Estudio de la relación entre deterioro cognitivo y sintomatología depresiva en la población gallega mayor de 65 años : tesis doctoral

Uni e sidad de San iago de Compos ela Depa amen o de Psicoloxía E olu i a e da Educación TESIS DOCTORAL COGNITIVO Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN LA POBLACIÓN GALLEGA MAYOR DE 65 AÑOS Doc o ando Ca los Cimade ila Ál a ez Di ec o es D . José Cuba López D . Raimundo Ma eos Ál a ez San iago de Compos ela, 2008 ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE DETERIORO “Úsala o pié dela” de Si Ma in Viejos sólo son los apos Dicho popula A la memo ia de mis pad es Fe nando y Consuelo AGRADECIMIENTOS Quie o exp esa mi más since o ag adecimien o a odas aquellas pe sonas que han colabo ado en la elabo ación de es a Tesis Doc o al: Al p o eso RAIMU*DO MATEOS ÁLVAREZ, po habe me guiado en mi o mación in es igado a, po su di ección, es ímulo y es ue zo dedicado a es e abajo Al P o eso JOSÉ CUBA LÓPEZ, po su di ección, po sus aliosas apo aciones a es a in es igación y cons an e apoyo A la P o eso a Mª SOLEDAD RODRÍGUEZ GO*ZÁLEZ, po su ines imable ayuda en el análisis es adís ico y su con inua disponibilidad e in e és en el desa ollo del abajo. Al P o eso A*TO*IO RODRÍGUEZ LÓPEZ, po su aliosa apo ación a es a in es igación y cons an e apoyo en mi o mación in es igado a. A la P o eso a OLGA DÍAZ FER*Á*DEZ, po su apoyo y colabo ación pa a pode lle a a buen in es e abajo. Al p o eso JULIO BRE*LLA GO*ZÁLEZ, po su alien o y ánimo an e las ad e sidades. A la P o eso a Mª CARME* GARCÍA MAHÍA, po sus suge encias, disponibilidad y desin e esada ayuda en la elabo ación de es e abajo. Así como a mis he man@s y a Ángeles Miguéns que me anima on pa a que no quedase en un simple p oyec o. Y sob e odo a aquellas pe sonas que colabo a on en la ealización de los cues iona ios, así como a odos los mayo es de 65 años que nos dedica on su iempo y nos pe mi ie on se les pasase los cues iona ios, sin los cuales no se ía posible es e abajo. Ca los Cimade ila Tesis Índice - I - ÍNDICE JUSTIFICACIÓ* DEL TRABAJO..................................................................................................................................1 1. AUMENTO DE LA POBLACIÓN MAYOR DE 65 AÑOS...........................................................................1 2. LOS CAMBIOS A LO LARGO DE LA VIDA..............................................................................................11 CAMBIOS FÍSICOS:.....................................................................................................................................11 CAMBIO COGOSCITIVO:.........................................................................................................................13 EVEJECIMIETO Y MEMORIA. ..............................................................................................................14 EVEJECIMIETO Y SOLUCIÓ DE PROBLEMAS. ...............................................................................16 EVEJECIMIETO Y MUERTE: El inal de la ida...................................................................................16 TEORÍAS DEL EVEJECIMIETO: Posiciones dis in as ace ca de po qué en ejecemos........................17 3. DETERIORO COGNITIVO ............................................................................................................................18 ASPECTOS GEERALES SOBRE EL DETERIORO COGITIVO.............................................................18 4. LA DEPRESIÓN .............................................................................................................................................29 ITRODUCCIÓ .........................................................................................................................................29 TRASTORO DEPRESIVO MAYOR ............................................................................................................34 PREVALECIA DE LA DEPRESIÓ E LOS MAYORES DE 65 AÑOS....................................................35 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEPRESIÓN:...............................................................................................38 DEPRESIÓ FRETE A DEMECIA .........................................................................................................41 PREVALECIA DE DETERIORO COGITIVO Y LA SITOMATOLOGÍA DEPRESIVA.........................42 6. DETERIORO COGNITIVO Y MEMORIA ....................................................................................................43 A) LOS CRITERIOS QUE HACE REFERECIA A LA EDAD E EL OMBRE DEL COSTRUCTO ..43 B) LOS CRITERIOS QUE HACE REFERECIA EXPLÍCITA A LA EDAD E EL OMBRE DEL COSTRUCTO..........................................................................................................................................43 A.- CRITERIOS E RELACIÓ CO LA EDAD Y EL EVEJECIMIETO ..............................................44 B. CRITERIOS DE DETERIORO COGITIVO LIGERO SI RELACIÓ EXPLÍCITA CO LA EDAD...47 7. EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA.............................................................................................................52 MEMORIA EPISÓDICA ...............................................................................................................................53 - II - Índice Tesis Ca los Cimade ila MEMORIA SEMÁTICA ..............................................................................................................................55 OBJETIVOS .....................................................................................................................................................................59 HIPÓTESIS.......................................................................................................................................................................61 MATERIAL Y MÉTODOS.............................................................................................................................................63 1. METODOLOGÍA GENERAL DEL ESTUDIO PSICOSOCIAL. ...............................................................63 2. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS PSICOSOCIALES COMUNITARIOS TRANSVERSALES..63 COSIDERACIOES METODOLÓGICAS GEERALES ..........................................................................63 3. METODOLOGÍA DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN...........................................................64 COSIDERACIOES METODOLÓGICAS GEERALES ..........................................................................64 4. CARACTERÍSTICAS DEL MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) ......................................65 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................67 5. ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED (BDS) .......................................................................................71 CARACTERISTICAS DEL D.R.S (Demen ia Ra ing Scale)..........................................................................71 ITERPRETACIÓ ......................................................................................................................................72 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................73 6. INVENTARIO PARA LA DEPRESIÓN DE BECK.....................................................................................74 CARACTERÍSTICAS DEL I.D.B...................................................................................................................74 DESCRIPCIÓ.............................................................................................................................................75 ITERPRETACIÓ ......................................................................................................................................76 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................78 7. CARACTERÍSTICAS DEL WAIS (WECHSLER ADULT INTELLIGENCE SCALE)...........................79 BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................................................................91 METODOLOGÍA DEL TRABAJO................................................................................................................................93 1. MÉTODO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN.........................................................................................93 DISEÑO Y PILOTAJE DEL CUESTIOARIO .............................................................................................93 EJECUCIÓ DEL TRABAJO DE CAMPO..................................................................................................94 COMPOSICIÓ DEL EQUIPO TÉCICO..................................................................................................94 ORGAIZACIÓ DEL EQUIPO DE CAMPO.............................................................................................94 EJECUCIÓ DEL TRABAJO.......................................................................................................................95 MATERIAL DE TRABAJO............................................................................................................................95 MÉTODO DE TRABAJO ..............................................................................................................................96 COTROL DE REALIZACIÓ DEL TRABAJO DE CAMPO......................................................................96 2. RESULTADOS DEL TRABAJO DE CAMPO............................................................................................97 3. LA MUESTRA REAL .....................................................................................................................................97 4. VARIABLES ESTUDIADAS .........................................................................................................................97 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTRATIFICACIÓ SOCIAL UTILIZADAS.......................97 DESCRIPCIÓ DE LA MUESTRA.............................................................................................................105 Ca los Cimade ila Tesis Índice - III - RESULTADOS...............................................................................................................................................................109 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA............................................................................................................109 2. FIABILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS USADOS...............................................................................110 3. DETERIORO COGNITIVO:.........................................................................................................................111 ESCALA DE BLESSED, (D.R.S, DEMETIA RATIG SCALE)................................................................111 MMSE (MII-METAL STATE EXAMIATIO)......................................................................................126 4. DEPRESIÓN..................................................................................................................................................145 IVETARIO PARA LA DEPRESIÓ DE BECK......................................................................................145 AÁLISIS DE REGRESIÓ........................................................................................................................157 5. INTELIGENCIA.............................................................................................................................................158 RESULTADOS DEL TEST WAIS DE WECHSLER, FORMA ABREVIADA...............................................158 6. DEPRESIÓN Y DETERIORO COGNITIVO..............................................................................................179 BLESSED ....................................................................................................................................................179 IVETARIO PARA LA DEPRESIÓ DE BECK......................................................................................180 7. ANALISIS MULTIVARIANTE DE LA MORBILIDAD PSICOLÓGICA.................................................182 8. RELACIÓN ENTRE CI, MEMORIA Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA..........................................193 CORRELACIÓ DE LA MEMORIA ETRE LOS SUBTESTS DEL WAIS Y LOS SUBGRUPOS DEL MMSE......................................................................................................................................................193 CORRELACIÓ DE LA MEMORIA ETRE LOS SUBGRUPOS DEL MMSE Y LA DEPRESIÓ E EL IVETARIO DE BECK.........................................................................................................................196 9. ANÁLISIS DE REGRESIÓN (VARIABLES) ............................................................................................204 SEXO...........................................................................................................................................................206 EDAD..........................................................................................................................................................209 IVEL DE ESTUDIOS................................................................................................................................211 10. ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS...........................................................................................................215 SEXO...........................................................................................................................................................215 EDAD..........................................................................................................................................................217 IVEL DE ESTUDIOS................................................................................................................................219 11. ANÁLISIS DE REGRESIÓN (WAIS Y MMSE)......................................................................................225 CI VERBAL .................................................................................................................................................225 CI MAIPULATIVO ...................................................................................................................................227 CI TOTAL....................................................................................................................................................229 12. WAIS Y MMSE............................................................................................................................................231 REPRESETACIÓ GRÁFICA DEL MMSE CO LAS SUBESCALAS DEL WAIS..................................231 13. LOS ERRORES DE PREDICCIÓN. RESIDUALES..............................................................................235 14. LA REGRESIÓN MÚLTIPLE....................................................................................................................238 MÉTODOS DE ITRODUCCIÓ DE LAS VARIABLES IDEPEDIETES E EL MODELO DE REGRESIÓ............................................................................................................................................241 SIMULTÁEO VS JERÁRQUICO..............................................................................................................241 - 4 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila po cada 100 jó enes de menos de 20 años hay 126 pe sonas que supe an la edad de jubilación. Cinco años a ás es e indicado se si uaba en el 102. Aunque en el conjun o del Es ado es e indicado ambién sigue una línea c ecien e, el ni el es conside ablemen e in e io al gallego, con un alo de 85,7 en el año 2003. Si uación de Galicia en el Mundo En España Las cua o p o incias gallegas Galicia po municipios Es e enómeno es mucho más e iden e en las p o incias de Ou ense y Lugo con alo es supe io es a 187. La Co uña se si úa en o no a la media gallega 120, mien as que Pon e ed a sigue a se la p o incia más jo en con un índice de 95. Si los indicado es de la es uc u a poblacional en las p o incias in e io es e idencian un al o g ado de en ejecimien o, es al descende a los ámbi os coma cal y municipal cuándo se obse an los alo es más p eocupan es. Si se excep úan las coma cas de las espec i as capi ales p o inciales, las de la Ma ina Cen al y Occiden al, y la de Valdeo as, en odas las coma cas de Lugo y Ou ense la p opo ción de pe sonas de más de 65 años supe a al 30%, encon ándose cie o núme o de ayun amien os en los que es e po cen aje pasa del 45%. Los alo es más ele ados es án en La Teixei a (52,3), San Xoán de Río (51,2), A Veiga (48,1) Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 5 - y O Bolo (48,0). En 26 ayun amien os de Lugo y 61 de Ou ense el índice de en ejecimien o es supe io a 300 (más de 300 mayo es po cada 100 jó enes). En es as dos p o incias solamen e Bu ela, Ba badás y O Ba co de Valdeo as, p esen an un índice de en ejecimien o meno que 100. Los ayun amien os con la población más jo en son los si uados en las á eas de in luencia de las ciudades de A Co uña, San iago, Pon e ed a y Vigo, dónde el po cen aje de población mayo consigue alo es en e el 11 y el 16% y el índice de en ejecimien o es in e io a 85 2 . Tabla 4 Sou ce : Popula ion Di ision o he Depa men o Economic and Social A ai s o he Uni ed *a ions Sec e a ia , Wo ld Popula ion P ospec s: The 2006 Re ision and Wo ld U baniza ion P ospec s: The 2005 Re ision, h p://esa.un.o g/unpp , Monday, Ap il 07, 2008 España To al 65 + 80 + Año Miles Miles (%) Miles (%) 2000 40 229 6 745 16.8 1 496 3.7 2005 43 397 7 304 16.8 1 882 4.3 2010 45 108 7 822 17.3 2 312 5.1 2015 46 000 8 436 18.3 2 689 5.8 2020 46 445 9 069 19.5 2 801 6.0 2025 46 623 9 989 21.4 2 968 6.4 2030 46 682 11 178 23.9 3 304 7.1 2035 46 735 12 498 26.7 3 687 7.9 2040 46 776 13 878 29.7 4 259 9.1 2045 46 699 15 036 32.2 4 956 10.6 2050 46 401 15 413 33.2 5 663 12.2 Las p e isiones como podemos e en la abla 4 indican que pa a el año 2010 la población española mayo de 65 años se á de casi 8 millones, un 17,3%, y pa a el 2050 se espe a que lleguen a más de 15 millones, ep esen ando un 33,2% de la población. Las ci as hablan po sí mismas; en el 2005 al ededo de 7 millón de pe sonas enían edades supe io es a los 65 años, un 16,8% del o al de la población. En el es udio del INE 3 , el colec i o de 65 y más años, ep esen a el 16,7% de la población o al. Cas illa y León (22,6%), P incipado de As u ias (22%) y Galicia (21,5%), son las comunidades con mayo p opo ción de pe sonas en es e g upo de edad - 6 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila Mapa 1. P opo ción de población de 65 y más años po p o incias. Va ones 2001 Mapa 2. P opo ción de población de 65 y más años po p o incias. Muje es 2001 Fuen e: I*E, Censo de Población y Vi iendas 2001 El análisis p o incial pe mi e pe ca a se de que la p opo ción de población de 65 y más años es supe io , pa a los a ones y las muje es, en el no e y cen o de España que en el su y las islas. Tan o en el caso de los a ones como en el de las muje es, la p opo ción de pe sonas de 65 y más años e a más signi ica i a en el año 2001 en Galicia, Cas illa y León, A agón y Cas illa-La Mancha Según el in o me de Naciones Unidas de 2000, en el año 2050 España se á el país más en ejecido del mundo; el 44,1% de la población española se á mayo de 60 años y la mediana de edad se á de 55,2 años en e a una mediana global mundial de 36,2 años (Uni ed Na ions, 2002) 4 . La dependencia asociada al en ejecimien o se con ie e así en un p oblema socio-sani a io y económico ascenden e. Es e enómeno p og esi o del en ejecimien o poblacional, más un glacia que una a alancha, ha de a on a se con ans o maciones paula inas que p omue an el man enimien o de la au onomía de las pe sonas mayo es (E ans RG, 2001) 5 . Es as ans o maciones a ec a án al en o no ísico y social, a los sis emas de se icios sani a ios y sociales y a las amilias. A ni el de la UE podemos obse a en la abla 5 que en el 2005, la espe anza de ida al nace e a de 75,8 pa a los homb es y de 81,9 las muje es y de 77,4 y de 83,9 años pa a los homb es y muje es españolas espec i amen e, igualmen e, las muje es españolas son las más longe as de la Unión Eu opea, los homb es ocupan la cua a posición a ni el comuni a io, po de ás de Suecia, Mal a e I alia. Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 7 - Tabla 5.- ESPERA*ZA DE VIDA U*IÓ* EUROPEA, 2005 (I*E, España en ci as 2006) Espe anza de ida al nacimien o Países Homb es Muje es EU (25 países) 75,8 81,9 Bélgica 76,7 82,4 República Checa 72,9 79,1 Dinama ca 75,6 80,2 Alemania 76,2 81,8 Es onia 67,3 78,1 G ecia 76,6 81,5 España 77,4 83,9 F ancia 76,7 83,8 I landa 77,1 81,8 I alia 77,6 83,2 Chip e 77,0 81,7 Le onia 65,6 77,4 Li uania 65,4 77,4 Luxembu go 76,2 82,3 Hung ía 68,6 76,9 Mal a 77,7 81,4 Países Bajos 77,2 81,6 Aus ia 76,7 82,2 Polonia 70,8 79,4 Po ugal 74,9 81,4 Eslo enia 74,1 81,3 Eslo aquia 70,1 77,9 Finlandia 75,5 82,3 Suecia 78,4 82,8 Reino Unido 76,9 81,1 Se espe a que la media de pe sonas de más de 65 años en la UE alcanza a el 29,9 po cien o en 2050 casi el doble de 16,4 po cien o en la ac ualidad. Tabla 6. Los diez países o zonas con la más al a espe anza de ida al nace , 2005-2010 y 2045- 2050 Fuen e: Di isión de Población del Depa amen o de Asun os Económicos y Sociales de la Sec e a ía de las *aciones Unidas (2007). Wo ld Popula ion P ospec s: The 2006 Re ision, Highligh s. *ue a Yo k: *aciones Unidas. 2005-2010 2045-2050 Nº País o Región Espe anza de ida al nace (años) Nº País o Región Espe anza de ida al nace (años) 1.Japón 82,6 1.Japón 87,1 2.China, Hong Kong SAR 82,2 2.China, RAE de Hong Kong 86,7 3.Islandia 81,8 3.Suiza 86,1 4.Suiza 81,7 4.Islandia 86,1 5.Aus alia 81,2 5.Aus alia 86,0 6.España 80,9 6.China, RAE de Macao 85,7 7.Suecia 80,9 7.España 85,4 8.Is ael 80,7 8.Is ael 85,4 9.China, RAE de Macao 80,7 9.Canadá 85,3 10.F ancia 80,7 10.Suecia 85,2 *OTA: Sólo los países o zonas con 100000 pe sonas o más en 2007 es án incluidos. - 8 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila A ni el mundial como podemos e en la abla 6 la espe anza de ida de los españoles ocupa el sex o pues o has a el año 2010 pasando pa a el pe iodo 2045-2050 al sép imo luga aun cuando se p oduce un aumen o de la espe anza de ida que pasa de los 80,9 a los 85,4 espec i amen e. Has a hace pocos años, e a conside ado como “no mal” que una pe sona con una edad que co espondie a a lo que se conoce como e ce a edad su iese sín omas que se ca ac e izaban po lo que se conoce como senilidad (pe dida p og esi a de sus acul ades cogni i as, abolición de su au onomía y compo amien o i acional). Sin emba go, se ha demos ado que an sólo un máximo del 10% de las pe sonas que supe an los 65 años su en lesiones que se ca ac e izan a lo que en endemos como senilidad, de es ás, el 75% se diagnos ican como compa ibles con demencia ipo Alzheime , el 20% con al e aciones ce eb ales demenciales p oducidas po mic oin a os ce eb ales y el 5% ocasionados po o as causa. Se econoce que a ec a a cada ez más a un mayo núme o de pe sonas en el mundo. En España se calcula que sus a ec ados alcanzan ya los 450.000 y que su núme o i á en aumen o en los p óximos años. En un u u o p óximo algunas CCAA supe a án el 20% de población en ejecida: A agón, As u ias, Cas illa y León y Galicia. Pe o debido a la escasa in o mación y me odologías he e ogenias, la p e alencia de acciden es ce eb o ascula es y la demencia en España puede a ia geog á icamen e G á ica 2 . Rep esen ación del c ecimien o de la población española (p oyección) mayo de 65 años y 80 años de 2000 al 2050. P oyección de la población española 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Años % > 65(%) > 80 (%) Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 9 - En el es udio lle ada acabo po del Ba io 6 e ela que exis e un conside able al o g ado de a iabilidad geog á ica en España, an o en la p e alencia de di e en es en e medades neu ológicas neu odegene a i as y los acciden es ce eb o ascula es, así como en las encues as de mé odos de in es igación; como es la baja p e alencia de la en e medad de Alzheime (EA) en e las muje es y en Za agoza, al a p e alencia de demencia ascula (VD) en Ge ona, los acciden es ce eb o ascula es en Ge ona y A é alo, y p e alencia de demencia (PD) en Can alejo, siendo di íciles de in e p e a . Tabla 7. : Po cen aje de la población gallega mayo de 65 años espec o al o al de la población. Fuen e IGE. 1975 1981 1986 1991 1996 2002 2006 2011 2016 2021 2026 2031 2036 2041 2046 2051 65-69 4,60 4,46 4,56 5,09 5,60 6,28 5,13 5,68 6,09 6,15 6,85 7,11 7,56 8,04 8,35 7,27 70-74 3,53 3,86 3,92 4,15 4,70 5,34 5,81 4,85 5,39 5,81 5,91 6,59 6,86 7,33 7,82 8,15 75-79 2,33 2,69 3,12 3,29 3,56 4,20 4,58 5,13 4,33 4,87 5,28 5,41 6,06 6,34 6,80 7,29 80-84 1,22 1,56 1,89 2,27 2,51 2,85 3,23 3,65 4,13 3,53 4,04 4,41 4,55 5,14 5,40 5,83 85 y más 0,78 0,88 1,13 1,50 1,96 2,42 2,75 3,27 3,82 4,46 4,37 4,72 5,21 5,56 6,18 6,70 To al > 65 12,46 13,44 14,62 16,32 18,33 21,09 21,50 22,57 23,76 24,82 26,45 28,23 30,25 32,41 34,55 35,23 To al >80 2,00 2,44 3,02 3,77 4,47 5,27 5,98 6,91 7,95 7,99 8,40 9,12 9,76 10,70 11,59 12,53 El po cen aje de en ejecimien o de las pe sonas mayo es de 65 años en España a en aumen o desde 1980 de un 10,9% a un 12,7% en 1999, un 16,8% en el 2000, y las p oyecciones de un 17,3% en el 2010, un 19,5% en el 2020, 23,9% en el 2030, un 29,7% en el 2040 y 33,2% en el 2050. Una endencia simila es la que cabe espe a en los países de la Unión Eu opea, según e lejan las ci as pa a el año 2020. En Galicia se iene obse ando un aumen o en la población mayo de 65 años, del 12,46% de 1975 al 21,09 en el 2002 y al 21,50 en 2006 7 , lige amen e supe io a la española, y la p oyección es de 22,57 en 2011, de 24,82 en 2021 y de 35,23 en 2051, como podemos e en la abla 7. - 10 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila G á ica 3. Rep esen ación de la e olución de la población gallega mayo de 65 años. Fuen e IGE Mayo es de 65 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1975 1981 1986 1991 1996 2002 2006 2011 2016 2021 2026 2031 2036 2041 2046 2051 Según los da os del Censo de Población de 1991 pa a la comunidad gallega, de un o al de 2.718.342 habi an es, los mayo es de 65 años ep esen an el 16,12% y los mayo es de 80 años el 3,78% del o al. En el 2001, los mayo es de 65 años cons i uían un 20.81% y los mayo es de 80 años el 5,31% del o al de la población gallega pa a el año 2026 se espe a que llegue los mayo es de 65 años al 26,45% y los mayo es de 80 años al 8,40% G á ica 4. Rep esen ación de la e olución de la población gallega mayo de 65 y 80 años, en 1991, 2001 y 2026. 