Seguridad del paciente en urgencias de pediatría. Análisis de eventos adversos

TESIS DOCTORAL SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS. Esther García Requena Málaga 2015 AUTOR: Esther García Requena http://orcid.org/0000-0003-4695-7230 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dr. D. Guillermo Milano Manso, Director de la U.G.C Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría del Hospital Regional Universitario de Málaga y profesor asociado del Departamento de Farmacología y Pediatría de la Universidad de Málaga y la Dra. Dª. Silvia Oliva Rodríguez Pastor, F.E.A. de Pediatría de la U.G.C Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría del Hospital Regional Universitario de Málaga y profesora asociada del Departamento de Farmacología y Pediatría de la Universidad de Málaga. CERTIFICAN: Que Dña. Esther García Requena ha realizado, bajo su dirección, su investigación sobre el tema “Seguridad del paciente en urgencias de pediatría. Análisis de eventos adversos”, recogiendo personalmente el material necesario, efectuando el análisis de casos, la interpretación de resultados y la redacción de la memoria adjunta, que ha sido revisada por los que suscriben, quienes concluyen, que reúne las condiciones necesarias para ser presentada como tesis doctoral y para ser defendida ante el tribunal correspondiente, a lo que dan su conformidad. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, firman la presente. Málaga, 11 de noviembre de 2015 Dr. Guillermo Milano Manso Dra. Silvia Oliva Rodríguez-Pastor ÍNDICES ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN. 1 I.1. SEGURIDAD DEL PACIENTE. 1 I.2. DEFINICIONES. TAXONOMÍA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. 5 I.3. ANTECEDENTES. UN POCO DE HISTORIA. 12 I.4. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS. 27 I.5. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. 33 I.6. LAS ADMINISTRACIONES Y LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS NACIONALES E INTERNACIONALES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. 35 I.7. FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS. 41 I.8. TIPOS DE ERRORES. 44 I.9. CAUSALIDAD DE LOS ERRORES. 58 I.10. INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS. SISTEMAS DE DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN. 64 I.11. ANÁLISIS DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS. 71 I.12. MEJORAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. 75 I.12.1. MEDIDAS GENERALES DE MEJORA. PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD. 75 I.12.2. MEJORAS EN COMUNICACIÓN. 79 I.12.3. MEJORAS EN MEDICACIÓN. 80 I.12.4. MEJORAS PARA EVITAR INFECCIONES. 88 I.12.5. MEJORAS EN IDENTIFICACIÓN. 89 I.12.6. SISTEMAS DE TRIAJE ESTRUCTURADO. 90 I.12.7. INDICADORES DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. 97 I.12.8. LISTAS DE VERIFICACIÓN O “CHECK-LIST”. 101 I.12.9. HERRAMIENTAS DE CRIBADO. 102 I.13. GESTIÓN DE RIESGOS. 106 I.13.1. MAPA DE RIESGOS. 106 I.13.2. AMFE (ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS). 108 I.13.3. CICLO PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT) O CICLO DE DEMING. 110 I.14. LA PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA SEGURIDAD. 112 II. HIPÓTESIS. 114 III. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. 115 IV. MATERIAL Y MÉTODOS. 117 IV.1. ITINERARIO DEL TRABAJO. 118 IV.2. MODELO ESTADÍSTICO. 121 IV.3. CONSIDERACIONES COMUNES DE RECOGIDA DE DATOS DE LAS NOTIFICACIONES VOLUNTARIAS DE INCIDENTES Y OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN. 122 IV.4. RECOGIDA Y ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES VOLUNTARIAS. 131 IV.5. OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN (RECLAMACIONES Y LIBRO DE INCIDENCIAS). 137 IV.6. INTERVENCIÓN EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. 138 IV.7. ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE HISTORIAS. 141 V. RESULTADOS. 150 V.1. RESULTADOS GENERALES. 150 V.2. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES DE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS. 151 V.2.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS RESULTADOS. 151 V.2.2. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE NOTIFICACIONES Y AFECTACIÓN DEL PACIENTE. 159 V.3. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN. 162 V.3.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE LAS RECLAMACIONES. 162 V.3.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DEL LIBRO DE INCIDENCIAS. 168 V.3.3. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE LOS INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS EN OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN Y AFECTACIÓN DEL PACIENTE. 169 V.4. RESULTADOS PRE-INTERVENCIÓN Y POST-INTERVENCIÓN. 172 V.4.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DE LAS NOTIFICACIONES DEL PRIMER SEMESTRE DE 2014. 172 V.4.2. RESULTADOS DESCRIPTIVOS DE LAS NOTIFICACIONES DEL PRIMER SEMESTRE DE 2015. 177 V.4.3. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE LAS NOTIFICACIONES REALIZADAS EN EL PERIODO PREINTERVENCIÓN Y POST-INTERVENCIÓN. 183 V.5. RESULTADOS DEL ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE HISTORIAS. 188 V.5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS RESULTADOS. 188 V.5.2. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE PACIENTES CON INCIDENTE O EVENTO ADVERSO Y LOS QUE NO LO PRESENTAN. 201 primer semestre de 2015. 182 38. Número de notificaciones de los periodos pre-intervención y post-intervención. 183 39. Comparación distribución mensual de las notificaciones voluntarias de IE/A. 184 40. Edad de pacientes en muestra aleatorizada. 188 41. Sexo en muestra aleatorizada. 188 42. Modo de llegada a urgencias en muestra aleatorizada. 189 43. Nivel de triaje en pacientes de muestra aleatorizada. 190 44. Reconsultas en SUP. 190 45. Número de revisitas a urgencias. 191 46. Reconsultan en centro de salud. 191 47. Número de reconsultas en centro de salud. 192 48. Pacientes con factores de riesgo. 192 49. Distribución horaria. 194 50. Minutos de estancia en urgencias. 194 51. Minutos hasta primera valoración 195 52. Guía de cribado. 200 53. Hora de llegada y presencia de I/EA. 203 INDICE DE TABLAS 1. Origen y número de I/EA detectados. 151 2. Origen de I/EA de las notificaciones voluntarias. 156 3. Distribución anual de los I/EA. 157 4. Distribución anual de notificaciones de I/EA por diagnóstico, pruebas complementarias diagnósticas. 157 5. Distribución anual tipo de I/EA relacionado con medicación/tratamiento. 158 6. Relación entre sexo del paciente y afectación por el IE/A. 159 7. Relación entre la edad del paciente y su afectación en la notificación de I/EA. 159 8. Relación entre turno de trabajo y afectación del paciente en la notificación de I/EA.159 9. Relación entre información a la familia y afectación del paciente. 160 10. Relación entre personal implicado y afectación del paciente. 160 11. Relación entre personal que comunica y afectación del paciente. 160 12. Comparativa entre origen de los I/EA y afectación del paciente. 161 13. I/EA en otras fuentes de detección. 162 14. Origen de I/EA detectados en las reclamaciones. 166 15. Distribución anual de origen de I/EA en reclamaciones. 167 16. Distribución anual de I/EA relacionados con diagnóstico/pruebas complementarias diagnósticas detectados en reclamaciones. 167 17. Resumen de los resultados de I/EA en el libro de incidencias. 168 18. Origen de los I/EA en el libro de incidencias. 168 19. Relación entre sexo y afectación del paciente en otras fuentes de detección. 169 20. Relación entre la edad menor o mayor a 2 años y la afectación del paciente en otras fuentes de detección. 169 21. Relación entre turno de trabajo y afectación del paciente. 170 22. Relación entre información a la familia y afectación del paciente. 170 23. Relación entre personal implicado y afectación del paciente. 170 24. Relación entre fuente de detección y afectación del paciente. 170 25. Relación entre origen de notificación y afectación del paciente. 171 26. Origen de los I/EA de las notificaciones del primer semestre de 2014. 176 27. Origen del I/EA de las notificaciones del primer semestre de 2015. 181 28. Comparativa entre sexo en las notificaciones entre el primer semestre de 2014 y el primer semestre de 2015. 184 29. Comparativa entre edad y año de notificación. 185 30. Comparativa entre turno de trabajo y año de notificación . 185 31. Comparativa entre año de notificación y afectación del paciente. 185 32. Comparativa entre año de notificación y si se ha informado a la familia. 185 33. Comparativa entre año de notificación y personal implicado. 186 34. Comparativa entre el año de notificación y personal facultativo o no facultativo implicado. 186 35. Comparativa entre año de notificación y personal que notifica. 187 36. Comparativa entre origen de I/EA y año de notificación. 187 37. Destino al alta en muestra aleatorizada. 189 38. Número de factores de riesgo. 193 39. Valoración conjunta con otras especialidades. 193 40. Variables con significación estadística para triaje 2. 195 41. Variables sin significación estadística para triaje 2. 196 42. I/EA en muestra aleatorizada. 196 43. Área dónde ha ocurrido en I/EA. 197 44. Impacto sobre el paciente. 197 45. Efectos sobre el paciente. 197 46. I/EA como causante del efecto sobre el paciente. 198 47. I/EA prevenible. 198 48. Personal implicado en el I/EA. 199 49. Origen de I/EA. 199 50. Cribado positivo. 200 51. Edad y presencia de I/EA. 201 52. Edad en rangos y presencia de I/EA. 201 53. Sexo de pacientes con y sin I/EA. 201 54. Medio de llegada y presencia de I/EA. 201 55. Destino del paciente y presencia de I/EA. 202 56. Nivel de triaje y presencia de I/EA. 202 57. Cambio de turno y presencia de I/EA. 203 58. Turno de noche y presencia de I/EA. 204 59. Reconsultas en urgencias y presencia de I/EA. 204 60. Reconsultas en centro de salud y presencia de I/EA. 204 61. Factores de riesgo y presencia de I/EA. 204 62. Factores de riesgo extrínsecos y presencia de I/EA. 205 63. Minutos en urgencias y presencia de I/EA. 205 64. Relación entre minutos hasta primera atención y pacientes con I/EA y Sin I/EA. 205 65. I/EA totales. 207 I. INTRODUCCIÓN! Introducción I. INTRODUCCIÓN I.1. SEGURIDAD DEL PACIENTE En la literatura encontramos diversas definiciones de seguridad del paciente algunas de las cuales serán reflejadas a continuación: 1. En 2004, la OMS (Organización Mundial de la Salud), en el origen de la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” propuso la siguiente definición: “Seguridad del paciente es la ausencia de daño prevenible al paciente durante el proceso de la atención a la salud. La disciplina de seguridad del paciente es el esfuerzo coordinado para evitar que se presenten daños en los pacientes, ocasionados por el proceso mismo de atención a la salud”. Según el “Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente”, informe técnico desarrollado también por la OMS en 2009, se define como: “La seguridad es la reducción del riesgo de daños innecesarios hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se presta la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro”1,2,3. 2. La Agencia de Calidad y de Investigación de la Salud en EEUU (Estados Unidos) o AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), trabajando estrechamente con el National Forum for Quality Measurement and Reporting (NQF), una asociación semiprivada formada en 1999, definió la práctica de seguridad del paciente como: “Un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos (EA) resultantes de la exposición al sistema de atención a la salud dentro, de un rango de enfermedades y procedimientos”4. 3. La Fundación Nacional de Seguridad del Paciente en EEUU, una organización multidisciplinar dedicada en exclusiva a la reducción del daño por error médico, definió la seguridad del paciente como: “La eliminación, prevención y mejora de efectos adversos o lesiones derivados del proceso de atención a la salud, incluyendo errores, desviaciones y accidentes. La seguridad surge de la interacción adecuada de los componentes del sistema de atención a la salud”5. 4. El Instituto de Medicina (Institute of Medicine-IOM) de EEUU definió seguridad del paciente como: “La prevención del daño causado por errores de comisión y omisión3. 5. Emanuel y cols. desarrollaron también la siguiente definición para la AHRQ: “Seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector de la salud que aplica métodos científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de atención a la 1 Introducción salud. La seguridad del paciente es también un atributo de los sistemas de atención a la salud; minimiza la incidencia e impacto de EA y maximiza la recuperación de los mismos”6. En todas estas definiciones está implícito que, debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables. Por tanto, se debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero, sobre todo, cuando ocurran, los sistemas médicos deberán contar también con sistemas de defensa para evitar que los errores causen daño al paciente3. Los sistemas sanitarios actuales, cuentan con gran cantidad de técnicas, procesos, y trabajo humano a distintos niveles, que son cada vez más evolucionados. Todos estos elementos están relacionados entre ellos, y con el paciente, y llevan implícito un avance cada vez mayor en la asistencia sanitaria que se presta, pero también la posibilidad de que determinados errores afecten o puedan afectar al paciente pudiendo llegar a producirles daños que pueden ser desde leves a fatales. La necesidad de mejorar la eficiencia y la efectividad en la práctica clínica he llevado a iniciar una serie de medidas a nivel global para la mejora de la seguridad para el paciente de la asistencia sanitaria7. Actualmente se considera, como un elemento básico e indispensable para un adecuado nivel de calidad asistencial, alcanzar el mejor nivel posible de seguridad en la asistencia sanitaria, y que ésta se mantenga libre de daños sobre el paciente. Es cada vez más, un objetivo prioritario en el mundo sanitario, y trabajo de todos los que participan en la actividad asistencial incluyendo a pacientes, profesionales y directivos2,7,8,9. El trabajo empleado en la mejora de la seguridad, se considera que reforzará además, los cimientos del sistema, haciéndolo más resistente ante recursos insuficientes, organizaciones imperfectas y la tendencia humana a cometer errores. A las consecuencias directas sobre la asistencia sanitaria, se suman otras repercusiones importantes como son las de tipo social y económico10 , adquiriendo gran importancia en los últimos años, tanto para pacientes y para familiares, que desean sentirse seguros con los cuidados sanitarios, como para los gestores y profesionales, que quieren dar una asistencia sanitaria más segura11. Según recoge el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud de España, el daño que pueda producirse en la atención sanitaria, tiene consecuencias para las personas y los servicios, y supone un aumento de los costes. Por ello, es necesario que los servicios reconozcan los errores que se producen, no con ánimo culpabilizador, sino de aprendizaje a partir de ellos. Esto supone un cambio de cultura en la organización sanitaria y en las relaciones entre el sistema sanitario y las personas usuarias del mismo12. 2 Introducción La mejora de la seguridad ha sido un objetivo importante en diferentes sectores profesionales tales como la aeronáutica, la energía nuclear o los ferrocarriles, sin embargo, a nivel sanitario, impresiona de una evolución más lenta, siendo más fácil fallecer hoy en día por EA a nivel sanitario, que en los campos anteriormente mencionados. Cuando todo este problema se puso más en evidencia con el informe “To Err is Human”, realizado por el IOM en 1999, uno de los aspectos más llamativos del problema suponía, que en relación a la seguridad, el ámbito sanitario, se encontraba mucho más retrasado que otros campos que a priori parecerían más peligrosos13, 14. Cada año hay miles de afectados por daños producidos por la asistencia sanitaria incluso muertes. Analizando las cifras obtenidas de los diferentes estudios realizados sobre la prevalencia y la gravedad de los EA, la mortalidad debida a EA prevenibles extrapolándolo a los 33,6 millones de ingresos que se producían en EEUU (datos de 1997), variaría entre 44.000 (estudio de Colorado) y 98.000 (estudio de Utah) fallecimientos anuales. Sería por tanto la 8ª causa de mortalidad en EEUU superando a los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA. Cualquiera puede tomar parte en esos errores, tanto médicos, enfermeras, farmacéuticos, estudiantes, fabricantes o incluso los cuidadores7, 15, 16. En el estudio de Brennan y Leape, el estudio de Harvard en 1991, ya se reflejaba que la incidencia de EA en la atención sanitaria en pacientes hospitalizados era de un 3,7% y de ellos casi un 14% contribuían a la muerte de los pacientes17, 18. En otros estudios se estima que del 7,5 al 12,7% de los pacientes ingresados en un hospital sufrieron un suceso adverso, y de ellos hasta un 20,8% fallecía a consecuencia de éste. La estancia hospitalaria se prolongó hasta en 8,5 días por cada suceso adverso y se calculó hasta un coste total de un billón de euros. Sin embargo en el trabajo de Bartolomé y cols. de 2005, el 97,9% de los errores comunicados, en un sistema voluntario de comunicación de incidentes, no produjeron daño o éste fue un daño menor. En un 78,9% de los casos el incidente se consideró evitable14. Los resultados de los estudios referidos resultan sorprendentes, sugiriendo que más estadounidenses fallecían en hospitales de EEUU, a consecuencia de EA, cada 6 meses que en toda la guerra de Vietnam, o lo equiparable a tres aviones Jumbo completamente cargados estrellándose a diario. Si estos datos son correctos, el sistema de atención de la salud supondría una amenaza para la salud pública de proporciones epidémicas. No todos los estudios publicados apoyaban estas estadísticas, poniéndola en entredicho en relación a los métodos de estudio empleados, refiriendo que podrían ser malinterpretados19. Sin embargo, estudios posteriores, en los que se utilizaron metodologías diferentes, confirmaron que, en efecto, la cantidad real de pacientes perjudicados por la atención médica se había subestimado significativamente3, 20. El riesgo asistencial, incluye aquella situación no deseable o factor que contribuya a que se produzca, estando relacionada con la asistencia sanitaria recibida, y que tiene consecuencias negativas para los pacientes. Comprende condiciones como los EA, errores, cuasi-errores, accidentes, incidentes, EA relacionados con la medicación, 3 Introducción negligencias y litigios que ya se recogen en el capítulo dedicado a definiciones21. Los efectos indeseables de los medicamentos, infecciones nosocomiales, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos y terapéuticos forman parte de las preocupaciones de los profesionales sanitarios en su práctica clínica diaria. Por ello se busca una práctica clínica segura, la cual exige tres grandes objetivos22: •Determinar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces. •Asegurarnos de que se aplican al paciente que lo necesite. •Realizarlos correctamente evitando errores. La medida del riesgo relacionada con los cuidados hospitalarios, es de gran importancia en sus aspectos sanitarios, económicos, jurídicos, sociales o incluso mediáticos siendo el interés por los riesgos de la asistencia sanitaria de plena actualidad22. Debe ser una prioridad por tanto, la detección y prevención de EA antes de que sucedan. Se debe asimismo conocer el peso que las condiciones latentes podría tener, en la consecución de las situaciones clínicas que acabarían desencadenando un I/ EA, y de esta forma tratar de prevenir su aparición. Por otro lado, se conoce que la mayor parte de los I/EA no se declaran, a pesar de la existencia de sistemas de notificación voluntaria y anónima de I/EA23. La creación de sistemas para facilitar la transferencia efectiva de información relevante, conseguir una adecuada cultura de seguridad, la notificación de errores y el entrenamiento para el trabajo en equipo son temas importantes y recurrentes en la literatura24. Según el “National Healthcare Quality Reporting”, informe realizado en el año 2013 por la AHRQ, se refleja la dificultad en la cuantificación de la seguridad del paciente dadas las dificultades para la detección sistemática de incidentes de seguridad siendo necesaria una combinación de datos administrativos, revisión de historias clínicas, la notificación voluntaria de acontecimientos adversos, y encuestas a los pacientes para entender lo que está ocurriendo en relación a la seguridad del paciente. Según dicho informe, los costes estimados por EA prevenibles para el año 2013, para adultos ingresados en los hospitales de EEUU por patología no obstétrica, es de 22 billones de dólares, y los costes totales por error cometido de 15.000 dólares25. 4 Introducción I.2. DEFINICIONES. TAXONOMÍA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE El uso de conceptos clave con definiciones acordadas y términos comunes, unido a un marco conceptual amplio, ayuda a los investigadores a entender el trabajo realizado por otros investigadores y facilita la recopilación, la agregación y el análisis sistemático de información. Permite comparar entre sí organizaciones sanitarias y hacer un seguimiento de sus evoluciones1. Será importante además una terminología común para poder realizar un intercambio responsable de datos en la investigación de incidentes26. La “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, reunió un grupo de redacción para que llevara adelante un programa de trabajo, consistente en definir conceptos, armonizarlos y agruparlos en una clasificación acordada internacionalmente, que favoreciera el aprendizaje y la mejora de la seguridad, en diferentes ámbitos1. De esta iniciativa surge en 2009 el informe: “Conceptos clave de la clasificación Internacional para la seguridad del paciente”. Tomando este informe como referencia para la mayoría de definiciones, se revisarán a continuación algunos conceptos para una mejor comprensión del resto del texto1: Análisis de las causas profundas: forma reactiva de evaluación de los riesgos cuya finalidad es orientar el desarrollo de las medidas tomadas para reducir el riesgo. Es un proceso sistemático e iterativo, mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose repetidamente “¿por qué?, hasta elucidar las causas profundas subyacentes (factores/ peligros contribuyentes). Accidente: evento que sucede de forma imprevista y que produce algún tipo de consecuencia, impidiendo los resultados deseados26. Acontecimiento Asociado a Medicación (AAM) o EA por medicamentos27 : se define como cualquier daño grave o leve causado por el uso clínico de un medicamento. Se clasifican en: -Errores de Medicación (EM): cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos y puede tener lugar durante el manejo del profesional de la salud, paciente o consumidor. Tales eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, productos de cuidado de la salud, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción, la orden de administración, el etiquetado del producto, embalaje y nomenclatura, composición, dispensación, distribución, administración, educación, monitorización y uso28. 5 Introducción I.3. ANTECEDENTES. UN POCO DE HISTORIA La preocupación sobre la seguridad del paciente no es un elemento nuevo. Podemos ver un interés en la misma en distintas etapas de la historia, presentando una evolución más rápida en los últimos años, tal como se expondrá a continuación: 1. Código de Hammurabi. 2. Hipócrates. 3. Época posthipocrática. 4. Desde 1940 hasta 1980. 5. Año 1980. 6. Harvard Medical Practice Study (HMPS I y II) de 1991. Brennan y Leape. 7. Australia 1995. 8. Joint Commission on Accreditation oh Healthcare Organizations (JCAHO). 1996. 9. Veterans Health Administration (VHA). Centro Nacional para la Seguridad del Paciente. 1998 10.Institute of Medicine (IOM) “To Err Is Human: Building a Safer Health System”,1999. 11.Reino Unido: “A Organization with a Memory”. Departamento de Salud Británico. 2000 y otras aportaciones. 12. First National Report on Patient Safety de 2001, del Australian Council for Safety and Quality in Health Care. 13. “The Canadian Adverse Events Study”. Canadá 2004 14. Estudios de relevancia realizados en España e Iberoamérica: ENEAS (Estudio Nacional de Eventos Adversos), EVADUR (Estudio de Eventos Adversos en Urgencias), SYREC (Seguridad Y Riesgo en el Enfermo Crítico) e IBEAS (Prevalencia de Eventos Adversos en Iberoamérica) 2008-2011. 15. Avances en seguridad del paciente pediátrico. 1. Código de Hammurabi, en la antigua Babilonia31, 32. Es el primer conjunto conocido de leyes de la historia. En el año 1692 AdC. en la antigua Mesopotamia el rey de Babilonia, Hammurabi, extendió a lo largo y ancho del reino, tallado sobre un bloque de basalto de alrededor de 2.5 metros de altura por 1.9 de base, la que suponía la legislación común para todas las partes de su reino. En él, Hammurabi enumera las leyes que había recibido del dios Marduk para fomentar el bienestar de todos sus súbditos. Es uno de los códigos legales con más trascendencia a lo largo de la historia y actualmente está en el Museo de Louvre, en París. El código fue descubierto por el explorador francés Jacques de Morgan durante una expedición a Irán, en la ciudad de Juzestán. El conjunto de leyes tenía como objetivo la homogeneización jurídica del reino mesopotámico. Las leyes escritas en este código fijan las diversas reglas de la vida cotidiana basada en una sociedad jerárquica que comúnmente utilizaba la ley del Talión: “Ojo por ojo”. De las 282 leyes, 11 se dedican a la medicina. En los párrafos 218 al 220 del código se describen de manera clara los conocimientos que la sociedad civil utilizaba para 12 Introducción defenderse frente a los supuestos errores o negligencias de los médicos de la época. La traducción de alguno estos párrafos es la siguiente: -Ley 218: “Si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo operó de una catarata en el ojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos”. -Ley 219: “Si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce e hizo morir al esclavo de un muskenun (un grupo social intermedio, no eran esclavos pero tampoco totalmente libres), dará otro esclavo equivalente”. -Ley 220: “Si operó una catarata con el bisturí de bronce y ha destruido su ojo, pagará en plata la mitad de su precio”. Otros párrafos en relación a la medicina regulan otros elementos tales como estipular el pago de los actos médicos como por ejemplo, la ley 221 que dice: “Si un médico curó un miembro quebrado de un hombre libre, y ha hecho revivir una víscera enferma, el paciente dará al médico cinco siclos de plata”. Esta sería época prehipocrática. 2. Con Hipócrates, en el siglo V AdC (460 AdC), el juramento Hipocrático: recoge la importancia de no dañar a los pacientes que se tratan con la famosa “primum non nocere” o lo primero es no dañar. Aparece en el Corpus Hippocraticum en la forma “para ayudar, o por lo menos no hacer daño” (Epidemias, Libro I, Sección II, # V). El primero de sus aforismos es el siguiente: “Corta es la vida, largo el camino, fugaz la ocasión, falaces las experiencias, el juicio difícil. No basta, además, que el médico se muestre tal en tiempo oportuno, sino que es menester que el enfermo y cuantos lo rodean coadyuven a su obra”. En este caso se refiere a un elemento imprescindible para la seguridad del paciente, la conjunción de la atención del médico y la colaboración del paciente32. 3. Continuando en la época posthipocrática encontraríamos cuatro aportaciones muy relevantes: •Ambroise Paré (1509-1590), padre de la cirugía, supo reconocer y además publicar su error. Durante la batalla de Vilaine, Paré agotó su provisión de aceite de saúco que se utilizaba en la época para cauterizar las heridas. Improvisó una mezcla de yema de huevo, aceite de rosas y trementina y se lo aplicó a los enfermos pensando que muchos morirían durante la noche. De forma inesperada los pacientes que se trataron con este remedio al día siguiente se encontraban afebriles y no presentaban inflamación teniendo poco dolor mientras que los que habían sido cauterizados presentaban intenso dolor, tumor e inflamación en torno a sus heridas. Desde entonces no cauterizó nunca las heridas. Hasta ese momento se cauterizaban las heridas por arma de fuego con aceite hirviendo, tratamiento propuesto por Jean de Vigo, ya que pensaba que este tipo de heridas estaban envenenadas32, 33. 13 Introducción •Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), cerca de 1825, un avanzado de la medicina basada en la evidencia, introducía lo que llamó “méthode numérique”. Según refería “era necesario contar”, siendo imprescindible cuantificar la medicina. Con este método sería posible apreciar el valor de los síntomas, conocer la evolución y la duración de las enfermedades, asignarles un grado de gravedad, saber su frecuencia relativa, etc. Para Louis además, se podría con este método valorar también la eficacia de los tratamientos; de hecho, demostró la ineficacia terapéutica de la sangría en los procesos inflamatorios recurriendo a la estadística34. Este mismo autor, refiere en el año 1835, que si se tomaran a 500 pacientes indiscriminadamente afectos de una enfermedad y se les diera un tratamiento, y a su vez a otros 500 y se les diera otro tratamiento, administrados de la misma forma, si la mortalidad en el primer grupo es mayor, sería inevitable decir entonces que es más efectivo el segundo tratamiento, dado que la muestra es elevada, las condiciones similares, y por tanto, las consecuencias derivadas de estas observaciones, serían rigurosas35. •Florence Nightingale (1820-1910), pionera de la enfermería moderna, supo reconocer el riesgo de la atención sanitaria: “Puede parecer extraño decir que el principio en un hospital es no hacer daño a los enfermos. Pero es necesario decirlo porque la mortalidad hospitalaria es muy alta comparada con la extrahospitalaria”. Aplicando medidas higiénicas, consiguió reducir la mortalidad en la guerra de Crimea de un 40 a un 2%. Pero sobre todo planteó la necesidad de enseñar a los enfermos y a sus familiares a ayudarse a sí mismos para mantener su independencia. Trasformó la enfermería en una profesión respetable para las mujeres en 1860. Estableció la primera escuela profesional para enfermeras: “The Nightingale Training School”en el Hospital de St Thomas en Londres32, 36. •Ignaz Phillipp Semmelweis (1818-1865) fue un obstetra húngaro que a mediados del siglo XIX, precediendo los hallazgos de Pasteur y Lister, logró descubrir la naturaleza infecciosa de la fiebre puerperal y controlar su aparición con una simple medida de antisepsia. Debió luchar con la reticencia de sus colegas que no aceptaron sus observaciones que, por primera vez en la historia, fueron apoyadas con datos estadísticos. Demostró la iatrogenicidad del acto médico en su única obra publicada en 1861: “Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”. Pero de él llama la atención la manera por la que trató de buscar la complicidad de las pacientes para mejorar su seguridad, a través de sus octavillas: “Jóvenes: ¡estáis en peligro de muerte! La fiebre puerperal amenaza vuestras vidas. Desconfiad de los médicos porque os matarán. Mujeres que vais de parto: acordaos de que moriréis y vuestro hijo morirá también, a menos que cualquier cosa que entre en contacto con vosotras sea lavada con agua y jabón y aclarada con una solución de cloro. Yo ya no puedo acudir a los médicos y, por tanto, apelo a vosotras. Protegeos vosotras mismas”32, 37. 14 Introducción •Ernest Codman (1869-1940) fué un cirujano de Boston. Considerado padre de la calidad asistencial, destacó por realizar el esfuerzo de seguir de forma sistemática a cada uno de sus pacientes después de los tratamientos y registrar el resultado final de sus cuidados como médico. En particular, registró los errores de diagnóstico y tratamiento, ligándolos a los resultados finales de los pacientes para hacer mejoras. En desacuerdo con la carencia de tal evaluación de los resultados del Massachusetts General Hospital donde trabajaba, decidió fundar su propio hospital, que llamó “Hospital de los Resultados Finales”. Entre 1911 y 1916, se dieron de alta 337 pacientes y registró 123 errores. Los clasificó, según un esquema propio, agrupándolos en errores debidos a la carencia de conocimientos o habilidades, juicio quirúrgico, carencia de equipos o cuidados y ausencia de herramientas diagnósticas. Consideró que existían “calamidades” de la cirugía o accidentes y complicaciones de las cuales no se tenía ningún control conocido. Codman hacía públicos sus errores a través de un informe anual, que pagaba de su propio bolsillo, y que repartía a otros hospitales de EEUU desafiándoles a hacer lo mismo, con el fin de que los pacientes pudiesen enjuiciar la calidad y los resultados de los cuidados médicos (“Tus pacientes quieren saber”). En uno de esos informes de errores, en el paciente número 77, Codman describe haber ligado el conducto hepático común de un paciente, lo que lo llevó a la muerte: “He cometido un error de habilidad del más grueso calibre e incluso (durante la operación) he fallado en reconocerlo”32, 38. Después de la descripción de su último paciente Codman dice: ”Recuerde. Usted puede o no estar de acuerdo con el punto de vista crítico; por supuesto que está abierto a la duda; pero en nuestros hospitales de caridad no hay en absoluto quién se atreva a hacer esa crítica. No es el deber de nadie, ni es por el interés de nadie, excepto para los pacientes y para la comunidad"38. 