Resultado del tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos en el trasplante renal

Índice 1. Resumen 2 2. Abstract 2 3. Introducción 3 3.1. Enfermedad renal crónica 3 3.2. Rechazo agudo mediado por anticuerpos 4 3.3. Diagnóstico 5 3.5. Desensibilización 6 3.6. Inducción y mantenimiento en la prevención del ABMR activo 6 3.7. Tratamiento 7 3.7.1. Plasmaféresis o recambio plasmático (RP) 7 3.7.2. Inmunoadsorción (IA) 7 3.7.3. Inmunoglobulinas (Igs) 8 3.7.4. Anticuerpos anti-CD20 8 3.7.5. Inhibidores del complemento 8 3.7.6. Otros tratamientos 8 3.7.7. Conclusiones del tratamiento 9 3.9. Pronóstico 9 3.10. Resultados de supervivencia del injerto de pacientes tratados de ABMR 9 4. Objetivos 10 5. Material y métodos 10 6. Resultados 11 6.1. Supervivencia 17 7. Discusión 17 8. Conclusiones 19 9. Competencias aprendidas 19 10. Bibliografía 19 11. Anexo 22 1 1. Resumen Introducción: Si está bien establecido el tratamiento del rechazo agudo celular, no sucede lo mismo con el rechazo agudo mediado por anticuerpos (ABMR), que, además, tiene peor pronóstico, con tasas de rechazo del 7-12% durante el primer año. Los esquemas de tratamiento actuales para el ABMR se basan en tres acciones: inhibir la producción de anticuerpos (Rituximab), bloquear los anticuerpos ya existentes (inmunoglobulinas endovenosas), y retirar los anticuerpos del plasma (plasmaféresis). Sin embargo, no hay evidencia de qué esquema y estrategia aporta mejores resultados de supervivencia del paciente y del injerto. Objetivos: Analizar el resultado, en términos de función renal y supervivencia, de los pacientes diagnosticados y tratados de ABMR, y observar si existen variaciones en parámetros de función renal y tasa de anticuerpos anti-HLA a corto plazo. Métodos: se revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de rechazo agudo mediado por anticuerpos, para obtener datos demográficos, inmunológicos y de tratamiento realizado. Además, se analizaron datos de supervivencia del injerto y del paciente, y de función renal al año del diagnóstico. Resultados: La supervivencia del injerto al año fue de 94,64%, y la supervivencia del paciente del 100%. No se observó un aumento significativo de creatinina plasmática y proteinuria respecto al momento del diagnóstico. Los anticuerpos positivos totales disminuyeron en un 25,8%. Palabras clave: Trasplante renal, rechazo agudo mediado por anticuerpos, anticuerpos anti-HLA, supervivencia del injerto, supervivencia del paciente. 2. Abstract Introduction: While the treatment of acute cellular rejection is well-established, the same cannot be said for antibody-mediated acute rejection (ABMR), which also has a worse prognosis, with rejection rates of 7-12% during the first year. Current treatment regimens for ABMR are based on three actions: inhibiting antibody production (Rituximab), blocking existing antibodies (intravenous immunoglobulins), and removing antibodies from the plasma (plasmapheresis). However, there is no evidence indicating which regimen and strategy provide the best patient and graft survival outcomes. Objectives: To analyze the outcomes, in terms of renal function and survival, of patients diagnosed and treated for ABMR, and to observe if there are variations in renal function parameters and anti-HLA antibody levels in the short term. Methods: Medical records of patients diagnosed with antibody-mediated acute rejection were reviewed to obtain demographic, immunological, and treatment data. 2 Additionally, graft and patient survival data, as well as renal function one year after diagnosis, were analyzed. Results: The one-year graft survival rate was 94.64%, and the patient survival rate was 100%. There was no significant increase in plasma creatinine and proteinuria compared to the time of diagnosis. The total positive antibodies decreased by 25.8%. Keywords: Kidney transplant, antibody-mediated acute rejection, anti-HLA antibodies, graft survival, patient survival. 