0 5 10 15 20 25 30 Censo del año 1991 Censo del año 2001 P oyecciones pa a el 2026 65 ó más 80 ó más Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 11 - 2. LOS CAMBIOS A LO LARGO DE LA VIDA CAMBIOS FÍSICOS : DURANTE LA VIDA ADULTA Si ol emos la is a a ás y compa amos la apa iencia que eníamos con la imagen que emos ac ualmen e se hace e iden e los cambios ísicos que se e ec ua on du an e los años de adul o. En la adolescencia, el c ecimien o ísico po lo común se ha comple ado pe o, pa a algunas pa es del cue po, el p oceso de en ejecimien o empieza mucho an es de es e momen o. Sob e los 12 o 13 años el c is alino empieza a pe de lexibilidad, y en algunas pe sonas el ejido que sos iene los dien es empieza a con ae se y debili a se an es de que hayan alcanzado la o al madu ez ísica. El en ejecimien o, como la madu ación, es un p oceso con inuo que empieza a muy emp ana edad. Pe o como con muchos p ocesos biológicos, el cambio ísico ocu e con len i ud al p incipio pa a luego p ocede de mane a más ápida en las úl imas décadas. La ue za muscula , el iempo de eacción, la agudeza senso ial y la acción y salida ca diacas alcanzan sus picos a mi ad de los ein e, pa a empeza luego a declina len amen e, po lo gene al de mane a impe cep ible, a mi ad de los ein a. Muchos miemb os de ambos sexos expe imen an un aumen o conside able de peso du an e los p ime os años adul os y muchos homb es su en conside ables pé didas de cabello. Pese a odo, el cambio ísico es len o y mínimo du an e es e pe iodo de la ida. DURANTE LA VIDA MEDIA. A los cua en a, la mayo ía de la gen e es conscien e de los cambios elacionados con la edad que ocu en en su cue po. La salida ca diaca, la can idad de sang e bombeada po el co azón, disminuye no ablemen e y las pa edes de las g andes a e ias pie den pa e de su lexibilidad. En consecuencia, se en ía menos oxígeno a los músculos en un pe iodo dado de iempo, e incluso la gen e que hace eje cicio de mane a egula oma conciencia de cie o de e io o en es e aspec o: ya no pueden hace lo que an es hacían. También se de e io a el desempeño de o os sis emas o gánicos impo an es, y cada ez más pe sonas expe imen an p oblemas diges i os. El cabello adelgaza y encanece; apa ecen p o ube ancias y a ugas en luga del o so i me y la sua e piel de la - 12 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila ju en ud. Sin emba go, exis en conside ables di e encias indi iduales en la asa a la que ocu en dichos cambios. Así, mien as algunas pe sonas en sus cua en a o cincuen a se pa ecen a los es e eo ipos ela i os a la mediana edad, o as e ienen mucho de su apa iencia y igo ju enil du an e es e pe iodo. En e los cambios más d ás icos de la adul ez media es á el clima e io, sus e ec os son más no ables en las muje es, la mayo ía de las cuales expe imen a la menopausia, a inales de los cua en a o p incipios de los cincuen a. Pe o aunque es ine i able algún de e io o ísico du an e las décadas medias de la ida, an o la magni ud como la asa a la que ocu en esos dec emen os es án muy in luidas po el es ilo de ida de los indi iduos. La e idencia sugie e que ac o es como el eje cicio ísico, la nu ición pe sonal y el manejo e ec i o del es és pueden se mejo es p edic o es del igo y la salud ísica que la edad biológica (Roskíes, 1987) 8 . Podemos man ene buena pa e de la salud y el bienes a po mucho más iempo del que se c eía, si es que enemos la disposición de hace el es ue zo pa a log a lo. AL FINAL DE LA VIDA. Una g an p opo ción de las pe sonas de dichas edades posee una salud buena o excelen e (U.S. Depa men o Heal h and Human Se ices, 1989) 9 . Y no se a a sólo de au oin o mes que pecan de op imis as: La e idencia indica que la mayo ía de la gen e de 80 años de edad goza de una salud ela i amen e buena y no iene muchas más p obabilidades que las pe sonas de mediana edad de su i de en e medades c ónicas, las que son a la go plazo p og esi as e incu ables (U.S. Depa men o Heal h and Human Se ices, 1989). Además, incluso a los 70 u 80 años, la g an mayo ía de las pe sonas no ecibe cuidado hospi ala io du an e cualquie año dado (Thomas, 1992) 10 . Po lo an o, la imagen que o ecen de las pe sonas iejas, al menos en las naciones al amen e desa olladas como Es ados Unidos, es bas an e alen ado a. Po supues o que hay de e io os en el uncionamien o ísico y la salud a medida que la gen e en ejece, pe o no son an g andes ni an de as ado es como suge ían los es e eo ipos de la ejez. O o pun o impo an e es que mien as muchos cambios ísicos ocu en al aumen a la edad, es imp escindible dis ingui en e los que son esul ado del en ejecimien o p ima io (los cambios causados po el paso del iempo y, quizá, ac o es biológicos he edados) y los que se deben al Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 13 - en ejecimien o secunda io (cambios que obedecen a la en e medad, el desuso o el abuso de nues o cue po). Se a a sin duda de un p oceso na u al de du ación a iable –pe o ca ac e ís icamen e homogénea pa a cada especie–, sob e el cual in luyen muchos ac o es condicionan es p opios del indi iduo –gené icos–, y ambién ambien ales, ci cuns anciales, e c. QUE RESULTAN DEL ENVEJECIMIENTO PRIMARIO Muchos de esos cambios implican dec emen os en las capacidades senso iales. A medida que la gen e en ejece, y en especial después de la edad madu a, expe imen a de e io os en la isión, audición, ol a o, gus o y o os sen idos. La agudeza isual, medida po la capacidad pa a lee le as en una ca a es anda izada pa a el examen de la is a, cae conside ablemen e después de los 70 años; mucha gen e expe imen a dichos cambios como una adap ación a la oscu idad más len a y como una educción en la capacidad pa a pe cibi obje os en mo imien o (Long y C ambe , 1990) 11 . De modo simila , la sensibilidad audi i a disminuye con la edad, sob e odo en e las pe sonas que han abajado en ambien es uidosos (Co so, 1977) 12 . También ocu en de e io os en la capacidad pa a iden i ica sabo es y a omas especí icos, aunque és os no son pe cep ibles has a después de los 75 años (Spence, 1989) 13 . Los e lejos y las espues as en gene al se hacen más len os, po lo que el iempo de eacción se inc emen o con la edad (Spi duso y MacRae, 1990) 14 . Sin emba go, exis en g andes di e encias indi iduales. CAMBIO COGNOSCITIVO: DURANTE LA VIDA ADULTA Es azonable espe a que a ios aspec os de nues as capacidades ísicas disminuyan con la edad, pe o pa a el caso de las capacidades cognosci i as pa ece posible que el cambio sea en la di ección opues a. La p ác ica, una base de conocimien os amplia, y esquemas cada ez más icos debe ían conduci a una mejo ía más que a una educción del desempeño cognosci i o, depende del aspec o especí ico del uncionamien o cognosci i o de que se a e. - 20 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila La aplicación de es os c i e ios diagnós icos ha cons i uido una apo ación in e esan e, p incipalmen e di igida a disminui la he e ogeneidad que ca ac e iza a es os pacien es, aumen a el conocimien o de es a e apa en e lo no mal y lo pa ológico e in en a de ini g upos de al o iesgo. Algunos de es os abajos se han cen ado en el es udio del endimien o amnésico o en el es udio de aquellas es uc u as ce eb ales al e adas más emp anamen e en la EA y elacionadas con la memo ia, concluyendo que los pacien es con DCL se si úan en e los suje os sanos y aquellos a ec ados de EA en es adio inicial (p. ej., Jacks, Pe e sen, Xu, Wa ing, O.B ien, Tangalos e al., 1997 34 , Pe e sen e al., 1999 33 ), hecho que ha plan eado la exis encia de un con inuum en aquellos pacien es que desa olla án la EA (Pe e sen, 2003) 35 . O as líneas de in es igación se han in e esado po el es udio del endimien o cogni i o gene al, más allá de la memo ia, encon ando que es os pacien es no sólo se di e encian de los suje os sanos en un peo endimien o de la memo ia episódica, sino ambién en o as unciones cogni i as, como pueden se el lenguaje (Ba és-Faz, Junqué, López-Aloma , Val eny, Mo al, Casamayo e al., 2001) 36 o las p axis (A náiz y Almk is , 2001) 37 . Po ejemplo, Bozoki, Gio dani, Heideb ink, Be en y Fos e (2001) 38 exponen que aquellos pacien es con una al e ación aislada de la memo ia a amen e p og esan a demencia después de un pe íodo de seguimien o de dos años, mien as que, en aquellos pacien es con al menos dos unciones cogni i as al e adas, especialmen e memo ia episódica y p axis cons uc i a, se obse a una asa de con e sión del 48%. Es os esul ados han lle ado a ma iza la ca ac e ización inicial de DCL. Pe e sen, Doody, Ku z, Mohs, Mo is, Rabins e al. (2001) 39 han p opues o la exis encia de es ipos de DCL, cada uno de los cuales gua da ía una elación más es echa con una de e minada e olución pos e io . La abla 8 esume es a ipología. El p ime ipo p opues o se ía el DCL amnésico (DCL-A), que implica ía la p esencia de quejas subje i as de al e ación de la memo ia, obje i adas median e p uebas es anda izadas omando como e e encia da os no ma i os pa a la misma edad y ni el de escola idad del suje o. Aun con la p esencia de es a al e ación en la memo ia, la pe sona ob iene buenos esul ados en p uebas de uncionamien o cogni i o gene al (p. ej., Mini Men al S a e Examina ion, MMSE), no se obse an o as al e aciones cogni i as y man iene básicamen e p ese adas sus ac i idades de la ida dia ia. Según Pe e sen (2003) 35 , el DCL-A se ía el ipo más ecuen e y end ía una e iología degene a i a, siendo una e apa p od ómica de la EA. El segundo ipo se ía el DCL di uso (del inglés Mul iple Domains Sligh y Impai ed, ab e iado DCL-D), que equie e la p esencia de di e sas dis unciones cogni i as, no necesa iamen e de la memo ia, en el lenguaje, unciones ejecu i as, al e aciones isoespaciales o isocons uc i as en elación a da os no ma i os, pe o con Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 21 - un g ado de al e ación le e que no pe mi e el diagnós ico de demencia. Así, los pacien es con DCL- D ambién ob ienen esul ados no males en p uebas de c ibado y man ienen su independencia en las ac i idades de la ida dia ia. Según Pe e sen e al. (2001), es e ipo de DCL pueden p og esa hacia la EA, pe o ambién se elaciona con o as e iologías, como la demencia ascula , así como encon a se en el ex emo del en ejecimien o no pa ológico. Finalmen e, encon a íamos el DCL ocal no amnésico (del inglés Single Nonmemo y Domain, ab e iado DCL-F), que implica ía una al e ación le e de alguna unción cogni i a que no uese la memo ia, como una al e ación especí ica del lenguaje que pudie a e oluciona hacia una a asia p og esi a p ima ia o de las unciones ejecu i as que pod ía o ien a nos hacia una demencia on o empo al. En es e caso, Pe e sen (2003) 35 ampoco excluye la posible e olución hacia la EA, dada la impo an e he e ogeneidad clínica y e iológica que se obse a en e los pacien es con DCL. Es impo an e menciona que hay oda ía pocos es udios que con i men es a dis ibución de ipos de DCL, así como su ecuencia y e olución pos e io , siendo muy escasos los abajos publicados en nues o país. Recien emen e se han publicado da os en con lic o con la p opues a de Pe e sen e al. (2001) 39 , en pa icula , López (2003) 40 , a pa i del seguimien o de pacien es con de e io o cogni i o que no alcanza el g ado de demencia, ha obse ado la exis encia de dos sínd omes di e enciados: una o ma amnésica y o a con un dé ici cogni i o más amplio no amnésico. A di e encia de lo que sugie e Pe e sen, López encuen a que es a úl ima o ma es la más ecuen e. En consecuencia, puede que los es udios que empleaban únicamen e pun os de co e especí icos en la selección de los suje os que se e alua ían cogni i amen e, hayan de ec ado sólo los casos de DCL con dé ici más ma cados. Además, los es udios ealizados con c i e ios de DMAE daban cuo as de p e alencia de en e 7,1% (Co ia e al 1993, en suje os mayo es de 65 años) 41 y 76% (Koi is o, 1995) 42 . Tales di e encias pod ían e leja que los c i e ios de DMAE es aban ope acionalizados. Ba ke e al (1995) 43 concluye on que el 18,5% de los pa icipan es cumplían los c i e ios DMAE, con el uso de pun os de co e ajus ados po edad. Sin emba go, es os esul ados se inc emen a ían has a un 40% si hubiesen empleado los c i e ios no modi icados de DMAE. El CHS-CS (Ca dio ascula Heal h S udy Cogni ion S udy) 44 ha demos ado que el DCL puede p esen a se en dos sínd omes cla amen e de inidos, uno con un dé ici de memo ia aislado y el o o con una gama mucho más amplia de discapacidad. En ende cómo es os dos sínd omes con luyen en un inal común (la EA) y cómo a ec an las condiciones comó bidas a es e p oceso - 22 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila cons i uyen e os de g an impo ancia pa a los in es igado es. Además, la p e alencia del DCL depende de los c i e ios u ilizados y de la g a edad de los dé ici cogni i os. Finalmen e, es os esul ados mues an que la mayo ía de los suje os a ec ados de DCL p esen an una gama más amplia de DC. Po lo an o, los es udios u u os sob e DCL debe án encamina se a la búsqueda de es os dos sínd omes clínicos, que ep esen an a un g upo de indi iduos con iesgo de demencia. En la lucha con a la demencia, el impa able en ejecimien o de la población se ha con e ido en uno de sus peo es enemigos, jun o al ca ác e c ónico de es e sínd ome, con a el que los a amien os ac uales sólo log an e a da y ali ia los sín omas. Se es ima que en e el 5 y el 10% de la población mayo de 65 años su e algún ipo de demencia, supe ando el 20% en e los mayo es de 80 y el 30% supe ados los 85. Los da os de expe os y es udios di ie en en cuan o a núme o de a ec ados en España, pe o odos lo si úan po encima del medio millón. Si ya po sí solos es os da os son p eocupan es, la si uación amenaza con con e i se en un au én ico p oblema pa a el Sis ema Nacional de Salud y el con ol del gas o sani a io, dada la elación di ec a en e edad y apa ición del sínd ome y las p e isiones de en ejecimien o poblacional. Según la ONU, la población mundial de más de 60 años se duplica á pa a el 2050, has a ep esen a un 20% del o al. En la p ác ica oda ía exis en p oblemas de diagnós ico, p onós ico y ambién de decisión sob e la mejo ac i ud e apéu ica a oma con los pacien es mayo es de 65-70 años, con pé dida aislada de memo ia sin demencia y sin una cla a e iología de es e declina de la memo ia. Es os pacien es se han de inido de muchas mane as. En la eo ía y en la in es igación se plan ean in e ogan es nosológicos: ¿Es el de e io o cogni i o sin demencia ealmen e una en idad?, P oblemas de de inición ¿Cuáles son los mejo es c i e ios diagnós icos? E in e ogan es sob e su elación con el en ejecimien o isiológico ¿Es a el de e io o cogni i o elacionado con la edad? A ni el epidemiológico y de salud pública se necesi a sabe su ecuencia eal y el iesgo de e olución a una demencia en España es supe isado po el Cen o Nacional de Epidemiología 45 . Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 23 - Todas es as cues iones ienen una g an impo ancia sociosani a ia, dada la al a ecuencia de la demencia y en e medad de Alzheime en suje os mayo es de 70 años, el al o cos e económico de la a ención a los en e mos y la impo ancia, an o económico como en la calidad de ida pa a los pacien es, que supond ía una iden i icación p ecoz de los casos y po encial e aso en la e olución a demencia, po ejemplo, en cinco años (Hogan DB, e al., 2001) 46 . La in o mación disponible sob e la p e alencia de los as o nos men ales en la población mayo de 65 años, p oceden e de in es igaciones anscul u ales o ecen una amplia a iabilidad en los esul ados ob enidos que no pe mi e “ex apola ” los da os a nues os mayo es. Aún en el supues o de que pudié amos es ablece un con ol sob e las uen es que o iginan la a iabilidad en los esul ados, és os debe ían se analizados den o del con ex o sociocul u al en el que se ob ienen. Como señalan Eas wood y Co bin, (1984) 47 “las poblaciones no son uni o mes, incluso en el mundo occiden al, y cuando se de ine la población que es á en e ma, como asa, y más en núme os absolu os, cada país debe se examinado indi idualmen e”. El peso que es e g upo de población iene, en ci as absolu as y ela i as, y las ele adas asas de mo bilidad men al que p esen a, con elación a o as edades, comp obadas en abajos p e ios ealizados en nues a comunidad au ónoma (Ma eos y Rod íguez, 1989) 48 , ue lo que nos inspi o pa a el abajo ac ual. En los países desa ollados hay impo an es a iaciones en la p e alencia de demencia (Fols ein MF, 1991 49 , Rocca WA, e al., 1990 50 , Roelands M, e al., 1994 51 , Ogu a CH, e al., 1995 52 , Ho man A, e al 1991 53 ); es e enómeno es pa icula men e llama i o en España (Co ia F, e al., 1993 41 , Be mejo F, e al., 1997 54 , Manubens JM, e al., 1995 55 Lobo A, e al., 1995 56, Pi J, e al., 1996 57, , López Pousa S, e al., 1995 58 , del Ba io e al. 2005 6 ). Aunque las di e encias eales en la ecuencia de la en e medad pueden, en pa e, explica cie a a iabilidad, son los aspec os me odológicos los que hay que oma en mayo conside ación. E kinjun i e al, (1997) 59 han demos ado que la p e alencia de demencia a ía desde el 3,1% cuando se u ilizaban c i e ios diagnós icos de CIE-10 al 29,1% cuando se empleaban los del DSM-III. Co ada e al, (1995) 60 han señalado la in luencia de o os ac o es me odológicos. Es a a iación en las es imaciones puede oscu ece la isión del alcance del p oblema. Además, en España exis en di e encias sociodemog á icas en e comunidades, en cuan o al ni el de en a, ni el educa i o y ipo de ocupación, que son más acen uadas en la población anciana . - 24 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila O os in es igado es c een que el concep o de DMAE –un dé ici exclusi o de la memo ia– esul a demasiado es ic i o, pues o que no con emplaba o os p oblemas cogni i os que suelen a ec a a los indi iduos mayo es (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1994 61 , Le y R, 1994 62 ). En consecuencia, la Asociación In e nacional de Psicoge ia ía y la O ganización Mundial de la Salud (OMS) p opusie on el é mino “Decli e Cogni i o Asociado con la Edad” (DCAE) pa a ca ac e iza a suje os de la e ce a edad con una gama más amplia de as o nos cogni i os (Le y R, 1994) 62 . Además, y pues o que los p ocesos neu ológicos, psiquiá icos y sis émicos pueden ocasiona dé ici cogni i os, se p oponen o os c i e ios pa a clasi ica los desó denes cogni i os le es asociados con condiciones pa ológicas (po ejemplo, de e io o neu ocogni i o le e, Ame ican Psychia ic Associa ion, 1994 61 , o deso den cogni i o le e, Wo ld Heal h O ganiza ion, 1993 63 ). La impo ancia socio-económico-sani a ia del de e io o cogni i o es conside able y cada ez mayo . Su diagnós ico p ecoz hace posible un a amien o ambién p ecoz, con mejo es pe spec i as. La apa ición de nue os á macos capaces de alen iza el de e io o en la Demencia de Tipo Alzheime (DTA), al que co esponden más del 50% de los casos de demencia, hace aún menos jus i icada una ac i ud nihilis a. Tabla 9. P e alencia de DCL en es udios de población po comunidades C i e ios P e alencia Au o DAME 76.3% Koi is o e al. 1995 DMAE 7.1% Co ia e al. 1993 DMAE 18.5% Ba ke e al. 1995 DMAE 13.5% Sch oede e al. 1998 DCAE 23.5% Sch oede e al. 1998 DCL 3.2% Ri chie e al. 2001 DCAE 19.3% Ri chie e al. 2001 DMAE : de e io o de la memo ia asociado con la edad ; DCAE : de e io o cogni i o asociado con la edad; DCL: de e io o cogni i o le e La p e alencia del DCL oscilan en e el 3,2 y el 53,8% (G aham JE, e al., 1997 64 , Ba ke A, e al., 1995 43 ; Co ia F, e al. 1993 41 ; Koi is o K, e al., 1995 42 ; Lane F, e al., 1989 65 , Ri chie K, e al 2001 66 ; Sch oede J, e al., 1998 67 ). Es a a iabilidad an amplia puede se un e lejo de di e encias en las ca ac e ís icas de las coho es y en los c i e ios u ilizados pa a de ini el DCL. Una aplicación es ic a del concep o de DMAE puede da como esul ado una al a p e alencia de DCL, mien as Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 25 - que los c i e ios basados en medidas neu opsicológicas ajus adas a la edad y al ni el educa i o indica án una p e alencia meno . Po lo gene al, la p e alencia del DCAE pa ece ele a se más que la de DMAE. Es o, en pa e, puede a ibui se al hecho de que el concep o de DCAE implica una gama más amplia de de iciencias cogni i as, en e las cuales se incluye un de e io o aislado de la memo ia. Sch oede e al (1998) 67 , examina on la p e alencia del DCL en una mues a comuni a ia de ancianos, y sus conclusiones ue on que el 13,5% de los suje os eunía los equisi os pa a un diagnós ico de DMAE y el 23,5% pa a DCAE (Sch oede J, e al., 1998) 67 . Richa ds e al (1999) 68 encon a on que has a un 54% de los pacien es con DMAE cumplía los c i e ios pa a el diagnós ico de DCAE (Richa ds M, e al., 1999) 68 . Po consiguien e, los índices de p e alencia de DCL dependen en g an mane a de los c i e ios de diagnós ico empleados ( abla 9). IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL DETERIORO COGNITIVO Que la pé dida de memo ia puede e e i se se demues a en el cu ioso expe imen o que publica on Schaie y Willis en 1986 69 . Selecciona on una población de ancianos de 72,8 años de edad media. Los ancianos no su ían demencia, i ían en esidencias y enían un ni el educa i o simila . Los au o es p ac ica on a ios es s de memo ia y ap endizaje al inicio del expe imen o, y los ol ie on a epe i 14 años después. T as es e pe íodo, casi la mi ad de los ancianos mos ó un de e io o cogni i o (DC) signi ica i o, con elación al momen o en que se inició el expe imen o. Ello indica la al a p e alencia del dé ici de memo ia asociados a la edad. Pe o lo so p enden e ue la segunda pa e del expe imen o. Schaie y Willis aplica on un en enamien o cogni i o in ensi o a los pacien es con dé ici de memo ia. Los suje os ‘de e io ados’ ecupe a on el ni el cogni i o que p esen aban cuando se inició el es udio 14 años an es. Ello demues a que, aun en la ejez, el ce eb o conse a un ele ado g ado de plas icidad, y que la pé dida de memo ia puede ena se y e e i se oda ía, con al de que se in e enga emp anamen e. De hecho, el núme o de neu onas no disminuye con la edad; lo que se de e io a con la edad es su capacidad uncional (T e , WM, 1974) 70 , que puede, po an o, mejo a se. Un diagnós ico p ecoz es necesa io pa a pode lle a a cabo un a amien o ambién p ecoz. Pe o ¿es ealmen e más e icaz, en el caso del de e io o cogni i o en gene al y de la demencia en pa icula , un a amien o p ecoz? Más aún: ¿exis e algún a amien o e icaz pa a la demencia? Las causas capaces de p o oca de e io o cogni i o son a iadas y po lo an o, ambién lo son los - 26 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila en oques e apéu icos y sus posibles esul ados. Di e sos es udios señalan que en e el 11% y el 30% de las demencias ienen una causa a able ( as o nos me abólicos, hid oce alia no mo ensi a, p ocesos in ecciosos, p ocesos expansi os...) y que un 1-3% emi en al aplica un a amien o adecuado (Vinyoles, E. e al., 1992 71 , Thomas, D.R. 1989 72 . Cunha, U.G.V. 1990 73 ). Más del 50% de los casos son demencias de ipo Alzheime (DTA), cuyo a amien o, has a hace poco, e a sólo palia i o, cen ado en soluciona los p oblemas asociados (abo daje de p oblemas psíquicos y médicos concomi an es, con ol del es ado gene al, in e enciones en c isis, apoyo a las amilias...). Las posibilidades e apéu icas en e a la DTA es án aumen ando con la apa ición de nue os á macos ( ac ina, donepecilo y más ecien emen e i as igmina y galan amina, odos ellos inhibido es de la ace il-colines e asa) capaces, al pa ece , de e asa el de e io o uncional de los pacien es con es e ipo de demencias. Su impac o sob e la calidad de ida es mayo cuan o an es se ins au an. No se a a de que es os á macos sus i uyan al a amien o p e io, sino de que se inco po en a él y lo po encien. Tengamos en cuen a que un buen con ol médico puede impedi un de e io o cogni i o agudo añadido al del p oceso demencial. Según la « egla de las mi ades», ap oximadamen e la mi ad de los pacien es demenciados (62%) padece en e medades coexis en es suscep ibles de a amien o; la mi ad de ellos (27’5% del o al) mejo an cogni i amen e du an e al menos un mes si es os p ocesos eciben un a amien o adecuado y de és os, ap oximadamen e la mi ad (14% del o al) man ienen la mejo ía un año después (Rei le , BV, e al., 1988 74 ). En el caso de las Demencias Vascula es (DV), que cons i uyen más del 20% de los casos, el con ol de los ac o es de iesgo ce eb o ascula (A boix, A. 1999) 75 con ibuye a ena la apa ición de nue as lesiones. Cuan o an es se aplique, meno llega á a se , lógicamen e, el de e io o. A la is a de es as conside aciones, no es ácil jus i ica el nihilismo diagnós ico y e apéu ico que a menudo apa ece an e es os as o nos. Debido a la complejidad de la e aluación del es ado men al, se han desa ollado ins umen os ab e iados pa a el c ibado de los pacien es con un posible de e io o cogni i o; el Mini Men al S a e Examina ion (MMSE) es uno de los más u ilizados in e nacionalmen e y cuen a con aducciones alidadas al cas ellano (Esc ibano-Apa icio, MV, e al., 1999 76 y Monllau A, 2007 77 ) En España se dispone desde 1979 de la es anda ización del MMSE denominada Mini- Examen Cognosci i o (MEC) (Lobo e al, 1979) 78 . Es e es ha demos ado una buena sensibilidad y especi icidad pa a la de ección de demencia, pun uando has a 35 pun os. En 1998 se publica on los da os no malizados pa a el MMSE de 30 pun os en la población mayo de 70 años de