4 6 7 Bibliografía ................................................................................................................................ 479 Evaluación de las medid as para garantizar la sosteni bilidad del SESCAM 7 Índice de ilustraci o nes ............................................................................................................... 502 Índice de tablas ......................................................................................................................... 532 Anexo I: Definici ones de los indicadores qu e componen el indicador sin tético de c alidad ......... 1 Anexo II: Análi sis de los res ultados e n lo s indicadores ind ividuales de calid ad ......................... 29 II.1 Indicadore s de dese mpeño global ................................................................ ................................... 30 II.1.1 Mortalid ad ajustada p or edad .................................................................................... 30 II.1.2- Mortalidad es pre m a turas ................................................................ ......................... 35 II.1.2.1 Tasa de mortalidad prematura po r Cáncer, ajus tada por edad, por 1 00 000 hab . 36 II.1.2.2 Tasa de mortalidad prematura por Cardiopatía isquémica , ajustad a por edad, por 100 000 habitan tes .............................................................................................................. 40 II.1.2.3 Tasa de mortalidad prematura por Diabetes m ellitus, ajustada por edad, por 100 000 habitant es ..................................................................................................................... 44 II.1.2.4 Tasa de mortalidad prematura por Enfermeda d vascular cerebral , ajustad a po r edad, por 100 0 0 0 habitantes ................................................................ ............................. 48 II.1.2.5 Tasa d e mortalidad prematura por enferm edades crónicas de vías respira to rias inferiores, ajustada por edad, por 100 000 hab itantes ....................................................... 52 II.1.3.- Mortalidad p erinatal ................................................................................................ 56 II.2 Atención h os p italaria ........................................................................................................................... 59 II.2.1 Indicador es relativos al funciona miento global de la o rgan ización hospitalar ia ....... 59 II.2.1.1 Porcenta je de cirug ía cons ervadora en cáncer d e mama ....................................... 59 II.2.1.2 Tasa de cesáreas ...................................................................................................... 63 II.2.1.3 Porcenta je de pacie ntes con frac tura de cadera intervenidos en las pri meras 48 horas ................................ .................................................................................................... 66 II.2.1.4 Porcenta je global d e reingresos .............................................................................. 71 II.2.1.5 Tasa de infección h o spitalari a por cad a 100 alt as hospitalarias ............................. 74 II.2.2 Indicador es de dese mpeño hospitalari o relativos al dese mpeño de servi cio s o áreas clínicas ................................................................................................................................ . 78 II.2.2.1 Porcenta je de histe rectomías en mujeres men o res de 35 años r especto al total de histerectomías realizadas .................................................................................................... 78 II.2.2.2 Tasa de fracturas d e cadera en paci entes ingresad os por cada 1 00 altas hospitalarias ........................................................................................................................ 81 II.2.2.3 Porcenta je de c olecistecto mía por lapar oscopia .................................................... 84 II.2.2.4 Porcenta je de reing reso s urgentes tras cirug ía programada .................................. 87 II.2.2.5 Mortalid ad intrah ospitalaria de p acientes con n e umonía po r cada 100 alt as por neumonía ............................................................................................................................ 90 II.2.2.6 Mortalid ad intrah ospitalaria pos tinfarto por cada 10 0 altas por inf arto ............... 93 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 8 II.2.2.7 Porcenta je de reing reso s urgentes psiquiátric os .................................................... 96 II.3 Indicadore s de c alida d asistencial en Aten ción Primaria ...................................................... 98 II.3.1 Indicador es de adecu ación de la ho spitalización ....................................................... 98 II.3.1.1 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por As ma por 10 00 0 hab itant es ........................ 98 II.3.1.2 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por EPOC p or 10 000 habitan tes ...................... 102 II.3.1.3 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por diabet es mellitus por 10 000 habitan tes ... 105 II.3.1.4 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por enf ermedad es cerebrovascular es, por 10 000 habitantes .......................................................................................................................... 109 II.3.1.5 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por insuficien cia cardíaca c ongestiva p o r 10 000 habitantes .......................................................................................................................... 112 II.3.1.6 Tasa ajus tada de hospitaliz ación por enf ermedad hipertensiva por 10 000 habitantes .......................................................................................................................... 115 II.3.1.7 Tasa de amputacion es miembro inf erio r en pacientes diabéticos ....................... 118 II.3.2 Indicador es de adecu ación de la pres cripción ......................................................... 122 II.3.2.1 Prescrip ción de anti bióticos en DHD ................................ ..................................... 122 II.3.2.2 Pr oporción de cefal osporinas y quin olo nas re s pecto al total de antibi ó tic os ...... 123 II.3.3 Indicador es de inmun ización de la poblaci ón ................................ .......................... 125 II.3.3.1 Cober tura (%) de va cunación fren te a la poli omielitis (pri movacunación 0-1 años) ................................................................................................................................ ........... 125 II.3.3.2 Cober tura (%) de va cunación fren te a la poli omielitis (r efuerzo 1-2 años) .......... 128 II.3.3.3 Cober tura (%) de p ersonas may ores de 65 añ os vacunadas f rente a la grip e ...... 131 II.3.3.4 Cober tura (%) de va cunación fren te a sara mpión-rubéola-parotiditis (primovacunaci ón 1-2 años ) .............................................................................................. 135 II.3.3.5 Cober tura (%) de va cunación fren te a sara mpión-rubéola-parotiditis (re fuerzo 3- 6 años) ................................................................................................ .................................. 139 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 15 muy interes antes, tant o por el valor aportado p or cada encuesta, c omo por el valor que aportan las dif erencias de apreciación de a m bas. El trabajo nos apor ta una visión a mplia del impact o d e las medid as adoptadas par a salir de la crisis en Castilla -La Mancha . El resultad o obtenid o ha s ido fruto de la intelig encia, el esfuerz o , la profesionalid ad y la dedi cación de muchas personas , y de la concurrencia de fa cto r es clave imprescindibles para llegar a buen puert o . El pri m er o, una Presiden ta de la C o mu nidad que no dudó en hacerse cargo d e la situaci ó n y apoyar la ad opción de medid as imp opulares pero plenamente ne ces arias para salir de la crisis, tant o en su inicio como en su ejecución. En segundo lugar, un Consejer o de Sanid ad que creyó des de el primer momento en la profesionaliz ación de los di rect i v os, y defendió y consiguió la f ormación d e un equip o de gestores buscad o s p o r su valía profesi onal y no por su historial p o lític o . Tuvo que sop o rtar una presión mediáti ca constante que par ó desde el ni vel político y que no traslad ó a las estructuras de gestión, l o que ap o rt ó el sosiego y la seguridad imprescindib les para afrontar e implantar los cambi os necesari os. En tercer lugar, un excelen te eq uipo directivo, tanto a niv el central como de centr o s sanitari o s , fuertem ente cohesionad o, que ha puesto en marcha de fo r ma sincronizada m edidas di fíciles, y realizad o con valentía cambios que me ses antes p arecían imposibles de abordar en l a gestión pública sanitaria. En cuarto lugar, unos sind icatos qu e han sabido estar a la altura de las circun stancias, defendie ndo a los trabaj adores per o siendo conscientes d e la gravedad de la situación vi vida en el Servicio de Salud, y ap o rta ndo diálog o y conocimiento de forma c ontinua. En q uinto lugar per o realmente en el prime ro de ellos, un colectivo de 2 6.000 profesi o nales qu e han es tado siempre al lado del paciente, y que con su esfuerzo y buen ha cer han sabido s obreponerse a una situación económica imp osible, con los resultados qu e iremos anal izando a lo largo de este t r abajo. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 16 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 17 C a p í t u l o Í : G a s to s an i ta r i o y s a l u d . Q u e gas t a m o s y q u e n e c e si t a m os Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 18 1. No todo el gasto sanitari o es salud. Determinantes del estado de salud de la p oblación Hay abundan te literatura r especto al gast o sanitari o y al papel de l os recurs os humanos en las instituciones sanitari as. El mundo sani tario es usual mente corp orativo, y tiend e a consider ar todos los au mentos de pla ntilla como deseables y t odas las reduc ci ones c omo dramáticas par a los pacientes. Ad em á s, los profesionales sanitarios se han gan ado una important e credibilidad en la sociedad. L a pers ona en la que dep ositamos la c onfianza para t omar decisi o nes s obre nuestra salud, la merece ta mbién cuand o emit e opiniones s obre la organ ización san itaria. La mayoría de lo s ciudadanos , alentad os por los qu e trabajam os en el siste ma sanita rio y por la industria farma céutica y d e tecn ologías sanitarias, t ien den a creer que la m ejor m anera de mantener una bu ena salud es tener acces o a servicios sanitarios de alta calidad (F OX , 2006) . Esta opinión ciud adana genera hab itualmente una opin ión política. El sis tema sanitari o es actualmente, después del e mpleo, el segundo te ma de interés para el ciudad ano (Centro de Investigaciones So ci ológica s, 2013) Ilustración 1: Áreas de actuación púb lica de mayor interés para el ciudadano. F uente: Elaboración propia a partir de Centro de Investigaciones Sociol ógicas. (2013). Barómetro Sanitario 2013. Madrid Además, esta preferencia h a e v olucionado en el tiemp o , llegan do a ni veles mucho más altos hace pocos años : Educación ; 14,9 Sanidad; 26,5 Trabajo; 41,9 Areas de mayor interé s para el ciudadano Defensa Educación Sanidad Vivienda Pensiones Transportes Seguridad Ciudadana Servicios Sociales Trabajo NS NC Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 19 Ilustración 2 : Porcen taje de ciuda dan os para quienes la sanidad es el área de may or i nterés . F uente: Centro de Investigaciones Soci ológicas. (2013). Barómetro Sanitario 2013. Madrid Podemos apr eciar cóm o tradicionalmente e n Cas tilla - La Mancha el in te rés por el sistema sanitario ha sido dif erencialmente may or que en el conju nto de España (Centro de Investigaciones So ci ológicas, 2 013), aunque esta t end encia se ha invertido en el año 2013. Si repasamos la literatura s obre deter minantes de sal ud, podemos ver có mo quizá la visi ón desde dentro del sistema respect o a nuestro papel en la salud de la población es excesiva mente complacien te. Ya en 1974 uno de los padres de la salud públi ca, el canadiense Marc Lalonde , Ministro de Salud y Bienestar de su paí s, se preocupaba por d o s t emas que no han salido de l a actualidad desde entonce s (Lalonde, 200 2):  El coste creci ente de l os servicios sanitari os.  El hecho de que la salud de los canadien ses no par ecía mejorar proporci onalmente a los aumentos d e c oste de los s ervicios. Al profundiz ar en las causa s de la mortalidad y la mor bilidad de sus conciudadan os, Lalonde se dio cuenta del pr ofundo error que sup onía centrar las políticas en la in versión en servici o s sanitarios. Disting uió cuatr o determinan tes principal es de la enfermedad s obre los que a ctuar: biología hu mana, medi o ambiente, es tilos de vida, y organ ización de lo s cuidad os de salud (Lalonde, 197 4). Cuando h abla de la bi ología humana se refiere a la propensión g enética a contraer det erminadas enf ermedades, y a la fortaleza de las pe rso nas y su resist encia a contraer det erminadas enf ermedades. El medio a mbiente es muy imp ortante en la salud. La calidad del agu a y de los ali m ent os, la conta minación del aire, los medios d e transporte disponible o el pr o pio ambiente d oméstico en el que nos desenvolv emos s on relevantes para la salud. Ta mbién el ambie nte social, con l os determi nantes sociales en salud, como la 38,8 6 42,1 7 41,4 0 37,3 5 35,0 5 29,1 5 31,0 3 33,5 3 43,3 0 32,6 2 32,4 3 27,5 3 30,5 0 42,0 0 41,6 7 37,2 8 24,2 8 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 1995 1997 1 998 1999 2000 2002 200 3 2004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011 201 2 2013 TOTAL Castilla-L a Mancha Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 20 pobreza, el dese m ple o , o los bajos ni veles de edu cación. En l os estilos de vida, estos factores interactúan gen erando patrones d e comporta miento que pueden ser más o menos favorecedores de la salud , y que ti enen un gran i mpacto sobre la morbilidad y la ev olución de las enfermedade s. El abanico de c onductas es muy a mplio, y d estacan hábitos como el sedentarism o , la die ta, el ab uso de sustancias como el tabaco , el alcoh ol o las dro gas, las conductas sexual es irre sponsables, las conductas violen tas, el abuso de fár macos, o la práctica de actividades de riesgo. Ilustración 3 : Con sumo de alcohol. Litros per cápita. Fuente: OCDE Health Data. Extraído en Mayo 2015 España se sitúa en un a posi ción interm edia en el grup o de países selec cio nad o s, en cuanto al consumo de alc o hol en litros per cáp ita al año. Ad emás, el hábito social del alcoh o l en Españ a supone tradici onalmente u n consumo moderad o y extend ido en el ti empo, much o más saludable qu e otras cultura s de consumo concentrad o y en gran des cantidad es. Cuando existen c o nsu m o s de alcoh ol con riesgo d e la salud en España, apar ecen diferencias de sexo, como p odemos apre ciar en el siguiente gráfi co: 6,1 7,3 7,3 7,9 8,2 9,8 10,3 10,3 10,6 10,8 11,2 11,6 12 0 2 4 6 8 10 12 14 Italy Japan Sweden Greece Canada Spain Australia United Kingdom Belgium Portugal G ermany Ireland France Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 21 Ilustración 4 : Con sumo de bebidas alcohólicas en cantidad de riesgo para la salu d . Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Soci ales e Ig ual dad. Encuesta Nacional de Salud. Consultado en Mayo 2015 Ilustración 5 : F recuencia de consumo intensivo de alcohol en los últimos 12 meses Población de 15 y más años. Fuente: Encuesta Nac ional de Salud 2011-2012. MSSSI e INE El consum o de tabaco en g ramos per cápita sig ue sien do alto en relaci ó n a otros países de nuestro ent orno, aunqu e con una tend encia claram ente decrecien te. 4,70 6,80 2,69 1,69 2,05 1,35 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 Ambos se xos Varones Mujeres 2006 2011 86,6 3 8,82 2,48 1,72 0,34 88,3 1 4,55 2,84 3,46 0,84 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nunca Menos de u na vez al mes Mensualmen te Semanalmen te A diario o c asi a dia rio Total Castilla-L a Mancha Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 22 Ilustración 6: Consumo d e tabac o. Gramos per cápi ta 2010 . Fuente: OCDE Health Da ta. E xtraí do en Mayo 2015 Ilustración 7: Consumo ac tual de tabaco. Población de 15 y más años . Fu ente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Iguald ad. Encuesta Nacional de Salud. Consultado en Mayo 2015 Siguen aprecián dose difere ncias de género en el háb ito de consu m ir t abaco, con una mayor prevalencia en h om br es qu e en mujeres, aunqu e se o bserva en el gráfi co anteri or como la tendencia en el tiempo lleva no sól o a la reducci ón del consu mo sino a la c onverg encia entre los hábitos de ambos sex os. 1009 1004 ,4 1020 1226 1242 ,5 1400 1654 1664 1728 ,5 1902 3144 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 38,3 5 36,1 8 36,9 1 35,7 8 34, 48 30,9 7 29,5 0 26,9 6 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 1987 1993 1 995 1997 2001 2003 2 006 2011 Ambos sexo s Varones Mujeres Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 23 En Castilla-La Mancha, en u n análisis de la mortalidad atribuible al tabaquis m o en lo s añ o s 1987 y 19 97 (Criado-Álvare z, Morant Gines tar, & De Lucas Vegillas, 2 0 02), atribuyen a est e hábito un 18% de las muert es producid as en a mbos añ os En hábitos salud ables com o el consu mo de fruta en niños de 15 años, la tend encia es a mejorar en el p o rc entaje de niños gl obal que consu me fruta a diario. Ilustración 8: Porcentaje de niños que consume fruta a di ario. Fuente: OCDE. Health at a Glanc e 2013 España va m ejorando de m anera important e en el tie m po, y acercánd ose a los valores medi os de consum o de la OCDE 34 25 31 24 36 26 34 25 36 27 35 25 20 25 30 35 40 Girls Boys Girls Boys % 2001-02 2005- 06 2009-10 Fruits Vegetables Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 24 Ilustración 9: Consumo d e fruta di ario en niños de menos de 15 años . Fuente: OCDE. Health at a Glance 2013 . Extraído en ab ril 2015. En Estados Unido s, (Ford et al., 2010), si anal izamos la tendencia de v ari os factore s que favorecen un a menor prob abilidad de contraer una enfermedad crónic a (no fumar actualmente, algún ejer cicio en los úl timos 30 días, con sumo de frutas y verduras más de 5 veces al día y masa c orporal por debaj o de niveles pre o cupan tes), se obs erva que se va produciendo un l ento dete rioro de estos indicador es entre 19 96 y 2007. Dalhgren y Whit ehead (Dahlgren & Whit ehead, 19 91) propon en un modelo en capas concéntricas, con una capa e xt erna donde sitúa a lo s deter minantes estruc turales, una capa interna donde están los est ilos de vida individual es, y el centro para factores no modific ables, como la edad, el sexo o las características propias de cada persona Ilustración 10 : Modelo en capas concéntricas. Fuente: : (P asarín, Forcada, Montane r, De Pera y, & Gofin, 2010) 7,4 14,0 15,0 10,3 21,0 24,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 2001-02 2 005-06 2009-10 Consumo de fruta diario en niños de menos de 15 añ os Niños ESP Niñas ESP Niños OCDE NiñasOCDE Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 31 2. El gasto s anitario 1 en el period o 2001- 2011 El gasto sanitari o puede ser una carga o una inv ersión para un a sociedad. Held (Held , 2013), refiriéndose al c aso alemán, defiend e que el si stema san itario necesita ca m bios para p oder hacer frente a l as necesidades del futur o , y que est os cambios pueden ayudar a que el gasto sanitario se c onvierta en u n motor de riqueza para la sociedad. Las tendencias demográficas en Europa, con un fuerte e nvejecimi ento de la poblaci ón, y el progreso t ecnológi co, que hasta ahora no es un motor de ef iciencia sino sólo de calida d asistencial, amenazan la sostenibilid ad futura del sist ema sanitari o. Por ell o, es muy imp o rtan te saber que los ingent es r ecursos materiales que la sociedad destina a la atención sanita ria se gastan ad ecuadamen te . Adecuadamen te supone muchas exigencia s. En pri mer lugar, en el lugar donde más benefici os en términos de salud van a aportar a la sociedad. En segu ndo lugar, de manera eficiente, sin que se despi lfarren part e de esos r ecursos p or una gestión co mplaciente o poco rig urosa. En tercer lugar, fa vo r eciendo l a equidad en el acc e so a lo s servicios a la po blaci ó n, y prestánd ose estos con la máxima satisfa cció n de los ciudad anos que los financian c on sus imp uestos. De acuerdo c o n P érez Garc ía et al (Pérez García , Cucar ella Tormo, & Hernán dez Lahigu era, 2015) el gasto público en E spaña alcanz aba el 43.6% d el P IB en 2014, mientras qu e los asalariados públi cos pesan un 16 , 9% sobre el total. De l gasto público, el 49,3% se dedica a gasto públic o productivo (p roducción de s erv ici os públ icos) y un 50,7% a gasto pú blico redistributiv o (pensiones, d esempleo, pagos a dep endientes entre otros gastos). Del gas to productivo, el 5 7, 3% es gasto de pers o nal, y el 42,7 % es gasto en compra de bien es y servicios. El peso del gas to público r especto al PIB estaba en la lí nea de la media de la OCDE, parecido a Alemania, y p o r debaj o de Fran cia, Italia y Rein o Unido, y por encima de Canadá o Estados Unidos. El gasto sanitari o públi co tiene un alto coste de o p ortunid ad. Frente a otros co mponentes alternativos del gasto públi co , como los gast os de prot ecc ión social, pensi o nes, o in versiones en infraestruc turas o pr omoción de la cul tura, el gast o sanitario debe ap ortar un valor diferencial en términos de mejora de la salu d de la p oblación, o al men os de la cali dad que nos presta cuand o enfermam os. Tambi én tiene un c oste d e oportunidad resp ecto al gasto privado de empresas y familias. Pagar más impues tos para sufrag ar la sanidad c o mpi te con otros usos, ya sean producti vos o no productivos de e se dinero. 1 El gasto sanita rio, y en concreto el gasto sanitario púb lico es una magnitud compleja a l a hora de su medición. Esta pu ede realizarse por un criterio de devengo, como recoge el Ministerio de Sani dad , Asuntos Sociales e Igualdad en su estadísti ca de gasto público sanita rio (Ministerio de Sa nidad Servicios Sociales e Igualdad , 2015c), o adecuarse a un criterio pura mente presupuestario o d e caja, como realiza la Contabilid ad Nacional d e Es p aña. Algunos auto res , como Pére z et al (Pérez García et al., 2015) han realizado un es fuerzo muy encomiable de con solidación de d atos d e gasto sanitario, y la OCDE (OCDE , 2015b) también facilita datos de gasto san itario por países. La diversidad de fuentes ta mbién es una riqueza, d ado que nos ap orta u na visión multidimensional d el mi smo dato. Utilizar emos también d atos del Servicio de Salud d e Castilla -La Mancha, p rocedentes de sus presupuesto s y del gasto real realizad o. Los resultados son t odos congru entes , se re fuerzan entre sí y n os informan del mismo fen ómeno, pero el número concr eto no siempre ha d e coincidir, al estar calculad o con criterios distintos s egún la fuente. Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 32 Arenas (Arenas Díaz, 2 012) hace un compl eto repaso d e las caus as del aumento del gast o en los años previ o s a la crisis, y del elevado peso q ue el g asto en la prestaci ón en ser vicios sanitarios sup one para las comunidades aut ó nomas. En el periodo 2007-2010 el gasto d e las comunidades aut ó no mas en sani dad ya les suponía más del 35% de su presupuesto total, destacando la c omunidad valenciana c on un 41,3%. Ll ama la atención sobre la s limitaciones que supone para e l ge stor p úblico su media o baja ca pacidad de influ encia sobre mandos intermedios asistenciales, sobre el profesional asist encial, sobre el pr o c eso asiste ncial, o sobre los medios utiliz ados por estos profe sionales. La estructura burocrá tica y normati va que los distintos lobbies pr o fe sionales han arti culado en torno al Sis tema Nacional de Sa lud es un lastre impor tante a la h ora de tomar decisiones eficien tes e n lo s centros sani tario s. España gast ó en 2012 un 9, 3% de su riqueza en sanidad. Es un v olumen muy i m p o rtant e de recursos. Nos sitúa por enc ima de la media de los paí ses de la Unión Eur opea, co n un esfuerzo similar al del R eino Unido, Italia , Bélgica, P ortugal, Irla nda o Finlandia. Ilustración 15 : Gasto total en salud como porcentaje del PIB en 2012. Fuente: OEC D H ealth Statistics 2014; Eurostat Statistic s Database; WHO Global Health Expenditure Database Si compara mos la situación en 2012 con la del añ o 2 000, podemos ve r có m o era e ntonces el esfuerzo compara tivo de España en San idad respe cto a otros país es si m ilar es: 11,8 11,6 11,3 11,1 11,0 10,9 9,6 9,5 9,4 9,3 9,3 9,3 9,2 9,1 9,1 8,9 8,7 8,1 8,0 7,5 7,4 7,4 7,2 7,1 6,8 6,7 5,9 5,7 5,6 11,4 10,5 9,3 9,0 7,6 7,1 5,4 0 2 4 6 8 10 12 14 % GDP Curren t Capita l Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 33 Ilustración 16 : Gasto sani tar io/PIB año 2000 . Fuente: OECD Health Data. Data ext racted on 20 Apr 2015 18:22 UTC (GMT) from OECD.Stat En ese moment o presumía mos de tener uno de los sis te mas sani tarios m ás efici entes de Europa. El esfuerz o e con ómico era muy moderado, si tuado e n el 7,21% del PIB, y la distancia en porcentaje del gasto res pecto a países como Al ema nia era muy imp o rtante , m ás de 3,2 puntos de PIB, cuando los resultad os en tér m inos d e i ndicadores globales d e salud eran muy buenos. En el año 200 0, el Sistem a sanitario español era el sexto del mund o según la OMS (WHO, 2000), y su niv el de gasto s anitario ocupaba el pu esto 29 del m und o. Era una excelente t arje ta de presentación. 6,18 6,93 7,21 7,87 7,95 8,07 8,12 8 ,18 8,67 8,70 9,30 10,0 8 10,4 0 0 2 4 6 8 10 12 Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 34 Ilustración 17 : Gasto sani tar io/PIB año 2009 . Fuente: OECD Health Data. Data ext racted on 20 Apr 2015 18:22 UTC (GMT) from OECD.Stat En 2009, ante s de que la cri sis económica se hici era patente en t odo su rigor, y después de una época prol ongada de auge econó mico en España y en el rest o de Europa, el po rc entaje del gasto había sub ido al 9,60 % de un PIB mucho mayor, y la distanci a con el país con más gas to, Alemania, ya era cercana a los d os puntos de PIB. En 2012, como pode mos ver en la Ilustración 18 , ya estáb amos en una posición inter m edia, con un gasto san itario porcentua lment e equivalente a l o s país es de nu estro entorno, alg o menor que Sue cia y algo ma yor qu e el Reino Unido, y algo más de d os puntos p orcentuales men o s q ue el país con más esfuerz o, en este caso Francia. El arg ument o del que presu m ía mos a pri ncipios de siglo, el bajo cos te de nu est r o sistema sanita rio, se había desvanecido. Ah o ra pod emo s decir qu e gastamos d e f orma parecida a l os países de nu estro entorno europe o más cercan o . 9,01 9,40 9,60 9,73 9 ,94 9 ,95 10,19 1 0,65 10 ,81 11 ,12 11 ,47 11 ,60 11 ,75 0 2 4 6 8 10 12 14 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 35 Ilustración 18 : Gasto sani tar io/PIB año 2012 . Fuente: OECD Health Data. Data ext racted on 20 Apr 2015 18:22 UTC (GMT) from OECD.Stat De hecho, si o bser vamos en la Ilu stración 19 adjunta la evoluci ó n del gas to sanitario respect o al PIB de Ale mania, Grecia, Italia y España, v e mos como en el añ o 20 0 0 Españ a se situaba muy por debajo de est o s tres países. Entr e 2002 y 2010 el g asto crece más que el PIB, que tam bi én era expansiv o, y el gasto d e España queda alg o por encima del de Grecia y el de Itali a. Alemania manti ene una trayect oria establ e, con un incremento muy fuerte en 2008, y un posterior sua ve descenso. Ilustración 19 : Evo lución del gasto sanitario respecto al PIB . Fuente: OECD H ealth Data. Data extracted on 20 Apr 2015 18:22 UTC (GMT) from OECD.Stat 8,87 9,08 9,19 9,27 9 ,27 9 ,29 9, 58 10,2 3 10,8 9 10,9 3 10, 98 11,2 7 11,6 1 0 2 4 6 8 10 12 14 10,4 0 10,5 0 10,7 2 10,9 2 10,6 7 10,8 1 10,6 4 10,4 8 10,7 0 11,7 5 11,5 6 11,2 5 11,2 7 7,21 7,24 7,25 8,15 8,22 8,29 8,39 8,49 8,93 9,60 9,65 9,44 9,29 2000 2001 2 002 2003 2004 2005 2 006 2007 2008 2009 2 010 2011 2012 Germany G reece Italy Spain Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 36 Si compara mos la evolució n del gasto sanitari o r especto al PIB de Españ a con el de la Unión Europea, vem os en la Ilustr ación 20 có mo a partir del año 2 006 se pr oduce una separación al alza en el caso español, qu e v a aumentando en una fu erte pendien te la dedicaci ón de riqueza al gasto sanitari o hasta el año 201 0, momento en el q ue se in icia un desc enso . Europa cre ce mucho más moderadamen te e n l o s pri m e ros años de la crisis, y el ajuste en el gasto a partir de 2010 es tambi én m u cho más moderad o . En 2012 Esp aña mantenía un esfuerzo r especto al PIB 0,6 puntos p or encima de l a media eur opea. Ilustración 20 : Crecimiento del gasto sanitario respecto al PIB en España y en la Unión Europea a 28. Fuente: Health at a Glance: Europe 2014. OCDE. Extraído en septi embre 2015 Incluso ya en términos de gasto corriente, como ve mos en la Ilustr ación 21 , en el año 201 2 España gastaba más euros per cápita que la media europea (2.243 en E spaña fren te a la media UE de 2.193), teni endo en cuenta qu e el poder ad quis itivo de nuestro s ciudadan o s a la hora de pagar impuest os no es el mismo que el de otros países e urope o s. 7,2 8,3 9,6 9,4 9,3 7,3 8,2 8,8 8,7 8,7 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 2000 200 1 2002 200 3 2004 200 5 2006 200 7 2008 200 9 2010 201 1 2012 España UE28 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 37 Ilustración 21 : Gasto sanitari o p úb lico y privado per cápita 2012 en países e uropeos. F uente: Health at a Glance: Europe 2014. OCDE. Consultado e n septi embre 2015 Los ratios de creci miento medi o anual en el periodo 2000-2009 del gasto sani tario en Españ a fueron del 4 %, mientras que el decreci miento en Espa ña del gasto en el periodo 20 09-12 fue de un 1,9%. Gr ecia fue el país que más tu v o qu e reducir con un 9 %. López Casasnovas (López C asano va s, 2010) hace una interesante reflexi ón acerca de la referencia c o rrec ta a la hora de c omparar el gast o público sanitario con o tr os país es. Apuesta por comparar cifra s de gast o público, de mantener el PIB co mo refer encia, y de establecer las comparaci ones respecto a países realmente h omogéneos con n o s otros, teniendo en cuenta igualmente las car acterísticas de sus sistemas nacional es de salud. Anali zando estos asp ectos, y la renta per cápita en el momento de la elabor ación del artículo, Casa snovas defiend e que el gasto sanitario español es tá en las cifras que le c orres ponden. A partir d e ahí, ab oga por avanzar en un sis tema naci onal de salud que se pronu ncie so br e el alcance de la cobertura sanitaria, s obre qué grupos sociales se benefi cian de ell a en qué condicion es, y en có mo se traduce esa c obertura en e l sistema san itario. 3829 3676 3613 3528 3437 3318 3220 3083 2921 2672 2470 2409 2243 2193 2003 1921 1845 1809 1728 1580 1560 1354 1219 1156 1133 1086 934 900 753 4610 4565 2655 957 783 739 651 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Public Privat e Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 38 Ilustración 22 : Porcentaje del PIB dedicado a gasto sani tario público. Fuente: OCDE Health Data. Consultad o en octubre 2015 En datos 201 3, o 2012 en los países qu e todavía n o lo hab ían comunicado, el gasto sani tario público de España re spe cto a otros países de la OCDE era bajo, lo que da una ide a de la complementari edad del gasto sanitari o privad o en nuestr o si stem a sanitari o. El gasto sanitari o público españ o l estaba al go por deba jo de Islandia, Italia o Finlandia, y por encima del de Grecia, P ortugal o Irlanda. El Círculo de E mpresarios (Circulo de E mpresarios, 20 06), afirmaba ya en 2006 que el sistema sanitario, con el ritmo de crecimi ento del gasto en el que estaba inmerso, no iba a ser sostenible en la configu ración que entonc es tenía. Rec o mend aban líneas de mejora para sal v ar esa situación, algu nas que después se apl icaron duran te la crisis, y otras que serí a interesante considerar de cara al futuro: tarjeta san itaria ún ica e in teroperable en toda Espa ña, avanzar en la historia clín ica electr ónica y en la t elemedicina, aprovechar la eficienci a que puede aportar la colaboraci ó n púb lico-privada, intr o ducir li bre elecci ón para los pacientes que fomente la competencia ent re c entros , integración de ni veles asistenciales, coordinaci ón entre administraci ones regional es y fo mento de la pre v enci ó n en el siste m a sanitari o. Proponen igualmente re v isar l o s sis temas de c opagos para raci onalizar la demanda, y avanz ar hacia sistemas de asegu ramient o para ser vicios comple m ent arios con baja aportación e n términos de salud. 