Intervenciones de enfermería para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer de mama

TRABAJO FIN DE GRADO Intervenciones de enfermería para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer de mama MODALIDAD: Revisión sistemática tipo PRISMA AUTOR/A: Nerea Mayo Paredes TUTOR/A: Mª Jesús Núñez Iglesias. CONVOCATORIA: Junio 2022 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería El Trabajo de Fin de Grado titulado: "Intervenciones de enfermería para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer de mama”, fue realizado por la abajo firmante. Santiago de Compostela, 14 de junio de 2022 La alumna, Nerea Mayo Paredes Fdo.: Vº Bº La tutora: Mª Jesús Núñez Iglesias Fdo.: I. INTRODUCCIÓN… .................................................................................................................................... 1 II. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................................... 3 III. OBJETIVOS… .......................................................................................................................................... 5 III.1. General… ............................................................................................................................................ 5 III.2. Específicos ........................................................................................................................................... 5 IV. MÉTODO ................................................................................................................................................... 5 IV.1. Tipo de Estudio ....................................................................................................................................... 5 IV.2. Diseño .................................................................................................................................................. 5 IV.3. Procedimiento ..................................................................................................................................... 6 IV.4. Medidas de resultado ......................................................................................................................... 6 V. RESULTADOS… ........................................................................................................................................ 7 V.1. Resultados atendiendo al algoritmo PRISMA… ................................................................................ 7 V.2. Resultados por bases de datos ............................................................................................................. 7 V.2. Resultados por objetivos específicos .................................................................................................... 8 VI. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 17 VII. CONCLUSIONES… .............................................................................................................................. 20 VII. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 21 VIII. ANEXOS ................................................................................................................................................ 24 Figura1 ............................................................................................................................................................... 1 Figura 2 .............................................................................................................................................................. 6 Figura 3 .............................................................................................................................................................. 7 Figura 4 ............................................................................................................................................................ 24 Figura 5 ............................................................................................................................................................ 25 Figura 6 ............................................................................................................................................................ 26 Figura 7 ............................................................................................................................................................ 27 Figura 8 ............................................................................................................................................................ 28 Figura 9 ............................................................................................................................................................ 11 Tabla 1 .............................................................................................................................................................. 2 Tabla 2 .............................................................................................................................................................. 