4. Entre los años 40 y los 80 del siglo XX, los esfuerzos en seguridad se centraron en prevenir grandes catástrofes como los accidentes aéreos, los accidentes náuticos, los de transporte rodado, estaciones nucleares, plantas químicas, etc. La razón de esto está en que los accidentes en estos ámbitos implicaban e implican la pérdida simultánea de muchas vidas, un daño ambiental importante y mucha alarma social. Por el contrario, los errores médicos afectan y afectaban a individuos aislados repartidos en distintos centros de atención sanitaria y no generan la misma alarma. Esto explica que en las décadas de los 50 y 60 del siglo XX se realizaran algunos estudios pero no de gran importancia39. En los años cincuenta del siglo XX se publicaron los primeros trabajos sobre los riesgos de la hospitalización y los errores médicos, y destaca la contribución de los anestesistas alertando sobre la necesidad de evaluar los métodos empleados para prevenir las muertes relacionadas con la anestesia. La contribución de estos estudios y otros posteriores permitieron la implementación de prácticas seguras que han logrado reducir de forma espectacular la muerte relacionada con la anestesia en los últimos veinticinco años. La técnica del “incidente crítico” se describió en 1954 como una herramienta de la evaluación de la conducta humana aplicada a la seguridad aérea aunque no fue hasta 1978 cuando Cooper, mediante una modificación de la técnica, desarrolló un método de 15 Introducción entrevista y codificación para estudiar los errores en anestesia. Para ello definió un “incidente crítico” como un suceso evitable, originado por un error humano o de equipamiento y que llevó o pudo haber llevado, si no se hubiera detectado a tiempo, a un resultado no deseado14. Pueden por tanto aplicarse al medio sanitario modelos de causalidad de accidentes creados para la aeronáutica o para las centrales nucleares39. 5. A partir de mediados de los años 80 algunos grupos interdisciplinares centraron sus estudios a nivel sanitario en factores organizativos y humanos. Inicialmente este trabajo se realizó enfocado en los anestesistas y los intensivistas. La razón de esta decisión se centra en que comparten algunos elementos comunes con grupos ya estudiados tales como los pilotos o los trabajadores de plantas nucleares. Los elementos comunes son básicamente dos: la rápida interacción entre el paciente y el médico y a nivel organizativo, en cuanto a que se establecen complejas interacciones entre diferentes grupos profesionales39. 6. HMPS I y II (1991). Estos estudios analizan la naturaleza de los EA en pacientes hospitalizados. Parte de su principal motivación, radica en el elevado número de demandas que se realizaban en EEUU, sobre todo en la década previa a la realización del estudio, no existiendo mucho conocimiento empírico en relación a la epidemiología de los daños provocados por una asistencia de baja calidad, o daños iatrogénicos. Realizados por Brennan y cols. el primero y por Leape y cols. el segundo. Son estudios retrospectivos aleatorizados en los que se recogen historias clínicas de pacientes ingresados en hospitales de Nueva York. Estos registros, fueron analizados por personal entrenado buscando posibles EA. Definen EA como daños causados por la actuación medica, ajenos a la patología del paciente, analizándolos a su vez en subgrupos, según se refirieran a causados por negligencia o por cuidados incompletos o insuficientes. Definen la negligencia como “atención que se encuentra por debajo de lo esperado para la comunidad médica a la que pertenece”. •En el estudio que realizó Brennan y cols., en el que también se encuentra Leape como segundo autor, (Results of the Harvard Medical Practice Study I) se analizaron 30.121 historias de pacientes ingresados en hospitales de agudos no psiquiátricos de Nueva York durante 1985. En este estudio se busca determinar la incidencia, diferenciar la proporción de los debidos a negligencias, determinar el nivel de daño al paciente, la distribución de la gravedad según la edad y su relación con los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico). El 26,7% de los EA fueron debidos a negligencias. El 70,5% de los EA causaron daño que se resolvió en menos de 6 meses y el 2,6% causaron daño permanente. El porcentaje de los EA atribuibles a negligencias aumentaba en relación a la gravedad del daño, esto lo determinan analizando a los pacientes según sus GRD, que es una herramienta de gestión sanitaria. Pasando sus estimaciones al total de pacientes ingresados en hospitales de Nueva York en el periodo estudiado, de los 2.671.863 pacientes ocurrirían 98.609 EA y de ellos 27.179 estarían relacionados con negligencias. La frecuencia de EA se vería aumentada con la edad 16 Introducción siendo el porcentaje de EA debidos a negligencias marcadamente superior en pacientes más ancianos18. Si se extrapolan estos datos al resto de Estados Unidos de América (EEUU) afectaría a de 1 a 3 millones de pacientes lo cual suponía ya el doble de personas afectadas que los accidentes en carretera en un año en este país39. •En el estudio realizado por Leape y cols. con Brennan como segundo autor (Resultados del Harvard Medical Practice Study II) se analizaron 30.195 historias. En este estudio buscan determinar el tipo y origen de los I/EA. La incidencia de I/EA que obtienen es la misma que en el estudio previo. Los I/EA relacionados con la medicación fueron los más frecuentes (19%), infecciones de heridas (14%) y complicaciones técnicas (13%). Un 48% de los EA, casi la mitad, se relacionaron con intervenciones quirúrgicas, de éstos los causados por negligencia fueron de menor proporción (17%) que las no quirúrgicas (37%). De las que se consideraron negligencias un 75% fueron en relación al diagnóstico, un 7% se debieron a errores por omisión en relación a tratamientos no invasivos y en un 70% de los casos el origen fue el SU. En el método empleado utilizan un sistema de dos revisiones: en la primera usando 18 ítems, que de resultar positiva en alguno de ellos pasaría a una segunda revisión realizada con mayor profundidad. De éste sistema de revisión retrospectiva de historias, hablaremos más adelante, cuando se traten las herramientas de cribado40 (1.12.9. Herramientas de Cribado). 7. The Quality in Australian Health Care Study. (Australia 1995). La motivación de este estudio es realizar políticas nacionales para mejorar la seguridad de la atención sanitaria conociendo los errores, su gravedad y su importancia. El 1 de junio de 1995, se publicó que hasta 18.000 personas morían cada año por errores médicos en Australia. Los medios de comunicación, que son los que revelan el resultado del estudio, citan como fuente autorizada el “Quality in Australia Health Care Study” (QAHCS) financiado por el Gobierno Federal. Halló una tasa de I/EA del 16,6% entre los pacientes hospitalizados. Primero apareció en los periódicos y fue presentado en el Parlamento Federal antes de ser publicado en una revista 41. Las razones que se podría argumentar para explicar las diferencias obtenidas en las tasas entre los estudios de Nueva York y el de Australia serían las siguientes: a) Diferente definición de I/EA: en el HMPS el I/EA sólo se consideraba una vez (se descubriese antes o durante la hospitalización a estudio) mientras en el QAHCS el EA se incluía tantas veces como admisiones produjera. b) Las motivaciones de los estudios eran diferentes10. En estos dos últimos estudios (Harvard y Australia), entre el 8 y el 9 % de los sucesos adversos ocurren en la consulta médica, el 2-3% en el domicilio del paciente y el 11-13% constituyen ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de adultos. 8. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en EEUU, es una organización independiente que acredita organizaciones y programas sanitarios estableciendo estándares de calidad asistencial42. A partir de 1996, inició su política de 17 Introducción eventos centinelas cuyo objetivo es identificar sucesos inesperados cuyos resultados fueran la muerte o una lesión física o psicológica grave. En 1998 revisó su política de comunicación de errores médicos y análisis de las causas-raíz de los episodios14. 9. Veterans Health Administration (VHA). Esta administración de EEUU, evolucionó para los veteranos de los soldados federales de la guerra civil del Ejército de la Unión, posteriormente sufrió varias modificaciones en las que incluía atender a los veteranos de todas las guerras y cambios de nombre, hasta llegar a alcanzar 54 hospitales en 193043. En 1998 estableció un “Centro Nacional para la Seguridad del Paciente” con el objetivo de coordinar y dirigir el desarrollo de la seguridad del paciente14. Desarrolló una iniciativa exhaustiva y encaminada a construir una cultura de seguridad y desarrollar un sistema de detección de riesgos. Su enfoque encuadra a cuatro elementos: •Trabajar junto a otras organizaciones relacionadas con la seguridad. •Establecer centros para dirigir los esfuerzos en seguridad. •Potenciar los sistemas de notificación. •Proporcionar incentivos a los miembros del equipo sanitario . 10. La aparición del informe del IOM: “To Err Is Human: Building a Safer Health System”, en 1999. Este informe es el considerado como el más relevante y sensibilizante. Pone de manifiesto, que los EA suponen un coste anual entre 17 y 20 billones de dólares anuales. Sitúa los mayores errores con consecuencias más importantes en las unidades de cuidados intensivos, los quirófanos y los SU (Servicios de Urgencias). Los errores además, llevarían a una pérdida de la confianza en los sistemas de salud por parte de los pacientes, y en una disminución de la satisfacción percibida por pacientes y profesionales sanitarios26. En este informe se recoge que es inaceptable para los pacientes ser dañados por el sistema sanitario, un sistema que lo que promete es: “Lo primero, no dañar”. Plantean el objetivo de desarrollar una serie de estrategias a nivel nacional, para reducir en un 50%, los errores que afecten al paciente en los siguientes 5 años a su publicación. Otra de las conclusiones a la que llega este informe, es que la mayoría de los errores médicos no se deben al imprudencias individuales ni a acciones de grupos particulares, no es un problema de una “manzana podrida”, sino que los errores más habituales son debidos a fallos en los sistemas de trabajo, procesos y condiciones que llevan al personal sanitario a cometer errores o a fallar en su prevención. Por tanto, los errores deberían ser prevenidos haciendo sistemas más seguros, y haciendo por tanto, que sea más difícil caer en errores, y más sencillo trabajar de forma segura para los pacientes. Se establecen en este informe cuatro estrategias para alcanzar un mayor nivel de seguridad: A . Establecer un centro nacional para crear liderazgo, herramientas, investigar y crear protocolos, para comenzar las bases del conocimiento en relación a la seguridad del 18 Introducción paciente. Sugieren que el Congreso, en EEUU, debería crear un “Centro para la Seguridad del Paciente” para lo cual se proponen una serie de aportaciones económicas y sugieren que debe estar adscrito a la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dado que esta agencia ya contaba con la infraestructura y la experiencia para la investigación, la educación y las actividades de coordinación. La AHRQ es una agencia de EEUU cuya misión es crear evidencias para que la atención sanitaria sea más segura, de mayor calidad, más accesible, asequible y equitativa, y trabajar con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU y con otras sociedades para asegurarse de que las medidas propuestas se comprenden y utilizan44. B . Identificar y aprender de los errores, mediante el desarrollo de un sistema de notificación obligatorio, público y nacional y animar a los médicos y a las organizaciones médicas a desarrollar y participar en los sistemas de notificación voluntaria de EA como complemento a los sistemas obligatorios. Proponen los sistemas de notificación obligatorios hacia los gobiernos de los estados, por parte de los hospitales y de las sociedades sanitarias, para la notificación de los daños muy serios o que lleguen a provocar muertes en los pacientes. C . Aumentar y crear los estándares y expectativas para la mejora en la seguridad a través de acciones de organizaciones, grupos profesionales y grupos que intervengan en los servicios de salud. Seleccionando y desarrollando estándares para la seguridad del paciente, bajo la regulación de mecanismos tales como autorizaciones, certificaciones y acreditaciones, se pueden definir unos niveles mínimos con los que trabajar en el cuidado de los pacientes, tanto los profesionales como las organizaciones de la salud. El proceso de desarrollo y de adopción de estándares también ayuda a crear expectativas en cuanto a la seguridad por parte de compañías y consumidores del sistema sanitario. Crear estándares propios de seguridad para las distintas sociedades profesionales sanitarias, y comunicarlos adecuadamente entre sus miembros e incorporados en los programas de formación. Las empresas sanitarias, tanto públicas como privadas, deben hacer de la seguridad un elemento primordial incluyéndolo también en sus decisiones contractuales. Proponen crear incentivos económicos para las organizaciones y las empresas de salud para la realización de los cambios necesarios para la mejora en seguridad del paciente. D. Aumentar los sistemas de seguridad en las organizaciones sanitarias para aumentar las prácticas seguras y los niveles de seguridad. Las organizaciones sanitarias deben desarrollar una “cultura de la seguridad”, para que sus plantillas y sus esfuerzos, vayan encaminados a aumentar la fiabilidad y seguridad en el cuidado de sus pacientes. La seguridad, debería ser un objetivo explícito en la organización, lo cual se demuestra en un fuerte liderazgo por parte de los médicos, gestores y por parte del gobierno. Esto significará la incorporación de una serie de herramientas en las condiciones de trabajo para aumentar la seguridad, tales como, estandarizar y simplificar equipamientos, 19 Introducción suministros y procesos. Se deben crear e implantar sistemas para permitir una continua monitorización de la seguridad del paciente. El proceso de la medicación, es un ejemplo en el que mejorar los sistemas llevará a un mejor desarrollo del trabajo por parte de los profesionales sanitarios. Los errores en medicación ocurren frecuentemente en los hospitales, y muchos no están empleando sistemas reconocidos para aumentar la seguridad tales como, sistemas de prescripción electrónica. Los pacientes también podrían contribuir a aumentar a seguridad, debiendo saber qué medicación están tomando, su apariencia y sus efectos secundarios y deberían notificar a sus médicos la aparición de estos efectos adversos y de discrepancias en medicación. Finalmente, establece que aunque una única actividad como este informe no puede ser la solución completa para acabar con los errores médicos, la combinación de actividades propuestas en el informe “To Err is Human” ofrece un recorrido a seguir para alcanzar un sistema sanitario más seguro. Con el adecuado liderazgo, atención y recursos pueden alcanzarse mejoras. Puede ser parte del humano el cometer errores, pero también es parte de la naturaleza humana crear soluciones, encontrar mejores alternativas y llevar a cabo los cambios adecuados16. Como resultado de este informe, el gobierno del momento en EEUU, puso en marcha programas para reducir los errores médicos, se puso en contacto con sociedades de pacientes, y proporcionó en diciembre de 2000 unos cincuenta millones de dólares a la AHRQ, dirigidos a sustentar los esfuerzos para disminuir los errores médicos. 11. Reino Unido, 2000-2001: A. “A Organization with a Memory”, informe realizado en el año 2000 por Departamento de Salud Británico refiere una incidencia de EA del 10% de los ingresos con unos costes anuales de 2 billones de libras45. B. En el año 2001 también en Reino Unido, Vincents y cols. (que posteriormente desarrollaran el “método London” o “análisis de sistemas” para análisis de EA de forma retrospectiva), realizan un estudio sobre EA en hospitales británicos tomando sus datos de dos hospitales de Londres. En sus resultados un 10,8% de los pacientes ingresados habían sufrido un EA. Los pacientes con más edad son los que presentaron mayor número de EA y no se hallaron diferencias entre sexos. La mitad de los EA fueron considerados prevenibles y un tercio de los mismos fueron considerados moderados o que pudieran causar graves consecuencias o la muerte del paciente. En su discusión estiman que un 5% de los 8,5 millones de pacientes que se ingresan en hospitales en Inglaterra y Gales anualmente presentan EA prevenibles y que el coste total podría rondar el millón de libras al año46. 20 Introducción 12. First National Report on Patient Safety de 2001, del Australian Council for Safety and Quality in Health Care7. Este consejo fue puesto en marcha en enero del año 2000 por el Ministerio de Salud australiano para incrementar los esfuerzos en mejorar la seguridad y la calidad de la salud en Australia47. 13. En el año 2004 se publica en Canadá un estudio denominado “The Canadian Adverse Events Study: the Incidence of Adverse Events Among Hospital Patients in Canada”. Este estudio sigue el protocolo empleado por el HMPS de Nueva York, y en él, participan varios hospitales de 5 provincias del país (British Columbia, Alberta, Ontario, Quebec y Nova Scotia), revisando casos randomizados, descartando pacientes psiquiátricos u obstétricos, y excluyéndose también, en la randomización inicial de centros, los hospitales psiquiátricos, obstétricos, pediátricos o de rehabilitación. Obtiene tras este estudio un incidencia de 7,5% de uno o más EA y de estos un 36,9% fueron considerados como prevenibles. La mayoría fueron relativos a procedimientos quirúrgicos y en segundo lugar relativos a medicación y perfusiones. Una pequeña pero significativa proporción de los pacientes estudiados murieron o experimentaron daños graves y permanentes secundarios al I/EA. Por extrapolación de sus resultados entre 141.250 y 232.250 de los dos millones y medio de pacientes ingresados en hospitales de Canadá presentaron en el periodo estudiado (año 2000) algún EA y de ellos entre 9250 y 23750 resultaron en la muerte del paciente siendo el I/EA prevenible48. 14. Estudios de relevancia realizados en España e Iberoamérica sobre EA: A. Estudio ENEAS. B. Estudio EVADUR. C. Estudio SYREC. D. Estudio IBEAS. A. En España se realizó el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Eventos Adversos). Este estudio se realizó en el año 2005 y se analizan un total de 24 hospitales. Realizan una revisión de historias clínicas mediante un estudio retrospectivo de cohortes. Como modo de instrumentalización emplean, para la identificación de posibles EA, la guía de cribado del proyecto IDEA (Identificación de Efectos Adversos), un cuestionario elaborado a partir de una investigación previa, de una lista de condiciones similar a la de los estudios de Nueva York, Utah y Colorado, bajo técnicas de consenso. Las historias clínicas que cumplían al menos uno sólo de los 19 criterios de la guía de cribado fueron examinadas en detalle con posterioridad, para la caracterización precisa del I/EA con un Formulario Modular de Revisión (MRF2). Entre los objetivos que se plantea están: 1.- Generales -Determinar la incidencia de EA en los hospitales de España. -Determinar la proporción de EA que ocurren en el periodo pre-hospitalización. -Identificar y describir las causas inmediatas de los EA. 21 Introducción Para conocer los datos relativos a los SU españoles debemos considerar los datos que aportan los estudios ENEAS y APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud), así como el estudio EVADUR que ya se han revisado en secciones anteriores. No se ha desarrollado en este trabajo el contenido del estudio APEAS que trata sobre atención primaria23. Entre los factores favorecedores para que ocurran errores en los SU están9, 22, 58 : 1. Las condiciones de trabajo: A. Escasa información sobre el paciente: paciente desconocido o dificultad de acceso a la historia clínica. B. Interrupciones y distracciones. C. Turnos de trabajo: •Guardias: cansancio, interrupción del sueño. Las guardias de veinticuatro horas no son lo más adecuado para una buena asistencia, no se pueden valorar de la misma forma los pacientes en el momento en que se empieza la jornada, que cuando ya han pasado un determinado número de horas sin descansar, y con un ritmo elevado de trabajo. El agotamiento físico y mental puede llevar a una mayor probabilidad de cometer errores. Los turnos de 8 o 12 horas serían más racionales. Estos turnos sin embargo son más difíciles de compaginar con otras actividades asistenciales lo cual se hace posible sólo en el caso de que hablemos de personal que sólo se dedique al SU y no así los médicos residentes o los médicos que trabajen en otras especialidades o en atención primaria y que sólo realizan sus guardias en el SU. •Turnos: intercambio de información, mayor número de intervenciones por paciente, errores en la transferencia del paciente. El paso de los pacientes de un turno a otro puede ser un momento crítico para cometer errores. Uno de los mayores errores puede ser, que se olvide un paciente y no se deje de relevo, con la consiguiente espera, no necesaria hasta que alguien se de cuenta del error o sea el propio paciente el que, al ver que no se le atiende de nuevo, avise al personal de urgencias. Otro error en la transferencia de pacientes puede ser, la omisión de un dato importante para la continuación de la asistencia. Para evitar estos errores, el médico que recibe al paciente debería hacer una nueva valoración exhaustiva, incluso rehistoriando al paciente y volviendo a realizar la valoración del mismo. D. La presión asistencial: aunque intentemos aislarnos del entorno para poder valorar mejor a los pacientes, eso no es posible en todos los casos. No es lo 28 Introducción mismo estudiar el caso de un paciente en un entorno tranquilo, que en el SU, donde suele haber mucho ruido, llantos continuos en el caso del SUP (Servicio de Urgencias de Pediatría), personal y familiares consultando dudas e interrumpiendo. En éste último escenario la aparición de problemas relacionados con la seguridad del paciente pueden ser más frecuentes. E. Proporción o ratio médico/enfermera-paciente: la carencia de recursos, que sufren muchos SU, pueden llevar a una sobrecarga asistencial aún mayor y por tanto, a un aumento en la probabilidad de que ocurran más errores. F. Ubicación inadecuada: a veces los SU, se encuentran en ubicaciones poco adecuadas o están faltas de espacio, de número o tamaño de consultas, etc. y esto puede hacer que la evaluación de los pacientes no se haga de la mejor forma posible. G. Falta de coordinación del trabajo en equipo H. Traslado de pacientes. I. Falta de seguimiento del paciente. J. Cartera de servicios heterogénea. 2. Pacientes. A. Afluencia: no se puede evitar que los pacientes acudan a urgencias, y la afluencia además, a veces no es del todo predecible. No siempre es el lugar adecuado donde deben ir, pero no podemos limitar su demanda de atención, ya que urgencia es todo aquello que el paciente considere que no admite demora en su valoración. Si hay un aumento en el número de pacientes que acuden, se deberá realizar un aumento en los recursos, tanto materiales como en personal, ya que existen unos estándares de tiempo máximo de asistencia según el nivel de triaje, que se deben cumplir. Si el personal o los recursos son insuficientes, podría aumentar el tiempo de espera hasta recibir la primera asistencia, poniendo en riesgo al paciente23. B. Tipología y gravedad: la implantación de un adecuado sistema de triaje o clasificación, es fundamental para la mejora de la seguridad de los pacientes que visitan las urgencias y sobre todo en épocas de alta frecuentación. Debe asimismo ser realizado por personal experto, y aplicarse escalas de valoración establecidas y probadas como seguras. 29 Introducción C. Complejidad clínica: pluripatología, envejecimiento, enfermedades crónicas o variabilidad clínica 3. Errores de medicación: A. RAM. B. Medicación de alto riesgo. C. Comunicación: •Órdenes verbales: errores en órdenes verbales al personal de enfermería en situaciones críticas, como en situación de reanimación, puede llevar a administrar tratamientos erróneos, a dosis erróneas o por vías equivocadas. •Mala letra: órdenes médicas, recetas. Igual que en el caso anterior, puede llevar a administrar un medicamento erróneo, una dosis o una vía incorrecta. •Prescripción informática: fenómenos de “copiar y pegar”. •No revisión por parte de farmacia. 4. Errores de comunicación: A. Entre profesionales: la mejora en la comunicación en los cambios de turno es fundamental para prevenir errores. Otro problema de comunicación puede aparecer cuando por ejemplo un profesional ve como otro con mayor experiencia comete un error y no se lo dice. Para corregir este problema, se debería trabajar en un sistema en el que cualquier miembro del equipo pudiera supervisar a otro, este método se aplica a pilotos o tripulación de aviones, para evitar accidentes. B. Entre el profesional sanitario y los pacientes: la dificultad en la comunicación entre médico y paciente, bien por cuestiones culturales, o bien por problemas con el idioma, pueden llevar a errores en el seguimiento de las recomendaciones a seguir o no seguimiento de un tratamiento correcto. Esto tendrá como resultado final, que a pesar de los esfuerzos por diagnosticar y tratar a un paciente, si no se produce este intercambio de información de forma correcta, finalmente el resultado no será el que se quería, y puede generar empeoramiento de la situación clínica del paciente o incluso generar nuevas visitas a urgencias. C. En los cambios de turno o de guardia: la comunicación deficiente o la no coordinación entre el personal puede llevar a consecuencias muy graves en pacientes críticos o al empeoramiento de la situación clínica que presenta el paciente. 30 Introducción 5. Profesionales: A. Formación heterogénea entre profesionales: si la formación del personal que trabaja en los SU no es adecuada, probablemente habrá más peligro de que se cometan errores. En este sentido en los últimos años, ha habido una mejora global, dado que se ha producido una especialización de los profesionales que trabajan en urgencias con una preparación mayor y más específica. La formación mas específica, ha hecho que se sea más consciente de los problemas concretos que puede tener un servicio como éste, con sus características especiales y así poder tratar de encontrar soluciones más específicas y adaptadas. Esta mayor especialización, no sólo se ha dado en el personal médico que conforma las plantillas de los SU, sino que también atañe a la enfermería, que se encuentra en un proceso de mayor especialización. En determinadas épocas, uno de los problemas mayores que se puede encontrara en los SU, es que en periodos vacacionales, etc se puedan cubrir puestos de enfermería con personal con formación menos especifica, lo cual podría llevar a un mayor número de errores y por tanto de I/EA para el paciente. Asimismo, los residentes que realicen parte de su formación y guardias en el SU, sobre todo los de menor experiencia, deben en todo momento de estar tutelados, dado que la menor experiencia de éstos, como es lógico, puede desencadenar errores que finalmente puedan llegar al paciente. También debe incluirse como parte de la formación que se le de, tanto a residentes como a personal de urgencias, formación en cuanto a la seguridad del paciente y a la notificación de EA. Otro tema importante es la implantación de la especialidad de urgencias como mejora de la formación del personal que trabaja en estas unidades. B. La existencia de protocolos, guías de actuación y su seguimiento por parte del personal de urgencias, favorece que la actuación diagnóstica y terapéutica sea la adecuada, y por tanto deben ser realizados, actualizados y disponibles para todo el personal que trabaja en el SU. C. Diversos orígenes del personal que trabaja en urgencias (personal habitual, residentes de pediatría, residentes de familia, personal que acude desde fuera del servicio a hacer guardias, etc). D. Motivación: el SU tiene más incidencias de “desmotivación” o de “Burn out=quemado”, al tener mucha presión asistencial y condiciones de trabajo que llevan a un elevado nivel de estrés. Puede llegar a desgastar y desanimar al personal que trabaja en él, por tanto es importante la disposición de los profesionales. La desmotivación, puede llevar a trabajar con falta de atención y con ello aumenta la probabilidad de cometer errores. Las reclamaciones y denuncias fueron algunos de los motores, a la hora de realizar estudios para determinar las causas de los I/EA en la hospitalización. Resulta llamativo 31 Introducción como estos estudios, dirigidos de forma específica hacia los SU, fueron apareciendo más tardíamente, cuando estos reciben gran cantidad de reclamaciones. En el estudio ENEAS, del total de los I/EA, un 20,6% ocurrieron en el periodo prehospitalización y un 37,5% de los EA hospitalarios han tenido su origen en algún procedimiento ocurrido en urgencias. Un 34,8%, se debieron al uso del medicamento, infección nosocomial un 17,8% y relacionados con un procedimiento quirúrgico un 17,8%. Según este estudio, los I/EA que se originan en urgencias constituyen una proporción importante del total de los I/EA debidos a la propia asistencia sanitaria. En un 24,1% el I/ EA condicionó el ingreso, y por tanto toda la hospitalización fue debida a éste. Los I/EA originados en urgencias son en su mayoría leves, están relacionados con los cuidados y son en su mayoría evitables (75,9%)10. Los SU también han tenido que emplear sistemas de gestión de riesgos, que permitan detectar puntos donde pueden aplicarse medidas de mejora antes de que ocurra el daño para el paciente. La sobre-instrumentalización además lleva a aumentar el riesgo para los pacientes a sufrir I/EA. A mayor número y más complejidad de procedimientos, mayor es el riesgo. Se disponen de diversas herramientas proactivas y reactivas para valorar la seguridad del paciente, que puede aplicarse a los procesos de trabajo en este ámbito sanitario23. Es importante a su vez desarrollar y promover los sistemas de notificación de I/EA, facilitar su análisis y el posterior desarrollo de acciones de mejora. Se estima sin embargo que la mayoría de los I/EA no se declaran a pesar de la existencia de sistemas de notificación voluntaria y anónima23. Los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos influyen, ya que los pacientes con factores de riesgo intrínsecos (un factor de riesgo de la aparición de I/EA puede ser la edad del paciente, siendo puesto en evidencia en varios estudios que los mayores de 65 años presentan el doble de I/EA, que los menores de esa edad), tienen casi tres veces más I/EA que aquellos que no los presentan y los que tienen factores de riesgo extrínsecos tienen más del doble de I/EA que aquellos que no los presentan22, 58. Las estrategias para conseguir en los SU una práctica clínica segura, pasan por tanto por iniciativas dirigidas a: -Mejorar la seguridad en el empleo de la medicación así como en el uso de fármacos de alto riesgo. -Prevenir la infección nosocomial con especial atención a la higiene de manos. -Mejorar la identificación de los pacientes. -Mejorar la comunicación e información, especialmente durante la transferencia de pacientes. -Prevención de riesgos especifico de los SU. -Establecer una cultura de la seguridad del paciente en el SU.! 32 Introducción I.5. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA La seguridad del paciente, es un elemento de gran importancia también en los SUP. En pediatría, la visita urgente es un requerimiento de la población, sea esta o no verdaderamente una urgencia. Aunque todos los pediatras deben saber actuar ante una urgencia, el trabajo en el SUP es diferente. Por este motivo, se está trabajando en distintos países incluido España, para que se establezca la especialización de la pediatría de urgencias tratándose de una especialidad por su función y no centrada en un órgano determinado como otras especialidades pediátricas59, 60. A diferencia de otras especialidades pediátricas, el área de conocimientos de la pediatría de urgencias, abarca todos los aspectos de la pediatría pero enfocados a una situación aguda, la situación de urgencia. Debe reconocer y resolver inicialmente la emergencia y asimismo enfocar y orientar correctamente las situaciones no urgentes. Todo esto a su vez dificultado si nos encontramos, en un servicio en el que el volumen de visitas que tienen que ser atendidas, o la presión asistencial sea elevada como suele ocurrir en determinados hospitales o épocas de alta frecuentación. En estos casos el disponer de un buen equipo de urgencias va a ser fundamental para disminuir la probabilidad de que ocurran problemas que afecten a la seguridad del paciente60. Ante una consulta urgente, el pediatra de urgencias y los sistemas estructurados de triaje deben permitir diferenciar los pacientes que pueden esperar a ser tratados o los que requieran una atención inmediata ya que, la demora en la atención de estos últimos puede derivar en situaciones graves pudiendo poner en compromiso incluso la vida del paciente o que éste sufra graves secuelas, esta última situación es lo que denominaremos emergencia60. El pediatra de urgencias debe saber además mantener al paciente en una emergencia hasta que, si es necesario, los intensivistas pediátricos se hagan cargo de dicho paciente. En estas situaciones, un adecuado trabajo puede condicionar de forma decisiva en uno u otro sentido el pronóstico final. Ademas de esto, debe saber manejar las situaciones no urgentes. Una atención inadecuada en urgencias puede llevar además a que ocurran los siguientes problemas60: - Problemas asistenciales. - Ingresos hospitalarios no necesarios. - Un aumento del gasto sanitario. - Dar una mala imagen del hospital. 