La violencia obstétrica, sus formas y su relación con la depresión postparto. Una revisión bibliográfica

Trabajo de fin de grado: La violencia obstétrica, sus formas y su relación con la depresión postparto. Una revisión bibliográfica Autora: Nerea Nemitz Santos Tutora: Cristina Jorge Soto Grado de Enfermería. Curso académico: 2023-2024. 1ª Convocatoria Ordinaria. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................................... 4 3. OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 4 4. METODOLOGÍA ....................................................................................................................................... 5 4.1 Tipo de estudio ........................................................................................................................................... 5 4.2 Criterios de elegibilidad ............................................................................................................................. 5 4.3 Estrategia de búsqueda ............................................................................................................................... 6 5. RESULTADOS ........................................................................................................................................... 7 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 12 7. CONCLUSIONES .................................................................................................................................... 16 8. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................................... 17 RESUMEN Introducción: La violencia obstétrica es una forma de abuso que afecta negativamente a la calidad de vida de las mujeres, caracterizada por la medicalización excesiva y la pérdida de autonomía durante el parto. Este fenómeno es global y multifactorial, con causas que van desde jerarquías en la atención médica hasta la falta de formación del personal sanitario. Sus consecuencias incluyen tanto problemas físicos como psicológicos para las mujeres y sus bebés. A pesar de los esfuerzos de la OMS por abordar este problema, persisten lagunas en la investigación y la comprensión de sus efectos en la salud mental. Objetivo: Estudiar la presencia de violencia obstétrica en el entorno sanitario y su papel como condicionante de la salud mental. Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en tres bases de datos (Medline, Web of Science y SCOPUS), seguida de un proceso de selección de artículos siguiendo la metodología PRISMA. Este proceso resultó en la identificación de 14 estudios que fueron finalmente incluidos en la revisión bibliográfica. Resultados: Se analizaron 14 estudios en los que se encontró que la violencia obstétrica está presente en diferentes países, con variaciones en la prevalencia. Las prácticas más comunes incluyen falta de consentimiento informado, falta de privacidad, abandono de la atención y abuso verbal o físico. Factores como el origen étnico, nivel educativo y el tipo de hospital pueden influir en la prevalencia de la violencia obstétrica. Además, se observó una asociación significativa entre la violencia obstétrica y la depresión postparto en varios estudios, aunque existen diferencias metodológicas entre ellos. Conclusión: Es necesario abordar la violencia obstétrica de manera integral y prioritaria, siendo necesario formación por parte de los profesionales sanitarios, así como poner el foco en la salud mental de las mujeres en el período del postparto. Es necesario seguir investigando sobre este tema. Palabras clave: “violencia obstétrica”, “hospitales”, “gestación”, “depresión postparto” RESUMO Introdución: A violencia obstétrica é unha forma de abuso que afecta negativamente á calidade de vida das mulleres, caracterizada pola medicalización excesiva e a perda de autonomía durante o parto. Este fenómeno é global e multifactorial, con causas que van dende as xerarquías na atención médica ata a falta de formación do persoal sanitario. As súas consecuencias inclúen tanto problemas físicos como psicolóxicos para as mulleres e os seus bebés. A pesar dos esforzos da OMS por abordar este problema, persisten lagunas na investigación e na comprensión dos seus efectos na saúde mental. Obxectivo: Estudar a presenza de violencia obstétrica no entorno sanitario e o seu papel como condicionante da saúde mental. Metodoloxía: Levouse a cabo unha búsqueda exhaustiva en tres bases de datos (Medline, Web of Science e SCOPUS), seguida dun proceso de selección