Tasa de recurrencia de la cesárea en España y recomendaciones de la OMS

Tasa de ecu encia de la cesá ea en España y ecomendaciones de la OMS. T abajo de Fin de G ado G ado en En e me ía Feb e o de 2022 Au o a: And ea Ma ínez Rial Tu o : Juan Manuel Fe nández Va ela Facul ad de En e me ía Uni e sidad de San iago de Compos ela RESUMEN La p opo ción de cesá eas a ni el poblacional pe mi e es ima el ni el de sob e o subu ilización de una comunidad, pudiendo es udia así sus gas os asociados o hace un balance de sus esul ados, con aponiendo sus iesgos a sus bene icios. En es e abajo se ha á una e isión bibliog á ica en la que se expond án los esul ados de es a con aposición de iesgo/bene icio jun o con el ma co eó ico que acompaña a la p ác ica adecuada de las cesá eas y su si uación en España. OBJETIVO PRINCIPAL: Es ima la incidencia de cesá eas en España y compa a la con las asas ecomendadas po la O ganización Mundial de la Salud. MATERIAL Y MÉTODOS: Se elabo ó una búsqueda bibliog á ica en e sep iemb e de 2021 y ene o de 2022 con un o al de 28 esul ados, de los que se selecciona on inalmen e 8 a ículos de es udio as la aplicación de los c i e ios de inclusión y exclusión. RESULTADOS: Los esul ados ob enidos mues an la impo ancia de segui las ecomendaciones de los comi és in e naciones sob e el uso de las cesá eas, debiendo man ene se las ci as en e el 10 y el 15%, no llegando a supe a el 15% en ningún caso debido a los iesgos y a los gas os médicos que es o conlle a. CONCLUSIÓN: El po cen aje de cesá eas en España se encuen a muy po encima de los ni eles ecomendados po la OMS, con unas asas que a ia on desde el 24 has a el 25% en los úl imos años, lo que demues a un mal uso de es a écnica. Palab as cla e: pa o, cesá ea, OMS, España. ABSTRACT The p opo ion o caesa ean sec ions a he popula ion le el allows us o es ima e he le el o o e - o unde u ilisa ion o a communi y, hus being able o s udy i s associa ed cos s o o ake s ock o i s esul s, weighing i s isks agains i s bene i s. In his s udy we will e iew he li e a u e and p esen he esul s o his isk/bene i ade-o oge he wi h he heo e ical amewo k ha accompanies he app op ia e p ac ice o caesa ean sec ions and hei si ua ion in Spain. MAIN OBJECTIVE: To es ima e he incidence o caesa ean sec ions in Spain and o compa e i wi h he ecommended a es by he Wo ld Heal h O ganiza ion. METHODOLOGY: A li e a u e sea ch was conduc ed be ween Sep embe 2021 and Janua y 2022 wi h a o al o 28 esul s, om which 8 inal a icles we e selec ed a e he applica ion o he inclusion and exclusion c i e ia. RESULTS: The esul s achie ed show he impo ance o ollowing he ecommenda ions o in e na ional commi ees on he use o caesa ean sec ions, and ha he igu es should be kep be ween 10 and 15 pe cen , wi h no mo e han 15 pe cen in any case due o he isks and medical cos s in ol ed. CONCLUSION: The pe cen age o caesa ean sec ions in Spain is well abo e he le els ecommended by he WHO, wi h a es a ying om 24 o 25% in ecen yea s, demons a ing a misuse o his echnique. Keywo ds: labou , childbi h, cesa ean sec ion, WHO, Spain. “La mane a en que las pe sonas habían sido pa idas in luía en su des ino de un modo de e minan e.” E angelios pa a sana , Alejand o Jodo owsky SIGLAS Y ABREVIATURAS. ACRONYMS AND ABBREVIATIONS. a.C: an es de C is o. ACOG: Ame ican Cong ess o Obs e icians and Gynecologis s. d.C: después de C is o. DPPNI: desp endimien o p ema u o de placen a no moinse a. FIGO: Fede ación In e nacional de Ginecología y Obs e icia. FIV: ecundación in i o. FSH: ho mona olículo es imulan e. g: g amos. GEG: e o g ande pa a su edad ges acional. HTA: hipe ensión a e ial. IA: inseminación a i icial. IDP: inducción del pa o. IMC: índice de masa co po al. INE: Ins i u o Nacional de Es adís ica. Kg: kilog amos. mg: milig amos. NICE: Na ional Ins i u e o Heal h and Ca e Excellence. NICU: Neona al In ensi e Ca e Uni . NIH: Na ional Ins i u e o Heal h. OCI: o i icio ce ical in e no. OJOG: Open Jou nal o Obs e ics and Gynecology. OMS: O ganización Mundial de la Salud. PFE: peso e al es imado. PgE2: p os aglandina E2. PP: placen a p e ia. RN: ecién nacido. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obs e icia. SG: semanas de ges ación. TFG: abajo de in de g ado. TRA: écnicas de ep oducción asis ida. UCIN: Unidad de Cuidados In ensi os Neona ales. VHS-1, VHS-2: i us del he pes simple 1 y 2. VIH: i us de inmunode iciencia humana. VP: asa p e ia. WHO: Wo ld Heal h O ganiza ion. ÍNDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN 8 His o ia de la cesá ea. 8 Ma co eó ico. 8 Compa ación con las ecomendaciones de la O ganización Mundial de la Salud. 8 Clasi icación de Robson. 10 Tipos de cesá eas. 13 Causas de la ele ada incidencia en España. 15 OBJETIVOS 18 MATERIAL Y MÉTODOS 19 RESULTADOS 21 DISCUSIÓN 25 CONCLUSIONES 26 BIBLIOGRAFÍA 26 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilus ación 1 12 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 19 Tabla 2 19 Tabla 3 19 Tabla 4 21 ÍNDICE DE FLUJOGRAMAS Flujog ama 1 20 8 INTRODUCCIÓN. His o ia de la cesá ea. La palab a cesá ea p o iene del la ín caesa ea (de caede e, co a ) y hace e e encia a las Leyes Regias de la An igua Roma, impues as en el siglo VII a.C po el ey Numa Pompilio, las llamadas lex caesa ea. Median e es as leyes se les p ac icaba una incisión abdominal a odas las muje es allecidas emba azadas pa a ex ae les el e o an es de se en e adas. Se les llamó caesones a los hijos nacidos median e es a ía. Más a de, a ias ciudades del impe io omano ue on apodadas Cesá ea, como la localidad is aelí si uada en e Tel A i y Hai a. La p ime a mención a es e p ocedimien o en la mi ología g iega apa ece en una leyenda que na a cómo el dios Apolo co a el ien e de su aman e, la nin a Co olis pa a saca le a su hijo Aesculapios. Sin emba go, no ue has a 1581 cuando se in odujo una de inición de igo cien í ico de es a écnica médica. Fue el médico ancés F ançois Rousse quien la mencionó en su ob a T ai e Nou eau de L’ hys e o omo okie ou en an emen cesa ien. Rousse expuso que, una ez inalizado el p ocedimien o, la incisión no debe ía se su u ada, lo que se acep ó como una e dad absolu a. Desg aciadamen e, Rousse no pudo ealiza ninguna cesá ea. El 21 de ab il de 1610, en Alemania, los doc o es Je emias T au mann y Ch is opho us Sees le p ac ica on una incisión u e ina a la esposa emba azada de un onele o pa a ex ae le el e o con el in de sal a su ida, ya que es a había ecibido un lechazo en el abdomen que le había p o ocado una o u a u e ina. Aunque el bebé log ó sob e i i , la mad e alleció al mes po una g a e in ección. (1). Ma co eó ico. El pa o es, en España, el p ime mo i o de ing eso cada año. En el año 2019, el INE egis ó un o al de 355.250 pa os, de los cuales 88.804 ue on cesá eas, es deci , un 24,998 %. En el año an e io , la si uación ue simila , egis ándose 366.629 pa os o ales, de los que 93.243 ue on cesá eas, lo que ep esen a un 25,432 %. (17) Compa ación con las ecomendaciones de la O ganización Mundial de la Salud. 