Conocimientos sobre cáncer oral entre los herbolarios y herboristerías del Norte de Galicia

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA Título del TFG: “Conocimientos sobre cáncer oral entre los herbolarios y herboristerías del Norte de Galicia” AUTOR: Maldonado Martínez, Irene TITOR/A: Varela Centelles, Pablo Ignacio COTITOR/A 1: Seoane Romero, Juan Manuel Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas Curso académico: 2020/2021 Convocatoria: ÍNDICE 1. Introducción 5 1.1. Antecedentes 5 1.2. Justificación 8 2. Objetivo 8 3. Hipótesis 8 4. Método 8 4.1. Diseño 8 4.2. Criterios de inclusión y exclusión 9 4.3. Contexto / Emplazamiento 10 4.4. Descripción del instrumento 10 4.5. Aplicación del instrumento 11 4.6. Análisis estadístico 12 5. Resultados 12 6. Discusión 18 6.1. Limitaciones y posibles sesgos 21 6.1.1. Sesgos por parte de la encuestadora 21 6.1.2. Sesgos asociados a los/las entrevistados/as 21 7. Conclusiones 22 8. Bibliografía 22 9. Anexos 28 9.1. Informe de la Unidad de Metodología de la FIDIS que justifica que no le aplica evaluación por un Comité de Ética de la Investigación (2020/049) 28 9.2. Cuestionario sobre alerta COCE realizado a los participantes 29 9.3. Guía STROBE: Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology. 32 Resumen Objetivo: determinar el nivel de conocimientos sobre el cáncer oral entre el personal de los herbolarios y herboristerías del Norte de Galicia. Sujetos y método: estudio transversal mediante cuestionarios anónimos y voluntarios realizados por vía telefónica en una muestra representativa de herbolarios y herboristerías, cuyas tiendas físicas se sitúan en las provincias de A Coruña y Lugo. Se realizó una búsqueda en Internet para localizar estos negocios. Resultados: Participaron en este estudio 71 herbolarios y herboristerías. El “cáncer de boca” fue mencionado por el 18,3% de los/las participantes, de las cuales el 2,8% fue mencionado entre las tres primeras posiciones y un 1,4% en primera posición. Una vez el cáncer de boca fue evocado por la entrevistadora, el 92,9% de la muestra afirmó conocerlo. El 81,4% de los encuestados y encuestadas consideran menos frecuente el cáncer oral respecto al de cuello de útero. Los síntomas mencionados con más frecuencia sin ser evocados fueron: “flemón o bulto” (23,9%) y “herida que no cura” (22,5%), seguidos de “dolor en la boca” (16.9%). Tras ser evocados, “Herida que no cura”, “molestias en la boca o en la lengua” y “flemón o bulto” pasaron a ser los síntomas más mencionados (92,7%, 89,8% y 81,1%). El 18,3% de los y las participantes consideran que existe relación entre el VPH y el COCE. El 88,7% de los encuestados y encuestadas consultarían con un médico/a o dentista si tuvieran una úlcera que molesta en la boca durante más de tres semanas. Conclusiones: El grado de conocimientos sobre COCE entre los trabajadores y trabajadoras de herbolarios y herboristerías es insuficiente, lo cual constituye un dato relevante a la hora de valorar los beneficios potenciales de realizar campañas de concienciación específica sobre el cáncer oral en herbolarios y herboristerías en un futuro, por ser éstas un posible factor de atraso diagnóstico en el cáncer oral. Resumo Obxectivo: determinar o nivel de coñecementos acerca do cancro oral entre o persoal dos herbolarios e herboristerías do Norte de Galicia. Suxeitos e método: estudo transversal por medio de enquisas anónimas e voluntarias realizadas vía telefónica nunha mostra representativa de herbolarios e herboristerías, cuxas tendas físicas situanse nas provincias de A Coruña e Lugo. Realizouse unha busca en Internet para localizar ditos negocios. Resultados: Participaron neste estudo 71 herbolarios e herboristerías. O “cancro de boca” foi mencionado polo 18,3% dos/das participantes, das cales o 2,8% foi mencionado nas tres primeiras posicións e un 1,4% na primeira posición. Unha vez o 1 cancro de boca foi evocado pola entrevistadora, o 92,9% da mostra afirmou coñecelo. O 81,4% dos enquisados e enquisadas consideran menos frecuente o cancro oral respecto ao de colo de útero. Os síntomas mencionados