Pamplona Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 27 - (Manubens e al, 1998) 79 . En 1999 se publica on las no mas de e alidación y no malización del Mini-Examen Cognosci i o MEC-35 y MEC-30 pa a la población gene al ge iá ica (Lobo e al, 1999 80 , Lobo e al 2002 81 ). Tabla 10. P e alencia pue a a pue a de demencia de ame ce eb al y pa kinson (del Ba io 2005 6 ) Es udio Au o Es udio de la población luga de esidencia Edad años *úme o de pe sonas Es udió Obje i o p incipal de es udio P e alencia años *úme o de casos Pamplona 55 J.M. Manubens Pamplona (Na a a) >70 1,127 Demencia Pa kinsonismo 1991 199 Demencia NEDICES/ EPICARDIAN 54 F. Be mejo R. Gab iel Ma ga i as (Ge a e-Mad id) Lis a (Mad id) A é alo (Á ila) >64 5,166 Demencia De ame Pa kinsonismo Fac o es de iesgo ascula 1994 29 De ame, 7 acciden e isquémico ansi o io 179 Pa kinsonismo 280 Demencia Ge ona 58 S. López- Pousa Ge ona >64 1,414 Demencia De ame Pa kinsonismo 1990 186 Demencia 44 Pa kinsonismo Za agoza 56 A. Lobo Za agoza >64 1,080 Demencia Dep esión 1992 59 Demencia Can alejo82 L.E. Cla e ía Can alejo (Sego ia) >59 939 Pa kinsonismo Epilepsia 1994 27 Pa kinsonismo La Sel a del Camp 57 J. Pi La Sel a del Camp (Ta agona) >64 516 Demencia 1992 64 Demencia Leganés83 Á. O e o Leganés (Mad id) >70 527 Demencia 1999 63 Demencia Toledo84 F.J. Ga cía Toledo >64 3,214 Demencia 1994 94 Demencia Bidasoa85 A. Be ga eche Honda ibia (Guipúzcoa) >65 2,000 Temblo Pa kinsonismo Demencia Epilepsia Pa ología ascula 1996 36 Pa kinsonismo 96 El emblo esencial El P a de Llob ega R. Reñé El P a de Llob ega (Ba celona) >70 1,754 Demencia El es ado nu icional 2002 (En cu so) San iago de Compos ela R. Ma eos San iago de Compos ela (La Co uña) >64 800 T as o nos Cogni i os 2000 De e io o cogni i o T as o nos psiquiá icos (En cu so) ZARADEMP 56 A. Lobo Za agoza >54 4,803 Demencia Dep esión De ame Pa kinsonismo 2000 283 Demencia 54 PD Alcoi/Bañe es86 J. Ma ías-Guiu Mu o, Bañe es, Alcoi (Alican e) >60 3,500 Mig aña De ame Demencia Pa kinsonismo O os 1993 96 Mig aña Veje de la F on e a87 J. Acos a Va o Veje de la F on e a (Cádiz) >60 768 T as o nos del mo imien o Hipe ensión Epilepsia 1988 66 as o nos del mo imien o 75 epilepsia Según la e sión y el pun o de co e u ilizado, el es iene una sensibilidad muy al a, ce cana al 100%, y una especi icidad del 86% (Be mejo, F. E al., 1999) 88 , azones po las que el NINCDS- ADRDA lo ecomiendo como es de c ibado pa a la de ección de un posible de e io o cogni i o en - 28 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila es udios epidemiológicos (Mckhann, G. E al., 1984) 89 . Con inúa siendo uno de los ins umen os más u ilizados a al in en la ac ualidad, en cualquie a de sus e siones, an o en la clínica como en los es udios de in es igación. Resul a p oblemá ico a a un p oceso del que se igno an sus causas y su pa ogenia, caso del DCL. Además, su a iable his o ia na u al nos dice que en unos casos el de e io o pe manece á es ancado, mien as que en o os e oluciona á a un cuad o de demencia (Be mejo, F. E al., 1993 90 , Tolosa, E. E al 1993 91 ). Sí pa ece cla o que, la in e ención emp ana puede enlen ece el p oceso de DC. El de e io o cogni i o, de inido como una disminución del uncionamien o in elec ual con espec o a un ni el p e io de in ensidad al que in e ie e con la capacidad uncional del indi iduo, es muy común en casi odas las en e medades men ales. Sin emba go, dicha al e ación del uncionamien o cogni i o del suje o iene mayo impo ancia en aquellos as o nos que se de inen sob e odo po la apa ición del mismo, como es el caso de la demencia y el de e io o cogni i o le e. Es as en e medades ienen como c i e io diagnós ico undamen al la obje i ación de un de e io o cogni i o signi ica i o, en el que la a ec ación de la memo ia iene un papel p edominan e. El concep o de de e io o cogni i o es más amplio, po lo an o, que el de demencia, y no iene un ca ác e ca ego ial, sino dimensional. Ac ualmen e, se c ee que el uncionamien o cogni i o sigue un con inuum desde la no malidad has a la demencia a anzada, de mane a que en e ambos ex emos exis i ían oda una se ie de es adios in e medios, cada uno de los cuales se asocia ía a un ni el de uncionalidad. Es a eo ía en onca di ec amen e con la hipó esis de la ese a ce eb al, que es ablece que sólo a pa i de un de e minado ni el de disminución del uncionamien o ce eb al podemos obje i a la apa ición de un sínd ome demencial, aunque el de e io o se hab ía iniciado an es. En aquellos suje os con “mayo ese a ce eb al”, de e minada po ac o es como la educación, o ac o es elacionados con hábi os de ida, la en e medad apa ece ía más a de. Como ya dijimos an es de e io o cogni i o no es sinónimo de demencia, ya que ambién apa ece en o os sínd omes. En e ellos, en el De e io o Cogni i o Asociado a la Edad (DCAE), que puede esul a di ícil de di e encia de una demencia incipien e. Los as o nos amnésicos, el de e io o cogni i o no especi icado y el deli ium ambién conlle an de e io o cogni i o. A la iden i icación del sínd ome conc e o (diagnós ico sind ómico) debe añadi se un diagnós ico e iológico que pe mi a iden i ica los casos e e sibles e indi idualiza el a amien o. Tan o el Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 29 - diagnós ico como el a amien o equie en un en oque holís ico y mul idisciplina . El médico de A ención P ima ia es el mejo ubicado den o del sis ema sani a io pa a de ec a los casos y ges iona su manejo in eg al, coo dinando los ecu sos necesa ios. El diagnós ico de ini i o y el diseño del a amien o co esponden al especialis a (neu ólogo, ge ia a o psiquia a). Di e sos es udios señalan de iciencias no o ias en la e icacia diagnós ica de los médicos gene ales an e es os as o nos. También los especialis as se equi ocan a menudo. Exis en es s de sc eening sencillos que acili an la alo ación de los casos sospechosos, pe o su uso no es á lo su icien emen e ex endido. Po o o lado, cie as ca ac e ís icas di e enciales pueden ayuda a dis ingui un DCAE de una demencia incipien e. Una mejo educación sani a ia de la población y más in o mación en los medios de comunicación pod ían acili a que la sospecha po pa e de los amilia es («mo o de a anque» habi ual del p oceso diagnós ico) ue a más emp ana. Así mismo, inc emen a las habilidades diagnós icas y e apéu icas de los médicos de AP an e es os as o nos y desconges iona la asis encia con ibui ía, p obablemen e, a una mayo e icacia diagnós ica. 4. LA DEPRESIÓN INTRODUCCIÓN Los sen imien os de is eza y aba imien o son iejos compañe os de la aza humana. Muchos au o es coinciden en que las o mas más le es de la dep esión es án elacionados con unciones ilogené icas adap a i as como po ejemplo, ecaba la a ención y el cuidado de los demás, cons i ui un modo de comunicación de si uaciones de pé dida o sepa ación, o se un modo de conse a la "ene gía" pa a pode hace en e a ul e io es p ocesos de adap ación. Sin emba go, bien po su du ación, po su ecuencia, o po su in ensidad, es os sen imien os pueden in e e i con la capacidad adap a i a de quien los su e. Resul a en onces di ícil pa a los p o esionales de la salud di e encia los sen imien os de is eza que cualquie pe sona padece cuando a a iesa po un suceso nega i o, de aquel su imien o de las pe sonas que acuden a un p o esional pa a que los libe en de es e padece . La dep esión es la en e medad men al más común asociada con la edad. Se ha calculado que más de la mi ad de las pe sonas que han padecido una dep esión se ia en su ida ha p esen ado su p ime episodio después de los 60 años. Las es adís icas indican que las pe sonas que i en en - 36 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila de mani es aciones somá icas, hacen compleja y di ícil su de ección en la p ác ica clínica (Ga cía L, Neb eda O, Pe lado F, 1993) 109 . La dep esión cons i uye el as o no del ánimo más ecuen e en la población anciana y un impo an e p oblema de salud cuya p e alencia en e los ancianos esiden es en la comunidad oscila en un ango del 10-30% pa a los as o nos dep esi os en gene al y de un 1-5% pa a la dep esión mayo (Conde VJM, Bescos S, 1993 110 , Es eban MJ, Ribe a JM 1991 111 , Hende son AS e al, 1993 112 ) y cuya epe cusión ansciende no sólo en la calidad de ida del p opio anciano sino ambién en la de amilia es y cuidado es (Blaze D,1989) 113 . Iden i ica las ca ac e ís icas sociodemog á icas y clínicas asociadas a sín omas dep esi os con ibui ía a o ien a la aplicación del es en aquellos ancianos con más p obabilidades de padece los (Callahan CM, 1994) 114 . EPIDEMIOLOGÍA La p e alencia de la dep esión a ía en unción del medio que es udiemos. La dep esión mayo mues a una p e alencia meno del 3% en la comunidad (Koenig HG, 1997 115 , NIH, 1992 116 , Reynolds CF, 1994 117 , Shua-Haim JR, 1997 118 ) del 10-16% en unidades de agudos (Koenig HG, e al 1991 119 , Pa melee PA, 1989 120 ) y del 15-25% en esidencias (NIH, 1992 116 , Reynolds CF, 1994 117 , Cid Sanz M, 1996 121 ). Las llamadas dep esiones meno es son aún más p e alen es: Las p esen an un 15-20% de los ancianos en la comunidad, (Shua-Haim JR, 1997 118 , Lebowi z BD e al., 1998 122 ) el 40% en hospi ales (Koenig HG e al, 1997 115 , Koenig HG, Blaze DG, 1992 123 ) y un 30-50% en ins i uciones (Koenig HG e al, 1997 115 , Pa melee PA, 1989 120 , Lebowi z BD e al., 1998 122 , Blaze DG, 1992 123 ). El diagnós ico de dep esión mayo es menos ecuen e en la ejez que en o as edades de la ida. Es e hecho puede debe se a una mayo di icul ad pa a de ec a sín omas dep esi os en el anciano, y a coho es que han su ido menos ac o es es esan es (Koenig HG e al, 1997 115 , Blaze DG, 1992 123 ). La p e alencia es oda ía meno en las edades más a anzadas, en e al g upo global de los mayo es de 65 años (Cid Sanz M, 1996 121 ). En ancianos con inúa siendo más p e alen e en las muje es (Zunzunegui MV e al., 1998 124 ), pe o en los a ones aumen a p opo cionalmen e su p e alencia po una mayo búsqueda pe dida de oles, de modo que a los 80 años pueden sob epasa a las muje es (Blaze DG, 1992 123 ). La dep esión es más ecuen e en ancianos con bajos ing esos económicos, bajo ni el de es udios, di o ciados, sepa ados y en la población u al (Blaze DG e al, 1987 125 ). Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 37 - CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO El econocimien o de la dep esión puede se más di ícil en el anciano, po lo que p obablemen e es á in adiagnos icada (Mendels, 1993 108 , NIH, 1992 116 , Yesa age, 1992 126 , Bai , 1998 127 ). Sólo eciben a amien o un 10% de los ancianos que lo p ecisan (NIH, 1992 116 ), P esen an, en gene al, los mismos sín omas dep esi os que las pe sonas jó enes, pe o puede habe asgos ca ac e ís icos que hacen que el diagnós ico no sea sencillo. Los sín omas dep esi os pueden a ibui se al p oceso de en ejecimien o y a sus pé didas asociadas (NIH, 1992 116 , Raskind, 1993 128 , Reynolds, 1997 129 ). Los ancianos in o man de sín omas somá icos, sob e odo e e en es a apa a o diges i o, as enia, insomnio, y conduc as adic i as como el alcoholismo, con más ecuencia que de ánimo dep imido, lo cual lle a a múl iples a amien os médicos y qui ú gicos si no son econocidos (Shua-Haim, 1997 118 , Raskind, 1993 128 , Meye s, 1994 130 , Koenig, 1993 131 ). Re ie en a menudo ansiedad gene alizada o i i abilidad, y pé dida de peso en elación di ec a con la in ensidad de la dep esión (Blaze , 1984 113 , 1994 132 ). Ve balizan menos sen imien os de inu ilidad o de culpa y con ecuencia p esen an alexi imia, que es la incapacidad de e baliza expe iencias a ec i as (Ka ona, 1996) 133 . Es ecuen e el allanamien o a ec i o en ancianos se e amen e dep imidos ( al a de exp esi idad acial, disminución de mo imien os espon áneos, pob e con ac o ocula y poca eac i idad emocional), y encon amos conduc as eg esi as, que e lejan un e o no al uncionamien o in an il (incon inencia doble, echazo a la alimen ación, « abie as» pa a ob ene a ención), sob e odo en pe sonalidades dependien es con incapacidad ísica. Aunque una mino ía impo an e p esen a ecu encias de episodios dep esi os p e ios, es más ecuen e en los ancianos la dep esión de inicio en la edad a día (Koenig e al, 1997) 115 . En e sus ca ac e ís icas des acan una meno ecuencia de his o ia amilia de dep esión, mayo ecuencia de de e io o cogni i o, supe io ecuencia de a o ia ce eb al y cambios de la sus ancia blanca en p uebas de neu oimagen (G eenwald BS e al. 1998) 134 , dis unción de los sis emas on ales del ce eb o (Hi ono e al, 1998) 135 y aumen o de las ecu encias, como bilidad médica y mo alidad (NIH, 1992 116 , Shua- Haim, 1997 118 , Blaze , 1994 132 , Alexopoulos, 1997 136 ). Snowdon, (1990) 137 ag upa los es udios sob e p e alencia de dep esión en ancianos en «es udios de baja p e alencia» y en «es udios de al a p e alencia». Los es udios sob e dep esión mayo en ancianos en la comunidad que usan pa a el diagnós ico ins umen os es uc u ados o semies uc u ados adminis ados po especialis as, suelen a oja asas de p e alencia - 38 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila signi ica i amen e meno es (1-3%) (Bland, 1988 138 Blaze , 1980 139 , Weissman, 1985 140 que los es udios que u ilizan ins umen os dimensionales de sc eening como la Ge ia ic Dep ession Scale (GDS) (Yesa age, 1983) 141 , la Cen e o Epidemiologic S udies Dep ession Scale (CES-D), (Radlo , 1992) 142 o la Escala de Koenig (Koenig e al. 1995) 143 , que se basan en la p esencia de más o menos sín omas de los llamados «dep esi os» (Copeland 1985 144 , Kay, 1985 145 , Li ings on e al. 1990 146 ). Las asas de p e alencia de «dep esión» en los ancianos, como en los demás g upos de edad, ambién a ían signi ica i amen e según la p ocedencia de la mues a en es udio. Fijándonos sólo en abajos sob e dep esión mayo , encon amos desde el mencionado 1-3% en e ancianos esiden es en la comunidad, al 10% encon ado po Meldon e al (1997) 147 en e pacien es ambula o ios con pa ología médica o el 21% hallado po Koenig e al (1997) 148 en e ancianos hospi alizados po pa ología o gánica, ci as que pueden se aún mayo es en población ge iá ica ing esada en esidencias. Lamen ablemen e, la u ilización de un ins umen o es anda izado de diagnós ico ampoco esuel e los p oblemas de compa abilidad. En un es udio (Koenig e al 1997) 148 , u ilizando la Na ional Ins i u e o Men al Heal h Diagnos ic In e iew Schedule (DIS) sob e una población ge iá ica de en e mos hospi alizados po condiciones o gánicas, encuen an has a 11 pun os de a iación en la asa de p e alencia de dep esión mayo (10-21%) y de dep esión meno (14-25%), en unción del c i e io escogido pa a in e p e a los esul ados de la aplicación del ins umen o (c i e io inclusi o, c i e io exclusi o o c i e io sus i u i o). 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEPRESIÓN: La población gene al, muchos p o esionales de la salud, incluso especialis as en neu ología y psiquia ía conside an que es “no mal” que aquellos ancianos a ec ados po en e medades ce eb ales que disminuyen el endimien o cogni i o su an al e aciones emocionales y se encuen en dep esi os. Y lo conside an no mal pues o que es as en e medades implican un iesgo i al, un al o g ado de incapacidad y son p og esi as. Es as pe sonas con emplan únicamen e los ac o es psicosociales dep esi ógenos. La endencia se acen úa si se conside a que el de e io o cogni i o es “no mal” en edades a anzadas. Es as a ibuciones e óneas conducen a un nihilismo Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 39 - e apéu ico que a ec a signi ica i amen e la calidad de ida de los ancianos, cuando no la du ación misma de la ida (Milla , 1980) 149 . Sin emba go, exis en da os que ponen en e idencia que muchos as o nos emocionales asociados al de e io o cogni i o son sín omas undamen ales de la en e medad en sí y no sólo una espues a emocional a una si uación desespe ada. Po lo an o, es os sín omas de la en e medad deben se iden i icados y pueden se a ados con éxi o (Mchugh, 1998) 150 . De hecho, muchos de los as o nos a ec i os que se mani ies an po p ime a ez en edades a anzadas son conside ados secunda ios a en e medades somá icas. Lo que se ha dado en denomina “ enocopias” de la dep esión. Múl iples es udios han demos ado que los episodios dep esi os y as o nos bipola es que se inician pasados los 50 años ienen una meno incidencia de as o nos a ec i os en amilia es, a di e encia de los de inicio más emp ano (Ma ínez La ea, 1997) 151 . Clínicamen e los sín omas dep esi os y cogni i os se pueden p esen a con di e en e in ensidad. Las al e aciones del es ado de ánimo se pueden mani es a desde los sín omas dep esi os aislados, pasando po las eacciones dep esi as y dis imias, has a los episodios dep esi os g a es. Los as o nos cogni i os pueden e leja se únicamen e en o ma de quejas subje i as de pé dida de memo ia, o mani es a se en dis in os g ados de de e io o cogni i o, an es de llega a cons i ui una demencia anca. La combinación de ambos ipos de sín omas con sus dis in os ni eles de in ensidad den o de una misma pa ología, la posible coexis encia de los dos as o nos y la posibilidad de paso de un as o no al o o cons i uyen e os es imulan es en la clínica y en la in es igación (Agüe a, 2001) 152 . La p esen ación simul ánea de dep esión y de e io o cogni i o es un hecho econocido en la bibliog a ía en ge on ología. Sin emba go, la mayo ía de los es udios sob e el ema son de co e ans e sal. (Fuh e e al., 1992 153 , Lich enbe g e al, 1995 154 , Fo sell e al, 1994 155, , Rabbi e al, 1995, 156 Van den Heu el e al, 1996 157 ), es án basados en mues as de pacien es con demencia (Ro ne e al, 1989) 158 o con as o nos dep esi os (Van Ojen e al, 1995 159 , Rohling e al, 1993 160 ). Los es udios ans e sales no pe mi en dilucida la secuencia empo al en que apa ecen la dep esión y el de e io o cogni i o. Los es udios de pacien es a ec ados po o as pa ologías psiquiá icas o neu ológicas ca ecen de ep esen a i idad y, po an o, no pe mi en ex apola sus esul ados a la población gene al de pe sonas mayo es. Así, los es udios que encuen an dé ici de memo ia - 40 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila asociados con la dep esión se han ealizado p incipalmen e en pacien es con dep esión se e a compa ándolos con con oles no males y u ilizando p uebas que equie en un es ue zo g ande de memo ia y que son muy dependien es de la mo i ación del pacien e (Roy B yne e al, 1986) 161 . Po o a pa e, aquellos es udios que no encuen an asociaciones en e dep esión y memo ia se ca ac e izan po compa a pe sonas con sín omas dep esi os menos se e os y u iliza medidas de memo ia más sencillas, ales como medidas de econocimien o o de memo ia inmedia a (Rohling e al, 1993 160 , Niede ehe e al, 1985 162 ). Es os esul ados son consis en es con la hipó esis o mulada po Hashe y Zacks (1979) 163 y apoyada po Jo m (1986) 164 según la cual las pe sonas dep imidas exhiben dé ici de memo ia en p ocesos que equie en es ue zo pe o no en p ocesos de memo ia au omá ica (Danion e al. 1996) 165 . Son escasos los es udios poblacionales longi udinales (P ince e al. 1996 166 , De anand e al. 1996 167 , Du ouil e al. 1996 168 , Hende son e al, 1997 169 , Zunzunegui e al. 1999 170 ) que han in en ado con es a la p egun a que nos plan eamos: ¿se puede conside a la dep esión como un ac o p edic o del de e io o cogni i o en las pe sonas mayo es? Una mejo comp ensión de la elación en e dep esión y al e aciones de la unción cogni i a puede se de g an u ilidad pa a el diagnós ico p ecoz del de e io o cogni i o y, en caso de que se es ablezca una elación causal en e dep esión y pos e io de e io o cogni i o, pa a su e en ual p e ención median e un a amien o adecuado de los sín omas dep esi os. U ilizando da os longi udinales podemos de e mina si las pe sonas mayo es que es án dep imidas p esen an mayo iesgo de de e io o cogni i o que las que no lo es án, con olando el e ec o de su condición cogni i a al inicio del es udio y o as ca ac e ís icas, como la edad, el géne o y el ni el de ins ucción. En o as palab as, podemos es ima cuál es el iesgo ela i o de de e io o cogni i o asociado a la dep esión. Todos los es udios coinciden en iden i ica los de ec os de memo ia como los signos más p ecoces de la demencia, mien as que o as es e as cogni i as como la o ien ación se al e an pos e io men e en el cu so de la en e medad. Si la dep esión es un ac o p edic o del de e io o cogni i o asociado a la demencia, se puede espe a que es é elacionada con pé didas cogni i as en las á eas de memo ia y o ien ación. En el es udio, En ejece en Leganés 83 , se cuen a con da os sob e es as dos dimensiones cogni i as, o ien ación y memo ia, y sob e un índice cogni i o global en una población de pe sonas mayo es que i en en sus domicilios seguida du an e dos años. Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 41 - Los es udios ans e sales sob e sin oma ología dep esi a en poblaciones españolas de pe sonas mayo es (Ma ínez de la Iglesia e al. 1998 171 , Ce dá e al 1997 172 , González, 1996 173 , Zunzunegui, 1998 124 ) coinciden en es ima una p e alencia dos o es eces mayo que en o as poblaciones eu opeas, a pesa de u iliza ins umen os de medida di e en es. Po el con a io, los es udios españoles sob e p e alencia de dé ici cogni i o mode ado-se e o ob ienen p e alencias simila es a las de o os países: en e el 6 y el 10% de la población mayo de 65 años (Ma ínez e al 1997 174 , Béland e al, 1995 175 , Co ia e al, 1993 41 ). ENVEJECIMIENTO Y DEPRESIÓN Hay dis in os ac o es, biológicos, ísicos, psicológicos y sociales, elacionados con el en ejecimien o que p edisponen a la dep esión. Con la edad disminuye la ac i idad me abólica ce eb al, con disminución de la sín esis y el me abolismo de neu o ansmiso es, como se o onina, dopamina y no ad enalina (Alexopoulos e al, 1988) 176 . La degene ación de sis emas coliné gicos y ad ené gicos p o oca al e aciones de la unción cogni i a, y puede desencadena labilidad emocional y ag esi idad, que son mani es aciones iniciales de de e io o cogni i o y dep esión. Se han encon ado da os biológicos en el anciano que lo con i man, como disminución del 5- hid oxiindolacé ico en el líquido ce alo aquídeo, p opio de dé ici se o oniné gicos, y aumen o de la unión a ecep o es al a-2 plaque a ios, p opio de dé ici ad ené gicos (Schneide , 1992) 177 . Conocemos, pues, ca ac e ís icas biológicas independien es, pe o no la isiopa ología de la dep esión en su conjun o. También in luyen en la génesis de la dep esión las pé didas amilia es ( iudedad) y sociales (jubilación, cambios de ubicación). DEPRESIÓN FRENTE A DEMENCIA Es di ícil ealiza el diagnós ico di e encial en e ambas en idades. Un 20-30% de los pacien es con demencia pueden se e ique ados de un as o no a ec i o, bien como una eacción psicológica an e la pé dida de capacidades o como una coincidencia causal como en los in a os del lóbulo on al izquie do, o bien como 2 en idades dis in as (K ame e al. 1992) 178 . Los pacien es con demencia que su en sín omas dep esi os p esen an más as o nos de conduc a y mayo incapacidad uncional (Ka ona, 1996 133 , Ri chie e al, 1998 179 ) - 42 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila Po o o lado, en el cu so de la dep esión pueden mani es a se as o nos cogni i os, aunque menos de un 10% de los ancianos dep imidos ienen un de e io o cogni i o que pueda se con undido con una demencia (Blaze , 1994) 132 . Los dé ici cogni i os suelen se as o nos de la a ención y de la concen ación, y allos en la memo ia de ijación, mien as conse an el es o de unciones men ales. Es e cuad o se conoce como seudodemencia dep esi a, é mino desc ip i o que no apa ece en las clasi icaciones clínicas ac uales. Cuando mejo an los sín omas dep esi os, suelen hace lo las al e aciones cogni i as, pe o ecien emen e se ha comp obado que la dep esión con as o nos cogni i os es un p edic o de apa ición de demencia i e e sible, aumen ando 4 eces la posibilidad de desa olla dicho cuad o (Alexopoulos e al., 1993) 180 . PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO Y LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA La p e alencia de dep esión en la demencia a ía en e el 0% (Bu ns, 1991) 181 y el 87% (Me iam, 1988) 182 . En mues as clínicas se si úa en e el 10% (Bu ns, 1991) 181 y el 51,7% (Pozzi e al, 1993) 183 , y en e el 5,1% (O’Conno e al, 1990) 184 y el 38,1% (Coope e al, 1982) 185 en mues as comuni a ias. La p e alencia media es del 21,4% y del 13,1% pa a es udios clínicos y comuni a ios, espec i amen e (Balla d e al 1996a) 186 . La incidencia anual de dep esión mayo y dep esión meno (c i e ios RDC) en pacien es con demencia es del 10,6% y 29,8%, espec i amen e (Balla d e al 1986b) 187 . En la EA, la dep esión se obse a en un 25-30% de los pacien es y puede se le e o g a e, pe o sólo se puede es ablece el diagnós ico de as o no dep esi o en un 10-20% de los casos (Vilal a-F anch e al., 1999) 188 . La concomi ancia de demencia y dep esión inc emen a la incapacidad (Te y e al, 1992) 189 , exace ba el de e io o cogni i o (G eenwald e al, 1989) 190 , p o oca un mayo de e io o de las ac i idades co idianas (Ro ne e al. 1989) 158 , o ece una mayo p obabilidad de ing esa en un cen o ge iá ico (Ro ne e al. 1989) 158 y la mo alidad es más ele ada (Me iam, 1988 182 , Zweig e al, 1988 191 ) La dep esión, sin emba go, no in luye en la e olución del de e io o cogni i o (Haup e al., 1995) 192 . Exis e una co elación posi i a en e la dep esión y los as o nos de conduc a an o los de i ados de los dé ici mnésicos (p egun as epe i i as y ol idos) como las conduc as dis up i as (ag esi idad y conduc as pelig osas); además, la dep esión se asocia a unos ni eles mayo es de al e aciones uncionales y de conduc a, a pesa de meno es ni eles de dis unción cogni i a (Ta io Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 43 - e al, 1994) 193 . Es e hecho pe mi e sospecha que la dep esión es una uen e complemen a ia de incapacidad en el de e io o cogni i o. Los as o nos de conduc a se han asociado a la sin oma ología dep esi a pues o que en las demencias con dep esión exis e mayo inquie ud, caídas, agi ación, suspicacia, alucinaciones e incon inencia (Rei le e al, 1987) 194 y ambién más ideas deli an es (Rabins e al, 1984) 195 . 