8 Tabla 3 ............................................................................................................................................................ 10 Tabla 4 ............................................................................................................................................................ 14 ÍNDICE ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS ABREVIATURAS ABVD Actividades Básicas de la Vida Diaria AVAD Años de vida ajustados por discapacidad BTcP Dolor intercurrente por cáncer BPI Inventario Breve del Dolor CM Cáncer de mama CPPI Cancer Pain Practice Index DCIS Carcinoma ductal in situ E Estrógenos EBPM Evidence – Based Pain Management ECAs Ensayos Clínicos Aleatorizados FC Frecuencia cardíaca FR Frecuencia respiratoria / Factores Relacionados IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for Pain Study) ILC o IDC Cáncer de mama invasivo. MeSH Medical Subject Headings OMS Organización Mundial de la Salud P Progesterona PIB Producto Interior Bruto PCA Analgesia controlada por el paciente PMPS Síndrome de dolor postmastectomía QdV Calidad de vida RE + Receptores de estrógenos positivos RH + Receptores hormonales positivos (estrógenos y progesterona) RH - Receptores hormonales negativos (estrógenos y progesterona) RP + Receptores de progesterona positivos SpO2 Saturación de oxígeno TA Tensión arterial TENS Estimulación nervosa eléctrica transcutánea TN Triple negativo TÍTULO: Intervenciones de enfermería para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer de mama. RESUMEN: INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama (CM) es el tumor más frecuente en mujeres. El dolor es una manifestación que normalmente se debe al propio tumor, al tratamiento y a los efectos adversos de este. OBJETIVOS: Conocer la eficacia de las intervenciones enfermeras en el dolor asociado al cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática PRISMA. Bases de datos/motores de búsqueda: Pubmed, CINAHL, SciELO y Psycinfo, páginas web de organizaciones de salud: OMS, organizaciones científicas de referencia en el tema de estudio, entre enero de 2015 y mayo de 2022, para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas y metadatos. Se empleó el algoritmo PRISMA y los criterios de calidad Cochrane. RESULTADOS: Se encontraron 326 artículos, 135 duplicados, se cribaron 188 y tras aplicar los criterios se incluyeron 11. La prevalencia del dolor agudo, crónico o intercurrente fue entre el 40% y el 89%. Las intervenciones frente al dolor son insuficientes y son escasos los planes de cuidados de enfermería. La eficacia de las intervenciones se valora, mediante la recuperación, el alivio del dolor y la demanda de opioides a las 24h. La eficacia de las intervenciones en el dolor se establece en base al grado de conocimiento, percepción y cambio en su intensidad. CONCLUSIONES: 1) Las intervenciones de enfermería frente al dolor en pacientes con CM se dirigen a la prevención y el tratamiento agudo, crónico e intercurrente.2) Las intervenciones de enfermería se realizan tras la cirugía, tras la radioterapia o la administración de quimioterapia. 3) Las intervenciones de enfermería mediante analgesia son eficaces en la recuperación, el alivio del dolor, demanda de opioides a corto y largo plazo. 4) Las intervenciones de enfermería dirigidas a la educación e información de la paciente con dolor crónico son eficaces ya que disminuyen la percepción del dolor. 5) Se requieren más estudios sobre intervenciones de enfermería basadas en la evidencia para poder realizar análisis de eficacia. PALABRAS CLAVE: Dolor, intervenciones, enfermería, eficacia, cáncer de mama. TITLE: Nursing interventions to address pain in patients with breast cancer. ABSTRATC: INTRODUCTION: Breast cancer (BC) is the most frequent malignant tumor in women. Pain is a manifestation that is often due to the tumor itself, the treatment and the adverse effects derived from it. OBJECTIVES: To know the efficacy of nursing interventions on pain associated with breast cancer. METHODS: A PRISMA systematic review was conducted. Databases/search engines: Pubmed, CINAHL, SciELO and Psycinfo. web pages of health organizations: WHO, organizations and scientific societies of reference in the subject of study between January 2015 and May 2022, to identify randomized controlled trials (RCTs), systematic reviews and metadata. The PRSIMA algorithm and Cochrane quality criteria were used. RESULTS: 326 articles were found, 135 were duplicates, 188 were screened and after applying the Cochrane criteria, 11 were included. The prevalence of pain was between 40% and 89%, acute, chronic or intercurrent. Interventions against pain are insufficient and nursing care plans are scarce. The efficacy of interventions is assessed, in the case of acute pain, by recovery and relief of pain, as well as the demand for opioids at 24 hours. The efficacy of interventions in acute and chronic pain is established based on the degree of knowledge, perception and change in pain intensity. CONCLUSIONS: 1) Nursing interventions against pain in BC patients are aimed at prevention and acute, chronic and intercurrent treatment. 