con maior frecuencia sen seren evocados foron: “flegmón ou bulto” (23,9%) e “Ferida que non cura” (22,5%), seguidos de “dolor na boca” (16,9%). Tras seren evocados, “Ferida que non cura”, “Molestias na boca ou na lingua” e “flegmón ou bulto” pasaron ser os síntomas máis mencionados (92,7%, 89,8% e 81,1%). O 18,3% dos e das participantes consideran que existe relación entre o VPH e o COCE. O 88,7% dos enquisados e enquisadas consultarían cun médico/a ou dentista se tiveran unha úlcera que molesta na boca durante más de tres semanas. Conclusións: O grao de coñecementos acerca do COCE entre os traballadores e traballadoras de herbolarios e herboristerías é insuficiente. O cal constitue un dato relevante de cara a valorar os beneficios potenciais de levar a cabo campañas de concienciación específica sobre o cancro oral en herbolarios e herboristerias nun futuro, por seren éstas un posible factor de atraso na diagnose oral. Abstract Aim: to determine oral cancer awareness amongst North-Galician herbalists. Subjects and method: cross-sectional study conducted through anonymous and voluntary telephone surveys applied to a representative sample of herbalists’ shops, whose physical stores are located in Northern Galicia. Herbal shops’ were identified from web searches. Results: A total of 71 herbal shops entered the study. “Oral cancer" was recalled by 18.3% of the participants, 2.8% of them mentioned among the top three positions and 1.4% in the first position.Once oral cancer was prompted by the interviewer, 92.9% of the sample claimed to know it. 81.4% of respondents consider oral cancer less common than cervical cancer. The most frequently mentioned symptoms without being prompted were: "gumboil or lump" (23.9%) and "non-healing ulcer" (22.5%), followed by "sore mouth" (16.9%). After being prompted, "non-healing ulcer", "discomfort in the mouth or tongue" and "gumboil or lump" became the most frequently mentioned symptoms (92.7%, 89.8% and 81.1% respectively). 18.3% of the participants consider that there is a relationship between HPV and oral cancer. 88.7% of respondents would consult with a physician or dentist if experiencing a non-healing ulceration for more than three weeks. Conclusions: The level of knowledge about oral cancer among herbalists is insufficient, which is a relevant fact when assessing the potential benefits of conducting specific oral cancer awareness campaigns among herbalists in the future, as they may be potential contributors to diagnostic delay in oral cancer. 2 1. Introducción 1.1. Antecedente El carcinoma oral de células escamosas (COCE), es un proceso tumoral maligno que deriva del epitelio de revestimiento de la mucosa. El COCE es el tipo más frecuente de cáncer oral, constituyendo más del 90% de las neoplasias en la cavidad oral1. A nivel mundial, la tasa de supervivencia de cáncer oral a los 5 años se limita a un 50%2.Varios países en Europa mostraron un aumento significativo en la prevalencia del cáncer oral y los mayores niveles de incidencia de este tipo de cáncer se reportaron en algunos países del Sur de Europa3. El cáncer oral constituye un problema de salud en España por el aumento de su incidencia. Se estima que, en el 2021, se diagnosticarán 5.725 y 2.463 nuevos casos de cáncer de la cavidad oral y faringe en España en varones y mujeres respectivamente4, frente a los 4.980 y 1.690 nuevos casos que se estimaron para el año 20155.“Cabe destacar que se espera un aumento de la incidencia de otros tumores relacionados con el tabaco, como son los de cavidad oral y faringe o vejiga urinaria, en las mujeres” 4a lo largo de este año 2021. La mortalidad del cáncer oral se mantiene relativamente estable a lo largo de los años, a pesar de los avances en su diagnóstico6y tratamiento7,8. Los fallecimientos por tumor maligno del labio, de la cavidad bucal y de la faringe en España ascendieron a 732 en varones y 290 en mujeres de enero a mayo de 20204, 1.749 varones y 661 mujeres en 20189y 1.761 varones y 570 mujeres en 20145. La siguiente tabla (Tabla 1) muestra la supervivencia observada y neta a cinco años de los tumores más frecuentes en España de los pacientes diagnosticados en el periodo 2008-20134.Como podemos observar, la supervivencia del cáncer de la cavidad oral y faringe no es de las más bajas (puesto que ocupan el cáncer de páncreas, de bronquios y pulmón y de esófago), pero está muy lejos de alcanzar niveles de supervivencia como el que ostentan el cáncer de mama, melanoma cutáneo o tiroides. Tabla 1. Supervivencia observada y neta a 5 años de los principales tipos de cáncer de los pacientes diagnosticados en el periodo 2008-2013. 