6. DETERIORO COGNITIVO Y MEMORIA Exis en dos g andes g upos de c i e ios pa a de ini el de e io o cogni i o sin demencia: A) LOS CRITERIOS QUE HACEN REFERENCIA A LA EDAD EN EL NOMBRE DEL CONSTRUCTO T a an de de ini ope a i amen e cuál es el declina cogni i o asociado al en ejecimien o isiológico. La base acional de es e ipo de c i e ios se undamen a en que si es posible de ini ope a i amen e el declina cogni i o asociado al en ejecimien o isiológico no mal, en onces se pod á iden i ica p ecozmen e los suje os con demencias incipien es (po ejemplo, con en e medad de Alzheime ), ya que su endimien o cogni i o es a á po debajo del endimien o del g upo de e e encia no mal, de edad y ni el de es udios simila es, aunque oda ía no mues en demencia. En la p ác ica, sin emba go, hay muchos pacien es con es adios muy iniciales de p ocesos pa ológicos (p ocesos ascula es, degene a i os, me abólicos) y que o iginan un declina cogni i o «en ango no mal pa a la edad» (Ri chie, 1998) 196 . B) LOS CRITERIOS QUE HACEN REFERENCIA EXPLÍCITA A LA EDAD EN EL NOMBRE DEL CONSTRUCTO Es os c i e ios in en an ope a i iza qué ipo y qué núme o de unciones ce eb ales supe io es es án a ec adas y en cuán a in ensidad (po ejemplo, la memo ia) pa a de ini una si uación clínica de «de e io o cogni i o sin demencia». Es e ipo de c i e ios no hace es icciones de edad y asumen implíci amen e que la e iología del de e io o es siemp e una pa ología ce eb al o gánica y no el en ejecimien o isiológico ce eb al. A eces son c i e ios muy es ic os en los que es di ícil - 44 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila «encaja » a los pacien es eales que son is os en la consul a o en los es udios epidemiológicos o de in es igación sob e en ejecimien o cogni i o (Ri chie e al, 2001) 197 . A.- CRITERIOS EN RELACIÓN CON LA EDAD Y EL ENVEJECIMIENTO AAMI (Age-associa ed memo y impai men , DEMAE en cas ellano) y e isiones del mismo (Age-consis en memo y impai men y La e-li e Fo e ulness) En 1986 ue on p opues os los c i e ios Age-associa ed memo y impai men (AAMI) po el NIMH (Na ional Ins i u e o Men al Heal ), C ook y cols, 1986 198 Es os c i e ios ue on el p ime g an impulso pa a la in es igación en es e campo. E an obje i os y muy especí icos (Cuad o 1) e incluían a los suje os ancianos sanos que aquejaban pé dida de memo ia. El cons uc o AAMI ue c i icado po la baja co elación en e las quejas subje i as y los índices obje i os de endimien o cogni i o y ambién po el pun o de co e obje i o p opues o (1 DE po debajo de la media del g upo con ol adul os jó enes), ya que ende ía a la inclusión de muchos suje os no males (Pasquie , 2000) 199 . Cuad o 1. Age-associa ed Memo y Impai men AAMI (DEMAE)  Edad de 50 años o supe io .  Quejas subje i as de pé dida de memo ia (po ejemplo, di icul ades en eco da nomb es o dónde se dejan obje os) y sus en ado po e idencia psicomé ica de allo en la memo ia, con endimien o al menos una des iación es ánda po debajo de la media es ablecida pa a los adul os jó enes en es bien es anda izados de memo ia secunda ia o ecien e (po ejemplo, sub es de Memo ia Lógica o Pa es asociados del Wechsle Memo y Scale).  Inicio g adual de la dis unción.  Función in elec i a global no mal. Ausencia de demencia (po ejemplo, pun uación en el Minimen al S a e Examina ion de 24 o supe io ). En 1989 Black o d y La Rue 200 p opusie on una e isión del AAMI bajo el nomb e de Age consis en memo y impai men (ACMI). Los c i e ios son iguales al AAMI, excep o en el pun o de Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 45 - co e, que se si úa en –1 DE de la media es ablecida pa a el g upo con ol de edad simila en el 75% o más de los es que se adminis en (Cuad o 2). O a modi icación p opues a (De ouesné, 1994) 201 ue el La e-li e o ge ulness, LLF (sínd ome amnésico senil, en cas ellano), si úa el pun o de co e en e –1 y –2 DE de la media pa a el g upo con ol de edad simila en el 50% o más de los es . Cuad o 2. Hipó esis del con inuum. pa a el declina de la memo ia en el en ejecimien o isiológico, el de e io o cogni i o sin demencia y la demencia En ejecimien o y de e io o cogni i o Pe cen iles 16 10 7 2 _____|_________________________|______________________|____________|_________ Media –1 DE –1,5 DE –2 DE Age-Consis en .................................. (DEMAE) LLF ............................ (DECAE) ........................... (MCI) Es os c i e ios p esen an un p oblema psicomé ico signi ica i o, ya que el endimien o cogni i o de los suje os con de e io o de la memo ia asociado con la edad (DMAE) debe compa a se con el que p esen an indi iduos no males más jó enes. Se ha demos ado median e p uebas psicomé icas que la edad iene un e ec o nega i o sob e la memo ia (Kasniak AW, e al., 1986 202 , Poon LW, 1985 203 ), y las no mas aplicables a los suje os de en e 70 y 74 años de edad, de acue do con la Escala de Memo ia de Wechsle (EWM), (Wechsle D, 1987) 204 han demos ado que es os indi iduos ienen pun uaciones has a un 50% más bajas que las que p esen an los suje os de en e 25 y 34 años, y es a di e encia con los indi iduos jó enes aumen a después de los 75 años de edad (I nik RJ, e al., 1992) 205 . Po an o, el uso de es os c i e ios p esen a un iesgo ele ado de que a las pe sonas no males de la e ce a edad se les diagnos ique un DMAE. Po ello, el uso de es os c i e ios pa a diagnos ica el de e io o cogni i o le e (DCL) pa ológico que puede p ecede a un sínd ome demencial iene una al a sensibilidad, pe o una baja especi icidad. O os c i e ios más ecien es han p opues o que el compo amien o de los pacien es con el DCL debe ía compa a se con - 52 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila FUNCIÓN COGNITIVA GENERAL Si la imp esión clínica es que no exis en al e aciones pa ológicas ni en el ni el de consciencia, la a ención o el cu so del pensamien o (Cuad o 6.A), se pasa á a la segunda pa e, en la que se explo a la unción in elec i a gene al (Cuad o 6.B). A ni el de sc eening, se debe aplica el Mini-Men al S a e Examina ion Tes (MMSE), que es una b e e escala es uc u ada de la unción cogni i a (hay muchos o os es b e es de sc eening, como se puede e en las excelen es e isiones gene ales en los abajos de Peña y Del Se (1994) 220 , Bu ns (1999) 221 y Fe nández de La inoa (2001) 222 . En caso de anal abe ismo o muy bajo ni el de es udios puede u iliza se la explo ación de la luidez e bal en e ocación ca ego ial ( luidez e bal semán ica; po ejemplo, deci nomb es de animales en un minu o como es al e na i o o complemen a io al Mini-Men al) (Pascual e al, 1990 223 , Ca ne o e al, 1999 224 , Albe ca e al, 1999 225 ). 7. EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA Hay lige os cambios en la memo ia y en el p ocesamien o de la in o mación pe o, sin a ec a se la ida dia ia y sin mani es a se p og esión. El en ejecimien o puede conlle a cie o de e io o de la memo ia, un enlen ecimien o de los p ocesos de pensamien o, y un ala gamien o del pe íodo de la encia an e la oma de decisiones. Exis en di e encias en e las ca ac e ís icas de p ocesamien o de la in o mación y del lenguaje en e población anciana y ju enil, pe o las di e encias son demasiado su iles pa a ene ele ancia clínica. Po o a pa e, ampoco es á o almen e cla o si obedecen exclusi amen e a di e encias debidas a la edad o a un e ec o coho e. En cualquie caso, se iene que ene en cuen a que exis e una “zona g is” en e el inicio de un sínd ome demencial y los cambios cogni i os asociados al en ejecimien o, que di icul a la dis inción en e ambos. La memo ia decla a i a o explíci a iene dos g andes sub ipos: a) la memo ia episódica, que engloba los ecue dos p opios de cada pe sona (po ejemplo, el ecue do de lo que uno hizo aye o en las úl imas acaciones) Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 53 - b) la memo ia semán ica, que engloba los conocimien os comunes a cada g upo de es udios (lenguaje, ocabula io, cos umb es, e c.; po ejemplo, el conocimien o de la palab a y del concep o de «manzana» como u a comes ible, o el conocimien o de que «Pa ís» es la capi al de un país eu opeo llamado F ancia). La memo ia episódica se explo a con a eas de ap endizaje e bal o isual, an o en modalidad de e ocación inmedia a como en e ocación di e ida as un in e alo de iempo. La memo ia semán ica puede explo a se a ni el e bal y a ni el no e bal. Es más compleja de explo ación que la memo ia episódica y en los c i e ios diagnós icos de de e io o cogni i o sin demencia no es incluida habi ualmen e, po la suposición implíci a de que no es á a ec ada. A ni el e bal puede explo a se con cinco ipos de a eas: Tes de conocimien o gene al y ocabula io (po ejemplo, sub es de In o mación, Simili udes y Vocabula io de la Escala de In eligencia del Adul o de Wechsle ). Fluidez e bal ca ego ial (po ejemplo, gene ación de nomb es de una ca ego ía semán ica especi icada como animales, u as, e c.). Denominación de obje os po con on ación, que ambién depende de una unción pe cep i a in ac a y capacidad de ecue do de palab as (po ejemplo, el es de denominación de Bos on). Señala imágenes en espues a al nomb e e bal. Tes de conocimien o e bal (po ejemplo, ¿de qué colo es la manzana?). A ni el no e bal se u ilizan a eas de conocimien o semán ico como las de empa ejamien o «imagen-imagen» (po ejemplo, el es de Pi ámides y Palme as) (Hodges, 1994) 226 . MEMORIA EPISÓDICA Exis en muchos es pa a explo a la memo ia episódica (Sp een, 1998 227 , Olaza án, 1999 228 ) en gene al, son ba e ías la gas poco adecuadas pa a su aplicación comple a en la consul a dia ia. Al ni el que es amos plan eando aquí, de consul a en Asis encia P ima ia o Especializada, se deben u iliza ins umen os más b e es, como, po ejemplo, algún sub es de es as ba e ías. En la ope a i ización del g upo de la Clínica Mayo de los c i e ios MCI (Pe e sen y cols. 1999) 209 u ilizan - 54 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila el sub es de Memo ia Lógica (memo ia de un ex o) y el sub es de Memo ia Visual de la escala de Wechsle de memo ia. En e los sub es b e es de ba e ías con es anda ización española podemos u iliza cualquie a de los cua o es lis ados en el Cuad o 7. Cuad o 7. Algunos es de memo ia episódica ( e bal) es anda izados en España 1. Sub es de ap endizaje memo ís ico e bal de la ba e ía 144 de Signo e : Ap endizaje de una lis a de 12 palab as en es ensayos sucesi os. 2. Sub es Memo ia-Tex os Inmedia o E ocación del Tes Ba celona Ab e iado: Ap endizaje de dos pequeñas his o ias que son leídas al pacien e. 3. Sub es núme o 1 de la ba e ía ADAS-Cog: E ocación de una lis a de 10 palab as en es ensayos de lec u a y ememo ación. 4. P o ocolo de explo ación de la memo ia de abajo con el MEC: El í em de ijación de es palab as del Mini-Men al y su e ocación pos e io es aplicado de o ma no ma i a es eces a lo la go de la aplicación del Mini-Men al. En la Cuad o 2 se ha ecogido la hipó esis del «con inuum» pa a el declina de la memo ia en el en ejecimien o isiológico, el de e io o cogni i o sin demencia y la demencia. Se ha señalado la ope a i ización de los c i e ios Age-consis en memo y impai men (DEMAE), el Aging associa ed cogni i e decline (DECAE) y el Mild Cogni i e Impai men en unción de la dis ancia bajo la media en des iaciones es ánda (DE), con su equi alen e pe cen il. Es a ope a i ización puede aplica se a cualquie a de los es señalados de explo ación de la memo ia episódica (po ejemplo, el ap endizaje de una lis a de palab as, la memo ia de ex os o memo ia de abajo con el Mini-Men al Tes ). Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 55 - MEMORIA SEMÁNTICA En los c i e ios de MCI (de e io o cogni i o lige o) o mulados po el g upo de la Clínica Mayo (Pe e sen y cols. 1999) 209 no se especi ica ningún pa áme o pa a la memo ia semán ica. Exis e e idencia de que la memo ia semán ica se de e io a muy poco o nada en el en ejecimien o isiológico, sob e odo cuando es explo ada median e a eas de denominación isuo e bal ( es de Bos on, sub es de denominación isuo e bal del es Ba celona Ab e iado). Un dé ici en la memo ia semán ica e aluada con a eas de denominación es al amen e suges i o de un dé ici pa ológico bien en el lenguaje (a asia) o bien en el almacén-lexicón semán ico, lo que es indica i o de pa ología en el neocó ex empo al asocia i o (en e medad de Alzheime , demencia semán ica) y nunca po en ejecimien o isiológico (Mesulam, 2000) 229 . La luidez e bal en e ocación ca ego ial pe mi e explo a la memo ia semán ica, pe o e alúa ambién o os aspec os, como son la a ención, la elocidad de p ocesamien o ce eb al y memo ia de abajo, po lo que sí se a ec a en el en ejecimien o isiológico. P ecisamen e po a a se de una a ea compleja que explo a a ias unciones y con con ol de iempo, es muy sensible pa a de ec a de e io o y es mejo inclui lo como es complemen a io al MEC en la e aluación de la unción cogni i a gene al (Cuad o 6.B). La explo ación cogni i a y neu opsicológica de un pacien e con de e io o cogni i o no se e mina en el b e e esquema expues o. Debe á conside a se cuando p oceda la explo ación de las unciones isuope cep i as, p áxicas, lenguaje y unciones ejecu i as, en e o as (Olaza án, 1999) 228 . Además, la explo ación cogni i a debe complemen a se con una e aluación uncional de las capacidades de la ida dia ia (Del Se e al 1994) 220 . En e un 25 y un 60% de los suje os mayo es de 65 años p esen an quejas de di icul ades con la memo ia, con endencia a inc emen a en elación a la edad (Pasquie , 2000) 199 . En el es udio de en ejecimien o canadiense (G aham e al. 1997) 64 se encon ó una p e alencia de de e io o cogni i o lige o sin demencia del 16,8% en suje os mayo es de 65 años, mien as que la p e alencia de odos los ipos de demencia en el mismo es udio ue del 8%. Aunque las quejas subje i as son mucho más ecuen es que su iden i icación obje i a, un al o po cen aje de los suje os que aquejan pé dida de memo ia mues an un endimien o bajo en los es de ecue do. En un es udio poblacional el 31% de los suje os no males y el 47% de los suje os con de e io o cogni i o lige o aquejaban p oblemas de memo ia (Schoe ield e al., 1997) 230 . - 56 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila El de e io o cogni i o sin demencia, de ca ác e sind ómico, que puede se causado po múl iples as o nos ce eb ales y que puede se di e enciado ela i amen e an o del en ejecimien o isiológico como de la demencia lige a. Muchos pacien es que p esen an es a si uación es án ealmen e en los es adios iniciales de una en e medad de Alzheime . En gene al, las «quejas de pé dida de memo ia» deben se conside adas como cla o ac o de iesgo de e olución a demencia. O os pacien es pueden p esen a lo po e iologías di e en es y siemp e hab á que ealiza , al menos, una explo ación cogni i a de sc eening. Las a eas de luidez e bal se encuen an en e las más usadas en los es udios neu opsicológicos. Una de las azones es que son conside adas, en especial las a eas de p oducción de ejempla es de ca ego ías semán icas (seman ic ca ego y luency), como una de las medidas más sensibles pa a diagnos ica demencias en sus p ime as ases (Obe , D onke s, Koss, Delis y F iedland, 1986) 231 . Más conc e amen e, po lo que espec a a la demencia ipo Alzheime (DTA), Monsch, Bondi, Bu e s, Salmon, Ka zman y Thal (1992) 232 , así como Monsch, Bondi, Bu e s y Paulsen (1994) 233 , concluyen que las medidas de luidez de ca ego ías semán icas son las que mejo disc iminan en los es adios más emp anos de dicha en e medad. Hodges, Pa e son, G aham y Dawson (1996) 234 , ambién encuen an que, en e las p uebas que componen su ba e ía, la de luidez e bal po ca ego ías, jun o con la de de iniciones e bales (gene a in o mación semán ica de di e sos í ems), son las que o ecen una medida más sensible pa a diagnos ica la DTA. Mickanin, G ossman, Onishi y Au iacombe (1994) 235 , p oponen incluso u iliza es e ipo de medidas pa a segui la p og esión de la en e medad. Una posible explicación de es os hechos se encuen a en la disociación en e el conocimien o semán ica de las ca ego ías y el conocimien o de los ejempla es pe enecien es a ellas, una de las disociaciones más comúnmen e cons a adas en la en e medad de Alzheime . Más conc e amen e, la ac uación de los pacien es de Alzheime en di e sas a eas, en e las que se encuen a la de p oducción de ejempla es de ca ego ías semán icas, e ela un de e io o de la memo ia semán ica de al modo que el conocimien o de las ca ego ías es á ela i amen e p ese ado, mien as que el conocimien o de los ejempla es pe enecien es a las mismas se encuen a de e io ado (Tippe , McAuli e Fa ah. 1995) 236 . Como consecuencia, los pacien es de Alzheime p oducen pocos í ems incluso en las ases más emp anas de la en e medad (Nebes, 1989. 1992) 237,238 Desde un pun o de is a eó ico, no obs an e, no es á cla o cómo explica es á disociación, así como sus implicaciones en elación con la o ganización de la memo ia semán ica. Un p ime ipo de Ca los Cimade ila Tesis Jus i icación - 57 - explicación man iene que el ce eb o apoya ía la dis inción en e di e en es ni eles den o de un sis ema de conocimien o ca ego ial je á quico (Damasio, 1989) 239 . En o as palab as, las ep esen aciones de ca ego ías y ejempla es se ían ísica y uncionalmen e di e en es, e lejando la es uc u a la a qui ec u a cogni i a subyacen e. En un segundo ipo de explicación, se echaza la exis encia de sis emas sepa ados pa a ep esen a es os ipos de conocimien o. La memo ia semán ica se ía un sis ema dis ibuido de ep esen ación del conocimien o en el que el mismo sus a o ísico ep esen a el conocimien o semán ica de las ca ego ías y de los ejempla es (Ma in, 1987 240 y Tippe , McAuli e y Fa ah, 1995 236 ). Po o o lado, aunque se ha suge ido que la luidez e bal a declinando con la edad, exis en pocos abajos que hayan abo dado es e asun o, po lo que no se sabe con exac i ud si los pa ones de cambio, de e io o en la luidez e bal en la demencia son cuali a i amen e di e en es de los obse ados en el p oceso de en ejecimien o no mal. Tome y Le in (1993) 241 encon a on en ancianos no males un decli e signi ica i o en la p oducción de ejempla es de ca ego ías semán icas en unción de la edad, decli e que no se daba si la a ea de luidez e bal consis ía en lis a palab as que comienzan po una de e minada le a. Es o sugie e que en la ejez no mal se encuen a el mismo pa ón de dé ici (aunque menos se e o) que el que se encuen a en pacien es con demencia (Monsch e al., 1992) 232 igualmen e el abajo de Galeo e e al. (1999) 242 . En unción de ello, Tome y Le in (1993) 241 sugie en que hay que se p eca idos a la ho a de in e p e a el decli e mode ado en la luidez e bal, ya que es o puede ep esen a un p oceso de en ejecimien o no mal más que un sín oma pa ológico. El es udio de la o ganización, es uc u a y uncionamien o de la memo ia semán ica o concep ual, así como la ep esen ación del conocimien o, cons i uyen uno de los emas cen ales de la ac ual Psicología cogni i a. En los úl imos años, además el conocimien o cada ez más p o undo que se a eniendo de los as o nos que aca ean una se ie de pa ologías del SNC, ha hecho e que uno de los de e io os más ecuen es a ec a al sis ema semán ico de memo ia, po lo cual es e campo ha pasado a se obje o p io i a io de in e és po pa e de la Neu opsicología cogni i a En las úl imas décadas se ha empezado a es udia con g an de enimien o el en ejecimien o cogni i o no mal y pa ológico (C aik y Sal house, 1992 243 ; Van de Linden y Hupe , 1994 244 ; Ande son y C aik, 2000 245 ; E gis, Gély-Na geo y Vande Linden, 2001 246 ; Hodges, 2001 247 ; Sebas ián y Elosúa 2002 248 ). Una de las p ime as mani es aciones que apa ecen en las pe sonas - 58 - Jus i icación Tesis Ca los Cimade ila mayo es iene que e con las llamadas “pe dida de memo ia”. P ecisamen e es as di icul ades mnésicas se con ie en ecuen emen e en mo i o de una p ime a consul a médica. Los pacien es con pun uaciones pa ológicas en los es s de sc eening deben se obje o de un es udio más p o undo con el obje i o de iden i ica el sínd ome conc e o (demencia, DCAE, deli ium, al e ación cogni i a asociada a cuad os uncionales...) y su e iología. Es a ase del diagnós ico equie e, habi ualmen e, la pa icipación de especialis as (psiquia as, neu ólogos, ge ia as, psicólogos). Los e o es diagnós icos son ecuen es incluso pa a los expe os (10-30 %) y se p oducen an o po in adiagnós ico al in e p e a un comienzo de demencia como dep esión, limi aciones mo o as o senso iales, desin e és, e c., como po sup adiagnós ico (al e ique a como de e io o cogni i o lo que no lo es, lo que ocu e con mayo ecuencia en pacien es con bajo ni el de es udios). El uso de en e is as semies uc u adas (como el CAMDEX), pe mi e educi el índice de e o es, pe o equie e un en enamien o especí ico. Desde una pe spec i a psicomé ica, alo a si el de e io o en un pacien e conc e o es pa ológico o isiológico, implica de e mina el ni el cogni i o p e io, el ac ual y la di e encia máxima que pod ía conside a se no mal en e ambas medidas. OBJETIVOS Ca los Cimade ila Tesis Obje i os - 59 - OBJETIVOS La p esen e in es igación se enma ca den o de los es udios psicosociales de ipo ans e sales, e ec uados sob e una mues a ep esen a i a de la población gallega mayo de 65 años. De en e el ma e ial ecogido se ha p ocedido al análisis del pe inen e a los obje i os conside ados como undamen ales y p io i a ios po su necesidad p io i a ia de conocimien o. - Obje i os gené icos: Es udia - Los cambios de la memo ia asociados a la edad - La elación en e de e io o cogni i o y sin oma ología dep esi a en la población mayo de 65 años 1 Obje i os especí icos: Es udia 1.1. La asociación de e io o cogni i o y sin oma ología dep esi a. 1.1.1. Co elación en e la Escala de Dep esión Beck (dep esión) y De e io o cogni i o (MMSE y Escala de Demencia de Blessed). 1.1.2. Co elación en e el MMSE y la Escala de Demencia de Blessed. (subescalas y o al del Blessed) 1.2. La elación en e C.I., Memo ia y Sin oma ología Dep esi a 2. El e ec o que en ambas elaciones in oduce la edad. 3. Obje i os me odológicos complemen a ios: 3.1. Relación en e Mini-Men al S a e y ni el de Es udios, edad y sexo. Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 63 - MATERIAL Y MÉTODOS 1. METODOLOGÍA GENERAL DEL ESTUDIO PSICOSOCIAL. La llamada " e ce a edad" es obje o de una a ención c ecien e en odas sus dimensiones bio- psico-sociales debido al p og esi o inc emen o del po cen aje de suje os de edad madu a en los países más desa ollados, u o del aumen o de la expec a i a de ida y de la disminución de las asas de na alidad. Exis en di e gencias signi ica i as en cuan o a la me odología, que esul an en es imaciones di e en es de DCL. Po ejemplo, G aham JE., 1997 64 concluye on que la p e alencia de DC (sin demencia) e a del 16,8% en una población mayo de 65 años seleccionada a pa i de suje os con pun uaciones en el mini es ado cogni i o modi icado (Teng EL, Chui HC. 1987) 249 (MECM) de menos de 78. Es os suje os no hab ían cumplido los equisi os de ninguna de las clasi icaciones ac uales de DCL, pues o que és as exigen que los pacien es de DCL engan pun uaciones globales no males en es neu opsicológicos. Po lo gene al, pun uaciones en MECM po debajo de 78-80 se conside an ano males y se en ienden como ac o es de iesgo pa a la demencia (G aham JE., 1997) 64 . 2. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS PSICOSOCIALES COMUNITARIOS TRANSVERSALES CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS GENERALES Pe enecen a es e ipo la mayo ía de los es udios psicosociales en la comunidad, así como la p esen e in es igación, po lo que expond emos una se ie de conside aciones me odológicas gene ales conce nien es a es e ipo de es udios. Una ez escogida una mues a ep esen a i a de la comunidad (su me odología se á abo dada en o o capí ulo), la a ea siguien e es la en e is a a los suje os con el in de e ec ua un diagnós ico - 64 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila psicosocial en e el de e io o cogni i o y la dep esión en las pe sonas mayo es de 65 años así como mejo a los mé odos de sc eening. La in es igación psicosocial de comunidades amplias equie e el es udio de mues as de su icien e en idad pa a que las in e encias o ezcan una iabilidad es adís ica azonable. Ello plan ea en psicología el p oblema de ealiza nume osas en e is as psicológicas a suje os sanos, lo cual supone una exigencia de ecu sos económicos y humanos di ícilmen e abo dables. Es po ello que se ha gene alizado el empleo de un diseño en dos ases: ase de "Sc eening" y ase de "en e is a psicológica" (Coope y Mo gan, 1973 250 ; Eas wood, 1971 251 ; Goldbe g, 1972 252 ; Vázquez- Ba que o, 1980 253 ; Vázquez-Ba que o y Diez Man ique, 1982 254 ; Williams e al., 1980 255 ). 3. METODOLOGÍA DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS GENERALES En e los dis in os mo i os pa a aboga po la necesidad de con a con sencillos, pe o iables y álidos ins umen os de de ección del de e io o de las unciones cognosci i as, pueden des aca se al menos dos. En p ime luga , la comp obación de que una impo an e p opo ción de as o nos cognosci i os, a pesa de sus implicaciones médicas, no e an adecuadamen e de ec ados en en e mos medicoqui ú gicos, incluso en hospi ales docen es de máximo ni el (Knigh s E e al 1977 256 , De Paulo JR, 1978 257 , Lobo A, 1979 258 ); es o iene inmedia as implicaciones pa a la psiquia ía de enlace (enlace o colabo ación con o as disciplinas médicas). Y, en segundo luga , los p oblemas en la in es igación de las demencias, po ejemplo, en nues o país se han comunicado asas de p e alencia ampliamen e disc epan es en e a ios es udios que u iliza on di e en es ins umen os en su c ibado López-Pousa S, (1995) 259 y, en algunos abajos, asas muy po encima de las in e nacionalmen e acep adas (Ho man 1991) 53 ; además, es cua as pa es de las demencias en la población gene al no han sido de ec adas (Lobo A, 1997 ) 260 . La obje i ación de los enómenos de decli e in elec ual en los suje os de edad a anzada ha de supe a p oblemas concep uales y me odológicos complejos que eque i ían un dila ado análisis (Ca e e o e al., 1985) 261 , pe o que al menos de una o ma esquemá ica con iene eco da en una in es igación epidemiológica. Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 65 - En los úl imos años di e sos au o es han desa ollado nue os ins umen os que a an de esol e los p oblemas me odológicos esbozados an e io men e (p.ej.: Ro h y Hopkins, 1953 262 ; Blessed y cols, 1968 300 ; Hodkinson, 1972 263 ; Gu el y cols 1972 264 ; Shade y cols, 1974 265 ; Pa ie y Gillea d, 1975 266 ; Copeland y cols, 1976 267 ; Ro h y cols, 1986 268 ), equi iendo la mayo ía de dichos ins umen os nue os es udios de alidación especialmen e en la comunidad. Los ins umen os a emplea en el ma co de la p esen e in es igación debe ían ecoge in o mación iable sob e la p esencia de as o nos cognosci i os ya su icien emen e amplia en cuan o a ecogida de in o mación, especialmen e eniendo en cuen a la edad de los suje os. A al e ec o y po las conside aciones que a con inuación se o mulan, los ins umen os elegidos ue on, el MMSE (Mini-Men al S a e Examina ion), cua o subescalas del WAIS (Wechsle Adul In elligence Scale), D.R.S. (Demen ia Ra ing Scale) y Beck In en o y. 4. CARACTERÍSTICAS DEL MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) El es minimen al (Minimen al Examina ion) es la p ueba b e e más usada, an o en la clínica como en los es udios de in es igación. Es un es sencillo, que puede se aplicado po el pe sonal médico o de en e me ía en un co o espacio de iempo y que mues a un buen endimien o a ni el de sc eening o alo ación inicial del de e io o cogni i o. P esen a, sin emba go, la di icul ad de es a muy ca gado de aspec os del lenguaje mos ando un endimien o di e en e en unción del ni el de es udios. No obs an e, ep esen a un buen comp omiso en e la apidez de ealización y la in o mación apo ada. En cualquie caso, es necesa io ene en cuen a que se a a de una p ueba de sc eening, y po lo an o no puede se u ilizada po sí sola, pa a es ablece el diagnós ico de demencia. Se necesi a á la ampliación de la in o mación que el es apo a con o as p uebas, pa a pode ealiza es e diagnós ico. El Mini Men al S a e Examina ion ue diseñado po Fols ein, (Fols ein y McHugh 1975) 269 , con la idea de p opo ciona un análisis b e e y es anda izado del es ado men al que si ie a pa a di e encia , en pacien es psiquiá icos, los as o nos uncionales de los o gánicos. Hoy en día, se u iliza sob e odo pa a de ec a y e alua la p og esión del as o no cogni i o asociado a en e medades neu odegene a i as como la demencia ipo Alzheime . - 66 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila Fols ein y cols. (1985) 270 insc iben el MMSE den o de lo que denominan "Ayudas Clínicas", es deci , ins umen os sencillos que pueden con ibui ápidamen e a la de ección de as o nos cognosci i os en la población es udiada. El MMSE ue elabo ado a pa i de a ios ins umen os an e io es simila es, que habían sido u ilizados en di e en es con ex os, incluidos el comuni a io, y ue inco po ado a los p o ocolos clínicos de los hospi ales psiquiá icos uni e si a ios de Co nell y Hopkins. Pos e io men e ha sido incluido en el p o ocolo de la en e is a psiquiá ica es uc u ada Diagnos ic In e iew Schedule (Robbins y cols, 1985) 271 cons i uyendo un elemen o diagnós ico cen al en el p og ama E.C.A. P ecisamen e el abundan e ma e ial de e e encia que dicha in es igación p opo ciono, ue o o elemen o que aconsejó el empleo del MMSE en nues o abajo. Tiene una buena co elación con p uebas de de ección como la Escala de Blessed de In o mación y memo ia-concen ación (Thal LJ, G undman M, Golden R. 1986) 272 . También con p uebas que alo an as o nos en las ac i idades de la ida dia ia (Villa di a C, Lomeo C. 1992) 273 . A pesa de la apa en e solidez que iene es a escala an u ilizada, no es comple a ya que no alo a la pe cepción isual, ni la abs acción que ecuen emen e es án comp ome idas en la demencia. Ha sido aducida a muchos idiomas encon ándose algunas limi aciones ya que la aducción li e al ocasiona malas in e p e aciones debido a ac o es sociocul u ales. Es o ha ocasionado que se hagan adap aciones. O o ac o impo an e ligado a es e pun o es la escola idad, la que in luye no ablemen e sob e es e ipo de p uebas; po ello se han elabo ado e siones modi icadas pa a suje os de baja escola idad. El MMSE se compone de 19 í ems que explo an las unciones in elec uales básicas: • O ien ación, que co esponde a los 10 p ime os í ems • Memo ia de ijación, el í em Repe i es palab as • A ención y calculo el í em es a y dele ea al e és • Memo ia a co o plazo el í em eco da la palab as an e io es • Lenguaje y cons ucción son los 6 úl imos í ems En o al se pueden alcanza un alo máximo de 30 pun os, siendo la pun uación de co e adecuada pa a cada población ge iá ica de 23/24 pun os. Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 67 - Su aplicación en p omedio equie e cinco a diez minu os. Una pe sona con al a escola idad debe ob ene po lo menos 28 pun os y cinco e o es son pe misibles en alguien con educación secunda ia. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS 1. Validez: Ha mos ado una g an alidez concu en e en e a c i e ios ex e nos de e aluación de las unciones in elec uales: a. Psicológicos: Las pun uaciones del MMSE co elacionan con los alo es del C.I. según el WAIS. (Dick y Cols, 1984 274 , McHugh y Fols ein, 1979 275 ). Igualmen e las pun uaciones del MEC. co elacionan con el C.I. según el WAIS (lobo y cols, 1979b 276 , 1979c 277 , 1979e 278 ) y según el Tes de la Ma ices P og esi as de Ra en (Lobo y cols, 1979b) 276 . b. Clínicos: Con on ados a diagnós icos e ec uados as en e is as psiquiá icas el MMSE. disc imina suje os no males de a ec os de demencia (Ro h y cols, 1986) 268 y de suje os con deli ium o demencia (An hony y cols, 1982) 279 . Los ecien es abajos que in en an cuan i ica la sensibilidad y especi icidad del es en di e sos ma cos de e e encia, de ec an alo es muy adecuados en ambos pa áme os. Ro h y cols. (1986) 268 en su abajo pilo o, con una pun uación de co e de 23/24 pun os, hallan una sensibilidad del 92% y una especi icidad de 85%, conside ándolo dichos au o es como el mejo de los ins umen os b e es de sc eening de as o nos cognosci i os. Con la misma pun uación de co e, An hony y cols. (1982) 279 encuen an pa a ambos pa áme os alo es del 87% y 82% espec i amen e. En el ma co comuni a io se dispone de la e e encia del p og ama E.C.A. en Bal imo e (Fols ein y cols. 1985) 270 . Todos los suje os que en la segunda ase de la in es igación ue on diagnos icados de demencia y la casi o alidad de los que ecibie on el diagnós ico de deli ium pun ua on menos de 23 pun os en el MMSE. A su ez, los abajos de alidación del MEC han e idenciado igualmen e su pode disc imina i o de en e mos neu ológicos y no neu ológicos con dé ici cognosci i os en e a con oles (Lobo y cols, 1979b) 276 , de en e mos psiquiá icos con dé ici cognosci i os en e a - 68 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila con oles sanos y neu ó icos (Lobo y cols, 1979c) 277 , de en e mos ge iá icos en e a con oles (Lobo y cols, 1979e) 278 En un abajo de Lobo y cols. (1979g) 280 con en e mos oncológicos se aplicó el M.E.C. y la en e is a psiquiá ica es uc u ada P.S.E. de Wing e al (1974) 281 a un g upo de pacien es de di e sas edades, esul ando una sensibilidad del ins umen o del 90% y una especi icidad del 100%. c) Explo aciones obje i as de lesión ce eb al, scanne : El MMSE se ha mos ado capaz de disc imina pacien es con lesiones ce eb ales obje i as con scanne , de suje os no a ec os, y más especí icamen e, disc imina en e lesiones ce eb ales di usas y lesiones ocales (Tsai y Tsuang, 1979) 282 . El MEC ha demos ado en di e en es es udios y mues as poblacionales su iabilidad, alidez y pode disc imina i o (Lobo e al, 1999 80, Gómez-Bu gada e al (1979) 283 Escola Ve al 1979 284, Lobo A e al (1979) 285, Lobo A e al (1986) 286, Lobo A (1987) 287, Lobo A e al (1990) 288, Día JL. (1992) 289, Lobo A e al (1995) 290, Pascual LFe al (2000) 213, Boada M e al (1995) 291 . O ece un ni el de sensibilidad del 84.6% en pacien es médicos, del 76.9% en pacien es psiquiá icos y del 92.3% en pacien es ge iá icos. La especi icidad llega al 82% en pacien es médicos, al 90.2% en pacien es psiquiá icos y al 95.2% en pacien es ge iá icos. Los índices de mal clasi icados son espec i amen e 17%, 15% y 5.4%. (Lobo A e al 1979 292 Lobo A e al 1980) 293 En el abajo más ecien e de Lobo e al (1999) 80 de e alidación y no malización en la población gene al ge iá ica, el MEC cumple c i e ios de iabilidad, alidez de con enido, p ocedimien o y cons ucción en cuan o a alidez p edic i a: MEC-35 (pun o de co e de 23/24): sensibilidad 89.8 %, especi icidad 83.9 %, índice de mal clasi icados 15.2 % y á ea bajo la cu a ROC 0.926. MEC-30 (pun o de co e 22/23): sensibilidad 89.8 %, especi icidad 80.8 %, índice de mal clasi icados 17.7 % y á ea bajo la cu a ROC 0.920. Se con i ma que la pun uación o al del MEC iene una elación di ec a con los años de escola ización y una elación in e sa con la edad del pacien e. Aunque el es udio de LF Pascual e al. (2000) 213 no o ece en su publicación inicial da os psicomé icos, pa ece que con i ma la alidez de cons uc o y disc imina i a. Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 69 - 2. Fiabilidad: Pa a el MMSE las mediciones es - e es han o ecido al as co elaciones (coe icien e de Spea man), nunca meno de .89, en adminis aciones sucesi as as in e alos de iempo de has a un mes, e ec uados po un único o po di e en es examinado es (McHugh y Fols ein, 1979 275 , Fols ein y McHugh, 1979 294 ; An hony e al, 1982 279 ; Dick e al, 1984 274 ). En el abajo de Lobo e al (1995) 293 , con el MEC 35, en la p ueba es - e es , ob u ie on un coe icien e de co elación de Spea man: = 0.87, p<0.001 cuando ue aplicado, en pacien es ambula o ios de la consul a de psiquia ía, po el mismo psiquia a a las dos ho as de la en e is a inicial; y = 0.935, p<0.001 cuando ue aplicado, en pacien es psiquiá icos hospi alizados, median e un mé odo ciego, po es udian es de medicina, 24 ho as después de la p ime a adminis ación. En un análisis pos e io Lobo e al (1999) 80 , ob u o un índice Kappa de Cohen en el es - e es , pa a el MEC-35 de kw = 0.637 (IC del 95% = 0.596-0.678; z = 12.655; p < 0.01), y pa a el MEC-30 de kw = 0.625 (IC del 95% = 0.581-0.668; z = 11.661; p < 0.01). Mini-Examen Cognosci i o (MEC), (Lobo e al., 1979) 78 . Consis e en una p ueba b e e de de ección de demencia a a és de la e aluación del endimien o cogni i o del pacien e con unas pocas p egun as. Es a p ueba es una adap ación modi icada al español del Mini-Men al S a e Examina ion (MMSE) (Fols ein e al., 1975) 269 . La p ueba de Lobo y colabo ado es p opo ciona una pun uación o al de en e 0 y 35, ob enida a a és de la suma di ec a de las pun uaciones que p opo cionan los acie os en la p ueba. El pun o de co e es ablecido pa a de ección de demencia en población española se si úa en 23 o menos. El MEC ue la p ime a e sión en cas ellano del MMSE, adap ada y alidada po Lobo e al en (1979 292 y 1980) 293 . El p ime MEC u ilizado ue la e sión de 35 pun os (MEC-35), pos e io men e, han su gido e siones más co as: el MEC-30, pa a compa aciones in e nacionales; el MEC-20, incluido en la en e is a semies uc u ada EPEP. El MEC ha sido incluido en las e siones españolas de la en e is a es uc u ada CAMDEX y de la Clasi icación In e nacional de En e medades de la OMS (CIE-10, e sión de medicina amilia ). Recien emen e, Pascual LF e al. (2000) 213 han diseñado un p o ocolo de explo ación de la memo ia de abajo con el MEC. Dos e siones del MMSE, dis in as del MEC, han sido alidadas, en nues o país, en los úl imos años (Esc ibano-Apa icio, MV, e al., 1999 76 y Monllau A, 2007 77 ). - 70 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila Se a a de una sencilla escala es uc u ada, que incluso puede aplica el pe sonal auxilia a la cabece a del en e mo y que no equie e de más de 5-10 minu os pa a su adminis ación. Sus í ems explo an 5 á eas cogni i as: O ien ación, Fijación, Concen ación y Cálculo, Memo ia y Lenguaje y Cons ucción. Pun uación: MEC-30 pun os Es igual en odo a la e sión de 35 pun os, únicamen e se han sup imido 2 í ems: epe i es núme os al e és, después de memo iza los (0-3 pun os); y, el de semejanzas (0-2 pun os). La pun uación o al máxima es 30 pun os. Excluimos las p egun as que hallan sido eliminadas, básicamen e po anal abe ismo o po imposibilidad ísica de cumpli un í em (po ej.: cegue a). En onces calculamos la pun uación o al co egida: la ob enida po egla de es después de co egi la pun uación o al. Po ejemplo, si el pacien e es ciego y no puede accede a 4 de los 30 pun os posibles, la pun uación inal se calcula á sob e los 26 pun os posibles. Imaginemos que la pun uación o al ha sido 20, aplicando la co ección ob enemos una pun uación (20x30/26) de 23.07 ( edondea emos al núme o en e o más p óximo, en es e caso 23). Rango de pun uación 0-30. En la úl ima e isión de Lobo e al p oponen: Pacien es ge iá icos (> 65 años), pun o de co e 22/23 (es deci , 22 ó menos igual a “caso” y 23 ó más igual a “no caso”). Pacien es no ge iá icos, pun o de co e 27/28 (es deci , 27 o menos igual a “caso” y 28 o más igual a “no caso”). En España, se han u ilizado aducciones del MMSE o iginal (Tolosa e al, 1987) 295 , con algunas modi icaciones (Be mejo e al 1995) 296 del mismo, y adap aciones como el Mini-Examen Cognosci i o (MEC) de Lobo e al (1979) 78 , que in oduce cambios an o en los í ems como en la pun uación o al. También exis en o as e siones pa a su aplicación en hispanopa lan es ame icanos (Escoba JI e al 1986 297 y Loewens ein DA e al 1993 298 ). Hay que hace cons a que exis en o as muchas e siones de es s o escalas de medida del es ado men al, en cie a medida di e en es al MMSE (Balde eschi M e al 1994 299 Blessed G e al 1968) 300 . O as son modi icaciones de es e es , cuya longi ud y con enido es án adap adas a la inalidad de los es udios (Teng EL, Chui Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 71 - HC. 1987) 249 o al modo de adminis ación del mismo (p. ej., ele ónica, Roca o e WH e al 1992) 301 . Du an e es os úl imos años, el uso de ins umen os de e aluación ápida del es ado men al es á siendo muy ecuen e en España an o en la p ác ica clínica (López-Pousa S e al 1990) 302 como en los es udios epidemiológicos (Tomás MT e al 1991 303 Be mejo J e al 1993 304 ). Sin emba go, no conocemos ningún es udio que compa e la e icacia de di e sas e siones del MMSE en el diagnos ico de demencia. Po ello p esen amos es e es udio, cuyo p incipal obje i o es la e aluación del endimien o diagnós ico de e siones en cas ellano del MMSE o iginal y del MEC en el diagnós ico de la demencia 5. ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED (BDS) CARACTERISTICAS DEL D.R.S (Demen ia Ra ing Scale) DESCRIPCIÓN Fue diseñada po Blessed e al. en 1968 300 con el in de es ablece una co elación ana omo- uncional en e una escala y el núme o de placas seniles encon adas en las mues as ce eb ales de pacien es ancianos. En nues o país, ha sido alidada po José Luís He nández Fle a en 1991 305 el ambicioso p oyec o NORMACODEM abande ado po Peña-Casano a (2005) 306 , se diseñó con la inalidad de adap a , no maliza y alida ins umen os neu opsicológicos y escalas uncionales. La escala cons a de dos pa es cla amen e di e enciadas. Po un lado, el In o ma ion-Memo y- Concen a ion Tes (IMCT) alo a unciones cogni i as ales como o ien ación, a ención y memo ia. Po o o lado, la Escala de Demencia e alúa las capacidades pa a desa olla las ac i idades co idianas y la sin oma ología clínica de es os pacien es a endiendo a cambios en los hábi os, pe sonalidad y conduc a. El NINCDS-ADRDA Wo k G oup (Mckhann, G. E al., 1984) 89 aconseja la u ilización de la Escala de Demencia, los aspec os clínicos alo ados po el IMCT son, en buena medida, es udiados po o os es s de amplia alidación, como el MMS, po lo que su u ilización sis emá ica ep esen a ía una duplicación innecesa ia (Thal LJ, G undman M, Golden R. 1986) 272 . - 78 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila Se a a posiblemen e del cues iona io au oaplicado más ci ado en la bibliog a ía. U ilizado en pacien es con diagnós ico clínico de dep esión, p opo ciona una es imación adecuada de la g a edad o in ensidad sin omá ica, y es ampliamen e u ilizado en la e aluación de la e icacia e apéu ica po su sensibilidad al cambio y en la in es igación pa a la selección de suje os. Posee así mismo una adecuada alidez pa a el c ibado o de ección de casos en población gene al, pe o en pacien es médicos su especi icidad es baja. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Fiabilidad: Sus índices psicomé icos han sido es udiados de mane a casi exhaus i a, mos ando una buena consis encia in e na (al a de C onbach 0,76 – 0,95). La iabilidad es oscila al ededo de = 0,80, pe o su es udio ha p esen ado di icul ades me odológicas, ecomendándose en es os casos a iaciones a lo la go del día en su adminis ación. Validez: El In en a io de Dep esión de Beck (Beck Dep ession In en o y, BDI). Mues a una co elación a iable con o as escalas (HDRS, SDS, MADRS...) (Beck AT, e al 1988 333 (Rich e P, e al. 1998) 338, Robinson BE, Kelley L. 1996 342 Ma insen EW, e al. 1995) 343 . En pacien es psiquiá icos se han encon ado alo es en e 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en suje os no psiquiá icos en e 0,55 y 0,73 (media 0,6). Mues a ambién una buena sensibilidad al cambio, simila o algo in e io a la del HDRS (Hedlund JL, Vieweg BW. 1979 344 y Edwa ds BC, e al. 1984 345 ), con una co elación al a con la mejo ía clínica e aluada po expe os (Rich e P. e al. (1997) 346 , an o en e apias a macológicas, como psicológicas (Ame ican Psychia ic Associa ion. 2000) 347 . Su alidez p edic i a como ins umen o diagnós ico de c ibado ha sido ecien emen e es udiada en nues o país (Lasa L. y cols 2000) 334 en una amplia mues a de población gene al de en e 18 y 64 años de edad, con buen endimien o: sensibilidad 100 %, especi icidad 99 %, alo p edic i o posi i o 0.72, y alo p edic i o nega i o 1 (pun o de co e ≥ 13). An e io men e se había es udiado en dis in os g upos de pacien es médicos (Lus man PJ, e al. 1997 348 , Geisse ME, 1997 349 , Ramos-B ie a JA, e al 1986 350, Pé ez-S able EJ e al. 1990 351, Mul ow CD e al. 1995 352 ) con c i e ios dispa es en cuan o al pun o de co e, po lo que los esul ados no e an homogéneos. Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 79 - 7. CARACTERÍSTICAS DEL WAIS (WECHSLER ADULT INTELLIGENCE SCALE) Son nume osos los es udios ealizados sob e la capacidad in elec ual en la senec ud, los cuales gene almen e señalan un cie o descenso de esa capacidad con la edad, po ejemplo los es udios ealizados po Shock, (1951) 353 , Bi en, (1960) 354 , C ow y He on, (1965) 355 : Re winick, (1970) 356 ; Ja ik, Kallman y Fale k, (1962 357 1963 358 ); Blum, Bosshage y Ja ik, (1972) 359 , Rubio, (1986) 360 , e c. La e aluación de la in eligencia es undamen al debido a que el de e io o del uncionamien o in elec ual es una de las ca ac e ís icas especí icas de la demencia. Pa a medi el endimien o in elec ual global ac ual, la Escala de In eligencia pa a adul os de Wechsle es la más u ilizada. Además, es impo an e conoce el ni el in elec ual p emó bido del suje o a in de compa a lo con su endimien o ac ual. Pa a ello, algunas de las subp uebas del WAIS son pa icula men e ú iles, en conc e o las de ocabula io e in o mación. O iginalmen e llamada Wechsle -Belle ue, ue c eada po Da id Wechsle en el año 1939, con 2 e siones: I y II. En 1955 e isó la o ma I, la cual des ina pa a medi la in eligencia en adul os, "den o de un en oque global de in eligencia" y aquí nace el WAIS. En 1981 Wechsle inaliza la es anda ización de es a escala e isada, pa a hace de ella una p ueba con iable y álida. Es a e sión e isada se denomina WAIS-R. Wechsle desa olló sus p uebas con un undamen o más bien p ác ico que p e endiendo ajus a se a una concep ualización eó ica. Pa ió de la idea que la in eligencia se demues a a a és de las conduc as y eso puede se an o pu amen e e bal como a a és de ejecuciones manuales, po lo an o, una buena p ueba de in eligencia debe con ene ambos ipos de í ems. El C.I. de los indi iduos c ece ap oximadamen e has a los 30 años de edad. Después comienza a disminui , sin que exis a una mese a en e el pe íodo e olu i o y el in olu i o. Es e descenso se acele a po encima de los 60 años. El de e io o es pa ológico cuando la pé dida uncional es mayo de la que puede espe a se a la edad del suje o ( Benede , M.J 1986) 361 . Según el p ocedimien o empleado pa a e alua el ni el in elec ual an e io , exis en es mé odos pa a alo a el de e io o: el longi udinal, el indi ec o y el de Babcock. El longi udinal u iliza da os de una e aluación p e ia. El indi ec o in ie e el CI espe ado pa iendo de in o mación sob e las ealizaciones pe sonales, académicas y p o esionales. Po úl imo, el mé odo de Babcock, el más - 80 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila u ilizado, adap ado po Wechsle a su escala de in eligencia pa a adul os (WAIS), se basa en que hay sub es s (de dicha escala) cuyos esul ados «se man ienen» a pesa del de e io o ( ocabula io, po ej.) y o os que «no se man ienen» (manipula i o, po ej.) y aún menos si el de e io o es pa ológico. An e un pacien e conc e o, podemos comp oba en una abla, si la di e encia en e las pun uaciones que «se man ienen» y las que «no se man ienen» es la espe ada pa a su edad o signi ica i amen e supe io . Algunos componen es de la in eligencia ienden a pe manece es ables con los años, en e ellos la capacidad pa a de ini y u iliza palab as ( ocabula io), el acceso a conocimien os de cul u a gene al (in o mación) y el in e és po el azonamien o p ác ico y social (comp ensión). O os se de e io an a pa i de los 50-60 años, como po ejemplo la cons ucción de igu as y o dena imágenes o comple a las. Jó enes y ancianos ienen una capacidad simila pa a di igi y man ene la a ención, pe o con la edad esul a más di ícil il a la in o mación, di idi la a ención en múl iples a eas y cambia la de obje i o con apidez. La comp ensión de mensajes la gos y complejos y la p oducción y e ención de é minos especí icos se hace más di ícil con la edad, y el discu so se uel e más p olijo y epe i i o. El econocimien o de ca as y luga es se man ienen, la iden i icación y ep oducción de o mas geomé icas comunes ambién, pe o se ealizan peo la lec u a de mapas y el econocimien o y la ep oducción de igu as complejas o poco conocidas. Los ancianos p esen an mayo es di icul ades pa a las a eas de azonamien o que equie en un análisis lógico y o ganizado de ma e ial abs ac o o poco conocido. En cambio, esuel en como los jó enes los p oblemas comunes. Las unciones cons uc i as (capacidad pa a planea , ejecu a y e alua secuencias complejas de conduc a) cambian poco con la edad. En gene al, los ancianos pie den apidez an o en los p ocesos pe cep i os como en los mnésicos, cogni i os y mo o es. La memo ia inmedia a (o a co o plazo) se man iene bas an e es able, a menos que un segundo mensaje in e ie a. También lo hace la memo ia emo a (a la go plazo). Pe o la llamada memo ia de abajo (manipulación men al de la in o mación e enida) es más e icaz en los jó enes. El ecue do implíci o o ci cuns ancial (de da os acceso ios, poco ele an es) cambia muy poco en los ancianos. Sin emba go, ienden a ol ida más lo que in en aban e ene (es deci , lo undamen al). Pe o el mayo de e io o con la edad a ec a a la memo ia ecien e o secunda ia ( eco da la lis a de la comp a, asocia pa ejas de palab as, eco da ela os o con e saciones ecien es, e c). Pa ece que el p oblema es á elacionado con la inadecuación de las es a egias u ilizadas pa a p ocesa nue a in o mación, ya que si llegan a adqui i la in o mación, la e ienen como los suje os jó enes. De hecho, esa capacidad pa a e ene in o mación adqui ida es una de las mejo es mane as de Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 81 - dis ingui a los ancianos no males de los pacien es con en e medad de Alzheime ( Agüe a LF, e al 1996) 362 . A menudo los ancianos adop an una ac i ud más pasi a y u ilizan menos eglas mnemo écnicas espon áneas. En consecuencia, les esul a más di ícil ecupe a la in o mación. La codi icación y ecupe ación ac i as de in o mación equie en un despliegue de ene gía mayo del que disponen a eces. Es a disminución de la capacidad pa a es o za se puede se debida a una dis unción ca ecolaminé gica En cada uno de es os ámbi os, hay algunos aspec os más especí icos elacionados con la in eligencia que se ía necesa io e alua , como po ejemplo: comp ensión, analogías, azonamien o a i mé ico, manejo del lenguaje, memo ia, e c., po lo an o, el desa ollo de la p ueba con iene una escala e bal que comp ende a ios sub es y una escala manual o de ejecución ambién con o os sub es que p e enden medi esas habilidades especí icas. El WAIS cons a de 11 es s. Seis de ellos cons i uyen la Escala Ve bal, los cinco es an es la Escala Manipula i a y el conjun o in eg a la Escala To al. Tabla 12. Subescalas del es WAIS de Wechsle ESCALA VERBAL ESCALA MA*IPULATIVO In o mación Comp ensión A i mé ica Semejanzas Dígi os Vocabula io Cla e de Núme os Figu as Incomple as Cubos His o ie as Rompecabezas Sub es s del WAIS empleados en nues o abajo. PARTE VERBAL, Sub es s de: INFORMACIÓN In o mación: Son p egun as que suponen conocimien os gene ales, iene po obje o e alua p ecisamen e la can idad de in o mación denominada gene al que el suje o ha omado de su ambien e ci cundan e, y no an o la o ma como u iliza es e conocimien o. - 82 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila Es una medida que depende necesa iamen e, en g an pa e, de las opo unidades cul u ales y de o mación de los suje os. Mide más la memo ia emo a que la inmedia a, po lo que la a iable edad no in luye. Cuando el de e io o es g a e, se obse an e ec os p o undos en los esul ados de es a medida. Cohen (1957) 363 en un g upo suplemen a io de ipi icación de edad 60-75 y mayo es, la co elación e a de .73; en é minos del po cen aje de la a ianza a ibuible al ac o de in eligencia “g”. También ha obse ado que con el aumen o de la edad desminuye la co elación. Mide el ni el de conocimien o que el suje o maneja, supues amen e adqui idos po el dia io i i , la cul u a (aunque algunos í ems dependen de la ins ucción escola ). Ob iamen e incide el medio sociocul u al y la capacidad