2) Nursing interventions are performed after surgery or after radiotherapy. 3) Nursing interventions through analgesia are effective in patient recovery, pain relief, opioid demand in the first 24 hours of the intervention. 4) Nursing interventions aimed at educating and informing patients with chronic pain, decreases the perception of pain.5) More studies on evidence-based nursing interventions are required in order to carry out analyzes of efficacy. KEY WORDS: Pain, interventions, nursing, efficacy, breast cancer TÍTULO: Intervencións de enfermería para o abordaxe da dor en pacientes con cancro de mama. RESUMO: INTRODUCIÓN: O cancro de mama (CM) é o tumor máis frecuente en mulleres. A dor é unha manifestación que normalmente debese ao propio tumor, ao tratamento e aos efectos adversos de este. OBXECTIVOS: Coñecer a eficacia das intervencións enfermeiras sobre a dor asociada ao CM. MÉTODOS Realizouse unha revisión sistemática PRISMA. Bases de datos/motores de busca: Pubmed, CINAHL, SciELO e Psycinfo, páxinas web de organizacións da saúde: OMS, organizacións científicas de referencia no tema de estudio entre xaneiro de 2015 e maio de 2022, para identificar ensaios controlados aleatorios (ECA), revisións sistemáticas e metadatos. Empregouse o algoritmo PRISMA e os criterios de calidade Cochrane. RESULTADOS: Encontráronse 326 artigos, 135 duplicados, cribáronse 188 e tras aplicar os criterios incluíronse 11. A prevalecía da dor aguda, crónica ou intercorrente foi entre o 40% e o 89%. As intervencións fronte a dor son insuficientes e son escasos os plans de coidados de enfermería. A eficacia das intervencións valorase, mediante a recuperación e o alivio da dor e a demanda de opiáceos as 24h. A eficacia das intervencións na dor establecese en base ao grao de coñecemento, percepción e cambio na súa intensidade. CONCLUSIÓNS: 1) As intervencións de enfermería fronte a dor en pacientes con CM diríxense a prevención e ao tratamento agudo, crónico e intercorrente. 2) As intervencións de enfermería realízanse tras a cirurxía ou a radioterapia. 3) As intervencións de enfermería mediante analxesia son eficaces na recuperación, no alivio da dor, na demanda de opiáceos nas primeiras 24h. 4) As intervencións de enfermería dirixidas a educación e información da paciente con dor crónico, diminúen a percepción da dor. 5) Son necesarios máis estudos sobre intervencións de enfermaría baseadas na evidencia para realizar análises de eficacia. PALABRAS CHAVE: Dor, intervencións, enfermería, eficacia, cancro de mama. 1 I. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama (CM) es el tumor maligno más frecuente en mujeres, que se origina en la mama pudiendo comenzar en una o en ambas. Presenta una incidencia creciente en los últimos años debido en gran medida a la implementación de los programas de cribado. Sin embargo, al mismo tiempo, la mortalidad ha ido disminuyendo, también por la implementación de los programas de detección precoz que permiten un diagnóstico temprano de la enfermedad y por lo tanto abordajes en fases iniciales de la enfermedad, lo que implica mayores tasas de éxito al final del tratamiento (American Cancer Society, 2019). De todos los CM, aproximadamente un 90% - 95% son casos esporádicos y el 5% - 10% restante se asocia a un componente hereditario (Breast cancer, 2017). Existen distintos tipos de CM y estos se pueden clasificar en función de diversos criterios tales como (a) células afectadas (Figura 1, Tabla 1A), (b) invasión y metastatización (Tabla 1B), (c) receptores de hormonas (Tabla 1C) (American Cancer Society, 2019; 2021). (American Cancer Society,2021). Un aspecto común a cualquier tipo de CM es la existencia del dolor. Por ello, constituye el tema de estudio en este trabajo fin de grado. El dolor no Figura 1. Tejido normal de la mama y posibles puntos de origen del CM. Elaboración propia. Fuente: American Cancer Society, 2019. suele ser el síntoma inicial del CM si no que aumenta progresivamente según el avance del tumor y del tratamiento recibido por la paciente (Satija et al., 2014; Saggini et al., 2015; Fallón, 2018). La prevalencia del dolor en el CM se estima entre el 40% y el 89% (Satija et al., 2014) que en el caso de cáncer metastásico alcanza entre el 75 y el 95 % (Saggini et al., 2015). Según la International Association for Pain Study (IASP) el dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o 2 descrita en términos de dicho daño”. El dolor que sufren las personas con cáncer se define como "dolor total" (o "sufrimiento global"), ya que las pacientes suelen manifestar una amplia gama de necesidades funcionales que deben ser reconocidas y abordadas en su complejidad (Saggini et al., 2015). Tabla 1. Tipos de CM. (A) Tipo de CM Tejido de origen Origen celular CM lobulillar Se origina en los lóbulos de las glándulas mamarias. CM ductal Se desarrolla en los conductos que salen de los lóbulos y llegan hasta el pezón. Enfermedad de Paget de la mama Se origina en los conductos mamarios y se disemina al pezón y posteriormente a la areola. Entre el 1% y el 3% de los CM. Tumor de Phyllodes Se forman en el estroma