3 La mayoría de los casos de cáncer oral se detectan en estadios III y IV10. Hay suficiente evidencia como para afirmar que existe un atraso generalizado en el diagnóstico de este tipo de neoplasias11, 12, 13. Existen varios modelos de retraso diagnóstico en la bibliografía. Algunos ejemplos son el modelo de Andersen y el modelo de Aarhus (Figura 1). 4 Figura 1: Modelo de vías hasta el tratamiento (Declaración de Aarhus) Weller, D., Vedsted, P., Rubin, G., Walter, F. M., Emery, J., Scott, S., Campbell, C., Andersen, R. S., Hamilton, W., Olesen, F., Rose, P., Nafees, S., van Rijswijk, E., Hiom, S., Muth, C., Beyer, M., & Neal, R. D. (2012). The Aarhus statement: improving design and reporting of studies on early cancer diagnosis. British journal of cancer,106(7), 1262–1267. https://doi.org/10.1038/bjc.2012.68 El atraso diagnóstico se suele definir actualmente como el sumatorio entre el atraso del paciente y el atraso del profesional. El intervalo temporal entre que el/la paciente nota un síntoma y acaba teniendo su primera consulta con un/una profesional sanitario/a es lo que se conoce como “atraso del paciente”. El “atraso del profesional” comprende el período entre la primera consulta del o la paciente con el/la profesional sanitario/a y el diagnóstico definitivo de la patología14. Existe relación entre el atraso en el diagnóstico y la detección de cáncer en estadios avanzados15. Un intervalo de tiempo dilatado desde los primeros síntomas hasta que se refiere al paciente para su diagnóstico definitivo constituye un factor de riesgo moderado de mortalidad por cáncer oral14,15. Teniendo en cuenta los datos expuestos, merece la pena investigar posibles factores que dilaten el “intervalo de evaluación” y gran parte del “tiempo hasta la presentación”, los cuales dependen del paciente y constituyen el intervalo de duración más largo, llegando a abarcar un 60% del tiempo total previo al diagnóstico16 “Parece, pues, que los procesos de interpretación de síntomas - sobre todo la interpretación errónea - tienen un papel importante, aunque no único, en la modulación de la duración de este intervalo. La auto-gestión (‘self-management’- en su término original) que el paciente haga de sus síntomas también pueden dilatar la duración de este intervalo: monitorizar la evolución de los síntomas, auto-medicarse, búsqueda de consejo en su entorno...” 16. 5 Cada vez más, la población general parece recurrir a la medicina alternativa y complementaria. Durante los últimos años, se ha producido un aumento en el uso de este tipo de terapias a nivel mundial17, 18, 19, 20, 21, 22. Se ha demostrado que las “consultas” en herbolarios y herboristerías son un potencial factor influyente en el retraso diagnóstico de cáncer oral, cuando hasta un 86,4% de los establecimientos optaron por recomendar hierbas medicinales a los pacientes ficticios con lesiones sospechosas de cáncer oral antes que remitirlos a un médico/a o a un dentista23. 1.2. Justificación Las estimaciones de mortalidad del cáncer oral en España4,5,9 son datos apremiantes a la hora de investigar los motivos que existen detrás de estas elevadas cifras. Aunque todavía no exista una evidencia lo suficientemente fuerte como para poder afirmar rotundamente que el atraso en el diagnóstico del COCE conlleva un empeoramiento del pronóstico del paciente, consideramos que merece la pena investigar posibles factores de atraso. Los herbolarios y herboristerías han demostrado ser un potencial factor de atraso diagnóstico del COCE23. Con este estudio lo que se pretende es determinar el nivel de conocimientos sobre el COCE entre los trabajadores y trabajadoras de herboristerías, con el fin de poder evaluar la necesidad y los beneficios potenciales de realizar campañas de formación específica entre los trabajadores y trabajadoras de este gremio. 