3. Introducción 3.1. Enfermedad renal crónica La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la presencia de daño renal y/o deterioro de la función renal con una duración mayor a tres meses o un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1,73m2. Esta enfermedad se clasifica en estadios en función del Filtrado Glomerular (FG) que presente el paciente: -Estadio 0: función renal normal con FG entre 90-120 ml/min/1,73m2. -Estadio 1: FG ≥90 ml/min/1.73m2 con presencia de algún marcador de daño renal. -Estadio 2: disminución leve del FG (60-89 ml/min/1,73m2) con daño renal. -Estadio 3: disminución moderada del FG (30-59 ml/min/1,73m2) que implica destrucción nefronal relevante. ○Estadio 3A: 59-45 ml/min/1,73m2. ○Estadio 3B: 45-30 ml/min/1,73m2. -Estadio 4: disminución severa del FG (15-29 ml/min/1,73m2). -Estadio 5: fallo renal con FG <15 ml/min/1,73m2. La enfermedad renal crónica tiene una gran prevalencia en nuestra sociedad, ya que aproximadamente el 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC, afectando a más del 20% de los mayores de 60 años [1]. Además, la ERC tiene asociada una importante morbimortalidad cardiovascular, así como grandes costes en el sistema sanitario. El tratamiento de la ERC incluye un amplio abanico de posibilidades: desde el tratamiento farmacológico (IECAs, ARA-II, antialdosterónicos, etc.) hasta la terapia renal sustitutiva (hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal). Este último ha demostrado una mejoría en la calidad de vida del paciente y una disminución de la mortalidad, así como una reducción de los costes sociosanitarios. La elección terapéutica vendrá determinada por las características clínicas del paciente, no obstante, es el FG el dato más importante a tener en cuenta. Así, se tendrá 3 en cuenta para la realización del trasplante renal a todos los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada que tengan un FG <30 ml/min/1,73m2. 3.2. Rechazo agudo mediado por anticuerpos A pesar de que el trasplante renal es el tratamiento de elección en la ERC avanzada, el rechazo del aloinjerto renal se sitúa, en la actualidad, entre el 7 y el 12% durante el primer año. Se define rechazo agudo del aloinjerto renal al deterioro agudo de la función del mismo, asociado a cambios patológicos y a una menor supervivencia a largo plazo. Puede diferenciarse en [2]: -Rechazo celular (TCRM): está mediado por linfocitos T. -Rechazo humoral (ABMR): está mediado por linfocitos B. El mecanismo de acción consiste en la producción de anticuerpos, fundamentalmente anti-HLA, los cuales se unen a los antígenos del donante en las células endoteliales del injerto, provocando daño celular, inflamación y disfunción del injerto. El ABMR (Antibody Mediated Rejection) activo afecta a un número bajo de los pacientes trasplantados renales no sensibilizados. Sin embargo, sí supone un porcentaje mayor en los pacientes con sensibilización HLA. Es un factor de riesgo de pérdida del injerto en el primer año postrasplante renal [3]. El ABMR activo tardío (después de los 3 primeros meses postrasplante) tiene mucho mayor impacto sobre la supervivencia del injerto que el precoz (en los 3 primeros meses postrasplante). Una revisión realizada por el grupo de Oslo observó que la supervivencia del injerto al año fue del 90% en ABMR precoz y de 74% en el tardío [4]. En ambos se asocia con gran frecuencia al rechazo mediado por células T. Por otro lado, los factores de riesgo para el desarrollo de ABMR activo son: la presencia de anticuerpos anti-HLA preformados y los factores de riesgo sensibilizantes pretrasplante (transfusiones, gestaciones o trasplantes previos). Específicamente, una alta tasa de anticuerpos reactivos frente al panel (PRA) y la presencia de DSA (anticuerpos donante-específicos) en el momento del trasplante [5]. Cualquier episodio de rechazo agudo, clínico o subclínico, favorece el desarrollo de DSA de clase II de novo y, consecuentemente, el ABMR y la reducción de la supervivencia del injerto. Además, el ABMR activo va a ser un factor de riesgo para el futuro desarrollo de ABMR crónico activo (con glomerulopatía) [6]. Por ello, los anticuerpos anti-HLA han tenido un papel creciente en los últimos años dentro del campo del trasplante renal, de manera que hoy en día podemos decir que un porcentaje significativo de los rechazos de injertos renales están mediados 4 por anticuerpos (tanto agudos, como crónicos), siendo difíciles de tratar e impactando de manera notable en el pronóstico del paciente. 