33 Introducción A nivel prehospitalario en la atención del paciente crítico pediátrico se han realizado una serie de estudios en aspectos como son la ventilación con bolsa y máscara en pacientes en los que a nivel prehospitalario requerían manejo adecuado de la vía aérea o realizados en transporte interhospitalario en pacientes críticos pediátricos evidenciándose una reducción de hasta diez veces en la morbilidad en los casos en que el manejo de estos pacientes era realizado por personal entrenado que en los que no24. Aunque hay pocos estudios realizados en SUP respecto a la seguridad del paciente en relación a los realizados en las urgencias generales de adultos, sugieren que los errores en este ámbito no son raros. Situaciones como una identificación errónea, sobre todo pacientes que no sean conocidos para la enfermera o el médico, pacientes que sufren errores en sus traslados o errores en pacientes con nombres similares son relativamente frecuentes. Los pacientes pediátricos, que tienen mayor riesgo de presentar I/EA en los SUP, son los de menor edad y los más graves. Tratar niños de diferente edades y pesos contribuye al error en los SUP. Existen una serie de factores de riesgo que se suman en los SUP como son: -La historia clínica en pacientes en etapas prelocutivas o niños aún pequeños no puede realizarse directamente, sino que será por vía de sus padres o cuidadores, esto puede llevarnos a error si no son capaces de contarnos todo lo que le ocurre al paciente. -El personal sanitario que no tenga experiencia con el paciente pediátrico, podría no identificar las formas de presentación de enfermedades graves en el niño. -Los procedimientos técnicos son más variables, dado el pequeño tamaño de los pacientes. -La prescripción de medicamentos se hace según el peso, y los cálculos pueden inducir a errores. -Las diferentes diluciones de la medicación puede inducir a su vez a errores. -Los pacientes pediátricos tienen una menor reserva fisiológica para compensar errores, y no pueden transmitir sus síntomas. Los errores de medicación podrían en el SUP reducirse usando herramientas para supervisar la prescripción, por ejemplo en la prescripción electrónica. Un entorno más seguro con una mayor calidad de cuidados, reduciría la morbimortalidad en los SUP9,24. 34 Introducción I . 6 . L A S A D M I N I S T R A C I O N E S Y L A S SOCIEDADES CIENTÍFICAS NACIONALES E INTERNACIONALES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A nivel de las administraciones también se han puesto en marcha iniciativas para mejorar la seguridad del paciente, bien por interés en mejorar la calidad de la asistencia sanitaria o para evitar las demandas. Se considera por tanto un aspecto clave de las políticas de calidad de los sistemas de salud y por tanto, debe ser tratado como un principio esencial. Esta recomendación ha sido avalada por diferentes organismos tales como la Organización Mundial de la Salud, la Joint Commission, la Organización Panamericana de la Salud y el Comité Europeo de Sanidad del Consejo de Europa26. El IOM de EEUU mediante el Quality of Health Care in America Comitte que se creó en 1988, se puso como objetivo planear medidas para mejorar, estableciendo un plazo de diez años. Considera que son importantes tanto los factores intrínsecos como los extrínsecos a la hora de prevenir I/EA16. La Agencia para la Investigación y Calidad Sanitaria (AHRQ), en respuesta al informe “To Err is Human: Building asare Health System” y teniendo en cuenta aspectos tales como la prevalencia del problema, la severidad del modo de abordar las patologías, el potencial curativo y los costes que suponían, estableció 12 áreas de investigación de la práctica clínica: 1. Mejorar el control de la glucosa preoperatoria para disminuir el índice de infecciones operatorias. 2. Diseñar técnicas y procedimientos específicos para centros de grandes dimensiones. 3. Redistribuir la organización de enfermería para controlar la morbilidad y mortalidad del hospital. 4. Usar oxígeno suplementario preoperatorio para disminuir la infección perioperatoria. 5. Uso apropiado de profilaxis antibiótica quirúrgica para prevenir infecciones perioperatorias. 6. Utilizar catéteres urinarios recubiertos con una aleación de plata para prevenir infecciones del tracto urinario. 7. Fomentar el uso racional de los antibióticos para prevenir infecciones hospitalarias por organismos resistentes a antibióticos. 8. Informatizar el informe de alta y apoyarse en sistemas computerizados para reducir los errores de medicación y las reacciones adversas a fármacos. 9. Uso apropiado de la profilaxis para prevenir tromboembolismos venosos en pacientes de riesgo. 35 Introducción 10. Nutrición apropiada, especialmente nutrición enteral precoz en pacientes críticos y quirúrgicos. 11. Uso de analgésicos en pacientes con dolor agudo abdominal sin comprometer la exactitud del diagnóstico. 12. Mejorar el cumplimiento del lavado de manos (vía educación/cambio de conducta y situación de lavados o uso de antisépticos). En España el Ministerio de Sanidad y Consumo estableció en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (planes emitidos en 2006 y 2010), la estrategia número 8 que denomina: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios de Sistema Nacional de Salud”. Como parte de la estrategia se recogen los siguientes objetivos12, 61: -Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atención. -Diseñar y establecer un sistema para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. -Implantar a través de convenios con las comunidades autónomas proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en ocho áreas específicas. -Promover la investigación en seguridad de los pacientes. -Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de pacientes. -Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad para los centros y servicios de transfusión de sangre. -Desarrollar medidas de mejora de la calidad de los procesos de la Organización Nacional de Trasplantes. -Reforzar la participación de España en todos los foros sobre seguridad de pacientes de las principales organizaciones internacionales. A nivel de las diferentes comunidades autónomas además, se han realizado diferentes planes de calidad y estrategias específicas para la seguridad del paciente26. A través de acuerdos con las comunidades presenta una serie de proyectos que fomentan las prácticas seguras en ocho áreas tales como: 1. Prevenir los efectos adversos de la anestesia en cirugía electiva. 2. Prevenir las fracturas de cadera en pacientes post-quirúrgicos. 3. Prevenir úlceras por presión en pacientes de riesgo. 4. Prevenir la enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a cirugía. 5. Prevenir la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas. 6. Prevenir la cirugía en el lugar erróneo. 7. Prevenir los errores debidos a la medicación. 8. Asegurar la implantación y aplicación del consentimiento informado así como el cumplimiento de las últimas voluntades. 36 Introducción La OMS presentó en el año 2005 la “Iniciativa Mundial en pro de la Seguridad del Paciente” con el lema: “Una atención limpia es una atención más segura”. Formando parte de ella encontramos el “Primer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente”. El objetivo del programa es lograr que se reconozca universalmente que el control de las infecciones constituye una base sólida y esencial para la seguridad de los pacientes, así como contribuir a la reducción de las Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS) y sus consecuencias. Uno de los principales componentes de este programa es la campaña mundial “Salve vidas: límpiese las manos”, destinada a mejorar las prácticas de higiene de las manos del personal sanitario. El objetivo de la campaña es concienciar acerca de la necesidad de que el personal sanitario mejore y mantenga las prácticas de higiene de las manos en el momento oportuno y de la forma apropiada con el fin de contribuir a reducir la propagación de infecciones potencialmente letales en los establecimientos de atención sanitaria. Este proyecto se plasma en la guía realizada por la OMS: “Guide to Implementation. A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy" publicado en 2009. El Director General de la OMS concedió al Ministerio de Sanidad y Política Social los derechos de traducción para realizar una edición en español, que fue publicada en 2010. La “Seguridad del Paciente en Siete Pasos”62 creado por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, describe las fases que las organizaciones del Sistema de Salud del Reino Unido proponen para mejorar la seguridad del paciente. Este documento es traducido al castellano y resumido por el Ministerio de Sanidad y Consumo y publicado en 200563. Los siete pasos que proponen para conseguir mejorar la seguridad de los servicios sanitarios son: 1. Construir una cultura de seguridad. Cuando la cultura de una organización se conciencia de la seguridad y se habla de los fallos o errores, la seguridad mejora. Este apartado refleja que una cultura de seguridad es la conciencia de que las cosas pueden ir mal. Se debe hablar de los errores para aprender de ellos y mejorar las cosas. El personal deberá estar informado sobre lo que puede ir mal y qué ha ido mal. Disipa dos mitos: el de la perfección, que implica que si algo se ha intentado con empeño no habrá errores y el del castigo, que supone que si alguien comete errores y lo castigamos vamos a reducir su número. Está basado en un enfoque centrado en el sistema, tal como explicamos en el apartado de causalidad de los errores según Reason (Capítulo 1.9). Dentro de los componentes de los I/EA además diferencia: •Factores causales: -Fallos activos. -Condiciones latentes del sistema. -Violación de procedimiento. 37 Introducción I.8. TIPOS DE ERRORES Existen múltiples clasificaciones de los errores en el campo sanitario siendo los más habituales los relacionados con el diagnóstico, tratamiento y prevención. Tal como se recoge en estudios como el ENEAS, en la asistencia sanitaria, y no solo centrándonos en los servicios de urgencias de pediatría, podemos clasificar los errores que dan lugar a los I/EA en7 ,10, 16: -Errores Diagnósticos. Relacionados con el diagnóstico o pruebas diagnósticas: •Error en diagnóstico clínico. •Retraso en el diagnóstico por falta de pruebas pertinentes. •Falta de atención a la anamnesis. •Error de identificación del paciente. •Error de etiquetas identificativas en los tubos de analítica. •Transmisión incorrecta de los resultados de microbiología. •Contaminación de la sangre en el laboratorio. •Reactivos caducados. •Suspensión de exploración por insuficiente preparación del paciente (no cumplir ayuno). •Equipos mal calibrados. •No uso de pruebas indicadas. •Uso de pruebas obsoletas. •Fallos en la actuación con los resultados del seguimiento. •Error en la realización de un procedimiento o una prueba. -Errores relacionados con la valoración: •Deficiente valoración del estado del enfermo por prestar poca atención a las notas de la historia clínica. •Demora peligrosa en la atención en urgencias. •Alta prematura. •Suicidio. •Reagudización de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) durante el ingreso. •Falta de apoyo psicológico durante la hospitalización. -Errores relacionados con la monitorización y cuidados: •Escaras. •No confirmación de órdenes "raras". •Catéteres mal insertados. •Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado. 44 Introducción •Flebitis. •Hematuria por arrancamiento de sonda. •Deterioro cognitivo del paciente. •No programación de ejercicios de fisioterapia respiratoria. •Déficit neurológico de reciente aparición. •Fallo en el mecanismo de alarma del sistema de monitorización. -Errores relacionados con infección nosocomial: •Infección del lugar quirúrgico. •ITU (infección del tracto urinario) en paciente sondado o tras sondaje para toma de muestra en niños no continentes. •Bacteriemia asociada a catéter. •Sepsis. •Neumonía. •Infección de prótesis. •Conjuntivitis. •Toxiinfección alimentaria. •Diarrea por clostridium diffícile. •Legionelosis nosocomial. -Errores relacionados con procedimiento: •Complicaciones anestésicas. •Hemorragias y hematomas durante un procedimiento. •Cirugía de sitio equivocado. •Dehiscencia de suturas. •Cuerpo extraño tras intervención quirúrgica. •Hipocalcemia postoperatoria. •Lesión de uréter. •Fístula intestinal. •Salida de líquido hemático tras punción lumbar. •Reacción alérgica (exantema). •Quemaduras quirúrgicas. •Modificación de la programación quirúrgica (retraso). •Reintervención quirúrgica. •Trauma obstétrico. •Hematuria tras sondaje vesical. •Suspensión de un procedimiento por insuficiente preparación del paciente. •Omisión de profilaxis con protector gástrico. 45 Introducción - Relacionados con maniobras de reanimación: •Quemaduras tras maniobras de reanimación. •El desfibrilador no se encontraba disponible y se retrasa la reanimación. •Éxitus por paro cardíaco atendido por personal con poca experiencia sin supervisión. - Errores de Medicación o del balance hídrico : Los I/EA que están más recogidos y los más investigados en las publicaciones son los relacionados con la medicación, lo cual podría suponer en EEUU, 116 millones de visitas médicas secundarias a éstos, 76 millones de prescripciones añadidas, 17 millones de visitas a urgencias, 8 millones de ingresos hospitalarios, 3 millones de ingresos en cuidados de larga estancia y 199.000 muertes7. Sabemos que los pacientes pediátricos tienen diferentes necesidades en la atención médica que los adultos. Variación en el tamaño, la madurez fisiológica y la madurez de las habilidades cognitivas complican la prescripción, administración o la monitorización posterior del efecto de los fármacos. Varios sistemas fisiológicos tales como la función hepática, renal o la metabolización de fármacos, pueden estar en proceso de cambio, jugando un papel vital en el cómo estos fármacos son absorbidos, distribuidos, metabolizados o eliminados. Ya que los pacientes pediátricos están en continuo crecimiento, debe realizarse con regularidad el reajuste de dosis, y cada cambio de dosificación puede ser un momento para posibles errores24. Los errores relacionados con la medicación son frecuentes en la atención pediátrica. La frecuencia de errores referida en distintos estudios varía entre 9-31 errores de prescripción por cada 100 en pacientes pediátricos. Son comunes en los pacientes ingresados. En una publicación realizada por Requena y cols. un 37,9% de los pacientes hospitalizados presentan errores de medicación siendo el error más frecuente70. En algunos estudios un 5% de estos errores fueron potencialmente letales15 , 71. El “Consejo Nacional de Coordinación para Informe y Prevención de Errores de Medicación” o "The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC-MERP)” es un órgano independiente formado por 27 organizaciones nacionales en EEUU cuyo objetivo es maximizar el uso seguro de los medicamentos y aumentar la conciencia de los errores de medicación a través de una comunicación abierta, el aumento de la presentación de informes, y la promoción de estrategias de prevención de errores de medicación. El NCC también publica alertas sobre incidentes de medicación en su sitio web. El Índice de NCC-MERP clasifica un error de acuerdo con la gravedad del resultado; el objetivo del índice es ayudar a los profesionales de la salud y las instituciones a clasificar los errores de medicación de una forma coherente y sistemática. Su uso está ampliamente extendido en numerosas publicaciones, sobre todo las referidas a I/EA relacionados con la medicación72, 73. Recoge diversas categorías, 46 Introducción desde la circunstancia que podría desencadenar un I/EA a la muerte del paciente, incluye el efecto desconocido que no se encuentra incluido en otras clasificaciones como la de la OMS. Los errores de medicación son una causa común y muy frecuente de morbimortalidad, generan hospitalizaciones prolongadas, exploraciones complementarias y tratamientos innecesarios, y pueden incluso causar la muerte del paciente. Estos errores se magnifican en urgencias, dada la premura de las prescripciones, los diferentes niveles de experiencia de los facultativos, la sobrecarga de trabajo, y por el cansancio acumulado durante las noches y los festivos59, 74. Los errores de medicación potencialmente dañinos pueden ser tres veces más frecuentes en la población pediátrica que en la adulta 27. Según el informe del IOM suponen unas 7000 muertes anuales75. Otro factor fundamental que favorece que ocurran estos errores en el SU es el entorno de trabajo, que es altamente caótico, con gran cantidad de distracciones7, 71, 76. Tuneu y cols. observaron que un 19% de las urgencias hospitalarias eran causadas por problemas relacionados con la medicación, y los más frecuentes, fueron la indicación no tratada y las reacciones adversas23. Ramos y cols. encontraron que los resultados negativos a consecuencia de errores de la medicación, motivaron entre un 0,86–38,2% de las urgencias hospitalarias, y en un alto porcentaje son evitables. La prescripción racional y el seguimiento farmacoterapéutico, reducirían la aparición de estos problemas de salud. En este estudio, se asociaron los problemas relacionados con la medicación a factores como el número de fármacos consumidos, sexo femenino, edad y clase social. Además, se observó un predominio en los pacientes con valores bajos del índice de prácticas de la salud, y en aquellos con enfermedades de base77. Kozer y cols. trataron de describir la incidencia y tipo de los errores de medicación en un SUP y los factores que se asocian con este tipo de errores. En un 10,1% de las historias analizadas se encontraron errores de prescripción69. Dentro de este grupo podemos encontrar a su vez los siguientes tipos de errores, dado que pueden suceder en cualquier punto del empleo de la medicación o del control del balance hídrico7, 27, 71: •Error en la administración de un tratamiento. •Forma farmaceútica errónea. •Reacción adversa medicamentosa. •Retención urinaria tras anestesia epidural. •Sobretratamiento con antibióticos. •Error en la dosificación o en el método de utilización de un fármaco. •Retraso evitable en la administración del tratamiento o su respuesta. •Errores a la hora de seleccionar el fármaco. •Errores de distribución horaria. •Errores de prescripción. 47 Introducción •Errores de transcripción. •Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento. •Errores de dispensación. •Error de selección de vía de administración. •Velocidad de administración errónea. •Errores de monitorización. •Errores de omisión de dosis o medicamento. •Paciente equivocado. •Duración de tratamiento incorrecta. •Medicamento deteriorado. •Seguimiento inadecuado del tratamiento por el paciente •Intoxicación digitálica. •Insuficiencia renal. •Infarto agudo de miocardio, accidente cerebral vascular o tromboembolismo pulmonar por control inadecuado de anticoagulantes. •Glucemia no controlada durante la hospitalización. •Reacción alérgica. •Intolerancia a fármaco. •No administración de fármaco pautado y necesario. •Administración de fármaco contraindicado. •Mal abordaje del dolor. •Diarrea por Clostridium difficile. Seis de las nueve soluciones que la OMS recomendó para mejorar la seguridad del paciente en mayo de 2007, están relacionadas con medicamentos o tratamientos78, 79: -Evitar medicamentos de aspecto o nombre parecidos. -Identificación correcta de los pacientes. -Control de las soluciones concentradas de electrolitos. -Precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. -Evitar errores de conexión de catéteres y tubos. -Usar una sola vez los dispositivos de inyección. Esto nos dará la idea, de lo importante que es realizar esfuerzos en mejorar este área. Los errores más frecuentes son los errores de prescripción variando su frecuencia según estudios entre 10 y 75% (IOM), y entre estos los errores de dosificación son los más frecuentes. Entre los errores de dosificación encontramos24, 71, 74, 80: -Los relativos a dosis en relación al cálculo incorrecto del peso. -Dosis duplicadas lo cual se debe en la mayoría de las ocasiones a errores de comunicación. -Calculo erróneo de dosis. 48 Introducción Los pacientes pediátricos además pueden ser especialmente vulnerables a los errores de medicación dado que7, 24, 27, 71: - Peso: Un 10% de los errores de medicación en edad pediátrica está en relación con errores en el peso. Necesitan dosis calculadas de forma individual en función al peso, requieren además modificaciones de dosis en corto periodo de tiempo, sobre todo en los pacientes de menos edad en los que el incremento del peso ocurre de forma más rápida. Para el cálculo adecuado de las dosis se debe conocer lo más exactamente posible el peso del niño, siendo a menudo calculadas según un peso estimado. El no recoger el peso correcto del paciente en su historia clínica, también puede favorecer la dosificación incorrecta de fármacos. Los neonatos tienen un elevado riesgo de sufrir este tipo de errores. - Presentaciones: Algunos fármacos sólo tienen presentaciones para adultos, forzando por tanto la dilución de los mismos para poder ser administrados a los pacientes pediátricos. Esto puede aumentar el riesgo de errores, ya que la biodisponibilidad del fármaco después de manipulaciones, es a menudo desconocida e impredecible. Hay falta de información sobre compatibilidad y estabilidad. En esta circunstancia, habría una oportunidad de error en cada cálculo y en cada dilución. Otro tipo de error estaría relacionado con la existencia de distintas presentaciones de un mismo fármaco, ya que para un cálculo correcto debemos conocerlas. - Medicación de uso compasivo: También se utilizan fármacos que no cuentan con la aprobación oficial y con muy poca información sobre la dosificación adecuada, por ejemplo, medicaciones de uso compasivo o utilizadas en enfermedades tales como la fibrosis quística. - Fármacos potentes: donde sólo se requiere una pequeña fracción de la dosis de un adulto, pueden aparecer errores por fallo de cálculo o error con el punto decimal81. Uno de los errores más significativos en el error de "10 veces más” o errores de decimales, es decir, administrar una medicación a dosis 10 veces mayor que las recomendadas. Se debe a errores en cálculos por fallos con decimales, errores al convertir unidades (por ejemplo de miligramos a microgramos) o errores en la lectura o comprensión del contenido de los viales, en cuanto a la concentración del fármaco. Chappell y cols. en un trabajo realizado en una unidad neonatal concluyen, que casi un tercio de las prescripciones de medicamentos por vía intravenosa, correspondían a dosis de menos de una décima parte de un solo vial de fármaco. Los errores de drogas de "10 veces más" en la prescripción están bien documentados y con el uso continuo de viales que contienen dosis de tamaño adulto existe un gran riesgo de errores graves en la administración15, 24, 82. 49 Introducción Otros medicamentos susceptibles de que ocurran errores son aquellos con nombres similares o que tengan un aspecto similar, que los envases sean parecidos15. Los pacientes pediátricos más susceptibles de sufrir un evento adverso relacionado con la medicación son los pacientes con enfermedades más severas y los de menor edad, dado que estos pacientes tienen una menor reserva fisiológica para compensar los errores de medicación, sobre todo para compensar la sobredosificación. Algunos estudios ponen en un 60% de errores de medicación ocurren en los menores de 2 años15, 24, 59, 71. En un estudio realizado en 2001 por Kaushal recogiendo pacientes pediátricos ingresados en dos hospitales, encontraron 55 errores de medicación por cada 100 ingresos. Los errores más frecuentes en este estudio fueron de prescripción (78%), dosificación(28%), seguidos de vía de administración (18%) o transcripción/ documentación (14%)81. Los grupos de fármacos en los que los errores de medicación son más frecuentes son71, 74, 80: -Analgésicos. -Antibióticos. -Medicación intravenosa. -Esteroides orales. -Broncodilatadores. Con frecuencias que varían en los diferentes estudios publicados en la literatura. En un estudio, en el que analizan los I/EA notificados relacionados con la medicación, realizado por el grupo PECARN, entre julio de 2007 y junio de 2008, participaron 18 SU que formaban parte de este grupo de trabajo encontrándose entre ellos hospitales de diferentes tipos y poblaciones. Fueron recogidos 31060 notificaciones y de éstas 5897 (19%) están relacionados con errores de medicación. La presencia de un farmacéutico en el SUP (en tres hospitales) no se relacionaba con un aumento de los incidentes notificados. Todos los SUP reconocían que habían presentado errores relacionados con errores médicos excepto un 6% que se relacionó con reacciones adversas y 19% con alergias medicamentosas de nuevo diagnóstico. Los errores notificados con más frecuencia fueron por este orden: dosis incorrecta (39%), sobre todo en relación a considerar un peso incorrecto, lo cual también coincide con lo obtenido en otras publicaciones, dosis duplicadas y error en el cálculo de dosis, incluidos fallos a la hora de poner los decimales. En segundo lugar los errores mas frecuentes se refieren a medicación errónea y alrededor de la mitad de estos errores se debían a medicaciones que se parecen de forma escrita o hablada. La mayor parte del resto de las notificaciones se refieren a fallos en la administración con pérdidas de dosis, identificación del paciente incorrecto en su administración o de forma menos común por dosis incorrecta. Los fallos aumentan en cuanto a errores de prescripción cuando el niño está más grave con un 11-20%. 50 Introducción Los fármacos implicados que se notificaron en este estudio como mas frecuentes fueron antibióticos, analgésicos, fluidos intravenosos y medicaciones empleadas en patología respiratoria, tales como los broncodilatadores y los corticoides. No hubo ningún caso de muerte o deterioro permanente, aproximadamente la mitad alcanzaron al paciente pero no le causaron daño y un tercio fueron cuasi-incidentes. En un 13% se provocó un daño temporal. Aunque la mayoría de los incidentes no producían daño, el análisis cualitativo de los eventos precursores, tales como los incidentes sin daño, o el caso de cuasiincidentes, proporcionó una información conceptual en relación a los factores humanos que contribuyeron a los errores y podían ser utilizados para prevenir errores en el futuro. Entre las limitaciones que se encontraban en este estudio, se recogían que presentaban todos los centros un modelo común, por lo que en algunos de los campos no se especificaba bien el tipo de error según centros, o que las notificaciones eran voluntarias y por tanto variaba su frecuencia según la cultura de seguridad que estuviera implantada en el servicio71. Como causas contribuyentes en los estudios realizados en relación a errores de medicación, están recogidas como más frecuentes los factores humanos, siendo hasta el 80% en este estudio71, 80. De éstos los que aparecían con mas frecuencia fueron: •Fallo en el seguimiento de procedimientos establecidos. •Errores de cálculo. •Error de elección de fármaco. •Fallos de comunicación que se recogen como causa de un número elevado de errores de medicación. Otros factores contribuyentes en la producción de los errores de medicación serían los siguientes: 1. Experiencia: La mayor presencia de errores recogida en los facultativos con menor grado de experiencia, pone de manifiesto que debe realizarse una mayor formación en este sentido en los programas de residencia. Es frecuente por ejemplo, que no reconozcan una dosis excesiva o demasiado pequeña. Estos errores van a ocurrir de forma más frecuente en el inicio de su año formativo. En el estudio realizado por Kozer y cols. realizado de forma prospectiva en simulaciones con residentes, 17% de las prescripciones no especificaban dosis. Cuando las jeringas fueron analizadas, las medidas de concentración de las drogas para la reanimación variaban entre un 20 y un 50% de las dosis prescritas. Los errores de medicación son comunes durante todas las fases de la resucitación pediátrica y éstos pueden ser una fuente importante de morbilidad y mortalidad en pacientes pediátricos que requieran reanimación24, 59, 69. Rowe y cols. también encontraron que 6 de cada 7 residentes de los que cometían el error "10 veces más" eran de primer año83. Si embargo un estudio realizado por Taylor y cols. encontró que los residentes mayores presentaban mayor frecuencia de errores en la escritura de las prescripciones. La razón podría estar, en que estos residentes mayores no eran supervisados tan estrechamente, veían más pacientes simultáneamente, o llevaban los pacientes más enfermos. Los residentes que no son de pediatría, que roten en un SUP, también podrían cometer más errores que los que tengan mayor formación pediátrica84. 51 Introducción La enfermería con un nivel de formación inadecuado, podría contribuir además a un aumento en los errores de medicación15. 2. Horario: Otro factor de riesgo para que ocurran errores relacionados con la medicación puede ser el horario de atención al paciente. En el estudio anteriormente citado de Koser, se evidencia que la mayor frecuencia de errores relacionados con la medicación tuvo lugar de 4 am a 8 am y en los fines de semana 69. Esto también podría deberse, además de al cansancio, a la menor supervisión que tendrían los residentes en ese horario 15. En otros estudios se ponen de manifiesto a su vez, como asociados con más frecuencia a errores relacionados con la medicación, los fines de semana y el horario nocturno considerado de 0 a 8h59. 3. Demora de ingresos por falta de camas: es otro factor a considerar en los errores de medicación, ya que por ejemplo, los pacientes que están ya en espera de ingreso pero permanecen en el SU, podrían ocasionar dudas sobre a cargo de quién se encuentran en cuanto a seguimiento de sus prescripciones y monitorización. Además podría generarse otro error si se administra una medicación y se administra por segunda vez en la planta, si no se ha recogido como administrada, o bien al revés, se piense que se ha dado en urgencias y no se administre en planta15. 4. Estrés ambiental: Otro factor a considerar como origen en los errores de medicación, son las condiciones ambientales de estrés que nos encontramos en el SU, y las características de los pacientes, de los que en la mayoría de las ocasiones tenemos información incompleta. Las interrupciones frecuentes por llamadas a los profesionales de referencia, o llamadas desde radiología o laboratorio además de otras interrupciones, pueden interferir en el cálculo de dosis15. 5. Fatiga: el cansancio es un factor determinante en los errores médicos en un SUP. Un estudio realizado por Hendey y cols. refleja como las tasas de error de prescripción fueron mayores por la noche y en las realizadas después de avisos nocturnos, sobre todo en los médicos generales, guardias de cirugía, y en residentes de primer año85. En otros estudios muestran como se perjudican las capacidades funcionales cuando el sueño se reduce a 4 horas o menos86. Las funciones cognitivas descienden con la falta de sueño. Después de 24 horas consecutivas sin sueño las funciones psicomotoras son similares a las de una persona con un grado de alcoholemia de 0,1%. La reducción de la fatiga llevaría a un descenso en la probabilidad de cometer errores. Si el número de enfermeras se desciende o es insuficiente pueden requerir hacer dobles turnos lo cual también es considerado un riesgo, al igual que descansar mal entre turnos o las guardias de noche15, 69. Algunos profesionales sin embargo no admiten que están cansados y que esto podría afectar en su trabajo, en otro estudio realizado con cirujanos y pilotos, éstos últimos eran más conscientes de los errores que habían cometido fruto del cansancio que el otro grupo, suponiendo un 64% respecto a un 18% de los cirujanos15. No en todos los casos sin embargo se evidencian los resultados de la falta de sueño. En una publicación 52 Introducción realizada en 2014 en Copenhague, no encuentran diferencias significativas en los resultados de los informes clínicos analizados que fueron realizados durante la noche en cirujanos, pero no los valoran en cuanto a realización de técnicas. Sí se afectaban en la sensación de cansancio y en el ritmo circadiano87. Los errores en los medicamentos de alto riesgo pueden tener consecuencias catastróficas para el paciente. Lograr que no ocurran es objetivo prioritario de muchas de las estrategias de mejora de la seguridad del paciente, y se recomienda que los profesionales sanitarios los conozcan y que se establezcan prácticas para mejorar su seguridad en todos los procesos de su utilización27, 30, 88. El ISMP (Institute for Safe Medication Practices), es una organización multidisciplinar de EEUU, sin ánimo de lucro, dedicada a promover la seguridad y mejorar la calidad del proceso de utilización de los medicamentos. Existe a su vez el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos que es la delegación española del ISMP. Existe en la página web del ISMP-España, un listado de medicación de alto riesgo y una serie de prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Los grupos terapéuticos que refiere el ISMP son los siguientes: -Agentes de contraste iv (intravenoso). -Agentes inotrópicos iv. (como digoxina o milrinona). -Agonistas adrenérgicos iv. (como adrenalina, dopamina o noradrenalina). -Anestésicos generales inhalados e iv (como ketamina o propofol). -Antagonistas adrenérgicos iv (como esmolol o labetalol). -Antiagregantes plaquetarios iv (como abciximab, eptifibatida o tirofibán). -Antiarrítmicos iv (como amiodarona o lidocaína). -Anticoagulantes orales (como acenocumarol o dabigatrán). -Antidiabéticos orales (como la glibenclamida). -Bloqueantes neuromusculares (como suxametonio, rocuronio o vecuronio). -Citostáticos, parenterales y orales. -Heparina y otros anticoagulantes parenterales (como la antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina). -Insulinas iv y subcutáneas. -Medicamentos para sedación moderada iv (como midazolam o dexmedetomidina). -Medicamentos orales para sedación moderada en niños (como hidrato de cloral o midazolam). -Medicamentos que tienen presentación convencional y en liposomas (como la anfotericina B). -Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal. -Nutrición parenteral. -Opiáceos iv, transdérmicos y orales, en todas las presentaciones. -Soluciones cardiopléjicas. -Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥ 20%). -Soluciones para diálisis (peritoneal y hemodiálisis). 