2. Objetivo El objetivo de este estudio es determinar el nivel de conocimientos sobre el cáncer oral entre los herbolarios y herboristerías del Norte de Galicia, con el fin de evaluar la necesidad de formación específica sobre el cáncer oral en este sector. 3. Hipótesis Los empleados y empleadas de herbolarios y herboristerías en el Norte de Galicia no poseen suficientes conocimientos sobre cáncer oral y, por lo tanto, suponen un factor de atraso en su diagnóstico, dilatando el intervalo temporal desde la detección de signos y síntomas por parte del o la paciente hasta su decisión de concertar una cita con un/una médico/a o especialista. 4. Método 4.1. Diseño 6 Para alcanzar los objetivos expuestos, se diseña un estudio transversal mediante cuestionarios anónimos y voluntarios realizados por vía telefónica por una única entrevistadora sobre una muestra representativa de herbolarios y herboristerías, cuyas tiendas físicas se sitúan en el Norte de Galicia. Este estudio cuenta con el informe de la Unidad de Metodología de la FIDIS que justifica que no le aplica evaluación por un Comité de Ética de la Investigación (2020/049). (Anexo 1) Los resultados obtenidos en este estudio que se presentan siguiendo la guía STROBE (Strengthening The Reporting of Observational studies in Epidemiology)24 . Para conocer el tamaño de la población, se realizó una búsqueda en internet introduciendo los términos: ●“herbolarios herboristerías Galicia” ●“herbolarios herboristerías provincia A Coruña” ●“herbolarios herboristerías provincia Lugo” Para dicha búsqueda, se emplearon los buscadores más utilizados en España durante el año 2020 según la plataforma alemana de datos “Statista”. A saber: Google, Bing y Yahoo!25. De la búsqueda en internet, se obtuvieron los contactos telefónicos de un total de 178 herbolarios y herboristerías repartidos en las provincias de A Coruña (147) y Lugo (31). Una vez realizadas las llamadas a los teléfonos de contacto durante los meses de febrero y marzo de 2021, descubrimos que un total de 44 negocios (42 en A Coruña y 2 en Lugo) estaban mal clasificados en los buscadores, cerrados o no existía su número telefónico. Como consecuencia, la muestra disponible fue de 134 herbolarios y herboristerías, repartidos en las provincias de A Coruña (105) y Lugo (29). Para determinar el tamaño muestral del estudio, se utilizó la herramienta estadística online conocida como Fisterra. Teniendo en cuenta que la población total de herboristerías del Norte de Galicia es de 134, se utilizó para el cálculo un nivel de confianza del 95% con un margen de error del 5%, dando como resultado la necesidad de la participación de 81 herbolarios y herboristerías para conseguir el nivel de confianza señalado. 4.2. Criterios de inclusión y exclusión ●Criterios de inclusión: ●Tiendas físicas localizadas en el Norte de la Comunidad de Galicia ●Aquellos negocios etiquetados en los motores de búsqueda como “herbolarios” y/o “herboristerías”. ●Criterios de exclusión: ●Aquellas que no puedan encontrarse en internet. 7 La tabla 8 recoge las respuestas a los ítems más relevantes de la encuesta, correlacionándolos con las características de los y las participantes del estudio. Tabla 8. Características de los participantes y respuestas a los ítems más importantes. 