3.3. Diagnóstico El diagnóstico de ABMR se basa en los criterios de Banff, los cuales se asientan sobre datos histológicos (biopsia del injerto renal) y serológicos (anticuerpos donante-específicos). De esta manera, nos encontramos con tres criterios para su diagnóstico [7]: a. Un criterio demostrativo de lesión tisular aguda a nivel renal: glomerulitis, capilaritis peritubular, arteritis intimal o transmural, microangiopatía trombótica aguda o lesión tubular aguda; siempre en ausencia de una explicación alternativa b. Un criterio demostrativo de interacción de los anticuerpos con el endotelio vascular, actual o reciente: tinción lineal de C4d en capilares peritubulares acusada (por inmunofluorescencia o por inmunohistoquimia) o demostración de acusada inflamación microvascular, expresión aumentada de transcripción de clasificadores de genes en tejido de biopsia [8]. c. Evidencia serológica de DSA, incluyendo anticuerpos no-HLA, si los anticuerpos HLA son negativos (o técnicas moleculares de expresión génica). La presencia de C4d no es un criterio imprescindible para el diagnóstico de ABMR activo, de manera que podemos clasificar los ABMR activos en C4d+ y C4d-. Cuando C4d es negativo, se requiere al menos moderada inflamación microvascular y la presencia de DSA, que deben buscarse exhaustivamente. El diagnóstico molecular puede acabar supliendo a la determinación de DSA. Pero, actualmente, en nuestro medio, es obligada la determinación de DSA [9]. En pacientes en lista de espera con una sensibilización HLA elevada previamente identificada, será necesario hacer una valoración cuidadosa de las posibilidades del paciente. Esto puede implicar considerar un trasplante sin DSA o, en último término, intentar una estrategia de desensibilización para reducir la tasa de los DSA y que el trasplante sea posible. Por tanto, concluimos que el diagnóstico del ABMR activo se basa en los criterios de Banff 2017 e incluye la biopsia del injerto renal con datos de lesión tisular aguda y de interacción de los anticuerpos con el endotelio vascular, incluyendo también la evidencia serológica de DSA. 3.5. Desensibilización La desensibilización es el proceso por el cual reducimos de manera considerable la presencia de DSA en aquellos pacientes que presentan elevada sensibilización HLA (prueba cruzada positiva) frente a su donante. El protocolo de 5 desensibilización estaría indicado para aquellos pacientes sensibilizados no trasplantados en un periodo de 12 meses. De esta manera, la supervivencia mejora en aquellos pacientes sensibilizados frente a aquellos que permanecen en lista de espera y son trasplantados con un donante compatible [10]. En el proceso de desensibilización se emplean técnicas combinadas un mes antes del trasplante para eliminar esos anticuerpos preformados del organismo, tales como plasmaféresis (RP: recambio plasmático) o inmunoadsorción (IA). Asimismo, se administra inmunoglobulina policlonal (Ig IV) con el fin de neutralizar los anticuerpos circulantes y, frecuentemente se incorpora rituximab (RTX) para evitar la síntesis de nuevos anticuerpos [10]. Lo más empleado en la actualidad son los recambios plasmáticos con posterior infusión de Ig IV a dosis bajas (100-200 mg/Kg). También se ha visto la asociación de rituximab (generalmente 2 dosis de 375 mg/m2 antes de iniciar los RP y al final) al protocolo anterior. Aplicar sólo alguna de las medidas citadas, por ejemplo, sólo inmunoglobulinas inespecíficas a dosis elevadas, no ha sido eficaz [11]. Por otro lado, en cuanto al papel en la desensibilización de otras sustancias, como el eculizumab o bortezomib, hay muy pocos datos y de muy baja calidad de evidencia. Así pues, se concluyó que la desensibilización debe centrarse en la combinación del recambio plasmático o inmunoadsorción, las inmunoglobulinas policlonales endovenosas y el rituximab. La inducción de estos pacientes debe incluir siempre un anticuerpo antilinfocitario mono o policlonal potente, como alemtuzumab o globulina antitimocítica, siendo opcional la adición de rituximab. 