5,55 5,96 6,0 0 6,4 0 6,4 8 6,7 9 7,0 6 7,1 8 7,3 3 7,9 1 8,3 8 8,6 2 8,7 7 9,2 4 9,7 4 0 2 4 6 8 10 12 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 39 Ilustración 23 : Ratio s medios de creci miento anual del gasto sanitario per cápi ta en países OCDE , separad os en dos periodo s: 2000-09, y 2009-1 2. Fuente: Heal th at a Glance: Europe 2014. OCDE. Consultado en septiembre 2015 Ilustración 24 : Gasto sanitari o p or func iones en países europeos para el año 2012. Fu ente: Health at a Glan ce: Europe 2014. OCDE. Consultado e n septi embre 2015 Como vem os en la Ilustraci ó n 24 , el gast o sanitario po r sectores en España es rel ativamente poco hospitaloc entrista, c on un 26% de gas to en pacien tes ingresados fr ente a un 47% de 5,4 0,6 6,3 3,5 2,2 4,1 4,0 6,9 4,9 3,3 1,8 10,9 4,7 4,0 5,8 7,3 9,1 2,0 7,1 3,9 3,8 2,2 3,4 7,7 3,1 2,1 5,2 7,4 3,4 1,6 4,9 8,4 2,8 1,9 -0,3 -9,0 -5,1 -3,7 -3,6 -3,3 -2,5 -1,9 -1,4 -1,3 -1,2 -1,1 -1,0 -0,6 -0,5 -0,4 0,0 0,4 0,8 0,9 0,9 1,0 1,3 1,4 1,5 1,6 1,8 2,2 2,5 3,1 -2,4 1,0 1,2 1,4 2,1 3,1 -15 -10 -5 0 5 10 15 2000-2009 2009- 2012 47 38 36 36 36 33 31 31 31 31 31 30 30 29 29 29 29 29 28 28 27 27 26 23 30 29 29 22 22 14 28 30 43 26 31 35 28 22 36 36 30 28 33 33 42 35 25 28 45 38 34 28 32 34 1 11 11 14 7 3 8 10 4 10 25 4 9 13 7 1 24 8 23 22 4 2 11 29 19 20 27 21 30 16 25 19 32 23 25 24 13 24 17 19 30 31 10 15 12 19 35 23 20 36 11 17 11 3 8 9 6 3 3 3 6 6 8 9 5 8 9 6 6 4 6 4 6 5 4 5 7 3 3 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Inpa tient car e* Outpatien t care* * Long-te rm care Medical goo ds ("ma inly pharm aceuticals" ) Prevention and adm inistr ation Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 40 Grecia o un 38% de Francia . La Ilustración 25 , no s mue stra el incre mento o decre mento del gasto por funci o nes en el c onjunto de la OCD E-Europa. En los años iniciales d e la crisis ( 2008 - 9 ) se atacó principal m ent e el gasto administra tivo, en (2 009-10) la reducci ón del gasto se centr ó en el gasto en pr evenci ón hospitalari o y farm acéutico, descend iendo p o steri ormente ( 2010- 11) más el ga sto en farmaci a, y alg o el hospitalario. Martín (Martín & González, 2 0 11) defiende los e xcelentes resultad os del siste ma sanitario público españ o l c omo un bien a c onservar. Resalta el c recimient o del gasto pú blico sanitario registrado por la s comunidades aut ónomas española s duran te los años de expansión económica, fr enado en se co cuando la crisis se ha hec ho patente. Advi erte de l os riesgos de que se esté for m and o un d éficit no reconocido , a causa de los gast o s p or encima de presupuesto qu e se van pa sando al ejercicio p osterior por l os distintos servicios r egionales de salud. Ilustración 25 : Evol ución en varios periodos del gasto sanitario p or funci ones en países europeos para el año 2012. Fuente: Health at a Glance: Europe 2014. OCDE. Consultado en septiembre 2015 En España, en l os años post eriores a 2001 , una vez se compl etan las transfer encias sanitarias a las Comunidad es autón omas, se produce una fuerte a celeración del gasto en sanidad. Duran te este trabaj o analizaremos en detalle algunas de las causas de e ste incre mento e n Castilla-La Mancha, co mo ejempl o de comunidad de asume la s transferencias sanitarias sin l a capacidad de gestión ni la r esponsabilidad fiscal necesarias para conocer los efec tos de deci siones que se tomaron c on buena volunt ad y poco acier to en los pri meros años de este sigl o. Puig- Jun oy habla acertada mente de est e periodo co mo de ‘burbuja sanit aria’ (P uig-Junoy, 2011). Se gene ró una espir al de incremento de g asto, continuad amente por encima del PIB, en 6,4% 8,6% 8,7% 1,9% 5,7% 2,5% 2,2% 3,2% 5,4% 1,8% 8,2% -3,5% -1,3% 0,7% 6,5% -1,7% -3,8% 0,0% -0,4% 1,0% -0,3% -1,3% 0,5% 0,2% 1,5% -0,3% 1,9% -2,7% 1,8% 2,9% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% Inpatient care Outp atient care Long-term care Pharmaceuticals Prevention Administration 2007/08 2008/09 2009/10 2010/11 2011/12 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 47 Ilustración 32 : Variación del gasto sanitario real realizado por las comunidad es autónomas entre 2001 - 2010. Comparación entre CCAA. E n rojo, l as comunidades que gestionaban su atención sanitaria pú blic a antes de 2001. Fuente: Elaboración propia a partir de (Pérez García et al., 2015) El crecimien to medio d el gasto san itario per cáp ita 2001-10 en las comunidades co n transferencia en enero de 2002 fue del 93,53%. El crecimiento medio en el mismo peri odo para las que ya tenían c on anterioridad la g esti ón sanitaria fue del 83,95%. Se pa gó un alto precio por las transferencia s sanitarias, y parte del aumento de las c omunidades y a transferidas viene del efect o arrastre d e acuerdos sind icales y medidas ad optados por las nuevas. Ilustración 33 : Variación del gasto sanitario real per cápita realizado por las comunidades autónomas entre 2001 - 2010. Comparació n entre CCAA. Fuente: Elabo ración propia a partir de (Pérez García et al ., 2015) 87,14 % 111,9 1% 113,9 4% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Cantabr ia Canarias Madrid (Comunidad de) Andalucí a Navarra (C omunidad For al de) Galicia Total CC. AA. Aragón Cataluñ a Rioja (La) Asturias (P rincipado de) Comunitat Valenciana Castilla y León País Vasc o Extremadur a Balears (I lles) Castilla-L a Mancha Murcia ( Región de) Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 48 Esta realidad se trasladó al Sescam en forma de increment o acelerado del gasto en todos los capítulos, com o pod emos ver en la Ilustraci ó n 34 siguiente Ilustración 34 : Evo lución del gasto real en operaciones corrientes 2002 - 11. Fu ente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras. SESCA M . Extraído en Abril 2015 La estructura d e gast o del Servici o de Salud d e Castilla-La Mancha se man tuvo con cierta estabilidad en el t ie mpo. El capítulo I, c orrespondient e a gast os de pers onal, va c reciendo progresivam ente desde un 41,83% a un 49,62% d el gasto. El incre mento es más s ignificativo si tenemos en cu enta que se trata de un periodo donde alg unos servici os son extern alizados, lo que supone un pas o del capítu lo I al II. El capítul o II (gasto en co mpra de bienes y servicios ), pasa de un 21, 98% del gas to a un 24, 43%. El capítu lo I V, (gasto en transfer encias corrientes, principalmente receta médi ca) pasa de un 2 7,46% a u n 20,25%, 1.389 1.564 1.733 1.917 2.208 2.498 2.890 3.139 3.174 0,00 500,00 1.000,00 1.500,00 2.000,00 2.500,00 3.000,00 3.500,00 2002 2003 2 004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 Millones de euros Evolución del gasto real del SESCAM 1 GASTOS DE PERSONAL 2 GASTOS EN BIENES CORRIENTES Y SERVICI OS 3 GASTOS F INANCIEROS 4 TRANSFER ENCIAS CORRIENTE S 6 INVERSIO NES REALES 7 TRANSFER ENCIAS DE CAPITAL 8 ACTIVOS FI NANCIEROS 9 PASIVOS FINANCIEROS Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 49 Ilustración 35 : S ESCAM: Peso relativo de los capítulos presupuestarios . Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras. SESCA M . Extraído en abril 2015 Los increment os de gast o son continuos en e ste perio do, y de dos dígit o s anuale s e n gast o s d e personal y de compra de bi enes y servicios. Ta mbién l o son m uy signifi cativ os en transferencia s corrientes, h asta el año 2010. 201 0 es el primer año donde l os crecimient os, aun siendo p ositivos salvo en farmacia, s e hacen más lento s por efecto de la crisi s. Hasta ese momento, y a pesar de que llev ába mos varios años en recesión, el incre mento del gasto sanitario no s e había perca tado de la nueva situa ción. Ilustración 36 : SESCAM: Incrementos anu ales en el gasto por capítulos . Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras. SESCA M . Extraído en abril 2015 Lo que sí redu jo su rit mo de increment o desde el ini cio de la crisis fue el presupu esto asignado para sanidad . Como podemos v er en la Ilustraci ón 37 , la brecha entre presu puesto y gast o r eal se abre desde el año 200 7, lo que hac e que se genere un endeudamiento creciente en el 41,8 3% 44,5 7% 44,9 2% 45,21 % 45,2 3% 46,2 5% 47,8 5% 49,5 5% 49,6 2% 21,9 8% 22,5 4% 22,9 5% 23,0 4% 22,9 8% 23,2 7% 22,7 3% 24,0 4% 24,4 3% 27,4 6% 27,7 5% 26,8 6% 25,9 2% 23,9 2% 22,6 6% 21,1 7% 20,6 4% 20,2 5% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1 GASTOS DE PERSONAL 2 GASTOS EN BIENES CORRIENTES Y SERVICIOS 4 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 20,0 % 11,7 % 11,4 % 15,2 % 15,7 % 19,7 % 12,5 % 1,3% 15,4 % 12,9 % 11,1 % 14,8 % 14,6 % 13,0 % 14,9 % 2,8% 13,8 % 7,3% 6,7% 6,3% 7,2% 8,0% 5,9% -0,8 % 2003 2004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 1 GASTOS DE PERSONAL 2 GASTOS EN BIENES CORRIENTES Y SERVICIOS 4 TRANSFERENCIAS CORRIENTES Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 50 servicio de salu d, que llegó a tener prop o rcion es inme nsas, y del que hablar emos en sucesiv os epígrafes. Repullo en (Jos é Ramón R epu llo, 2012a) recuerda el m al pre cedente que supon e en la cultura de gestión el hecho de que el sistema sanitari o español ha venid o desde 1980 co n solidando déficits, y cr eando la sensa ción de que g astar más qu e el presupues to es una estr ategia ganadora a larg o plaz o. Aboga por desinvertir en prácticas asis tenciales no efecti vas e invertir en buen gobiern o del siste ma sanitario. La siguiente preg unta que nos surge es la de en qué se tradujo este fuerte in cremento del gasto sanitario , y de qué m anera sirvió para mejorar la salud de l o s ciud adanos. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 51 Ilustración 37 : Evol ución del gasto del Servicio de Salud de Castilla -La Mancha respecto a su presupuesto i nicial, en el periodo 2002-2010. Fu ente: Direcci ón General de Gestión Económica e Infraestructuras del Sescam. Extraído en abril 2015. 1.389.11 7.397 1.564.07 1.207 1.733.21 9.729 1.917.48 5.731 2.208.38 5.404 2.498.36 4.522 2.889.89 2.763 3.138.78 2.370 3.173.73 8.123 1.393.61 4.000 1.520.02 6.590 1.644.90 7.370 1.824.90 7.370 2.071.50 9.630 2.281.69 1.930 2.502.15 0.000 2.678.73 9.270 2.752.32 6.230 1.000.000 . 000 1.500.000 . 000 2.000.000 . 000 2.500.000 . 000 3.000.000 . 000 3.500.000 . 000 2002 2003 2 004 2005 2006 2 007 2008 2009 2010 G. Real Credito Inici al Capítulo I: Gasto S anitario y Salu d. Q ué gastamos y qué necesitamos 52 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 53 C a p i tu l o Í Í : L os p rec u rs o res de l a u m e n to de ga sto a nt e s de l a c r is is Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 54 3. Profesion ales y sistema sanitario. Trabajar p ara los pa cientes. Necesidade s y exce sos en las p olíticas de recursos hum anos en Castilla-La M ancha 3.1 Situaci ó n de los recursos humanos e n Esp a ña en el contexto europeo La estructura d e recurs o s humanos del Sist ema Naci onal de Salu d se caracteriz a por dos fenómenos e specíficos en r elación a nuestro entorn o : - Una tasa de m édic o s p or población alta - Una tasa de enfer meros por poblaci ó n baja En Europa tene mos 1.688. 7 2 4 médicos y 4. 121.948 e nferm er as, para atend er la s necesidades de asistencia sanitari a de l o s 50 8.381.00 0 ciudadanos de la Un ión. En t oda la Unión Eur o pea, un 29,06% de l o s pr ofesion ales sanitarios s on médicos y un 70,94 % enfermeras. E n España, el 42,12% s on médicos y el 57 ,87% son enferm eras. (Consejo General de Colegios d e Enfermeria , 2014) Como pode mos ver en la Il ustración 38 , la tasa de médicos p or población en España está entre las más altas de la OCDE. E stamos, respe cto a los país es analizados, a la par qu e Italia, s ólo superados p or Suecia y Ale m ania Ilustración 38 : N umero de médicos por cada 1000 habitantes . Fue nte: OCDE Health Da ta. Extraído en Ab ril 2015 2,08 2,48 2,71 2,75 2,93 3,08 3,31 3,48 3,82 3,85 3,92 3,96 Korea Canada Ir eland United Kingdom Belgium France Australia Denm ar k Spain Italy Swe den Germany Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 55 Siendo esta ta sa ya de p or sí alta, s orprende que en l os últimos años la densi dad d e médicos por población en España se ha v enid o incrementando d e forma continua, sin obs ervarse siquiera una lín ea descend ente en la reciente crisis económica. Pode mos decir q ue la alta utilización rela tiv a de médi cos en España es un a carac terística es tructural del sist em a, que podría tener qu e ver con el repart o de co mpetencias profes i onales entre médicos y enfermer os. Esta sobreabu ndancia de médicos, si endo estos los prof esionales más car o s y cualificados d el sistema sa nitario, gen era una perman ente t ensión al alza de lo s costes. Como veremos más adelante, el salario de lo s médicos está r elativamente más bajo en España respecto a los países de nu estro entorno resp ecto a la remun eración de los enfer m er os. Esto supone una per manente pr esió n sind ical y pr ofesional a la m ejora de las c o ndicio nes lab orales de los médico s, y una gran dificultad de atender es tas demandas p or el sistema sanitario público, dado que el coste sería prohibiti vo. Ilustración 39 : Densi dad de médicos por población en España . Fue nte: OCDE Health Data. Ex traído en Abri l 2015 La densidad de médicos por pob lación, aun siend o creciente, se mantiene en valores parecid os a Alemania, y clarament e por debaj o de países co mo Dinamar ca o Reino Unid o, todos con una evolución igual m ent e creci ente en la densidad de mé dicos. 2,78 2,9 2,96 3,09 3, 16 3 ,14 3,13 3,22 3,44 3,55 3,62 3,56 3,54 3,6 3,76 3,84 3 ,82 1996 1997 1 998 1999 2000 2 001 2002 2003 2 004 2005 2006 2 007 2008 2009 201 0 2011 2012 Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 56 Ilustración 40 : Evol ución de la de nsi dad de médicos por población en España re specto a otros países de la Unión Europea. Fuente: OCDE Health Data. Extraíd o en Abril 2015 Esta mayor pr oporción d e médicos p or población n o es tan acusad a en Castilla-La Mancha como en otras comunidade s e spañ olas. Madrid, co n 574 médi cos por cada 1 0.000 habitan tes, es la comunid ad con ma yor propor ción. Castilla-La Ma ncha, con 36 3, está a la cola de las comunidades aut ó no mas, sólo por encima de Andalucí a. Esto supuso en los añ os anteriores a la crisis una s ensación de escasez de médicos, que gl obalmente no era tal. Las cif ras de médicos p or población est aban por enci ma de la med ia de la Unión Europea, p ero el sistema sanitario públic o de Castilla-La Man cha se lanz ó a una bú squeda activa de pr o fesi onales, necesarios para el ritm o frenético de creci miento en c entros y plantilla s que se mantenía, y que se centr ó en un ele mento diferencial : pagar más y o fr ecer mej ores condici ones que el resto de regi ones españ olas. Este fen ó meno no s ólo ocur rió en Castilla-La Mancha, lo que generó una imp o rtant e esp iral de aumento de cos tes l aborales en toda E spaña, q ue constituy ó uno de los pilare s de la c risi s de sostenibilid ad vivida e n los pasados añ os. 3,48 3,82 1,75 2,79 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 1995 199 6 1997 199 8 1999 2000 200 1 2002 200 3 2004 200 5 2006 200 7 2008 200 9 2010 201 1 2012 Spain Denmark Germany United Kingdo m Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 63 Ilustración 46 : S alario del médico especialista respecto al salario medio. Datos refer id os a 2011 salvo Alemania (2010), Portugal (2005), Suecia (2002) y Estados Unidos (2001). Fuente: O CDE Health Data. Oficina Estadística d e la OCDE. Extraído en Ab ril 2015 La enfermera en España es de las mejor pagadas en la OCDE ( Ilu stración 47 ), e n t érminos relativos al salari o del país. De l os países analiz ados, so lo Portugal p aga mejor a su s enfermeras. E stamos por e ncim a de E stad o s Unidos, Grecia, Aus tralia, Alemania , Canadá, Irlanda, Dinama rca, Italia, Reino Unido, Bélgica, H o la nda y Francia. Probableme nte este al to reconocimient o sala rial pueda sup oner un freno importante a la equiparaci ó n de los ratios de enfermer o por población a la media eur o pea. Demand as salariales cre cientes en el campo d e la enfermería pueden llevar a es ta honorable pr o fe sión a un callejón sin salida en el que sól o harían falta po cas profesi onales muy e specializadas, y el resto de los hue cos profesionale s podría ser cub ierto con otras profesione s. 2,14 2,47 2, 48 2,52 2,53 2,55 2,58 2,76 3,04 3, 23 3,65 4,25 Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 64 Ilustración 47 : S alario de la enfermera hospitalaria respecto al salario medio . Datos refe rido s a 2011 salvo Canad a (2010), Alemani a (2010), y Portugal (2005). Fuente: OCDE Health Data. Oficina Estadí stica de la OCDE. E xtraíd o en Abril 2015 3.1. 1 Gastos en perso nal y sistema sa n itario El personal en el Sistema Nacional de Salu d español e n los últim os años ha evolu cionado desde un importante crecimient o en los prim eros años de siglo hacia un punto de infl exión en 201 2, iniciando una send a de des censo. Hay un e stado de o pinión muy generaliz ado en el qu e se suele compartir q ue en san idad, y esp ecialmente en s anidad pública, más es si empre mejor. Más médicos, m á s enfermeros, más hospi tales, más c entros de salud, más servic io s de urgencias o má s ambulan cias. Son reivindicaci ones habituales de al caldes, asociaciones o partidos polític o s en la oposición, n o i mporta el col o r. Pero en sanid ad, a diferenc ia de lo que se cree, más no siempre e s mejor. Antes de la crisis económica, ya existían fuertes deseq uilibrios. Asencio e t al (Asencio, Morilla Herrera, & Martín Santos, 2007) a la hora de ver la sit uación de las políticas de recursos humanos en es tos años en el sistema sanitari o público, encuentran pr oblemas co mo la existencia de fu erte s desequil ibrios en las dota ciones d e plantillas, c on excesos e n algunas áreas y car encias en otras, y que se traduc e igualment e en de sigualdades geográf icas. O los desajustes entr e forma ció n recibida por algunos pr o fe sionales y roles que recibe n en el sistema sanita rio, con la e xistencia de márgenes para a signar tareas más compl ejas a colectivos pr ofesionales qu e las podrían dese m peñar con iguales resultad os y menor cos te. Existe mucha literatura rel ativ a a los recurs os human os en la crisis , normalment e realiz ada desde una posición d e defensa corp o rati va. En ese sen tido, la enfermería destaca con creces en la producci ón de este tipo de artículos , algunos m uy justificad os y loables jun to a otros que aportan una visión m u y parcial. 0,92 1 1,05 1,07 1,08 1,1 1, 1 1,13 1,16 1,24 1,24 1, 29 1,31 1,79 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 65 Una preocup ación importa nte e n el ámbito enferm ero, es el i mpacto en la crisis en la formación de nu evos prof esionales. Albre cht (Albreht, 2 011 ), critica algun as práct icas restrictivas seguidas duran te la crisis en algunos paí ses, como la r estricción d e pla zas en las escuelas de enf ermería, por la posible escasez que po drían generar en el futuro de profesionales enfermer os, o las reducci o nes sal ariales en enferm ero s , que podría n desincentivar a la gente joven para entra r e n la profesión, o los au mentos en las listas de espera que p odrían causar las reducci o nes d e servici os asistencial es. No se ocul ta el perfu me ciertament e corporativis ta de las reflexi o nes d e Albrech t, sin que dejen de ser pu ntos de vista razonables y a considerar en la planifi cación sanitaria. Zabalegui y Cabrera (ZABA L EGUI & CABRERA, 20 10) hacen ig ualmente ref erencia a l os efectos que la reducción de b ecas universitarias fruto de las r estricciones presupu estarias pueda ten er en el acceso de estudiantes a las escuelas de enfermería. Re sal tan la necesidad, en tiemp os de crisis, de seleccionar las t e cnologías sanitarias más costo-efectivas en cad a momento. Una segunda pre ocupación está en el impacto de la c ri sis en el emple o y en los tie mpos de trabajo de los enf ermeros. Alameddin e (Alamedd ine, Baumann, L aporte, & Deber, 201 2), analiza los efectos que las políticas de c ontratación a tiempo parcial de enfermer os pueden acarrear al sist em a sanitario. Explica que en momento s de crisis es d e esperar un a co ntr acció n de la demanda de enfermeras, al reducirs e los pr ogramas de salu d pública, y al reducirse en algunos cas os el volumen d e ser v ici os. La oferta en es os momentos de enfermer as crece, al volver al mercado lab oral algun as enfermeras que habían salido de él en tiemp o s de bonanza, así como que au m en ta la predi sposición de la s enfermeras a trabajar más h o ras. En tiempos de crisis los salari o s ti enden a congelars e o a reducirse, no s ólo por el efect o direct o de la crisis sino por el indire cto de una menor de manda y una m a yor oferta de enferm eros . También tiende a habe r una cierta s ensación de sup erávit más que de es casez de enfer meros. Bauerhaus (Buerhau s & Au erbach, 2011) ha ce referencia a qu e en el caso de Esta dos Unidos, la recesión ha au m entad o el empleo en enfermería c o n la v uelta al trabajo d e enf ermeras casadas que p or motivos f amiliares habían salido de la vida laboral. Esti m a que el emple o en enfermería ha crecido c on la crisis en 2 50.000 pers onas Pero el gran tema de discu sión en la literatura enfermera de g estión es la rela ción entre el número de enfer meros y la mortalidad. En este sentid o, Robinson (Robin son & Wharr ad, 2000), encuen tra una relaci ó n sign ificativa en tre el número de profesional es sanitarios (médicos y enfermeros) jun to a la proporci ón de personal cap acitado pres ente en el parto respecto a los ratios de m ortalidad inf antil antes de l os cinco años. No obstant e, en el mism o trabajo, cuand o introducen en el análisis de r egresión otras variable s, como el PI B y la proporción de estudios de las muj eres, y se mantienen v ariables como el número de médicos y la proporción d e pers o nal c apacitado atend iendo al pa rto, el ratio d e enfermeras por cada 1000 habitan tes deja de ser relevante. Los autores hacen énfasis, po r t ant o , en la necesidad de estudiar los resul tados con p rudencia. Aiken e t al (Aiken et al., 2015) hacen un estudio en un conjunto de 12 países de la Unió n Eur opea acerca de l a asociación de la mortalidad a los 3 0 días del ingres o de pa cientes may ores de 50 años intervenid os de operaci o nes de cirug ía no compleja. Analiz an datos en 300 hospi tales de la Unión Europea. Encuentran una asocia ción entre el niv el de enfer meras que trabajan p o r turn o e n la hospitalizaci ó n de estos pacien tes, su nivel de for mación y la mortalid ad de los pacien te s. Llegan a la conclusi ón un tanto arri esgada Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 66 de que un 10% más de pr oporción de enf ermeras con título un iversitario sup one una reducción d e la mortalidad de un 7%. También c oncluyen que un aum ento de la carg a d e trabajo del equip o de enfer m ería de un paciente, sup one un aum ento de la m ortalidad de u n 7%. Es un trabaj o muy interesante p o r su am plitud y p or la importancia d e los temas planteados. N o obstante ti ene gran des debi lidades, al no s er homogéneas las defi niciones de enfermeras y de e nfer m e ras titulad as. Por ej emplo, pa ra España dan un 1 00% de enfermeras tituladas, l o que significa q ue no consideran e nfer m er ía el trabajo d e los auxiliare s de enfermería. R especto a otros países sup one may or porcentaje de titulación y me nor presencia de enfermer os, que si consideraran a la au xiliar un a enfermera sin tí tulo universitario. La mezcla de cue stiones corp o rati v as c on la naturaleza m is m a de la investigaci ó n no facilita su rigurosidad . Tampoco se lle ga a ninguna estimación de cuáles son l os ratios de pr esencia adecuados, o d e si pudiera hab er otras variables n o c onsideradas qu e pudieran e xplicar mejor los resultados en mortalida d. En cualquier caso, n os confirma el he cho de que la s medidas de ajuste no pueden s er indiscriminadas, y qu e deben de eliminarse las d o taci ones de recurs os que no son cost o-efectivas de cara al pacient e, per o n unca deben reducirs e presencias donde son necesarias par a la seguridad del pacient e. Esta es la filosofía que se ha seguid o en los años 2010-2015 en Castilla-La M ancha para la redu cción d el gasto. Kane (Kane, Shamliy an, Mueller, Duval, & Wilt, 2 0 07) realiza un me taanálisis sobre las pu blicaciones relati vas a la mej ora de los resultados asist enciales cuan do aumenta el staff de e nfermería, y encuen tran que existe una correlación p ositiva en ín dices de mortalidad y de fall o al rescate de pacien tes, e ntre otros indicadores de resultados, en pacient es qu irúrgicos y de UCI, c o n la d o ta ción de l as plantillas de enfermería. Needle man et al (Needle man et al., 2011) analizan el impacto en la mortalidad d e los pacientes de l o s turn o s c on alta carga de trabajo en enfermería, s o bre 197.00 0 altas en un hospital terciari o y universi tario. Señalan cuan do un t urno está 8 horas o más por debajo en carga de presencia r eal respecto a las necesidades teóricas. Estimaron un au mento de la mortalidad de un 2% por cada turn o de trabaj o bajo presencias requeridas, y de un 4% en los turnos de trabaj o de alta rotación d e pacientes. El enfoque es una realidad casi evidente en sí mis ma, dado que e stá claro qu e si no hay un número adecuad o de enfermer os en una unid ad de hospitaliz ación, hay mayor rie sgo de sucesos advers o s o de que u n empeoramient o d e un paciente n o pueda ser trata do a tiempo, con el consig uiente efec to sobre la mortalid ad. Pero la literatura se centra en medir sol o la cantidad bruta. Al aparecer correlaci ones positivas entre el nú m er o de enfer meras y la mortalidad, sin an alizar el interval o donde estas correl aciones son ap reciables y los estándares de enfermer os adecuados, se aporta una visión parcial y s esgada de la reali dad. Tampo co se advierte en la literatura nin gún énfasis en medir el rendimiento de l as enfermeras disponibles, la adecuaci ón de su formac ión al tipo de pacientes cui dados, la organización del trabajo dentro de las unidades, o la adecuación a l o s están dares de p rese ncia en función de la o cupación de la unidad o de las cargas d e trabajo que ap ortan los paci entes en función de su c omplejidad. De este análisis c o n li m itaci ones, re conocido en algún buen trabaj o como en el de Aitken (Aiken e t al., 2015), surge una fuerte corri ente reivindica tiva que saca como conclusi ó n qu e el absurdo de que cualquier m e jora en la eficiencia de la e nfer mería supone un aten tado a la calidad o, peor todavía, el consentimiento d e un au mento de la mortalidad. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 67 Buchan (Buchan , 2009), hace hincap ié en que la crisis también pu ede ser una oportunid ad para la enfermería, que puede poner de manifi esto que los enfermeros pueden ap ortar un camino de atención más coste-efec tivo respect o a otras alt ernativas. Desde este estado de opin ión, acabar contra las in eficiencias supon e pon er en ri esgo la calidad del sistema sanitario. Clara mente es necesario mej orar la litera tura sobre evaluación de servicios y s obre análisis c omparado de c entros, para evitar qu e resultados valiosos per o parciales puedan lle var a conclusion es erróneas o ig ualmente parcial es. Vam o s a ana lizar en este capítulo si está funda m entad o que siempre más personas aport en mejor sa nidad. 3 .2 - Evolución d e plantillas El número de efectivos en el Sistema Na cional de Salu d, en aument o constante h asta la reciente crisis e c onómica, i nició una reduc ción entre 2 0 1 2 y 2014. A l o largo de es te epígrafe vamos a analiz ar los cambi os e n las plantillas sanitaria s que se han producido en Castilla-La Mancha en los últimos añ os. 3.2. 1 Evolución de plan tillas en atención hosp italar ia Al contrario de lo que pued e leerse en la prensa o en los medios de comunicació n, a diferencia de lo que per m anec e en el sub co nscient e colectiv o en estos últi mos años, el pers onal de los centros hospi talarios en Es paña ha crecido de for ma importante en lo que va de sig lo. Ilustración 48 : Evo lución del número de profesionales sanitario s e n H ospitales en España . Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Establecimientos en régimen de internado. Serie 1997 -2011. Consultado en abril 2015 390285 395022 403200 409341 417050 430066 441422 459814 471264 490148 489960 507181 517704 530818 519656 255924 258712 263813 266190 273668 292521 300200 313002 318210 333120 421025 436837 445041 473434 462761 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2 005 2006 2007 2 008 2009 2010 2 011 TOTAL Sistema Na cional de Salud NO PÚBLI COS Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 68 En la Ilustraci ón 48 p odemos ver la evoluci ón del núm ero de efecti v os en h o spita les en España en el periodo 1997-2011. Llama la atenci ó n la p endiente crecient e, especialmen te en el sect or público (hemo s de tener e n cuenta que ha y un cambi o met odológic o en la encuesta entre 2006 y 20 07 cambian do la consideración de centro sa nitario público al incluir l o s centro s de titularidad pri vada que tra bajan en exclusiva par a ate nder un área sani taria pública. También es significati vo que mientra s al aparecer la crisis en 2007 el s ector privado ajusta de inmediato sus plantillas, el se c tor público mantiene una send a cr eciente de efectivos en los años inicial es de la crisis. El se ctor público sanitari o ha crecid o en este peri o do 1997-2011 en 206.8 37 profesionales, un impresio nante 80,82% de increm ento. ¿Est e esfuerzo ec o nómi co de todo el país se ha corr espondido c on una mej ora radical del s ervicio prestado , o de los indicad ores de calidad? ¿Tod o incremento de plantilla es un a mejora, o estam os ante cierto det erioro de la productividad ? ¿S e podría haber hecho de otra maner a menos costosa? Estas preguntas son cruciales a la hora de analizar las polí ticas de ajuste en la crisis de 200 9 -20 1 3, y su s e fec tos sobre los resultad os sanitarios. Ilustración 49 : Inc rementos de plantilla SNS 1998- 2006. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Establecimi entos Sanitarios con Régimen de Internado. Serie 1997 -2011. Extraíd o en abril 2015 En la Ilustraci ón 49 adjun ta, se presentan los incr ementos p orcentuales anual es d el número de profesionales en los hospi tales del si stema sanitari o españ ol, con desglose del se ctor público y privado entre 1997 y 2 006 2 . Como podem os apreciar, en este period o s e produce una 2 Hemos dejado en b lanco los incremento s de los años 2007y 2011 al haberse producido un cambio de criterio en el INE re specto a la consideración de un ce ntro san itario público o p rivado, incorporándose centros considerad os como privados pero q ue prestaban servicio de forma exclusiva al si stema sanitario 1,21 % 2,07 % 1,52 % 1,88 % 3,12 % 2,64 % 4,17 % 2,49 % 4,01 % 3,51 % 2,07 % 2,53 % -2,10 % -4,00% -2,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 1998 1999 2 000 2001 2002 2 003 2004 2005 200 6 2007 2008 2009 2 010 2011 Total SNS No pub licos E xponencial (Total) E xponencial (SNS) Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 69 aceleración muy important e de los rit mos de crecimi ento. Se pasa de creci m ient o s en el rango del 1% al princip io de la ser ie a cr ecimientos del 4 % al final. En los pri m er os años de este sigl o se produjeron en España cr ecim i entos muy imp ortantes de las pla ntillas de prof esionales sanitarios, espe cialmente en el á m bito público. Estos c recimient os, de manteners e en el tiempo, hubieran ll ev ad o a un crecimiento del ga sto poco soportable. Con el inici o de la c risis se van desac elerando los cr ecim i entos de p ersonal, manteniéndos e no obstante positivos incluso cuando la situación económica era clara mente preocupante. Ilustración 50 : Inc rementos en núme ro de médic os y enfermer as hospi talarios SNS . Fuente: Instituto Nacio nal de Estadística. Establ ecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. Serie 1997 -2011. Extraído en abril 2015 Si a la gráfica d e incre m en tos de plantilla le sup erponemos las cifras de déficit p úblico, podemos obs ervar c ómo entre 2 008 y 20 10, cuando l a crisis econó mica ya se ha bía manifestado pl enamente y el déficit público españ ol alcanzab a cifras insostenible s, e l per so nal en el siste ma sanitario pú blico seguía cre ciendo a tasas importantes público. E sto hace que los increm entos y decrementos que se producen sean d ebidos a e ste cambio de criterio más que a la evolución de las plantillas de cada cen tro 1,09 % 2,96 % 1,03 % 3,25 % 6,71 % 3,71 % 5,54 % 1,78 % 4,51 % 5,31 % 3,47 % 1,64 % 0,03 % 0,78 % 2,30 % 1,38 % 2,83 % 5,77 % 2,81 % 3,72 % 1,79 % 5,55 % 4,37 % 2,72 % 3,37 % -1,37 % -2,00% -1,00% 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 1997 1998 1 999 2000 2001 2 002 2003 2004 200 5 2006 2007 2008 2 009 2010 Medicos SN S Enfermeros SNS Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 70 Ilustración 51 : Incrementos de plantilla h ospitales SNS 1998- 2006. Fu entes: Instituto Nacional de Estadístic a. Establecimi entos Sanitarios con Régime n de Internado, ser i e 1997-2011 y E urostat: Gov ernment defici t/surp lu s, debt and associated data [ gov_10dd_edpt1]. Extraído en abril 2015 ¿Qué ocurri ó en Castilla-La Mancha? Al igual que en el resto de España, podem os apreciar un incremento mu y i mportant e del númer o de profesion ales e n l o s h ospitales de l a Co munid ad. Pasan de 13.5 2 8 en 1. 9 9 7 a 23.923 en 2011. Un incre mento muy rele v ant e y costos o, especialment e en profe sionales sanitari o s, que pasan d e 9.482 a 17. 683 en el mismo peri odo. Un esfuerz o importantísim o por parte de la sociedad. 1,09 % 1,97 % 0,90 % 2,81 % 6,89 % 2,63 % 4,26 % 1,66 % 4,69 % 3,76 % 1,88 % -2,25 % -2,90 % -1,30 % -1,00 % -0,50 % -0,4 0% - 0, 40% 0% 1,20 % 2,20 % 2,0 0% -4,40 % -11,0 0% -9,40 % -9,40 % -12,00% -10,00% -8,00% -6,00% -4,00% -2,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 1998 1999 2000 2001 2 002 2003 2004 2 005 2006 2007 200 8 2009 2010 2011 Total SNS N o publicos D eficit Exponen cial (Total) Exponen cial (SNS) Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 71 Ilustración 52 : Evol ución del núme ro de profesio nales sanitario s e n H ospitales en Castilla-La Manch a. Fuente: Instituto Nacion al de Estadística. Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. S erie 1997 - 2011. Extraído en ab ril 2015 Si vemos l os incremento s anuales de plan tilla, d estacan los altos índices de cre cimiento desde las transferencias san itaria s del INSALUD en 2 002, con tasas de incre mento por encima o alrededor del 5 % hasta el año 2.01 0. Ilustración 53 : Incrementos en número de médico s y enferme ras hospitalarios en Castilla-L a Mancha. Fuente: Instituto Nacion al de Estadística. Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. S erie 1997 - 2011. Extraído en ab ril 2015 Si comparamos las t asas de creci m ient o de Castilla-La Man cha y España p o de mos apreciar cómo los rati o s de crecimie nto en e sta región s on mayores en el periodo a los del total de España, de for m a prácti camente ininterru m pid a desde 1.99 8 hasta el año 20 11, cuando se expresa la crisis de s o st enibilidad qu e se venía larvan do e n el Sistema Sanitario de Castilla - La Mancha. 13598 13793 14373 14625 15362 16383 17440 18083 18931 19927 22184 22755 24124 24366 23923 9442 9523 10045 10303 10884 11668 12320 12879 13543 14186 15831 16356 17590 17843 17683 4156 4270 4328 4322 4478 4715 5120 5204 5388 5741 6353 6399 6534 6523 6240 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 1997 1998 1 999 2000 2001 2002 2 003 2004 2005 2006 2 007 2008 2009 2010 2 011 Total CLM Sanita rio No san itario 1,43 % 4,21 % 1,75 % 5,04 % 6,65 % 6,45% 3,69 % 4,69 % 5,26% 11,3 3% 2,57 % 6,02 % 1,00 % -1,82 % -6,00% -4,00% -2,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 1998/97 1999/98 2000/99 2001/00 2002/01 2003/02 2004/03 2005/04 2006/05 2007/06 2008/07 2009/08 2 010/09 2011/10 Total CLM Sanita rio No san itario Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 72 Ilustración 54 Incrementos en n úmer o d e profesio nales sanitario s hospi talarios en España y Castilla-La M anc ha. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado. Serie 1997 - 2011. Extraído en ab ril 2015 Si analizamos en nú mero de médic o s en atención e specializada por cada 1000 h abitantes, podemos ver c ómo en 1.996 exi st ía un a brecha en la proporción de m édicos hospi talarios entre Castilla-La M ancha y el resto de España. H asta ci erto punto era n o rmal, d ado el carácter más centralizad o del INSAL UD, con una c oncentraci ón de grand es hospitale s en Madrid, qu e atendían igu almente a los pacientes de las region es li m ítr o fes. Esta brecha s e fue cerrand o , especialment e desde las transferencias sanitarias de I NSALUD en 2 002, llegan do en 2008 a igualarse los ratios y a supe rar los de Cas tilla-La Manch a a los nacional es, hasta 201 2, donde vuelven a quedar m u y ligerament e por debaj o. Result a un poco ch ocante esta su peració n d e los valores pr o medi o nacionales, dad o que la r eferencia de los hospi tales de Casti lla -La Mancha sigue siendo Madr id en muchas especialidad es. 1,21 % 2,07 % 1,52% 1,8 8% 3,12 % 2,64% 4,17 % 2,49 % 4,01 % 4,80 % 3,28 % 1,99 % 2,90 % -1,68 % 1,43 % 4,21 % 1,75 % 5,04 % 6,65 % 6,45% 3,69 % 4,69 % 5,26% 11,3 3% 2,57 % 6,02 % 1,00 % -1,82 % -4,00% -2,00% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 1998/97 1999/98 2 000/99 2001/00 2002/01 2003/02 2004/03 200 5/04 2006/05 2007/06 2008/07 2009/08 2 010/09 2011/10 Total ESP Total CL M Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 79 Ilustración 63 : Número de consultas por médico de familia en España y Castilla-La Mancha. Fuente: Portal Estadístico Ministerio de Sanidad, Servicios Social es e Igualdad. Área de Inteligencia de Gestión. SGTI. Consul ta do en Abril 2015 3.3 Evoluci ó n de los costes de pers onal En la Ilustraci ón 64 siguien te podemos ver la evolu ción del gast o sanitario d e las CCAA en España en el periodo 2002 a 2 0 12, junto a la evolución del gasto en pers onal de estas Comunidad es en este espa cio te m poral. H ay que señalar qu e en este peri o do, y según la misma fuent e, el gasto de las CCAA supone entr e el 89 ,6% del gasto sanit ario púb lico total en 2002, y el 92, 1 1 % en 2012, con un porcentaj e siempr e creciente en e st e periodo. 