de artigos seguindo a metodoloxía PRISMA. Este proceso resultou na identificación de 14 estudos que foron finalmente incluídos na revisión bibliográfica. Resultados: Analizáronse 14 estudos nos que se atopou que a violencia obstétrica está presente en diferentes países, con variacións na prevalencia. As prácticas máis comúns inclúen falta de consentimento informado, falta de privacidade, abandono da atención e abuso verbal ou físico. Factores como a orixe étnica, nivel educativo e o tipo de hospital poden influír na prevalencia da violencia obstétrica. Ademais, observouse unha asociación significativa entre a violencia obstétrica e a depresión postparto en varios estudos, aínda que existen diferenzas metodolóxicas entre eles. Conclusión: É necesario abordar a violencia obstétrica de maneira integral e prioritaria, sendo necesario formación por parte dos profesionais sanitarios, así como pór o foco na saúde mental das mulleres no período do postparto. É necesario seguir investigando sobre este tema. Palabras clave: "violencia obstétrica", "hospitais", "xestación", "depresión postparto". ABSTRACT Introduction: Obstetric violence is a form of abuse that negatively affects women's quality of life, characterized by excessive medicalization and loss of autonomy during childbirth. This phenomenon is global and multifactorial, with causes ranging from hierarchies in medical care to lack of training among healthcare personnel. Its consequences include both physical and psychological problems for women and their babies. Despite WHO efforts to address this issue, there are still gaps in research and understanding of its effects on mental health. Objective: Study the presence of obstetric violence in healthcare settings and its role as a determinant of mental health. Methodology: A comprehensive search was conducted in three databases (Medline, Web of Science, and SCOPUS), followed by a process of article selection following the PRISMA methodology. This process resulted in the identification of 14 studies that were finally included in the literature review. Results: Fourteen studies were analyzed, finding that obstetric violence is present in different countries, with variations in prevalence. The most common practices include lack of informed consent, lack of privacy, abandonment of care, and verbal or physical abuse. Factors such as ethnic origin, educational level, and type of hospital may influence the prevalence of obstetric violence. Additionally, a significant association between obstetric violence and postpartum depression was observed in several studies, although there are methodological differences among them. Conclusion: It is necessary to address obstetric violence comprehensively and as a priority, requiring training for healthcare professionals, as well as focusing on the mental health of women in the postpartum period. Further research on this topic is necessary. Keywords: "obstetric violence", "hospitals", "pregnancy", "postpartum depression". 1 1. INTRODUCCIÓN La violencia obstétrica ha sido definida por diferentes organismos, que en palabras del gobierno de Venezuela (1) se definió como “la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”. En el año 2014 la OMS la definió como “trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud, que no solo viola los derechos de las mujeres a una atención respetuosa, sino que también amenaza sus derechos a la vida, la salud, la integridad física y la no discriminación (2)”. Este tipo de violencia se ha manifestado a lo largo de la historia de diversas maneras, cobrando relevancia durante finales del siglo XIX y principios del siglo XX, momento en el que la atención perinatal de las mujeres se empezó a llevar a cabo por médicos en vez de por las parteras. Esta medicalización del parto trajo consigo una disminución del reconocimiento, una desvalorización de los conocimientos tradicionales de las parteras y un aumento de las intervenciones médicas sin consentimiento. Durante gran parte del siglo XX, fue mayoritaria la concepción de que los médicos poseían toda la autoridad sobre las decisiones del parto, lo que se traducía en una imposición de cualquier decisión médica, así como de los procedimientos, muchas veces innecesarios, y en la ridiculización de las preferencias de las mujeres (3). La violencia obstétrica no se trata de un problema aislado, es un fenómeno que afecta a mujeres de todo el mundo con diferentes contextos culturales, socioeconómicos y sanitarios (4). La prevalencia de la violencia obstétrica es significativa, siendo su magnitud posiblemente infravalorada debido al miedo, vergüenza o falta de conocimiento sobre derechos que sufren las mujeres (5). La etiología de este problema es multifactorial. Algunas de sus causas son: la existencia de una jerarquía en la relación profesional/paciente, donde se otorga prioridad y poder a los profesionales sobre la salud de sus pacientes o la jerarquía social de la paciente, recibiendo una peor calidad asistencial aquellas mujeres más vulnerables. Además, el síndrome de burnout sufrido por los profesionales puede llevar a un trato deshumanizador y a un deterioro de la calidad de la atención. 