53 Introducción El primer paso es la aceptación de la inevitabilidad de los errores médicos y la necesidad entre los profesionales médicos de ser entrenados en su manejo24. Es muy importante cambiar la cultura de culpabilizar al individuo a la de considerar los errores como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir daños9. El modelo del queso suizo: Las defensas y barreras son importantes en el modelo basado en el sistema. Las barreras defensivas pueden ser de diferente naturaleza: • Técnicas: como alarmas, barreras físicas o detención automática. • Humanas: cirujanos, anestesistas, pilotos, controladores aéreos,etc. • Otras barreras dependen de los procedimientos y los controles administrativos. Sus funciones son comunes, se trata de proteger a las víctimas potenciales de los riesgos que les pudiesen alcanzar. La mayoría son efectivas en su función pero no siempre es así. En un mundo ideal cada una de las defensas debería permanecer intacta, sin embargo, en el mundo real son más parecidas a lonchas de queso suizo las cuales tienen huecos que están permanentemente abiertos aunque varían su localización (Figura 1). Un solo hueco en una de las lonchas, generalmente no tiene consecuencias, sin embargo, si se alinean los huecos en varias de las lonchas, si que podría crear una trayectoria que lleve finalmente a que el daño llegue a la persona afectada. Los huecos son debidos a dos razones: fallos activos y condiciones latentes. Figura 1. Modelo del queso suizo 7. Los fallos activos son los actos no seguros cometidos por personas que tienen un contacto directo con el paciente o el sistema. Podría tratarse de lapsus, errores, incumplimiento de normas. Estos fallos tienen generalmente un impacto poco duradero en la integridad de las defensas. Las condiciones latentes son las inevitables patógenos residentes en el sistema. Ellas proceden de diseñadores, constructores, creadores de procedimientos, gestores y directores. Estas decisiones de estrategia podrían estar equivocadas y por tanto introducir esos patógenos en el sistema. Las condiciones latentes tienen dos efectos: pueden hacer 60 Introducción caer en errores modificando condiciones de trabajo (por ejemplo con escaso personal, equipamiento inadecuado, personal con inexperiencia, etc.), o bien, pueden crear huecos o inestabilidades en las defensas de larga duración (indicadores de poca fiabilidad, procedimientos no eficaces, deficiencias en estructuras, etc). Pueden permanecer en el sistema sin detectarse hasta que su combinación con fallos activos pueden crear la oportunidad de que ocurra el accidente. A diferencia de los fallos activos que son difíciles de predecir, las condiciones latentes podrían ser identificadas y solucionadas antes de que ocurra el EA mediante herramientas proactivas de gestión de riesgos. Algunas condiciones latentes si embargo, no podemos prevenir su presentación, y solo se harán evidentes cuando presenciemos sus consecuencias visibles una vez que se combinen con circunstancias que atraviesen los sistemas de defensa. Otra circunstancia que favorece la aparición de fallos latentes son la opacidad que presenta la introducción de tecnología compleja en el campo médico, para gran parte del personal que trabaja directamente con estos artefactos. Este tipo de problema puede extrapolarse a las salas de control de las estaciones nucleares, o a los sistemas de control de los aviones más modernos, y en medicina los primeros casos investigados en EEUU en relación a este tema se observaron en radiología, pero también afecta a otras especialidades como a las complejas estaciones de trabajo de los anestesistas entre otras7, 14, 39. Aunque los errores son inevitables en la mayor parte de los casos son prevenibles, y mediante la gestión del riesgo clínico poner especial atención en el entorno de trabajo y en aspectos organizativos más amplios que la causa inmediata del incidente según el modelo de Reason21, 39, 91. Los errores humanos pueden clasificarse por sus consecuencias o por sus supuestas causas: - La clasificación por sus consecuencias, ha sido utilizada ampliamente en el campo médico. Los errores son descritos en los términos de las acciones inmediatas que contribuyen al daño del paciente, por ejemplo administración de dosis o fármaco erróneos, intubación fallida o sección no intencionada de nervio o vaso principal en la cirugía39. - La clasificación en base a las causas por otro lado, hace suposiciones en base a los mecanismos psicológicos que han podido estar implicados en la generación de los errores. Este tipo de clasificación sin embargo no ha sido empleada con tanta frecuencia como la anterior39. Los errores pueden definirse de muchas formas, una de las cuales es que es el fallo de acciones planeadas para lograr un determinado objetivo. Reason define dos vías por las que esto puede ocurrir39: 61 Introducción 1. El planteamiento es adecuado pero las acciones asociadas no se realizan tan como se debiera. Estos fallos serían fallos de ejecución y son comúnmente denominados lapsus o deslices. •Los deslices reflejan acciones observables y están asociados a fallos de atención. Los deslices pueden ser fallos de reconocimiento o de selección. •Los lapsus son eventos más internos y reflejan fallos de atención o de memoria. •Ambos suelen ocurrir en la realización de actos rutinarios en un entorno conocido. •Estarán en relación a su vez con fallos en la atención, distracciones del entorno próximo o incluso preocupaciones. -Las acciones se ejecutan tal como se ha planeado pero el plan en inadecuado para lograr los objetivos deseados. Estos son fallos de intención y se denominan equivocaciones, estas a su vez se diferencian en equivocaciones en relación a normas o las equivocaciones en relaciona a conocimientos. •Equivocaciones en relación a normas: refleja problemas que la persona ha adquirido como resultado de su entrenamiento, experiencia o la disponibilidad de los procedimientos adecuados. Los errores asociados pueden ocurrir de varias formas: la aplicación errónea de una norma correcta, la aplicación de una norma incorrecta o la no aplicación de una norma correcta. •Equivocaciones en relación a conocimientos: ocurre en situaciones nuevas donde la solución a un problema debe ser trabajada in situ sin la ayuda de soluciones preprogramadas. Este implica el uso de recursos limitados y lentos en relación con un modelo mental incompleto del problema y de sus posibles causas. “La mente humana, si se forma una opinión, es capaz de modificar todo para que se mantenga”, tal como describió Sir Francis Bacon hace más de 300 años. En este caso, el fallo alcanza un nivel más elevado, al estar en relación al proceso mental de concebir el plan a seguir, a formular intenciones, juzgar o resolver problemas. Los errores deben diferenciarse de las infracciones o violaciones de las normas. Las principales diferencias son: -Los errores se originan de problemas como olvidos, inatención, conocimiento incompleto, etc, son involuntarios. Las infracciones en cambio suelen estar asociadas a problemas de motivación tales como escala moral, ausencia de ejemplaridad o pobre supervisión, ausencia de recompensas o aparición de sanciones si no se está de acuerdo,etc.. - Los errores provienen de la mente individual de quien los comete, mientras que las infracciones pueden originarse en un contexto social regulado. 62 Introducción -Los errores se pueden reducir aumentando la calidad y el desarrollo de adecuados sistemas de información en el lugar de trabajo, mientras que las infracciones requieren remedios motivacionales y de organización39. La investigación que lleve a determinar la causa de los errores y por tanto a tratar de buscar soluciones para que éstos no lleguen al paciente es compleja. Hay una serie de razones metodológicas por las que la investigación en la seguridad del paciente es particularmente difícil: - Muchas de las prácticas (por ejemplo, la presencia de sistemas de prescripción electrónica asistida, modificando los niveles de personal de enfermería) no pueden ser objeto de estudios doble ciego debido a que su uso es evidente para los participantes. - En segundo lugar, la detección de todos los acontecimientos relevantes, incluyendo "casi incidentes" (como una enfermera que detecta una dosis excesiva de un medicamento justo antes de que se administre a un paciente) y un daño real, es a menudo muy difícil. - Muchas de las prácticas eficaces son multidimensionales, y el acotar con precisión en que parte del proceso trabajar puede ser muy difícil. - En cuarto lugar, muchos de los problemas de seguridad del paciente que generan mayor preocupación (cirugía en el lugar incorrecto, por ejemplo) son muy infrecuentes por lo que para demostrar el éxito de la implantación de una "práctica segura" de una manera estadísticamente significativa es casi imposible. - Por último, el establecimiento de vínculos epidemiológicos firmes entre las causas supuestas (y aceptadas) y los EA es difícil. Por ejemplo, en el estudio de un "factor de riesgo" intuitivamente plausible de errores, como la “fatiga", el análisis de errores comúnmente revela la presencia de cansancio en los profesionales (debido a que muchos profesionales de la salud trabajan largas horas durante la tarde o noche). La pregunta es si la fatiga se magnifica entre las situaciones que conducen a errores. El elemento principal no es que el problema de las largas horas de trabajo deba ser ignorado, pero deberán aplicarse fuerte métodos epidemiológicos antes de concluir que una causa que de forma intuitiva se relaciona con los errores se demuestre que lo es4. 63 Introducción I.10. INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS. SISTEMAS DE DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN Hemos visto la importante frecuencia de aparición de I/EA en los sistemas sanitarios. En el ámbito de la Unión Europea se calcula que entre un 8 y un 12 % de los pacientes ingresados sufre algún I/EA durante su tratamiento. La detección de los I/EA va a suponer un paso fundamental a la hora de reconocer los mecanismos de producción de los errores y para poder identificar cuáles son los principales problemas de seguridad en cualquier ámbito13. La utilización de sistemas de comunicación de incidentes ha proporcionado información relevante para mejorar la seguridad tanto en ámbitos médicos como en no médicos. Recogen información sobre I/EA con el objetivo de analizar sus causas e implantar cambios en el sistema para evitar su repetición14,15. El fin principal de los sistemas de notificación es aprender de la experiencia21. Sin embargo, se estima que del 50 al 95% de los I/EA no se declaran, incluso aunque los sistemas de notificación sean voluntarios y anónimos 27. Está descrito en la literatura que los sistemas de notificación capturan entre un 1,5-30% de los I/EA que realmente ocurren21. Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes presenta algunas ventajas como son la identificación de errores de administración no recogidos por otros registros, la identificación de errores latentes o la detección de “cuasi incidentes”. El análisis de estos cuasi-incidentes, que son la base de la pirámide de todos los incidentes que se producen, es muy útil para analizar las causas y detectar déficit en las formas de trabajo9, 93. La notificación de I/EA y su posterior análisis ha sido ya utilizada con éxito en otras industrias de alto riesgo (como la industria nuclear) o en transportes que deben funcionar con un alto nivel de seguridad como la aviación. Estas notificaciones además recogen información que es aportada por el personal que trabaja de forma habitual en el servicio y alerta de problemas de seguridad que ocurren o pueden surgir en el trabajo rutinario. -Fuentes de Detección Entre las vías de detección de I/EA encontramos las siguientes: 1. Notificación voluntaria de I/EA: es el método primario de detección. Debido a la infranotificación de I/EA, se deben incrementar los sistemas de detección utilizando otras fuentes 13, 21, 23, 95. No se pretende como objetivo principal en la mayoría de los casos obtener una frecuencia real pero sí obtener información sobre las causas de los mismos 21. 2. Revisión de historias clínicas o documentación. 64 Introducción 3. Observación directa de la asistencia sanitaria. 4. Análisis de sugerencias. 5. Análisis de reclamaciones y quejas, ha sido identificado como un recurso valioso para el seguimiento y la mejora de la seguridad del paciente. En un artículo de revisión publicado en 2014 por Reader y cols. refieren que el análisis riguroso de las quejas de los pacientes pueden ayudar a identificar problemas en seguridad y para lograr esto, es necesario estandarizar la forma en la que las quejas de los paciente son analizadas e interpretadas96. 6. Denuncias de pacientes o familiares. 7. Notificaciones internas obligatorias tales como registros de caídas. 8. WalkRounds y Briefings: Las reuniones informativas (Briefings) y la gestión itinerante o rondas de los líderes (Walkrounds), son instrumentos para la mejora de la cultura de la seguridad, ya que informalmente, los gestores de riesgos clínicos hablan con el personal sobre seguridad y apoyan la notificación de I/EA con una ánimo no punitivo de compartir información para mejorar. Los primeros suelen realizarse diariamente en el mismo seno del servicio y los segundos consisten en una ronda de visita en la que se hacen recomendaciones sobre mejoras en seguridad y en la que participan directores, jefes de servicio, médicos, personal de enfermería, auxiliares de enfermería y sanitarios en general97. Estas dos herramientas nacen en el seno del Institute for Healthcare Improvement (IHI) y dentro del grupo: Idealized Design of the Medication System (IDMS) Group. El IHI, es una organización independiente sin animo de lucro con sede en Cambridge, Massachusetts. Se autodefine como una empresa innovadora, colaboradora y el conductor principal de los resultados en la mejora de la salud y la asistencia sanitaria en todo el mundo98. Los WorkRounds son propiedad intelectual de Allan Frankel y el Health Research and Educational Trust (HRET), subsidiario de la American Hospital Association, y se empezaron a utilizar en 9 hospitales de Boston. 9. Estudios de éxitus por servicios de documentación y comisión de historias clínicas. 10.Participación en estudios multicéntricos. 11.Revisión retrospectiva de historias en la que pueden usarse herramientas como el “Global Trigger Tool” del “Institute for Healthcare Improvement”. 12.Incorporación al equipo de trabajo de alguien experto en gestión de riesgos clínicos. 65 Introducción 13.Encuestas a pacientes o familiares y personal sanitario. 14.Auditorías. 15.Sistemas de vigilancia. Las diversas fuentes de detección van a ser complementarias y en ellas podemos obtener datos como: -Información demográfica. -Condiciones del paciente. -Abordaje terapéutico. -Problemas relacionados con medicación. -Resultados clínicos. -Enfoques diagnostico. Por otro lado no se encuentran evidencias de nivel I y II que soporten estas técnicas pero los métodos aplicables a medicina basada en la evidencia pueden ser imposibles de aplicar en seguridad del paciente. La eficacia de los cambios introducidos en el sistema, no es tan fácilmente medible en el paciente individual, como ciertas prácticas específicas, porque la incidencia de algunos I/EA es tan baja, que encarecería mucho el coste de estos proyectos14. Dentro de los sistemas de notificación podemos encontrar, además de los orientados al aprendizaje sobre los problemas relacionados con la seguridad del paciente, otros que son desarrollados por agencias externas al servicio o unidad que están orientados para acciones correctivas o disciplinares21. En estudios realizados en anestesia se encontró que sólo se habían comunicado voluntariamente un 4% de las desviaciones de variables fisiológicas en comparación con un 15% de los incidentes detectados por observadores directos y un 25 % de los incidentes que aparecen en registros perioperatorios tomando como referencia registros automatizados. Sin embargo cuando comparamos con revisiones de historias clínicas, en algunos estudios se detecta, que solo se comunican un 23 % de los incidentes encontrados y en otros trabajos se refleja que el número de incidentes comunicados voluntariamente es mayor que los sucesos registrados en la historia clínica14. Un estudio que compara los I/EA obtenidos mediante estudio retrospectivo de historias clínicas y registros en el sistema de notificación voluntario, detecta que, sobre el total de I/EA detectados, el 83 % se obtiene de la revisión retrospectiva de historias, un 7% mediante el sistema de notificación, un 10,2% se detectan con ambos métodos y un 11% tan solo se detectan mediante la notificación por no estar documentado en la historia clínica. Puede sin embargo no revelar los I/EA más severos, aunque hay estudios que 66 Introducción refieren, que se comunican más los errores con resultado más graves o los que implican error humano14, 99. Dado que uno de los elementos fundamentales para implantar una cultura de seguridad consiste en estimular la comunicación de errores, la VHA adoptó dos estrategias: en primer lugar creó en 1997 el Registro de Episodios de Seguridad del Paciente, un sistema obligatorio de comunicación de sucesos adversos, y en segundo lugar, conscientes de la imposibilidad de obligar a la comunicación, desarrolló junto con la NASA (National Aeronautics and Space Administration), un sistema voluntario de comunicación de I/EA. Las recomendaciones publicadas en el año 2000 por el IOM impulsaron de forma extraordinaria, el desarrollo de los sistemas de comunicación de errores e I/EA, para mejorar la seguridad del paciente14.Una gran parte de los sistemas utilizados actualmente son anónimos y voluntarios dado que proporcionan mayor cantidad y calidad de información que los programas obligatorios. Éstos últimos requieren que se haya producido un daño al paciente y la motivación más importante del personal que los realiza es protegerse y cumplir con el trámite que esto supone, no tiene como interés explicar lo que ocurrió para evitar que vuelva a producirse14. Las características ideales de los sistemas de notificación voluntaria de I/EA es que, la notificación sea: -No punitiva. -Voluntaria. -Anónima, aunque encuestas realizadas a la población general muestran preferencia por una comunicación de incidentes obligatoria y no anónima, siguiendo la línea de que el origen del error está en la persona y que hay que buscar culpables 91. -Independiente. -De fácil uso. -Con disponibilidad de medios electrónicos y en formatos a papel. -Con taxonomía estándar. -Clasificando la gravedad de los resultados. -Con datos recuperables. -Con análisis posterior por personal cualificado. Este análisis debe realizarse además en un tiempo adecuado, debe generar informes y debe estar enfocado a modificar sistemas y debe ser sensible21, 27. En la notificación además se podrían recoger factores asociados a la persona, a las tareas, a factores situacionales o a factores organizativos que han podido participar en la generación de ese incidente39. Los sistemas independientes de las autoridades sanitarias parece que podrían mitigar las sospechas de posible orientación punitiva que los profesionales puedan tener, con lo que el miedo a notificar se podría reducir. Por otro lado, los sistemas de notificación internos de los propios centros de atención, permiten y facilitan la organización y 67 Introducción realización de análisis de los I/EA que directamente les afectan. Por tanto se puede hacer un seguimiento más cercano, incluso por personas directamente relacionadas con los I/ EA, sobre todo en el seguimiento de los eventos centinela que implican un estudio tipo causa-raíz o método de análisis de sistemas100. En el Plan de Calidad el Sistema Sanitario Público de Andalucía 2010-2014 se recoge la descentralización de la organización de seguridad en las unidades de gestión promoviendo la constitución de comités de seguridad dentro de cada UGC. La descentralización de la notificación y el seguimiento de los problemas de seguridad a nivel local puede aumentar la confianza de los profesionales para notificar, ya que es más razonable pensar en que medir los daños producidos, comprender las causas que han llevado a los errores, buscar soluciones adecuadas sea más fácil en el lugar donde se producen estos problemas de seguridad27, 101. Otro elemento a considerar en los sistemas de notificación voluntaria de incidentes sería la invitación a la participación activa tanto de profesionales como de pacientes27. Podemos detectar alertas sobre situaciones de riesgo desde diferentes fuentes en cuanto a los sistemas de notificación de I/EA ya que, nos podemos basar en un número limitado de notificaciones pero que se refieran al mismo problema cuando estemos hablando a nivel local o bien en sistemas de datos centralizados que aglutinen un gran número de notificaciones. Existen factores identificados que inhiben la notificación entre los que se incluyen14, 27, 94: - El miedo al castigo, miedo a las consecuencias. - La cultura de la culpa. - La presión asistencial. - La percepción de que la notificación no es necesaria. - La carencia de recursos . - La ausencia de definiciones claras sobre qué constituye un incidente notificable. - Falta de liderazgo y apoyo en las organizaciones. - Falta de percepción de protección legal. - Informes no anónimos. - Percepción de que se trata de un acto burocrático. Por estas razones la frecuencia de I/EA notificados puede no reflejar la incidencia real de errores o I/EA debido a la variabilidad en la notificación. Las tasas aisladas de un determinado tipo de error basadas en la notificación de incidentes puede no proporcionar una medida única de valoración de la seguridad del paciente en ese aspecto ya que, si la tasa es alta, podría deberse a que efectivamente se producen una gran cantidad de errores o a que existe una alta motivación del personal a notificar ese tipo de error, y por el contrario una tasa baja, podría deberse a que existe una práctica segura respecto a ese tipo de error o bien a que la tasa global de notificación es baja por las causas que hemos 68 Introducción comentado27. Un estudio, realizado por Cullen y cols. en cinco hospitales encontró una incidencia de I/EA, significativamente menor que otros estudios, basándose exclusivamente en el análisis de notificación de incidentes por lo que se deduce que, dependiendo de la motivación del personal para notificar se podrán obtener distintos resultados102. En cuanto al miedo a la comunicación de incidente por temor a las represalias, en Australia, la información obtenida en actividades de garantía de calidad como el estudio Australian Incident Monitoring Study, está protegida por ley y no puede ser revelada salvo en caso de lesión grave del paciente (aquella que se castiga con una pena de al menos un año en prisión). En EEUU se han introducido varios proyectos de ley que proporcionan protección a las personas que comunican de forma voluntaria errores médicos14. La PECARN, inició un registro multicéntrico de notificación de I/EA. De los 21 centros sanitarios asociados, 19 recibieron la aprobación institucional de presentar, desprovistas de identificación, las notificaciones para el centro de datos. Se realizó un extenso análisis jurídico previo, dadas las preocupaciones de los investigadores acerca de compartir los informes de incidentes confidenciales siendo las dudas surgidas: (1) la capacidad de identificar los sitios de origen de las notificaciones y (2) la pérdida potencial de la protección de datos. Finalmente concluyen en que los problemas referidos pudieron ser solventados103. La mayor parte de sistemas de notificación utilizan formularios estructurados siendo sin embargo, las secciones de texto libre las que proporcionan información más útil. Por otro lado no se han demostrado ventajas en el uso de un sistema de soporte respecto a otro (se han usado cintas magnetofónicas, teléfonos, formularios impresos, comunicación a través de internet o PDA)14. Una vez que se recogen las notificaciones y se analizan y gestionan, la realización de un adecuado feedback o retroalimentación es esencial si se quiere aprender y difundir ese aprendizaje sobre los fallos cometidos9, 94. El ciclo de la retroalimentación, sólo se considerará terminado cuando se lleven a cabo las mejoras consideradas en el análisis de los EA. Supone un proceso cíclico que recoge los siguientes pasos: A. Notificación: Recepción, valoración y archivo de las notificaciones recibidas. B. Evaluación: Análisis de las tendencias a la repetición de incidentes y en caso de algún incidente de importancia buscar la causa o raíz o emplear el método London. C. Acciones correctoras: mediante el desarrollo y la implementación de sistemas que sirvan para prevenir la recurrencia. A nivel institucional, en Inglaterra y Gales han sido desarrollados, además de los sistemas locales de gestión de riesgos, el National Reporting and Learning System 69 Introducción 2. Una vez obtenidos los resultados en el punto anterior, habrá que fomentar entre el personal que trabaja en el servicio la cultura de la seguridad del paciente y su difusión. Para ello pueden realizarse actividades de sensibilización y formación de los profesionales en las que se traten elementos como: la importancia de los problemas relacionados con la seguridad, el conocimiento de los mecanismos de error, el análisis de los I/EA, cómo se analizan desde el punto de vista sistémico y no desde el punto de vista del modelo basado en la persona y el conocimiento de métodos orientados a priorizar riesgos y rediseñado de procesos. Esta formación debe ayudar también a abordar los I/EA desde el punto de vista de la multicausalidad y enseñar herramientas para poder identificar errores en los sistemas de trabajo e incluso, detectando estos errores poder pensar modificaciones para tratar de mejorarlos y disminuya la probabilidad de que estos errores ocurran24. De forma concreta, los pasos que se deberían seguir son24 : 1Creación de un comité de seguridad clínica del servicio de urgencias que debe ser multidisciplinar con representación de personal médico, de enfermería incluso de personal no sanitario pero implicado en la asistencia urgente. Sería necesario que este comité esté integrado en el comité de seguridad clínica del hospital. 2. Formación en seguridad del paciente entre los miembros del grupo: hacer cursos en seguridad del paciente, hacer cursos de instructores. 3. Definir objetivos de trabajo, cronograma e indicadores. En un principio es mejor establecer pocos objetivos pero que sean fáciles y mensurables. Como ayuda pueden usarse los definidos como indicadores de calidad definidos por SEMES o SEUP para identificar indicadores de riesgo susceptibles de mejora. 4. Asegurar el apoyo de la dirección del centro en el desarrollo del programa de seguridad del paciente en urgencias. 5. Conocer la cultura de seguridad del paciente entre el personal de la unidad para lo cual podremos utilizar las herramientas ya reflejadas. 6. Poner en marcha sistemas de notificación voluntaria de I/EA y análisis AMFE. A partir de su desarrollo y análisis establecer acciones de mejora. 7. Información periódica al personal de la unidad de los datos obtenidos, del análisis efectuado y de las medidas de mejora adoptadas. 8. Medición de indicadores y grado de cumplimiento de los objetivos marcados como sistemas de vigilancia de la mejora en la calidad. 76 Introducción La cultura de seguridad necesita de un sistema de información que recoja, analice y difunda la información relacionada con los incidentes. Esta cultura informada necesita a su vez de cuatro subculturas14: - Cultura de comunicación: en la que el personal perciba un clima de confianza para comunicar los incidentes. - Cultura justa: en la que esté claramente diferenciada la conducta inaceptable y que no será tolerable de la que aunque errónea es comprensible y aceptada en un sistema de comunicación y análisis. - Cultura flexible: en la que se produzcan alteraciones de la estructura jerárquica para adaptarse a situaciones de peligro. - Cultura de aprendizaje: Caracterizada por el deseo de extraer conclusiones del sistema de información y la disposición a adoptar las reformas necesarias por importantes que sean. Continuando con las medidas generales que debemos adoptar, uno de los campos de acción de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente es el desarrollo de “Soluciones para la seguridad del paciente”. En el mismo año, la Joint Commission (Comisión Conjunta) y la Joint Commission International (Comisión Internacional Conjunta) fueron designadas como “Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente” a fin de iniciar y coordinar el trabajo de elaboración y difusión de estas soluciones. Se define como “Solución para la seguridad del paciente”, según la OMS, a “Todo diseño o intervención de sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño al paciente, proveniente de los procesos de atención sanitaria”. En este sentido, propone como soluciones inaugurales para la seguridad del paciente las siguientes108: 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2. Identificación de pacientes. 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes. 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos. 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud. 77 Introducción Otros aspectos a considerar en las medidas generales de mejora, sobre todo en los SU son las siguientes: -Los problemas relacionados con el cansancio que producen los turnos prolongados: las horas de trabajo continuo deberían ser restringidas y no se deberían permitir las agrupaciones de turnos15. -Las áreas de observación también son consideradas como una mejora en la seguridad de los pacientes ya que nos permite una vigilancia mayor y un tiempo de observación en los SU que nos haga tener mejores decisiones respecto a los pacientes15. -El entrenamiento periódico es importante para incorporar la forma de trabajar en equipo a la cultura de seguridad de los SU. La realización de cursos de reanimación o de cursos como los APLS aumentan la seguridad y disminuyen errores15, 24. Otro tipo de entrenamiento es el que se presta en el Montreal Children´s Hospital realizando una actividad anual que denominan “la cuna de los horrores”. En ésta hay un maniquí en una cuna rodeado de peligros y errores de seguridad, que los grupos que van pasando van a analizar, con una observación de unos 20 minutos. También participan en esta actividad familiares109. -En cuanto a las pruebas radiológicas, el personal facultativo de urgencias debería contactar con el servicio de radiología para reducir la malinterpretación de radiografías. Los desacuerdos en relación a resultados de radiografías entre el personal de urgencias y los radiólogos es en torno a un 15% según estudios15. En un trabajo realizado por Espinosa y Nolan establecieron un sistema para tratar de descender los errores en la interpretación de imágenes radiográficas. Todo el personal revisó todas las discrepancias clínicamente significativos en reuniones mensuales. Se creó un archivo de errores clínicamente significativos con fines docentes, y posteriormente se desarrolló un sistema para la interpretación de radiografías para seguirlo independientemente del día de la semana o la hora del día. Todas las radiografías simples fueron llevados directamente al médico de emergencias para la interpretación inmediata. Los radiólogos revisaron las radiografías a las 12 horas como medida de control de calidad, y si se encontró una mala interpretación significativa se pidió regresar a los pacientes. Con estas medidas consiguieron reducir de forma significativa el número de errores de interpretación radiográfica110. -Las nuevas tecnologías pueden además ayudar a que se reduzcan errores en los SU ya que los médicos de urgencias pueden utilizar los ordenadores para consultar protocolos, tratamientos, etc. como fuentes de conocimiento. Además las historias clínicas electrónicas permiten determinar el número de visitas previas, hospitalizaciones, alergias o resultados de pruebas realizadas previamente tales como resultado de laboratorio o bien pruebas radiográficas lo cual puede ser crucial en la atención del paciente en urgencias15. 