14 El 63,4% de los/las participantes consideraron que sí existe relación entre los virus y la aparición y desarrollo del cáncer oral (frente a un 22,5% que respondieron que no, y un 12,7% que no supieron responder o no contestaron). De esos 45 trabajadores que respondieron afirmativamente, el 70,5% no supieron mencionar algún virus concreto que tenga asociación con el COCE. Del 29,5% restante, 13 personas mencionaron el virus del papiloma humano (en adelante VPH), 2 encuestados mencionaron el Covid-19 y, tanto el virus del herpes simple como el virus de Epstein-Barr (en adelante VHS y VEB respectivamente), fueron mencionados una vez cada uno. Dicho de otra forma, y expresado en porcentajes: el 18,3% de los y las participantes consideran que existe una asociación entre el VPH y la aparición de cáncer de boca, el 2,81% de los encuestados consideran que existe relación entre el COCE y el Covid-19, el 1,4% piensan que existe relación entre el VHS y el cáncer oral y otro 1,4% considera que la asociación existe entre el VEB y el COCE. Cuando se les preguntó a los/las participantes qué es lo que harían si tuvieran una úlcera que molesta en la boca durante más de tres semanas: el 88,7% de los encuestados consultarían con un médico/a o dentista, el 2,8% consultarían con un médico/a, pero tardarían meses y el 8,5% adoptarían otras actitudes. A continuación, se enumeran las alternativas por las que optaron el 8,5% de los trabajadores y trabajadoras en herbolarios: 15 ●Enjuagues con agua de mar o con un vaso de agua hirviendo al que se le añade ajo picado, sal, vinagre y esencia de clavo. ●Tomar Vitamina C e infusiones de tomillo, y realizar enjuagues de bicarbonato. ●Emplear “Boswellia serrata”. ●Aromaterapia: aceite esencial de mirra y extracto de propóleo. ●Recurrir a terapias alternativas como naturopatía o acupuntura. ●Cambiar la alimentación y reducir el nivel de estrés. Tan solo 2 de los/a encuestados/as (2,8% de la muestra) afirmaron haber cursado formación específica en salud oral. 6. Discusión Para cumplir los objetivos de este estudio, teniendo en cuenta el contexto actual del COVID-19, se decidió que la opción más segura y eficiente era realizar cuestionarios telefónicos (Anexo 2) anónimos y voluntarios sobre el cáncer oral a los y las trabajadores/as de herbolarios y herboristerías del Norte de Galicia. No es sorpresiva la diferencia notable entre el número de herbolarios situados en A Coruña y en Lugo teniendo en cuenta la diferencia poblacional entre ambas provincias. Según el INE, en el año 2020, el número de habitantes en la provincia de A Coruña asciende a 1.121.815, mientras que el Lugo el número de habitantes se ve reducido a 327.94626 Existe un marcado contraste entre el porcentaje de encuestados y encuestadas familiarizados con el COCE sin evocarlo (18,3%) y tras evocarlo (92,9%). Estos resultados son similares a otros estudios sobre el nivel de concienciación acerca del cáncer oral en Galicia27, 28 El hecho de que un porcentaje menor de encuestados/as mencionaran el COCE sin ser evocado, con respecto a cuando es mencionado por la entrevistadora, es indicativo de que el nivel de alerta de COCE es bajo en comparación con otros tipos de cáncer (Tablas 3 y 4). Que la mayoría de los/las encuestados/as (el 81,4% del total) consideren menos frecuente el cáncer oral en comparación con el cáncer de cuello de útero a pesar de tener niveles de incidencia similares29, no hace más que reforzar esa hipótesis. Sin embargo, existe una asociación estadísticamente significativa entre “menciona COCE sin evocar” y “trabaja en una franquicia”. Este dato nos permite contemplar la posibilidad de que los trabajadores y trabajadoras en herbolarios y herboristerías pertenecientes a franquicias tengan mayor nivel de alerta respecto al COCE en comparación con trabajadores/as de herbolarios y herboristerías no pertenecientes a 16 franquicias. No obstante, este dato no debe interpretarse aisladamente: tanto el nivel de estudios de los franquiciados (el 100% tienen nivel de formación FP o superior) como su relación con familiares, amigos/as o conocidos/as que han padecido cáncer oral (50%); son factores que pueden haber influido en su respuesta. La presentación clínica del cáncer es variable. La más común es la de tipo ulceroso, aunque también puede presentarse en forma exofítica, proliferativa o papilomatosa. Las lesiones eritematosas y blanquecinas también pueden presentar carcinoma in situ una vez biopsiadas. Cualquier lesión oral con más de 2 semanas de evolución es sospechosa de malignidad. Los pacientes pueden presentar movilidad dental, sangrado, dolor o entumecimiento oral o facial y prótesis mal ajustadas. 