15 iden i ica como acaso de inducción al pa o como la no-ins au ación de con acciones egula es, con sus consecuen es cambios en el cé ix u e ino, as la adminis ación de oxi ocina a i icial pos -amnio omía. 3. U gen e: in e ención de u gencia ealizada en un máximo de 30 minu os desde que se hace un diagnós ico de pé dida de bienes a e al. 4. Eme gen e: in e ención de u gencia ealizada en un máximo de 15 minu os desde que se diagnos ica un iesgo i al an o pa a la mad e como pa a el e o. En casos como eclampsia, desp endimien o p ema u o de placen a, PP con hemo agia ac i a, o u a u e ina, embolia de líquido amnió ico y p olapso de co dón umbilical. Causas de la ele ada incidencia en España. Como ya se expuso an e io men e, en el año 2019 España egis ó unos ni eles de cesá eas un 10% más al os que la asa lími e ecomendada po la OMS. Las causas que se es udia on en es e abajo y que se exponen a con inuación son las conside adas como las más ele an es en el aumen o de es as ci as en los úl imos años a ni el nacional. • Aumen o de la edad de las mad es. El FIGO acuñó en el año 1958 como ges ación en edad ma e na a anzada como aquella en la cual la mad e iene una edad igual o mayo a 35 años. Según el INE, la edad media de la ges ación del p ime hijo de las ciudadanas españolas en el año 2020 ue de 31,81 años, llegando a si ua se en los 34,69 años de edad en los casos de emba azo del cua o o quin o hijo. Ac ualmen e, exis e una cla a endencia cada más no able a e asa la ma e nidad po mo i os an o socioeconómicos como p o esionales y cul u ales, lo que conlle a una se ie de iesgos an o en la concepción, como en la ges ación y el pa o. Según es udios publicados po la SEGO, los ni eles máximos de e ilidad en la muje se alcanzan en e los 20 y los 24 años, an disminuyendo le emen e has a los 30 a 33 años y inalmen e se p oduce una disminución ápida y no able a pa i de los 40. Es e ac o inc emen a la demanda de TRA, como la FIV o la IA. Los p oblemas pa a consegui un emba azo iable y sano ienen una incidencia del 11% en muje es de 35 años y llegan a aumen a has a un 87% en muje es de 45 años. Respec o al iesgo de abo o, en muje es de menos de 30 años es de un 10% mien as que en las de más de 40 alcanzan un 40 16 %, lo que exige un mayo con ol y un seguimien o más exhaus i o de los emba azos de mad es que alcancen es a edad. En es os casos, las ges aciones se án conside adas como de iesgo, y su seguimien o pasa á a se esponsabilidad del se icio de obs e icia del hospi al co espondien e. Las complicaciones en el anscu so del emba azo asociadas a la a anzada edad ma e na se pueden di idi en complicaciones ma e nas o e ales, según a ec en a la salud de la mad e o del bebé. Den o de las complicaciones ma e nas se encuen an HTA descon olada, diabe es ges acional, up u a p ema u a de memb anas, aumen o excesi o de peso y mue e súbi a. (19) En e las complicaciones e ales es án p ema u idad, bajo peso al nace , iesgo de ing eso en la UCIN y po úl imo la mue e. Po o o lado, la edad ma e na es di ec amen e p opo cional al iesgo de al e aciones c omosómicas del e o, como el sínd ome de Edwa ds o el sínd ome de Down. (20) Así, en es e úl imo, las p obabilidades son de 1 cada 1250 nacimien os de mad es de 25 años y se ele a has a 1 de cada 30 en mad es de más de 45. Respec o a la inalización del emba azo, la p e alencia de cesá eas es el doble en muje es de más de 40 años que en las de menos de 30. La si uación es la misma pa a pa os ins umen ales, siendo mucho mayo la incidencia cuan o mayo sea la edad de la mad e. • Ges aciones múl iples El inc emen o de las ges aciones múl iples es á p opo cionalmen e elacionado con el apa ado an e io , ya que el aumen o de la edad en la ma e nidad es causa di ec a de la c ecien e incidencia de los emba azos múl iples. El núme o de ges aciones de más de un e o ha enido inc emen ándose du an e es as dos úl imas décadas. (21) Según el INE, en el año 2011 ha habido en España un o al de 9629 pa os dobles, 167 pa os iples y 1 pa o cuád uple o de más de 4 e os, ya uese po ía cesá ea o po ía aginal. De los dobles, 3876 (un 40,25%) han sido de mad es de 35 o más años y de los iples, 69 (un 41,32%). (18) La doc o a Ma ía de la Calle Fe nández Mi anda, je a de la Sección de Obs e icia Médica y Tocología de Al o Riesgo del Se icio de Obs e icia y Ginecología del Hospi al La Paz de Mad id apun a que una de las causas de la elación en e edad ma e na a anzada y mayo iesgo de ges ación múl iple es la endencia de las mad es de es e g upo de edades a las i egula idades en las o ulaciones y al aumen o de la FSH. Según es a doc o a, “el iesgo de ene una ges ación gemela dicigó ica aumen a cua o eces desde los 15 a los 35 años”. Aunque bien es cie o que el 17 emba azo múl iple po sí solo no signi ica indicación absolu a de cesá ea, es sabido que es á asociado a más complicaciones pe ina ales an o ma e nas como e ales. Las muje es emba azadas de más de un e o ienden a su i más abo os espon áneos, anemia, HTA ges acional, diabe es y as o nos hemo ágicos in apa o. En e las complicaciones pa a los e os se encuen a mue e; o u a p ema u a de memb anas y, po an o, pa o p ema u o; PP; VP; p oblemas elacionados con la amnionicidad como el en ec uzamien o y/o p olapso del co dón umbilical en las ges aciones con un solo saco amnió ico. Con espec o a es e úl imo, cabe deci que, en ealidad, el iesgo asociado a los emba azos gemela es depende mayo i a iamen e de su co ionicidad y no del núme o de e os. De es a o ma, solamen e se con empla como indicación absolu a de cesá ea la de emba azo múl iple monoamnió ico y la de p esen ación no ce álica del p ime gemelo. El es o se ían indicaciones ela i as, como la p esen ación anómala del segundo gemelo cuando el p ime o se encuen a en ce álica. Pa a las demás si uaciones no exis e ac ualmen e ninguna e idencia de que la p ác ica de una cesá ea disminuya el iesgo de lesión o mue e e al en compa ación con el pa o aginal. (22) • Técnicas de ep oducción asis ida. El aumen o de la demanda de las écnicas de ep oducción asis ida ambién es á es echamen e elacionado con el c ecien e aumen o de la edad de las mad es, ya que, como expusimos an e io men e, a más edad, menos calidad ep oduc i a y más complicaciones en la búsqueda de una ges ación iable y sana. Según un es udio ealizado en e los años 2008 y 2012 en el Se icio de Ginecología y Obs e icia de la Ciudad Sani a ia Pa c Tauli en Sabadell, Ba celona, habiéndose compa ado 704 emba azos conseguidos median e TRA con 2.507 ges aciones espon áneas, se concluyó que las ges aciones po TRA p esen a on un iesgo mucho mayo de mul iplicidad que las espon áneas, en conc e o un 24,3% en e a un 1%. (23) Como ya expusimos an es, las ges aciones múl iples p esen an más iesgo de cie as complicaciones pe ina ales, lo que aumen a a su ez el iesgo de cesá ea an o p og amada como de u gencia. (23) • Cesá ea elec i a La cesá ea elec i a es aquella que se p og ama po pe ición exp esa de la mad e y ac ualmen e se encuen a en con o e sia po los iesgos que puede conlle a . El c ecien e aumen o de la demanda de las cesá eas se debe en pa e a la in luencia de mad es amosas que p omue en es a p ác ica. 18 En e o os mo i os se encuen an mayo i a iamen e el miedo, an o a los dolo es del pa o, como a la posibilidad de que ocu a algún desga o aginal o que se le haya que ealiza una episio omía pa a e i a p ecisamen e es o. El emo a que el suelo pél ico de la mad e se ea dañado iene in luenciado po el de no pode ol e a dis u a de una ida sexual placen e a pa a con su pa eja. También es á p esen e el miedo a que pueda habe alguna complicación asociada al pa o aginal, an o ma e na como del bebé, ya que comúnmen e se c ee que la cesá ea es más segu a, cuando no es así. Además, las malas expe iencias en pa os aginales an e io es pueden p o oca que la mad e su a un echazo absolu o a ol e a inaliza su ges ación median