de la mama. La mayoría son benignos. Angiosarcoma Se desarrollan en las células que recubren lo vasos sanguíneos o linfáticos. Menos del 1% de todos los CM. (B) Tipo de CM Subtipos Invasión y metastización Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal (DCIS): se trata de un CM no invasivo o preinvasor. CM invasivo o infiltrante (ILC o IDC): se produce cuando el CM se ha diseminado al tejido mamario circulante Carcinoma ductal invasivo. Carcinoma lobulillar invasivo: representa el 70% - 80% de todos los CM. Tipos de CM invasivos especiales CM triple negativo: representa un 15% de todos los CM. Es un CM agresivo y difícil de tratar. CM inflamatorio: representa aproximadamente del 1% al 5% de todos los CM. (C) Tipo de CM Receptores presentes en las células del CM Expresión de receptores hormonales RE + Las células del tumor presentan receptores para E. RP + Las células del tumor presentan receptores para P. RH+ Se denominan así los CM que tienen receptores para ambas hormonas (E y P). RH - Se denominan así los CM que no tienen receptores para ninguna de las hormonas (E y P). CM TN Las células cancerosas no presentan receptores para E ni P y tampoco producen una cantidad excesiva de la proteína HER2 (oncogén). Elaboración propia. Fuente: American Cancer Society, 2019; 2021. Abreviaturas: CM, cáncer de mama. RE+: Receptores de estrógenos positivos, RP +: Receptores de progesterona positivos, RH+: Receptores hormonales positivos, RH –: Receptores hormonales negativos, E: estrógenos, P: progesterona, TN: triple negativo. Por otra parte, el dolor en el CM puede manifestarse de forma aguda, crónica o incluso ser “irruptivo”. El dolor agudo generalmente aparece repentinamente, suele ser intenso y de corta duración y desaparece al cesar la causa subyacente del mismo. Se considera dolor crónico asociado al cáncer el “existente en cualquier adulto/a que haya sido diagnosticado con cáncer y 9 • Intervenciones dirigidas al dolor agudo y crónico En la Figura 8 (Anexo 5) se muestran detalladas intervenciones incluidas en el plan de cuidados (Speak, 2022). A continuación se reseñan los puntos de dicho plan de cuidados: o El dolor puede ser agudo (Código del diagnóstico NANDA: 00132; Dominio 12, Clase 1) o crónico (Código de diagnóstico NANDA: 00133; Dominio 12, Clase 1) - Dolor nociceptivo: debido a la invasión/ulceración de los tejidos circundantes (Saggini et al., 2015). - Dolor inflamatorio: a través de la cascada clásica de inflamación aguda (Saggini et al., 2015). - Dolor neuropático: por infiltración/compresión tumoral de nervios, plexos o raíces nerviosas o efectos secundarios de tratamientos farmacológicos (Saggini et al., 2015). Es el tipo de dolor más prevalente (Satija et al., 2014; Mejía-Terrazas y López-Muñoz, 2020) (Tabla 3). - Dolor intercurrente por cáncer (BTcP): Se puede producir: inesperadamente (dolor idiopático) con actos involuntarios como puede ser toser o de forma esperada (dolor volitivo) con actos voluntarios como caminar (Satija et al., 2014). o Los factores relacionados (FR) (Figura 8, Anexo 5) pueden ser: - Debidos al propio tumor: deformación causada por el tumor en las estructuras, la liberación de mediadores inflamatorios por el tumor, por metástasis (huesos, pulmones, cerebro, hígado y músculos del pecho lo que genera dolor óseo, dolor en el hipocondrio, dolor de cabeza y dolor muscular, que aumenta con los movimientos del pecho) (Satija et al., 2014) y por síndromes neuropáticos (MejíaTerrazas y López-Muñoz, 2020). - Debidos a los efectos adversos del tratamiento: a) Intervenciones quirúrgicas: Según la IASP se estima que de un 20% a un 50% de las pacientes con CM presenta dolor neuropático (Buitrago et al., 2019). Este dolor es mayor en pacientes jóvenes, en pacientes que se someten radioterapia y en pacientes con disección de los ganglios linfáticos axilares (Satija et al., 2014). Además, las pacientes sometidas a mastectomía pueden llegar a desarrollar dolor neuropático crónico que 10 puede ser dolor de mama fantasma, síndrome de dolor postmastectomía (PMPS); neuralgia intercostobraquial que puede afectar a la pared torácica, la axila y/o el brazo; y dolor de neuroma como el dolor de cicatriz (MejíaTerrazas y López-Muñoz, 2020). Tabla 3. Clasificación de los síndromes de dolor neuropático crónico después de la cirugía de CM. Síndrome Descripción Neuralgia intercostobraquial (incluye PMPS) Se trata de un dolor localizado en la zona axilar, la porción media del brazo o la pared anterior del tórax. La causa más común es el daño del nervio intercostobraquial durante el tratamiento quirúrgico del CM. Dolor de la mama fantasma Experiencia sensorial dolorosa de una mama extirpada. Neuroma (en tejido cicatrizar) Dolor en la región de la cicatriz quirúrgica. Los neuromas pueden ser resultado del daño de nervios periféricos. Otras lesiones nerviosas dolorosas Daño de nervios como el nervio pectoral lateral o medial, el torácico largo, el toracodorsal,y otros durante la cirugía de CM. Elaboración propia. Fuente: Mejía-Terrazas y López-Muñoz, 2020. Abreviaturas: PMPS: Síndrome de dolor postmastectomía, CM: Cáncer de