30, 16 Analizando los resultados de las tablas 7 y 8. “Herida que no cura” fue el síntoma más mencionado por los encuestados, independientemente de si fue evocada o no por la entrevistadora. Aun así, existe una diferencia notable en el porcentaje de participantes que mencionó “herida que no cura” evocando (92,7%) y sin evocar (22,5%). El tabaco y el alcohol presentan un efecto sinérgico en la aparición de lesiones orales cancerosas, constituyendo los principales factores de riesgo de COCE31 El porcentaje de participantes que mencionaron tabaco como factor de riesgo de cáncer oral es elevado en comparación a los que mencionan el alcohol (Tabla 8). Este hecho puede ser consecuencia de una menor concienciación sobre el papel del alcohol en la formación de lesiones cancerosas. Existe una elevada prevalencia de VPH en lesiones cancerosas de cabeza y cuello32 De los participantes de la encuesta, tan sólo el 18,3% consideran que existe relación entre el VPH y el cáncer de boca. La amplia mayoría de los y las encuestados/as iría a un médico/a o dentista si tuviesen una úlcera en la boca que no cura desde hace tres semanas (88,7%). Esta actitud, contrasta notablemente con las recomendaciones que les dieron a clientes ficticios con sintomatología compatible con COCE en estudios anteriores, a quienes les prescribieron preparaciones de margosa de la India (Azadirachta indica), miel (29,3%)33 propóleo (50%) o árbol de té (Melaleuca alternifolia) (23,8%).23 En este hecho pudieron influir varios factores: ●El hecho de que la hipotética lesión se encuentre en la boca del entrevistado/a en vez de en la de un desconocido o desconocida pudo afectar en su toma de decisiones, por conferirle una importancia o una urgencia diferentes a cada caso. ●El contexto puede haber condicionado su respuesta, ya que, desde un primer momento, se le aclaró a los y las participantes que la encuesta versaba sobre el cáncer. Este hecho pudo afectar de la siguiente manera: a pesar de que no supieran a ciencia cierta que una úlcera que no cura durante más de 2 semanas 17 debe despertar sospechas de malignidad, los entrevistados y entrevistadas optaron por ponerse en “lo peor” y acudir a un hipotético especialista. Un 8,5% de los sujetos, ante la hipótesis de padecer una úlcera que no cura durante más de tres semanas, optaron por adoptar otras actitudes. Merece la pena detenerse a analizar algunas de ellas: “Boswellia serrata” es una especie de arbustos autóctonos de Etiopía, la India, Somalia y la península Arábiga. La familia Boswellia constituyen plantas ampliamente utilizadas en la medicina tradicional Ayurvédica, cuya resina parece presentar propiedades antiinflamatorias y antioxidantes34. Actualmente, existen varios estudios que buscan investigar sus potenciales beneficios contra varios tipos de cáncer, aunque todavía sin resultados concluyentes35, 36, 37. En la página web del “National Cancer Institute” (NIH) existe un recurso mediante el cual tanto profesionales de la salud como pacientes pueden consultar resúmenes sobre la evidencia científica existente hasta la fecha relativa a los usos de la medicina complementaria y alternativa frente al cáncer 38. Entre muchos otros, recoge contenido sobre la Vitamina C a dosis elevadas, la aromaterapia y la acupuntura. Según el NIH, aunque los ensayos clínicos y preclínicos sobre el uso de Vitamina C a altas dosis como tratamiento frente al cáncer parecen prometedores, estas investigaciones presentan numerosas limitaciones debido a una falta de rigor generalizada en el diseño de los estudios39. En cuanto a la aromaterapia, entre la literatura revisada por el NIH, ninguno de los estudios publicados investigó el empleo de la aromaterapia específicamente para el tratamiento contra el cáncer40. De acuerdo con el NIH, el propósito de la amplia mayoría de los ensayos clínicos en enfermos y enfermas de cáncer ha sido evaluar los efectos de la acupuntura sobre el manejo de la sintomatología asociada a dicha patología. Entre esas investigaciones, las que han obtenido resultados más convincentes han sido las que orientaron su estudio a los efectos de la acupuntura en el