e es a ía. A eces, habe sido íc ima de abusos sexuales ambién p oduce pa o a la manipulación de la zona geni al, siendo la cesá ea la mejo opción. Al con a io, las expe iencias posi i as en alguna cesá ea an e io p opician que se elija nue amen e es a écnica. O o ac o impo an e es el ni el ecnológico del cen o u hospi al en el que se ealice el ing eso pa a el pa o, como e ela el es udio publicado en el 2013 po Redondo A. e al. (7). En el año 2011, siendo analizados 111 hospi ales españoles, los cen os públicos y p i ados de meno ni el, es deci , con menos ecu sos écnicos, p esen a on un ni el de uso de cesá eas mucho mayo al po cen aje global. Con un 34,7% y un 30,4% en los p i ados y un 22,4% en los públicos. En cualquie caso se supe an las asas de ecomendación de la OMS. En e las causas di e enciales no clínicas se nomb an la mala plani icación y o ganización sani a ia; los incen i os económicos a los p o esionales y las condiciones sociales. OBJETIVOS. ▪ Obje i o p incipal. Expone la si uación ac ual en España sob e las asas de cesá eas, su uso y su manejo, así como compa a la con el ma co e e encial es ablecido po la comunidad médica in e nacional. ▪ Obje i os secunda ios. De ini b e emen e el ma co eó ico obs é ico sob e el ecu so de las cesá eas y la clasi icación de Robson y obje i a las causas p incipales es udiadas has a el día de hoy que p oducen a iaciones en las ci as de cesá eas en países desa ollados como España espec o a las ecomendaciones de la OMS. 19 MATERIAL Y MÉTODOS. Pa a la elabo ación de es e abajo de in de g ado se lle ó a cabo una e isión bibliog á ica sis emá ica e ec uando una búsqueda me ódica en e sep iemb e de 2021 y ene o de 2022 en a ios buscado es y bases de da os como Google Schola , PubMed, Dialne y SciELO. Se hizo lec u a de un o al de 28 ex os en a ículos académicos, e is as digi ales y páginas web. Pa a ello, se in oduje on las siguien es palab as cla e en español e inglés con olados po los ope ado es booleanos AND, OR y NOT: Té minos en español pa o, cesá ea, OMS, España. Tabla 1 Té minos en inglés labou , childbi h, cesa ean sec ion, WHO, Spain. Tabla 2 Pa a el c ibado de es os a ículos se u iliza on di e sos c i e ios de inclusión y de exclusión, los cuales se mues an en las ablas siguien es: C i e ios de inclusión: •Tex os académicos comple os. •Tex os de igo cien í ico, obje i ados. •Tex os con echa de publicación en e el año 2011 y el año 2021. •Tex os en lenguaje español o inglés. C i e ios de exclusión: •Tex os incomple os, solo esumen o solo in oducción. •Tex os no obje i ados, subje i os, de opinión. •Tex os con echa de publicación an e io al 2011. •Tex os en lenguajes di e en es al español o inglés. Tabla 3 Se selecciona on inalmen e un o al de 8 a ículos, que ue on los u ilizados como e e encia en la elabo ación de es e abajo. 20 28 a ículos •11 a ículos desca ados po echa de publicación an e io a 2011. 17 a ículos •3 a ículos desca ados po se en po ugués. 14 a ículos •4 a ículos desca ados po no es a comple os. 10 a ículos •2 a ículos desca ado po con enido subje i o. 8 a ículos Flujog ama 1 21 RESULTADOS. Los esul ados de es e abajo se ecogen de mane a o denada y esquema izada en la siguien e abla: Ci a Tí ulo Año de publicación Au o ía(s) p incipal(es) Tipo de es udio Apo aciones p incipales (6) “La a ención al pa o en España: Ci as pa a e lexiona sob e un p oblema.” 2015 Adela Recio Alcaide Es udio analí ico desc ip i o. Según las ci as espec o a las cesá eas, España se encuen a po encima de la media eu opea en in e enciones obs é icas. De es a mane a, exis e una eno me b echa en e las ecomendaciones eó icas y la p ác ica asis encial. (7) “Va iabilidad en el po cen aje de cesá eas y en los mo i os pa a ealiza las en los hospi ales españoles.” 