pa a e oca conocimien os adqui idos an e io men e (MLP). FUNCIONES IMPLICADAS - Comp ensión e bal - Ampli ud de conocimien os - Memo ia a la go plazo. ARITMÉTICA A i mé ica: Son p egun as que suponen la manipulación de núme os. Tienen po obje o e alua las habilidades pa a concen a se y discu i echando mano de la a i mé ica. Se de ine como una medida de un ac o de Concen ación y Resis encia a la dis acción; J. Cohen (1957) 363 , señala que es a p ueba es una medida muy pob e del ac o de Memo ia en los suje os jó enes, pe o ep esen a un sus ancial 26% de la a ianza en los suje os de edad a anzada Se necesi a azonamien o ma emá ico, capacidad de abs acción, concen ación, a ención y e ención. FUNCIONES IMPLICADAS - Fac o de dis acción y comp ensión e bal - Habilidad de azonamien o numé ico. - Cálculo men al Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 83 - - Aplicación de p ocesos a i mé icos básicos - Concen ación - A ención. - Memo ia PARTE MANIPULATIVA, Sub es s de: FIGURAS INCOMPLETAS Figu as Incomple as: Se p esen an igu as incomple as. Se iene que indica la pa e esencial que al a. Tiene po obje o e alua la agudeza isual y la memo ia isual. En e odas las p uebas de manipulación, Figu as Incomple as p esen a la mayo sa u ación en el ac o “g”. En el análisis de Cohen (1957) 363 sob e la mues a de ipi icación, los índices de co elación p esen aban un p omedio de 0.75 en los suje os de dad a anzada. Se le mues an al suje o una se ie de a je as que con ienen un dibujo en los cuales al a un de alle impo an e; donde el suje o debe indica que lo que al a (no es necesa io que lo nomb e, sólo que lo indique). Se le puede guia has a mos a le lo que al a en los 2 p ime os dibujos. FUNCIONES IMPLICADAS - O ganización pe cep ual - Habilidad pa a di e encia de alles esenciales de los no esenciales - Iden i icación de obje os amilia es ( econocimien o isual). - Concen ación en el ma e ial pe cibido isualmen e. - Razonamien o. - Memo ia isual CLAVE DE NÚMEROS Cla e de *úme os: Di e en es símbolos deben asocia se con cada uno de los nue e dígi os. Se p esen a una se ie de dígi os sin ningún o den y se debe esc ibi el símbolo co espondien e debajo de cada uno. Tiene po obje o e alua la elocidad con que se ap enden y esc iben símbolos. - 84 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila La p ueba implica la capacidad pa a domina , en un pequeño in e alo de iempo, una a ea nue a y esencialmen e ex aña al suje o. Cohen (1957) 363 dice que los suje os de edad a anzada ob ienen una co elación al a 0,71. Se le p esen an al suje o una elación de dígi os desde el 0 al 9 asociados a un símbolo donde debe copia los símbolos de acue do a una se ie de dígi os dispues os en línea. FUNCIONES IMPLICADAS - Fac o de dis acción - Coo dinación y des eza isomo o a. - Velocidad de ope ación men al - Velocidad Psicomo o a. - Memo ia a co o plazo. - Recue do isual. - Habilidades de a ención - Habilidades simbólicas-asocia i as. RA*GOS DE CI WECHSLER 128 – >.. INTELIGENCIA MUY SUPERIOR 120 – 127 INTELIGENCIA SUPERIOR 110 – 119 INTELIGENCIA NORMAL BRILLANTE 100 – 109 INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO 90 – 99 INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO 80 – 89 INTELIGENCIA NORMAL LENTA 70 – 79 INTELIGENCIA LIMÍTROFE 60 – 69 DEFICIENCIA MENTAL LEVE 50 – 59 DEFICIENCIA MENTAL MEDIA O MODERADA 35 – 49 DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA < – 34 DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA El es udio de la capacidad in elec ual a a és de e siones ab e iadas de la Escala de In eligencia de Wechsle pa a Adul os (WAIS), comienza a ealiza se en Es ados Unidos casi pa alelamen e a la publicación de es e ins umen o; con el iempo, es a p ác ica ha ido Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 85 - ex endiéndose al WAIS-R (Ab aham, Axel od y Paolo, (1997) 364 ; Axel od y Paolo, (1998) 365 , Axel od, Wooda d, Sch e len y Benedic , (1996) 366 , Eh en eich, (1996) 367 , Ma is, Hannay y Meye s, (1992) 368 , Paolo y Ryan, (1991) 369 ), con inuando en la ac ualidad con la úl ima e isión de es e ins umen o ealizada en 1997, el WAIS-III (Axel od, Dingell, Ryan y Wa d, (2000) 370 , Axel od, Ryan y Wa d, (2001) 371, Blyle , Gold, Iannone y Buchanan, (2000) 372 ; Pilg im, Meye s, Bayless y Whe s one, (1999) 373 ). Hoy día, la u ilización de o mas ab e iadas del WAIS (o sus e isiones) goza de una amplia implan ación, como lo demues a el hecho de que más del 30% de las adminis aciones que se ealizan de dicho ins umen o lo son de o ma ab e iada (López, 1997) 374 , cons i uyendo una au én ica al e na i a a la aplicación de la escala comple a como medio de es imación de la capacidad in elec ual de un indi iduo en un co o espacio de iempo. El p incipal a gumen o esg imido pa a el desa ollo de las o mas co as ha sido p ecisamen e la necesidad de economiza iempo y, en consecuencia, de pode p opo ciona se icios p o esionales a un mayo núme o de pe sonas (King y King, 1982) 375 . En e sus en ajas cuen an con la posibilidad de consegui una es imación del CI del indi iduo examinado educiendo de un 25 a un 50% el iempo o al eque ido pa a la aplicación de la escala comple a, du ación que, dependiendo del ni el in elec ual de los examinados, suele oscila en e 60 minu os pa a indi iduos con bajo CI (Wa d, Selby y Cla k, 1987) 376 y 90 minu os pa a pe sonas con una in eligencia p omedio (Ryan, Lopez y We h, 1998 377 ; Ryan y Rosenbe g, 1984 378 ). Ac ualmen e, la mayo ía de los au o es es án de acue do en a i ma que la aplicación de una o ma ab e iada es a ía jus i icada en los siguien es casos: Cuando se necesi a un ins umen o disc imina o io de ápida aplicación, sob e odo con ines de in es igación (Demsky, Gass, Edwa ds y Golden, 1998 379 ; King y King, 1982 375 ) o de selección p elimina (Sil e s ein, 1990) 380 ; con es os p opósi os, las o mas co as son adecuadas y pe inen es ya que, al se la in eligencia una a iable en la in es igación educa i a o psicológica, no suele se necesa io ealiza una alo ación exac a del CI indi idual, sino que más bien in e esa p opo ciona es imaciones globales. Cuando no se equie e una medida demasiado ina y p ecisa de la capacidad in elec ual, necesi ándose sólo un ápido "chequeo" o examen del ni el del indi iduo en la ac ualidad (Demsky e al., 1998 379 ; Kau man, 1990 381 ). - 86 - Ma e ial y Mé odos Tesis Ca los Cimade ila En los casos en los que el psicólogo opina que los ac o es in elec uales no son la causa del p oblema a examina y, po an o, la alo ación de la in eligencia es pe i é ica a la azón po la que el suje o ecu e o es en iado al p o esional (Sil e s ein, 1990) 380 . En la e aluación de pe sonas de edad, ya que, es una población que ácilmen e se a iga y donde los es udios p olongados disminuyen conside ablemen e los p ocesos a encionales y mo i acionales (Caplan, 1983 382 ; Paolo y Ryan, 1991 369 ). Cuando los indi iduos a e alua ienen minus alías o p oblemas ísicos que impiden una aplicación la ga o, po lo menos, la di icul an. Po el con a io, es as al e na i as no se deben emplea siemp e que se enga como obje i o alcanza un es udio exac o y p o undo de la capacidad in elec ual de una pe sona. En cuan o a los c i e ios es ablecidos pa a de e mina la u ilidad de las o mas ab e iadas, a pa i de la publicación del abajo de Resnick y En in (1971) 383 , se exige que cumplan los siguien es equisi os: • una co elación signi ica i a y posi i a en e la o ma co a y la escala comple a (supe io a .90) • que no exis an di e encias es adís icamen e signi ica i as en e ambos CIs • exis encia de un ele ado po cen aje de acue dos, en e la e sión b e e y la o iginal, con espec o a la clasi icación en ca ego ías, que ambas ealicen de los examinados en unción del CI; Pa a ello, se u ilizan las ca ego ías p opues as po Wechsle (1955) 384 en base a c i e ios psicomé icos. T adicionalmen e a la ho a de elabo a una o ma educida del WAIS los dis in os au o es han u ilizado p incipalmen e los siguien es p ocedimien os: Selecciona un núme o de e minado de sub es s (en e un mínimo de dos y un máximo de cinco, incluyendo an o sub es s e bales como manipula i os) eligiendo aquellas combinaciones, de en e odas las posibles, que ob engan la más al a co elación con la pun uación de la escala comple a. Muchas han sido las combinaciones p opues as como mejo es imación del CI de la Ca los Cimade ila Tesis Ma e ial y Mé odos- 87 - escala comple a; en nues o país, en una p ime a ap oximación al es udio de es e ipo de al e na i as, López (1997) 374 pone de mani ies o cómo de las 1012 posibles combinaciones que de los 11 sub es s del WAIS es posible ealiza , es la o mada po los sub es s de Semejanzas- A i mé ica-Vocabula io-Cubos-Rompecabezas la que ealiza una e aluación más ajus ada del CI eal de una pe sona. El segundo p ocedimien o consis e en selecciona un núme o de e minado de í ems de odos o la mayo ía de los sub es s que componen la escala comple a. La o ma co a que mayo di usión ha alcanzado ha sido la selección de í ems de nue e de los 11 sub es s que ealizan Sa z y Mogel (1962) 385 , selección que Adams, Smigielski y Jenkins (1984) 386 aplican más a de al WAIS-R y más ecien emen e, Ryan e al. (1999) 387 al WAIS-III. Con espec o a es as úl imas al e na i as, desde un p ime momen o se ha pues o de mani ies o su alidez, en el sen ido de la ob ención (en di e en es ipos de mues as, an o clínicas como no males) de unas co elaciones ele adas con la escala comple a (Edinge y No wood, 1978 388 ; Goebel y Sa z, 1975 389 ; Massad, Bobbi , Kelly y Beasley, 1988 390 ; Ma is e al., 1992 368 ; Osako, Nan-Go p, Kem y Sa z, 1989 391 ; Ryan e al., 1999 387 ; Sil e s ein, 1968 392 ). En nues o país se han lle ado acabo poco es udios sob e selección de sub es s y selección de í ems, uno de los úl imos abajos es el de López (2003) 393 . Los es s seleccionamos en nues o abajo ue el cua e o: In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as y Cla e de Núme os. Es e cua e o escogido es a en e los mejo es dados po Sil e s ein, (1970) 394 con un coe icien e de co elación de 0,940 con la Escala Comple a, y cumplía los equisi os que noso os p e endíamos, que e a pode ob ene un alo ap oximado del CI Ve bal, CI Manipula i o y CI To al del WAIS, al mismo iempo que la mi ad uesen sub es s esis en es y la o a mi ad de los sub es s sensibles pa a pode ob ene el Índice de de e io o a a és del WAIS así como igualmen e la di e encia en e el CI e bal y CI manipula i o como indicado de posible lesión en uno de los hemis e ios ce eb ales, si la pun uación en el CI e bal es supe io puede indica una lesión del hemis e io ce eb al izquie do, mien as que el pa ón opues o pod ía indica una lesión del hemis e io de echo, Aiken,1991 395 . El pun aje b u o se ans o ma en pun aje es ánda , pa a suma los sub es s e bales, manuales o ambos jun os pa a de e mina el CI e bal, CI manual o el CI o al. A pa i de los pun ajes es ánda se hacen los análisis cuali a i os po que és os de e minan la posición del suje o con METODOLOGÍA DEL TRABAJO Ca los Cimade ila Tesis Me odología del abajo - 93 - METODOLOGÍA DEL TRABAJO 1. MÉTODO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN DISEÑO Y PILOTAJE DEL CUESTIONARIO La ecogida del ma e ial ha a ado de se lo más exhaus i a posible, in en ando concilia po una pa e el ap o echa la posibilidad, nada ecuen e, de en e is a a una mues a amplia, ep esen a i a de una comunidad geog á ica, cul u al, his ó ica y polí ica, con el hecho de que oda en e is a debe ealiza se den o de unos limi es de du ación que ga an icen la colabo ación del en e is ado y la iabilidad de sus espues as. En el in en o de concilia ambos ines se elabo ó un cues iona io que cub ía las siguien es á eas emá icas: Da os du os: localización, da os sociodemog á icos Cues iona io psicosocial que abo da aspec os de su si uación ac ual Cues iona io de au oe aluación psíquica y an eceden es psiquiá icos ( Au ope cepción de Salud) M.M.S.E: (Mini-Men al S a e Examina ion) de Fols ein D.R.S. (Demen ia Ra ing Scale) de Blessed I.D.B. (In en o y Dep ession Beck) de Beck WAIS (Wechsle Adul In elligence Scale) de Wechsle Índices de s a us socio-cul u al y económico Pa a la ecogida de in o mación se ha u ilizado la écnica de la en e is a pe sonal a odos los mayo es de 65 años en los pun os mues ales ya especi icados. El cues iona io ue pilo ado an es de su lanzamien o de ini i o en a ios pun os de los es a os poblacionales conside ados pa a comp oba su iabilidad y co ec o uncionamien o. - 94 - Me odología del abajo Tesis Ca los Cimade ila Una ez pilo ados y supe isados an o en su con enido como en su es uc u a, ue on edi ados de o ma de ini i a y u ilizados pa a la ealización de la p esen e in es igación. EJECUCIÓN DEL TRABAJO DE CAMPO La ecogida de in o mación di ec a se ealizó simul áneamen e en los 36 (58) municipios mues ales en e el 1 de diciemb e de 1991 y el 15 de eb e o de 1992. El equipo de abajo de campo es u o o mado po 90 en e is ado es de la Escuela Uni e si a ia de T abajo Social y 10 de la Facul ad de Psicología, ambos de la Uni e sidad de San iago El equipo de abajo es u o di idió en 10 g upos epa idos en e las cua o p o incias gallegas de la siguien e mane a, es g upos se enca ga on de las p o incias de A Co uña y Pon e ed a y dos g upos pa a cada una de las de Lugo y Ou ense. Igualmen e cada p o incia u o ambién un núme o de en e is ado es di e en es que co espondie on al dis in o núme o de cues iona ios que hubo que ealiza en cada una de ellas. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO TÉCNICO La di ección del equipo de campo ha co ido a ca go del doc o ando, que ha desa ollado las unciones de di ección, coo dinación, supe isión y con ol de oda la ed y ac i idad ealizada, es ando o mado po : - Un di ec o de campo - Diez supe iso es de o ganización y con ol de los encues ado es - Cua o je es de equipo de ed de campo. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE CAMPO Ta eas del equipo écnico La di ección del equipo de campo se ha cen alizado en la Cá ed a de Psiquia ía de San iago de Compos ela, ealizó la coo dinación y o ganización gene al del abajo; es e equipo se enca gó Ca los Cimade ila Tesis Me odología del abajo - 95 - de o ma coo dinada de las a eas de e isión y alidación de odos los cues iona ios con la ayuda del equipo écnico. La o ganización y es uc u a del equipo se ha ealizado al ni el de Galicia. En cada p o incia la o ganización y con ol han sido ealizados po los supe iso es esponsables de la ac uación en la p o incia y bajo la dependencia di ec a del di ec o de campo en la Cá ed a de Psiquia ía, y de decidi las modi icaciones necesa ias en la ecogida de in o mación a medida que a anzaba és a EJECUCIÓN DEL TRABAJO Como se indicó an e io men e, el abajo de campo se ealizó du an e los días comp endidos en e el 1 de diciemb e de 1991 y el 15 de eb e o de 1992. Su ealización plan eó pocas di icul ades ya que el g ado de colabo ación ue muy acep able (menos de 2% u o que se sus i uido po suje os equi alen es), no encon ándose apenas echazos una ez iniciada la en e is a, aun siendo pe sonas mayo es de 65 años. Conside amos que a es a i ual "ca encia de echazo", poco habi ual en es e ipo de es udios donde puede ascende a una cua a pa e de la mues a (p og ama E.C.A., Lea y cols., 1984), han con ibuido di e sos ac o es: o icialidad de la in es igación, que la población gallega no es á sa u ada de es e ipo de p uebas, e c. An es de comenza el abajo de campo se some ió a odos los en e is ados a un en enamien o especi ico pa a la a ea, median e la ealización de un cu so de ocho días, du an e los meses de oc ub e y no iemb e, en el que se les ue explicada de alladamen e la me odología y po meno es del abajo a ealiza : Con enido de los es s y ma e ial complemen a io. A con inuación se ealiza on eje cicios de encues ación en gabine e y en e is as de p ueba que ue on supe isadas po los je es de equipo. MATERIAL DE TRABAJO Cada en e is ado disponía pa a la ealización de su abajo del siguien e ma e ial:  Ca a de p esen ación.  Manual de ins ucciones del abajo. - 96 - Me odología del abajo Tesis Ca los Cimade ila  Bloc de igu as incomple as.  Ca ulinas del MMSE.  Cuade nillo de ecogida de da os. MÉTODO DE TRABAJO El abajo de campo de los en e is ado es se ha e ec uado siguiendo un sis ema de u as ijas den o de cada población, es ablecido ya de an emano. Se di igie on a aquellas poblaciones que enían algún luga de eunión de la e ce a edad, bien clubes esidencias o cualquie o o ipo en donde no pe manecían más iempo que él de ocio. la p ueba se lle aba a cabo bien en el p opio club o e la i ienda del encues ado. CONTROL DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE CAMPO El abajo de encues ación ha sido some ido a un amplio sis ema de con ol y supe isión que ha alcanzado al 10% de los cues iona ios ealizados: a) A ni el del je e de equipo: Con ol po con a-en e is a, consis en e en la ealización a cada uno de los en e is ados elegidos al aza de una segunda en e is a que con as a los da os de la p ime a ealizada, siendo con olados en un 10% los dos es a os de población in es igados: u al y u bano. Es e ipo de supe isión se ealizó en 100 casos dis ibuidos po oda Galicia. b) Al ni el de gabine e: Una ez e isados y con olados po los je es de equipo, los cues iona ios pasa on al p oceso de supe isión po el di ec o del abajo y los je es de campo. Realizándose a con inuación las siguien es ac i idades.  Comp obación de da os y exac i ud de cumplimen ación.  Clasi icación, nume ación y codi icación  Depu ación y con ol de inconsis encias  P epa ación pa a su ejecución en el cen o de cálculo. Ca los Cimade ila Tesis Me odología del abajo - 97 - 2. RESULTADOS DEL TRABAJO DE CAMPO Una ez concluidas odas las a eas de e isión y alidación de los cues iona ios, el esul ado ue la alidación del 100% de las en e is as ealizadas an o po el seguimien o de la me odología de campo como po la calidad de la in o mación ecogida. 3. LA MUESTRA REAL La mues a o al supuso la ealización de 927 en e is as, 70 en e is ados echaza on hace la p ueba y uno incluso decidió i se. Las di icul ades a ho a de pasa la en e is a con las que nos encon amos ue on las siguien es:  De ec os de so de a  Rechaza la p ueba del WAIS  Con es a a umbo sin impo a le la espues a  Le al aba una mano y los dedos de la o a  Demasiado la go el cues iona io  I se en la en e is a  Ol ida se de las ga as 4. VARIABLES ESTUDIADAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTRATIFICACIÓN SOCIAL UTILIZADAS Las a iables sociodemog á icas que se ecogen en el p esen e es udio son las siguien es: - Sexo : Homb e y Muje - Edad : luego se ecodi icó en 2 g upos de 65 a 75 años y mayo es de 75 años. - Hábi a : u al/u bano. - Es ado Ci il : sol e o/casado/ iudo/sepa ado/o os. - 98 - Me odología del abajo Tesis Ca los Cimade ila Se ecogen da os ambién del luga de nacimien o, municipio de esidencia y P o incia a la que pe enecen los suje os. Las a iables de es a i icación social que se ecogie on ue on: - Clase Social Subje i a : al a / media al a / media baja / baja / muy baja. - i el de Es udios : no sabe lee / < p ima ia / EGB / FP / BUP ó COU / Medios / Uni e si a ios. - i el de Ing esos Familia es (en €): N/C; < 150; 150-300; 300-450; 450-600; 600-750; 750-900, 900-1200; > 1200. - P o esión : Labo es domés icas, pa ado, ag icul o , ob e o, cuad o medio, cuad o supe io . Los amaños mues ales de e minados po es as a iables se desglosan en las ablas siguien es. Tabla 14.- Rep esen ación de la mues a de la población gallega mayo de 65 años, po sexo y edad y p o incia y es a o. Homb e Muje < 75 ≥ 75 To al < 75 ≥ 75 To al P o incia Es a o N % N % N % N % N % N % U bano 88 34,5 59 36,9 147 35,4 110 33,5 63 34,2 173 33,8 Ru al 24 9,4 8 5,0 32 7,7 29 8,8 15 8,2 44 8,6 A Co uña To al 112 43,9 67 41,9 179 43,1 139 42,4 78 42,4 217 42,4 U bano 20 7,8 19 11,9 39 9,4 32 9,8 8 4,3 40 7,8 Ru al 20 7,8 6 3,8 26 6,3 46 14,0 12 6,5 58 11,3 Lugo To al 40 15,7 25 15,6 65 15,7 78 23,8 20 10,9 98 19,1 U bano 22 8,6 18 11,3 40 9,6 24 7,3 22 12,0 46 9,0 Ru al 10 3,9 10 2,4 20 6,1 6 3,3 26 5,1 Ou ense To al 32 12,5 18 11,3 50 12,0 44 13,4 28 15,2 72 14,1 U bano 60 23,5 47 29,4 107 25,8 60 18,3 50 27,2 110 21,5 Ru al 11 4,3 3 1,9 14 3,4 7 2,1 8 4,3 15 2,9 Pon e ed a To al 71 27,8 50 31,3 121 29,2 67 20,4 58 31,5 125 24,4 Ca los Cimade ila Tesis Me odología del abajo - 99 - Las ca ego ías expues as son las ecogidas en el abajo de campo y u ilizadas en p incipio pa a el análisis; si bien, en algunos casos ue p eciso e-codi ica las al como se expone en el apa ado de Resul ados, debido a los bajos amaños mues ales ob enidos en alguna de las ca ego ías. En la abla 14 iene expues o con el máximo desglose la mues a eó ica a endiendo a las a iables sexo y edad, pe o conside ando los es a os de población y los pun os mues ales ci ados. Como se puede e en la abla de doble en ada se ag upa on po sexo, homb e y muje y di ididos en dos g upos de edad, meno es o igual a 74 años y mayo es o igual a 75 años, y ag upados en los dos ni eles de hábi a , u bano y u al, en cada una de las cua o p o incias gallegas. En la abla 15 ep esen amos la dis ibución de la mues a de la comunidad gallega que o ma pa e de nues o abajo, dis ibuida en cada una de las cua o p o incias gallegas, y en sexo y edad (<75 y ≥ 75 años), como se e las p o incias con mayo nume o de población en la mues a co esponden ambién a las p o incias que ienen mayo población, como son A Co uña y Pon e ed a. Tabla 15. Dis ibución mues al según edad y sexo en cada una de las p o incias P o incia Sexo Edad A Co uña Lugo Ou ense Pon e ed a Galicia < 75 112 40 32 71 255 ≥ 75 67 25 18 50 160 Homb e To al 179 65 50 121 415 < 75 139 78 44 67 328 ≥ 75 78 20 28 58 184 Muje To al 217 98 72 125 512 To al 396 163 122 246 927 Po o a pa e se o ecen las ca ac e ís icas de la mues a esul an e en cuan o al es o de las dis in as a iables es udiadas po su in e és desc ip i o, aunque la mues a no ue es a i icada "a p io i" según las mismas. - 106 - Me odología del abajo Tesis Ca los Cimade ila A endiendo al hábi a de nues a población, la dis ibución que se hizo ue en u bano y u al, omando como u bano las sie e g andes ciudades gallegas y el es o como u al. A endiendo a es a si uación, el epa o de los cues iona ios de los dos es a os de población ci ados, se desglosa en la abla 26. Tabla 26. Dis ibución eó ica de la mues a de la población gallega po hábi a y sexo. Homb es Muje es To al Es a o N % N % N % U bano 333 80,2 369 72,1 702 75,7 Ru al 82 19,8 143 27,9 225 24,3 To al 415 100,0 512 100,0 927 100,0 Conside amos u banos aquellos núcleos con una población supe io a 10.000 habi an es y u al, odos los ayun amien os de Galicia, excep uando núcleos de más de 10.000 habi an es Como se puede obse a en la abla 19 el po cen aje más al o co esponde a los suje os del es a o u bano an o en los homb es como en las muje es, PUNTOS GEOGRÁFICOS EN LA CUAL SE REPARTIÓ LA MUESTRA. Con el in de que las 4 p o incias, desc i as queden pe ec amen e ep esen adas, la mues a que se conside a necesa ia es á cons i uida po 927 unidades. P o incia de La Co uña: La Co uña, Fe ol, San iago, Boimo o, Boi o, Cedei a, Neg ei a, O des, Ou es, Pon edeume, Rianxo y Sada P o incia de Lugo: Lugo, Ce o, Chan ada, Mon o e, Ribadeo y Valodou o Ca los Cimade ila Tesis Me odología del abajo - 107 - Cuad o 9. Dis ibución de la mues a en cada uno de los luga es donde se lle o a cabo dis ibuida en u bano y u al DISTRIBUCIÓ* DE LA MUESTRA E*TRE LOS DOS ESTRATOS DE LA POBLACIÓ* P o incia Población Capi ales Ru al To al A Co uña Co uña 161 161 Fe ol 99 99 San iago 18 18 Boimo o 10 10 Boi o 10 10 Cedei a 10 10 Neg ei a 20 20 O des 20 20 Ou es 20 20 Pon edeume 10 10 Rianxo 10 10 Sada 9 9 Lugo Lugo 62 62 Ce o 20 20 Chan ada 20 20 Mon o e 20 20 Ribadeo 22 22 Valadou o 18 18 O ense O ense 84 84 Alla iz 8 8 O Ca balliño 2 2 Xunquei a de A. 8 8 Pe ei o de A 20 20 Pon e ed a Pon e ed a 35 35 Vigo 56 56 Caldas de R 13 13 Cambados 17 17 Cangas 11 11 A Gua da 7 7 Ma ín 7 7 Monda iz 7 7 Pon ea eas 13 13 Redondela 19 19 Sanxenxo 7 7 Tuy 22 22 Vilaga cia 32 32 P o incia de Ou ense: Ou ense, Alla iz, O Ca ballino, Xunquei a de Ambia y Pe ei a de Aguia . - 108 - Me odología del abajo Tesis Ca los Cimade ila P o incia de Pon e ed a: Pon e ed a, Vigo, Caldas de Reis, Cambados, A Gua da, Cangas, Ma ín, Monda iz, Pon ea eas, Redondela, Sanxenxo, Tuy y Vilaga cia. Además de es os pun os nomb ados de ciudades y illas la ecogida de in o mación aba ca algunos suje os más pa a compensa posibles de ec os que ue on de ec ados en la depu ación de los cues iona ios. Se ob u ie on así 927 cues iona ios u ilizables. Dis ibuidos de la siguien e mane a como se puede e en la Cuad o 9. RESULTADOS Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 109 - RESULTADOS 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Nues a mues a es a compues a de 927 suje os mayo es de 65 años y na u ales de la comunidad gallega. El 44,8% de la mues a co esponde a los a ones y el 55,2% a las muje es, con una edad media el o al de la mues a de 72,95 años, la media de edad de los a ones de nues a mues a es de 73,10 años, que a desde los 65 años el más jo en a los 89 años el mayo , espec o a las muje es la más jo en iene 65 años y la mayo an o de la muje es como del o al de la mues a iene 93 años, con una media de edad de 72,82 años, como podemos e en la abla 27. Tabla 27 To al de la mues a gallega mayo de 65 años po sexo To al Edad Sexo N % Media In e io Supe io Homb e 415 44,9 73,1 65 89 Muje 512 55,1 72,8 65 93 To al 927 100 72,9 65 93 Po p o incias, la dis ibución de la mues a en cada una de las cua o p o incias de la comunidad gallega ue la siguien e, un 42,7% co esponden a la p o incia de A Co uña, el 17,6% a la p o incia de Lugo, el 13,2% a la p o incia de Ou ense y el 26,6% a la p o incia de Pon e ed a. Respec o al hábi a el 75,7% de los suje os de nues a mues a i en en ciudades, zona u bana, de más de 10.000 habi an es, el es o 24,3% en el campo, zona u al. La dis ibución de nues a mues a, de la comunidad gallega, en elación a las a iables socioeconómicas ue la siguien e. Ace ca de la clase social a la que ellos dicen pe enece , encon amos que solamen e un 0,4% se conside a de clase social al