2 La falta de formación e información también provoca que para el personal sanitario sea difícil identificar y gestionar este tipo de prácticas y situaciones (6). El propio contexto sociocultural influirá en los factores implicados, pudiendo ser diferentes a los de otro contexto distinto. Por ejemplo, en un estudio realizado en Palestina publicado en el año 2021 (7), se identificaron 4 factores condicionantes de la violencia obstétrica: • Limitaciones en las instalaciones. • Factores relacionados con los propios sanitarios debido a la falta de capacitación en derechos humanos. • La falta de información de las propias mujeres. • Barreras dentro de la comunidad como las normas culturales y sociales. Las mujeres que sufren violencia obstétrica son susceptibles de sufrir consecuencias tanto físicas como psicológicas (8). Ejemplos de las consecuencias físicas son: problemas para la implantación de la lactancia materna, dolor debido a intervenciones innecesarias, hemorragias, desgarros y edemas por la realización de episiotomías por rutina e incontinencia urinaria e incluso fecal. Cabe destacar que las intervenciones injustificadas como puede ser una cesárea no solo afectan a la salud materna, sino que aumentan considerablemente la morbimortalidad del recién nacido. Algunas de las consecuencias psicológicas son la depresión postparto, que si no se trata o no se diagnostica en algunos casos ha llevado al suicidio y al filicidio, el síndrome de estrés postraumático y ansiedad (8). En 2014, la OMS publica un tratado “Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud” (2) en el que se indican los puntos clave para la eliminación de la violencia obstétrica. En él se instiga a los gobiernos a respaldar las investigaciones sobre el maltrato y abuso durante el parto en todo el mundo. Se enfatiza la necesidad de programas para mejorar la calidad de la atención materna, también la necesidad de cambio en el comportamiento del personal sanitario y los sistemas de salud para garantizar una atención respetuosa y completa. El apoyo social, la movilidad durante el parto, el acceso a alimentos y líquidos, la confidencialidad, el respeto a la autonomía son algunas de las medidas que se proponen para el momento del parto. Es importante realzar el derecho de las mujeres a recibir una atención de salud digna y elaborar políticas acordes a este problema. Se necesita investigación sobre prácticas de atención respetuosa e irrespetuosa, para así poder formar a las y los 3 profesionales garantizando la mejor asistencia posible. Es crucial involucrar a las mujeres, a las comunidades, personal sanitario, gobiernos, organismos e investigación para unir esfuerzos y poder identificar y denunciar la violencia obstétrica de manera sistemática, y así implementar medidas terapéuticas y preventivas. A pesar de la creciente visibilización e interés, siguen existiendo lagunas importantes en relación con este tema puesto que ha sido durante mucho tiempo un problema que ha pasado desapercibido. Existe también una falta de consenso internacional, que, sumado a sus distintos contextos socioeconómicos y culturales, dificultan el conocimiento exacto de la prevalencia de la violencia obstétrica, así como qué prácticas están incluidas dentro de ella. Además, es necesario una investigación más rigurosa para comprender mejor el papel de la violencia obstétrica como factor de riesgo para la salud mental de las mujeres, particularmente en relación con la depresión postparto. Aunque en diversos estudios recientes se ha relacionado la violencia obstétrica con consecuencias adversas para la estabilidad emocional de las mujeres, todavía hay incertidumbre sobre la naturaleza y los procesos que contribuyen a esta relación (8). 