2013 Ana Redondo, Me cedes Sáez, Pa icia Oli a, Ma ia Sole , An oni A ias Es udio ans e sal desc ip i o. T as el análisis de la ac i idad obs é ica de 111 hospi ales de España en el año 2011, el po cen aje global de cesá eas ue del 25,4%. En los hospi ales con menos ecu sos se p esen a on po cen ajes mayo es de cesá eas a muje es sin cesá eas p e ias, con un 34,7 y 30,4 %. 22 (8) “Cesá ea: endencias y esul ados.” 2014 Joaquín Ruiz-Sánchez, Sal ado Espino y Sosa, Al onso Vallejos-Pa és, Luis Du án-A enas. Es udio desc ip i o cuali a i o. Sigue habiendo con o e sia en cuan o al uso de la cesá ea mundialmen e. Va ios au o es iden i ican la causa del núme o de aumen os de cesá eas con la elación médico-pacien e. Es de u gen e necesidad el es ablecimien o de c i e ios de indicación de cesá eas como guía médica. (9) “Uso de la clasi icación de Robson en un Hospi al Coma cal de España pa a educi la asa de cesá eas.” 2016 Rosa io Aguila Redondo, Gado Man ique Fuen es, Leona do Mau o Aisa Dena oso, Luis Delgado Ma ínez, Valois González Acos a, Longinos Acei uno Velasco. Es udio e ospec i o desc ip i o. Han sido analizados 9337 pa os y 1507 cesá eas según la clasi icación de Robson desde ene o de 2006 a diciemb e de 2013 en el Hospi al La Inmaculada de G anada. La asa o al de cesá eas ha sido de 16,14%. Un 25,2% co esponde a nulípa as con un e o único en p esen ación ce álica de 37 semanas o más de emba azo. Las mul ípa as con al menos una cesá ea p e ia, con un e o único en p esen ación ce álica, de 37 semanas o más de emba azo p esen a on un 19,4%. Las nulípa as con un e o único en p esen ación ce álica de 37 semanas o más de emba azo han iniciado el pa o de o ma espon ánea con 17,4% (10) “A ención a la cesá ea u gen e.” 2013 Jose Luis So iano B u, Lou des González López. Guía clínica. P o ocolo es anda izado de si uaciones del pa o, ipos de pa o y cesá ea e indicaciones y con aindicaciones ela i as y absolu as pa a la ealización de la cesá ea. Es necesa io el uso de la guía NICE pa a clasi ica el 23 g ado de u gencia en la p esencia o ausencia de comp omiso ma e nal y/o e al La cesá ea u gen e se ealiza á en si uaciones de sospecha de iesgo e al y la eme gen e bajo sospecha de iesgo i al. Los casos de cesá eas p og amadas deben ealiza se bajo un c i e io y una jus i icación médica en cualquie caso. (11) “Pa o aginal as cesá ea.” 2012 Paola Ve ónica Flei as Pe la, José Vicen e González Na a o. Es udio es adís ico desc ip i o. El pa o as una cesá ea es cada ez más ecuen e. Es e ac o es de iesgo pa a la o u a u e ina, aunque es asumible y a on able medicamen e. La elección ma e na de cesá ea as una cesá ea an e io conlle a iesgos an o ma e nos como e ales y un cos e sani a io ele ado. Po o o lado, el éxi o de pa o aginal as una cesá ea p e ia es del 72 al 76%. (13) “P o ocolo: cesá ea.” 2019 Cen e de Medicina Fe al i Neona al de Ba celona. Guía clínica. Guía p o ocola ia de indicación de cesá ea en cada uno de los casos obs é icos. La uni icación de c i e ios de indicación de cesá ea educe la a iabilidad p o esional y la asa de mo bimo alidad ma e no e al. (15) “P o ocolo: con ol ges acional en ges an es con cesá ea an e io .” Ac ualización de 2019 Cen e de Medicina Fe al i Neona al de Ba celona. Guía clínica. Guía clínica sob e el con ol y las ac uaciones en ges aciones con cesá ea p e ia. Las ges aciones con cesá ea an e io es án en aumen o. Es a si uación 24 supone mayo iesgo de pa ologías placen a ias y o u a u e ina. Es necesa io un con ol y un aseso amien o du an e odo el emba azo y una alo ación con aponiendo los iesgos y bene icios en e cesá ea y pa o aginal, pudiéndose op a a es e úl imo en la mayo ía de los casos. Tabla 4