3.6. Inducción y mantenimiento en la prevención del ABMR activo Una inducción en pacientes con alto riesgo inmunológico, es decir, con sensibilización HLA, ayuda a prevenir el rechazo mediado por anticuerpos. Se puede aplicar tanto a pacientes con sensibilización HLA en que el trasplante se consigue hacer sin DSA, como en pacientes con DSA negativizados o minimizados tras una pauta de desensibilización. Hoy en día existen como opciones para la inducción los anticuerpos antilinfocitarios, policlonales o monoclonales potentes, siendo los más utilizados la globulina antitimocítica (ATG) y alemtuzumab (anti-CD52). Hay datos menos claros en relación a si la adición de RTX consigue un beneficio suplementario en la inducción de estos pacientes. Tras la inducción, se recomendará un régimen de mantenimiento de triple terapia convencional que incluya tacrolimus,micofenolato yesteroides en estos pacientes. Se evitará la interrupción de los esteroides y se procurará mantener niveles sanguíneos adecuados de tacrolimus, así como dosis adecuadas de micofenolato. 6 3.7. Tratamiento El principal objetivo del tratamiento del ABMR consiste en reducir el título de los anticuerpos donante-específicos (DSA), erradicar la población clonal de células B o células plasmáticas responsables de su producción para prevenir la activación del complemento y reducir de esta forma la lesión endotelial, con el fin de preservar la función del injerto. En el rechazo mediado por anticuerpos, el tratamiento no está bien definido; se puede tratar de tres maneras: mediante plasmaféresis, inmunoglobulinas o anticuerpos anti-CD20 (rituximab), de manera individual o en combinaciones de 2 ó 3 de estos fármacos [12]. Sin embargo, de manera aislada, la mayor parte de estas terapias han demostrado poca eficacia, siendo la combinación de las mismas lo que parece más eficaz. 3.7.1. Plasmaféresis o recambio plasmático (RP) Los recambios plasmáticos no han mostrado beneficio como medida aislada. De cuatro ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un número de pacientes no elevado que han testado los RP como tratamiento único del ABMR activo, en solo uno de ellos se demostraba un beneficio claro de los mismos en recuperación de función renal. El RP se pauta dentro del régimen de tratamiento en aquellos pacientes que han sufrido ABMR dentro de un año después del trasplante. No hay suficiente evidencia que apoye la seguridad y la eficacia de la plasmaféresis en aquellos pacientes con ABMR después del año del trasplante [13]. 3.7.2. Inmunoadsorción (IA) El objetivo de la IA consiste en la eliminación de un determinado componente plasmático que participe de manera patogénica en el desarrollo de una lesión. La diferencia con la plasmaféresis es la selectividad que presenta esta técnica, consiguiendo de esta manera la eliminación de dicha sustancia, permitiendo la reinfusión del resto del plasma. Se ha visto una fuerte evidencia de la IA en un ensayo clínico aleatorizado y controlado, donde la totalidad de pacientes del grupo IA (5 pacientes) recuperaron la función renal, mientras que 4 de los 5 del grupo control permanecieron en diálisis [14]. No obstante, se concluyó que los mejores resultados se han obtenido con la combinación de RP e Ig IV frente a la monoterapia, al igual que en la desensibilización [15]. 