2007 200 8 2009 2010 2011 2 012 2013 ESP 7.334,10 7.381, 68 7.919,83 7.720,89 7.780,68 7 . 408, 76 7. 383, 05 CLM 9.126, 55 9.335,43 9.214,58 9.544,35 9 . 805,76 9 .700,73 9.054,81 7.334, 10 7.381, 68 7.919, 83 7.720, 89 7.780 ,68 7.408 ,76 7.38 3,05 9.126, 55 9.335, 43 9.214 ,58 9.544 ,35 9.80 5,76 9.70 0,73 9.054, 81 0,00 2.000,00 4.000,00 6.000,00 8.000,00 10.000,00 12.000,00 Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 80 Ilustración 64 : Evolución d el gast o sani tar io y de los gastos de per sonal de las CCAA en España en el periodo 2002 a 2012 . Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Cuenta Satélite del Gasto Sa ni tario Público 2002 -2012. Consultado en marzo 2015. En este peri odo, el peso relativ o de la remuneraci ó n d el personal se ha mantenido establ e. El sector sanitari o, a pesar de ser un usuari o int ensi vo de tecnol ogía, esta no ha sid o capaz de reducir el peso de los gast os de personal en e l c onjunto del gas to. Si analizamos las tasas de increm ento/decre mento entre el gasto total y el gasto d e personal, vemos cómo se compor tan de manera parecida: Ilustración 65 : Tasas de inc reme nto/d ecremento anua l del gasto sanitario total y el gasto de personal . Fuente: Elaboración propia a p artir de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad . Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público 2002-2012. Consultado en marzo 2015. 34.552 .342 38.561 .129 41.742 .699 45.692 .842 50.336 .961 54.649 .813 60.964 .895 64.387 .423 63.717 .618 62.592 .734 59.091 .978 14.951 .029 16.433 .045 17.843.19 8 19.411.72 9 21.476.782 24.334.782 27.224.471 29.361.216 29.072.656 28.536.286 26.286.096 -- 10.000.00 0 20.000.00 0 30.000.00 0 40.000.00 0 50.000.00 0 60.000.00 0 70.000.00 0 2002 200 3 2004 2005 2006 200 7 2008 2009 2010 2011* 2012* Gasto san it ario CCA A Remunerac ion del personal 11,6 0% 8,25 % 9,46 % 10,16 % 8,57 % 11,5 6% 5,61 % -1,04 % -1,7 7% -5,59 % 9,91 % 8,58 % 8,79% 10,6 4% 13,3 1% 11,8 7% 7,85 % -0,98 % -1,8 4% -7,89 % -10,00% -5,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 03 / 02 0 4 / 03 05 / 04 06 / 0 5 07 / 06 08 / 07 09 / 08 1 0 / 09 11 / 10 12 / 1 1 COMUNIDAD ES AUTÓNOMAS Remunerac ion del personal Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 81 Vamos a analizar estos mismos datos para el c a so d e Castilla-La Mancha. En primer lugar, vemos la ev olución del montante total de gasto sanit ario público y gastos de p ersonal, con importantes crecimientos hasta 2010. Ilustración 66 : Evol ución del gasto sanitario y de los gastos de personal e n sanidad de Castilla-La Mancha en el periodo 2002 a 2012. Fuente: Mini sterio de Sanidad, Servicios Social es e Igualdad. Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público 2002-2012. Consultado en marzo 2015. . 1.484.13 5 1.611.490 1.618.829 2.083.18 9 2.372.86 4 2.539.83 7 2.880.67 0 3.177.24 2 3.208.210 3.068.821 2.613.41 6 650.04 8 72 3.266 804.644 9 11.390 1.049.936 1.209.61 9 1.441.87 8 1.615.20 4 1.634.403 1.592.258 1.337.25 0 -- 500. 000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 3.500.000 2002 2003 2 004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011* 2012* Gasto San it ario Cl M Per s onal Cl M Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 82 Ilustración 67 : Tasas de inc reme nto/d ecremento anua l del gasto sanitario total y el gasto de personal en Castilla- La Mancha. Fuente: Elabo ración propia a partir de Ministerio de Sani dad, Servicios Sociales e Igualdad. Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público 2002-2012. Consultado en marzo 2015. El crecimien to de los gast os de personal en Castilla - L a M ancha de sde las transferencias fu e muy acusado hasta 2010, c o n cifras po r encima del ga sto san itario total, especialment e en el periodo 200 5-2008. El peso rela tivo de los gast o s de personal resp ecto del to t al del gasto ha id o incr ementándos e a lo largo de estos años, pasan do de un 43,8% en 200 2 hasta un 51,8 8% en 20 11, con un pequeño descens o e n 2012 . Resulta llama tivo observar qu e esta tendencia es distinta a la que se ha producid o en el rest o de España, d onde este pes o se mantiene estable. P odemos plantear que el modelo d e creci miento del gast o sanit ario en Cast illa-La Mancha ha sid o más intensivo en ga stos de personal que en el rest o de Esp aña. 8,58 % 0,46 % 28,6 8% 13,9 1% 7,04 % 13,4 2% 10,3 0% 0,97 % -4,34 % -14,8 4% 11,2 6% 11,25% 13,27 % 15, 20% 15,21% 19,2 0% 1 2,02 % 1,19 % -2,58 % -16,0 2% -20,00% -15,00% -10,00% -5,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 03 / 02 0 4 / 03 05 / 04 06 / 0 5 07 / 06 08 / 07 09 / 08 1 0 / 09 11 / 10 12 / 1 1 Gasto públi co en sanidad Remunerac ion del personal Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 83 Ilustración 68 : Peso de lo s gasto s de personal respecto al gasto total . Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Iguald ad. Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público 2002 -2012. Consul tado en marzo 2015. En esta línea, si analizamos la varia ción anual d e los gastos en personal del sist ema sanitario público, en Ca stilla-La Man cha los gast os de personal han aumentad o clar amente por enci ma de la variación nacio nal, hasta el año 2011. Nos enc o ntram os por tanto, ante un caso más acusado de la m edia d e cre cimiento aceler ado de lo s costes de p ersonal en la r egión resp ecto al conjunto del paí s. Ilustración 69 : Incrementos del gasto sanitario en personal en España y Castilla-L a Manch a. Fuen te: Ministerio de Sanid ad, Servicios Sociales e Igualdad. Cuenta Satélite del Gasto Sanitario Público 2002-2012. Co nsul tado en marzo 2015. 43,2 7% 42,6 2% 42,7 5% 42,4 8% 42,6 7% 44,53 % 44,66 % 45,60 % 45,63% 45,59% 44,48% 43,8 0% 44,8 8% 49,7 1% 43,7 5% 44,2 5% 47,6 3% 50,0 5% 50,8 4% 50,94 % 51,88 % 51,17 % 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 2002 2003 2004 2 005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011* 2012* % Persona l ESP % personal ClM 9,91 % 8,58 % 8,79% 10,6 4% 13,3 1% 11,87% 7,85 % -0,98 % -1,8 4% -7,89 % 11,2 6% 11,25% 13,2 7% 15,2 0% 15,21% 19,2 0% 12,0 2% 1,19 % -2,58 % -16,0 2% -20,00% -15,00% -10,00% -5,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 03 / 02 0 4 / 03 05 / 04 06 / 0 5 07 / 06 08 / 07 09 / 08 1 0 / 09 11 / 10 12 / 1 1 Incremento Per sonal ESP Incremen to personal ClM Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 84 El gasto de pe rsonal del SE SCAM creció de manera muy important e entre 20 01 y 201 0. Como podemos ver en la Ilu stración 70 siguiente. El gas to pasó de 531, 9 millones de e u ro s en 2001, justo antes d e las transfere ncias sanitarias, hasta los 1 .574,9 en 20 10. El incre mento porcentual fu e de un 196, 9%. La pr oductividad no se incrementó ni mucho menos en estas cifras. Ilustración 70 : Evol ución del gasto de personal del SESCAM entre 2001 y 2010. Fuente: Dirección General de Gestión Econó mica e Infraestructuras del SESCAM 531.549.235,07 1.574.942.870,53 0 200.000 .000 400.000 .000 600.000 .000 800.000 .000 1.000.00 0.000 1.200.00 0.000 1.400.00 0.000 1.600.00 0.000 1.800.00 0.000 2001 20 02 2003 2004 20 05 2006 2007 20 08 2009 2010 196.29% Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 85 Ilustración 71 : Evol ución del coste salarial del SESCAM entre 2001 y 2010 por categorías. Fuente: Dirección General de Gestión Econó mica e Infraestr uc turas del SESCAM Podemos apr eciar en la Ilus tración 71 que dentro d el crecimi ento global d e los salari os, el mayor peso cuan titativo l o tienen las r etribuciones d e médicos y enferm eros. En este periodo cambia el signo, y se pasa a dedicar m ás diner o a retribu ir médicos que enfer m er os. Si analizamos lo s porcentaj es de incre mento de los costes salariales, compuestos del coste salarial y del nú mero de pe rsonas, los resultad os son los siguient es: 0 20.000.0 00 40.000.0 00 60.000.0 00 80.000.0 00 100.000. 000 120.000. 000 2001 200 2 2003 200 4 2005 200 6 2007 2008 200 9 2010 Sueldos A 1 y A estat Sueldos A 2 y B estat Sueldos C1 y C Sueldos C2 y D Sueldos E Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 86 Ilustración 72 : Incremento del g asto en suel dos por categorías entre 2001 y 2010. Fuente: Direcc ión General de Infraestructuras SESCAM La categoría que más crec e es la d e facultativ os, con un 16 1,05% de incr emento. Los enfermer os crecieron un 1 11,39%. El grup o C, d e t écnicos especialistas, crece un 123,85%. L os grupos más baj o s cr ecen mu cho menos. El D un 77,29% y el E, de celador es, un 6 0,38%. El aumento salari al de es te periodo se centró en las ca te gorías más altas. Lo va mos a confir mar cuando analizam os otros c onceptos d e peso en la es tructura salarial y que han crecido significativa mente entre 2 0 01 y 2010. 161,05% 111,39% 123,85% 77,29% 60,38% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% 140,00% 160,00% 180,00% A y A1 B y A2 C y C1 D y C2 E Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 87 Ilustración 73 : Evo lución del gasto en complemento por atención continuada entre 2001 y 2010. Fuente: Dirección General de Infraestructuras SESCA M Si analizamos la e volución del gasto por co mplement o de atención contin uada (g uardias médicas y co mplemen to por nocturnidad en otras cat egorías), vem os cómo el aument o en facultativos d esde las trans ferencias hasta 2010 es d escomunal, de un 392,99%. U na enorme inversión en r ecursos públi cos y una gran opor tunidad desapr ovechada para mejorar e ste complement o y hacer qu e se asocie con una may o r ac tividad en jornada n o cturn a, premiando las guardias má s penosas, y no sólo la pres encia del profesi onal en el pues to de trabajo. No incentivar la acti v idad en la guardia sup one incentivar de for ma indirecta a centra rse sólo en la actividad em ergente y a dejar el r esto de actuaci o nes con paci entes que lo puede n necesitar para el día siguien te. El au mento de la at ención con tinuad a en enfermería tambi én fue muy importante, de un 281,0 6%, y en el p ersonal no san itario de un 160,52 %. La atención continu ada ha sido aprovechada en algun as ocasiones, n o sólo en Castilla-La Mancha, para establecer di ferencias salariales entre e l perso nal médico y otras ca tegor ías también con titula ción sup erio r. Un aumento del pag o por guardias n o generarí a reivindicaci ones en otr os colectivos, co mo profes ores, investig adores o resp onsables de gestión, al no hacer estos esta activid ad. Una partida muy important e a t ener en cuenta en el aumento descontr olado de los c ostes salariales del periodo 20 01-10 es la de susti tucio ne s y eventualidade s. El absentis mo y la fuert e aversión al confli cto de l o s p olíticos hacen qu e los niveles de cobertura de bajas l aborales crezcan de for m a i mportante, a la vez que s e adviert e cierta laxitud en los contr oles de efectivos, l o que permi te que se inc orpore personal eventual com o primer paso para consolidar un pu esto estab le e n la administra ción por la vía de los hechos. Estos profesionales con el tiemp o pasarán a ser interinos, y se harán fijo s participando posteri o r mente en 0 20.000.0 00 40.000.0 00 60.000.0 00 80.000.0 00 100.000. 000 120.000. 000 140.000. 000 2001 200 2 2003 200 4 2005 200 6 2007 200 8 2009 2010 Atencion C o nti nuada Facul tativos Atencion continuada sa nit no fac Atención c ontinuada no sanitario 392.99% 281,06% 160,52 Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 88 concursos-op osición que tr ataban de consolidar de m i l fo r mas la situaci ó n de la s personas que llevaban añ os trabajando d e forma establ e en la administración. Ilustración 74 : Evol ución del gasto en complemento po r sustituciones y eventualidades por categorías entre 2001 y 2010. Fuente: Direcci ón General de Infraestr uc turas SESCAM La evolución del gasto de sustitucione s y eventualidad es por categorías prof esionales en el SESCAM nos muestra que e l mayor pes o tanto cuantit ativo como de incre mento en el periodo corresponde a la enferm ería, seguid o de los auxiliar es de enfermería. E l trabaj o a turnos característic o de estas pro f esio ne s hace nece sario en muchos cas o s sus tituir al profesi o nal de baja para mantener la actividad asistencial que se está prestando. Una buena ges tió n de e st os recursos supone tener en cuenta a la h o ra d e sustituir un profesional la n ecesidad real en términos d e carga de traba jo y ocupación d e las unidades, haciénd ose inmediata m ent e en casos de alta carga de trab ajo y alta ocupaci ón, y de f o rma m ás meditada en momentos en los que, por di versos moti vos, la ocupaci ó n no es tan alta. 3.4 Los impu lsores del aument o del coste de pe rs o nal antes de la cris is Desde las tran sferencias sa nitarias de 2001, se prod ujo en toda E spañ a un fuer te increment o de los costes de personal en el Siste ma Nacional d e Salud. Los nuev os Servicios R egionales de 0 5.000.00 0 10.000.0 00 15.000.0 00 20.000.0 00 25.000.0 00 30.000.0 00 2001 200 2 2003 200 4 2005 200 6 2007 200 8 2009 201 0 Sust y Eve nt A y A1 Event y Sus t B y A2 Sust y Event C y C1 Sust y Eve nt D y C2 Sust y Event E 180.34 % 128.87% 65.78% 84.86% 123.77% Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 95 Ilustración 81 : Evo lución de las horas trabajadas en Sanidad y Servi cios Sociales . Fuente: Laborsta, OIT. Consultad o en abril 2015 La regulaci ón de jornada a ctual en Españ a parte d el acuerdo que se alc anzó en el marco de la Mesa Sectorial d e la Administración Sani taria del Estado con fecha 22 de febrero de 1992, y que fue aprobad o p or el Consejo d e Ministros el día 1 4 de may o de 1992 y pu blica do mediante Resolución de 10 de junio de 1992 de la Secretaría General pa ra el Sistema Naci onal de Salud, que fijó la jornada anual del personal d e las Instituci ones Sanitarias dependien tes del IN SALUD . Esta jornada se estableci ó, en cómput o anual, de la sig uiente manera: 1. 645 hora s efectivas de trabajo para el turno fijo diurno, 1. 470 horas para el turno fijo noc turno y 1.5 3 0 h oras para el turno rotatori o , c on una po nderación de la j o rnada del turno rotatorio dep endiendo del número de n oches trabaja das al año, teni endo en cuenta que 1. 530 horas c orres ponden a 42 noches trabajadas. A simis mo, se estab leció en lo r elativ o a retribucion es de los grupos B, C, D y E de asistencia especializada el der echo a percibir determin adas cantid ades en función del régimen de pres tación de servicios en el Comple m ent o de Atenci ón Continuada, y en el Complement o Específic o por turnicidad . Una vez producid as las tra nsferencias, se promulg a en Castilla-La Mancha el Decreto 88/2003, de 27 de ma yo, (JCCM, 2003) que regu la la Jornada de l Personal al Servi cio de las Institucio nes Sanitarias del Ser vicio de Salu d de Castilla- La Mancha. La jornada lab oral, en cómpu to anual, queda fijada, c on efectos d esde el 1 d e enero del 2003, de la siguiente forma: a) Turno en horari o diurno: 1.5 19 horas, equiv alentes a la pre stación de 217 jo r nadas de 7 horas. b) Turno rotat orio tipo: 1. 491 horas, prestadas en 42 jornadas d e 10 horas en h o rario nocturno y 1 53 jornadas d e 7 horas en horario diurn o. c) Turno fij o en horari o nocturno: 1.450 horas, equ ivalent es a 145 jornad as de 10 horas en horario nocturn o. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 1999 200 0 2001 2002 200 3 2004 200 5 2006 2007 200 8 ALEMANIA ES PAÑA FRANCIA GREC IA Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 96 Se produce clara mente una redu cción de la pr oductivi dad con esta r educción de j o rnada. La comparati va sería la siguie nte: Insalud Sescam 2003 Incremento Turno en horari o diu rno 1645 1519 -7,66% Turno fijo nocturn o 1470 1450 -1,36% Jornada del turn o r otatorio 1530 1491 -2,55% Los datos compar ativos de jornada en turno diurno en comparaci ó n c on otras comun idades autónomas a dicie m bre de 2011 nos daban igual mente una situación m uy d esfavorable para Castilla-La Mancha , con la t ercera jornada efectiva má s baja de las anal izadas, sól o superada a la baja por Asturi as y Canar ias. La jornada más alta en ese m omento estaba en Galicia, Cataluña y Murcia. Ilustración 82 : Jornada en turno diurno en 2011 en distintos ser vici os de salud. Fuente: Servicio de Salud de Castilla-La Manch a. Servicio de C ostes de Personal 3.4. 2 Posicionamiento e n 2012 de las r etribuciones del SESCAM respec to a otras CCAA 1599 1598 1596 1592 1589 1540 1533 1533 1533 1533 1526 1519 1519 1519 1512 1440 1460 1480 1500 1520 1540 1560 1580 1600 1620 1640 GALICIA CATALUÑA MURCIA ARAGON NAVARRA VALENCI A ANDALUC IA MADRID LA RIOJA CASTILL A Y LEÓN CANTAB RIA BALEARES EXTREMADU RA CASTILL A-LA MANCHA Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 97 El análisis de p osiciona miento inicial d e los salari os del SESCAM r especto a otro s servicios regionales de salu d daba u na situación de c o st es salariales por encima de la medi a de servicios regionales de salu d analiza da. La Tabla 3 recoge un an álisis interno realizad o con datos facilitados en 2 0 12 por 8 comunid ades autón omas: Canarias, Cantabria , Castilla- L e ón, Cataluña, Galicia, Ext r emad ura, Murcia y Val encia . El estudio s e hizo con la s siguien tes premisas:  Facultativ os: 3 guardias d e presencia físi ca laborales de 17 h o ras y 1 guardia sába dos, domingos y fes tivos de 24 horas.  Médicos y enfermería de primaria: 3 guardias d e pres encia física lab orales de 17 horas más la modalidad A.  Enfermería, t écnico especi alista, auxiliar de enf ermería y celador de AE: 4 noches y 2 festivos más el complemento de turn icidad  Carrera pr ofesional: ma yor grado retribu ido por cada servicio de salud (grado IV en el Sescam) Tabla 3: Comparación d e los salar io s del SESCAM con la media de un conjunto de comunid ades autónomas. Fuente: Departamento de Costes de Personal. S escam. Creado en septiembre 2012 SESCAM MEDIA CCAA* DIFERENCIA PORCENTAJE FACULTATIVO E S PECIALIS TA DE AREA 74.787,20 71.878,73 2.908,47 4,05% MEDICO DE EAP 67.625,96 65.117,59 2.508,37 3,85% ENFERMERA AT.ESPECIALIZ ADA 37.452,91 35.451,56 2.001,35 5,65% ENFERMERA AT.PRIMAR IA 43.576,62 41.750,04 1.826,58 4,38% TECNICO ES PECIALISTA 26.877,15 25.211,89 1.665,26 6,61% AUXILIAR DE ENFERMER IA 23.447,52 22.275,86 1.171,66 5,26% AUXILIAR ADM I N ISTRATIV O 21.009,52 19.703,85 1.305,67 6,63% CELADOR 22.292,95 20.804,86 1.488,09 7,15% Podemos apr eciar com o Castilla-La Mancha es por una parte la comunidad autónom a más endeudada, y p o r otra la q ue más paga a sus profesio nales en el momento álgid o de la crisis, con un salario para el caso an alizado de facul tativo ho spitalario de 7 4,787 eur os frente a un a retribución m edia en Españ a de 71,878 eur o s anuale s, esto es, un 4,05% más. Todos l os diferenciales son positiv os en las distinta s categoría s. La categoría más incentiva da respecto al resto de Españ a era la de celador, para la que no existía nin gún problema de esca sez. La situación en 2014, para el salario anual de un fa cultativo especialista e s la siguiente: Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 98 Ilustración 83 : Comparaci ón de s alari os para un facultativo especialista en distintos servicios regionales de salud en 2014. Fuente: Departamento de Costes de Personal. Di rección General de Recursos Humanos. SESCAM En 2014 el S ESCAM seguía pagando por encima de la media, aunq ue en una posi ció n muy cercana al pro medio naci onal. 3.4. 3 Costes de las guardias del personal asistencial El coste de las guard ias es una magnitud muy relevante dentr o de los gastos de personal de un servicio de salu d. En 2014 supu sieron un gasto de 101 millon es de euros en guard ias médicas y 50,5 millon es en el resto d el personal, esto es, rep resentan juntas un 12% del ga sto d e personal del SESCA M. Ade más, se trata d e un concepto variab le y con un al to gr ado de discrecionalidad, qu e se pag a por la presencia o localiz ación de un profe sional sin depender de ningun a manera del rendi m ient o de este ni de los resul tados obtenid os de la asistencia prestada. 60.000,00 65.000,00 70.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,00 90.000,00 A STURTIAS - SESPA LA RIOJA ICS - CATALU ÑA CANTABRIA CANARIAS PROMEDIO VALENCIA CASTILLA - LA MANCHA EXTREMAD URA GALICIA - SERGAS Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 99 Ilustración 84 : Precio /hora guardia día laborable en Castilla-La M anc ha para médicos y enfermeros. Fuente: Servicio de Costes de Personal del SES CAM El precio de la guardia se in crementó en Castilla-La Ma ncha de manera n otable durante lo s años siguient es a las tran sferencias d el INSALUD, con u nos porcentajes de in cremento altísimos: Tabla 4: Incrementos en el precio -ho ra de la guardia para distintas categorías desde las transferenci as hasta 2010. Fuente: Dirección General de Re cu rsos Humanos del SESCAM. Laborables Festivos Médico A tención Especializada 137,49% 154,45% Médico A tención Primaria 137,49% 154,45% Enfermera A tención primaria 137,49% 154,45% En 2010 se produ jo una pri m era reducci ón del precio /hora de la gu ardia, y en 2011 la evaluación del S erv ici o d e Costes de Personal del SES CAM respecto al posici o na m ient o del precio/hora de la g uardia r especto a otros servici os de salud era el siguient e: 10,1 2 12,0 3 12,2 7 14,6 8 16,8 4 19,0 0 24,0 0 26,0 0 28,0 0 6,54 7,76 7,92 8,08 10,8 7 12,2 6 15,5 0 16,8 0 18,1 0 2002 2003 2 004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 FEA ATEN CI ÓN ESPE CIALIZADA MEDICO EAP ENFERME RA EAP Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 100 Ilustración 85 : Comparaci ón del valor de la hora de guardia en 2011 entre diversos servicios de salud. Fuente: Dirección General de Recu rsos Humanos del SESCAM Podemos ver cómo, en es te mo mento y con l o s dat os disponibles a di ciembre de 2011 por e l Servicio de Cos te s de Perso nal del Sesca m, el precio /hora de guardia en j ornada ordinari a en Castilla-La Mancha era el mayor de todo el Sis tema Na cional de Salud , a pesar de la reducción realizada en 2010. Es difícil de explicar este s obrepreci o más que por una obsesión en la captación a t oda costa de médicos, que lle v ó a unos costes inso ste nib les al Ser vicio de Salu d. El gasto por atenci ó n c o nti nuada en el SESCA M c r eció entre 200 2 y 2010 de forma muy importante, tal y como podemos ver en el gráfic o sigu iente. En médicos se pasó d e 25,5 millones de euros de cos te en 2001 a 125,8 en 2010, u n 392,99%. 26,6 25,28 24,3 24,03 23,86 23,6 22,42 22,35 22,23 21,38 20,46 20,41 19 ,95 19,92 19,53 19,1 17,19 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 VALOR HORA DE GUARDI A DE PRESENCIA FÍSICA DE LUNES A VIERNES FACULTAT IVOS CASTILLA-LA MANCHA MURCIA NAVARRA CATALUÑA CASTILLA Y LEON BALEARES CANTABRIA GALICIA VALENCIA ASTURIAS EXTREMADURA LA RIOJA MADRID INGESA ARAGÓN CANARIAS ANDALUCIA Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 101 Ilustración 86 : Evol ución del gasto en atención continuada del SESCAM entre 2001 y 2010, desglosado por categorías 3.4. 4 Productividad vari able e ince ntivos Si queremos co mprender l a naturaleza intrínseca de las organizaci ones sanitaria s y su diferencia con o tras empresas, ten emos que remitirn os a la teoría de la agencia. Formulada inicialmente por Jensen y Mecklin g (Jensen & Mec kling , 1976), tiene co mo obje tivo describir las relaciones entre una pa rte, qu e llamar emos el prin cipal, y otra a la que este d elega trabajo y cierto grado de aut oridad , a la que llamar emos el ag ente. Para regular est a relación se utili za el términ o de contrato (Za pata Rotundo & Herná ndez Arias, 2010). En sanidad , existe un a fuerte relaci ó n de ag encia entre el médic o y su paci ente. El paciente delega en el médico la capacidad de decidi r qué tr atamiento debe r ecibir, qué pruebas s e le deben hacer, si debe someterse o n o a una intervenci ó n quirú rgica, y los días que deberá estar ingres ado e n un hospital. El m édico decide no solo la oferta de servici os y diseña los pr o c esos de producci ó n, sino que gen era su propia demanda. Eis enhardt (Eisenh ardt, 1989) alerta s o bre el peligro de que en una situaci ó n de re l ació n de agencia, principal y agente t engan intere ses contrapuestos. El enfoque positivista en la rel ación de agencia s e cen tra, a la ho r a de gestionar esta situación, en dem ostrar que los sist emas de inf ormación s obre resultado s y los sis temas de incenti vos pueden solv entar est e proble m a. El enfoque del agent e -prin cipal se centra en e l diseño de con tratos para r esolver esta situación. Las s ituaciones de divergencia de o bj et iv os entre principal y agent e son situaciones donde existe in certidumbre y control im perfecto. Esta relación de agencia imperfecta, con objetivos di v erge ntes e ntr e médic o y paciente se puede dar en multitud de situacio nes. Por eje mplo, cuando p or miedo a una p o sib le resp onsabilidad jurídica en cas o de que n o salga bien, el médico decid e no realizar un pr o cedi miento co mp lej o 0 20.000.00 0 40.000.00 0 60.000.00 0 80.000.00 0 100.000.0 00 120.000.0 00 140.000.0 00 2001 2002 2 003 2004 2005 2 0 06 200 7 2008 2009 2010 Atencion Co ntinuada Facultativos Atencion con tinuada sanit no fac Atención continuada no sanitario 392.99% 281,06% 160.52% Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 102 y necesari o en un paciente. O cuando por in te rés de fo rmación o por una incentiv ación económica inadecuad a, el médico decid e indicar más de lo necesario un d eterminado procedimient o quirú rgico. Esta relación d e agencia la encontra mos también en tre el político sanit ario y el ci udadano. Este último deposita sus im pu es tos para recibir un o s s ervici os de calidad c o n el máximo rendimiento para el dinero aportado. El polític o puede, además de este inter és coincid ente, moverse p or intereses div ergentes con el ciudadano, como el interés d e perpetua rse en el poder, de obt ener notoried ad pública o de evitar conflictos con determinad o s gru pos de interés. En est os casos, s e produce igual mente una relación de agencia imperf ecta. Los problemas de agencia surgen cuand o, por una part e, los objeti vos de principal y agen te son divergente s, como he m os vi sto anteri ormente. Por otra, cua ndo existen asi met rí as de información entre princip al y agente, l o que hace difíci l al principal supervisar al ag ente (Boland, Golden, & T soodle, 200 8 ). El médi co sabe mu cho más que el paci ente sobre su enfermedad, su pr onó s tico y sus alternati vas de trata m ient o. El polític o conoce mucho mejor que el ciudadan o de a pie l as alternativas de p o lítica sanitaria, y los rendimi entos en términ os de salud de las distintas alt ernativas. También l os costes en tér m inos de resist encias y conflictos asociad o s a las distintas p olíticas. Kulik (Kuliks, 2 005)tambi én establece co mo un caso es pecial de relación de agenc ia las situaciones en la s que la dirección superio r de una em presa no resp onde a los intereses de sus accionistas, c omo pasó en Enron y que le llevó a una s ituación de quiebra. La existencia de relaci ones de agencia i mperfectas pone de manifiesto la necesid ad de implantar un sis tema de incen tivos que per m ita establecer r ecompensas y sanci ones correctas, y por tanto que ap orte una herrami enta eficaz para ali near el compor tamiento de l agente y del principal. Alchian y De msetz (Alchian & De msetz, 19 72), resaltan que la organiz ación será más eficiente en la medida en q ue faciliten el pag o de rem uneraciones en r elación con la productividad d e sus empleados. Afir man que ‘Si las rem unera cio ne s fueran ale atorias, sin tener en cuenta el esfuerz o productivo, la organización no estaría inc entivando el esfuerz o productivo; y si las re muneraciones estuvieran n egativamente correlacionad as con la productividad, la o rganiz ación es taría sometida al sabotaje (el op o rtunis m o y r emolone o)’. Kreps (Kreps, 1997) plantea la imp o rtancia de los ince ntivos extrínsec os asociado s a las condiciones de trabajo en el ámbito de la motivaci ó n. Pal ma (Pal m a, Lázaro, Azc o na, Card ona, & Chinchilla, 1 999) hace un excelente rec orrido por las teorías de la motiva ción hasta llegar al modelo que distin gue m otivación intrí nseca, e xtrínseca y trascend ente en la e structura de motivación d e los trabajad ores. Los incenti vos y su capacid ad para influir de f orma positiva o nega tiv a e n la co nd ucta de los médicos es un t ema recurr ente en la lit eratura de ges tión sanitaria. Un o de los p untos principales es la c apacid ad de in fluencia que tienen lo s incentivos finan cieros. Flod gren (Flodgren et al., 2 0 11) en una revisi ón Cochrane, concl uye que los inc entivos prof esionales pueden ser eficac es en cambiar la prá ctica profesi onal. N o obstante, advi erte q ue la evidencia disponible es mu y limitada tanto por inc ompleta como por tener en algunos cas o s serios problemas metodológic os. Campbell (Campbell e t al., 2007), explic a cómo la introducción de Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 103 un sistema de incentivos asociados a r esultados traj o consig o una reducci ó n imp ortante de la mortalidad en un conjunt o de hospital es de una regi ón de Inglaterra . Sutton (Sutton et al., 2012), después de analizar una muestra de 1 3 5.000 pa cientes en 24 hospital es en la regió n noroeste de Ing laterra, c oncluye que la introducción de incentivos asociad o s al r esultado (pa y for perfor mance) trajo c onsigo una reducci ó n clín icament e significati va en la m ortalidad. Chaix-Couturier (Chaix-Cou turier, Duran d-Zaleski, Jolly , & Durieux, 2 0 0 0), realiza un a revisión sistemática de la li teratura sobre efectos de l o s inc entivos en la práctica médica. P arte de una visión de la c apacidad de l os incenti vos para reducir la actividad innecesaria, cambiar la práctica médica o mejorar la calidad asistencial, y es conscient e de las li mitacion es que el entorno del siste m a sanitario i m pone y que hacen que e xperi encias que pueden t ener éxito en un lugar concre to no tenga n que tenerlo en otro. Introduce algu nas reflexi o nes , relativa s a la a veces no volun tariedad de l o s incen tivos para los médi cos, que los pu eden ver co mo algo ajen o o impuesto. Ta mbién la c onveniencia d e ajustar lo s incentivos por c alidad, severi dad y productividad. Ac o nsej an dar transparencia a la población s obre los inc entivos a plicados, par a mantener la c onfianza de los pacientes sobre médic os y siste ma sanitario. Li (Li, 2005), an aliza el i mpacto sobr e los médicos de c am bios en los si stemas de pago, de pag o por salario fij o a pago en un 50% en variable , incrementa la produc tiv idad un 28 %, sin que haya cambios en el co mportamiento por el hech o de qu e los médicos trabaj en en pequeños o en grandes grup os. El autor concluye que los incenti vos son rele vantes a la h ora de modificar el comporta miento de lo s médic os. Melichar (M elichar, 20 09) analiz a, a partir de los registros d e visitas de un conjunto de m édicos en Estados Unid o s, si los ti empos de atenci ón son eq uiv alentes en siste mas de p ago por acto respecto a sist emas de pag o capita tivo. Mide l o s minutos e m plead os en la consul ta de media por paciente y realiza una regresión incluyendo divers as variables du mmy para ver si ap ortan efectos sign ificativos al c ompo r ta mi ento global d e los méd icos. Conclu ye que existe e videncia de que los médicos respon den m arg inalment e a los in centivos financi eros, y que los médicos con sistema de pago capitativo e mplean men os minutos p or consulta que lo s que cobran p o r acto, sin entr ar a juzgar si esto afecta o no a la calidad de la asistencia. El Colegio A mericano de Ca rdiólogos ha estable cido 12 rec omendaciones para l os sistemas de incentivos asociad os a resultados (Dia mond & Kaul, 2 009):  Usar indicad ores de resulta dos basados en la evidenci a  Diseñar un marco de neg o c io sostenible s o bre el que plan te ar objetivos de mejora de la calidad  Recompens ar proceso, mejora, resultad os, y ta mbién el mantener en el tiemp o buenos resultados  Fijar objetiv os creíbles y fomentar la cooperaci ón  Priorizar l os datos clínic o s s obre los administra tivos  Utilizar estándar es de obje tivos nacionales  Usar criterios basados en la evidencia y donde hay una o pin ión consensu ada  Recompens ar trayectoria s asistenciale s de éxito, no comp ortamientos individual es caso a caso Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 104  Permitir audita r los resulta dos por tercer os  Introducir transp arencia en las v al oraciones de los proveed ores  Evitar los incentivos qu e fomentan comporta mientos pervers o s  Fomentar la investigaci ó n s obre resultado s En el ámbit o de la gesti ón, es muy i mportante la c orriente existente en la i m plan tación de incentivos asociad os a la calidad en la asist encia, o Pay for Perf ormance (p4p). L es ter et al (Lester et al., 2010) analiza n en Kaiser P er manente los efectos de la introducci ó n o la eliminación de l o s sistemas de incenti vos de cuatro in dicadores relaci onados con la calidad de la asistencia. La introducci ón de los ind icadores en inc entivos lleva consigo la mejora en lo s valores de est os, o la c ontinuación y fortalecimient o de una tendencia de mejor a. Esto ocurrió con el control de la hip erten sión o de la gluc emia. En i ndicadores que se quitaron del sistema de incenti vos, como el crib aje por retinopatía diab étic a o el cribaje por cáncer ce rvical, una vez los incentiv os fueron retira dos, e l v al or de los ind icadores empeoró. En el caso d e la cribaj e por cáncer cervi cal, además del ascens o con la intr o du cción de incentivos y el posteri o r des censo cuando estos fueron retir ados, s e dio el caso de qu e el in dicador fue otra v ez incorporad o al sistema de incen tivos, y los valores v olvieron a mejorar. Es un buen eje m plo d e la capacid ad de los incentiv os para modific ar comportamientos y promover acciones que mejor en la calidad, pero también de la n ecesidad de diseñar ad ecuadamente los sist emas de incentiv os para evitar que sólo centren la atención de los profesional es en a quellos procesos o accione s sobre las que se aplica una incenti vación econ ómica. McEldu ff, (McElduff, 200 4) analiza para el cas o d e la atención prim aria en el Reino Unid o los ef ectos en t érminos de m ejora de la sa lud que tiene la inclusión de indicadore s de calidad en la política de incentiv os. Concluye qu e es posible estimar ganan cias de salud a partir de los r esultados d e los indicadores. D estaca el impacto positivo que los objeti vos de calidad han t enido sobre el man ejo de las enfer m ed ades cardiovasculares, e spe cialmente en p oblación de 45 - 68 años, que ha m ej orado l a consecución de sus objeti vos de reducci ón del colester o l, con el co nsiguiente impa cto en la re ducción del riesgo cardio vascular para estas p ersonas. Peiró (Salvador Peiró & García-Al tés, 2008), analiza la expansión en lo s últimos a ños de la s experiencias de pag o por calidad o ‘pay for perf o r m ance’ (p 4 p). Re visa las evalu aciones realizadas de las m is mas, viend o que todavía n o existen evidencia s sólidas de su i mpacto. La experiencia del N ew Contr act del NH S británic o, ya comentada anteriormente en o tr os artículos, parec e muy prometed o ra por los excelentes resultados alcanz ados, aun que advierte que podría tra tarse de la consolidaci ón de tendencia s ya en marcha ant es del pr oyecto. Establece algu nas recomen daciones para el diseño de sistemas de incen tivos as ociados a la calidad, y al erta de algun os riesgos del sis tema, com o el que se podría n centrar todos los incentivos en la in frautiliza ció n de l o s servicios y esto podría afec tar a la calidad , el que un a mala formulaci ón de l os objetiv os pueda afectar a la equidad, el evitar qu e los m édicos se centren sól o en los objetiv os que se evaluarán y olvid en o tr os aspectos muy imp o rtant es de su profesión, la ne cesidad de utiliz ar indicadores ad ecuados y fiab les y los ri esgos que todo sistema de incen tivos tien e de picaresca y marrullería en los datos. La co nsult ora Price Waterhouse Co o pers (P wc, 2007) entr evista Estado s Unidos a l os 10 principal es asegurad ores y les pregunta s o bre su po lí tic a de inc entivos en pag o p or resultados de calid ad (pay for performance). Las conclu siones que obti ene son: Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 111 Ilustración 90 : Gasto en Material San itario, Implantes y Material de Laboratorio. Evolución 2001 -2010. Fuente: Dirección General de Gestión Económica Infraestructuras del Sescam. El gasto en far macia hospi talaria y hemoderi vados ev oluciona de la manera siguiente: Ilustración 91 : Evol ución del gasto en farmacia hospitalaria y hemoderivados entre 2001 y 2010 en el Sescam. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del Sescam 26.837.622 76.895.520 0 10.000.0 00 20.000.0 00 30.000.0 00 40.000.0 00 50.000.0 00 60.000.0 00 70.000.0 00 80.000.0 00 90.000.0 00 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 Implantes Material Laboratorio Otro Mate rial Sanitario 235,63% 144,34% 186,52% 50.794.984 190.570.112 0 50.000.0 00 100.000. 000 150.000. 000 200.000. 000 250.000. 000 2001 200 2 2003 200 4 2005 200 6 2007 200 8 2009 201 0 275.18% Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 112 El crecimien to de esta parti da es vertigin oso, pasando de 50,7 millones de eur o s a 190,6 en este period o. Un incre mento del 2 75,18%. La ausencia de una ges tió n rig urosa d e la sanidad después de la s transferenci as dio consig o , no s olo a excesos en la po líti ca de p ersonal, sino a una cierta laxitud en la s compras y en la gestión de la innovación farmacéutica, q ue favoreció este incre mento del gast o . Probablem ente el incre mento más llamativ o en esta épo ca fue el de l os conciert os del SESCAM con empresas sani tarias, más que nada por la contradi cción con las posiciones ideológicas que dicen mantener l o s pr o tag onistas de es tos incremen tos. Ilustración 92 : Gastos en conci ertos con hospitales privados y en conc ertación del transporte sanitario entre 2001 y 2010 en el Sescam. Fuente: Di r ecci ón General de Gestión Económica e Infraestructuras del S escam Como pode mos ver en la Il ustración 92 y en la Ilustr ación 93 , el gasto en conciertos con entidades sanitari as privadas se dispara en este perio do. Como eje mplo, el conci erto de transporte sanitari o pasa de 19,2 millones de euros en 2001 a 77,6 en 2 010, est o es, un 304,21% de in cremento. No sólo se conc ertaron más servicios, sino que se oblig ó a las empresas de transporte a o rgan izar sus recur sos human os de manera que el coste para el contribuyente d e lo s servicios s e disparaba. T odo valía antes de s oportar cualquie r co nflic to laboral. La con cert a ción con hospitales privad o s sube un 88,02%, la de t erapias respir atorias un 94,94%, y la de la partid a de otros conciertos, un 380,26%. Quizá el au mento del gast o se hubiera podido aquil ata r muchísimo si se hu biera pedi do mayor competitividad a las empre sas y n o se les hu biera coar tado su organizaci ó n intern a para generar eficiencia . Sorpren de de todas formas que coincidan estos au mentos de actividad concertada en el ámbit o asistencial y l os que veremos a co ntinu ación de servicios concertad os, con el crecimi ento desproporcionad o que se gener ó e n los gastos de per so nal, como vim os en los apartados an teriores. 39.021.799 19.193.830 77.584.338 0 10.000.0 00 20.000.0 00 30.000.0 00 40.000.0 00 50.000.0 00 60.000.0 00 70.000.0 00 80.000.0 00 90.000.0 00 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 Concie rtos entidade s privadas esp T ran sporte sani tario 304.21% 88.02% Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 113 Ilustración 93 : Gastos en div ersa s partid as de concertación externa de ser vi cios sanitarios entre 2001 y 2010 en el Sescam. Fuente: Di rección Gener al de Gestión Económica e Infraestructuras del Sescam En la contrataci ón externa de servicios no asist enciales, el gas to ta m bién se dispa ra. Como vemos en la Ilustración 94 y en la Ilustraci ó n 95 , el gas to en contratas de limpieza pasa en el periodo de 16, 6 millon es de eur os a 47,08, est o es, un increment o del 183, 99%. Ilustración 94 : Evol ución del gasto en contratas externas de limpieza, entre 2001 y 2010. Fu ente: Direcc ión General de Gestión Econó mica e Infrae structuras del Sescam Igual pasó c on el gast o en empresas externas d e segurid ad, que aumentó un 541,43 %, o el de servicios ext ernos de ali mentación, un 260,77 %. 0 5.000.000 10.000.00 0 15.000.00 0 20.000.00 0 25.000.00 0 30.000.00 0 35.000.00 0 40.000.00 0 2001 2002 2 003 2004 2005 2006 2 007 2008 2009 2010 Conciertos H emodialisis Otros concier tos Terapias res piratorias Diagnostic o Imagen Rehabilitaci o n-Fisiot erapia Inst públicas 380.26% 94.94% 6.88% 70.17% 38.59% 282.28% 16.580.013 47.085.368 0 5.000.00 0 10.000.0 00 15.000.0 00 20.000.0 00 25.000.0 00 30.000.0 00 35.000.0 00 40.000.0 00 45.000.0 00 50.000.0 00 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 Limpiez a 183.99% Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 114 Ilustración 95 : Evol ución del gasto en contratas externas de se guridad y catering, entre 2001 y 2010. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del Sescam 5. - Gasto en rece ta farma céutica En el año 201 0, el gasto en prescripción f arm a céutica en España hab ía pasad o a situarse p o r encima de la media del gas to de los países europeos d e nuestr o entorno, n o ya en esfuerzo respecto al PIB, sino en euros per cápita. En este año, n uestro gasto en fár macos per cápita estaba en 3 99 euros, mientras que la media de la Unión Eu ropea estaba en 349. Por debajo quedaban paí ses como Sue cia, con 343 euros, R eino U nido, con 289, o Dinamarca , con 229. Claramente la falta de gesti ó n en to d o el sistema sanitario púb lico después d e las transferencia s dio lugar a u n crecimiento despr oporcionad o en todas las partida s d e gast o, y en receta la evolución en Castill a-La Mancha no fue diferente en este period o. 1.993.101 3.460.442 12.484.285 0 2.000.00 0 4.000.00 0 6.000.00 0 8.000.00 0 10.000.0 00 12.000.0 00 14.000.0 00 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 Seguridad Ca tering 541.43% 260.77% Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 115 Ilustración 96 : Consumo de fármacos en oficinas de farmacia en euros per cápita en el año 2010. Fuente: OECD Health at a Glance: Europe 2012 Este incre mento que se pr odujo en el gasto en re c eta hasta 201 0 generó un a parte del problema global d e sostenibilidad al que se ha enfrent ado nuestr o Sis tema Nacional de Salu d en los últimos años. Puig Ju noy, en el pról o go d el libro (Espin Balb ino, Abellán Perpiñ án, Peiró Moreno, & Gómez Pajuel o, 2013), indica que c ons eguir mejoras en el equilib rio entre cantid ad y calidad de vida ganada y l o s r ecursos que se han emplead o para cons eguirlo, sup one la necesidad de ab ordar políti cas de salud adecuada, per o sobre todo en la capacid ad de asegurar que las decisiones clínicas s on costo-efecti vas. En el gas to por receta, n o las no decisiones s on también de cisiones. No establecer una acció n co n tinuada y activa d e se guimiento d el gasto y de regulación de las disfunciones qu e puedan apar ecer, l leva sin dud a a una pérdida de cali dad e n la prescripción, y por tanto a dedi car ingentes can tidades de recursos en us o s que no be nefician al ciudadan o. Miñana afir maba en 200 2 (Miñana & Cam acho, 200 7) que el gasto farma ceútico en España se en contraba en una posici ón razonable en fun ción del nivel de renta d el país. A ni vel regional dentro de España, encontraban un a correlación negativa c on la renta: las r egio ne s m ás ricas tenían nivel es más reducid os de gasto per cáp ita que las má s pobres. 0 200 400 600 Serbia2 Norway1 Iceland Switzerlan d Romania1 Latvia Estonia Denmark Poland Lithuania 1 Czech Rep ublic United Ki ngdom1 Bulgar ia2 Luxembo urg 1 Cyprus Slovenia Finland Sweden EU-25 Netherla nds1 Portugal 1 Italy1 Austria Spain Hungary 1 Slovak Rep ublic1 France Belgium Germany Ireland 1 Prescribed Over-the-counter Total (no breakdown) Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 116 Richards (Richards, 2010), al analizar las difer encias de uso de medicamentos respecto al R eino Unido, destaca qu e Francia , España, Dinamarca y Esta dos Unidos tien en altos índ ices de uso del medica mento, aunque no de for ma uniforme sino concent rado más en un as en fermedades que en otras segú n el país. Sanfélix, Peir ó y M eneu (Sanfélix-Gim eno , Peiró, & Meneu, 201 2) des tacan los gra ves problemas que g enera una prescripción inad ecuada en España. Entiend en que el gasto sanitario desprop orcionado es una c onsecuencia de u na deficient e política de prescrip ción, y proponen poner el acent o en iniciativa s orientadas a la asistenci a, como la integr ación de niveles asist enciales o la extensión de la hist o ria clínica electrónica. Entienden que el uso masivo de medicamen tos se está c o nvirti endo en un grave pr oblema de salu d pú blica. Como dato aportan el hecho de qu e en la Encuesta Nacional de Salud en 2001, un 48% de los ciudadanos encue stados h abía tomad o un medica mento en las d o s semanas previ as a la entrevista. En 2003 esta cif ra era del 55% y en 2 006 del 6 2%. Para ma yores de 75 año s las cifras eran d e 86%, 92% y 93%. El increment o del gast o en receta médica ab onada por el SESCA M entre 2001 y 2010 fue de un 84,69%, pasand o de 330,9 millon es de euros en 2 0 01 a 611, 3 en 2010. Ilustración 97 : Gasto en recetas médicas en el SESCAM en el periodo 2001 a 2010. Fuente: Dirección General Económica y de Infraestructuras del SES CAM 6. - Gasto en i nversione s La política en inversiones s anitarias en los años d el auge ec onómico pre vios a la c risis ha estado marcada p or un fuerte creci miento de inf raestructuras, s obre todo de nu ev a creación. Dado que el eje de las d ecisiones en esta ép o ca se ha inspirado por la s prioridad es de la política local, las prioridad es de inv ersión se han centrado en nu m er osas ocasion es en satisfacer aquellas de mandas ciudad anas que venían d e localidades con mayor pe so polític o en 330.965.850 611.272.066 0 100.000. 000 200.000. 000 300.000. 000 400.000. 000 500.000. 000 600.000. 000 700.000. 000 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 84.69% Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 117 cada región. Ha faltado el u so sistemátic o de la planifi cación sanita ria para aprove char bien el esfuerzo invers or realizado en esta e tapa. Aun así, p odemos de cir que se han dedicado cuantiosos r ecursos a la inv ersió n s anitaria y que esto se tradu jo sobre todo en un parq ue m ás modernizad o de centros d e salud y en un may or número de hospital es comarcal es. El gasto anual en in versiones en el Ser v ici o de Salud de Castilla-La Mancha en el periodo 2 001- 10 es el siguien te: Ilustración 98 : Gasto total del SESCAM en operaciones de capital (inversiones más transferencias de cap ital) en el periodo 2001-2010. Fuente: Direcc ión General de Gestión Económica e Infraestructuras del SESCAM El gasto en in versiones pas ó de l o s 59 millones en 200 1 a los 194 en 2007, iniciando después un leve desc enso y mant eniéndose al nivel de l o s 180 millon es de euros anu ales. El incre mento es del 203, 94% en el peri odo 2001-10. Cuantitativ amente, la cifra de inversiones es muy importante, y podría haber aportado un alt o potencial de modernización del sistema sanitario. El esfuerzo inv ersor se mantiene ya en los años de la crisis, en cifra s tan importan tes como las reseñadas. 59.142.350,21 179.758.431,17 0 50.000.0 00 100.000. 000 150.000. 000 200.000. 000 250.000. 000 2001 200 2 2003 200 4 2005 2006 200 7 2008 2009 201 0 203,94% Capítulo II: Los precurs ores del gasto sanitario antes de la crisis 118 119 C a p í t u l o Í ÍÍ : L a c r i s i s d e l S e r vi c io de Salud de C astilla - L a M a nc h a. G a st a r l o j u sto . E li m i n a r i n ef ic i e nc i a s. H ac e r s o s ten i b le l a s a n id a d Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 120 7. La crisis ec onómica y la prestació n sanitaria pública. Experienci as en Eu ropa y en España En 2007 aparec en los pri meros síntomas, y en 2008, c o n la quieb ra de L ehman B rothers, se inicia la gran crisi s econó mica mundial, qu e ha afectad o hasta ahora a l os países d esarrollados de todo el mundo. Desde 2001 s e había ap ostado en Estad o s Unid os y en otros países del mundo por mant ener los tipos de inter és bajos, y por mercados creditici o s muy p ermisivos, que favorecier o n una espiral creciente de riq ueza apa rente median te la sub ida de los preci o s de la viviend a. Con la vivienda a alt os precios y los tipos de int erés baj o s, el endeud amiento de las fa m i lias para conseguir una vivienda au m ent ó de una manera m uy importante. Ad emás, la el ev ada liq uidez existente en lo s mercados finan cieros y una laxa regu lación bancaria hacían muy fácil obt ener una hipoteca, aun que no s e tuvieran l o s medi o s nec esarios para devolverla. S e suponía que, con los altos y c recientes p recios de la vivienda, esta era garan tía más que suficien te en caso de problemas en la dev olución del pré stamo. Se gen eró igualmente una fuerte es peculación sobre los título s bancari os que sop ortaban las hipot ecas. Est os se expandieron p o r todo el mercado financi ero , sustentando l os activos de nu merosos ban cos en tod o el mund o. Mientras tant o , l os precios mundiales de las m at erias primas, c omo el p etróleo, el cobre, y otras materias primas, así como los ali mentos, ini ciaro n una fuerte sub ida, mermando la competitividad de los sec tores produc tivos y las balanz as de pagos de los país es desarrollad o s. La crisis de 2008 tiene un ámbit o internacional, casi mu ndial en el espa cio de l os países desarrollad os. La crisis finan ciera y de mat erias pri mas catalizó un ca mbio en el equilib rio de fuerzas en la economía mu ndial. Pero para Españ a, tenía igu almente una dim ensión propia (Ortega & Pascual-Ra msay, 2012): el ag o ta miento de un mo d elo producti vo hueco, basad o en el ladrillo. Ade más, una es tructura d e poder fuerte mente centrifu gado hacia Europa y hacia las Comunidad es Autónomas, hacía más difícil t omar decisiones coherentes por el go bierno Zapatero, el pri m e ro que s e vio ante la nue v a situació n, y que fue a m pli amente s uperado por la misma. En España la cri sis financier a se hizo espe cialmente gr ave por el desmesurad o c r ecim i ento del precio de la vivienda en l os años pr evios a la crisis, y por el fuert e endeud amient o que generó en los ciudad anos. La tasa de ahorro de los españ o les antes de la crisis e st ab a en el 11%, frent e al 14% de la zona euro. La inversión de l o s h ogares, ca si exclusiva mente en vivi enda, pasó d el 9% de la r enta disponible en el 2000 al 14,7% en el 2007. El precio del m etro cua drado de vivienda en Españ a pasó de 760 euros en 19 98 a 2100 euros en 2008. El crédito hip otecario creció a un pr o medi o del 2 0% anual entre 2000 y 200 7. El endeud amiento de l os hogares en relación con la vivienda pas ó de un 29,4 % del PIB en el 2000 a un 64,4% en 2009. Realmente se trataba de una gigantesca burb uja que tenía que esta llar antes o después. El baj o coste de l os préstamos as o ciado a la entrada en el e ur o disparó el endeud amiento, en pr o ye ctos que no hubieran pasad o el más mínimo an álisis a tipos d e interés mayores. Los baj os tip os de interés y las facilidades crediticias disp araron los pre cios de la vivienda. Los pis o s se p o día n comprar a Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 127 impuestos. Afr ontar la crisi s supuso adoptar medidas difíciles en tod os los países de nu estro entorno. La O MS (World Health Org anizati on – Regi onal Office for Europe, 201 3) hace un análisis de las medidas ado ptadas por divers os países europe os en el ent orno de la crisi s para hacer sostenible e l sistema sanitario públi co. Las medi das más adoptadas van en la línea de reducir gast o sanitario, otr as en mayore s aportaci ones públicas hacia el sistema d e salud, y otro grupo d e acciones iría encaminad o a au mentar in greso s, y a sea por la vía fi scal o por la del copago. La ma y oría de países han reportad o igualmen te variaciones en la e structura de coberturas sanitarias. También se r eporta de f orma amplia la ex ist encia de camb ios en la planificación, c ompra y fun cionamient o del sistema. A nalizan ig ualmente las rep ercusiones que estas políti cas han tenido s obre el sistem a sanitario. Mlado vsky (Mladovsk y et al., 2012) argumenta qu e los servici os de salud aceptan mejor c omo objetivo el de la eficie ncia que el d el equilibrio fiscal d e ingresos y gast os. Analizan las re sp uestas de los servicios de salud de distintos países europeos frente a la crisis y observan en e llas un a gran variab ilid ad. En algunos países las políticas se han centrado en el incremento de in gresos hacia el sistema sanitario, bien vía fiscal o bien m edia nte copagos. En otros se ha n reducido los presup uestos sanitari os, mediante polí ticas de ajuste. No se han ca m biad o sustancialmente l o s ca tálogos de prestaciones cubiertas por la asistencia pú blica, según M lado vsky. Se han increm entado los impuestos p or alcohol o tab aco. Los aumentos de list a de e sp era no se expresan c o mo política más que en un paí s, aunq ue estos se han pr o ducid o de forma más amplia a c o ns ecuencia de otras políticas. Se hiz o igualment e un esfuerzo en el uso raci onal del medica mento y en la negociación de pr ecios con laborat orios. Algun os países redujer on o congelar o n l as retribuciones del p erso nal sanitario, y s e hizo un esfu erzo igu almente en la reducción de precios en s ervicios conc ertados. Nuti (Nuti, Vain ieri, & Fre y, 2012) defiend e la i m por tancia social del gasto sanitario, c omo factor de cohesi ó n s ocial y co mo generador de emple o y riqueza. Defiend e la op ortunidad de encontrar mej o ras en la eficiencia a través de la gestión de la variabilid ad en los r esultados clínicos. Entiend e que hay un espacio imp o rtant e para reub icar recurso s y para g enerar ahorros de gas to trabajando sobre l o s r esultados. Un a de las vías es la de mejorar la adecuación d e las indicacio nes. Para ell o enti ende que debe establecerse un entendimiento entre gest ores y profesi onales para de te c tar las op ortunidad es de mejora y las medidas a tomar para ap rovechar est as oportunidad es en benefi cio del paciente. Kaplan (Kaplan & Haas, 2014) anali za p osibles errores a la hora de enf ocar las p olíticas de ajuste en la ges tió n s anitari a, y caracteriz a un conjunto de ellos:  Los recort es en pers onal no asis tencial pued en sobrecarg ar el trabajo de especi alista. Una hora de esp eci alista c u est a 10 veces más que una hora de personal de apoyo, e infradotando d e personal d e apoyo pode mos perjud icar algunos pr ocesos clave q ue ayudan a la organización sa nitaria a ser más pr o ductiv a  No invertir en e spaci o y tecnología. A veces genera mos c uellos de b o t ella en los procesos por fal ta de espacio o t ecnología, y las in eficiencias se disp aran. No tien e sentido tener cirujanos o ciosos por falta de l ocales de qu irófano. Trasladad o a nu estro país, tampoc o tiene sentid o t ener cirujan os ociosos en tu rno de mañana sin qu irófanos disponibles, cuand o si hicie ran su trabajo por la tarde podrían ser much o más útiles a los pacientes Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 128  No empeñars e a toda costa en las redu cciones de prec io c omo único criterio de compra de ma te riale s. A veces est os aportan mej o ras i mportantes para el conjunt o del proceso asistencial a cambio de un incr emento de pre cio que gl obalmente puede ser muy rentable  Maximizar s ó lo el volumen de pacient es vistos por especiali sta. Ver más pacientes no significa ser más eficien te, a veces se puede mejorar e l resultado global d el proceso viendo menos veces per o mejor a los pacient es.  Otro err or es la excesiva v a riabilidad en los proc esos y los mat eriales. La estandarización puede ayudar a la eficiencia y a m ejores resultad os asistenciales La preocupaci ó n por la equid ad aparece igual m ent e en la literatura publicada so bre la crisis económica. B ortoluzzi (Bortoluz zi & Pale se, 2010), nos recuerda los ri esgos para l a equidad en la atención sanitaria se pueden en contrar en las crisis económicas. Afir m a qu e en Italia un 40% de las personas con proble mas socioe conómicos han p rescindido de alg unas necesida des de atención sanitaria, y al menos un 3 7% han suspend ido su trata miento en fármac o s autoadministrad os o presc ritos. Indica que las reducci o nes d e plan tilla en enfer mería reducen el tiemp o disponible por estos pr ofesionales para dedi car a la docen cia, y que p odría resentirse la c alidad de fut uras generaciones de enf ermeros. Rawdanowicz et al (Rawdanowicz, Wurzel, & Christensen, 2 0 13) analizan l os impactos en la equidad de las políticas de c onsolidación f iscal. Entienden que muchas política s de consolidaci ón y ajuste pueden no tener efe c tos negativ o s en la equidad. Res pecto a las políticas de r educción del gasto sanitario público, afir man que el consum o de servicio s sanitari os tiene un impor tante efecto redistrib utivo, y que las familias con rentas baja s suelen ser las qu e tienen en mayor medida a su carg o ancianos y niños, l os mayores c onsumidore s de ser vicios sanitari os. Entienden que l o s ajus tes en caminados a r educir carte ras de servicios o prestaci ones efectivas serían equitati vos, pero en cambi o que hay un a mplio margen para aplicar políticas encaminadas a mejorar la eficiencia de los servici o s s anitarios sin perjud icar la c alidad asistencial. As egurar el acc eso d e la poblaci ó n a un sis te m a sanitario s ostenible es un buen impulso al cre cimient o a largo plazo y al desarrollo de un mejor capital human o . Entiende que para recoger estos ben eficios son nec esarias ref o rmas estructurales, que se materia lizarían en un tiempo consid erable. Donges (Donges , 2013), analiz ando las líneas de r ecuperación de la crisis qu e se v an dibujan do en Europa, advier te d e la n ece sidad de afron tar la rec uperar la senda d e creci miento y del empleo, y huir d el populis m o engañoso que aboga por perder la estabilidad pre supuestaria y volver al cre cimient o desaforado del gas to que nos ll evó a una situación co mo la que hemos padecido durante la crisis. Resalta qu e relajar las refor mas actuales y esperar a q ue el crecimient o futuro financie los déficits que se produzcan es una pr ofunda irrespo nsabilidad , y que cualquier ni vel de gas to público actual, será incr ementad o por los polític os de turno si aumenta la re caudación fis cal, lo que irá en detrimen to de la recup eración de la competitividad y el e mpleo, o sea, d e la salida real d e la crisis. En el caso de Españ a, las a portaciones se di viden entre un catastrofi smo ideologi z ado, que ven como negati vo cualquier p aso dad o para sacar el sist ema sanit ario de la crisis, y u na amplia Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 129 variedad de opin iones a favor de realizar ca m bi o s en profundidad en la organiz ación de nuestro siste ma sanitari o p ara hacer frente a la s o s tenibil idad presente y futura del mis mo. Un ejemplo de la pri mera corriente es el artícul o de L egid o et al (Legido-Quigley et al ., 2013), que se enzarzan en una v isi ó n p arcial y catastrofista s o bre l o s cambi os en el Siste ma Nacional de Salud en 201 2. Sobre un al uvió n de juicios de valor e i nform a ció n par cial, establecen los supuestos riesg o s en los que las medidas adoptadas estaban poniendo en ri esgo la salud de los españoles. Pr onostican un fracaso de las polític as emp rendidas para salir de la crisi s, que por suerte para t o dos ha sido profundamen te erróneo. En una línea mucho más c onstructiva, la AES, en su d ocumento de reco mendacio nes para salir de la crisis (AES, 2 0 12b), establece l a necesidad de controlar el gast o púb lico y de salir de la espiral de creci miento de la década de 200 1 -1 0. Se muestra ig ualmente reacia a los re cortes indiscriminad os, y establ ece una seri e de r ecomendaciones de acción, que so n la s siguientes :  Fomentar la financiación se lect iv a de prestaci ones en f unción de la efec tividad clín ica de las mis mas  Desinvertir en tecnol ogías o procedi m ient o s de los que hay evid encia que no generan salud  Crear una agencia evaluadora a nivel na cional  Introducir crit erios de pri o r idad clínica y de transpa rencia en la g estión de las lista s de espera  Reformar el sistema de copagos entonces vigente, e li m inan do la discri m inación que existía de l o s activ os frente a los pensionistas  Fomentar la retribuci ón variab le  Impulsar el pag o p o r re sultados de for ma que fom ente la ef ectividad y la integración clínica  Potenciar la s políticas pr eventivas y de salud púb lica  Fomentar r eformas qu e imp ulsen las agrupacion es de profesionales en atención primaria  Poner el f oco en los pacien tes frágiles y termin ales  Re formar el gobierno del SNS, d ando el peso qu e le c orresponden a l os Servicios Regionales de Salu d, com o artífices d e consens os imposibles a otros niveles más políticos  Profesi onalizar la ges tión mediant e concursos c ompetitivos y evaluacione s del desempeño de los directiv os  Aumentar l a transpar encia en la gesti ón y respect o a los resultados c lín icos  Evaluar el funcionamient o de los centr o s en c o lab oración pú blico -priv ada  Fomentar la ejemplaridad y evitar conflictos de in tereses Se trata de una agen da co mpleja, fruto del consens o de los miembr o s d el grupo qu e la redactó, per o que sería int eresante se pu diera cul minar en los distint os servicios regionales de salud. Julián García Var gas, en el i nforme del Círculo de E mpresarios de 2013 (Circulo de la Sanidad, 2013), recu erda la incapaci dad que presenta nuestro s istema sanitario para afrontar ref ormas Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 130 necesarias, c o mo la revisión periódica d e prestacione s y tecnologías, e li m inan do las práctic as que no aportan salud a los ciudadanos y cuestan din ero de sus i mpuestos. Critica igualmente el uso electoral qu e se ha hecho en los últim os años, y el despropósito en l a constru cción de infraestructuras poco nece sarias y mu y costosas. Criti ca los recortes que se han realiz ado de forma lineal y descoordina da, y la poca reflexión co n l a que se incorp o rar o n ref ormas que eran muy necesaria s en el Decr eto 16/2 012. Echa en fal ta un liderazgo ef ectivo del Ministerio de Sanidad, y una auténti ca coordinación entre los ser vicios regi onales de salud. C o n sidera igualmente nece saria la profesionalización de los directivos y su separaci ón de los vai v enes partidarios. R epullo (José R Repullo, 2 014) constata qu e la crisis económica ha ge nerado políticas de reducci ó n del gasto sanitari o en toda Espa ña. Destaca las políti cas de ajuste en su vertiente d e reducción del precio d e los factor es por u na parte y por otra en la i mposición de techos de gas to a las Comu nidades Autónomas. Critica el RD 16/2012, y analiza la s repercusi ones de otras me didas, com o la reduccion d e precio de los factores, qu e a priori no tendría que s er negativa, la c onc entración ge ográfica de ser v icio s, que debería c uidarse en atención primaria por la accesibilid ad pero que p o dría traer mejoras de calidad en atenci ón especializada, y la g eneración interna d e eficiencia vía microgesti ón y gestión clín ica, aspec to a potenciar. En las m edid as por el lad o de la demand a, la exclusi ón de extran jeros irreg ulares del sistema p odría tener un i mpacto económico n o tan alto debid o a que se pueden agravar procesos que luego serán atendid os desde la urg encia hospitalari a, sin hab lar de sus consecuencias en términ os humanos. Critica la desfin anciación de medica m ent os y los copag o s por su presumible i mpacto en la equid ad. El desplaz amiento de c ostes al futur o, como por ejemplo cn el au m en to d e listas de espera, ta mbién se ría criticable. Ha ce énfasis en la necesidad de afrontar medidas estruc turales y de buen gobierno del siste m a par a hacer viable a largo plaz o nuestro siste ma sanitario. Campillo, (Ca mpillo-Arter o & Bernal- Delgado, 20 13) apuesta por potenciar en tiempos de cri sis la reinversión en el siste ma sanitario, entendid a esta como d ejar de financiar tec no logías o procedimient o s obs o let os o de baja apor tación al pac iente de acuerd o c on la evidencia científica, para potenciar otros que se han revelad o como al tamente efecti vos y que encuentran dificultad es en ser incorporad os por los c ostes financieros asociados. Tal actuación debería ser un a exigencia t anto de los ciud adanos como de las autoridades sani tarias, aunque encuentra mucha s resisten cias en reductos c orporativos y a veces tambi én indust riales, por el impacto que tiene en algunas pers onas o empresa s el retirar p rácticas o tecnolog ías asentadas por años en el sist ema. Repullo en (José Ra m ón Repullo, 2012b) defiende en un a línea parecida la b ondad de afro ntar la reducci ón de práctic as que no apor tan valor al sistema. Pone como ejemplo el exceso de consum o de antib ióticos, la posibilid ad de m ejorar estil o s de vida para afr ontar la diabet es, frente al us o masiv o de los recurso s sanitarios, o la diferenci a en tasas de cesár ea entre la sanidad pública y la privada , sin justificaci ón asistencial ap arente. Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 131 8. La torment a perfecta. Los días en los q ue el Sescam no era sostenible El gran proble ma vino cuan do el aumento del PIB desapareció con la crisis económica, a par tir del año 2007- 8. El PIB se d esaceleró e ini ció una s enda de larga r ecesión, mientr as que el gasto sanitario se mantuvo en cr ecimiento hasta 2010. La distancia entr e riqueza y gas to sanitario se multiplicó, y se traslad ó a la realidad del dí a a día en u na enorme brecha entre pr esupuesto y gasto real, que generó una situación ins o st enible de deud a, falta de liquidez, pr oveedores sin cobrar, empr esas en quieb ra, y puso la sanidad pública española al bo rd e del colapso. Aparecen int errogantes de cara al futur o, sobre todo acerca de la solvencia d e nuestr o Sistema Nacional de Salud , esto es, sobre su capacidad para m antener su viabil idad en su estructura actual y hacer fr ente a l os retos tecnol ó gico s, demogr áficos, y profesionales que tendrá qu e afrontar (AES, 2 0 12a) . Baste rec ordar la Ilustració n 37 , págin a 51 , en l a que se rec ogía la evoluci ón del gasto sanitari o del SESCAM en el periodo 2002 a 2 010, y se c ompara ba con el presupues to sanitari o de cad a año. Desde el añ o 2 007, el g asto sanitario se d escontr ola respecto al presupuesto. Fruto de una falta deliberada o n o d e control respe cto al gasto sanitario, l a distancia entre lo gas tado y lo presupuestado se fu e ha ciendo mayor. Est o desem bocó en una situación de e ndeudamient o progresivo d el servici o de salu d. Si cada año gas to más de lo que ingres o vía presu puesto, dejo a deber una can tidad, que se carga sobre el presupu esto del ej ercicio siguient e. Claro, eso supone que el presup uesto del ejercici o siguiente debe sop o rtar el gasto presen te más todas las facturas d el anterior qu e no pudieron s er cargadas a su presupues to por habe rse ago tado. En la práctica sign ifica que al empezar el año, cada c entro sanit ario tiene gastad os varios meses de su presu puesto. Al principio, con niv eles de endeudamient o bajos, se e m piez a con uno, dos o tres meses de d euda. Es un gran inconveni ente, pero se n o ta m enos. Salvo los proveedores, que v an v ien do alarg arse sus plazo s de pago. Pero si el déficit es persistent e y creciente, c omo pasó en C astilla-La Mancha, la deuda va creciend o año a año, ha sta que se hace insoportabl e de manejar. En la Ilustraci ón 100 pode mos ver cómo la deud a acumulada en el conjun to del SESCA M se había disparad o desde el inicio de la crisis en el año 20 07, llegando has ta l o s 606 millon es de euros en 201 0. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 132 Ilustración 100 : Evol ución de la deuda acumulada del Servicio de Salud de Cas tilla-La Mancha. Fuente: Dirección General de Gestión Econó mica e Infraestr uc turas del SESCAM. Esta deuda creci ente en la práctica s e traduce en fa cturas impagad as. Las pri meras en sufrir retrasos son las correspon dientes a ma terial sanitario y a farmacia hospitalaria. La administraci ón no suele pri orizar estos pagos dado que el efecto sobr e las empre sas e s menor, al tratarse de empresas más grandes c on mayor músc ulo financiero. No obs tante, todo retraso, ade más de las con sec uencias ya comentadas, supone unos altísim os intereses d e demora, legi slados para ca stigar el retraso de la ad ministración, y que so n reclamados por las grandes e mpresas cuando se producen ret rasos en lo s pagos. Como vem os en el gráfi co sigu iente, tanto la c o mpra de material es como la farmacia hospitalaria s on los bloque s de gast o c on mayor endeudamient o inicial, y c on un in cremento vertiginoso desde 2006, hasta los 1 87 millones de euros en deud a por far macia hospitalaria y 163 millone s de euros por deuda por c ompras de ma terial sanitari o. 9.017.982 71.299.347 150.318.707 119.818.968 116.722.418 215.902.319 340.177.318 405.976.779 606.140.971 0 100.000. 000 200.000. 000 300.000. 000 400.000. 000 500.000. 000 600.000. 000 700.000. 000 2002 200 3 2004 200 5 2006 200 7 2008 2009 201 0 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 133 Ilustración 101 : Evol ución de la deuda acumulada en Material sanitario y Farmacia hospitalaria del Servicio de Salud de C asti lla-La Mancha entre 2002 y 2010. Fuente: Di rección General de Gestión Econó mica e Infraestructuras del SESCAM. Extraído en abril 2015 En el funci onamiento de u n se rvici o d e salud o de un centro sanitario, est os dos conceptos suelen ser los que monopo lizan los probl emas de la d euda, y sus proveedor es l os que sufren la mala gestión presupuestari a. No obstante, si la deuda sobrepasa el ni vel del gasto anual p o r estos concept os, dejan de pagarse otras fa cturas, en este cas o de contrataci ón de servici o s externos, ya s ean sanitari os o no sanitari os. Los pri meros en verse afectados son los concier tos sanitarios, qu e incluyen gas to s como la diálisis, la oxigenoterapia, o l os acuerdos con c entros privados para trat ar pacientes de lista d e esp era. L a deuda por este concept o aumentó progresivam ente hasta ll egar a los 103 mill o nes de euros en 2010. Ilustració n 102 : Evolución de la deuda acu mulada en C on ciertos sanitarios del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha entre 2002 y 2010. Fuente: Direcci ón General de Gestión Económica e Infraestructuras del SES CAM. Extraído en ab ril 2015 3.022.46 1 19.474 .905 44.202 .222 48.464.592 50.657.26 6 76.234 .841 109.22 6.189 157.84 7.586 187.11 0.544 2.601.89 2 15.376 .268 37.182 .578 41.277.116 37.040.38 0 68.041 .338 98.235 .665 120.52 2.369 162.87 2.503 0,00 20.000.00 0,00 40.000.00 0,00 60.000.00 0,00 80.000.00 0,00 100.000.0 00,00 120.000.0 00,00 140.000.0 00,00 160.000.0 00,00 180.000.0 00,00 200.000.0 00,00 2002 2003 2 004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 08 Produc tos farmacéuticos 07 Material sanitar io 1.930.561 17.663.331 32.285.377 17.900.487 17.224.240 26.485.400 58.727.575 85.991.540 103.147.972 0 20.000.0 00 40.000.0 00 60.000.0 00 80.000.0 00 100.000. 