manejo de las náuseas y vómitos secundarios a la quimioterapia41. Teniendo en cuenta los resultados analizados hasta ahora, podemos concluir que los trabajadores y trabajadoras de herbolarios y herboristerías tienen un grado insuficiente de conocimientos sobre el COCE. Este resultado concuerda con los de otras investigaciones sobre el nivel de conocimientos sobre el COCE entre la población general42, 43, 28 Se requieren un nivel de alerta y formación suficientes en la población general para observar mejoras en la detección precoz del cáncer. Un estudio realizado en el norte de Alemania comparó los niveles de incidencia y el estadio del cáncer oral en el momento 18 de su detección antes y después de realizar una campaña de concienciación sobre el cáncer oral en la población, obteniendo resultados alentadores en lo que a detección precoz se refiere.44 Las actuaciones orientadas a la promoción de la salud oral han demostrado ser efectivas en la eliminación de malos hábitos y su sustitución por otros favorables (como por ejemplo la autoexploración)45 6.1. Limitaciones y posibles sesgos En este estudio pudieron tener lugar varios sesgos, tanto por parte de la entrevistadora como por parte de los/las entrevistados y entrevistadas. 6.1.1. Sesgos por parte de la entrevistadora El “sesgo de información” es un riesgo inherente en los estudios con cuestionarios cara a cara, consecuencia de explicaciones que pudiera dar a los/las participantes, de variaciones en la manera de formular las preguntas o de la mera presencia del entrevistador; circunstancia que la entrevistadora en este caso solventó siguiendo al pie de la letra el guión establecido por el cuestionario y realizando las encuestas telefónicamente La entrevistadora anunció desde un primer momento a los/las participantes del estudio que la encuesta versaba sobre el cáncer. Este hecho pudo influenciar las respuestas de los/las encuestados y encuestadas a preguntas concretas del cuestionario. En este estudio pudo existir el sesgo de transcripción, en el cual la entrevistadora pudo realizar una interpretación de la respuesta en lugar de anotarla textualmente. No fue este el caso, en todo momento se procuró registrar las respuestas de los y las participantes de la forma más fidedigna. 6.1.2. Sesgos asociados a los/las entrevistados/as Cabe la posibilidad de que en este estudio los/las entrevistados y entrevistadas hayan respondido de forma aleatoria (sesgo aleatorio). Este sesgo tiene especial relevancia en la pregunta número 13 del cuestionario (Anexo 2). Para que los resultados de este estudio se pudiesen generalizar, se requiere validez estadística. Es por esto que, para la determinación del tamaño muestral, se marcó un nivel de confianza del 95% y para la validación de los resultados se correlacionaron los datos a través del SPSS utilizando el Chi-cuadrado. En este estudio no se alcanzó el nivel de confianza estimado, ya que del tamaño muestral inicialmente requerido (81 herbolarios y herboristerías) se obtuvo un 87,6% (71 herbolarios y herboristerías). Esta participación es elevada, pero disminuye la fiabilidad de los resultados. Este hecho repercute en la posibilidad de que los resultados obtenidos se puedan generalizar. 19 7. Conclusiones Existe una asociación estadísticamente significativa entre alerta ante el COCE y trabajar en una franquicia, aunque existen potenciales factores de confusión que pudieran condicionar este hallazgo. El grado de conocimientos sobre COCE entre los trabajadores y trabajadoras de herbolarios y herboristerías del norte de Galicia es insuficiente. Campañas educativas sobre este colectivo podrían tener un efecto positivo sobre la información transmitida a sus clientes y contribuir al diagnóstico precoz de esta neoplasia. 8. Bibliografía 1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol [Internet].2009 Apr-May [consultado 7 Jun 2021]; 45(4-5): 309 - 316. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1368837508001838?via %3Dihub 2. Gupta N, Gupta R, Acharya AK, Patthi B, Goud V, Reddy S, Garg A, Singla A. 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