mama. b) Quimioterapia y/o radioterapia: el tratamiento con regímenes de quimioterapia que contienen taxanos es crucial para mejorar la supervivencia en pacientes con ILC en estadio temprano. No obstante, producen dolor neuropático (HellerstedtBörjesson, 2021). Además, durante el tratamiento con radioterapia también se pueden producir lesiones neurológicas provocando una plexopatía cervical o braquial la cual transcurre con síntomas sensoriales como parestesia, entumecimiento, disestesia e hinchazón y debilidad del brazo (Mejía-Terrazas y López-Muñoz, 2020). o Evidenciado por: - Máscara facial de dolor. - “Punzadas”, “dolor pulsátil” (dolor nociceptivo somático en lesiones en los huesos, músculos o articulaciones). - “Apuñalamiento” (dolor nociceptivo visceral en lesión en las vísceras). - “Disestesia, hiperalgesia” (dolor neuropático) en las extremidades superiores e inferiores con una distribución en “guantes y calcetines” por estimulo táctil (roce ropa) o térmico o espontáneo. - Expresión de dolor mediante gemido, llanto. - Expresión verbal del dolor. 11 - Protección de la parte del cuerpo. - Disminución del apetito y de la ingesta. - Aumento de la tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR), sudoración profusa, dilatación de pupilas. - Cambio en actividad. - Cambio en patrón de sueño. - La percepción del dolor puede estar condicionada por diferentes aspectos recogidos en la Figura 9. (Saggini et al., 2015) Figura 9. Factores que influyen en la percepción del dolor. Elaboración propia. Fuente: Saggini et al., 2015. o Evaluación del dolor: - Evaluar el nivel de dolor da la paciente, su ubicación, frecuencia, duración e intensidad mediante una escala de calificación. - Escalas: ▪ Escala numérica de 0 al 10 (0 = ausencia de dolor o molestia, 10 = el mayor dolor). ▪ Escala Visual Analógica (EVA). ▪ Inventario breve del dolor (BPI) desarrollado por el Pain Research Group of the WHO Collaborating Centre for Symptom Evaluation in Cancer Care, mide tanto la intensidad del dolor (dimensión sensorial) como la interferencia del dolor con las actividades diarias del paciente (dimensión reactiva), el 12 alivio del dolor, la calidad del dolor y la percepción del paciente de la causa del dolor. Otras escalas son: Short – Form McGill Pain Questionnaire 8 (SF); European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire (EORTC QLQ C309), la desarrollada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la American Pain Society (APS) (Vicente-Herrero et al., 2018; Saggini et al., 2015). o Resultados NOC; el paciente será capaz de: - Mantener un nivel de dolor (p.e. en una escala de 0 a 10). - No experimentar alteración en la FC, la FR y la TA. - Conservar un buen apetito. - Dormir bien. - Realizar actividades de la vida diaria. - Adherirse al tratamiento farmacológico. o Intervenciones NIC (Figura 8) (Anexo 5): - Farmacológicas: Manejo y administración de analgesia y medicamentos, apoyo de la analgesia controlada por el paciente (ACP o PCA). - No farmacológicas: ▪ Medidas alternativas para el alivio del dolor (relajación, música). ▪ Masajes. ▪ Compresas frías o calientes. ▪ Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o TENS. ▪ Educación al paciente y a la familia sobre los efectos terapéuticos esperados y los efectos adversos, corregir las ideas erróneas. ▪ Ayudar al paciente al manejo del dolor. V.3.2.- Para el objetivo específico 2: Conocer la eficacia de las intervenciones dirigidas a la prevención y tratamiento del dolor. • Estudio con criterios EBPM (Song et al., 2015) Este estudio, ya citado en el apartado anterior, muestra una eficacia que difiere en función del indicador de calidad que ha sido citado en la Tabla 2. La eficacia se estimó por el grado de cumplimiento por el personal de enfermería (%): - Valoración del dolor: 99,6%. - Utilización de escalas de valoración adecuada: 99,6%. 13 - Valoración del carácter del dolor (88,2%), localización del dolor (90,4%) y evaluación funcional (87,8%). - Registro de intervenciones farmacológicas (69%) y no farmacológicas (100%). - Valoración de efectos adversos de opiáceos (100%). - Educación al paciente (100%). - Sin embargo: los protocolos de enfermería sobre la evaluación funcional no eran específicos y se registraba: “el paciente completa la actividad/tratamiento funcional requerido", pero no documentaron los tipos específicos de evaluación funcional realizados, el nivel de estado funcional o cualquier cambio en el estado funcional. - Los planes de cuidados de enfermería no eran específicos. • ECA ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02525718, 2019: Para la estimación de la eficacia de los 6 ensayos clínicos encontrados (como ya se ha indicado previamente) solo 2 tenían resultados publicados (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02525718, 2019; Clinical trial NCT01358539 publicado por Jenske et al., 2017). En este ensayo se investigó la eficacia de la administración de analgesia (Tabla 4) después de la reconstrucción de la mama. La eficacia era estimada mediante: - Medida de resultado 1: Recuperación a las 24 horas mediante la encuesta “"Global 40 