78 Introducción -Finalmente debería potenciarse el apoyo emocional para el personal sanitario. Muchos médicos se encuentran devastados después de un error médico y necesitan ayuda. Se denomina “segunda víctima”. Algunos profesionales refieren falta de sueño, dificultad para la concentración o ansiedad tras cometer el error. Deberían implantarse en los centros sanitarios grupos de apoyo o consejo individual para poder ayudarles15, 111. I.12.2 MEJORAS EN COMUNICACIÓN Se deben establecer sistemas de comunicación claros entre los profesionales sanitarios para disminuir la aparición de I/EA derivados de errores relacionados con problemas en este campo. Se consigue así incluso, la disminución de la estancia en el hospital de los pacientes por este tipo de problemas, como los producidos en los cambios de turno, logrando aumentar la satisfacción de los profesionales y pacientes. Este es un momento de gran riesgo en los SU, para que ocurran errores y para tratar de mejorarlo se puede usar por ejemplo, un documento de cambio de turno. Entre un 70 y un 80% de los I/EA están relacionados con la interacción interpersonal y en un 63% de los eventos centinelas parece que la interrupción de la comunicación ha sido el factor principal. La técnica SBAR proviene de la marina de EEUU desarrollándose como técnica de comunicación en los submarinos nucleares. Se comenzó a aplicar en los sistemas sanitarios a finales de los años 90, y desde entonces, se ha adoptado en distintos sistemas sanitarios como una forma sencilla de estandarizar la comunicación. La JCAHO recomienda este método como una buena práctica. Está indicado su empleo en los cambios de turno, la transferencia de pacientes o la comunicación en situaciones críticas. La traducción de estas siglas sería SAER que significa: •Situation=Situación (S), es decir, qué está ocurriendo en ese momento. •Background=Antecedentes (B=A) o qué circunstancias llevaron a esa situación. •Assesment=Evaluación (A=E) sobre lo que puede ocurrir. •Recomentation=Recomendación (R). Plan de acción sobre qué podríamos hacer para corregir el problema. Mediante ésta técnica se establecería un modelo mental compartido para transferir de forma eficaz la información, sin olvidar información relevante sobre el paciente. Ayudaría a establecer una estructura estandarizada de comunicación y prevenir así fallos en la comunicación verbal o escrita. Puede también emplearse para formación de profesionales, comunicar nuevos procedimientos, sesiones informativas, reuniones de equipos,etc112. Otras medidas de mejora dirigidas a errores de comunicación aparecen reflejadas en el proyecto Med Teams. Se trata de un proyecto en el que tratan de trasladar técnicas de comportamiento desarrollados para la aviación a su uso en SU. Se basa en que ambos 79 Introducción medios tienen características similares tales como que, son lugares de mucho estrés, con información dispersa y compleja, personal múltiple y variado y con situaciones de alto riesgo. El principio básico del desarrollo del trabajo en equipo es que, exista adecuada comunicación y coordinación entre los miembros del equipo con el fin de que pueda ser aplicado en situaciones de alto riesgo. Este equipo necesitaría ser establecido formalmente para que sea efectivo y debe estar formado por médicos y otros profesionales que participen en la asistencia. El objetivo de los entrenamientos es reducir el riesgo de que el equipo cometa un error fatal o permita una fatal cadena de errores. Deben tener como características de calidad las siguientes: -Minuciosidad y atención al detalle. -Trabajo real en equipo incluyendo interacción entre sus miembros con un coordinación efectiva. -Escuchar a todos los miembros del equipo clínico. -Escuchar a los padres, familiares o al propio paciente. Los facultativos que forman parte del equipo deben a su vez estar identificados para que tanto el personal de urgencias como la familia sepan quién esta a cargo del paciente. El equipo debe hablar 2 a 5 minutos al inicio y al final de las guardias e incluso un minuto en momentos de caos extremo, de esta forma se asignan roles y se realizan los planes de actuación15. Otro aspecto a considerar en los problemas de comunicación es la comunicación de errores a los pacientes o familiares. Este aspecto de entrenamiento en las habilidades de comunicación debería ser implementado en la formación de los médicos y residentes. Incluso se ha planteado en algunas publicaciones como la de Liebman y cols., dado que la comunicación de errores graves puede resultar demasiado difícil para el facultativo, la creación de equipos de mediación formado por personal entrenando en comunicar este tipo de problemas a los pacientes o familiares113. La comunicación a los familiares sobre que se haya cometido algún error, las conductas de evitación, de justificaciones poco claras y/o de barreras de cualquier tipo, conducen inevitablemente a reclamaciones y denuncias. Los esfuerzos dirigidos a mejorar este aspecto son todavía asignaturas pendientes en el mundo sanitario y en los SU23. I.12.3. MEJORAS EN MEDICACIÓN Los SU son un punto de unión entre los distintos niveles de atención sanitaria. Esto los convierte en un lugar, donde las decisiones terapéuticas tomadas tienen gran impacto más allá del propio SU, tanto en atención primaria, si el paciente es dado de alta, como en la atención hospitalaria, si el paciente es hospitalizado. Además es un buen observatorio de los problemas generados en otros puntos de atención sanitaria23. Los problemas de seguridad en relación con la medicación tiene una gran importancia por la frecuencia en la que se producen, tal como se recoge en la literatura, 80 Introducción como por las consecuencias que pueden tener sobre el paciente, tal como veíamos con los medicamentos de alto riesgo. Los objetivos del ISMP para reducir los errores de medicación son88: 1. Transmitir a todos los profesionales sanitarios, organismos e instituciones vinculadas al cuidado y prevención de la salud, industria farmacéutica y a los propios pacientes, la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para reconocer y abordar el problema de los errores de medicación. 2. Mantener un programa de notificación de errores de medicación, adherido al programa internacional, que recoja las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios y permita la evaluación conjunta de la información. 3. Promover el desarrollo de estrategias y recomendaciones dirigidas a la prevención de los errores de medicación y a la reducción de los acontecimientos adversos asociados a medicamentos114. Los mecanismos para promover una mayor seguridad en relación con la medicación, son elementos importantes que permiten llevar la cultura de la seguridad en resultados adecuados, pero que no tendrán gran repercusión si la cultura de la seguridad es pobre en el seno donde queramos implantarlos27. Los errores de prescripción pueden prevenirse o disminuirse con los sistemas de prescripción electrónica asistida (PEA) del tratamiento médico, que pueden estar interconexionados con otras bases de datos de información demográfica, clínica y analítica del paciente. Podrían reducir los errores de medicación entre un 55 y un 100% según lo publicado15, 24, 115. Estos sistemas presentan múltiples ventajas tales como: -Incluir información demográfica y peso del paciente. -Incluir información de medicamentos que toma el paciente. -Pueden tener un sistema de alertas relativas a alergias. -Alertas de interacciones medicamentosas clínicamente significativas. -Alertas en la prescripción de medicación de alto riesgo. -Alertas según el peso del paciente si sobredosificamos. -Alertas sobre fármacos en los que deba considerarse la función renal si el paciente tiene analítica realizada. -No dejaría generar prescripciones incompletas ya que forzosamente se debe incluir fármaco, vía, dosis, frecuencia de administración. -Evita el problema de prescripciones ilegibles. -Podría enviar directamente la prescripción al farmacéutico en caso de que éste participe en el proceso de la medicación. 81 Introducción Errores por confusión de nombres de medicamentos: Dentro de las recomendaciones que propone el ISMP encontramos algunas especiales para evitar la confusión entre nombres de medicamentos116. Podemos encontrar confusión entre nombres similares de nombres comerciales (como Sumial® y Luminal®), nombres similares de medicamentos genéricos (como dopamina y dobutamina) o entre nombre comerciales y genéricos (Esmerón® y esmolol). Estos errores pueden producirse a cualquier nivel en el circuito del uso del medicamento, desde la prescripción a la administración. Algunos factores favorecerían esta confusión como son: - Letra manuscrita poco legible en las prescripciones. - Coincidencia en la forma farmaceútica. - Dosis y/o intervalo de administración. - Similitud en la apariencia del etiquetado y/o envasado. - Desconocimiento en la forma del medicamento, sobre todo en medicaciones de reciente aparición o de uso poco frecuente. Las prácticas propuestas por el ISMP para reducir estos errores son las siguientes116: •Las instituciones deben revisar periódicamente los nombres de los medicamentos que disponen en el centro, que se puedan prestar a confusión, elaborar al menos anualmente, una lista reducida con los nombres de medicamentos que tienen un mayor riesgo de ocasionar daño a los pacientes si se confunden, difundir esta lista a todos los profesionales del centro involucrados en el uso de los medicamentos y fomentar el cumplimiento de estrategias específicas para reducir este tipo de errores. Para elaborar dicha lista puede consultarse la base de datos de nombres de medicamentos similares que mantiene el ISMP-España. •Es importante promover la denominación de los medicamentos mediante el nombre del principio activo, en lugar del nombre comercial, dado que permite la identificación inequívoca de los medicamentos y facilita la comunicación entre profesionales y pacientes, tanto nacional como internacionalmente. •En los hospitales, antes de incluir un nuevo medicamento en la guía farmacoterapéutica, se debe evaluar el posible riesgo de confusión con los nombres de los medicamentos ya disponibles. También cuando se cambia de proveedor como resultado de modificaciones en los contratos de compra. Evitar siempre que sea posible, que coexistan aquellos medicamentos cuyos nombres puedan ocasionar confusiones. •Facilitar la diferenciación entre los medicamentos con nombres similares en todos los lugares del sistema de utilización de medicamentos. Una técnica propuesta es la utilización de “letras mayúsculas resaltadas” (“tall man lettering”), que consiste en destacar en mayúsculas las letras de los nombres que son distintas, con el fin de acentuar sus diferencias (por ejemplo DOBUTamina, DOPamina). Estas letras 82 Introducción pueden destacarse aún más utilizando letra negrita, color, color de fondo o mediante otros recursos. •Es conveniente utilizar este procedimiento de diferenciación para distinguir los nombres de los medicamentos en las pantallas o listados de: sistemas informáticos de prescripción y de dispensación, prescripciones preimpresas, registros electrónicos de administración, sistemas automatizados de dispensación y bases de datos de bombas de infusión inteligentes. También en las etiquetas generadas en farmacia y en las etiquetas que se colocan en los cajetines, gavetas o estanterías de almacenamiento. •Utilizar el nombre comercial, además del nombre del principio activo, para evitar confusiones entre medicamentos que tienen nombres de principios activos similares o que se comercializan en diferentes formulaciones (por ejemplo de liberación normal y retardada). Conviene utilizar diferentes tipos de letras para los nombres de los principios activos que para los nombres comerciales (como mayúsculas y minúsculas), con el fin de advertir del riesgo de confusión y distinguir convenientemente los principios activos de los nombres comerciales de los medicamentos que los contienen. •Implantar la prescripción electrónica. Configurar la descripción de los medicamentos en los sistemas de prescripción de forma que se evite al máximo el riesgo de seleccionar un medicamento equivocado, utilizando los procedimientos de diferenciación o de redundancia indicados anteriormente. •La prescripción manual debe ser perfectamente legible. Escribir de forma clara y evitar abreviaturas. Especificar la dosificación y la forma farmacéutica. Con objeto de minimizar los errores por confusión en los nombres, se recomienda incluir la indicación clínica en la prescripción, para que otros profesionales sanitarios y los pacientes puedan contrastar el nombre del medicamento con el motivo de la prescripción. •Evitar las prescripciones verbales. Establecer un procedimiento de verificación para las situaciones de emergencia u otras en que no sea posible la prescripción escrita, que indique la necesidad de que el profesional sanitario que reciba una prescripción verbal la repita de nuevo al médico, para verificar la exactitud de lo que ha oído, y que el médico la registre después en cuanto sea posible. •Incluir señales de aviso en los sistemas informáticos de prescripción o de dispensación de la farmacia, para los medicamentos con mayor riesgo de confusión. •Evitar el almacenamiento de los medicamentos con riesgo elevado de confusión en lugares próximos. Utilizar “letras mayúsculas resaltadas” en los letreros de los cajetines, gavetas o de las estanterías donde se almacenen medicamentos con nombres similares, para diferenciar los nombres y advertir del riesgo de confusión. Si es preciso, colocar alertas auxiliares que adviertan de la posibilidad de error 24. •Antes de dispensar o de administrar un medicamento, verificar que el nombre, la dosis y la forma farmacéutica son correctos. Comprobar que el medicamento se 83 Introducción corresponde con la indicación para la que fue prescrito. Extremar las precauciones ante medicamentos nuevos o no habituales. •Corroborar con el médico la prescripción siempre que exista cualquier duda sobre la misma. No asumir o sobreentender nada. •Implantar un sistema automatizado de verificación, mediante código de barras o radiofrecuencia, que permita garantizar la selección correcta del medicamento, dosis y vía, en el momento de la administración. •Sensibilizar a los pacientes, familiares y cuidadores sobre los problemas por confusiones entre los nombres de los medicamentos, e informarles de cómo evitarlos. •Instruir a los pacientes para que se fijen y utilicen siempre el nombre de los principios activos como elemento identificativo de los medicamentos que toman. •Revisar los tratamientos con los pacientes, comprobando que conocen los medicamentos que toman. Elaborar y/o supervisar con ellos un listado de los medicamentos que están tomando que especifique: nombre del principio activo, nombre comercial, pauta posológica, indicación y duración del tratamiento. Instarles a que lleven consigo esta lista siempre que soliciten asistencia sanitaria. •Al dispensar los medicamentos, verificar con el paciente que el medicamento dispensado se corresponde con el prescrito, mostrándole el envase y el etiquetado del medicamento. Educarle para que compruebe siempre el nombre y el envase del medicamento que le han dispensado en la farmacia, y se asegure que coincide con el prescrito. •Animar a los pacientes para que tomen parte activa en su tratamiento y consulten ante cualquier duda sobre los medicamentos que están recibiendo. Otras medidas de mejora en relación a la medicación. 1. Otras organizaciones que han trabajado en la realización de guías para prevenir los errores relacionados con la medicación, han sido el Pediatric Pharmacy Advocacy Group, que recomiendan un enfoque multidisciplinar. Las organizaciones deberían proporcionar métodos de chequeo y presupuestos para proporcionar oportunidades de detectar errores potenciales. 2. La prescripción electrónica puede ayudar en mejoras en comunicación y dosificación mas exacta, y puede proporcionar alertas de errores potenciales. El IOM indicó que la mayor parte de los errores de medicación se relacionaban con la prescripción, poniendo especial énfasis en la legibilidad de las prescripciones por lo que la prescripción electrónica puede ayudar a reducir errores 24. En un estudio realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se observó una reducción de un 95,9% de errores 24. La introducción de un programa informático para los informes clínicos y las prescripciones sin embargo puede tener un efecto negativo. Puede ser un factor de riesgo conocido para el aumento de errores de prescripción si no se conoce el 84 Introducción programa o no es adecuadamente flexible para los SU y puede suponer una medida extra de trabajo para el personal9. En el Children´s Hospital de Pittsburgh se recogieron los datos demográficos, clínicos y de mortalidad de todos los niños que fueron admitidos trasladados en ambulancia durante un periodo de 18 meses en un hospital regional universitario. Durante ese periodo se implantó de forma rápida (en unos 6 días) un sistema de prescripción informática y se analizaron de forma retrospectiva los datos obtenidos 13 meses antes y 5 meses después de su introducción. Observaron un inesperado aumento de la mortalidad coincidiendo con la instalación de dicho programa (pasó de un 2,8% a un 6,57%). Se revisaron los posibles factores de riesgo de la introducción de un programa informático y entre ellos se determinaron9, 118: -Una implementación rápida. -La incapacidad de prescribir hasta la llegada y registro de pacientes. -La centralización de la farmacia dispensando toda la medicación, incluso las drogas vasoactivas y antibióticos. -Que la enfermería pasara más tiempo ante la pantalla del ordenador y menos ante la cama del paciente. -La disminución de la comunicación entre médico y enfermera. -La necesidad de más personal (un médico atendiendo al paciente crítico y otro introduciendo las prescripciones en el ordenador). -La lenta introducción de las prescripciones (muchos clics en lugar de la rapidez de la prescripción manuscrita). -Sobrecarga de la red. -Fallos en la velocidad con la que funciona el programa. Sin embargo un trabajo realizado en este mismo hospital por otros investigadores analizando altas durante un periodo de 9 meses encuentran un descenso de errores relacionados con la medicación significativo119. A la vista de estos resultados se observó una mejora en las altas pero no en la adaptación a la prescripción urgente. Para evitar todos esos fallos debería de realizarse una preparación previa al inicio de nuevos programas. Por este motivo en un estudio realizado en nuestro país en el año 2011 por Vilá y cols. observaron, tras introducir un programa de prescripción electrónica, como los prescriptores que cometían mas errores eran los rotantes externos a los que no se les daba ningún curso previo de formación en el programa. Sin embargo en el resto del personal, y sobre todo en el personal de mayor experiencia, se redujeron de forma significativa los errores, sobre todo los de indicación inapropiada, los de vía de administración y la gravedad de los errores, tomando como medida preventiva una adecuada formación preimplantación59. 85 Introducción En el concepto de urgencia se introducen nociones de peligro para la salud o la vida del paciente, claramente relacionadas con la gravedad (cualidad relacionada con el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de función de uno o más sistemas orgánicos, o gravedad de la enfermedad, y con la probabilidad de muerte, o riesgo de mortalidad),y también se introducen nociones de necesidad de intervención (grado de deterioro que produciría la carencia o falta de cuidados inmediatos o continuos), siendo ésta tanto más importante cuanto mayor sea el grado de urgencia de un paciente. Por lo tanto, la urgencia es un concepto dinámico y dependiente del tiempo, de manera que cuanto más urgente sea la atención a un paciente, más necesidades de intervención tendrá y más rápida e intensa habrá de ser la respuesta asistencial para controlar su riesgo134. En el concepto de urgencia también hay que incluir dos conceptos más subjetivos, que modulan el grado de urgencia de los pacientes. Por un lado tenemos el grado de sufrimiento del paciente o grado de alteración producida por el dolor y/o grado de intolerancia psicológica a la espera para ser visitado, y por otro sus expectativas, o el conjunto de condiciones esperadas por el paciente y su entorno en relación a la asistencia a recibir. Estas variables pueden ser relativamente independientes de la gravedad, pero influyen de forma significativa en la percepción que el paciente y su entorno tienen de la situación clínica, y de forma muy importante en la calidad percibida por parte del usuario, motivo por el que han de ser también tenidas en cuenta a la hora de valorar el grado de urgencia, y muy especialmente en la población pediátrica, en general mucho más vulnerable a los aspectos subjetivos de la urgencia. Cuanto más alto sea el nivel de urgencia de un paciente más peso tendrá la gravedad y la necesidad de intervención134. Otro concepto importante, que en ocasiones se confunde con los de urgencia y gravedad es el de complejidad, que se trata de una cualidad relacionada con el grado de dificultad diagnóstica y/o terapéutica debida a la presencia de complicaciones y/o comorbilidades añadidas al diagnóstico principal, que nos permite prever un tiempo de estancia y/o un coste determinado. La complejidad se relaciona con el consumo de recursos, es decir, el volumen y tipos de recursos necesarios para el diagnóstico, tratamiento y atención del enfermo, la dificultad de tratamiento o nivel de problemática en el manejo terapéutico, el pronóstico del paciente, su gravedad y la necesidad de intervención134. En el sistema de Grupos Relacionados por la Urgencia, el Destino desde urgencias y la Edad (GRUDE) se valora la urgencia y la complejidad de los pacientes, considerándose pacientes con baja urgencia los clasificados en los niveles de triaje IV (menos urgentes) y V (no urgentes), y con baja complejidad los que pueden ser dados de alta desde el servicio de urgencias135. Este sistema desarrollado en Australia y seguido en otros países se utilizan como una primera aproximación para realizar el análisis de la casuística (case mix) como parte de sistema de gestión asistencial de urgencias utilizados para explicar las cargas de trabajo y el consumo de tiempo de personal (Figura 3)136. 92 Introducción " Figura 3: Descripción de los Grupos Relacionados por la Urgencia, el Destino desde urgencias y la Edad (GRUDE)136. Los sistemas basados en el grado de urgencia y la complejidad y establecen los 5 niveles de priorización se considera válida, útil y reproducible, tal como recomiendan las sociedades científicas de medicina y enfermería de urgencias y emergencias de Australia, Canadá, Reino Unido, Estados Unidos y España, basándose en el consenso de expertos y en la revisión de la evidencia científica sobre el triaje de urgencias136. El triaje o clasificación de los pacientes en los SU es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, que se ha de realizar en un ambiente adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados137. Dado que el triaje no se fundamenta en diagnósticos y la concordancia interobservador hallada en las diferentes escalas ha resultado muy satisfactoria, el triaje es reivindicado desde sus inicios por enfermería, que consigue muy buenos resultados138. Hay, sin embargo, sistemas que defienden que debe ser un médico experimentado de urgencias el encargado de realizarlo (sistema donostiarra de triaje). Actualmente es el personal de enfermería el que con más frecuencia lo realiza con o sin ayuda del facultativo. En este sentido algunos estudios concluyen, que el triaje de enfermería con apoyo médico es más eficiente que el triaje de enfermería aislado sobre todo para los casos de alta urgencia y complejidad129, 139. Otros modelos definen el “triaje avanzado”, en el que el profesional de enfermería ejecuta un procedimiento o administra una medicación en base a directrices médicas con protocolos, circuitos y órdenes médicas preestablecidos. Estos protocolos se han de poner en práctica una vez consensuados y establecidos y después de que la mayoría de los profesionales de enfermería hayan recibido la formación adecuada y se haya verificado su capacitación. También deben ser aprobados por la estructura hospitalaria competente129. 93 Introducción Las funciones del triaje deben ser137: 1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital. 2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación. 3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar. 4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes. 5. Aportar información sobre el proceso asistencial. 6. Disponer de información para familiares. 7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio. 8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio. Gómez Jiménez137 en una publicación de 2003, propone cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son los siguientes: 1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (≤del 2% de todos los pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos que se pierden sin ser clasificados y aquéllos que se han realizado el triaje pero se van antes de ser vistos. 2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (menor de 10 minutos). 3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como recomendación). 4. Tiempo de espera para ser visto por el médico, establecido en cada uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre la atención inmediata del nivel I de prioridad hasta los 240 minutos, considerados como el tiempo máximo que debe esperar la prioridad menos urgente En cuanto a este último indicador, se establecen niveles de prioridad en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo considerado adecuado entre la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro. Todas las escalas coinciden en estos parámetros: •Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. •Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos. •Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos. 94 Introducción •Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Demora máxima de 120 minutos. •Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos. Estos cinco niveles se establecen en base a: -Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas. -Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc129. Un sistema de triaje estructurado ha sido considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia de los SU, aceptándose que el porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de triaje puede mostrar cuál es el perfil de cada SU en función al nivel de urgencia y la intensidad del servicio que se presta 140. Puede servir para valorar parámetros como: el tiempo de estancia en urgencias, el porcentaje de ingresos en función del nivel de gravedad, las necesidades de recursos, etc. que indirectamente van a relacionarse con cada uno de los niveles de prioridad y que están estrechamente condicionados por el incremento de la demanda, la cual depende tanto de determinantes externos, como la afluencia, como internos, que incluyen la propia capacidad del servicio, demora de exploraciones, espera de cama para ingreso, espera de transporte o problemas sociosanitarios. Estos parámetros son fundamentales para orientar la gestión organizativa, económica y el funcionamiento del propio SU129. Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia implantación: 1. La Australian Triage Scale (ATS)141. 2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)142. 3. El Manchester Triage System (MTS)143. 4. El Emergency Severit Index (ESI)144. 5. El Sistema Español de Triaje (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge (MAT)145. Se basa en el sistema informático PAT (Programa de Asistencia al Triaje). En España se ha adoptado el MTS para su uso en algunos SU146. Éste es un sistema de clasificación y priorización de pacientes diseñado en los años 90 por profesionales de los SU de los hospitales de la ciudad inglesa de Manchester para dar respuesta a una creciente inquietud profesional en aquel ámbito de trabajo. El sistema, parte fundamental del manejo de riesgo clínico en los SU, se basa en un sencillo método en el que, en función de la queja del paciente y unas preguntas bien definidas, estandarizadas y jerarquizadas, se le asigna al paciente un nivel de prioridad. Tras la introducción del método en España, en el año 2003, se crea el GET Manchester (Grupo Español de Triaje-Manchester) como una asociación sin ánimo de lucro, legalmente 95 Introducción constituida, formada por médicos y enfermeras con gran experiencia en la utilización de este método, que desarrollan su labor asistencial en distintos hospitales españoles147. En Andalucía se implantó de forma progresiva el sistema informático DIRAYAUrgencias. Éste no consta de un módulo de triaje específico pero puede realizarse actualmente una clasificación en 5 niveles (inicialmente fueron 4). En el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias no especifica el modelo de triaje a seguir aunque sí expresa los tiempos recomendados para la atención. Se recoge como Tiempo de espera de Primera Consulta Facultativa (TEPCOF) por prioridad la siguiente definición: Es el tiempo promedio, para un periodo dado, que transcurre desde el cierre de la clasificación hasta la primera anotación médica en la historia, que puede ser referente a la anamnesis o a la exploración. Se excluyen para el cálculo los tiempos superiores a 12 horas así como las prioridades 1 por entender que en éstas la atención del paciente es inmediata, prevaleciendo ante cualquier anotación en la historia. Los tiempos que asignan sin embargo como máximos según prioridad y estándar presentan cierta variación con el MTS y son los siguientes148: - Prioridad 2: 15 minutos con el estándar de 90%. - Prioridad 3: 60 minutos con 85% como estándar. - Prioridad 4: 100 minutos con 80 % como estándar. - Prioridad 5: 120 minutos con 80 % como estándar. Todas las escalas que se han nombrado se diseñaron para aplicarse en adultos y se han desarrollado posteriormente adaptaciones para la población pediátrica que no siempre han demostrado la misma validez entre ambas poblaciones. Así, pues el triaje pediátrico presenta unas características propias como son129: –Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V). –El nivel I se concentra en los niños de menor edad. –Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia. –Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso para un mismo nivel de triaje que en adultos. –Preponderancia de los procesos infecciosos y febriles. –Las 10 categorías sintomáticas más frecuentes en los niños suponen casi la totalidad de los motivos de consulta lo que facilita el que se pueda conseguir la formación específica en triaje pediátrico que necesitan los profesionales. Esto facilita el objetivo de la especial formación que se debe impartir a los profesionales. En otros SUP como el nuestro, utilizando los 5 niveles que permite DIRAYAUrgencias, se ha adaptado a la población pediátrica la CTAS que se basa en la clasificación según síntomas y grupos diagnósticos. 96 Introducción I.12.7. INDICADORES DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Los indicadores de calidad nos permiten analizar de forma objetiva situaciones relacionadas con la seguridad clínica en el intento de disminuir los riesgos a los que se enfrente en el paciente en el medio hospitalario. Un indicador es una medida cuantitativa y se usa para analizar la calidad de aspectos importantes de la calidad asistencial. Son parte de los sistemas de control de calidad que son a su vez acciones que miden y evalúan periódicamente y de forma programada aspectos relevantes de la asistencia. Los objetivos que se plantean utilizando este sistema son conocer la calidad de un servicio, identificar oportunidades de mejora o desviaciones así como áreas de excelencia, el seguimiento de objetivos y acreditar nuestro nivel de calidad. Los indicadores miden aspectos concretos y específicos de la asistencia con aportación de datos objetivos para mostrar resultados cuantitativos y de esta forma tener la posibilidad de comparación, el disponer de estándares de cumplimiento que determinan si los resultados obtenidos en nuestro servicio son o no adecuados y si se trata de este último caso, iniciar acciones de mejora en el campo analizado149. El sistema de evaluación de la calidad por indicadores sigue el siguiente método: Establecer la práctica considerada como correcta (diseño del indicador y determinación del estándar o nivel deseado de cumplimiento), compararla con la que estamos realizando, establecer los motivos por los que tenemos problemas y aplicar los cambios necesarios para mejorarlos comprobando posteriormente si son eficaces149. Los indicadores pueden ser de distinto tipo150, 151: •Indicadores de actividad: son aquellos que miden la cantidad de solicitudes de asistencia que se presentan en el SU. Tienen un valor informativo para evaluar el uso de los recursos asistenciales y su gestión, además de permitir una comparación de la actividad del centro con otros SU de otros centros.# •Indicadores de calidad de proceso: son aquellos que miden aspectos cualitativos del proceso de asistencia de la urgencia. Estos indicadores miden el funcionamiento del SU desde el punto de vista organizativo y de la calidad de los procesos. •Indicadores de resultado: son aquellos que miden los resultados finales de las actividades asistenciales. Informan por tanto de la calidad y capacidad técnica y resolutiva del SU. Dentro de éstos encontramos: 97 Introducción -Indicador centinela: Mide la presencia de un evento grave, no deseado y evitable, que nunca debería estar presente y, por tanto, su frecuencia esperada es de 0. Es un tipo de indicador de gran importancia. -Indicador índice: Mide aspectos prácticos, donde es aceptable un cierto grado de incumplimiento, por lo que precisa de una fórmula que incluya un numerador y un denominador, y cuyo resultado ha de estar dentro de un estándar previamente definido. Un indicador de calidad debe tener152: - Validez: que implica ser capaz de identificar situaciones en las que se puede mejorar la calidad de la asistencia. - Sensibilidad: la capacidad para detectar todos los casos en los que se produce un posible problema en relación a la calidad de la asistencia. - Especificidad: capacidad para detectar aquellos casos en los que existen problemas de calidad. La calidad asistencial abarca diversos aspectos tales como son la accesibilidad, la continuidad, la efectividad, la eficiencia, la adecuación, la aceptabilidad, la seguridad y la satisfacción de pacientes y profesionales. Como ejemplo de set de indicadores específicos sobre seguridad clínica podemos encontrar: -PSI (Patient Safety Indicators) que la AHRQ ha diseñado en relación al paciente hospitalizado. -SEMES, publicó en el año 2001 mediante un artículo elaborado por el grupo de trabajo SEMES-Insalud una serie de indicadores de los que 8 eran indicadores de calidad y de éstos, 5 eran directamente relacionados con la seguridad clínica. -La Societat Catalana de Medicina dÚrgències (SCMU), publicó en 2001 un trabajo en el que desarrolla un total de 103 indicadores de los cuales 15 fueron los más relevantes. Del total de indicadores un 15% hacían referencia a aspectos de seguridad como una de las dimensiones principales que cuantificar el indicador153. - El grupo de trabajo de indicadores de calidad de la SEUP realizó basándose en el trabajo realizado por la SCMU y realizando una adaptación a las urgencias pediátricas un trabajo denominado: Indicadores pediátricos para medir la calidad de la atención sanitaria que puede encontrarse en la página web de la SEUP en el siguiente enlace: http://seup.org/pdf_public/gt/mejora_indicadores.pdf En este trabajo el porcentaje de indicadores que se refieren a la seguridad es de un 51% de un total de 89149, 152. 