3.7.3. Inmunoglobulinas (Igs) Las Igs se emplean con el fin de bloquear o neutralizar los anticuerpos circulantes. Por lo general, se administra una dosis de 100 mg/kg de Igs policlonales 7 intravenosas después de cada sesión de plasmaféresis, así como 500 mg/kg/día durante uno o dos días después de la última sesión del recambio plasmático, teniendo como objetivo la administración de una dosis total de al menos 1000 mg/kg de Igs [13]. 3.7.4. Anticuerpos anti-CD20 Sobre el rituximab (RTX), se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego que comparó rituximab añadido al tratamiento estándar (RP + Ig IV), no demostrando beneficio adicional respecto a la adición de RTX. No obstante, otros estudios retrospectivos de cohortes sí que mostraron beneficio claro en la supervivencia del injerto de la adición de RTX [16]. A pesar de las dudas sobre la eficacia sumatoria del RTX añadido al tratamiento estándar de RP e Ig IV, la tendencia actual de la mayoría de las unidades de trasplante renal es a añadir RTX al tratamiento. Es relevante destacar que llevar a cabo una sesión de plasmaféresis dentro de las primeras 24-72 horas después de la infusión de RTX afecta de forma notable a la farmacocinética de este. Por tanto, se recomienda postergar la plasmaféresis hasta pasadas las 72 horas de la infusión de este fármaco, siendo el mínimo recomendado unas 48 horas [17]. 3.7.5. Inhibidores del complemento Debido a la importancia que tiene en el ABMR activo el sistema del complemento, los inhibidores de este sistema, en especial el eculizumab, han sido probados como parte de su tratamiento. No obstante, no hay estudios aleatorizados de eculizumab en el tratamiento de ABMR activo. Solamente hay estudios observacionales, con un bajo número de pacientes. Por tanto, debido a la limitación de datos existente, los inhibidores del complemento no suelen utilizarse en primera línea en el tratamiento del ABMR activo; su utilización se limita a rescate en pacientes que no han respondido al tratamiento estándar [16]. 3.7.6. Otros tratamientos Al igual que los inhibidores del complemento, el uso de bortezomib en el tratamiento de ABMR activo queda como tratamiento de rescate [16]. Por otro lado, dadas las interacciones existentes entre la inmunidad celular y humoral en el tratamiento del ABMR activo, se incluyen siempre pulsos de 6-metilprednisolona y, en caso de objetivarse daño vascular en la biopsia, ATG. 8 Figura 3. Creatinina y proteinuria 24h al diagnóstico y al año Asimismo, se compararon los anticuerpos anti-HLA al año con respecto al inicio (tabla 5,figura 4,figura 5). Al diagnóstico, sobre una muestra de 56 pacientes, presentaban anticuerpos anti-HLA I positivos 18 (32,1%) y 38 (67,9%) negativos; y respecto a los anti-HLA II, 33 (58,9%) eran positivos y 23 (41,1%) negativos. Al año, sobre una N de 46 (debido a los datos perdidos en la recogida), 12 pacientes (26,1%) tenían anticuerpos anti-HLA I positivos y 34 (73,9%) negativos; y, de los anti-HLA II, 18 (39,1%) resultaron positivos y 28 (60,9%) negativos. Al diagnóstico Al año Anticuerpos anti-HLA I Positivos 18 (32,1%) Negativos 38 (67,9%) Positivos 12 (26,1%) Negativos 34 (73,9%) Anticuerpos anti-HLA II Positivos 33 (58,9%) Negativos 23 (41,1%) Positivos 18 (39,1%) Negativos 28 (60,9%) Tabla 5. Porcentaje de anticuerpos anti-HLA al diagnóstico y al año Se observó una disminución de la tasa de anticuerpos (tanto clase I como clase II) positivos del 25,8%, donde 51 pacientes (91%) presentaban anticuerpos positivos al diagnóstico y 30 (65,2%) positivos al año. Los valores perdidos no alteraron el resultado, ya que hubo una pérdida equitativa de datos positivos (5) y negativos (6). Figura 4. Porcentaje de Ac clase I al diagnóstico y al año 15 Figura 5. Porcentaje de Ac clase II al diagnóstico y al año. Teniendo en cuenta los datos cruzados respecto a los anticuerpos clase I (tabla 6), al inicio, 16 pacientes (34,78%) presentaban anticuerpos positivos y 30 pacientes (65,2%) negativos. De esos 16 continuaron siendo positivos al año 10 (62,5%), mientras que 6 negativizaron (37,5%). Asimismo, de los 30 pacientes con anticuerpos clase I negativos, 2 (6,7%) positivizaron y 28 (93,3%) continuaron