4 2. JUSTIFICACIÓN La elección del tema de esta revisión se basa en que la violencia obstétrica tiene especial importancia en el ámbito de la enfermería, ya que es el personal sanitario que está más tiempo en contacto con las mujeres en todo el proceso de embarazo y parto, teniendo la oportunidad de informar, asesorar y apoyar a la paciente para que pueda reconocer e identificar aquellos malos tratos recibidos durante la atención perinatal. Para ello es importante que las enfermeras se formen y conciencien para dar la mejor atención posible (9). La importancia de este tema radica en que afecta directamente a la salud y bienestar de las mujeres durante la gestación, parto y postparto y a la de sus bebés, así como en que puede desencadenar graves consecuencias físicas y psicológicas para ambos. También reside en que implica a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que trabajan en entornos sanitarios, ya sean los que la provocan directamente como aquellos que son cómplices o simplemente aquellos que la pasan por alto (10). A pesar de que se trata de una cuestión de gran relevancia y en la que se ha avanzado en los últimos años, sigue siendo un tema poco estudiado en muchos países, como en España, siendo este el único país con tres sentencias impuestas por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (CEDAW) de la ONU, en las que se hizo hincapié en la importancia de proporcionar a los profesionales de la salud formación específica acerca de los derechos reproductivos de la mujer (11). Esto destaca la urgente necesidad de ampliar la investigación en este campo para comprender mejor su alcance y abordar adecuadamente sus efectos (6). 3. OBJETIVOS Objetivo principal: Estudiar la presencia de violencia obstétrica en el entorno sanitario y su papel como condicionante de la salud mental. Objetivos secundarios: 1. Identificar la presencia de violencia obstétrica en el entorno sanitario y sus formas de presentación. 2. Estudiar la violencia obstétrica como factor de riesgo para la depresión postparto 11 Silveira et al (2019) Estudiar el efecto de falta de respeto y abuso en el parto sobre la aparición de DPP. Estudio observacional analítico de cohortes donde se evaluó a 2065 mujeres durante el embarazo y 3 meses después del parto. Para determinar si habían sufrido un trato irrespetuoso se les entrevistó mediante un cuestionario a los 3 meses de dar a luz. El riesgo de sufrir DPP se midió a través de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS). Se realizó en la ciudad de Pelotas, Brasil. El 18% de las mujeres sufrió al menos un tipo de falta de respeto y abuso. La presencia de abuso verbal o físico se asocia con una mayor prevalencia de DPP. Ghimire et al (2021) Estudiar las experiencias de parto de las mujeres relacionadas con las faltas de respeto y abuso. Estudio observacional descriptivo transversal con una muestra de 327 mujeres, a las cuales se les realiza una entrevista. Fue realizado en el distrito de Morang, Nepal. Todas las mujeres notificaron al menos una forma de violencia obstétrica, siendo la atención no consentida, la atención no digna y la no confidencialidad los tipos más prevalentes. Orpin et al (2018) Comprender las percepciones y vivencias de las mujeres respecto a las faltas de respeto y abuso recibidas durante el parto. Parte de un estudio fenomenológico cualitativo en el cual se llevaron a cabo cinco discusiones de grupos focales con una muestra de 32 mujeres. Se realizó en el estado de Benue, Nigeria. En los grupos se trataros 4 temas: Práctica normativa (mal comportamiento de los sanitarios, prácticas abusivas…), deshumanización de las mujeres, la visión de que los sanitarios no pretenden hacer daño e intenciones sobre el uso de los servicios de maternidad en el futuro. 12 6. DISCUSIÓN El objetivo principal de la presente revisión es estudiar la presencia de violencia obstétrica en el entorno sanitario y su papel como condicionante de la salud mental. Para ello se realizó el análisis de 14 estudios en el que se trató de identificar la prevalencia de la violencia obstétrica, así como las formas más comunes y su relación con la depresión postparto. “Identificar la presencia de violencia obstétrica en el entorno sanitario y sus formas de presentación” Para efectuar el análisis de la situación actual respecto a la existencia de violencia obstétrica en los hospitales de diferentes países, así como distinguir los diferentes tipos de prácticas que se pueden considerar violencia obstétrica, se llevó a cabo la revisión de 10 artículos. Respecto a la presencia de violencia obstétrica, según la bibliografía disponible, se puede afirmar que sí existe