Item Quality of Recovery". - Medida de resultado 2: Alivio del dolor (EVA) a las 24 horas. - Medida de resultado 3: Consumo de opioides (Marco de tiempo: 24 horas). Consumo total de opioides en las primeras 24 horas de recuperación después de la cirugía medido en "equivalentes de morfina". Esto implica convertir la dosis de un narcótico sin morfina (por ejemplo, hidromorfona IV o hidrocodona oral) en la dosis equianalgésica de morfina, de modo que se pueda comparar la cantidad total de narcótico utilizado por el paciente. Esta es una técnica estándar para la comparación utilizada en la literatura sobre el manejo del dolor. - Medida de resultado 4: Duración de la estadía en el hospital (Marco de tiempo: 4 días). Número de días postoperatorios que los pacientes permanecen en el hospital después de la cirugía. 14 Tabla 4. Intervenciones. Brazo Intervención Medida de resultado Placebo Suero salino Administración en la mama de solución salina (2,5 mg/ml). - Recuperación - Alivio del dolor - Consumo de opioides - Duración de la estadía en el hospital Comparador activo: Bupivacaína al 0,25 % con epinefrina y dexametasona 4 mg. Administración en la mama de solución anestésica local que contiene bupivacaína al 0,25 % (2,5 mg/ml) con epinefrina 1:100 000 y dexametasona 4 mg. Elaboración propia. Fuente: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02525718, 2019. • ECA Clinical trial NCT01358539 (publicado por Jenske et al., 2017): La radioterapia es un tratamiento eficaz para las metástasis óseas dolorosas, aunque el dolor no siempre está suficientemente controlado. En este ensayo se investigó el efecto de la educación dirigida por enfermeras para el manejo del dolor (NLE) en pacientes sometidos a radioterapia por metástasis óseas dolorosas en comparación con la atención habitual. Se considera que la NLE puede mejorar el empoderamiento del paciente y, en consecuencia, reducir la intensidad del dolor. - Diseño del estudio: ECA fase 3, multicéntrico. Se asignó a las pacientes a uno u otro grupo antes de la radioterapia. - Características de la muestra: Pacientes (número: 354; 176 grupo NLE, 178 grupo control) remitidas para radioterapia de corta duración, con dolor no controlado (una puntuación de ≥5 en una escala de calificación numérica de 0-10). - Tipo de intervención: el NLE consistió en una entrevista estructurada que incluía una evaluación del conocimiento del dolor, información verbal y escrita sobre el dolor, valoración del dolor a las 1, 4, 8 y 12 semanas (entrevista telefónica) para abordar preguntas relacionadas con el dolor. Los pacientes del NLE recibieron folletos sobre radioterapia, dolor oncológico y uso de opioides. La intensidad del dolor y la QdV se evaluaron con el BPI, EORTC QLQ-C15-PAL y EORTC QLQ-BM22 al inicio y en las semanas 1, 4, 8 y 12. - Valoración de la eficacia: ▪ Medida de resultado 1: El criterio principal de valoración fue la intensidad del dolor a las 12 semanas. Se consideró que el dolor estaba controlado si era <5. ▪ Medida de resultado 2: El resultado secundario fue la QdV. 15 La intervención fue eficaz según la medida de resultado 1 ya que en la semana 12, más pacientes en NLE que del grupo control tenían dolor controlado (66% y 52%, respectivamente; p = 0,036). Además, los pacientes en NLE alcanzaron antes una puntuación de dolor < 5 que los pacientes control (31 frente a 54 días respectivamente, p = 0,026). Sin embargo la intervención no fue eficaz en relación con la medida de resultado 2 pues no se encontraron diferencias significativas en la QdV entre ambos grupos. • Revisión Cochrane (Chan et al., 2022): Incluía a 31 ECAs con 4651 pacientes cuya principal limitación era la ausencia de “ciego” y recogida de datos. Se realizó un análisis de la eficacia en cuidados en relación con las manifestaciones físicas y psicológicas. Eficacia: 78%-100% en el alivio de los síntomas durante el tratamiento y la recuperación del CM. • Revisión sistemática de Zhou et al., (2015): Revisión sistemática PRISMA, meta-análisis de 1093 estudios de los que 6 (5 ECAs y 1 estudio quasi experimental) reunieron los criterios de inclusión. Las enfermeras realizaron todas las intervenciones educativas. - Características de los participantes: Pacientes (número 778; edad osciló entre 56 y 66 años). Presentaban dolor asociado a cáncer con o sin metástasis. - Tipos de intervenciones: En los grupos control las convencionales. En los grupos estudio las intervenciones educativas incluidas en los estudios fueron: ▪ “Programa de Control del Dolor PRO-SELF©”: Es una intervención de enfermería para apoyar y educar a los pacientes para la autogestión del dolor basada en la teoría del autocuidado de Orem. Fue aplicada en 200 pacientes con dolor por metástais óseas con un seguimiento de 6 semanas a domicilio y telefónicamente. ▪ “Intervención representacional para el dolor por cáncer RID cáncer PAIN”: Incluye 5 pasos. 1) se les pide a los pacientes que describan sus creencias sobre el dolor del cáncer en términos de causa, consecuencias, cura y control (analgesia). 2) Se identifican y discuten los conceptos erróneos sobre la notificación del dolor y el uso de analgésicos. 