siendo negativos. Por otro lado, en cuanto a los datos cruzados de los anticuerpos clase II (tabla 6), al inicio, 29 pacientes (63%) eran positivos y 17 negativos (37%). De los 29 pacientes que presentaban positividad, 15 continuaron siendo positivos (51,7%) al año, y 14 negativizaron (48,3%). De los 17 con anticuerpos negativos al inicio, 3 positivizaron (17,6%) y 14 continuaron con anticuerpos clase II negativos (82,4%). Ac clase I al año Total Positivo Negativo Ac clase I al dx Positivo 10 (62,5%) 6 (37,5%) 16 (34,8%) Negativo 2 (6,7%) 28 (93,3%) 30 (65,2%) Total 12 (26,1%) 34 (73,9%) 46 (100%) Ac clase II al año Total Positivo Negativo Ac clase II al dx Positivo 15 (51,7%) 14 (48,3%) 29 (63,0%) Negativo 3 (17,6%) 14 (82,4%) 17 (37,0%) Total 18 (39,1%) 28 (60,9%) 46 (100%) Tabla 6. Tabla cruzada Ac clase I al diagnóstico * Ac clase I al año y Ac clase II al diagnóstico * Ac clase II al año 16 6.1. Supervivencia La supervivencia del injerto (figura 6) en un periodo de observación de 1 año fue de 94,64%, con un tiempo de vida media de 357,76 ± 6,09 días y un intervalo de confianza 95% [345,822-369,705]. Mientras que, por otro lado, en el mismo periodo de observación, la supervivencia del paciente, fue del 100%. Figura 6. Supervivencia del injerto al año del tratamiento 7. Discusión Se han publicado varios ensayos clínicos aleatorizados que investigan diferentes enfoques de tratamiento para el ABMR en receptores de trasplante renal. Sin embargo, la mayoría de estos estudios contaban con un tamaño de muestra reducido y carecían de la suficiente capacidad para detectar diferencias entre los distintos tratamientos. Actualmente no existe un esquema terapéutico bien definido frente al rechazo agudo mediado por anticuerpos en el trasplante renal. Los mejores resultados obtenidos en la literatura han sido mediante la combinación de Plasmaféresis e Ig iv. La evidencia que respalda esta efectividad para mejorar los resultados del injerto en la reacción de rechazo agudo, proviene únicamente de estudios observacionales. En nuestro estudio se empleó dicha combinación en un 30,91% de pacientes. Del mismo modo, estudios con bajo número de pacientes han mostrado beneficios sobre la supervivencia con el uso de la triple terapia (Plasmaféresis, Rituximab e Ig iv) [9], empleándose en un 36,36% de los pacientes de nuestro estudio. 17 Los criterios diagnósticos del rechazo mediado por anticuerpos han cambiado a lo largo de los años y, hoy en día, la inespecificidad de las lesiones dificulta la clasificación de este tipo de rechazo. La definición actual de Banff de ABMR, que combina lesiones histológicas con información sobre HLA-DSA, no puede clasificar todos los casos, ya que varios estudios han observado que los receptores con inflamación microvascular frecuentemente carecen de HLA-DSA circulantes [20]. Otro problema actual es la pobre definición de positividad de anticuerpos anti-HLA, ya que no se ha establecido un punto de corte del valor del MFI que indique el punto de corte a partir del cual considerar patológicos dichos anticuerpos. En nuestro estudio la supervivencia del injerto y del paciente a corto plazo (un año), fue de 94,64% para el injerto y del 100% para el paciente. Estos datos no se salen de la media de estudios publicados, donde uno de ellos llegó a la conclusión de que la supervivencia del injerto se correlaciona con las categorías de la clasificación de Banff 2013, siendo de un 45% para los pacientes que han desarrollado rechazo mediado por anticuerpos más leve y observando que el riesgo de pérdida del injerto se duplica en el caso de presentar histología desfavorable [21]. En otro estudio epidemiológico, observacional, longitudinal y retrospectivo se observó que la supervivencia del injerto al año fue de un 79,2% y la supervivencia global de los pacientes de un 96,7% [19]. Asimismo, no hemos observado cambios significativos en relación a los datos de función renal al año respecto al diagnóstico, siendo el periodo estudiado corto para