a, un 20,4% de clase social media-al a, el 53,8% de clase social media-baja, el 24,1% clase social baja y un 1,3% a la clase social muy baja. - 110 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila La dis ibución po el ni el económico, al que dicen que pe enecen, el po cen aje mayo se encuen o en el g upo de suje os, con un ni el económico en e 300 y 600 €. En el es ado ci il se obse a un po cen aje mayo en e los casados y iudos, con 52,4% y 35,4%, espec i amen e. La p o esión que eje cie on du an e su ida ac i a, y en la que pe manecie on más iempo, los po cen ajes más al os co esponden a, un 34,4% ob e os, 22,1% ag icul o es y 29,0% de labo es domés icas, en es a úl ima son odas muje es, y po úl imo, solamen e el 5,0% y 9,5% pe enecen a los cuad os supe io y medios espec i amen e. El ni el de es udios que poseen los suje os mayo es de 65 años, el po cen aje más al o co esponde a los que iene menos de es udios p ima ios, muchos de ellos solo saben lee y esc ibi un 75,5% y un 5,2% que no sabe lee , solamen e un 7,9 ienen es udios supe io es a EGB, solamen e un 2,4 poseen es udios uni e si a ios. Siguiendo la dis ibución que no malmen e se lle an a cabo en los es udios sob e de e io o cogni i o con pe sonas mayo es de 65 años, hemos di idimos nues a mues a, en g upos de edades de 5 en 5 años, eag upando la mues a en, de 65 a 69, con un 35,7%, de 70 a 74, con un 27,2%, de 75 a 79, un 19,7% y los mayo es de 80 años, 17,4% 2. FIABILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS USADOS La consis encia in e na de los cues iona ios usados en nues o abajo dio un índice de iabilidad a a és de la iabilidad al a de C onbach, aplicando la siguien e o mula: SS S S jjj j jj k k 22 ' 2 2 ' /)1(1 / −+ = α Se u ilizo el p og ama SPSS-Win e sión 10, y los esul ados ob enidos ue on: En la escala de Blessed de 0,7903, en el MMSE de 0,8760 y en el cues iona io de dep esión de Beck de 0,8084 y en los cua o sub es s del WAIS de 0,9727 Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 111 - 3. DETERIORO COGNITIVO: ESCALA DE BLESSED, (D.R.S, DEMENTIA RATING SCALE) Fiabilidad La consis encia in e na, en nues a mues a del índice de iabilidad al a de C onbach con SPSS-Win e sión 10, en la escala de Blessed ue de 0,7903, mien as que si lo analizamos po sexos, encon amos un alo mayo en el g upo de muje es, de 0,8177, que en el de los homb es, de 0,7286, en el análisis po edad, se obse ó que los suje os mayo es de 75 años p esen an un índice de iabilidad mayo , 0,8109 en e a 0,7533 de los suje os meno es de 75 años, ag upados po edad y sexo se obse a una mayo di e encia en e ambos índices po sexo en el g upo de mayo es de 75 años, se obse a que en los homb es el índice es de 0,6916, in e io al de las muje es que es de 0,8471, mien as que en el g upo de meno es de 75 años apenas se obse an di e encias 0,7520 en los homb e y 0,7543 en las muje es. Tabla 28 Consis encia in e na median e el índices de iabilidad al a en la escala de demencia de Blessed, po sexo y edad. Fiabilidad Al a To al < 75 > 75 Homb e Muje To al ,7903 Homb es ,7286 ,7520 ,6916 Muje es ,8177 ,7543 ,8471 < 75 ,7533 ,7520 ,7543 > 75 ,8109 ,6916 ,8471 CORRELACIONES En la escala de Blessed podemos obse a como en e sus es subescalas, Cambios en las ac i idades dia ias, Cambios en los hábi os y Cambios en la pe sonalidad y conduc a, la co elación - 112 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila en e ellas es de o ma mode ada y en una magni ud simila , en o no a 0,30 como podemos e en la abla 29. Tabla 29. co elación de Pea son en e las es subescalas del Blessed. To al CAMBIO NAS ACTIVIDADES DIARIAS CAMBIOS NOS HABITOS CAMBIOS NOS HABITOS 0,349 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,308 0,296 Si las obse amos a a és del sexo la co elación de las es escalas emos como, en las muje es se da una co elación más al a que en e los homb es, en o no al 0,40, en e al 0,10 de los homb es. Tabla 30. Co elación de Pea son en e las es subescal as del Blessed y el sexo la edad y el ni el educa i o. CAMBIO NAS ACTIVIDADES DIARIAS CAMBIOS NOS HABITOS Homb e CAMBIOS NOS HABITOS 0,221 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,131 0,093 Muje CAMBIOS NOS HABITOS 0,430 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,424 0,414 < 75 CAMBIOS NOS HABITOS 0,253 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,179 0,204 > 75 CAMBIOS NOS HABITOS 0,426 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,435 0,342 No sabe lee CAMBIOS NOS HABITOS 0,539 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,678 0,636 EGB CAMBIOS NOS HABITOS 0,338 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,294 0,252 Uni e si a io CAMBIOS NOS HABITOS 0,106 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,043 0,302 Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 113 - Con espec o a la edad emos que los suje os de mayo edad son los que p esen an unas co elaciones mayo es, en o no al 0,40 en e al 0,20 de los meno es de 75 años. Mien as que si lo hacemos a a és del ni el de es udios emos como, cuan o más bajo es el ni el de es udios mayo es la co elación que ob enemos en e las subescalas del Blessed. Los suje os que no saben lee la co elación ob enida es en o no al 0,60, en los suje os de ni el de EGB en o no al 0,30 y en los uni e si a ios de ap oximadamen e 0,10. RESULTADOS Los esul ados de nues a mues a a a és del cues iona io de Blessed, encon amos que con el pun o de co e igual o supe io a 4 que co esponde a un posible de e io o cogni i o el po cen aje de suje os es de 18,1% y con una pun uación supe io a 9, solamen e encon amos un 2,2% con posible de e io o g a e, como podemos e en la abla 31, po lo an o en nues a mues a el po cen aje de suje os sin sin oma ología de de e io o cogni i o a a és del Blessed es de 81,9%, coinciden con los abajos an e io men e ci ados. G á ica 5. Rep esen ación de los po cen ajes ob enidos en la mues a Gallega mayo de 65 años en el Blessed. Escala de Blessed 0 10 20 30 40 0 5 10 15 20 25 Pun uación % - 120 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila CLASE SOCIAL El de e io o medido en la escala de Blessed, a a és de la clase social, que nos dicen pe enece , se obse a que cuan o meno es ni el de clase social mayo po cen aje de de e io o y cuan o más al o es la clase social meno el po cen aje de de e io o, como podemos obse a en la abla 38 Tabla 38. Po cen aje de la escala de Blessed y La clase social que dicen pe enece . Escala de Blessed Al a y Media-Al a Media-Baja Baja y Muy Baja Ausencia de De e io o 87,0 82,8 75,7 De e io o Cogni i o 10,9 15,4 18,3 De e io o G a e 2,1 1,8 6,0 D. Cogni i o + De e io o G a e 12,0 17,2 24,3 To al 100 100 100 El chi cuad ado en el g upo de clase social es de 15,680, con gl 4 y una sig de .003, pues o que la p obabilidad es muy pequeña, puede echaza se la hipó esis de independencia y conclui que la a iable clase social y de e io o cogni i o, en el Blessed es án elacionadas. El coe icien e de co elación de Pea son es de .105 (sig .001) PROFESIÓ. PREVIA Igualmen e que encon amos en la clase social sucede con la p o esión, donde los que desempeñan abajos cuali icados como supe io p esen an un po cen aje de de e io o in e io que los que dicen habe desempeñado p o esiones cuali icadas como in e io es, podemos obse a como no apa ece ningún suje o, de los g upo cuad o supe io o medio, que p esen en signos de de e io o g a e, mien as que si se obse a en los es an es g upos. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 121 - Tabla 39. Po cen aje de la escala de Blessed y p o esión p e ia. Escala de Blessed Cuad o Supe io Cuad o Medio Ob e o Ag icul o Labo es Domés icas Ausencia de De e io o 93,5 79,5 84,0 78,0 81,0 De e io o Cogni i o 6,5 20,5 13,8 19,5 13,4 De e io o G a e 2,2 2,4 5,6 D. Cogni i o + D G a e 6,5 20,5 16,0 21,9 19,0 To al 100 100 100 100 100 El chi cuad ado en el g upo de p o esión p e ia es de 19,941, con gl 8 y una sig de .011, pues o que la p obabilidad es muy pequeña, puede echaza se la hipó esis de independencia y conclui que la a iable p o esión p e ia y de e io o cogni i o, en el Blessed es án elacionadas El coe icien e de co elación de Pea son es de .053 (sig .109) .IVEL ECO.ÓMICO El de e io o en la población gallega mayo de 65 años a a és del ni el económico sigue la misma dis ibución que la clase social y la p o esión p e ia, los po cen ajes más al os se obse an en los suje os que ienen un ni el económico bajo y a la in e sa el po cen aje de no de e io o bajo en los suje os con un ni el económico al o. Igualmen e los suje os pe enecien es a los g upos supe io es, no p esen an signos de de e io o g a e. Tabla 40. Po cen aje de la escala de Blessed y ni el económico Escala de Blessed > 1200 1200 900 900 750 750 600 600 450 450 300 300 150 < 150 N/C Ausencia de De e io o 87,8 91,4 79,7 92,2 88,7 78,7 76,7 68,8 77,1 De e io o Cogni i o 12,2 8,6 16,9 7,8 10,1 20,2 18,1 18,8 16,5 De e io o G a e 3,4 1,3 1,1 5,2 12,5 6,4 D. Cogni i o + D. G a e 12,2 8,6 20,3 7,8 11,4 21,3 23,3 31,3 22,9 To al 100 100 100 100 100 100 100 100 100 - 122 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila El chi cuad ado en el g upo po el ni el económico es de 38,548, con gl 16 y una sig de .001, pues o que la p obabilidad es muy pequeña, puede echaza se la hipó esis de independencia y conclui que la a iable ni el económico y de e io o cogni i o, en el Blessed es án elacionadas El coe icien e de co elación de Pea son es de .133 (sig .000) Tabla 41 . Dis ibución mues al po sexo y es ado ci il en cada una de las 4 p o incias gallegas P o incia Sexo Es ado Ci il A Co uña Lugo Ou ense Pon e ed a To al Sol e o 8 4 12 24 Casado 125 42 44 82 293 Viudo 43 19 4 24 90 Sepa ado 3 3 6 O os 2 2 Homb e To al 179 65 50 121 415 Sol e o 30 14 12 18 74 Casado 83 42 28 40 193 Viudo 103 42 32 61 238 Sepa ado 1 5 6 O os 1 1 Muje To al 217 98 72 125 512 HÁBITAT El po cen aje de suje os con ausencia de de e io o según el hábi a , como obse amos en la abla 42, es lige amen e supe io en el g upo que pe enece al hábi a u al, po lo an o el po cen aje de suje os con signos de de e io o cogni i o es in e io en es e g upo. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 123 - Tabla 42. Po cen aje de la escala de Blessed y hábi a Escala de Blessed U bano Ru al Ausencia de De e io o 80,3 86,7 De e io o Cogni i o 16,5 11,1 De e io o G a e 3,1 2,2 D. Cogni i o + De e io o G a e 19,7 13,3 To al 100 100 El chi cuad ado en el g upo po hábi a es de 4,601, con gl 2 y una sig de .100, pues o que la p obabilidad es al a, puede acep a se la hipó esis de independencia y conclui que la a iable hábi a y de e io o cogni i o, con el Blessed no es án elacionadas El coe icien e de co elación de Pea son es de -.070 (sig .033) PROVI.CIA El esul ado en la escala de Blessed a a és de las cua o p o incias gallega, se obse a que el po cen aje más bajo de suje os con ausencia de de e io o, co esponde a la p o incia de Ou ense, po lo an o es la p o incia con un mayo po cen aje de signos de de e io o en la población supe io a los 65 años, es ando las o as es p o incias con po cen ajes bas an e simila es. Tabla 43. Po cen aje de la escala de Blessed y p o incia. Escala de Blessed A Co uña Lugo Ou ense Pon e ed a Ausencia de De e io o 84,3 84,0 67,2 83,74 De e io o Cogni i o 13,4 12,3 26,2 14,6 De e io o G a e 2,3 3,7 6,6 1,6 D. Cogni i o + De e io o G a e 15,7 16,0 32,8 16,3 To al 100 100 100 100 - 124 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila El chi cuad ado en el g upo po p o incia es de 23,134, con gl 6 y una sig de .001, pues o que la p obabilidad es muy pequeña, puede echaza se la hipó esis de independencia y conclui que la a iable p o incia y de e io o cogni i o, en el Blessed es án elacionadas El coe icien e de co elación de Pea son es de .041 (sig =.211) PUNTO DE CORTE EN EL BLESSED > 9 EN CADA UNA DE LAS VARIABLES Si es ablecemos el pun o de co e en el Blessed en >9 los esul ados ob enidos se pueden e en la abla 44, donde la p o incia, el hábi a , el es ado ci il, la p o esión y el ni el de es udios, ienen un chi-cuad ado con un ni el de signi ica i idad supe io al 0,05. Po lo que se acep a ía la hipó esis nula, y po lo an o no hab ía elación en e ellos y el Blessed con el pun o de coho e supe io a 9. Mien as que el sexo, la edad, el ni el económico y la clase social, si end ían elación con el Blessed. Los coe icien es de co elación son signi ica i os con el sexo, edad, p o esión, ni el económico, clase social, y ni el de es udios. Tabla 44. P uebas de chi-cuad ado y coe icien e de co elación en e Blessed con el pun o de co e > 9 y cada una de las a iables sociodemog á icas Chi-cuad ado Co elaciones Blessed > 9 χ 2 gl Sg. . Sg. P o incia 5,782 3 ,123 ,002 ,957 Hábi a ,956 1 ,328 -,032 ,329 Sexo 5,071 1 ,024 ,074 ,024 Edad 9,699 3 ,021 ,089 ,007 E. Ci il 1,086 3 ,780 ,015 ,638 P o esión 6,213 4 ,184 ,078 ,017 N. Económico 23,114 3 ,000 ,134 ,000 C. Social 57,714 3 ,000 ,093 ,005 N. Es udios 5,574 2 ,062 -,074 ,025 Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 125 - Si omamos como pun o de co e las pun uaciones >9 emos como exis e, un chi cuad ado signi ica i o con el sexo y la edad, e igualmen e con el ni el económico y la clase social, y co elaciones signi ica i as con el sexo, la edad, el ni el de es udios, la p o esión, el ni el económico y la clase social. ANÁLISIS DE REGRESIÓN Hemos aplicado el análisis de eg esión po pasos, u ilizando como a iable dependien e el Blessed y, como a iables independien es, la edad, sexo, ni el de es udios, p o esión, ni el económico, clase social, p o incia, hábi a y es ado ci il. En la abla 45, esumen del modelo emos como R a de .183 a .223 con un peso de (R 2 ) 5,0% con el o al de las a iables, siendo la edad la que p esen a unos alo es mayo es de 3,3%, llegando a 5 añadiéndole ni el de es udios y el sexo Tabla 45. Resumen del modelo Es adís icos de cambio Modelo R R cuad ado R cuad ado co egida E o íp. de la es imación Cambio en R cuad ado Cambio en F gl1 gl2 Sig. del cambio en F 1 ,183 ,033 ,032 2,708 ,033 32,028 1 925 ,000 2 ,210 ,044 ,042 2,695 ,010 10,115 1 924 ,002 3 ,223 ,050 ,047 2,688 ,006 5,757 1 923 ,017 a Va iables p edic o as: (Cons an e), Edad ag upada En 5 años b Va iables p edic o as: (Cons an e), Edad ag upada En 5 años, *i el de es udios ag upado c Va iables p edic o as: (Cons an e), Edad ag upada En 5 años, *i el de es udios ag upado, Sexo El peso que p esen a la edad es de 3,3%, si añadimos el ni el de es udios se inc emen a 1,1%, y con sexo un 0,6%, siendo la edad la que p esen a un peso más impo an e. La abla 46 con iene los coe icien es de eg esión pa cial co espondien es a cada una de las a iables incluidas en el modelo de eg esión, en es os coe icien es de eg esión pa cial, emos que los alo es de las a iables son posi i as, menos el ni el de es udios que es nega i o, así pues al aumen a la pun uación en el Blessed, ambién aumen a en las a iables, excep o en el ni el de - 126 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila es udios y ice e sa. Siendo la edad y el ni el de es udios los que p esen an los coe icien es es anda izados más al os, con un .176 y -.088 espec i amen e. Tabla 46. Coe icien es Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Modelo 3 B E o íp. Be a Sig. (Cons an e) 1,714 ,679 2,522 ,012 Edad ag upada En 5 años ,440 ,081 ,176 5,453 ,000 Ni el de es udios ag upado -,680 ,253 -,088 -2,686 ,007 Sexo ,434 ,181 ,078 2,399 ,017 a Va iable dependien e: Pun uación o al da ESCALA DE BLESSED MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) En nues o es udio se u ilizo el MMSE, que se co igió pa a los suje os sin es udio, añadiéndoles 5 pun os mas, igualmen e se as o mo en MMSE, los í ems es a de 7 en 7 y dele ea “MUNDO” al e és, se decidió elegi el í em que había ob enido una pun uación más al a de los dos, siendo po lo an o la pun uación máxima 30. El pun o de co e pa a nues o es udio ue 23/24, siguiendo los es udios ealizados en España, ci ados p e iamen e . Tabla 47. Índice de iabilidad alpha en el MMSE en e sexo y edad Fiabilidad Al a To al < 75 > 75 Homb es Muje es To al ,8760 Homb es ,8572 ,8510 ,8620 Muje es ,8802 ,8697 ,8754 < 75 ,8646 ,8510 ,8697 > 75 ,8817 ,8620 ,8754 Fiabilidad La consis encia in e na medida con el índice de iabilidad al a de C onbach en nues a mues a a a és de MMSE ue de .6574, si la hallamos sob e las pun uaciones o ales de cada í em, po ejemplo, la pun uación del í em MUNDO a de 0 a 5 pun os, pe o si con e imos odos los Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 127 - í ems en alo es dico ómicos (0,1), ob enemos unos índices de iabilidad más al os como podemos obse a en la abla 2 en el o al de la mues a es de .8760, igualmen e se obse an alo es simila es si la mues a la di idimos an o po sexo como po edad, e igualmen e ag upados en e ellos, las di e encias que ob enemos son muy simila es desde un índice de .8510 pa a los homb es meno es de 75 años has a un índice de .8817 en el o al mayo de 75 años. G á ica 8. ep esen ación g á ica del po cen aje de suje os de nues a mue a en el Mini-Men al Mini-Men al 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 35 Pun uación % RESULTADOS Los esul ados ob enidos en nues a mues a de la población gallega mayo de 65 años ue on los siguien es: En el o al de la mues a como podemos e en la abla 48 no exis en suje os que ob engan una pun uación in e io a 11 pun os, debido al e iden e sesgo en la adminis ación del ins umen o si lo comp amos con el es udio de campo de Ma eos (1989) 214 , si cogemos el 5 po cien o de los suje os que ob ienen pun uaciones más bajas podemos e en la abla que el pun o de co e se encuen a en e 17/18, siguiendo los es udios lle ados a cabo has a el momen o sob e el Mini- Men al, con el pun o de co e 23/24 el po cen aje de suje os en nues o es udio con posibles signos - 128 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila de de e io o cogni i o es a ía en un 29,8%. Con un 10 po cien o, el pun o de co e, es a ía en e 19/20, el 15 po cien o en e 20/21 y el 20 po cien o en e las pun uaciones 21/22. Tabla 48. Pun uaciones del Mini- Men al en la mues a de la población gallega mayo de 65 años Pun uación N % % ac 11 1 0,1 0,1 12 2 0,2 0,3 13 5 0,5 0,9 14 4 0,4 1,3 15 5 0,5 1,8 16 6 0,6 2,5 17 11 1,2 3,7 18 24 2,6 6,3 19 28 3,0 9,3 20 39 4,2 13,5 21 48 5,2 18,7 22 51 5,5 24,2 23 52 5,6 29,8 24 60 6,5 36,2 25 66 7,1 43,4 26 101 10,9 54,3 27 102 11,0 65,3 28 124 13,4 78,6 29 114 12,3 90,9 30 84 9,1 100,0 To al 927 100,0 No hay suje os con una pun uación en el MMSE, in e io a 11, po lo an o la mues a p esen a pocos suje os con de e io o cogni i o g a e. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 129 - EDAD Después de habe analizado la mues a en dis in os g upos de edad, hemos decidió siguiendo abajos an e io es, ag upa nues a mues a en dos g upos, meno es de 75 y mayo es o igual a 75 años, man eniendo en alguno de los casos ag upamien os de 5 años a pa i de los 65 has a mayo es de 80 años. Tabla 49. Po cen aje de las pun uaciones ob enidas en el MEC a a és de la edad. MMSE 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 < 75 > 75 To al Caso 24,8 27,0 28,4 46,0 25,7 36,6 29,8 No caso 75,2 73,0 71,6 54,0 74,3 63,4 70,2 To al 100 100 100 100 100 100 100 Los esul ados ob enidos sob e de e io o en el MMSE, obse amos que a mayo edad mayo es el núme o de suje os con sín omas de de e io o cogni i o e igualmen e a la in e sa an o ag upados de 5 en 5 años como en los dos g upos, meno o mayo de 75 años, el 24,8% de los suje os de edades en e los 65 y 69 p esen an signos de de e io o, aumen ando según aumen a la edad, donde los mayo es de 80 años ep esen an el 46,0%. G á ica 9. Rep esen ación del po cen aje de edad en cinco g upos que p esen an pun uaciones en el MMSE ≤ 23 0 10 20 30 40 50 % 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 Edad MMSE - 232 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila Núme os), b es la pendien e de la línea de eg esión (la can idad de di e encia en el eje Y asociado con una unidad de di e encia en el eje X). G á ica 25. Rep esen ación g á ica, de la eg esión simple en e cada uno de los s ub es s del WAIS y el MMSE Pun uacións Típicas en In o mación 20100 MMSE 40 30 20 10 Pun uacións Típicas en A i mé ica 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Pun uacións Típicas en Figu as Incomple as 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Pun uacións Típicas en Cla e de Núme oS 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Cada pun o en el g á ico ep esen a la pun uación de uno de los 927 indi iduos de nues a mues a. És e mues a como a mayo pun uación en el MMSE, las pun uaciones de los sub es s del WAIS ienden a aumen a . La o mula de la ecuación en cada uno de las g á icas es: MMSE = cons an e + b In o mación MMSE = cons an e + b A i mé ica MMSE = cons an e + b Figu as Incomple as MMSE = cons an e + b Cla e de *úme os Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 233 - La dis ibución de MMSE en la mues a puede esumi se en é minos de una cons an e (donde la unción de eg esión c uza el eje e ical (Y)) y un alo de la pendien e (b) que es la medida del inc emen o del MMSE pa a una unidad de inc emen o en In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as y Cla e de Núme os) Tabla 167. Coe iecien es de eg esión pa cial Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Modelo B E o íp. Be a Sig. (Cons an e) 17,286 ,347 1 PT In o mación ,824 ,035 ,614 23,670 ,000 (Cons an e) 18,672 ,306 60,921 ,000 1 PT A i mé ica ,843 ,038 ,593 22,407 ,000 (Cons an e) 20,120 ,275 73,144 ,000 1 PT Fi Incomple as ,660 ,033 ,546 19,813 ,000 (Cons an e) 23,372 ,178 131,659 ,000 1 PT Cl Núme os ,458 ,035 ,399 13,238 ,000 a Va iable dependien e: MMSE En la abla 167. coe iecien es de eg esión pa cial podemos e los alo es de la ecuación de eg esión. La línea ec a mos ada en el g á ico de dispe sión an e io MMSE (y) = cons an e + b (sub es s del WAIS) MMSE = 17,286 + 0,824 In o mación MMSE = 18,672 + 0,843 A i mé ica MMSE = 20,120 + 0,660 Figu as incomple as MMSE = 23,372 + 0,458 Cla e de *úme os Po lo an o, la mejo es imación del MMSE de un indi iduo en nues a mues a (en pun os) es 17,286 + 0,824 eces su pun uación en In o mación, en A i mé ica se ía (18,672+0,843), Figu as incomple as (20,120 + 0,660) y Cla e de núme os (23,372 + 0,458). Todo lo mos ado has a aho a p o iene de la solución no es anda izada. Es o es, cómo se elacionan las dis in as subescalas del WAIS y el MMSE. Vamos a usa la solución no es anda izada pa a pode p edeci . - 234 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila Po lo an o en nues o caso nos in e esa más la solución es anda izada. Pa a ello escala emos ambas a iables con una media de 0 y una des iación ípica de 1 (exp esando MMSE e In o mación en pun uaciones z). La pendien e pa a la solución es anda izada iene dada en la abla de Resumen del modelo y en es e caso es de 0,614, que co esponde con el alo Be a de la abla de coe icien es ( e abla 168). Pa a una eg esión bi a iada la pendien e o coe icien e de eg esión es anda izado (be a) es el mismo que la co elación. Tabla 168. Resumen del modelo Modelo R R cuad ado R cuad ado co egida E o íp. de la es imación ,614 a ,377 ,377 3,05 ,593 b ,352 ,351 3,11 ,546 c ,298 ,297 3,24 1 ,399 d ,159 ,158 3,55 a Va iables p edic o as: (Cons an e), In o mación b Va iables p edic o as: (Cons an e), A i mé ica c Va iables p edic o as: (Cons an e), Figu as Incomple as d Va iables p edic o as: (Cons an e), Cla e de *úme os El coe icien e de co elación exp esa cómo de ce ca es án los pun os en el g á ico en o no a la unción de eg esión. Es o se exp esa usualmen e en é minos de alo de la R cuad ado (0,614 al cuad ado se ía 0,377). La R cuad ado nos da la medida de cuán a a ianza en la a iable MMSE es explicada po la a ianza In o mación. En es e p ime caso, un 37,7% de la a ianza en MMSE es explicada po la a ianza en In o mación. Un 35,2% en A i mé ica, un 29,8 en Figu as Incomple as y un 15,9% en Cla e de Núme os. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 235 - 13. LOS ERRORES DE PREDICCIÓN. RESIDUALES Como emos hay una conside able can idad de pun os en o no a la línea de eg esión. Cuán o más lejos caiga un pun o de la línea de eg esión, menos bueno se á el alo de la a iable p edicha (MMSE) pa a es e caso que es p edicho. Es os e o es de medida son llamados esiduales (cuan o mejo sea el ajus e a la línea de eg esión, meno se á el amaño medio de los esiduales). Los esiduales no es anda izados son los e o es en b u o de p edicción – es deci , lo que podemos ob ene mi ando el g á ico y midiendo la dis ancia e ical en e cualquie pun o y la unción de eg esión. Los esiduales no es anda izados no son áciles de in e p e a . O a medida común son los esiduales es uden izados – que son los esiduales di ididos po cada e o ípico de los esiduales. Como egla del palmo, los esiduales es uden izados mayo es de 2,5 (en alo absolu o) son conside ados po encialmen e “ou lie s”. Los ou lie s son casos que se con ie e en una g an p eocupación pa a p edicción, son impo an es po que pueden dis o siona los esul ados de un análisis de eg esión ( ienen una in luencia desp opo cionada en los es adís icos calculados). Tabla 169. Coe icien es de eg esión pa cial Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Modelo B E o íp. Be a Sig. (Cons an e) 17,578 ,327 53,788 ,000 PT In o mación ,808 ,033 ,633 24,681 ,000 (Cons an e) 19,206 ,294 65,358 ,000 PT A i mé ica ,789 ,036 ,589 22,001 ,000 (Cons an e) 20,542 ,257 80,039 ,000 PT Fi Incomple as ,630 ,031 ,561 20,362 ,000 (Cons an e) 23,676 ,165 143,236 ,000 1 PT Cl Núme os ,432 ,032 ,407 13,440 ,000 - 236 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila G á ica 26. Rep esen ación g á ica de la dispe sión simple, u ilizando, e ique a los casos, eniendo una nue a a iable llamada esiduos, en e los sub es s del WAIS y el MMSE. Pun uacións Típicas en In o mación co ixido (WAIS) 20100 Ni el de es udio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 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,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 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,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0,0 1 1 1 1 1 ,0,0 ,0 1 1 1 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 1 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 1 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 1 ,0 1 ,0,0 ,0 1 Pun uacións Típicas en Cla e de Núme os co ixida (WAIS) 20100-10 Ni el de es udio =1, (Tmms*30)/25 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 Si compa amos es e g a ico con el an e io podemos e cuan o di ie en los coe icien es de eg esión, como di ie e la co elación, los esul ados son los siguien es: Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 237 - Tabla 170. Coe icien es de eg esión pa cial Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados B B E o íp. Be a Be a Sig. To al Residuos To al Residuos To al Residuos To al Re To al Re (Cons an e) 17,286 17,578 0,347 0,327 49,839 53,788 0 0 PT In o mación 0,824 0,808 0,035 0,033 0,614 0,633 23,67 24,681 0 0 (Cons an e) 18,672 19,206 0,306 0,294 60,921 65,358 0 0 PT A i mé ica 0,843 0,789 0,038 0,036 0,593 0,589 22,407 22,001 0 0 (Cons an e) 20,12 20,542 0,275 0,257 73,144 80,039 0 0 PT Fi Incomple as 0,66 0,63 0,033 0,031 0,546 0,561 19,813 20,362 0 0 (Cons an e) 23,372 23,676 0,178 0,165 131,659 143,236 0 0 PT Cl Núme os 0,458 0,432 0,035 0,032 0,399 0,407 13,238 13,44 0 0 Como pod íamos espe a de los g á icos el pun o de in e sección con el eje Y ha aumen ado y la pendien e ha bajado. La co elación aquí es sus ancialmen e supe io en In o mación (de 0.614 a .0633), igu as Incomple as (de 0.546 a 0.561) y Cla e de Núme os (de 0.399 a 0.407) e in e io en A i mé ica (de 0.593 a 0.589). No se aboga po bo a delibe adamen e casos de los da os, pe o demues a al menos que dos pun os de especial ele ancia: 1. Es impo an e e isa g á icamen e los da os e inspecciona los lle ando a cabo los análisis de co elación / eg esión. 