3) Se ayuda al paciente a que aprecie las limitaciones que son consecuencia de estos conceptos erróneos. 4) La enfermera proporciona 16 información para reemplazar los conceptos erróneos que se han identificado. 5) Se explican los beneficios de adoptar esta nueva información. Sesión de 20-60 minutos. La duración depende de la cantidad de conceptos erróneos. - Valoración de la eficacia; medidas de resultado: ▪ Conocimiento dolor. ▪ Percepción de la intensidad del dolor (BPI). ▪ Analgesia requerida. ▪ Interferencia del dolor en actividad general, estado de ánimo, capacidad para caminar, trabajo normal (incluidas las tareas del hogar), relaciones con otras personas, el sueño y el disfrute de la vida. Escala de 0 (no interfiere) a 10 (interfiere completamente). - Se constató eficacia de las intervenciones educativas ya que: ▪ Mejoraban el conocimiento del paciente sobre el dolor. ▪ Disminuía la intensidad del dolor durante el primer mes postintervención y a largo plazo en comparación con el grupo control. • Estudio de Hellerstedt-Börjesson et al., (2021): - Tipo de estudio: Observacional transversal realizado en 2017-2018. - Diseño: Encuesta. - Muestra: 240 enfermeras que trabajan en unidades ambulatorias de oncología en Suecia con el fin de conocer los conocimientos y registro (localización, inicio) y uso de guías o protocolos de referencia para realizar intervenciones sobre el dolor inducido por taxanos. 171 enfermeras completaron el cuestionario. - Valoración de la eficacia: ▪ Conocimiento de la localización del dolor: Existía conocimiento de las áreas del cuerpo donde se localizaba el dolor que eran los músculos, las articulaciones, las piernas, los pies y principalmente la parte posterior del tronco. ▪ No existía conocimiento claro sobre el momento de inicio. ▪ Las enfermeras reconocieron un bajo uso de las guías locales/nacionales para el manejo del dolor inducido por taxanos. Este estudio destaca la necesidad de atención a la educación y las pautas sobre cómo observar, tratar y evaluar este tipo particular de dolor. 17 VI. DISCUSIÓN Los pacientes de cáncer enfrentan múltiples síntomas que a menudo persisten después de la interrupción del tratamiento, lo que afecta la funcionalidad y la QdV. Entre los síntomas se incluye el dolor, solo o acompañado de otros como la fatiga que está presente en 7% a 55 % de los que reciben quimioterapia o radioterapia, mientras que las náuseas, el estreñimiento y la diarrea se notifican en el 5 al 17% de los casos. La mala calidad del sueño afecta aproximadamente al 57% de los pacientes y puede verse exacerbada por la presencia de otros síntomas, como dolor y náuseas (Salvetti et al., 2021). Este trabajo fin de grado se ha centrado en el estudio de las intervenciones de enfermería sobre el dolor. Cabe reseñar que el dolor crónico puede ser una consecuencia grave y negativa de sobrevivir al cáncer. Además del dolor agudo existe dolor crónico cuya prevalencia llega al 40%. Los predictores incluyen el tipo y la invasividad del tumor, el régimen de tratamiento utilizado, el tiempo transcurrido desde el tratamiento del cáncer y la eficacia del tratamiento inicial y la terapia del dolor empleada (Paice et a., 2016). Por tanto el dolor debe de ser abordado ya sea de forma aguda o crónica. De ahí que en este trabajo fin de grado se pretenda conocer cuáles son las intervenciones de enfermería y su eficacia. A continuación, realizaremos la discusión de los resultados atendiendo a los objetivos específicos: Para el objetivo 1. A lo largo del tratamiento del cáncer, el equipo de enfermería aborda principalmente la seguridad del tratamiento, que es fundamental, pero se requiere más atención al manejo de los síntomas y los aspectos psicosociales. En particular, del dolor ya que el dolor se asocia con deterioro de la QdV en esta población (Salvetti et al., 2021). Pocas pautas sobre el dolor por cáncer basadas en evidencia abordan la atención más matizada necesaria cuando el dolor persiste durante meses o años. Esta situación es en parte el resultado de la relativa ausencia de estudios que exploren las experiencias de dolor crónico en sobrevivientes de cáncer o la seguridad y eficacia a largo plazo de las intervenciones analgésicas (Paice et a., 2016). Mientras que la farmacoterapia basada en opioides es ampliamente aceptada como la base de la atención del dolor agudo o el dolor asociado con el cáncer avanzado, el tratamiento de los pacientes que no tienen cáncer después del tratamiento o que viven con el cáncer como una 18 enfermedad crónica no se basa en un amplio consenso (Paice et a., 2016). En la figura 8 de los resultados se observa un plan de cuidados de enfermería estandarizado en el caso de dolor agudo. El manejo de las pacientes con dolor oncológico crónico requiere de un plan de atención multimodal que equilibre las técnicas farmacológicas y no farmacológicas y puede requerir la participación de un equipo interdisciplinario. Los objetivos del tratamiento y cuidado deben centrarse en mejorar la función y limitar los efectos adversos a largo plazo del dolor y su tratamiento tanto o más