98 Introducción -En los trabajos realizados por el grupo de trabajo Calitox en 2006, de la Asociación Española de Toxicología la proporción de indicadores en relación con seguridad es de un 75% de 24151. De los indicadores desarrollados por las sociedades referidas los que se refieren a aspectos relacionados con la seguridad clínica pueden encuadrarse a su vez en los siguientes grupos149: -Estructura (física y humana): hacen referencia a la adecuación por ejemplo de la sala de reanimación, de carros de parada o a la disponibilidad de una adecuada dotación de antídotos. No solo se debe asegurar la presencia de estos recursos en las unidades evaluadas, también debe tenerse en cuenta su disponibilidad, el conocimiento de su uso por parte del personal, la detección en caso de que ocurra algún problema relacionado con la seguridad en este campo, su análisis y posteriormente la búsqueda de soluciones. -Demoras diagnósticas y de tratamiento: es este apartado se recogen los indicadores que recogen las demoras en la atención sanitaria, referidos por un lado a las demoras en el proceso asistencial analizado, por ejemplo demora en la primera valoración por un facultativo o bien a demoras en el inicio de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, por ejemplo, el tiempo en una sepsis entre la llegada a la urgencia y la puesta de la primera dosis de antibiótico. En este campo los sistemas estandarizados de triaje son fundamentales dado que permiten clasificar a los pacientes y ordenarlos según su nivel de gravedad y de esta forma disminuimos el riesgo de que se demore la asistencia en los pacientes que por su situación clínica requieren una actuación prioritaria. La existencia de los sistemas estructurados de triaje son considerados como un indicador de calidad y se consideran un estándar a cumplir en la acreditación de los SU. -Adecuación y formación de los profesionales, así como reducir la variabilidad de las actuaciones: Este apartado se refiere a la existencia de protocolos actualizados para homogeneizar la actuación de los profesionales sanitarios. También se incluyen la formación del personal que conforma la unidad, los cursos realizados, las horas de formación continuada, las sesiones realizadas, etc. -Transferencia de información y traslado de pacientes: Este campo abarca un aspecto fundamental como es la transferencia de información adecuada para una correcta continuidad asistencial reduciendo los riesgos relacionados con la pérdida de información, defectos en la transmisión o la dificultad de interpretación. Hay indicadores relacionados con la realización del informe clínico que tratan sobre el contenido del mismo y sobre si es o no legible. Hay dos situaciones clave: los cambios de turno y los traslados de los pacientes a otro servicio o a otro hospital. En éstos se debe tener especial atención en la transferencia de la información para 99 Introducción evitar demoras de asistencia, repeticiones de exploraciones complementarias, errores en administración de tratamientos, etc. -Prevención de efectos adversos: Se refieren a actividades preventivas como la profilaxis quirúrgica. -Detección de efectos adversos: Se pueden recoger en indicadores de resultados como son las caídas de pacientes, flebitis o extravasación de vía, complicaciones de heridas, etc Una encuesta realizada en 16 hospitales españoles sobre los indicadores de calidad en los servicios de urgencias puso de manifiesto que de los 16 indicadores más analizados ,14 guardan relación con la seguridad clínica. Los indicadores referidos son los siguientes: -Retornos 72 horas. -Tiempo puerta-aguja Infarto Agudo de Miocardio (IAM). -Evaluación de la mortalidad. -Pacientes no visitados. -Tasa de mortalidad. -Administración de ácido aceite salicílico (AAS) en el síndrome coronario agudo. -Protocolo triaje. -Tiempo puerta-electrocardiograma (ECG). -Cumplimentación del informe. -Tiempo de espera visita. -Protocolos de riesgo vital. -Demora en el ingreso. -Tiempo puerta-TAC/aguja Accidente Vascular Cerebral (AVC). Existen otros indicadores que, aunque no dependen directamente del SU, pueden producir problemas en relación a la seguridad de pacientes que están siendo valorados o tratados tales como: -La demora en el ingreso hospitalario con los problemas que ello conlleva tales como, retraso en el inicio de los estudios que motivaron su ingreso, o el exponerse a otras patologías, si el SU no lo mantiene en aislamiento. -Tiempos de demora para intervenciones quirúrgicas urgentes, que pueden estar relacionadas con falta de dotación de quirófanos y/o de personal de quirófano, etc. -Tiempos de demora en la respuesta de consultores. -Tiempos de demora en la recepción de resultados de pruebas complementarias. -Mala adecuación de las salas de exploraciones radiológicas. 100 Introducción I.12.8. LISTAS DE VERIFICACIÓN O “CHECK-LIST” Las listas de verificación son herramientas para la seguridad del paciente, importadas de otras industrias como la aeronáutica, que se basan en poder repasar todos los elementos requeridos para que la técnica se realice de una forma segura y evitando errores, de una forma sencilla y sistemática. Se utilizan en múltiples ámbitos, en cualquier situación en la que se quiera tener un control de los elementos requeridos para una determinada acción y la obtención posterior de un resultado adecuado. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente creó la iniciativa “La cirugía segura salva vidas” como parte de los esfuerzos de la OMS por reducir en todo el mundo el número de muertes de origen quirúrgico. La Alianza, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, expertos en seguridad del paciente y pacientes de todo el mundo, identificó una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano a nivel mundial. De esta iniciativa surge una lista de verificación quirúrgica a la que puede accederse en el portal web de la OMS. Ésta está dividida en tres momentos: antes de la anestesia, antes de la incisión y antes de que el paciente salga del quirófano154, 155. Debe haber una única persona encargada de aplicar y rellenar la lista de verificación (Figura 4)155. Figura 4. Listado de verificación de la OMS para cirugía155. 101 Introducción I. 13. 2. AMFE (ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS) Se trata de una herramienta proactiva en la gestión de riesgos de seguridad13. También puede denominarse como AMFEC (Análisis Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad). Es un instrumento decisivo para la prevención primaria de los fallos de seguridad165. Es un método sistemático que trata de identificar los puntos de los procesos donde pueden ocurrir errores potenciales, sus causas y sus posibles efectos para tratar de modificarlos y hacerlos más seguros13, 166. Está destinado a la evaluación de procesos de alto riesgo. Se utilizó por primera vez en EEUU, en la década de los años sesenta, en la industria aeroespacial militar norteamericana en la que se estableció una especificación del método (norma MILEST-16291 titulada "Procedimientos para la realización de análisis de nodo de fallo, efectos y criticidad"). En los setenta se aplicó a la industria del automóvil, en concreto la industria Ford® fue la primera, y actualmente se emplea en la aviación, la industria química, la industria nuclear, la aeroespacial, entre otras. A nivel sanitario se adaptó por primera vez por la VHA mediante la creación de la herramienta denominada Healthcare Failure Mode & Effect Analysis166. Se analiza y describe qué podría desencadenar un I/EA, e identifica las actividades necesarias de mejora para tratar de reducir la probabilidad de que ocurra. Los pasos para la realización de un AMFE son (Figura 5)13: Figura 5. AMFE13. 108 Introducción Tiene una serie de beneficios como166: •Mejorar la calidad y fiabilidad del proceso. •Mejorar la satisfacción del cliente. •Identificar y eliminar precozmente los fallos potenciales de productos y procesos. •Priorizar las deficiencias del producto o proceso. •Mejorar el conocimiento de la organización. •Poner énfasis en la prevención de los problemas. •Documentar los riesgos y las acciones tomadas para reducirlos. •Orientar hacia la mejora de los controles y el desarrollo de la seguridad de los procesos. •Minimizar los cambios y los costes asociados. •Promover el trabajo en equipo y el intercambio de ideas entre unidades. El momento más oportuno de uso del AMFE es cuando se va a incorporar un nuevo proceso o procedimiento o bien cuando se vayan a introducir cambios importantes en un proceso ya existente, bien por incorporación de nuevas técnicas o tecnologías o bien por fallos, quejas o reclamaciones reiteradas166. Tipos de AMFE: 1.AMFE de diseño: cuando se desarrolla un nuevo producto o servicio. 2.AMFE de proceso: en un proceso existente en el que queramos introducir un método a prueba de fallos. 3.AMFE de medios: cuando se adquiere un nuevo equipo o tecnología para prevenir posibles fallos en el aparato. La idea inicial para el uso de esta herramienta es considerar que está en la naturaleza humana la posibilidad de cometer errores y por tanto, para tratar de hacer que los sistemas sean más seguros, deberemos rediseñarlos modificando aquellos puntos donde cometer errores sea más sencillo. Realizar un AMFE, lo que permite por tanto, es tratar de adelantarse a que ocurran los errores sin requerir de la mala experiencia de que estos hayan ocurrido, centrándose fundamentalmente en el sistema. Permite evaluar de forma proactiva la posibilidad de que ocurran I/EA13. Para aplicar el AMFE es necesario seguir la serie siguiente de pasos o etapas: 1. Definir el área objeto de análisis: priorizando procesos, subprocesos, procedimientos o actividades que entrañan especial riesgo en que se produzcan I/EA. Por ejemplo, la urgencias es un área de riesgo elevado y dentro de ella nos podemos centrar en subprocesos, como son el traslado del paciente a radiología, la clasificación del paciente, el manejo de fármacos de alto riesgo, etc. 2. Elegir el equipo: Integrado por profesionales que conozcan el objeto del análisis, estando presentes todas las categorías profesionales que participan en el proceso. En 109 Introducción general médicos, enfermeros, auxiliares, etc. Debe participar alguien que tenga experiencia en la metodología a seguir. 3. Describir gráficamente el proceso (diagrama de flujo): en este estableceremos los límites del AMFE, su principio y su fin y señalaremos las etapas intermedias. Pueden incluirse los fallos potenciales en el mismo. 4. Determinar los fallos potenciales, causas y efectos de los mismos: Se cumplimenta generalmente en una hoja de análisis de AMFE de la que existen varios modelos. Se subdivide el procesos en fases y junto a cada una se agrupan los posibles fallos potenciales. Se detallan a su vez las posibles causas que producen estos fallos. 5. Realizar el análisis del riesgo de cada uno de los fallos (gravedad, probabilidad y posibilidades de detección antes de que produzca el daño en el paciente): Para cada una de las causas se analiza la frecuencia (F), la gravedad (G) y la posibilidad de detección, es decir, la posibilidad de detectar el fallo antes de llegar al paciente (D). Según unos valores predefinidos se puntúa cada causa obteniendo el Número de Priorización de Riesgos (NPR) del que se obtienen cifras de 1 a 1000 y de esta forma se puede priorizar donde hay que implantar antes medidas de mejora. 6. Llevar a cabo acciones y mediciones de resultado para cada fallo: A partir de los NPR se proponen medidas de mejora priorizando los que tienen un NPR mayor y posteriormente deben evaluarse en un periodo determinado. I. 13. 3. CICLO PDCA (PLAN-DO-CHECK-ACT) O CÍRCULO DE DEMING El ciclo de mejora continua de la calidad se conoce también como Ciclo PDCA (del inglés Plan-Do-Check-Act). Puede denominarse también Círculo de Deming o Espiral de mejora continua. También se le denomina el ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y actuar)167. El circulo de Deming se constituye como una de las principales herramientas para lograr la mejora continua. Este ciclo fue pensado inicialmente para las organizaciones o empresas que desean aplicar a la excelencia en sistemas de calidad. Fue desarrollado por Walter Shewhart, el cual fue pionero dando origen al concepto tan conocido hoy en día, a pesar de ello los japoneses fueron los que lo dieron a conocer al mundo, los cuales lo nombraron así, en honor al Dr. William Edwards Deming167. 110 NPR: F x G x D Introducción Para describir el ciclo completo, consiste en una secuencia lógica de cuatro pasos, los cuales son repetidos y que se deben de llevar a cabo secuencialmente. Estos pasos son: Planear, Hacer, Verificar y Actuar (Figura 6). Donde167: Planear o Planificar: consiste en definir los objetivos y los medios para conseguirlos. Hacer: Se refiere al acto de implementar la visión preestablecida. Verificar: Implica comprobar que se alcanzan los objetivos previstos con los recursos previamente asignados. Actuar: Se refiere a analizar y corregir las posibles desviaciones detectadas, así como también se debe proponer mejoras a los procesos ya empleados. Figura 6. Círculo de Deming168. 111 Introducción I. 14. LA PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA SEGURIDAD Los pacientes también pueden contribuir en mejorar la seguridad en la asistencia sanitaria y no sólo centrar su contribución en la emisión de quejas, reclamaciones o denuncias2. Pacientes para la Seguridad del Paciente o Pacientes en Defensa de su Seguridad (PDS), formando parte de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS, es una red de pacientes y familiares a nivel mundial que han sufrido un daño prevenible, al ser atendidos en instituciones sanitarias. En esta red también participan defensores de pacientes, legisladores, cuidadores y otras personas, tanto de países desarrollados como en vías de desarrollo, dedicadas a mejorar la seguridad del paciente mediante un trabajo coordinado169. •Creen que la seguridad mejorará si se incluyen a los pacientes como miembros activos en iniciativas de reformas. •Promueve que el paciente se involucre, adquiera autoridad y liderazgo, y que participe en la creación y diseminación de las iniciativas para la seguridad del paciente. •Esta iniciativa está liderada por los pacientes y guiada por los valores expresados en la Declaración de Londres de 2005. En ésta se comprometen a colaborar en169: ⁃La creación y promoción de programas para la seguridad y el empoderamiento de los pacientes. ⁃La promoción y puesta en marcha de un diálogo constructivo con todos los socios pertinentes para la mejora de la seguridad. ⁃La creación de sistemas que permitan informar y abordar el daño provocado por la atención de salud a escala mundial. ⁃La definición de las prácticas óptimas para abordar el daño provocado por la atención de salud de todo tipo y la promoción de esas prácticas en todo el mundo. En España, en el informe "La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente", que realiza en Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en 2011, surge como resultado de una reunión de expertos y representantes de asociaciones de pacientes, asociaciones de consumidores y usuarios, y de defensores del paciente de diferentes comunidades autónomas. Trata sobre la participación en posteriores acciones encaminadas a prevenir riesgos y proponer soluciones. Se propone como objetivos ◦Análisis de situación e identificación de problemas: identificar los problemas del SNS (Sistema Nacional de Salud) en materia de seguridad del paciente, desde la perspectiva de los pacientes, usuarios y un grupo de expertos. ◦Identificación y priorización de puntos críticos en la cadena de la seguridad. ◦Identificación de estrategias de intervención. 112 Introducción En este informe se recoge que en general, los participantes manifestaron percibir un alto nivel de confianza en el SNS, centros y profesionales. Sin embargo, la población cada día está más alerta ante posibles incidentes o errores y es más consciente de su papel en este tipo de situaciones170. Los pacientes con patologías y problemas crónicos, pueden ser un colectivo importante a la hora de aportar información sobre frecuencias, causas y consecuencias de I/EA, como complemento a los estudios epidemiológicos2. Dada la frecuentación elevada y la multiplicidad de procedimientos diagnósticos y tratamientos estos pacientes están expuestos en mayor medida a problemas de seguridad tanto a nivel de actuación de profesionales, fallos del sistema o transición entre servicios. Estos pacientes pueden darnos información fundamental por tanto en cuanto a la identificación de riesgos2. En estudios realizados en esta población, en concreto en el realizado por Mira y cols. en diabéticos y pacientes con enfermedad renal en varios centros de salud y hospitales de Alicante y Madrid, realizado mediante entrevistas a pacientes, los errores clínicos se atribuyeron a la falta de tiempo para la atención a los pacientes, y a la insuficiencia de medios y recursos. Los pacientes entrevistados consideraron similar el riesgo de error clínico que el de accidente de tráfico o de atraco171. Preguntar directamente a los pacientes ha generado algunas dudas sobre si la información obtenida puede ser o no fiable, pero estudios posteriores ponen de manifiesto que los pacientes pueden ser informadores adecuados, sobre todo cuando el I/EA tiene consecuencias más graves171. En otros estudios, también empleando encuestas a pacientes de atención primaria, un 17.6% de los adultos y un 13.7% de las consultas pediátricas, reflejó reacciones adversas o inesperadas al tratamiento. Las razones que atribuían los pacientes eran fundamentalmente: la falta de tiempo de consulta, la rotación de los médicos del centro de salud y la información sobre las precauciones o posibilidad de riesgo de reacciones adversas al tratamiento. Es común que los médicos informen a los pacientes sobre diagnóstico probable, etiología, tratamiento y dosis adecuada a cada caso. Sin embargo, no es tan común informar a los pacientes de las precauciones que se deben tomar o complicaciones que podrían ocurrir en el curso del tratamiento172. En un trabajo de revisión, realizado por Harrison y cols. de 2015, treinta y tres publicaciones reflejaron, que los pacientes pueden identificar problemas en su cuidado; con mayor frecuencia fueron errores de medicación, comunicación y la coordinación de los problemas de atención. Los pacientes ingresados, la formación del paciente, la situación de salud y el estado civil influyeron en la probabilidad de presentación de I/EA. Los pacientes informan de angustia después de un I/EA, a menudo exacerbada por la falta de recepción de la información sobre las causas173.! 113 II. HIPÓTESIS! Hipótesis II. HIPÓTESIS Teniendo en cuenta los datos obtenidos en la revisión bibliográfica, se plantean como inicio de este trabajo las siguientes hipótesis: 1. Para aproximarnos al conocimiento de la incidencia de I/EA en el SUP, debemos utilizar distintas fuentes de detección, y no solo analizar las notificaciones voluntarias, que ha sido el método empleado hasta el momento. 2. El analizar diferentes fuentes de detección, nos dará información desde distintos puntos de vista, y destacará por tanto, diferentes problemas sobre la seguridad del paciente, complementarios pero diferentes entre sí. 3. El uso de las guías de cribado, cuya utilidad en muchos trabajos ha sido evidenciada, pero que en los SU de adultos, no ha sido totalmente demostrada, puede tener una utilidad limitada también en la revisión retrospectiva de historias, en los SUP. 4. La realización de un trabajo de intervención con el personal del SUP, que incluya formación y retroalimentación, en relación a los I/EA notificados y las medidas de mejora en curso, podría tener como consecuencia, una mejora en la cultura de seguridad, que se vea reflejado en un aumento en el número de notificaciones. 5. Tras analizar en conjunto los principales resultados de todas las fuentes de detección, se pondrán en evidencia de una forma más concreta, los campos en los que mejorar de forma prioritaria en el SUP. 114 Material y Métodos IV. MATERIAL Y MÉTODOS El medio en el que se va a desarrollar este trabajo es el SUP incluido en la Unidad de Gestión Clínica (UGC) Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas del Materno Infantil de Málaga. Éste forma parte del Hospital Regional Universitario de Málaga que es el único de tercer nivel de la provincia. Es el único hospital a su vez, referencia de los hospitales comarcales de la provincia: -Hospital Comarcal de Antequera (Área de Gestión Sanitaria-AGS Norte de Málaga). -Hospital Comarcal de la Axarquía (AGS Este de Málaga). -Hospital de Especialidades Costa del Sol (Marbella). -Hospital de Alta Resolución de Benalmádena. -Hospital Comarcal de la Serranía. (AGS Serranía de Málaga). -Hospital Comarcal de Melilla, aunque pertenece su gestión sanitaria al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA, antiguo Instituto Nacional de la Salud-INS, previo a la cesión de competencias a las Comunidades Autónomas), y ser ciudad autónoma desde el año 1995, sigue siendo su hospital de tercer nivel de referencia175. Su población en edad pediátrica es de 19.284 niños174. La población de referencia será por tanto de 266.983 niños, según los datos del padrón municipal de 2014174: -Población en edad pediátrica de Málaga, municipio capital de la provincia, con 91.488 niños. -Resto de la provincia de Málaga, con 156.211 niños. -Melilla con 19.284 niños. La población diana de este estudio serán los pacientes que acudieron al SUP para valoración urgente por pediatría, dejando fuera del estudio los pacientes que acuden para ser directamente valorados por traumatología o cirugía pediátrica. El itinerario a seguir se decide cuando se realiza la clasificación del paciente en la consulta RAC (Recepción, Acogida y Clasificación del Paciente). Aquí se clasifican los pacientes según el nivel de gravedad y se le asigna al circuito que corresponda según especialidad y nivel de urgencia. El número total de urgencias pediátricas desde abril de 2011 hasta junio de 2015 ha sido de 348.103 pacientes. Las urgencias del mismo periodo totales sumando las urgencias de traumatología y de cirugía pediátrica han sido de 408.043 por lo que las visitas para ser valoradas por pediatría han supuesto un 85,87% del total (Figura 7). 117 Material y Métodos Figura 7. Urgencias en SUP. IV.1. ITINERARIO DEL TRABAJO La respuesta al objetivo principal de este trabajo será conocer la incidencia de los I/ EA en el SUP, que supone la expresión de los puntos donde existen mayores problemas de seguridad del paciente en la unidad. Para ello se utilizarán cuatro abordajes al problema para obtener la mayor cantidad de información posible: 1. La primera aproximación se ha realizado empleando el análisis de las notificaciones voluntarias de I/EA. Ésta ha sido la primera fuente de información con la que se ha contado para conocer los problemas de seguridad de la unidad. Se ha realizado su análisis de forma descriptiva retrospectiva desde abril de 2011 hasta diciembre de 2014 incluido. 2. En la segunda etapa se han buscado nuevas formas de detección que no habían sido empleadas en la UGC hasta el momento: - Se han analizado las reclamaciones recibidas durante el mismo periodo que el punto anterior (abril de 2011 hasta final de 2014) de forma retrospectiva y descriptiva. Se ha revisado cada caso mediante consulta de la historia clínica digitalizada en la aplicación empleada por el Sistema Sanitario Público de Andalucía (DIRAYA-Urgencias). - Se ha iniciado un libro de registro abierto de incidencias de las guardias puesto a disposición del personal del servicio, donde se ha recogido cualquier tipo de incidente y se 118 408.043 pacientes PEDIATRÍA 348.103 pacientes CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y TRAUMATOLOGÍA 59.940 pacientes Material y Métodos ha analizado posteriormente si eran incidentes relacionados con la seguridad del paciente. 3. La escasez de notificaciones recogidas (aún contando con la información obtenida en el segundo apartado), en comparación con los resultados obtenidos de la literatura en cuanto a incidencia de IE/A, ha llevado a tomar una serie de medidas: A) Cada trimestre inician su rotación residentes de medicina de familia y comunitaria como parte de su formación. Se han introducido nociones sobre seguridad del paciente y sobre notificación de I/EA en los cursos de formación trimestrales del servicio. Se les ha explicado a su vez cómo deben notificar. Esto último se ha iniciado en julio de 2014. B) Se han impartido una serie de sesiones durante noviembre de 2014 al personal de la unidad. El contenido de dichas sesiones ha constado de: -Los resultados obtenidos hasta el momento de las notificaciones voluntarias de I/EA recibidas en 2013 y en el periodo transcurrido de 2014. -La introducción en conceptos sobre seguridad del paciente y sobre qué y cómo se puede notificar. Se ha insistido en la utilidad de la notificación y en su carácter voluntario, anónimo y no punitivo. -Los resultados de la encuesta sobre cultura de seguridad de la AHRQ que fue realizada por el personal de la unidad en enero de 2014. -Las medidas de mejora en curso tras el análisis de los IE/A que se realiza semestralmente. Tras esta intervención se han analizado de forma retrospectiva los primeros 6 meses del año 2014 y de forma prospectiva, tras la intervención, los primeros 6 meses del año 2015, con el fin de comparar tanto el número como el tipo de notificaciones, y comprobar si este tipo de acciones son efectivas. 4. Como última etapa se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo sobre una muestra aleatorizada de historias para detectar otros problemas de seguridad del paciente que no hayan aparecido en las notificaciones voluntarias ni en la revisión de otras fuentes de detección. Se ha revisado cada historia mediante el programa DIRAYA-Urgencias. En esta revisión de historias clínicas se ha aplicado además una herramienta de cribado. Ésta ya ha sido empleada en estudios realizados en SU de adultos como EVADUR49. Su empleo en este caso se ha realizado para valora su utilidad en un SUP. 119 Material y Métodos Figura 8. Itinerario de Trabajo. 120 Material y Métodos IV. 2. MODELO ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico en todos los casos se han utilizado métodos estadísticos descriptivos empleando el programa SPSS para Apple (Versión 20.0). Se han expresado las variables cualitativas en frecuencias absolutas y porcentajes. Para las variables cuantitativas se ha establecido utilizar la media y la desviación estándar cuando siguieron una distribución normal y la mediana y rango intercuartil (25%-75%) en caso contrario. Para determinar si la variable seguía o no una distribución normal se ha aplicado la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov en todas las variables cuantitativas. El análisis comparativo se ha realizado en los siguientes grupos de datos: - Entre los pacientes a los que afecta o no afecta el I/EA en el análisis de las notificaciones voluntarias y otras fuentes de detección como las reclamaciones y libro de incidencias. (Etapas 1 y 2) - Entre las notificaciones voluntarias de I/EA que se han realizado en el primer semestre de 2014 y en el primer semestre de 2015 tras la intervención (Etapa 3) - Entre los pacientes con I/EA y sin I/EA en la muestra aleatorizada de pacientes que visitaron la urgencia de pediatría en 2014. (Etapa 4) Las comparaciones se han realizado mediante el test de Chi-cuadrado de Pearson para las variables cualitativas o test exacto de Fisher en los casos en los que éste no ha podido ser aplicado y en las variables cuantitativas se han estratificado para poder utilizar el método anterior. Se ha considerado significativo una p menor o igual a 0,05. En aquellas tablas con una distribución superior a 2 x 2 se agruparon variables para dicotomizar cuando ha sido necesario. 121 Material y Métodos IV.3. CONSIDERACIONES COMUNES DE LA RECOGIDA DE DATOS DE LAS NOTIFICACIONES VOLUNTARIAS DE INCIDENTES Y OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN En estos tres casos (notificaciones voluntarias de I/EA, análisis de reclamaciones y revisión de anotaciones en el libro de incidencias), se ha utilizado un formato común de recogida de datos, el formulario de notificación de IE/A que utilizamos en el SUP (Anexo 1). Una vez obtenidos los datos se ha utilizado el programa SSPS, versión 20.0 para Apple para su posterior análisis. Debemos tener en cuenta una serie de consideraciones comunes: En cuanto a la edad y sexo de los pacientes los que aparecen como desconocidos o datos perdidos tienen las siguientes causas: •Que no se haya reflejado en el formulario de notificación. •Que no afecte a ningún paciente en concreto (por ejemplo la detección de un fallo en sistema de oxígeno antes de que fuera necesario administrar oxigenoterapia a algún paciente). •Que afecte a varios pacientes que no se hayan notificado como incidentes diferenciados (por ejemplo que se hayan perdido varias fichas desde el triaje y solo se haya notificado una vez). Se han agrupado los I/EA en 8 categorías principales adaptándolas a nuestra población y para favorecer su posterior análisis. Dentro de éstas a su vez se han considerado los subgrupos de IE/A más relevantes. Las categorías de I/EA referidas son las siguientes: 1. Triaje. 2. Datos administrativos, documentación, historia clínica, funciones del personal de admisión. 3. Relacionados con diagnóstico y pruebas complementarias diagnósticas. 4. Relacionados con tratamientos, medicación o procedimientos terapéuticos. 5. Relacionados con ventilación. 6. Relacionados con dispositivos. 7. Relacionados con la monitorización del paciente o los cuidados que necesita. 8. Otros I/EA como caídas o accidentes. 122 Material y Métodos A continuación se explican más detalladamente cada una de las categorías: 1. Triaje: Se ha considerado que afecta a triaje cualquier I/EA cuyo origen sea desde la valoración del paciente en la consulta RAC (Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes), su clasificación y hasta que se coloca las fichas en la bandeja en orden de triaje que se encuentra en la consulta 1. En este apartado se incluirán por tanto: A) Demora en primera valoración en triaje. Se considera que desde admisión a valoración en consulta RAC no deben pasar más de 10 minutos para que sea seguro para el paciente. B) Errores de clasificación en triaje. Se consideran en este apartado: - Pacientes a los que se les ha asignado un nivel de triaje menor al que le corresponde. - Pacientes que han sido clasificados en una ubicación incorrecta, lo cual podría llevar o ha llevado a un retraso en la valoración y por tanto la posibilidad de empeoramiento clínico antes de su valoración. C) Problemas de aparataje en triaje, como fallos en la impresora, termómetro o el ordenador de triaje. Se analizan de forma diferenciada a los problemas de equipamiento para acotar en este apartado los errores producidos en este nivel de la asistencia en urgencias. 2. Datos administrativos, documentación, historia clínica, funciones del personal de admisión. Se han considerado en esta categoría: A) Error en datos de la historia clínica, documentación del paciente, funciones de admisión: - Aquellos en los que se han introducido mal los datos del paciente en el sistema, como en la admisión en urgencias. - Los que aparezcan en DIRAYA-Urgencias con datos incorrectos o en el programa GPC (Gestor de Peticiones Clínicas). Éste programa ha sido el empleado, durante el periodo de tiempo en que se ha realizado este estudio, para tratar los datos administrativos de los pacientes que acuden al SU además de gestionar los ingresos, la solicitud de pruebas complementarias, etc. - También los casos en los que haya surgido un error por mala función de admisión de urgencias, por ejemplo, enviar un paciente a triaje cuando está todo preparado para su ingreso en planta sin requerir su paso por urgencias. B) Datos del paciente erróneos en el informe de alta. Por ejemplo dar un informe con todos los datos acordes con la patología, exploración,recomendaciones y tratamiento a un paciente cuando los datos identificativos del informe son de otro paciente. El error puede tener lugar en la consulta, pero hace referencia a la documentación del paciente. 123 Material y Métodos C) Cuando se ha detectado que el paciente no se encontraba identificado con pulsera estando ingresado en observación. No se han considerado en este apartado los problemas de identificación de pruebas complementarias o de tratamiento con datos de otros pacientes, que serán considerados en cada uno de estos apartados, aunque el resultado de estos errores, fundamentalmente en el primer caso, también tengan como consecuencia la presencia en las historias clínicas de datos erróneos (por ejemplo una prueba que no corresponde a un paciente determinado). 