determinar una tendencia clara de evolución de filtrado glomerular. Entre las limitaciones del presente estudio nos encontramos con el corto plazo de observación, el pequeño tamaño muestral y el carácter retrospectivo, dificultando esto último tener la información completa para determinar si los hallazgos obtenidos se correlacionan significativamente con la pérdida del injerto. También cabe mencionar la ausencia de un protocolo definido para el tratamiento antes del trasplante, por lo que no se ha podido establecer su relación con la supervivencia del injerto. Por otro lado, es importante la revisión sobre resultados propios de práctica clínica y su comparación con otras experiencias clínicas publicadas para corregir desviaciones significativas de la mejor práctica clínica. A día de hoy, siguen existiendo lagunas respecto al ABMR y su relación con los diferentes factores que se han analizado en el estudio, no pudiendo afirmar que haya un factor aislado que esté directamente relacionado con la supervivencia del injerto. Igualmente, siguen abundando preguntas sobre la precisión de los enfoques diagnósticos y la eficacia de diversas estrategias para el manejo de los pacientes. 18 8. Conclusiones - La supervivencia del injerto al año fue de 94,64%, y la supervivencia del paciente del 100%. - Los valores de función renal a corto plazo no se modificaron significativamente. - Hubo una reducción de los anticuerpos positivos totales del 25,8%. 9. Competencias aprendidas La realización de este TFG nos ha proporcionado los siguientes aprendizajes: - El correcto manejo de las bases de datos científicas para una búsqueda de la literatura disponible. - La familiarización con las diversas fases de un estudio científico, así como con la planificación requerida y los posibles desafíos que pueden surgir a lo largo del proceso. - El desarrollo de un razonamiento crítico gracias a la recogida de datos y su análisis estadístico con el programa SPSS. - La ampliación de nuestros conocimientos sobre el rechazo agudo mediado por anticuerpos, lo cual nos ha ayudado a valorar la importancia de los presentes estudios, así como la necesidad de realizar otros futuros con el fin de aumentar los conocimientos sobre el tema. 10. Bibliografía 1. González A. O., de Francisco A., Gayoso P., García F. Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study. Nefrologia (2010). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20038967/ 2. Brennan D. 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Supervivencia del injerto y pacientes postrasplante renal de un hospital de Yucatán, México. Enfermería Nefrológica (2022). https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-2884202200020 0008 20. Callemeyn J., Lamarthée B., Koenig A., Koshy P., Thaunat O., Naesens M. Allorecognition and the spectrum of kidney transplant rejection. Kidney International (2022). Allorecognition and the spectrum of kidney transplant rejection - PubMed (nih.gov) 21. Arias-Cabrales C., Redondo-Pachón D., Pérez-Sáez M. J., Gimeno J., Sánchez-Güerri I., Bermejo S., Sierra A., Burballa C., Mir M., Crespo M., Pascual J. Supervivencia del injerto renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación. Nefrología (2016). https://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v36n6/0211-6995-nefrologia-36-06-00660.p df 21 11. Anexo Variables: - Género. - Edad. - Enfermedad de base. - Tiempo postrasplante. - Creatinina al diagnóstico. - MDRD al diagnóstico. - CKD-EPI al diagnóstico. - Proteinuria 24h al diagnóstico. - Cociente Alb/Cr al diagnóstico. - Anticuerpo anti-HLA clase I al diagnóstico. - Anticuerpo anti-HLA clase II al diagnóstico. - Tacrolimus. - Rituximab. - Inmunoglobulinas. - Plasmaféresis. - Supervivencia del injerto al año. - Supervivencia del paciente al año. - Creatinina al año. - MDRD al año. - CKD-EPI al año. - Proteinuria 24h al año. - Cociente Alb/Cr al año. - Anticuerpo anti-HLA clase I al año. - Anticuerpo anti-HLA clase II al año. - Combinaciones de tratamientos. 22