2. Unos pocos casos inusuales (“ou lie s”) pueden ene un e ec o sus ancial en los esul ados de esos análisis. - 238 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila 14. LA REGRESIÓN MÚLTIPLE La eg esión múl iple es una ex ensión di ec a de la eg esión bi a iada pa a inclui más de un p edic o . Pa a una eg esión múl iple enemos más de un alo de pendien e. Así la ecuación de eg esión múl iple pa a dos p edic o es queda ía: y = c + b 1 x 1 + b 2 x 2 Aquí la pun uación pa a un indi iduo en la a iable y es una unción de una cons an e más dos pendien es di e en es, una asociada a la a iable x 1 y la o a asociada a la a iable x 2. Usando aho a como p edic o In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as y Cla e de Núme os. Tabla 171. coe icien es de eg esión pa cial Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Modelo B E o íp. Be a Sig. (Cons an e) 16,218 ,342 47,432 ,000 In o mación ,403 ,047 ,300 8,663 ,000 A i mé ica ,424 ,045 ,298 9,378 ,000 Figu as I ,229 ,040 ,190 5,788 ,000 1 Cla e de N ,022 ,033 ,019 ,653 ,514 a Va iable dependien e: MMSE Es os esul ados, como podemos e en la abla 171, mues an que an o In o mación como A i mé ica y Figu as incomple as, son p edic o es signi ica i os del MMSE y no lo es Cla e de Núme os. La ecuación compleja queda ía como sigue: MMSE (y) = cons an e + bx1 + bx2 +bx3 MMSE = 16.218 + 0.403 In o mación + 0.424 A i mé ica + 0.229 Figu as Incomple as. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 239 - En o as palab as, la mejo es imación del MMSE de un indi iduo en es a mues a es 16.218 + 0.403 eces su pun uación en In o mación + 0.424 eces su pun uación en A i mé ica + 0.229 eces su pun uación en Figu as Incomple as. O o asun o impo an e es como e aluamos la impo ancia de los p edic o es. En la eg esión an e io es de los p edic o es son signi ica i os (explican una p opo ción de la a ianza en MMSE que es signi ica i amen e mayo que ce o). Es a simple conclusión es p obablemen e lo más impo an e que des aca íamos de nues o análisis. Pa a pone es o de mane a simple, conociendo la pun uación en In o mación, A i mé ica y Figu as Incomple as podemos hace mejo es p edicciones que con ando con una de las a iables po sepa ado. Sin emba go cual es el más po en e o impo an e. En la eg esión bi a iada la po encia de un p edic o es e aluada mi ando la co elación al cuad ado - 2 ( cuad ado) que nos da la p opo ción de a ianza explicada en la a iable dependien e po la a ianza en el p edic o . En la eg esión múl iple no podemos simplemen e ele a al cuad ado las co elaciones pa a ob ene un alo de cuad ado pa a cada uno. Po es o se igno a el hecho de que los p edic o es debe ían co elaciona en e sí, y así compa i a ianza en e ellos en la p edicción de la a iable dependien e. Es o es exac amen e el po qué usamos la eg esión múl iple - pa a e alua los e ec os de un núme o de a iables co elacionadas con la a iable dependien e. Además, necesi amos un es adís ico que nos p opo cione la a ianza única o no compa ida pa a cada p edic o –es o lo p opo ciona la co elación semipa cial. Tabla 172. coe icien es de eg esión pa cial Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Co elaciones Es adís icos de colinealidad Modelo B E o íp. Be a Sig. O den ce o Pa cial Semi pa cial Tole ancia FIV 1 (Cons an e) 16,167 ,333 48,602 ,000 In o mación ,408 ,046 ,304 8,880 ,000 ,614 ,281 ,212 ,488 2,050 A i mé ica ,429 ,044 ,302 9,636 ,000 ,593 ,302 ,230 ,584 1,712 Figu as I ,236 ,038 ,195 6,175 ,000 ,546 ,199 ,148 ,573 1,747 a Va iable dependien e: MMSE - 240 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila En es e caso la a ianza explicada pa a cada a iable es: In o mación 0,212 al cuad ado (0.045 o 4.49 %), A i mé ica 0.230 al cuad ado (0.053 o 5.29 %) Figu as incomple as 0.148 al cuad ado (0.022 o 2.19 %). Así que A i mé ica es el p edic o más impo an e. Pe o la di e encia en e una y o a es signi ica i a. Tabla 173. a ianza esplicada en cada subescala Semipa cial Va ianza al cuad ado % In o mación 0,212 0,045 4,49 A i mé ica 0,230 0,053 5,29 Figu as I 0,148 0,022 2,19 Hay o a pa e impo an e de los es adís icos de salida: el g ado o al del modelo de ajus e dado po la co elación múl iple R Tabla 174 Resumen del modelo Modelo R R cuad ado R cuad ado co egida E o íp. de la es imación 1 ,687 ,472 ,470 2,81 a Va iables p edic o as: (Cons an e), Figu as Incomple as, A i mé ica e In o mación Es o nos dice que el 47,2% de la a ianza en peso es p edicho po cla e de Núme os, A i mé ica, Figu as incomple as e In o mación. Aho a nos damos cuen a que la suma de las a ianzas explicadas de cada una de las a iables po sepa ado (4.49+5.29+2.19=11,97 %) no esul a en 47,2% Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 241 - MÉTODOS DE INTRODUCCIÓN DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES EN EL MODELO DE REGRESIÓN SIMULTÁNEO VS JERÁRQUICO Una aplicación común de las en adas de a iables je á quicas es con ola cie as a iables inú iles. Que emos e alua como p edic o es del de e io o cogni i o (medido con el MMSE) di e sas a iables: In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as, Cla e de Núme os. Vamos a u iliza la en ada je á quica en la eg esión po o den en el que se han desc i o las a iables. Tabla 175. Resumen del modelo Es adís icos de cambio Modelo R R cuad ado R cuad ado co egida E o íp. de la es imación Cambio en R cuad ado Cambio en F gl1 gl2 Sig. del cambio en F 1 ,614 a ,377 ,377 3,05 ,377 560,249 1 925 ,000 2 ,671 b ,450 ,449 2,87 ,073 122,881 1 924 ,000 3 ,687 c ,472 ,470 2,81 ,022 38,135 1 923 ,000 4 ,687 d ,472 ,470 2,81 ,000 ,426 1 922 ,514 a Va iables p edic o as: (Cons an e), In o mación b Va iables p edic o as: (Cons an e), In o mación, A i mé ica c Va iables p edic o as: (Cons an e), In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as d Va iables p edic o as: (Cons an e), In o mación, A i mé ica, Figu as Incomple as, Cla e de *úme os Así, es e modelo mues a que In o mación es un impo an e p edic o , que A i mé ica un p edic o signi ican e (después de que in o mación haya sido con olado) y ambién Figu as Incomple as es un p edic o signi ica i o y que Cla e de Núme os no es signi ica i o (después de que los e ec os de In o mación, A i mé ica y igu as Incomple as hayan sido con olados). - 248 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila Con los coe icien es de eg esión es anda izados, los coe icien es Be a es án basados en las pun uaciones ípicas y, po an o, son di ec amen e compa ables en e sí. Obse ando los coe icien es Be a de la abla puede comp oba se que la a iable hue os es la más impo an e (la que más peso iene en la ecuación); después, hispanidad, Japón, Reco e y po úl imo I alia. Tabla 182. Coe icien es de eg esión Coe icien es no es anda izados Coe icien es es anda izados Modelo B E o íp. Be a Sig. 5 (Cons an e) 18,756 ,389 48,198 ,000 Hispanidad 2,314 ,295 ,211 7,839 ,000 Hue os 3,363 ,307 ,272 10,960 ,000 Japón 2,383 ,306 ,208 7,781 ,000 I alia 3,262 ,403 ,197 8,087 ,000 Reco e 2,588 ,324 ,207 7,998 ,000 a Va iable dependien e: Pun uación o al en el MMSE La p ueba es signi ica i a en odos los í ems, po lo an o con ibuyen de o ma signi ica i a al ajus e del modelo, a explica lo que ocu e con la a iable dependien e. El modelo de consis encia in e na de C onbach asume que la escala es a compues a po elemen os homogéneos que miden la misma ca ac e ís ica y que la consis encia in e na de la escala puede e alua se median e la co elación exis en e en e odos sus elemen os. El coe icien e al a es una es imación del lími e in e io de la iabilidad poblacional y asume que una escala es iable cuando la a iabilidad de las pun uaciones obse adas es a ibuible a las di e encias exis en es en e los suje os. Ca los Cimade ila Tesis Resul ados - 249 - Tabla 183. Indice de iabilidad del MMSE y con i ems del WAIS MMSE MMSE + í ems WAIS Caso .6007 .6943 23/24 No Caso .7388 .7964 Caso .5057 .6054 21/22 (20%) No Caso .7949 .8331 Caso .4526 .5480 20/21 (15%) No Caso .8097 .8432 Caso .3080 .4511 18/19 (10%) No Caso .8452 .8725 Caso .3146 .4040 17/18 (5%) No Caso .8564 .8809 To al .8760 .8974 Los alo es en el coe icien e de iabilidad al a po encima de 0,8 se suele conside a me i o ios y los alo es po encima de 0,9 excelen es, el alo del o al de MMSE de la mues a 0,8760, pasa a 0,8958 añadiéndole simplemen e cinco í ems del WAIS El índice de iabilidad en el MMSE aumen a has a casi un .900 al añadi le simplemen e cinco í ems del WAIS, mejo ando po lo an o el cues iona io de de e io o MMSE. En la abla 184 podemos obse a los dis in os índices de co elación en e cada uno de lo í ems del MMSE y los cinco del WAIS, en gene al podemos deci que exis e una buena elación en e odos ellos siendo la co elación posi i a excep o en los í ems I alia y papel, así como en el de Hispanidad con ciudad y eloj, y eco e y eloj, igualmen e emos que las co elaciones más bajas co esponden con el í em eloj con cada uno de los del WAIS mien as que MUNDO y Res a es donde se obse an los índices mayo es. - 250 - Re sul ados Tesis Ca los Cimade ila Tabla 184. índices de co elación en e los í ems del MMSE y los cinco del WAIS MMSE WAIS Año Es ación Da a Semana Mes Región P o incia Ciudad Di ección Repi a Res a MUNDO Reco da a Reloj F ase Lea Papel Esc iba Copie ITALIA HISPANIDAD JAPÓN HUEVOS RECORRER Año Es ación ,111 Da a ,268 ,119 Semana ,240 ,087 ,335 Mes ,381 ,164 ,348 ,274 Región ,335 ,201 ,229 ,130 ,261 P o incia ,246 ,053 ,177 ,153 ,142 ,223 Ciudad -,020 ,085 -,033 ,040 -,015 ,093 ,143 Di ección ,181 ,120 ,145 ,153 ,118 ,177 ,092 ,048 Repi a ,184 ,048 ,216 ,294 ,277 ,111 ,067 -,018 ,160 Res a ,206 ,159 ,251 ,133 ,147 ,287 ,175 ,014 ,198 ,104 MUNDO ,245 ,180 ,211 ,129 ,170 ,295 ,181 ,041 ,184 ,103 ,417 Reco da a ,159 ,178 ,193 ,147 ,155 ,195 ,023 -,028 ,152 ,213 ,239 ,285 Reloj ,091 ,045 ,007 ,015 -,021 -,013 -,020 -,009 ,027 -,025 -,009 ,027 -,030 F ase ,102 ,051 ,176 ,221 ,224 ,148 ,184 -,019 ,115 ,190 ,090 ,092 ,099 -,027 Lea ,291 ,151 ,152 ,194 ,203 ,269 ,166 ,045 ,029 ,164 ,281 ,331 ,140 -,018 ,114 Papel -,020 ,006 ,126 ,120 ,018 ,025 -,001 -,030 ,097 ,075 ,107 ,077 ,094 -,023 ,002 ,149 Esc iba ,230 ,131 ,164 ,123 ,131 ,252 ,116 ,039 ,142 ,133 ,373 ,396 ,242 -,021 ,157 ,353 ,100 MMSE Copie ,130 ,126 ,160 ,117 ,118 ,184 ,110 ,057 ,109 ,097 ,357 ,281 ,115 ,020 ,063 ,183 ,073 ,266 ITALIA ,234 ,236 ,179 ,127 ,203 ,390 ,220 ,010 ,172 ,072 ,274 ,259 ,169 ,015 ,160 ,274 -,032 ,251 ,174 HISPANIDAD ,183 ,191 ,279 ,081 ,167 ,263 ,108 -,008 ,202 ,095 ,438 ,328 ,272 -,012 ,096 ,186 ,053 ,293 ,295 ,280 JAPÓN ,185 ,134 ,154 ,104 ,086 ,259 ,116 ,059 ,189 ,072 ,431 ,393 ,161 ,004 ,082 ,242 ,124 ,268 ,262 ,234 ,421 HUEVOS ,218 ,188 ,321 ,203 ,188 ,210 ,209 ,043 ,140 ,230 ,366 ,316 ,245 ,018 ,252 ,254 ,066 ,255 ,181 ,183 ,299 ,233 WAIS RECORRER ,128 ,089 ,137 ,063 ,109 ,188 ,103 ,047 ,158 ,108 ,481 ,293 ,206 -,020 ,105 ,178 ,071 ,250 ,299 ,168 ,333 ,381 ,273 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Ca los Cimade ila Tesis Discusión de los esul ados - 251 - DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 1. DETERIORO COGNITIVO CON EL BLESSED Y EL MMSE El o al de los suje os de e io ados a a és del MMSE con un pun o de co e 23/24 es del 29,8%, mien as que con el Blessed y omando el pun o de co e ≥ 4 es del 21,3% En análisis uni a iado, El aumen o de edad, conlle a un aumen o en la asa de casos en la mues a gene al, de un 25,7% los más jó enes a un 36,6% los mayo es de 80 años, en el MMSE, en el Blessed de un 11,8% al 32,3%. Po sexo, el po cen aje mayo co esponde a las muje es, un 34,6% en e a un 23,9% de los homb es, en el MMSE, e igualmen e en el Blessed aunque en meno p opo ción, un 19,7% en e al 16,1%, espec i amen e Po ni el de es udios, la co elación es de o ma in e sa al aumen a el ni el de es udios que posee el suje o, desciende el po cen aje de suje os caso, an o en el MMSE, un 48,8% pa a los que no saben lee sob e un 15,3% supe io a BUP, como en el Blessed, un 34,1% en los suje os que no saben lee y un 15,3%, de los suje os con es udios igual o supe io a BUP Es ado ci il, los que p esen an unos po cen ajes más al os de de e io o cogni i o en el MMSE son los sol e os y iudos, un 37,8% y 33,5% espec i amen e, y simila con el Blessed, que inclui ía ambién a los sepa ados, en e un 19,5% a un 22,4% La clase social no se e ela como una a iable muy impo an e, pe o si mues a una endencia al aumen o de casos al descende la clase social, an o en el MMSE, de un 75,0% en la clase baja a un 18,7% en la clase al a, como en el Blessed, en la clase social muy baja, llega a un 24,3%. El ni el económico, al igual que la clase social, aumen a el núme o de casos, según disminuye el ni el económico, siendo en el MMSE de 40,1% menos de 300€ a un 6,0% en los de más de 900€, como en el Blessed, del 31,3% en los que pe ciben menos de 300 € - 252 - Discusión de los esul ados Tesis Ca los Cimade ila Po p o esión, donde encon amos un mayo núme o de suje os casos, co esponde con los g upos de ag icul o es 41,0%, amas de casa 32,7% y ob e os 27,3%, en el MMSE, y descendiendo el po cen aje en los g upos, cuad o medio y supe io , en el Blessed igualmen e el po cen aje más al o co esponde a los ag icul o es con un 21,9% En el hábi a , apenas exis en di e encias en e ambos g upos, siendo el po cen aje supe io en el g upo u al que u bano si lo medimos con el MMSE, un 30,2% en e al 29,6%. Mien as que con el Blessed ocu e a la in e sa el po cen aje mayo co esponde al g upo u bano en e al u al, un 19,7% y un 13,3%. Y po úl imo po p o incias, las di e encias no son signi ica i as, con el MMSE, Ou ense p esen a los po cen ajes más al os igual que con el Blessed y Lugo los más bajos El pe il del “p obable de e io o cogni i o, de inido po las a iables an e io men e expues as se á el siguien e: - muje - de edad supe io a 75 años - que habi e en un medio u bano o u al dependiendo del cues iona io - no casada ac ualmen e - de baja clase social subje i a - bajo ni el de es udios - bajo ni el económico -escasa cuali icación p o esional. En el análisis conjun o de odas las a iables median e eg esión logís ica, se comp ueba que las a iables que in luyen en la p edicción de la condición de caso de inido po el Blessed son únicamen e la edad mayo de 75 años, ni el de es udios bajo y sexo emenino, mien as que con el MMSE, ni el de es udios bajo, edad mayo de 75 años, ni el económico bajo y sexo muje En la compa ación de nues os esul ados con es udios p e ios comp obamos que los da os de de e io o cogni i o, se si úan en el lími e in e io de los publicados po o os au o es. Así, Ma eos y Rod íguez (1989) 214 u ilizando el mismo ins umen o (GHQ-60), sob e una mues a ep esen a i a de la población comuni a ia gallega de ec an el 41% de p obables caso-GHQ en la submues a de población mayo de 60 años. La di e encia en e los esul ados de ambos es udios pod ía debe se a dos ac o es que se señalan a con inuación: Ca los Cimade ila Tesis Discusión de los esul ados - 253 - 1.- Al meno amaño mues al del p esen e abajo. 2.- A la posible in luencia de la mejo ía en las condiciones socioeconómicas en los úl imos años en la población gallega, que in lui ía disminuyendo el de e io o cogni i o. Respec o a la in luencia de las a iables sociodemog á icas sob e la mo bilidad psiquiá ica de ec ada con el GHQ, los hallazgos de es e es udio coinciden o almen e con los publicados po Ma eos y Rod íguez, en el es udio ci ado. Quizá el uso más común (y cie amen e el más in e esan e) de eg esión en la in es igación educa i a y psicológica es e alua eo ías sob e p ocesos psicológicos o educa i os. Tenemos eo ías sob e cómo los p ocesos ope an, y las medidas que omamos si en pa a e i ica es as eo ías. En la eg esión je á quica especi icamos el o den po el cual las a iables son in oducidas en una ecuación (y de es e modo el o den en que su impo ancia es e aluada). Es e es un modo de e alua hipó esis especí icas sob e cómo una a iable a ec a a o a. La cues ión sob e la en ada de a iables je á quica es que p opo ciona un modo di ec o de e alua cie as eo ías que enemos sob e p ocesos psicológicos. PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO La p e alencia de De e io o Cogni i o en nues o es udio se si úa en e el 29,8% a a és del MMSE y el 21,3 con el Blessed. Simila a los hallados en o os es udios ealizados en la población española, como los de Pé ez y Tibe io, (1992) 399 ; Pi e al, (1996) 57 ; López-Pousa e al, (1995) 259 ; González e al (1997) 400 ; Vilal a-F anch e al (2000) 401 ; Vinyoles e al, (2002) 71 , supe io es a los encon ados po Lobo e al (1995) 56 , Limón e al, (2003) 402 . e in e io es a los encon ados po Be mejo e al, (2001) 403 . Todos ellos en suje os no ins i ucionalizados Se de ec o una mayo p e alencia en el sexo emenino en es e abajo, y co esponde con o as in es igaciones, u ilizando la misma me odología como Weissman (1985) 140 , Bland (1988) 138 y con la mayo ía de los es udios de De e io o Cogni i o y Demencia (Hee en, (1991) 404 ; Copeland, (1987) 405 ; Magnússon, (1989) 406 ; Li ings on, 1990 146 ). La p e alencia con la edad a en aumen o de o ma lineal al igual que o os es udios como el ECA (Weissman, 1985 140 ; K ame 1985 407 , Geo ge, 1988 408 , Regie , 1993 409 ) y o os es udios - 254 - Discusión de los esul ados Tesis Ca los Cimade ila p e ios, con me odología di e en e (Guija o, 1988 410 ; O´Conno , 1989 411 ; Be mejo, 1993 412 ; Kelman, 1994 413 ). El es udio ealizado sob e población gallega de Ma eos y Rod íguez (1989) 214 con el MEC (pun o de co e 23/24) de ec ó un 37,6% de de e io o cogni i o, simila a la ob enida en el es udio ac ual pa a el de e io o en g ado le e/mode ado, con co elaciones simila es pa a el es o de las a iables sociodemog á icas. C espo (1990) 414 en las Islas Cana ias encon ó ele adas asas de De e io o Cogni i o en su es udio, un 55% de De e io o Cogni i o en una población de bajo ni el de es udios. El mayo núme o de casos en el De e io o Cogni i o se da en el hábi a u al, en conco dancia con los hallazgos de Ma eos y Rod íguez (1988) 214 y Ga cía MC (1997) 415 en la misma comunidad au ónoma. El e ec o se man iene al con ola el ni el de es udios. Las ele adas asas de De e io o Cogni i o en sepa ados y iudos coinciden con hallazgos de es udios p e ios (Guija o, 1988 410 ; Ma eos y Rod íguez, 1989 214 , Robe son, 1989 416 ; Se a 1992 417 ; Lee, 1990 418 ). Las bajas p e alencias en suje os casados habían sido comunicadas ambién po Fich e e al (1995) 419 . Igualmen e se dio un aumen o de la p e alencia de De e io o Cogni i o en clase social baja, al igual que en la población gallega po Ma eos y Rod íguez en su es udio de 1989. Al analiza el e ec o conjun o de odas las a iables, el sexo emenino, la edad ele ada, el ni el bajo de es udios y clase social se man ienen con signi icación es adís ica. Es udios p e ios que u ilizan análisis mul i a ian es in o maban ya que la edad (Regie , 1993) 409 , edad y ni el de es udios (Laune , 1993) 420 , sexo y el ni el de es udios (Be mejo, 1993) 90 in luían signi ica i amen e sob e el De e io o Cogni i o. 3. DEPRESIÓN La consis encia in e na obse ada en nues a mues a con el índice de iabilidad al a de C onbach emos que se man iene den o de los lími es obse ados en an e io es abajos que es aban en e .76 y .95 siendo en la nues a la iabilidad al a de .8084 en el o al de la mues a. A di e encia de los es s cogni i os, las escalas uncionales es án poco in luenciadas po la escola idad (S e n Y. e al 1992) 421 , y al igual que el p esen e abajo, di e sos es udios demues an Ca los Cimade ila Tesis Discusión de los esul ados - 255 - que no es necesa io ajus a las pun uaciones de la escala de Blessed ni po la edad, ni po la escola idad, (E kinjun i T e al. 1988 422 Lam lo Chiu H e al 1997 423 Ju a K e al 1997 424 , Peña- Casano a J e al 2005 306 ). El 7,3% de la población es udiada p esen a signos de dep esión en el momen o del pase del cues iona io, con un pun o de co e 21. Las asas de p e alencia de «dep esión» en los ancianos, como en los demás g upos de edad, ambién a ían signi ica i amen e según la p ocedencia de la mues a en es udio. Fijándonos sólo en abajos sob e dep esión mayo , encon amos desde el mencionado 1-3% en e ancianos esiden es en la comunidad, al 10% encon ado po Meldon e al (1997) 147 en e pacien es ambula o ios con pa ología médica o el 21% hallado po Koenig e al (1997) 148 en e ancianos hospi alizados po pa ología o gánica. Ci as que pueden se aún mayo es en población ge iá ica ing esada en esidencias. Lamen ablemen e, la u ilización de un ins umen o es anda izado de diagnós ico ampoco esuel e los p oblemas de compa abilidad. En un ecien e es udio (Koenig e al 1997) 148 , u ilizando la Na ional Ins i u e o Men al Heal h Diagnos ic In e iew Schedule (DIS) sob e una población ge iá ica de en e mos hospi alizados po condiciones o gánicas, encuen an has a 11 pun os de a iación en la asa de p e alencia de dep esión mayo (10-21%) y de dep esión meno (14-25%), en unción del c i e io escogido pa a in e p e a los esul ados de la aplicación del ins umen o (c i e io inclusi o, c i e io exclusi o o c i e io sus i u i o). Po sexo encon amos que el po cen aje de muje es dep imidas es supe io al de los homb es un 10,2% en e a un 3,9%. Las asas mayo es en muje es son un hallazgo gene alizado en es udios comuni a ios de as o nos dep esi os en ancianos (Ca piniello, 1989 425 ; Lindesay, 1989 426 ; Kennedy, 1987 427 ; Mu ell, 1983 428 ; Copeland, 1987 405 ; Kua, 1989 429 ; Ki ela, 1987 430 ; Be kman, 1986 431 ; Vázquez Ba que o, 1987). En e los abajos e isados únicamen e O´Ben A ie (1987) 432 no encuen a di e encias en unción del sexo. Los ac o es que subyacen a es e p edominio emenino han sido ampliamen e e isados en la li e a u a (Amenson, 1981) 433 . Po edad, emos como aumen a el po cen aje de dep imidos, al aumen a la edad, de un 5,3% en los más jó enes a un 10,8% los mayo es. Po p o incia, A Co uña y Pon e ed a son los que p esen an unos ni eles más bajos de dep esión, 6,2% y 6,4%, en e a un 8,6% y 8,2% de Lugo y Ou ense, hay que ene en cuen a que es as dos p o incias son las que es án ep esen adas con un meno núme o de suje os. Ca los Cimade ila Tesis Conclusiones - 261 - CONCLUSIONES 1. La elación en e el de e io o cogni i o y la edad, se con i ma la hipó esis, de que según aumen a la edad, el po cen aje de suje os con de e io o cogni i o aumen a. 2. El endimien o en las p uebas con ins umen os de c ibado de de e io o cogni i o, disminuye al aumen a la edad de los suje os, de o ma exponencial 3. En la a iable sexo el po cen aje de suje os caso es supe io en la muje es. 4. El mayo po cen aje de suje os con de e io o cogni i o, según el ni el de es udios que poseen, co esponde al g upo de los que no saben lee . 5. En e la sin oma ología dep esi a y el de e io o cogni i o an o con el MMSE como con la escala de Blessed, las co elaciones son signi ica i as, siendo mayo en las muje es y los mayo es de 75 años. 6. La co elación en e el MMSE y la escala de Blessed es baja, ya que ambos cues iona ios miden aspec os di e en es de de e io o cogni i o e igualmen e en e el MMSE y cada una de las subescalas del Blessed. 7. La sin oma ología dep esi a asociada a la edad, a en aumen o al i aumen a la edad 8. Igualmen e al i aumen ando el po cen aje de suje os con de e io o cogni i o aumen a el po cen aje de suje os con dep esión. - 262 - Conclusiones Tesis Ca los Cimade ila 9. La elación en e la memo ia y la sin oma ología dep esi a, medida an o con el MMSE como con el WAIS, espec o a la memo ia y con el In en a io de Beck en dep esión, es in e sa, ya que al aumen a los índices de dep esión disminuye la memo ia 10. Con el CI, según disminuye es e, aumen a la dep esión. 11. La asociación en e endimien o cognosci i o y dep esión, se sigue man eniendo según aumen a la edad, y al aumen a la edad la co elación en e ambas es mayo . 12. Al añadi le simplemen e cinco í ems de WAIS al MMSE, la iabilidad al a aumen a, lo que nos pe mi i ía, de ec a mejo los posibles suje os casos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ca los Cimade ila Tesis Re e encias Bibliog a ía - 263 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 I*E. (1998) ablas de Mo alidad 1994-95. Mad id, www.ine.es/p ensa/p ensah m. 2 IGE (2003) Indicado es demog a icos h p://www.ige.eu/es a ico/pd s/s5/no as_p ensa/com_indicado es_ demog a icos_2003.pd 3 . INE (2007). España en ci as . h p://www.ine.es/ 4 Uni ed Na ions. 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