000 120.000. 000 2002 200 3 2004 200 5 2006 200 7 2008 2009 201 0 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 134 El siguiente conc epto en afectarse por la deuda son l os pagos p or suministr os energétic os y por comunica ciones. Los ce ntro s sani tarios dejaron de p agar el gas, la ele ctricidad y el teléfono, entr e otro s gastos. La deud a alcanz ó los 17 millones en energ ía y los 7,1 millones en comunicacion es. No se cor taron esto s servicios p o r el especial cometido que tienen las instituciones sanitari as púb licas, aunque se vivieron sit uaciones de fuert e t ensión con algunos de los proveed o res , y los pr ecio s unitarios de la energí a sufrieron directam ente e ste impago permanente de fact uras que se ll egó a producir. Nadi e quería suministrar al S ESCAM, y el que lo hacía pedía preci os muy sup eriores a los que se consegu irían pagan do normalment e las facturas. Ilustración 103 : Evol ución de la deuda acumulada en Energ ía y Comun icaciones del Servicio de Salud de Castilla- La Mancha entre 2002 y 2010. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestr uc turas del SESCAM. Extraído en ab ril 2015 Al seguir aum entando la de uda, se alcanzan zonas mu cho más delicadas del presupuesto. Los servicios generales , como la limpieza, la seguridad o l a comida, son s ervicios qu e utilizan masivamente el personal. Las e mpresas que l os prestan necesitan de un flujo de pagos continuo para hacer frente a las nóminas mensuales a los trabaj adores. Esto se r ompió en 2011, y las nó m inas d ejaron de pagarse. La deuda ll egó a los 41,8 mill o nes d e eur o s en 2010, y siguió creciend o durante 2011. Esta es la evolución hasta 2010 de la deuda con estas empresas: 272.19 1 1.061.80 5 4.937.89 8 1.498.04 5 1.827.656 2.969.85 8 6.979.53 5 4.631.72 4 16.780 .236 108.22 9 1.733.34 3 3.933.83 3 1.095.53 7 91.215 112.69 6 204.24 8 221.717 7.100.29 5 0 2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 18.000.000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 135 Ilustración 104 : Evol ución de la deuda acumulada en Servicios generales y profesion ales del Servicio de Salud de Castilla-La Manch a entre 2002 y 2010. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del SESCAM. Extraído en abril 2015 Una vez que la deud a sigui ó creciend o , se dej ó de pag ar la farmacia por r eceta, recogida en el capítulo IV d el presupuesto , compuesto sobr e todo por los fárma cos dispensado s en las farmacias de c alle. El impa go sistemático de esta s c an tidades supuso un gran problema para los propietari os de estas fa rm acias, que se veían ab ocados a su v ez a no pod er pagar sus compromis os y a entrar en situacione s de pérdid a de la solvencia. H emos de tene r en c uenta que todo este problema se alinea con una crisis banca ria sin preced entes, que hace qu e el crédito bancario se hiciera inexistente. La deuda por r ece ta y otras transf erencias a finales de 2010 era de 39,5 mill ones d e euros, pero esta cantida d se disparó en 2011, cu ando se acumular on varios meses d e deud a a las far macias por la imposibilid ad del Sesca m de hacer frente a estos pagos. 248.31 9 2.625.44 8 10.209 .267 2.011.86 2 3.272.807 5.971.02 6 11.391 .145 8.575.68 7 41.844 .480 0,00 5.000.000,00 10.000.000,00 15.000.000,00 20.000.000,00 25.000.000,00 30.000.000,00 35.000.000,00 40.000.000,00 45.000.000,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 136 Ilustración 105 : Evol ución de la deuda acumulada en Transfere nc ias Corrientes del Servi cio de Salud de Castill a-La Mancha entre 2002 y 2010. Fuente: Direcci ón General de Gestión Económica e Infraestructuras del SES CAM. Extraído en ab ril 2015 La situación e mpeoró a l o largo de 20 11. La deuda ha bía sobrepasado tod o s l os límites, y no había presup uesto para co ntabilizar las factura s que ll egaban, ni liquidez para pa gar las que estaban contabili zadas. La s cifras de impago s e dispararon du rante est e año. Este endeudami ento, unido a otros fact o res adicionales dentr o de las administra ciones regionales, gener ó un déficit mu y importante en la mayoría de las regiones. La s c i fras eran importantes, y pusieron al co nju nto de Españ a en una situación cercana al colaps o financier o y al subsiguien te rescate e xterno, con todas sus conse cuencias. Pero la situa ció n d e Castilla-La Mancha era m ucho p eo r a la del res to. En la Ilustració n 106 y en la Tabla 5 pod emos ver la situación en 2 010 y 20 11 de esta regi ó n resp ecto al resto en t érminos de nec esidad de financiación po r déficit de sus cuentas. Castilla-La Mancha era la comunidad en peor situación presu puestaria d e una Españ a que pasaba la pe or crisis presu puestaria en décadas, y sus cifras eran las peore s en 201 0 y 2011, pero no sólo eran las pe ores, sino que casi duplicaban a la comunidad en segun da peor situación. Era un a situación presupuestaria práctica m e nte insostenible. 404.71 8 2.300.46 2 3.257 .423 2.93 1.042 1.275.28 3 1.975 .655 7.137.09 3 5.096.62 1 6.364 .051 39.489 .283 0,00 5.000.000,00 10.000.000,00 15.000.000,00 20.000.000,00 25.000.000,00 30.000.000,00 35.000.000,00 40.000.000,00 45.000.000,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 143 Tabla 8: Evolución del importe de las facturas pendientes de pago por Tesorería y pertenecientes al SES CAM. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del SESCAM. Extraído en abril 2015 Fecha Importe pendien te de pago 31/12/2011 1.723.544.58 0,98 31/12/2012 673.375.22 1,44 31/12/2013 (*) 781.551.31 5,88 31/12/2014 185.770.83 8,40 Se ha conseguid o a lo largo de la legisla tura eliminar la situación dantesca que su ponían los 1.724 mill ones de eur os pe ndientes de pago, hasta lle gar a una situación en vidiab le en 2015. El desglose p o r añ o s de la s facturas pendien tes de pag o por tesor ería es el sig uiente: Tabla 9: Desglose por año de factura de las facturas del SESCAM pendientes de pago p or Tesorerí a. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del SESCAM. Extraído en abril 2015 DESGLOSE DEUD A SEGÚN AÑO DE R EGISTRO DE FACTUR A 2012 2013 2014 2007 45.664,18 € 2008 114.744,99 € 2009 584.980,10 € 2010 20.322.872,12 € 38.657.445,99 € 65.872,98 € 2011 49.824.110,27 € 69.146.840,67 € 513.508,47 € 2012 490.330.358,1 6 € 364.621.924,1 9 € 2.581.676,00 € 2013 309.125.105,0 3 € 907.255,36 € 2014 181.702.525,5 9 € Sin fecha en el sistema 112.152.491,6 2 € Total 673.375.221,44 € 781.551.315,88 € 185.770.838,40 € Llama la atención la gran antigüedad de las facturas p endientes de pago en 2 0 12, más las que estaban sin f echa en el sis tema y que hubo que dar de alta en el mis mo. Los plazos actuales de tramitación d e facturas se acer can a cifras ópti mas, sólo co mpatibles con un presupues to sanead o y una tesorería de la c omunidad autón oma igualmente saneada. Tabla 10 : Plazos de tramitació n de facturas en el S ESCAM en 2015. Fuente: Dirección General de Gestión Económica e Infraestructuras del S ESCAM. Extraído en abril 2015 Año PLAZOS EN D IAS 2015 Plazo de c onformidad (F echa conf ormidad- fecha registro únic o ) 10,44 Plazo de c ontabilización (Fecha de obligaci ón - fecha de registro únic o ) 28,62 Plazo de pago ( Fecha de p ago - fecha regis tro único) 51,73 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 144 Si aplicamos la metodol ogía de cálculo de del periodo medi o de pago a pro veedores de la s Administraci ones Publicas del Real Decret o 635/2 014, de 2 5 de julio. Conforme el a rtículo 3 del citado RD, para el cálcu lo económic o del peri o do m edio de pago a proveedores, tanto global como d e cada entidad, s e te ndrán en cuenta la s facturas expedid as desde el 1 d e enero de 2 014 que const en en el regis tro contab le d e fac turas y las certificaciones mensuales de obra apr o badas a partir de la mism a fecha. Tabla 11 : Evolución del periodo medio de pago glob al a proveedores del SESCAM. Fuente: Dirección General de Gestión Econó mica e Infraestru cturas del S ESCAM. Extraído en abril 2015 PERIODO MEDIO D E PAGO GLOBAL A PROVEEDOR E S M ENSUAL en días DETALLE SESCAM MEDIA GLOB AL RATIO OPERACIONES PAGADAS RATIO OPERACIONES PENDIEN TE DE PAGO PERIODO MEDIO DE PAGO MENSUAL Septiembre 2014 33,3 15,75 32,2 27,65 octubre de 2014 38,72 29,68 36,39 34,63 noviembre de 20 14 39,49 42,12 33,74 36,34 diciembre de 201 4 36,04 52,96 25,56 36,71 enero de 2015 36,8 25,72 40,44 36,61 febrero de 2015 39,39 39,81 41,64 41,07 marzo de 2015 43,39 63,2 27,68 44,93 abril de 2015 29,41 18,91 31,65 26,07 mayo de 2015 27,39 39,93 6,27 26,25 También pode mos calcul ar el peri odo medio de pago del SESCA M siguiend o la metodología DSO, que es la utilizada por la industria. El D SO ( Days of Sal es Outstandin g) es el d ato utilizad o habitualment e por las emp resas para reflejar el p eriodo medio de cobr o una v ez suministrad o un producto o ser v ici o . En el mismo, se r elacio na e l s aldo acumulado d e ventas (volumen de facturación) c o n el saldo a cobrar. Según metod ología DSO, te niendo en cuenta el volu men de facturación desde 2013 a fecha 31 de mayo, el periodo medio de pag o para el SESCA M está en 40,53 días (en di cho estud io no está contemplad o e l gasto en recetas far macéutica s, con un peri odo de pago mu cho menor). Sin embarg o, si tenem os en cuenta las cat egorías de gasto d e mayor peso presu puestario (exceptuando el gasto en receta de far m acia ), el D SO varía sust ancialmente : Tabla 12 : Cálculo del perio do medio de pago del SESCAM siguiendo la metodol ogía DSO . Fuente: Dirección General de Gestión Econó mica e Infraestr uc turas del SESCAM. Extraído en abril 2015 Categoría DSO (días) 07 Material san itario 61,59 08 Productos farma céuticos 64,07 12 Servicios gen erales y profesionale s 77,3 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 145 18 Conciertos 74,27 24 Inversiones 64,2 Por tanto, teni endo en cu enta sol o este gru po de gast os, y con la m e todología DS O, el Period o Medio de Pago s del SESCAM estaría en 68 días. Por supuest o que al final es ta deuda a pr oveedores ya transformada en deuda pú blica la tendremos qu e pagar entr e todos, por generaci o nes. Uno de los efe ctos secund arios de esta crisis econ ómica es la apari ción de una deuda pú blica crecient e en toda s las com unidades autónomas. Las qu e más deuda oculta a proveed o res tenían , más deuda pú blica han tenido que emitir para p oder pagar. El incre mento de la deud a pública respecto al PIB reg ional ha sido vertiginoso en l o s últi mos años, y la carga de la deuda ya es una carg a significa tiva en el presupuesto de t odas las C CAA. Cataluña, Valen cia y C astil la -La Mancha destacan en el gráfico siguiente por el volum en de deuda aut o nó mica. La m ala gestión de un os años se ha transformado en deuda p or generaci ones, que li mita los servici os públicos a recibir p or esta generación y p o r las venide ras. Los exces os no son gratis. P agar la deuda sup ondrá un enor m e esfuerzo y un a limitación p or muchos años para el biene star y el crecimient o económic o de la comunidad. Ilustración 108 : Evo lución de la Deuda Pública en varias co munidades autónomas . Fuente: Banco de España . Extraído en ab ril 2015 5,6 22 2,5 4,1 17 34 5,2 37,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 mar-95 sep-95 mar-96 sep-96 mar-97 sep-97 mar-98 sep-98 mar-99 sep-99 mar-00 sep-00 mar-01 sep-01 mar-02 sep-02 mar-03 sep-03 mar-04 sep-04 mar-05 sep-05 mar-06 sep-06 mar-07 sep-07 mar-08 sep-08 mar-09 sep-09 mar-10 sep-10 mar-11 sep-11 mar-12 sep-12 mar-13 sep-13 mar-14 sep-14 TOTAL ANDALUCIA CASTILLA-LA MANCHA CATALUÑA MADRID VALENCIA Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 146 10. El Pla n de Garantías para la Soste ni bil idad de los Se rvicios Sociales Bá sicos de Castill a -La Man cha La Ilustración 37 en la pág ina 51 nos muestra la brecha que existía en 2011 entre el presupuesto y el gasto del SESCAM en Castilla-La Man cha. Esa brecha se traducía en un a deuda acumulada gal opante, como vimos en la página 131, Ilustración 100. Lleg ó un momento en el que el end eudamiento suponía plazos de pago e ntre un año y d os, que lleg aron a afectar incluso a un conc epto de las nóminas. L os efectos de este end eudamiento, que pu sieron al borde del colaps o en sistema sanit ario de la región los resu mimos en la página 1 50. La situación e ra realmente grave en los últimos m eses d e 2011 y prim eros de 201 2. Era necesario ac ometer un pla n de acción para salir de es a situación. Además de l as medidas financieras, nec esarias par a desbloquear la en orme deud a acumulada, había que reducir el déficit siste mático y cr eciente que gen eraba esa deud a. El aumento de in gresos era im po sible al estar la comunidad en situación de c olapso financier o , la economía en situación d e rec esión galopant e, el c ré dito bancari o totalmente cerrado, y los mercados d e deuda públic a blo qu eados por la des co n fianza de los inversor es ante la situa ción económica del país. El reto parecía ab soluta mente insalvabl e por la di m en sión de la redu cción del ga sto que era necesario ac ometer para h acer viable el Servicio de Sa lud. Para confeccionar el plan se reunieron d os grupos de tr abajo:  El primero, c ompu esto por el director gerent e del SES CAM, di rect o res g enerales del SESCAM, y alt os directi vos. Su misión era analizar posibles medidas para la mejo r a de la eficiencia , y hacer una pr imera e valuación de su fa ctibil idad  El segundo, compuesto por jefes de s ervicio y subd irectores de l o s á mbitos asiste n cial, económico y d e recursos humanos, así com o de aseso ría jurídica. Su misión era recoger las medidas propu estas por el primer g rupo, y evaluar l os siguientes asp ectos: o Impacto econ ómico real esperad o de las medidas o Tiempo necesari o para su implan tación o Colectivos pr o fesi onales o empresariales afectados o Cambios nor mativos que sería nec esario ac ometer pa ra adoptarla o Primera evaluación de su factibilid ad También est e segund o grupo podía pr oponer medidas y so meterlas a deba te El proceso de elaboración del plan de medidas c omprendía por tan to en siguient e ciclo: 1. Propuesta de la medida, po r cualquiera de l os dos gru pos 2. Evaluaci ón en detalle, de impact o económic o , plazos de implan tación, colectivos afect ado s, c a m bios n ormativos n ecesarios y factibilidad, por el grupo 2 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 147 3. Análi sis por el grupo 1, que evalúa el equilib rio entre l as medidas, y los posibles efec tos secundari o s de las mis mas en términ o s de funcionamient o del sistema sanita rio o de s olapamient o con otras. S e analiz aba igualmente la equidad gl obal del plan en té rmin o s d e pedir un esfuerzo equival ente a todos los colectivos 4. Elaboraci ón de la propues ta final de plan de medidas del SESCAM El plan de medid as del SES CAM e ra a su v ez analizado en el ámbit o global de la Consejería de Sanidad y Asun tos Sociales. La Presidenta d e la C omunidad, en sesi ó n de trabajo, analizó junto a todos los dire ctivos de la Co nsej ería y SESCAM el plan en detall e, configurando el conjunto final de las medidas. En novie mbre de 2011 la Presidenta de la Comunidad presenta el Plan de Garantí a de los Servicios S ociales Básicos ( Go biern o de Castilla-La Man cha, 2011), que qu edó sustanciado en la Ley de Medidas C omplementarias para la Apli cación d el Plan de Garantía de los Servici os Sociales Básic os de Castilla- La Mancha(Jun ta de Comu nidades de Cas tilla-La Man cha, 2012a) y posterior mente en la L ey de Acompaña m ient o d e la anterior (Junta de C omunidades de Castilla-La Mancha , 201 2b). Las medidas ad o ptadas en el SESCA M parten d e las siguien tes premisas:  Desde las tr ansferencia s sanitarias en 2012, se había generado un a espiral de aumento de retribuci ones del perso nal sanitario qu e había col o cado lo s costes unitari os del personal muy por enci ma de los del r esto del Sistema N acional de Salud. En una situación de crisis de sostenib ilidad del siste ma, había qu e retornar las retribucio nes a la media del Sist ema. Un ejemplo de estas sería el pre cio de las guard ias médica s.  Había concep tos retributi vos que, por complac encia o por miedo al conflict o , no se habían gestionad o de f orma adecua da. Esta falta de g estió n hacía que estos conc eptos salariales se hu bieran de teriorado en su int ención inic ial y convertido en una carga presupuestaria sin efectos sobre la asistencia. Ej emplo de est o puede ser la activid ad sustitutoria para l os profesionales ma yores de 5 5 años qu e renuncian a hac er gua rdias.  Otros c onceptos retributi vo s gen eraban claramente i ncentivos perversos , negativos para el funciona miento del sistema y para la equ idad entre los profesi onales. Eje mplos claros serían las retribuciones ex traordinari as para la r educción de listas de espera, o peonadas, o l os compleme ntos para el personal en situación de incap acidad tem poral.  La jornada lab oral se había ido reduciendo, t anto de fo rma nominal como por la vía de los días de asun tos propios , las libranzas o del cómputo de acti vidades como de jornada efecti v a. Es to supone un impac to directo s obre la atención a los pacientes y sobre los cos tes del sis tema. Hab ía que recuper ar tiempo de pres encia de los profesionales sanitarios y no sanitari os, haciéndol o equ iparable a los tiempos de trabajo de los ciu dadanos que pag an sus impuestos pa ra financiar el siste m a sanitari o  Algu nos complementos retribu tivos que podrían hab er sido enriqueced o res para el sistema sanita rio, com o la carrera pr ofesional, se habí an convertido por la v ía de la cesión a las r eivindicacione s sindicales en meros pagos por antig üedad, con un coste económico cre ciente e insostenible para el sis tema Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 148  Había qu e recuperar el c arácter movilizad or de la produ ctividad variab le como f actor de impulso a la calidad y la eficiencia del siste m a sanit ario  Se habían abi erto centros s anitarios sin un a reflexión asistencial sobre la necesid ad de los mismos ni s obre la configuración adecua da de su c artera de servicios ni su ofe rta asistencial. Había qu e revis ar la o f erta asist encial en h ospitalización, eli m inan do las unidades no necesarias y adaptando la ofert a a la estacionali dad propia d e las necesidades asistenciales.  Existían depar tamentos, como las Ofi cinas Pro vinciales de Prestaciones, que generaban gran des cargas administrativas y continu as disfu nciones en el siste m a, a la vez que suponían altos cos tes adminis trativos.  La estructura d e recursos humanos en muchos cas o s a dolecía de la co mplacencia de una gestión orien tada más a mini mizar el conflic to que a conseguir u n adecuad o rendimiento en términ os de asist encia sanitaria y salud de los recurs o s púb licos encomendad o s. Había q ue revisar la estructura organi zativa y la id oneidad de las plantillas en l o s centro s sanitari os.  En la licitaci ón de los c o ntr atos de servici o s g enerales o asis tenciales, se incl uían clausulas al dictad o de las organiz aciones sindicales, que suponían sin más multi plicar la ineficiencia d e l o s servici o s y por supuest o su precio. Hab ía que preservar la c al idad de los ser vicios a la vez qu e liberar de trabas a las emp resas para que pu dieran lici tar con la mejor eficien cia sin por ello c oartar los legíti mos derechos de los trabajad ores.  La gestión c omplaciente ha bía generado múltipl es inequ idades entre centr os, territorios o servicios, de manera que a f alta de mej o r es análisis, las ce sio ne s e n un momento det erminado del tiempo se a cumulaban c omo estrat os geológicos , configurando una o rgan ización con car encias impo rtantes en algunos lugares y con fuertes despil farros en otr os Vamos a repasar las medidas adoptadas y l os resultad os de las mis mas en los sig uientes epígrafes 10.1 Medidas directas en Recursos H umanos . Impacto presu puestario Las medidas ad o ptadas en el ámbi to de los recursos h umano s so n las más co mplejas y a la v ez las que corresp o nden al ár ea con mayores gan ancias p otenciales de efici encia en 2011. Como hemos vist o en epígrafes anterior es, se habían tomad o decisiones a v eces t emer arias en el ámbito de la contratación, la retribuci ón y la jornada l aboral, bien fruto d e la pre ocupación por atraer médic os a la región, bien por una política de a versión al conflicto, que olvid a en muchos casos el int erés de l os contribu yentes porque se ad m i nistren bien sus recurs os, o bien por el efecto cascada qu e cesi ones en otras co munidades au tó nomas con proble mas similares generaban sobr e las presio nes sindicales en cada moment o. Las medidas pr o puesta s inicialmente s e articulan en tres grandes bl o qu es: Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 149 Bloque 1: Medid as de alt o impacto pre supuestari o y previsi ó n de r esistencias int ernas  Congelar c arrera profesi onal  Aument o de jornada lab oral  Cambio en l os incentivos q ue supone el c omplement o de Incapacidad Temporal  Supresión de l o s gas tos de acción s ocial Bloque 2: Medid as de mediano i mpacto presupues tario per o de alto valor o rganiz ativo, para garantizar la p ercepción d e equid ad en el esfuerz o por parte de todos  Reducción d e liberados sin dicales  Reducción d e mandos inter medios  Reducción d e la estruc tura de ser vicios centrales del SESCAM  Reducción d e directivos  Reordenación d e las Oficinas Provinci ales de Presta ciones Bloque 3: Medid as estra tégicas, no tanto por su i m pacto en c ostes sino por su imp acto a medio plazo en la actividad asiste ncial  Fijar la edad de jubilación a los 65 años  Cambio en la libranza de sábados y prefes tivos  Cambios en la exención de guard ias a mayores d e 55 años Bloque 4: Medid as de ordenación asistencial con impa cto dir ecto en los costes de perso nal  Reordenación d e la a ctiv id ad programada en puent es y peri odos festivos  Revisión de plantillas y red ucción de personal e ventual y sus tituto  Reordenar pro cesos asistenciales  Adecuar Punt os de Aten ción Continuada a las necesid ades asistenciales  Medidas s obre la atención co ntinu ada o Disminuci ón del preci o-hora de la guardia o Eliminaci ón de la retribuci ón extraordinaria a la 5 ª guardia y suc esivas o Reorganizaci ó n de guard ias en fun ción de las n ecesidad es asist enciales  Eliminaci ón del pago por autoconciert o, las fa mosas peonadas  Revisar el complement o de dispersión geográfic a  Adecuar y equilibrar carg as de trabaj o a las necesida des, re visando las plantill as existentes respec to a las necesarias La adopción de medidas en el ámbit o de los recurs os humanos, a la v ez qu e el más necesario en aquellos m omentos p or la acumulaci ón de ineficien cias que hemos vist o en epí grafes anteriores, es el más delica do, dado que las medidas afectan a p ersonas. Ade m ás , la rigidez de la organización sanitaria pública evi ta que las redu ccion es de plantilla se apli quen sobre quien menos aporta a los pacient es. Se hacen por riguros o orden de antigü edad segú n el tipo de contrato, de manera qu e seas mej or o peor pr ofesional, sale el que l e toca por orden de lista. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 150 Esto supone renu nciar a ex celentes prof esionales en m uchos c as o s, en detri mento de otros que perdieron la motiva ción hace añ os o nunca la tuvi eron, y que suponen un o b stáculo permanente para sus compañeros en el día a día. Sí se tuvo espe cial cuidado en mant ener la equ idad en el esfuerzo. Era fun damen tal, primero como exigen cia ética, y s egundo com o medida de gest ió n del c ambio. Si era visualiz ado que el esfuerzo era compartid o, era más fácil que los prof esionales vieran que las medi das eran necesarias, y qu e se hacían de manera n o hiriente par a nadie. Como ejemplo, e n la tabla 13 vemos un cuadro de evaluación de i mpactos de las medidas de recurs os humanos , co n d et alle de los colecti vos afectados, impact o esperado en costes, y número de pr o fesi onales afe ctados con cada medi da Tabla 13 : Análisi s de impacto de las medi das en Recursos Humanos. Fuente: Dirección General de Recu rsos Humanos del SESCAM. Extraído en abril 2015 FACULTATIVO S ENFERMERI A OTRO PERSONAL SANITARIO PERSONAL NO SANITARIO AHORRO EST. Nº PROFESION ALES AFECTADOS Congelar Car rera Profesi onal x x x x 18.500.000 13.142 Aumento jo rnada 2,5 x x x x 44.473.862 29.800 Supresi ón comple mento IT x x x x 12.800.000 29.800 Contro l absentismo x x x x 5.000.000 29.800 Reduc ción acció n social x x x x 1.300.000 18.943 Reduc ción mandos inter medios x x x x 15.800.000 500 Reduc ción. Event uales y susti tutos x x x x 30.360.000 920 Accione s A. Continu ada x x 29.050.000 11.071 Cambios Exenc ión guardias > 55 x x 0 506 Ajustes en A Primaria x x 18.172.800 4.341 Forzar Jubilació n 65 x 10.953.085 199 Quitar libranza sábados x 1.203.137 6.425 No act ividad programada e n puente s x x x x 33.000.000 29.800 Capítulo III: La crisis del S ESCAM. Gas tar lo justo. Eliminar ineficiencias. Hacer sostenible la sanidad 151 Reduc ción dire ctivos 3.000.000 60 Reduc ción estr uctura SESCAM x 1.594.405 100 Quitar Liberados sindic ales 5.000.000 120 Se trataba de gene rar un entorno menos extremo en cuan to a retribuci ones se refiere. Nun ca está suficiente m en te pagad o el trabajo de un bu en profesi onal, pero toda organiz ación debe manejar unas regla s míni mas de equidad interna en la s retribuciones. En la tab la sigu iente podemos ver la estructura de salario s por enci ma de los 60.000 eur os anuales en 2011 y 2 012, esto es, por encima del salario de los directore s generales o del ge rente del SESC AM. L a tabla de 2010 hubiera sid o mucho más escandalosa, p o r ef ecto de las r etribuciones ext raordinarias o peonadas, que ya se habí an reducido de manera sus tancial en 20 11. Como vemos, el pri mer impacto de las m edid as adoptadas c ontra la crisis afectó de f o rma m uy i mporta nte a las retribuciones de al to nivel y fuera d e rango, a aqu ellas que cho carían cualquier análisis en detalle. Tabla 14 : Estructura de retribucion es por tramos de renta en la parte alta de las retribuciones del SESCAM, en 2011 y 2012. Fuente: Direcci ón General de Recursos Humanos del SESCAM. Extraído en enero 2015 2011 2012 Más de 60.000 5037 3387 Más de 80,000 2514 926 Más de 90,000 1521 354 Más de 100,00 0 903 144 Más de 120,00 0 364 23 Más de 140,00 0 117 3 Más de 150,00 0 63 1 Más de 170,00 0 19 0 Más de 200,00 0 4 0 10.1 .1 Congelar la carrera pro fesional El desarrollo de la carrera profesional e s un proceso c ontinuo en el que los pr ofesionales deben mantener un alto nivel de com p etencias, de ca pacitación y de actualizaci ón de conocimiento s durante tod a su vida acti va o profesi o nal, lo que repercute en una mejora cuantitativa y cualitativa d e la at enció n sanitaria cuyo destinatario final es el ciud adano o paciente. En la carrera prof esional, los profesionale s progresan de fo r m a indi vidualizada median te un sistema de gra dos, com o reconocimi ento a su desarr ollo profesional en cuan to a conocimiento s, experiencia docente e inv estigadora y cumplimi ento de los objeti v os de la Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 152 organización. E s un import ante instrument o de motiv ació n en po lític a de recursos hu manos que reconoce el e sfu erzo del trabajador, valora su mejo r f o r mación y su i m plica ció n c o n l os objetivos del centro sanita rio. N o obstante, es te concepto se ha pervertido po r una mala implantaci ón en la may oría de los ser v ici os de salud es pañoles, pasand o a inc orporar mecanismos que generan un práctico aut o matis mo entre cu m plimi ento de los plaz os mínimos marcados y re conoci miento del corr espondiente ni v el profesional. Así, en vez de herramienta de reconocimi ento al desarrollo profesional, se ha con vertido en un complemen to de antigüedad me jorado, muy lejos de lo que d ebería ser una carrera pr ofesional. Ad emás, la carrera se en tiende co mo irreversib le, de man era que el prof esional que pierd e sus conocimiento s y habilidad es que le hacían merecedor de un grado determinad o, mantien e este como si d e una pl aza en propiedad se tratase. Las caracterís ticas generale s del sistema de carr era profesi onal implantado e n el SESCAM son:  Acceso volun tario e ind ividual  Homol ogable en todo el Sistema N acional de Salu d  Evaluable p or comités esp ecíficos de l os méritos profe sio nales  Reconocedora de valores y méri tos profesi o nales  Abierta: sin numerus clau sus.  Progresiva y graduada en el tiempo  Retribuida e inc entivada por grad os  Distribuida en 4 grad os  Consolidable El marco legal reg ulad or de la carrera prof esio nal v i ene rec ogido en la 16/20 03, de 28 de ma yo de Cohesión y Calidad d el Siste ma Nacional de Salud ; la Le y 44/200 3 de 21 de n oviembre de Ordenación de las P r o fesi ones Sanitarias y la Ley 55/2003, de 16 de dicie m bre, d e Est a tuto Marco del p ersonal estatut ario de los servici o s de salud. Sobre la bas e de e st a normativa, s e ha diseñado un sis tema que p ermite a cada Ser v ici o aut onómico d e Salud diseñar su s propios modelos de c arrera pr ofesional. El Servicio d e Salud de Cast illa-La M an cha, previa nego ciación y acu erdos con las Organizaciones Sin dicales, ha regulado la carrera prof esio nal a t ra v és d e los sigui entes Decretos y Re solución de h omologación :  Decret o 117/2006, de 2 8- 11 -2006, p o r el qu e se regul a la carrera prof esional par a e l personal licenciad o y dipl omado sanitari o, modificado por Decret o 88/2008, de 24 de junio de 2008.  Decret o 62/2007, de 22- 05 -2007, por el que s e regu la el sistema de c arrera pr ofesional para el personal est atu tario sanitario de formación pr o fesi onal y pers onal estatu tario de gestión y servicios, modificado por Decre to 89/200 8, de 24 de juni o de 2008.  Resolución de 22/02/2010, de la D irec ción Gerencia , por la que se regu la el procedimient o para l a homologaci ó n en el Servici o de Sa lud de Castilla-La Mancha de los grados de carrera prof esional re conocidos por otro s Servicios de Sa lud. Capítulo IV: Impacto de las medidas en e l gasto, la actividad asistencial y las listas de espera 255 Ilustración 201 : Tiempo s medios de espera en primeras visitas de con sultas externas para lo s hospitales del SESCAM por especialid ades. F uente: Di rección General de Asistencia Sanitaria y Calidad. Extraí do en mayo de 2015 En la lista de esp era de pruebas diagnósti cas, tambi én muy important e asistencia lmente, observa mos cómo se pr o duce un fenómeno parecido al de las consultas externas . El número de pacientes en li sta decrece progr esivamente d esde el pico que se produ ce en 2 0 12, c omo podemos ver en la Ilustración 202 : Evol ución del núme ro de pac ientes en espera estructural p ara pruebas diagnósticas hospitalarias en el SESCAM. Fu ente: Dirección General de Asistencia Sanitari a y Cali dad. Extraído en mayo d e 2 015 30,5 0 89,5 3 21,9 8 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 2008 2009 2010 201 1 2012 2013 (SD) 2014 2015 (JUNIO) CARDIOLOG Í A CIRUGÍA GRA L Y DIGESTIVO DIGESTIVO O FTALMOLOGÍA REHABILITACI ÓN TRAUMATOLOG ÍA 7.916 9.865 25.196 17.382 13.953 13.625 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 2010 201 1 2012 201 3 2014 201 5(mayo) Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 256 En la Ilustraci ón 203 pode mos ver la evoluci ón de la demora m edia y la espera media en pruebas diagn ósticas. Amb as medidas tien en un pico en 2012 y se sitúan en cifra s excelent es en mayo de 2015, por deba jo de l as demoras antes de la crisis. Ilustración 203 : Demoras medias y esperas medias en la li sta de e spera de pruebas diagnóstic as d el SES CAM. Fuente: Dirección General de Asistencia Sanitaria y Calidad. Extraído en mayo de 2015 En la Ilustraci ón 204 ve mos como el pi co de creci m ien to para re s o nancia m agn ética y para TAC se produce en 2012 y 2 013. A partir d e 2014 las cifras de espera se n o r malizan y s on menores a las de 2009 y 2010. Ilustración 204 : Tiempo s medios de espera en pruebas diagnósticas para los hospital es del SESCAM para alta tecnolo gía. Fuente: Dirección Gener al de Asistencia Sanitaria y Calid ad. Extraído en mayo de 2015 36,3 8 41,4 7 110, 8 145, 05 38,0 7 22,0 7 35,9 8 35,1 32 ,99 59,6 3 24,7 7 21,6 8 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2010 2011 2 012 2013 2014 2015(m ayo) 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2008 2009 2010 201 1 2012 2 013 2 014 2015 (junio) RM - Reson ancia magnética TC - Tom o grafía co mputerizada Capítulo IV: Impacto de las medidas en e l gasto, la actividad asistencial y las listas de espera 257 En el resto de pruebas diagnósticas el co mportamient o es muy parecid o. Pico en 2012 y 2 0 13 y reducción p osterior hasta niveles de ti empos de esp era entre los 12 y los 32 días , m uch o mejores a l os existentes antes de la crisis. Ilustración 205 : Tiempos medios de espera en pruebas diagnósticas para lo s hospitales del SESCAM. Fuente: Dirección General de Asi stencia Sanitaria y Calidad. Extraíd o en mayo de 2015 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (jun io) EEG - Electroenc ef alo gr ama Ecografía Endoscop ia Digestiva Mamografía Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 258 Capítulo IV: Impacto de las medidas en el gasto, la actividad asistencial y las listas de espera 259 C a p í t u l o V : Í m p a c to e n l a c a l i da d a si s ten c i al Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 260 14. Calidad asistencial y sel ección de indicadore s El cambio que se ha produc ido e n Ca stilla -La Mancha a nivel ec onómico debe c o ntrastars e con sus efectos en dis tinto s ámb itos de la calidad a sistencial. En este capítul o vamos a analizar qu é ha ocurrido c on la calidad a sistencial en el S ervicio d e Salud de Castilla-L a M an cha en los años 2010 a 201 3. La calidad asis tencial es un concepto multidi mensional. Donab edian (Donabedian , 1988) recogía un enfoqu e en disti ntas capas a la ho ra de defi nir la calidad. Desde la calid ad de la atención de un m édic o indi vidual hasta la calidad reci bida por la co munidad, deb eríamos atender a los distintos es tratos para m ej orar la calida d global de la atención. En este cap ítulo nos centrare mos en la part e de la calidad asistencial r elacio nad a con la m ej ora de los resultados en salud . Donabedian (D onabedian, 1988) entendía qu e en la evalu ación de la calidad asis tencial deberíamos atend er a tr es dimensi ones básicas:  Estructura  Proceso  Resultados Aunque con variaciones entre ell o s, los distint os mo d elo s d e calidad de ser vicio coinciden en distinguir d os componente s fundamentales de la calid ad (I. M . R. D íaz & Periñán, 2003) : calidad científic o -técni ca (Grönroos, 1994) o de resul tado (Z eithaml, Parasuram an, & Berry, 1990),orientad a a lo que el paciente recibe o c o n el r esultado final cua ndo el proceso ha finalizad o, y la calidad funci o nal (Gr önroos, 1 994) o de p roceso (Zeithaml e t al., 1990) , que s e centra en la f orma en la qu e el servicio ha sido presta do. En este capítu lo nos int eresa analizar el resultad o de la atención, en la capa má s global de la m is m a, que e s la que afecta a la ges tión del Servicio d e Salud. En otros capí tulos nos interesar emos por el proces o (activi dad, listas de espera) o por la p erce pci ó n de los pacientes respec to al servicio recibido. Una definición muy citada de calid ad es la de Palmer ( Palmer, 1983 ), que define estas cuatro dimensiones:  Calidad científico-técnica. Competencia del pr ofesional para u tilizar adecuada mente los conocimi entos y recurs os a su alcanc e para produ cir salud y satisfacción en l a población atendid a. Se con sidera tanto en el aspect o de habilid ad técnica, c omo en el de la relación int erpersonal estable cida entre pr ofesional sanitario y paciente  Accesibilid ad: facilidad con la que l os servicios san itarios pueden ser obtenid o s d e manera equitati va p o r la p oblación, en r elació n c on las dificu ltades organiz ativas, económicas, o culturales q ue puedan produ cirse  Satisfacci ón o aceptabil idad: grado con que la atención prestada sa tisface las expectativas del usu ario  Efectividad : grado con qu e la atenci ón sanitaria c onsigue producir una m ej ora del nivel de salud del paci ente o de la poblaci ó n, en condicione s de apli cación reales. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 261  Eficiencia: grado con el qu e se logra o btener el más alt o niv el de calidad posible con unos recursos determinad os. Relaciona los resultad os con los costes gen erado s. En el presente trabajo eval uamo s cómo una r educció n de la estructura ha podido afectar al resto de las dim ensiones de la calidad , bajo la hip ótesis de qu e una redu cción de la estru c tura cuando esta se encontraba e n situaci ón de ineficienci a puede manten er e inclu so mejorar los resultados de la asistencia. Atacar, c omo se ha hecho en Castill a-La Mancha, las f uentes básicas de inefi ciencia de l a ate nci ó n pu ede dar c omo resultad o una m ej ora imp ortante en la eficiencia sin perjudicar la calidad asistencial del Ser v ic io de Salud . A la hora de afr o ntar la medición de la calidad asis tencial en est e capítul o nos centrare mos por tant o en la capaci dad de un servicio de salud par a producir r esultados en salud , y en los proc esos que nos den o tan una organización ad ecuada para generar estos resultad os. En la gestión de la calidad se entiend e por monit orización la medición sis temática y planifi cada de indicadores de calidad(Satu rno, 1998). En cualq uier caso , es important e buscar ind icadores fiables, válid os y apropiad os. Los indicad ores compu estos son útil es para agru par en un solo número la evolución global de una organización o de un siste ma. Agrupan en un s o lo indicador un conjunto de ind icadores (Saturno, 2004). Durante los últi mos años, l os indicadores sin té tic os se han configurado (Blancas Peral, Contreras Rubio , & Ra mírez Hurtado, 20 11) como un o de los instru m ent os de me dición analítica más utilizados en d iversos camp os de la inve stigación y análisis de la r ealidad social. De acuerdo c o n el gl o sari o de términos estadístic os de la OCDE, entende mos por indicad or sintético aquella combinación (o agregaci ón) mate mática de los indicad ores qu e r epresentan los distintos co mponentes del co nc epto que se preten de evaluar a partir de u n siste ma de partida, prop orcionando u na evaluación multidimensi o nal del m is mo (Saisana & Tarantola, 2002). La const rucción de u n indicador sintétic o implica estable cer un procedi miento matemátic o para agr egar un conjunt o de indicad ores in dividuales, para medir fen ómenos multidimensional es que no podrían repre sentarse a tr avés de una única m edida. Una r evisión completa de l o s pr o cedi mientos de construcción d e indicadores pued e v erse en (Nardo et al., 2005) y en (Saisana & Tarantola, 20 02). Siguiendo el Manual para la C o nstru cción de Indicadores Sint ét ic o s de la OCDE, (Oecd, 2008), la tar ea de construir un indicad or sintétic o está más cerca de la artes an ía del experto, que de los automatism os que podamos en contrar en la mera for m ulaci ó n m atemática o en la elaboraci ón de un sof tware multip ropósito. En este sentido, la cla ve para un ind icador sintétic o e stá en que sirva para medir lo que se proponía, y en la aceptabil idad del mis m o por lo s expertos en la materia. En esta línea, r esulta fundamental en la construcci ón de un indicad or sintético la calidad de l os datos y del mar co teóric o utilizad o (O ecd, 2008). Si el m arc o teórico es d ébil o si l os datos son erróneos, el ind icador sint ético dará lugar sin du da a fu ertes controversias en su interpretaci ón, aunque su construc ción sea impecabl e desde el punto de vista técnico. Los resultados de múltiples est udios empíric o s de inves tigación en ser vicios sanitari os demuestran que se obtienen resultad os muy distint os (y en much os casos c ontradictori os) con la utilización de diferentes m é todos de medida para co mparar sist emas o ser vicios de salud . Ello no debe Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 262 evitar que l o s utilic emos, si somos conscien tes de sus l imitaciones. (Gispert, Ará n Barés, & Puigdefàbregas, 2 0 06) Una de las clav es para evi tar escepticis mo en la interp retación de l os indicadore s sintéticos es evitar la falta de transpare ncia en su proceso d e cálculo, sobre todo acerca d e las metodologías utilizadas en los pas os in t ermedios (O ecd, 2008). P or eso es muy impor tante, y así lo hemos h echo en el presente capítulo, do cumentar al m áximo tod os los pro cesos y garantizar la ab soluta traza bilidad de los cálculos realizad os para obtener las co n clusiones del trabajo. Siguiend o a (Saisana & Tar a ntola, 2002), los indicad ores sintétic os pueden aport ar un valor importante, por los sigu ientes motivos :  Permiten concentrar problemas complejos y multidi mensionales , de cara a ayud ar a los encargad os de la toma de decisiones  Facilitan un a gran foto, que no s per mite una visión glo bal, percibir tend encias. Después habrá qu e profund izar para interpreta r bien esa foto  La visión c oncentrada de un tema ta mbién pued e aportar mucho d esde el punto de vista de la co municaci ón, al transmi tir muy bi en la globalid ad  Nos permit en utilizar much a informaci ón en un tamañ o reducido. Es to es muy importante en sist emas complejos c omo el sanitari o, profu ndamente multidimensional Algunos riesg o s de estos indicad ores:  Pueden tran smitir un mensaje engaño so, si el ind icador está mal cons truido o mal interpretad o. Debemos apl icar el análisis de s ensibilidad para testar la robu stez del indicador  El indicador agru pado pued e llevar a los polític os a ext raer conclusion es si m plista s. Es necesario pr o fund izar en los indicad ores específic os para llegar a conclusiones mucho más ricas y apropiadas  La construcci ón del ind icador requiere fas es d o nde s e realizan juicios de v alor. Estos deben ser transpa rentes y lo mejor fund amentad os posib le  Se necesita una gr an cantid ad de datos fiables para poder construir un indicador sintético A la hora de c onstruir un in dicador sintético form ado por varios indicadores si mples, hemos de asumir la posibil idad de int ercambio de los indicador es (Freudenberg, 2003). Por eje mplo, el índice de frac turas de cade ra en pacientes ingre sados podía haberse sustituid o por otro indicador que re fleje el c ontrol que tiene la enf ermería de hospi talización de un hospital respecto a las caíd as, en especial en paci entes frágiles. Por ell o debe mos prestar especial atención no sól o al indicad or compuesto, sin o sobre t odo al comportamien to global d e cada uno de los indicad ores simples que l o componen. Cad a uno de l o s indicadores ha sido seleccionado en función de su relevancia metod ológic a, disponibilidad de datos d esagregados y fiables con un d esarrollo temporal ad ecuado, rele vancia respecto al ít em que s e quiere Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 263 medir, y co mplementari edad con otros indicad o res incluidos en el sint ético. Con esto dam o s un paso necesari o per o no suf iciente. Mal os indicadores ind ividuales sie mpre darán un indicador sinté tico defici ente, y buenos indicad ores in dividuales supon en un primer pa so que ha de compl etarse con otr o s. La comparación d e resultados entr e comunid ades autónomas españolas tien e ventajas e inconvenientes. La ventaja principal es que la unid ad de decisi ón en materia de servicio de salud y de gesti ó n sani taria en España es desd e el año 2003 la c omunidad aut ónoma. Una vez transferidos los servici os de salud a las comunidades, cada región pos ee una gra n autonomía para asignar recurs o s y para desarr o llar polí ticas de salud. El in conveniente más i mportante es que la dimensión d e las autonomías es muy desig ual. H ay grandes regi ones como Cat aluña, Andalucía o Madrid que c onviven con otras pequeñas como la Rioja, o Can tabria. La volatilidad de los datos c on volúmene s poblacionales muy diferentes es ta m bién diferente, y esto pu ede influir en la in terpretaci ón que tengan los cambio s en los indicador es. Castilla -La Mancha, c o n 2,1 millones d e hab itantes, es una regi ón con un volu men poblacional intermedio, que n o tiene los ri esgos de vola tilid ad de las regiones má s pequeñas, pero que puede tener comportami entos más erráticos en alg ún indicador que regiones con 8 millones d e habitantes. Los resultad os de múltip les estudio s empíric os de investigación en servici os sanit arios demuestran qu e se obtien en diferentes re sultados c on la utilización d e diferentes mét o dos d e medida para co mparar sist em as o servici os de salud. (Gispert e t al., 200 6 ) (Nolte & McKe e, 2003) (McKee, 2 0 01) . Esto no significa n o utilizarl os, p ero sí ser cuidados os con la metodología utilizada, y buscar qu e los indicad ores seleccionad os sean adecuados para medir lo que se quiere medir. También es muy imp ortante compl et ar e l análi sis global c on un análi sis en detalle de los resultad os, que sin dud a nos dar á una información más rica y de tallad a que la imagen gl obal que nos ot orgará el ind icador sinté tico. No podemos ign orar que el te ma analizado es un tema de una en orme sensibil idad social y política, y que por tanto lo s resultad o s obtenidos está n sometido s a una feroz crí tica po r quien ideológicam ente pueda cre er que dich os resultados le contradicen. Esto nos ani ma más si cab e a profundizar en la rig urosi dad del enfoque , en la exig encia de calidad en l os datos, y en la moderaci ón en las interpre taciones de los r esultados. 15. Selección de indicadores Se utilizó una metodol ogía de gru po focal (Bickman & Rog, 20 08) para extraer el indicador sintético a par tir de la opini ó n de un grupo cuali ficado de expertos. El planteami ento de la metodología d el grupo fue el sigu iente (Riba, 2014 ): 1. - Tema g eneral de discusi ón Construir un indicad or sintético de cali dad asistencial para medir de manera glob al este aspecto en un servicio regi onal de salud Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 264 2. - Particip antes:  Alberto Rodríg uez Balo. C oordinador de Desarr ollo Asistencial de la Dirección Ge neral de Asistenci a Sanitaria y Ca lidad. Coordinad or del Pr oyecto de Int egración Asist encial y Atención al Pa ciente Cr ónico  Ángel María M artín F ernán dez-Gallard o. Jefe de Servic io de Farmacia. Ser v icio s Centrales del SESCA M  Francisco Luna Cabrera. Director Ger ente del Áre a de Gestión Integ rada de Pu ertollano  Francisco Merino López. Direct or Gerente del Ár ea de Gestión Integrad a de Guadalajara  Antonio Naharr o Máñez. Di rector Gerente del Área de Gesti ó n Integrad a de Al bacete  Natividad C o mes G ó rriz. R esponsable de Co ordinación Asistencial en la Dirección General de Asist encia Sanitaria y Calidad . Coordin adora del Proyec to de Integra ción Asistencial y Atención al P aciente C rónico  Miguel Ángel S o ria M illa. Director Gen eral de Asistenc ia Sanitaria y Calidad del SESCAM  Rosa Sánch ez Montero, Directora de Procesos Asist enciales del Área de G est i ó n Integrada de Puertollano  Manuel Cal vo García, Dir ector Médico del Hospi tal de Ciu dad Real  Luis Carreter o Alcántar a. Coordinador del Grupo 3) Lugar de c elebración Servicios Centrales del Sescam, pe rmitiéndos e la parti cipación por videoconfe rencia de aquellos parti cipantes con dificultades para acud ir a todas las reuniones. Se reali za en una sala con mesa centr al, con un a mbiente distendid o y una di námica pensad a para favorecer el diálogo abiert o . 4) Material es necesari os Equipo de vide o conf erencia y mat erial de oficina para registrar las opin iones. Ord enador y videoproyect or para sinte tizar las ap ortaciones y c onclusiones del grupo 5) La dinámi ca de las reuni o nes fu e la siguiente: 5.1.- Primera r eunión. Presentación del trabajo a realizar. Se plantean l os objetivos del indicador a des arrollar. Ele mentos a ten er en cuenta por los participant es:  El indicador busca medir principalment e la v ariaci ó n e n el tiemp o de la calidad asistencial d e un servici o de salud. Exclui mos por tanto indicador es de calidad percibida y de otras dimen sio nes n o r elacionadas dire ctamente con la calidad asistencial  Deben existir datos fiables publi cados por comunidad es autónomas, al menos desde el año 200 1 hasta el 20 13  Los indicad ores deben ser s ensibles a cambios en la cal idad asistencial a c onsecuencia de las políticas d el se r v ici o de salud Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 271 16. - Análisis de l os indica dores selec cionados por el grupo de expertos Bloque 1: Indica dores de desem peño gl obal del sistema san itario El grupo se ha c entrado en la evaluación del desempeño del siste ma sanitario en tres apartados: 1. Mortalid ad Global ajustada por e dad 2. Mortalid ades prema turas  Tasa de m ortalidad prema tura por Cánc er, ajustada p or edad, por 100 000 hab  Tasa de m ortalidad prema tura por Cardiopatía isq uémica, aju stada por edad, por 100 000 hab.  Tasa de m ortalidad prema tura por Diabetes mellitus, ajustada por edad, p or 100 000 hab.  Tasa de m ortalidad prema tura por Enf ermedad va scular cerebral , ajustada por edad, por 100 0 0 0 hab  Tasa de m ortalidad prema tura por enfermedad es crónicas de v ías r espiratorias inferiores, ajustada por edad, por 100 000 hab . 3. Mortalid ad perinatal La visión del grupo para la evaluación de este bloque de indicad ores se ha cen trado por tanto, en: 1. - Mortalidad Ajustada por Edad. La TAM sería ( M inisteri o d e Sanid ad y Servici os Sociales e Igu aldad, 2015b) una media ponderada de tasas específicas de mortalidad por eda d, cuyo factor d e ponderaci ó n es la proporción de población e n cada grupo de edad de la po blaci ó n est ándar. La TA M es un valor sintético que p erm i te la c omparaci ón entre distinta s poblacione s, eliminand o el potencial efecto que la v ariab le de aj uste (edad) pud iera tener sobre las diferencias encontradas. Al utilizar la mis ma poblaci ón estándar pa ra todas las p oblaciones objeto de e studio, es posib le comparar sus ri esgos de m ortalidad sin que las difere ncias se deban a la dife rente estru ctura por edad de un as y otras p oblaciones. Se trata de una v ariable muy important e dad o que n os indica el grad o de mejora o empeoramient o d e la mort alidad de la poblaci ó n a te n dida, ponderada por la edad de la misma. C omo prevencione s en el análisi s debere mos tener en cuenta que un a vez alcan zados niveles ópti mos de mortali dad, este indicad or se hace rígido a la baja salvo por mejo ras e n la tecnología disp onible o en el estado d e salud de la pob lación. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 272 Indicadores c omplementar ios: Resultarí a interesante el análisi s de la mortalidad evitable, dado que estaría más directame nte relacionad o c on el des empeño direct o del S ervicio de Salud. N o obstante los dat o s encontrados en las c o ndicion es requeridas para el estudio (pu blicados por el Instituto Naci o nal de Estadística) sólo alcanz aban a 20 10 en la fecha de re aliz ación del presente estudi o , p o r l o que no eran utilizab les para l o s objetivos plantead o s. Sí que sería posible, para estudios p osteriores de pr o fund ización, deter m inar la mortalidad ajustada por causas de muer te específic as, a partir de l o s dat os publi cados por el Ministerio de San idad. Otro indicador int eresante sería el de la mortalidad ajustada por casuística a part ir del CMBD hospitalari o, desde los cua dros de mando de IASIST suministrados al SESCA M. En este caso, carecemos de informaci ón histórica y de sglosada po r CCAA, aunqu e resultará int eres ant e su análisis com o información complementaria para este indicad or de mortalidad aju stada por edad. 2. - Mortalidades pr ematuras Se trata de indicad ores muy valios os para la e valuació n del desempeñ o de un ser vicio de sa lud, al aproximars e al conc epto de m ortalidad evi table. Se acepta (Gispert et al., 200 6) que los indicadores de mortalid ad podría n reflejar el efecto d e las actuaci o nes de lo s ser v icios sanitarios sobr e la salud d e la poblaci ó n. La mortalida d por causas espe cíficas se viene utilizand o como indicador de desempeño de un servicio de salud desde la segund a mitad del siglo XX, y desde e nt o nce s se usa de manera crecien te como un indicador clave d e desempeño de los ser vicios de salud . En el indicador sintético el grupo de trabaj o ha decidi do inclu ir todos los indicad ores recogid os en los Indicad ores Clave de l Sistema Naci o nal de Salu d referid os a mortalidad evit able:  Tasa de m ortalidad prema tura por Cánc er, ajustada p or edad, por 100.0 00 habitantes.  Tasa de m ortalidad prema tura por Cardiopatía isq uémica, aju stada por edad, por 100.000 habitant es.  Tasa de m ortalidad prema tura por Diabetes mellitus, ajustada por edad, p or 100.000 habitan tes .  Tasa de m ortalidad prema tura por Enfermedad vascul ar ce rebral , ajustada por edad, por 100.0 0 0 habitantes.  Tasa de m ortalidad prema tura por enfermedad es crónicas de v ías r espiratorias inferiores, ajustada por edad, por 100.000 habitantes . Este conjunt o de indicador es nos dará una id ea muy a propiada del c omportami ento de los servicios regional es de salud respecto a enfer medades donde podría hab er desarr o llad o acciones para evitar la mortalid ad Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 273 Como todos l os indicad ores basados en la estadística de mort alidad p o r causa s, la mortalid ad evitable tien e la limita ción de los problemas de especi ficidad en el diagn óstico de la causa de muerte y en el hecho de que estas estadí sticas se basa n en una causa única, la ca usa básica de la defunción, h echo que pod ría producir algún sesgo (Gispert et al. , 200 6). En cualquier caso, hemos de ser consciente s de estos ri esgos en el anál isis de l os indicadores, aunque en el estudio que nos ocupa, dond e analizamos la evolució n del desempeñ o en el tie m po de los servicios de salu d y esp ecialment e el de Castill a-La Mancha, pode mos pensar qu e estos posibles error es manti enen una di stribución h omogénea en el tiempo. 2.1 Morta lidad perinat al Es un indicador que m id e l a mortalidad del feto y reci én nacido desde las 28 semanas de embarazo hasta la pri mera semana de vida. Refleja la atención previa al parto, en el part o y en los primer os días de vid a, y por tanto es un indicad or de primera m ano del funci o namiento del área matern o-infantil. Ade más, está influido por lo s patrones de salud ma terna, háb itos de vida saludable, y alimenta ción de la madre. Por eso se ha sele ccionado co mo indicador relevante para medir el desempeñ o gl o bal del sis tema. Bloque 2: At ención hospitalaria 2.1 I ndicadores rela tivos al funcionamien to glo bal de l a organización h ospitalaria Se han selecci o nad o por el grupo los sigu ientes indica dores  Porcentaj e de cirugía c o nse rvadora en cán cer de mama  Porcentaj e de paciente s con fractura de cadera in tervenid os en las pri meras 48 h oras  Porcentaj e global de reing resos  Tasa de inf ección hospi talaria por cada 100 altas hospi talaria 2.1.1. Por centaje d e cirugía conser vadora en cán c er de ma ma El porcentaje de cirugía conservadora en cáncer de mama nos da una id ea del ni v el de c uid ado que pone la organ ización h o spitalari a en el bienestar de la paciente con cán cer de mama. Siempre que no se perjudiq uen los resultado s a corto ni a largo plazo, es preferi ble abordar el tratamient o del cáncer de m a m a de una manera men o s agre siva, aunq ue esto s upone un abordaje más complejo d esde el punt o de vista de los medios diagnós ticos y ter apeúticos utilizados y desde la coordinación entr e actuacion es preven tivas y curativ as, entr e niveles asistenciales, y entr e servicios clínic o s d entro del hospital. Por tanto, es un ind icador valioso de la minuci osidad con la que se aborda la at ención, y d e la organización global subyacente, así como del nivel de coordinación interna del servicio de salud. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 274 2.1.2 Por centaje de pacie ntes con fra ctura de cad era intervenidos en l as primera s 48 horas El porcentaje de pacientes con frac tura de cadera int ervenidos en las primeras 48 horas nos da una idea mu y importante d el funciona miento interno. (Zucker man, Skovron, Kov a l, Aharonoff, & Frankel, 1 995) publicaro n que se pr oducía un increment o de la mortalidad en el prim er año del 15% al 2 1% cuando la ci rugía se realiza d espués de 48 horas. Cons eguir un aument o del porcentaje de cirugías en e ste plazo supone una adecuada coordinación d e los servicios de urgencias c on los equipos de trau matología, un buen funcionamiento de las prog ram aci o nes quirúrg icas, y una dirección eficaz y proa ctiva del s ervicio de trau m at ología, que debe estar en coordinación con los equip os de anestesia y con el res to del bloque quirúrg ico. En definitiva, se trata de un ind icador que nos muestra clara mente el f uncionamiento adecuad o o no de la organización h o spitalari a. 2.1.3 Porcenta je global de reingres os Porcentaje global de reingresos. Los paci entes que ca usan reiterados ingre sos constituyen una importante pr eocupación clínica y un posible indicad or de la calidad en la ge stión hospitalaria. Su medición es conveni ente dentr o de la evaluaci ón de la calidad asi s tencial y un a refe r encia indispensab le en la planific ación de la oferta/demand a hospitalaria (García Orteg a, Almenara Barrios, & Ga rcía Ortega, 1998) . Los resultad os del índice d e reing resos dependen de l a calidad de la asisten cia prestada y de la tipología de l o s paci entes atendidos (edad , gravedad, p atología atendida.. .). Por tan to, sería preferible la u tilización d e un índ ice de reingresos ajustado por casuí stica. No obstante, al no estar este dat o disp onible en las condicion es nec esarias par a la realización d el estudio, hemos optado por incluir e l ind icador bruto de reingres o s, qu e no s da una idea aproxima da del cambio en el ti em p o de la calidad de un servicio de sal ud suponiendo que los otros fac tores relevantes para e l análi sis han permanecid o constant es en el ti empo 2.1.4 Tasa d e infección hospitala ria por cad a 100 a ltas hospital arias Desde el punt o de vist a operativo, se considera infección hospit alaria a tod o pr oceso infeccioso que aparece tra s 72 horas de la h o spitaliz ación y que no estaba pres ente o incubánd ose en el moment o del ing reso hospitalari o . Las infeccione s nosocomial es s o n la causa más prevenible de e ventos adver sos gr aves en pacientes hospitaliz ad os. Ocasionan efect os muy i mportantes en lo s pacientes, d eterioran la imagen de los equipos asist enciales, de los hospi tales y del sis tema sanitari o, y ca usan un impacto enor m e en el cost e de la asist encia. (Pujol & Limón, 2013).La infección nosocomial es uno de los pr oblemas más costosos, ad emás de pot encialmente pre venible, a l o s q ue se enfrentan las ins tituciones sanitarias. Entr e los factore s relacionados con su apa rición e xisten algunos que s on modificabl es y otros qu e no lo son, lo que condiciona qu e exista un m ínim o irreductible de infección. Este mínim o está ta m bién condicionad o por el est ad o actual del conocimiento de la patog enia de la infec ció n n o s o c omial y del si stema in munitario. En cualquier cas o, estudios co mo el SENIC (Hughes, 1988) han concluid o que, al men os un tercio Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 275 de las tasas de Inf ecc i ó n N o soco mial, puede r educirse actuand o tan s ólo sobre f actores modificables. Es ta frac ció n prevenible está íntimamente rela cio nad a con di versos aspect os de la calidad asist encial, espec ialmente c on las instrum entacione s médicas. De esta f orma, las tasas de infecci ó n no socomial (gl o bales o específi cas) están consideradas un iver salmente como un indicad or válido de resul tado de la calid ad d e la atenci ón sanitaria. El paciente ing resado está expuesto a una gran cantid ad de m i croorganismos duran te la hospitalización, además d e que los avances tecn o lógic o s han inc o rporad o nue v as herram i entas diagnósticas y t erapéuticas , m uchas de ellas invasivas, los cambios d emo gráfi cos de la población, ma yor prevalen cia de patologías cr ónicas y de pacient es in munosuprimidos, han hecho cada v ez más co mpleja la a tención hospit alaria y c on mayores riesgos p otenciales de infección hospitalari a (Lóp ez Méndez, Pa strana Ro mán, González Hern ández, Álvarez Rein o so, & Rodríguez Ra mo s , 2013) . Para poder usar las t a sas de infecci ón como una herra mienta de calidad es pre ciso definir métodos estánd ar para d efinir y det ectar las infe cciones. De la disp aridad de métodos de vigilancia utiliz ados en l os hospitales, a menudo no ju stificables por otra causa salvo la cultura o tradición de la vigilan cia epidemi ológica de cada centro, surgen precisamen te los principales problemas a la hora de hac er homogéne o s y compara bles los dat os de infecci ón. 2.2 I ndicadores rela tivos al funcionamien to de l as distintas áreas del ho spital Se han selecci o nad o por el grupo los sigu ientes indica dores:  Porcentaj e de histere ctomías en mujeres men o res d e 35 años r especto al t otal de histerectomías realizadas  Tasa de cesár eas  Tasa de fractura s de cad era en pacientes ingre sados por cada 100 al tas hospital arias  Porcentaj e de colecist ectomía p or laparosc opia  Porcentaj e de reingres o s u rgentes tras ciru gía pr ogramada  Mortalidad intrahospitalari a de pacientes con n eumonía por cada 1 00 altas por neumonía  Mortalidad intrahospitalari a posti nfar to p or cada 100 altas por infarto  Porcentaj e de reingres o s u rgentes psiquiátri cos 2.2.1 Por centaje de h isterecto mías en mujere s m enores de 3 5 años respe cto al t otal d e histerectom ías realizad as. Alexander (Al exander, 2 015) llama la atenci ón en su estudio s obre el porcentaj e de histerectomías realizadas de forma innecesaria. Conclu ye que casi un 20% de las histerectomías qu e ha analizad o en 53 hospital es, se realiz an de manera inn eces aria. El problema se agu diza en las histerect omías realizadas po r probl em a s benignos, que afec tan en mayor medida a mujeres jóvenes y en edad fértil. Un adecuad o diagnóstic o de la n eces idad de esta intervención supondrá un men or porcentaje d e mujeres men ores de 35 añ os en el conjunto de las intervenci ones. Para c o nsegu ir esto es muy important e una adec uada Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 276 coordinación entre los disp ositivos de a tención primar ia y los servicios de g ineco l ogía, además de un buen fun cionamient o de los ser vicios de obstet ricia, al producirse algunas de est a s histerectomías p o r complic aciones graves en el parto. 2.2.2. T asa de cesárea s La cesárea es una d e las operacion es quirúrgicas m ás f recuentes del mundo , con tasas que siguen subien do, en partic ular en los países de in gresos medi o s y altos. Aunque puede salvar vidas, la cesár ea a menudo se realiza sin nece sidad mé dica, poniendo a las muj eres y a sus bebés en riesgo de pr o ble m as de salud a cor to y a lar go plazo(OPS, 201 5). La cesárea s o lo debería realizars e cuan do es medicament e necesaria. El increment o a lo largo del tiempo d el uso de la cesá rea es tá descrito desde hace años en muchos países (Márquez-Cald erón, Ruiz-Ram os, Juárez, & Libr ero López, 2011) . En Estado s Unidos se c onstataba que se había pasad o de un 5,5% de naci m ien to s por cesárea en 1 9 70 a un 22,8% en 1 993, con una im portan te variabilid ad geográfica y c on mayores tas as en los hospitales pri vados (Porrec o & Thorp, 199 6) . En E spañ a se ha documentad o un in cremento del porcentaje de nacimient os por cesárea d esde un 13, 6% a finale s de los años s eten ta hasta un 25,1% en 2001-2002, ocurr iendo e s ta t endencia en todos l os gr upos de edad ma terna except o en las mujere s mayores de 4 0 añ os (Martínez-Frías, B ermejo, Rodríguez-Pinil la, Dequ ino, & del ECEMC, 2005) Esta tendencia en e l us o de la cesárea es objeto de pre o cupaci ón y se considera un hecho no deseable p or diversos m otivos. En pri mer lugar, n o pa rece que re sp o nd a a cambi os en factores biológicos o clínicos. Aunq ue algunos de estos factores pu dieran explicar una par te del aumento de las c esáreas (como el au mento de la edad de la mujer en la m at ernidad o el mayor porcentaje de partos múlti ples co n fetos de bajo pes o, por el uso de la fertilización in vitr o ) sería una part e pequeña. E n segundo lugar, la variabili dad geográfica y entre h ospitales, así como la influencia d e factores no clínico s -como la titu laridad de la clínica d onde ocurre el nacimiento, públi ca o pri vada- ponen de manifi est o que pueden e xistir explicaci o nes relacionadas con la discr ecionalidad de la práctica clínica y las propias preferencia s de las mujeres (Márq uez-Calder ón et al., 20 11) Por tanto, es relevante y así lo ha consid erado el gru po de trabajo la s elección de la tasa d e cesáreas c omo un indicado r que forma par te d el indic ador sintétic o de calidad. N o obstante, habría que decir qu e el au mento del nú mero de c esáreas es parte de un f enómeno mundial, y no un hecho aislad o e n Castill a-La Mancha, ni men o s el product o de las políticas d esarrolla das en el marc o de los últi mos añ os. Sí podría ser significa tivo el ma yor o menor aumento de la tasa de cesár eas respect o a otras comunidades autónomas. T ambién hab ría que d ecir que hay un suelo en la dis minución deseable d el índice de ce sáreas, y que n o h ay c onsenso a ni vel científico de d ó nde s e situaría la tasa ‘ideal’ d e cesáre as. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 277 2.2.3 Tasa d e fracturas d e cadera en pa cientes ingresad os por cada 100 al tas hospital arias La incidencia d e las caídas en la po blaci ón anciana es mucho mayor que en el res to de la población (González Sánchez , Rodríguez F ernández, F erro Alfons o, & García Mili án, 1999) . Asociamos es te indicad or a las caídas gra v es de pacien tes frágiles en el ho spital. Su pone un indicador mu y importante de calidad en la atenci ón e nfermera. Podría hab erse v isto afectad o si la reducci ón de plantill as realizad a en estos últi mos años hub iera supuesto una menor atención en cuid ados al pa ciente hospitaliz ado. Por este motivo se ha incluid o co mo indicador dentro del ind icador sintéti co de calidad 2.2.4 Por centaje de col ecistectomía por la parosco pia Se introduce c omo un ind icador de f ormación y de utilización de té cnicas quirúrgicas meno s invasivas y ag resivas al pa ciente. En las e valuaciones r ealizadas (Barkun, Barku n, & Al, 1 992), la utilización de la laparoscopia frente a la ciru gía tradici onal suponía menor es esta ncias medias de los pacient es, menores tiemp os de convalecencia, con un tiemp o de retorno a la v ida di aria de 1,77 veces m a yor en la cirugía tradicional. Los paci entes de cirugía lapar oscópica mejoraron más rápido y c o n mejores ind icadores de calidad de vid a. En nuestro es tudio, trata mos de discri minar si la u tilización de estas técnicas s e ha podid o ver afectada por la existencia d e m ayores restri cciones ec o nó micas, que p odrían haber difi cultado la actividad for m ati va de los nu evos médicos para desarrollar su curva d e aprend izaje en estas técnicas. 2.2 .5 Porcenta je de rei ngresos ur gentes t ras cirugía programada La existencia de reingreso s urgentes tra s c iru gía va as ociada a la aparici ón de complicaciones no deseadas. Se trata de u n indicador importante s eleccionad o p o r el grupo de expertos co mo un exponente de la calidad de la cirugía r ealizada, dan do como cons tantes en el t iem p o factores clave como la co mplejidad de las intervencio nes o la edad media de l o s pacientes atendidos. 2.2.6 Mort alidad intrahospitala ria de paci entes c on neumonía p or cada 100 alt as por neumonía La neumonía asociada a ventilación mec ánica es uno de los princip ales indicad o r es de calidad en una unid ad de cuidados intensiv os. El mayor prob lema añadido a estas enfer medades es la aparición de resist encia a los antibi ó tic os de uso c o m ún. Esta resistencia e s d ebida principalmente a la abusi va, y en ocasion es inad ecuada, util ización de lo s antibi óticos (Olaechea, Insau sti, Blanco , & Luque, 2010). Resulta p or tanto imp ortante monit orizar co mo indicador de de sempeño gl obal y también s ectorial de intensi vos cuál es la evoluc ió n de este tipo de enfer medades de origen hospitalari o. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 278 2.2.7 Mort alidad intrahospitala ria postinfa rto po r cada 100 alt as por infa rto Las cardiopatías suponen, en Españ a y la mayoría de l o s paíse s desarrollad o s, un a im p o rtant e carga asistencial , pues m otivan el 22% de la mortalida d to tal y son la causa m ás frecuente de morbilidad h ospitalaria (Be rtomeu et al., 2013).Las me joras en su trata m ient o han contribuido al aumento d e la esperanz a de v ida, con un retorn o coste - efectivo de la inversi ón realizad a. Estos logros s e deben en gr an parte a los nuev os tratamient os y estrategi as de ac tuación y las buenas prácticas de gestió n clínica. A diferencia del e sfue rzo dedicado a investig ar la efic acia de la inn ovación tecn ológica, la relevancia qu e la organizac ión y la gestión de los servi cios clínicos tienen para su efectividad ha merecido m enos atenci ón. Sin embarg o , el estudio de los resultados en s erv i cio s sanitarios está adquiriend o mayor int erés , especialm ente la pro visión de servi cio s cardi ológicos. La existencia de una tasa b aja de mortalidad intrah o s pitalaria por infarto es un r et o c o lecti vo de toda la organización san itaria. Supone la adopción de prácticas de vida salu dable extendidas a t o da la p o blac ió n, ta m bién el funciona m i ento adecuado de los siste mas de transporte sanitari o , para traer al paciente ha sta un a unid ad de hemodinámic a dentro d e los umbrales rec o mend ados por la eviden cia. Se necesita t ambién un buen y coordin ado desempeño de cardiólog os e intensi vistas en el manejo posteri or del pacient e. T a m bién cirujanos card iacos y anest esistas si es necesaria una i ntervención quirúrgica. 