3. Relacionados con diagnóstico y pruebas complementarias diagnósticas. A) Error de petición de pruebas complementarias. Se han considerado los siguientes casos: •Los errores en la cumplimentación de la solicitud porque esté incompleta. •Los errores en la selección del tipo de prueba o de la región anatómica a realizar de una prueba radiológica. No se han considerado en este apartado los errores de identificación ya que éstos serán considerados de forma independiente. B) Identificación: Se han considerado los siguientes casos: •Se han solicitado pruebas con nombre de otro paciente. •No se han identificado correctamente muestras de un paciente. •Se han realizado erróneamente a un paciente que no le corresponde pruebas complementarias por no identificar adecuadamente al paciente. •No se han identificado en los registros de urgencias (libro de técnicas) adecuadamente las muestras en relación al paciente. C) Datos administrativos de las pruebas complementarias. Se han considerado en este apartado los siguientes: •Resultados en los que el paciente aparece con los datos de la madre siendo este un recién nacido. •En general no aparecen los datos del paciente de forma correcta en sus pruebas complementarias aunque sí este adecuadamente identificado. D) Técnica o procedimiento de realización de pruebas diagnósticas. Se han incluido: •Cuando el I/EA tenga que ver con la técnica: Fundamentalmente por no realizarla correctamente. 124 Material y Métodos E) Comunicación: Errores de comunicación que llevan a realizar de forma errónea las pruebas complementarias solicitadas o a un retraso en la realización de las mismas. También se han considerado los errores en la transferencia de pacientes de una especialidad a otra (pediatría a cirugía pediátrica o a traumatología) que lleven asociado un retraso en la valoración y diagnóstico del paciente. F) Omisión: Se ha clasificado como relacionado con pruebas complementarias y omisión cuando no se ha realizado una prueba determinada, bien por: - no haberse solicitado a pesar de estar indicada. - no haberse realizado a pesar de estar solicitada. Por ejemplo, no haberse pedido hemocultivo de un niño con fiebre sin foco a pesar de estar indicado y al recibir analítica y tener elevados Reactantes de Fase Aguda (RFA) tener que volver a realizar una extracción al paciente antes de inicio de antibioterapia empírica. G) Diagnóstico o valoración clínica: Se consideran como errores en el diagnóstico o valoración aquellos relacionados con fallos al evaluar la situación del paciente, el nivel de gravedad, datos en la anamnesis y exploración que no se justifiquen con la evolución de la patología que presenta. Algunos muestran fallos en la formación. Es este apartado solo se han tenido en cuenta los casos en los que el personal implicado debería tener adecuada preparación para realizar una adecuada valoración o diagnóstico y no los casos en los que la evolución natural de la enfermedad puede mostrar variaciones y avanzar en uno u otro sentido. Por ejemplo, una paciente que haya venido por fiebre y posteriormente se haya diagnosticado de neumonía no se ha tomado como fallo diagnóstico. Un ejemplo en el que sí se ha considerado es un paciente en cuya valoración inicial no le impresiona al facultativo de gravedad y cuando se ha valorado por otro facultativo de mayor experiencia se evidencia mal estado general y deshidratación severa. H) Retraso de valoración: Retraso en la valoración inicial y por tanto en el diagnóstico lo cual puede tener como consecuencia empeoramiento de la situación del paciente y/o retraso en administrar un tratamiento que puede ser urgente que le administremos. También se ha incluido en este apartado el retraso asociado a las pruebas diagnósticas por ejemplo cuando se ha producido una demora en volver a atender al paciente porque se haya retrasado la realización de la petición, de la prueba o la recepción de los resultados desde radiología o desde laboratorio en márgenes de tiempo que no sean los habituales. El sistema de triaje que se emplea en el SUP es una adaptación del CTAS y se basa en 5 niveles. En cuanto a tiempo de atención en relación con la prioridad del paciente según el nivel de triaje o clasificación se deben hacer algunas aclaraciones: 125 Discusión En la distribución por sexo, hay cierto predominio del sexo femenino en los I/EA que han llegado a afectar al paciente, pero la diferencia es escasa no resultando con significación estadística. No se ha encontrado en la revisión bibliográfica relación significativa con el sexo y afectación de pacientes en notificaciones voluntarias de incidentes. En este estudio no se han detectado diferencias significativas entre grupos de edad y si les afecta el I/EA. Se observa en los pacientes menores de un mes, una mayor proporción a favor de los I/EA que no les llegan a afectar. Esta proporción es destacable, ya que lo esperable sería que el número de I/EA que llegaran a afectar al paciente fuera mayor en los rangos de edad más vulnerables, que serían los de los pacientes con menor edad en los SUP, especialmente en los menores de un mes. En algunos trabajos se establece la mayor proporción de I/EA, sobre todo los relacionados con medicación, por debajo de los 2 años de vida. La explicación a esta mayor frecuencia podría deberse a encontrarse en la etapa prelocutiva, ya que los pacientes que son derivados al SUP no siempre acuden acompañados por sus familiares, por presentar un cambio de peso más rápido, y dado que en pediatría siempre se utiliza la dosificación según peso, puede inducirse a una mayor frecuencia de errores de dosificación. En el turno de noche es cuando menor número de notificaciones hay y más de la mitad son cuasi-incidentes. En la bibliografía se recoge que los I/EA son más frecuentes en el turno de noche, esto no se ha reflejado en nuestros resultados15. En las notificaciones en las que el I/EA llega a alcanzar al paciente, el principal personal implicado es el personal médico y a continuación el personal de enfermería. En relación al personal que notifica, el colectivo que comunica proporcionalmente más I/EA que afectan al paciente es el personal facultativo. No podemos afirmar sin embargo, si comunican más los I/EA que han protagonizado, ya que en ningún punto del formulario en papel, que es la mayor parte de las notificaciones recogidas, no se pregunta si quién notifica es el implicado. Los I/EA administrativos son los que menos afectan al paciente. Los I/EA relacionados con la ventilación, accidentes, cuidados y dispositivos son más los que llegan a afectar al paciente que los que no con gran diferencia pero su número es muy escaso para obtener resultados significativos. Las notificaciones cuyos I/EA reflejan problemas de diagnóstico o pruebas complementarias, la mayoría no llegará a afectar al paciente, igual que los relacionados con los tratamientos, aunque en el primer caso la proporción entre los pacientes a los que les afecta y los que no es más similar que en el caso de los tratamientos en los que se inclina más hacia los cuasi-incidentes.# 222 Discusión VI. 3. DISCUSIÓN ANÁLISIS DE OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN: VI.3.1. DISCUSIÓN DEL ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS RECLAMACIONES Y DEL LIBRO DE INCIDENCIAS. Se puede definir reclamación como “la expresión de la opinión del usuario en relación con un acto o proceso asistencial, con relaciones interpersonales, con la comunicación, con la organización, con las condiciones de habitabilidad, con el alojamiento y confort, entre otros aspectos, como consecuencia de la atención sanitaria recibida en un centro, servicio o establecimiento sanitario que no le ha satisfecho, y de la cual el usuario espera un actuación al respecto”187. El estudio de las reclamaciones presentadas por los pacientes en los servicios de atención al usuario, o las reclamaciones judiciales, son una fuente que permite identificar problemas relacionados con la seguridad del paciente. En EEUU, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) firmó un convenio con las principales compañías de seguros para estudiar las reclamaciones judiciales resueltas por mala práctica relacionadas con la anestesia. (“ASA Closed Claims Project”)186. Siguiendo las recomendaciones obtenidas en la literatura96, se han decidido revisar las reclamaciones realizadas desde abril de 2011 a diciembre de 2014, para que coincida en el tiempo, con las notificaciones de I/EA, y los registros recogidos en el libro de incidencias de pediatría que se encuentra en el SUP y que tienen relación con I/EA. La proporción entre ambas fuentes es muy diferente, suponiendo mayor peso los I/EA detectados en la revisión de reclamaciones.. El análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes, ha sido identificado como una forma valiosa de identificación de problemas en seguridad, y que seguramente pueda poner de manifiesto aspectos que no serían detectados por otras fuentes. En un artículo de revisión publicado en 2014 por Reader y cols. tras comparar 59 estudios sobre quejas y reclamaciones de pacientes, refieren que, el análisis riguroso de estas quejas, pueden ayudar a identificar problemas en seguridad, y para lograr esto, es necesario estandarizar la forma en la que las quejas de los pacientes son analizadas e interpretadas96. De los estudios analizados en esta publicación, sólo un 14 % son de urgencias y sólo uno se refiere a un SUP, una publicación realizada en Australia en 1994 por Hanson y cols., este trabajo hace referencia a las fugas de pacientes, que suponen en el centro donde se realiza el estudio un 1,7% de las visitas a urgencias y las relacionan sobre todo con el tiempo de espera, ya que son más frecuentes en la época invernal, momento en el que la actividad asistencial es mayor 188. En nuestros resultados, se han detectado 4 casos de fuga, aunque no se han analizado las fugas totales que probablemente sean más, aunque no realicen reclamaciones. El 100% de los casos se ha 223 Discusión evidenciado un tiempo de demora excesivo en relación al tiempo de espera y en 3 de las 4 reclamaciones en las que se ha fugado el paciente (75%), la visita a urgencias también ha tenido lugar en periodo de invierno en el que hay mayor presión asistencial. Se encuentra de nuevo la dificultad de la comparación de nuestros resultados con lo publicado. Todos los centros sanitarios, en todos los ámbitos tienen un registro sobre sus reclamaciones o sus propios registros de problemas de seguridad como caídas, etc aunque es más difícil que quieran compartir los problemas que se generan en cada lugar con el resto de la comunidad sanitaria. Siempre es más difícil publicar cuáles son los propios déficits o errores que otro tipo de producción científica, aunque con ello se pueda lograr la comparación entre centros y compartir propuestas para mejorar puntos débiles que, probablemente en ámbitos similares, serán los mismos o parecidos. Las publicaciones encontradas, hacen referencia a denuncias y resultados de demanda o a los motivos de reclamación, pero no específicamente si subyace un problema de seguridad. Domingo y cols., en un trabajo realizado en un SUP de un hospital universitario de Barcelona y publicada en el año 2001, tal como hemos referido en el trabajo de Reader o el de Hanson, su objetivo es conocer la incidencia y analizar los motivos de las reclamaciones realizadas en un SUP, como criterio de calidad y como reflejo de la satisfacción del usuario aunque, en la recogida de datos del trabajo de Domingo y cols., sí se incluye su posible repercusión en la evolución clínica del paciente y en ningún caso, al igual que en nuestros resultados, la demora asistencial supuso deterioro clínico189 . El mayor número de I/EA detectados en las reclamaciones analizadas ha sido durante el año 2012. Si comparamos con lo que se ha obtenido en el mismo año en la notificación voluntaria de I/EA ocurre lo contrario. Es el momento más severo de recortes por la crisis socioeconómica, es el año en el que menos notificaciones voluntarias de I/EA se realizan asumiendo como motivos posibles la desmoralización del personal sanitario, la escasa motivación, y que con el poco tiempo de andadura del sistema de notificación, se relacionaba con algo, de aún demostrable utilidad, puramente institucional y por tanto procedente de la fuente del objeto de frustración del personal sanitario. El motivo de la mayor detección de I/EA en las reclamaciones realizadas podría deberse de la misma forma, a un empeoramiento de la asistencia en relación a un sistema de trabajo más enrarecido y por tanto, más proclive a la comisión de errores. Esto es difícil demostrarlo con los datos con los que contamos. La distribución por sexo de los pacientes en los que se encuentran I/EA en el análisis de las reclamaciones siguen una distribución con ligero predominio femenino, aunque no representa un dato a considerar como factor favorecedor para presentar un I/ EA. En el trabajo de Domingo y cols. no encuentran diferencias significativas en el sexo en las reclamaciones realizadas en su SUP189. 224 Discusión En un estudio publicado en el año 2005 por Selbst y cols., en el que se busca estudiar las características epidemiológicas de las demandas judiciales realizadas hacia los SUP en EEUU desde 1985 hasta el año 2000, los pacientes fueron menores de 2 años en casi la mitad de los casos mientras que en los resultados del presente trabajo representan sólo una cuarta parte. El rango de edad más frecuente en nuestros resultados ha sido el de 5 a 12 años, siendo casi la mitad de los I/EA. El estudio de Selbst y cols. hace referencia a demandas judiciales atendiendo a elementos en sus resultados como la compensación económica y las sentencias realizadas y no a un sistema de reclamaciones local 68.Otro estudio también referido a denuncias a pediatras, no específica si se trata de un SUP, realizado por Najaf-Zadeh y cols. en 2011, en relación al servicio sanitario de Francia, también está basado en denuncias y recoge las demandas por negligencia siendo más frecuentes, con resultados más graves en niños menores de 2 años de edad (la mitad, resultaban en muertes o lesiones graves)190. En nuestro caso, la edad de los pacientes es superior y no han sido detectados casos con tanta repercusión aunque la mayoría de los I/EA han afectado al paciente pero de forma leve. El que la mayoría de los casos detectados en las reclamaciones hayan llegado a afectar al paciente se explicaría, porque ya ha sufrido el efecto adverso en el momento de la reclamación siendo este hecho la motivación para ponerla y por lo tanto, la proporción de I/EA que no llegan a afectar al paciente detectados por esta vía, es mucho menor que en otras fuentes como en la notificación voluntaria de I/EA. A pesar de que llegan a afectar al paciente, aunque de forma leve la mayoría de los I/EA, no se informan en un 40% de los casos. Esta falta de información puede llevar a una mayor frustración por parte del paciente y familiares, y a realizar la reclamación por tanto, como expresión del desacuerdo que sufre con la situación. La comunicación de errores a los pacientes o familiares, como aspecto de entrenamiento en las habilidades de comunicación, debería ser implementado113. Los esfuerzos dirigidos a mejorar este aspecto son todavía asignaturas pendientes en el mundo sanitario y en los SU23. Muchas de las reclamaciones como veremos se relacionan con demora en la asistencia, deberíamos mejorar la información relativa al tiempo de espera y a la diferencia de especialidades que simultáneamente ven a pacientes en los SUP. Un sistema visible en el que se muestre el tiempo de espera podría ayudar a que con un mayor conocimiento de lo que pasa, por parte de los pacientes, diminuyesen las reclamaciones por este motivo. En estas épocas, a pesar de que se pone en marcha en los distintos centros sanitarios un plan de alta frecuentación, en éste SUP, no se aumenta personal facultativo ni se mejora en infraestructuras, esto lleva a que no se logre mejorar la demora en la primera valoración médica que es lo que genera las reclamaciones, y lo que pone en peligro la seguridad del paciente, ya que a más demora en la valoración clínica inicial, más demora en aplicar tratamientos que pueden ser requeridos por el paciente, y más probabilidad de empeoramiento clínico durante la espera. Las consecuencias de esto se palian al contar con un sistema de triaje estructurado. 225 Discusión En este grupo de I/EA, en más de la mitad de los casos se ha atribuido como implicado en su origen a personal desconocido. Esto es el reflejo de que el origen son fallos en el sistema, más que a error humano. Los I/EA cuyo origen se ha incluido en la categoría diagnóstico y pruebas diagnósticas han sido casi las tres cuartas partes, es el grupo más frecuente. Los retrasos en la primera valoración, incluidos en ésta categoría, suponen más de la mitad de este grupo de I/EA, coincidiendo con los datos de Ortiga y cols.187 recogidos en un SU de adultos. Éstos pueden tener repercusiones para el paciente, como un empeoramiento de la situación clínica en espera de ser valorado, y un retraso en iniciar un tratamiento que puede necesitar. Las causas de este retraso pueden ser: -La más frecuente es el retraso en el diagnóstico por exceso de carga de trabajo, coincidiendo con los resultados de Domingo y cols. Al revisar los listado de DIRAYAUrgencias, se han podido detectar otros casos en los que también ocurre este problema que no han puesto reclamaciones y se está demorando su asistencia en un tiempo superior al recomendado, pero estos no han sido incluidos en la recogida de pacientes de este estudio, aunque podría ser objeto de posteriores análisis. -Retraso de valoración por perdida de ficha del paciente. En la mayoría de los casos ocurre en horario de tarde-noche. No se han tenido en cuenta como I/EA de diagnóstico erróneo, las reclamaciones realizadas en las que el objeto de la reclamación es un diagnóstico erróneo a criterio del familiar, si en la revisión de la historia clínica, evolución del cuadro, o revisión de pruebas complementarias en caso de tenerlas forma parte de la evolución posible del cuadro clínico que presente el paciente. En el año 2014 se inició un libro de incidencias del SUP con el fin de aumentar las vías en las que el personal del SUP pudiera notificar las incidencias de cualquier naturaleza y de esta forma detectar un mayor número de I/EA . Este tipo de herramienta ya había sido utilizada en el servicio por parte de enfermería. Se trata de una técnica importada de industrias como la de la construcción y su uso se emplea en relación a seguridad en el trabajo. En ésta, una incidencia es un suceso anormal, no querido ni deseado, que se presenta de forma brusca, inesperada e imprevista y que interrumpe o dificulta la normal continuidad del trabajo y es utilizado por los coordinadores de seguridad de las obras según el real decreto 1627/97, existiendo este tipo de libros en todos los centros de trabajo. En este campo está más estandarizado su uso y además hay una serie de registros que forzosamente tienen que cumplimentar191. En este caso, su uso en nuestro servicio ha sido bastante irregular y se deberá estandarizar el procedimiento para el manejo de estas incidencias. Se han recogido muy pocas incidencias y de ellas un número muy escaso se relaciona con I/EA y no nos ha aportado nada a destacar. 226 Discusión Dado que hay muy pocos resultados obtenidos en dicho libro de incidencias a partir de este punto, se continuará la discusión de forma conjunta de los I/EA detectados en las dos fuentes de detección: la revisión de las reclamaciones y el libro de incidencias. VI.3.2. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS DE OTRAS FUENTES DE DETECCIÓN Y AFECTACIÓN DEL PACIENTE. No hay diferencias apreciables entre los distintos rangos de edad de los I/EA en relación a si les afectan o no los I/EA. Sólo en el caso de los pacientes menores de 2 años la proporción es ligeramente menor de los pacientes. La proporción de pacientes que en cada turno de trabajo que se ve afectado por el I/EA es muy similar. Solo en el turno de noche hay una proporción ligeramente mayor que en el resto aunque no se han hallado diferencias significativas. En más de la mitad de los casos en este grupo el origen ha sido la perdida de ficha. La razón podría estar en que en éste turno la fatiga está ya presente, por lo tanto la capacidad de detección de los I/EA como éste, antes de que lleguen al paciente estará disminuida7. En cuanto a la información a la familia, impresiona observando los resultados, que no se informa si puede evitarse, y si no ha llegado a afectar al paciente no se percibe la misma necesidad de informar a la familia por lo que la información aún es menor. Se aprecia en los resultados cómo los I/EA relacionados con el diagnóstico afectan al paciente más con significación estadística. Por otro lado, el I/EA más frecuente ha sido el retraso en la valoración, a diferencia de otro tipo de I/EA, en este caso, una vez aparece ya no es corregible, mientras que otro tipo de error como por ejemplo el de prescripción, puede detectarse y corregirse antes de llegar a afectar al paciente.# 227 Discusión VI. 4. DISCUSIÓN DE LA INTERVENCIÓN. En el itinerario que se había planteado para este trabajo, ya se ha aumentado el número de I/EA obtenidos sumando la notificación voluntaria de incidentes y la obtención de nuevos I/EA detectados en las otras dos fuentes de detección como son el análisis de las reclamaciones realizadas al SUP y el libro de incidencias. Hasta este punto se han recogido 187 I/EA tomados además de puntos de vista diferentes y por tanto, dando una visión diferente de los problemas de seguridad del servicio. Tras la realización de la encuesta de la AHRQ sobre cultura de seguridad del paciente se determinó, aunque interpretando con cuidado los resultados, que cuatro dimensiones suponían el 51% de respuestas negativas del total y por tanto, había que comenzar a priorizar medidas. Estas dimensiones son106: -Apoyo de la gerencia-dirección en seguridad del paciente. -Dotación de recursos humanos. -Percepción de seguridad. -Feed-back y comunicación sobre errores. Una vez que se recogen las notificaciones, se analizan y se gestionan, la realización de un adecuado “feedback” o retroalimentación con el personal del servicio, es esencial si se quiere aprender de los fallos cometidos y para que no se de la percepción en el personal que notifica de que no sirve para nada. Notificar supone un tiempo y un esfuerzo por parte del personal notificador, que en caso de no percibir que se trabaja con él y es útil, no se va a estimular a volver a hacerlo9, 94. En las dos primeras dimensiones por el momento no se pueden tomar acciones, al menos a nuestro alcance, en la tercera y cuarta dimensión es donde se pueden realizar mejoras. En la dimensión sobre Feed-back y comunicación sobre errores, las preguntas que hacían referencia eran las siguientes: •Cuando notificamos algún incidente, nos informan sobre qué tipo de actuaciones se han llevado a cabo. •Se nos informa de los errores que ocurren en este servicio / unidad. •En mi servicio / unidad discutimos de qué manera se puede evitar que un error vuelva a ocurrir. Como ya se ha indicado en cada una de las preguntas el modo de respuesta son cinco opciones que van de muy de acuerdo a muy en desacuerdo. 228 Discusión VI.4.1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESCRIPTIVOS Y COMPARATIVOS DE LAS NOTIFICACIONES EN LOS PERIODOS PRE-INTERVENCIÓN Y POSTINTERVENCIÓN. Tras las medidas de retroalimentación se ha aumentado el número de notificaciones en 5,3 veces. En otras publicaciones, en las que se han realizado modificaciones en los sistemas de notificación realizando también sesiones informativas y de difusión obtuvieron un aumento en 5,7 veces el número de notificaciones 9. Por tanto se observa como ejerce un efecto positivo en la mejora de la cultura de seguridad y en la notificación de incidentes. No se aprecia en la evolución del aumento de notificaciones un descenso brusco en los últimos meses del semestre de 2015 por lo que parecen persistir los resultados de la intervención. Se debe sin embargo repetir con cierta frecuencia la misma sistemática empleada para informar de los I/EA notificados y de las acciones que se estén poniendo en práctica. En el periodo analizado como pre-intervención, hay una mayor frecuencia de I/EA que llegan a afectar al paciente en relación al total de notificaciones. Esta tendencia se continua en el periodo post-intervención. Incluso hay un I/EA con consecuencias moderadas para el paciente. Impresiona entonces, que el personal del servicio, comienza a detectar que la notificación de los I/EA con consecuencias sobre el paciente, sigue siendo anónima y sin carácter punitivo. Sin embargo la información de los errores a la familia continúa la misma tendencia siendo mayoritariamente no informada en el periodo post-intervención. Se aprecia sin embargo, una tendencia a disminuir la “no información a la familia sobre los I/EA” aunque sigue ocurriendo en más de la mitad de los casos. Hay un aumento proporcional de las notificaciones por I/EA de prescripción de medicación respecto al total llegando a ser el principal origen de los I/EA en el periodo post-intervención. Esto se asemeja más a los resultados de la literatura en los que los errores de medicación son los mas notificados 9. Ha sido además el I/EA que más ha aumentado proporcionalmente en el periodo postintervención. La interpretación de este marcado aumento en la notificación de los errores de prescripción, puede deberse no sólo a un aumento real en este tipo de errores, sino a una mayor motivación para notificarlos. La proporción de varones en el año 2015 es el doble que en las notificaciones del año 2014. Estas proporciones en cuanto a sexo de los pacientes de las notificaciones son llamativas. No resultan sin embargo datos significativos y tampoco se encuentran en la literatura ningún trabajo en el que se relacione el sexo del paciente con la mayor o menor notificación ni como factor de riesgo para que le ocurran más o menos I/EA. En el total de notificaciones en cambio la proporción entre ambos sexos era idéntica. En el trabajo realizado por Vilá y Muga publicado en 2015 no se aprecian diferencias entre sexos con un leve predominio del sexo masculino9. 229 Discusión El personal que con más frecuencia comunica, sigue siendo, en el periodo postintervención el personal facultativo y también aparece como principal personal implicado informando proporcionalmente más de los propios errores. Hay una mayor motivación por tanto a notificar en este colectivo, aunque los resultados siguen siendo bajos. Esto no coincide con otros trabajos en los que el personal que mas comunica es la enfermería a pesar de que el personal médico es el principal implicado 9. El analizar el personal implicado en las notificaciones no tiene como finalidad buscar si unos son más culpables que otros, sino en qué colectivo profesional hay que hacer más empeño en iniciar mejoras. De todas formas no sólo podremos tomar en consideración lo obtenido en la notificación voluntaria de I/EA ya que dependerá también de quién notifica con más frecuencia o está más motivado a la notificación. Estos resultados hay que analizarlos cuidadosamente. En la intervención realizada en el SUP, tanto en la realización de la encuesta como en los cursos y las sesiones ha participado personal sanitario de todos los segmentos profesionales que actúan en la asistencia al paciente (auxiliares de enfermería, personal de enfermería y médicos). Además de mostrarles las formas de notificar y qué se puede notificar, también han percibido como punto al que dirigirse a la hora de plantear problemas de seguridad, a quién les ha impartido esas sesiones (que forma parte del personal facultativo del servicio) y ha solicitado que cumplimenten la encuesta. Esto ha llevado a que algunas notificaciones que constan como notificadas por personal médico, en realidad sean la transmisión de I/EA realizada por personal de enfermería o auxiliar, y que no ha quedado bien registrado. 230 Discusión VI.5. DISCUSIÓN DEL ANÁLISIS DE LA MUESTRA ALEATORIZADA AÑO 2014 El análisis de la muestra aleatorizada se ha realizado, de forma complementaria al resto de las fuente referidas hasta el momento (notificación voluntarias de incidentes, reclamaciones y libro de incidencias), para aumentar el conocimiento sobre los problemas de seguridad del servicio. Se ha realizado una revisión retrospectiva de historias clínicas, de una muestra randomizada de pacientes, que han visitado el SUP durante el año 2014. Según nuestros resultados, un 15,5% de los pacientes que visitan el SUP presentan algún I/EA. Este resultado es mayor que en estudios previos en los que la incidencia detectada va de un 3% hasta un 12%10, 49. Estudios realizados en EEUU, Australia, Gran Bretaña, Dinamarca, Nueva Zelanda y Canadá cifran la tasa de I/EA entre un 4 y un 17%, y en el HMPS suponen un 3,7%22. La mayoría de los estudios realizados para determinar la incidencia y el tipo de eventos adversos suelen ser retrospectivos y basados en la revisión de historias, hecho que da lugar al fenómeno de “la punta de iceberg”, es decir, a una detección inferior a la que pueda acontecer en realidad (todo lo que no esté escrito o no conste en la historia no se detecta). Por este motivo no ha sido éste el único método de detección elegido para este trabajo. A su vez, la mayoría de los estudios relativos a I/EA, suelen estar basados en pacientes hospitalizados que pasaron previamente por urgencias, realizándose en menor proporción en pacientes del SU, y aún con menor frecuencia en pacientes que visitan los SUP. Se omiten entonces la gran mayoría de pacientes que son dados de alta a su domicilio, y por tanto, la posible aparición de EA tardíos, fuera del ámbito hospitalario 23. En este estudio se ha tratado también de tener en cuenta estos posibles I/EA tardíos revisando las visitas posteriores del paciente para buscar asistencia sanitaria. VI.5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA ALEATORIZADA: En cuanto al sexo tienen una proporción similar. Estos resultados muestran escasas diferencias y un leve predominio del sexo masculino que no coincide con la distribución de la muestra en estudios como EVADUR en el que hay un ligero predominio del sexo femenino49. La mayoría de los pacientes que acuden a los SU van a acudir por medios propios y por iniciativa propia, lo cual se corresponde con nuestros resultados, a pesar de tratarse de un hospital de tercer nivel y por tanto, el punto de derivación de muchos otros centros sanitarios. La razón es que la mayoría de los pacientes que acuden a nuestro servicio no presentan cuadros graves. 231 Discusión - Guía de Cribado La herramienta de cribado se ha aplicado al total de las historias clínicas revisadas de la muestra aleatorizada. Del total de las historias, ha resultado positiva en algún ítem sólo en siete historias. Los casos en los que ha sido positiva han estado relacionados con mayor frecuencia con la fuga del paciente,que es su salida de urgencias antes de ser valorado por un facultativo. Los casos de fuga, una vez analizados, la mayoría tienen factores de riesgo asociados tales como: -Asma e ureterohidronefrosis bilateral con extrofia vesical. -Extrofia vesical con litiasis renal de repetición. -Ureterohidronefrosis bilateral. -Parálisis cerebral. Es probable que los casos referidos, al ser pacientes crónicos con múltiples visitas hospitalarias y a urgencias, la fuga sea por temor tras demora, a contacto con patología infecciosa o bien por intento de consulta, en momentos en los que no contaban con acceso a la consulta de especialidad de seguimiento habitual. En ningún caso se ha evidenciado posteriormente complicaciones derivadas a no haber sido vistos en esa visita. La relación entre cribado positivo y la presencia de I/EA es la siguiente: en uno de los casos se ha determinado como I/EA. Se trata de tiempo de demora de inicio de visita excesivo según nivel de triaje y el daño ocasionado al paciente ha sido leve, tan solo el aumento del tiempo de espera. El GTT es una herramienta ampliamente utilizada en la investigación, en seguridad del paciente. Sin embargo, su uso en niños es limitado en comparación con los adultos. Se ha seleccionado en este estudio la usada en el estudio EVADUR49. El motivo de esta selección ha sido que el estudio referido se realiza en su totalidad en SU, aunque el aspecto negativo es que son urgencias de adultos. Hay artículos como el realizado por Kirkendall y cols en el que emplea en población pediátrica el GTT y sus resultados muestran utilidad en pacientes pediátricos hospitalizados no siendo aplicada en urgencias de pediatría y usando hasta 53 ítems196. En 2014 se realiza por Solevåg y Nakstad197, un estudio empleando otra herramienta de cribado integral para población pediátrica, la “Pediatric Trigger Tool” (PTT), desarrollada por el National Health Service (NHS) o Servicio Nacional de Salud Británico. Según sus resultados aumenta la detección de I/EA en relación con la notificación voluntaria de incidentes, emplean 39 ítems y refieren la necesidad de nuevos trabajos para poder establecer ítems más adecuados para la población pediátrica. El estudio se realiza en pacientes pediátricos no ingresados pero no sólo pacientes que visitan el servicio de urgencias, también incluyen pacientes de cirugía general, cirugía ortopédica o visita a otorrinolaringología. En relación a la herramienta de cribado seleccionada para 238 Discusión aplicar en esta muestra, que es la empleada en el estudio EVADUR, ésta se emplea íntegramente en pacientes que visitan el servicio de adultos pero no se emplea en población pediátrica. Comparando los ítems empleados en ambos, las diferencias fundamentales se encuentran en que los ítems empleados en EVADUR, y por tanto en este estudio, se basan en su totalidad en criterios clínicos y no tiene ningún ítem que se refiera a datos analíticos, microbiológicos o de pruebas de imagen, mientras que en el PTT ,14 ítems se refieren a resultados de hemograma, bioquímicos o microbiológicos, 8 ítems a medicación o a interrupción brusca de un tratamiento, 2 ítems a resultados radiológicos, 4 ítems a actitud estrictamente quirúrgica, y 9 ítems son los referidos a resultados clínicos. Dada la naturaleza de los pacientes incluidos en la muestra, en los que en la mayoría de los casos no se emplean pruebas complementarias, se han excluido a los pacientes quirúrgicos y no tenemos un registro electrónico en que se controle de forma adecuada la medicación parece más adecuado el tipo de cribado seleccionado en el que se manejan exclusivamente datos clínicos197. El uso de las herramientas de cribado habitualmente en los estudios de revisión retrospectivas de historias como en ENEAS10, o en el HMPS40 se basa en su aplicación inicial sobre las historias clínicas seleccionadas en la aleatorización y en caso de aparecer positivas, es cuando se realiza una segunda revisión en busca de I/EA. En el caso de EVADUR sin embargo, se trata de un estudio prospectivo en el que se hace en primer lugar el seguimiento del paciente durante su estancia en el SU durante 24 horas, y una vez acaba éste seguimiento, en el que ya se han evidenciado los I/EA que le acontecen, es cuando se emplea la herramienta de cribado. En este último caso, no le encuentran mucha utilidad49. En el caso de nuestro estudio, se ha aplicado la herramienta de cribado y a pesar de no resultar positiva, se ha decidido analizar en profundidad la historia clínica. El motivo de esta decisión es la escasez de respuestas positivas de la guía de cribado. En nuestro caso sólo habríamos tenido 7 revisiones, y de éstas tan sólo hubiéramos podido evidenciar un I/EA. Los casos restantes probablemente nos habrían pasado desapercibidos. Se deberían identificar nuevos ítems más adaptados para los pacientes de urgencias pediátricas, que presentaran mayor sensibilidad para la detección de I/EA. El valor predictivo positivo (alertas positivas que fueron confirmadas como I/EA) de la guía de cribado fue en el estudio ENEAS en hospitalización de un 71,5%10.En el caso de este estudio sólo una alerta positiva hubiera dado lugar a determinar un I/EA por lo que el valor predictivo positivo hubiera sido de 14%, y el valor predictivo negativo, suponiendo esto como una prueba de screening hubiera sido de un 84%, es decir, pacientes que realmente no presentan I/EA alguno y el test da negativo. No ha sido por tanto una prueba útil en este estudio. Son resultados similares a los obtenidos en el estudio EVADUR en el que obtienen, un valor predictivo positivo de un 32% y negativo de un 94%49. 