que en mejorar la comodidad (Paice et a., 2016). En relación con el párrafo anterior hemos constado la escasez de estudios en la literatura sobre intervenciones de enfermería basadas en la evidencia para el dolor en el CM. El estudio “EBPM” (Song et al., 2015) refleja los indicadores de calidad y las recomendaciones según el CPPI. Este puede ser una referencia para la realización de intervenciones de enfermería ya que realiza un abordaje multidimensional que incluye los procedimientos de valoración y registro del dolor, las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas del dolor. Este estudio puede ser de utilidad para una correcta valoración y cuidado en la paciente con CM ya que es conocido que, a pesar de las mejoras recientes en el tratamiento del cáncer, todavía quedan obstáculos para el tratamiento óptimo del dolor por cáncer (Saggini et al., 2015). Algunos de los obstáculos es el uso de técnicas de valoración inadecuadas, el registro de la analgesia de forma inadecuada o la ausencia de reevaluación del dolor atendiendo a un procedimiento estandarizado. Por otra parte existen “barreras del paciente” (creencias, miedo, etc.) que impiden o dificultan la comunicación del dolor a las profesionales de enfermería. Se estima que entre el 56% y el 82,3% de las pacientes no recibieron analgesia adecuada y a un tercio de ellas la analgesia administrada no era proporcional a la intensidad del dolor que sufrían (Fallón, 2018). El dolor debe ser evaluado de forma apropiada en cada momento para así proporcionar el tratamiento más oportuno. Es imposible procurar un alivio óptimo del dolor sin llevar a cabo una valoración exhaustiva de este, ya que esta orienta la intervención (farmacológica o no) que se elegirá para alcanzar los objetivos de alivio y mitigación del dolor. Igual de importante es la reevaluación del dolor una vez se lleva a cabo la intervención decidida (Fallón, 2018). En el estudio “EBPM” (Song et al., 2015) se refiere como indicador de calidad “1. Valoración inicial del dolor “, “2. Frecuencia de valoración del dolor” y como recomendación “Realizar la 25 Figura 4. Publicaciones encontradas en PUBMED. “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “systematic review” número de publicaciones = 57 (Figura 3A).“breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “meta-analysis” número de publicaciones = 36 (Figura 3B). “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “randomized controlled trials” número de publicaciones =118 (Figura 3C). breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “systematic review” número de publicaciones = 8 (Figura 3D). “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “meta-analysis” número de publicaciones = 4 (Figura 3E). “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “randomized controlled trials” número de publicaciones = 24 (Figura 3F). ANEXO 2 (5B) “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “meta-analysis” = 0 resultados. 26 Figura 5. Publicaciones encontradas en CINAHL. “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “systematic review”, número de publicaciones = 4 (Figura 4ª); “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “meta-analysis”, número de publicaciones = 0 (Figura 4B); “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “randomized clinical trials”, número de publicaciones = 5 (Figura 4C); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “systematic review”, número de publicaciones = 4 (Figura 4D); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “meta-analysis”, número de publicaciones = 2 (Figura 4E); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “randomized clinical trials”, número de publicaciones = 13 (Figura 4F). ANEXO 3 Figura 6. Publicaciones encontradas en sciELO. “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions”, número de publicaciones = 2 (Figura 5A); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions”, número de publicaciones = 2 (Figura 5D). 27 ANEXO 4 . Figura 7. Publicaciones encontradas en PSYCINFO.“breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “systematic review”, número de publicaciones = 8 (Figura 6A); “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “meta-analysis”, número de publicaciones = 5 (Figura 6B); “breast cancer” and “pain” and “nursing interventions” and “randomized clinical trials”, número de publicaciones = 23 (Figura 6C); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “systematic review”, número de publicaciones = 0 (Figura 6D); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “meta-analysis”, número de publicaciones = 0 (Figura 6E); “breast cancer” and “pain” and “nurse interventions” and “randomized clinical trials”, número de publicaciones = 3 (Figura 6F). 28 ANEXO 5 29 30 Figura 8. Planes de cuidados en el dolor asociado al CM. Elaboración propia. Fuente: Nspeak, 2022. CM: cancer de mama,Sp O2: saturación de oxígeno, ABVD: actividades básicas de la vida diaria, FC: frecuencia cardíaca, TA: tensión arterial, FR: frecuencia respiratoria, TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, PCA: analgesia controlada por el paciente.