en el entorno sanitario, aunque la prevalencia identificada en los diferentes estudios es muy variable. De este modo, en un estudio realizado en Pakistán (13), el 99,7% de las mujeres que observaron consideraban que habían sufrido al menos una forma de abuso y maltrato, en Polonia (14) se identificó una prevalencia del 81%, en otro realizado con mujeres iraníes (15) fue de un 75% y el estudio de Nepal (16) concluyó que absolutamente todas las mujeres participantes habían sufrido violencia obstétrica. En cambio, en otros estudios la prevalencia fue más baja, como en Países Bajos y Tanzania donde se situaba en torno al 50% (17,18), en España alrededor del 40% de las mujeres afirmaron haber sufrido alguna forma de violencia obstétrica (19) mientras que en otro realizado en Nigeria (20) la prevalencia fue apenas del 19%. Cabe destacar la peculiaridad que se encontró en el estudio de Banks et al (21) efectuado en Etiopía, ya que no solo preguntaron a través de encuestas o entrevistas a las mujeres, sino que también observaron directamente el parto, habiendo una gran diferencia entre la violencia obstétrica observada y la reportada por las pacientes, 83,9% vs 21,1%. Esta diferencia podría deberse al contexto sociocultural concreto del estudio, de manera que la baja percepción por parte de las mujeres podría deberse a la normalización de los comportamientos abusivos y violentos hacia ellas (13). 13 Por lo tanto, la presencia de violencia obstétrica no se circunscribe únicamente a países en vías de desarrollo, sino que es un problema que debe ser abordado a nivel global y de manera integral adaptándolo a las diferentes comunidades. En relación con las formas de violencia obstétrica que más prevalecen en la atención preparto, parto y postparto, se puede observar que las prácticas más identificadas son la falta de consentimiento informado (13,14,21), la falta de privacidad e intimidad (13-16,18), y el abandono de la atención (13,14,16,18,20). En menor medida también se identifica el abuso verbal, así como la emisión de comentarios inapropiados (14), críticas acerca del comportamiento de las mujeres, infantilización (19) e insultos y gritos (20). Además, en algunos casos también se identifican casos de abuso físico (16,20), como recibir bofetadas y pellizcos. Referente a los factores relacionados con las mujeres que se relacionan con una mayor existencia de violencia obstétrica, destacan la discriminación por origen migrante (17), así como por la etnia, el nivel educativo, económico o el estado civil (18,20). Por otro lado, el parto diurno y la presencia de los maridos resultan factores protectores (15). Además, un mayor nivel educativo favorece la identificación de situaciones en las que la mujer no es involucrada en el proceso de toma de decisiones (17). No se ha encontrado un consenso sobre la vivencia de experiencias previas, ya que Van der Pijl et al (17) identificó en su estudio la primiparidad como factor de riesgo mientras que Ghimire et al (16) la multiparidad. Del mismo modo, tampoco se ha establecido consenso sobre el carácter público o privado de los hospitales (15,16), aunque quizás este hecho esté a su vez influenciado por las características del sistema de sanitario de cada país y de las coberturas sociales en materia de sanidad. Algunos de los estudios hacen alusión a la intencionalidad de los actos cometidos por parte de los profesionales de la salud, destacando que estos se pueden ver en situaciones de urgencia en las que no comunican ni dan las explicaciones oportunas por necesidad de concentración o no creerlas necesarias en ese momento, creando así una sensación desagradable para la mujer (17). Sin embargo, también se menciona que algunas de estas prácticas abusivas podrían ser realizadas con intención para así poder ejercer control sobre las pacientes (22). Cabe destacar que en alguno de los contextos analizados las condiciones son deficientes (muchas mujeres en salas de parto para pocos sanitarios (18), así como los turnos de más de 36 horas de los 14 residentes obstétricos (15)). Esto no pretende justificar la presencia de violencia obstétrica, sino llegar a comprender que es un problema institucional que no solo se debe tratar formando y concienciando al personal sanitario, sino también poniendo los medios necesarios para solventar estas situaciones de precariedad. A pesar de que la gran mayoría de los estudios llevaron a cabo la misma metodología, siendo investigaciones observacionales descriptivas transversales, las diferentes cifras