2.2.8 Por centaje de rei ngresos urgente s psiquiátrico s El reingres o del pacient e puede c onsiderarse c o mo u n resultado adv erso y , po r tanto, posiblemente como un exponente de m ala calidad, y s u estudio como una buena o portunid ad de mejora (G arrid o & Anton io, 2013). El grupo d e expertos ha s eleccionado este ind icador como un indicad or represe ntativo del funci onamient o de los ser vicios de salud mental. Actuar sobre los rein gresos urgent es psiquiátric o s sup o ne f ortalecer una red de salud mental con dispositivos a t o dos los niveles asis tenciales, bien coord inada y con un adecuad o seguimiento de los pacient es susc eptibl es de reagud ización. Bloque 3. In d icador es de atención pri maria 3.1 I ngresos hospitalar ios innecesar ios La atención pri maria es un a parte funda mental de nu estro sistema sanitari o . Midiend o aquellas hospitaliz aciones que podrían ser evitadas con un funcionamient o apr opiado de l o s dispositivos d e atención primaria, disp onemos de un i ndicador muy importante del funcionamiento de la atenc ión primaria en un servicio de salud (Gibson, Segal, & McDermott, 2013) La OCDE, en su marco d e Indicad ores de Calidad en la Atención Sanitari a para Ate nción Primaria (OCDE, 2015a),selecciona indicadores de in gresos hospitalarios inadecua dos junto con indicadores de inmunización de la población c omo los d o s co mponentes esenciales para medir la calid ad en este niv el asistencial. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 279 En un estudio reali zado en el país vasc o (Oru et a, García-Al varez, Grandes, & Nu ño-Solinís, 2015) para analiz ar las esta ncias evitables p or una mej or actuación de atención primaria, se obtiene c omo conclusión q ue las estancias evi tables se concentran en dos gru pos de edad : los más jóvenes y los más may o res. Apar ec en más en gru po s de pa cientes con problemas psicosociales. Los ratios de admisión son más bajo s en los pacientes co n más recu rsos económicos. El ri esgo de estancias evitable s es mayor en los pacientes vistos por médicos que tienen valor es por enci ma de lo esperado en número d e visitas y en c ostes de pr escripción, así como en aquell o s con un númer o más bajo de referen cias a especialist as. Estrategias para reducir las estancias evitables (Freund et al., 20 13), son:  Seguimient os específicos en horario s no habituales. A tención a domicili o  Uso ópti mo de los recurs os de atención ambu latoria  Monitorizaci ó n intensi va de los pacient es de alto ries go  Mejorar la pr opensión de l o s paci entes para pedir a yuda a tie mpo  Mejorar la adherencia a lo s trata mientos Los indicadore s selecci onados para medir ing resos hospitalari os innecesari os coincid en con los descritos en l a literatura, d entro d e l o s disponib les en serie t emporal y con d esglose por comunidades aut ó no mas. Son los siguientes:  Ingresos p or asma  Ingresos p or EPOC  Ingresos p or diabetes  Hospitalizaci ó n por enferm edades cerebr o vascul ares  Hospitalizaci ó n por insuf iciencia card iaca  Hospitalizaci ó n hip ertensió n Como indicad or igualment e relevant e del d esempeño de at ención pri maria que evita actuaciones más agresiva s con el pacien te, se ha s eleccionado por el grup o el indi cado r: Tasa de amputa ciones de mie mbro inferi or en pacien te s diabéti co s El número de amputaci ones en los pacien te s diab éticos es un importante indicador de la calidad de cuidad os en la di abetes. Su nú mero puede r educirse mediante la a te nc ió n multidisciplin ar en unidade s especializadas, pero su co mplejidad e xige una ad ecuada coordinación entre nivel es asistenciale s así com o disponer de material e instru mental adecuados y de un comple to equipo de especialistas (Fernández Torrico & Exposit o Tirad o , 2013). Nuestr o grup o de ex pertos ha selecci onado por este motiv o este indicad or como relevante para evaluar la calidad asistencial en at ención primari a. 3.2 I ndicadores de prescr ipción farmacéu tica En el funci onamiento de at ención primaria es fun damental que s e realice una pr escripción adecuada de medicamento s Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 280 La resistencia a los antibi ó t icos es un pr oblema import ante para la salu d pública a nivel mundial. El us o inadecuad o de antibiótic os es la causa m ás i mportante del de sarrollo de resistencias bact erianas en Europa e xistiendo una clar a co rr elación entr e el uso de antib ióticos y la prevalenci a de cepas r esistente s (Serna et al., 2 011). Las tasas más elevadas de consum o de antibióticos de uso sis témico se dan en Atenci ó n Pr imaria especial mente para el tratamient o de diversas in feccion es del trac to respiratorio. En estudios realiz ados sobr e prescripción ambulat o ria de antibióticos (Álvarez Carrera e t al., 2002), los antibió ticos más frecuentem ente prescrit os fueron: la a moxicilina as ociada a ácido clavulánico en las otitis (34%), sinusitis (37%) y amigd alitis (44%) de l os adultos ; los macr ólidos en las reagudizaci ones d e la EPOC (40%) y en las a migdali tis pediátricas (3 3%); las quin olonas en las infeccione s urinarias (56%) y el c efa clor en las otitis pediátrica s ( 20% ). Dentro del segu imient o de la adecuada pres cripción d e antibióticos, un indicador complementari o es la prop orción de quinol o nas y cefa losporinas en el conjunto d el consumo de antibióticos , al estar a sociadas estas sustan cias a un uso inadecuad o mayo r. E l porcentaje de uso de medicamentos de primer niv el frente a los de segu ndo nivel es un indi cador importante d e la calidad en la prescripci ó n en atención primaria (Gómez Ju anes et al., 2000) Los indicadore s selecci onados para el segui miento de la calidad de pr escripción en atención primaria son:  Prescripción de antibióticos en D HD  Proporci ón de cefal osporinas y quinol onas respec to al total de an tibióticos 3.3: Indicado res relativ os a co bertura en vacunas El grupo ha valo rado igual mente la necesid ad de intr oducir indicador es de prevención den tro del desempeñ o de aten ción primaria. A par tir de los datos disp o nib les, ha sele ccionado l os siguientes indicad ores para incluir en el indicador sint ético:  Cobertura (%) de vacunaci ó n frent e a la poli omielitis (p rimovacunación 0- 1 años)  Cobertura (%) de vacunaci ó n frent e a la poli omielitis ( refuerzo 1 -2 años )  Cobertura (%) de personas mayore s de 65 años vacunadas frente a la grip e (* 2002)  Cobertura (%) de vacunaci ó n frent e a sarampi ó n-rubéola-par otiditis (prim ovacun ación 1-2 años)  Cobertura (%) de vacunaci ó n frent e a sarampi ó n-rubéola-par otiditis (refuerz o 3- 6 años) (*2003) 17. Imputac ión de dat os que falt an en las ser ies disponib les Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 287 Ilustración 207 : Porcentaje de caderas intervenidas an tes de 48 horas desde el ingreso. Evolució n de las tasas de España y Castilla-La Mancha. F uente: INCLASNS. Extraído en mayo 2015 Destaca igual m ente la reducción de la t a sa de reing resos, que registra una m ejora importante en el periodo 2010-13, a diferencia d el c onjunto de Españ a, que aumenta: Ilustración 208 : Evol ución de la tasa de re in gresos en España y Castil la-L a Manch a. Fuente: INCLASNS. Extraído en julio 2015 La infección n osocomial ha ce un pequeñ o repunte en 2013, aunq ue se mantiene entre los mejores val ores de Españ a y se man tiene igual mente respect o a la media de comunidades españolas 20,1 7 20,72 55,5 9 50,5 7 47,9 4 42,4 6 47,6 6 50,2 4 51,41 50,75 51,1 49,63 51,71 52,31 52,31 44,7 9 52,3 5 23,7 5 24,11 41,8 7 40,54 40,79 39,18 39,5 40, 27 37,7 4 34,8 1 34,96 36,74 37, 13 40,4 9 41,42 40,47 42,0 3 0 10 20 30 40 50 60 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España 6,34 6,5 7,9 7,9 8,29 8, 15 8,42 8,26 8,33 8,22 8,25 8,09 8,3 8,07 7,87 6,31 6, 38 6,73 6, 78 6,79 6,86 7,01 7, 05 7,14 7,08 7,16 7,08 7,31 7, 43 7,56 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2 010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 288 Ilustración 209 : Infección n osocomial. Comparación de Extremadura, Navarra, Cantab ria y Castilla -La Mancha en valores estandarizado s según la normalización 1. Fuente: INCLASNS. Extraí do en mayo 2015 La mortalidad intrahospi talaria postinfar to , se manti ene igualment e en la senda de descenso global de l os últimos añ os y sigue de m anera casi idén tica la tendencia naci onal. Ilustración 210 : Evol ución de la mortalidad intrahospitalaria postinfarto por cad a 100 altas por infarto en Castilla - La Mancha y España. Fuente: INCLAS NS. Extraído en mayo 2015 Los reingres os urgentes psi quiátricos han mejorado d e forma imp ortante en el p eriodo 2010 - 13, igualánd ose a la media nacional por pri mera vez d esde 2003 -1,2 0 -1,07 -1,01 -0,7 5 -0,76 -0,59 -0,56 -0,1 6 -0,6 0 -0,68 -0,9 6 -1,1 8 -0,9 0 -0,91 -1,2 0 -1,35 -1,5 9 -0,9 2 -1,1 7 -1,28 -1,8 6 -0,8 5 -1,7 6 -1,1 0 -1,4 6 -1,1 7 -1,36 -1,39 -1,36 -1,35 -1,6 1 -1,43 -1,28 -1,5 9 -0,4 1 0,15 -0,0 7 -0,04 -0,08 -0,2 8 -0,30 -0,45 -0, 45 0,18 -0,1 0 -0,28 -0,39 -0,37 -0,34 -0,5 0 -0,35 2,58 1,83 1,65 1, 71 2,29 2,38 2,71 2,47 2,75 2,58 2,6 0 2,18 2,50 2,15 2,29 1,90 1, 93 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2 010 2011 2012 2013 EXTRE NAV CLM CAN 15,3 5 12,9 6 14,2 5 12,2 11, 78 11,97 10,1 3 9,01 9,47 8,98 8,37 9,2 7,28 8,26 7,39 8,64 7,16 13,0 4 12,99 12,85 12, 87 11,7 8 11,44 11,21 10,4 1 10,15 9,41 9,32 9,04 8,47 8,35 8,03 7,51 7,28 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011 2012 2013 Mortalidad intrahospitalaria postinfarto por cada 100 altas por infarto Castilla - La Mancha E spaña Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 289 Ilustración 211 : Evol ución de la mortalidad intrahospitalaria postinfarto por cad a 100 altas por infarto en Castilla - La Mancha y España. Fuente: INCLAS NS. Extraído en mayo 2015 En atención pri maria, los indicad ores de hospitaliz ación inadecuada se manti enen con buenos valores en est e period o. Destacar la evoluci ón de la hospi talización por diab etes mellitus, con una reducción d e 4, 49 a 3, 70 ingresos por cada 10.00 0 habitan tes, lo que n o s in dica claramente un excelente dese mpeño de los pr o fesi onales de a tención pri m aria e n el seguimiento d e una enf ermedad crónica c om o esta. Ilustración 212 : Tasa ajustada d e hospitalización por diabetes melli tus por 10 000 habitantes. Fuente: INCLASNS y Ministerio de S anidad. Extraído en mayo 2015 En este mism o capítulo de ho spitaliz ació n inadecuada, se obser v a un r epunte de la hospitalización por hiperte nsión, en los d os últimos a ños: 15,3 5 12,9 6 14,2 5 12,2 11, 78 11,97 10,1 3 9,01 9,47 8,98 8,37 9,2 7,28 8,26 7,39 8,64 7,16 13,0 4 12,99 12,85 12, 87 11,7 8 11,44 11,21 10,4 1 10,15 9,41 9,32 9,04 8,47 8,35 8,03 7,51 7,28 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2 008 2009 2010 2011 2012 2013 Mortalidad intrahospitalaria postinfarto por cada 100 altas por infarto Castilla - La Mancha E spaña 4,21 3,91 4,06 4,48 3,88 4,33 4,5 1 4,5 3 4,81 5,16 4,75 5,13 4,56 4,29 4,4 1 3,93 3,70 5,54 5,84 5,89 5,9 1 5,9 8 5,9 3 5,8 5 5,8 9 5,8 4 5,76 5,7 6 5,56 5,4 1 5,2 7 5,04 4,8 0 4,58 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2 004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 290 Ilustración 213 : Tasa ajustada d e hospitalización por enfermedad hipertensiva por 10 000 habitantes. Fuente: INCLASNS y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Iguald ad. Extraído en mayo 2015 Para el cálcul o del indicad or sintético pr escindire mos de los dos ind icadores de uso ade cuado de antibióticos al no exi stir datos publicad os de otras comunidades en el peri o do analizado, pero sí pode mos ver que la evolución en Castilla-La Mancha del consum o de anti bióticos respecto al t o tal naci onal es mejor en el peri odo analizad o, lo que nos indica qu e de haberse podido manten er es te indicad or, el indicador sintético habría sid o todavía mejor relati vamente para esta región. Ilustración 214 : Prescripci ón de anti bióticos en DHD en España y Castilla-La Mancha. Fuente: European Center f or Desease Prevention and Con trol (ECDC), Antimicrobial consumption in teractive database (ESAC -Ne t) y Servicio de Farmacia del Servicio de S al ud de Castil la-La Mancha. Extraído en agosto 2015 1,99 2,06 2,42 2,66 3,06 3,0 2 2,58 2,50 2,30 2,53 2,33 2,70 2,75 2,7 5 2,48 2,73 2,85 2,84 3,16 3,2 5 3,3 2 3,4 4 3,3 3 3,2 6 3,2 8 3,27 3,3 2 3,49 3,50 3,59 3,7 0 3,5 8 3,5 9 3,5 6 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2 003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España 14,3 7 16,2 3 15,46 16,6 8 16,34 18,3 6 18,16 18,31 18,30 18,91 17,7 2 17,42 18,0 0 18,9 0 18,60 19,3 0 18,70 19,9 0 19,80 19,70 20,30 20,90 19,7 0 20,30 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2 010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 291 Ilustración 215 : Proporción de cef al osporinas y quinolon as respec to al consumo total de antibióticos en Castill a - La Mancha y el conju nto de España. Fuente: European Center for D esease Pr eventi on and Con trol (ECDC), Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-Net) y Ser v icio de Farmacia del Servicio de Salud de Castilla-La Manch a. Extraído en ag osto 2015 También en la pr o por ción de cefal osporinas y qu inolonas en el c onsumo total d e antibióticos la evoluci ón es mejor en Ca stilla -La Mancha que en el global, por lo qu e de no ha berse tenido que excluir d el indicador sintétic o, este habría dado mejor r esultado para e sta región. En los indicad ores de in muniz ación los datos son buen os, y sólo desta car el ind icador de vacunación de grip e a mayores de 65 añ o s, qu e e voluciona igual a la media nacion al, aunque no se han inclu ido los dato s 2014 que s ólo están ac tualmente disponib les para C astilla-La Mancha, en los que mejora sustancial mente la cober tura. En definitiva, estos son los rasg os más signifi cativos de la e volución indi v idu al de los componentes d el indicador sintético, aunque rec omendamos encarecida m ent e la lectura d el anexo II, donde se analizan todos los indicad ores co n mucho may or detalle. 20. - Resultados del indicad or sintético de calidad as iste ncial Vamos, en pri mer lugar, a analizar la situaci ón global en términos de calidad asistencial de las distintas CCAA en 2013. Para ello va mos a utiliz ar los valores de los i ndicador es s eleccionados por el grup o de expertos 20.1 Análisis esta dístico del in dicador sintético 22,1 % 19,9 % 18,1 % 17,6% 16,9% 17, 0% 16,9% 16,6% 16,3% 15,9 % 16,3% 15,4% 23,2 2% 22,65% 21,8 3% 21,19% 21,34 % 21,41% 20,66% 20,2 0% 20,20% 19,6 2% 19,80% 19,3 6% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2 010 2011 2012 2013 Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 292 Vamos a analizar est adís ticamente el ind icador sintéti co . Para ello, agr uparemos lo s dat os como datos de pan el, con lo que a cada c omunidad autónoma y añ o le asignare mos un registro. Utiliz aremos l os datos estandari zados, e sto es, los dato s normalizad os según la normalización 1 . Para medir la fiabilidad de l a escala de medida, utiliz arem os el Alfa de Cronbach (Cronb ach, 1951), que tr ata de enc ontrar la estructur a interna o c ulta que debe sintetizar un cuesti onario o un indicador, buscando las corr elaciones entre las v ariables del indicad or. Tabla 36 : Al fa de Cronbach del indicador sintético Estadísticos de fiabilidad Alfa de Cron ba ch Alfa de Cron ba ch basada en los elementos tipific ados N de elemento s ,590 ,590 31 Para el caso que n o s ocupa, hem os de tener en cuenta que est amos midiend o una magnitud muy Heterogéne a, como es la calidad asistencial, que como recorda m os en o tr os capítulos, tiene un carácter multidimensional (D onabedian, 198 8), por lo que n o es de esp erar una alta correlación entre dimensio nes qu e ya se c onsideran como muy distintas a priori desde el punto de vista teórico. Por tanto, la expectativa de un a alta correlación entre los indicadores es baja. Pod emos por tanto considerar el valor del alf a como acept able. Tabla 37 : Estadísti cos de los elementos del indicador sintético Estadísticos de los ele mentos Media Desviación típica N MORAJUST ,000000 ,9725291 204 MORC ANCER ,000000 ,9725291 204 MORC ARISQ ,000000 ,9725291 204 MORD IAB ,000000 ,9725291 204 MORAC V ,000038 ,9680161 204 MORR ESPINF ,000000 ,9725291 204 MORPERIN ,000000 ,9725291 204 CIRCONM A M A ,000000 ,9725291 204 CAD48H ,029325 ,9819619 204 REINGRE ,000000 ,9725291 204 NOSOCOM -,000159 ,9726732 204 HISTERM EN35 -,010161 ,9807891 204 CESAREA S -,000093 ,9727473 204 CADINGRE SAD ,000000 ,9725291 204 COLELAPAR ,000000 ,9725291 204 REINGCIR PR -,003530 ,9689721 204 Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 293 MORINTR ANEU ,000926 ,9740847 204 MORINTR AINF ,001916 ,9717169 204 REINGRPSIQ ,000000 ,9725291 204 HOSPASMA ,000000 ,9725291 204 HOSPEPOC -,000180 ,9718889 204 HOSPDIAB ,000000 ,9725291 204 HOSPCER VASC ,000000 ,9725291 204 HOSPINSCAR -,000490 ,9723517 204 HOSPHIPER T ,000490 ,9738197 204 AMPINFDIA B ,000000 ,9725291 204 COBPOL IO1 ,006930 ,9960188 204 COBPOL IO2 ,020936 ,9929961 204 GRIPE65 ,000000 ,9725291 204 TRIPLE1 ,000000 ,9725291 204 TRIPLE2 ,001167 ,9744906 204 En la Tabla 37 po de mos ver los estadísti cos descripti vos de l os indicadores n o r m al izados. La media es cero y la desviaci ó n es tándar 1, al e star esta ndarizad os. Los valores cambian marginalmente po r la e xis tencia de dat os ausent es en algunos cas os y por si mple redonde o. En la Tabla 38 vemos los estadí sticos relativ os a los ele mentos del ind icador. Las variables que más subirían el valor del alf a si se eliminaran s on: - El porcentaje de cirugía conservadora en cáncer de mama, que mide clara mente un a dimensión distin ta, como e s la introducción d e t écnicas no vedosas orientadas al bienestar del paciente y de alto coste - El índice de reingresos y la infección n osocomial , que son indicad ores de cali dad básicos en un hospi tal - La tasa de fra cturas de cad era en pacientes ing resado s, también muy específica, que mide la calid ad de la enfer m ería de h o spitaliz ación Tabla 38 : Estadísti cos total-e lemento M edia d e la escala si se elimina el elemento Varianza de la escala si se elimina el elemento Correlación elemento - total corregida Correlación múltiple al cuadrado Alfa de Cronbach si se elimina el elemento MORAJUST ,047116 56,828 ,735 . ,516 MORCANCER ,047116 63,085 ,293 . ,567 MORCARISQ ,047116 58,074 ,643 . ,527 MORDIAB ,047116 63,266 ,281 . ,569 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 294 MORACV ,047077 60,492 ,473 . ,547 MORRESPINF ,047116 59,248 ,558 . ,537 MORPERIN ,047116 62,415 ,338 . ,562 CIRCONM AMA ,047116 73,870 -,375 . ,636 CAD48H ,017791 63,799 ,242 . ,573 REINGRE ,047116 72,315 -,285 . ,627 NOSOCOM ,047274 73,325 -,343 . ,633 HISTERMEN35 ,057276 64,553 ,193 . ,578 CESAREAS ,047209 67,042 ,035 . ,595 CADINGRESAD ,047116 72,693 -,307 . ,629 COLELAPAR ,047116 65,658 ,124 . ,586 REINGCIRPR ,050646 67,161 ,029 . ,596 MORINTRANEU ,046190 69,073 -,091 . ,608 MORINTRAINF ,045199 64,962 ,169 . ,581 REINGRPSIQ ,047116 61,978 ,368 . ,559 HOSPASMA ,047116 66,540 ,067 . ,592 HOSPEPOC ,047295 69,292 -,104 . ,609 HOSPDIAB ,047116 61,969 ,368 . ,559 HOSPCERVASC ,047116 61,402 ,407 . ,555 HOSPINSCAR ,047606 65,248 ,150 . ,583 HOSPHIPERT ,046625 67,242 ,023 . ,596 AMPINFDIAB ,047116 59,524 ,539 . ,539 COBPOLIO1 ,040186 65,810 ,108 . ,587 COBPOLIO2 ,026180 66,436 ,070 . ,592 GRIPE65 ,047116 64,297 ,212 . ,576 TRIPLE1 ,047116 65,149 ,157 . ,582 TRIPLE2 ,045948 64,716 ,184 . ,579 Vamos a aplicar el análisis de componentes princip ales para v er si podem o s redu cir el indicador sinté tico a varias dimensiones gen éricas. Las comunali dades expresa n la parte de cada v ariab le que puede ser explicad a po r los factores comunes a toda s e llas. En la tabla sig uiente ve m os las comunali dades, que son al tas en todas las variables, sal vo los pacientes ingre sados con fractu ra de cadera, que ya vimos anteriormen te que repres enta probab lemente un a dimensi ó n diferen ciada del resto Tabla 39 : Comunalid ades en el análisis de componentes principales Comunalidades Inicial Extracción MORAJUST 1,000 ,935 MORCANCER 1,000 ,773 Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 295 MORCARISQ 1,000 ,880 MORDIAB 1,000 ,763 MORACV 1,000 ,793 MORRESPINF 1,000 ,729 MORPERIN 1,000 ,731 CIRCONM AMA 1,000 ,828 CAD48H 1,000 ,819 REINGRE 1,000 ,878 NOSOCOM 1,000 ,937 HISTERMEN35 1,000 ,664 CESAREAS 1,000 ,789 CADINGRESAD 1,000 ,534 COLELAPAR 1,000 ,937 REINGCIRPR 1,000 ,717 MORINTRANEU 1,000 ,815 MORINTRAINF 1,000 ,784 REINGRPSIQ 1,000 ,791 HOSPASMA 1,000 ,827 HOSPEPOC 1,000 ,880 HOSPDIAB 1,000 ,704 HOSPCERVASC 1,000 ,726 HOSPINSCAR 1,000 ,837 HOSPHIPERT 1,000 ,793 AMPINFDIAB 1,000 ,792 COBPOLIO1 1,000 ,720 COBPOLIO2 1,000 ,655 GRIPE65 1,000 ,595 TRIPLE1 1,000 ,695 TRIPLE2 1,000 ,652 M étodo d e ex tracc i ón: Análisis de Componentes principales. En la tabla siguient e vemos el resul tado d el análisis factorial. L a pri mera conclusión es que se confirma el fuerte carác ter multidim ensional de l o s in dicadores utilizados. Serían necesarios 16 componentes para explicar un 90% de la varianza t otal, y 20 para llegar a un 95%. Nos quedamos c on una pretens ión más mod esta, y selec cionam os 10 factores, qu e nos explican juntos el 77,3 4% de la varia nza total. Tabla 40 : Varian za total explicada e n el análisis factorial Componente Autovalores i niciales Sumas de las saturaciones al cuadrado de la extracción Suma de las sat uraciones al c uadrado de la rotación Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 296 Total % de la varianza % acumulado Total % de la varianza % acumulado Total % de la varianza % acumulado 1 5,599 18,063 18,063 5,599 18,063 18,063 4,429 14,288 14,288 2 4,129 13,320 31,383 4,129 13,320 31,383 2,815 9,082 23,370 3 3,352 10,813 42,196 3,352 10,813 42,196 2,661 8,585 31,956 4 2,661 8,584 50,779 2,661 8,584 50,779 2,276 7,341 39,297 5 1,827 5,894 56,673 1,827 5,894 56,673 2,249 7,256 46,553 6 1,578 5,090 61,763 1,578 5,090 61,763 2,174 7,013 53,566 7 1,513 4,881 66,644 1,513 4,881 66,644 2,089 6,738 60,304 8 1,221 3,940 70,584 1,221 3,940 70,584 1,862 6,006 66,310 9 1,076 3,470 74,054 1,076 3,470 74,054 1,739 5,610 71,920 10 1,021 3,292 77,346 1,021 3,292 77,346 1,682 5,426 77,346 11 ,874 2,819 80,165 12 ,806 2,601 82,766 13 ,717 2,312 85,078 14 ,579 1,869 86,947 15 ,549 1,772 88,719 16 ,536 1,729 90,448 17 ,413 1,333 91,781 18 ,381 1,229 93,010 19 ,348 1,123 94,133 20 ,298 ,960 95,093 21 ,288 ,930 96,023 22 ,249 ,804 96,827 23 ,197 ,636 97,463 24 ,170 ,548 98,011 25 ,161 ,518 98,529 26 ,139 ,449 98,978 27 ,116 ,375 99,353 28 ,089 ,288 99,641 29 ,076 ,245 99,886 30 ,035 ,114 100,000 31 3,171E- 005 ,000 100,000 Método de e xtracción: Análisis de Component es principales. En la Tabla 41 te ne mos la matriz de component es en el análisis factorial , do nd e ve mos la complejidad de cada uno de los component es a la hora de sel eccionar las variables as o ciadas al mismo. El pri m er compo nente parece tener un fu erte peso de los indicador es generales d e mortalidad, jun to con algú n hospitalario, co mo las amp utaciones de pie diabético, muy relacionad o conceptualm ente c on la mortalidad e v ita ble. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 303 Murcia 17,41 Extremadura 16,36 Comunidad Valenciana 15,75 Castilla y León 15,41 Galicia 14,88 Cataluña 14,77 Andalucía 14,31 Baleares 13,95 Canarias 13,94 Aragón 13,26 Cantabria 12,92 País Vasco 12,67 Castilla - La Mancha 11,61 La Rioja 11,06 Madrid 9,41 Navarra 7,91 Los mejores r esultad os corresponden a Navarra, qu e es la que suma en brut o las menores distancias al mejor val or de cada indicad or, con un val or de 7,91. Detrás se sitúan M adrid (9,41) y La Ri o ja (1 1 ,0 6) y en cuarto lug ar Castilla-La M ancha, con 1 1,61. Los peor es valores corresponden a Asturias, c o n un a suma bruta d e dista ncias de 17,57, Murcia (17,41), Extremadura ( 16,36) y Vale ncia (15,75). Ilustración 218 : Ind icador sintético de calidad asistencial en 2013 no rmalizado según normalización 2 y sin ponderar 11,6 1 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 Indic ador sinteti co 2013 con normalizació n 2 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 304 20.1.2. 2 Cálculo d el indicad or con ponderac iones Si aplicamos las ponderacio nes determinadas po r el gru po de expertos en la Tabl a 35 , págin a 269, obtene mos el valor d el ind icador sintétic o para 201 3 aplicando la no rmaliza ció n 2. Los resultad os son los sigui entes: Tabla 46 : In dicador sintético de calidad asi stencial en 2013 n ormalizado según normalización 2 y ponderado Sintético Asturias 56,49 Murcia 50,45 Extremadura 46,54 Comunidad Valenciana 44,18 Galicia 43,18 Baleares 42,76 Castilla y León 42,68 Aragón 41,00 La Rioja 40,76 Cataluña 40,65 Andalucía 40,49 Canarias 39,77 País Vasco 38,15 Cantabria 36,83 Castilla - La Mancha 31,34 Madrid 27,73 Navarra 25,58 Los mejores r esultad os c orresponden a Nav arra, con una suma p onderada de distancias de 25,58, seguid a de Madrid, co n 27,73 y Castill a -La M an cha, co n 31,34. Los peores valores son para Asturias, c on 56,49, Murcia, con 50,41 y Extr em adura con 46,54. Po de mos apreciar que CLM queda en una p osición excelente e n t érminos d e foto de cali dad 20 13 Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 305 Ilustración 219 : Ind icador sintético de calidad asistencial en 2013 no rmalizado según normalización 2 y ponderado Los valores rec o gid os en es te apartad o 5.1 nos dan un a fotografía de la si tuación de la calidad asistencial en 2 013 por CC AA. Para relaci o nar es ta c on el contex to internaci onal podemos ver las referencias int ernacionales recogidas en la discusión de los indicad ores de los qu e se disponen dat os de este tip o. Los resultad os son bastant e c o nsistent es. Los ex tremos mej or y peor se m antien en co n y sin ponderaci ones, y de forma independien te al método d e nor malizaci ón empleado. La fotografía es buena para nuestra r egión. En los d o s mét odos de nor malizaci ó n qu eda situada en un e xcelente lug ar, entre los tres pri m er os por comunidades autónomas. Si los indicadores n o fueran pon derados, se modifica un pu esto a la baja. Esto quier e decir que, de acuerdo con el indicador c o mpue sto selecci o nado, que agrupa 31 indicadores cla ve de calidad asistencial, con datos publicados por fuent es oficiales, la calidad del Servici o de S alud de Castilla-La Mancha estaba en los mejores ni v ele s agreg ados respecto al conjunto de regi ones españolas. Si endo conscientes de la buena calidad asistencial que ofre ce nuestr o Sistema Nacional de Salud en el con te xt o internacional , podemos estar o rgu llosos de la p osición que ocupa nuestra regi ón. Esta fotografía e s una referencia para el análisis que a cometerem os en las página s siguientes, qu e se corresponde con el objeti v o de m edir l o s cambios que se han producid o en la calidad asistencial en Cas tilla-La Mancha en el contexto d e la crisis ec onómica y de la reducción de gasto que se ha acometid o para mejorar la efi ciencia del sistema y para hacer este viable. 20.2 Cálcul o del cambio del indica dor sintético de cali dad asistencial en el period o 2010- 2013 31,3 4 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Indic ador sinteti co 2013 con normalizació n 2 Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 306 Para este cálcu lo vamos a anali zar cuatro resultad o s di ferentes y complem entarios a la vez:  Incrementos porcentuales de cada in dicador entr e 2010 y 2013 (nor malización 0 ) sin aplicar las pond eracio n es a los indicad ores  Incrementos porcentuales de cada in dicador entr e 2 010 y 20 13 (normalizaci ó n 0 ) aplicando las c orrespondie ntes ponderacion es de la Tabla 35 , página 269  Incrementos brutos entr e 2010 y 2013 de cad a indicad or aplicando la n o rmalizaci ó n 1, esto es, res tando la medi a y dividiend o por la desviaci ón estándar  Incrementos brutos entr e 2010 y 2013 de cad a indicad or aplicando la n o rmalizaci ó n 2, esto es, calculan do la dista ncia al mej or y dividiend o por la dis tancia entre el mejor y el peor valor de cad a indicad or 20.2 .1 Incrementos por centuales de cada indica dor entre 201 0 y 20 13 (normalizació n 0 ) sin aplicar las po nderaciones a los indicadores Computamos la s mejoras p orcentuales de cada indica do r en p o siti vo y los e mpeora mientos porcentuales en n egativo. Tabla 47 : Variación del indicador sintético de calidad asistencial en 2010- 2013 según no rmalización 0 y sin ponderar Sintet ico Navarr a -253,81 Canarias -63,16 Cantabri a -42,71 Castill a y Leó n -42,65 La Rio ja -32,33 Madrid 6,53 Murci a 8,69 Galic ia 32,09 Aragón 32,37 Comunidad Val enciana 52,50 Andalucí a 85,62 Asturi as 112,05 Castill a - La Mancha 124,20 Balear es 130,25 Cataluña 151,40 País Vasco 169,12 Extremadura 302,35 De acuerdo c o n los criterios de medid a referido s, y teniend o en cuenta que los datos están sin ponderar, Na varra es la comunidad qu e sufre una red ucción mayor en los v alore s de sus indicadores de calidad dur ante la crisis, y Extre m adu ra la que más mejora porcen tualmente Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 307 sus indicadores en este per iodo . Ca stilla -La Mancha es la quinta comunidad aut ónoma que más mejora sus indicador es en la crisi s, solo superad a por Bal eares, Cataluña, P aí s Vasco y Extremadura. Ilustración 220 : Variación del indicador sintético de calidad asistencial en 2010-2013 seg ún normalización 0 y sin ponderar Ilustración 221 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 0 y sin ponderar. Diferencias entre los indic adores para C LM respecto al total de España 124, 20 -300,00 -200,00 -100,00 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 Caso 1: Incrementos porcentual es 2010 - 2013 -30,00 -20,00 -10,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 MORTEDAD MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPINF MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERMEN35 CESAREAS CADINGRESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINTRANEU MORINTRAINF REINGRPSIQ HOSPASMA HOSPEPOC HOSPDIAB HOSPCERVASC HOSPINSCAR HOSPHIPERT AMPINFDIAB COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 1: Incrementos porcentual es 2010 - 2013 Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 308 Si analizamos las dif erencia s e ntre CLM y el total de Es paña por indicad ores, donde est as son mayores, tant o en más c omo en men os es en el á mbito de la adecuación d e la h o spitaliz ación, así como en los reingres os. Las mortalid ades se muestr an más cercanas en sus v al o res, así como el rest o de indicadores. 20.2 .1 Incrementos por centuales de cada indica dor entre 201 0 y 20 13 (normalizació n 0 ) aplicando las ponderacio nes a l os indicadores El indicador ant erior era valioso sobre t odo como r eferente para analizar el grad o de modificación qu e in troducen las ponderaciones de los in dicadores sobre los result ados, pero el primer indicad o r sint ét ic o real es est e, que inclu y e l a normali zación 0 y los indicad o re s. Mide la suma ponderada del in cre mento porcentual de cada un o de los indicad o res entr e 2010 y 2013, dejándose las m ej oras en cada in dicador con signo + en el incremento y los emp eoramient o s con signo -, y multiplicánd ose cada un o de los incre m e ntos por la correspondient e ponderaci ón (Tabla 35 , pág ina 269) Tabla 48 : Variación del indicador sintético de calidad asistencial en 2010- 2013 según no rmalización 0 y ponderado Sintet ico Navarr a -942,04 Aragón -223,18 Canarias -195,85 Galic ia -65,64 Castill a y Leó n -19,69 La Rio ja 118,34 Comunidad Val enciana 136,20 País Vasco 150,23 Cantabri a 217,42 Castill a - La Mancha 282,71 Madrid 302,06 Murci a 346,14 Andalucí a 371,02 Balear es 461,87 Cataluña 564,99 Asturi as 595,40 Extremadura 699,67 Se mantienen l o s d os extre mos de la tabla sin p o nd erar. Navarra n o s da el mayo r empeoramient o d e los indicadores durante la crisis y Extre madura el m ay or grado de m ejora. Las comunid ades que más mejoran durante la crisis s egún este ind icador son, ad emás de Extremadura, As turias, Catalu ña y Baleares. Las que más emp eoran son, junto a Na varra, Aragón, Canarias y Gali cia. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 309 Hay que destacar qu e Navarra, a pesar de ser la comunid ad que más ha e mpeora do, seguía siendo en 2 013 la que dab a el mejor indicador sin tétic o de calidad ( ver Tabla 45 , pág ina 302 y Tabla 46 página 304 ). Castilla-La Mancha se sitúa en séptima posici ón, dentro de la s comunidad es que mejoran sus indicadores sani tario s durante la crisis. Se si túa entre Madrid y Cantabr ia en grado de mejora. Ilustración 222 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 0 ponderado Si analizamos las dif erencia s po r ind icador ponderad o entre Castilla-La M ancha y el conjunto de España, ve mos cómo se repite el patr ó n de mayore s diferencias en los indicad o res de hospitalización, y menor es en los de m ortalid ad e in munización. 282, 71 -1.200,00 -1.000,00 -800,00 -600,00 -400,00 -200,00 0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 Caso 2: Incrementos porcentual es 2010 -2013 ponderado s Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 310 Ilustración 223 : Variación del indic ador sintético de calidad asistencial en 2010-2013 según normalización 0 ponderado . Difere nc ias entre los indicadores para CLM respecto al total de España 20.2 .3 Incrementos de c ada indicador entre 20 10 y 2 013 (normalización 1) La normalizaci ón 1 nos da una idea del aumento o disminución d el indicador, una vez que a todos los valor es se les ha r estado la media y s e han di vidido por la de sviación est ándar. Se evita que valores con indic adores muy volu minosos o de g ran volatilidad s esguen el indicador. Tabla 49 : Variació n del indicador sintético de calidad asistencial en 2010- 2013 según no rmalización 1 ponderado. Sintet ico Navarr a -17,27 Canarias -13,36 Galic ia -10,28 Castill a y Leó n -9,15 Aragón -8,83 Cantabri a -8,42 La Rio ja -5,99 País Vasco -3,52 Comunidad Val enciana -3,44 Murci a 0,67 Andalucí a 2,50 Balear es 8,46 Castill a - La Mancha 9,29 Madrid 10,59 Extremadura 15,91 -150,00 -100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00 150,00 MORTEDAD MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPINF MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERMEN35 CESAREAS CADINGRESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINTRANEU MORINTRAINF REINGRPSIQ HOSPASMA HOSPEPOC HOSPDIAB HOSPCERVASC HOSPINSCAR HOSPHIPERT AMPINFDIAB COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 2: Incrementos porcentual es 2010 -2013 pond erados Castilla - La Mancha España Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 311 Cataluña 16,11 Asturi as 16,71 Navarra sigue siendo la c omunidad que más baja sus indicadores de calidad en el period o, y Asturias la que más los m ejora. A As turias la acompañ an entre los mejor es Extremadu ra y Cataluña. A Navarra entre los que más desciend en la acompañ an Canarias y Galicia. Castilla-La Mancha obtien e una exc elente puntuación, que la sitúa la qu inta co munidad que más mejora la calidad entre 201 0 y 2013. Ilustración 224 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 1 ponderado . 