239 Discusión VI.5.2. ANÁLISIS BIVARIANTE ENTRE PACIENTES CON INCIDENTE O EVENTO ADVERSO Y PACIENTES QUE NO LO PRESENTAN. Según los resultados obtenidos, no se ha podido establecer un perfil de los pacientes que acuden a nuestro servicio de urgencias y presentan con mayor frecuencia un I/EA. Algunos estudios refieren que la mayoría de errores de medicación, que son los mas frecuentes, ocurren en los menores de 2 años15, 24, 71 y que los pacientes más graves tienen más probabilidad de presentar un I/EA59. En el caso de este estudio no se han encontrado asociación con la edad menor a 2 años, ni con el nivel de triaje. En nuestra muestra, ningún caso con nivel de triaje 2 ha presentado un I/EA59. En relación al sexo, tampoco se ha encontrado significación entre sexo masculino o femenino en relación a presentar o no un I/EA lo cual coincide con la bibliografía49. Sí que se encuentra una relación, observándose en la muestra cómo los pacientes que acuden de un modo diferente a medios propios se asocian a presentar mayor número de I/EA, se incluyen en este apartado los derivados desde centro de salud. Son pacientes que habitualmente requieren más procedimientos luego hay más puntos en la atención donde pueden presentar un I/EA. Se ha tratado de establecer relación con mayor frecuencia de I/EA y los horarios de cambio de turno, sin encontrar diferencias significativas. Se ha tratado de establecer también relación entre el esperado aumento de la frecuencia de I/EA entre el turno de noche por la fatiga7 y el resto de turnos no encontrando una asociación significativa. En el estudio EVADUR más de la mitad de los pacientes que presentan un I/EA, tenían algún tipo de de factor de riesgo, tanto intrínsecos (relacionados especialmente con patologías crónicas), como extrínsecos, ya sean catéteres vasculares, sondas nasogástricas (SNG), etc. Los catéteres venosos son los más destacados por su frecuencia, aunque los que se muestran como factor de riesgo independientes son las SNG, sondas para nutrición enteral y el sondaje urinario49. En esta muestra sin embargo, no se ha encontrado relación significativa. La causa mas probable, es que los pacientes con factor de riesgo intrínseco mas frecuente, que sería asma y posteriormente epilepsia o trastorno neurológico asociado, no presentan tanto tratamiento de base ni suelen tener tanta comorbilidad como los pacientes adultos. No suele haber tampoco tanta frecuencia de artefactos salvo los corticoides de mantenimiento en paciente asmático, y se trata de tratamiento inhalado con menor efecto sistémico o las VDVP (Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal). La mayor estancia en el SUP podría asociarse a la existencia de épocas con mayor hospitalización. Éste es otro factor a considerar por ejemplo, en los errores de 240 Discusión medicación, ya que los pacientes que están ya en espera de ingreso, pero permanecen aún en el servicio, podrían ocasionar dudas sobre a cargo de quién se encuentran en cuanto a seguimiento de sus prescripciones y monitorización. Además podría generarse otro error si se administra una medicación y se administra por segunda vez en la planta, si no se ha recogido como administrada, o bien al revés, se piense que se ha dado en urgencias y no se administre en planta15. En nuestro caso no se ha evidenciado una relación con este factor. 241 Discusión VI.6. RESULTADOS GLOBALES Y PROPUESTAS DE MEJORA. VI.6.1.RESULTADOS GLOBALES Finalmente se han agrupado los I/EA obtenidos tras el análisis de las notificaciones, las reclamaciones, el libro de incidencias, el primer semestre de 2015 y la muestra aleatorizada de pacientes del año 2014. 1. Como orígenes más frecuentes de I/EA detectamos los de medicación, y sobre todo los de prescripción. 2. En segundo lugar los problemas relacionados con la identificación de pruebas complementarias. 3. En el tercer lugar estarían los errores de clasificación de nivel de urgencia en triaje. 4. Finalmente, aunque con mayor diferencia, los problemas de retraso de valoración por carga de trabajo excesiva. 4. Un apartado importante suponen las condiciones latentes por lo que realizaremos una revisión de las mismas. 1. ERRORES DE MEDICACIÓN: Los errores más frecuentes en la literatura son los errores de prescripción y entre estos los errores de dosificación son los más frecuentes. En nuestro estudio, en los resultados globales, los errores más frecuentes han resultado ser también los de prescripción. En el estudio realizado en 2001 por Kaushal, casi la mitad fueron considerados serios y un 16% ponían en peligro la vida del paciente, en nuestros resultados no hay ninguno con este nivel de gravedad81. Los errores más frecuentes en nuestro estudio han sido de prescripción, dosificación, seguidos de vía de administración o transcripción/ documentación81. 2. ERRORES DE IDENTIFICACIÓN: Los errores de identificación de pruebas complementarias han resultado ser el segundo tipo en frecuencia. Entre el personal implicado, destaca el personal médico, aunque seguido por los casos en el que se ha considerado que el responsable no es sólo 242 El total de I/EA que se han detectado por las diversas fuentes de detección han sido 325 I/EA. Discusión un profesional sino el conjunto de ellos. Cualquiera de los profesionales sanitarios que participen, en cualquiera los pasos desde que se solicita la prueba complementaria hasta que se le realiza al paciente, pueden detectar que ha habido un fallo en la identificación. Esto podría suponer una barrera importante a la hora de la detección de este tipo de errores y sobre todo para detener su progresión y no dañe al paciente teniendo que someterlo a un nuevo procedimiento molesto o dañino para él, como una nueva extracción o una nueva realización de una radiografía, o bien, a un retraso en la recepción de unos resultados de pruebas complementarias que podrían ser relevantes en evitar el empeoramiento clínico del paciente. A pesar de las dificultades para el establecimiento del uso de las PI se ha visto un descenso proporcional de los errores de identificación, al menos de su notificación. El motivo de esto podría ser, o bien que hay una mayor motivación para la notificación de otro tipo de I/EA o bien que se ha producido una mayor concienciación en el personal para identificar mejor a los pacientes al difundirse que este tipo de errores se producen. Esta difusión ha sido protagonizada sobre todo por la supervisión de enfermería y su insistencia en que se tomaran una serie de acciones para confirmar la identidad del paciente. 3. ERRORES DE CLASIFICACIÓN EN TRIAJE: Es el tercer tipo de error más frecuente. Se trata de la clasificación del paciente en un nivel de triaje inferior al que le corresponde por su nivel de urgencia. Este tipo de error tiene gran importancia en relación a que si un paciente requiere ser atendido con mayor premura y no se le clasifica adecuadamente, su estado podría deteriorarse y tener consecuencias graves. 4. RETRASO VALORACIÓN POR SOBRECARGA ASISTENCIAL: No alcanza un porcentaje tan elevado como los dos anteriores, pero es un problema muy relevante en los SU aunque en el caso de los SUP suele ser de menor envergadura y sus consecuencias negativas paliadas por los sistemas de triaje estructurado. En urgencias de adultos hay estudios realizados como el de López y cols. en 2005 en pacientes con ictus, en el que, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, es muy importante en los resultados, ya que presentan una ventana terapéutica temporal 198. Se asoció el turno de noche con un mayor retraso en la atención intrahospitalaria. Según nuestros resultados no se han detectado predominio según turnos siendo el turno de noche, en el que con menos frecuencia se han detectado. En todos los casos se ha correspondido con pacientes con un nivel de prioridad 4, por lo que no presenta compromiso vital la demora en la primera atención. En cambio sí que implica una importante sensación de disconformidad en los pacientes y familiares dado que la mayoría de los pacientes que han prestando como I/EA 243 Discusión un retraso en la atención por exceso de carga asistencial han sido detectados en el análisis de las reclamaciones. Del total de los I/EA detectados de este tipo, más de tres cuartas partes, ha tenido lugar en periodos de alta frecuentación, durante los meses de diciembre, enero y febrero. Esto era esperable, y haría pensar que se deberían ajustar por tanto los recursos tanto materiales como humanos para dichos periodos dado que, aunque existen planes de alta frecuentación, sigue presentándose este problema. Sin embargo, no se ha evidenciado en este trabajo las consecuencias que tendría el no tener tal plan o no tener un sistema de triaje estructurado. 5. CONDICIONES LATENTES DE LOS I/EA. Se debe conocer el peso que las condiciones latentes podría tener en la consecución de las situaciones clínicas que podrían acabar desencadenando un I/EA, y de esta forma tratar de prevenir su aparición. La detección de estos elementos ha sido una de las grandes dificultades halladas en los métodos de investigación de I/EA seleccionados en este estudio. Los métodos de revisión retrospectiva de historias o de análisis de las reclamaciones, aunque se tengan conocimiento del día, hora y datos personales, demográficos y clínicos del personal, tanto afectado como implicado, no son útiles en la detección de estos datos. Las condiciones latentes incluyen aspectos relacionados con los siguientes factores199: 1. Factores relacionados con el paciente: -Complejidad del caso. -Problemas de comunicación (idioma, sordera, etc). -Trastorno de personalidad. -Factores sociales y culturales. 2. Factores relacionados con el profesional sanitario: -Conocimientos. -Aptitudes. -Competencia. -Actitud. -Salud física o mental. -Fatiga. 3. Factores relacionados con el equipo humano: -Comunicación verbal o escrita. -Supervisión y asesoramiento. -Estructura del equipo, falta de liderazgo. -Dotación de personal. -Sobrecarga de trabajo y sistemas de turnos. 244 Discusión 4. Factores relacionados con tareas y tecnologías: -Diseño de tareas y claridad de funciones. -Disponibilidad y uso de protocolos. -Disponibilidad y exactitud del resultado de las pruebas. -Problemas tecnológicos y de mantenimiento. -Diseño de tareas y claridad de funciones. 5. Factores ambientales del trabajo: -Soporte administrativo. -Soporte de los directivos. -Ambiente de trabajo. 6. Factores organizativos y de recursos: -Recursos financieros. -Estructura organizativa. -Política, normativa y objetivos. -Prioridades en cultura de la seguridad. -Contexto económico y regulador. -Servicio nacional de sanidad. -Organizaciones externa. Todos los aspectos referidos deben ser considerados y será parte de la entrevista en el análisis causal de un I/EA, que como veíamos es un método reactivo empleado de forma preferente en los I/EA de mayor repercusión para el paciente. Los modelos reactivos se diseñaron para episodios centinelas o incidentes críticos, en los que se dispone de toda la información acerca de la identidad del paciente y del paciente implicado, por lo que si se trata de un sistema de comunicación anónimo en el que se desconocen estos datos, el análisis por estos métodos puede verse dificultado. No se pueden entrevistar a los implicados en busca de revelar las condiciones que tenían lugar en el momento en que ocurre en I/EA, y que no han sido bien recogidos en este estudio. No ha habido ningún evento centinela. Solamente, en el total de los datos recogidos, ha ocurrido un I/EA cuyo daño para el paciente ha sido moderado y que corresponde a una notificación anónima. Sólo en las notificaciones de incidentes hay un punto en el formulario, en el que se preguntan por factores que hayan podido contribuir a que ocurra el I/EA. Se recogen varias opciones sencillas pudiendo seleccionar una o varias. Las opciones que se plantean son muy escasas y no abarcan la variedad de aspectos que hay que considerar para poder definir estos factores, lo que sería necesario analizar para la búsqueda de mejoras más profundas. 245 Discusión Entre las opciones, la que más se ha seleccionado ha sido la de “olvido o distracción”, siendo seleccionada en solitario o acompañada de otras opciones. Pero esto es una afirmación que no profundiza en los verdaderos factores contribuyentes, ya que las condiciones por las que se puede producir un I/EA cuyo factor favorecedor sea el olvido o distracción, son múltiples e incluyen el cansancio, el entorno caótico que se produce en momentos con un nivel de estrés elevado, ya sea por lo crítico de la situación del paciente que estemos tratando, como por el entorno que se crea en el SUP cuando hay una elevada presión asistencial y todo está rodeado de ruido, de familiares protestando, de múltiples peticiones simultáneas para realizar varias tareas, etc., esto repercute en todo el personal y también se podría indicar como origen del error: “olvido o distracción”. VI.6.2. PROPUESTAS DE MEJORA. El objetivo de poner de manifiesto los problemas que ocurren en nuestro SUP no es el simple afán de buscar nuestros defectos sino, una vez puestos en evidencia los puntos donde ocurren más fallos, dirigir de forma prioritaria los futuros esfuerzos en mejorar estos aspectos, sin descuidar el resto que se han detectado. Estas mejoras, puede tener sin embargo, aún estando dentro de la lógica, algunas dificultades en su implantación: -Algunas mejoras requerirían inversión económica, lo cual ya se escapa al trabajo de un individuo o un grupo de individuos que trabajan en el servicio. Dependerá de la administración, encontrándose a nuestro alcance sólo mejoras parciales empleando métodos artesanales y cambios personales de métodos de trabajo, en las que el aumento del cuidado para que no ocurra el error se imponga sobre las barreras para que no llegue al paciente. -La dificultad de la adquisición por parte del personal de nuevas rutinas, ya que, todo cambio en formas arraigadas de trabajo, sobre todo en personal con experiencia, es difícil. Encontraremos las ideas de “por qué cambiar, si siempre se ha hecho así” o bien, “esto es para dificultar aún más el trabajo”. No hay un nuevo método que se inicie sin este tipo de ideas. Para que esto no lleve a un rechazo a la adquisición de las nuevas metodologías, habría que buscar y adaptar las que sean verdaderamente fáciles de incorporar, faciliten el trabajo o bien se entiendan como verdaderamente imprescindibles para lograr que los pacientes tengan una mejor asistencia. 1. MEJORAS PARA EVITAR ERRORES DE MEDICACIÓN: A. Prescripción electrónica: Los errores de prescripción pueden prevenirse o disminuirse con sistemas informáticos de prescripción, los sistemas de PEA, que pueden estar interconexionados con otras bases de datos de información demográfica, clínica y analítica del paciente. 246 Discusión Podrían reducir los errores de medicación entre un 55 y un 100% según lo publicado15, 24, 115. Estos sistemas presentan múltiples ventajas entre las que estarían: las alertas por sobredosificación, sobre información importante del paciente como alergias o peso, alertas de interacción de fármacos, la imposibilidad de realizar prescripciones incompletas, etc. La introducción de un programa informático para los informes clínicos y las prescripciones sin embargo puede tener un efecto negativo. Puede ser un factor de riesgo conocido para el aumento de errores de prescripción si no se conoce el programa, o no es adecuadamente flexible para los servicios de urgencias, y puede suponer una medida extra de trabajo para el personal9. Por tanto es fundamental emplear el tiempo necesario para la formación del personal sanitario, debe ser sencillo en su uso y muy flexible para que pueda ser empleado en servicios como el nuestro. Debería contar con un periodo de prueba y se deberían poder realizar modificaciones junto con los informáticos, de forma sencilla conforme se pongan en evidencia las necesidades reales de su uso y los defectos que plantee, como todo nuevo sistema que se pone en marcha. En nuestro caso sin embargo, dependemos por el momento de que nos implanten en sistema de prescripción de DIRAYA-Urgencias por lo que aún se está en periodo de espera para comprobar su funcionalidad. En el Children´s Hospital de Pittsburgh se realizó un estudio en el que se apreció un inesperado aumento de la mortalidad coincidiendo con la instalación de un nuevo programa de prescripción9, 118. Se debería comprobar que no existen los fallos referidos en este estudio, antes de implantar un nuevo programa de prescripción ya que, como se demuestra en este estudio, podría tener repercusiones importantes para el paciente. Entre ellos es fundamental una buena preparación previa con la realización de un adecuado número de simulaciones para no encontrarnos con los fallos cuando estamos junto al paciente. En otro trabajo realizado por Nelson y cols., publicado en 2015, también encuentra errores a pesar de la prescripción electrónica. Realizan una comparativa entre residentes de distintas especialidades y de distinta experiencia sin encontrar diferencias significativas. Estos sistemas de soporte en las decisiones en la prescripción suponen una ayuda pero aún no eliminan todos los errores. Los autores concluyen que aún requieren mayor número de mejoras200. Otra ventaja de los sistemas de prescripción electrónica es que podríamos tener más información y más asequible para poder estudiar problemas que hasta el momento nos resultan velados. Entre ellos podríamos estudiar la administración adecuada de analgesia, la prescripción de broncodilatadores y otros aspectos que otros autores han revelado en la literatura que podrían ser relevantes como fuente de errores de medicación. Esto sería posible si pudiéramos acceder a los datos con fines de investigación y mejora. B. Tarjetas de Medicación (“Cards de Medicación o Code Cards”) en las que vendrían ya calculadas las dosis según peso y de uso sobre todo en el paciente crítico como por ejemplo en situación de PCR. 247 Limitaciones VII. LIMITACIONES Este trabajo trata de ser una aproximación lo más cercana posible a la realidad, en cuanto al conocimiento de los problemas relacionados con la seguridad del paciente en el SUP, pero cuenta con una serie de limitaciones: 1. En el análisis de la notificación voluntaria de incidentes: En el formulario a cumplimentar, no se recogen en cuanto al personal implicado, si se trata de médicos residentes o de adjuntos, y en caso de que se tratara de adjuntos, tampoco si habitualmente ejercen su trabajo en urgencias, en el hospital o bien en atención primaria. Sería interesante poder recoger esta información ya que si se objetiva un error que ocurriera repetidamente en uno de los grupos referidos más que en otro se pudieran concentrar los esfuerzos para evitar la reproducción de errores. 2. En la cumplimentación por el SUP de la encuesta AHRQ, ha habido con frecuencia errores en la comprensión de la forma de cumplimentación por parte del personal del servicio. Esto ha dado como resultado que las respuestas positivas y las negativas se contradicen en la misma dimensión que es la de "Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente". Es difícil interpretar por tanto los resultados. Se puso en conocimiento del personal del SUP la forma en la que tendrían que haber cumplimentado en cuestionario y próximamente se deberá realizar de nuevo. Habría requerido, para unos resultados más óptimos, realizar formación previa a la cumplimentación del cuestionario. 3. En la revisión retrospectiva de historias clínicas: -No se habrán reflejado, en la mayoría de las ocasiones, los incidentes sin daño o los cuasi-incidentes, en todo caso aquellos que hayan traído consecuencias para el paciente. La revisión retrospectiva de historias presenta como limitación, que en muchas ocasiones, no se reflejan más errores que los reflejados como resultado del informe, como los de prescripción, o los que aparecen de forma independiente del deseo de su reflejo por parte del facultativo que realiza el informe, tales como la infravaloración del nivel de gravedad en el triaje o la valoración clínica tardía según el nivel de gravedad expresado en el triaje. -Al no contar con un sistema de prescripción electrónica, los errores relacionados con la medicación nos resultan a menudo desconocidos a menos que se notifiquen, que traigan consecuencias para el paciente, que hagan que revisite el servicio de urgencias o en el análisis del informe de alta en la revisión retrospectiva de historias. -En las historias clínicas revisadas, en la HSU, en ocasiones no se recoge nada en el episodio registrado, lo cual nos limita a la hora de obtener información sobre posibles I/EA ocurridos, tanto procedentes del SUP, como los que hayan podido ocurrir en 252 Limitaciones atención primaria. Resulta ya muy difícil que se registren en las historias clínicas por parte de los facultativos que las realizan, más aún si no se escribe nada. 4. Metodológicamente sería más deseable, un método prospectivo en el que pudiéramos situarnos a los pies del paciente y observar en tiempo real lo que le ocurre o lo que podría llegar a ocurrir, tal como se hace en el estudio EVADUR 49, pero no se ha contado en este trabajo con los medios humanos para llevarlo a cabo, por lo que se han tratado de utilizar, todas las fuentes de conocimiento que están disponibles para ser manejadas por una sola persona. 5. La aplicación de la herramienta de cribado ha sido empleado por un único investigador cuando en la literatura revisada la sistemática de trabajo incluye la importancia de la concordancia interobservador. A pesar de ello, ha querido ser una primera aproximación a la utilidad de la herramienta en las urgencias pediátricas, y quizás plantearse para un trabajo posterior el realizarla con varios observadores entrenados y realizar la búsqueda de ítems que sean más adecuados para las urgencias de pediatría. 6. En la comparación de la notificación voluntaria de incidentes antes y después de la intervención en cuanto al personal notificador: En ambos periodos, la proporción de personal que comunica, es superior para el personal facultativo, y se observa un aumento de las notificaciones realizadas pero éstos resultados hay que interpretarlos con limitaciones. En la intervención realizada en el SUP, tanto en la realización de la encuesta AHRQ, como en los cursos y las sesiones ha participado personal sanitario de todos los segmentos profesionales que actúan en la asistencia al paciente (auxiliares de enfermería, personal de enfermería y médicos). Además de mostrarles las formas de notificar y qué se puede notificar, también han percibido como punto al que dirigirse a la hora de plantear problemas de seguridad, a quién les ha impartido esas sesiones (que forma parte del personal facultativo del servicio) y ha solicitado que cumplimenten la encuesta. Esto ha llevado a que algunas notificaciones que constan como realizadas por personal médico como notificador, en realidad sean la transmisión de I/EA realizada por personal de enfermería o auxiliar y no ha quedado bien registrado. 7. En este estudio no se ha podido desgranar con la suficiente nitidez cuáles han sido las condiciones latentes que han llevado a que ocurran o hayan podido ocurrir los I/EA. Se deberán en el futuro pensar sistemas más claros en este aspecto o nuevas formas de analizar los riesgos. 253 VIII. CONCLUSIONES! Conclusiones VIII. CONCLUSIONES 1. El uso de diversas fuentes de detección, ha permitido aproximarnos, a la determinación de la incidencia de los eventos o incidentes de seguridad, ya que, han aumentado su número de forma considerable, en relación al exclusivo análisis de las notificaciones voluntarias. 2. Las fuentes de detección, nos han aportado cada una, información desde distintos puntos de vista, y han destacado, problemas sobre la seguridad del paciente, complementarios pero diferentes entre sí. 3. El uso de una herramienta como la guía de cribado, no ha resultado fiable para detectar pacientes con incidentes de seguridad en la revisión retrospectiva de historias clínicas, ya que no se encuentra adaptada para pacientes de urgencias en edad pediátrica. 4. Las medidas para aumentar la cultura de seguridad del servicio, deben incluir interacción con el personal de la unidad. En este caso ha supuesto un aumento notable en la tasa de registros cumplimentados de incidentes. 5. Se deben priorizar las acciones en los siguientes campos: medicación, identificación de pruebas complementarias, clasificación en triaje y retraso en la valoración por exceso de carga asistencial. 6. El retraso en la valoración ha sido el incidente que con más frecuencia se ha detectado en el análisis de las reclamaciones. Éste problema aumenta en periodos de alta frecuentación, por lo que se deberían adaptar los recursos en dicho periodo. 7. El personal facultativo es el que ha aparecido como el más implicado en la notificación de incidentes. Por tanto, deberán promoverse las conductas no evitativas en el resto de colectivos sanitarios. 8. En nuestro estudio, no se han podido identificar de forma adecuada las condiciones latentes. Dada su importancia, se deberá crear un nuevo formulario de notificación, que conjugue, sencillez de cumplimentación y recolección de aspectos relacionados con éstas. 9. Lo que nuestra investigación pone en evidencia, es que los datos que conocemos siguen siendo la punta del iceberg. Nuestro esfuerzo por tanto, para que las consecuencias de la asistencia sanitaria, no afecten a nuestros pacientes, deberá continuar. ! 254 IX. ANEXOS! IX. ANEXOS. IX.1. ANEXO 1. FORMULARIO DE NOTIFICACIONES DE I/EA NOTIFICACIÓN)EVENTOS)ADVERSOS)(EA))O)INCIDENTES) URGENCIAS) 1) EL)EA)TIENE)RELACIÓN:) □!Proceso!administra.vo! □!Atención!sanitaria:! !!!○!Diagnos.co! !!!○!Tratamiento! !!!○!Pruebas!complementarias!diagnos.cas! □!Medicación! □!Procedimientos!o!técnicas! □!Traslado! □!Aparataje!medico!u!otros!disposi.vos! □!Otros! 2) EL)PACIENTE)HA)SUFRIDO)ALGUN)TIPO)DE)DAÑO)FISICO)O)MENTAL:) □!SI! →!Grado!de!daño:!○!Necesitó!observación!extra!o!tratamiento!pequeño! !!!!!!!!!!○!Necesitó!un!tratamiento!nuevo!o!intervención! !!!!!!!!!!○!Sufre!daño!permanente!o!de!larga!evolución!!! !! □!NO !! 3)) SE)INFORMO)A)LA))FAMILIA:! □!SI! □!NO! 4) DATOS)DEL)PACIENTE:)) □!Sexo:!! ○!Varón!! ○!Mujer! □!Edad:! !! ○!≤!1!mes! !○!1!mes!a!1!año! ○!2!años!a!4!años! ! ○!5!a!11!años!!!○!12!a!14!años! □!Mo.vo!de!consulta!en!Urgencias! ! !255 Anexos K. Posibilidad de prevención: A. 1-3: poco o nada evitables B. 4-6: evitables o muy evitables !)262 X. SIGLAS! Siglas X. SIGLAS AAP: Academia Americana de Pediatría. AdC: Antes de Cristo. AAM: Acontecimiento Asociado a Medicación. AAS: Ácido Acetil Salicílico. ACR: Análisis Causa-Raíz. ACSA: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. AEP: Appropriateness Evaluation Protocol. AEPed: Asociación Española de Pediatría. AGS: Área de Gestión Sanitaria. AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality. ALARM: Association of Litigation and Risk Management. ALSG: Advanced Life Support Group. AMA: Asociación Médica Americana. AMFE: Análisis Modal de Fallos y Efectos. AMFEC: Análisis Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad. ASA: American Society of Anesthesiologists. ATS: Australian Triage Scale. AVC: Accidente Vascular Cerebral. CCASP: Comité de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente. CMBC: Conjunto Mínimo Básico de Datos. CTAS: Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. DCCU: Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias. DdC: Después de Cristo. EA: Eventos Adversos. EEUU: Estados Unidos de América. ENEAS: Estudio Nacional de Eventos Adversos. EPINE: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. ESI: Emergency Severit Index. EVADUR: Estudio de eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles (EVentos ADversos en URgencias) FDA: Food and Drug Administration. FIDISP: Fundación para la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente. !263 Siglas FIMABIS: Fundación Pública Andaluza para la Investigación de Málaga en Biomedicina y Salud. GEDEFO: Grupo Español para el DEsarrollo de la Farmacia Oncológica. GPC: Gestor de Peticiones Clínicas. GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico. GTT: Global Trigger Tool. HADO: Hospitalización A DOmicilio. HMPS : Harvard Medical Practice Study. HRET: Health Research and Educational Trust. HSU: Historia de Salud Única. IAM: Infarto agudo de miocardio. IBEAS: Estudio de Eventos AdversoS en IBeroamérica. IDEA: Identificación de Efectos Adversos. I/EA: Incidente o Evento Adverso. IHI: Institute for Healthcare Improvement. IDMS: Idealized Design of the Medication System. IOM: Institute of Medicine. ISMP: Institute for Safe Medication Practices. ISQua: International Society for Quality in Health Care. IV: Intravenoso. JC: The Joint Commission. JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JCI: Joint Commission International. MAT: Model Andorrá de Triatge. MERP: Programa de Notificación de Errores de Medicación, del ISMP. MRF2: Formulario Modular de Revisión. MTG: Manchester Triage Group. MTS: Manchester Triage System. NASA: National Aeronautics and Space Administration. NPR: Número de Priorización de Riesgos. NPSA: National Patient Safety Agency. NQF: National Quality Forum. NRLS: National Reporting and Learning System. !264 Siglas OMS: Organización Mundial de la Salud. ORL: Otorrinolaringología. PAT: Programa de Ayuda al Triaje. PCR: Parada Cardio-Respiratoria. PDF: Portable Document Format. PDS: Pacientes en Defensa de su Seguridad. PEA: Prescripción Electrónica Asistida. PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network. PI: Pulseras Identificativas. PT: Porcentaje Total. PV: Porcentaje Válido. QAHCS : Quality in Australia Health Care Study. RAC: Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes. RAM: Reacciones Adversas Medicamentosas. RFA: Reactantes de Fase Aguda. RiSEUP: Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. SCMU: Societat Catalana de Medicina dÚrgències. SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. SEMES: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. SEMPSPH: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. SEQC: Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. SET: Sistema Español de Triaje. SEUP: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. SNG: Sonda Nasogástrica. SNS: Sistema Nacional de Salud. SP: Seguridad del paciente. SU: Servicio de Urgencias. SUP: Servicio de Urgencias de Pediatría. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. UGC: Unidad de Gestión Clínica. USP: U.S. Pharmacopeial Convention. VDVP: Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal. VHA: Veterans Health Administration.! !265 XI. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía XI. BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe técnico 2009. [Internet]. Ginebra: OMS; 2009 [Citado 4 Mar 2015]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf 2. Aibar-Remón C. El conocimiento del riesgo asistencial: ¿que pueden aportar los pacientes?. Anales Sis San Navarra. 2012;35(1):5-8. 3. Gluck PA. Seguridad del Paciente: Cierto Avance y Numerosos Retos. Obstet Gynecol. 2012;120:1149-1159. 4. Agency for Healthcare Research and Quality. 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