que se concluyeron pudieron deberse a los distintos tamaños de las muestras que se manejaron, a que algunos fueron realizados en entornos rurales mientras que otros en entornos urbanos, también a que la mayoría de los estudios tienen como limitación un sesgo de memoria y de percepción, ya que se pregunta a mujeres en diferentes momentos tras el parto, pudiendo subestimar o infravalorar la experiencia vivida. Por tanto, los estudios examinados apoyan la urgencia de abordar la violencia obstétrica como un problema de salud pública grave y global. Estos resultados instan a implementar medidas efectivas para prevenir y mitigar la violencia obstétrica, garantizando así una atención materna digna, segura y centrada en la mujer en todos los entornos de atención médica. “Estudiar la violencia obstétrica como factor de riesgo para la depresión postparto” En el estudio de Paiz et al. (23), se observó un aumento del 55% en la prevalencia de síntomas sugestivos de DPP entre las mujeres que experimentaron violencia obstétrica durante el parto. De manera similar, el estudio de Leavy et al. (24) también encontró una asociación significativa entre el maltrato durante el parto y la DPP. Se observó que solo el 1,8% de las mujeres que no informaron de falta de respeto durante el parto presentaron síntomas sugestivos de DPP a los 2 meses, en comparación con el 30% de las mujeres que sí informaron de faltas de respeto. Además, en el estudio realizado por Martínez-Vázquez et al (25) se concluyó que aproximadamente una cuarta parte de las mujeres participantes tenían un riesgo de padecer DPP, y que este riesgo era mayor en aquellas que habían experimentado violencia obstétrica de tipo psicoafectiva y verbal. Por último, el estudio de Silveira et al (26) corroboró nuevamente la asociación entre la violencia obstétrica y la DPP, mostrando que las mujeres que habían sufrido abuso verbal o físico durante el parto tenían una mayor probabilidad de experimentar síntomas de DPP. 15 A pesar de que los 4 estudios llegaron a la misma conclusión existen diferencias entre ellos, como es el diseño de investigación, siendo el de Paiz et al (23) y el de Martínez-Vázquez et al (25) estudios observacionales descriptivos transversales, mientras que los de Leavy et al (24) y Silveira et al (26) son estudios observacionales analíticos de cohortes. Este último diseño quizás podría proporcionar una mayor una perspectiva temporal, permitiendo evaluar la relación causal entre las dos variables a estudio. A pesar de la diferencia entre los tamaños muestrales de los estudios revisados (Silveira et al (26) contó con 3065 mujeres, el de Martínez-Vázquez et al (25) con 782, el de Paiz et al (23) con 287 y el de Leavy et al (24) con 123) cabe destacar que en todos ellos se utilizó la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo para evaluar si las mujeres tenían depresión postparto en lugar de recurrir a un diagnóstico clínico. Los estudios se realizaron en diferentes contextos y poblaciones, lo que indica que la violencia obstétrica puede ser un factor de riesgo relevante para la salud mental perinatal en diversas comunidades. Es fundamental reconocer que la violencia obstétrica no solo tiene consecuencias físicas, sino también emocionales y psicológicas a largo plazo para las mujeres. Por lo tanto, es necesario abordar este problema de manera integral, así como implementar políticas y prácticas que promuevan un parto respetuoso y sin faltas de respeto. 16 7. CONCLUSIONES • Los hallazgos de este estudio muestran que existe una elevada prevalencia de violencia obstétrica en diferentes contextos socioculturales, por ello es necesario abordar este problema de manera integral y prioritaria. • Las formas de violencia obstétrica más denunciadas por las mujeres fueron aquellas relacionadas con el consentimiento informado y la privacidad e intimidad, lo que denota una falta de conciencia respecto a los derechos de las mujeres en la atención al parto que es necesario abordar mediante formación específica a todos los profesionales de la salud implicados. • Se ha observado una asociación significativa entre la violencia obstétrica y la depresión postparto, destacando así la necesidad de poner el foco sobre la salud mental de las mujeres en el periodo del postparto, A pesar de los resultados obtenidos, sigue siendo fundamental una mayor investigación del tema ya que a pesar de su creciente auge, es un campo con muchas cuestiones por explorar. 17 8. 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