9,29 -20,00 -15,00 -10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 Caso 3: Incrementos porcentuales 2010-2013 normalizaci on estandar (media y de sviaci ón estándar) Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 312 Ilustración 225 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 1 ponderado . Difer enci as entre los indicadores para CLM re specto al to tal de España Analizan do los valores esta ndarizad os por la normaliz ación 1, apare cen mejores resultados para CLM en h ospitalizaci ón, en c oberturas de in m uniz ación poblacional, y en mortalidad es, así como en reingresos 20.2 .4 Incrementos de c ada indicador entre 20 10 y 2 013 (normalización 2) La normalizaci ó n 2 nos da una id ea del cambi o producido en el periodo resp ecto a la distancia al mejor dese mpeño para cada in dicador. A la h ora de evaluar s e da sig no positiv o a las reducciones de dis tancia al mejor, y signo negativ o a l os aumentos d e distancia a l m ej or valor para el indicador. Los resultad os son los sigui entes: Tabla 50 : Variación del indicador sintético de calidad asistencial en 2010- 2013 según no rmalización 2 ponderado. Sintetico Navarra -9,68 Comunidad Valenciana -6,93 Cantabria -6,28 Galicia -5,44 Aragón -4,72 Madrid -3,66 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 MORTEDAD MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPINF MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERMEN35 CESAREAS CADINGRESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINT RANEU MORINTRAINF REINGRPSIQ HOSPASMA HOSPEPOC HOSPDIAB HOSPCERVASC HOSPINSCAR HOSPHIPERT AMPINFDIAB COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 3: Incrementos porcentual es 2010 -2013 normali zacion estandar (media y desviaci ón estándar) Castilla - La Mancha España Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 319 Ilustración 231 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2001 -2010 según normalización 0 y ponderado . Difere nc ias entre los indicadores para CLM respecto al total de España 20.3 .3 Incrementos de c ada indicador entre 200 1 y 20 10 (no rmalizac ión 1) Como referi mos anterior mente, la nor m aliz ación 1 no s da una idea del aumento o disminución del indicador, una v ez qu e a tod o s l os valores se l es ha restad o la media y se han dividido por la desviación estándar. Se evita que v alor es con indicadores muy volu minosos o d e gran volatilidad sesgu en el indic ador. Tabla 53 : Variació n del indicador sintético de calidad asistencial en 2001- 2010 según no rmalización 1 ponderado. Sintetico Extremadura -25,34 Asturias -21,38 País Vasco -14,98 Murcia -14,11 Aragón -12,08 Galicia -11,11 Baleares -10,56 Castilla y León -5,54 Madrid -0,86 Navarra -0,08 Cantabria 2,84 Comunidad Va lenciana 5,21 Cataluña 8,28 -300,00 -200,00 -100,00 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 MORTEDA D MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPIN F MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERME N 35 CESAREAS CADINGR ESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINTR A NEU MORINTR A INF REINGRPSI Q HOSPASMA HOSPEP O C HOSPDIAB HOSPCERVA SC HOSPINSCA R HOSPHIPE RT AMPINFDI A B COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 6: Incrementos porcentuales 2 001-20 10 po nderados Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 320 Castilla - La Man cha 18,53 Andalucía 24,89 La Rioja 28,03 Canarias 28,26 Las comunid ades que más mejoran en est e periodo se gún el indicad or normaliz ado son Canarias, La Rioj a y Andalu cía, apareci endo en cuart o lugar Castilla-La Mancha . Los que más empeoran en su posición respect o a la m edia del rest o de comunidades son Extremadura, As turias, País Vasco y Murcia Ilustración 232 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2001 -2010 según normalización 1 ponderado . Como indicad ores con mayor grado de mejora en e ste periodo respect o al total d e España destaca la hospitaliz ación p o r E POC, los reing resos, las cesáreas, y el porc entaje d e colecistectomías realizadas por lapar o sc opia. Peores r esultados se obti enen en mortalidad ajustada a la edad , cobertu ra vacunal, o r eingresos psiq uiátricos. 18,5 3 -30,00 -20,00 -10,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 Caso 7: Incr ementos 2001-2010 normalizacion estand ar (media y desviación estándar) Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 321 Ilustración 233 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2001 -2010 según normalización 1 ponderado . Difer enci as entre los indicadores para CLM re specto al to tal de España 20.3 .4 Incrementos de c ada indicador entre 20 10 y 2 013 (normalización 2) Como indicam o s ant eriormente, la normalizaci ó n 2 nos da una idea del cambio producido en el periodo r especto a la dis tancia al mej or desempeñ o para cada indicad o r. A la h o ra de evaluar dam o s signo positivo a las reducci o nes de distancia al m ej or, y signo neg ativo a los aumentos d e distancia al mejo r v al or para el indicad or. Los resultad os son los sigui entes: Tabla 54 : Variación del indicador sintético de calidad asisten ci al en 2001-2010 seg ún normalización 2 pond erado. Sintetico País Vasco -12,44 Navarra -9,35 Murcia -6,12 Aragón -5,88 Madrid -3,14 Baleares -3,11 Galicia -2,14 Cantabria -1,98 Asturias -1,95 Canarias -1,26 Cataluña -1,18 -6,00 -4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 MORTEDA D MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPIN F MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERME N 35 CESAREAS CADINGR ESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINTR A NEU MORINTR A INF REINGRPSI Q HOSPASMA HOSPEP O C HOSPDIAB HOSPCERVA SC HOSPINSCA R HOSPHIPE RT AMPINFDI A B COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 7: Incrementos 200 1-201 0 normalizacion estand ar (media y desviación estándar) Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 322 Castilla y León 1,49 Comunidad Valenciana 4,19 Andalucía 4,96 Castilla - La Mancha 5,22 Extremadura 5,77 La Rioja 15,72 Castilla-La Mancha es la ter cera c omunidad que más s e acerca en el period o analizad o a los mejores val ores para cad a ind icador, ponderado s egún los resultados de la Tabla 35 , página 269. El mejor resultad o es para La Ri oja, seguido de Extrem adura y Castill a -La Mancha. Los pe o res resultados son para País Va sco , Na varra y Murcia Ilustración 234 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 2 ponderado . En la compara ción global c on el conjunt o de España d est aca la mejora en acerca m ient o al mejor valor en el indicador de caderas ingresadas, y en men or medida en la h ospitalización de pacientes diab éticos. 5,22 -15,00 -10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 Caso 8: Incr ementos 2001-2010 normalizacion distancia al mejor Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 323 Ilustración 235 : Variación del indicador sintético de calidad asistenci al en 2010 -2013 según normalización 2 ponderado . 20.4 Comparaci ón del grado de mejora de los indica dores entre los periodos 200 1-2010 y 2010 - 2013 Los dos period o s son m uy distintos. El primero se caracteriza p or un auge económic o significativ o en toda Españ a y p o r incre mentos muy impor tantes en el gasto san itario. El segundo por la m ay or crisis de sostenibilidad vivida en el sistema sanitari o público españ ol, y por una fuerte c ontención y reducción del gasto sanit ario. Cabría esperar que lo s resultad o s fueran muy distin tos. Vam os a analizar cuál es son las d iferencias. Para ello vam os a comparar la variación anu al del ind icador sintétic o en los dos p eriodos, y podrem os obtener una diferencia p ositiva o negati v a de l a mejora anual d el indicad or en los dos p eriodos . Utilizaremos los cuatr o casos de cálcul o del indicad or sintétic o para obtener un a visión gl obal del resultad o, con las pecul iaridades que supon e la interpretaci ó n de cada uno de ell o s, y con la riqueza que ap orta la suma de las c ua tro interpreta ciones. 20.4 .1 Comparación del grado de mejora de los indicadores entre los periodos 2001 -2010 y 201 0-2013 (n or malizació n 0) sin aplic ar las ponderaciones a los indicadores En la tabla siguient e s e re cogen l os valores de mejora en los dos period o s en el caso de normalización 0 sin p o nder ar. La mejora anual es el resultado de dividir el ca mbio en el -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 MORTEDA D MORCANCER MORCARISQ MORDIAB MORACV MORRESPIN F MORPERIN CIRCONMAMA CAD48H REINGRE NOSOCOM HISTERME N 35 CESAREAS CADINGR ESAD COLELAPAR REINGCIRPR MORINTR A NEU MORINTR A INF REINGRPSI Q HOSPASMA HOSPEP O C HOSPDIAB HOSPCERVA SC HOSPINSCA R HOSPHIPE RT AMPINFDI A B COBPOLIO1 COBPOLIO2 GRIPE65 TRIPLE1 TRIPLE2 Caso 8: Incr ementos porcen tuales 2001 -2010 no rmalizacion distancia al m ejor Castilla - La Mancha España Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 324 periodo de l os indicad ores por los nueve añ o s en los qu e se produce en el caso del peri odo 2001-10 y p o r l os tres años en que se genera en el caso de period o 2010 - 13. Tabla 55 : Análisi s comparativo del cambio en los indicado res sintéticos de los periodos 2001 -10 y 2010- 13. Incrementos porcentu ales sin ponderar Caso 1: 2010 -2013 Caso 5: 2001 -2010 Sintético 2 Mejora anual Sintético 6 Mejora anual Diferencia Navarra -253,81 -84,60 26,39 2,93 -87,54 Canarias -63,16 -21,05 381,78 42,42 -63,47 Castilla y León -42,65 -14,22 201,62 22,40 -36,62 Madrid 6,53 2,18 226,56 25,17 -23,00 Murcia 8,69 2,90 154,18 17,13 -14,23 Cantabria -42,71 -14,24 -23,32 -2,59 -11,64 Galicia 32,09 10,70 130,18 14,46 -3,77 Comunidad Va lenciana 52,50 17,50 188,16 20,91 -3,41 Andalucía 85,62 28,54 196,72 21,86 6,68 Aragón 32,37 10,79 24,11 2,68 8,11 Castilla - La Man cha 124,20 41,40 211,01 23,45 17,95 Asturias 112,05 37,35 33,58 3,73 33,62 Cataluña 151,40 50,47 140,89 15,65 34,81 Baleares 130,25 43,42 -36,29 -4,03 47,45 La Rioja -32,33 -10,78 -533,79 -59,31 48,53 Extremadura 302,35 100,78 233,59 25,95 74,83 País Vasco 169,12 56,37 -271,83 -30,20 86,58 Las comunid ades que han mejorado la calidad más en lo s añ o s d e crisis que en l os años de auge econó mico, sumando las mejora s porcentuale s anuales de los indicad ores sin ponderar son las que aparec en con signo positiv o. La de ma y or mejora dife rencial en la cri s is es el País Vasco, y la de m ay or empe oramient o diferencial en la crisis es Navar ra. Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 325 Ilustración 236 : Análisi s compar ativ o del cambio en los indicadores sintéticos de lo s per i odos 2001 -10 y 2010- 13. Incrementos porcentuales sin p onderar 20.4 .2 Comparación del grado de mejora de los indicadores entre los periodos 2001 -2010 y 201 0-2013 (n or malizació n 0) con ponderacio nes en los indicadores Una vez apli cadas las pond eracio n es de te r m inad as por el grupo d e expert os y re cogidas en la Tabla 35 , página 26 9, los valores d e la tabla c omparativa s on los siguient es: Tabla 56 : Análisi s comparativo del cambio en los indicado res sintéticos de los periodos 2001 -10 y 2010- 13. Incrementos porcentu ales ponderados (normalización 0) Incrementos porcentu ales pond erad os Caso 2: 2010- 2013 Caso 6: 2001- 2010 Sintético 2 Mejora anual Sintético 6 Mejora anual Diferen cia Navarra -942,04 -314,01 83,24 9,25 -323,26 Canarias -195,85 -65,28 1078,77 119,86 -185,15 Castilla y León -19,69 -6,56 703,00 78,11 -84,67 Galicia -65,64 -21,88 492,43 54,71 -76,60 Aragón -223,18 -74,39 -4,93 -0,55 -73,85 Castilla - La Mancha 282,71 94,24 1038,95 115,44 -21,20 Comunidad Valenciana 136,20 45,40 408,92 45,44 -0,03 Madrid 302,06 100,69 692,81 76,98 23,71 Andalucía 371,02 123,67 597,10 66,34 57,33 Murcia 346,14 115,38 414,97 46,11 69,27 La Rioja 118,34 39,45 -536,49 -59,61 99,06 Cataluña 564,99 188,33 573,91 63,77 124,56 -100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00 150,00 ∆ 2010 - 13 ∆ 2001 - 10 Diferencia Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 326 Cantabria 217,42 72,47 -565,12 -62,79 135,26 Baleares 461,87 153,96 -52,80 -5,87 159,82 Extremadura 699,67 233,22 560,35 62,26 170,96 País Vasco 150,23 50,08 -1254,21 -139,36 189,43 Asturias 595,40 198,47 28,61 3,18 195,29 Debemos int erpretar corr ectamente las cifras del in dicad or. La comunidad qu e obtiene el mayor diferencial entre los dos peri odos no neces ariament e es la que más ha me jorado la calidad en a mbos. Por eje m plo, el País Va sco está la segunda comunid ad con un valor más alto en este difer encial porqu e pasó de un empeorami ento en el peri odo 2001 -1 0 de 139,36 pun tos agregados de m edia anual a una mejora de 50,08 en el periodo 2010-13. La C omunid ad Valenciana, c on mejoras d e 45 pun tos de media d e mejora anual en los dos peri odos, está en una posición inter media, con un diferencial de 0. Ilustración 237 : Análisi s compar ativ o del cambio en los indicadores sintéticos de lo s per i odos 2001 -10 y 2010- 13. Incrementos porcentu ales ponderados (normalización 0) 20.4 .3 Comparación del grado de mejora de los indicadores entre los periodos 2001 -2010 y 201 0- 201 3 (normal izació n 1 ) con ponderacio nes en lo s indicadores Una vez apli cada la normali zación 1, la tabla de ca m bi o rela tivo en los dos peri odos por comunidades qu eda de la s iguiente forma : -100,00 -50,00 0,00 50,00 100,00 150,00 ∆ 2010 - 13 ∆ 2001 - 10 Diferencia Capítulo V: Qué ha pas ado c on la calid ad asistencial 327 Tabla 57 : Análisi s comparativo del cambio en los indicadores sintéticos de los periodo s 2001 -10 y 2010- 13. Incrementos pon derados (normalización 1) Incrementos normalización 1 ponde rados Caso 3: 2010- 2013 Caso 7: 2001- 2010 Sintético 3 Mejora anual Sintético 7 Mejora anual Diferen cia Canarias -13,36 -4,45 28,26 3,14 -7,59 Navarra -17,27 -5,76 -0,08 -0,01 -5,75 La Rioja -5,99 -2,00 28,03 3,11 -5,11 Cantabria -8,42 -2,81 2,84 0,32 -3,12 Castilla y León -9,15 -3,05 -5,54 -0,62 -2,43 Galicia -10,28 -3,43 -11,11 -1,23 -2,19 Andalucía 2,50 0,83 24,89 2,77 -1,93 Comunidad Valenciana -3,44 -1,15 5,21 0,58 -1,73 Aragón -8,83 -2,94 -12,08 -1,34 -1,60 País Vasco -3,52 -1,17 -14,98 -1,66 0,49 Castilla - La Mancha 9,29 3,10 18,53 2,06 1,04 Murcia 0,67 0,22 -14,11 -1,57 1,79 Madrid 10,59 3,53 -0,86 -0,10 3,63 Baleares 8,46 2,82 -10,56 -1,17 3,99 Cataluña 16,11 5,37 8,28 0,92 4,45 Asturias 16,71 5,57 -21,38 -2,38 7,95 Extremadura 15,91 5,30 -25,34 -2,82 8,12 Las comunid ades con difer encial más fa vorable en l os años de la crisis s on las de sig no positivo, entre las que e stá Castilla-L a Mancha. Est o quiere deci r, en el cas o de esta regi ón, que el ritm o medio de m ejora anual del indicador sintético en el periodo 20 10-13 fue de 3,10, m ientra s que en el periodo 2001-10 fue de 2, 06. Un cas o de mejora e n lo s dos peri odos con balan ce positivo en la crisis es el de Cataluñ a, co n 5 , 37 puntos anual es en 2010-13 frente a 0, 92 en 20 01 - 10. El caso opuest o es Na varra, con una estabilid ad en 2 001-10 (-0,01 puntos anu ales de empeoramient o d el indicad or sintético) fr ente a un deteri o ro imp o rtant e en 201 0 -13, c on - 5,76 puntos anu ales de red ucción del mis mo. Hem os de recordar que N avarra pi erde puntos en este peri odo, pero se man tiene en 2013 c omo la comunid ad con mejores res ultados en el indicador sinté tico, co mo podemos ver en la Tabla 44 , página 301. Esto n os debe h acer reflexionar s obre la interpr et aci ó n de l o s r esultados. Una comunidad c o n val ores muy buenos de los indicad ores de calid ad, como Nav arra, puede e sperar sobre todo manteni m iento o reducción d e estos. En idén ticas circunstancias y esfuerz o, una comunid ad con peores val o res de los indicad ores, por ej emplo A sturias, tendrá mucho más fácil m ejorar esto s. Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 328 Ilustración 238 : Análisi s compar ativ o del cambio en los indicadores sintéticos de los periodos 2001- 10 y 2010- 13. Incrementos pon derados (normalización 1) 20.4 .4 Comparación del grado de mejora de los indicadores entre los periodos 2001 -2010 y 201 0-2013 (n or malizació n 2 ) con ponde rac iones en los indicado res Una vez apli cada la normali zación 2, ( ver Ecuación 2 y Ecuación 3 en la pág ina 285 ) la tabla de cambio rela tivo en los dos p eriodos por comunid ades queda de la sig uiente f o rma: Tabla 58 : Análisi s comparativo de l cambio en los indicado res sintéticos de los periodos 2001-10 y 2010- 13. Incrementos pon derados (normalización 2) Incrementos normalizació n 2 pon derados Caso 4: 2010 -2013 Caso 8: 2001 -2010 Sintetico 2 Mejora anual Sintetico 6 Mejora anual Diferencia Comunidad Va lenciana -6,93 -2,31 4,19 0,47 -2,77 La Rioja -1,89 -0,63 15,72 1,75 -2,38 Navarra -9,68 -3,23 -9,35 -1,04 -2,19 Cantabria -6,28 -2,09 -1,98 -0,22 -1,87 Galicia -5,44 -1,81 -2,14 -0,24 -1,58 Extremadura -2,15 -0,72 5,77 0,64 -1,36 Andalucía -1,15 -0,38 4,96 0,55 -0,94 Aragón -4,72 -1,57 -5,88 -0,65 -0,92 Madrid -3,66 -1,22 -3,14 -0,35 -0,87 Castilla y León -1,41 -0,47 1,49 0,17 -0,64 Canarias -0,80 -0,27 -1,26 -0,14 -0,13 Castilla - La Man cha 1,76 0,59 5,22 0,58 0,01 Cataluña -0,19 -0,06 -1,18 -0,13 0,07 Murcia -1,73 -0,58 -6,12 -0,68 0,10 -10,00 -8,00 -6,00 -4,00 -2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 ∆ 201 0 - 13 ∆ 20 01 - 10 Diferenci a Capítulo VI: Resul tado en la eficie ncia d el sistema sanitario 335 eficiencia, sirvi ó de punto de partida para l os métodos de medi ción de la eficiencia de tip o paramétrico y para los no paramétric os, como el DEA. El precursor direc to del DEA es el artícul o de Charnes, Coopers y Rhodes sobre m edida de la eficiencia (Cha rnes, Cooper , & Rhodes, 1978), cuando al an alizar la efici encia de un conjunto de escuelas en Est ad o s Uni dos, vieron que los métodos estadís ticos no les daban b uenos resultados y sí obtuvier on resultados satisfactorios utiliz ando el DEA. En DEA no se nec esita estab lecer ninguna hip ótesis so bre la función de pr oducción, sino que calculamos una fr o nt era de eficiencia dentro de la cual quedan englobad as todas l as DMUs. Las que se en cuentran en su relación entre inpu ts y outputs sobr e la front era, se consideran unidades eficient es. La versión inicial del model o de Charnes, C oopers y Rh odes sobre el modelo, ta mbién denominada modelo CCR p o r las inicia les de sus autor es, es la siguient e: Ecuación 4 max 𝐸 0 = ∑ 𝑦 𝑟0 𝑢 𝑟0 𝑠 𝑟 =1 s.a. ∑ 𝑥 𝑖0 𝑣 𝑖 0 = 1 𝑚 𝑖 =1 ∑ 𝑦 𝑟𝑗 𝑢 𝑟0 𝑠 𝑟 =1 ≤ ∑ 𝑥 𝑖 0 𝑣 𝑖0 𝑚 𝑖 =1 ∀𝑗 𝑢 𝑟0 ≥ 0 ∀𝑟 𝑣 𝑖0 ≥ 0 ∀𝑖 Este model o asume que los rendimien tos son cons tantes independ ientemente de la escala (constant re turns to scale, CRS). Como indica Na varro (José L uis N avarro Espi gares, 199 5), una gran venta ja de los métod o s de análisis de la eficiencia no paramétricos es que permi ten la utilizaci ón de cualqu ier unidad de medida en los inputs y los outputs. Es to es especial mente rele v ante en organiz aciones muy complejas, co mo las sanita rias, que deben de s er evalu adas siempre desd e una p erspectiva multidimensional. De cara al pr esente trabajo , debemos plan tear cuales van a s er nuestros inpu ts y nuestros outputs. Co mo hemos ind icado anterior mente, no es un a cuestión fácil el deter minar cóm o Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 336 medir el produc to de una organ ización sanitaria, máxime d e una tan amplia y compleja como un servicio de salud. Hollingsworth (H o llin gsworth, 2 0 0 3) hace un repaso a los trabajos de análi sis de eficiencia con frontera param étrica y no paramétrica r ealizados hasta el m ome nt o de su p ublicación en organizacione s sanitarias. De cara a nue stro trabajo, interesa r epasar los trabajos realizad os a nivel de ser vicios de salu d, ya sean países o depar tamentos de salud den tro de u n país. Puig-Jun oy (Puig-Junoy, 1 998), hace una análisis de efi ciencia utilizando el DEA para comparar sistemas sani tarios en país es de la OC DE. Utiliza co mo variable de output la variación de l a expectativa de v ida par a hombr es y mujere s. Como medidas d e inputs utiliza el nú mero de médicos y de no-médicos e m plead o por el sistema p o r cada 1000 habitan tes, junt o al número de camas p or habitante. Ut iliza como proxi es del e s tilo de vida el consu mo de tabaco y de alcohol per c ápita. La prop o rci ón de personas con me nos de 65 años es consid erada com o variable pr oxy para la edad . Wang et al, ( Wang, Ozcan, Wan, & Harrison, 1999) , an alizan 6010 hospital es en 314 m ercados metropolitano s en Estad os Unidos. Las variabl es que contemplan en el e studio son: altas ajustadas por el índ ice de case-mix de cada hospital, v i sitas ambulatorias (c onsultas y urgencias), núm ero total d e servici os diagnóstic os y especiales ofr ecido s por cad a ho spital, camas operativ as, nú mero de e mpleados a tie m po co mpleto, y gast os ope r ativos del ho spital. Podemos ver que se tra ta de un m odelo de e valuación pu ramente h ospitalario y muy orientado a la eficiencia pr o du ctiva. Rosenman (Ros enman, Sidd harthan, & Ahern, 1997) analiz a la eficiencia de 2 8 Health Maintenanc e Organisati ons (HMOs) en Flo rida. U tilizan como variabl e de output el númer o de personas afiliad as a la HM O, y como inp uts los bien es de capital, los gastos en la prov isi ó n de servicios m édicos y los ga stos ad ministrativos. Sinimole (Sinim ole, 201 2), analiza la eficiencia de 180 sistemas naci o nales de salu d, y utiliza como variabl es de output l a mortalidad (adult os, infantil, neona tal y antes de los cinco años) y las coberturas d e inmun ización al añ o de edad (difteri a, t ét anos y tosferin a por u na parte y varicela por la otra), com o variables d e output utiliz a el númer o de médic os y de enfer meras y el gasto total en sanidad. O btiene una fr ontera de efici encia quizá demasiado extensa, c o n 4 2 países en posici ó n de eficiencia Halkos (Halko s & Tzerem es, 201 1) re aliza un estudi o d e efici encia del siste ma san itario de 13 regiones gri egas. Utiliza co mo variabl es de input el nú mero de camas h ospitalarias, el nú mero de médicos y enfermer os en hospitales y atención pri m aria. C omo output utilizan los días de estancia hospitalari a, que a sim ple vista se re vela como un o utpu t tremendam ente débil para medir el des empeño san itario de una región. Un mayo r número de días de est anc ia puede deberse a un mal funciona miento de aten ció n pri maria, o a una org anización defi ciente en los hospitales, nad a más lejano a una mayor produ cción d e salud. Cordero (Corder o Fe rrera, Cebada, & Muril lo Za moran o, 2014), aboga por la utiliz ación en la medida de la efi ciencia en atención primaria de meto dologías que per m itan el uso de indicadores de calidad y variables de entorn o . Propon e diversas me todologías para su Capítulo VI: Resul tado en la eficie ncia d el sistema sanitario 337 tratamient o. En una opción se s epara conceptual ment e de manera acusada la cali dad con los output del siste ma sanitari o , cuand o la calidad es un c omponente esencial de dic ho o u tput. Como segund a opción, más acertada desde m i pun to de vis ta, incluye la calidad como un output del siste ma. El prob lema de esta s egunda opci ón es que hace que el mod elo DEA pierda capacidad de discri minar situaciones de in eficiencia, y aumenta el nú m er o de unidad es de decisión eficient es. Podría llevarn o s a r esultad os en términos de ponderaci ó n inc o nsistentes con nuestro con o ci miento previo de la realidad analiz ada. Para sali r de este prob lem a pr o p o ne utilizar el DEA c o n res tricciones en los pesos. Murillo-Zam o rano (Muril lo-Zam o rano & Petraglia, 2 011), prop one un modelo de evaluaci ón de atención primaria en el que los output s son el nú mero de consultas (por médico de fa m ilia, enfermer o, pediatra, e urgencias). Co mo inputs distin guen el número de tr abajad ores médicos y no médicos per cápita, un indicador de la dotación d e capital, y el número de prescripcion es per cápita. C omo indicador es de calidad incl uyen el nú m er o de visitas a médico de fa m ilia, enfermera o pediatra por día, asumi endo que menos visi tas proporci onan más calid ad. Otras variables de calid ad incluid as so n la e xp eriencia en los últimos 15 años de los pr ofesionales y el número de pruebas diagnósticas solicitada s, asumiendo que más pruebas s o licita das equivalen a más calidad. L o s indicad ores de calidad utilizados so n muy discutibles, sobre t odo el tercero , aunque también e l s egundo por inconsi stente y el pri mero por si mplista. El trab a jo necesitaría un fuerte repl anteamient o de los ind icadores de cali dad utilizad os. Gerdtham, (G erdtham, Reh nberg, & Tamb o ur, 1999), anali zando los ca mbios en el model o sueco de atención sanitaria, argument a que la introdu cción de un m odelo de fina nciación prospectiv o redujo la dis crecionalidad política en la fi nanciación. Utiliza como o utputs para medir la efici encia el número de opera ciones a corto plazo realizad as, el núm ero de in gresos médicos y quirú rgicos, y el número de visitas ambulatorias en ciru gía de cor ta es tancia y en medicina interna . Como in puts utiliza el c oste y el número de ca m as. Salinas-J iménez (Salinas-Ji ménez & S mith, 1996) r ealiza un análisis de eficiencia en distrit os de atención primaria en el Reino Unido, intentand o introdu cir indicadores d e calidad . Eligen indicadores muy po bre s, probab lemente por no disp onibilidad de datos: Médic os de atención primaria p or cada 10000 h abitantes, p orcentaje d e consul torios con enferm era practican te, porcentaje de médicos c on menos d e 2500 paci entes en lista, p orcentaje de méd ico s que no trabajan solos en el consult o rio, nivel es de inmunizaci ón infantil, segu imiento d e cribaje de cáncer de cér vix y porcent aje de prác ticas que siguen l os protocolos acordados. C omo variables de ent o rn o utiliz a un ratio de morbilidad estandarizado y el por centaje de desempleo. Co mo variable de inp ut selecci ona el gasto sanitari o pe r cápita en el distrito. De cara a nue stro trabaj o es complej o , como hem os visto, sele ccionar las variable s adecuadas de output a la h o ra de eval uar la eficiencia d e un ser vicio de salud. Ten emos, bási cam ente, d os dimensiones de producci ón. Una es el á m bito hospitalario y o tra el á mbito de atención primaria. En el ámbit o hospitalario son muy abun dantes los estudios sobre efi ciencia realiz ados. Destacarem os los realiz ados por Cab ello e Hidalgo (Cabello Granad o & Hidalgo Vega, 2 0 1 4) , analizan do la eficiencia de hospitales en el Siste ma Nacional de Salud y agrupand o estos por Comunidad Autónoma, en un primer pas o para establ ecer diferencias en la eficiencia de l o s Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 338 sistemas sani tarios aut onómicos. También destacar el trabajo de Navarro Espigar es (J L Navarro Espig ares & H ernánd ez Torres, 2003), en el q ue ya destaca la nec esidad d e introducir indicadores de calidad a la hora de comparar la efici encia de hospitales públicos, además de los indicadores clásicos de actividad. Macías (Macías & L ópez, 2004) analiz a la ef iciencia hospitalaria de sde el pun to de vista de la especializaci ón, y cómo ésta pu ede afec tar a los resultados en eficiencia. El ámbito h ospitalario está más orient ado a la activida d, el hospital es un a organiz ación compleja que posee un os procesos de diagnóstic o y tratamiento que han de dar resultad os en términos d e mejora de la salud de los pacientes at endidos y de volumen d e activi dad suficiente para dar un ser v icio adecuado a la población. Un h o s pital, no obstante, pued e generar actividad n o deseable, co mo ingresos inade cuados, o estan cias por encim a de lo necesario, o pruebas diagn ósticas no ne cesarias, o indica cio ne s quirúrgicas no necesaria s. Por tanto, hemos de completar l o s ind icador es de actividad pr o pia mente dicha con indicad ores de calidad. Para medir la actividad ho spitalaria , utilizare mos las unid ades de complejid ad hospitalari a, (UCH). Estas unid ades han sido utilizadas a mpliament e en nuestro sistema sanita rio, especialment e en el INSA LUD para la confección de sus contratos de g estión (García Cornejo, 2004) y en muchas de las c omunidades autónomas qu e recibie ro n la gestión de este para el mismo com etido o para la f irma de acuerdos de gestió n clínica entre los ho spitales y sus unidades clín icas. Las UCH se crean aplican do los pes os de l os GRD (grupos rel acionados con el diagnóstic o) a las altas hos pitalarias y a lo s procesos d e Cirugía Ma yor Ambulator ia. P ara l o s procesos de c o nsul tas exte rnas y de urgencias, se apli can ponderaciones específi cas del sistema de UCH q ue se estimar on en función del coste de lo s distintos pr ocedimi entos y actividades. Con estos cálc ulos, tendremos un a variable repres entativa de la acti v idad del hospital. Medir la acti vidad en atenc ión primari a es más c omplejo. La medida bru ta del nú mero de consultas no es representa tiva. Más consultas pueden suponer p eor seguimi ento de lo s pacientes, o m enor orden en el ap oyo a pa cientes crón icos. Ortún (Ortun et al., 1999) realiza una buena reflexi ó n s obre el producto d e at ención primaria, su complejidad a la hora de ser medido, y la nec esidad de avanzar en la implantación de sistemas de cla sificación de pacient es en el ámbit o de la atención primaria, tal y c omo ha he cho el Sescam en los últi mos cuatro años con la implantaci ó n de ACGs en atención pri maria. Recomiend a de cara al fu turo s eparar la medida de output s intermedios, co mo el númer o de consultas, d e los outputs fin ales, como la mejora del es tado d e salud de los pacient es. Pina (Pina & T orres, 19 92), realiza un anál isis de eficiencia d e distritos sanit arios en Aragón, y utiliz a como variabl es de input el ga sto en personal, el gast o en receta, y el resto de c onceptos d e gast o del dis trito como tercera v ariab le de input. Com o variables d e output la media de c onsultas por hab itante, la media de c onsultas por profesi onal (discutible ), y el por centaje de consultas progra m adas. A falta de da tos globales p o r c omunidad autónoma d e morbilidad esp erada utilizan do sistemas de clasificaci ón de pacient es orien tados a la atenci ón primaria, la poblaci ón es un buen factor de medida de la actividad esperada en est e nivel asist encial. El trab ajo de un centro de salud o de un distrit o sanitario está c ondici o nad o por el volu men de población a signada. No obs tante, hemos de ponderar esta población por la e dad . Sánch ez Maldonado (Fernánd ez & Maldonad o , Capítulo VI: Resul tado en la eficie ncia d el sistema sanitario 339 2009) hace un análisi s del impacto en el g asto y p or tan to en la carga de trabaj o asistencial de la población en distin tos niveles de edad. L o s recién n acidos y la poblaci ó n más e nvejecida son los usuari os más intensiv os en atención pri maria. En el Reino Unido, Nigel Ric e (Rice, Cole, Dixon, Lloyd, & Roberts, 2000) encuentran sign ificativ o el factor edad a la hora d e ajustar l a financiación per c ápita en la atención pri maria. Sáez, en (Sáez, 2 0 03) nos recuer da que el factor edad puede se r considerad o como una variabl e proxy de la carg a de enfer medad de la población, mu y útil dad a la dificu ltad de medir esta segunda variable. Ri vera Casa res et al (Rivera Casar es et al., 20 00) analizan la utiliz ación de l as consultas po r un cupo de aten ció n primaria, tratan do de esta blecer perfil es de utiliz ación. Los menos utilizadore s son mayoritariam ente hombre s, m á s jóvenes y sin proble mas crónicos d e salud . Blanquer (Blanq uer Gregori , 2 0 07), analiza, d esde una perspecti v a más corporati va, las distintas alterna tivas para ponderar los cup o s de atención pri m aria de m an era equitativa, resaltando la pobla ció n, la edad y la morbilid ad como factores crític o s que s e repiten en la literatura a la hor a de ponderar los cup os. Analizan do el producto en atención pri maria, Glazier ( Glazier, Klein-Geltink, Kopp, & Sible y, 2009) analiza en Ontario el comportami ento de dos perfiles de médicos de at ención primaria: los que cobran p o r ac to y los que cobran p or capitación. Encuentran que, con pa cientes de similares carac te rís ticas demográficas, los que cobran por acto g eneran más a ctividad, generan más trabajo fuera de horario. Los médi cos en el sist ema de capita ción incorp oran men os pacientes, y g eneran men os acti vidad por paciente. Parece claro que en un ni vel asistencial como primaria, do nde prima la prevenci ón, debemos i r a métodos de pag o per cápita, qu e favorecen la ges tió n gl obal de los pacient es y la anticip ación de los prof esio nal es s anitarios para evitar que l o s pr oblemas de salu d no aparezcan , o que se agraven cuand o estos ocurran . La población par ece entonces ser un a buena unidad de product o en atención pri maria. Gosden, en un re v isi ó n C ochrane (Gosden e t al., 2000 ), concluye que lo s sistemas de pago por acto en atenci ó n pri maria g eneran más ac tividad que los de pag o per cápita, salvo en visitas a urgencias y ambu latorias, si bien advier te que la evidencia recopilad a no es d el todo robus ta y que habrá qu e tener en cu enta las característica s del entorn o donde se va yan a apli car las distintas polí ticas. Pujol Ribera ( Pujol Ribera et al., 2006) an aliza la evide ncia publicada sobre la utili zación de servicios en at ención pri maria, y encu entra las siguien tes varia bles: el estad o de salu d como variable principal, au nque difícilmente medible hasta ah ora, el sexo y la edad co mo variable proxies del e stado de salud . También se han d escrito variab les socioculturales y f amiliares, o la renta de los indi viduos, variable esta muy criticada en la literatura. En nuestro modelo de análi sis envolvente de datos vamos a selec cio nar la s siguientes variables: Como variable s de output:  Represen tativa de la produ cción hospitalaria, las UCH produ cidas por cada s ervicio de salud Evaluación de las medid as para garantizar la sostenibilidad del SESCAM 340  Represen tativa de la produ cción en atención pri m aria, la población ajustada por e dad . Para ajustar la p o blaci ó n por edad u tilizaremos los cri terios consensuado s por Andalucía en sus c o ntrat o s d e gestión clínica en atención primari a (Servicio Andal uz de Salud, 2007) y en las r etribuciones d e atención pri maria asociada s a la c apitaci ón en esta comunid ad autóno ma (BOJA, 2001)  Represen tativa de la calid ad en atenci ó n pri maria y ho spitales, el indicad or sintéti co de calidad asistencial que hemos desarrollad o e n e l capí tulo de calidad asistencial.  Como fact or no controlable per o que gen era un mayor esfuerzo para dar asistencia, la dispersión ge ográfica repre sentada por el númer o de mun icipios por comunidad autónoma (Moyan o, 1978) Como variable de inp ut, sel eccionamos el gasto total d e cada servicio d e salud, da do que es la variable que agrupa todos los inp uts sanitari os, y en este cas o está perfec tamente agregada al ser el objeto d e análisis el ser v ici o de salu d al completo. C omo alterna tivas a la forma agregada d el gasto total utilizar emos:  Las siguient es variables d e gasto, que sumadas c onstituyen el ga sto total : o Gasto en personal o Gasto en bien es, servici os y resto de conceptos de gasto o Gasto en concier tos o Gasto en tran sferencias c orrientes, princip alment e en receta médica o Gasto en capi tal  El gasto sanitari o per c ápit a Comparare mos la eficienci a de Castilla-La Mancha res pecto al resto de co munida des autónomas en el año 2010 y en el año 2013, último pa ra el que existen hasta la fecha datos publicad o s, para ver el despl azamient o que sufr e la comunidad autón oma en términos d e eficiencia. Para ello utilizaremos el análisis env olvente de dat o s. 22.2 Datos utiliza dos 22.2 .1 Producción en U CH ho spitalarias La medida de l a actividad h o spi talaria ha e volucionad o en l os últimos añ os, desd e agregados simples de la estancia, a un idades ponderadas má s elaboradas, c omo la U PA (B estard Perell ó , Sevilla Pér ez, & Elola So moza, 19 93), hasta unidad es como la UCH qu e ponderan la actividad a partir del cas e mix hospital ario. En cualquier cas o, la medida de la actividad a partir de productos inter medios en el ho spital es a la vez una n ecesidad, dad o que existen muchos componentes d e efici encia de proceso en una bu ena gestión hospitalari a, y un pr oblema, dad o que la producci ón de acti vidad hospitalaria pued e ser n ecesaria o inn ecesaria, y más producción a v eces no sign ifica buena sino m ala gestión . Baste repasar el capítul o de calidad, donde varios indicadores r elev an te s d e calidad se refi eren a ingresos no adecuad o s de [Document text truncated for crawler view.]